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Visión general

El carcinoma de células basales (BCC) es el cáncer más común en los Estados Unidos.
Estados.1 Se estima que los BCC ocurren en 2 millones de estadounidenses anualmente;
esto supera la incidencia de todos los otros cánceres combinados.2-4 Debido a su
prevalencia, el tratamiento del cáncer de piel no melanoma (NMSC) en el
Estados Unidos le cuesta a Medicare más de $ 400 millones por año.5,6
Además, la incidencia de esta malignidad común está aumentando.
rápidamente.1,7-13 Los BCC son al menos 2 veces más comunes que los escamosos
carcinomas de células (SCC), el segundo tipo de piel más común
cáncer.2-4,14-18 Aunque raramente es metastásico, el BCC puede producir
substanciales
destrucción local junto con la desfiguración y puede implicar una extensa
Áreas de tejido blando, cartílago y hueso. Afortunadamente BCCs en general
Tienen un buen pronóstico debido a las bajas tasas de metástasis.

Una serie de factores de riesgo están asociados con el desarrollo de BCC. los
El carcinógeno ambiental más reconocido es la luz solar. Evidencia
revela que la relación entre la exposición al sol y BCC es
complejo, dependiendo de la sincronización, patrón y cantidad de ultravioleta
Radiación (UV) .19-23 Piel clara, cabello rojo o rubio y color de ojos claro son
asociados con BCC como factores de riesgo independientes debido a una mayor
La susceptibilidad al daño por UV.21,23-29 El riesgo de BCC aumenta tanto con UV-A
y -B radiación así como por radiación ionizante. Tratamiento de radiación para
Otras condiciones, especialmente a una edad temprana, también se asocia con una
mayor riesgo de desarrollar BCC.30-35 La mayoría de los tumores BCC se desarrollan
en sitios de la piel expuestos a la radiación, ya sea por el sol o por la terapia.30-
32,34 BCC tiende a ocurrir en el área de la cabeza y el cuello, y dentro de la
campo de tratamiento de la radioterapia previa (RT)

Todos los pacientes deben ser informados de los diversos recursos que discuten.
Prevención del cáncer de piel. Algunos de los recursos útiles se enumeran a
continuación:
 Prevención y detección precoz del cáncer de piel. Cáncer americano
Sociedad. Disponible en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/00
3184-pdf.pdf
 Cáncer de piel SPOT. Academia Americana de Dermatología.
Disponible en: http://aad.org/spot-skin-cancer
 Pautas de prevención. Fundación de cáncer de piel. Disponible en:
http://www.skincancer.org/prevention

Genética
La extensa investigación ha llevado a avances en la comprensión de la
Genética del BCC. La vía de señalización de erizo sónico ha emergido
como jugando un papel fundamental en la patogénesis de BCC, y las mutaciones en una
número de moléculas en esta vía se han implicado en el
desarrollo de la enfermedad.39-41 Mutaciones en el PTCH1 (parchadas 1)
gen en el cromosoma 9q, que codifica para el receptor de hedgehog sónico,
son la causa subyacente del síndrome nevoide BCC y están presentes en
aproximadamente del 30% al 90% de BCC esporádicas. 40-57 Inducida por UV
específica
Las mutaciones en el gen supresor de tumores p53 parecen ser comunes.
evento en desarrollo BCC.46,52,55,58-60
Finalmente, ciertos síndromes genéticos predisponen enormemente a los afectados.
individuos a la formación de cáncer de piel, incluido el BCC, como el albinismo (en
qué pigmento de la piel está ausente) 61,62 y xeroderma pigmentosum (en
¿Qué defectos existen en la reparación de ADN no programada inducida por la luz UV?

Presentación clínica y workup

Presentación clínica del paciente con lesión sospechosa, estudio. para BCC comienza
con una historia y un examen físico, con una El énfasis en un examen completo de la
piel. Se recomienda un examen completo de la piel, ya que las personas con cáncer
de piel a menudo tienen Precancers adicionales o concurrentes o cánceres localizados
en otros, generalmente Sitios de la piel expuestos al sol. Estas personas también
están en mayor riesgo de desarrollo de melanoma cutáneo.76 Luego se realiza una
biopsia de piel en Cualquier lesión sospechosa. La biopsia debe incluir dermis reticular
profunda. Si se sospecha que la lesión es más que un proceso superficial. Esta Se
prefiere el procedimiento porque una histología infiltrativa puede a veces estar
presente solo en los márgenes más profundos y avanzados de un tumor, y Las
biopsias superficiales frecuentemente omitirán este componente.77,78 Lesiones en la
piel en poblaciones de alto riesgo puede ser difícil de evaluar clínicamente; por lo
tanto, un El umbral bajo para realizar biopsias de piel en estos pacientes es necesario.
Se deben realizar estudios de imagen cuando sea extenso. Enfermedad, como
afectación ósea, invasión perineural o blandas profundas. Afectación tisular, se
sospecha. Se prefiere la RM en lugar de la TC si Se sospecha enfermedad perineural
debido a su mayor sensibilidad.
Estratificación del riesgo

Después del trabajo, se debe realizar una evaluación de riesgos para determinar la
plan de tratamiento. El Panel NCCN examinó los factores de riesgo para BCC
asociado con la recurrencia. Estos se enumeran en formato de tabla en el algoritmo. Si
hay alguna característica de alto riesgo, el paciente debe Gestionado según la vía de
tratamiento de alto riesgo.

