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CAPÍTULO I
Enrique Arango, MD
Jefe, del Departamento de Anestesiología
Fundación Santa Fe de Bogotá
LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO I: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Es uno de los elementos más fáciles y rápidos ¿Es adecuado hacer una adecuada medición
de colocar. Da una situación intermedia entre de los factores de predicción de vía aérea di-
tener un paciente intubado y tenerlo con más- fícil en una situación de emergencia? Tal vez
cara facial. Requiere un breve aprendizaje pa- no, pero en el escenario del trauma o de cual-
ra su correcta colocación. Se pone a ciegas y quier otra urgencia, se debe hacer una rápida
es útil en vía aérea difícil. Consiste en un tubo pero adecuada evaluación de los factores que
cuyo extremo distal se abre a un elemento de comprometen la integridad de la vía aérea, y
silicona ovalado e inflable que se acomoda de la dificultad con la que se tropezaría si se
en la laringo-faringe. No permite una vía aérea llegara a necesitar intubación.
definitiva, pero asegura ventilación y oxige-
nación de emergencia. Disponible en todos La clasificación de Mallampati relaciona el ta-
los tamaños, desde lactantes hasta adultos. maño de la lengua con respecto a la cavidad
Los tamaños se numeran 1, 1 1/2, 2, 21/2, 3, 4 y orofaríngea: se ordena al paciente que abra
5. No protege de la broncoaspiración. Existen la boca y saque la lengua; se establece un
además: la máscara Fast-Track o máscara Mallampati clase I cuando se observa el pala-
laríngea de intubación, que posibilita avanzar dar blando, fauces, úvula, y pilares amigdali-
un tubo orotraqueal a través de ésta; y la más- nos anteriores y posteriores; clase II si solo
cara laríngea Pro-Seal, provista de dos luces, se observa el paladar blando, fauces y úvula;
uno de las cuales se abre distalmente a la clase III si se ven paladar blando y base de la
punta de la máscara y comunica con en esófa- úvula; y clase IV si solo se observa el paladar
go, permitiendo la succión gástrica. Es atrac- duro. La distancia tiro-mentoniana se mide
tiva la utilización en el campo prehospitalario desde el borde inferior del mentón hasta la
debido a la reducción en la necesidad de intu- escotadura superior de la prominencia del car-
bación, la menor destreza requerida, y la po- tílago tiroides. Los Mallampati III o IV, y la dis-
sibilidad de colocarla sin realizar movimien- tancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. (me-
tos de la cabeza o cuello. nos de tres traveses de dedo) están relaciona-
dos con laringoscopia difícil. Una laringoscopia
difícil significa que no se puede observar por-
OBTENCIÓN DE UNA VÍA AÉREA ción alguna de las cuerdas vocales para introd-
DEFINITIVA ucir el tubo bajo visión directa. Otro parámetro,
la movilidad de la columna cervical, es mejor
El paciente puede requerir intubación endo- no averiguarlo, ya que en situaciones de trau-
traqueal, ya sea para protección de la vía aé- ma por el contrario hay que inmovilizarla, de-
rea, por compromiso de la vía aérea, o por pendiendo del mecanismo del trauma.
inadecuada ventilación y oxigenación. Hay
tres métodos:
INCIDENCIA DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
1. Intubación orotraqueal.
2. Intubación nasotraqueal. La incidencia varía según la definición utiliza-
3. La vía aérea quirúrgica. da en los estudios, y se encuentra entre el
0,05 y 18%. En las salas de cirugía la intuba-
ción difícil ocurre entre el 1,1 y 3,8%, y la intu-
bación fallida entre el 0,13 y 0,3%. Pero la fre-
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CAPÍTULO I: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA
Paciente no
NO ANTICIPADA
++ Considerar la necesidad de preservar la
colaborador ventilación espontánea
PREPARACIÓN
Vent. con A. General +/-
máscara sin Parálisis ++
problema
Intubación Máscara laríngea
Despierto*+ NO Combitubo
Ventilación Ventilación del
con Máscara+ (emergencia) transtraqueal
Éxito Fallo
SI (no Vía Aérea
Vía Aérea emergencia) Quirúrgica
Quirúrgica Opciones*
Opciones*+
Éxito
Fallo
Confirmar
Vía Aérea
Quirúrgica
Ventilación Con Máscara
* Alternativas consisten en otros tipos de laringoscopios, técnicas a ciegas, con fibra óptica, estilete, retógrada, estilete
luminoso, broncoscopio rígido, traqueostomía percutánea.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO I: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO I: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA
Otras alternativas son la Ventilación Jet trans- 6. Brazier H, Murphy AW, lynch C, Bury G. Searching
traqueal con aguja y la intubación retrógrada for evidence in pre-hospital care: a review of
por punción cricotraqueal o cricotiroidea. randomized controlled trials. J Accid Emerg Med
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La atención prehospitalaria cobra cada vez committee. the care of severely injured patients in
más importancia en la sobrevida de los pa- the uk an urgent need for improvement. British
cientes en situaciones de emergencia, no solo Orthopedic Association. London, 1997.
porque logra llevarlos vivos a los servicios de 9. Bulger EM, Copass MK, Maier RV,et al. An analysis
of advanced prehospital airway management. Eur
urgencias, sino por estabilizar y manejar a
J Emerg Med 2002; 23:183-189.
tiempo situaciones que de lo contrario daña- 10. Davis DP, Hoyt DB, Ochs M, et al. The benefit of
rían el pronóstico después de su ingreso. El rapid sequence intubation on head injury mortality:
oportuno cuidado de la vía aérea es pieza prin- the case controlled study. 61st annual meeting,
cipal en la obtención de buenos resultados. American Association for the Surgery of Trauma,
La escogencia de determinada técnica depen- 2002.
derá de la destreza del que auxilia, del equi- 11. Deakin, Ch. How much to do at the accident
po disponible, la causa de la emergencia, es- scene?: anesthetists are best people to provide
prehospital airway management. BMJ 2000;
tado del paciente y la ubicación. Los disposi-
320:1006.
tivos diferentes al tubo endotraqueal son he- 12. Enderson J, Blane L, Powell E , Brooks R,
rramientas útiles cuyo uso necesita fácil entre- Christopher B. Rapid sequence intubation for
namiento, se aplican rápidamente y por ello prehospital airway control an safe and effective
debe ser más conocidos; pero si la situación technique. J Trauma1998; 45:1118.
requiere intubación inmediata, esta se debe 13. Frass M. The combitube: esophageal/tracheal
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO II: TRIAGE DE CAMPO
CAPÍTULO II
Triage de campo
INTRODUCCIÓN, HISTORIA Y
CONCEPTOS GENERALES
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Rescate
Descontaminación
Evacuación
Cuidado definitivo
Tomado de Frykberg E. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: How can we cope? J Trauma 2002; 53:201-212.
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CAPÍTULO II: TRIAGE DE CAMPO
los pacientes con TCE murieron. El trauma solamente sufren lesiones de leve o modera-
de tórax, incluyendo el pulmón de explosión da severidad. Desde la perspectiva de la aten-
(blast lung) y quemaduras asociadas, que ción médica del trauma, un pequeño número
ocurrió en una pequeña proporción de los so- de pacientes que requieren acceso inmediato
brevivientes, fue la mayor causa de mortali- a centros de trauma especializados se encuen-
dad tardía (29% cada una). tra inmerso en un grupo bastante mayor de
pacientes con lesiones menos graves, quienes
Tales datos señalan la importancia del sitio pueden tolerar demoras en la atención y algún
anatómico y de la naturaleza de la lesión como grado de atención sub-óptima.
factores de pronóstico en víctimas de explo-
siones terroristas, y pueden ser útiles para En este orden de ideas, es de vital importan-
organizar la preparación de los equipos de res- cia filtrar los pacientes que presumiblemente
puesta médica que deben atender las fases habrán de evolucionar adecuadamente con el
prehospitalaria y hospitalaria. mínimo de cuidados y separarlos de aquellos
que probablemente morirán a pesar de cuida-
Las muertes inmediatas y las de aquellos que dos máximos, para concentrarse en los que
no alcanzan el cuidado médico, están relacio- pueden obtener el mayor beneficio del cuida-
nadas con la magnitud de la explosión, la ocu- do avanzado de trauma y las intervenciones
rrencia de colapso de estructuras y la locali- quirúrgicas tempranas. El objetivo principal del
zación de los explosivos en espacios cerrados. triage y de los planes hospitalarios de emer-
gencia es proveer a este limitado y seleccio-
Los atentados que producen colapso de nado grupo de pacientes severamente trauma-
estructuras ocasionan el mayor número de tizados un nivel de cuidado que se aproxime
muertes. Otro factor determinante de mortali- lo más cerca posible al nivel óptimo de aten-
dad entre las víctimas de explosiones es la ción que reciben pacientes similares en con-
ausencia de recursos médicos en la zona de diciones de servicio normales.
impacto.
Varios instrumentos para realizar triage pre-
La mayoría de lesiones corporales críticas se hospitalario han sido desarrollados con el fin
ven en las personas que mueren inmediata- de lograr la ubicación idónea de los pacien-
mente. La más común tiende a ser el TCE. tes, es decir, acorde con el nivel de compleji-
Los estudios de seguimiento en casos de aten- dad hospitalaria que demanda la naturaleza
tados terroristas muestran que el daño pul- de sus lesiones. Sin embargo, aun con el uso
monar por explosión se encuentra en alrede- de estas herramientas, sigue siendo difícil
dor de 47%, lesiones abdominales en 34% y identificar correctamente las víctimas con
otras lesiones torácicas en 25% del total de “trauma mayor” en la escena del evento.
víctimas fatales inmediatas.
Las guías desarrolladas por el Comité de Trau-
ma del Colegio Americano de Cirujanos su-
PRINCIPIOS DEL TRIAGE gieren la presencia inmediata de un cirujano
general para conducir la reanimación y trata-
En una situación típica de múltiples heridos, miento iniciales de pacientes con trauma ma-
solamente 10-15% de los sobrevivientes que- yor en el servicio de urgencias. Sin embargo,
dan seriamente lesionados (algunas series además de los cirujanos de trauma también
hablan de incidencias de 9% - 22%); el resto son necesarios otros especialistas en el equi-
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
po de trauma, tales como médicos de urgen- conllevan peligro de muerte. Se clasifican con
cias, ortopedistas, anestesiólogos y neuroci- color verde y constituyen cerca del 60% del
rujanos, entre otros. total de las víctimas de un incidente.
La información que aporta el triage prehospi- La otras dos categorías están conformadas
talario establece la coordinación y recepción por pacientes que son hallados muertos en
oportuna del paciente politraumatizado en el la escena del incidente, los cuales son clasifi-
servicio de urgencias, lo cual lleva a la activa- cados con el color blanco, y una última cate-
ción del equipo de trauma, de preferencia an- goría en la cual se incluyen todos los pacientes
tes de la llegada del paciente. El uso de pro- que están vivos, pero que se encuentran en
tocolos de triage estandarizados debe propen- estado crítico pero no recuperable, en quie-
der no sólo por la limitación del sub-triage de nes la gravedad de las lesiones requeriría un
pacientes seriamente politraumatizados, sino tratamiento tan intensivo y prolongado, utili-
también limitar las activaciones innecesarias zando todos los recursos disponibles, que tal
del equipo de trauma y el sobre-triage. manejo no podría realizarse sin poner en peli-
gro la vida y la supervivencia de otras víctimas
con más posibilidades de salvación. Esta cate-
CATEGORÍAS DE CLASIFICACIÓN goría se considera como expectante, debido
DEL TRIAGE a que dichos pacientes, clasificados con el
color negro, no deben recibir tratamiento has-
Hay tres categorías de triage tradicionalmen-
ta tanto no se hayan estabilizado y evacuado
te aceptadas, y dos categorías más que han
todos los pacientes que fueron clasificados
tenido algunas modificaciones y que aún no
dentro de la primera y segunda categorías (ro-
son aceptadas por todos los protocolos. Las
jos y amarillos). Ejemplos de estos pacientes
primeras son:
son aquellos que sufren lesiones craneoence-
Primero: pacientes en estado crítico que fálicas severas, fracturas abiertas de cráneo
requieren tratamiento inmediato, clasificados con protrusión de masa encefálica, arresto
con color rojo, con anomalías y lesiones que cardiaco traumático y quemaduras masivas.
ponen en riesgo inmediato la vida, tales como
hipotensión, compromiso de la vía aérea, he- Esta última categoría tipifica el cambio mental
morragias externas activas, lesiones torácicas básico y más importante que exige el manejo
abiertas o quemaduras intermedias. de IMH (incidentes con múltiples heridos) fren-
te al manejo normal del trauma, donde se debe
Segundo: pacientes graves, con lesiones que preferir dar el máximo beneficio a la gran ma-
requieren tratamiento pero en quienes una yoría de pacientes sobre el beneficio indivi-
demora en iniciar tratamiento es aceptable y dual, es decir, que el tratamiento de la pobla-
no empeora la condición clínica, es decir, no ción es más importante que el tratamiento
ponen en riesgo inmediato la vida; se clasifi- particular de los individuos. Eso implica que
can con color amarillo y corresponden a le- algunos sobrevivientes no deben ser tratados
siones como fracturas abiertas, lesiones en beneficio de la mayoría de pacientes, lo
vasculares de extremidades y lesiones de te- cual es un concepto difícil de aceptar y con-
jidos blandos de moderadas a severas. trario a nuestra formación médica regular.
Tercero: pacientes con lesiones leves que no La decisión de qué constituye una lesión ex-
requieren atención médica de urgencia y no pectante y qué no, debe ser específica para
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CAPÍTULO II: TRIAGE DE CAMPO
cada situación, de acuerdo con el número y el cuación sin que se encuentren gravemente le-
tipo de pacientes involucrados, y los recursos sionados. Se considera un problema más ad-
disponibles para atenderlos. La implementa- ministrativo, logístico y económico bajo con-
ción de este concepto requiere planeación diciones de rutina, debido a que recursos cos-
previa y conocimiento de los principios del tria- tosos y equipos de trauma especializados son
ge en incidentes con múltiples heridos. empleados sin verdadera necesidad. Usual-
mente una tasa de sobre-triage de 50% es el
precio a pagar para reducir las tasas de sub-
SUB-TRIAGE Y SOBRE-TRIAGE triage a cero y evitar pasar por alto lesiones
que deben ser atendidas rápidamente.
Sub-triage se refiere a la clasificación de pa-
Sin embargo, en casos de IMH (incidentes con
cientes críticos en categorías inferiores y que
múltiples heridos), es razonable postular que
tendrán demoras en el inicio del manejo defi-
el sobre-triage puede ser tan peligroso como
nitivo, lo cual produce aumento de las muer-
el sub-triage, porque la inundación y sobre-
tes prevenibles. Estos casos deben siempre saturación de los servicios de urgencias con
ser evitados por medio del entrenamiento y grandes volúmenes de pacientes no críticos
capacitación continuos y adecuados de los que arriban simultáneamente puede interferir
oficiales de triage, que les permita el recono- con la detección y el manejo oportuno de la
cimiento rápido de lesiones potencialmente pequeña minoría de pacientes realmente crí-
fatales. Los reportes de varios atentados te- ticos, poniendo en riesgo su supervivencia.
rroristas han demostrado que este objetivo ha Por esto se acepta actualmente que la preci-
sido logrado, al no haberse informado casos sión del triage es uno de los factores determi-
de sub-triage en la literatura. nantes en el pronóstico de los pacientes en
estado crítico.
Sobre-triage se refiere a la proporción de so-
brevivientes asignados a categorías críticas, Sobre este aspecto también intervienen otros
por lo cual reciben cuidado inmediato y eva- factores que se enumeran en la Tabla No. 2.
TABLA No. 2. FACTORES QUE AFECTAN EL PRONÓSTICO DE LAS VÍCTIMAS LUEGO DE UN ATENTADO TERRORISTA
Magnitud de la explosión
Colapso de estructuras
Precisión del triage
Tiempo transcurrido desde el evento hasta el inicio del tratamiento
Explosión al aire libre versus explosión en espacios cerrados
Escenarios urbanos versus escenarios rurales/aislados
Lesiones anatómicas
Presencia inmediata de cirujanos
Tomado de Frykberg E. Medical management of disasters and mass casualties from terrorist bombings: How can we cope? J Trauma 2002; 53:201-212.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO II: TRIAGE DE CAMPO
En el MEC y durante la realización del triage Diversos estudios han sometido a prueba los
no se deben realizar tratamientos mayores, criterios de triage de pacientes en eventos
salvo las medidas iniciales comentadas ante- traumáticos no necesariamente relacionados
riormente. El jefe de triage debe contar en la con múltiples víctimas, y de sus resultados se
escena con el soporte de un oficial de trata- puede concluir que el criterio más adecuado
miento que se encargue directamente de la es una presión sistólica por debajo de 90
ejecución de manejos salvadores en cada le- mmHg (precisión de 86% para detectar lesio-
sionado. De esta manera se asegura la ade- nes mayores). El siguiente criterio más ade-
cuada permanencia en sus funciones del jefe cuado fueron las quemaduras de segundo o
de triage, quien continúa concentrándose en tercer grado mayores de 15% de la superficie
su labor de clasificación de heridos. corporal total (precisión de 79%), seguido por
la escala de coma de Glasgow menor o igual
Un método sistemático de distribución de los a 12 (precisión de 78%), frecuencia respirato-
heridos debe tenerse en cuenta en el momen- ria menor de 10 x min o mayor de 29 x min
to de remitir los pacientes desde el MEC a los (precisión de 73%). La escala de coma de
diferentes hospitales de acuerdo con el nivel Glasgow fue el indicador más confiable de
de severidad y los recursos disponibles para trauma mayor en niños, comparado con adul-
la atención, evitando la sobrecarga de los hos- tos (78% vs. 52% p<0,01).
pitales más cercanos. En algunos casos se
debe decidir sobre el mejor método de trans- La gran mayoría de protocolos de—triage in-
porte y de evacuación de los heridos: sólo trans- corporan algún grado de evaluación neuroló-
porte terrestre, sólo trasporte aéreo o ambos. gica del paciente. Sin embargo, sólo 39-44%
de los casos que fueron llevados por equipos
En el MEC debe definirse rápidamente el cri- prehospitalarios especializados a una central
terio que se utilizará para clasificar los pacien- de trauma en Estados Unidos tuvieron algún
tes críticos no recuperables, dependiendo de registro del puntaje de dicha escala. Por ello
las condiciones del evento, del número de heri- se ha sugerido que con la simple aplicación
dos y de la capacidad instalada del sistema del componente motor de la escala se puede
de salud. Pacientes que no respondan debe- evaluar adecuadamente el grado de compro-
rán ser asumidos como muertos y no deben miso neurológico del paciente.
ser resucitados en primera línea. Compresio-
nes torácicas y toracotomías de urgencia de- El Colegio Americano de Cirujanos/Comité de
ben ser olvidadas en este contexto. Trauma publicó en 1999 los criterios mínimos
para seleccionar pacientes que requieren
resucitación por trauma mayor:
ALGORITMOS PARA TRIAGE EN INCIDEN-
TES CON MÚLTIPLES HERIDOS 1. Tensión arterial sistólica confirmada <90
mmHg en adultos y cualquier cifra de hipo-
La mayoría de los esquemas de triage caben den- tensión relacionada con la edad en pacien-
tro de una de las siguientes cuatro categorías: tes pediátricos.
2. Compromiso respiratorio/obstrucción y/o
1. Criterios fisiológicos. intubación.
2. Mecanismos de lesión. 3. Glasgow <8 atribuible al trauma.
3. Sitio anatómico de la lesión. 4. Heridas por arma de fuego en el abdomen,
4. Paciente de alto riesgo. cuello o tórax.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
5. Traslado del paciente desde otro hospital alto valor predictivo: el Índice Prehospitalario
recibiendo transfusión de sangre para (PHI) y los puntajes por mecanismo de lesión
mantener los signos vitales. (MOI), para determinar si al utilizarse combi-
6. Concepto del médico especialista en urgen- nadas se incrementaba la sensibilidad, espe-
cias. cificidad y valores de predicción de los punta-
jes individuales. El parámetro de referencia
Un paciente que cumpla al menos con los 4 utilizado fue el Puntaje de Severidad de la Le-
primeros criterios muy seguramente tiene sión (ISS), el cual ha sido estadísticamente
lesiones de alto potencial letal, y los que cum- correlacionado con mortalidad. Encontraron
plen todos estos criterios tendrán lesiones más que la combinación de las dos escalas fue
severas y hospitalizaciones más prolongadas. significatívamente mejor que el puntaje basa-
do en criterios fisiológicos y marginalmente
mejor que el puntaje basado en mecanismo
ALGUNOS ESTUDIOS HAN EVALUADO de lesión para predecir pronóstico de lesio-
COMBINACIONES DE DIFERENTES nes en al ambiente prehospitalario.
