Fuas Salud Bucal y Etapas de Vida 2018 PDF

GUÍA DE LLENADO
CORRECTO DEL FUA

2018
Guía de Llenado Correcto de formatos Únicos de Atención (FUA). V0.3
2
INDICE:
A. MÓDULO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.
1. Modelo de FUA para la atención del Recién Nacido con bajo peso en centros
y/o Puestos de Salud.
2. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en Centros de Salud.
3. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en el Hospital.
B. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO Y ADULTO MAYOR

1. Modelo de FUA para la atención integral del adulto mayor.
2. Modelo de FUA para la atención integral del adulto.
C. MODELO DE FUAS PARA PRESTACIONES EN SALUD BUCAL.
D. ALGUNOS PUNTOS A TENER EN CUENTA EN EL LLENADO DEL FUA

3
A. MÓDULO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.
1. Modelo de FUA para la atención del Recién Nacido con bajo peso en centros y/o Puestos de Salud.
2. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en Centros de Salud.
3. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en el Hospital.

4
A DEL
BLIC PE
PU R
E
U
R
M in is te rio MODELO DE FUA PARA ATENCION DEL RECIÉN NACIDO BAJO

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PESO EN CENTROS Y/O PUESTO DE SALUD.
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
1 140 17 41579385 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0000000815 C. S AMBO
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
140 E 28728880 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ESPINOZA CASTAÑEDA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CESAR
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 788-52 80
PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 1 0 3 2 0 1 7
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 3 2 0 1 7 14 40 050
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 2.2 TALLA (cm) 42 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EVALUACIÓN
IMPORTANTE
EDAD GEST RN
CPN (N°)
(SEM)
36 CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO NO CONSIGNAR LA
RUBEOLA VACUNA DEL
ANTITETANICA
RECIEN NACIDO:
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO X TEPSI
ADULTO MAYOR ASA BCG: PESO(kg) <
ROTAVIRUS (MENOR) DE 2.5 KG.
SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1° 8 8 9 HVB: PESO (kg) < (MENOR) DE 2 KG.
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM
UTERINA NACER X NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) X SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR HVB 1 PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NACIDO VIVO, UNICO P x R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41895447 CORINA ZEVALLOS ZEVALLOS 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO: MARIA MENA CARRION

NOMBRES Y APELLIDOS
41945665 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
5
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ml x 1 ml 1 1 1
UNG 1 g/100 g (1%) x
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO OFT
1 1 1
6g
Se puede usar :
17643, 17644, 18895, 21764, 18582, 28422.
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON
11357 Uni 25 G X 1"
AGUJA 25 G X 1" - - UNIDAD -
JERINGA DESCARTABLE 1 mL
16656 Uni 25 G X 5/8" 2 2 1
CON AGUJA 25 G X 5/8"
GUANTE QUIRÚRGICO DESCARTABLE
16571 PAR 1 1 1
ESTERIL N° 7 1/2
11156 GASA ESTERIL 10 CM X 10 CM PAQ 10CM X 10CM 2 2 1
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE Uni 1 1 1
IMPORTANTE
JERINGA DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 27 NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS
11357 Uni 27GX 1/2 1 1 1
G X 1/2
USADO PARA LA ATENCION DEL USUARIO.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 17
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR

87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
Consejeria Nutricional/ Evaluación
99401
Antropometrica
90471 INMUNIZACIÓN 2 2 1
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 1 1 1
99401-02 CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA 1 1 1
INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA SUBCUTANEA O
90782 INTRAMUSCULAR 1 1 1
99460 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO 1 1 1
99401.01 CONSEJERÍA EN INMUNIZACIÓN 1 1 1
13301a CURACION QUIRURG. MEDIANA 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO MARIA MENA CARRION

Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
6
A DEL
BLIC PE
PU R
E
U
R
M in is te rio MODELO DE FUA PARA ATENCION DEL RECIÉN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
NACIDO EN CENTROS DE SALUD.

0000000785 APARICIO POMARES

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
140 E 28737917 COD. SEGURO
RETIZ BERNARDO
THIAGO WILLIAM
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 3 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 3 2 0 1 7 19 14 050
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.

PESO (Kg) 3.18 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

IMPORTANTE
DEL RECIEN NACIDO DPT COLOCAR EL ANTINEUMOC
PAROTID
EDAD GEST RN EVALUACIÓN NÚMERO DE DOSIS
CPN (N°)
(SEM)
INTEGRAL APO CORRESPONDIENTE
RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
A LA EDAD Y
EDAD R.N. PREMATURO COMPLETAS
ADULTO MAYOR ASA CALENDARIO. PARA LA EDAD
ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI
APGAR 1° 9 5° 10 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 NACIDO VIVO, UNICO P x R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
7

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
UNG 1 g/100 g (1%) x
1 1 1
6g
Se puede usar :
17643, 17644, 18895, 21764, 18582, 28422.