Factores de riesgo para BCC

Ubicación y tamaño

Se sabe que la ubicación anatómica es un factor de riesgo para BCC recurrencia y


metástasis durante muchos años.81-86 En general, BCC que el desarrollo en el área
de la cabeza y el cuello es más probable que se repita que los Que se desarrollan en
el tronco y en las extremidades. Comparado con SCC, BCCs son mucho menos
propensos a metastatizar, con una tasa de metástasis de <0.1% .87-89 El concepto de
una llamada "zona H" de alto riesgo o "área de máscara" de la cara se remonta al
menos a 1983.90,91 El tamaño también ha demostrado ser un riesgo factor para la
recurrencia de BCC.84-86,92-94 Se han realizado varias divisiones diferentes usado;
El más utilizado es mayor o menor de 2 cm. en diámetro.

Los criterios de ubicación y tamaño se basan principalmente en 27 años. revisión


retrospectiva de 5755 BCC por la Unidad de Piel y Cáncer de la Escuela de Medicina
de la Universidad de Nueva York (NYU ).83,95 Los sitios de alto riesgo Corresponden
aproximadamente a las áreas de la máscara de la cara. Recurrencias en el El estudio
de la NYU fue significativamente más común cuando los tumores en alto riesgo Las
ubicaciones eran de 6 mm o más de diámetro y cuando los tumores en Las
ubicaciones de riesgo moderado eran de 10 mm o más de diámetro. Más
recientemente, la Academia Americana de Dermatología (AAD) en colaboración con el
Colegio Americano de Cirugía de Mohs, Sociedad Americana para la Asociación de
Cirugía Dermatológica y la Sociedad Americana de Mohs La cirugía desarrolló un
documento de criterios de uso apropiado (AUC) en el Tratamiento de las neoplasias
cutáneas. Se basó en 270 estudios clínicos. escenarios que incluyen 69 BCCs. Las
áreas del cuerpo se describen en detalle. en el algoritmo bajo Factores de Riesgo de
Recurrencia.

Bordes clínicos y enfermedad primaria frente a recurrente

Los factores de riesgo de bordes de tumores clínicos bien definidos y mal definidos. y
la enfermedad primaria versus recurrente ha sido extensivamente documentado en la
literatura

Inmunosupresion

Los ajustes de la inmunosupresión, como el trasplante de órganos, y El uso a largo


plazo de psoraleno y luz UVA (PUVA), aumenta la incidencia de BCC.17,102-108
Incidencia de BCC entre pacientes que han tenido órganos los trasplantes son
aproximadamente de 5 a 10 veces más altos que en la población general, con 109-111
en hasta la mitad de los pacientes durante los 10 años Tras el trasplante.112-115
Varios grandes estudios retrospectivos compararon el BCC en pacientes con o sin un
historial de trasplante de órganos.116-118 Estos encontraron que los BCC en los
pacientes que habían recibido trasplantes de órganos tenían más probabilidades de
tener el subtipo histológico superficial (y ser más delgado), eran más propensos a
ocurren en ubicaciones extracefálicas, y es más probable que ocurran en pacientes
más jóvenes (edad media de inicio 15 años inferior) .116,117 Dos de estos estudios
mostraron tasas bajas de recurrencia similares para el trasplante Recipientes y
controles.117.118 Sin embargo, debido a NCCN Las propias experiencias anecdóticas
de los miembros del Panel de Directrices, el panel Decidimos clasificar los BCC que se
desarrollan en entornos de inmunosupresión. Como tumores potencialmente de alto
riesgo.

Sitio de radioterapia previa

Los tumores que se desarrollan en sitios de radioterapia previa se refieren a BCC


primarios Surgiendo en áreas previamente irradiadas por condiciones no relacionadas.
Todos Los tumores recurrentes, independientemente de la terapia previa, se definen
como de alto riesgo. Los datos de una serie de estudios con muestras de gran tamaño
admiten que antes La radioterapia para afecciones no relacionadas (con frecuencia
benignas) es un factor de riesgo para el desarrollo de BCC

Afectación perineural
La afectación perineural es infrecuente en cualquier NMSC (2% –6%), y
se desarrolla con menos frecuencia y es menos agresivo en BCC versus SCC.120-
125 BCC con afectación perineural plantea un riesgo mucho mayor de
recurrencia, y se asocia con otros factores de riesgo, incluyendo
Tumores recurrentes, alto grado, mayor tamaño de la lesión e infiltración.
Subtipos morféico y basosescamoso.125-127 Si es un nervio grande
se sospecha implicación, se debe considerar la RM para evaluar la extensión
y / o descartar la participación del cráneo en personas con cabeza y cuello
tumores

La edad joven no es un factor de riesgo

Si la edad joven (por lo general, menores de 40 años) es independiente El factor de


