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La respiración es un proceso complejo que tiene como objetivo: 1) aportar oxígeno a los tejidos,
para conseguir la energía necesaria para realizar las funciones metabólicas celulares; y 2) la
eliminación del anhídrido carbónico, principal producto del metabolismo tisular (Figura 1).1
La respiración incluye funciones desde el pulmón a la célula, como son la ventilación, difusión,
transporte de oxígeno, consumo periférico de oxígeno y eliminación del anhídrido carbónico, y
en ellas intervienen de forma coordinada varios sistemas y órganos, tales como el sistema nervioso
central y el periférico, aparatos respiratorio, circulatorio, hematológico, endocrinológico, y los
tejidos periféricos.
El aparato respiratorio realiza los pasos inicial y final del proceso de la respiración, siendo su
función principal efectuar un adecuado intercambio de gases entre la sangre y la atmósfera.
Además, el aparato respiratorio interviene también en otras funciones orgánicas, como la
olfacción, la fonación, la defensa pulmonar, el sistema circulatorio, además de funciones
metabólicas. La ventilación es consecuencia de la acción de las fuerzas generadas por los
músculos respiratorios sobre el conjunto de la caja torácica y los pulmones. Estas fuerzas
producen un cambio en el volumen pulmonar y crean una diferencia de presión entre la atmósfera
y los pulmones, lo que provoca la entrada de aire en los mismos.
Ventilación alveolar
El volumen minuto es la cantidad de aire que entra o sale del cuerpo humano en un minuto, y es
igual al volumen de aire que entra o sale por la nariz y la boca en un minuto. El volumen de aire
que entra en el cuerpo se divide en ventilación alveolar y espacio muerto.
Ventilación alveolar es la cantidad de aire que entra en los alveolos y participa en el intercambio
gaseoso, en un minuto.
El espacio muerto fisiológico es el volumen de aire que no participa en el intercambio gaseoso y,
a su vez, se divide en espacio muerto anatómico y espacio muerto alveolar. El espacio muerto
anatómico es el aire que llena la vía aérea y no participa en el intercambio gaseoso ya que no
alcanza los alveolos. Sus valores normales varían con la edad, siendo aproximadamente de 150
mL en el adulto de 70 kg. El espacio muerto alveolar es el volumen de aire que alcanza los
alveolos pero que no interviene en el intercambio gaseoso debido a que estos alveolos no están
perfundidos. El espacio muerto fisiológico es la suma del espacio muerto anatómico y el espacio
muerto alveolar, y se mide en la práctica clínica por la diferencia entre la PCO2 arterial (PaCO2)
y la PCO2 espirada (PECO2), cuyos valores normales son de 4 a 6 torr. Si el espacio muerto
fisiológico aumenta, la diferencia PaCO2-PECO2 también se incrementa.
La eficacia de la ventilación alveolar depende de la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria
y el espacio muerto. Si el espacio muerto aumenta, por aumento del espacio muerto anatómico,
(broncodilatación) o del espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo gasto cardiaco, uso de
PEEP en ventilación mecánica), y el volumen minuto no se incrementa de forma compensadora,
se producirá una disminución de la ventilación alveolar.
Presiones de gas
Presiones de gas en el aire ambiente y en el aire inspirado El oxígeno constituye el 20,93% del
aire. A la presión barométrica normal (PB = 760 torr), la PO2 del aire será igual a 159 torr (760
x 0,2093). El anhídrido carbónico (CO2) constituye el 0,04% del aire y así la PCO2 será de 0,3
torr (760 x 0,0004). El aire es inspirado a través de las vías aéreas, donde es calentado y
humidificado. Allí la presión parcial de vapor de agua es relativamente constante e igual a 47 torr.
Por tanto, la PO2 del aire inspirado (PIO2) será igual a (PB-PH2O) x FiO2:
PIO2 = (760-47) x 0,2093 = 149 torr
PCO2 del aire inspirado= (760-47) x 0,0004 = 0,29 torr
En el rango de presión normal de CO2, la curva de disociación es casi una recta con
mayor pendiente que la del oxígeno, lo que significa que se produce mayor cambio en el
contenido de CO2 por cada cambio en la PCO2 (Figura 3).
