PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PARA

LA ACTIVIDAD DEL VESTIDO EN UN

PACIENTE CON AMPUTACIÓN DE
MIEMBRO INFERIOR SUPRACONDÍLEA
BILATERAL

Realizado por: María Luna Lastres

Índice
JUSTIFICACIÓN…………………………….………………………………………………………………………………..3
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN……………..…………….…………………………………………..4
OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………………………5
SISTEMA DE EVALUACIÓN……………………..…………………………………………………………………….6
METODOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………………….9
RECURSOS MATERIALES……………………………………………………………………………………………..12
RECURSOS HUMANOS……………….……………………………………………………………………………....13
LUGAR DE REALIZACIÓN……………….…………………………………………………………………………….13
DURACIÓN, PERIOCIDAD Y TIEMPO……….……………………………………………………………………13
ANEXO 1……….………………………………………….…………………………………………………………………14

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JUSTIFICACIÓN

Según la definición de la Real Academia Española (RAE) una amputación consiste

en ‘‘cortar y separar enteramente del cuerpo un miembro o una porción de él’’. El
resultado de la amputación es la pérdida de la extremidad. La amputación de miembro
inferior puede ser unilateral o bilateral. Si la amputación se realiza en una articulación, se
denomina exarticulación o desarticulación.

La etiología de las amputaciones de miembro inferior puede ser múltiple, siendo la

causa más frecuente la vasculopatía periférica (más del 90% de los casos). Son seguidas de
traumatismos, infecciones, procesos neoplásicos malignos y malformaciones congénitas.
En la población existe una variación en la tasa de amputación de miembros inferiores
según la localización geográfica y raza, siendo la más elevada en Norteamérica y algunas
comunidades del norte de Europa y la más baja en el sur de Europa y Asia. La tasa de
amputaciones en España es de 2,8 por 100.000 habitantes. Se estima que cada año en
nuestro país se realizan 5.000 amputaciones de miembro inferior. Además se prevé que
en 2050 afecte a casi 1 de cada 120 personas. Por esto, la amputación se considerada a
nivel mundial como un significativo problema de salud pública.

La pérdida de una parte del cuerpo tiende a repercutir en todos los aspectos que
forman parte de la vida de una persona. Dicha repercusión (psicológico, personal, familiar
y social) puede traer consigo la disminución de la independencia y de la autonomía de la
persona, pudiendo afectar de una forma esencial a su desempeño y participación en las
actividades de la vida diaria (AVD) dentro de la comunidad, afectando tanto a su bienestar
como a su calidad de vida. Se ha demostrado que la calidad de vida después de una
amputación de miembro inferior se presenta más baja que la de la población general,
principalmente debido a la limitación en las actividades cotidianas y en cuanto a la
movilidad personal básica.

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 Cuando se produce la pérdida de uno o ambos miembros inferiores pueden surgir
una serie de necesidades individuales y relacionadas con el entorno de la persona,
influyendo así su participación en ocupaciones significativas.
El dolor, a pesar del tiempo transcurrido desde la amputación, tiene una alta prevalencia y
suele ir acompañado de dificultades en las actividades, tanto físicas como psicosociales.
El cambio en la imagen corporal puede traer consecuencias a nivel emocional, ya que la
intensidad emocional de la pérdida de una extremidad no representa sólo la pérdida de la
integridad corporal, sino del sentido de uno mismo. Por ello, es crucial que la persona
retorne a su vida en la comunidad lo más pronto posible, siendo esencial prestarle apoyo
para ayudarles en el proceso de adaptación a la nueva situación vital.

La rehabilitación del paciente amputado de miembro inferior es un proceso en el

cual se incluye el manejo físico, psicológico, ocupacional, y no solo la simple restitución del
miembro amputado. El tratamiento global se debe considerar como un procedimiento
dinámico continuo, donde el paciente sea capaz de realizar las actividades de la vida
diaria. Por ello, desde Terapia Ocupacional (TO) se busca alcanzar el máximo nivel de
autonomía e independencia posible, mejorando así su bienestar y calidad de vida.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Criterios de Inclusión

Paciente con amputación de miembro inferior tipo supracondílea bilateral.

Criterios de Exclusión

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OBJETIVOS

General

Realizar la actividad del vestido de manera autónoma.