riesgo para el comportamiento agresivo de BCC es discutible. Informe de estudios
Resultados conflictivos respecto a la relación entre la edad y otros. Características de
alto riesgo. Por ejemplo, el análisis de una gran base de datos de pacientes. con BCC
(N = 3381) por Leffell y sus colegas documentaron una Aumento del porcentaje de
BCC con patrones de crecimiento histológico agresivos. en personas jóvenes.131 En
contraste, los resultados de varios otros análisis de Las grandes bases de datos (1000
a> 10,000 pacientes con BCC) indican que los pacientes que se presentan con BCC a
una edad temprana son más propensos a tener la Subtipo superficial.132-135 Sin
embargo, otros análisis no reportan significación significativa. diferencias en el subtipo
histológico de BCC entre jóvenes y mayores pacientes.136-138 La relación entre la
ubicación del tumor y la edad también es No está claro, ya que varios estudios
mostraron que los pacientes más jóvenes eran más probablemente tengan BCC que
estaban en el tronco o en las extremidades en presentación, 132,137,139,140 pero
otros estudios no encontraron significativos asociación.136 Por otra parte, el subtipo
histológico y la localización del tumor son Factores de riesgo ya separados en el
algoritmo. El efecto de la edad en la probabilidad de recurrencia se ha evaluado en
estudios con tamaños de muestra que van desde 50 hasta 2000 pacientes, y la
mayoría de estos no han mostrado asociación significativa entre la edad y tasa de
recurrencia.85,98,136,138 Un análisis multivariado, sin embargo, mostró una relación
positiva entre el aumento de la edad y la probabilidad de recurrencia.141 El valor
pronóstico de la edad también ha sido evaluado en Análisis de los posibles factores de
riesgo para desarrollar una segunda o múltiple. BCCs.92,138,140-148 Muchos de
estos estudios utilizaron bases de datos bastante grandes (200–2500 pacientes con
BCC), y encontraron que el riesgo de desarrollar más que un BCC se asocia con
mayor edad.

Sin embargo, un análisis multivariado de una base de datos extremadamente grande


(71,924 pacientes con BCC) encontraron un riesgo significativamente mayor de NMSC
posterior en pacientes menores de 40 años. en el momento de su primer diagnóstico
de BCC.149 Además, un análisis de 100 Los casos de BCC metastásicos reportados
en la literatura encontraron que los pacientes con Las metástasis a distancia tendían a
ser más jóvenes que las que tenían solo regiones. metástasis.150 Estos hallazgos
sugieren que si bien la edad más joven no es Generalmente asociado con BCC más
agresivo, hay un pequeño subconjunto De pacientes con enfermedad particularmente
agresiva que tienden a ser más jóvenes. que la mayoría de los pacientes con BCC.
Consistente con esta idea, multivariable. Los análisis de pacientes con BCC en el
estudio de Rotterdam mostraron que mientras que el riesgo de desarrollar una
segunda lesión BCC aumentó con la edad (hasta ~ 68 años), 148 el riesgo de
desarrollar lesiones múltiples de BCC fue mayor en Pacientes menores de 65 años en
el momento de su primera BCC. diagnóstico.146 Tomados en conjunto, estos estudios
no apoyan a los jóvenes La edad, en sí misma, es un factor de alto riesgo para el
comportamiento de BCC, pero eso los pacientes que desarrollan BCC a una edad
temprana pueden beneficiarse de Seguir.

Factores de riesgo patológico para BCC

El subtipo histológico de BCC como predictor de riesgo de recurrencia es una


concepto bien establecido.151.152 Los subtipos abarcados por el término “Patrón de
crecimiento agresivo”, que incluye micronodular, infiltrativo, Los patrones
esclerosantes y de forma morfea (o desmoplásticos) son más probables. recurrir que
el NCC nodular y superficial.153-156 No agresivo los subtipos incluyen la variante
queratósica, la variante infundibulocystic, y fibroepitelioma de Pinkus.

Carcinoma Basosquamous

Los carcinomas basosescamosos son tumores de los cuales una parte tiene la
Aspecto histológico de un BCC y otro de un SCC. Algunos Los tumores
basosescamosos son el resultado de un BCC que choca con un SCC adyacente.
Otros representan tumores verdaderamente bifenotípicos, muchos de ellos que puede
haber comenzado como BCC, pero posteriormente han sufrido metaplasia escamosa
parcial prominente.157 Parece que el riesgo de La metástasis de estos tumores está
determinada por el componente escamoso. Los datos sugieren que los carcinomas
basosescamosos tienen una metástasis. Capacidad que es más similar a la de SCC
que BCC.

Tratamiento local para BCC

El BCC localizado se trata más comúnmente con cirugía. Tradicional Técnicas como el
curetaje y la electrodesecación son en su mayoría. apoyado por estudios anteriores, y
datos de ensayos prospectivos con estudios a largo plazo El seguimiento es limitado.
En una revisión basada en la evidencia de la literatura, los mejores resultados se
obtuvieron con cirugía.161 Sin embargo, consideración función, el resultado estético y
la preferencia del paciente pueden llevar a la La elección de la RT como tratamiento
primario para lograr un óptimo en general. resultados

Curetaje y electrodesecación

Curetaje y electrodesecación (C&E) es el proceso de alternativamente raspando el


tejido tumoral con una cureta hasta una capa firme de lo normal Dermis y
desnaturalización de la zona por electrodesecación. Hasta 3 ciclos. Se puede realizar
en una sesión. Aunque es rápido y rentable. Técnica para lesiones superficiales, no
permite margen histológico. evaluación. Se han reportado estudios observacionales y
retrospectivos. tasas de curación generales a 5 años que van del 91% al 97% en
pacientes con BCC seleccionado para C & E.162,163 Sin embargo, algunos estudios
han informado mayores tasas de recurrencia (19% –27%), 164,165 posiblemente
debido a ubicaciones de alto riesgo (21%) y subtipos histológicos (27%). 83,166,167
También se debe señalar. que los resultados son altamente dependientes del
operador y las tasas de curación óptimas son logrado por practicantes experimentados

