MANUAL DE

PROCEDIMIENTOS
EN CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

NOMBRE: Melissa Estefany Mesta Chapoñan

Chiclayo – 2019
 ÍNDICE
1. Barreras de protección química
 Lavado de manos
2. Barreras de protección física
 Uso de los protectores oculares y mascarilla
 Uso de botas
 Uso de mandilón
 Uso de Guantes
3. Eliminación de Residuo hospitalario

4. Oxigenoterapia
 Sistema de bajo flujo
 Sistema de alto flujo
5. Nebulizaciones

6. Cuidado de la Vía aérea artificial

 Tubo endotraqueal
 Traqueotomía
 Aspiración de Secreciones

7. Cuidados del drenaje pleural

8. Control y Registro de signo vitales
9. Electrocardiograma.

10.Reanimación Cardiopulmonar

 Implementación del coche de paro

cardiorrespiratorio.

 RCP Básico
 RCP Avanzado

11. Manejo de la bomba infusora

12. Cálculo de inotrópicos
13. Valoración Neurológica
14. Canalización de vía periférica
15. Toma e Interpretación de Hemoglucotest
16. Insulinoterapia
17. Colocación y alimentación por SNG
18. El reporte y Ronda de enfermería
19. Registro de Kárdex
20. Colocación de sonda Foley
19. Balance Hídrico
20. Conversión de soluciones
 BARRERAS DE PROTECCIÓN
La bioseguridad es la aplicación de conocimientos,
técnicas y equipamientos para prevenir a personas,
laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente de
la exposición a agentes potencialmente infecciosos o
considerados de riesgo biológico. La bioseguridad
hospitalaria, a través de medidas científicas
organizativas, define las condiciones de contención
bajo las cuales los agentes infecciosos deben ser
manipulados con el objetivo de confinar el riesgo
biológico y reducir la exposición potencial.
BARRERA DE PROTECCIÓN QUÍMICA:
LAVADO DE MANOS

El lavado de manos es una de las maneras más efectivas

y económicas de prevenir enfermedades diarreicas y
respiratorias, que son responsables de muchas muertes en
todo el mundo. Para realizar un correcto lavado de manos
es utilizar jabón ya que es una de las formas más efectivas
y económicas de prevenir enfermedades. Cuando una
persona no se lava las manos con jabón pueden
transmitir bacterias, virus y parásitos ya sea por
contacto directo (tocando a otra persona) o
indirectamente (mediante superficies).
5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS
1. Antes de tocar al paciente: Para proteger al
paciente de los gérmenes dañinos que tiene usted en
las manos.
2. Antes de realizar una tarea limpia/aséptica: Para
proteger al paciente de los gérmenes dañinos que
podrían entrar en su cuerpo, incluidos los gérmenes
del propio paciente
3. Después del riesgo de exposición a líquidos
corporales: Para protegerse y proteger el entorno de
atención de salud de los gérmenes dañinos del
paciente.
4. Después de tocar al paciente: Para protegerse y
proteger el entorno de atención de salud de los
gérmenes dañinos del paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente:
Para protegerse y proteger el entorno de atención de
salud de los gérmenes dañinos del paciente.
TÈCNICA. El lavado de manos dura de 40 – 60 segundos.
BARRERAS DE PROTECCIÓN
FÍSICAS
USO DE PROTECCIÓN OCULARES Y
MASCARILLA

Las mascarillas y protectores

respiratorios pueden proporcionar
una protección de barrera frente al
virus de la gripe, siempre y
cuando se utilicen en combinación
con las medidas de protección

Personal recomendadas, especialmente el lavado

higiénico de las manos y se cumplan las
siguientes condiciones de uso.

Proteger membranas mucosas de ojos, nariz y

boca durante procedimientos y cuidados de
pacientes con actividades que puedan generar
aerosoles, y salpicaduras de sangre, de fluidos
corporales, secreciones, excreciones
 TIPOS DE MASCARILLAS
Se debe lavar las manos con agua y jabón, antes de
colocarse cualquier mascarilla. La mascarilla deberá
cubrir adecuadamente la boca y la nariz.
 Mascarilla médica: Tienen tres capas y una
eficiencia de filtración del 95%.
 Mascarilla Simple
Procedimiento:
1. Asegurar los cordones o las bandas elásticas
por detrás de la cabeza, una a la altura de la
nuca y otra en la mitad posterior de la cabeza.
2. Ajustar la banda flexible en el puente de la
nariz
3. Acomodar la mascarilla en la cara y por debajo
del mentón
4. Comprobar que queda bien ajustada
 Para retirarse bien:
1. La parte delantera exterior de la mascarilla
está contaminada. No la toque. Para retirarla,
sujetar primero la parte de abajo, luego los
cordones o banda elástica de arriba y, por
último, quitarla.
2. Debe evitarse tocar la mascarilla con las
manos mientras está puesta ya que está
contaminada. Si se tocara accidentalmente, es
necesario lavarse las manos con agua y jabón.

 Mascarilla N95: Es impermeable, tiene cuatro

capas, en algunas mascarillas tienen adoptados
visores. Tiene un 95% de eficiencia de filtración.
Aprobado por la NIOSH para el manejo de
exposiciones a la TBC ya que filtran partículas de
0.1 micrón (TBC = 0.3 micrones), resistente a la
salpicadura de fluidos, es reusable.
 Procedimiento:
Sostenga el respirador en la
palma de la mano, permita que
las tiras cuelguen libremente.
Tire la correa inferior sobre
su cabeza y coloque detrás
de su cabeza. Tire la correa
superior sobre su cabeza.
Cubra el frente del respirador
con ambas manos procurando
no alterar su posición.
Coloque el respirador en su
barbilla, con la pieza nasal
hacia arriba.
Coloque los dos dedos de cada mano
para ajustar a la nariz. Pellizcar la
pieza con una sola mano es menos
eficaz para un ajuste adecuado.
Prueba de cierre positivo: Exhale
bruscamente causando una presión
positiva dentro del respirador. Si hay
pérdida, ajuste la posición y/o cintas
de tensión. Repita la prueba.
Prueba de cierre negativa: Inhale
profundamente. Si no hay pérdidas, la
presión negativa hará al respirador
adherirse a su casa. Repita la prueba.
BOTAS:
 Usar botas limpias, no estériles para proteger la piel
y prevenir la suciedad de la ropa durante
procedimientos en actividades de cuidados de
pacientes que puedan generar salpicaduras y
aerosoles de sangre, fluidos corporales, secreciones
y excreciones.
 Quitarse las botas y colocarlas en un lugar adecuado
para su posterior procesamiento.
 Lavar las manos después de quitarse las botas
MANDILON
 El mandilón se deberá incorporar para todos los
procedimientos invasivos y todos aquellos en
donde se puedan generar salpicaduras y/o aerosoles.
 Deben ser impermeables, de manga larga y hasta
el tercio medio de la pierna.
 Se deben lavar las manos posteriormente a la
manipulación del mandilón luego de su uso.
 Asimismo se deberá disponer que luego de su
utilización la misma sea correctamente depositadas
para su limpieza.
DEFINICIÓN: Consiste en colocarse una
bata desechable o limpia para realizar
procedimientos en los que hay riesgo que el
uniforme de la enfermera se contamine.
OBJETIVO:
 Proteger el uniforme se contamine.
 Evitar la trasmisión cruzada de infecciones.
EQUIPO:
 Soporte o paquete conteniendo la bata.

 Bata
TÉCNICA:
1. Se lava las manos.
2. Para colocarse.
3. Levanta el mandilón, ubica la parte de los
hombros, haciendo que caiga hacia abajo teniendo
cuidado que la parte interna no toque alguna zona
que este manchada o sucia con sustancias
corporales.
4. Desliza los brazos por las mangas, sacando las
manos a través de los puños.
5. Ajusta la bata en los hombros.
6. Ata las cintas del
cuello (lazos)
7. Ata las cintas de
la cintura.
8. Retiro de la bata.
9. Se retira los guantes.
10. Desata las cintas de la cintura.
11. Se lava las manos.
12. Se desata las cintas del cuello.
13. Se Quita la primera manga de la bata, luego
la siguiente sin tocar la superficie externa.
14. Retira completamente la bata, doblándola con el
revés hacia fuera.
15. Desecha en el recipiente con bolsa plástica,
exclusivo para material contaminado.
16. Se lava las manos
 USO DE GUANTES
La utilización de guantes es el método de protección
de barrera más importante para prevenir la
contaminación de las manos cuando existe contacto
con material biológico potencialmente infeccioso
(como sangre, fluidos corporales, secreciones,
membranas mucosas y piel no intacta de los pacientes.

 Al manipular sangre u otros fluidos corporales,

membranas mucosas, o piel no intacta de todos
los pacientes.
 Al ejecutar venopunción u otros procedimientos
de acceso vascular.
 Al manipular materiales o superficies manchadas
con sangre u otros fluidos corporales.
 “El uso de guantes no reemplaza el lavado de
manos”
Uso De Guantes De Procedimiento:
Objetivo: Disminuir la
transmisión de
microorganismos del paciente
a las manos del personal.
Indicaciones
- Atención de pacientes que requieran precauciones
por contacto.
- Los guantes de procedimiento deben ser
eliminados, con el fin de evitar la contaminación
que se produce con la manipulación intermedia
Retiro de guantes de procedimiento:
1. Retirar el primer guante, tomando el borde de la
caña, dar vuelta completamente y desechar.
2. Retirar el segundo guante tomándolo por la cara
interna y dando vuelta completamente.
3. Desechar los guantes.
4. Lavar y secar manos según norma.
Uso De Guantes Estériles:
Ayuda a prevenir la
propagación de microbios.
Protege de infecciones
tanto a los pacientes como
a los trabajadores de salud.
Se emplean en intervenciones quirúrgicas,
procedimientos en los que se manipulan áreas
normalmente estériles.
Consideraciones:
- El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
- Los guantes usados se encuentran contaminados por
fuera y limpios por dentro.
Objetivos:
- Disminuir la transmisión de microorganismos de las
manos del personal al paciente durante los
procedimientos.
- Mantener técnica estéril.
Procedimientos:

Antes de colocar los guantes:

- Lávese las manos con jabón antiséptico según
norma y abra el paquete de guantes.
- Tome el primer guante por su cara interna, es decir,
la que estará en contacto directo con su mano.
- Colóquese el primer guante sin tocar la cara
externa.
- Tome el segundo guante con la mano ya
enguantada, cogiéndolo por su cara externa, es
decir, por el pliegue del puño.
- Acomódese ambos guantes sin tocar la cara que está
en contacto con la piel.
Retiro de guantes:
- Para retirar el primer guante, tome el borde por
la cara externa y dé vuelta completamente el
guante.
- Para retirar el segundo guante, tómelo del
puño, dé vuelta completamente el guante y
deseche según norma.
- Lave y seque sus manos.
 ELIMINACIÒN DE RESIDUOS

RESIDUOS COMUNES: BOLSA NEGRA:

Compuesto por todos los residuos que no se encuentran
en ninguna de las categorías anteriores y que, por su
semejanza con los residuos domésticos, pueden ser
considerados como tales.

RESIDUOS BIOCONTAMINADOS: BOLSA ROJA.

Residuos contaminados con líquidos orgánicos,

residuos quirúrgico y anatomo patológico, guantes, baja
lenguas, mascarillas descartables, vendas, gasas,
apósitos, algodón, sondas de aspiración,, equipo de
venoclisis, gasas, torundas de algodón, catéteres
endovenosos, sonda.
RESIDUOS ESPECIALES: BOLSA AMARILLA.
Incluyen los materiales contaminados por sustancias o
productos químicos con característica toxicas,
corrosivas, inflamables, explosivos, reactivas,
medicamentos vencidos, residuos radioactivos, envases
de desinfectantes.
 OXIGENOTERAPIA

Definición: Es la administración de oxigeno (O2) con

fines terapéuticos, en concentraciones superiores a la
mezcla de gases del ambiente. La concentración de
oxígeno del aire ambiental es de 21%. Suministro de
oxígeno, es un elemento esencial para la vida, con los
métodos y en las cantidades adecuadas para asegurar
el funcionamiento del corazón, el cerebro y todas las
células del organismo.
Objetivo:
 Tratar o prevenir la hipoxemia y mejorar la hipoxia
tisular.
 Reducir el trabajo respiratorio y miocárdico.
 Tratar la hipertensión pulmonar.
Conceptos básicos
 Hipoxia: La ausencia de oxígeno suficiente en los
tejidos como para mantener las funciones
corporales.
 Hipoxemia: Es la disminución de los valores de la
presión parcial de oxígeno en la sangre arterial
(Pa02) por debajo de los 60 mmHg. Es la principal
indicación de oxigenoterapia en niños y adultos.

Evaluación de la necesidad de oxígeno:

 Alteración del patrón respiratorio: aumento FR,
retracción intercostal, aleteo nasal, disnea.
 Cambios conductuales y estado mental alterado.
 Cianosis periférica,
 Baja saturación de O2, gases arteriales alterados.
Finalidad de la oxigenoterapia: Aumentar el aporte de
oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad
de transporte de la hemoglobina. La cantidad de oxígeno
en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en
el alveolo el alcance niveles suficiente para saturar
completamente la hemoglobina.

Composición del aire a nivel del mar:

 Aire: Nitrógeno (79%), oxígeno (21%), CO2 (0,04%).

 Tráquea: Nitrógeno (568mmHg), O2 (149mmhg),

CO2 (0,3 mmHg) y vapor de agua (47mmHg).

 Alveolo: Nitrógeno (572mmHg), O2 (101mmhg),

CO2 (40 mmHg) y vapor de agua (47mmHg).

Indicación:

 Hipoxemia arterial es la indicación más frecuente.

Hay un desequilibrio entre la Ventilación- perfusión
(V/Q), por ejemplo: En neumonías, Bronquiolitis, el
asma o las Atelectasias.
 Hipo ventilación alveolar (Central o periférica): La
oxigenoterapia corrige.

 Hipoxemia, Objetivo es la restauración de la

ventilación, por ejm.: Enfermedades neuromusculares
o depresiones respiratorias por fármacos.

 Shunt de derecha a izquierda: Es el caso de las

Cardiopatías congénitas cianosantes, fistulas
arteriovenosas, tromboembolias, etc.

 Disminución de la FIO2 en el aire ambiente: grandes

alturas.