Específicos

1. Fortalecer la musculatura de miembros superiores.

2. Fortalecer la musculatura residual de miembros inferiores.
3. Incrementar el rango de movimiento en miembros inferiores.
3.1. Incrementar el rango de flexión-extensión y abducción-aducción de cadera.
4. Realizar volteos y movilidad en la cama.
4.1. Despegar la pelvis de la cama.
4.2. Realizar giros hacia derecha e izquierda en la cama.
4.3. Desplazarse hacia arriba y hacia abajo en la cama.
4.4. Despegar la pelvis de la cama.
5. Conseguir un equilibrio de tronco adecuado.
5.1. Adquirir reacciones de equilibrio.
5.1.1. Mantener el equilibrio al llevar el peso corporal hacia delante.
5.1.2. Mantener el equilibrio al llevar el peso corporal hacia detrás.
5.1.3. Mantener el equilibrio con un solo apoyo de mano y ligeramente inclinado
hacia un lado.
5.2. Permanecer estable en la cama sin apoyos.
5.3. Permanecer estable en la cama con apoyos.
5.3.1. Mantenerse estable con el apoyo de una mano.
5.3.2. Mantenerse estable con el apoyo de las dos manos.
6. Desensibilizar el muñón.
6.1. Reconocer la textura utilizada.
6.2. Reconocer la temperatura aplicada.
6.3. Tolerar diferentes texturas.
6.4. Tolerar diferentes temperaturas.
7. Reducir el dolor.

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8. Reducir hipersensibilidad en las manos.
8.1. Reconocer la textura utilizada.
8.2. Reconocer la temperatura aplicada.
8.3. Tolerar diferentes texturas.
8.4. Tolerar diferentes temperaturas.

SISTEMA DE EVALUACIÓN

Se llevará a cabo una evaluación inicial y una final. Durante el desarrollo del
programa, la terapeuta contemplará los posibles problemas que se pueden presentar. Con
la evaluación inicial, obtendremos los datos necesarios para saber cuál es la situación
inicial del paciente y poder así establecer los objetivos del programa.

La evaluación inicial la realizaremos en las tres primeras sesiones. La información

que vamos a recoger en la evaluación inicial es: anamnesis, estado cognitivo, estado del
componente motor, coordinación, estado del componente sensitivo, estado emocional,
funcionalidad y calidad de vida.

A través de la anamnesis obtenemos la información referente a la historia clínica

actual del paciente, los datos de filiación, así como sus antecedentes. (Ver anexo 1).

Para la evaluación del estado cognitivo aplicamos la prueba de evaluación cognitiva

Montreal (MOCA). La puntuación total es de 30, se realiza una corrección de 1 punto para
sujetos con menos de 12 años de escolaridad. Una puntación igual o superior a 26 se
considera normal.
Este instrumento examina las siguientes habilidades: atención, concentración, funciones
ejecutivas (incluyendo la capacidad de abstracción), memoria, lenguaje, capacidades
visuoconstructivas, cálculo y orientación.

Para la valoración del estado del componente motor, lo realizamos evaluando la

fuerza y el rango articular, tanto en miembros inferiores como en miembros superiores.

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Para evaluar la fuerza en miembros superiores, utilizamos la escala Daniels, en la cual se
distingue 6 niveles donde el grado 0 significa ninguna respuesta muscular y el grado 5
significa que el músculo soporta una resistencia manual máxima. Estos seis grados se
completan adecuándoles a cada uno un signo + cuando supere el grado explorado o – si
vemos que no consigue realizarlo adecuadamente. La evaluación la comenzamos en un
grado 3, es decir, realizar el movimiento en todo el rango de movimiento con gravedad.
Para evaluar la fuerza en miembros inferiores, utilizamos la escala Kendalls. El método de
Kendall prueba un músculo específico más que un movimiento, como es en el caso de la
escala Daniels. El método de Kendall prueba los músculos isométricamente y pide al
paciente que mantenga el movimiento contra resistencia. Hace una clasificación en
porcentajes, donde 100% corresponde a una fuerza normal donde el músculo completa el
arco del movimiento contra la gravedad y máxima resistencia, varias veces sin presentar
fatiga, y un 10% o un porcentaje menor es cuando se palpa la contracción sin haber
movimiento aparente. Cuando no se palpa la contracción del músculo se da un 0%.