26943 Tbo 90g
11357 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8" 2 2 1
CON AGUJA 25 G X 5/8"
16571 PAR 1 1 1
ESTERIL N° 7 1/2
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE Uni 1 1 1
IMPORTANTE
11357 Uni 27GX 1/2 1 1 1
G X 1/2


87177
99401
Antropometrica
13301a CURACION QUIRURG. MEDIANA 1 1 1
N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

8
A DEL
BLIC PE
PU R
E
U
R
M in is te rio MODELO DE FUA PARA ATENCION DEL RECIÉN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
NACIDO EN EL HOSPITAL

0000000754 HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZAN

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
140 E 79406000 COD. SEGURO
ISUIZA BERAUN
HAYDE MIYORI
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 1 2 0 1 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 7 16 16 243200 050
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
0000000785 APARICIO POMARES 1699374

PESO (Kg) 3.2 TALLA (cm) 49 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA

IMPORTANTE
DEL RECIEN NACIDO DPT COLOCAR EL ANTINEUMOC
PAROTID
EDAD GEST RN EVALUACIÓN NÚMERO DE DOSIS
CPN (N°)
(SEM)
INTEGRAL APO CORRESPONDIENTE
RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
A LA EDAD Y
EDAD R.N. PREMATURO COMPLETAS
ADULTO MAYOR ASA CALENDARIO. PARA LA EDAD
ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI
APGAR 1° 9 5° 10 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL P x R Z38.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

del Apoderado
9

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
UNG 1 g/100 g (1%) x
1 1 1
6g
Se puede usar también:
17643, 17644, 18895, 21764, 18582, 28422.

26943 Tbo 90g
11357 Uni 25 G X 1"
16656 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
CON AGUJA 25 G X 5/8" - - UNIDAD
16571 PAR 1 1 1
ESTERIL N° 7 1/2
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNID 1 1 1
IMPORTANTE
11357 Uni 27GX 1/2 1 1 1
G X 1/2


87177
99401
Antropometrica

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

10
B. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO Y ADULTO MAYOR

1. Modelo de FUA para la atención integral del adulto mayor.
2. Modelo de FUA para la atención integral del adulto.

11
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d PARA DAÑOS NO TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


808 C.S. RONDOS

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 4 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 7 9 00 903
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
PESO (Kg) 78 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 130/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 109 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 30.8 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
El Dx. está sujeta al valor del
DIAGNÓSTICOS
IMC. ver tabla antropométrica
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 OBESIDAD P X R E66.9 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES ENTRE SI: P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E44.0
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) : CIE10 E66.0
P D R D R
- NORMAL (Examen Medico General) : CIE10 Z00.0
5 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO P D R D R

42897560 JURI TAQUIO TRONCOS 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
segun profesion. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
12
140 16 100000
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
IMPORTANTE:
según la RC Nº 46 no se consigna medicamentos ni
insumos para la prestación 903 y 904 ya que estos
están valorizados dentro de la atención por estos
codigos prestacionales .

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO:
* OPCION 1: GLICEMIA + CONSEJERIA INTEGRAL
87177
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL
82947 GLICEMIA 1 1 1
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
CPT DE REGISTRO OPCIONAL DE EX. LABORATORIO
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
TRIGLICERIDOS
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL

TOTAL + TRIGLICERIDOS, MARCAR CONSEJERIA INTEGRAL

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO O
ENFERMERA, U APODERADO
TEC. LABORATORIO OBSTETRA
APODERADO
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
13
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN - ADULTO

d e S a lu d PARA DAÑOS NO TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL IY NIVEL II
2 140
NÚMERO DE FORMATO
16 100000 INIC. PRIM.

INSTITUCIÓN EDUCATIVA
SEC. SECCIÓN TURNO

CÓDIGO

927 C.S. CODO DEL POZUZO

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO
RIVERA CRUZ
JOSE LUIS
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 7 2 0 1 7 9 00 904
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
Consignar actividades
preventivas obligatorias

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL x APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.9
PUERP (N°)
CASA MAT. El Dx. está sujeta
RIESGOal
HVBvalor
del NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
IMC. ver tabla antropométrica

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO P D R D R

42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
según profesión. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
14
140 16 100000
1
CÓDIGO
SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
IMPORTANTE:
según la RC Nº 46 no se consigna medicamentos ni
insumos para la prestación 903 y 904 ya que estos
están valorizados dentro de la atención por estos
codigos prestacionales .

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO:
* OPCION 1: GLICEMIA + CONSEJERIA INTEGRAL
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL

82947 GLICEMIA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OPCIONAL DE EX. LABORATORIO
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1 UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
TRIGLICERIDOS
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL

TOTAL + TRIGLICERIDOS, MARCAR CONSEJERIA INTEGRAL

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO, ENFERMERA, APODERADO

OBSTETRA
TEC. LABORATORIO
APODERADO
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
15
C. MODELO DE FUAS PARA PRESTACIONES EN SALUD BUCAL.
Examen Estomatológico con paquete preventivo completo.

Para el llenado de los FUAs presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Bucal en EESS que tengan profesional odontólogo y consultorio dental.
2. Este indicador prestacional debe de realizarse dos veces al año.
Indicador prestacional preventivo para la Prevención de caries.

Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Otras medidas profilácticas en un EESS I-3
2. Tope al año de 17 prestaciones
3. La prestación debe ser realizada por profesional odontólogo
4. Este indicador tiene otras prestaciones profilácticas para la prevención de caries
Otras prestaciones de salud bucal.