índices de trauma buscando mejorar su sen- Dentro de los algoritmos disponibles para rea-
sibilidad y especificidad. Bond et al (1997) rea- lizar triage en ambientes prehospitalarios se
lizaron una combinación de dos escalas con encuentran los siguientes:
TRIAGE SIEVE
s Prioridad 3
Camina?
(verde)
n
s
Menos de 10 o
Frecuencia más de 29 Prioridad 1
Respiratoria (rojo)
Entre
10 y 29 Más de 2 seg.
Llenado Prioridad 2
Capilar Menos de 2 seg. (amarillo)
Tomado de Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz C. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 38:541-8.
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CAPÍTULO II: TRIAGE DE CAMPO
¿Camina? s Prioridad 3
(verde)
n s
¿Respira?
Abra la VA, s s
¿respira ¿Más de 30 x min?
ahora?
Prioridad 1 n ¿Pulso
Insalvable radial
(rojo)
presente?
n ¿Obedece s
órdenes?
Prioridad 1 Prioridad 2
(rojo) (amarillo)
VA = Vía aérea
Tomado de Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz C. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 38:541-8.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TRIAGE CAREFLIGHT
Camina? Prioridad 3
s (verde)
n
s ¿Obedece n
órdenes?
n s ¿Respira con la
¿Pulso radial
apertura de la
palpable?
VA?
s
n
Prioridad 2
Prioridad 1 Insalvable
(amarillo)
(rojo) (negro)
VA = Vía aérea
Tomado de Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz C. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med 2001; 38:541-8.
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CAPÍTULO II: TRIAGE DE CAMPO
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42
CAPÍTULO III: REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA
CAPÍTULO III
Reanimación Prehospitalaria
Laureano Quintero, MD
Médico Cirujano Universidad Javeriana
Instructor BLS - ACLS American Heart Association, FIC,
Consejo Nacional de Resucitación, Colombia
Jefe de Urgencias Hospital Universitario del Valle, Cali
Los esquemas recomendados para abordar En caso de sospecha de trauma, evite sacudir
sistemáticamente la Reanimación tienen so- bruscamente al paciente y tome medidas para
43
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
44
CAPÍTULO III: REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA
En este paso, evite apoyarse en los tejidos por vómito y aun por la lengua. Se utiliza el
blandos submentonianos porque puede obs- decúbito lateral modificado, con los siguien-
truir la vía aérea. tes principios:
• La víctima debe estar tan cerca del decú-
Si no hay sospecha de trauma craneoencefá- bito lateral completo como sea posible, con
lico o cervical, coloque una de sus manos en la cabeza en declive para permitir el libre
la frente del paciente y la otra en el mentón; drenaje de líquidos.
extienda suavemente la cabeza hacia atrás y • La posición debe ser estable.
eleve el mentón. • Debe evitarse cualquier presión sobre el
tórax que dificulte la respiración.
Si sospecha o confirma trauma craneoence- • Debe permitir la rápida vuelta al decúbito
fálico o raquimedular proceda a la maniobra supino protegiendo la columna vertebral
de tracción mandibular manteniendo en posi- cervical.
ción neutra la columna cervical. Para esto, co- • Debe ser posible buena observación, con-
loque una mano a cada lado de la cabeza del trol y abordaje de la vía aérea en caso ne-
paciente, apoye los codos sobre la superficie cesario.
en la que descansa este, sujete los ángulos • Pasados 30 minutos o si en menor tiempo
del maxilar inferior y elévelos con ambas ma- no se detecta buena perfusión de la extre-
nos desplazando la mandíbula hacia delante. midad superior ubicada bajo el paciente,
Si al ejecutar esta maniobra los labios se cie- se debe girar hacia el otro lado.
rran, utilice el pulgar para abrirlos.
Si el paciente no respira o hace esfuerzos
Una vez abierta la vía aérea, sea con la manio- débiles o inadecuados para respirar, se nece-
bra cabeza mentón o con la tracción mandi- sita rápida intervención con maniobras que
bular, proceda a determinar si el paciente está brinden apoyo efectivo.
respirando: acerque su oreja a boca y nariz del
paciente dirigiendo su mirada hacia el tórax y
el abdomen, determine visualmente si se mue- B. BUENA RESPIRACIÓN.
ven con la respiración; si siente el aire espira- INICIE RESPIRACIÓN DE APOYO.
do en la oreja que coloca cerca de boca y na-
riz; y si escucha la respiración de la víctima; Si el paciente no respira, se procede a ofrecer
esta maniobra toma entre 7 y 10 segundos. medidas que apoyen este componente vital.
45
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
46
CAPÍTULO III: REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA
no se detecta pulso, se deben iniciar manio- micas (colocar los electrodos del DEA después
bras de compresión torácica. de retirar estos parches), pacientes con mar-
capasos implantados (colocar los electrodos
El lugar indicado para verificar el pulso es la del DEA lejos del marcapasos).
arteria carótida del lado más cercano al rea-
nimador: mantenga extendida la cabeza del
paciente con una mano sobre la frente (si no RESUMEN DE LA SECUENCIA
hay contraindicación por trauma); localice el CRITICA INICIAL
cartílago tiroideo; deslice dos dedos en el sur-
co entre la traquea y los músculos laterales Al detectar o sospechar una situación de co-
del cuello; aplique presión suave a fin de no lapso cardiorrespiratorio, los pasos que de-
colapsar la arteria; concentre su atención en ben seguirse son:
detectar durante cinco a diez segundos si hay • Contacto con el paciente.
o no pulso palpable. Si no hay pulso palpable • Activación del Sistema de Emergencia por
inicie compresiones torácicas. el mecanismo determinado en la comuni-
dad si el paciente no responde (El momento
Las recomendaciones actuales sugieren una y la forma variarán ampliamente de acuer-
frecuencia de 100 compresiones por minuto do con la realidad regional)
(Clase IIb) para lograr un flujo sanguíneo ante- • Aplicación del ABCD primario:
rogrado adecuado durante la RCP; la relación A: Vía Aérea: El paciente Respira o no
entre insuflaciones y compresiones en los respira
adultos debe ser de 15 compresiones por 2 B: Buena respiración: Si no respira ofrezca
insuflaciones, ya que esta secuencia permite de dos a cinco ventilaciones de soporte
practicar mas compresiones torácicas por mi- de acuerdo con el protocolo local.
nuto. Las compresiones deben practicarse en C: Circulación. Determine si hay pulso o
la mitad inferior del esternón (a la altura de signos circulatorios. Si no hay pulso ni
las tetillas), los brazos del reanimador en án- signos de circulación inicie compresio-
gulo de 90 grados con respecto al tórax del nes en secuencia 15:2 es decir, 15 com-
paciente, evitando doblar los codos y depri- presiones por dos ventilaciones.
miendo el tórax una tercera parte de su diá- D: Desfibrilación. Determine si hay Fibrila-
metro con cada compresión. ción Ventricular o Taquicardia Ventricular
sin pulso. Si es así, proceda a desfibrilar
e inicie el ABCD secundario. Si no hay
D. DESFIBRILACIÓN Fibrilación Ventricular , continúe RCP e
inicie el ABCD secundario.
Los desfibriladores (DEA) se consideran apa-
ratos de frecuente aplicación y deben hacer Para este paso existe la alternativa de acuer-
parte de las alternativas de reacción en la do con el escenario, de usar DEA o desfibri-
escena prehospitalaria. lador convencional.
47
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
48
CAPÍTULO III: REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA
30 segundos con dispositivo bolsa válvula, • Inyecte el medicamento a través del catéter.
administrando oxígeno al 100%. Nunca se • Lave el catéter con 10 ml de solución salina.
debe usar el mismo tubo que llegó al esó- • Conecte de inmediato la bolsa de ventila-
fago, por el riesgo de infección. ción al tubo traqueal y ventile enérgicamen-
• Si se detectan sonidos adecuados en am- te 3 a 4 veces.
bos hemitórax, corroborados por juiciosa
auscultación comparativa en ápices, axilas
y bases, fijar el tubo de tal forma que no se D. ESTABLEZCA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
desplace. El tubo debe pasar 1 a 2 cm mas Y TRATE EN CONSECUENCIA
allá de las cuerdas vocales.
• Una vez fijado el tubo, colocar cánula orofa- Repase los eventos e intente determinar qué
ríngea para evitar mordedura del tubo y ha ocurrido:
conectar a fuente de oxígeno o al disposi- • ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular?
tivo escogido. • ¿Por qué no hay respuesta?
• ¿Qué otras causas se deben considerar?
• ¿Se ha efectuado todo el ABCD primario y
C. CIRCULACIÓN. CANALICE UNA VENA. secundario o se ha omitido algún paso?
NO OLVIDE MONITORIZAR
CONSTANTEMENTE AL PACIENTE
SECUENCIAS DE INTERVENCIÓN FRENTE
Coloque los electrodos y conecte el monitor, AL PARO CARDIORESPIRATORIO, DE
controle la evolución del ritmo y correlacione ACUERDO CON EL RITMO CARDIACO
éste siempre con la condición del paciente. DETECTADO
49
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
50
CAPÍTULO III: REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA
51
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
52
CAPÍTULO III: REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA
14. Petito SO, Russel WJ. The prevention of gastric 17. Tang W, Weil MH, Sun SJ, Kette D, et al.
inflation: a neglected benefit of cricoid pressure. Cardiopulmonary resuscitation by precordial
Anaesth Intens Care 1998; 16:139-143. compression but without mechanichal ventilation.
15. Reinhart DJ. Laryngeal mask airway (LMA) vs Am J Resp Crit Care Med 1994; 150:1709-1713.
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53
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IV
Andrés M. Rubiano, MD
Secretario General Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria,
Instructor Prehospitalario, Fundación S.I.R.E.M Bogotá
Instructor Programas PHTLS (Prehospital Trauma Life Support),
AMLS (Advanced Medical Life Support) Asociación Americana de Técnicos
en Emergencias Médicas (NAEMT) y Prehospital Brain Trauma Guidelines
(Brain Trauma Foundation New York – FUNDCOMA Cali).
INTRODUCCIÓN
54
CAPÍTULO IV: TRANSPORTE DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
55
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
56
CAPÍTULO IV: TRANSPORTE DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
57
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
to, la ambulancia debe detenerse hasta • La revisión completa debe realizarse ideal-
que se confirme la correcta posición del mente dentro del vehículo de transporte
dispositivo por auscultación, detector para evitar hipotermia, con exposición del
esofágico o capnografía colorimétrica o dorso para realizar palpación de la colum-
de medición infrarroja. na toracolumbar y descartar heridas pene-
- El soporte circulatorio para corrección trantes. Es necesario descubrir las extremi-
del estado de shock está indicado cuan- dades y la pelvis, especialmente en pacien-
do la tensión sistólica es <90 mm/Hg en tes inconcientes.
transportes cuya duración es mayor de • La inmovilización completa incluye aplica-
15 minutos. La canalización y la vía de ción de collar cervical rígido de una sola
acceso se realizan en ruta por orden pieza en material sintético, excepto en he-
médica y por personal entrenado y cer- ridas penetrantes cervicales (evita valora-
tificado. ción de signos de lesión vascular), coloca-
- La determinación del grado de shock se ción del paciente en férula espinal larga (ta-
hace según patrones clínicos y paraclí- bla rígida sintética ó de madera), inmoviliza-
nicos establecidos en las guías ATLS/ dores laterales de cabeza (sintéticos ó de
PHTLS del Colegio Americano de Ciru- cartón) y correas de sujeción dispuestas
janos (ACS) y de la Asociación Ameri- en cruz con 3 ó 4 puntos de anclaje (dispo-
cana de Técnicos en Urgencias Médi- sitivo tipo araña). Los espacios óseos na-
cas (NAEMT). turales deben ser rellenados con rollos (ro-
- La evaluación neurológica puede reali- dillas y tobillos). En pacientes adultos se
zarse desde el primer contacto con el debe colocar una almohadilla de espuma
paciente a través del método AVDI: sintética bajo la cabeza para lograr una
adecuada alineación. La almohadilla se
coloca en los niños a nivel del dorso (re-
gión interescapular).
58
CAPÍTULO IV: TRANSPORTE DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Ver guía de Transporte aéreo en esta misma • El uso de CLAVE UNO está condicionado
serie. al criterio de la tripulación en los casos en
que se considere riesgoso para el pacien-
te el uso de sistemas sonoros de alerta (si-
TRANSPORTE TERRESTRE tuaciones patológicas cardiovasculares,
toxemia gravídica, síndromes convulsivos,
NORMAS PARA MANEJO DE SISTEMAS estados de alteración siquiátrica aguda,
VISUALES Y SONOROS DE ALERTA EN LAS entre otros).
AMBULANCIAS TERRESTRES • El uso de CLAVE UNO será el mínimo po-
sible dentro de las zonas residenciales ur-
Se denomina tránsito en CLAVE UNO (1) o banas, vías secundarias y zonas de circu-
CLAVE A, el desplazamiento utilizando simul- lación restringida.
tánea y permanentemente los sistemas visua- • Al acercarse a IPS hospitalarias situadas
les y sonoros de alerta. Esta clave debe ser dentro de áreas urbanas densamente po-
utilizada en el caso de pacientes críticos con bladas se debe silenciar el sistema sonoro
inestabilidad hemodinámica, dificultad respira- de alerta por lo menos 200m antes de la
toria o alteración neurológica que no han me- planta física.
jorado con el manejo instaurado. Tiene como • En casos de traslado primario, los sistemas
objeto solicitar a los conductores circundan- de alerta sonora se silencian al menos
tes la mayor prioridad para circular por las vías 100m antes de llegar a la entrada del ser-
y permite sobrepasar a otros vehículos, sin vicio de urgencias, con excepción de situa-
exceder el límite de velocidad estipulado en ciones de triage I que requieran recepción
el código nacional de tránsito. El uso de CLA- inmediata y alistamiento de equipos de
VE UNO requiere la autorización de la central trauma o paro cardiorrespiratorio.
o base de despacho de las ambulancias.
59
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
60
CAPÍTULO IV: TRANSPORTE DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
infusiones menores de 500 mL, siguiendo el 4. Chesnut R, Marshall L et al. The role of secondary
modelo de hipotensión permisiva para evitar brain injury in determining outcome from severe
sangrados incontrolables. En el caso de pa- head injury. J Trauma 1993; 34: 216-222.
5. Consenso Multireuniones Grupo de Expertos:
cientes con trauma craneoencefálico el uso
Manejo básico de desplazamiento de ambulan-
de soluciones hipertónicas al 3% y al 7,5% es cias. Ministerio de Salud de Colombia. Bogotá,
de elección si se presenta shock descompen- 1996; pp 1-4.
sado. 6. De Lorenzo RA. A review of spinal immobilization
techniques. J Emerg Med 1996; 14:603-613.
Déficit neurológico: las complicaciones en 7. Decreto 2309: Sistema obligatorio de garantía de
este aspecto se presentan generalmente por la calidad en salud. Ministerio de Salud Nacional
inexperiencia en la evaluación clínica, la cual Col 2002; (Oct 15): 1-10.
8. Domeier RM, Ewans RW, Swor RA, et al.
debe incluir puntaje en la escala de Glasgow,
Prehospital clinical findings associated with spinal
estado de las pupilas y examen de sensibili- injury. Prehosp Emerg Care 1997; 1:11-15.
dad y fuerza. Se recomienda realizar estímu- 9. Ekcstein M, Chan L. Effect of prehospital advanced
los a nivel del arco superciliar (presión) para life support on outcomes of major trauma patients.
evaluar sensibilidad en pacientes con posible J Trauma 2000; 48: 643-648.
lesión medular cervical. 10. Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or
basic life support for trauma: Meta-analysis and
Revisión y exposición: la hipotermia duran- critical review of the literature. J Trauma 2000; 49:
584-598.
te la exposición es una complicación frecuen-
11. López J. Triage. Clasificación y atención de multi-
te en climas fríos. Puede evitarse con cubier- tud de lesionados. Diplomado de Emergencias y
tas térmicas y la aplicación de métodos de re- Desastres, Texto Guía. Universidad CES. Mede-
calentamiento activo externo. llín, 2000.
12. Perdomo M, Rubiano A, Tovar L, Martínez C, Rin-
cón A, Cuellar H. Guías para manejo prehospita-
TRANSPORTE SECUNDARIO lario del Trauma Raquimedular. Guías Naciona-
les de Atención Prehospitalaria. Asociación Colom-
biana de Atención Prehospitalaria, 2002. (En im-
La mayoría de las complicaciones durante
presión) 1-32.
este tipo de transporte se asocian con altera- 13. Resolución 1439: Manuales de estándares y pro-
ciones propias de la patología que afecta al cedimientos, condiciones técnico científicas de
paciente. prestadores de servicios en salud. Ministerio de
Salud nacional COL, 2002; (Anexos) 1-30.
14. Resolución 9279: Normatización de traslado para
LECTURAS RECOMENDADAS la red nacional de urgencias. Ministerio de Salud
Nacional COL, 1993; (Nov 17): 1-45.
1. American College of surgeons, Committee on 15. Roush W, Fontanarosa P. EMS and prehospital
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61
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
Inmovilizaciones
INDICACIONES
62
CAPÍTULO V: INMOVILIZACIONES
63
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
64
CAPÍTULO V: INMOVILIZACIONES
número para cada dedo así: (1) pulgar, (2) índi- • En pacientes con lesión torácica o con com-
ce, (3) corazón o medio, (4) anular, (5) meñique. promiso de vía aérea utilizar siempre dispo-
sitivos con espacio para realizar, en caso
Se utilizan tres tipos de inmovilizaciones: necesario, procedimientos en región crico-
1. Inmovilización anterior: pulgares (1) en arco tiroidea.
zigomático y tercer dedo (3) en línea occipi- • No deben obstruir la apertura de la boca ni
tal (escama o protuberancia). impedir la ventilación adecuada.
2. Inmovilización posterior: tercer dedo (3) en • Tener en cuenta las contraindicaciones pa-
arco zigomático, pulgares (1) en línea occi- ra alinear columna cervical:
pital en el paciente sentado. En el paciente - Deformidad ósea.
en posición supino, pulgares (1) en arco zi- - Déficit neurológico (manifestación al rea-
gomático y tercer dedo (3) en línea occipital. lizar la maniobra).
3. Inmovilización lateral: pulgar (1) y tercer de- - Disnea.
do (3) en arco zigomático, pulgar (1) y se- - Dolor (manifestación al realizar la ma-
gundo dedo (2) en línea occipital en pacien- niobra).
te sentado. - Espasmo muscular.
• Los pacientes con contraindicación de ali-
En caso de existir lesiones óseas en arco zigo- neación de columna cervical deben ser
mático y/o línea occipital, se deben escoger transportados con inmovilización manual
prominencias óseas superiores para realizar hasta los servicios de urgencias.
la inmovilización (ej: reborde orbitario, región
petrosa, región supra-auricular, etc). Solo se
debe realizar tracción en pacientes sentados COLLARES RÍGIDOS DE DOS PIEZAS
o de pie, o en caso de lesión por carga axial.
No es conveniente utilizar esta maniobra en 1. Escoger la talla apropiada.
pacientes en decúbito. 2. Colocar inicialmente la porción del dorso
(Back), verificar que la porción cefálica esté
Debe existir un espacio de aproximadamente hacia arriba.
