Periosteal elevation (Case 6-11, Fig.

6–28) is a nonspecific finding that occurs with

local disorders such as fracture, bone tumors, and osteomyelitis and also with
systemic or multifocal disorders such as bone infarction (Fig. 6–33), venous stasis,
and secondary hypertrophic osteoarthropathy. Because this finding is bilateral, it is
more likely due to a systemic or multifocal disorder than to a local one.

Resorption of the central portion of the distal phalanx of the index finger may also be
due to hyperparathyroidism, but other causes such as osteomyelitis or tumor should
also be considered. Of the two, osteomyelitis is more common and may occur in the
fingers as a result of direct implantation of organisms from a puncture wound.
Metastasis may occur in any bone but favors the axial skeleton and is uncommon in
the hands.

White cell scans vie with MR imaging and bone scans as a method of detecting
osteomyelitis. Which technique or combination of techniques is best is far from
certain. Some studies have favored nuclear medicine; others have favored MR
imaging. Both bone scan and MR imaging are sensitive but lack specificity. White
cell scans are relatively specific for infection but often cannot distinguish cellulitis
from osteomyelitis with certainty.

Trauma

Rely primarily on conventional radiography. When a strongly suspected fracture is

not identified, you may choose among repetition of conventional radiographs in 7 to
10 days, nuclear medicine bone scanning, and MR imaging. If a fracture is noticed
and more information is needed concerning the location of fragments, CT is useful.

Bone or Soft-Tissue Tumors

For local staging of both bone and soft-tissue neoplasms, MR imaging is the best
technique. When a bone tumor is suspected but is not discovered with conventional
radiographs, MR imaging is a useful secondary screening tool.

Metastatic Tumors

Symptomatic sites suspected of being involved by metastatic neoplasm are best

evaluated initially with radiographs. An overall survey for osseous metastases may be
performed by nuclear medicine bone scan. Conventional radiography is then used to
evaluate sites of possible tumor involvement. Suspected soft-tissue metastases are
best evaluated by MR imaging.

Osteomyelitis

Conventional radiographs should be obtained first. If these are normal or inconclusive,

MR imaging, nuclear medicine bone scan, or white blood cell scanning may be
helpful.
In general, osteomyelitis will not cause apparent expansion of bone the way this
lesion has. Stress fractures are usually linear lesions and usually are oriented
transversely across the bone, though there are exceptions. Stress fractures may be
lucent, if a gap in cortical bone is their primary manifestation, or sclerotic, either due
to compression of trabeculae with resultant overlap or to healing. The periosteal
reaction that they engender may cause them to be mistaken for bone tumors, but they
will not look like this particular lesion (Fig. 6–23).

Osteomyelitis, on the other hand, often breaches the growth plate. (A is the correct
answer to Question 6-7.) The most common organisms to cause osteomyelitis are
species of Staphylococcus and Streptococcus (Fig. 6–25). The relatively long history
of limping, however, should suggest a more indolent organism such as
Mycobacterium tuberculosis. Skeletal tuberculosis is uncommon and thus often is
overlooked as a diagnostic possibility. Because it is curable yet responds to very
different drugs than would be used for pyogenic osteomyelitis, it is important to keep
it in mind. It may occur at any site, but it is most common in the spine. In the
extremities it most often occurs in or near the hip and knee.
Langerhans' cell histiocytosis (eosinophilic granuloma) is much less common than
osteomyelitis and is thus not as likely a diagnosis. When it does occur, its favorite
location is the skull.

Diagnosis banding

Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit

lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan
jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan ewing sarkoma.

Osteosarkoma seperti halnya osteomielitis biasanya mengenai metafisis tulang

panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis.
Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena
pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta
adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak.
Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.

Pada tulang panjang, ewing sarkoma biasanya mengenai diafisis, tampak destruksi
tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit
bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.

Untuk membedakan osteomielitis dengan spondilitis tuberkulosis sukar. Biasanya

pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus tulang, dan sering timbul
penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony
bridging).

Differential diagnosis

General imaging differential considerations include:

 Charcot joint

 metastases

 primary bone neoplasm

o Ewing sarcoma

o osteosarcoma

o lymphoma

o multiple myeloma

 Langerhans cell histiocytosis (LCH)

·
· Charcot joint - spine

· ·

· Skeletal metastasis: probable

· ·

· Osteosarcoma

Gambar 2.16. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle
(arrow) dan difus, mineralisasiosteoid diantara jaringan lunak.19,21
Gambar 2.17. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (anak panah putih)
dan massa jaringan lunak yang luas (anak panah hitam)

Gambar 2.18. Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal.