Esta técnica se considera efectiva para una selección adecuada y de bajo riesgo.
tumores con tres advertencias.83,167 Primero, esta técnica no debe utilizarse Para
tratar áreas con crecimiento terminal de vello como el cuero cabelludo, el pubis y
regiones axilares, o área de la barba en los hombres debido al riesgo de que un tumor
La extensión hacia abajo de las estructuras foliculares podría no ser eliminada
adecuadamente. En segundo lugar, si la capa subcutánea se alcanza durante el curso
de C&E, luego, en general, se debe realizar una escisión quirúrgica. Esta El cambio en
la terapia es necesario ya que la efectividad del C&E La técnica se basa en la
capacidad del clínico para distinguir entre la empresa, dermis normal y tejido tumoral
blando cuando se utiliza una cureta afilada. Debido a que el tejido adiposo subcutáneo
es incluso más suave que el tejido tumoral, Capacidad de la cureta para distinguir y,
por lo tanto, selectivamente y Eliminar completamente las células tumorales
desaparece. En tercer lugar, si el curetaje se ha realizado basándose únicamente en la
aparición de Un tumor de bajo riesgo, los resultados de la biopsia del tejido tomado en
el momento de El legrado debe revisarse para asegurarse de que no haya riesgos de
alto riesgo. Características patológicas que requerirían terapia adicional.

Escisión con evaluación del margen posoperatorio

Otra opción terapéutica para el BCC es la escisión quirúrgica estándar. seguido de una
evaluación patológica postoperatoria de los márgenes. Esta Se ha reportado que la
técnica alcanza tasas de enfermedad de 5 años sin más del 98% para
BCC.162,164,169,170 Se basan los márgenes clínicos elegidos por el panel para
tumores de bajo riesgo. sobre el trabajo de Zitelli y sus colegas.171 Su análisis indicó
que para Lesiones BCC bien circunscritas de menos de 2 cm de diámetro, escisión
con márgenes clínicos de 4 mm debería resultar en una remoción completa en más del
95% de los casos. Las indicaciones para este enfoque también fueron ampliado para
incluir la re-escisión de BCC primario de bajo riesgo ubicado en el tronco y
extremidades excluyendo pretibia, manos, pies, unidades de uñas, y tobillos (regiones
del área L) si se obtienen márgenes positivos después de un inicio Escisión con
valoración del margen postoperatorio. Si las lesiones pueden extirparse con los
márgenes recomendados, entonces lineal cierre, injerto de piel, o curación de segunda
intención (es decir, cierres que hacen No gire el tejido alrededor y / o altere la
anatomía donde las "semillas" residuales de el tumor puede permanecer) son todos
los enfoques reconstructivos apropiados. Sin embargo, si es necesario reordenar el
tejido o colocar el injerto de piel Para cerrar el defecto, el Panel de la NCCN cree que
los procedimientos quirúrgicos intraoperatorios La evaluación del margen es necesaria
antes del cierre. Como se señala a continuación, escisión con amplio margen
intraoperatorio. El control es la técnica quirúrgica preferida para BCC de alto riesgo.
Sin embargo, si La escisión estándar con la evaluación del margen postoperatorio se
utiliza para Tratamiento de un tumor de alto riesgo debido a una clínica relacionada
con el paciente. circunstancias u otras variables, márgenes quirúrgicos más amplios
que los Recomendado para lesiones de bajo riesgo, deben tomarse e incrementarse.
las tasas de recurrencia deben ser esperadas

Cirugía micrográfica de Mohs o escisión con intraoperatorio


Evaluación de la sección congelada
La cirugía micrográfica de Mohs (MMS) es la técnica quirúrgica preferida.
para BCC de alto riesgo porque permite el análisis intraoperatorio del 100% de
El margen de escisión. Dos metaanálisis publicados en 1989 asociados.
MMS con una tasa de recurrencia de 5 años de 1.0% para BCC primario y 5.6%
para recurrentes BCC.162,172 En ambos metanálisis, la recurrencia
La tasa de MMS fue inferior a la de la escisión quirúrgica estándar (10,1%).
y 17,4% para BCC primario y recurrente, respectivamente), y menor que
la tasa de recurrencia para cualquier otra modalidad de tratamiento incluida en el
Análisis (C&E, crioterapia, y RT). El único prospectivo aleatorizado.
En los Países Bajos se realizó un ensayo que comparaba el MMS con la escisión
estándar.173 Después de 10 años de seguimiento mínimo, el tratamiento de alto riesgo
BCC facial con MMS resultó en menos recurrencias en comparación con
escisión estándar, aunque la diferencia fue sólo estadísticamente
significativo para tumores recurrentes.174 Es importante destacar que una gran
proporción de Las recurrencias ocurrieron más de cinco años después del tratamiento:
56% para primaria y 14% para BCC recurrente. Este hallazgo enfatiza la
Importancia del seguimiento a largo plazo en los ensayos terapéuticos que evalúan.
Las modalidades de tratamiento para BCC, así como la necesidad de seguimiento a
largo plazo. de pacientes con tumores de alto riesgo.
Escisión con periferia circunferencial completa y margen profundo.
Evaluación (CCPDMA) utilizando la sección congelada intraoperatoria (IOFS)
La evaluación es aceptable como alternativa a MMS siempre que incluya
Una evaluación completa de todos los márgenes profundos y periféricos. los
término descriptivo CCPDMA subraya la creencia del panel de que
La evaluación intraoperatoria de todos los márgenes del tejido es la clave para
completar Eliminación de tumores para tumores de alto riesgo.