1,3-5,2 cm debajo de la cabeza del adulto en 3. Colocar posteriormente la porción frontal
decúbito supino y de los hombros a la pelvis (Front) sobre la posterior y realizar el ajus-
en el niño menor de ocho años que debe ser te de los velcros laterales verificando la ali-
ocupado ya sea por una almohada de forma neación de los bordes del collar.
regular, mantas, espuma de consistencia dura 4. Evaluar la ubicación del mentón y reajus-
o cualquier material que se ajuste a dicho re- tar hasta lograr un cierre adecuado que no
querimiento. Este espacio puede incrementar- comprometa la respiración (no deben que-
se de acuerdo a las características del tórax dar espacios entre la piel y el collar).
en el adulto (tórax en tonel) o de la cabeza en
los niños (hidrocefalia o microcefalia).
COLLARES RÍGIDOS DE UNA SOLA PIEZA
(GRADUABLES Y POR TALLAS)
APLICACIÓN DE COLLARES CERVICALES
1. Verificar la talla o graduar al tamaño ade-
La correcta aplicación de los collares debe cuado para el paciente.
realizarse de la siguiente forma: 2. Introducir la porción posterior y luego girar
• Utilizar siempre la talla adecuada. la porción mandibular cerciorándose que
65
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
el borde inferior que va sobre los hombros • Evaluar y ajustar de nuevo las cintas del
quede bien posicionado. tórax si es necesario.
3. Ajustar el velcro lateral. • Colocar la almohadilla detrás de la cabeza
4. Revisar y reajustar si es necesario, sin com- para lograr una posición neutral y posicio-
prometer la respiración. nar las partes laterales del chaleco que so-
5. En caso de que se requiera retirar el collar portan la cabeza. Asegurar las cintas cefá-
por cualquier motivo se debe continuar con licas, primero la frontal a nivel del reborde
inmovilización manual, esta última solo orbitario y luego la cinta del mentón que
puede retirarse en caso de contar con co- debe ir en la parte superior del collar
llar cervical e inmovilizadores de cabeza. cervical.
6. Con el collar instalado la inmovilización ma-
nual lateral puede realizarse sin “anclaje”,
solo con soporte lateral de la palma de la TÉCNICAS Y DESTREZAS
mano. DE INMOVILIZACIÓN
INMOVILIZACIÓN Y TRANSPORTE DE
APLICACIÓN DE CHALECOS PACIENTES EN POSICIÓN SUPINA
DE EXTRACCIÓN (APLICACIÓN DE FÉRULAS ESPINALES):
66
CAPÍTULO V: INMOVILIZACIONES
67
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
68
CAPÍTULO V: INMOVILIZACIONES
Completar inmovilización espinal con: férula espinal larga, inmovilizadores laterales de cabeza, cintas de fijación
69
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
70
CAPÍTULO V: INMOVILIZACIONES
71
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VI
Extricación vehicular
INTRODUCCIÓN
FASES DE LA EXTRACCIÓN
L a Atención Prehospitalaria (APH) reúne
una serie de condiciones y destrezas que
son complemento de las que se imparten en
VEHICULAR
la educación de pregrado. Son de gran impor- Todas las operaciones de rescate, incluyen-
tancia para el adecuado manejo de pacientes do la extricación vehicular, deben seguir las
en situaciones o escenarios especiales y de- cuatro fases de la secuencia LAST, que son:
ben ser de dominio del médico y del personal
de salud que se dedica a esta importante y 1. Localizar el paciente con sospecha de
creciente modalidad de atención en salud en lesión.
Colombia. 2. Acceder al paciente, confirmando la segu-
ridad en la escena.
Una de las técnicas de la APH es la extricación* 3. Estabilizar el paciente y prepararlo para el
vehicular (rescate vehicular) que consiste en transporte.
el rescate e inmovilización de víctimas que su- 4. Transportar el paciente al hospital.
fren un accidente de tránsito y que han queda-
do atrapadas en el vehículo colisionado. De-
bido al alto índice de accidentalidad de tránsi- LOCALIZACIÓN
to en nuestro país, y a la cantidad de muertes
o discapacidades por accidentes de tráfico, la La operación de rescate vehicular comienza
extricación es la maniobra de mayor frecuen- cuando el Centro Regulador de Urgencias
cia como evento de rescate en Bogotá DC. (CRU) o el Centro de Despacho de cada ciu-
* Vocablo utilizado en la atención prehospitalaria de pacientes accidentados. Se refiere a retirar la víctima del accidente cuando
permanece atrapada en el interior del vehículo colisionado. Implica la remoción de puertas y vidrios o el corte de los
metales de la estructura del automotor y, además, su estabilización para evitar mayores daños a las víctimas o al personal de
socorro. En la atención moderna del trauma la extricación es un proceso que obedece a lineamientos y protocolos bien
definidos y muy estrictos. Se ha propuesto su aceptación a la Comisión de Vocabulario Técnico de la Academia Nacional de
Medicina de Colombia.
72
CAPÍTULO VI: EXTRICACIÓN VEHICULAR
dad es alertado a través de la línea de emer- alrededor del vehículo implicado, en direccio-
gencias (125 para Colombia), Red de Apoyo, nes opuestas y a distancia prudente, recolec-
Red de Emergencias o teléfonos directos. tando información de peligros potenciales en
la escena. Esto debe hacerse rápida y siste-
El despachador (radio operador) necesita cono- máticamente.
cer la naturaleza exacta de la llamada: ¿quién
llama?, ¿de dónde llama? (número del teléfo- Es aconsejable acordonar la zona de impacto,
no), ¿qué ha sucedido?, ¿cuándo sucedió?, poner los vehículos de emergencia por fuera
¿dónde es exactamente el sitio del accidente? de esta Zona de Seguridad y comenzar las
(pedir señales y puntos de orientación), ¿cuán- maniobras tendientes a controlar los riesgos
tas personas hay involucradas, adultos o niños? inminentes y a estabilizar los vehículos acci-
dentados.
Las decisiones acerca del personal, equipo o
tipo de vehículo a enviar, incluyendo la nece- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EN
sidad de pedir apoyo a otras entidades, se RESCATE VEHICULAR
basa en la información recogida en la llama- • Casco con protección facial y linterna.
da y en los protocolos de despacho estableci- • Monogafas.
dos por el CRU. Es de gran importancia que • Guantes en cuero Kevlar resistentes al
se clasifique adecuadamente la llamada para corte.
el despacho del equipo y personal acorde con • Botas de seguridad, con protección o pun-
la gravedad del accidente. tera de acero.
• Uniforme de manga larga (resistente al fue-
Una vez se desplaza la ambulancia debe man- go si hay riesgo potencial), chaquetón (re-
tenerse contacto con la persona que llama sistente al fuego si hay riesgo potencial).
para darle recomendaciones de actuación o • Guantes de látex (o similar) por debajo de
precauciones, así como para ayudar a orien- los guantes de protección mecánica.
tar al vehículo(s) que va(n) en camino.
CONSIDERACIONES EN EL PARQUEO
ACCESO
No parquear la unidad muy cerca de la zona
Al llegar el equipo de APH al sitio se debe “ase- de peligro, sino a un mínimo de 50-100 m de
gurar la escena”. El primer equipo en arribar, y distancia. Si hay peligro o inminencia de fuego,
los equipos que lleguen posteriormente, deben explosión, considerar una zona segura inicial
evaluar panorámicamente la escena. La infor- de 200-300 metros. El vehículo de emergen-
mación que se obtenga debe reportarse inme- cias, ambulancias y el personal debe ser pro-
diatamente a la Central de Comunicaciones y tegido del tráfico con señales y luces de segu-
al Jefe Operativo del rescate, quien informará ridad. La salida de las ambulancias no puede
a todos los equipos que hayan sido enviados. quedar bloqueada por otros vehículos.
73
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
74
CAPÍTULO VI: EXTRICACIÓN VEHICULAR
(capot) y dos en la parte trasera (baúl o male- la Vida”. Existen unas que sirven como ex-
tero), bajo los cuales se pueden armar estribas pansores, otras que sólo sirven para corte y
que sirvan de puntos sólidos entre la carroce- otras que sirven para ambos procesos (expan-
ría y el suelo. sión y corte).
75
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
76
CAPÍTULO VI: EXTRICACIÓN VEHICULAR
tabla larga para el transporte definitivo. No to- del ABC de la evaluación, y se hace al mismo
das las veces se cuenta con el recurso o con tiempo que comienza la evaluación de la vía
el tiempo, ya sea porque el estado crítico del aérea. La técnica consiste en:
paciente no da espera o porque los peligros 1. Colocar un collar cervical apoyándose en
en la escena tampoco lo permiten. En estos el compañero que debe estar inmovilizando
casos especiales se usa un procedimiento lla- el cuello del paciente desde atrás.
mado Extracción Vehicular Rápida que se 2. Deslizar la tabla larga sobre el asiento del
explica a continuación. paciente tratando de ubicarla en parte bajo
los glúteos.
SITUACIONES QUE REQUIEREN 3. Un segundo rescatador se coloca cerca de
EXTRACCIÓN RÁPIDA la puerta abierta del vehículo y toma el con-
trol de la columna cervical.
Cuando al evaluar la escena se demuestra 4. Un tercer rescatador se coloca al otro lado
una condición que puede poner en peligro al del paciente por la puerta opuesta, listo
equipo de atención o al paciente como: para sujetar y girar las piernas del paciente.
1. Fuego o riesgo de fuego inmediato. 5. El rescatador que está frente al paciente
2. Peligro de explosión. coloca un brazo a lo largo de la espalda
3. Nivel de agua que aumenta rápidamente. del paciente y la mano se encarga de sos-
4. Una estructura con riesgo de colapso. tener la cabeza desde el occipucio, y con
5. Exposición continua a tóxicos. el brazo delantero apoyado sobre el tórax
6. Riesgo por conflicto bélico. se encarga de sostener la cabeza adelan-
te sobre el mentón.
Cuando se detecte una condición que requie- 6. Se gira al paciente de manera que la espal-
re intervención inmediata (urgente) y que no da quede frente a la tabla. Se levantan las
puede ser atendida dentro del vehículo, como: piernas y se desciende la espalda hacia la
1. Obstrucción de la vía aérea que no puede tabla.
solucionarse con levantamiento del men- 7. Con trabajo en equipo, se desliza cuidado-
tón o barrido digital. samente al paciente sobre toda la superfi-
2. Paro cardiaco o respiratorio. cie de la tabla y se estiran con cuidado las
3. Lesiones de tórax o vía aérea que requie- piernas hasta que quede acostado total-
ran de ventilación asistida. mente en la tabla. Sólo en ese momento
4. Shock profundo o sangrado que no se pue- se pueden retirar las manos que están de-
da controlar. lante y por detrás de la espalda. Se man-
tiene la inmovilización cervical alineada.
La extracción rápida sólo se usa en situacio- 8. Luego, se mueve al paciente lejos del vehí-
nes donde la vida del paciente está en peligro culo hasta una zona considerada segura
inmediato. Siempre que se use debe anotar- para el resto del manejo y estabilización
se en el reporte escrito. (hacia la ambulancia si es posible). Se debe
sujetar el paciente a la tabla con las co-
Técnica. Un rescatador debe, si es posible, rreas tan pronto como sea posible.
situarse detrás del paciente, por la parte tra- 9. Se consignan por escrito las causas que
sera del vehículo, colocar sus manos a cada motivaron a realizar extricación de secuen-
lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cia rápida.
cuello en posición neutral. Este paso es parte
77
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
78
CAPÍTULO VII: TRANSPORTE AÉREO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
CAPÍTULO VII
Arturo Vergara, MD
Hospital Central de la Policía
Bogotá
79
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cas preexistentes conocidas (por ejemplo, Todo paciente que se traslada está sometido
enfermedad cardiorrespiratoria) pueden ser a una serie de situaciones causadas por la
tenidos en cuenta para que reciban aten- fuerza de la gravedad, cambios en la tempera-
ción en centros especializados. tura, cambios en la altitud, ruidos y vibracio-
nes, que inevitablemente afectan tanto al pa-
No existen reglas organizadas que cubran el ciente como al equipo responsable de su tras-
espectro de los pacientes quirúrgicos no-trau- lado; todas esas circunstancias influyen sobre
máticos u otros problemas médicos. El análi- la fisiología normal, lo que en el individuo sano
sis final y la decisión de trasladar a un pacien- no trae mayores repercusiones pero en pa-
te crítico se basan en la valoración de los be- cientes graves afecta las respuestas orgáni-
neficios que se piensa obtener con el trans- cas, la monitorización y la infusión de medi-
porte y los riesgos asociados. camentos.
80
CAPÍTULO VII: TRANSPORTE AÉREO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
81
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las vibraciones alteran el monitoreo y pue- ciones por personal que tenga capacitación y
den desnaturalizar algunos medicamentos. que sepa sortear las alteraciones fisiológicas
que se presentan durante el vuelo. Durante el
Los cambios en la temperatura alteran la transporte aéreo deben evitarse intervenciones
composición de los medicamentos y de los que puedan desembocar en altos índices de
sistemas de monitoreo que utilizan baterías iatrogenia o incluso comprometer la bioseguri-
de Níquel-Cadmio dad del personal a cargo del transporte; este
tipo de vehículo está diseñado para extraer al
La aceleración-desaceleración varía la per- paciente, de manera que rápidamente llegue a
fusión de micro goteos, por lo que se deben hospitales que cuenten con los recursos para
utilizar bombas de infusión especialmente en optimizar la atención; es de vital importancia
administración de fármacos tipo vasoactivos asegurar una comunicación fluida entre la en-
o nitoprusiato etc. tidad receptora y el vehículo de transporte con
el fin de adecuar la recepción, asegurar dispo-
nibilidad humana, de recursos y tecnológica
CONCLUSIONES para la atención del paciente. El control clínico
debe ser permanente y debe incluir valoración
El transporte aéreo es seguro cundo se cuenta neurológica, estado general, escala de Glas-
con personal entrenado y capacitado; son múlti- gow, nivel de sedación, temperatura, balance
ples las variables para tener en cuenta, lo que hídrico, monitorización circulatoria y monitori-
hace imprescindible el manejo de estas situa- zación respiratoria no invasoras.
Soporte ventilatorio Tubo endotraqueal o traqueostomía, Respirador portátil, Bolsa de ventilación con mascarilla y
reservorio, Fuente de oxígeno, Aspirador.
Soporte hemodinámico Monitor de ECG y/o desfibrilador, Presión arterial no invasora, Monitor de presión, Monitorización
respiratoria: Pulsoxímetro, Espirómetro de Wright, Capnógrafo.
Otros Bombas o jeringas de perfusión, Laringoscopio, Drogas y líquidos, Tubo de drenaje de tórax,
Acceso venoso.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Archer JH, Pearl RG, Hackel AA. Transporte aé- 3. Fromm RE, Dellinger RP. Transport of critically ill
reo de los pacientes críticos. En: Tratado de Anes- patients. J Intensive Care Med 1992; 7:223-233.
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Críticos. Editado por: CM Grande. Mosby/Doyma medical helicopters on prehospital care. Emerg
Libros. Madrid, 1994. Med Clin North Am 1990; 8:85-102.
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Defibrillation safety in emergency helicopter Critical Care Medicine; Society of Critical Care
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CAPÍTULO VII: TRANSPORTE AÉREO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
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83
CAPÍTULO I: TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA EN TRAUMA
CAPÍTULO I
Fernando Arias, MD
Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá
Rocío Santamaría, MD
Jefe de Internos Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
87
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
88
CAPÍTULO I: TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA EN TRAUMA
89
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
COMPLICACIONES
Pueden agruparse en dos categorías:
HEMATOLÓGICAS NO HEMATOLÓGICAS
• Trombocitopenia • Bacteremia
• Hipofibrinogenemia. • Sepsis
• Aumento de los productos de • Microembolismo
degradación del fibrinógeno. • Embolismo aéreo
• Prolongación de los tiempos de coagulación.
• Hemólisis.
• Disminución del hematocrito.
• Aumento de los niveles circulantes de hemoglobina
libre (se precipita en túbulos renales y puede desen-
cadenar falla renal aguda).
90
CAPÍTULO I: TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA EN TRAUMA
4. Purcell T. Autotransfusion (Autologous Blood 8. Jacobs LM, Hsieh JW: A clinical review of
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Surg 1997; 184: 458-468.
91
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO II
Reanimación cardio-cerebro-pulmonar
Laureano Quintero, MD
Jefe, Servicio de Urgencias
Hospital Universitario del Valle.
Facultad de Salud, Universidad del Valle
92
CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
La reacción frente a situaciones de paro car- siones cardiacas que eventualmente se re-
diorespiratorio ha sido organizada en muchos quieran exigen que los b
hospitales del mundo con base en la premisa razos del reanimador estén en ángulo recto a
de que el equipo con mejor entrenamiento y 90 grados con respecto al paciente.
con pautas de manejo sistematizadas ofrece
la oportunidad óptima de supervivencia para El servicio de urgencias debe contar con una
un paciente en colapso. Todo el personal de tabla firme y de diseño adecuado, que se co-
urgencias debe estar preparado cuando me- loca bajo la espalda del paciente antes de ini-
nos para ofrecer soporte vital básico y para ciar maniobras de soporte.
solicitar apoyo al equipo con más experiencia,
por el medio que cada institución defina. El El paciente estar en decúbito supino, prote-
término mas difundido es el de “Código Azul”, giendo la columna vertebral y evitando ma-
aunque naturalmente cada entidad es libre de niobras deletéreas si existe sospecha o con-
fijar sus códigos de acuerdo con su realidad. firmación de lesión raquimedular.
El médico se debe ubicar a un lado del pa- Si se sospecha o confirma trauma craneoen-
ciente, a una altura adecuada. Las compre- cefálico o raquimedular, se procede con la
93
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Aunque esta última maniobra puede ser B. No hay respiración. Inicio de la respiración
aprendida como entrenamiento básico, exige de apoyo
claridad operacional y agota al operador con Si el paciente no respira, se deben tomar me-
rapidez. didas que soporten esta función vital.
Una vez abierta la vía aérea, con la maniobra La respiración boca a boca es una manera
cabeza-mentón o con la maniobra de trac- rápida y efectiva para suministrar alguna frac-
ción mandibular, se determina si el pacien- ción de oxígeno, ya que el aire que espiramos
te está respirando. contiene suficiente oxigeno para satisfacer las
necesidades de soporte. Teóricamente debe
En los manuales de reanimación básica se re- mantenerse abierta la vía aérea del paciente,
comienda la maniobra M-E-S: Mirar, Escuchar ocluir la nariz y sellar su boca con la boca del
y Sentir, en la cual el reanimador acerca su reanimador. Se procede a una inspiración pro-
oreja a boca y nariz del paciente dirigiendo la funda y ocluyendo la boca del paciente con la
mirada hacia el tórax y el abdomen; comprue- boca, se sopla lentamente por 2 segundos ca-
ba visualmente si se mueven el tórax y el ab- da vez, comprobando visualmente que el tó-
domen con la respiración; determina si siente rax se expande con cada insuflación; se pro-
el aire espirado en la oreja que coloca cerca grama una ventilación cada 4 a 5 segundos,
de boca y nariz y si escucha la respiración de de manera que se cumplan unas 10 a 12 res-
la víctima, todo esto tras destapar tórax y ab- piraciones por minuto.
domen del paciente. Esta maniobra toma en-
tre 7 y 10 segundos. Se recomienda realizar 2 a 5 respiraciones
iniciales y luego valorar los resultados de la
Las maniobras Cabeza-Mentón y Tracción maniobra.
Mandibular permiten que, en ocasiones, vícti-
mas que no respiraban inicien su respiración La respiración boca a boca implica el riesgo
nuevamente al facilitar la circulación de aire de insuflación gástrica, regurgitación, bronco-
por la vía respiratoria. aspiración y neumonía. Por ello, se deben te-
nerse en cuenta algunos puntos técnicos.
