FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CON

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Autor

MAYRA SAMANIEGO

Docente

Licda. María Isabel Manguia

Sub. Directora de enfermería

2019-1
INDICE

3. MARCO TEORICO .......................................................................................................... 3

3.1 Introducción ............................................................................................................ 3

3.2 Descripción de la patología ..................................................................................... 3

3.2.1 Clasificación de la preeclamsia ............................................................................ 3

3.3 Fisiopatología .......................................................................................................... 4

3.4 Etiología .................................................................................................................. 4

3.5 Epidemiologia ......................................................................................................... 5

3.6 Manifestaciones Clínicas ......................................................................................... 5

3.7 Medios diagnósticos ............................................................................................... 6

3.8 Complicación ........................................................................................................... 6

3.9 Tratamiento ............................................................................................................ 6

3.9.1 El tratamiento antihipertensivo ....................................................................... 6

3.9.2 Tratamiento de prevención de convulsiones. ..................................................... 7

4.- MÉTODO ENFERMERO ................................................................................................ 7

4.1 VALORACIÓN: .......................................................................................................... 8

5. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA....................................................................... 13

6. Referencia Bibliográfica .............................................................................................. 22

3. MARCO TEORICO

3.1 Introducción

Los trastornos hipertensivos gestacionales son multisistémicos y de causa desconocida;

se caracterizan por una atribuible placentación anómala, con hipoxia/isquemia
placentaria, disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una
predisposición inmunogenética, con una inapropiada o exagerada respuesta
inflamatoria sistémica.

3.2 Descripción de la patología

La preeclampsia es un trastorno hipertensivo inducido por el embarazo que se
manifiesta clínicamente después de las 20 semanas de gestación con las siguientes
características (Alcázar, 2017).

 Diagnóstico a partir de las 20 semanas de gestación.

 TA ≥ 140/90 mm Hg con presencia de proteinuria.
 Por excepción antes de las 20 semanas en Enfermedad Trofoblástica Gestacional,
Síndrome Antifosfolipídico Severo o embarazo múltiple.

3.2.1 Clasificación de la preeclamsia

 Preeclamsia Leve
Tensión arterial ≥ 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos
cuatro horas, con proteinuria ≥ a 300 mg/24 horas sin criterios de gravedad.

 Preeclamsia grave
Tensión arterial ≥ 160/110 mm Hg, con proteinuria positiva y asociada a uno o
varios de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio (indicativos de daño
endotelial en órgano blanco):
1. Proteinuria >5g/24 h, A
2. Alteraciones hepáticas (aumento de transaminasas, epigastralgia
persistente, náuseas/ vómitos, dolor en cuadrante superior en el abdomen.
 3. Alteraciones hematológicas (Trombocitopenia <100.000/mm3), hemolisis,
coagulopatias intravascular diseminada)
4. Alteraciones de función renal (creatinina sérica >0.9mg/dl, oliguria de <50
mL/hora).
5. Alteraciones neurológicas (cefalea, alteración del sensorio-confusión)
6. Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía,
fotofobia)
7. Restricción del crecimiento intrauterino
8. Oligoamnios.
9. Desprendimiento de placenta.
10. Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas).

3.3 Fisiopatología

Aun no se encuentra del todo clara su fisiopatología, estudios recientes manifiestan que
se puede deber a la insuficiencia placentaria debida a una remodelación deficiente de la
vasculatura materna de perfusión en el espacio intervelloso. En un embarazo normal, el
citotrofoblasto fetal invade las arterias uterinas espirales maternas reemplazando el
endotelio, y las células se diferencian en citotrofoblastos endotelioides. Este proceso
complejo resulta en la transformación de vasos sanguíneos de pequeño diámetro y alta
resistencia vascular en vasos de baja resistencia y alta capacitancia, asegurando así una
distribución adecuada de la sangre materna a la unidad útero-placentaria en desarrollo.
En la paciente predestinada a desarrollar preeclampsia, defectos en este proceso de
transformación vascular aún no del todo comprendidos conducen a una entrega
inadecuada de sangre a la unidad útero-placentaria en desarrollo e incrementa el grado
de hipoxemia y estrés oxidativo y del retículo endoplásmico.

