ANESTESIA EN PACIENTES CARDIÓPATAS

E. Belda; F.G. Laredo; M. Escobar; M. Soler; X. Lucas; A. Agut

Nº139, Abril '07 Páginas 69-78

La anestesia de pacientes cardiópatas representa un reto, ya que, a la inestabilidad del sistema

cardiovascular de estos animales, debe sumarse las alteraciones que inducen la mayoría de anestésicos. El
presente artículo describe la preparación de estos pacientes y las bases de una anestesia general en
animales cardiópatas, así como protocolos anestésicos para algunas de las cardiopatías más frecuentes.

La realización de una anestesia general (AG) en pacientes con alteraciones en el sistema cardiovascular
supone un reto, ya que se debe tener en cuenta que la mayoría de los anestésicos utilizados producen
una depresión dosis-dependiente a este nivel [17]. La aparición de problemas cardiovasculares en
animales de compañía, ya sean congénitos o adquiridos, resulta bastante frecuente; de hecho, un 10% de
los animales que acuden al veterinario presentan algún tipo de patología cardiovascular [23].
Normalmente, el desarrollo de una AG para un paciente cardiópata no implica la realización de una cirugía
correctora a nivel cardíaco, sino otros procedimientos más comunes (fracturas, piómetras, etc.). El sistema
cardiovascular transporta oxígeno (O2) a los tejidos, y debe aportarlo en una cantidad similar o mayor a la
que los tejidos demandan [2]. Cualquier problema a nivel cardíaco, vascular, sanguíneo, pulmonar o
nervioso que dificulte esta función supondrá un riesgo anestésico que debe ser tenido en cuenta.

Riesgo anestésico
Las alteraciones en el sistema cardiovascular incrementan el riesgo anestésico debido a [2]:

1. Reducción en el volumen de distribución, lo que aumenta la sensibilidad a los anestésicos

inyectables, por lo que sería necesaria la reducción de las dosis estimadas de inducción y mantenimiento.
2. La circulación se vuelve más lenta. Esta lentitud se refleja en la respuesta a los fármacos
administrados, debiendo respetar un período de tiempo mayor antes de una segunda administración. Esto
resulta de gran importancia durante la inducción anestésica con agentes inyectables realizada con dosis
alícuotas (ej. tiopental, propofol, etc.).
3. Pobre perfusión periférica. Se reduce de esta forma la absorción de aquellos fármacos administrados
vía intramuscular, subcutánea u oral.
4. Disminución del gasto cardíaco (GC) que provoca un aumento en la rapidez de absorción de los
anestésicos inhalatorios (AI), incrementando su velocidad de inducción.
5. Reducción de la perfusión renal, disminuyendo la velocidad de eliminación de los fármacos. Debido a
la alteración renal se puede producir una acidosis metabólica que incremente la sensibilidad a ácidos
débiles (ej. tiopental), además de una hipoalbuminemia que aumente la fracción de anestésico no ligada a
proteínas, es decir, la fracción activa (ej. tiopental, propofol).
6. Disminución del flujo hepático. Se produce por tanto una reducción del metabolismo que prolonga el
efecto de cualquier fármaco que se metabolice a este nivel.
7. Los fármacos utilizados en el tratamiento del problema cardíaco pueden interferir con el efecto de los
anestésicos empleados.
Un diagnóstico preciso de la patología cardíaca permite la estabilización del paciente de forma previa a la
anestesia, así como la elección de un protocolo anestésico que compense sus carencias hemodinámicas.
Junto a estos factores, la capacidad de monitorización y reconocimiento del comportamiento atípico de un
fármaco reducen el riesgo anestésico. Así mismo, debido a la celeridad con que se desarrollan
determinados accidentes anestésicos, resulta útil la elaboración de una caja de emergencias (figura 1). En
ella se dispondrán los fármacos más comúnmente empleados, así como, su dosis [2].

figura 1
La preparación de una “caja de emergencias” con los fármacos y las dosis más comúnmente empleados en las
emergencias más frecuentes, resulta de gran utilidad.

Evaluación preanestésica
De forma previa a la realización de una AG en un paciente cardiópata será necesario conocer el estado
general del animal, así como el problema específico que presente a nivel cardiovascular, ya que de ello
dependerá la elección de un protocolo de anestesia específico [1]. Para la obtención de dicha información
será necesaria la realización de pruebas diagnósticas.

• La historia clínica y el examen físico ofrecerán una idea clara sobre el estado general del animal,
permitiendo en ocasiones realizar un diagnóstico presuntivo de la patología existente.
• La radiología torácica aportará una información básica del tamaño de las cámaras cardíacas, así como
de posibles alteraciones a nivel pulmonar (ej. edema de pulmón).
• Hematología y bioquímica. El valor hematocrito, la hemoglobina y las proteínas plasmáticas pueden
estar aumentadas o disminuidas en función de la enfermedad cardíaca. Así mismo debido a la posible
reducción del gasto cardíaco o a la congestión venosa pueden encontrarse alteraciones a nivel hepático y
renal, no debiendo descuidar tampoco electrolitos como el sodio, potasio y calcio.
• La gasimetría arterial evaluará en gran medida la dinámica respiratoria, obteniendo a través de ella las
presiones parciales de O2 y CO2, así como el equilibrio ácido-base.
• Electrocardiograma (ECG). Ofrecerá una idea clara sobre la regularidad de la función eléctrica cardíaca,
permitiendo la detección de arritmias, lo cual resulta básico antes de la anestesia de un cardiópata, ya que
estas suponen uno de los problemas más frecuentes y peligrosos durante la anestesia. Sin embargo, no se
debe olvidar que un ECG perfecto no descarta la existencia de una patología cardiovascular.
• La ecocardiografía es la técnica más significativa y específica que permite evaluar la función cardíaca, la
cual permite el diagnóstico preciso de la patología concreta, así como la severidad de la misma.