Presentamos las siguientes situaciones:
1. Código de Prestación recuperativo 056: Consulta externa
2. Código de Prestación recuperativo 057: Obturación y curación dental simple
3. Código de Prestación recuperativo 058: Obturación y curación dental compuesta
4. Código de Prestación recuperativo 059: Extracción dental (exodoncia)
5. Código de Prestación recuperativo 070: Atención odontológica especializada
6. Código de Prestación Rehabilitación 900: Prótesis Dental Removible
7. Código de Prestación Preventivo S02: Salud Escolar
Observación:
Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitación y no son
personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit de resina,
sólo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mención, hasta que se acabe. No se debe
registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un kit entero se utiliza en cada
obturación y así sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas prestaciones y son utilizados para varios
pacientes.
16
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN DE SALUD BUCAL PREVENTIVA , SOLO PARA SER
d e S a lu d UTILIZADA POR C.IRUJANOS DENTISTAS EN EESS QUE TENGAN CONSULTORIO DENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
1 140 15 5235353536 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO M T
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
TOPE: 02 al año
N° de formato de Solo
atención para reconsideración
profesional odontólogo
887 C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
ATENCIÓN LA REFERENCIA REFERENCIA
DEL EE.SS. x AMBULATORIA
x AISPED
ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
También puede darse EXTRAMURAL
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
FEMENINO X
DE PARTO /
FECHA DE PARTO
55454 80
FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN
SALUD MATERNA
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 020 DE ALTA
CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización
DESTINO: ALTA;
Nº Autorización
cuando cumple
TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO
ABO CITADO; para continuar su
tratamiento DEL
odontológico
DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS

APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF.
DIAGNOSTICO: MENTAL EXAMENNOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ODONTOLOGICO; cuando no tiene
ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. ninguna patologia bucal (niños
INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE menores 1 año); OTROS DX: cuanto RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR hallamos
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2patologías
) (caries gingivitis, HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT. periodontitis, etc
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ESTOMATOLOGICO P X R Z01.2 D R
2 CARIES DEL ESMALTE P X R K02.0 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA

COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
17
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO CON ESTE CODIGO DE PRESTACIÓN
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
NO SE PUEDE DESCARGAR NINGUN
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
MEDICAMENTO
SB 12.5 MgHe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg
CONSIGNAR LOS INSUMOS

UTILIZADOS
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 1 1 1

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 DIENTES PARA NIÑOS
TUBO 90g 1 1 1
GUANTES DESCARTABLES PARA

16567
EXAMEN
UNI 7 1/2 2 2 1
32080 MASCARILLA DESCARTABLE UNI 1 1 1
CONSIGNAR EL
PROCEDIMIENTO

99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria

87177
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
99255 EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL) 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1

Nª
TICKET
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del

Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
18
A D
A DEELL
BL
U B
L IIC
C PPEE
PU RR
E
U
U
R
MM i inn i isst teer ri o

io MODELO DE FUA PARA PREVENCIÓN DE CARIES, PARA SER UTILIZADAS EN
P
PEER
RÚÚ SSe e
gguu
ror oInIn
t et g
e rgarlad
l e
d eS a
Slu
a lu
d d
dd ee SS aal luudd EESS CON CONSULTORIO DENTAL

TOPE: 17 al año
N° de formato
Solodeprofesional
atención para reconsideración
odontólogo
778 C.S. LLATA
DEL EE.SS./E.
x AISPED
IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2, E 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
DE PARTO / 55454 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
2
FECHA DE
3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 021
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
DESTINO: ALTA; cuando cumple las
actividades preventivas CITADO;
DEL DESTINO para
DEL ASEGURADO/USUARIO
continuar sus tratamientos preventivos
REFERIDO
odontológicos CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR

SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X R Z29.8 D R
2 P X R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR COMO SEGUNDOS LOS SIGUIENTES DX:
- GINGIVITIS AGUDA K05.5
3 P X R
- DIENTES MOTEADOS
D R
K00.3
- ANOMALIAS DEL TAMAÑO Y DE LA FORMA DEL DIENTE K00.2
4 P D R D R
- CARIES LIMITADA AL ESMALTE K02.0
- DEPOSITOS EM}N LOS DIENTES K03.6
5 P D R D R

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
19

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
60 ml
200/40 mg x
60 ml
SUS
100mgx30 ml
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
IMPORTANTE:
GUANTES DESCARTABLES PARA No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de
16567 UNI 7 1/2 2 2 1
EXAMEN usuarios
32080 ESCOBILLA PROFILACTICA UNI 1 1 1
11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL TUBO 50 g IMPORTANTE:

Al abrir un tubo de pasta para profilaxis, sólo se registrará con el
primer que se utilice. Ya no registrarlo en los siguientes pacientes
hasta que este insumo se acabe, Si se abre otro tubo igualmente se
registra en el primer paciente.

PROCEDIMIENTOS PARA PREVENCION DE CARIES:

Nª
TICKET
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Huella Digital del

Farmacia y/o Laboratorio
20
A DE L
BL IC PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA CONSULTA EXTERNA NO ESPECIALIZADA

PER Ú S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d
d e S a lu d
3 140 15 5235353536 INIC. TOPE:

PRIM. no
SEC. existe
SECCIÓN TURNO M T

N° de formato de atención para reconsideración
887 C.S. LLATA
DEL EE.SS./E.
x AISPED
IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2, E 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
DE PARTO / 55454 80
CNV DEL RN
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
2
FECHA DE
3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
OBITO OTRO

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS


CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF.
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA P X R K04.7 D R
2 P X R D R
3 P X R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
21

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X 1 2 1
60 ml
200/40 mg x
60 ml MEDICACION MINIMA (CRITERIO
SUS
100mgx30 ml
PROFESIONAL)
120 mg/5 ml x
60 ml
CON ESTE CODIGO DE

PRESTACIÓN SI SE PUEDE
DESCARGAR
MEDICAMENTO

26943 Tbo 90g
GUANTES DESCARTABLES PARA

16567
EXAMEN UNI. 7 1/2 2 2 1

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

CONSULTA ODONTOLOGICA NO
D0140 1 1 1
ESPECIALIZADA

Nª
TICKET
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Huella Digital del

Farmacia y/o Laboratorio
22
A D A D
U U B L B I C L I C E L P E E L P E
E E P P R R
U
R
R
M i n i M s t i e n r i i o s t e r i o
P E P R E Ú R Ú S e g u r o I n S t e e g g r a u l r d o e I S n a t l eu d g r a l d e S a l u d
d e S d a e l u d S a l u d
A DE L
BL IC PE
PU R
MODELO DE FUA PARA OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE, EN

E
U
R
M in is te r io
PERÚ S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d CONSULTORIO DENTAL Y EXTRAMURAL
d e S a lu d
4 140 15 5235353536 INIC. PRIM SEC.