Terapia de radiación
Aunque la cirugía es el pilar del tratamiento local para BCC, el paciente
preferencia y otros factores pueden llevar a la elección de RT como principal
terapia.175 Dos metanálisis informaron tasas de recurrencia a 5 años de 8.7%
y 10% después de la RT en BCC primaria y recurrente, respectivamente. 162,172
Análisis retrospectivos más recientes de BCC tratados con RT han
Informes de 5 años de control local, cura o tasas de respuesta completa que varían
de 93% a 96%, 176-179 y tasas de recurrencia a 5 años de 4% a 16% .180-
182 La eficacia de la RT fue mejor para los BCC que fueron menos avanzados, primaria
(vs. recurrente), o tenía un diámetro menor o subtipo histológico nodular
(frente a cualquier otro subtipo) .176,177,179-181 Un estudio prospectivo aleatorizado
347
Los pacientes recibirán cualquiera de las dos cirugías (escisión estándar con márgenes
libres).
≥2 mm desde los bordes visibles) o RT como tratamiento primario de BCC. RT
resultó en tasas de recurrencia más altas que la cirugía (7.5% vs. 0.7%; P =
.003), 183 resultados cosméticos más pobres y más postoperatorios
complicaciones.184
Específicos sobre la aplicación de RT, incluyendo dosis totales y
Los rangos de fraccionamiento, se describen en Principios de radiación.
Terapia en el algoritmo. RT está contraindicado en condiciones genéticas.
predisposición al cáncer de piel (p. ej., síndrome de nevo de células basales, xeroderma
pigmentosum) y enfermedades del tejido conectivo (p. ej., lupus, esclerodermia).
Intensidad modulada RT (IMRT) ha ido ganando amplio uso en los últimos
años para el tratamiento concurrente del tumor primario de la piel y la
Drenaje de lechos linfáticos. El panel de la NCCN enfatizó la importancia
de apoyo adecuado y entrenamiento por físicos médicos en el uso de este
La tecnología como tratamiento primario. Especial atención se justifica para
Asegurar la dosis adecuada en la superficie del área objetivo.
RT a menudo se reserva para pacientes mayores de 60 años debido a
Preocupaciones sobre las secuelas a largo plazo.
El valor de la radiación postoperatoria en la reducción de la tasa de recurrencia.
en pacientes de alto riesgo ha sido ampliamente aceptado.175 El Panel NCCN
recomienda radioterapia adyuvante para cualquier BCC que muestre evidencia de
Participación perineural sustancial (es decir, participación de más de un
pocas ramas nerviosas sensoriales pequeñas o afectación nerviosa grande) .186 En
Selección de pacientes, el control local se acerca al 100% con postoperatorio.
radioterapia.187 La RT adyuvante también debe considerarse si el tejido
Los márgenes son positivos después de MMS o CCPDMA.

Terapias superficiales

Dado que las tasas de curación pueden ser más bajas, las terapias superficiales
deben reservarse para aquellos pacientes en los que la cirugía o la radiación están
contraindicadas o son poco prácticas.188 Las terapias superficiales incluyen el
tratamiento tópico con 5- fluorouracilo (5-FU) o imiquimod, terapia fotodinámica (PDT)
y crioterapia

Terapias Tópicas

Se encontró que el imiquimod es efectivo para tratar múltiples, superficiales BCC en


estudios aleatorizados.189-191 Un ensayo prospectivo informó un 85% 5 año tasa de
enfermedad libre en superficial BCC.191 Un ensayo aleatorizado de fase III En
pacientes con BCC superficial o nodular mostraron imiquimod. proporcionó una tasa
de éxito clínico del 84%, definida como ausencia de fracaso del tratamiento o signos
de recurrencia a los 3 años desde el inicio de tratamiento.192 aunque la tasa de éxito
clínico fue significativamente mayor en pacientes tratados con escisión quirúrgica con
un margen de 4 mm (98%, P <.001), los resultados cosméticos por la evaluación
dermatológica fueron significativamente mejor con imiquimod (excelente / bueno a los
3 años de seguimiento: 61% vs. 36% p <.0001). Otra crema tópica con eficacia contra
BCC es 5-FU, que se ha demostrado en un ensayo aleatorio que tiene Eficacia,
seguridad y resultados cosméticos similares a los de imiquimod.

Criocirugía
La criocirugía, que destruye las células tumorales por ciclos de congelación y
descongelación, tiene utilizado durante muchos años como un medio rápido y rentable
para eliminación de BCCs. Revisiones sistemáticas de datos históricos en BCC
primarios han reportado tasas de recurrencia para la criocirugía que van desde 0% a
13%, y tasas de recurrencia promedio de los análisis agrupados que varían entre 3% y
4% .162,164 En ensayos prospectivos, la criocirugía ha sido muestra que resulta en
tasas de recurrencia de BCC que van del 5% al 39% .194-197 La variabilidad en las
tasas de recurrencia informadas puede deberse en parte al paciente Selección,
duración variable de seguimiento y diferencias en la técnica y Habilidad del operador.
Una de las tasas de recurrencia más bajas reportadas (curación a 5 años tasa 99%) es
de una revisión retrospectiva de 415 BCC tratados por un Un solo clínico.198 Una
limitación clave de la crioterapia es una estética más pobre resultados en comparación
con otras opciones de tratamiento, como lo demuestra ensayos aleatorios prospectivos