La disponibilidad de recursos siempre es, desafortunadamente, un factor limitante en medicina veterinaria.

La posibilidad de realizar más o menos métodos diagnósticos depende en muchos casos de factores
económicos. En cualquier caso, será el clínico quien, tras la realización de una exploración
concienzuda, decida, de forma ética, si su paciente se encuentra en condiciones de ser
anestesiado, o si por el contrario precisa de otras pruebas diagnósticas antes de tomar una
decisión.

figura 2
La estabilización de los pacientes cardiópatas de forma previa al desarrollo de la anestesia general incrementa la
probabilidad de supervivencia.

Estabilización preanestésica

Todo paciente puede anestesiarse dependiendo de la urgencia del procedimiento a realizar. Una vez
se haya realizado una correcta evaluación preanestésica se conocerá con exactitud en qué situación se
encuentra el animal, y por lo tanto se estará capacitado para decidir si el paciente debe ser sometido a una
anestesia, o si es necesario estabilizarle. Siempre que sea posible, la estabilización del paciente será
prioritaria, ya que ésta reduce la aparición de complicaciones secundarias tales como arritmias, edemas
de pulmón, policitemia, cambios en el pH, etc. (figura 2). Sin embargo, hay situaciones en la que no es
posible y se deberá anestesiar a un paciente descompensado. En estos casos el diseño de un protocolo
anestésico acorde a las necesidades del paciente se hace más necesario que nunca. En cualquier caso,
siempre se debe valorar el beneficio/riesgo derivado de una intervención (ej. ¿es adecuado anestesiar a
una cardiópata de 14 años para extirpar un tumor mamario?).

Protocolo anestésico
Premedicación
figura 3
La combinación de un tranquilizante, un opiáceo y un aine, es empleada habitualmente en la premedicación anestésica.

Es frecuente que ante el veterinario los animales manifiesten estrés y miedo, ya que se encuentran en un
ambiente extraño, están siendo manipulados por desconocidos y probablemente sufren dolor. Los
fármacos preanestésicos liberan al animal de ansiedad, y le proporcionan un estado de calma que permite
una inducción anestésica suave y libre de excitación. No se debe olvidar que el animal cardiópata debe ser
tratado con mayor precaución, ya que muchos de los productos empleados en la premedicación pueden
producir alteraciones en el sistema cardiovascular, y por ello estos pacientes deberían ser monitorizados
desde el inicio de esta fase. Por tanto, lo único que debe perseguirse en este momento es la consecución
de una analgesia adecuada y la obtención de un grado de sedación moderada, que permita realizar
la venoclisis y preoxigenar al paciente con una mascarilla minutos antes de la inducción anestésica.
En la premedicación pueden utilizarse tranquilizantes/sedantes, analgésicos y anticolinérgicos (figura 3).

• Tranquilizantes / sedantes
Derivados fenotiacínicos

Los derivados fenotiacínicos, y entre ellos la acepromacina, son los tranquilizantes más comúnmente
empleados en la premedicación anestésica, debido a sus efectos sedantes suaves. Ocasionan un bloqueo
alfa-1 adrenérgico periférico, lo que produce como efecto más indeseable y peligroso, una vasodilatación
periférica e hipotensión [8]. De este bloqueo deriva también un efecto positivo, que es la prevención de una
posible fibrilación ventricular inducida por catecolaminas endógenas durante la anestesia con agentes
halogenados como el halotano [18]. Pueden reducir parcialmente el GC [2]. Se deduce, por tanto, que los
fenotiacínicos no deben utilizarse en pacientes hipovolémicos o en aquéllos en los que la resistencia
vascular periférica (RVP) sea básica para el mantenimiento del GC [1] (ej. cardiomiopatía hipertrófica,
taponamiento cardíaco, estenosis subaórtica y desvíos derecha-izquierda). Sin embargo, en animales con
fallo cardíaco congestivo izquierdo o hipertensión el bloqueo alfa-1 adrenérgico de las fenotiacinas
puede tener efecto terapéutico [8] (tabla 1).
tabla 1 Fármacos comúnmente empleados en la premedicación anestésica de pequeños animales.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas son un grupo de sustancias con actividad sedante moderada que se acompaña de
excelente relajación muscular y no aportan analgesia [5]. No se recomienda la utilización de estas
sustancias como tranquilizantes por sí solas ya que pueden dar lugar, en perros y gatos poco deprimidos, a
cuadros de gran excitación. No presentan efectos depresores importantes sobre la función cardiovascular.
Incrementan la circulación coronaria, lo que es útil en isquemias cardíacas secundarias a dilatación gástrica
y vólvulos, presentando ciertas propiedades antidisrítmicas al disminuir la liberación de catecolaminas.
El diacepam debido a su excipiente, el propilenglicol, puede producir una ligera disminución de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial, que no se manifestarían tras la administración de midazolam.
De todas formas, estas alteraciones son de poca importancia. A pesar de que serían los sedantes de
elección en la mayoría de pacientes cardiópatas, su tendencia a inducir cuadros de excitación
paradójica hace que su uso sea limitado en anestesia veterinaria, y que solamente estén indicados
en animales deprimidos [2]. En cualquier caso, su combinación con analgésicos opiáceos resulta
siempre recomendable, ya que permiten la obtención de una sedación más profunda y predecible [8] (tabla
1).