Si el paciente respira adecuadamente y no res-
pondió al llamado, se trata de una víctima in- En primer lugar se recomienda, para reducir
consciente que requiere atención especial y el riesgo de insuflación gástrica, suministrar
manejo integral por el equipo del servicio de respiraciones lentas con el volumen corriente
urgencias, pero no requiere maniobras de rea- mínimo necesario para logra expansión torá-
nimación cardiopulmonar ni de soporte respi- cica visible con cada ventilación. Esto implica
ratorio avanzado; se debe proteger de riesgos proporcionar unos 10 mL/kg en el adulto (unos
94
CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
700 a 1.000mL) en un lapso de dos segun- reanimador debe tratar de suministrar volu-
dos. (nivel de evidencia IIA). men corriente de 6 a 7 mL/kg o alrededor de
400 a 600 mL en uno a dos segundos (nivel
Si los intentos de ventilación no son efectivos, de evidencia IIB). Como en el contexto clínico
es decir, si no se logra expansión torácica visi- no es fácil determinar dicho volumen corriente,
ble, hay que tener en cuenta que la causa más el reanimador debe optar por ofrecer un volu-
común es la posición incorrecta de la cabeza men corriente que mantenga la saturación de
y el mentón. Se corrige dicha posición y se oxigeno y provoque expansión torácica visible.
intentan de nuevo las ventilaciones. Si aun con
excelente posición no se logra, se debe con- Si no hay oxígeno suplementario, el reanima-
siderar de inmediato la posibilidad de obstruc- dor debe intentar suministrar el mismo volu-
ción de vía aérea por un cuerpo extraño y se men corriente de aire, recomendado en la res-
procede de acuerdo con los correspondien- piración boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1.000
tes protocolos. mL) en 2 segundos.
95
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
hay contraindicación por trauma) y se localiza vidual definitivo para la supervivencia. Así
el cartílago tiroideo; se deslizan dos dedos en mismo, la tasa de supervivencia luego del paro
el surco entre la tráquea y los músculos late- cardiorrespiratorio por fibrilación ventricular,
rales del cuello y se aplica presión suave a fin disminuye de 7% a 10% por cada minuto de
de no colapsar la arteria; ahora se concentra demora en la desfibrilación.
la atención en detectar durante cinco a diez
segundos si hay pulso palpable. Si no hay pul-
so palpable, se inician compresiones torá- RESUMEN DE LA SECUENCIA
cicas. CRÍTICA INICIAL
Las compresiones torácicas generan flujo san- Al detectar o sospechar en el servicio de ur-
guíneo al aumentar la presión intra torácica. gencias una situación de colapso cardiores-
Se considera que la sangre bombeada hacia piratorio los pasos que deben ejecutarse son:
los pulmones por las compresiones torácicas,
acompañadas de soporte ventilatorio, suminis- • Contacto con el paciente.
tran una cantidad adecuada de oxígeno a los • Activación de la alarma (por ejemplo, sis-
órganos vitales hasta que se inicien maniobras tema “Código Azul”) si el paciente no res-
avanzadas. ponde.
• Aplicación del ABCD primario:
Las recomendaciones actuales sugieren una A: Vía Aérea: el paciente respira o no res-
frecuencia de 100 compresiones por minuto pira.
(evidencia Clase IIb) para lograr flujo sanguí- B: Buena respiración (breathing): si no res-
neo anterógrado adecuado durante la RCP. pira, se practican de dos a cinco venti-
La relación entre ventilaciones y compresiones laciones de soporte de acuerdo con el
en los adultos, sean efectuadas por un sólo protocolo local.
reanimador o por dos, debe ser de 15 por 2 C: Circulación. Si no hay pulso ni signos
(evidencia Clase IIb), es decir, 15 compresio- de circulación, se inician compresiones
nes por 2 ventilaciones, ya que esta secuen- en secuencia 15:2 estando solo o acom-
cia permite practicar mas compresiones torá- pañado, 15 compresiones por dos ven-
cicas por minuto. tilaciones.
D: Desfibrilación. Se determina si hay fibri-
Las compresiones deben practicarse sobre la lación ventricular o taquicardia ventricu-
mitad inferior del esternón (a la altura de las lar sin pulso. Si es así, se procede a des-
tetillas); los brazos del reanimador se ponen fibrilar y se inicia el ABCD secundario.
a 90 grados con respecto al tórax del pacien- Si no hay fibrilación ventricular, se con-
te, evitando doblar los codos y deprimiendo tinúa la RCP y se inicia el ABCD secun-
el tórax una tercera parte de su diámetro con dario.
cada compresión.
96
CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
Una vez efectuados los pasos iniciales, si per- resultado adecuado de la intubación. Aunque
siste la condición de colapso son necesarias el método más certero para comprobar una
nuevas medidas secuenciales criticas. Se or- adecuada intubación es que el operador veri-
dena Intubación, se compruebe que es ade- fique que pasó el tubo a través de las cuerdas
cuada, se canaliza una vena y se establece vocales, luego de la intubación se debe co-
monitorización continua. Se estudia el diag- rroborar el resultado.
nóstico diferencial.
• Se ausculta primero el epigastrio y se veri-
Vía Aérea: Asegurar la vía aérea; si indica- fica que el tórax se expande al insuflar a
do, se introduce un dispositivo través del tubo con el dispositivo bolsa-vál-
Si está en acción el soporte adecuado con dis- vula. Si escucha gorgoteo gástrico y no hay
positivo bolsa-válvula-mascarilla, utilizando cá- expansión torácica, se deduce que la intu-
nula orofaríngea, presión cricoidea y frecuen- bación es esofágica y se retira el tubo de
cia correcta, puede no ser necesario de inme- inmediato.
diato un procedimiento invasor; no se debe • Una vez retirado el tubo, se intente otra vez
precipitar desordenadamente. Se llama al equi- la intubación luego de preoxigenar por 15
po de intubación, se lo organiza, se preoxigena a 30 segundos con dispositivo bolsa-válvu-
el paciente y se procede con tranquilidad. la, administrando oxígeno al 100%. Nunca
se debe intentar la intubación con el mismo
Para practicar la intubación endotraqueal se tubo que llegó al esófago, por el riesgo de
parte del principio de que se sabe hacerlo y infección del árbol traqueo-bronquial.
se tiene suficiente experiencia. • Al Intubar y detectar sonidos adecuados en
ambos hemitórax, corroborados por juicio-
• Preparación del equipo de intubación: se sa auscultación comparativa en ápices, axi-
comprueba que el balón del tubo se en- las y bases, se proceda a fijar el tubo de
cuentra en buen estado. modo que no se desplace. El tubo debe
• Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el pasar 1 a 2 cm más allá de las cuerdas
dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. Si hay vocales.
respiración espontánea, la preoxigenación • Una vez fijado el tubo, se coloca una cá-
se puede lograr administrando alto flujo de nula orofaringea para evitar mordedura del
oxígeno durante tres minutos (siempre y tubo y se conecta a la fuente de oxígeno o
cuando exista buen volumen corriente). al dispositivo de ventilación escogido.
• Se aspira en caso necesario (unos diez
segundos). Circulación. Canalización de una vena.
• Se oxigena nuevamente. Monitorización constante del paciente
• Se intuba utilizando el laringoscopio con la Se colocan los electrodos y se conecta el
mano izquierda y manipulando el tubo con monitor, controlando todo el tiempo la evolu-
la derecha. ción del ritmo y correlacionándolo con la con-
• Se infla el balón. dición del paciente.
97
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
98
CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
Una vez administradas tres descargas de 200, Las ondas pueden ser lentas y amplias o rá-
300 y 360 joules, y se determina que no hay pidas y estrechas. Se observa mejor pronós-
respuesta, se intuba, se verifica la intubación, tico en los casos con complejos QRS estre-
se canaliza una vena y se inician medicamen- chos y rápidos.
tos, si la fibrilación o la taquicardia ventricular
sin pulso continúan. Entre descarga y descar- Se recomienda la siguiente secuencia de
ga se debe practicar RCP continuamente. manejo:
Cada tres minutos se deben administrar se- • Contacto: la víctima no responde: se acti-
cuencialmente los fármacos indicados. Ade- va el “Código Azul”.
más de la adrenalina, luego de los primeros • Se aplica el ABCD Primario :
tres minutos si persiste la fibrilación ventricular - A : no respira.
o la taquicardia ventricular sin pulso, se apli- - B: proporcionar dos a cinco ventilacio-
ca un medicamento antiarrítmico. La amioda- nes con presión positiva.
rona es el de primera elección, en dosis de - C: Verificar si hay pulso. No hay pulso:
300 mg IV en bolo inicialmente. Si persiste la se inicia RCP.
arritmia luego de unos minutos, puede admi- - D: Hay fibrilación?: No-
nistrarse una segunda dosis de 150 mg IV. La
dosis máxima acumulada en 24 horas debe Se procede con el ABCD secundario:
ser de 2,2 g. A: Intubación.
B: Verificación de buena intubación.
Si solamente se dispone de lidocaína, la do- C: Canalización de vena, monitorización para
sis es de 1 a 1,5 mg por kg cada tres a cinco detectar actividad eléctrica en ausencia de
minutos, con máximo de tres dosis. pulso, que no es FV ni TV. Administrar adre-
nalina 1 mg IV. Administrar una carga de
250 cc de solución salina. Continuar RCP.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA Si la actividad eléctrica es lenta, adminis-
SIN PULSO (AESP) trar además atropina 0,5-1 mg IV.
D: Diagnóstico diferencial: tan pronto detecte
La presencia de alguna actividad eléctrica di- la situación inicie proceso para determinar
ferente de la fibrilación ventricular o de la taqui- la causa:
cardia ventricular en ausencia de pulso iden- - Determine si hubo trauma o no. Si hubo
tifica esta arritmia. trauma, proceda de acuerdo con el
99
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ABCDE del Trauma, identificando y tra- • Tensión neumotórax: coloque tubo de tórax.
tando lesiones que amenazan la vida. • Taponamiento cardiaco: ¿toracotomia?
- Si no hubo trauma, determine la edad, ¿pericardiocentesis?
ya que cada grupo de edades tiene mas • Tóxicos: trate de acuerdo con el tóxico. ¿In-
probabilidades de ciertos diagnósticos toxicación con antidepresivos triciclicos?
que otro (un paciente de 17 años, por Considere la aplicación de bicarbonato.
ejemplo, tendrá menos posibilidades de • Tromboembolismo pulmonar: ¿Terapia
infarto que un paciente de 65 años). trombolítica? ¿Trombectomía?
- Desnude al paciente para detectar ha- • Trombosis coronaria: ¿Cateterismo? ¿Re-
llazgos que sugieran la causa (edema vascularizacion si responde a maniobras?
en miembros inferiores sugiere proble-
mas renales y por ende trastorno de hipo Las recomendaciones actuales frente al bicar-
o hipercalemia. Cicatrices recientes su- bonato sugieren lo siguiente:
gieren cirugía reciente, reposo prolon-
gado y embolismo pulmonar. Punciones Clase I (avalado por evidencia definitiva): en
en los brazos sugieren farmacodepen- casos de hipercalemia conocida preexistente.
dencia y tóxicos).
- Interrogue a parientes, lea la historia clí- Clase IIa (aceptable, buena evidencia): Si hay
nica y examine el cuerpo del paciente acidosis conocida preexistente. En sobredosis
en busca de la causa con base en la de antidepresivos triciclicos. En sobredosis de
nemotecnia de las 5H y las 5T: ácido salicílico.
* Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hi-
drogeniones (acidosis), Hipo o Hiperca- Clase IIb (sólo evidencia regular): pacientes
lemia. intubados y ventilados con periodos de paro
* Taponamiento cardiaco. Tensión Neu- prolongados. Al restablecer la circulación lue-
motórax. Tabletas o tóxicos. Tromboem- go de paro prolongado.
bolismo pulmonar. Trombosis coronaria
(Infarto del miocardio) Clase III (puede ser nocivo): acidosis hiper-
cápnica.
Se procede a tratar de acuerdo con la causa.
Como puede verse, hay situaciones de mejor Finalmente, la AESP puede ser abordada uti-
pronóstico que otras: lizando Eco Doppler que puede detectar con-
tracción cardiaca activa y flujo sanguíneo sig-
• Hipovolemia: recupere la volemia enérgi- nificativo. Si hay flujo sanguíneo detectable
camente. por Doppler, el manejo debe ser enérgico:
• Hipotermia: recupere la temperatura volumen, adrenalina, dopamina o combinacio-
normal. nes de las tres. Considerando que en estos
• Hipoxia: detecte y trate el origen del pro- casos el miocardio está sano y lo único que
blema mejorando oxigenación y cuidando se interpone entre la supervivencia y la muer-
enérgicamente la vía aérea. te es una alteración transitoria del sistema de
• Hidrogeniones. Acidosis: considere la apli- conducción cardiaca, debe considerarse la
cación de bicarbonato. opción de marcapaso transcutáneo si se ac-
• Hipercalemia: considere la aplicación de túa precozmente.
bicarbonato.
100
CAPÍTULO II: REANIMACIÓN CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
101
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
13. Noe M, Weil MH,, Tang W, Turner T, Fukui M. arrest with rapid manual chest compression CPR.
Mechanical ventilation may not be essential for Ann Emerg Med 1990; 19:1-7.
initial cardiopulmonary resuscitation. Chest 1995; 17. Tang W, Weil MH, Sun SJ, Kette D, et al.
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14. Petito SO, Russel WJ. The prevention of gastric compression but without mechanichal ventilation.
inflation: a neglected benefit of cricoid pressure. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150:1709-1713.
Anaesth Intens Care 1998; 16:139-143. 18. Staundinger T, Brugger S, Watschinger B.
15. Reinhart DJ. Laryngeal mask airway (LMA) vs Emergency intubation with the combitube:
endotracheal tube by paramedics and respiratory comparison with the endotracheal tube. Ann Emerg
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16. Sanders AB, Kern KB, Fonken S, Otto CW, Ewy 19. Wencel V, Idris AH, Banner MJ, et al. The com-
GA. The role of bicarbonate and fluid loading in position of gas given by mouth-to-mouth ventilation
improving resuscitation from prolongued cardiac during CPR. Chest 1994; 106:1806-1810.
102
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL
CAPÍTULO III
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
103
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
104
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL
Número de vías Vía de inserción Técnica de inserción Tipo de material Según la permanencia
y tipo de catéter
Unilumen periférico: Yugular interna Percutánea Cloruro de polivinilo Temporal o a corto plazo
Alto flujo: 14-16 G (PVC) Periférico: alto flujo,
normal, bajo flujo
Flujo normal: PICC: 1-2 vías
18-20 Ga Catéter venoso central
no tunelizado
Bajo flujo: 22-24 Ga Catéter de arteria
Unilumen central: pulmonar (Termodilución
16 Ga o de Swan Ganz)
PICC de 3 y 4 Fr Arterial periférico
Multilumen: Yugular externa Seldinger Teflón Permanente o a largo
Bilumen plazo:
Trilumen Tunelizado de 1-2 vías
PICC: 2 vías de 4 y 5 Fr. (tipo Hickman, Broviac)
Implantado
Termodilución o de Subclavia Venodisección Poliuretano Temporal
Swan Ganz
Introductor Femoral Tunelización Vialon
Tunelizado externo Cefálica Central de inserción Silicona Permanente o a largo
Basílica periférica (PICC) plazo
Axilar
Safena
Subcutáneo implantado Implantación subcutánea Permanente o a largo
plazo
(PVC) o de poliuretano de un mayor calibre Entre los catéteres permanentes a largo pla-
(7,5-8,5 Fr). Algunos están recubiertos por una zo están:
capa heparinizada que, al parecer, disminuye
el riesgo de agregación plaquetaria, formación Catéter venoso central externo tunelizado: es
de trombos y posterior colonización por micro- un catéter de silicona o poliuretano, de una o
organismos. Numerosos estudios reportan la dos vías. Tiene un anillo o porción de dacrón
relación existente entre el tiempo de perma- ubicado cerca al sitio de salida del catéter que
nencia del catéter y la Bacteremia Relaciona- lo fija por la formación de tejido fibroso a su
da con Catéter (BRC); por lo tanto, se reco- alrededor. Estudios recientes no encuentran
miendan no dejarlo durante un período ma- diferencia entre éste y los CVC no tunelizados
yor de 3-5 días. (Figura 1). Los más comunes son Hickman,
Quinton, Broviac y Groshong.
105
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Figura 1. Catéter venoso central tunelizado. Figura 2. Catéter venoso central implantable.
106
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL
cada vez más, la ayuda de ecografía o fluo- Disección: consiste en el abordaje de una
roscopia. vena a través de la incisión de la piel, del teji-
do celular subcutáneo y la inserción directa
La punción de la vena subclavia fue descrita de un catéter en la vena. Está indicada en si-
por Aubaniac en 1952 y, pese a que es un pro- tuaciones en las cuales ha sido imposible la
cedimiento que se realiza desde hace más de punción percutánea. Su uso está cada vez
50 años, son comunes las complicaciones más restringido, puesto que los reportes indi-
mecánicas debido a que se efectúa a ciegas; can una mayor incidencia de infecciones de-
se recomienda restringir su uso en casos con bido a la manipulación de los tejidos; requiere
indicaciones precisas, apoyarse en el ultraso- personal entrenado, equipo de disección y
nido y que solo sea realizada por expertos. En mayor tiempo de intervención quirúrgica. Se
caso de que la condición clínica del paciente realiza con mayor frecuencia en población in-
permita el abordaje subclavio, se recomienda fantil.
empezar por el lado derecho con el fin de preve-
nir la lesión del conducto torácico que puede En pacientes con trauma múltiple el sitio de
ocurrir al puncionar el lado izquierdo. En pre- elección es la vena safena interna al nivel del
sencia de patología pulmonar, el catéter debe tobillo, realizando la incisión 2 cm por delante
colocarse en el lado de la patología para evitar y por encima del maléolo interno o tibial, se-
una complicación en el pulmón sano y, por con- guido por la vena mediana basílica en la re-
siguiente, un problema pulmonar bilateral. gión antecubital, a 2,5 cm por fuera de la epi-
tróclea humeral en el pliegue de la flexión del
Para la canalización de la yugular se reco- codo.
mienda puncionar el lado derecho, toda vez
que esta tiene un acceso más directo a la vena En los casos urgentes se recomienda disecar
cava superior; se identifica por palpación la la vena que se identifique más fácilmente; sin
arteria carótida, que se encuentra medial y embargo, algunos factores pueden influenciar
posterior a la vena, con el fin de evitar las com- la elección: un ejemplo es la vena yugular ex-
plicaciones resultantes de su punción acciden- terna, fácilmente accesible por ser muy su-
tal. Algunas medidas que ayudan a disminuir perficial, pero su resultado es poco estético.
la frecuencia de complicaciones relacionadas En general las venas superiores, cefálica,
con la cateterización percutánea de estos va- basílica y yugular externa se prefieren cuan-
sos centrales consisten en colocar un rollo de do se pretende medir la presión venosa cen-
tela longitudinal entre las escápulas para ha- tral; las venas de los miembros inferiores se
cer que la cabeza y los hombros caigan hacia emplean cuando las venas antes menciona-
atrás, haciendo más anteriores y accesibles das no son accesibles o cuando la región su-
las venas subclavias; posición de Trendelen- perior del cuerpo está afectada por quema-
burg a 20º-30º, con el fin de ingurgitar y dis- duras. Sin embargo, existe una fuerte relación
tender las venas y girar la cabeza hacia el lado entre la cateterización de las venas de los
contrario a la punción. miembros inferiores y la incidencia de trombo-
flebitis y de fenómenos tromboembólicos.
Después de colocado el catéter es obligatorio
tomar una radiografía del tórax para cercio- Tunelización: es una forma de punción percu-
rarse de que está en la debida posición cen- tánea combinada con venodisección; tiene
tral, que no existen complicaciones y autori- como finalidad alejar el sitio de inserción a la
zar la infusión de soluciones parenterales. vena del sitio de salida del catéter mediante
107
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
108
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL
• Emplear la técnica de cambio con guía para • Lavado de manos, nuevamente, con jabón
reemplazar un catéter que no funciona, sólo yodado.
si no hay evidencia de infección en el sitio • Colocación de los guantes.
de inserción. • Inspección y palpación del sitio de inserción
y fijación del catéter en busca de signos
de infección como enrojecimiento, calor,
CURACIÓN DEL induración o secreción.