 Hipoxia tisular sin hipoxemia. En este grupo puede

estar indicado la oxigenoterapia pese a tener una pO2
superior a 60mmHg porque hay un deterioro del
aporte tisular: Por ejemplo: en situaciones de bajo
gasto cardiaco: Anemia, insuficiencia cardiaca y
Shock hipovolemico; intoxicación por CO2, a pesar
de una pO2 normal, la administración de O2 es
beneficiosa debido a su competencia con el CO2 en su
unión con la hemoglobina.
Características de una administración adecuada de O2
El oxígeno se debe administrar humidificado y
calentado: El oxígeno es un anhidro sin agua, es seco por
lo que suele estar indicado humidificado para:

 Evitar el espesamiento de las secreciones.

 Evitar las pérdidas insensibles de agua.
 Evitar el excesivo enfriamiento de la persona
 El oxígeno se debe aplicar a la FiO2 mínima para
mantener una adecuada homeostasis
cardiopulmonar; PaO2 nunca debe ser >
100MmHg; altas concentraciones de oxígeno puede
condicionar lesiones en el pulmón.
 Su administración debe ser constante, sin
fluctuaciones bruscas, con el objeto de evitar
periodos de hipoxia.

Principios de la oxigenoterapia
 Dosificado: La dosis a administrar se evalúa según
la saturación de O2 y medición de gases arteriales.
 Controlado: Vigilar si los litros por minuto se
corresponden con la FiO2.
 Humidificado: Con agua bidestilada, estéril y tibia.
 Continuo: La administración de O2 no se debe
interrumpir hasta corregir la alteración.
Condiciones para administrar o x i genoterapia
o Concentración de 21 100%
o Humidificador
o Tibio
o Mesclado con aire comprimido
o Concentración constante
o Monitorizado

Equipos y materiales
 Humidificador: es un recipiente unido al flujo metro
que permite humidificar el oxígeno administrado, al
pasar el gas a través del agua. Antes de administrar el
O2 hay que humidificarlo, para que no reseque las vías
aéreas. Se debe tener en cuenta:
 Llenar con agua destilada
 No rellenar cuando está bajo nivel
  Cambio de agua y del humidificador diario
 Cuando el nivel está muy alto se filtra por el
conector de oxígeno
 Cuando el nivel está muy bajo no humidifica y se
empaña la mascarilla.
 Se coloca agua destilada estéril hasta dos tercios
(2/3) de su capacidad, con agua bidestilada y
estéril.
 Su objetivo es humedecer el gas antes que llegue
al paciente para evitar que se resequen las
mucosas e irriten la vía aérea.

 Flujómetro o caudalímetro: permite controlar la

cantidad de litros por minuto (flujo). Máximo
habitual es de 15 Lt/min de O2.

 Solución salina normal.

 Guantes

 Fuente de Oxigeno:
 Central de oxígeno. Se emplea en los hospitales,
donde el gas se encuentra en un depósito central
 (tanque) que está localizado fuera de la edificación
hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de
tuberías que distribuye el oxígeno hasta las
diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2
central).
 -Cilindro de presión. Es la fuente empleada en
atención primaria, aunque también está presente
en los hospitales (en las zonas donde no haya toma
de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes
metálicos alargados de mayor o menor capacidad
(balas y bombonas respectivamente).
Descripción del recorrido del gas en la
administración de oxigeno:
1º. El oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a
gran presión.
2º. Al salir de la fuente, medimos esta presión
(manómetro) y regulamos la presión que deseamos
(manorreductor).
3º. El oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos
la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar.
4º. El gas pasa por el humidificador, con lo que ya está
listo para que lo inhale el paciente.
TIPOS
A. Sistema De Bajo Flujo:
No proporciona la totalidad de gas inspirado y parte del
volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.
El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y,
como resultado, se obtiene una concentración de O2
inhalado (la FiO2) variable, alta o baja, dependiendo del
dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado por
el paciente. Las indicaciones son pacientes con
enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia leve o
moderada, con dificultad respiratoria leve. Proporciona
concentraciones de oxígeno entre 21 – 90%.
a) Cánula o catéter nasofaríngeo y las gafas o cánulas
nasales (bigoteras):
El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo
oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una
FiO2 teórica de 24-35%. Las gafas nasales consisten en
unos tubos plásticos flexibles, que se adaptan a las fosas
nasales y que se mantienen sobre los pabellones
auriculares
Ventajas:
 Permiten comer y hablar y se usan en personas
estables con bajos requerimientos de oxígeno y en
tratamientos domiciliarios.
 Es el método más sencillo y cómodo para la
administración de oxígeno a baja concentración en la
mayoría de los pacientes.
Desventajas:
 Es menos utilizada, es mal tolerada, interfiere en la
alimentación, por lo que durante esta debe utilizarse
cánula de oxígeno para evitar hipoxemia.
 Su empleo a largo plazo puede ocasionar irritación
 en la piel y ulceras de presión.
 Utiliza un flujo mínimo de 5 litros por minuto con el
fin de evitar la re inhalación de CO2 secundario al
acumulo de aire espirado en la
 Máscara, puede administrar un FiO2 entre 0.35-0.50
(35- 50%) Cada litro por minuto de oxígeno es capaz
de incrementar la FiO2 en más o menos un 4%.
Procedimiento:
1. Preparar todo el material: cánula nasal, fuente de
oxígeno, pañuelos de papel.
2. Lávese las manos.
3. Informe al paciente de la técnica que va a realizar y
solicite su colaboración.
4. Pídale que se suene.
5. Conecte el extremo distal de la cánula a la conducción
que sale del humidificador o a la toma de oxígeno.
6. Introduzca los dientes de la cánula en las fosas
nasales.
7. Pase los tubos de la cánula por encima de las orejas
del paciente y ajuste la cánula con el pasador, de
manera que éste quede por debajo de la barbilla. (Los
tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente
sin presiones ni molestias).
8. Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno
prescrito y, a continuación, abrir el grifo o la válvula.
Cuidados de enfermería:
 Vigilar c/ 4 horas el ajuste correcto del sistema,
puesto que puede soltarse con facilidad con los
movimientos del paciente.
 Vigilar que las fosas nasales estén libres de
secreciones. Si no es así, retirar el sistema, pedir al
paciente que se suene y reiniciar posteriormente la
oxigenoterapia.
 Vigilar los puntos de apoyo de la cánula,
especialmente los pabellones auriculares y las fosas
nasales, para evitar la aparición de úlceras por
decúbito.
b) Mascarilla Simple Facial
Dispositivo de plástico transparente, que debe
ajustarse a la nariz y boca de la persona que lo
requiere, posee unos orificios laterales que permiten
la entrada libre del aire ambiente. No deben
utilizarse con flujos menores de 5 litros X’ porque al
no garantizarse la salida del aire exhalado puede
haber re inhalación de CO2.
Ventajas:
Dispositivo sencillo para administrar concentraciones
medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado
o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que
permiten la salida de volumen espirado con válvulas
unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando
parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente.
Inconvenientes:
Poco confortable, mal tolerado por los lactantes, no
permite la alimentación oral. Re inhalación de CO2 si el
flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Flujos superiores
8L/min no aumentan la concentración del O2 inspirado;
FiO2 máxima suministrada de 60%. Su empleo a largo
plazo puede ocasionar irritación en la piel y UPP.
Procedimiento:
1º. Material necesario preparado: mascarilla y fuente de
O2.
2º. Lávese las manos.
3º. Informe al paciente de la técnica que va a realizar y
solicite su colaboración.
4º. Conecte la mascarilla a la conducción que sale del
humidificador o a la toma de oxígeno. 5º. Sitúe la
mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.
6º. Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del
paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla
quede bien ajustada en la cara.
7º. Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del
paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos
y hacia las mejillas.
8º. Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno
prescrito y a continuación abre el grifo o la válvula.
Cuidados de enfermería:
 Controlar regularmente la correcta posición de la
misma.
 Controlar los puntos de apoyo: pabellones
auriculares, cuero cabelludo.
 Vigilar las fugas de oxígeno, fundamentalmente hacia
los ojos del paciente.
 Valorar la lubricación de la mucosa nasal y oral.

c. Mascarilla de oxígeno con bolsa de reservorio:

Son mascarillas simples que tienen una bolsa o reservorio
en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe ser
siempre suficiente para mantener esa bolsa inflada.
Mascarilla de reinhalación parcial
El aire espirado retorna a la bolsa y parte de él se vuelve
a inspirar. A un flujo de entre 6 y 10 l/min estas
mascarillas pueden aportar una FiO2 de entre 40 y el
70%.
Mascarilla de no reinhalación
Que aporta un FiO2 de 0.6-0.80 (60-80%), con un
flujo de 10 litros por minuto como mínimo, éstas
poseen una válvula unidireccional entre ellas y el
reservorio, de modo que la persona sólo puede
inhalar aire del reservorio y exhala a través de
válvulas unidireccionales, ubicadas en las paredes de
las mascarillas. Generalmente se deben usar a 15
litros por minuto para obtener una FiO2 del 100%.
Éstas dos últimas necesitan controles seriados de
gases arteriales y deben ser utilizados en tratamientos
a corto plazo, en personas con altas necesidades de
oxígeno, teniendo cuidado de comprobar el ajuste de
la mascarilla y mantener inflada la bolsa de reserva.
Ventajas:
Es un dispositivo sencillo para administrar altas
concentraciones oxígeno (FiO2 40 a 100%) durante el
traslado o en situaciones de urgencia. Usualmente de
plástico, posee orificios laterales que permiten la salida
de volumen espirado con válvulas unidireccionales que
se cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del
oxígeno con el aire ambiente, adicionalmente cuenta con
una bolsa reservorio, además cuenta con un reservorio
con válvula unidireccional que se abre durante la
inspiración permitiendo flujo de oxígeno al 100% desde
el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la
mezcla con aire del medio ambiente. También es útil para
la administración de gases anestésicos.
Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los
lactantes, el niño puede quitársela fácilmente, no permite
la alimentación oral. Re inhalación de CO2 si el flujo de
oxígeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el
funcionamiento de las válvulas unidireccionales y de la
bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.

Cuidados de enfermería:
- Controles seriados de gases arteriales
- Deben ser utilizados en tratamientos a corto plazo
- Mantener inflada la bolsa de reserva.
 B. Sistema De Alto Flujo:
Es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el
equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas
inspirado, es decir que la persona solamente respira al gas
suministrado por el sistema.
a. Mascarillas tipo Venturi
Que emplean el efecto Venturi mediante el principio
de bernoulli, (a medida que aumenta la velocidad de
un gas, su presión lateral disminuye). Suministra una
concentración exacta de oxigeno independientemente
del patrón respiratorio del paciente. Pasando oxigeno
por un tubo que va disminuyendo su diámetro, va a
ir aumentando su velocidad.
Tiene un agujero lateral que permite la aspiración de
aire ambiental. Además posee un dispositivo que
permite asegurar una Fi02 constante y conocida. Es
importante tener cuidado de no dejar la mascarilla
cubriendo los ojos pues se puede producir ulceras
cornéales.
Indicaciones:
En enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave, en
lo que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida
y segura.
Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnia,
en los que debemos asegurarnos que aumentan la presión
arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50- 60 mmHg.)
Suministran concentraciones de oxígeno fijas de 24, 28, 35,
40, 50, según modifiquemos el diámetro del
estrechamiento a la amplitud de las ventanas laterales. Se
utilizan en personas inestables o con necesidad de
concentraciones fijas de FiO2.
Ventajas:
 Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y
definida.
 Es posible controlar temperatura, humedad y FiO2.
 Aporta un FIO2: 24- 50%
Inconvenientes: Es importante tener cuidado de no dejar la
mascarilla cubriendo los ojos pues se puede producir
ulceras cornéales.
Procedimiento:
1º. Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de
oxígeno.
2º. Lávese las manos.
3º. Informe al paciente de la técnica que va a realizar y
solicite su colaboración.
4º. Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.
5º. Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que
desea administrar.
6º. Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del
paciente.
7º. Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del
paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla
quede bien ajustada en la cara.
8º. Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del
paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos
y hacia las mejillas.
9º. Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno que
corresponde a la FiO2 prescrita.
Cuidados de enfermería:
-Controle regularmente que la mascarilla está en la posición
correcta.
-Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los
pabellones auriculares.
-Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la
mascarilla (especialmente hacia los ojos).
-Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es
necesario.

b. Tubos en T, proporciona un alto grado de

humedad, se utiliza en pacientes intubados con
tubos endotraqueal. La extensión en chimenea
funciona como un sistema de recirculación parcial
y, por tanto, debe mantenerse colocada de lo
contrario, se disminuye en forma significativa la
FIO2.
 Mascarillas de traqueostomia

Proporciona un alto grado de humedad. Debe

eliminarse la condensación acumulada, por lo
menos cada dos horas, con el propósito de evitar el
drenaje hacia la traqueotomía. La mascarilla debe
ser limpiada cada cuatro horas con agua, puesto
que, las secreciones acumuladas producen
infección en el estoma. El orificio frontal de la
máscara permite la aspiración de secreciones y no
debe ser ocluido.
Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y
alto flujo

Sistemas de Bajo Flujo

DISPOSITIVO Flujo en L/min FiO2 (%)
Cánula Nasal 1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
 Mascara de Oxigeno 5-6 40
Simple 6-7 50
7-8 60
Mascara de Re 6 60
inhalación Parcial 7 70
8 80
9 90
10 99
Mascara de no Re 4-10 60-100
inhalación
Sistemas de Alto Flujo
Máscara de Venturi 3 24
(Verificar el flujo en (blanco)
L/min. Según el 6 28
fabricante) 9 35
12 40
15 50

MONITORIZACIÓN
- Determinación de gases arteriales, es fundamental para
conocer el estado inicial y determinar la PaO2, PaCO2,
SaO2 y PH. En la insuficiencia respiratoria aguda, esta
medición debe hacerse después de 10.
PULSIOXIMETRÍA:
Es un método seguro y preciso de la oxigenación que
muestra mediante espectrofotometría el porcentaje de
moléculas de hemoglobina en los vasos sanguíneos que
se han combinado con el O2 para formar la
oxihemoglobina. La oxihemoglobina capta más cantidad
de luz infrarroja y la hemoglobina reducida capta más
cantidad de luz roja.
Evitar movimiento de la persona y del sensor, como
también colorantes y pigmentos en la zona de lectura.
 NEBULIZACIÒN

Consiste en la transformación de una solución líquida

utilizando un dispositivo (nebulizador) y gas medicinal (aire
u oxígeno), en un aerosol de finas partículas que serán
inhaladas y depositadas sobre el epitelio respiratorio.
Indicaciones

 Administración de fármacos que están únicamente

disponibles en forma líquida.
 Necesidad de administrar un medicamentos a altas
dosis por vía broncopulmonar.
 Enfermos que no son capaces de usar correctamente
los sistemas convencionales de inhalación (por
incapacidad física o psíquica o por la gravedad del
proceso) y que no han podido ser aleccionados en
 talleres de educación y entrenamiento organizados
para enseñar correctamente las técnicas inhalatorias.