Agonistas alfa-2 adrenérgicos

Los agonistas alfa-2 adrenérgicos producen, tras su administración intravenosa, una marcada
vasoconstricción periférica, que implica una hipertensión inicial seguida de hipotensión.
Consecuencia de la hipertensión se produce una bradicardia refleja, además sensibilizan al miocardio
frente a catecolaminas, por lo que aparecen arritmias con frecuencia (bloqueos sinoatriales, bloqueos
auriculoventriculares de 1er y 2º grado, disociación atrioventricular, etc.) [18]. Por estas razones se
encuentran totalmente contraindicados en aquellos animales que presenten alteraciones cardiovasculares
[2], aunque hay quien sugiere que pueden resultar beneficiosos en gatos con hipertrofia ventricular
izquierda y obstrucción en el flujo de salida [13].

• Analgésicos

El dolor implica una respuesta neuroendocrina que promueve los procesos catabólicos, la pérdida de peso
y una demanda extra de la función cardiopulmonar [11]. El estrés inducido por el dolor hace que los
pacientes no coman, agotando sus reservas energéticas, crea una gran incomodidad que impide que los
animales descansen y duerman, induce constipación y retención urinaria [8]. Varios estudios recientes
demuestran que el dolor postquirúrgico contribuye a la aparición de infartos de miocardio, disfunción
inmunológica, neumonía, dificultad respiratoria y otras complicaciones [9,10,12,14]. La terapia analgésica
debe dirigirse a cuatro puntos básicos: transducción (a nivel periférico), transmisión (en el tronco nervioso
que desemboca en la médula espinal), modulación (en el asta dorsal de la médula espinal) y percepción
(en el cerebro). La combinación de fármacos que afectan a dos o más de estos puntos básicos resulta
mucho más efectiva y se denomina analgesia multimodal [8].

Opiáceos

Los opiáceos producen una analgesia predecible y efectiva asociada a un cierto grado de sedación.
Pueden producir depresión respiratoria, aunque este efecto no suele manifestarse a las dosis normalmente
recomendadas. Los opiáceos actúan centralmente impidiendo la modulación del dolor en el asta dorsal de
la médula espinal, aunque en estados de inflamación también interaccionan con receptores opiáceos
inducidos periféricamente. A nivel cardiovascular pueden inducir bradicardia e hipotensión, a
excepción de la petidina, que incrementa ligeramente la FC [2]. La aparición de bradicardias suele ser
inducida por algún otro tratamiento concurrente o desórdenes preexistentes. No se debe olvidar que la
frecuencia cardíaca de un perro sano en reposo puede descender hasta 40 ppm, lo cual es un signo de
buena salud, y estas frecuencias tan bajas pueden ser observadas ocasionalmente en animales sedados
con opiáceos [8]. En gatos, los opiáceos no suelen reducir la FC de forma directa, aunque sí puede
disminuir como consecuencia de su efecto sedante [3,4]. Salvo que los animales se encuentren
hipovolémicos, la hipotensión no es un efecto común, y una correcta fluidoterapia suele prevenir o corregir
el problema [8]. En cualquier caso debe tenerse en cuenta que en función del tipo de opiáceo utilizado
pueden aparecer pequeñas variaciones, aunque por norma general resultan fármacos muy seguros a
las dosis recomendadas (tabla 1), salvo en caso de que los animales se encuentren muy
descompensados.

AINE´s

Los anti-inflamatorios no esteroideos (aines) afectan a la transducción, y reducen, en humanos, hasta un

30% los requerimientos de opiáceos postquirúrgicos, resultando la combinación de ambos
fármacos una opción excelente de analgesia multimodal [12]. Existe una nueva generación de Aines,
tales como el meloxicam y el carprofeno (tabla 1), con un gran poder analgésico, que parecen exhibir una
actividad preferencial sobre el isómero COX-2 que explicaría su mayor capacidad analgésica, y la
reducción en la incidencia de efectos adversos tales como la aparición de úlceras en el tracto
gastrointestinal, la disminución en la agregación plaquetaria y la reducción de la perfusión renal. Su
administración a animales cardiópatas debería verse limitada a aquellos pacientes estabilizados, ya que su
uso en situaciones de marcada hipovolemia o hipotensión durante la anestesia no ha sido estudiada
todavía [8].

• Anticolinérgicos

Estos compuestos incrementan el trabajo miocárdico y su demanda de O2. La incidencia

de arritmias es mayor tras la inducción de animales que han sido premedicados con anticolinérgicos. Por
tanto, este grupo de fármacos debe utilizarse con precaución en pacientes cardiópatas, aunque hay
situaciones en las que su uso está recomendado, como en el caso de bradicardia intraoperatoria con
repercusión hemodinámica, o en la premedicación de patologías en las que el volumen de eyección sea fijo
y el GC dependa de la FC [1] (tabla 1).