3.4 Etiología
La causa sigue desconocida y se asocia a problemas de salud importantes como:

 Antecedentes de enfermedad hipertensiva gestacional previa o hipertensión

crónica
  Enfermedad renal
 Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome
antifosfolipídico o diabetes tipo 1 o 2
 Embarazos múltiples

3.5 Epidemiologia
A nivel mundial, la incidencia de preeclampsia oscila entre 2-10% de los embarazos, la
cual es precursor de la eclampsia y varía en todo el mundo. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) estima que la incidencia de preeclampsia es siete veces mayor en los
países en desarrollo que en los desarrollados (2,8% y 0,4% de los nacidos vivos
respectivamente). La incidencia de eclampsia en los países desarrollados de
Norteamérica y Europa es similar y se estima alrededor de 5 a 7 casos por cada 10.000
partos, mientras que en países en desarrollo es variable, oscilando entre 1 caso por cada
100 embarazos a 1 por cada 1.700 embarazos (1-3). Las tasas de los países africanos
como Sudáfrica, Egipto, Tanzania y Etiopía varían de 1,8% a 7,1% y en Nigeria, la
prevalencia oscila entre 2% a 16,7%. (Alcázar, 2017)

3.6 Manifestaciones Clínicas

 Exceso de proteínas en la orina (proteinuria) u otros signos de problemas renales

 Dolores de cabeza intensos

 Cambios en la visión, entre ellos, pérdida temporal de la visión, visión borrosa o

sensibilidad a la luz

 Dolor en la parte superior del abdomen, por lo general, debajo de las costillas y en
el lado derecho

 Náuseas o vómitos

 Menor producción de orina

 Niveles más bajos de plaquetas en la sangre (trombocitopenia)

 Función hepática alterada

  Dificultad para respirar, causada por la presencia de líquido en los pulmones

3.7 Medios diagnósticos

Los medios diagnósticos para evaluar la preclamsia

 Proteínas en la orina (proteinuria)

 Un recuento bajo de plaquetas

 Función hepática deteriorada

 Signos de problemas renales que no sean proteínas en la orina

 Líquido en los pulmones (edema pulmonar)

 Aparición de dolores de cabeza o trastornos de la visión

3.8 Complicación
Las complicaciones más frecuentes de la preeclamsia, así como de las enfermedades
hipertensivas en el embarazo es el síndrome del HELLP:

H= Hemolisis, ELL= Elevación de las cifras de enzimas hepáticas y P= Plaqueotopenia

Las alteraciones sistémicas, hepáticas y hematológicas, junto con las repercusiones

fetales de tales alteraciones, hacen imprescindible la terminación de la gestación para
prevenir la grave complicación materna y para dar alguna alternativa de supervivencia
al feto, de la que carece intrautero (Alcázar, 2017).

3.9 Tratamiento
 Preeclamsia Grave

3.9.1 El tratamiento antihipertensivo

El objetivo es mantener la TA por debajo de 160/110

Hidrazilina en bolo de 5-10mg. Se puede repetir a los 10 min, manteniendo después una
bomba de perfusión de 3 a 10 mg/hora o Lavetalol (ev) lenta (1min) 50 mg.
Tratamiento de mantenimiento vía oral.

3.9.2 Tratamiento de prevención de convulsiones.

Administrar sulfato de magnesio en bomba 1g/hora. Se puede administrar una dosis de
ataque de 2-4g ev lento (5-10 min). Mantener la bomba durante 24-48 horas. Realizar
controles de magnesemia cada 4 horas.

4.- MÉTODO ENFERMERO

 VALORACIÓN (Anamnesis del paciente completo, examen físico, signos vitales,
datos de laboratorio relevantes del paciente con el análisis correspondiente))
4.1 VALORACIÓN:
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Nombre y apellidos: Gonzales Edad: 20 años Género: No. CI: 0028403938
Gonzales Yojaina Paola Femenino
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular:
Primaria Ninguna católica 0998214383

Estado Civil: Soltera Lugar de Procedencia: Venezuela Lugar de Residencia Quito sector Mena 2

Diagnóstico Médico: Servicio: No. Cama: Fecha de Hora de ingreso: Fecha de valoración:
Infección de herida ingreso:
quirúrgica Patología 06/05/2019 07/05/2019
Preeclamsia sin signos Obstétrica
de severidad
DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES
(antecedentes) (Presentación del caso, motivo del ingreso)