Terapia fotodinámica
PDT implica la aplicación de un agente de fotosensibilizante en la piel.
Con una fuente de luz. Agentes fotosensibilizantes a menudo.
utiliza incluyen metil aminolevulinato (MAL) y ácido 5-aminolevulínico
(ALA). Estos dos agentes tienen resultados similares de eficacia y dolor.
Las puntuaciones se utilizan para tratar a pacientes con CCB nodular.20201 Múltiples
Ensayos aleatorios y un metanálisis que incluye 4 de estos ensayos tienen
Demostrar que las tasas de resultados cosméticos excelentes o buenos fueron mayores
con PDT versus cirugía, aunque la cirugía fue superior a la PDT es
Términos de eficacia (eliminación completa, recurrencia de 1 año y 5 años)
tarifas) .170,202-206
Las revisiones de los ensayos clínicos informaron tasas de curación del 70% al 90% por
PDT para pacientes con BCC.201,207 La mayoría de los estudios de PDT para BCC
tienen Enfocado en los subtipos histológicos superficiales y nodulares, y en varios
Han encontrado mayores tasas de curación para la superficie versus nodular
Subtipos.208.209 La ulceración y el grosor se asocian con menor
Respuesta al tratamiento, 208 y dentro del subtipo nodular, las tasas de curación son
mejor con lesiones más delgadas.204 estudios clínicos han demostrado PDT
Actividad contra lesiones "difíciles de tratar", con 24 meses completos
Tasa de respuesta del 78% .209,210 Actualmente, la PDT se está utilizando en algunos
Instituciones miembros de la NCCN por riesgo premaligno o superficial de bajo riesgo
en cualquier lugar del cuerpo, aunque las tasas de respuesta pueden ser
Más alto en la cara y el cuero cabelludo.211.212
Aunque MAL es un fotosensibilizador aprobado para PDT, ya no es producido en los
estados unidos.

Comparaciones de terapias superficiales


Varios estudios aleatorizados y meta-análisis han comparado Terapias superficiales para
BCC. La tabla 1 resume la eficacia y Resultados de resultados cosméticos de los
estudios más informativos. Resultados de estos estudios indican que en pacientes con
BCC superficial, 1) PDT tiene una eficacia similar a la crioterapia pero resultados
cosméticos mucho mejores; y 2) la PDT, el imiquimod y el fluorouracilo tienen una
eficacia similar y resultados cosméticos, aunque el riesgo de recurrencia puede ser algo
Mayor con PDT versus imiquimod. Mientras que un metaanálisis de 23
ensayos aleatorios y no aleatorios no encontraron diferencias significativas en
eficacia para la TFD versus imiquimod en pacientes con BCC superficial, 213 a
un ensayo aleatorio más reciente (ISRCTN 79701845) mostró que
el éxito del tratamiento fue más probable con imiquimod.193 subanálisis exploratorios
encontraron que las tasas de éxito del tratamiento fueron significativamente mayores
con imiquimod versus PDT para tumores que son grandes o troncales, mientras que
PDT proporcionó resultados significativamente mejores que el imiquimod en ancianos
pacientes con lesiones en las extremidades inferiores.214 Los resultados de seguridad de
este El ensayo aleatorio mostró que la PDT y los tratamientos tópicos son todos
asociado con un enrojecimiento local de la piel moderado a grave.
causa dolor moderado a intenso durante la administración del tratamiento,
imiquimod y fluorouracil son más propensos a causar moderados a graves
hinchazón local, erosión, formación de costra, picazón e infecciones de heridas.193
Tanto la criocirugía como la PDT se asocian con dolor durante y después
tratamiento, y los datos de un ensayo aleatorio indican una tendencia hacia una
mayor probabilidad de dolor con PDT.

Ver tabla 1

Interferón intralesional

Datos de estudios abiertos no comparativos y doble ciego. ensayo aleatorizado con


control de placebo mostró que intralesional El interferón alfa-2b puede ser eficaz para
el tratamiento de bajo riesgo, superficial BCC.215-217 Sin embargo, los miembros del
panel discutieron que este enfoque En general, no fue utilizado en sus instituciones
debido a los gastos, régimen de tratamiento poco práctico (inyecciones 3 veces por
semana durante 3 semanas), y efectos secundarios asociados a la gripe asociados.
Basado en su discusión el panel. el consenso fue no incluir las inyecciones de
interferón para pacientes con bajo riesgo, BCC superficial en el algoritmo.
Recomendaciones de la NCCN

BCC de bajo riesgo


Las opciones de tratamiento primario para BCC de bajo riesgo incluyen: 1) C&E en
áreas sin crecimiento de vello (es decir, excluyendo las regiones terminales con pelos,
tales como el cuero cabelludo, las regiones púbicas y axilares, y el área de la barba en
los hombres), siempre que que el tratamiento se cambie a escisión si se alcanza el
tejido adiposo; 2) Escisión estándar si la lesión se puede extirpar con márgenes
clínicos de 4 mm. Y con técnicas de cierre como el cierre lineal, segunda intención.
curación, o injerto de piel; y 3) RT para candidatos no quirúrgicos, generalmente
Limitado a los mayores de 60 años debido al riesgo de largo plazo. toxicidad. Si los
márgenes son positivos después de la escisión, los pacientes deben recibir adyuvante.
terapia. MMS, resección con CCPDMA congelado o permanente. Sección, o re-
escisión estándar para las regiones del área L (tronco y extremidades, excluyendo
pretibia, manos, pies, unidades de uñas y tobillo) Recomendado, mientras que la
radiación puede ser administrada a no quirúrgicos. los candidatos El Panel NCCN
discutió el uso de terapias alternativas como primera línea Tratamiento en pacientes
con BCC superficial de bajo riesgo donde la cirugía o La radiación está contraindicada
o no es práctica. Estos incluyen 5-FU, imiquimod, PDT con porfímero de sodio o ALA,
o crioterapia vigorosa. Los datos sugieren que la tasa de curación de estos enfoques
puede ser menor En comparación con la cirugía. Por otro lado, la experiencia del
panelista. Indicó que pueden ser efectivos para los desafíos anatómicos. Las
ubicaciones y las recurrencias suelen ser pequeñas y manejables. Panelistas acordó
que estas terapias pueden ser consideradas para BCCs superficiales basado en la
preferencia del paciente.