Equipos
 Presión de O2 seco o nebulizador eléctrico.
 Medicamento líquido, de acuerdo al objetivo que se
desea lograr, puede ser: suero fisiológico más otro
medicamento broncodiltador.
 Mascarilla y nebulizador
Pasos
1. Realizar lavado de manos según
2. Preparar la nebulización
a. Tomar un nebulizador estéril, destaparlo (retirar la
boquilla) y colocar 5 ml de agua bidestilada.
b. Agregar medicación en dosis indicada.
c. Colocar la boquilla al nebulizador, dejar en la
envoltura y posicionarlo en bandeja.
3. Llevar el material preparado al lado de la cama del
paciente.
4. Presentarse al paciente con nombre, apellido y cargo.
5. Identificar al paciente.
6. Explicar el procedimiento al paciente y familia
7. Colocar al paciente en posición de Fowler o sentado en
una silla.
8. Conectar el alargue al nebulizador y al flujímetro del gas
medicinal (aire u oxígeno).
9. Abrir fuente de oxígeno entre 5 y 6 ml hora.
10. Comprobar el funcionamiento del nebulizador.
11. Introducir la boquilla del nebulizador dentro de la boca
del paciente, sobre los incisivos inferiores,
directamente sobre la lengua, solicitar cierre los labios.
12. Solicitar al paciente que sostenga el nebulizador
verticalmente.
13. Indicar al paciente que inicie una inspiración profunda
y lenta, seguida de varios segundos de respiración
contenida en la etapa inspiratoria máxima.
14. Realizar el procedimiento durante 10 minutos
aproximadamente.
15. Cerrar la fuente de gas medicinal.
16. Desconectar el nebulizador de la tubuladura y colocarlo
en el riñón.
17. Dejar confortable al paciente.
18. Realizar higiene de manos
19. Enviar a procesar el nebulizador y acondicionar el resto
del material.
CUIDADOS
1. colocar la mascarilla boca- nariz, pedir que respire
con lentitud y profundamente, que elimine el aire
con los labios entreabiertos.
2. Valorar los efectos adversos del medicamento
como cefalea, vómitos, taquicardia, etc.
3. Vuelva a verificar los sonidos respiratorios, la
frecuencia del pulso, la saturación de oxígeno, la
frecuencia respiratoria.
4. realizar fisioterapia respiratoria, estimulando a la
persona a toser y eliminar secreciones.
5. Mantener la higiene y comodidad de la persona.
i. Lavarse las manos.
6. Realizar los registros de enfermería.
Recomendaciones
 Observar la frecuencia cardíaca tanto antes de
comenzar el proceso como después, para poder así
poder controlar cualquier posible complicación.
 El recipiente de donde se vierte el contenido a nebulizar
en la mascarilla debe ser estéril y estar limpio.
 La persona debe realizar respiraciones profundas en la
medida de lo posible para aprovechar al máximo el
tratamiento.
 Si el paciente lo requiere, realizar aseo previo de la
cavidad oral.
 CUIDADO DE LA VÌA AEREA ARTIFICIAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEA
Es un procedimiento médico en el cual se coloca una
cánula o sonda (tubo) en la tráquea a través de la boca o
la nariz. En la mayoría de las situaciones de urgencia,
se coloca a través de la boca.
Ya sea que esté despierto (consciente) o no lo esté
(inconsciente), se le dará un medicamento para que sea
más fácil insertar la sonda (tubo). Después de una
intubación endotraqueal, probablemente lo conectarán a
un respirador.
La intubación endotraqueal se realiza para:
 Abrir la vía respiratoria con el fin de suministrar
oxígeno, medicamentos o anestesia.
 Asistir la respiración en caso de ciertas enfermedades
como la neumonía, el enfisema, la insuficiencia
cardíaca o atelectasia pulmonar.
 Eliminar obstrucciones de la vía respiratoria,
permitirle al médico tener una mejor vista de las vías
respiratorias altas.
 Proteger los pulmones en personas que son incapaces
de proteger sus vías respiratorias y corren riesgo de
inhalar líquido (aspiración). Esto incluye a gente con
ciertos tipos de ataques cerebrales, sobredosis o
hemorragias masivas del esófago o el estómago.
Los riesgos incluyen:
 Sangrado, infección
 Traumatismo en la laringe, la glándula tiroidea,
las cuerdas vocales y la tráquea, o el esófago
 Punción o ruptura (perforación) de partes del
cuerpo en la cavidad torácica que llevaron a
atelectasia pulmonar.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Higienización de manos estrictos y uso de guantes

 esteriles o de procedimientos según
requerimientos
 Asegurar una adecuada fijación del tubo con cinta
de fijación, que debera estar siempre seca y limpia
para evitar lesiones de la piel y malos olores
 Prevenir las lesiones en la piel en relaci a la
presencia del tubo , totandolo de comisura labial en
cada turno ( c/12 hrs)
 Realizar aseo y lubricación de cavidades al menos
4 veces en cada turno y cada vez que sea necesaerio.
 Movilizar secreciones o asistir en la movilización
y/o aspiración de secreciones del tubo según
necesarias
 Medir y registrar la distancia del tubo desde la
arcada dental, para evitar desplazamientos cada 12
horas.
 Cerciorarse de que el cuff se encuentre inflado
para mantener sellada la vía aerea
 TRAQUEOTOMÍA:

Es la incisión quirúrgica que se realiza de manera

electiva en la cara anterior de la tráquea, a la altura del 2
ó 3 anillo traqueal, por debajo del cartílago cricoides,
para la inserción de un tubo, con el fin de restablecer y
mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Objetivo
 Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas,

cuando no es posible por vía orofaríngea.

 Proporcionar ventilación asistida por un lapso de
tiempo prolongado.
 Aspiración de secreciones.

Cuidados de enfermería:
 Higienización de manos estrictos y uso de guantes
estériles o de procedimientos según requerimientos
 Asegurar una adecuada fijación de la cánula de punto
y/o cinta alrededor del cuello.
 Mantener el neumotaponamiento o cuff inflado con
presión de 25cmH2O y medir cada 12 horas.
 Si a pesar de mantener una presión adecuada del cuff
existe filtración de aire, inflarlo suavemente hasta que
deje de filtrar.
 Mantener la zona peri traqueotomía libre de exudados
realizando aseos cada 12 hrs, las veces que sean
necesario de la piel con suero fisiológico
 Proteger las zonas de apoyo de la traqueotomía con
gasa entre la piel y la cánula para evitar ulceras por
presión e irritaciones
 La frecuencia de curaciones de la traqueostomía debe
establecerse según evaluaciones constante de
apósitos.
 La cánula interna deberá mantenerse libre de
secreciones extrayéndose para limpiar cada 8 horas o
las veces que sea necesario.
 Si el paciente traqueostomizado es conectado a
ventilación mecánica, se debe mantener sólo con la
cánula interna.
 Para retirar la cánula interna se debe sujetar
firmemente la placa pivotante y girar conector de la
cánula un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas
del reloj.
 Para limpiar la cánula se deberá utilizar una gasa
húmeda con suero fisiológico ayudada de pinza estéril
 Siempre volver a instalar la cánula interna para
mantener el sistema permeable
 La cánula completa deberá cambiarse por indicación
médica
 Si las secreciones son espesas realizar nebulizaciones
con aerosoles para fluidificarlas
 Nebulizaciones con suero fisiológico cada 6 hrs.
 El paciente con traqueostomía corre el riesgo de
adquirir una infección, ya que se establece una línea
directa de comunicación entre el medio ambiente y el
árbol bronqueal.
 Lograr que la vía aérea del paciente se encuentre
permeable a través de aspiración de las secreciones.
Administrar oxígeno y mantener un ambiente
 húmedo que favorezca la fluidificación de
secreciones y así evitar la acumulación de las mismas.
 Evitar que el tubo de traqueostomía se salga al
exterior.
 Mantener la integridad de la zona de traqueostomía
libre de traumatismos e infección, y especialmente
libre de secreciones.

Posibles complicaciones
 Obstrucción traqueal.
 Infección del árbol traqueobronquial.
 Expulsión de la cánula.
 Estenosis del estoma.
 Lesiones de la mucosa traqueal.
 Constricción traqueal.
 Lesiones de la mucosa.
 Fístula traqueoesofágica.
 Infecciones de la herida.
 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES:
Es la succión de secreciones a través de un catéter
conectado a una toma de succión.
 Comprobar la presión negativa de la unidad
ocluyendo el extremo de los tubos de succión antes
de conectar la sonda de aspiración. Se recomienda
una presión negativa de 120-150 mm de Hg en
adultos, 80-120 mm de Hg en adolescentes, 80-100
mm de Hg en niños y 60- 80 mm de Hg en neonatos.
 Oxigenar al paciente al menos 30 segundos, a menos
que exista contraindicación, si presenta disminución
de oxígeno y/o alteraciones del ritmo.
Objetivos
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Favorecer la ventilación respiratoria.
 Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas
por el acumulo de secreciones.
Material y equipo
 Aparato de aspiración (sistema para aspiración de
secreciones de pared).
 Guantes desechables estériles.
 Solución para irrigación.
 Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para
irrigación y fluidificar las secreciones)
 Sondas para aspiración de secreciones (para adulto o
pediátrica).
 Solución antiséptica.
 Riñón estéril.
 Jalea lubricante.
 Gafas de protección y cubrebocas.
 Ambú.

Aspiración traqueal con cánula de traqueostomía o

tubo endotraqueal
La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea
artificial, es un procedimiento que se debe manejar con
técnica estéril. Se debe tener en consideración que la
acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o
árbol traqueal puede causar estrechamiento de las
mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de
secreciones.
 Disponer de una fuente de oxigeno conectada a bolsa
de resucitación o ambú con un flujo de oxígeno de 10
litros por minuto; conexión siliconada sistema de
aspiración a red central o portátil; jeringas de 3 ml y
solución salina; sondas de aspiración de calibre
acorde a tamaño del tubo; guantes de procedimientos;
guantes estériles.
 Previo a la aspiración constatar estabilidad de
parámetro vitales
 El procedimiento se debe realizar por 2 enfermeros o
una enfermera y un técnico.
 El enfermero que realizara la succión se colocará
guantes estériles, utilizando la mano diestra para
aspirar y la otra para manejar el control de la succión.
 Administrar oxigenación al 100% al paciente por 30
segundos previo a la aspiración.
 El ayudante asistirá en otorgar los materiales al
ejecutante.
 Conectar la sonda de aspiración al sistema de
aspiración central a través de la conexión siliconada,
tomándola con la mano diestra.
 El ayudante desconecta el tubo endotraqueal del
sistema de ventilación
 Introducir la sonda de aspiración hasta la marca
indicada en el tubo; si es necesario introducirla más
allá de la marca, hacerlo con suavidad para no
estimular reflejos vágales.
 Si las secreciones están muy espesas se debe instilar
con suero fisiológico 1 – 2 ml para fluidificar las
secreciones
 El tiempo de aspiración no debe exceder a 10
segundos.
 Retirar la sonda de aspiración con movimientos
suaves.
 Esperar al menos 1 minuto o hasta que la saturación
de oxigeno supere al 90% antes de una nueva
 aspiración. En caso de no recuperar saturación sobre
el 90% o que note apremio ventilatorio en el paciente,
ventilar con el ambú al 100% durante dos minutos
hasta revertir cuadro. De no suceder así, avisar
rápidamente a médico de turno.

Consideraciones especiales
 No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiración
cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar
traumatismos de las membranas o pólipos nasales. Si
existen datos de hemorragia notificar al médico
 La aspiración repetida puede producir irritación de las
membranas mucosas, edema, dolor, edema laríngeo y
traumatismo. Suspender la aspiración si ésta es difícil
o existe obstrucción.
 Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del
árbol traqueobronqueal, valorando el estado del
paciente, y evitar una acumulación excesiva de las
secreciones.
 Mantener una técnica estéril para reducir el riesgo de
infecciones.
 El procedimiento de la aspiración de secreciones no
debe durar más de 10 segundos en cada aspiración, y
debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre
cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar.
 Control de los signos vitales antes y después de
realizar el procedimiento, para detectar problemas
respiratorios, disrritmias e hipotensión.
 Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante
la aspiración, utilizando sondas de aspiración estéril
de material blando con múltiples orificios (las sondas
con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa
adyacente, aumentando posteriormente el
traumatismo local).
 Utilizar solución estéril para el lavado traqueal
cuando las secreciones están espesas.
 DRENAJE TORACCICO
Definición: Es una técnica que pretende drenar y liberar
de manera continuada la cavidad pleural de la presencia
anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la
presión negativa necesaria para una adecuada expansión
pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad
mediastínica que permita el correcto funcionamiento del
corazón en los post-operados de cirugía torácica o
cardiaca
Propósito:
 Drenar el aire, sangre, pus o líquido del espacio pleural.
 Restablecer la presión negativa de la cavidad pleural.
 Reexpandir el pulmón colapsado.