 Antecedentes Patológicos Personales: Paciente hace aproximadamente 10 días fue atendida por embarazo en el
Preeclamsia en el embarazo. cual se realiza cesárea, refiere acudir a emergencia por presencia de líquido
Sin Alergias. purulento, a través de herida quirúrgica (cesárea) además no refiere dolor
Menarquia: 10 años por lo que se decide ingresar al servicio gineco-obstetrico de nueva aurora
FUM: 17/09/2018 Luz Elena Arismendi.
Gestas: 3
Abortos: 1
Cesáreas: 2

 Antecedente Patológicos Familiares:

No refiere
Examen físico. Signos vitales y valoración céfalo caudal. (Hallazgos)

EXAMEN FÍSICO:
1. Estado Neurológico:
2. Nivel de Conciencia: consciente y orientado en tiempo y espacio
3. Escala de Glasgow: 15/15
4. Signos vitales:
5. P/A: 140/90 mmHg
6. T°: 36.7
7. FC: 90 LPM
8. Respiración: 20 RPM
9. Sat. O2: 94 %
10. Antropometría:
11. Peso: 79.2 kg
12. Talla: 1.80m
13. Aspecto General
14. Apariencia: físicamente decaída
15. Higiene: buena, sin presencia de halitosis
16. Piel: Piel hidratada, normocoloreada.
17. Cabeza: Simétrica con normal configuración del cráneo
18. Cara: Simétrica, facies ligeramente ruborizadas, pupilas isocóricas, normo reactivas,
fosas nasales permeables,
19. Cuello: móvil, no presenta adenopatías
 20. Tórax: Simétrico con expansibilidad conservada, no presenta signos de trabajo
respiratorio, no uso de tiraje intercostal, a la auscultación presencia de murmullo
vesicular.
21. Abdomen: Suave depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos
presentes, presencia de herida quirúrgica por cesárea con escasa producción de
líquido purulento al drenaje presenta 200cc.
22. Genitales: De apariencia normal.
 Eliminación: Defecación 1 V/D, micción 3 V/D
 Urinaria. Orina de características macroscópicas normales.
23. Recto. No existe novedades
24. Miembros superiores: simétricas con buen tono muscular, buen movimiento, no
edematosas, con buen llenado capilar
25. Miembros inferiores: simétricas con buen tono muscular, buen movimiento, no
edematosas.

FORMATO DE MEDIOS DE DIAGNÓSTICOS

Análisis de datos de laboratorio

 Fecha del Nombre del Propósito del examen Hallazgos e interpretaciones Hallazgos y alteraciones
examen examen
06/05/2019 Leucocitos Los glóbulos blancos 19.88 Valor alterado presencia de aumento de
defienden el organismo leucocitos se debe a un proceso infeccioso.
contra la infección. Valor referencial 3.5-10 x 103/uL

06/05/2019 Neutrófilos Los glóbulos blancos 16.67 Valor alterado presencia de aumento de
defienden el organismo leucocitos se debe a un proceso infeccioso.
contra la infección. Valor referencial 1.40-4.60 x
103/Ul
06/05/2019 Linfocitos Los glóbulos blancos 1.82 Valor dentro del rango normal.
defienden el organismo
contra la infección. Valor referencial 0.701- 4.60 x
103/Ul
06/05/2019 Hemoglobina Un pigmento que 12.3g/dl
transporta oxígeno en los Valor dentro del rango normal.
glóbulos rojos. Valor referencial mujer 12-
16g/dl
06/05/2019 Hematocrito El porcentaje de glóbulos 37.8 % Valor dentro del rango normal.
rojos en la sangre
Valor referencial mujer 35.5-
44.8%
06/05/2019 Plaquetas Mide la cantidad de 408.000 ul Valor dentro del rango normal.
plaquetas, glóbulos
incoloros que intervienen Valor referencial 150-450 x
en la coagulación 103/ul
sanguínea.
06/05/2019  Neutrófilos % Es uno de los primeros tipos 83.8% Valor alterado presencia de aumento de
de células que van al sitio Valor referencial neutrófilos.
de una infección. 40- 65 % Neutrofilia se debe a un proceso infeccioso.