Liberación y captación de oxígeno y carbónico en los pulmones y en los tejidos periféricos En los
pulmones, la PO2 es alta y la PCO2, baja. Cuando la PO2 es alta, la curva de disociación de la
Hb está desviada a la izquierda (aumenta la afinidad de la Hb por el oxígeno), lo que permite
captar más oxígeno. El oxígeno se une a la Hb (Figura 4), y ésta libera el H+, que se combina con
el CO3H- , formando CO3H2, que se disocia en CO2 y H2O. Al mismo tiempo, el CO2 es liberado
de los grupos amino. El CO2 difunde del eritrocito al plasma, y de allí al alveolo. En los tejidos
periféricos, la PO2 es baja y la PCO2 es alta (Figura 5). El CO2 se disuelve en el plasma y difunde
al eritrocito, donde algo se une a proteínas y la mayor parte es transformada por la anhidrasa
carbónica en CO3H2, el cual se disocia en bicarbonato e H+. El bicarbonato pasa del eritrocito al
plasma más rápidamente que el H+, intercambiándose por cloro.
Como la PO2 es baja, hay más Hb reducida, que acepta el H+, lo que disminuye su afinidad por
el oxígeno (desvía la curva a la derecha) y, por tanto, se libera más oxígeno a los tejidos..
En la etapa prenatal, la correcta función del generador del impulso respiratorio y su maduración,
son de vital importancia para la supervivencia del recién nacido2. Los movimientos respiratorios
fetales ocurren pronto durante la gestación, son episódicos, sensibles a las bioaminas, a la hipoxia
central y a los impulsos nerviosos de las estructuras del SNC. El ritmo respiratorio aumenta en
los dos días previos al parto, de forma similar al ritmo respiratorio postnatal. Algunos estudios
sugieren que un grupo neuronal implicado en la generación del impulso respiratorio, conocido
como el complejo preBotzinger, actúa como marcapasos respiratorio y juega un papel primario
en el control del ritmo respiratorio perinatal3. Asimismo, se ha descrito que los canales de sodio
voltaje dependientes (INaP, voltaje-dependent persistent Na+ current) y los canales de calcio
activado no específicos (ICAN, activates nonspecific cationic current), presentes en las neuronas
respiratorias del complejo preBotzinger, desempeñan un papel importante en la actividad
respiratoria, aumentando la excitabilidad neuronal y la generación del impulso respiratorio4,5. Al
nacimiento, no existe una madurez completa de los mecanismos del control de la respiración, que
se van adquiriendo progresivamente durante los primeros años de la vida. El gen Phox2a, las
neuronas A6 pontinas y la noradrenalina, son esenciales para el desarrollo del ritmo respiratorio
normal6. Los recién nacidos y los lactantes tienen mayor sensibilidad que los adultos a los
estímulos aferentes. Algunos de estos reflejos, conocidos como quimiorreflejos laríngeos (reflejo
de deglución, de apnea, de alerta, de constricción laríngea, hipertensión y bradicardia), juegan un
importante papel en la protección de la vía aérea frente a la aspiración de líquido o alimento al
cerrar brevemente la laringe y cesar la respiración durante la deglución7. Sin embargo, mientras
que confieren una eficaz protección contra la aspiración en el recién nacido a término sano,
pueden ser responsables en el recién nacido prematuro inmaduro de episodios prolongados de
apnea y bradicardia, y en lactantes pequeños donde los reflejos laríngeos tienen una gran
capacidad para inhibir la respiración, pueden estar en relación con episodios aparentemente letales
(ALTEs, apparent lifethreatening events) y con el síndrome de muerte súbita del lactante
(SMSL)8. La ventilación disminuye durante el sueño en comparación con la vigilia. Durante el
sueño no-REM, la ventilación se controla por quimiorreceptores y es regular, el volumen corriente
(VC) y la FR (frecuencia respiratoria) son menores que en vigilia, lo que produce disminución
del volumen minuto. Asimismo, disminuye la capacidad residual funcional (FRC) y aumenta la
resistencia de la vía aérea superior (VAS). Durante.
Figura 1. Control de la respiración. La respiración se inicia espontáneamente y se mantiene
automáticamente por el sistema nervioso central. Es un proceso de retroalimentación negativa
constituido por una vía aferente, un mecanismo regulador central y una vía eferente, cuyo objetivo
es mantener los gases sanguíneos dentro de la normalidad.
