KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Manajemen Sepsis Terkini

Bambang Pujo Semedi, dr.,SpAn-KIC

KPRA RSUD Dr Soetomo

1
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KASUS 1
Tn. M, 54 tahun. Mengeluh panas dan
batuk 3 hari, DM (+), riwayat merokok,
belum pernah MRS sebelumnya. Belum
pernah mengkonsumsi antibiotik

T: 130/70; N:80x/mnt; RR: 20 x/mnt; suhu

: 38 oC. Rhonki di hemitoraks kanan.

Diagnosis nya apa ?

2
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tetapkan Diagnosis INFEKSI sebelum

memberikan ANTIMIKROBA !!

Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik

Pemeriksaan Pemeriksaan
Laboratorium Radiologi
PPRA KEMENKES RI,
3
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Patogenesis Infeksi
Mikroba
Pejamu
Patogen

Dissregulasi
Localized Infeksi Sistemik
Infection Infeksi Fokal
Disfungsi
Organ

SSC 2016 4
 Research

Original Investigation | CARING FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT

Assessment of Clinical Criteria for Sepsis

For the Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
Christopher W. Seymour, MD, MSc; Vincent X. Liu, MD, MSc; Theodore J. Iwashyna, MD, PhD; Frank M. Brunkhorst, MD; Thomas D. Rea, MD, MPH;
André Scherag, PhD; Gordon Rubenfeld, MD, MSc; Jeremy M. Kahn, MD, MSc; Manu Shankar-Hari, MD, MSc; Mervyn Singer, MD, FRCP;
Clifford S. Deutschman, MD, MS; Gabriel J. Escobar, MD; Derek C. Angus, MD, MPH

Sepsis is now defined as “a life-threatening organ

IMPORTANCE The Third International Consensus Definitions Task Force defined sepsis
Editorial page 757

Author Audio Interview at

dysfunction caused by a dysregulated host response to

as “life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated host response to infection.” jama.com
The performance of clinical criteria for this sepsis definition is unknown.
Related articles pages 775 and

infection” (Singer et al., 2016)

801
OBJECTIVE To evaluate the validity of clinical criteria to identify patients with suspected
infection who are at risk of sepsis. Supplemental content at
jama.com
DESIGN, SETTINGS, AND POPULATION Among 1.3 million electronic health record encounters
from January 1, 2010, to December 31, 2012, at 12 hospitals in southwestern Pennsylvania, we

…Penekanan adalah respons imun (abnormal) pejamu terhadap

identified those with suspected infection in whom to compare criteria. Confirmatory analyses
were performed in 4 data sets of 706 399 out-of-hospital and hospital encounters at 165 US
and non-US hospitals ranging from January 1, 2008, until December 31, 2013.
suatu infeksi yang mengakibatkan disfungsi organ, sedangkan
EXPOSURES Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score, systemic

tahap inflamasi yang dikenal dengan istilah SIRS telah

inflammatory response syndrome (SIRS) criteria, Logistic Organ Dysfunction System (LODS)
score, and a new model derived using multivariable logistic regression in a split sample, the quick
Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (qSOFA) score (range, 0-3 points, with 1

dihilangkan, demikian pula kriteria SEVERE SEPSIS

point each for systolic hypotension [!100 mm Hg], tachypnea ["22/min], or altered mentation).

MAIN OUTCOMES AND MEASURES For construct validity, pairwise agreement was assessed.
For predictive validity, the discrimination for outcomes (primary: in-hospital mortality;
secondary: in-hospital mortality or intensive care unit [ICU] length of stay "3 days) more
common in sepsis than uncomplicated infection was determined. Results were expressed as
the fold change in outcome over deciles of baseline risk of death and area under the receiver
operating characteristic curve (AUROC).

RESULTS In the primary cohort, 148 907 encounters had suspected infection (n = 74 453
derivation; n = 74 454 validation), of whom 6347 (4%) died. Among ICU encounters in the
validation cohort (n = 7932 with suspected infection, of whom 1289 [16%] died), the predictive
Sepsis 1,2 à Sepsis 3

SOFA
X Sepsis + hipotensi refrakter
yang memerlukan vasopressor
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Deteksi dini sangat penting…

Penundaan terapi terjadi saat tidak mampu mendeteksi
sepsis secara dini
• Deteksi sepsis dini akan menurunkan mortalitas dan beban
pembiayaan (Shore, dkk., 2007; Jones, dkk., 2015; Singer dkk., 2016).
• Sekitar 80% kematian akibat sepsis dapat dicegah dengan
deteksi dini, yang diikuti dengan resusitasi yang tepat &
segera (Sepsis Alliance, 2016)

