Sei sulla pagina 1di 40

Kepemilikan

Buku IMD Nama


Berat KIA/KMS
Januari
Jenis
Tanggal Lahir Kelamin Anak No Kartu Badan No HP Kelompok
No Nama Anak NIK NIK Ayah/Ibu Alamat RT RW Dasawisma
Ke Keluarga Lahir Ayah/Ibu
(L / P) Status Gizi
(BBL) ASI Eks
Ya Tdk Ya Tdk Ayah Ibu BB TB U YA/TDK
BB/TB BB/U TB/U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Register Bayi dalam Wilayah Kerja Posyandu Januari s.d Desember

Hasil Penimbangan
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus

Status Gizi Status Gizi Status Gizi Status Gizi Status Gizi Status Gizi Status Giz
ASI Eks ASI Eks ASI Eks ASI Eks ASI Eks ASI Eks ASI Eks
BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK
BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
Pelayanan Yang
Diberikan Pemberian Imunisasi
Tanggal
ustus September Oktober November Desember Vit A Polio DPT/Hb Catatan
Bayi/Balita Drop Out
Meninggal & (Lulus,
Status Gizi Status Gizi Status Gizi Status Gizi Status Gizi Oralit Hb0 BCG Campak Sebab
ASI Eks ASI Eks ASI Eks ASI Eks Kematian Pindah, dll)
BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK BB TB U YA/TDK Feb Agt I II III IV I II III
BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119
Jenis Kelamin
(L / P)
No Nama Anak Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat

1 2 3 4 5 6
Januari Februari
RT RW Status Gizi Status Gizi
BB TB U BB TB U
BB/TB BB/U TB/U BB/TB

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
uari Maret April Mei
Status Gizi Status Gizi Status Gizi
BB TB U BB TB U BB TB U
BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Register Balita dalam Wilayah Kerja Posyandu Januari s.d Desember

Hasil Penimbangan
Mei Juni Juli Ag
Status Gizi Status Gizi Status Gizi
BB TB U BB TB U BB TB
BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
mber

Agustus September Oktober


Status Gizi Status Gizi Status Gizi
U BB TB U BB TB U
BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
Pelayanan Yang Diberikan
November Desember Vit A
s Gizi Status Gizi Status Gizi
BB TB U BB TB U Feb Agt
TB/U BB/TB BB/U TB/U BB/TB BB/U TB/U

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
Diberikan Pemberian Imunisasi
Tanggal Catatan
Polio DPT/Hb Bayi/Balita Drop Out
Meninggal & (Lulus,
Oralit Hb0 BCG Campak sebab meninggal Pindah, dll)
I II III IV I II III

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
Register WUS & PUS dala
Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :
Bulan :
Tahun :

Nomor Kartu
No Nama WUS dan PUS NIK Tanggal Lahir Nama Suami
Keluarga

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
US & PUS dalam Wilayah Kerja Posyandu

Jumlah
Anak

Kelompok

Yang Hidup
NIK Suami Alamat RT RW Dasawisma

7 8 9 10 11 12
Jumlah Penggantian
Pengukuran LILA <= atau >

Anak
Meninggal Pada Umur

23,5 cm

Jenis Kontrasepsi
yg dipakai
Tanggal/Bulan Jenis Kontrasepsi

13 14 15 16 17
Pendaftaran
Nomor Kartu Kelompok
No Nama Ibu Tanggal Lahir NIK
Keluarga Dasawisma
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19
Pendaftaran
Hamil Berat Badan Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT
Umur Ke awal Hamil Buku KIA
Kehamilan
8 9 10 11 12 13 14 15
Register Ibu Hamil & Nifas di Wilayah Kerja Posyandu

RW
Januari Februari Maret April Mei
BB TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP BB
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
yandu

Hasil Penimbangan

Mei Juni Juli Agustus September


TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP BB TB LILA
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Tablet Tambah
Darah Imunisasi TT
mber Oktober November Desember 30 Tab/bulan
PMTP BB TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP BB TB LILA PMTP I II III I II III
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Nifas
isasi TT
Catatan
Vitamin A
IV V
71 72 73 74
DATA POSYANDU
Posyandu :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun :
Jumlah Petugas
IBU Jumlah Bayi Hadir

Jumlah Kematan Ibu Hamil,

Kader PKK, Kader Posyandu


Melahirkan, Nifas
Balita 1 -5 Tahun
Bayi 0 - 12 Bulan

MENYUSUI
WUS

HAMIL
No Bulan

Wafat

PLKB
Lahir
PUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah Petugas
Hadir
Medis & Paramedis

Ket

14 15
1
No
Tahun
Posyandu

2
Bulan

Kabupaten
Kecamatan
Desa/Kelurahan

3
Jumlah
:
:
:
:
:

Jumlah Yg Memeriksakan

4
Ibu Hamil
Diri

Jumlah yg Mnedapatkan

5
FE

6
Jumlah Ibu yg Menyusui

Jumlah Ibu Nifas yg mendapat

7
kapsul Vit A

8
Kondom

9
Pil
Ulang

10
Suntik
mendapat Pelayanan
Jumlah Peserta KB yg

Jumlah Balita Sasaran


11

Posyandu (S)

Yg Memiliki KMS/Buku
12

KIA (K)
13

Yg ditimbang (D)
Penimbangan Bayi & Balita (Jumlah
DATA H
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

Jumlah Bayi Yg diimunisasi


Jumlah Bayi
angan Bayi & Balita (Jumlah) & Balita Polio
DPT/HB
Yg mendapat Kapsul Vit A
badannya 2 kali (2T)
Yg tidak naik berat

Yg Mendapat PMT
Penyuluhan
Yg Naik (N)

Yg BGM

BCG
Hb0

I II III IV I II

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
asi Balita yg
Jumlah WUS & Bumil yg dapat Menderita Ket
Imunisasi TT
DPT/HB Diare

Jml yg mendapat oralit


Campak

Jml Balita
III I II III IV V

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36