‘Tipo de reporte: ( ) Persenal de lalE aestudanto ( ) Entre esudiantos ‘2 Datos dela persona informante del caso: ‘Nomresy apelidos Padre ( )Madee ( )Heemanalo( ) Tila ) Deserta ( ) o¥08( ) ESpAei8QU. en mn DN... Direecion.... (Corea elect... Iniciles del o de ia estudania ded... San0:M() F() Gradoseccdn.... Tumo:M()T( NC}. Tel sana 3. Datos dela eupuesta persona agredida: Discapacidad (Si) (No) ESP0CHCA-.o.annverntnnnsnitninnnsnnnninen tenn Pertenece a un pueblo originaio © attopacuana(S!) (No) ESPCHEA a nennnennnernnnnennne ‘4 Dates del presunto agresor o agresores (inclu mas sies necesario): Estudante del misma gado () Estudanta grado spear () _Estusiante gra interior () Grady sec TumaM( ) T( JN( Perconalde tae: Nombeesyapelies..... DNL. Director) Docente { } Auiliar( } Adrinistrativa( ) Personal de Apoyo ( ) OtralEspectique .. 45. Especifique el tipo de violencia que sufrié el o laescolar (puede marcarse mas de una): Fisica Sewal Psiecligia (incuye violencia verbal) 6.2Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar més de un motivo: Por so de ot lugar. Par ol acento. Por el olor de su pil. [F Porgue es o ceen que es © [_] Por las caracteristicas fisicas © [| Por tener alguna discapacidad. homosenval. (por ejemplo: estalura, peso, por tener oreias 0 naviz ‘grandes, grants)[CT Porsus eeencasreigiosss. [[] Portener mas 0 menos énaro [7] Porsu outura 0 costumbres. cue al esto. Por tener notas mas bajas 0 Por sr eallado 0 timide. ‘Sin motivo alguno, silo por mas ales que susinis ‘molestar 0 por burarse. 8-Trimitesaguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo alos Protocoles paral Atencén dol Violoneia Escolar) ‘8. Medidas correctivas y de proteccién implementadas por la institucién educativa; ‘Nombre ima de Responsable de Convvencia Escolar “Nornbre firma dal Director del