7
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Algoritma diagnosis sepsis

berdasarkan definisi sepsis 3
(SSC 2016)

8
Guidelines 2016

B
Resusitasi Antibiotik Bijak
Adekwat Source control

Prinsip Terapi pada Sepsis

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

ANTIBIOTIK • ALOS
• Tindakan
• Sarana
• Pemeriksaan
• Morbiditas
• Mortalitas
HAIs AMR • Biaya
• Rasa tidak nyaman

12
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

PK/PDMemahami
princip
PK,PD, dan PK/PD

PK
Concentration in
non targeted site Toxicity

Dose of ATB MIN

PD
A Plasma
D concentration
changing in
M time
E
Concentration Therapeutic

on in
Maksimalkan efek terapi, in action site effect

d site Toxicity
Hindari toksisitas… Protein binding,
MAX
Cmax, Cmin,
Half-life,
AUC,
Tissue,
MIN Distribution

13
W.A. Graig

on Therapeutic
e effect
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
PK/PD properties of ATB
DOSIS, TIMING, DAN CARA PEMBERIAN ANTIBIOTIK YANG
TIDAK TEPAT MEMICU MUTASI BAKTERI à RESISTENSI

C (max) AUC
Peak C (min)

Plasma
concentration
changing in
time

Konsentrasi ANTIBIOTIK
Plasma concentration
dalam plasma sangat
of ATB definesefek
mempengaruhi the terapi
ATB
effect
dan kejadian AMR

14
 patients are due both to drug and disease factors. From

o
Hypoalbuminemia
a drug perspective, the hydrophilicity and lipophilicity

e
of the molecule will influence Vd and CL of a drug.9 Protein binding is a factor that may influence the

us
β-lactams, amynoglycosides, glycopetides are hy- Vd and CL of many antibiotics. Hypoalbuminemic
drophilic agents with renal clearance and Vd affected states (a common finding in the critically ill) can result
by the total body water (TBW) volume, while fluoro- in a higher unbound concentration that has up to 100%

al
quinolones, macrolides, oxazolidinones, glycylcy- increased CL and 90% greater Vd.12,13
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

ci
er
m
om
-c
Early Sepsis Late Sepsis

on
N

Pieralli F, Mancini A, Crociani A.

Appropriate Antibiotic Therapy in
Critically Ill Patients. Italian Journal
Dosis AB pada sepsis fase awal
Figure 1. Plasma concentrations of antibacterial drugs according to the pathophysiology of sepsis. CL, clearance; Vd,
of Medicine 2016; 10:792 volume of distribution.

[page 276] berbeda dengan fase lanjut!

[Italian Journal of Medicine 2016; 10:792] 15
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Perubahan farmakokinetik AB hidrofilik pada saat

volume distribusi tinggi (sepsis)

Perlu dosis lebih besar dan/atau pemberian secara kontinyu.. 16

 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

7 LANGKAH Terapi Antibiotik

1. Tegakkan diagnosis infeksi
2. Tentukan severity (derajat keparahan)
3. Apakah MDRO ? community atau hospital aqcuired ?
4. Apakah imunokompromis?
5. Tentukan bakteri yang diduga sebagai penyebab sesuai pola
bakteri RS setempat
6. Pilih jenis antibiotik “terbaik”
7. Tentukan durasi, rute, cara pemberian yang tepat
17
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

BAKTERI – TEMPAT INFEKSI

18
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tabel
Pola Kepekaan Antibiotik E. coli penghasil ESBL
RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP TOTAL
Cefotaxime 0.17 0.00 NA 1.57 3.31 NA 0,78
Ceftriaxone 0.00 0.00 2.62 5.93 NA 0.00 1,19
Ceftazidime 0.17 0.00 12.07 4.19 8.33 0.00 3,83
Cefepime 0.34 42.06 26.21 9.42 25.62 0.00 12,78
Ciprofloxasin 16.10 29.37 10.00 18.32 7.50 10.42 15,21
Amikacin 97.95 95.24 82.99 96.34 73.33 98.96 92,4
Gentamycin 61.43 69.05 62.15 10.99 56.30 63.54 55,12
Fosfomycin 92.86 100.00 NA 78.57 82.89 NA 90,85
Piperacillin-
49.57 76.19 NA 76.44 65.81 66.67 60,4
tazobactam
Cefoperazone-
53.85 NA 83.33 72.73 57.98 15.63 57,08
sulbactam
Meropenem 99.83 98.41 98.96 95.29 94.96 100.00 98,51
Levofloxacin 20.14 29.37 9.00 21.48 15.38 10.42 17,66
Tigecyclin 78.08 99.21 97.92 99.48 40.63 100.00 94,67
Data surveillance PPRA -Balitbangkes-WHO 2013
19
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Pilih antibiotik dengan

mempertimbangkan penetrasi
antibiotik di lokasi infeksi,
kondisi klinis, Pk/Pd, dll…
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:29
DOI 10.1186/s13017-017-0141-6