Indicaciones:
 Neumotórax cerrado o entrada de aire en el espacio
pleural desde el pulmón, que puede producirse de
manera espontánea o por traumatismo torácico no
penetrante, siempre que supongan un compromiso
respiratorio para el paciente (si > al 15%).
 Neumotórax abierto debido a la entrada de aire
exterior al espacio pleural y/o hemotórax o colección
de sangre en dicho espacio, habitual en
politraumatizados.
 Neumotórax iatrogénico que puede surgir como
complicación de la ventilación mecánica, en cuyo
caso siempre deberán ser evacuados; o por
perforación no intencionada del pulmón durante
procedimientos invasores como la inserción de
catéteres centrales a subclavia o yugular.
 Neumotórax a tensión, que requiere de una actuación
inmediata pues supone una urgencia vital provocada
por la acumulación excesiva de aire en el espacio
pleural, con un aumento de la presión intratorácica
hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el
desplazamiento de las estructuras mediastínicas
vitales hacia el lado contralateral.
 Los derrames pleurales o acumulación de líquido que
sean persistentes o conlleven compromiso
respiratorio. El hidrotórax es un tipo específico de
 derrame iatrogénico que puede ocurrir por colocación
incorrecta de una vía central o extravasación de la
misma.
 Los derrames paraneumónicos que constituyan
empiemas o exudados tabicados que puedan requerir
de tratamientos específicos a través del tubo torácico.
 Post-operados de cirugía cardiaca para liberar el
mediastino en su zona antero y retrocardíaca de la
posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de
taponamiento cardíaco.
 En la mayoría de post-operados
de neumectomías para poder evacuar el excedente de
líquidos de la zona intervenida y recuperar de manera
más fisiológica i progresiva el equilibrio de presiones
entre ambos hemitórax.
Tipos de drenaje:
Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en
el tradicional sistema de las tres botellas, donde cada una
de ellas tiene una función distinta.
Sistema de una botella: La misma botella cumple las
funciones de recogida del drenaje y sello de agua. Se
conecta a la sonda torácica a través de un tubo largo que
se sumerge unos 2 cm. en el agua. El otro tubo, más corto
funciona como respiradero para igualar la presión del
frasco y de la atmósfera.
Sistema de dos botellas: La primera botella se utiliza
para la recolección del drenaje. La segunda se utiliza para
el sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el
agua. El sello actúa como una válvula en un solo sentido,
permitiendo la salida del aire o él liquido del tórax, pero
no volver a él. El agua de esta botella debe fluctuar con
la inspiración y la espiración produciendo un efecto de
marea. Si no hay fluctuación puede significar que la
sonda está obstruida.
Sistema de tres botellas: La primera botella sirve para
recolectar el drenaje procedente del tubo y del tórax del
paciente. La segunda, sirve como sello de agua. La
tercera botella sirve para controlar la presión de
aspiración a través del tubo que está sumergido en el
agua entre 15-20 cm y que se conecta al aspirador. Al
aplicar presión de aspiración se produce burbujeo en el
agua de la botella. La presión de aspiración aumenta o
disminuye al sumergir mas o menos el tubo (15 - 20 cm
de agua), pero no al aumentar el burbujeo. Las tres
botellas están conectadas entre ellas por tubos.
Clases de material drenado:
 Neumotórax: Aire
 Quilotórax: Liquido linfático de alto contenido
graso.
 Hemotórax. Sangre
 Derrame Maligno: Líquido asociado ó provocado
por algún tumor que infiltre pleura
 Empiema: Pus
Cambio del sistema de drenaje
Recomendación
 Mantener una técnica estéril durante toda la
ejecución.
 Lavado de las manos.
 Explicar al paciente y la familia el procedimiento y
los cuidados que debe tener con el sistema.
Equipo necesario
 Sistema de drenaje elegida
 Guantes estériles
 Pinzas de Kocher protegidas
 Gasas estériles
 Esparadrapo de tela
 Povidona yodada
Ejecución
 Pinzamiento cruzado del tubo de drenaje torácico,
con dos pinzas de Kocher protegidas, mientras se
realiza la desconexión
 Retirar la protección del tubo que sale de la cámara
de recolección del drenaje e insertarlo al catéter del
paciente.
 Fijar la conexión entre los dos tubos con varias tiras
de esparadrapo.
  Conectar el tubo que sale de la cámara de control de
aspiración al vacuo metro de pared o al aspirador,
según prescripción facultativa.
 Aumentar lentamente, con el regulador del
vacuometro, la presión de aspiración, hasta que
comience un burbujeo suave y constante en la cámara
de succión. Recuerde que el burbujeo vigoroso
evapora antes el agua y no aumenta la aspiración.
 Verificar que todas las conexiones están bien fijadas
y el funcionamiento hermético de todo el sistema.
Complicaciones del drenaje torácico
 Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir
durante la colocación)
 Perforación diafagmàtica
 Hemorragia, cuando salga por el tubo de tórax más de
150 ml / h de contenido hemático
 Edema pulmonar
 Empiema.
 Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.
 Infección respiratoria secundaria a la colocación del
drenaje ó a la retención de secreciones.
 Alteración de la función respiratoria por obstrucción
del drenaje
 Debido al dolor se puede producir un
anquilosamiento del hombro.
 Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje
Retirada del drenaje
Los tubos de drenaje torácico se deben retirar cuando el
drenado disminuye hasta una cantidad mínima o nula y
las fluctuaciones en la cámaras de sello de agua cesan, el
paciente respira fácilmente y la radiografía muestra que
se ha reexpandido el pulmón
Cuidados de enfermería:
 Vigilar el estado general del paciente.
 Mantener al enfermo en posición semisentado.
 Observar el punto de inserción del tubo de tórax.
 Palpar la zona cercana para observar signos de
enfisema subcutáneo.
 Comprobar la permeabilidad del tubo y sistema.
 Controlar regularmente el débito, cantidad y aspecto.
 Revisar todas las conexiones del sistema
comprobando su estanqueidad.
 Mantener el dispositivo colector en posición vertical.
 Comprobar que el dispositivo colector esté siempre
por debajo del tubo de tórax.
 Si no precisa aspiración, el tubo de control de succión
del colector, debe permanecer abierto.
 Desechar los residuos generados según la normativa
vigente.
 Enseñar al paciente y/o cuidador a:
 El tipo de drenaje.
 Mantener el cabecero de la cama ligeramente
elevado.
 Evitar movimientos bruscos, acodamientos y
manipulación.
 Colocar el dispositivo colector por debajo del
punto de punción.
 Conservar el apósito seco.
  Avisar ante la presencia de dolor, dificultad
respiratoria o desconexión accidental del tubo.
 Registrar en el plan de cuidados:
 El tipo de drenaje y la fecha de colocación y
retirada.
 El cambio de recipiente colector.
 La pauta de drenaje (aspiración o caída libre).
 Registrar en las observaciones de enfermería:
 El aspecto del líquido drenado.
 Cualquier incidencia que se haya producido.
 La cantidad del líquido drenado.
 Realizar la cura del drenaje diaria y siempre que
se precise.
 Vigilar el estado del apósito, al menos una vez por
turno.
 Comprobar la permeabilidad del tubo, cada hora
durante las primeras 4 horas y después cada 8 horas.
 Valorar la cantidad y aspecto del líquido drenado por
turno.
 Revisar el circuito para detectar posibles fugas,
bucles (torsiones) o acodamientos del sistema, por
turno.
 Mantener los niveles de agua del dispositivo colector
por turno.
 Cambiar la unidad de drenaje cuando la cámara
colectora se llene completamente, o siempre que la
unidad caiga al suelo y el contenido de las diferentes
cámaras se encuentre mal distribuido.
 Vigilar la integridad de la piel circundante durante la
cura.
 Aplicar el procedimiento correspondiente al cuidado
de la piel, cuando este alterada.
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de infección.
 Valorar al menos una vez por turno el patrón
respiratorio y los signos vitales del paciente.
 Comunicar al facultativo cualquier anomalía que
observemos.
 Cuidados del paciente tras la retirada del drenaje:
 Durante la primera hora se controlara cada 15
minutos la respiración del paciente por si
apareciese un neumotórax cuyos síntomas y
signos son respiraciones rápidas ó trabajosas,
dolor torácico y descenso de los sonidos
respiratorios a la auscultación
 CONTROL DE SIGNOS VITALES

Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el

estado fisiológico del organismo humano, y
esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos
darán las pautas para evaluar el estado homeostático del
paciente, indicando su estado de salud presente, así como
los cambios o su evolución, ya sea positiva o
negativamente.

 TEMPERATURA: Se refiere al grado de calor o de

frío, expresados en término de una escala específica. La
temperatura corporal representa un equilibrio entre el calor
producido por el cuerpo y su pérdida. La temperatura
normal media de un paciente adulto está entre 36.7 y 37.0°C.
Complicaciones:

 Hipertermia: Incremento importante de la

temperatura corporal (más de 39°C).

 Hipotermia: Temperatura corporal menor de la

normal (menos de 36°C). Para toma de temperatura
bucal, axilar e inguinal
Materiales:
 Termómetros mercuriales (bulbo).
 Riñonera
 Solución desinfectante
 Recipiente con torundas secas
 Recipiente con solución jabonosa.
 Bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido en la
NOM 087-ECOL-1995.
 Libreta y pluma para anotaciones.
 Hoja de registro y gráfica para signos vitales.
Procedimiento:
 Realizar lavado de manos.
 Comprobar que el termómetro clínico se encuentra
menos de 35°centígrados.
 Preservar la intimidad del paciente.
 Informar al paciente.
 Solicitar la colaboración del paciente.
 Valorar la axila del paciente, secar si estuviera
húmeda con toques, no frotar.
 Colocar el termómetro en la axila, indicando al
paciente que ponga el brazo sobre el pecho. Si el
paciente no puede mantener la posición, ayudarle a
sujetar el termómetro.
 Mantener el termómetro durante 3-5 minutos.
 PRESIÓN ARTERIAL: La presión arterial se
define como la fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes arteriales. Depende de la fuerza de
contracción ventricular, elasticidad de la pared
arterial, resistencia vascular periférica, volumen y
viscosidad sanguíneos.
Complicaciones:
 Hipertensión: Presión arterial mayor a los límites

normales. En el paciente adulto se puede

considerar hipertensión cuando la presión sistólica
 es igual o mayor de 140 mmHg y la presión
diastólica es igual o mayor de 90 mmHg.

 Hipotensión: Disminución de la presión

arterial sanguínea. En el paciente adulto de peso
promedio se considera una presión sistólica menor
de 90 mmHg, sin embargo, ésta debe relacionarse
con signos y síntomas o con alguna enfermedad
como la enfermedad de Addison.
Materiales:
 Esfigmomanómetro

 Estetoscopio biauricular.
 Brazalete apropiado a la complexión del paciente
 Libreta y pluma para anotaciones.
 Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.
Procedimiento:
 Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
 Verificar datos de identificación del paciente.
Llamarle por su nombre.
 Lavarse las manos.
 Explicar el procedimiento al paciente.
 Colocar al paciente en posición sedente o decúbito
dorsal y descubrirle el brazo y el antebrazo.

 Colocar el brazalete alrededor del brazo 2.5 cm arriba

del espacio antecubital (arriba del codo), verificando
que el brazalete esté totalmente sin aire (desinflado).
El indicador de la presión debe marcar cero.
 Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la
yema de los dedos índice y medio (situados en la
parte interna del espacio antecubital).
 Colocarse las olivas del estetoscopio en los oídos y
colocar la cápsula del estetoscopio sobre la arteria
braquial del brazo del paciente elegido para la toma.
 Cerrar la válvula de la perilla insufladora del
esfimomanómetro, utilizando el tornillo.
 Insuflar el brazalete hasta que el indicador de presión
(columna de mercurio o manómetro) marque 200
mmHg.
 FRECUENCIA CARDIACA: Medición de la
frecuencia cardiaca a través del pulso en las
arterias.
Equipo y material:
 Reloj con segundero.
 Bolígrafo azul.
 Registros de enfermería.

Procedimiento:
 Realizar lavado de manos.
 Preparar el material.
 Comprobar el correcto funcionamiento del
estetoscopio.

 Preservar la intimidad del paciente.

 Informar al paciente.
 Solicitar la colaboración D el paciente y familia.
 Asegurarse antes de la medición de la
 frecuencia cardiaca que el paciente no ha realizado
actividad física o emocional importante. Si es así
dejar en reposo 5-10 minutos antes de medir.
 Proporcionar un entorno tranquilo y confortable.
  Elegir el lugar o arteria para la medición: radial,
apical, femoral u otros pulsos periféricos.
 Si la toma es de pulso apical: colocar el
estetoscopio sobre ápice cardíaco: 5º espacio
intercostal izquierdo y línea clavicular media
(adultos), 4º espacio intercostal izquierdo y línea
clavicular media (niños hasta 4 años).
 Si es por palpación de una arteria, apoyar los
dedos 2º y 3º (índice y medio) sobre la arteria
elegida (preferentemente la radial), haciendo una
ligera presión.
 Contar las pulsaciones durante un minuto.
 Registrar en la documentación de enfermería con
bolígrafo de color azul: nº pulsaciones, ritmo,
intensidad y la hora.

 FRECUENCIA RESPIRATORIA: Medición del

nº de respiraciones por minuto, así como las
características de las mismas.
 Equipo y material:
 Estetoscopio.
 Reloj con
 segundero.
 Lapicero
 Registros de
 enfermería.
Procedimiento:
 Realizar lavado manos.
 Comprobar el correcto funcionamiento del
estetoscopio.
 Preservar la intimidad del paciente.
 Informar al paciente.
 Solicitar la colaboración del paciente y familia.
 Colocar al paciente en posición cómoda y
correcta.
 Comprobar que no haya realizado ejercicio físico
 emocional previo. Si es así, dejar en reposo 5- 10
minutos antes de medir.
 Observar y contar las elevaciones del tórax y
abdomen del paciente durante 1 min. Si no se
pueden observar los movimientos torácicos poner
la mano sobre tórax o abdomen y contabilizar la
frecuencia.
 Observar la regularidad, tipo y características de
las respiraciones.
 ELECTROCARDIOGRAMA

Es una prueba que registra la actividad eléctrica del

corazón que se produce en cada latido cardiaco.

Es la representación gráfica sistemática de la actividad

eléctrica del corazón de forma global. En otras
palabras, registramos mediante electrodos situados en la
piel, las modificaciones del potencial eléctrico generado
por el conjunto de células cardíacas auriculares y
ventriculares a lo largo de su ciclo.
Material
 Electrocardiógrafo.
 Cable con cuatro terminales para las
extremidades y seis para la superficie del tórax.
 Gasas, Alcohol, suero fisiológico o gel
conductor.
 Maquinilla de afeitar si fuese necesario.
 Electrodos desechables o con ventosa.
 Papel milimetrado.
 Guantes no estériles.
Procedimiento
- Informe al paciente del procedimiento que va a
realizar, que éste es indoloro y pídale que se
descubra el tórax o autorización para descubrirlo
usted.
- Procure que el paciente se sienta cómodo y tranquilo
y que la temperatura ambiente sea agradable para
evitar que comience a tiritar y ello pueda interferir en
la obtención del ECG.
- Coloque al paciente en decúbito supino, en una
posición cómoda, con la cabeza elevada. Si no tolera
esta posición, eleve el cabezal de la camilla. Tanto el
 paciente como el monitor deben situarse lejos de
fuentes de interferencia eléctrica tales como cables
de alimentación, barandillas de la camilla, etc.
- Tenga especial cuidado en proteger la intimidad del
paciente, especialmente mujeres mayores y jóvenes
que pueden sentir vergüenza (sentirse vulnerables) a
la hora de descubrir su tórax. ponga una sábana
encima mientras no realice el ECG o inmediatamente
tras realizar este.
- Conecte los electrodos de ECG al cable del paciente
de 10 derivaciones.
- Prepare la piel del paciente, colocando los electrodos
en superficies carnosas teniendo en cuenta: En caso
de vello excesivo, aplique gel conductor bajo la zona
central del electrodo. Si no fuera efectivo, rasure la
zona o evite colocar electrodos sobre tendones,
masas musculares importantes o prominencias óseas
(encima del hombro, etc) o el electrodo debe pegarse
en seco, asegurando un buen contacto con la piel o
en caso de sudoración o exceso de grasa, limpie
 previamente la piel del paciente
con una compresa mojada en
alcohol para eliminarla.