TOPE:SECCIÓN
no existe TURNO M T
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Solo profesional odontólogo

887 C.S. LLATA
DEL EE.SS./E.
x AISPED

IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
FEMENINO X
DE PARTO / 55454 80
FECHA DE PARTO
FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN
SALUD MATERNA
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
2
FECHA DE
OPCIONAL: INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 057 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
OBITO OTRO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓNactividades Restaurativas simples CITADO;
CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS
para continuar sus tratamientos restaurativos
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBREodontológicos
DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR

SALUD
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 D R
2 D D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
23

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
60 ml
200/40 mg x
60 ml
SUS
100mgx30 ml
120 mg/5 ml x
60 ml
Si el profesional odontólogo considera
que necesita aplicar anestesia al paciente
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe para realizar una obturación, no debe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg considerarse el registro de talla y peso, el
que es opcional para otros
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg procedimientos.
04394 LIDOCAINA DENTAL Iny. 1.8 mL 2 2 1
11768 RESINA FOTOCURABLE
30977 PAPEL ARTICULAR Estos insumos son de uso

múltiple y no por usuario, no
GUANTES DESCARTABLES PARA se podría ingresar de este
16567
EXAMEN
UNI 7 1/2 2 2 1
modo
IMPORTANTE:
Al abrir un kit, sólo se registrará con el primer paciente, Ejm. Registrar
el kit de resina fotocurable, con el primer paciente que se inicie el uso
del insumo hasta terminar el mismo, al abrir el siguiente kit que se
registrá con el paciente que se inicie, así sucesivamente con los
insumos que se utilice y que sirve para varios pacientes.
TRATAMIENTO RESTAURADOR (AMALGAMA,
41720
SILICATOS, OTROS MATERIALES)
1 1 1

Nª
TICKET
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Huella Digital del

24
LA
BLBI C I CD
AE LD E L
PE P E
PUPU R R
EE
U
R
R
M in M
i s tienr i o
s te r io MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADO PARA R OBTURACIÓN Y
P EPREÚR Ú Seguro Integral
S e g u r de
o In
Salud
t e g r a l d e S a lu d
d e Sdael u Sd a lu d CURACIÓN COMPUESTA EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL
5 140 15 5235353536 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO M T

TOPE: no existe
887 C.S. LLATA Solo profesional odontólogo

DEL EE.SS./E.
x AISPED

IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
FEMENINO X
DE PARTO / 55454 80
FECHA DE PARTO
CNV DEL RN
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
2
FECHA DE
3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 058 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
OBITO OTRO
DESTINO: ALTA; cuando cumple las actividades
Restaurativas simples CITADO; para continuar
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN sus tratamientos restaurativos
EMERGENCIA
odontológicos
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR

SALUD
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
25

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
60 ml
200/40 mg x
60 ml
SUS
100mgx30 ml
120 mg/5 ml x
Si el profesional odontólogo considera que
60 ml necesita aplicar anestesia al paciente para
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg realizar una obturación, no debe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe considerarse el registro de talla y peso, el
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg que es opcional para otros procedimientos.
11768 RESINA FOTOCURABLE
30977 PAPEL ARTICULAR

Estos insumos son de uso múltiple y no por
31227 AGUJA DENTAL CORTA 1 1 1 usuario, no se podría ingresar de este modo
16567 GUANTES DESCARTABLES PAR 7 1/2 2 2 1
IMPORTANTE:
Al abrir un kit, sólo se registrará con el primer paciente, Ejm.
considerar el kit de resina fotocurable, con el primer paciente que se
use hasta terminar el kit, al abrir el siguiente kit que se registrá con el
paciente que se inicie, así sucesivamente con los insumos que se
utilice, que sirve para varios pacientes.
TRATAMIENTO RESTAURADOR (AMALGAMA,

41720
SILICATOS, OTROS MATERIALES)
1 1 1

Nª
TICKET
OBSERVACIONES
OJO
FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

26
A DE L A DE L
BL IC P BL I C PE
PU PU E R R
E E
U
R
R
MMini ni si tse tr e
i or i o MODELO DE FUA PARA EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)
PE
PERRÚÚ Seguro
S e Integral
g u r o Inde
t e Salud
g r a l d e S a lu d
ddee S S a lau ldu d

TOPE: no existe
N° de formato de profesional
Sólo atención paraodontólogo
reconsideración
887 C.S. LLATA
DEL EE.SS./E.
x AISPED

IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
FEMENINO X
DE PARTO /
FECHA DE PARTO
55454 80
CNV DEL RN
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
2
FECHA DE
CNV DEL RN
3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 059 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
OBITO OTRO

REFERIDO
Exodoncias Dentales CITADO; CONSULTA
para continuar CONTRA CORTE
EMERGENCIA
sus Exodoncias Dentales
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR

SALUD
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NECROSIS DE LA PULPA P X R K04.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
27

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
60 ml
200/40 mg x
60 ml
SUS
100mgx30 ml
120 mg/5 ml x
60 ml