CATÉTER VENOSO CENTRAL • Limpieza del sitio de inserción, del centro
a la periferia, durante dos minutos con una
• Realizar la primera curación a las 24 horas gasa impregnada en jabón yodado; con
de la inserción y cubrir sólo con el apósito otra gasa impregnada en jabón yodado lim-
transparente. piar el sitio de fijación. Igualmente, limpiar
• Realizar las curaciones posteriores diaria- el catéter desde el sitio de inserción hasta
mente en la Unidad de Cuidado Intensivo el extremo distal del mismo.
y cada 3-5 días en los servicios de hospi- • Cambio de guantes.
talización. • Aplicación de solución yodada en el punto
• Realizar el cambio del apósito en caso de de inserción y por debajo del catéter, utili-
humedad, pliegues, suciedad o que se zando un escobillón.
encuentre levantado. En pacientes, diafo- • Evitar palpar el sitio de inserción después
réticos cambiar el apósito con mayor fre- de la desinfección.
cuencia. • Retirar el exceso de humedad con una ga-
sa estéril con el fin de proteger la piel y
permitir la adecuada adherencia del apósi-
EQUIPO
to semioclusivo.
• Mascarilla y gorro.
• Guantes estériles.
TÉCNICA PARA CUBRIR EL CATÉTER
• Dos paquetes de gasa estéril.
• Jabón y solución yodados.
• Colocación del apósito sobre el sitio de in-
• Apósito semioclusivo, semipermeable,
serción y fijación del catéter; luego pasar
transparente 10x12 (rectangular), 9x12
una gasa seca por encima del apósito para
(ovalado).
facilitar su adhesión. Tener cuidado de de-
• Dos escobillones estériles.
jar un amplio margen de seguridad a los
lados del sitio de inserción del catéter.
PROCEDIMIENTO • En caso de hacer reacción alérgica al apó-
sito transparente se recomienda utilizar
• Colocación del gorro y la mascarilla. esparadrapo tipo Fixomull® y realizar cu-
• Lavado de manos con jabón yodado o ración cada 24-48 horas.
clorhexidina antes de realizar el procedi-
miento.
• Retiro del apósito que se dejó puesto en el MANEJO DE LOS EQUIPOS DE INFUSIÓN Y
momento de la inserción, empezando por SOLUCIONES INTRAVENOSAS
los bordes y luego halando hacia arriba;
tener la precaución de no tocar el sitio de • Cambiar los equipos de venoclisis cada 72
inserción ni desplazar el catéter. horas, al iniciar una nueva mezcla. Cam-
109
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
110
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL
111
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
reservorio o exudado purulento del bolsillo cuantitativo del segmento del CVC y en
que contiene el reservorio. sangre (preferiblemente de venas peri-
• Infección del túnel: eritema, calor, indura- féricas) de un paciente con sintomatología
ción del tejido que cubre el catéter y > de 2 clínica y ninguna otra fuente de infección.
cm en la piel alrededor del sitio de salida. En ausencia de confirmación por labora-
• Bacteriemia o infección sistémica relacio- torio, la desaparición de síntomas de in-
nada con catéter (BRC): aislamiento del fección después de la remoción del CVC
mismo gérmen (especies idénticas, anti- se puede considerar evidencia indirecta de
biograma) en cultivos semicuantitativo o BRC.
112
CAPÍTULO III: ACCESO VENOSO CENTRAL
113
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
114
CAPÍTULO IV: GUÍA PARA DRENAJE Y SUCCIÓN PLEURAL
CAPÍTULO IV
Se recomienda colocar un tubo basal (inferior) Se recomienda que ambos tubos, pero preferi-
calibre 30-32 F y un tubo apical (superior) ca- blemente el tubo apical, sean fijados a la pleu-
libre 28-30 F; los tubos deben tener múltiples ra parietal en el interior de la cúpula del tórax
fenestraciones, la última de las cuales debe mediante una sutura de material absorbible.
quedar ubicada a una profundidad no menor
de 5 cm de la pared interna del tórax.
OPERACIÓN A TRAVÉS
El tubo basal, o inferior, debe ser colocado a DE ESTERNOTOMÍA
dos o tres espacios intercostales por debajo (MEDIANA O TRANSVERSA)
de la incisión de la toracotomía, a través de
una contraincisión y tracto oblicuo dirigido en Se colocan uno o dos tubos que emergen por
sentido cefálico, que penetre la pared torácica sendas contraincisiones en la piel del epigas-
115
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
trio, a unos 4 o 5 cm por debajo y laterales a En casos de contaminación copiosa del tórax
la incisión. o en aquellos en los cuales la producción intra-
pleural de líquido sea predeciblemente muy
Si los espacios pleurales han sido abiertos, alta, se prefiere dejar un tubo conectado a dre-
se colocan tubos intercostales adicionales pa- naje bajo sello de agua (Figura 1), pero, por
ra drenaje, durante el cierre de la esternoto- supuesto, nunca a succión. Así se drenan la
mía, de la cavidad pleural; éstos son retirados sangre y el líquido, que pueden ser un exce-
en cuanto el esternón haya sido cerrado. lente medio de cultivo. El drenaje (sin succión)
se puede mantener durante dos a siete días,
El tubo de drenaje colocado en el espacio re- según la evolución del paciente.
troesternal debe ser tratado con drenaje de
sello bajo agua o con succión, por su real o
eventual comunicación con las cavidades
pleurales.
NEUMONECTOMÍA
Excepto bajo condiciones especiales, la cavi-
dad pleural no debe ser drenada después de
una neumonectomía.
116
CAPÍTULO IV: GUÍA PARA DRENAJE Y SUCCIÓN PLEURAL
SISTEMAS DE DRENAJE
Y SUCCIÓN PLEURAL
Las figuras 1 a 4 ilustran el ensamblaje y la
disposición del sistema de frascos reeste- Figura 2. Sello de agua con dos frascos. El primer
rilizables que comúnmente se utiliza para el frasco recibe el drenaje (no se mezcla con el agua
drenaje pleural mediante: del sistema) y sirve de protección si el sistema es
levantado por encima del nivel del tórax. El segun-
do frasco es el sello de agua. (Tomado de Trib Mé-
a. sello de agua con un frasco (Figura 1) o dica 89:165, 1994).
dos frascos (Figura 2), o
b. succión mediante la conexión al sistema
central de pared o a un succionador portá-
til, utilizando un sistema de dos frascos (Fi-
gura 3) o de tres frascos (Figura 4).
117
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
118
CAPÍTULO IV: GUÍA PARA DRENAJE Y SUCCIÓN PLEURAL
119
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Para el transporte del paciente basta desco- herméticamente, con gasas estériles y es-
nectar el equipo de la succión central y éste paradrapo debidamente colocados, la en-
queda automáticamente en la modalidad de trada del tubo a la piel.
sello de agua, en virtud de la válvula de una f. El tubo de conexión entre el tubo intrapleu-
sola vía presente en la unidad. ral y el sistema debe permanecer al mis-
mo o inferior nivel del tórax del paciente,
Los anteriores métodos y sistemas aparecen con el fin de no aumentar la resistencia del
bien descritos e ilustrados en los artículos que sistema (por ejemplo, evitar pasarlo sobre
se enumeran al final en las referencias biblio- la baranda levantada de la cama).
gráficas. g. La oscilación del líquido de drenaje en el
interior del tubo permite verificar la funcio-
nalidad del sistema; la oscilación es nor-
PRECAUCIONES malmente de 5 cm; una oscilación mayor
puede ser indicativa de fístula broncopleu-
a. Todos los sistemas deben ser provistos en ral, y la ausencia de oscilación generalmen-
paquetes estériles, con sus respectivos te indica obstrucción del tubo.
tubos y conectores de tamaños, calibres h. La movilización o transporte del paciente a
y longitudes precisos y adecuados. un lugar distante debe hacerse colocando
b. Permanentemente debe estar disponible, el sistema a “trampa de agua”, nunca con
con el sistema de succión torácica, un equi- el sistema cerrado, por el peligro de pro-
po de “clampeo”, o sea un par de pinzas ducir neumotórax a tensión.
especiales de tipo Rochester que permi- i. Un sistema de succión pleural debe estar
tan la oclusión del sistema, y unas pinzas permanentemente bajo el cuidado y la su-
de tipo “roller” para su “ordeño” externo. pervisión de personal de enfermería idó-
c. Nunca debe evacuarse el agua del frasco neo, con conocimientos y experiencia. El
de sello de agua, y tampoco elevar el sis- descuido puede dar lugar a accidentes muy
tema por encima del nivel del tórax del pa- graves con potenciales consecuencias le-
ciente. tales.
d. Si hay burbujeo por escape de aire dentro
del tórax del paciente (neumotórax, fístula
broncopleural) nunca debe ocluirse el sis-
LECTURAS RECOMENDADAS
tema, pues el neumotórax aumentaría y
se convertiría en un neumotórax a ten- 1. Adrales G, Huynh T, Broering B, et al. A thora-
sión. Debe recordarse que si se presenta costomy tube guideline improves management
una falla eléctrica o de succión, en una de efficiency in trauma patients. J Trauma. 2002;
las tres botellas del sistema existe el sello 52:210-4.
de agua, el cual sigue operando aun sin 2. Aleman C, Alegre J, Armadans L, et al. The value
succión. ¡Pinzar el sistema en estas con- of chest roentgenography in the diagnosis of
diciones esta CONTRAINDICADO! pneumothorax after thoracentesis. Am J Med 1999;
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e. La fijación del tubo de tórax a la piel del
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paciente debe hacerse con sumo cuidado, removal: end-inspiration or end-expiration? J Trau-
tomando todas las precauciones para evi- ma 2001; 50:674-7.
tar el grave accidente que significa su sali- 4. Diaz G, Castro DJ, Perez-Rodriguez E. Factors
da accidental. Es preferible utilizar espa- contributing to pneumothorax after thoracentesis.
radrapo ancho de tela, cuidando de sellar Chest 2000; 117:608-9.
120
CAPÍTULO IV: GUÍA PARA DRENAJE Y SUCCIÓN PLEURAL
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2000;179:13-6. 162:1534-8.
121
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
122
CAPÍTULO V: GUÍA PARA LA PRÁCTICA DE TORACENTESIS Y DE TORACOSTOMÍA CERRADA
métodos que guían la ejecución de una tora- borde que marca el límite superior del espa-
centesis. cio intercostal utilizado para el acceso.
La posición del diafragma debe ser tenida en Es decir, siempre se avanza sobre el borde
cuenta, recordando que éste se halla a unos superior de la costilla inferior.
3-5 cm por encima del nivel que aparece en
la radiografía (en inspiración) del tórax, y que La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el
cuando existen condiciones patológicas de la espacio, para explorar la cavidad pleural, intro-
pleura se lo puede encontrar anormalmente duciéndola en profundidad y aspirando, para
elevado. La cardiomegalia pronunciada repre- detectar el nivel de profundidad de la cavidad
senta un riesgo real de lesión del miocardio pleural. La salida de aire o de líquido indica
en el curso de una toracentesis. que la punta de la aguja se encuentra en la
posición correcta. Se marca el nivel de profun-
Los procedimientos de toracentesis, toracosto- didad colocando sobre la aguja una pinza he-
mía de tubo y succión torácica aparecen bien mostásica a ras con la piel, y se retira la aguja
descritos e ilustrados en los artículos y mono- calibre 21. Se pasa ahora la aguja gruesa (ge-
grafías que se enumeran al final en las refe- neralmente calibre 14-16), o el trócar de dre-
rencias bibliográficas. naje, hasta el nivel previamente determinado
y se inicia la evacuación de la cavidad pleural
utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de
TORACENTESIS tres vías.
Usualmente la toracentesis se practica a tra- Personalmente prefiero, una vez que la punta
vés del 6º espacio intercostal posterior, con el de la aguja gruesa (o del trócar) ha ingresado
paciente sentado y sus brazos reposando en a la cavidad pleural, introducir a través de ésta
una almohada colocada sobre la mesa hospi- un catéter y retirar la aguja, con el objeto de
talaria; el médico y la enfermera deben ase- evitar, utilizando el catéter para evacuar el lí-
gurar la tranquilidad y comodidad del pacien- quido o el aire, una posible lesión de la pleura
te. El nivel del 6º espacio corresponde, en esta visceral o del parénquima pulmonar con la
posición, al ángulo inferior de la escápula. aguja o con el trócar.
Ocasionalmente se punciona el 7º espacio,
pero nunca un nivel inferior, puesto que esto Un “venocath” calibre 14 puede servir el mis-
resultaría en lesión del diafragma, o del híga- mo propósito durante la fase inicial de la eva-
do si el procedimiento se realiza sobre el lado cuación pleural, pero una vez que se adosan
derecho. las superficies pleurales, en la medida que se
reexpande el pulmón, tiende a angularse y a
Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal obstruirse.
con xilocaína utilizando una aguja fina (cali-
bre 24) y luego con una aguja calibre 21 de El equipo de toracentesis. Los equipos co-
1_ pulgadas se infiltra el espacio apoyándose merciales de toracentesis traen aguja-catéter
en el borde superior de la costilla que marca o trócar-catéter, con la ventaja que se men-
el límite inferior de este espacio (generalmen- cionó. Si no se dispone de un equipo comer-
te la 7ª): así se evita lesionar el paquete vascu- cial, el hospital debe mantener sus propios
lonervioso intercostal ubicado inmediatamente equipos reesterilizables de toracentesis, que
bajo el borde inferior de la costilla superior, deben incluir:
123
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
a. Campos estériles, pinzas de campo. rina para análisis citoquímico; en otro sin hepa-
b. Tres pares de guantes estériles. rina para cultivos y en otro sin heparina (ojalá
c. Algodones, gasas y pinzas para limpieza 50 a 100 ml) para análisis citológico.
de piel.
d. Solución antiséptica para preparar la piel Terminada la evacuación de la cavidad pleural
(yodóforo, clorhexidina o similar). se decide sobre la necesidad de instalar suc-
e. Lidocaína para anestesia local por infiltra- ción pleural continua, de acuerdo con las nor-
ción. mas establecidas en el protocolo correspon-
f. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para diente. Si no se instala succión, se coloca una
infiltración de la piel, y jeringa de 5 ml para venda estéril sobre el sitio de la punción.
la lidocaína.
g. Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para La toracentesis es un procedimiento que de-
aspiración de la cavidad pleural y determi- manda asepsia estricta.
nar profundidad y características del líqui-
do allí contenido.
h. Hoja y mango de bisturí. TORACOSTOMIA CERRADA
i. Trócares de toracentesis de diversos
calibres. La inserción de un tubo de tórax está indica-
j. Pinzas hemostásicas: Kelly (dos), mosquito do en pacientes con:
(dos), Rochester (una).
k. Pinzas de disección: con garra (una), sin a. Neumotórax traumático y ciertos casos de
garra (una). neumotórax espontáneos.
l. Tijeras: una de tamaño mediano, y una de b. Hemotórax de consideración.
tamaño pequeño. c. Lesiones penetrantes toracoabdominales.
m. Porta-agujas y suturas de calibre grueso d. Como procedimiento profiláctico en casos
(0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0, seleccionados de fracturas costales mayo-
4-0) para suturar la piel. res o de heridas penetrantes sin evidencia
n. Llave de tres vías y conectores para los clínica de neumotórax en quienes se pro-
tubos, de calibres correspondientes. ponga iniciar una operación por otras ra-
o. Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para zones o respiración mecánica con un ven-
aspirar. tilador.
p. Recipiente para recibir el líquido aspirado. e. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o ins-
q. Tubos estériles para cultivos y para exa- tilación de agentes quimioterapéuticos
men del líquido. (pleurodesis).
r. Material para venda y para asegurar el tubo f. Piotórax.
a la piel.
s. Catéteres (o tubos) de toracentesis de di- La colocación de un tubo de tórax por tora-
versos calibres para succionar o para co- costomía cerrada es un procedimiento delica-
nectar a drenaje bajo sello de agua o a suc- do y potencialmente peligroso, por lo cual sólo
ción permanente. debe ser ejecutado por personal profesional
debidamente capacitado y con experiencia.
Si se extrae líquido, éste debe ser analizado
desde el punto de vista químico, microbiológi- Usualmente el tubo se inserta por el aspecto
co y citológico, según el caso particular: se lateral del tórax, a nivel de la línea axilar ante-
recoge líquido en un tubo de ensayo con hepa- rior o de la línea axilar media, a través del 4º
124
CAPÍTULO V: GUÍA PARA LA PRÁCTICA DE TORACENTESIS Y DE TORACOSTOMÍA CERRADA
espacio intercostal cuando se trata de neu- maño adecuado para el calibre del tubo
motórax, o a nivel de la línea axilar media pos- escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con
terior, y a través del 5º o 6º espacio intercostal disección digital, siempre cargándose so-
cuando se trata de un hemotórax. No deben bre el borde superior de la costilla que mar-
insertarse tubos sobre la pared posterior del ca el límite inferior del espacio, a fin de evi-
tórax, que resultarían en incomodidad y obs- tar el paquete vasculonervioso que corre
trucción del sistema de succión cuando el pa- bajo el borde inferior de la costilla superior,
ciente adopta la posición de decúbito dorsal. se penetra el espacio intercostal y con el
Tal ubicación, sin embargo, puede ser nece- dedo se explora la cavidad pleural para
saria en casos de colecciones loculadas. comprobar que no existan adherencias del
pulmón a la pared torácica.
El procedimiento se realiza bajo estrictas f. La penetración del espacio intercostal pue-
condiciones de asepsia con buena iluminación de también ser efectuada por medio de un
y con el equipo adecuado, mediante la se- trócar de calibre suficiente para dar cabida,
cuencia siguiente: una vez en la cavidad pleural, al tubo esco-
gido. La técnica digital es más segura en
a. Infiltración local, igual que para una tora- cuanto a evitar una lesión del pulmón.
centesis, pero utilizando una dosis mayor g. Se introduce el tubo 32F para drenar líquido
del agente anestésico (5 mL de lidocaína y de calibre menor para drenaje de aire)
al 1%). por medio de una pinza hemostásica (Kelly
b. Incisión de 2 cm de longitud ligeramente o Rochester, según su tamaño) o a través
por debajo del nivel escogido para que el del trócar, dirigiéndolo en sentido cefálico
tubo quede en una posición levemente obli- con una angulación oblicua de unos 35°, y
cua a través de la pared del tórax y con se avanza dentro de la cavidad torácica
ello evitar escapes alrededor del tubo. hasta la longitud previamente determinada.
c. Punción con aguja calibre 21 y succión con h. Se cierra la incisión alrededor del tubo, uti-
una jeringa de 10 mL para ubicar la costilla lizando suturas a los lados del tubo, o una
inferior y su borde superior, así como la sutura de tipo “colchonero”. Se asegura el
profundidad de la cavidad pleural. Logrado tubo a la pared del tórax mediante suturas,
el ingreso a la cavidad pleural, se marca el de suficiente profundidad, de material no
nivel de profundidad sobre la aguja explo- absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y
radora. se coloca una gasa impregnada en vaselina
d. Se escoge el calibre del tubo y se determi- para sellar cualquier escape, se aplica una
na la longitud del segmento que debe ser venda estéril y se cubre herméticamente
introducido a la cavidad torácica, marcan- con esparadrapo de tela. Se asegura tam-
do tal nivel con una ligadura de seda o con bién el tubo a la pared torácica por medio
una pinza hemostásica colocada sobre el de esparadrapo ancho de tela, para garan-
tubo. Generalmente se introduce el tubo por tizar que el tubo no se salga accidental-
una longitud de unos 15 cm. mente.
e. Utilizando una pinza hemostásica se abre i. Se conecta el tubo a succión torácica con-
y se diseca el espacio subcutáneo; se ex- tinua utilizando la unidad de plástico de suc-
plora la región con el dedo para ubicar el ción torácica (Pleuravac, Pleura-Guard,
borde superior de la costilla que marca el etc.) o el sistema de tres botellas, según el
límite inferior del espacio intercostal. Dise- protocolo correspondiente. Los succiona-
cando con una pinza hemostásica de ta- dores Gomko son utilizados sólo temporal-
125
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Figura 1. Luego de practicar una pequeña incisión Figura 2. Se introduce un dedo a través del tracto
sobre la piel del espacio intercostal escogido, de 2 creado con la pinza hemostásica, con el objeto
cm de longitud, y de llevarla a través del tejido sub- de palpar y comprobar que no hay adherencia
cutáneo, se introduce una pinza nemostásica te- del pulmón a la pleura parietal. Usualmente se uti-
niendo como guía el borde superior de la costilla liza el dedo meñique cuando se va a introducir un
inferior, para evitar lesión del paquete tubo 20F o el dedo índice cuando se va a utilizar
vasculonervioso que se encuentra ubicado por un tubo 36F. En este momento se colocan una o
debajo de la costilla superior. Con la pinza dos suturas profundas las cuales van a ser poste-
hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza riormente utilizadas para fijar el tubo.
a través del espacio intercostal y se perfora la
pleura, entrando así a la cavidad torácica.