Inducción

Los objetivos de esta fase son evitar el estrés en los animales, intubarles orotraquealmente y
mantener estable el sistema cardiovascular [1]. Estas premisas cobran mayor importancia cuando se
está ante pacientes cardiópatas. No existe la técnica de inducción ideal, útil en cualquier situación y exenta
de efectos adversos. Los anestésicos generales deberán ser empleados a la mínima dosis efectiva que
permita la intubación (figura 4).

figura 4
La inducción debe permitir la consecución de la anestesia de forma rápida y suave. Los anestésicos inyectables resultan
de elección con este propósito.

Sin embargo, la intubación orotraqueal, cuando el plano anestésico es demasiado superficial, puede
provocar la aparición de arritmias, sobre todo extrasístoles ventriculares y bradicardias consecuencia de
un reflejo vagal [2]. Se debe por tanto encontrar un equilibrio que permita realizar la maniobra de intubación
sin que se manifiesten estos efectos adversos. Preoxigenar con mascarilla durante 5 minutos de forma
previa a la inducción puede ayudar a prevenir problemas [1]. En ocasiones la mascarilla puede resultar
estresante y su uso estará desaconsejado, pudiendo utilizarse entonces jaulas o compartimentos cerrados
que permitan enriquecer con O2 el ambiente. Existe una gran variedad de agentes, tanto inyectables como
inhalatorios, que pueden ser utilizados de manera individual o combinada. En condiciones ideales los
agentes inyectables resultan de elección, ya que permiten una inducción rápida y suave en la
mayoría de los casos. Sin embargo, se debe tener en cuenta de qué forma afectan al sistema
cardiovascular.

Barbitúricos

tabla 2 Agentes anestésicos más comúnmente empleados en pequeños animales.

Los barbitúricos (tabla 2) incrementan la FC como consecuencia de una depresión del centro vagal, lo cual
produce un aumento del GC que posteriormente disminuye por debajo de lo normal debido a una caída
transitoria de la presión arterial. Esta hipotensión tiene su origen en la disminución del volumen de
eyección, la contractibilidad cardíaca y la RVP. Tras la inducción con barbitúricos es frecuente la aparición
de extrasístoles ventriculares y ritmos bigéminos [19]. Todos estos efectos son transitorios, pero pueden
ser determinantes en pacientes con alteraciones cardíacas importantes, por lo que su uso se encuentra
actualmente contraindicado [1].

Propofol

El propofol presenta una velocidad de metabolización mayor que la de los barbitúricos, y un escaso efecto
acumulativo (tabla 2). Sin embargo, a nivel cardiovascular manifiesta un comportamiento similar al
del tiopental sódico, no resultando una buena alternativa para la inducción y mantenimiento anestésico de
cardiópatas [19].

Ketamina

La ketamina presenta propiedades simpaticomiméticas, incrementa el gasto cardíaco, la presión arterial y

la frecuencia cardíaca en la mayoría de las especies (tabla 2). Sin embargo, también presenta un efecto
inotropo negativo directo sobre el miocardio, por lo que sus efectos van a depender en gran medida del
estado clínico del paciente [22]. En animales sanos y normovolémicos, la acción estimulante de la ketamina
suele predominar, desarrollándose un incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Es poco
frecuente el desarrollo de arritmias cardíacas por parte de animales anestesiados con ketamina; así mismo
la presión arterial diastólica raramente disminuye por debajo de valores preanestésicos [6]. La descripción
de los efectos estimulantes de la ketamina, ha sido tomada como una invitación a su uso en animales
hipovolémicos o traumatizados. Diversos estudios realizados en humanos, indican que la acción
simpaticomimética de la ketamina en pacientes críticos puede ceder ante sus efectos depresores, y originar
una caída de la presión arterial, así como una significativa depresión cardíaca [21]. Además, el uso
simultáneo de otros agentes anestésicos, puede bloquear los efectos simpaticomiméticos de la ketamina
deprimiendo el sistema cardiovascular [19]. No debe asumirse que un animal con compromiso
cardiorrespiratorio, anestesiado con ketamina vaya a presentar una correcta estabilidad
cardiovascular, por lo tanto, es importante monitorizar exhaustivamente a este tipo de pacientes.

Etomidato

El etomidato a dosis clínicas no produce ninguna alteración cardiovascular, por lo que puede ser el agente
de elección en pacientes con cardiopatías críticas (tabla 2). Sin embargo, este agente deprime de
manera temporal las glándulas adrenales, aunque no está claro que esto tenga significación clínica. Debido
a su excipiente (propilenglicol) la administración de etomidato puede producir hemólisis, normalmente de
poca importancia. Es frecuente que se produzca vómito, dolor a la inyección, movimientos mioclónicos y
opistótonos [20]. Debido a estos efectos secundarios, que pueden minimizarse parcialmente con una
correcta premedicación, el etomidato no se utiliza rutinariamente, y su administración se reserva a
pacientes críticos.