19029 AGUJA DENTAL LARGA UNI 1 1 1
GUANTES QUIRURGICOS ESTERIL

16571
DESCARTABLES
PAR 7.1/2 1 1 1 IMPORTANTE:
29849 MASCARILLA N-95 UNI 1 1 1
No olvidar registrar los materiales usados para la atención de
usuarios

41708 EXODONCIA DENTAL(EXTRACCION DENTAL) 1 1 1

Nª
TICKET
OBSERVACIONES

28
A DE L
BL IC PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIONES ODONTOLÓGICAS ESPECIALIZADAS, EN EESS

PER Ú S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d CON CONSULTORIO DENTAL
d e S a lu d
7 140 15 5235353536 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO M T

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN TOPE: Solo profesional
RECONSIDERACIÓN
odontólogo
887 C.S. LLATA
DEL EE.SS./E.
x AISPED

IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
DE PARTO / 55454 80
CNV DEL RN
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
2
FECHA DE
3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 070 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
OBITO OTRO

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR

SALUD
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS P X R K04.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
29
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
60 ml
200/40 mg x
60 ml
SUS Obligatorio: Ingresar un
04582 MEBENDAZOL FCO medicamento o procedimiento
100mgx30 ml
120 mg/5 ml x
60 ml

31227 AGUJA DENTAL CORTA 1 1 1
11048 FORMOCRESOL FCO. 10 mL IMPORTANTE:

70300 DIENTES (Placa radiográfica) 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de usuarios
FORMOCRESOL: Registrar sólo

cuando se requiere el insumo a
farmacia y se inicie su uso en el
primer paciente

D3220 PULPOTOMIA 1 1 1
D3221: Debridamiento o apertura amplia

pulpar
D3230 : Pulpectomía anterior diente
deciduo
D3240 : Pulpectomía posterior diente
deciduo

Nª
TICKET
OBSERVACIONES

30
A D
A DEELL
BL
U B
L IIC
C PPEE
PU RR
E
MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADO PARA PROTESIS DENTAL
U
U
R
MM i inn i iss t teer ri ioo

P
PEER
RÚÚ SSeegguur o
r oInI n
t et e
ggr ar la d
l d
e eS S
a lu
a ld
ud
dd ee SS aa l luu dd REMOVIBLE EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL

TOPE: 1 cada
N° de formato 5 añospara
de atención . Só lo profesional
reconsideración
887 C.S. LLATA odontólogo

DEL EE.SS./E.
x AISPED

IDENTIDAD / OTROS
2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO
ROMERO ORTIZ
MAGDALENA SONIA
FEMENINO X
DE PARTO /
FECHA DE PARTO
55454 80
CNV DEL RN
NACIMIENTO 2 7 0 1 1 9 4 3 1
CNV DEL RN
2
FECHA DE
CNV DEL RN
3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 900 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
OBITO OTRO

REFERIDO
CONTRA CORTE
FALLECIDO
ADMINIS


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR

SALUD
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PERDIDA DE DIENTES DEBIDO A ACCIDENTE P X R K08.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
31

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
60 ml
200/40 mg x
60 ml
SUS
100mgx30 ml
120 mg/5 ml x
60 ml
22425 ALGINATO BOLSA 454 gr IMPORTANTE:

No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de
usuarios
22441 YESO PIEDRA BOLSA 1 KG.
22434 CERA RODETE ROSADO UNI 1 1 1
Descargar los insumos sólo cuando sean de

19333 CERA AMARILLA CAJA 10 UNID. uso personal o unitario
28184 PASTA ZINQUENOLICA KIT
19339 SILICONA FLUIDA POTE
19340 SILICONA PESADA POTE

IMPORTANTE:
El insumo que no personalizado, sólo se registrará con el primer
paciente, Ejm. registrar la bolsa de alginato en en primer paciente y ya
no registrar hasta terminar la libra de este insumo. Con los otros
insumos proceder de igual forma.


87177
D5110 PROTESIS DENTAL COMPLETA SUPERIOR 1 1 1

Nª
TICKET
OBSERVACIONES

32
A DEL
B L IC P E
PU R
E
U
R
M in is t e r io MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADA EN LA

P E R Ú S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d
d e S a lu d INSTITUCIÓN EDUCATIVA
9 140 15 5235353536 INIC.

SEÑOR DE LA UNIDAD
PRIM. SEC. B SECCIÓN
1324722
TURNO M T

839 C.S. LA UNIÓN
DEL EE.SS./E.
x AISPED 2:
Afiliado SIS Subsidiado
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA E: Afliaiado SIS Temporal
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL x EMERGENCIA B: Afiliado a otro tipo de seguro (Ejm EsSalud)
C: Escolar no llega en la Base de Datos de
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS MINEDU ASEGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD / OTROS
2 34567890 140 2,E,B,C 34567890 COD. SEGURO
ZEGARRA PONCE
MARIA ELENA
DE PARTO / 55454 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 7
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 4 04 2 0 1 5 10 10 S02 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

ATENCIÓN
OBITO OTRO

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
EDAD
Peso, talla e
(SEM)
EEDP/ TA /
INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS
GEST
APGAR IMC es
1° 5°
R.N. PREMATURO
BAJO PESO AL
TEPSI
CONSEJERIA
ADULTO MAYOR
Si el escolar tiene
ASA ROTAVIRUS
DT ADULTO
PARA LA EDAD
VACUNAS QUE
SI NO
ALTURA VACAM SPR