CID 2003;37:752–60
REVIEW Open Access
Review

Pharmacology 2016;97:233–244 Received: January 22, 2016

The management of intra-abdominal
DOI: 10.1159/000444263 Accepted: January 26, 2016
Published online: February 17, 2016
infections from a global perspective: 2017
WSES guidelines for management of intra-
Understanding the Activity of Antibiotics abdominal infections
in Cerebrospinal Fluid in vitro Massimo Sartelli1*, Alain Chichom-Mefire2, Francesco M. Labricciosa3, Timothy Hardcastle4, Fikri M. Abu-Zidan5,
Abdulrashid K. Adesunkanmi6, Luca Ansaloni7, Miklosh Bala8, Zsolt J. Balogh9, Marcelo A. Beltrán10,
Peter Matzneller a Angela Burian a, b Markus Zeitlinger a Robert Sauermann a, c
       

Offir Ben-Ishay11, Walter L. Biffl12, Arianna Birindelli13, Miguel A. Cainzos14, Gianbattista Catalini1, Marco Ceresoli7,
a
Department of Clinical Pharmacology and b Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Medical
   
20
Asri Che Jusoh15, Osvaldo Chiara16, Federico Coccolini7, Raul Coimbra17, Francesco Cortese18, Zaza Demetrashvili19,
University of Vienna, Vienna, and c Main Association of the Austrian Social Security Institutions, Vienna, Austria
Salomone Di Saverio , Jose J. Diaz , Valery N. Egiev , Paula Ferrada , Gustavo P. Fraga , Wagih M. Ghnnam24,
13 20 21 22 23
 

Jae Gil Lee25, Carlos A. Gomes26, Andreas Hecker27, Torsten Herzog28, Jae Il Kim29, Kenji Inaba30, Arda Isik31,
Aleksandar Karamarkovic32, Jeffry Kashuk33, Vladimir Khokha34, Andrew W. Kirkpatrick35, Yoram Kluger36,
Kaoru Koike37, Victor Y. Kong38, Ari Leppaniemi39, Gustavo M. Machain40, Ronald V. Maier41, Sanjay Marwah42,
Michael E. McFarlane43, Giulia Montori7, Ernest E. Moore44, Ionut Negoi45, Iyiade Olaoye46, Abdelkarim H. Omari47,
Carlos A. Ordonez48, Bruno M. Pereira23, Gerson A. Pereira Júnior49, Guntars Pupelis50, Tarcisio Reis51,
Key Words Methodological recommendations derived from the collect-
Antibiotics · Cerebrospinal fluid · Infection · In vitro ed studies are summarized in order to optimize future re- Boris Sakakhushev52, Norio Sato53, Helmut A. Segovia Lohse40, Vishal G. Shelat54, Kjetil Søreide55,64,
search on the topic. © 2016 S. Karger AG, Basel Waldemar Uhl28, Jan Ulrych56, Harry Van Goor57, George C. Velmahos58, Kuo-Ching Yuan59, Imtiaz Wani60,
Dieter G. Weber61, Sanoop K. Zachariah62 and Fausto Catena63
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Durasi terapi antibiotik

• Durasi terapi 7 s/d 10 hari cukup adekwat pada sebagian besar infeksi
berat termasuk sepsis/syok septik
• Durasi lebih lama mungkin diperlukan pada beberapa kasus sepsis
• respon perbaikan klinis lambat,
• fokus infeksi yang tidak dapat dikendalikan,
• bakteremia akibat S aureus, infeksi jamur dan virus
• imunokompromis, termasuk neutropenia
• Durasi lebih singkat dipertimbangkan untuk beberapa pasien
• secara klinis membaik dengan cepat setelah dilakukan source control
yang efektif (sepsis intra-abdomen atau
• ISK dan pielonefritis tidak complicated secara klinis
Rhodes A, et all. SSC: International Guidelines for Management Septic and Septic Shock. Critical care medicine journal. March 2017 • Volume 45 • Number 3
21
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Durasi antibiotik pada VAP : 8 hari vs 15 hari

JAMA 2003 22
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Durasi antibiotik pada VAP : 8 hari vs 15 hari

Probability of survival is for

the 60 days after VAP onset
as a function of the duration
of antibiotic administration

23
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Evaluasi perjalanan penyakit saat memberi terapi

antibiotik..
Suhu 0C

Antibiotik Penyesuaian terap

?
37,5
Demam menetap • Komplikasi
• Kesadaran Leukosit, PC, CRP. • Fokal infeksi lain
• Deteksi komplikasi Foto toraks
• Resisten antibiotik
LP, CT-scan, dll
• Amati gejala lain • Dosis suboptimal
• Rute tidak tepat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 • Salah diagnosis
Hari rawat • Drug fever

PPRA KEMENKES RI,

24
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Mengapa terapi antibiotik tidak efektif ?

Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak tepat atau telah
berubah, misalnya :
* Tidak ada infeksi
* Infeksi lain (diduga ISK, ternyata pneumonia)
* Ada infeksi baru
* Bukan infeksi bakteri
* Perlu source control
* Drug induced fever

25
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Mengapa terapi antibiotik tidak efektif ?

• Antibiotik tidak mencapai lokasi sumber infeksi :
• Absorbsi per oral tidak baik,
• Vaskularisasi di tempat infeksi jelek
• Tidak mampu menembus sawar darah otak
• Ada benda asing
• Inaktivasi oleh pus (misal co-trimoxazole)
• Kuman resisten terhadap antibiotik
• Dosis tidak adekwat, durasi terlalu pendek, timing, rute atau cara
pemberian yang tidak tepat
26
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

27
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Streamline antibiotics
Streamlining adalah salah satu cara yang sangat bermanfaat agar
penggunaan antibiotik lebih bijak, membatasi resistensi bakteri dan
meningkatkan kualitas perawatan pasien. Caranya dengan..
1. Pergantian rute parenteral ke oral
2. Menghentikan antibiotik yang tidak perlu sesuai hasil kultur
3. Mengganti antibiotik dengan yang ..
• lebih efektif
• lebih sempit spektrumnya
• kurang toksik

28
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Take home message…

• Sepsis merupakan manifestasi infeksi paling berat karena
mengakibatkan disfungsi organ
• Deteksi sepsisi lebih dini dan lakukan resusitasi sesegera mungkin
(Bundel satu jam resusitasi)
• Pada kasus sepsis/syok septik pemberian antibiotik saja tidak cukup
• Resusitasi yang adekwat juga sangat penting
• Berikan antibiotik dengan dosis, timing, interval, rute yang tepat
• Gunakan antibiotik tidak berkepanjangan pada kasus sepsis yang
mengalami perbaikan untuk menghindari resistensi
29
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KASUS 2
Tn. M, 64 tahun. Mengeluh batuk dan
sesak 5 hari. DM (+), tidak merokok,
belum pernah MRS sebelumnya.
Konsumsi obat : antihipertensi dan OAD
T: 200/70; N:120x/mnt; RR: 36 x/mnt;
suhu : 38 oC. Rhonki di kedua
hemitoraks. SpO2 90% dengan masker
10 lpm.
Leuko 16.300. CRP : 53
Diagnosis nya apa ?
30
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KASUS 3
Tn. M, 44 tahun. Mengeluh sesak dan
demam sejak 4 hari. DM (+), merokok,
keluar vesikel sejak 3 hari (diduga varisela).
Terapi : pulmicort nebul à tidak membaik
T: 150/70; RR: 28 x/mnt retraksi;
N:128x/mnt; gelisah, suhu 38 oC. Rhonki di
kedua hemitoraks. SpO2 100% dengan
masker 10 lpm.
Leuko 6.700.
Diagnosisnya apa ?
31
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Perempuan, 44 thn, BB 85 kg, TB 160 cm (BMI 33,2 kg/m2), masuk

IGD rujukan dari RS lain (dirawat + 3 jam)
• Klinis : gelisah, SpO2 92% dengan udara bebas, rhonki (+), TD 101/58 (66) mmHg,
RR 32x/mnt, flaring nostril (+), HR 130 x/mnt, dan tampak mottling skin setinggi
lipat paha. Urine pekat sekitar 100 ml, terpasang sejak 6 jam lalu. Produksi urin
per jam tidak tercatat. Laktat : 5
• Anamnesa :
• Diagnosis rujukan PERITONITIS GENERALISATA e.c appendicitis perforasi
• Karena mengalami syok, maka dilakukan resusitasi cairan s/d 3500 mL (2500
mL dalam satu jam pertama plus 1000 mL dalam satu jam berikut) di RS yang
merujuk
• Meropenem 1 gram i.v telah diberi di RS perujuk
32
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

mottling skin
33
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Menurut Anda apa diagnosis yang tepat untuk pasien ini?

A. Syok Septik
B. Sepsis
C. Severe Sepsis
D. SIRS
E. Dehidrasi berat

34
 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Terima Kasih

35