Dosis altas de opiáceos + sedantes

Se pueden utilizar dosis altas de opiáceos junto a sedantes como inductores anestésicos (tabla 2). En
pacientes con inestabilidad cardiovascular la inducción por medio de opiáceos debe ser
considerada por su seguridad. La combinación de fentanilo con midazolam es la más
frecuentemente utilizada con este propósito. El fentanilo disminuye la FC y como consecuencia de ello
la presión arterial, por lo que por precaución debe siempre tenerse preparada la dosis correspondiente de
un anticolinérgico que corrija estas posibles alteraciones.

Anestésicos inhalatorios

Los AI pueden ser utilizados como agentes de inducción con consecuencias mínimas para la estabilidad
cardiovascular (tabla 2). Sin embargo, presentan una importante limitación, y es que incluso el más
insoluble de ellos, necesita cierto tiempo para alcanzar en el SNC la concentración necesaria para
producir hipnosis. Esto, unido a que su administración se realiza a través de mascarilla, hace que muchos
pacientes sufran un gran estrés que puede sobrellevar un desenlace fatal. El halotano deprime
directamente la contractibilidad y la frecuenta cardíaca. Consecuencia de ello se produce una hipotensión y
una reducción del GC dosis-dependiente. Sensibiliza al miocardio frente a catecolaminas, con lo que la
aparición de arritmias resulta más frecuente [15]. El isofluorano resulta más insoluble que el halotano, por
lo que su velocidad de inducción y recuperación son más rápidas. Sin embargo, presenta una importante
limitación y es que su olor purgente hace que muchos animales rechacen la mascarilla y se estresen en
gran medida durante la inducción anestésica. No produce depresión miocárdica, no sensibiliza al miocardio
frente a catecolaminas y aunque hay cierta disminución del volumen de eyección, ésta se ve compensada
por un ligero incremento de la FC, que hace que el GC se compense [7]. El efecto adverso más
problemático de este agente es la gran disminución de la RVP, lo cual hace que presente una capacidad
hipotensora superior a la del halotano, por lo que no debería ser utilizado en pacientes donde el GC
dependa principalmente de la RVP. La solubilidad del sevoflurano es menor que la del isofluorano, por lo
que sus inducciones y recuperaciones son más rápidas, y además cuenta con la ventaja de ser
prácticamente inodoro, por lo que es mucho mejor aceptado. A nivel cardiovascular presenta acciones
similares a las del isofluorano [19]. La combinación de una baja concentración de agentes inhalatorios
con bajas dosis de inyectables es otra opción que puede ser tenida en cuenta [2]. En cualquier caso, y
sea cual sea el agente inhalatorio elegido, no se debe olvidar que ante una inducción con mascarilla es
imposible realizar una correcta evacuación de los gases anestésicos, con lo que se estará produciendo una
gran contaminación atmosférica, con el riesgo que ello conlleva para el personal expuesto de forma
crónica a estos fármacos.

Mantenimiento

Los objetivos del mantenimiento son la consecución de un plano de anestesia quirúrgica, utilizando
fármacos no acumulativos que preserven la función cardiorrespiratoria. Para ello pueden utilizarse agentes
inyectables o inhalatorios, seleccionando cuidadosamente el agente de elección siguiendo un criterio
similar al descrito en la inducción. En anestesia veterinaria los agentes inhalatorios siguen ofreciendo
ventajas sobre los inyectables [2]. Debido a los efectos depresores cardiovasculares de los AI, es
fundamental mantener valores cercanos o incluso inferiores a las concentraciones alveolares
mínimas. Para ello es imprescindible haber proporcionado una correcta premedicación anestésica
(neuroleptoanalgesia), la administración de analgésicos intraoperatorios, bloqueantes neuromusculares
(BNM) y analgésicos locales (AL).
El empleo de tranquilizantes/sedantes y de opiáceos, tanto en la premedicación como de
forma intraoperatoria, produce una depresión del SNC que reduce los requerimientos inhalatorios para la
consecución de una hipnosis estable [1]. En ocasiones, el mantenimiento con bajas concentraciones de AI
puede producir una relajación muscular insuficiente, por lo que en estas situaciones el empleo de BNM
puede resultar de gran utilidad. Actualmente el BNM más utilizado en anestesia veterinaria es el
atracurio (0,25 mg/kg IV). Cuando se administran estos fármacos, será necesario el uso de la ventilación
positiva pulmonar intermitente (VPPI), ya sea de forma manual o mecánica (figura 5).
figura 5
La administración de bloqueantes neuromusculares hace imprescindible el desarrollo de una ventilación pulmonar positiva
intermitente.

Se debe tener en cuenta que la VPPI incrementa la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y causa
hipotensión, por lo que se debe ser cuidadoso especialmente en aquellos pacientes con un volumen de
eyección de ventrículo derecho reducido. En este tipo de pacientes deberían mantenerse presiones
inspiratorias bajas. Por el contrario, presiones inspiratorias altas resultan de gran utilidad en desvíos
izquierda-derecha, ya que reducen el volumen de carga del ventrículo izquierdo, así como en casos de
edema de pulmón, ya que impide la salida y favorece la entrada del trasudado a los vasos [2].
Las técnicas de analgesia local y regional pueden resultar de gran utilidad tanto en el
mantenimiento como en la recuperación anestésica. El bloqueo de los canales del Na+ que producen
los AL impide la transmisión del estímulo nervioso, desarrollando un bloqueo sensitivo. Son los únicos
fármacos capaces de producir una analgesia total, lo cual reduce espectacularmente la concentración
alveolar mínima (CAM) de los AI, aumentando en gran medida la estabilidad cardiovascular de los
pacientes. La anestesia intrapleural, intraabdominal, intraarticular, infiltraciones subcutáneas, etc., son
algunas de las técnicas que pueden resultar de gran utilidad. Sin embargo, la anestesia raquídea y
epidural se encuentran contraindicadas en casos de inestabilidad cardiovascular. El uso de AL vía
raquídea y epidural produce un bloqueo de toda la inervación del tercio posterior, incluida la inervación
simpática de los vasos sanguíneos, produciendo en muchas ocasiones una marcada hipotensión que
puede resultar fatal en un paciente cardiópata [2].