Aplicación de los electrodos

Derivaciones de miembros:
• Cable RA (Righ Arm) (Rojo):
Muñeca derecha.
• Cable LA (Left Arm) (Amarillo):
Muñeca izquierda.
• Cable RL (Righ Leg) (Negro): Tobillo derecho.
• Cable LL (Left Leg) (Verde): Tobillo izquierdo.
Derivaciones precordiales
- Una vez colocados todos los electrodos,

configuraremos el electrocardiógrafo si no estuviera

programado, para ello fijaremos la velocidad del
papel en 25 mm/segundo y el voltaje a 10 mm/mv,
seleccionaremos la forma de hacerlo en manual o
automático, si es manual obtendremos 3 ó 4
complejos de cada derivación. Realizaremos el
registro hasta la obtención de las 12 derivaciones. Al
finalizar, retiraremos los electrodos y apagaremos la
máquina. Si vemos que queda gel conductor en la piel
 del paciente la limpiaremos con una gasa. Le
pediremos que se vista y lo dejaremos en una postura
cómoda y adecuada.

- En el registro del ECG, apuntaremos la fecha y hora

de la realización y lo guardaremos en la historia
clínica del paciente o se lo daremos al médico para
que lo valore, registraremos la prueba en las
incidencias de enfermería.

Nociones básicas del ECG

Papel del electrocardiograma: Dicho papel tiene
ciertas características imprescindibles para la lectura
correcta del EKG. Es un papel milimetrado, donde cada
cuadro pequeño mide 1 mm. Cada 5 cuadros chicos hay
una línea más gruesa que define un cuadro grande de 5
mm.
El eje vertical mide la amplitud de la corriente eléctrica
del corazón y se da en milivoltios. Por norma, 10 mm de
altura equivalen a 1 mV. Por tanto, cada milímetro de
altura del papel de EKG (ECG) equivale a 0,1 mV y cada
cuadro grande 0,5 mV.
El eje horizontal mide el tiempo. En un EKG (ECG)
estándar el papel corre a una velocidad de 25 mm/s, 1mm
horizontal equivale a 0,04 s y un cuadrado grande
equivale a 0,20 s.
Componentes
En un EKG podemos ver las siguientes ondas.
 Onda P: representa la contracción auricular( suele
medir 2,5 mm).

 Complejo QRS: representa la contracción ventricular.

Se compone de:
 Onda Q. Es la primera deflexión descendente.

 Onda R. Es la primera deflexión ascendente.

 Onda S. Primera deflexión descendente tras la Q.

 Onda T: corresponde a la recuperación o

repolarización ventricular.
Calculo de la Fecuencia cardiaca
Ritmo regular: En un Electrocardiograma normal, por
cada segundo, hay cinco cuadros grandes, y en un
minuto, 300 cuadros grandes. Sabiendo esto, podemos
calcular la Frecuencia Cardiaca midiendo el intervalo

RR.
Localizamos en el EKG (ECG) una onda R que coincida
con una línea gruesa, contamos la cantidad de cuadros
grandes que hay hasta la siguiente onda R, y dividimos
300 entre el número de cuadros grandes y ya está.

Ejemplo: Frecuencia Cardiaca: 4 Cuadros grandes + 3

Cuadros chicos = 65 lpm

¿Y si no coinciden la segunda R?
Sabemos que en un Electrocardiograma, normalmente, la
segunda onda R no coincide exactamente con otra línea
gruesa. La solución es un poco más engorrosa, pero
simple:
Dividimos nuevamente 300, pero esta vez, le sumamos al
número de los cuadros grandes 0,2 por cada cuadrito chico

Ejemplo: La distancia entre dos ondas R es de 4

cuadrados y 3 cuadritos, pues dividimos 300 entre 4,6.
Resultado: 65 lpm.

Ritmo Irregular: Habitualmente los Electrocardiogramas

registran 10 segundos, por lo que sólo hay que contar
todos los QRS y multiplicarlos por 6.
Si el EKG (ECG) no midiera 10 segundos, o no sabes
cuánto mide: Cuentas 30 cuadros grandes, que son 6
segundos, multiplicas el número de QRS por 10.
Frecuencia Cardiaca: 11 Complejos QRS x 10 = 110
lpm
Ejemplo: Cuentas los QRS en 30 cuadros grandes (6
 segundos) y los multiplicas por 10 para calcular la
Frecuencia Cardiaca: 11 complejos * 10= 110 lpm
aproximadamente.
Pasos para la detección de las arritmias
 Descartar artefactos, como cables que produzcan
movimiento y de lugar a confusión.
 Observar que se vean los complejos QRS.
 Observar la morfología de los complejos QRS, no debe
sobrepasar los 3mm.
 Frecuencia ventricular, si supera los 100 latidos/minuto,
habrá taquiarritmia, si no llega a los 60 lpm, habrá
bradiarritmia.
 Ritmo, si es regular o no.
 Observa la morfología de la onda P.
 Observar que todos los QRS vayan precedidos de onda P.
 Observar que todas las P van seguidas de QRS.

 Observar un intervalo P-R normal.

Intervenciones de enfermería
 Preparación del electrocardiógrafo
 Preparación psicológica del paciente
- Aclarar dudas
- Disipar temores
 Preparación física
- Mantener la privacidad del paciente
- Eliminar partículas de polvo o grasa
- Asegurar un adecuado registro
electrocardiográfico
 Cuidados de enfermería en la toma de ECG
- Evitar el contacto del paciente con objetos
metálicos para disminuir riesgos de
interferencia
- Lavar con agua y jabón las placas metálicas y
las perillas, después de el registro, eliminando
todo resto de gel conductor
- Colocar el equipo en orden y prepararlo para
ser usado posteriormente, evitando la torsión
de cables
IMPLEMENTACIÓN DE COCHE DE PARO
CARDIORESPIRATORIO
El coche de paro es una unidad móvil compacta, que
asegura, garantiza e integra los equipos y medicamentos
necesarios para atender en forma inmediata una
emergencia médica con amenaza inminente a la vida por
paro cardiorrespiratorio o por aparente
colapso cardiovascular en los servicios asistenciales del
hospital.
¿De qué se toma nota?
 Hora Inicio del evento de paro: desde que el
paciente tiene un ritmo cardiaco que no puede suplir
las demandas de oxigenación (bradicardia severa,
TV, FV, asistolia, AESP).
 Hora inicio compresiones.
 Hora de colocación de cada droga.
 Hora de realización de cualquier procedimiento.
 Hora de cambio de patrón hemodinámico/eléctrico.
 Hora de regreso de pulso.
 Hora de finalización de evento: 20minutos luego de
que haya un pulso efectivo.
Recomendaciones
 Debe estar en el centro del servicio, para fácil
acceso para todos los pacientes.
 Debe ser transportable y portátil

Debe contener:
1. Tabla para superficie rígida de reanimación.
2. Desfibrilador.
3. Compartimientos:

A. Compartimiento principal o superior:

Estetoscopio, oxÍmetro de pulso, esfigmomanómetro,
estetoscopio.

B.- Gaveta para los medicamentos:

Drogas Cardiovasculares:
 Adrenalina
 Dopamina
 Dobutamina
 Atropina
  Noradrenalina
 Efedrina
Bloqueantes Beta y Antihipertensivos:
 Propanolol
 Nifedipina
 Nitroprusiato
Antiarrítmicos:
 Amiodarona
 Lidocaina
 Digoxina
Analgésicos y Sedantes:
 Tiopental Sodico
 Diazepam
 Midazolam
 Difenilhidantoinato
 Morfina
 Fentanyl
Relajantes Musculares:
 Succinil Colina
 Bromuro de Vecuronio
c.- Gaveta de circulación o para materiales
endovenosos
1. Jeringa de 3cc, 5cc, 10cc, 20cc
2. Equipos de venoclisis
3. Catéteres intravenosos Nº 18, 20,21
4. Tela adhesiva
5. Ligadura
6. Guantes

D.- Gaveta de la vía aérea

1. Mascarilla
2. Laringoscopio con hojas largas y cortas y pilas de
repuesto.
4. Máscara de oxígeno para adulto y pediátrica
5. Tubos de Mayo
6. Tubos oro traqueales para niños y adultos
7. Guías o fiadores
8. Sondas de aspiración Nº 8, 10, 12 y 14
9. Guantes estériles
10. Jeringa de 20 cc para insuflar cuff
11. Amarra o fijación para TOT
12. Pinza de maguill.
13.- Lidocaína en spray
E. Gaveta de las soluciones:
1. Solución Fisiológica al 0,9%
2.-Haemacel o poligelino
3. Dextrosa al 5% y 10%
4. Manitol al 20%
5. Tubo gel conductor
6. Tijeras
7. Linterna
8. Electrodos.

Procedimientos
1. Un compartimiento principal o superior en donde se
encuentre el monitor desfibrilador.
2. Gaveta para los medicamentos ordenados según si es
de primera, segunda línea, de acuerdo a la prioridad de
uso.
3. Gaveta de circulación o para materiales endovenosos
como jeringas de diverso calibre, agujas, equipos de
venoclisis.
4. Gaveta de la vía aérea, que contendrá material para
intubación y oxigenoterapia.
5. Gaveta de las infusiones, expansores plasmáticos,
sobre de electrodos, tubo conductor, tijera, linterna,etc.
Cuidados de enfermería
 Verificar mensualmente fechas de Vencimiento de
insumos y medicamentos. Cuando la apertura del carro
es ocasional.
 Verificar diariamente el funcionamiento de los
elementos y equipos (Ambú y mascarilla,
laringoscopio), etc.
 Verificar Semanalmente el funcionamiento de tomas
Eléctricas, redes de oxígeno y aire.
 Verifique diariamente que el carro de paro este
sellado.
 Verifique diariamente que el carro de paro cuente con
todos los elementos necesarios para su uso inmediato.
 Registre en la lista de chequeo respectiva, la fecha de
la revisión y reposición de los insumos.
 Solicite los insumos utilizados.
 REANIMACIÒN CARDIOPULMONAR

La reanimación cardiorrespiratoria Es el conjunto de

maniobras que tienen como objetivo mantener la
ventilación, la circulación y la oxigenación tisular en un
paciente con muerte súbita. Intentan restaurar los signos
vitales mediante la utilización de drogas y un equipo
adecuado /desfibrilador, tubos endotraqueales, accesos
venosos, etc.).

Parada respiratoria: Es una Interrupción brusca,

inesperada y potencialmente reversible de la respiración
y circulación espontanea. Confirmado por:
  Perdida brusca de conciencia.
 Ausencia de respiración o presencia de
boqueadas agónicas.
 Ausencia de signos de vida.

RCP Básico, es la fase inicial de los cuidados cardiacos

de emergencia. Tiene como objetivo prevenir el paro
respiratorio y/o cardiaco mediante el rápido
reconocimiento de los síntomas y la intervención
mediante las maniobras básicas.
Cuándo practicar una RCP básica
 La respiración se ha detenido por completo.
 Tras tomar el pulso, no hay señales de
circulación y no responde a estímulos físicos.
 Eres la persona más capacitada para realizar la
reanimación cardiopulmonar.

PASOS:
•Antes de tomar contacto con la víctima vigilar la
seguridad de la escena.

•Efectuar el diagnóstico de inconsciencia, hablando y

tocando a la víctima.
•Si la víctima responde: no moverla y reevaluarla
periódicamente.

•Si la víctima no responde, solicitar ayuda y

rápidamente colocar a la víctima en posición decúbito
dorsal si no lo está.

•Proceder
a la apertura de la vía aérea (A): Colocar la mano
en el hueso de la mandíbula, la otra en la frente,
efectuar un movimiento con la cabeza hasta lograr que
la mandíbula quede en la misma línea con el lóbulo
de la oreja y perpendicular al piso. Si se sospecha
 de lesión cervical debe evitar esta maniobra.

Miro si el tórax se eleva con los movimientos

respiratorios. Escucho la respiración de la
víctima. Siento el flujo de aire en mi mejilla.

•Si la victima respira: Colocarla en posición de

recuperación y continuar observando si mantiene la
respiración.

•Si la víctima no respira quitar cualquier elemento

visible que obstruya la boca incluyendo dentadura
postizas fuera de lugar.
•Ventilación (B) : Asegurar la posición correcta de la
cabeza. Con la mano colocada en la frente formar una
pinza con los dedos pulgar e índice y tapar la nariz de
la víctima efectuar una inspiración y sellar sus labios
sobre la boca de la víctima, soplar suavemente sobre
la boca de la víctima durante aproximadamente 2
segundos observando la elevación del tórax efectuar dos
ventilaciones. Retirar su boca de la víctima y mantener
la posición de la cabeza para

RCP AVANZADO
Es el conjunto de maniobras que se efectúan para
restaurar los signos vitales y tratas la causa que originó
el paro cardiorrespiratorio mediante la utilización de
fármacos y un equipo adecuado: desfibrilador, tubos
endotraqueales, accesos venosos, etc.
Durante esta fase se completan los pasos A,B,C de la
RCP básica con ayuda de equipo auxiliar, continuando
con los pasos D (vías venosas, drogas, fluidos), E
(monitorización estable y diagnóstico ECG) y F
(tratamiento de las arritmias cardiacas). Precisa de
equipamiento y debe ser efectuada por personal con
formación específica en estas técnicas.
Las paradas cardíacas pueden estar ocasionadas por tres
patrones electrocardiográficos:
A) Fibrilación Ventricular/TVSP.
B) Asistolia
C) Disociación electromecánica.
DURANTE LA RCP:
 Chequear posición y contacto electrodos.
 Obtener acceso i.v.
 Optimización de vía aérea.
 Adrenalina cada 3-5 minutos.
 Considerar Amiodarona: 300mg, 150mg, perfusión.
 Corregir causas reversibles.
Tener en cuenta:
1. Mejorar supervivencia: SVB efectivo, compresiones
ininterrumpidas de alta calidad, y la desfibrilación
precoz.
 Profundidad adecuada (5cm) y completa
expansión de la caja torácica. Relación
compresión: ventilación 30:2; en caso de tener
aislada la vía aérea la frecuencia será de 100 lat.
/min.
 Compresiones interrumpidas (desfibrilación o la
intubación traqueal). Un retraso de tan solo 5-
10s es suficiente para reducir las posibilidades
de éxito de la PC. Incluso en los casos en los que
la descarga es exitosa y restaura un ritmo con
perfusión, se tarda un tiempo hasta que se
establece la circulación pos-descarga.
 Evitar una excesiva ventilación.
2. desfibrilación precoz en los pacientes con PC con
ritmos desfibrilables
3. Se recomienda la administración de hasta 3 descargas
rápidas consecutivas (agrupadas) en la FV/TVSP que
ocurre en la sala de cateterismo cardíaco o en el
período inmediato post-operatorio tras la cirugía
cardiaca. También en el caso de PC presenciada con
FV/TV, cuando el paciente ya está conectado a un
desfibrilador manual.
DESFIBRILACIÓN:
La desfibrilación es una técnica esencial en la
resucitación cardiopulmonar; es el único tratamiento
definitivo posible de la FV. Debe disponerse de una
estrategia que posibilite su realización precoz porque:
 La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen
cardíaco.
 La FV sin tratamiento degenera en pocos minutos en
asistolia, la cual conlleva peor pronóstico.
 En la FV las probabilidades de éxito con la DF
disminuyen rápidamente según se retrase su
aplicación.
 Las FV reanimadas con éxito, mediante una
desfibrilación precoz, presentan una baja tasa de
secuelas neurológicas.
Para lograr una DF eficaz es necesario que una suficiente
cantidad de corriente eléctrica pase a través del corazón
y despolarice un mínimo de masa miocárdica
produciendo una asistolia transitoria que posibilite que
los marcapasos naturales del corazón reasuman el control
de la actividad eléctrica. La DF puede realizarse con
desfibriladores manuales o con desfibriladores
automáticos o semiautomáticos.