06/05/2019  Linfocitos % Los linfocitos B elaboran 9.2

anticuerpos y los linfocitos Valor alterado presencia de descenso de número
T ayudan a destruir las Valor referencial de linfocitos sugiere linfocitopenia.
células tumorales y a 18-45%
controlar las respuestas
inmunitarias.
06/05/2019  Eosinofilos % Son proteínas granulares 0.0 Valor alterado presencia de aumento de
son responsables de eosinofilos.
muchas Valor referencial Mayor a 500/uL sugiere eosinofilia y su descenso
funciones proinflamatorias, 1.0 – 4.0 % sugiere eosinopenia.
principalmente en
la patogénesis de las
enfermedades alérgicas.
06/05/2019  Basófilos % Los basófilos conforman el 0.2 Valor alterado presencia de basocitopenia valores
tipo de leucocito menos Valor referencial menor de 200/uL
abundante en la sangre. 0.3 – 2.0%
06/05/2019  Proteína en 24 La presencia de proteinuria 500 mg/dl
horas en orina sugiere Valor referencial Valor alterado mayor a 300ml en orina de 24
proteinuria. Normal: ausencia o menor de 10 horas lo que se ve alterado por paciente
mg/dl preclamsia

 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 FORMATO PARA LA VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Valoración Identificación/Priorización de Patrón funcional Diagnóstico de enfermería
problemas afectado(Marjory Gordon)
/Necesidades de Virginia
Henderson
Datos subjetivos:  Deterioro de la integridad tisular
Paciente no refiere dolor ni  Infección de herida Patrón 4: Actividad Ejercicio r/c procedimiento quirúrgico m/p:
molestias en general quirúrgica. lesión tisular
 Hipertensión Arterial Patrón 2: Nutricional  Exceso de volumen de líquidos r/c
Datos objetivos:  Riesgo de Hipertermia Metabólico Mecanismo de regulación
comprometido m/p Alteración de
 Infección de herida la densidad especifica de la orina,
quirúrgica. alteración en la presión arterial y
 Herida quirúrgica oliguria
 Hipertensión Arterial  Riesgo de Hipertermia factor de
 Riesgo de Hipertermia riesgo Afección que perjudica la
regulación de la temperatura

5. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

 Diagnóstico clínico:
 Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)
Resultados Indicadores Clasificación de las Fundamento Científico
Patrón funcional Intervenciones NIC
Alterado: Funciones de Enfermería
Interdependientes
Dominio 11: Dominio III: Salud Indicadores Campo 2: Fisiológico:
Seguridad Psicosocial Complejo
Protección  110113 Integridad 1 CUIDADOS DE LAS HERIDAS
Clase L: Integridad de la piel Clase L: Control de piel/heridas
Clase: 2 Lesión Tisular 1.1 Un cambio anormal del color,
física  110121 Eritema Código: 3660 tamaño u olor de la herida
Código: 1101 puede significar un signo de
Código: 00044  110104Hidratación, 1 CUIDADOS DE LAS HERIDAS infección.
INTEGRIDAD TISULAR:
DETERIORO DE LA PIEL Y MEMBRANAS  110102 Sensibilidad Intervenciones Independientes 1.2 Una técnica estéril evita
INTEGRIDAD MUCOSAS 1.1 Monitorizar las características posibles infecciones en la
TISULAR de la herida, incluyendo herida.
Escala de Medición Puntuación Diana drenaje, color, tamaño y olor
R/C: 1.2 Mantener técnica de vendaje 1.3 La continua presión sobre un
Procedimiento Likert Días Hospitalización: estéril al realizar cuidados de mismo sitio proporciona ulceras
quirúrgico 1 Gravemente 1 la herida y posibles sagrados en heridas
comprometido Mantener a__4__ 1.3 Colocar de manera que se evitando su cicatrización.
M/P: Lesión Tisular 2Sustancialmente 2 Aumentar a_2_ evite presionar la herida
comprometido
3Moderedamente 3
comprometido Campo 2: Fisiológico:
4 Levemente 4 Complejo
 comprometido
5 No 5 Clase L: Control de piel/heridas
comprometido
Código: 3660
2. VIGILANCIA DE LA PIEL
Intervenciones Independientes
2.1 Observar su color, calor,
pulsos, textura y si hay
inflamación, edema
ulceraciones en las extremidades.
2.2 Valorar el estado de la zona de
incisión, si procede.
2.3 Observar si hay infecciones,
especialmente en las zonas
edematosas.
2. VIGILANCIA DE LA PIEL
2.1 Un cambio anormal del color,
tamaño u olor de la herida puede
significar un signo de infección.
2.2 La valoración constante mejora
el proceso de cicatrización sin
complicaciones.
y 2.3 La infección es la Invasión y
multiplicación de agentes
patógenos en los tejidos de un
organismo, por lo cual es un tema
importante en vigilancia de la piel-