Fluidoterapia

En general los cambios en la volemia son mal tolerados en pacientes cardiópatas. Como norma
general se deben evitar fluidos que contengan sodio [16], pero ante situaciones de hipovolemia es más
urgente la administración de cualquier fluido que los posibles efectos adversos del Na+ que podrán ser
tratados con diuréticos [2]. Los coloides pueden resultar una buena alternativa, aunque se deben
administrar con cuidado ya que su efecto expansor del plasma puede desembocar en una sobrecarga de
fluidos [16], que cobra especial importancia en pacientes con fallo cardíaco izquierdo, donde el aumento de
la volemia puede ocasionar un incremento en la poscarga del ventrículo izquierdo que podrá, de manera
retrógrada, originar un edema de pulmón [2].

Monitorización

En pacientes con alteraciones cardiovasculares de poca importancia no es necesaria una monitorización

intensiva. El tiempo de relleno capilar, la FC, el color de las mucosas, la frecuencia respiratoria, la
temperatura, la pérdida de sangre, etc. son algunos de los parámetros fácilmente monitorizables [2].
Cuando hay que enfrentarse a una situación más grave la monitorización, debe resultar más exhaustiva y
precisa. La pulsioximetría será básica para el diagnóstico precoz de situaciones de hipoxia. Resulta de
gran importancia la monitorización del electrocardiograma, que permita la detección de arritmias, así
como evaluar la respuesta al tratamiento. La medida de la presión arterial permitirá valorar de forma
indirecta el GC y la perfusión de órganos, en casos graves debería ser medida de forma invasiva. El GC
también puede ser parcialmente evaluado por medio de la producción de orina [1]. Las variaciones en
la presión venosa central resultan de gran utilidad diagnóstica de un fallo cardíaco congestivo,
hipertensión, hipovolemia, etc. La monitorización de la función respiratoria puede ayudar a evaluar la
función cardiovascular, descensos bruscos en la producción de CO2 pueden ser indicativos de
tromboembolismo pulmonar, hipotensión severa, fallo cardíaco, etc. Otros parámetros que deberían ser
monitorizados en pacientes críticos son el estado ácido-base y las presiones parciales de los gases
respiratorios.

Recuperación

Es una de las fases críticas de la anestesia debido principalmente a la disminución de la atención por
parte del personal encargado del caso. Estos pacientes deben seguir monitorizados hasta que su situación
resulte completamente estable. Se debe proporcionar una oxigenoterapia de soporte por medio de
catéteres nasales, y la saturación debe ser controlada hasta que sean capaces de oxigenar correctamente
respirando aire ambiental. La hipotermia debe evitarse y/o corregirse de forma rápida, ya que puede
aumentar los requerimientos de oxígeno espectacularmente. Los temblores musculares, que intentan
elevar la temperatura del animal, incrementan hasta en un 400% la demanda tisular de O2. Un factor
fundamental durante la recuperación anestésica es el tratamiento analgésico. Una correcta analgesia
permite una recuperación rápida y disminuye de forma espectacular la incidencia de complicaciones
postquirúrgicas. El despertar y período postanestésico debe realizarse en un ambiente controlado, donde
los animales encuentren un espacio caliente, seco y confortable. Un personal entregado, que los trate con
cariño y delicadeza, resulta básico en la recuperación de los animales de compañía.

Casos clínicos

A continuación se desarrollan diferentes protocolos anestésicos para algunas de las cardiopatías más
frecuentes en animales domésticos.
Insuficiencia mitral

Es probablemente la patología valvular cardíaca más común en perros. Van a ser pacientes con un bajo
GC, ya que durante la sístole parte del volumen de eyección es regurgitado al atrio izquierdo, lo que a
medio-largo plazo implica la dilatación del atrio y la posible aparición de una fibrilación atrial o un edema de
pulmón. En estos pacientes resulta básico disminuir moderadamente la RVP, incrementar ligeramente la
FC y evitar cuadros de hipertensión [2]. Una moderada reducción de la RVP facilita la eyección sanguínea
por parte del ventrículo, mientras que un ligero incremento de la FC disminuye la regurgitación.
La acepromacina a dosis bajas resulta de gran utilidad en estos pacientes, ya que elimina el estrés y,
debido la vasodilatación periférica que produce, mejora el volumen de eyección. El uso de
benzodiacepinas, debido a sus posibles efectos excitatorios, no se recomienda salvo en animales muy
deprimidos. La administración de opiáceos durante la premedicación anestésica favorecerá el grado de
sedación de los animales. Sin embargo, la disminución de la FC que ocasionan la mayoría de los opiáceos
puede suponer un grave problema en este tipo de pacientes. La petidina incrementa ligeramente la FC,
resultando el opiáceo de elección en caso de insuficiencia mitral. Si el paciente se encuentra estabilizado,
el empleo de meloxicam o carprofeno no estará contraindicado.
Los pacientes deberían ser preoxigenados, 5-7 minutos, antes de la inducción anestésica. Los anestésicos
inyectables, siempre que sea posible, resultan de elección durante la inducción. En pacientes estables la
administración de tiopental o propofol resulta valida. Sin embargo, en caso de insuficiencia cardíaca
congestiva el etomidato o la combinación fentanilo/midazolam resultan de elección. En esta patología
debería evitarse la administración de ketamina, ya que incrementa la presión arterial.
El isofluorano o el sevoflurano serían los agentes más adecuados para el mantenimiento anestésico de
pacientes con insuficiencia mitral. Ambos AI, mantienen estable la función cardíaca, a bajas
concentraciones, desarrollando una ligera disminución de la RVP útil en estos casos. La administración de
fentanilo a bajas dosis disminuye la CAM del AI, por lo que permite el mantenimiento anestésico con
menores concentraciones de isofluorano o sevoflurano, lo que aumenta la estabilidad cardiovascular.

