FISIOPATOLOGIA

La glomerulonefritis posestreptocócica es un síndrome nefrítico de modo que causa

edema por aumento de la presión hidrostática y sobrecarga de líquido secundaria a
daño inflamatorio. El daño renal provoca proteinuria, lo que ocasiona edema,
precedido de hipertensión arterial en el síndrome nefrítico (caracterizado por
proteinuria-menor de 3,5 g/día). El daño renal que podría observarse en una biopsia
consistiría en necrosis renal aguda debida a una lesión por trombosis capilar.
La glomerulonefritis aguda post-estreptocócica (GAPE) se produce después de una
infección habitualmente cutánea o faríngea por estreptococos ß-hemolíticos del
grupo A (Streptococcus pyogenes). También se han reportado casos después de
epidemias por S. zooepidemicus por ingesta de leche sin pasteurizar.
La fisiopatología exacta sigue estando en duda pero se cree que es una reacción
de hipersensibilidad de tipo 3. Los complejos inmunes (complejos antígeno-
anticuerpo formados durante la infección) se depositan en la membrana basal
debajo de los pedicelos de los podocitos. Esto crea una apariencia grumosa y llena
de cavitaciones en la microscopia de luz y jorobas subepiteliales en la microscopia
electrónica.
Después, al existir demasiados complejos antígeno-anticuerpo en el mismo lugar,
se activa el sistema de complemento, lo que lleva a la destrucción de la membrana
basal. También se ha propuesto que los antígenos específicos de ciertas
infecciones estreptocócicas tendrían alta afinidad por las proteínas de la membrana
basal, lo que daría lugar a una respuesta mediada por anticuerpos particularmente
graves y crónicos.
En cuanto a las proteínas implicadas, la proteína M de superficie es la más
estudiada. Existe evidencia de su papel patogénico, como secuencias compartidas
con proteínas humanas o reacción cruzada con proteínas glomerulares como la
vimentina. Otras proteínas bacterianas halladas en los depósitos que actúan como
antígenos nefritógenos son el receptor de plasmina asociado a nefritis (NAPlr) y la
endotoxina pirogénica estreptocócica B o SEBP.
Hay factores de agresividad propios del germen. Existen cepas estreptocócicas
específicamente nefritógenas, algunas de forma genérica y otras específicamente
tras infecciones cutáneas o faringoamigdalares. Por otro lado, las diferentes tasas
de afectación renal en las epidemias se explican por factores de susceptibilidad del
huésped. Se ha asociado a varios tipos de HLA, incluyendo DRW4, DPA*02-022,
DPB1*05-01 y DRB1*03011. También es probable que contribuya cierta
disregulación en la vía del complemento.
Antígenos nefritogénicos
La proteína M bacteriana ha sido durante mucho tiempo objeto de estudio. Los
tipos 1, 2, 4 y 12, en las infecciones de garganta, y los tipos 49, 55, 57 y
60, en las infecciones cutáneas, se consideran cepas nefritogénicas.
Participación de las inmunidades humoral y celular Inmunopatogenia de la GN
post-estreptocócica
a) Complejos inmunes circulantes demostrados en dos tercios de los
pacientes en la primera semana de la enfermedad.
b) Depresión de niveles séricos de CH50 en > 90% de los pacientes.
c) Factor reumatoide en el 30%-40% de los casos; IgG anti-IgG con
propiedades de inhibir la convertasa de C3.
d) Niveles de ácido siálico libre y neuraminidasa detectados en la primera
semana y leucocitos desialisados en el 90% de las biopsias renales.
e) Neutrófilos, macrófagos y linfocitos CD4 demostrados en biopsias
renales en las primeras dos semanas.
f) Expresión aumentada de ICAM-1 y LFA-1 en glomérulo e intersticio de
biopsias renales.
Citocinas
Las citocinas son liberadas por los leucocitos circulantes y pueden
producirse localmente en el riñón por activación de células infiltrantes
o residentes.
Las citocinas participan y amplifican la reactividad inmunológica, al
facilitar la transmisión de señales entre células inmunocompetentes y
células objetivo.
El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleucina-1 (IL-1) y 6
(IL-6) y el factor activador de las plaquetas (PAF) son las citocinas de
mayor relevancia en la glomerulonefritis.
La IL-6 participa en la proliferación mesangial que acompaña a la nefritis
lúpica, la nefropatía por IgA y la GNAPE.
Se han encontrado TNF y IL-6 en el suero y en biopsias renales
de pacientes con GNAPE.
La IL-6 también aparece en la orina de estos pacientes, indicando
la producción renal de esta citocina.
El PAF se encuentra en el plasma del 98% de los pacientes con nefritis
postestreptocócica.
Al contrario que la IL-6, el PAF no aumenta en infecciones
estreptocócicas de garganta.
Otra citocina plaquetaria, el factor 4 (PF4) tiene propiedades
quimiotácticas para los neutrófilos y se ha observado en el 70% de las
biopsias renales de pacientes con nefritis postestreptocócica