EVALUACIÓN: En el lapso del turno de 6 horas el paciente logro mejorar su integridad tisular: piel y membranas mucosas mediante las
intervenciones de enfermería como cuidados de la herida y vigilancia dela piel
 Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)
Resultados Indicadores Clasificación de las Fundamento Científico
Patrón funcional Intervenciones NIC
Alterado: Funciones de Enfermería
Interdependientes
Dominio 11: Dominio II: Salud Indicadores 1. CONTROL DE INFECCIONES
Seguridad Fisiológica Campo 4: Seguridad 1.1 Eliminación de microorganismos
Protección  070330 y flora transitoria para prevenir
Clase H: Respuesta Inestabilidad de Clase V: Control de Riesgos infecciones añadidas.
Clase: 2 Lesión Inmune la temperatura.
física  070305 Drenaje Código: 6550 1.2 Realizar cambios de las vías según
Código: 0703 purulento protocolo previene la
Código: 00044  070311 1 CONTROL DE INFECCIONES proliferación de
SEVERIDAD DE LA Malestar Intervenciones Independientes microorganismos.
DETERIORO DE LA INFECCION General 1.1 Lavarse las manos antes y
INTEGRIDAD  070326 después de cada actividad de
TISULAR Escala de Medición Aumento de cuidados de paciente. 1.3 Los antibióticos son
leucocitos 1.2 Cambiar los sitios de las vías IV medicamentos potentes que
R/C: Procedimiento Likert periféricas, central y vendajes combaten las infecciones
quirúrgico 1 Gravemente 1 de acuerdo con las directrices bacterianas.
comprometido actuales de los CDC.
M/P: Lesión Tisular 2Sustancialmente 2 1.3 Administrar un tratamiento
comprometido Puntuación Diana antibiótico cuando sea adecuado.
3Moderedamente 3
comprometido Días Campo 2: Fisiológico Complejo
4 Levemente 4 Hospitalización:
comprometido Clase L Control de piel y heridas
5 No 5 Mantener a__4__ 2 CUIDADOS DEL SITIO DE
comprometido Aumentar a_2_ Código: 3440 INCISION