1.
https://neumoped.org/wp-content/uploads/2019/02/La-funci%C3%B3n-Pulmonar-en-el-
ni%C3%B1o.-Principios-y-Aplicaciones.pdf
oanas), orofaringe (media: istmo de las fauces) e hipofa-ringe (inferior: unión laringe con esófago a nivel
de C4-C6 y comunicación con laringe a través de la glotis)
3. Bronquios: Conductos tubulares formados por anillos fibrocartilaginosos completos cuya función
es conducir el aire a través del pulmón hasta los alveolos. A nivel de la carina se produce
la primera dicotomizacion (23 en total), dando origen a los bronquios fuentes o principales
derecho (corto, vertical y ancho) e izquierdo (largo, hori-zontal y angosto). Estos bronquios
principales se subdi-viden en bronquios lobares (Derecho: superior, medio e inferior/
Izquierdo: superior e inferior), luego en bron-quios segmentarios y subsegmentarios (10 a derecha
y 8 a izquierda), continuando las dicotomizaciones hasta formar bronquiolos terminales y respiratorios
(1,2). Cabe destacar
13Atlas de anatomía humana 6ª edición. Frank H. Netter, MD. Copyright 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.Fisiología
respiratoria 9ª edición. John B, West MD, PhD, DSC. 2012.que solo los bronquios poseen cartílago y los bronquiolos
mantienen abierto su lumen en base a fibras elásticas y musculares, tiene un diámetro entre 0,3 y 0,5
mm y son los bronquiolos terminales los que dan fin al espacio muerto anatómico, ya que en los
bronquiolos respiratorio existe intercambio gaseoso). Los bronquiolos respiratorios se comunican con
los sacos alveolares a través de los conductos alveolares y canales como son los de Martin, Lambert
y a nivel alveolar con los poros de Kohn
Tipo I y tipo II) y un espacio intersticial a base de elastina y colágeno. Los neumocitos tipo I
son células de sostén, abarcan el 95% de la superficie de alveolar, pero solo corresponden al 40%
de ésta, su fin fisiológico es aumentar la superficie de intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo IIson
células cuboides, abarcan el 5% de la superficie alveolar y corresponden al 60% de ésta, son
responsables de la producción del surfactante para disminuir la tensión superficial creada por la interface
liquidogaseosa y meca-nismos de defensa (1,2). Recibe todo el volumen/minuto del corazón derecho
a través de la circulación proveniente de la arteria pulmonar, permaneciendo en cada capilar del alveólo no
más de ¾ de segundo. Su retorno venoso se une al retorno venoso pulmonar total.
Alveólos: Última porción del árbol bronquial. Corres-ponde a diminutas celdas o casillas en racimo
(diámetro de 300 micras) similares a un panal de abejas que conforman los sacos alveolares (de mayor
tamaño en los ápices pulmo-nares), cuya función principal es el intercambio gaseoso (Figura 12) (1).
Abarcan un área de 50 a 100 mt2, nacemos con aproximadamente 45 a 50 millones de alveolos y llegan a
300 a 400 millones al final del desarrollo de nuestro sistema o aparato respiratorio (1,2). Tapizado
principal-mente por un epitelio plano (conformado por neumocitos
Pulmón: Se describe como un órgano par de forma cónica, que se aloja dentro de la caja torácica
sobre el diafragma, separado por el mediastino y un ápice o vértice ubicado a 3cm por delante
dela primera costilla. El pulmón derecho es el de mayor tamaño, posee 3 lóbulos (supe-rior, medio
e inferior) y cada uno de ellos se subdivide en 3 segmentos superiores (apical, anterior y
posterior), 2 segmentos medios (lateral y medial) y 5 segmentos inferiores (superior, medial, anterior,
lateral y posterior). A su vez, el pulmón izquierdo posee 2 lóbulos (superior e inferior) y cada uno se
subdivide en 2 superiores divididos en superior (apico-posterior y anterior) y lingular (superior e
interior) y 4 infe-riores (superior, anteromedial, lateral y posterior) (Figura 13 y 14). Recibe su
circulación desde la arteria aorta a través de las arterias bronquiales y su drenaje venoso se une al retorno
venoso pulmonar total, sin embargo, la distribución del flujo sanguíneo no es uniforme dentro del
pulmón, depende de la gravedad y presiones que afectan a los capilares. Esto permite diferenciarlas
en tres zonas basadas en este efecto y que fueron descritas por John West en 1964
STRUCTURAS ASOCIADAS3.