126
CAPÍTULO V: GUÍA PARA LA PRÁCTICA DE TORACENTESIS Y DE TORACOSTOMÍA CERRADA
Figura 3. Se toma el tubo con un pinza hemostásica Figura 4. Ubicado el tubo en la posición intrapleural ade-
grande ( de tipo Rochester) y se lo introduce hasta cuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamen-
la cavidad pleural. Los orificios del tubo aparecen te colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede
ilustrados; obsérvese que el tubo ha sido recorta- suficientemente apretada para producir identación de la
do en su punta para lograr un mejor drenaje. Se pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida,
retira la pinza y se avanza manualmente el tubo aún parcialmente. En general, se utilizan una o dos suturas
para asegurar que todos los orificios quedan den- adicionales para cerrar la piel alrededor del tubo. Se colo-
tro de la cavidad pleural. ca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni
lubricada) y se hace una fijación adicional externa del tubo
por medio de esparadrapo o de otro material adhesivo. Se
conecta la succión o el drenaje pleural.
127
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Adrales G, Huynh T, Broering B, et al. A 7. Pacanowski JP, Waack ML, Daley BJ, et al. Is routine
thoracostomy tube guideline improves manage- roentgenography needed after closed tube
ment efficiency in trauma patients. J Trauma. 2002; thoracostomy removal? J Trauma 2000; 48:684-688.
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128
CAPÍTULO VI: LAVADO PERITONEAL PARA DIAGNÓSTICO
CAPÍTULO VI
Freddy Pineda, MD
Departamento de Cirugía,
Fundación Santa Fé de Bogotá
129
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
DESVENTAJAS DEL LAVADO Estee método es más efectivo que las pun-
PERITONEAL ciones abdominales para diagnosticar sangra-
do intra-abdominal: 80% de los pacientes con
1. Baja especificidad, aunque muy alta sen- punciones negativas y lavado peritoneal po-
sibilidad, lo cual puede llevar a algunas sitivo, tienen lesiones viscerales significativas.
laparotomías innecesarias. La sensibilidad
para sangrado intraperitoneal es >98%.
2. Falla en detectar lesiones retroperitoneales INDICACIONES
y del diafragma. Esta es una limitación im-
portante que siempre se debe tener en 1. Politraumatismo con hipotensión persisten-
cuenta frente a un LPD negativo. te no explicada por hemorragia externa,
intratorácica o esquelética.
2. Politraumatismo con lesión craneoencefá-
PACIENTES QUE REQUIEREN lica y alteraciones de conciencia.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 3. Traumatismo abdominal no penetrante con
signos de lesión grave en la pared abdo-
Se utiliza sobre todo en pacientes con trauma minal.
abdominal cerrado, pero también puede ser 4. Estado comatoso, de embriaguez o bajo
útil en el manejo de ciertas heridas corto pun- acción de drogas de efecto neurológico y
zantes abdominales y en algunas heridas por con huellas de traumatismo múltiple.
arma de fuego abdominales y toracoabdomi- 5. Politraumatismo con lesión de medula espi-
nales en pacientes asintomáticos o con muy nal y alteraciones de la sensibilidad secun-
leve sintomatología. darias al traumatismo.
6. Lesión grave de la región inferior del tórax.
No se aconseja explorar las heridas toracoab- 7. Herida penetrante en un hemitórax por de-
dominales. bajo del quinto espacio intercostal, con sos-
pecha de lesión diafragmática o visceral.
El lavado peritoneal está indicado en pacientes 8. Politraumatismo con lesiones graves de los
con abdomen dudoso, en quienes el resultado tejidos blandos en dos extremidades, una
de punciones y del resto de exámenes es ne- superior y una inferior.
gativo, en pacientes inconscientes por trau-
ma, en pacientes con sección medular a un La indicación del lavado en el diagnóstico del
nivel que cause abolición de la sensibilidad abdomen agudo de tipo médico no es clara
del abdomen y, finalmente, en pacientes poli- en la actualidad.
traumatizados que van a ser llevados a ciru-
gía diferente de la abdominal y en quienes se
quiere descartar patología abdominal. PROCEDIMIENTO
130
CAPÍTULO VI: LAVADO PERITONEAL PARA DIAGNÓSTICO
131
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
132
CAPÍTULO VI: LAVADO PERITONEAL PARA DIAGNÓSTICO
1. Obesidad extrema.
2. Embarazo.
133
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VII
134
CAPÍTULO VII: TRAUMA DE ARTERIA CARÓTIDA
135
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
diato, pueden poner en peligro la vida del pa- • Pacientes inestables: deben ser llevados
ciente. de inmediato a cirugía, puesto que ésta es
la única opción que les brinda la posibili-
Las heridas se deben localizar de acuerdo con dad de sobrevivir al trauma (Figura 1).
las zonas de trauma de cuello. Se debe tratar
de establecer si la herida cruza la línea media, Con los estudios imagenológicos arriba pro-
para lo cual se utiliza el término de herida pe- puestos se pueden obtener los siguientes re-
netrante transcervical. sultados positivos:
1. Hematoma intramural, defecto intimal o di-
Los pacientes inestables a causa de su herida sección pero con flujo distal conservado.
deben ser llevados de inmediato a la sala de 2. Seudoaneurisma con extravasación del
cirugía para la corrección de las estructuras medio de contraste.
lesionadas. 3. Fístula arteriovenosa carotídeo-yugular.
4. Oclusión arterial.
Los pacientes estables y con signos inequívo- 5. Otras lesiones.
cos de lesión vascular en las zonas I y III del
cuello se deben trasladar rápidamente para Los pacientes con hematomas intramurales,
la realización de estudios diagnósticos que defectos intimales o disección, pero con flujo
permitan seleccionar el mejor abordaje. En los distal conservado, tienen diferentes opciones
centros de atención, donde se encuentre dis- de manejo, como la anticoagulación inicial con
ponible, se debe solicitar arteriografía a la me- heparina, que luego se continúa con warfarina
nor sospecha de lesión vascular. Aquellos sin por tres meses en individuos sin lesiones ce-
signos y síntomas pueden ser observados en rebrales. En pacientes sin daño neurológico
un servicio quirúrgico por un período no infe- la corrección quirúrgica rara vez se utiliza, a
rior a 24 horas y, en caso de presentar algún pesar de ofrecer muy buenos resultados. En
signo sugestivo de lesión, deben llevarse a algunas lesiones, los grupos de radiología in-
pruebas diagnósticas que confirmen o descar- tervencionista realizan manejo endovascular
ten la sospecha. con aplicación de stent.
136
CAPÍTULO VII: TRAUMA DE ARTERIA CARÓTIDA
137
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO VII: TRAUMA DE ARTERIA CARÓTIDA
TRAUMA CARÓTIDA
+ –
Anticoagulacióon Observar Anticoagulación
139
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las opciones posibles que se plantean son: cuando no haya contraindicaciones para su
observación, terapia quirúrgica o intervención utilización.
no quirúrgica (anticoagulación y técnicas en-
dovasculares) de acuerdo con la sintomato- Oclusión arterial selectiva: la embolización
logía, la localización y el grado de la lesión. guiada por arteriografía de la ACI o de la arte-
ria carótida común (ACC) no se recomienda
Observación: es el estándar en los casos de por el riesgo asociado de infarto cerebral. Solo
trauma contuso que comprometen la ACI a la se recomienda en caso de sangrado de la
altura de la base del cráneo o más distales. carótida externa (ACE) y/o de sus ramas.
La dificultad en el acceso vascular impide la
reparación directa de estas lesiones. Prótesis endovascular: hay algunos reportes
exitosos sobre la utilidad de las endoprotesis
Anticoagulación: mejora el resultado en los en el manejo de seudoaneurismas secunda-
pacientes con déficit neurológico, tanto mayor rios a trauma cerrado de la ACI, siempre y
como menor, cuando se compara con el mane- cuando se realicen después de la primera
jo expectante no quirúrgico ni farmacológico. semana del trauma y que se utilice anticoagu-
El inicio del tratamiento con heparina, previo lación profiláctica.
a la aparición de los síntomas, es crítico en la
obtención de mejores resultados neurológicos.
Se considera la anticoagulación sistémica co- RECOMENDACIONES DE MANEJO
mo el tratamiento de elección para lesiones
traumáticas cerradas de la AC, no abordables Según la clasificación de los diferentes tipos
desde el punto de vista quirúrgico, siempre y de lesión (Tabla 2) las opciones de manejo son:
TABLA 2.
Tipo I La anticoagulación por tres meses como primera opción. Se debe realizar seguimiento clínico e imagenológico.
Tipo II En los casos donde el abordaje quirúrgico no presente dificultades técnicas, la corrección quirúrgica es el
manejo estándar, con buenos resultados neurológicos. Pero si hay una anatomía desfavorable para la cirugía,
el paciente debe manejarse con anticoagulación durante tres meses, con seguimiento clínico y por imágenes.
Tipo III El tratamiento operatorio es de elección siempre y cuando el abordaje quirúrgico sea factible técnicamente; de
lo contrario, se debe realizar manejo endovascular con endoprótesis, el cual se realiza siete o más días des-
pués de ocurrido el trauma. Si la corrección se realiza con endoprótesis, se prescriben antiplaquetarios durante
el mes siguiente al procedimiento.
Tipo IV En general, evolucionan muy bien desde el punto de vista neurológico, y solo requieren anticoagulación duran-
te tres meses.
Tipo V Todo paciente con este tipo de lesión se lleva a corrección quirúrgica de la arteria similar a la que se realiza en
el trauma penetrante. De no ser posible, se practica ligadura, oclusión con balón, o embolización endovascular.
140
CAPÍTULO VII: TRAUMA DE ARTERIA CARÓTIDA
141
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VIII
142
CAPÍTULO VIII: LESIONES DEL DIAFRAGMA
so y los huesos mayores. Así mismo, en lesio- punzante generalmente son más pequeñas
nes de los órganos torácicos y abdominales, que las resultantes del trauma cerrado
las cuales en algunas series alcanzan una in- (D´Angelica y col 1997).
cidencia superior al 90% y hasta el 100%.
En realidad, las lesiones del diafragma por El diagnóstico de las lesiones del diafragma
trauma cerrado tradicionalmente han sido con- es difícil y constituye un verdadero reto. Ante
sideradas como un indicador de gravedad del todo, hay que mantener un alto índice de sos-
trauma (Meyers & McCabe 1993), y se aso- pecha en los pacientes con trauma contuso.
cian con un ISS (Injury Severity Score) de 31 En los casos de trauma contuso el diagnóstico
a 50 y exhiben una tasa de mortalidad del or- preoperatorio se logra establecer en dos ter-
den de 7% a 42%; estas tasas no han dismi- ceras partes de los casos, alrededor del 75%,
nuido en comparación con publicaciones de y en un 15% de estas lesiones el diagnóstico
tiempo atrás. La ruptura contusa del diafragma viene a ser tardío. Se han informado casos, y
rara vez es causa de muerte de por sí, y la personalmente he tenido tal experiencia, en que
mortalidad más bien se relaciona con las le- el diagnóstico se hace décadas después de
siones asociadas (Bergeron et al 2002; Brasel ocurrido el trauma. En los pacientes que son
et al 1996). operados por trauma y razones diferentes de
la lesión diafragmática, el diagnóstico preope-
La literatura informa una frecuencia tres veces ratorio de esta lesión sólo se logra en algo me-
a cuatro veces mayor de las lesiones del hemi- nos del 40% (Bergeron et al 2002). Cuando de
diafragma izquierdo en comparación con las trata de trauma penetrante sobre la región tora-
del lado derecho, especialmente en los casos coabdominal izquierda, la sospecha de lesión
de trauma cerrado. En las lesiones contusas, del diafragma es, por supuesto, más acentua-
el hecho tal vez se explica por la acción amorti- da, pero también es difícil establecer la presen-
guadora y protectora del hígado (Asensio et cia de la lesión diafragmática a la luz de los
al 2002). signos clínicos y los hallazgos en radiografías
simples de tórax y abdomen.
La American Association for the Surgery of
Trauma ha propuesto la siguiente clasificación Asensio y colaboradores (2002) citan a H.I.
de las lesiones del diafragma (Moore et al Bowditch, quien describió los criterios para el
1994; Asensio et al 2002): diagnóstico de la hernia diafragmática trau-
mática, los cuales, sin embargo, no se encuen-
Grado Descripción de la herida
tran con este grado de precisión en la mayo-
I Contusión ría de los casos:
II Laceración <2 cm
III Laceración 2 a 10 cm 1. Prominencia e inmovilidad del hemitórax
IV Laceración >10 cm con pérdida de tejido izquierdo.
>25 cm2 2. Desplazamiento del área de matidez car-
V Laceración con pérdida de tejido >25 cm2 díaca a la derecha.
3. Ausencia de ruidos respiratorios sobre el
La ruptura típica del diafragma en el trauma hemitórax izquierdo.
cerrado es una laceración radial que va desde 4. Presencia de ruidos intestinales en el
la parte tendinosa central hacia la parte poste- hemitórax izquierdo.
rior y lateral del diafragma. Las lesiones por 5. Timpanismo a la percusión en el hemitórax
trauma penetrante por arma de fuego o corto- izquierdo.
143
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
144
CAPÍTULO VIII: LESIONES DEL DIAFRAGMA
ciadas es una conducta aceptada (Berge- protésica (Slim et al 1998). Cuando hay sig-
ron et al 2002). nos de perforación, es preferible la laparo-
• En pacientes hemodinámicamente esta- tomía por el peligro de que con la laparos-
bles se debe emprender la exploración qui- copia pase desapercibida alguna lesión
rúrgica urgente. (Hüttl et al 2002).
• Signos de irritación peritoneal o de hemo-
tórax masivo o neumotórax mayor y no con- En el caso de lesiones toracoabdominales iz-
trolable hacen imperativa la operación de quierdas por heridas penetrantes, que se aso-
urgencia. cian con una alta incidencia de lesiones del
• La reparación estándar se hace por laparo- diafragma (40-90%), la conducta generalmen-
tomía o por toracotomía, pero mayor parte te es quirúrgica. En estos casos la laparosco-
de las lesiones del diafragma se pueden pia ha probado ser un elemento diagnóstico
corregir por laparotomía. valioso, pero se debe estar alerta ante la po-
• La reparación laparoscópica (o toracoscó- sibilidad de neumotórax a tensión con el neu-
pica) ha probado ser efectiva a corto y lar- moperitoneo (Murray et al 1997).
go plazo, y, como todas las técnicas mini-
mamente invasoras, tiene creciente favo- En pacientes en quienes se sospeche lesión
ritismo en el paciente hemodinámicamente del diafragma, se debe tener máxima precau-
estable y sin signos de perforación de una ción con la inserción de un tubo nasogástrico,
víscera hueca (Murray et al 1998), y la téc- por la posibilidad de perforación del esófago o
nica permite, inclusive, aplicar una malla del estómago cuando hay herniación visceral.
145
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Algoritmo para trauma toracoabdominal penetrante, fase aguda (Asensio y col 2002)
Trauma toracoabdominal
penetrante
Reanimación
según ATLS
Tubo NG si no hay
contraindicaciones
RX Tórax
Normal Anormal
146
CAPÍTULO VIII: LESIONES DEL DIAFRAGMA
TRAUMA CONTUSO
DEL TRONCO
Evaluación en
Urgencias
Historia
Examen Físico
RX de tórax
Positivo
Positivo
Laparotomía TAC
de urgencia
Indeterminado
pero se mantiene
sospecha de lesión
de diafragma
Positivo Ultrasonido
toracoscopia
Resonancia
magnética
Gamagrafía
Negativo
Observación
Nota: en este algoritmo se puede cambiar toracoscopia por laparoscopia, que es un procedi-
miento que permite una fácil visualización y reparación de la lesión.
147
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
148
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
CAPÍTULO IX
Heridas de la mano
NOMENCLATURA
Y DENOMINACIONES
149
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
150
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
- Tratamiento inicial: todas las medidas Las siguientes son las convenciones que se
que haya tomado el paciente o el perso- utilizarán en todos los flujogramas:
nal que lo atendió en primera instancia,
pueden influir en el pronóstico de la le-
sión, principalmente sobre el control de Inicio Conducta Final
la infección mediante el lavado de la he-
rida. Al cuánto tiempo de producida la
lesión se hizo? Con qué y dónde? Quién Decisión, alternativa Remisión a CIRUGÍA
lo llevó a cabo: amigo, familiar, enferme- Especialista.
ra o médico? Con anestesia o sin anes-
tesia? Un lavado sin anestesia siempre Conducta Pasar a otro (#)
debe considerarse como una simple lim- (diagnóstica Flujograma
pieza superficial, ya que el dolor no per- o terapéutica).
mitirá un lavado exhaustivo.
○ ○ ○
Proceso alternativo.
• Examen Físico: después de realizar una
inspección más detallada de la posición de
la mano y la actitud del paciente, su grado HEMOSTASIA
de movilidad, etc., se comenzará la evalua-
ción sistemática de la mano lesionada. Por Las dos principales arterias de la mano son la
eso, de aquí en adelante, se describirá, pa- radial y la cubital, que se originan de la hume-
so a paso, la secuencia del examen físico, ral. El aporte final de la cubital es mayor en
sus hallazgos más comunes, la sospecha proporción que el de la radial gracias a que
diagnóstica y la conducta a seguir, en for- de la arteria cubital se desprenden ramas co-
ma de flujogramas de manejo. mo las arterias interóseas (que son afluentes
de los arcos carpianos). En lesiones distales
del miembro superior, el sangrado puede pro-
FLUJOGRAMAS ducirse tanto en sentido retrógrado como ante-
rógrado, debido a las dos grandes anastomo-
CONSIDERACIONES Y CONVENCIONES sis entre la radial y la cubital: los arcos palma-
res superficial y profundo. El superficial, más
Antes que nada, es conveniente aclarar que, distal, es la terminación de la cubital, mientras
aunque estos esquemas de evaluación y ma- que el profundo, más proximal, es la prolonga-
nejo muestran las variables más frecuentes ción de la rama principal de la radial. Del arco
que se pueden encontrar en las lesiones de superficial se desprenden las arterias comu-
la mano, pueden existir situaciones en las que nes digitales, principales responsables de la
no sea posible hallar aquí alguna condición perfusión de los dedos, que tienen una fuente
específica. Por eso mismo, estos cuadros de- alterna por las comunicantes y las arterias me-
ben ser tomados como lo que son: una guía tacarpianas palmares, que nacen del arco pal-
para organizar y racionalizar conductas, mas mar profundo y su comunicación con la red
no un esquema rígido que no admite variacio- arterial dorsal, delgada y de distribución irre-
nes, puesto que cada paciente es distinto y, gular.
como tal, la visión clínica acerca de uno u otro
puede cambiar. En cuanto al drenaje venoso, la mano cuenta
con dos sistemas: el profundo, que acompaña
151
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
152
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
través del extremo distal de una arteria lesio- lechos de drenaje son insuficientes, se debe
nada. Este signo clínico no es posible palparlo realizar una sangría del segmento afectado,
en niveles distales a la muñeca o en segmen- lo que equivaldría a la aplicación de una san-
tos cutáneos avulsionados. guijuela. Una forma fácil de hacerlo es por me-
dio de la escarificación terapéutica, que con-
El llenado capilar rápido indica congestión de siste en realizar pequeños cortes tangenciales
los lechos vasculares, lo que puede deberse con un bisturí en el área afectada y, para im-
a procesos inflamatorios como los originados pedir la coagulación, limpiar el coágulo que
por quemaduras e infecciones. Las lesiones se forma con una gasa empapada en hepari-
dorsales o circunferenciales, como por ejem- na. Este sencillo procedimiento es de gran
plo lesiones por anillo, comprometen el drena- ayuda para aliviar las congestiones venosas,
je venoso y linfático causando congestión. En pero es sólo una medida temporal, mientras
principio, si los sistemas de drenaje mantienen se consigue remitir al paciente a un centro es-
la suficiencia, la elevación basta para que la pecializado, donde se realizará, generalmen-
congestión remita. Sin embargo, cuando estos te, un injerto venoso.