Desfibrilación precoz, es la primera maniobra que se

debe efectuar. Deben apoyarse las paletas con una pasta
conductora (espacio subclavicular derecho y 5to
espacio intercostal línea medioclavicular izquierda) y
efectuar el diagnóstico del ritmo; si se trata de una
fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin
pulso debe desfibrilarse hasta tres veces seguidas si la
arritmia no revierte. En esta secuencia no se deben
separar las paletas del tórax de la víctima.
Técnica del RCP Desfibrilador Externo
 Conocer el equipo
 Colocar
electrodos
 Colocar gel en
palas
 Ajustar carga
 Colocar palas
 Cargar
 Cargado
 Todos separados
 Estoy separado
 Descarga
 MANEJO DE LA BOMBA INFUSORA
Procedimiento por medio del cual se instala una bomba
de infusión (dispositivos electromédico que facilitan la
administración parenteral de drogas y soluciones, y son
usados donde es esencial la precisión y un aporte
constante)
Objetivo: Facilitar la administración de soluciones y
drogas parenterales en una cantidad precisa y constante.
Políticas:
• Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para
la administración de soluciones y medicamentos en
cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es de
vital importancia para su estabilización y posibles
cambios en su tratamiento.
• Los equipos utilizados para el funcionamiento de la
bomba de infusión deberán serlos que el distribuidor
indique.
• Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento
de la bomba, consultar el manual; por lo que deberá
permanecer en el servicio.
Funciones de control y seguridad en los sistemas de
infusión
1. Volumen total a ser infundido
Las bombas de infusión permiten al usuario seleccionar
el volumen a ser infundido (VTBI). Si este límite es
alcanzado antes de que la fuente de líquido termine, la
mayoría de las bombas accionan una alarma y continúan
infundiendo líquido a una forma de infusión mínima con
la finalidad de evitar que se obstruya por trombos la
cánula intravenosa o del paciente.
2. Alarmas
 Alarma de goteo. Se acciona en caso de que la cámara
de goteo registre aumento o disminución en el caudal
programado.
 Alarma de aire. Registra la presencia de aire en el
tubo de infusión.
 Alarma de batería.
 Alarma de espera. También llamada alarma
recordatoria. Funciona con un dispositivo de tiempo
 que acciona una alarma audible al suspenderse
temporalmente la infusión.
 Alarma de volumen. Se acciona al completarse la
infusión del volumen seleccionado por el usuario.
 Alarma por oclusión. El sistema detecta una oclusión
entre la bomba y el paciente.

3. Infusiones secundarias
Cada vez son más comunes las bombas capaces de
entregar infusiones secundarias. Algunas unidades
pueden controlar hasta cuatro diferentes soluciones. Una
variedad de mecanismos controlan las infusiones
primarias y secundarias; la mayoría requiere un equipo
de administración especial con una válvula de cierre en
la línea primaria.
Algunas bombas pueden ser usadas para propósito
general, usando equipos disponibles de varias
manufacturas, mientras otras requieren el uso de equipos
de administración específicos. Los costos de estos
equipos desechables en el lapso de un año o dos, pueden
exceder el de la bomba misma.
Manejo de la bomba infusora:
Personal que interviene: Enfermera
Descripción: Para el manejo de la bomba de infusión hay
que tener en cuenta que existen muchos modelos y marcas;
pero el objetivo es el mismo, a continuación describiremos
el modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio.
Otro punto importante es que el paciente debe contar ya
con una vía parenteral instalada, y realizar este
procedimiento de manera tranquila, pero sistematizada.
1. -Revisar órdenes médicas.
2. -Lavarse las manos
3. -Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
4. -Informar al paciente del procedimiento
5. -Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus
componentes: el equipo cuenta con un cassete que es el
que divide en dos partes, del lado superior es una línea
corta que se llama primaria y es la que se conecta a la
solución, la que continua para abajo es más larga y es la
que va conectada a la venopunción; el cassete tiene un
botón llamado regulador de flujo que se oprime y se saca
y tiene la misma función que la llave reguladora de los
equipos convencionales, una cámara de bombeo, puerta de
entrada secundaria (con tapa), trampa de aire.
6. -Prepare el equipo de administración para el purgado
utilizando una técnica aséptica y luego proceda como se
indica a continuación:
7. -Cierre la pinza superior del equipo de administración.
8. -Presione el regulador de flujo para cerrarlo.
9. -Deje al descubierto la toma de caucho de la solución
intravenosa, luego inserte el perforador con un
movimiento de torsión.
10. -Llene la cámara de goteo hasta la mitad o hasta la
marca de graduación.
11. -Abra la pinza superior.
12. -Para purgar el equipo de administración: invierta el
cassett de manera que el puerto de entrada secundario
quede boca abajo.
13. -Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga una
gota de líquido en la cámara de bombeo.
14. -Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el resto
del equipo de administración
15. -Presione el regulador de flujo para cerrarlo.
16. -Certifique que no fluya ningún liquido
INSTALACIÓN DEL CASSETE:
17. -Abra la puerta de la bomba tirando de la manija
hacia arriba.
18. -Sostenga el cassette purgado por el asidero y
deslícelo por las guías de la puerta del cassette hasta que
quede firmemente asentado en la puerta; cierre la puerta.
19. En caso de requerir solución secundaria y
dependiendo del modelo de la bomba, prepare la línea
secundaria:
20. Existen dos modelos de bombas, una en la que se
pueden programar las dos líneas y estar pasando
simultáneamente y otra donde se programa la primaria y
cuando se requiere pasar un medicamento en bolo o en
un lapso corto y una vez terminado este automáticamente
continua la línea primaria programada.
LINEA SECUNDARIA
21. -Retire la tapa del puerto de entrada secundaria (esta
entrada es universal.
22. Seleccione el equipo a utilizar
JERINGA
23. -Invierta la jeringa y expulse el aire, conéctela al
puerto de entrada secundaria.
EQUIPO DE VENOCLISIS
- Purgue el equipo
- Conecte el medicamento o solución a pasar,
24. enlazando la entrada del equipo en el puerto de
entrada secundaria.
25. -Programe la bomba.
 CÁLCULO DE INOTRÓPICOS
1. mg (concentración del medicamento)
ml (solución del medicamento)

a) 400 mg de Dopamina en 100 ml de CLNA 9%

400 mg
4 mg/ml
100 ml =
2. mg (concentración del medicamento) x 1000 x ml/h
ml (solución del medicamento) x 60 x peso
a) Preparación 100 ml de ClNa + 400mg de dopamina

Velocidad de infusión 8 ml/h

Peso 50 kg
3. 0.06 x peso x ml (solución del medicamento) x
mcg/kg/min
mg (concentración del medicamento)

a) 200mg de dopamina en 100 ml de ClNa

Peso 60 kg
Dosis que recibe 4 ucg / kg /min
0.06 x 60kg x 4 14.4
= = 7.2 ml/h
2 mg 2 mg
 VALORACIÓN NEUROLÓGICA

VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

DEL PACIENTE A TRAVÉS DE LA ESCALA DE
GLASGOW

Descripción:
Medición del estado de conciencia del paciente
mediante escalas validadas.

Objetivo:
Determinar el nivel de conciencia del paciente.

Equipo y material:
 Escala de Glasgow.
 Registros de enfermería.

Procedimiento:
 Preservar la intimidad del paciente.
 Informar al paciente.
 Solicitar la colaboración del paciente y
familia.
 Valorar el nivel de conciencia del
paciente con la escala de Glasgow.
 Registrar en la documentación de enfermería:
estado de la conciencia del paciente, fecha y hora,
incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Si un paciente presenta una disminución brusca de la
puntuación de la escala de Glasgow avisar

inmediatamente al médico.

Puntaje:
Leve: 15 – 13
Moderado: 12 – 9
Grave: <8
 CANALIZACIÒN DE VÌA PERIFÈRICA

Canalizar una vía venosa periférica es una técnica invasiva

que nos permite tener una vía permanente al sistema
vascular del paciente. A través de esta vía podremos
administrar sueroterapia, medicación y nutrición
parenteral, como ya vimos en otro capítulo.
MATERIAL
 Compresor o ligadura transparente.
 Antiséptico.  Catéter venoso de calibre
 Guantes no estériles. adecuado.

 Algodón o gasa.  Llave de tres pasos.

 Riñonera  Esparadrapo.

 Apósito preferiblemente  Jeringa con suero

fisiológico.
PROCEDIMIENTO
 Identificar al paciente.

 Lavado de manos asistencial

 Preparar el material y la colocaremos en una riñonera
 Desinfectar con antiséptico la zona elegida para la
venopunción, siguiendo la misma técnica.
 Se informará al paciente de lo que vamos hacer.

 Nos ponemos los guantes y colocamos el

compresor o ligadura en el brazo del paciente.
 Las venas las valoraremos por su calibre y
recorrido, desecharemos las venas rotas
previamente, las que están encalladas y las que
no estemos seguros de poder canalizar.
 Cuando hayamos elegido una, elegiremos el
calibre del catéter que vamos a introducir.
 Tense la piel hacia abajo para estabilizar la vena.
 Antes de pinchar, tendremos en cuenta que el
bisel de la aguja esté hacia arriba y lo
introduciremos en un ángulo de 45°
 En el momento que pichemos y veamos que ya
refluye sangre de la vena, aguantaremos la aguja
con una mano y con la otra iremos empujando
el catéter de plástico hasta su total introducción.
 Retiraremos el compresor del brazo del
paciente, pegaremos una tira de esparadrapo
para sujetar la vía, retiraremos la aguja y
conectaremos la llave de tres pasos previamente
salinizada.
 Fijaremos el apósito transparente sobre la
 vía y pondremos las tiras de esparadrapo que
creamos conveniente, para asegurar la sujeción.
 Inyectaremos suero fisiológico de
la jeringa previamente cargada para
mantenerla permeable.
 Finalmente, rotulamos la fijación con plumón
indeleble colocando la fecha y el turno en que ha
sido colocado.
 Retirar el material utilizado.
VENAS QUE SE UTILIZAN PARA
LA CATETERIZACIÓN
Antebrazo
 Vena cefálica
 Vena basílica
 Vena radial
 Vena cubital
 Vena mediana lateral
 Vena mediana medial
Mano
 Vena Radial
 Vena cubital
 HEMOGLUCOTEST

Es un procedimiento que consiste en la determinación

cuantitativa del nivel de glucosa en la sangre total capilar
periférica, recién extraída de una persona, mediante un
dispositivo electrónico llamado Glucómetro.
Equipos y materiales
 Glucómetro.

 Algodón.
 Alcohol.
 Lancetas.
 Láminas de reactivo.
 Guantes limpios.
PASOS
1. Explicarle al paciente en que cosiste la técnica.

2. Verificar el funcionamiento del glucómetro.

3. Evita las pérdidas de tiempo.
4. Lavado de manos.
5. Calzarse los guantes.
6. Desinfectar la yema del dedo que va a ser
pinchado.
7. Pinchar el dedo de la mano del paciente con una
lanceta, para extraer una gota de sangre.

8. Presionar el dedo para extraer la primera muestra

de sangre, la cual será eliminada.

9. Después de puncionar, descartar la

primera gota de sangre, que contiene
líquido tisular, limpiándolo con el algodón.

10. Deje caer la gota en el receptor (cinta de

HGT)

11. Coloque un algodón seco sobre el sitio

puncionado haciendo presión para Parar el
 sangramiento. Es decir realice la

Hemostasia en el dedo puncionado.