1. Caja torácica: Estructura que protege o resguarda todos los órganos involucrados en nuestro
sistema o aparato respiratorio. Conformado a dorsal por la columna vertebral (cervical y dorsal),
superior por la clavícula, anterior por las costillas y esternón, inferior por el diafragma y lateral por
las costillas y musculatura respiratoria. Cabe recordar que la ventilación se conforma por dos fases, una
fase activa o inspiratoria mediada por la contracción del diafragma y los músculos intercostales
externos, y una fase pasiva o espiratoria mediada por la relajación del diafragma y la contracción
de los músculos intercostales internos junto a los músculos abdominales como son los rectos
anteriores (Figura 16). Existe otro grupo muscular que se usa en situaciones de dificultad respiratoria
que corresponde a la musculatura accesoria (ECM, escalenos, dorsal ancho y pectorales;
2. Pleura y espacio pleural: Estructura situada entre la pared torácica y el pulmón. Cubierta de
membranas serosas que tapizan la cavidad torácica, el pulmón, mediastino y diafragma. Según
las estructuras que recubren, es posible separarla en pleura visceral (reviste los pulmones, se
introduce en cisuras interlobulares y carece de inervación) y pleura parietal (tapiza el interior de la
caja torácica, diafragma y mediastino). El espacio pleuralse define como aquel espacio virtual con presión
inferior a la atmosférica, que contiene líquido que evita la fricción y permite los movimientos ventilatorios
de todo el sistema o aparato respiratorio.
El diámetro y tamaño de la vía aérea traqueobronquial es de menor tamaño, longitud y calibre que la
del adulto (7). Escenario que facilita el riesgo de cuadros obstruc-tivos graves mientras más pequeño
sea nuestro paciente. También se destacan por presentar una mayor distensi-bilidad y menor
desarrollo de los cartílagos de soporte, fibras musculares circulares con menor tono, facilitando el
colapso dinámico de la vía aérea durante los diversos cambios de presión durante los ciclos
ventilatorios de pacientes sanos y, por lo tanto, es mucho más intenso en pacientes con alguna patología
obstructiva, en base a la Ley de de Pouseille o Hagen–Poiseuille (ΔP=8μLQ/πr4). Una leve
disminución de éste, por edema o secreciones, aumentará en 4 veces su resistencia (Figura 20) (1,2,7,8).
Otra de las características de la vía aérea tiene relación con el mayor número y tamaño de las glándulas
mucosas, FIGURA 20. DIÁMETROS VÍA AÉREA BAJAasociado a una actividad ciliar deficiente y
que además cuenta con un reflejo de tos ineficiente; provocan una mayor cantidad y acumulación de
secreción en la mucosa respiratoria en forma secundaria
El pulmón durante el periodo neonatal presenta una distensibilidad disminuida que va desarrollando
durante la primera infancia. Fenómeno que facilita el cierre fisioló-gico de algunas zonas menos
ventiladas de la vía aérea y a su vez la mayor tendencia a formar atelectasias. Nacen con un peso de ambos
pulmones de 200grs y en etapa adulta alcanza el izq 500grs y el derecho 600grs.(1,2,7).Durante este
periodo de desarrollo, los pacientes pediá-tricos presentan una actividad metabólica aumentada,
requiriendo mayor aporte de oxígeno (6 a 8ml/kg/minutoen comparación a los 3 a 4ml/kg/minuto
del adulto), compensando dicha necesidad con una frecuencia respi-ratoria normal más elevada en
comparación con el adulto (RN: 40 a 60x,; Lactante: 30 a 40x,; Preescolar: 20 a 30x,; Escolar: 15 a 20x,).
Una de las principales consecuencias de este fenómeno ventilatorio, en asociación a un centro respi-
ratorio inmaduro, es el riesgo de una hipoxemia severa frente a episodios de apnea. A medida que los
niños van creciendo disminuye su actividad metabólica y el aparato respiratorio aumenta
progresivamente su capacidad funciona
nales e intervertebrales. Lo que provoca una desventaja mecánico muscular con retracción durante
la inspiración en pacientes añosos, aumentando la capacidad residual funcional (CRF) y provocando
hiperinsuflación(10). Además, descenso y aplanamiento del diafragma en forma 2ª. 3. Fuerza de los
músculos respiratorios disminuida: Atribuido a hipoplasia de las fibras musculares, disminu-ción de
neuronas periféricas, interferencia del transporte activo de calcio en retículo sarcoplásmico, disminución
en la síntesis de miosina de cadena pesada y la disminución de ATP mitocondrial(10).4. Control de
la respiración: Atribuida a una menor respuesta ventilatoria frente a los distintos cambios
hipoxicos o hipercápnicos de los receptores a nivel sisté-mico(10).5. Respuesta disminuida al aumento
de la resistencia de la vía aérea: Disminuye su percepción a la disnea por obstrucción de la vía aérea.
Atribuido alteraciones en la depuración mucociliar, intercambio gaseoso en la barrera hematogaseosa
y capacidad aeróbica disminuida (cae 21ml de O 2/año) (10).
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