153
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Con todo, la lesión más importante, aunque grado marginal puede permitir la sobrevida de
poco frecuente, es el síndrome compartimen- tejidos como piel, hueso y tendones, pero no
tal, que obedece a un aumento de presión den- su adecuada cicatrización o defensa contra
tro de los compartimentos que albergan a los la infección, por lo que se debe realizar una
distintos gurpos musculares. Su etiología pue- revascularización. En caso contrario, donde
de ser diversa, pero lo más frecuente es que el sangrado es nulo, se debe refrigerar el seg-
sea secundario a lesión vascular, o a una frac- mento lesionado. Cuando se trata de amputa-
tura que genere edema abundante, por ejem- ciones totales, la refrigeración se realiza co-
plo, la supracondílea de húmero. La sangre locando la parte amputada envuelta en gasas
que escapa llena algún o algunos comparti- secas dentro de una bolsa limpia, bien cerra-
mentos y, al llegar al límite de distensibilidad da, y esta bolsa dentro de un termo con hielo.
de la fascia que los limita empieza a hacer Pero si la amputación es parcial, la duda es:
compresión sobre las estructuras vecinas más se debe cortar el pedículo remanente y conver-
lábiles, como venas y nervios. De ahí su cua- tirla en una amputación total para lograr la hi-
dro clínico característico con parestesias, au- potermia del segmento? La respuesta es no.
mento de tensión a la palpación y dolor inso- Simplemente, se envuleve la porción compro-
portable a la extensión de los dedos. Contra- metida en gasas empapadas con solución
rio a lo que se podría pensar, es común encon- salina helada, que se cambia a medida que
trar síndromes compartimentales francos, con recuperan la temperatura ambiente.
pulsos arteriales presentes, porque la presión
de las arterias de mediano calibre alcanza a Por último, se menciona el test de Allen, prue-
vencer la resistencia ejercida dentro del com- ba que sirve para medir el aporte de las arte-
partimento. En caso de estar ante un síndro- rias radial y cubital a la perfusión de la mano.
me compartimental, se debe actuar con pron- Se efectúa exprimiendo la mano y, después
titud, considerando que, entre más se tarde, de exanguinada, se comprimen las dos arte-
mayor será la isquemia muscular y nerviosa rias y se libera una de las dos, obligando a
que puede terminar produciendo la denomi- que la mano reperfunda únicamente por este
nada contractura isquémica de Volkmann, por vaso. Es útil para detectar compresiones y
fibrosis de los segmentos necrosados de mús- déficits vasculares mayores.
culo. El tratamiento en estos casos es des-
comprimir la zona afectada realizando una
fasciotomía de urgencia. SENSIBILIDAD
Cuando la extremidad está pálida, fría, y no Al referirnos a la inervación sensitiva de la ma-
tiene llenado capilar se esta, por lo general, no, tenemos que considerar, en primera ins-
frente a una amputación incompleta. Se debe tancia, el papel preponderante que esta juega
indagar la existencia de algún pequeño por- en cada acción manual que ejecutamos.
centaje de perfusión, lo cual se logra rápida-
mente haciendo una escarificación diagnós- La inervación motora y sensitiva del miem-
tica. Si el segmento comprometido sangra, bro superior proviene del plexo braquial, que
debe iniciarse terapia antiagregante (ASA 2 se origina de las raíces C5, C6, C7, C8 y T1.
mg/kg c/24 horas), medidas que minimicen la La sensibilidad de la mano está dada por las
posibilidad de espasmo de los pocos vasos terminaciones sensitivas de los tres grandes
que persisten, como calor local, y remitir con nervios del antebrazo: mediano, cubital y
prontitud al especialista, puesto que este san- radial.
154
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
Se recomienda valorar la sensibilidad al inicio Los nervios más distales de mayor importancia
del examen para evitar que la aplicación de son los colaterales digitales. Discurren por la
anestésicos locales, indispensables para el cara palmar de cada lado de los dedos, mediales
lavado adecuado de la herida, interfiera con y palmares a la arteria colateral digital, confor-
el análisis del clínico. mando los paquetes neurovasculares digitales,
a cada lado del túnel flexor. La importancia de
Los territorios sensitivos que aquí se muestran examinar cada mitad de cada dedo por separa-
son una guía aproximada del patrón sensitivo do es evidente, puesto que permite localizar con
común a la mayoría de los casos reportados exactitud las lesiones nerviosas que afectan la
por la literatura. sensibilidad de la mano.
• Nervio Radial: dorso de la primera comisura. La evaluación debe ser comparativa y com-
• Nervio Cubital: pulpejo del V dedo (meñique). prende, básicamente dos pruebas: tacto su-
• Nervio Mediano: pulpejo del II dedo (índice). perficial, rozando el dedo examinado con el
155
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
dedo del examinador y preguntando al pacien- ca, y es evidente el signo de Tinel sobre el
te cuándo lo tocan y cuándo no. La otra, es cabo proximal.
tocar con un instrumento agudo y otro romo,
pidiéndole al paciente que diferencie las dos La reparación nerviosa se realiza con el con-
sensaciones. Para ello son útiles los dos ex- cepto de urgencia diferida, o sea cuando las
tremos de un lápiz. condiciones de la herida, del enfermo y del
médico tratante sean óptimas.
El ambiente de examen debe idealmente ser
sereno, y el paciente estar tranquilo. El enfer- Cuando se observa hipoestesia se debe exa-
mo ansioso describe áreas anestésicas que minar periódicamente el paciente; en caso de
no corresponden al territorio del nervio posible- persistir o empeorar el déficit se indica una
mente lesionado y con frecuencia presenta exploración quirúrgica.
“anestesia en guante”.
En los niños menores es difícil la anamnesis
Un nervio mixto seccionado totalmente dibuja y, por lo tanto una herida profunda que cruza
nítidamente el área cutánea correspondiente, el trayecto de un nervio, debe valorarse bajo
acompañada de una parálisi motora específi- anestesia.
156
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
157
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
un grán habón subcutáneo que tiene como pirar antes de inyectar el preparado anes-
fin anestesiar todas las ramas del nervio tésico, para comprobar que no se ha lesio-
radial y las de la cara dorsal del nervio nado la arteria respectiva y/o depositado
cubital. la solución dentro de un vaso.
• Bloqueo digital: para lesiones en los de-
dos, la alternativa más sencilla y eficaz es Definitivamente, en cuanto a fármacos se re-
un bloqueo digital, buscando infiltrar cerca fiere, la consideración más importante es no
de cada nervio colateral y haciendo un ha- usar anestésico con adrenalina, porque la cir-
bón dorsal para anestesiar las ramas sen- culación de la mano y sobre todo de los dedos,
sitivas dorsales. El nervio colateral palmar es terminal, y el vasoconstrictor puede causar
se busca introduciendo la aguja desde el un espasmo continuo que derive en necrosis
dorso (por ser menos doloroso) hacia la pal- de la porción anestesiada. En muchos servi-
ma, de lateral a medial, y un poco proximal cios de urgencias se encuentra lidocaina al
a la base del dedo, cerca de la comisura 1%, que tiene un inicio de acción relativamente
interdigital, con el fin de que el anestésico rápido (3 a 5 minutos) y una duración de blo-
difunda y no aumente la presión alrededor queo corta (30 a 45 minutos). Generalmente
de la circunferencia digital, puesto que pue- este tiempo es más que suficiente, pero en
de comprometerse el drenaje venoso y caso de resultar necesario un bloqueo más
producirse un síndrome compartimental en prolongado, se puede aplicar una mezcla de
el dedo afectado. Debido a la vecindad lidocaína con bupivacaína. Así se puede con-
entre cada nervio colateral y su arteria pal- tar con el inicio rápido de la lidocaína y el efec-
mar respectiva, es necesario siempre as- to duradero de la bupivacína.
158
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
159
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
MUÑECA
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor radial largo del carpo. Extensor radial corto del carpo. Extensor cubital del carpo.
INTERNACIONAL Extensor carpi radialis longus. Extensor carpi radialis brevis. Extensor carpi ulnaris.
INERVACIÓN Radial (C6, C7) Radial (C6, C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extensión y desviación radial Extensión del carpo. Extensión y desviación
del carpo. cubital del carpo.
EVALUACIÓN Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la base Se palpa el tendón en la base
del segundo MC. del tercer MC. del quinto MC.
FLEXIÓN
160
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
DEDOS
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor común de los dedos. Extensor propio del índice. Extensor propio del meñique.
INTERNACIONAL Extensor digitorum communis Extensor indicis proprius Extensor digiti quinti proprius
INERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extiende la MF con la muñeca Extiende la falange proximal Extiende la falange proximal
en extensión. del índice. del meñique.
EVALUACIÓN Extensión digital con la muñeca Extiende el índice con los Extiende el meñique con los
extendida. dedos en flexión. dedos en flexión.
FLEXIÓN
161
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
PULGAR
EXTENSIÓN
DESCRIPTIVA Extensor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar.
INTERNACIONAL Extensor pollicis longus. Extensor pollicis brevis.
INERVACIÓN Radial (C7) Radial (C7)
ACCIÓN Extiende la IF - Aduce el Pulgar Extiende la MF.
EVALUACIÓN Levantamiento del pulgar estando la palma Se palpa tendón en la tabaquera anatómica.
apoyada sobre una mesa (Retropulsión)
FLEXIÓN
ABDUCCIÓN
ADUCCIÓN - OPOSICIÓN
162
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
• La unidad activa cubital, o polo adapta- Las articulaciones interfalángicas cuentan con
tivo medial, que incluye los restantes me- dos ligamentos colaterales a cada lado: uno
tacarpianos (cuarto y quinto) y, además, las principal y uno accesorio, que se inserta en la
falanges de los dedos tercero, cuarto y placa palmar. Dichos ligamentos permiten una
quinto, tiene la capacidad de desplazarse desviación lateral variable de la articulación,
hacia radial y palmar, complementando el que nunca puede exceder de 30º. La eva-
desplazamiento de la unidad de oposición luación de dicho rango de movilidad lateral
163
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
164
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
Las fracturas inestables como las oblicuas y El cierre primario se realiza únicamente en
conminutas, y las intraarticulares son, por lo heridas limpias, sin pérdidas de sustancia im-
general, de tratamiento quirúrgico. Las fractu- portantes. El cierre primario diferido se hará
ras abiertas constituyen una urgencia inapla- al finalizar la primera semana, cuando el ede-
zable en la cual el tratamiento se dirige a dismi- ma haya disminuido y el riesgo de infección
nuir el número de gérmenes contaminantes se haya superado.
en la herida mediante el lavado quirúrgico.
El cierre por segunda intención es de elección
cuando coexistan infección y pérdida de sus-
COBERTURA CUTÁNEA tancia; la herida se lava periódicamente, se
mantiene húmeda mediante apósitos impreg-
Luego de valorar la profundidad de la lesión y nados con ungüento antimicrobiano. Se con-
de reconocer las estructuras preservadas o trola el edema mediante la elevación de la
lesionadas, se debe decidir qué hacer con la mano y se estimula la movilización precoz de
herida cutánea, independientemente de la pro- los dedos.
gramación del reparo de los elementos sub-
yacentes. La decisión se toma de acuerdo al Si en caso de pérdida de sustancia se encuen-
grado de contaminación, a la perfusión de los tran expuestos huesos, nervios o tendones,
bordes y a la existencia o no de pérdida de el cierre secundario se realiza mediante un
sustancia. Nuevamente el “cómo, cuándo y colgajo local, regional o libre.
dónde?”, aporta la información necesaria.
Finalmente describiremos heridas de la mano
Los microorganismos contaminantes se con- que requieren atención específica:
vierten en patógenos por la cantidad (> 10 5/
gr), o por la agresividad del germen. La mi- • Avulsiones incompletas: arrancamiento cu-
sión del cirujano es: táneo con preservación de un pedículo. Se
debe reposicionar el tejido y observar du-
1. Modificar las condiciones de la herida y pre- rante 4 a 5 días, mientras se define el área
parar el tejido para resistir la multiplicación de necrosis para optar por cierre primario
bacteriana, sin lesionar al huésped, mejo- o secundario.
rando el flujo sanguíneo, incrementando el • Heridas puntiformes: pueden acompañarse
ingreso arterial y el egreso venoso, descom- de inóculos sépticos o químicos, inalcanza-
primiendo espacios y elevando la mano. bles mediante el lavado quirúrgico. Deben
2. Disminuir la concentración de contaminan- abrirse, drenarse y lavarse. Además, es
tes mediante la irrigación de la herida con necesario descartar una lesión arterial que
chorros intermitentes, a presión, de solu- pueda originar un falso aneurisma.
ción salina normal. • Mordeduras: son heridas altamente conta-
3. Eliminar los tejidos sin perfusión minadas. Se deben lavar y desbridar y es-
4. Impedir la formación de seromas o hemato- pecíficamente en la mano, se dejan cica-
mas dejando abierta la herida o con dre- trizar por segunda intención
naje adecuado. • Por proyectil de arma de fuego: los proyec-
5. Evitar realizar suturas a tensión que, su- tiles de baja velocidad producen poca le-
mándose al edema, incrementan la tirantez sión de tejidos blandos. Los bordes se des-
y, en consecuencia, la isquemia, la necrosis bridan, no se suturan, se favorece el cierre
y la infección. por segunda intención. Los proyectiles de
165
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
alta velocidad se comportan como las he- la perfusión. El cierre se hace primario di-
ridas por explosión. ferido o por segunda intención.
• Aplastamiento: alteran la perfusión de los • Explosión: trae los mismos efectos que el
tejidos blandos y se asocian a fracturas aplastamiento, sumando la quemadura y
conminutas. Se deben descomprimir, rea- la lesión por esquirlas. El desbridamiento
liza fasciotomías, para asegurar la irriga- será más amplio, y el cierre requerirá col-
ción de los músculos intrínsecos y mejorar gajos.
166
CAPÍTULO IX: HERIDAS DE LA MANO
167
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO X
Rodrigo Pesantez, MD
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Fundación Santa Fe de Bogotá
VASCULAR
DEFINICIÓN
Se presenta generalmente asociado con lesio-
El síndrome compartimental agudo es una nes isquémicas y por reperfusión, luego de
condición en la cual se aumenta la presión tratamientos para revascularizar una extremi-
dentro de un compartimiento fascial cerrado dad, en lesiones hemorrágicas y en alteracio-
que reduce la perfusión capilar por debajo del nes como la flegmasia cerulea dolens.
nivel necesario para la viabilidad tisular.
1. Iatrogénico: al realizar punciones vascu-
lares en pacientes anticoagulados o al co-
ETIOLOGÍA locar medicamentos por vía intravenosa/
arterial o en drogadictos.
ORTOPÉDICO 2. Lesiones de tejidos blandos: las lesiones
por aplastamiento o los traumas de tejidos
Generalmente por fracturas de tibia y antebra- blandos por alta energía presentan síndro-
zo en adultos, y por fracturas supracondíleas mes compartimentales que pasan desaper-
de codo en niños. En fracturas cerradas de la cibidos fácilmente.
tibia su incidencia es de 1,5-29% y en fracturas 3. Trauma abdominal: cerrado o abierto
abiertas de 1,2-10,2%. La incidencia es igual
en fracturas abiertas y fracturas cerradas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Ocurre luego del tratamiento de fracturas,tanto
en forma no operatoria como en forma quirúr- El principal síntoma es dolor fuera de propor-
gica, con la simple manipulación de un hueso ción con la gravedad de la lesión que lo pro-
y con la inmovilizaciones con yesos. duce. Debe mantenerse un alto índice de sos-
pecha para poder realizar el diagnóstico en
forma precoz. El segundo síntoma en impor-
168
CAPÍTULO X: HERIDAS DE LAS EXTREMIDADES. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
tancia es la parestesia en la extremidad afec- Hg, y por esta razón se ha tomado el valor de
tada. 30 mmHg como la presión indicativa para rea-
lizar fasciotomía. Otro método comúnmente
Otros signos y síntomas son compartimentos usado es la diferencia entre la presión arterial
tensos, edematizados, dolor a la extensión de media y la presión intracompartimento; si ésta
los dedos en las extremidades y cambios en es mayor de 40 mmHg, se debe realizar
la sensibilidad. La ausencia de pulso es un fasciotomía.
signo tardío en el síndrome compartimental y
su presencia sugiere lesión arterial.
TRATAMIENTO
Uno de los signos para diferenciar el síndro-
me compartimental del aumento de la presión Descomprimir el compartimiento con prontitud
en un compartimento es la discriminación de y en forma efectiva. En caso de vendajes o
dos puntos, la cual se encuentra alterada en yesos, éstos deben ser aflojados o en los ye-
forma notable en el primer caso. sos, bivalvearlos.
169
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
usualmente en una semana, o, en casos ex- 3. McQueen MM. Acute compartment syndrome in
tremos, cierre por segunda intención. tibial diaphyseal fractures, J Bone Joint Surg 1996;
78: 95–98.
4. Ovre S, Hvaal K, Holm I. Compartment pressure
in nailed tibial fractures. A threshold of 30 mmHg
LECTURAS RECOMENDADAS for decompression gives 29% fasciotomies. Arch
Orthop Trauma Surg 1998; 118:29–31.
1. Gelberman RH. Acute compartment syndromes of 5. Perron AD, Brady WJ, Keats TE. Orthopedic pitfalls
the forearm: diagnosis and treatment. Clin Orthop in the ED: acute compartment syndrome. Am J
1981; 161:252–261. Emerg Med 2001; 13:413-416.
2. McQueen MM. Compartment monitoring in tibial 6. Tiwari A. Acute compartment syndromes, Br J Surg
fractures: the threshold pressure for decompre- 2002; 89:397–412.
ssion. J Bone Joint Surg 1996; 78: 99–104.
170
CAPÍTULO XI: HERIDAS DE LA CARA
CAPÍTULO XI
Heridas de la cara
EPIDEMIOLOGÍA
un manejo adecuado de las estructuras ana- En el examen físico se debe evaluar la locali-
tómicas involucradas. Todas las heridas de los zación, longitud y profundidad de la herida, y
tejidos blandos de la cara tienen la posibilidad registrar la función motora y sensitiva de la
de estar asociadas con fracturas del esqueleto cara. En ocasiones se requieren exámenes
facial y no deben ser consideradas triviales. especializados, como en el caso de lesiones
Puede haber lesiones sistémicas asociadas intraorales o cuando se sospechan lesiones
que retarden la atención primaria. No obstante, del conducto parotídeo.
se debe hacer un esfuerzo para tratarlas lo
antes posible a fin de evitar secuelas. El Cuando hay lesiones en la frente, se debe exa-
tratamiento definitivo se realiza cuando las minar el estado funcional de las ramas sensi-
condiciones del paciente lo permitan y las le- tivas del quinto par craneano y las ramas ner-
siones que amenaza la vida hayan sido con- viosas motoras del facial. En los párpados se
troladas. debe determinar el estado del elevador palpe-
bral y del globo ocular. En lesiones en la me-
Como con todo paciente politraumatizado, se jilla se debe examinar la función del nervio fa-
requiere el manejo inicial de la vía aérea, de cial y considerar la posibilidad de lesión del
la ventilación, el control de la hemorragia y conducto parotídeo. En las heridas de los la-
del estado neurológico. Además, se debe con- bios es pertinente registrar la función del ner-
trolar el dolor y tomar las medidas para pre- vio facial.
venir la infección.
La radiografías simples de cara o de columna
cervical están indicadas si se sospecha lesión
MANEJO INICIAL ósea. La tomografía axial computadorizada
(TAC) está indicada cuando hay trauma
La historia clínica debe ser lo más completa craneofacial grave.
posible, aclarando el mecanismo y las circuns-
tancias del trauma, el grado de contaminación En toda herida grave se debe sospechar con-
y averiguando antecedentes de alteraciones taminación por Clostridium tetani, y adminis-
171
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
trar profilaxis antitetánica según el esquema El cierre tardío primario después de las 24
que plantea la guía de Tétanos de esta mis- horas es útil en:
ma serie. • Contaminación.