2. CUIDADOS DEL SITIO DE 2.1 Valorar la cicatrización o

INCISION evolución de un sitio de incisión para
analizar si no hay síntomas de
2.1 Vigilar el proceso de curación en infección.
el sitio de la incisión
2.2 La limpieza de heridas se debe
2.2 Limpiar la zona que rodea la realizar con soluciones no alcohólicas
incisión con una solución irritantes
antiséptica apropiada
2.3 Evitar la contaminación de la
2.3 Limpiar desde la zona más zona de incisión con
limpia hacia la zona menos limpia microorganismos del exterior de la
herida
 Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC
Clasificación de las Fundamento Científico
Patrón funcional Resultados Indicadores Intervenciones NIC
Alterado: Funciones de Enfermería
Interdependientes
Dominio 2 Nutrición Dominio II: Salud Indicadores
Fisiológico 060101 Presión Campo 2 Fisiológico MANEJO DE HIPERVOLEMIA
Clase: 5 Hidratación arterial Complejo
Clase G Líquidos y Los signos vitales evalúan las
Código: 00026 Electrolitos Puntuación Diana Clase N: Control de la perfusión funciones corporales básicas por
tisular lo cual se debe analizar los
EXCESO DE VOLUMEN Código: 0601 Días factores que pueden alterarlos y
DE LIQUIDOS Hospitalización: Código: 4170 corregirlos para evitar posibles
EQUILIBRIO HÍDRICO complicaciones.
R/C: Mecanismo de Mantener a__4__ MANEJO DE HIPERVOLEMIA
regulación Escala de Medición Aumentar a_2_ Este examen mide la cantidad de
comprometido Intervenciones Independientes proteína secretada en la orina en
Likert un período de 24 horas
M/P: Alteración de la, 1 Gravemente 1 Comprobar signos vitales
alteración en la presión comprometido Los diuréticos se denominan a
arterial 2Sustancialmente 2 Vigilar los niveles de proteína veces «píldoras de agua». Se
comprometido utilizan para tratar la insuficiencia
3Moderedamente 3 Intervenciones Dependientes cardíaca congestiva (ICC), la
comprometido presión arterial alta (hipertensión)
4 Levemente 4 Administrar diuréticos o el edema (retención de
comprometido líquidos).
5 No 5
comprometido
 Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC
(NANDA)
Resultados Indicadores Clasificación de las Fundamento Científico
Patrón funcional Intervenciones NIC
Alterado: Funciones de Enfermería
Interdependientes
Dominio 11: Dominio IV: Conocimiento Indicadores Campo 2: Fisiológica Complejo MONITORIZACION DE LOS SIGNOS
Seguridad y conducta de salud VITALES
Protección  192221 Clase M: Termorregulación 1.1 Los signos vitales comúnmente
Clase T-Control del riesgo Identificar los incluyen la presión arterial,
Clase: 6 y seguridad factores de Código: 3900 temperatura, frecuencia cardiaca y
Termorregulación riesgo de la frecuencia respiratoria. Se utilizan
Código: 1922 hipertermia 1 MONITORIZACION DE LOS para evaluar las funciones corporales
Código: 00005 SIGNOS VITALES más básicas.
CONTROL DEL RIESGO:  192202
RIESGO DE HIPERTERMIA Identifica 1.2 La temperatura corporal
DESEQUILIBRIO DE signos y Intervenciones Independientes representa la diferencia entre la
LA TEMPERATURA Escala de Medición síntomas de la cantidad de calor producido por el
CORPORAL hipertermia 1.1 Monitorizar la presión arterial, cuerpo y la cantidad de calor perdido
Likert pulso, temperatura y estado al ambiente externo.
Factor de Riesgo 1 Gravemente 1  192212 respiratorio, según corresponda.
comprometido Participa en la 1.2 Monitorizar periódicamente el 1.3 La hipotermia e hipertermia son
Afección que 2Sustancialmente 2 detección color, la temperatura y la humedad alteraciones de la temperatura que
perjudica la comprometido precoz de de la piel. se debe controlar como una
regulación de la 3Moderedamente 3 problemas de 1.3 Monitorizar y registrar si hay emergencia.
temperatura comprometido salud que síntomas y signos de hipotermia e
4 Levemente 4 hipertermia
comprometido aumentan el 1.4 Identificar las causas posibles 1.4 Los signos vitales evalúan las
5 No 5 riesgo de los cambios en los signos vitales. funciones corporales básicas por
comprometido lo cual se debe analizar los
Puntuación Diana Campo 2: Fisiológica Complejo factores que pueden alterarlos y
corregirlos para evitar posibles
Días Clase M: Termorregulación complicaciones.
Hospitalización:
Código: 3900 1.5 Es todo fármaco que hace
Mantener a__4__ disminuir la fiebre. Suelen
Aumentar a_2_ 1 REGULACION DE TEMPERATURA ser medicamentos que tratan
la fiebre de una
Intervenciones Independientes forma sintomática, sin actuar
sobre su causa.
1.1 Comprobar la temperatura al
menos cada 2 horas.
1.2 Controlar la presión arterial, el
pulso y la respiración
1.3 Favorecer la ingesta nutricional
y líquidos adecuada.