UTERINA
opcional
NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE PAT.
alguna patología
SR
(N° DOSIS)
IPV
FALTAN
…………………….
VERTICAL
CONTROL
Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER
ADM. SUPLEM.
PP.FF.
ATENCIÓN
SALUD
MENTAL incluir uno o más
HVB PENTAVAL …………………….
PUERP (N°)
ASIGNACIÓN POR N° FAMILIARES DE

MICRONUTR. INTEGRAL
diagnósticos
GRUPO DE
RIESGO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
ALIMENTACIÓN
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ESTOMATOLOGICO P X R Z01.2 D R
2 EXAMEN Y OBSERVACIÓN POR RAZONES NO ESPECIFICADAS P X R Z04.9 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

XXXXXXXXX PEDRO FELIX RAMOS GRIMALDO XXXXX
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA
OJO
7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
APODERADO
C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA
33

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
SUS
60 ml
200/40 mg x
60 ml
SUS
100mgx30 ml
120 mg/5 ml x
60 ml
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 1 1 1
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA

26943 Tubo 90g 1 1 1
DE DIENTES PARA NIÑOS
30666 FLUOR BARNIZ - 0.5 ML Sachet Unid. 1 1 1 IMPORTANTE:

GUANTES DESCARTABLES PARA No olvidar registrar los materiales usados para la atención de usuarios
16567 Par 7 1/2 2 2 1
EXAMEN

99255 EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL) 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
D1225 APLICACIÓN DE FLUOR BARNIZ 1 1 1

Nª
TICKET
OBSERVACIONES
OJO
FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del

y/o Farmacia y/o Laboratorio
34
35
E. ALGUNOS PUNTOS A TENER EN CUENTA

SALUD BUCAL
ANEXO 1: REGLA DE CONSISTENCIA N° 01
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES
GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
No COMPONENTE (***):
ETAPA DE SEXO
HOSPITALIZA Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES CION ni Subsidiado = "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N)
(SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/
(Referencia) M: masculino)
(S/N) Semicontributivo (*)=
"2
S02 Salud Escolar (***) 3 - 30 Años 3a 30a A N S S S 1-2
Todas las
PREVENTIVO 020 Salud Bucal 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
021 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a A N S S S 1-2 Muestra los
rangos de los
056 Consulta externa 0 días 120a A N S S S 1-2 campos edad,
Obturación y curación sexo, gestante,
057 0 días 120a A N S S S 1-2
dental simple puerpera, sona
Obturación y curación de afiliación y
058 0 días 120a A N S S S 1-2 régimen/compo
RECUPERATIVO dental compuesta
Extracción dental nente en los que
059 0 días 120a A N S S S 1-2 es posible
(exodoncia)
ingresar una
Atención odontológica prestación.
070 0 días 120a A N S S S 1-2
especializada
Prótesis dental A partir de
REHABILITACIÓN 900 60a 120a A N S S S 1
removible 60 años a
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MÁXIMA":
Para el caso de AÑOS, por ejemplo si edad maxima es 3 años, considerar a todos los niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en años.
Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses.
Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias.
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS:
Para el caso que una prestación tenga un rango de Edad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 años hasta menor de 11
años.
(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado.
(***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la única fuente de información razón por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicaría para el servicio S02 de asegurados que
no pertenezcan al SIS.
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2

(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA )
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
LEY Nº 29344 - DS 007-2012-SA
TIPO COD. RÉGIMEN (MARCA CON X)

PRESTACIONES ACCIÓN
INTERV. PREST.
SEMICONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
(**)
PREVENTIVO
020 Salud Bucal X X
021 Prevencion de caries X X

Muestra los
componentes/
S02 Salud Escolar (***) X X
regímenes en
los que es
056 Consulta externa X X
posible ingresar
una prestación.
057 Obturación y curación dental simple X X
RECUPERATIVO Y
Muestra los
REHABILITACIÓN
componentes/
058 Obturación y curación dental compuesta X X
regímenes en
los que es
059 Extracción dental (exodoncia) X X posible ingresar
una prestación.
070 Atención odontológica especializada X X
900 Prótesis dental removible X X

(***) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen y componente debe considerar al semisubsidado y semicontributivo
36

DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO
D.S. N° 007-2012-SA Y D.S. Nº 004-2007-SA LEY Nº 29344
TIPO DE COD. CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON

PRESTACIONES CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) ACCIÓN
PRESTACION PREST. X)
ATENCIÓN ATENCIÓ
TRASLA COBERTURA
DIRECTA (*) SEPELIO COBERT N SEPELIO TRASLADO
DO EXTRAORDINARIA
(**) URA DIRECTA
EXTRAO Habilita los campos del
S02 Salud Escolar X X
"Concepto Prestacional"
020 Salud Bucal X X en los que es posible
PREVENTIVO
registrar los conceptos
prestacionales de una
021 Prevencion de caries X X
prestación
056 Consulta externa X X X X
057 Obturación y curación dental simple X X Habilita los campos del

"Concepto Prestacional"
RECUPERATIVO 058 Obturación y curación dental compuesta X X en los que es posible
registrar los conceptos
059 Extracción dental (exodoncia) X X
prestacionales de una
070 Atención odontológica especializada X X X X prestación
REHABILITACIÓN 900 Prótesis dental removible X X
(*) Atención Directa en el marco de la Ley Nº 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan Complementario para el régimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas
AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atención directa se refiere a la Cobertura PEAS.
(**) Atención Directa en el marco del D.S. 004-2007-SA, también se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolescentes y niños), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS
Microempresas (MYPES) de zona NO AUS

