SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIÓN DE LA

BATERIA DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL

Yo, _______________________________________, identificado (a) con cédula de

ciudadanía número _________________de ______________, manifiesto que libre y
voluntariamente he aceptado participar en el diligenciamiento de los cuestionarios
diseñados por el Ministerio de Trabajo y la Universidad Javeriana para la identificación y
evaluación de los Riesgos Psicosociales.

Dicha evaluación será realizada por la empresa para la implementación del programa de
riesgos psicosociales, quien detalladamente nos explicó en qué consiste el proceso, motivo
por el cual declaro haber entendido y aclarado todas mis dudas.

La información obtenida de las pruebas es de carácter meramente ocupacional y

estrictamente confidencial.

Como constancia firmo este consentimiento el día ____ del mes ________ del año ______
en la ciudad de ________________.

__________________________________
Firma del evaluado