Cardiomiopatía dilatada

Es una patología frecuente en perros, sobre todo en machos de raza grande. Es raro encontrarla en gatos
debido a la suplementación de los piensos con taurina. En estos casos es frecuente la aparición de
arritmias, tanto atriales (despolarizaciones atriales prematuras y fibrilación atrial) como ventriculares
(extrasístoles ventriculares), así como la aparición de fallo cardíaco tanto derecho como izquierdo. Es muy
importante que los pacientes se encuentren estabilizados antes de someterlos a una anestesia general.
Resulta básico en estos casos mantener el GC, para ello es necesario disminuir moderadamente la RVP,
para favorecer el volumen de eyección e incrementar ligeramente la FC. Se deben, por tanto, evitar a toda
costa cuadros de hipertensión [2]. El protocolo anestésico resulta similar al descrito para los casos de
insuficiencia mitral.

Estenosis aórtica

Esta patología se caracteriza por un estrechamiento del tracto de salida del flujo ventricular izquierdo. Esta
reducción puede producirse a nivel subvalvular, valvular y supravalvular. La más frecuente en perros es la
estenosis subaórtica, mientras que en gatos el tipo supravalvular es el que se manifiesta en la mayoría de
los casos. Hemodinámicamente la estenosis aórtica produce una disminución del volumen de eyección
(VE). El ventrículo se hipertrofia para tratar de mantener el VE y consecuentemente el GC, por ello la caída
de la presión arterial como consecuencia de la pérdida de la RVP, resultaría desastroso. Así mismo, el
mantenimiento de la FC en parámetros fisiológicos, resulta básico para evitar la disminución del GC [2]. La
hipertrofia del miocardio incrementa la demanda metabólica de O2 del miocardio a la vez que reduce el
aporte de O2.
La mayoría de pacientes que presentan esta patología son animales jóvenes, incluso cachorros, por lo que
su inmadurez orgánica debe ser tenida en cuenta. La acepromacina estará contraindicada en estos
pacientes donde se pretende mantener una presión arterial estable, por lo que los sedantes de elección
serían las benzodiacepinas. Sin embargo, las benzodiacepinas inducen con mucha frecuencia cuadros de
excitación paradójica, sobre todo en animales jóvenes, salvo que éstos se encuentren muy deprimidos. En
estos casos resulta preferible premedicar solamente con opiáceos. La petidina probablemente sea el
opiáceo de elección debido a que no induce vómito tras su administración intramuscular, y produce un
incremento moderado de la FC. La sedación producida por la petidina es ligera, pero con el manejo
adecuado permite la manipulación de los pacientes. Si los animales son mayores de 2 meses y presentan
una buena estabilidad cardiovascular la administración de aines, meloxicam o carprofeno, en la
premedicación no supone ningún problema. De forma previa a la inducción se debe preoxigenar a los
pacientes.
Las benzodiacepinas reducen las dosis de anestésicos generales, por lo que su administración un par de
minutos antes de la inducción anestésica puede resultar de gran utilidad. Tanto el tiopental como el
propofol estarían contraindicados en la inducción de pacientes que no se encuentren totalmente
estabilizados. El uso conjunto de una benzodiacepina con etomidato o con fentanilo proporcionará una
inducción anestésica rápida a la par que segura. La ketamina, debido a la estimulación del sistema
simpático produce un moderado aumento de la FC y la presión arterial, por lo que puede ser útil en estos
casos, siempre combinada con una benzodiacepina que aporte relajación muscular.
En animales adultos es posible que el halotano resulte de elección, ya que, aunque deprime la
funcionalidad cardíaca no produce una vasodilatación periférica, y consecuentemente una hipotensión tan
marcada como la del isofluorano o sevoflurano. El sevofluorano y el isofluorano no precisan de
metabolización, por lo que serán más adecuados en cachorros. La administración de bolos de fentanilo
durante la anestesia permitirá la reducción de la CAM de los AI, incrementando la estabilidad
cardiovascular.

