Disciplina de Nutrologia

Estudo dirigido Módulo Obesidade

Profª Ana Lucia Taboada Gjorup

Alunos: Leandro Werneck e Marianne Villela

1- Estabeleça a lista de problemas da paciente, justifique.

a) Síndrome metabólica: A paciente preenche todos os critérios para
classificação diagnóstica ( medida de circunferência abdominal maior do
que 80 cm, níveis de colesterol, triglicerídeos , glicose e pressão arterial
elevados ).
b) Obesidade grau II : possuindo Índice de Massa Corpórea (IMC) 39,3 ,
circunferência abdominal com medida superior à ideal, que admite
como parâmetro a metade da medida da altura em centímetros ( no
caso apresentado esse valor seria inferior a 79 cm). A paciente ainda
apresenta uma distribuição de gordura central. Que aumenta o risco de
diversas doenças com diabetes, hipertensão, etc.
c) Tabagismo : o tabagismo, é fator de risco para o desenvolvimento de
diversas doenças como câncer, distúrbios respiratórios e
cardiovasculares além de contribuir para agravamento de comorbidades
pré-existentes.
d) Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): a paciente apresenta nível de
pressão arterial acima dos valores limítrofes, sendo classificada como
hipertensa.
e) Diabetes tipo 2: os níveis elevados de glicose e de hemoglobina
glicosilada estabelecem o quadro de resistência insulínica.
 f) Acantose nigricans: associada à resistência insulínica e síndrome de
ovário policístico relacionadas à obesidade.
g) Dislipidemia: alteração das taxas lipídicas ( aumento de triglicerídeos e
LDL e diminuição do HDL).
h) Síndrome do ovário policístico : a presença de pelos terminais entre as
mamas e mento, acne e manchas axilares corroboram para o
diagnóstico de SOP.
i) Esteato hepatite não alcoólica: a queixa de dor em hipocôndrio direito
associada ao aumento do fígado descrito na hepatimetria e elevação
dos marcadores de função hepática (TGO/TGP) sugerem o diagnóstico.
j) História familiar de obesidade, diabetes, hipertensão e morte súbita por
complicação cardiovascular: contribuem para o aumento do risco de
desenvolvimento das mesmas doenças pela paciente.
k) Alteração emocional/psicológica: a demonstração de ansiedade na
procura pela perda de peso rápida o relato de diversas flutuações da
massa corporal da paciente ao longo dos anos sugerem um
desequilíbrio do estado emocional da paciente, merecendo atenção do
profissional para melhor adesão ao tratamento.

2- Você como profissional de saúde, como explicaria para a paciente a

importância da perda de peso além do motivo estético. Baseie sua reposta
nos problemas apresentados pela paciente e sua correlação com
comorbidades.

A abordagem deve conter uma explicação clara e detalhada das comorbidades e

fatores de risco para doenças já apresentados, destacando a importância do controle
dos mesmos para obtenção de melhor qualidade de vida. É importante resgatar a
história pregressa da paciente de inúmeros episódios de perda e reganho de peso,
explicando o porquê da ineficácia na maioria dos tratamentos dietéticos intensamente
restritivos de curto prazo quando não acompanhados de auxílio médico, nutricional e
psicológico, permitindo uma real mudança nos hábitos alimentares e comportamentais
da paciente.
Não deve-se culpabilizar a paciente pelo excesso de peso, explicando que a obesidade
é uma doença com possibilidade de tratamento, demostrando apoio e garantindo
auxílio e acompanhamento do processo gradual de perda de peso, destacando a
importância da mudança dos hábitos nocivos e incorporação de uma rotina mais
saudável com atividades físicas e lazer , além de esclarecer para a paciente que mesmo
não obtendo a redução total do excesso de peso a redução de parte desse valor
associada a rotina mais saudável já contribui significativamente para redução de
fatores de risco e para a manutenção de um melhor estado de saúde ao longo dos
anos.

3-Como seria a estratégia terapêutica traçada para a paciente?

A estratégia terapêutica para essa pacientes se baseia na eliminação dos fatores de

risco para aparelho cardiovascular, dado o IMC 39,3 (obesidade) tendo risco de doença
muito elevado,dislipidemia e histórico familiar e controle das comorbidades associadas
já presentes e não antes diagnosticadas, como a diabetes mellitus, hipertensão e
acometimento hepático provavelmente devido a esteatose hepática.

De início seria indicado a total parada ou ao menos diminuição do tabagismo, pois já

está comprovado a diversidade de malefícios que o mesmo pode causar para o sistema
pulmonar, cardiovascular e seu imenso potencial carcinogênico. O fármaco Cloridrato
de Bupropiona pode ser usado de forma a auxiliar a parada do tabagismo e por se
tratar de um fármaco off-label para tratamento da obesidade.

Seria interessante o acompanhamento com nutricionista e psicólogo para incentivar

uma mudança de hábitos de vida e possíveis transtornos alimentares associados e
terapia cognitivo-comportamental, vide que a obesidade da paciente vem de longa
data( desde da infância) e já passou por diversas dietas tendo reganho de peso após a
interrupção da mesma. Isso possibilitaria melhora psicológica (a paciente se sente mal
devido ao excesso de peso),física e laboratorial, dado o perfil lipídico e hepático
alterado nos exames. A implementação de uma reeducação alimentar, com dieta
balanceada, que leve em consideração a rotina e fatores socioeconômicos da paciente,
rica em cereais, legumes e gorduras poli-insaturadas e restrição de alimentos ricos em
gordura saturada e trans além de alimentos ricos em açúcar. É fundamental o
incentivo à prática de atividades físicas, entretanto dado o risco cardiovascular dessa
paciente,é interessante uma avaliação como a prova de esforço de forma averiguar
possíveis riscos decorrentes da prática de atividade física e selecionar o melhor tipo de
atividade.

