Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-290785112 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jun 29 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: YOLANDA INES PEREZ MUNERA Identificación CC 32553017 Teléfono: 4124505
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 12700

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 31 de 2019
Prescribe: YAKELYN ARISTIZABAL ALZATE - CC 43276963 - RM: 5134207 Fin sep 08 de 2019
Recomendación: Próxima jul 29 de 2019

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 830369
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jun 29 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79
O
Datos de 3420600 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2019/07/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660290785112000(92)001000000032553017(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-290785112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jun 29 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: YOLANDA INES PEREZ MUNERA Identificación CC 32553017 Teléfono: 4124505
IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 12700

Medicamento: (280053) ATORVASTATINA - 20 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (2 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 31 de 2019
Prescribe: YAKELYN ARISTIZABAL ALZATE - CC 43276963 - RM: 5134207 Fin sep 08 de 2019
Recomendación: Próxima jul 29 de 2019

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Válido correo electrónico

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 830369
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jun 29 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 31 A # 81 - 79 F
Datos de 3420600 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2019/07/23. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660290785112000(92)001000000032553017(93)