BCC de alto riesgo

Las opciones recomendadas para lesiones de alto riesgo incluyen: 1) estándar


Escisión, utilizando márgenes más amplios con reparación lineal o retardada con
estándar. re-escisión 2) MMS o resección con CCPDMA; y 3) RT para no quirúrgicos
los candidatos Los pacientes tratados con MMS o resección con CCPDMA deben
recibir Terapia adyuvante si no se pueden lograr márgenes claros. Recomendado Las
opciones de terapia adyuvante incluyen radiación y / o multidisciplinar. Consulta para
considerar terapia sistémica con una vía hedgehog Inhibidor o tratamiento en el
contexto de un ensayo clínico. Aprobado por la FDA Los inhibidores de la ruta del erizo
incluyen vismodegib y sonidegib.218.219 La RT adyuvante también se recomienda
para pacientes con márgenes negativos Después de la cirugía pero con nervio grande
o afectación perineural extensa. Debido al potencial de afectación del cráneo y la
extensión intracraneal, un Se debe considerar la RMN si se sospecha una invasión de
nervios grandes Tumores en cabeza y cuello. Si no se logran márgenes negativos
después de la escisión estándar, los pacientes debe someterse a MMS o resección
con CCPDMA, o recibir RT adyuvante. Si la enfermedad residual todavía está presente
después del tratamiento adyuvante, y Más cirugía y RT están contraindicados, los
médicos deben considerar Consulta multidisciplinaria para determinar si el paciente
debe ser tratamiento sistémico ofrecido con un inhibidor de la vía hedgehog o
Tratamiento en el contexto de un ensayo clínico.
Recurrencia y metástasis

Terapia sistémica

Aprobación reciente por parte de la FDA del nuevo agente vismodegib, el primero en
su clase El inhibidor de la ruta del erizo, brindó otra opción para los pacientes que Han
agotado las opciones quirúrgicas y de radiación para el tratamiento avanzado. La
aprobación BCC.218 se basó en un multicéntrico, de un solo brazo, de dos cohortes,
ensayo abierto, fase II, que incluyó a 104 pacientes (ERIVANCE) .220 El 95% de los
pacientes fueron tratados previamente con cirugía, RT y / o Terapias sistémicas. En el
informe más reciente, basado en 21 meses. Seguimiento mínimo, se registró
respuesta objetiva en 48% y 33%. de pacientes con enfermedad localmente avanzada
y metastásica (laBCC y mBCC), respectivamente, con una mediana de duración de
respuesta de 9,5 meses y 7.6 meses, respectivamente.221 Como se muestra en la
Tabla 2, varios otros estudios Pruebas de vismodegib en pacientes con BCC avanzada
informaron respuesta Las tasas y tiempos de supervivencia media libre de progresión
que fueron similares o mejor para aquellos de ERIVANCE, y encontraron que el tiempo
medio para La respuesta fue de 2.6 a 2.8 meses. Un análisis independiente separado
de Evidencia fotográfica del ensayo ERIVANCE, utilizando un modelo diferente.
Sistema para calificar la severidad de la enfermedad basal y la eficacia clínica. Se
determinó que el 65% de los pacientes con LBCB mostraron una mejora, y un 11%
empeoró significativamente.222 Vismodegib también se ha probado como tratamiento
BCC y profilaxis en Pacientes con síndrome nevoide BCC. Una fase aleatoria doble
ciego II estudio en pacientes con síndrome de BCC nevoide y al menos 10 operables
Las lesiones BCC encontraron que vismodegib redujo significativamente la incidencia
de Nuevas lesiones BCC en comparación con placebo, y también se redujeron
significativamente. El tamaño de las lesiones existentes y el número de cirugías
necesarias para eliminar lesiones BCC.223 Los datos de ERIVANCE y otros estudios
han demostrado que casi todos Los pacientes tratados con vismodegib
experimentaron al menos un tratamiento emergente evento adverso (TEAE), pero una
proporción significativa de estos fueron de bajo grado (grado ≤2) .221,224,225 AEs
graves ocurrieron en 25% a 32% de pacientes en estos estudios. A través de estudios
los TEAEs más comunes. (cualquier grado) incluyó espasmos musculares, alopecia,
pérdida del gusto, pérdida de peso, disminución del apetito, fatiga, náuseas y diarrea.
Estos adversos los eventos (EA) también fueron los más propensos a llevar a la
interrupción. El tiempo medio de inicio es de menos de 6 meses para todos los más
comunes EA, pero para algunas EA, la incidencia continúa aumentando más allá de 12
meses desde el inicio del tratamiento.