Essas três condutas são de fundamental importância para tentar reverter o quadro de
síndrome metabólica em que a paciente se encontra.

Devido ao exame físico com PA aumentada e o histórico familiar da paciente é bem

provável que se trate de uma hipertensão primária, sendo interessante iniciar de
imediato terapia anti-hipertensiva de forma a prevenir piora da hipertensão e
consequências como IAM e AVE. Lembrando que a perda de peso será essencial para o
controle da hipertensão,sendo possível após até mesmo a retirada ou no mínimo
diminuição da dose do anti-hipertensivo.

O resultado da glicemia em jejum e principalmente da hemoglobina glicada, além e do

histórico familiar permitem concluir que a paciente encontra-se diabética,com isso é
fundamenta o inicio da terapia hipoglicemiante,com uso do fármaco metformina, por
se tratar de 1° droga para o tratamento da DM tipo 2 e por ser medicamento redutor
de peso concomitantemente.

Para o quadro de dislipidemia, com aumento do LDL e triglicerídeos e diminuição do

HDL é fundamental associar à dieta o uso de estatinas, que a partir da inibição da
enzima HMG-CoA redutase, levam principalmente a diminuição de LDL e
consequentemente a diminuição do risco de ateroesclerose.

A hepatimetria aumentada e IMC visto no exame físico associada ao exame

laboratorial com aumento de TGO/TGP levam a pensar em uma possível esteatose
hepática, que posteriormente pode gerar um quadro de cirrose não alcoólica, sendo
necessário intervir o quanto antes.O tratamento é o composto de múltiplos fatores
como: perda de peso, interrupção do consumo de álcool (caso a paciente use,não foi
relatado na anamnese),prática de atividade física (caso autorizada) e uso de estatinas.
Está em estudo a relação da melhora da esteatose hepática e uso de antidiabéticos
orais como a metformina e anti-hipertensivos como a losartana que já fazem parte da
prescrição e conduta para essa paciente no controle de comorbidades.

É importante investigar a síndrome dos ovários policísticos, pois a paciente com 36

anos,apresenta acnes em face e pelos terminais entre as mamas e manchas escuras
em axila. Sendo necessária a solicitação dos os seguintes exames : Dosagem dos
hormônios FSH, LH, Estradiol, TSH, S-DHE, Testosterona total, 17-OH progesterona e
ultrassom pélvico.

4- Caso a paciente permaneça em acompanhamento com você com falha

terapêutica ao tratamento que você propôs, qual seria sua conduta?

Nesse caso uma outra opção seria a realização de uma cirurgia bariátrica,devido a
falha no tratamento clínico pois a paciente ainda é jovem (36 anos),logo o risco
cirúrgico é um pouco menor, apresenta IMC de 39.3 (obesidade grau II) e apresentou
falha no tratamento clínico da obesidade por mais de 2 anos, possuindo diversas
comorbidades associadas.

Após uma conversa com a paciente explicando a possibilidade de escolha da

intervenção cirúrgica, o procedimento, os riscos e benefícios. Após a concordância e
consolidação da interrupção do tabagismo, instituição de acompanhamento
psicológico, iniciaria-se a realização de exames pré-operatórios e posteriormente o
procedimento em si nesse, no caso sendo o mais indicado a derivação gástrica em Y de
Roux, devido a sua ampla disseminação no mundo, taxa de sucesso e baixa
mortalidade (0,5%). O acompanhamento da paciente deve seguir após a cirurgia,
independente da perda do excesso de peso, sempre orientando a paciente para a
importância da reposição de vitaminas (como a b12) e monitorando níveis séricos de
ferro,cálcio e vitamina D.

5- A proporção de indivíduos com obesidade no Brasil e no mundo vem

aumentando e na mesma proporção aumentam as comorbidades
relacionadas. Acesse aos links das reportagens abaixo e, baseado nos textos
sugeridos para leitura e no seu conhecimento faça o que se pede:

A) Explique como a distribuição da gordura corporal pode aumentar o risco

de diabetes, HAS, dislipidemia e câncer.

A gordura corporal tem dois meios principais de distribuição: central e

periférica. É classificada também como gordura visceral ou subcutânea
e gordura marrom e gordura branca.
O acúmulo de gordura, especialmente em distribuição central,
associado a incapacidade de total oxidação dos ácidos graxos livres leva
a um estado de lipotoxicidade .A resistência insulínica, causadora de
diabetes tipo 2 está relacionada com a falha na ação da insulina no
metabolismo lipídico.
O acúmulo também resulta em aumento dos níveis séricos de lipídios,
causando dislipidemias, contribuindo para o acumulo de placas de
gordura no sangue (aterosclerose) e hipertensão arterial.
A hiperplasia de células lipídicas em resposta a resistência insulínica ,
associada ao estado inflamatório constante são fatores que predispõem
a reprodução anômala de células, podendo causar diversos tipos de
câncer.
B) Elabore uma campanha de prevenção da obesidade para ser divulgada
na atenção primária do seu bairro (pode ser um folder, cartaz, um
texto...)
Cartilha Prevenção da Obesidade
http://g1.globo.com/bemestar/noticia/2016/03/planeta-tem-mais-obesos-do-que-
pessoas-abaixo-do-peso-641-milhoes.htm

http://g1.globo.com/jornal-hoje/noticia/2016/09/sobrepeso-e-obesidade-
aumentam-o-risco-para-13-tipos-de-cancer.html