Para valorar el rango articular, utilizaremos un goniómetro el cual evalúa el arco de

movimiento de una articulación en cada uno de los 3 planos del espacio. Para la
evaluación, el paciente parte de una posición neutra. Se distingue dos tipos de rango
articular: el rango de movimiento activo, producido por contracción muscular voluntaria, y
el rango de movimiento pasivo, el examinador realiza la acción muscular, requiere fuerza
externa para realizarse. En este caso, solo vamos a valorar el rango de movimiento activo.
Los pasos generales a seguir son: Posición del paciente; palpación de reparos anatómicos;
estabilización del segmento proximal; alineación del goniómetro; medir arco articular;
comparar ambos miembros.
En miembros superiores valoramos la flexión-extensión de hombro, abducción-aducción
de hombro, rotación interna-externa de hombro, flexión-extensión de codo, prono-
supinación de codo, flexión-extensión de muñeca, desviación radial y cubital de muñeca y
flexión-extensión de metacarpofalángicas e interfalángicas. Para esta última utilizamos un
goniómetro de dedos de la mano.

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En miembros inferiores valoramos la flexión-extensión de cadera y la abducción y
aducción de cadera.

La coordinación la evaluamos con la prueba Coin Rotation Task. Esta consiste en

dar vueltas a una moneda de 50 céntimos. Hay dos formas de aplicarlo, la primera
consiste en dar 20 vueltas a la moneda y cronometrar el tiempo que tarda en realizarlo, y
en la segunda se le da 10 segundos y se cuenta las vueltas que da a la moneda en ese
tiempo. Esta prueba se realiza en ambas manos.

Para la valoración del estado del componente sensitivo, lo realizamos evaluando la

sensibilidad, el dolor y el estado del muñón.
La sensibilidad la evaluamos con el Test de Monofilamentos de Simmes-Weinstein. Es un
set de 20 monofilamentos que aplican fuerzas de 0.01 a 300 g/mm2. Cada filamento se
coloca perpendicular a la piel. Se anota la fuerza del monofilamento más ligero que se
detecta con los ojos cerrados. La interpretación del test es: Verde- normal; azul-
disminución del tacto ligero; violeta- disminución de la sensación protectora; rojo- pérdida
de sensación protectora; naranja- no valorable.
Con la Escala Visual Analógica (EVA) medimos la intensidad del dolor que el paciente
describe. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o
menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en
la línea el punto que indique la intensidad de su dolor. La valoración será: Dolor leve si el
paciente puntúa el dolor como menor de 3; dolor moderado si la valoración se sitúa entre
4 y 7; dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.
Para valorar el estado del muñón medimos el edema con una cinta métrica, comprobamos
su temperatura, observamos el color que tiene y realizamos las pruebas de sensibilidad y
dolor.

El estado emocional de la persona lo evaluaremos a través de la Escala Hospitalaria

de Ansiedad y Depresión (HADS). Es un cuestionario de autoaplicación de 14 ítems,

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integrado por dos subescalas de siete ítems cada una, una de ansiedad (ítems impares) y
otra de depresión (ítems pares). Tiene cuatro opciones de respuestas que puntúan de 0 a
3, para un total de 0 a 21.

La funcionalidad la evaluamos con la Escala de Independencia Funcional (FIM).

Consta de 18 ítems, los cuales se encuentra divididos en 6 áreas (autocuidado, control de
esfínteres, movilidad, ambulación, comunicación y conocimiento social). Cada ítem es
puntuado de 1 a 7. En la puntuación se distingue 3 grados de dependencia: Sin ayuda;
dependencia modificada; dependencia completa.

La calidad de vida la evaluamos con el cuestionario EuroQol-5d, donde el propio

individuo valora su estado de salud, primero por nivel de gravedad en cinco dimensiones
de salud, y luego en una escala visual analógica (EVA) de evaluación más general. Un
tercer elemento es el índice de valores sociales.

En la evaluación final volveremos a evaluar los aspectos valorados en la evaluación

inicial, para comprobar si el programa ha contribuido a la mejora de la persona. La
evaluación final será realizada en 3 sesiones.