TALLER DE INSULINOTERAPIA
Se refiere al tratamiento de la diabetes por la
administración de insulina exógena. La insulina es
utilizada médicamente para el control del metabolismo de
la glucosa circulante en el plasma sanguíneo como parte
del tratamiento de algunas formas de diabetes mellitus.
Lo que busca la insulinoterapia es:
- Normalizar la Glucosa en ayunas.
- Normalizar la Glicemia post-prandial.
- Minimizar el riesgo de Hipoglicemia.
-Reducir el riesgo y los altos costos de las complicaciones
- Glicemias en ayunas y preprandiales entre 70 y 120
mg/dl.
- Glicemias post-prandiales menores de 160 mg/dl.
MATERIALES PARA LA ADMINISTRACION DE
LA INSULINA:
- Jeringa de 100 cc
- Aguja
- Medicamento (Insulina)
-Algodón
DOSIS: La dosis para la administración de la insulina es
de 0.3 – 0.5 U kg/peso/dia
DISTRIBUCION DE LA DOSIS CALCULADA:
Es de 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (antes de
acostarse)
TRATAMIENTOS CON INSULINA: Dos tipos
* Convencional:
Con 01 y/o 02 aplicaciones diarias
* Intensivo:
Con 3 o más aplicaciones diarias con jeringa o con bomba
de infusión incluyendo 4 o más veces de monitoreo de la
glucosa al día.
TIPOS DE INSULINA:
*Según su origen:
- Bovinas
- Porcinas
- Humanas
- Analogos
*Según su velocidad y duración de acción
- Ultrarapidas
- Rapidas
- Intermedias
- Lenas
- Ultralentas
*Según su concentracion
- 40 UI
- 80 UI
- 100 UI
TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
COMERCIALES
Insulina Inicio Máximo Duración
ULTRARÁPIDAS 5 – 15 30 – 75 3 – 4 hrs
Lispro-Aspart- min min
Glulisina
REGULAR 30-45 2-3 hrs 4-6 hrs
R-Cristalina min
INTERMEDIA 2-4 hrs 8-10 hrs 10-14 hrs
NPH
ACCION 1.5 hrs No tiene 24 hrs
PROLONGADA pica
Glargina - Determir
ZONAS DE APLICACIÓN:
En el abdomen, dos dedos debajo o por arriba o a los
laterales del ombligo (dejando libre la zona alrededor del
ombligo).
En la zona externa superior de los brazos, 4 dedos por
debajo del hombro.
Parte anterior y lateral externa de los muslos.
En el cuadrante superior/externo del glúteo.
En la espalda por encima de la cintura.
TÉCNICA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA
INSULINA:
1. Realizar lavado de manos
2. Revisar el procedimiento
3. Preparar el material
4. Informar al paciente de la técnica a realizar.
5. Preservar la intimidad del paciente.
6. Colocarse los guantes.
7. Colocar al paciente en posición cómoda.
8. Seleccionar la zona de punción.
9. Palpar la zona de punción para descartar masas, edemas
y zona de sensibilidad
10. Limpiar la zona con un algodón impregnado en
antiséptico, dejar secar
11. Formar un pliegue cutáneo bien definido con los dedos
índice y pulgar de la mano no dominante
12. Sostener la jeringa con la mano dominante introducir
la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de
45 grados y soltar la piel.

13. Sujetar el extremo terminal del cilindro de la jeringa

con la mano no dominante. Tirar del embolo de la jeringa
suavemente hacia fuera con la mano dominante y aspirar
(si aparece sangre en la jeringa, retirar la aguja y desechar
jeringa y medicación. Repetir el procedimiento)
14. Inyectar la insulina lentamente
15. Retirar la aguja y jeringa y aplicar una suave presión
con algodón sobre la zona de punción sin friccionar (no
frotar)
16. Desechar la aguja en el contenedor para el material
punzante, el algodón utilizado en el basurero para
desechos contaminados
 COLOCACIÓN Y ALIMENTACIÓN
POR SNG

Procedimiento que permite el paso de medicamentos

a la circulación sistémica, a través de la vía enteral,
(Sonda Nasogástrica).
Equipos Y Materiales:
 Medicamento indicado.
 Agua u otro líquido.
 Vaso.
 Mortero o triturador de pastillas.
 Una jeringa de 50ml.
Pasos
 Realizar el lavado de manos.
 Infórmale al paciente.
 Antes de administrar el fármaco
 asegurarse de la regla de los 5 correctos‟:
Fármaco correcto, dosis correcta, vía
correcta, hora correcta, paciente
correcto.
 Colocar en posición fowler o
semisentado.
 Verificar que la sonda Nasogástrica
este en el estómago.
 Introducir 50ml. De agua para
eliminar posibles residuos alimenticios.
Material
 Sonda nasogástrica del calibre adecuado.
 Lubricante hidrosoluble.
 Gasas estériles.
 Esparadrapo hipoalergénico.
 Jeringa de 50 ml.
 Fonendoscopio.
 Vaso con agua.
 Tapón para sonda o pinzas.
 Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
1. Identificación del paciente.
 2. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
3. Colocar al paciente en posición adecuada,
posición de Fowler.
 4. Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento.
5. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado
según procedimiento a realizar.
6. Comprobar la permeabilidad de las fosas
nasales.
7. Colocación de guantes
desechables.
8. Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo
oreja, apéndice xifoides).
9. Señalización de la medida en la
sonda.
10. Lubrificación del extremo de la
sonda.
11. Introducción de la sonda por la fosa nasal
elegida.
12. Empujar suavemente pidiendo al paciente que
realice movimientos de deglución (tragar saliva
o beber y tragar agua).
13. Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar
movimiento de rotación mientras avanzamos la
sonda en dirección al esófago.

14. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar

al estómago, cuando la marca de referencia
quede a nivel de la nariz.
15. Comprobar que la sonda se encuentra en el
estómago:
a. Aspirar contenido gástrico.
b. Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta
con el fonendoscopio en epigastrio.
16. Fijar la sonda con
esparadrapo.
17. Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón,
bolsa colectora o aspiración.
18. Registrar la técnica en la hoja de
enfermería.
19. Recoger el material utilizado y lavado
de manos.
 SONDAFOLEY

El cateterismo vesical, comprende la inserción de la sonda a

través del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuación del contenido vesical.
 Sondaje de corta duración: cateterismo
generalmente con una duración inferior a 7
días.
 Sondaje de larga duración o cónico:
Cuando el sondaje permanece durante más
de 28 días.
 Sondaje Intermitente: Sondaje realizado
para vaciar regularmente la vejiga
(generalmente varias veces todos los días).
Causas de la colocación de sondas vesicales
Las sondas vesicales se usan para drenar la vejiga. El médico
puede recomendar el uso de una sonda si usted tiene:
• Incontinencia urinaria (escape de orina o incapacidad de
controlar al orinar)
• Retención urinaria (ser incapaz de vaciar la vejiga cuando
se necesita)
• Cirugía en la próstata o los genitales

Las sondas vienen en muchos tamaños, materiales (látex,

silicona, teflón) y tipos (de foley, recta, de punta acodada).
Equipo y material:
 Sonda Vesical estéril según edad del paciente
N° 8-10 para niños, N°14-16 para adultos.
 Una jeringa de 5 – 10cm.
 Suero fisiológico.
 Guantes estériles y no estériles.
 Lubricante liquido estéril (vaselina, cloruro de
 sodio, lidocaína gel).
 Equipo para higiene de genitales

 Riñonera, Bolsa colectora

 Gasas estériles.
 Esparadrapo
Procedimiento:
 Lavarse las manos con técnica aséptica.
 Preparar el equipo y tenerlo listo para su uso.
 Explicar al paciente el procedimiento y aislarlo de
miradas extrañas.

 Colocar al paciente en posición de

litotomía o ginecológica, manteniéndolo
cubierto con una sábana.
 Realizar la higiene de genitales externos.
 Calzarse los guantes y lubricar la sonda con
solución estéril.
 Coger la sonda con la mano derecha y con
 la mano izquierda sujetar el pené sin
presionar, levantando hasta formar un
ángulo de 90° en relación con el abdomen.
En caso de ser mujer entre abrir los labios
con la mano izquierda, ubicar el meato
urinario e introducir la sonda sin hacer
presión.
Cuidados
Limpieza de la piel
 Lávese bien las manos con agua y jabón.
 Moje una toalla con agua caliente y échele jabón.
 Lave suavemente toda el área alrededor del sitio donde
entra la sonda con la toalla enjabonada. Las mujeres
deben limpiarse desde el frente hacia atrás.
 Enjuague la toalla con agua hasta quitarle el jabón.
 Agréguele más jabón a la toalla y úsela para lavar
suavemente la parte superior de las piernas y las nalgas.
 Enjuáguele el jabón y seque dando toques con una toalla
limpia.
 No use cremas, polvos ni aerosoles cerca de esta área.
Limpieza de la sonda
 Siga estos pasos dos veces al día para mantener la sonda
limpia y libre de gérmenes que pueden causar infección:
 Lávese bien las manos con agua y jabón.
 Moje la toalla con agua caliente y échele jabón.
 Sostenga la sonda con cuidado y empiece a lavar el
extremo cerca de la vagina vaya recorriendo lentamente
la sonda hacia abajo (lejos del cuerpo) para limpiarla.
Nunca limpie desde el otro extremo de la sonda hacia el
cuerpo.
 Seque suavemente la sonda con la segunda toalla limpia.
 Las mujeres fijarán la sonda a la parte interna del muslo

Verificar que la sonda esté funcionando

 Mantenga siempre la bolsa por debajo de la cintura.
 Trate de no desconectar la sonda más de lo que sea
necesario. El hecho de mantenerla conectada a la bolsa la
hará trabajar mejor.

Algunas veces, puede haber un escape de orina alrededor de

la sonda, lo cual puede ser causado por:
 Una sonda que está obstruida o que tiene un retorcimiento
 Una sonda que es demasiado pequeña
 Infecciones urinarias

Cuándo llamar al médico

Una infección de las vías urinarias es el problema más
común para las personas con una sonda vesical permanente.
 La orina huele mal o está turbia o de un color diferente.
 Fiebre o escalofríos.
 Una sensación de ardor o dolor en la vejiga o la pelvis.
 No se siente como si fuera usted: se siente cansado,
adolorido y tiene problemas para concentrarse

Llame al médico o al personal de enfermería si:

 La bolsa se está llenando rápidamente y tiene un aumento
en la orina.
 Usted está presentando escape de orina alrededor de la
sonda.
 Nota sangre en la orina.
 La sonda parece bloqueada.
 Nota arenilla o cálculos en la orina.
 Tiene dolor cerca de la sonda.
 Tiene alguna preocupación con respecto a la sonda.

Consejos para un buen mantenimiento de la sonda

 Beber al menos de 1.5 a 2 litros de líquidos al día para
provocar abundante orina y evitar que se formen residuos
en la vejiga y se tapone la sonda.
 Lavarse las manos con agua y jabón para manipular la
sonda o bolsa.
 Lavar todos los días el pene o la zona genital para que no
se le forme barrillo alrededor de la sonda, evitando
infecciones.
 Asegurarse que la bolsa esté bien conectada a la sonda
para evitar pérdidas de orina.
 Vigilar que el tubo de la sonda o bolsa no esté doblado,
para que no se impida el paso de orina.
 Por la noche, tenerla conectada a la bolsa para no
levantarse y que la vejiga se vacíe bien.
 La bolsa de drenaje debe permanecer siempre a un nivel
más bajo que la vejiga para prevenir un
retroceso del flujo urinario hacia la vejiga.
El dispositivo de drenaje se debe vaciar
cada 8 horas o cuando esté lleno.
 Vigilar color, aspecto, olor,
cantidad, etc de la orina.

EL REPORTE DE ENFERMERÍA

Definición: Es un informe que se realiza a

través de la comunicación verbal al
finalizar el turno; que consiste en la
exposición sobre todos los acontecimientos
sucedidos durante el turno en el cliente.
Finalidad: Garantizar la continuidad del cuidado y de
mejorar la calidad de la atención de los usuarios, además de
los progresos del mismo, así como de aspectos de los cuales
se deben estar pendientes y que deben ser vigilados en el
cuidado de los enfermemos del servicio.
Método de transmisión de la información: Es a través del
kárdex, y debe realizarse en el star (estación de enfermería)
o en una zona lejos de interferencias o interrupciones de los
clientes, personas o ruidos extraños.

Propósito: El Reporte de Enfermería está orientado a

informar al personal de enfermería sobre los cuidados que se
han brindado al paciente, es decir aquellos que se cumplieron
satisfaciendo sus necesidades y/o problemas, y aquellos que
no se pudieron cumplir y/o que quedan pendientes de ser
solucionados por el siguiente turno. Ya que la atención es
continúa las 24 horas del día.
Ventajas
 Aumenta los conocimientos y aptitudes y destreza
intelectuales, así como el interés.
 Permite expresar la opinión de la enfermera sobre el
cuidado o participación brindada al usuario.
 Permite el intercambio de información y de diálogo.
 Facilita la evaluación del plan de cuidado brindado.
  Desarrolla la capacidad de conducción de grupo.

Desventaja
 Demanda tiempo y la presencia de todo el personal
para cada entrega de turno, al iniciar y al finalizar el
servicio.

Utilidad del reporte de enfermería: Es útil para el

quehacer de Enfermería en la medida que la información
brindada sea veraz, oportuna, clara y precisa, dicha
información permitirá tomar decisiones que evitarán riesgos
innecesarios para el paciente, además permitirá realizar un
adecuado plan de intervención acorde con los problemas y
necesidades y favorecerá la continuidad de su cuidado.
Características del reporte de enfermería
Ø OBJETIVIDAD.- contiene información descriptiva y
objetiva sobre lo que la enfermera ve, observa y escucha del
paciente.
Ø EXACTITUD.- La información que se brinda debe ser
exacta, de modo que contenga información precisa sobre el
ámbito biológico, psicológico y social del ser humano.
Ø INTEGRIDAD.- La información debe ser completa, y
contener información concisa y detallada sobre el paciente,
se debe comprender al ser humano como un todo, o como
persona holística.
Ø ACTUALIDAD.- La información brindada debe ser la
que se obtuvo durante el turno y no aquella que fue
trasmitida anteriormente
Ø ORGANIZACIÓN.- La enfermera comunica la
información de manera cronológica, lógica y ordenada.
Pasos para entregar el reporte
a) Tome las medidas necesarias para que el reporte se inicie
y termine a tiempo.
b) Evite toda actividad social cuando haga las tareas de la
entrega de información.
c) Prepárese para tomar notas sobre la información
reportada.
d) La enfermera que se encarga de proporcionar la
información debe contar también con apuntes o valerse de
un Kárdex como guía.
Importancia
Contribuye con sus conocimientos y experiencias, brindando
al paciente los cuidados en los aspectos biológico,
psicológico, espiritual y social. De modo que debe
comprender lo que el paciente y su familia experimentan
sobre la enfermedad y su tratamiento con el fin de
administrar los cuidados óptimos, es así que dentro del
RONDA DE ENFERMERIA
Definición: Actividad asistencial de enfermería
Se integra el conocimiento Clínico y el conocimiento
administrativo
Objetivos:
 Para mejorar la calidad de la atención de enfermería
 Identificar de forma temprana los posibles riesgos
asociados a la prestación del servicio.
 Se pueden realizar actividades como: Autocontrol,
Verificación, seguimiento, capacitación y
acompañamiento concurrente a nuestro equipo de
trabajo.