Periosteum mungkin terlepas dan terangkat dari tulang dalam proses

patologis seperti trauma, infeksi, dan tumor ganas primer atau sekunder. Setiap
kali ini terjadi, pembentukan tulang baru antara periosteum ditingkatkan dan
tulang akan terbentuk. Ini muncul dengan pemeriksaan radiografi sebagai spikula
halus yang berada tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Temuan ini
seringkali dianggap sebagai manifestasi dari suatu neoplasma ganas primer,
terutama osteosarkoma dan sarkoma Ewing. Namun demikian, pertumbuhan
tulang periosteal juga bisa terjadi pada sifilis, tuberkulosis, metastasis karsinoma,
dan hematoma subperiosteal. Dalam beberapa lesi, seperti myeloma sel plasma,
periosteum dapat dihancurkan sehingga tidak ada perubahan radiografi yang terlihat.

Gambaran radiologis pada osteosarkoma tampak adanya gambaran

osteolitik dan osteoblastik, sedangkan pada MRI ditemukan garis destruksi. Pada
MRI ditemukannya garis ini akibat proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak
oleh sel-sel tumor. Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi
pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan
penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat
bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan
sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif,
dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang
kortikal multiple yang kecil. Osteosarkoma konvensional memiliki massa yang
besar, bersifat destruktif, batas yang tidak jelas, campuran massa litik dan blastik
yang masuk ke korteks dan membentuk komponen jaringan lunak yang besar.
Beberapa tumor memberikan gambaran litik secara keseluruhan, gambaran
seperti ini sering dijumpai pada varian teleangiektasis, sedangkan yang lain dapat
memberikan gambaran massa sklerotik. Penyebaran pada jaringan lunak sering
terlihat sebagai massa jaringan lunak. Jika dekat dengan daerah persendian,
penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena
sklerosis dikarenakan produksi osteoid yang malignan dan kalsifikasi dapat
terlihat pada massa, sering kali terdapat ketika tumor telah menembus korteks.
Berbagai spectrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan
multilaminated, speculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya
mengindikasikan proses yang agresif. Pertumbuhan neoplasma yang cepat
mengakibatkan terangkatnya periosteum dan tulang reaktif terbentuk antaraperiosteum
yang terangkat dengan tulang dan pada X-Ray terlihat sebagai
segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang
dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah
massa tumor membentuk gambaran sunburst.

Osteomielitis: Periost yang terangkat oleh pus kemudian membentuk tulang di

bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal.. Juga di dalam tulang itu sendiri
dibentuk tulang baru, baik pada trabekula maupun korteks, sehingga tulang terlihat
lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periost ini
membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini
pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.

Figure 1 Child with early

osteosarcoma. There is lysis of the lateral tibial metaphysis

with minor cortical erosion.

Figure 2 Adolescent with

Ewing’s sarcoma femoral diaphysis. There is permeative

bone destruction, lamellar (onion skin) and spiculated

periosteal reactions and soft tissue extension.

Figure 3 Parosteal

osteosarcoma arising at the classic site on the posterior

aspect of the distal femur. The tumour osteoid is indicated

by the density of the lesion.

Osteomyelitis of the proximal tibia caused by Staphylococcus aureus in a 3-year-old girl. A. Radiograph
shows a multilocular, welldemarcated

osteolytic lesion with surrounding osteosclerosis crossing the proximal growth plate. B. T1-weighted
image without contrast

medium shows multiple penumbra signs (white arrows).

Osteomyelitis of the distal tibia caused by Staphylococcus aureus in a 5-year-old boy. A. Radiograph
shows the typical appearance of

a single, central transparent zone of osteolysis, well-marked outline, and a zone of sclerotic bone. B.
T1-weighted MR image without contrast

medium shows the penumbra sign with 1) the central abscess cavity, 2) the hyperintense granulation
layer, 3) the low signal intensity sclerotic

bone reaction, and 4) the surrounding marrow edema. C. T2-weighted MR image shows the central
high-intensity area indicating the liquid

component.