METODOLOGÍA

El programa de intervención es llevado a cabo en el Hospital del Campus de la

Salud de Granada. El programa va dirigido a un paciente con una amputación de miembro
inferior de tipo supracondílea y bilateral. Con la participación en el programa el usuario
aumentará su nivel de autonomía e independencia en la actividad del vestido, mejorando
así su bienestar y calidad de vida.
El programa tendrá una duración de 2 meses, es decir, 8 semanas lo que equivale a
40 sesiones. Las sesiones serán lunes a viernes en horario de mañana (10:00-11:00 horas),
con una duración de 1:00 h/día.

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 El espacio debe contener unas condiciones que proporcionen al paciente el
desarrollo de la actividad de manera satisfactoria. Para ello debe tener: una luz adecuada,
un espacio sin ruidos, limpio, sin distracciones, organizado y seguro. Normalmente la
sesión tendrá lugar en la habitación del usuario, excepto cuando se encuentre en la
habitación el compañero.

El programa lo vamos a dividir en tres partes: Ejercicios simples, ejercicios

moderados y actividad vestido.

En la primera parte, ejercicios simples, nos vamos a centrar en reducir el dolor,

desensibilizar el muñón y reducir la hipersensibilidad de las manos, fortalecer la
musculatura de miembro superior e inferior, e incrementar el rango de movimiento de
miembros inferiores. Esta primera tiene una duración de 11 sesiones.
La intervención para desensibilizar el muñón comprende diferentes técnicas, las cuales
son aplicadas desde el extremo distal del muñón hasta el cuerpo. Las técnicas utilizadas
son las siguientes: Masaje suave superficial; Baños de diferentes texturas y golpeteos con
distintos materiales (geles, pelotas, sacos de arena); termoterapia alternando frío-calor;
cepillado con materiales suaves; presiones con distintas texturas.
Una vez que el paciente ha tolerado las diferentes texturas, el siguiente paso es que toque
objetos cotidianos con el muñón, donde lo importante será la temperatura, la textura y la
forma.
Para normalizar la sensibilidad en las manos, llevaremos a cabo una desensibilización
progresiva donde comenzamos por texturas suaves hasta completar texturas más rugosas
y duras. Una vez superadas, comenzar a tocar objetos cotidianos. También realizamos
golpeteos con distintos, vibración y aplicación de presiones constantes con diferentes
objetos cuya punta sea roma.
Para el mantenimiento de la movilidad articular y fortalecimiento de la musculatura
residual de miembros inferiores llevaremos a cabo ejercicios isométricos de cuádriceps,
glúteos y abductores. Los ejercicios se volverán cada vez más exigentes.

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Un ejemplo de un ejercicio para abducción de cadera es, colocado el paciente en decúbito
supino, rodear con banda elástica los muslos en la zona distal del muñón. Le pedimos que
intente separar las piernas hacia afuera manteniendo unos segundos esa tensión. Se
incrementa progresivamente el tiempo de mantener la tensión.
Para fortalecer la musculatura de miembro superior realizaremos contracciones
isométricas para fortalecer la musculatura, para su realización podemos utilizar pesas o
Thera-Band. Otro ejercicio a llevar a cabo es colocar un cubo sin tapa enfrente del
paciente y le pedimos que intente encastar la pelota. La distancia del cubo se irá
incrementando, junto al tamaño y peso de la pelota.

En la segunda parte, ejercicios moderados, nos centramos en que el paciente

consiga un equilibrio de tronco, y que realiza volteos y tenga movilidad en la cama. Esta
segunda parte tiene una duración de 11 sesiones.
Para conseguir un equilibrio de tronco adecuado llevaremos a cabo varios ejercicios los
cuales se realizan con el usuario en sedestación:
- Le pedimos al usuario que alcance, con una mano, el objeto que se encuentra a
su derecha/ izquierda y que lo coloque a su izquierda/ derecha.
- Le pedimos al paciente que coja la pelota que le lanza la terapeuta con las dos
manos y que nos la vuelva a lanzar.
- Utilizamos una almohada la cual sostendremos por ambos extremos, por un
extremo el paciente y por el otro la terapeuta. El terapeuta guía el movimiento
y el paciente lo sigue, no oponiendo resistencia al movimiento, y manteniendo
el equilibrio en todo momento.
- La terapeuta se coloca enfrente del paciente, le pedimos que toque nuestra
palma de la mano con la suya. La terapeuta le da indicaciones de como tiene
que realizar la actividad, por ejemplo “cuando levante mi mano derecha tócala
con tu mano derecha” o “cuando levante mi mano derecha tócala con tu mano
izquierda”.