Intervenciones Dependientes
1.4 Administrar medicamentos
antipiréticos, si está indicado.
INFORME DE ENFERMERÍA:
S
Paciente refiere acudir a emergencia por presencia de líquido purulento, a través de
herida quirúrgica (cesárea) además no refiere dolor ni molestias.
O

Paciente mestiza se encuentra consiente orientado en tiempo espacio y persona con

una escala de Glasgow de 15/15 con signos vitales alterados P/A: 140/90 mmHg, T°36.7,
FC: 90LPM, FR: 20 RPM, SatO2:94 %, medidas antro métricas: peso 79.2kg y talla: 1.80
m.
Presenta una apariencia físicamente decaída con buena higiene, con piel hidratada,
normocoloreada, facies ligeramente ruborizadas pupilas isocóricas, normo reactivas,
fosas nasales permeables, a nivel de cuello no presenta adenopatías, a la valoración
tórax simétrico con expansibilidad conservada, no presenta signos de trabajo
respiratorio, no uso de tiraje intercostal, a la auscultación presencia de murmullo
vesicular, abdomen a la palpación suave depresible no doloroso, ruidos hidroaereos
presentes a la auscultación, presencia de herida quirúrgica por cesárea con escasa
producción de líquido purulento al drenaje presenta 200cc. Según valores de
eliminación la paciente realiza defecación 1 V/D, micción 3 V/D, presenta orina de
características macroscópicas normales, genitales y recto sin novedades a nivel de
miembros superiores, presentan buen tono muscular, buen movimiento, no
edematosas, con buen llenado capilar, miembros inferiores simétricos con buen tono
muscular, buen movimiento, no edematosas.

A
 Deterioro de la integridad tisular r/c procedimiento quirúrgico m/p: lesión tisular
 Exceso de volumen de líquidos r/c Mecanismo de regulación comprometido m/p,
alteración en la presión arterial.
 Riesgo de Hipertermia factor de riesgo Afección que perjudica la regulación de la
temperatura

 Pasar el estado de integridad tisular: piel y membranas mucosas de gravemente

comprometido a moderadamente comprometido
 Pasar la severidad de infección el de gravemente comprometido a moderadamente
comprometido
 Pasar el equilibrio hídrico de gravemente comprometido a moderadamente
comprometido
 Pasar el control del riesgo de hipertermia de gravemente comprometido a
moderadamente comprometido.
I
 Cuidados de las heridas
 Vigilancia de la piel
 Control de infecciones
 Cuidados del sitio de incisión
 Manejo de la hipervolemia
 Monitorización de los signos vitales
 Regulación de temperatura

E
 En el lapso del turno de 6 horas el paciente logro mejor su estado infeccioso asi como
su herida quirúrgica, además se mantiene control de presión arterial, la temperatura
se encuentra en sus rangos normales, mediante las intervenciones de enfermería
como cuidados de las heridas, control de infecciones, monitorización de signos
vitales.

6. Glosario

 Presión arterial: presión que ejerce la sangre contra las paredes de cualquier vaso
sanguíneo. Presión de la sangre contra las paredes de las arterias que depende de
la energía de la acción cardiaca, la elasticidad de las paredes arteriales y el volumen
y la viscosidad de la sangre. La presión arterial sistólica o máxima se alcanza cerca
del final del impulso de salid del ventrículo izquierdo del corazón. La presión
arterial diastólica o mínima aparee más tarde en la diástole ventricular. La presión
arterial media se define como el promedio de los niveles de presión arterial,
mientras que la presión arterial básica es la que alcanza durante el reposo o en
condiciones basalesEclampsia: convulsiones que aparecen en una mujer
embarazada o puérpera que se asocian a la preeclampsia.
 Trastornos hipertensivos del embarazo: amplia gama de trastornos hipertensivos
que existen durante el embarazo o el posparto, independientemente del momento
de su aparición, y que tienen en común valores de la presión arterial anormalmente
elevados.
 Preeclampsia (preeclampsia sin signos de gravedad): trastorno hipertensivo del
embarazo sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco.
  Preeclampsia grave (preeclampsia con signos de gravedad): trastorno
hipertensivo del embarazo con criterios de gravedad y/o afectación de órgano
blanco.
 Proteinuria: presencia de proteínas séricas en la orina.
 Hematoma subcapsular hepático: complicación grave e infrecuente de los
trastornos hipertensivos del embarazo que se confirma por tomografía.
 Trombofilia: tendencia a la producción de trombosis.
 Hiperreflexia: Disreflexia caracterizada por una exageración de los reflejos.

7. Referencia Bibliográfica

Alcázar, Juan (2017), Obstetricia y Ginecología, Madrid- España: (ed.)

Panamericana

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Revisado por: Sandra Cevallos, Lilia Simbaña, Rosana Morales.

Aprobado: Comité Curricular.