Este cuestionario es voluntario y confidencial, cuya única finalidad es conocer tu estado de salud

previo a la temporada, para poder elaborar un plan personal de prevención, acorde a tus necesidades.

A) DATOS PERSONALES

CLUB TEMPORADA
Nombre-Apellidos Apodo
Fecha nacimiento Puesto
Domicilio actual
Localidad CP
Teléfono/s E-mail
Nivel de estudios Primaria Secundaria Módulos (FP) Bachiller Universidad
¿Qué estudiaste/as?
¿Trabajas? SI / NO ¿En qué?
Número de horas Esfuerzo físico Laboral (0-10)

B) HISTORIAL DE LESIONES

¿Has tenido alguna lesión? SI / NO

En caso de responder SI, rellena las tablas, utilizándola individualmente para cada tipo de lesión.

¿Qué lesión?
Temporada 2008/2009 2009/2010 2010/2011 Otro año,
2011/2012 2012/2013 2013/2014 indícalo:
Tiempo de lesión Menos 7 días Entre 7 y 21 Más 21 días ¿Cuántos meses?
Recibiste SI / NO ¿Cuál?
tratamiento
Tuviste recaídas SI / NO ¿Cuántas? 1 2 3 4 5 Más

¿Qué lesión?
Temporada 2008/2009 2009/2010 2010/2011 Otro año,
2011/2012 2012/2013 2013/2014 indícalo:
Tiempo de lesión Menos 7 días Entre 7 y 21 Más 21 días ¿Cuántos meses?
Recibiste SI / NO ¿Cuál?
tratamiento
Tuviste recaídas SI / NO ¿Cuántas? 1 2 3 4 5 Más

¿Qué lesión?
Temporada 2008/2009 2009/2010 2010/2011 Otro año,
2011/2012 2012/2013 2013/2014 indícalo:
Tiempo de lesión Menos 7 días Entre 7 y 21 Más 21 días ¿Cuántos meses?
Recibiste SI / NO ¿Cuál?
tratamiento
Tuviste recaídas SI / NO ¿Cuántas? 1 2 3 4 5 Más
 C) ESTADO GENERAL DE SALUD.

Contesta las siguientes preguntas marcando una X donde corresponda, o en su caso, responde a la
pregunta lo más sinceramente posible.

1.- ¿Cómo consideras que es tu forma física actual?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lo peor Lo mejor

2.- ¿Qué mejorarías de tu forma física actual?

3.- ¿Cómo consideras que es tu estado anímico actual?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lo peor Lo mejor

4.- ¿Cómo consideras que es tu estado nutricional actual?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lo peor Lo mejor

5.- ¿Has realizado alguna vez dieta? SI / NO

6.- ¿Cuántas comidas haces al día?

1 2 3 4 5 Más de 5

7.- ¿Cuántas horas sueles dormir al día como término medio?

4 5 6 7 8 9 10 Más

8.- ¿Has tenido o tienes caries? SI / NO

9.- ¿Has tenido alguna corrección u operación dental? SI / NO

10.- ¿Cuántas? 1 2 3 Más de 3

* ¿Estarías dispuesto a que se te realizara un análisis corporal y un posterior seguimiento de tu

estado de salud, aunque ello implique un extra de tiempo y compromiso por tu parte? SI / NO