Participación en las rondas de enfermería

En las rondas de enfermería deben participar las enfermeras
y técnicos de enfermería que se encuentren de turno.
No debe ser una actividad de libre asistencia, pero de
ninguna forma puede convertirse en un “elemento
distorsionador” de la atención del paciente.
Para los y las enfermeras no puede convertirse en una
actividad más, sino en el eje central del rol de gestión para
los servicios donde estemos trabajando.
Características: Deben ser sistémicas, programadas y
continuas para poder construir Cultura.
Diferencia entre un reporte de enfermería y una ronda
de enfermería
En el reporte tenemos como única tarea conocer el estado
actual de nuestros pacientes y un poco de nuestro servicio.
En la Ronda de Enfermería como herramienta de la gestión
vamos a facilitar todos los procesos de ciclo de la calidad del
PAE de Enfermería.
Actividades en las rondas de enfermería
Actividades Clínicas
 Seguimiento e identificación de la mejora clínica del
estado de Salud de los pacientes que se encuentran en el
servicio.
 Interconsultas pendientes
 Laboratorios pendientes
 Autorizaciones para procedimientos
 Programaciones de Cirugía.

Actividades de Bioseguridad
 Verificación del estado actual de aseo de la unidad
hospitalaria.
 Cumplimiento de las normas básicas de preparación de
medicamentos.
 Fechas de vencimiento de los medicamentos
 Rotulación de los insumos de múltiples pacientes.
 Fecha de vencimiento de las soluciones.

Gestión de Medicamentos
 Verificación de preparaciones.
 Cumplimiento de los correctos.
 Verificación de fechas de vencimiento de medicamentos.
Si tiene central de mezclas concordancia con la orden
médica.
 Horarios de administración.
 Calidad del registro de la administración

Gestión sobre equipos médicos

 Estado actual de los equipos
 Ultima metrología
 Ultima calibración
 Identificación de equipos defectuosos.
 Necesidades de reposición.
 Conocimiento de los técnicos de enfermería en el uso
de los equipos.
 Verificación del uso de los equipos por el personal que
los usa
 Limpieza de los equipos y asepsia.
 KÁRDEX DE
ENFERMERÍA
Es un método conciso para organizar y registrar datos
acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la
información de todos los profesionales de la salud
intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta
por paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que
se puede doblar fácilmente y se guarda para el control
de enfermería.

Objetivos
Anotar las órdenes médicas evitando así la consulta continua
de la historia clínica del paciente
Lograr eficiencia y economía al percibírselas necesidades
del paciente inmediatamente
Ventajas:
 Es dinámico, ágil y económico.
 Mantiene un orden en las historias.
 Ayuda a prestar un servicio de enfermería completo al
utilizarlo como plan de cuidados.
 Muestra gráficamente las actividades que realizará la
enfermera, organizada y por horas y por días.
 Cada tarjeta personal contiene las órdenes regulares para
tratamientos, dieta y cuidados de enfermería, basándose
en las necesidades físicas, psicológicas y sociales del
paciente
 IMPORTANCIA:
El kardex contiene información relacionada con el
plan de cuidados continuado actual del paciente y
permite que sea consultado todas las veces que sea
necesario, por la practicidad que implica y la
disponibilidad.

La información que suele ofrecer el Kardex o el

resumen de asistencia del paciente son los siguientes:

 Datos biográficos básicos (nombre,

edad, sexo).
 Diagnóstico médico
principal.
 Órdenes médicas en curso que deben ser
ejecutadas por el profesional de enfermería
(dieta, actividad, constantes vitales,
medicaciones, pruebas diagnósticas).
 Debe ser claro, actual y
flexible.

 Medidas tomadas por enfermería, no

ordenadas por el médico, para satisfacer las
necesidades del paciente (ingesta, posición,
medidas de seguridad, medidas para la
comodidad, educación, etc.)
 Antecedentes de alergia y precauciones de
seguridad
 utilizadas en los cuidados del paciente.
 Las medidas de acción de enfermería deben
estar basadas en principios científicos. Se
han de desarrollar objetivos a corto y largo
plazo para lograr metas aceptables.

El sistema kárdex consta de cinco componentes que son:

1. La tarjeta Kardex.

2. Hoja de asignación diaria de los pacientes

y de actividades.

3. Hoja de trabajo de guía individual, Tarjeta de

tratamiento.

5. Hoja de medicamentos y la Hoja de

evolución de enfermería.
 CONVERSIÓN DE SOLUCIONES
REGLA DE PEARSON

Preparar una solución de 100 cc de Dextrosa al 7.5%, si

tienes Dextrosa 5% y 33.3%
Preparar una solución de 100 cc de ClNa al 3%, si tienes
ClNa 0.9% y 20%
BALANCE HÍDRICO
Es la relación existente entre los ingresos y las pérdidas
corporales. Para realizar el cálculo del balance hídrico se
cuantifican los ingresos y pérdidas corporales por
diferentes vías para establecer un balance en un período
determinado de tiempo no mayor de 24 horas.

Tipos de Balance Hídrico

Según el volumen
Normal: Cuando el ingreso diario de líquidos es igual a
los eliminados.
Positivo: Cuando el ingreso diario de líquidos es mayor
a los eliminados.
Negativo: Cuando el ingreso diario de líquidos es menor
a los eliminados.
Según el tiempo
Parcial: Cuando se contabilizan los ingresos y pérdidas
en un intervalo de tiempo, ejemplo en 6 horas.
Total: Cuando se realiza en un período de 24 horas.
Acumulado: Es el resultado de sumar el balance
acumulado del día anterior con el balance de 24 horas del
día presente.
Procedimiento
1. Preparar la hoja de registro de BH con los datos del
paciente.
2. Seleccionar el instrumental de medida.

3. Disponer de dispositivos con regla de medición según

sea el caso.
4. Realizar el procedimiento con el uso de protecciones
universales (guantes, gorro, mascarilla, etc.)
5. Medir las cantidades de líquidos administrados al
paciente por las diferentes vías:
- Enteral: dietas, preparados comercializados, agua,
zumos, y otras bebidas.
- Parenteral: Según la pauta del tratamiento,
medicamentos y sueroterapia a través de vías venosas
centrales y periféricas.
6. Medir las cantidades de líquidos eliminados por
diferentes vías, urinarios, sondas, drenajes quirúrgicos,
torácicos, ostomías, etc.
7. Cuantificar pérdidas insensibles, vómito, sudor,
respiración, etc.
8. Comprobar que los recipientes estén completamente
vacíos, pues los pozos de mediciones anteriores
falsearían los resultados en cantidad y valoración de las
características del drenado.
9. Reseñar en la gráfica del paciente las cantidades de los
líquidos administrados e ingeridos.
10. Programar las bombas de infusión enteral o
parenteral correctamente de acuerdo a la pauta indicada.
11. Registrar los resultados en la hoja de BH
Interpretación del Resultado del Balance Hídrico
Los resultados obtenidos permiten al médico ajustar con
precisión no sólo el volumen, sino también la cantidad y
calidad de los iones, para evitar las descompensaciones
metabólicas que agravarían la patología del enfermo.
El desequilibrio Hídrico es la existencia de volúmenes
anormalmente bajos o altos del total de los líquidos del
organismo. Los desequilibrios hídricos pueden llevar a
un compromiso del estado de salud de un individuo y ser
especialmente riesgosos en personas de edades extremas,
con patologías agudas y/o crónicas agregadas como las
cardíacas, renales, respiratoria o estados de inestabilidad
hemodinámica. El resultado del balance hídrico puede
ser Hidratación o Deshidratación. Este resultado se
puede relacionar con:
- Exceso de volumen (Edema)
 Retención de líquidos.
 Aumento en el aporte de sodio, que origina una
mayor retención de agua corporal.
 Aporte rápido y exagerado de volúmenes
endovenosos.

- Déficit de volumen (Deshidratación)

 Pérdida excesiva de líquidos causada por
vómitos, diarreas, drenajes.
 Disminución de la ingesta.
 Hemorragias.
 Uso de diuréticos.
 Estados febriles.
- También se puede relacionar con:
 Equilibrio AB.
 Taquicardia. Aumento de la presión arterial o de
la presión venosa central (PVC).
 Aumento del flujo urinario.
 Desplazamiento de líquidos a un tercer espacio:
ascitis, quemaduras extensas y/o profundas,
hemorragias internas en cavidades o
articulaciones. Entre otros.

¿Que debe registrarse como ingresos?

Se debe tener en cuenta lo siguiente:
 Fluidos orales: incluye el agua de los alimentos,
la que ingresa con los medicamentos.
 Alimentación enteral por sonda, incluyendo el
volumen de enjuague de la sonda.
 Fluidos parenterales: nutrición parenteral,
líquidos endovenosos (Dextrosa, Cloruro de Na,
plasma, sangre, medicamentos EV)

Fórmula:
 V°= #GOTAS X 3 X T
T= V°/N°GOTAS X 3
N°GOTAS= V°/3 X T
 En el registro de ingresos también se debe incluir
las transfusiones sanguíneas:

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS En cc
Unidad de sangre completa 500cc
Unidad de plasma 250cc
Unidad de plaqueta 50cc

Así mismo se considera:

 Agua metabólica: es el agua que se produce por
oxidación de grasas, carbohidratos y proteínas.
Se calcula:
- Recién nacido: peso (Kg) x 15
- Lactante: peso (Kg) x 10
- Adulto no hipercatabólico: peso (Kg) x 5
- Adulto hipercatabólico (quemados, sépticos): peso
(Kg) x (10 ó 15) dependiendo de la intensidad del
 hipercatabolismo.
 Terapia inhalatoria (humidificador, ventilador,
nebulizaciones), gana una cantidad significativa
de agua de 1 a 2 litros por día.
 Medicamentos intravenosos: Los medicamentos
intravenosos que se preparan con soluciones y se
añaden a una perfusión deben ser registrados. La
Enfermera prepara la mayor parte de los
medicamentos intravenosos en equipo de
volutrol utilizando una mezcla con 50 a 100cc de
solución.
 Irrigación de catéteres y sondas: el fluido
utilizado para irrigar catéteres: urinarios, sondas
nasogástricas y sondas intestinales debe ser
medido y registrado.

¿Qué debe registrarse como egresos?

 Pérdida urinaria: débito urinario normal 1 ml
/Kg /hr. En quemados con catéter vesical las
primeras 24 horas, diuresis horaria.
 Heces: 200 ml. (normal), en diarrea cuantificar
(pesar pañales), frecuencia y volumen.
 Vómitos: volumen y frecuencia.
 Drenaje de heridas, fístulas: pesando gasas,
midiendo los contenedores de drenajes.
 Sonda naso gástrica, en quemados las primeras
24 horas.
 Ayuno: el agua que debió ingerir 12 / Kg / día
 Pérdidas insensibles basales:
- Recién nacido: SC x 600
- Lactante: SC x 500
- Pre escolar: SC x 400
- Adulto: 12 x Kg peso.
 Condiciones anormales:

- Taquipnea: incrementa pérdidas insensibles en 100

cc por cada 5 respiraciones sobre lo normal (16/m-
20/m) en 24 horas.
- Fiebre: incrementa las pérdidas insensibles en 150
cc por cada grado por encima de 37 ºC en 24 horas.
 - Sudor:
o Moderado intermitente 500 cc / 24 hrs
o Moderado continuo 1,000 cc / 24 hrs
o Profuso continuo 2,000 cc / 24 hrs

- Persona operada:
o Microlaparotomía 50 cc / hr
o Abdomen abierto 100 cc / hr
o Tórax abierto 150 cc / hr

Hoja de Balance Hídrico

Esta hoja de registro es responsabilidad del personal de
enfermería y permite detectar posibles cambios en el
balance hidroelectrolítico y establecer lineamientos en el
tratamiento que se le proporcionará al paciente.
Generalmente se cuantifica en 24 horas, registrando por
turnos los ingresos y egresos de líquidos y realizando una
sumatoria al final de este período de tiempo.
 Cálculo de ingresos
Agua metabólica : Dependiendo del grupo etéreo al
que pertenezca

Recién nacido :Peso x 15

Lactante :Peso x 10
Adulto :Peso x 5

Pérdidas insensibles:
Cantidad de líquido que el organismo elimina por
evaporación. Aproximadamente el 70% de la pérdida
insensible de agua se pierde a través de la superficie
cutánea mientras que el 30% restante se elimina se
elimina a través del aparato respiratorio. Las pérdidas
insensibles varían con la temperatura corporal y con la
temperatura o humedad ambiental. Pérdidas sensibles
son: diuresis, heces y drenajes.

Cálculo de pérdidas:

Recién :SC x 600

Lactante
nacido :SC x 500
 Preescolar :SC x 400
Adulto :Peso x 12
Pedidas insensibles: dependiendo del grupo etáreo al
que pertenezca

SC (superficie corporal) = P x 4 + 7

P + 90 PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS

•Por respiración: por cada 5 respiraciones > 20

se considera 100 cc.
•Con fiebre: por cada grado > 37 º c se considera 150 cc
en 24 horas.
•Por exposición de vísceras: 5ml/kg/ números hrs.
De exposición.
•Por diaforesis:
•Moderada intermitente: 500 ml
•Moderado continúo 1000 ml
•Profuso continuo 2000 ml.

•Pérdida renal normal: 0.5-1cc/kg/h; 30-60 cc/1hora

•5 ml / kg / número de horas SOP ( abdomen abierto)

•0.5 ml/kg/ (24 hrs - número de horas SOP)

•Persona operada microlaparatomia 50cc/hr

•Abdomen abierto 100cc/hr

•Tórax abierto 150 cc/hr

REQUERIMIENTOS NORMALES DE AGUA

H20
ml/kl/día.

3
días…………………………………………
……80 – 100 ml/kg/día
10
días…………………………………………
…125 – 150 ml/kg/día
3
meses………………………………………
……140-160 ml/kg/día.
6meses……………………………………
………130-155 ml/kg/día.
9meses……………………………………
………125-145 ml/kg/día.
1año………………………………………
………120-135 ml/kg/día.
 2
años………………………………………
…… 115-125 ml/kg/día.

4
años………………………………………
……100-110 ml/kg/día
6
años………………………………………
……90 – 100 ml/kg/día
10
años………………………………………
… 70 – 85 ml/kg/día
14 años ……………………………………… 50 –
60
ml/kg/día
18
años………………………………………
… 40 – 50 ml/kg/día.
 REFERENCIAS
1. Dugas, B.W. Fundamentos Enfermería.
5ta.Ed.Interamericana.México, 1996
2. Potter, P. Griffin, A. Fundamentos de
Enfermería. Harcour. España, 2002.
3. Kozier, B. Fundamentos de Enfermería,
5ta. Edición,1999.
4. Manual de Enfermería. Técnicas y
Procedimientos. Ediciones Barcel. Baires S.A.
2012
5. Terry Cynthia. Weaver Aurora. Enfermería
en Cuidados Intensivos. Editorial El Manual
6. Jean A. Proehl, Procedimientos en
Enfermería de Urgencias, 2a edición. Editorial
McGraw. España 2002.