Sonidegib, otro inhibidor de la ruta del erizo, también ha sido aprobado por la FDA para
el tratamiento de pacientes con avanzado localmente BCC que ha recurrido después de
una cirugía o RT, o que no están candidatos para cirugía o radioterapia.219 La
aprobación de la FDA se basó en Los datos del ensayo de fase II BOLT que comparan
dos dosis diferentes de sonidegib en pacientes con 1) laBCC no susceptible de curación
cirugía o RT; o 2) mBCC para el cual todas las opciones de tratamiento disponibles
se han agotado.226 Considerando que las tasas de respuesta fueron similares para el
Dos dosis probadas (Tabla 2), la dosis más alta (800 mg / d) se asoció
con tasas más altas de SAE (14% frente a 30%) y EA que lleva a la dosis
Interrupciones, reducciones, o interrupciones. Al igual que con vismodegib, casi
todos los pacientes experimentaron al menos una EA, y las EA más comunes
fueron espasmos musculares, disgeusia, alopecia, náuseas, disminución de peso,
y la fatiga. También se observó con frecuencia creatinina quinasa elevada, lipasa.
Una limitación clave para las terapias de inhibidores de la vía de Hedgehog es que
BCC avanzado puede desarrollar resistencia, lo que limita la duración de
respuesta (tabla 2). Un pequeño ensayo iniciado por un investigador en pacientes con
El BCC avanzado resistente a vismodegib no observó respuestas durante
tratamiento con sonidegib durante una mediana de 6 semanas (rango 3–58 semanas),
y 5 de 9 pacientes progresaron

La investigación clínica en curso está explorando varios regímenes de dosificación de


vismodegib y sonidegib en una variedad de entornos de tratamiento BCC,
incluyendo enfermedades menos avanzadas o como parte del tratamiento primario para
enfermedad no tratada previamente.228-234 Un ensayo abierto de un solo brazo en
BCC de alto riesgo (área tumoral media, 12.6 cm2 [rango 1.0–78.0 cm2])
elegible para extirpación quirúrgica (n = 11) encontró que de 3 a 6 meses de
El vismodegib previo a la resección redujo el área del defecto quirúrgico en un 27%
en comparación con la línea de base (P = .006) .228 A fase II, de etiqueta abierta,
multicéntrico
ensayo en lesiones BCC operables de menor riesgo (es decir, diámetro <3 cm,
previamente
no tratado, nodular) probó la eficacia y seguridad de neoadyuvante
vismodegib en pacientes dispuestos a retrasar la cirugía (n = 74) .232 aunque 50%
De los pacientes lograron la aprobación clínica completa evaluada por el investigador.
mientras que en vismodegib, este ensayo no cumplió con sus criterios de valoración
principales basados en
En el aclaramiento histológico completo. Datos de seguridad de pacientes en la cohorte
2
de este ensayo (n = 24), que recibió 12 semanas de vismodegib seguido de
24 semanas de observación antes de la cirugía, demostraron altas tasas de EA
reversibilidad (75% –100%) para algunas de las toxicidades más comunes
asociado con el tratamiento con vismodegib (por ejemplo, espasmo muscular, alopecia,
disgeusia, ageusia).
Otros inhibidores de la vía de Hedgehog se están probando en pacientes con
BCC para ver si pueden proporcionar mayores tasas de respuesta, más duraderas
Respuestas, respuestas en BCC menos avanzadas, o respuestas en BCC
Resistente al vismodegib. Resultados de los ensayos de fase I-II con BCC pequeña
Los tamaños de muestra (N <40 pacientes) han demostrado que itraconazol y
saridegib puede provocar respuestas en pacientes con BCC, aunque no en
pacientes que recibieron anteriormente vismodegib (n = 12 pacientes
probado) .235,236
Debido a la escasez de casos avanzados, la literatura sobre quimioterapia para
BCC se limita a los informes de casos
.
Recomendaciones de la NCCN
Para el manejo de la recidiva tumoral local, el algoritmo lo dirige.
Los médicos deben seguir las vías apropiadas para el tratamiento primario.
Aunque el comportamiento del BCC cutáneo es característicamente indolente,
la enfermedad ocasionalmente metastatiza a sitios distantes. Cuando
Las metástasis ganglionares o distantes deben tratarse con cirugía.
con o sin RT, y administrado por una junta multidisciplinaria de tumores.
La junta debe considerar la terapia sistémica con una vía de erizo
Inhibidor o tratamiento en el contexto de un ensayo clínico. Aprobado por la FDA
Los inhibidores de la ruta del erizo incluyen vismodegib y sonidegib.218.219
El panel coincidió en que en muchos pacientes metastásicos basosquamous
el carcinoma probablemente también responda al vismodegib.
Seguir
Dos puntos bien establecidos sobre los pacientes con BCC subyacen a la
Horarios de seguimiento. Un punto es que del 30% al 50% de estos pacientes
desarrollar otro BCC dentro de 5 años.142,147,244-247 Esto representa un 10-
aumento del riesgo en comparación con la población general. 245 pacientes con
un BCC anterior también tiene un mayor riesgo de desarrollar SCC y
Melanoma cutáneo.142.247 Por lo tanto, continuó la vigilancia a largo plazo
de estos pacientes es esencial, al igual que la educación del paciente sobre los valores de
Protección solar y autoexamen regular de la piel. Un prospectivo
estudio de cohorte basado en la población encontró que el desarrollo de un segundo
BCC es más probable durante el período de seguimiento a corto plazo después del
diagnóstico
de la primera lesión.146 Por lo tanto, un seguimiento cercano de estos pacientes durante
este período de tiempo es crítico
Recomendaciones de la NCCN
La frecuencia de seguimiento debe basarse en el riesgo. Además de
Educación del paciente sobre protección solar y autoexamen, pacientes.
debe ser monitoreado con exámenes físicos regulares incluyendo completo
examen de la piel. El monitoreo durante los primeros 2 años es el más crítico,
y los exámenes deben realizarse al menos cada 6 a 12 meses durante este
periodo de tiempo. Si no se desarrolla más cáncer de piel en los primeros 2 años,
entonces
Puede ser apropiado para reducir la frecuencia del examen