DENOMINACION: DESTINO DEL ASEGURADO
DESTINO DEL ASEGURADO

(Destinos Posibles)
CONTRARREFERIDO
REFERIDO
HOSPITALIZADO
TIPO DE COD.
FALLECIDO
PRESTACIONES ACCIÓN
CITADO
PRESTACION PREST.
DIAGNÓSTICO
ALTA
EMERGENCIA
CONSULTA
APOYO AL
EXTERNA
P
R 020 Salud Bucal X X X X Habilita los campos del
E
V
ítem "Destino del
E Asegurado" en los que es
N 021 Prevencion de caries X X X X
posible registrar el destino
T
I del asegurado de una
V prestación
A
S02 Salud Escolar X X X X
056 Consulta externa X X X X X X X
R
E
C 057 Obturación y curación dental simple X X X X X
U
P Habilita los campos del
E Obturación y curación dental
R
058 X X X X X ítem "Destino del
compuesta
A Asegurado" en los que es
T posible registrar el destino
I
059 Extracción dental (exodoncia) X X X X X del asegurado de una
V
A prestación
070 Atención odontológica especializada X X X X X
REHABILITACION 900 Protesis dental removible X X X X X X
Leyenda:
El destino del Inscrito/Asegurado se debe registrar con un aspa (X).
Para los casos de corte administrativo se consignará el numero de corte administrativo de acuerdo a lo indicado en la RJ 107-2015/SIS.
37

DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y
REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
Tipo de Responsable de Atención
Colegiatura Especialidad Acción
Código Descripción
3 Odontólogo SI OPC*
*OPC: Opcional.

(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
COD. PREST. RM ACCIÓN 05A 05B

PRESTACIÓN/ SERVICIO
226-2011/MINSA NO DEJAR GRABAR:
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
020 Salud Bucal Si falta X
021 Prevención de caries Si falta X
056 Consulta externa (*) Si faltan ambos X X

Restauracion dental simple (Obturación y curación
057 Si falta X
dental simple).
Restauracion dental compuesta (Obturación y
058 Si falta X
curación dental compuesta)
059 Extraccion dental (exodoncia) Si falta alguno X X
070 Atención odontológica especializada Si faltan ambos X X
900 Prótesis Dental Removible Si falta X
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
- Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnóstico CIE 10
que motiva la atención de control (Éstos dos últimos sólo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten
medicamentos ni procedimientos consumidos.
- Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de
control, en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel)
* Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo.
(**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos.
LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no
se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico.
Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha
registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes
TOPES
COD. PREST. RM 226-2011/MINSA PRESTACIÓN/ SERVICIO
DIA (A) MES (B) AÑO (C)

020 Salud Bucal 01 01 02
021 Prevención de caries 01 04 17
S02 Salud Escolar 02 03 05 (***)
38
(***) Se considerará 6 al año para los colegios piloto de la jurisdicción de los EESS (Apurímac, Arequipa, Callao, La
Libertad, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Se enviará listado), para el resto el tope anual será 05.
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
Cuadro Nº 1: PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/IN ACCIÓN
SUMO
Fisioterapia Odontoestomatologica Procedimiento 41711 ó 97782 ó D0140 No grabar si faltan los dos
Salud Bucal (020)
Examen Bucal Procedimiento 41705 ó 99255 o D0150 procedimienos.

DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
NIVEL DE ATENCIÓN I NIVEL II NIVEL III NIVEL

COD. PREST. ACCIÓN
PRESTACION/ SERVICIO A R E A R E A R(*) E
S02 Salud Escolar S S

020 Salud bucal S S S S
021 Prevención de caries S S S S
056 Consulta externa (**) S S S S S
Restauracion dental
057 S S S S Bloquear casillero en gris
simple cuando se digite el
Restauracion dental código de prestación
058 S S S S
compuesta
Extraccion dental
059 S S S S
(exodoncia)
Atención odontológica
070 S S S S S
especializada
900 Prótesis dental removible S S S S S
Para el caso de las atenciones con CIE 10 z754, al marcar tipo de atencion referido no exigira N° de
(*)
hoja de referencia ni EESS que refiere
Si existe un registro de diagnóstico Z09.8 (Examen de Seguimiento consecutivo a otro tratamiento por
(**) otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en el II y III nivel, en 056
y 071; se aperturará el tipo de atención "Emergencia".
Para el caso de las atenciones del Plan Mas Salud en establecimientos del II nivel sin poblacion
(****)
adscrita y III nivel podrán marcar tambien como referido y emergencia según corresponda.
LEYENDA
AMBULATORIO A S: Es válido
REFERENCIA R Es tá cerrado
EMERGENCIA E
39

REGLA Nº 17
DENOMINACION: FUAS DUPLICADAS.
DESCRIPCIÓN ACCIÓN
NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA No ingresar FUA duplicado al sistema.

REGLA DE CONSISTENCIA N° 20
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR
PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
CODIGO DE
CODIGO DESCRIPCION DE LA PRESTACION PROFESIONAL ACCIÓN
PROFESIONAL
No permite ingresar la
atención con el
D5110 Prótesis dental maxilar completa Cirujano Dentista 3 procedimiento
indicado, brindada por
otro profesional
atención con el
Prótesis maxilar parcial con base
D5211 Cirujano Dentista 3 procedimiento
de acrílico
otro profesional
atención con el
Prótesis dental mandibular
completa
otro profesional
atención con el
Prótesis mandibular parcial con
base de acrílico
otro profesional
REGLA Nº 26
FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES
NRO DIAS
ID_RC31 NIVEL EESS OBSERVACION
(plazo para digitación)
Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o
1 III 183
fecha de alta hospitalaria.
2 I 183