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Para los volteos y movilidad en la cama, se incluye las siguientes acciones: Despegar la
pelvis de la cama, realizando giros hacia derecha e izquierda y desplazamientos hacia
arriba y hacia abajo en la cama. Cambiar la posición de decúbito supino a sedestación.
Realizar la sedestación en el borde de la cama. Primero con ayuda y, tras conseguirla de
manera independiente, trabajar contra la resistencia al empuje.

En la tercera parte, actividad vestido, nuestro objetivo es que el usuario sea capaz
de realizar el vestido y el desvestido de manera correcta e independiente. Esta parte tiene
una duración de 12 sesiones. Para logarlo, proporcionamos al usuario las técnicas y
secuencias necesarias para que realice esta actividad de la forma más independiente y
segura posible. El vestido y desvestido del miembro inferior lo realizaremos de forma
secuencial, mediante la utilización de estrategias entre las que se incluye que el usuario se
encuentre en sedestación en la cama para ponerse el pantalón, levantando primero la
cadera de un lado y después del otro para subir y abrocharse el pantalón. Además,
teniendo en cuenta las necesidades y características del usuario pueden proporcionarse
recomendaciones que faciliten la tarea como que utilice prendas amplias y pantalón de
tipo bermuda, que coloque la ropa que va a necesitar cerca del lugar donde realiza la
actividad. Como en las manos presenta ampollas debido a las quemaduras, se le
recomienda que utilice prendas con cierre de tipo velcro.

Todos los ejercicios y actividades del programa se irán incrementando en dificultad

a medida que el paciente vaya avanzando y consiguiendo logros.

RECURSOS MATERIALES

Los materiales de los que vamos a disponer son los requeridos para realizar los
ejercicios y actividades propuestas en el programa, como son: cama, almohada, cubo,
pelota de diferentes tamaños y peso, textura suave y rugosa, algodón, lona, geles, sacos
de arena, barreño con agua caliente y fría, Thera-Band, pesas, objetos cotidianos para el
paciente, objetos cuya punta sea roma, ropa del paciente…
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RECURSOS HUMANOS

Para la realización del programa se necesita de un terapeuta ocupacional y el

usuario al que va dirigido el programa de intervención.
Si algún día no puede asistir el terapeuta ocupacional encargado de llevar a cabo el
programa, la sesión de ese día la realizará otra terapeuta, al cual se le informará
previamente del programa.

LUGAR DE REALIZACIÓN

El programa de intervención es llevado a cabo en el Hospital del Campus de la

Salud de Granada. El espacio debe contener unas condiciones que proporcione al usuario
el desarrollo de la actividad de manera satisfactoria. Para ello, el aula debe tener: una luz
adecuada, un espacio sin ruidos, limpio, sin distracciones, organizado y seguro.

DURACIÓN, PERIOCIDAD Y TIEMPO

El programa tendrá una duración de 2 meses, es decir, 8 semanas lo que equivale a

40 sesiones. Las sesiones serán lunes a viernes en horario de mañana (10:00-11:00 horas),
con una duración de 1:00 h/día.

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ANEXO 1

Hoja de registro

DATOS PERSONALES

Sexo: Hombre
Edad: 35 años
Estado civil: Con pareja
Peso (kg): 43 kg
Mano dominante: Derecha
Intervención quirúrgica: Amputación de miembro inferior
Profesión: Trabajador en una empresa
Datos relativos a la amputación:
- Etiología amputación: Traumática
- Fecha de amputación: Hace cuatro meses
- Nivel amputación: Transfemoral
- Lado amputación: Bilateral
- Complicaciones: Dolor e hipersensibilidad en el muñón.
Patologías asociadas relevantes: Quemaduras en miembro superior, inferior y cara.
Presenta ampollas en las manos, debido a esto muestra hipersensibilidad en las manos.
Además presenta patologías relacionadas con la amputación.

Otros tratamientos:
- Sesión de psicología 1 vez por semana. El estado emocional del paciente se
encuentra afectado.
- Ha trabajado con fisioterapeutas, rehabilitadores y ortesistas.

Observaciones:
- Paciente colaborador
- Actualmente no posee un domicilio, debido al incendio
- Situación económica baja

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