Conducto Arterioso Persistente (CAP)

En el periodo fetal, la sangre oxigenada no atraviesa el corazón, si no que desde la arteria pulmonar se
dirige directamente a la aorta, a través de un conducto arterioso originado a partir del sexto arco aórtico
izquierdo. El flujo de sangre se va reduciendo gradualmente al final de la gestación y desaparece
completamente a los pocos días de vida. En ocasiones el conducto arterioso persiste, con lo que se
produce un desvío de sangre desde aorta a arteria pulmonar, desarrollándose una dilatación e hipertrofia
de corazón izquierdo, que posteriormente desembocará en una insuficiencia cardíaca izquierda. En
ocasiones la resistencia vascular pulmonar sobrepasa la RVP, produciéndose un desvío derecha-izquierda,
que resulta mucho más peligroso. Los objetivos básicos de cara a una AG en estos pacientes son
mantener el GC para evitar una hipotensión sistémica grave, así como una hipertensión pulmonar que
invirtiese un desvío izquierda-derecha [2].
Muchos de los animales que se someten a cirugía correctora del CAP son asintomáticos. En la mayoría de
ellos se detecta un soplo de forma casual durante su primera visita al veterinario. En este tipo de animales
no resulta necesario adoptar ninguna medida particular, aun así, se debe tener en cuenta que se trata de
animales pediátricos, por lo que el protocolo anestésico debe ser adecuado a su edad. En caso de
animales sintomáticos se debería realizar una estabilización previa a la anestesia. Una vez estabilizados,
en la premedicación será útil la administración de una dosis baja de acepromacina. Una pequeña
disminución, siempre monitorizada y controlada, de la RVP incrementará el aporte de sangre a tejidos
periféricos, disminuyendo el flujo izquierda-derecha del desvío. Si no es posible monitorizar la presión
arterial, es preferible la administración de una benzodiacepina o incluso no emplear ningún sedante, y
trabajar solamente con la sedación que aporta el opiáceo. En estos pacientes el opiáceo de elección es la
petidina, ya que favorecerá el GC. Si el paciente tiene menos de dos meses se debe evitar la
administración de aines.
La inducción anestésica puede realizarse con propofol, aunque si se trata de un paciente inestable es
preferible el uso de midazolam con etomidato o fentanilo. Otra alternativa en caso de pacientes deprimidos
es el uso de AI, preferiblemente isofluorano o sevofluorano. El mantenimiento anestésico puede realizarse
también con isofluorano o sevofluorano a bajas concentraciones. Ambos AI producen vasodilatación
periférica, por lo que complementar la anestesia con bolos o una infusión continua de fentanilo puede
ayudar a disminuir la CAM. Los animales con desvío derecha-izquierda presentan muy mal pronóstico; en
caso de que sea imperativa la anestesia el objetivo será el incremento de la RVP para que el flujo
sanguíneo de arteria pulmonar a aorta se reduzca al máximo.

Cardiomiopatía hipertrófica

Esta patología aparece con mayor frecuencia en gatos machos de mediana edad, en ocasiones como
consecuencia de hipertiroidismo. En estos pacientes el miocardio incrementa su tamaño, pero no hay un
aumento en la vascularización, por lo que el aporte de O2 y nutrientes a las fibras musculares resulta más
dificultoso. Con frecuencia es asintomática, y los primeros signos pueden ser el edema de pulmón o la
muerte súbita. La estabilidad cardiovascular durante la anestesia de estos pacientes se verá favorecida por
una disminución de la frecuencia y contractibilidad cardíaca, ya que el corazón se nutre en diástole. El GC
va a depender, por tanto, del mantenimiento o ligero incremento de la RVP. De igual forma se deben
suprimir las posibles arritmias ventriculares y mantener las presiones de llenado [2].
La anestesia de estos pacientes supone un reto, ya que una de las principales premisas es evitar el estrés
de los pacientes. Sin embargo, los gatos presentan, en su mayoría un talante independiente, y suelen
resistirse a la manipulación. El uso de potentes sedantes, como los agonistas -2 adrenérgicos estaría
contraindicado debido a las importantes alteraciones que producen a nivel cardiovascular, aunque hay
quien sugiere que, debido al incremento de la RVP y la disminución de la FC que producen, estarían
indicados en estos pacientes [13]. La acepromacina tampoco sería de elección, ya que disminuye la RVP.
Las benzodiacepinas en gatos con frecuencia producen signos excitatorios, con lo que los animales acaban
más estresados. En estas condiciones resulta complicado elegir una correcta premedicación anestésica. Si
los animales se encuentran deprimidos las benzodiacepinas no suelen provocar efectos excitatorios, pero
si los pacientes presentan un buen estado físico probablemente se deba conformar con la sedación
proporcionada por el opiáceo. En gatos, el opiáceo de elección será la buprenorfina, y para evitar pincharla
esta puede ser administrada directamente en la boca, ya que el pH de la saliva del gato propicia una rápida
absorción por la mucosa oral. No habrá inconvenientes en cuanto a la administración de aines.
La inducción anestésica de estos pacientes puede ser perfectamente realizada con propofol, pero es
importante preoxigenar a los pacientes. En caso de animales nerviosos, la inducción en cámara con AI será
una buena opción. El uso de halotano resulta de elección. Este mismo agente puede ser empleado en el
mantenimiento, ya que produce una ligera disminución de la FC, de la fuerza contráctil y de la presión
arterial, manteniendo la RVP, por lo que resulta más apropiado que el isofluorano o el sevofluorano.

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