3 II 183
40
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción

Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
020 Examen Odontoestomatológico Z012 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio
Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
021 Otras medidas profilácticas Z298 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio

DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
CONDICION REGISTRO
SERVICIO CRITERIO ACCION
OBSTETRICA OBLIGATOR
IO
009, 011, 017, 019, 020, 021, 022,
024, FECHA FECHA PROBABLE
GESTANT
S 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE DE PARTO > FECHA
E (S/N)
2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO DE ATENCION (**)
075,200,900,901, S02, S01, 904, 906
No ingresar si NO
010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio
024,
PUERPER FECHA DE PARTO <
025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE
A S Ó = FECHA DE
2,063,064, 069,070,071,074, PARTO
(S/N) (***) ATENCION
075,200,900,901, S02, S01, 904,906,
026.
(*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro.
(**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en
paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas.
(***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente
hospitalizado.
DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA
SERVICIO GRUPO PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICAMENTO ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION
El código Permite el
Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Producto 15778 es ingreso de un
A 15778 ó 15779
Dental para niños Sanitario excluyente de código de este
15779 grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes

para niños 75ml, pasta dentrífica para
limpieza de dientes para adulto 90g,
pasta dentrífica para limpieza de dientes 21903, Los códigos
020 para adulto 75ml, pasta dentrífica para 22675, 21903, 22675,
limpieza de dientes para adulto 150 g, 23203, 23203, 24866, Permite el
B
pasta dentrífica para limpieza de dientes Producto 24866, 25247, 26595, ingreso de un
para adulto 33 g, pasta dentrífica para Sanitario 25247, 25771, 26594, código de este
limpieza de dientes para adulto 38 g, 26595, 26943 son grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes 25771, 26594 excluyentes
para niño 22 g, Pasta dentrífica para ó 26943 entre sí
limpieza de dientes para niños 38 g o
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niño 90 g
41

DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
IND EJE CODIGO CODIGO
CÓDIGO NOMBRE PRESTACIONAL PRESTACIO ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
PRINCIPAL NAL
D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1 1 900
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
D5120 Prótesis dental mandibular completa 1 1 1 1 900
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***) No
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 permite
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 ingresar la
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 atención
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 si
D0140 sobrepas
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 a los
(***)
D0150 topes o si
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 se
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 registra
en otro
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021
código de
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
servicio
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
principal.
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 021
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 021
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 021 020
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 021 020
(***)
(*) Solo el código prestacional 056 es para EESS II nivel de atención sin población adscrita y EESS del III nivel de atención
(**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atención
(***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atención .
42
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES DEL CONVENIO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
TIPO DE PREST. COD PREST. PRESTACION
009 Atención prenatal
010 Atención de puerperio normal
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante
015 Diagnóstico del embarazo
020 Salud Bucal
021 Prevención de caries
018 Salud reproductiva (PPFF)
001 Control de CRED en menores de 5 años
007 Suplemento de micronutrientes
008 Profilaxis antiparasitaria
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses
002 Control de RN con menos de 2500 g.
028 Tamizaje Neonatal
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición

S02 Salud del Escolar
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino
029 Tamizaje Neonatal
022 Detección de problemas de salud mental
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera
017 Atención Integral del Adolescente
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal
055 Cesárea
056 Consulta externa
060 Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo)
071 Apoyo al diagnostico
050 Atención Inmediata del RN
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)

058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
43
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES.
CONDICION/IND. CAPITA CÓDIGO CPT DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
80061 Perfil lipídico**
82465 Colesterol total en suero o sangre total**
82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
88141-01 IVAA
Hombre-Mujer jóvenes, adultos y adultos mayores sanos
99386-01 Examen de mamas
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
85027 Hemograma completo**
99402 Consejería en PPFF*
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
99386-02 Tacto Rectal
84153 Antígeno Prostático
99343 Visita familiar integral
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS
INDICADORES DEL CONVENIO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
CÓDIGO
CONDICION DIAGNOSTICO OBSERVACIÓN
CIE
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
E44.0 Bajo peso
E66.0 Sobrepeso
E66.9 Obesidad
Z01.4 Examen Ginecológico General*
Z13.3 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento*
Joven y adulto Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
y adulto mayor Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los diagnósticos que
Z918
motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z30.8 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR

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GUÍA DE LLENADO

CORRECTO DEL FUA

A. MÓDULO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.

B. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL ADULTO Y ADULTO MAYOR

2. Modelo de FUA para la atención integral del adulto.

C. MODELO DE FUAS PARA PRESTACIONES EN SALUD BUCAL.

D. ALGUNOS PUNTOS A TENER EN CUENTA EN EL LLENADO DEL FUA

A. MÓDULO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.

2. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en Centros de Salud.

3. Modelo de FUA para atención del Recién Nacido en el Hospital.

M in is te rio MODELO DE FUA PARA ATENCION DEL RECIÉN NACIDO BAJO

1 140 17 41579385 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

140 E 28728880 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

APODERADO: MARIA MENA CARRION

41945665 Huella Digital del Asegurado o

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR

APODERADO MARIA MENA CARRION

M in is te rio MODELO DE FUA PARA ATENCION DEL RECIÉN

2 140 17 41579385 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

0000000785 APARICIO POMARES

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

140 E 28737917 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

APODERADO: MARIA MENA CARRION

41945665 Huella Digital del Asegurado o

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR

APODERADO MARIA MENA CARRION

M in is te rio MODELO DE FUA PARA ATENCION DEL RECIÉN

3 140 17 20060456 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO