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ENTREVISTA PSICOLOGICA

Apellidos y Nombres: Cc:


Grado: Lugar y Fecha nacimiento:
Edad: Estado civil: Escolaridad:
Dirección Teléfono:

1. FAMILIOGRAMA: (dibuje el mapa de la estructura familiar, explicando los aspectos


relevantes del funcionamiento familiar)

Apellidos y Nombres Parentesco Ocupación

¿Cómo ES LA VIDA EN SU HOGAR?

FELIZ SATISFACTORIA INFELIZ INSOPORTABLE


¿Por qué?

Cómo ES LA RELACION CON SU PADRE?

¿Por qué?

¿Cómo ES EL TIPO DE RELACION QUE LLEVA CON SU MADRE?


¿Por qué?

¿OTRAS PERSONAS QUE NO PERTENECEN AL NUCLEO FAMILIAR VIVEN


EN EL HOGAR?

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