• Cuando el edema de los tejidos impide el
Aunque los tejidos de la cara están ricamente cierre.
vascularizados, la hemorragia incontrolable es
rara y la frecuencia de infección en heridas En los casos de cierre primario tardío el pa-
en cara es baja, del orden de 1,5 - 7% de los ciente debe recibir antibióticos sistémicos y la
casos. Las heridas en cara se deben consi- herida se cubre con vendaje húmedo estéril
derar contaminadas cuando estén en contac- que debe permanecer por 24-48 horas o has-
to con mucosas, secreciones de cavidades, y ta el cierre quirúrgico de la herida.
en traumas severos.
172
CAPÍTULO XI: HERIDAS DE LA CARA
3. La unión de la mucosa seca y húmeda debe ble. Si hay pérdida de tejido, es necesario re-
quedar alineada para obtener resultados currir a colgajos. Se recomienda remisión al
estéticos satisfactorios. especialista. Los hematomas deben ser drena-
dos con incisiones pequeñas o con agujas por
aspiración y mantener un vendaje compresi-
MEJILLA vo por cinco a siete días para evitar la recu-
rrencia del hematoma. Si no se drenan pueden
Cuando hay heridas en esta región de la cara, llevar a deformidad permanente del pabellón
se deben descartar lesiones del conducto auricular.
parotídeo y del nervio facial mediante cuida-
dosa exploración y verificación de la integri-
dad de las estructuras, y si se comprueban, el CUIDADOS DE LA HERIDA
paciente debe ser remitido al especialista.
Se recomienda la utilización de antibióticos para
prevenir la infección. Las cefalosporinas de pri-
NARIZ
mera generación, como la cefalexina o cefa-
zolina, activas contra Staphylococcus sp y
Las lesiones de la nariz son comunes y usual-
Streptococcus sp, son universalmente acepta-
mente se acompañan de fracturas nasales. Va-
das. Si la herida comunica con la cavidad oral
rían desde lesiones simples hasta lesiones com-
se recomienda el uso de penicilina, penicilina
plejas que comprometen las estructuras inter-
más metronidazol o clindamicina. La duración
nas y la cobertura interior de la nariz, las cuales
del tratamiento deber ser de cinco a siete días.
requieren reparo cuidadoso. Este tipo de lesio-
nes y/o avulsiones graves son mejor tratadas
La herida deber permanecer cubierta con un
por el especialista. A veces requieren tapona-
apósito húmedo (idealmente con ungüento anti-
miento para manejo de la epistaxis. Se reco-
biótico) por 24-48 horas. Las suturas deben ser
mienda un examen intranasal lo más completo
retiradas en los cinco primeros días. Se debe
posible para descartar hematomas septales que
evitar la exposición al sol por seis meses.
requieren manejo urgente por el especialista.
LECTURAS RECOMENDADAS
PÁRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS
1. Curtin JW. Basic plastic surgical techniques in
Demandan una evaluación cuidadosa, sobre- repair of facial lacerations. Surg Clin North Am
todo para descartar lesiones oculares, orbi- 1973; 53:33-46.
2. Coiffmain F. Atención de urgencias en trauma de
tarias y de la vía lacrimal que requieren inter-
cara. Med UIS 1997; 11: 234-239.
consulta con el especialista. Se debe valorar 3. Davis PKB, Shaheen OH. Soft tissue injuries of
el estado de los tendones cantales interno y the face. En: Maxillofacial Injuries. Editado por NC
externo, que pueden necesitar sutura para Rowe, TE Williams. Churchill-Livingstone.
evitar secuelas de carácter estético. Edinburgh, 1994.
4. Kurzer A. Heridas de la cara. En: Cirugía Plástica
Básica. Editado por G Jiménez. Impresos
Litográficos. Medellín, 1999.
PABELLÓN AURICULAR 5. Hendler BH, Kempers KG. Soft tissue injuries. En:
Oral and Maxillofacial Surgery. Editado por RJ
En el manejo de heridas del pabellón de la Fonseca, RD Marciani, et al. WB Saunders.
oreja se debe ser lo más conservador posi- Philadelphia, 2000.
173
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XII
INTRODUCCIÓN
174
CAPÍTULO XII: PRINCIPIOS GENERALES DE SUTURAS EN URGENCIAS
Cirujanos para la atención inicial del paciente los tejidos; ésta es precisamente la función
traumatizado. Una historia clínica bien elabo- de la sutura. Aplicar una meticulosa técnica
rada debe incluir antecedentes sobre aplica- quirúrgica, puede hacer la diferencia entre una
ción de analgésicos, antibióticos e inmuniza- buena y una mala cicatriz.
ción antitetánica. La profilaxis del tétanos se
hace según la guía Tétanos de esta misma
serie. INSTRUMENTAL
Debe emplearse instrumental fino y delicado.
PREPARACIÓN DE LA HERIDA Sin embargo, la carencia de instrumental es-
pecializado (de cirugía plástica) no debe ser
La herida debe ser revisada cuidadosamente pretexto para no hacer una buena sutura. Ge-
para extraer cuerpos extraños. Si sus bordes neralmente en todos los servicios de urgen-
aparecen traumatizados hasta el punto de no cias existen instrumentos de cirugía general
tener circulación, deben ser resecados pru- que permitan practicar una sutura adecuada.
dentemente. El lavado, la irrigación y la lim-
pieza con suero fisiológico (SSN) son manio-
bras prioritarias. ELEMENTOS DE SUTURA
Se recomienda usar suturas absorbibles para
ANESTESIA LOCAL la profundidad y no absorbibles para la piel,
delgadas, 5-0 ó 6-0. Sin embargo, si la sutura
Ya limpia la herida, se debe aplicar la aneste- es profunda y requiere mayor esfuerzo de
sia local, preferiblemente lidocaína al 1% ó 2% aproximación, se deben emplear suturas un
con adrenalina (epinefrina) al 1:100.000 ó al poco más gruesas, pero siempre recordando
1:200.000. La inyección debe hacerse a través que las suturas no deben quedar a tensión.
de la piel sana y no a través de la herida, para
evitar llevar a la profundidad las posibles infec- La distancia entre los puntos varía según el
ciones de las superficies cruentas. No es reco- grosor de la piel y según la tensión de los bor-
mendable el uso de lidocaína con epinefrina des, desde 1 mm hasta 4 ó 5 mm. Se comien-
en heridas de los dedos, la punta de la nariz, za la reconstrucción de los tejidos desde los
las orejas o el prepucio, por el riesgo de necro- planos profundos hacia los superficiales. La
sis por vasoconstricción. En estas áreas es me- sutura se hace con puntos separados equidis-
jor usar lidocaína al 1% ó 2% sola (1 mL de lido- tantes. El tejido celular subcutáneo y la grasa
caína al 1% contiene 10 mg de lidocaína HCl). deben afrontarse bien para que la piel no que-
de en tensión.
175
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
176
CAPÍTULO XII: PRINCIPIOS GENERALES DE SUTURAS EN URGENCIAS
Suturas en nariz. Las suturas en nariz no di- se juntan un poco los dedos, se aprecia
fieren de las del resto de la cara, pero es im- que en cierta dirección se forman en la piel
portante tener en cuenta que cualquier pérdi- surcos más nítidos, los cuales marcan la
da de tejido en las alas nasales deja retrac- dirección de tales líneas.
ción que siempre rompe la simetría nasal. Las d) Su importancia quirúrgica radica en que si
heridas de la nariz se reconstruyen en tres se hace una incisión en la dirección de es-
planos: mucosa o piel endonasal (narinas), tas líneas de menor tensión de la piel, o de
cartílago y piel externa. Si la herida endonasal manera paralela a ellas, la cicatriz es más
es circular, hay tendencia a la retracción. Esto estética y se ensancha menos.
se evita colocando un molde que tenga el diá-
metro y la forma de la fosa nasal y que se
mantiene durante cuatro semanas. CUIDADO POSTOPERATORIO DE
LAS SUTURAS EN PIEL
LÍNEAS DE MENOR TENSIÓN DE La administración de analgésicos se hace de
LA PIEL Y SU IMPORTANCIA EN acuerdo con la gravedad de la lesión. No hay
EL ASPECTO DE LA CICATRIZ consenso sobre el uso de antibióticos si la
herida aparece limpia y es fresca, pero sí se
Un cirujano anatomista vienés, Carl von recomienda si la herida aparece contamina-
Edenberg Langer, en 1861 observó en el ca- da o tiene horas de duración. En este caso,
dáver de un joven que se había suicidado se debe decidir sobre si es conveniente
enterrándose una lezna en el corazón, que el suturarla o mejor dejarla abierta.
orificio de entrada, en vez de ser circular, apa-
recía alargado transversalmente. Esto le lla- La herida se inspecciona de nuevo en el se-
mó poderosamente la atención y como buen gundo o tercer día. Las suturas se retiran antes
anatomista, hizo en cadáveres punciones con del séptimo día. Normalmente, una sutura
lezna y vio cómo el orificio tomaba forma alar- apretada y que dura más de una semana, deja
gada de orientación diferente según la región huellas transversales. Sin embargo, este límite
del organismo. Por ello estas líneas de orien- de una semana es variable. En los párpados,
tación se llaman “líneas de Langer”. los puntos se deben retirar a los cuatro días.
El rostro al envejecer se surca de arrugas que Después de retirar los puntos, la cicatriz se
forman un diseño de líneas cutáneas, que es debe proteger por unos días con esparadrapo
igual en todas las razas. Estas líneas, que quirúrgico. Esto aminora el ensanchamiento
también reciben el nombre de líneas de ex- excesivo de la cicatriz.
presión, líneas de gravedad, de distinción, de
contornos, o mejor líneas de menor tensión Es aconsejable usar cremas protectoras y
de la piel, tienen las siguientes características: antisolares para la cicatriz y jabones ligeramen-
te ácidos. Su aplicación es lógica, pues las ci-
a) Son perpendiculares a la dirección de la catrices no contienen conjuntos pilosebáceos
contracción del músculo subyacente. ni glándulas sudoríparas y, por tanto, no po-
b) Coinciden con las arrugas naturales o son seen capa de grasa protectora. Por otra parte,
paralelas a ellas. las cicatrices se pigmentan con facilidad y es-
c) Se identifican al tornar la piel entre los tas cremas lo evitan. El uso prolongado (va-
pulpejos de los dedos índice y pulgar. Si rios meses) de esparadrapos sobre la cicatriz,
177
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
178
CAPÍTULO XIII: FRACTURAS ABIERTAS EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIII
Rodrigo Pesántez H, MD
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Fundación Santa Fe de Bogotá
GENERALIDADES
179
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Tomar radiografías a 90° una de la otra AP y 1. Cubrir la lesión con una compresa estéril e
lateral, no girar la parte distal de la extremidad inmovilizar la extremidad. La herida no se
para tomar la lateral, girar la extremidad como descubre sino en salas de cirugía. Si la frac-
un todo. Se buscan las siguientes alteraciones: tura se encuentra severamente contamina-
da, lavar con 1000 cc de solución salina nor-
1. Conminución. mal para remover tierra, pasto, hojas, etc.
2. Fracturas segmentarias. 2. Interconsulta a ortopedia y cirugía plástica.
3. Aire en tejidos blandos. 3. Líquidos intravenosos: de acuerdo a la se-
4. Más de una fractura en la misma veridad de la lesión.
extremidad. 4. Analgésicos IV.
5. Gran desplazamiento de fragmentos. 5. Antibióticos:
a. Cefazolina: 1 g IV cada 8 horas
b. Aminoglucósidos: 5 – 7 mg / kg /día
CLASIFICACIÓN c. Penicilina Cristalina: 5 millones de uni-
dades IV cada 4 horas. Si el paciente
Las fracturas abiertas se clasifican de acuer- es alérgico se utiliza clindamicina. La du-
do a la longitud de la herida de la piel y al ración de la terapia antibiótica depende
grado de contaminación observado en la eva- del grado de severidad de la fractura,
luación inicial. Se recomienda revaluar al fina- en grado I 24-48 horas, en grado II 48-
lizar el desbridamiento: 72 horas y en grado III tres a cinco días.
180
CAPÍTULO XIII: FRACTURAS ABIERTAS EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
181
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIV
Fracturas cerradas
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina
Bogotá
186
CAPÍTULO XIV: FRACTURAS CERRADAS
187
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
fractura pelviana, por su bajo costo, fácil dis- Avulsión de la apófisis transversa de L5.
ponibilidad y su fácil interpretación. Es de re- Fractura del fémur ipsilateral (cadera flotante).
gla en todo paciente que ha sufrido un trau- Fractura del acetábulo.
ma de alta energía. Sobre el 90% de todas
las fracturas pelvianas pueden ser adecuada- Angiografía: Permite diagnóstico efectivo
mente diagnosticadas con la radiografía sim- exacto y eventual tratamiento con emboliza-
ple. Con una Rx AP podemos no observar la ción de los vasos sangrantes. Del total de
fractura pero es de norma según ATLS. pacientes con fracturas de pelvis solo 7 – 11%
requerirán embolización. En ningún caso se
RX ANTEROPOSTERIOR considera tratamiento definitivo para la hemo-
De urgencia, (perpendicular) informa sobre rragia. El uso de arteriografía con emboliza-
lesiones y desplazamientos del arco anterior ción evita la contaminación del espacio retro-
y posterior. Permite sospechar inestabilidad, peritoneal asociado con la ligadura de los va-
lesiones de columna anterior y fracturas sos sangrantes. Preserva el efecto de tapón
transversas de acetábulo. del espacio retroperitoneal. Sin embargo, la
arteria sangrante es identificada solamente en
RX INLET 10-15% de los pacientes que tienen disrupción
Proyección cefalocaudal a 60º. Permite ver pélvica severa. Es un procedimiento difícil y
estado de la articulación sacroilíaca, despla- no exento de complicaciones.
zamientos anteroposteriores en sacroilíacas
y pubis, arrancamientos óseos en espinas ciá-
ticas, tuberosidad isquiática y sacro, fractura COMPLICACIONES
del sacro y asimetría del anillo pelviano.
Los pacientes que han sufrido fracturas pel-
RX OUTLET vianas de alta energía, frecuentemente se
Proyección caudocefalica a 45º, permite ver acompañan de lesiones del aparato genitouri-
migración superior o inferior de la hemipelvis, nario, intestinales, vasculares y neurológicas
precisar fracturas o diástasis del arco ante- que complican el tratamiento e incrementan
rior, fracturas de sacro (desplazamientos, asi- la morbimortalidad.
metrías de los agujeros sacros y alteración de
las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de LESIONES GENITOURINARIAS:
las articulaciones coxofemorales y desplaza- Es la complicación más frecuente 10-15%.
miento cefálico del complejo posterior. Puede variar desde hematuria microscópica
a lesiones de uretra o vejiga y menos frecuen-
Evaluación de inestabilidad pelviana: temente ureterales y renales. La lesión pue-
Diástasis sacroilíaca mayor de 1 cm. de ser causada por traumatismo directo, frag-
Desplazamiento posterior de hemipelvis ma- mentos óseos y fuerzas de tensión o presión
yor a 0,5 cm. que ocurren durante la deformación del anillo
Desplazamiento cefálico de hemipelvis mayor pelviano. Frente a uretrorragia, hematuria
a 0,5 cm. macroscópica, hematoma escrotal o despla-
Diástasis del hueso iliaco o del sacro mayor a zamiento de la próstata al tacto rectal, está
0,5 cm. contraindicado el uso de una sonda Foley ya
Diástasis de la sínfisis pubiana mayor a 2,5 cm. que puede completar una lesión parcial. La
Fractura desplazada del arco posterior. uretrocistografía retrógrada y pielografía
Arrancamiento óseo en la espina ciática. endovenosa nos confirmarán el diagnóstico.
188
CAPÍTULO XIV: FRACTURAS CERRADAS
189
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cuatro semanas y luego deambulación con • Disminuir el volumen pelviano para recupe-
descarga parcial. Analgésicos según necesi- rar el efecto de taponamiento de la pelvis.
dad de cada paciente. • Eliminar el dolor.
• Facilitar el tratamiento de las lesiones aso-
El tratamiento de las fracturas se realizara con ciadas.
fijación externa, fijación interna o ambas. His-
tóricamente el tratamiento fue no quirúrgico y La fijación interna se usa cuando hay inesta-
desde 1970 se han realizado estudios de frac- bilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo B1,
turas inestables tratadas quirúrgicamente. A fractura de Ilion, fracturas del complejo pos-
largo plazo las lesiones inestables han pro- terior y fracturas tipo C. Este tipo de fijación
ducido múltiples complicaciones tardías que esta dirigida a corregir el desplazamiento, pre-
incluyen dolor, no unión, mala unión, oblicui- venir la pseudoartrosis y lograr una función
dad pelviana, alteraciones de la marcha, dis- satisfactoria.
crepancia de longitud de las extremidades,
dificultad para sentarse, osificaciones hetero-
tópicas, así como alteraciones neurológicas
persistentes. Se ha determinado que el tiempo LECTURAS RECOMENDADAS
más apropiado para la cirugía definitiva es lo
más pronto posible después del trauma y no 1. Brandes S, Borrelli J Jr. Pelvic fracture and
después de un pobre resultado conservador. associated urologic injuries. World J Surg 2001;
25:1578-87.
La selección del tratamiento se rige por: el 2. Coppola PT, Coppola M. Emergency department
conocimiento de las complicaciones y dificul- evaluation and treatment of pelvic fractures. Emerg
tades de éste, el diagnóstico y grado de ines- Med Clin North Am 2000; 18:1-27.
3. Leggon RE, Wood GC, Indeck MC. Pelvic fractu-
tabilidad de la lesión.
res in pregnancy: factors influencing maternal and
fetal outcomes. J Trauma 2002; 53:796-804.
La fijación externa esta indicada en fracturas 4. Routt ML Jr, Nork SE, Mills WJ. High-energy pelvic
tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C, fracturas ring disruptions. Orthop Clin North Am 2002; 33:
expuestas y en inestabilidad hemodinámica. 59-72.
5. Wiss DA. What’s new in orthopaedic trauma. J
Los objetivos de la fijación externa son: Bone Joint Surg Am 2002; 84-A(11):2111-9.
• Comprimir la articulación sacroilíaca y fo-
cos óseos para disminuir el sangrado. Res-
taurar la estabilidad del arco anterior.
190
CAPÍTULO XV: INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS
CAPÍTULO XV
187
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La “fascitis necrotizante” es un proceso in- Las celulitis son entidades típicamente mono-
feccioso y necrótico, rápidamente progresivo, microbianas, usualmente producidas por es-
que afecta y erosiona masivamente el tejido treptococos aeróbicos, otros cocos Gram po-
subcutáneo y sus fascias de Camper y Scarpa. sitivos, bacilos coliformes aeróbicos y clos-
Generalmente no afecta la fascia muscular tridios. El Hemophilus influenzae puede pro-
profunda, lo cual explica la confusión que ha ducir una forma de celulitis necrotizante que
existido con el término. El cuadro patológico afecta principalmente a los niños.
se acompaña de extrema toxicidad.
El tratamiento de la celulitis se hace preferen-
La fascitis necrotizante ocurre con mayor fre- temente con altas dosis de penicilina. El des-
cuencia en las extremidades inferiores, pero bridamiento operatorio generalmente no es
se presenta en cualquier región anatómica, necesario, aunque en ocasiones está indica-
incluyendo la cara y el cuero cabelludo. Aun- da la incisión de la piel para disminuir tensión
que la patogénesis de la fascitis necrotizante y prevenir la necrosis.
no es totalmente conocida, el curso rápida-
mente invasor y destructor hace pensar que Fascitis necrotizantes. Son las infecciones
el proceso se deba, en gran parte, a simbio- muy agresivas de etiología polimicrobiana que
sis y sinergia multibacteriana. afectan al tejido subcutáneo y sus fascias de
Camper y Scarpa.
Las infecciones necrotizantes tienden a ocu-
rrir en huéspedes inmunocomprometidos, de Mionecrosis. Es la gangrena gaseosa, enti-
enfermedad avanzada, extremadamente obe- dad de alta mortalidad que resulta de una in-
sos, con enfermedades degenerativas y de- fección anaeróbica del músculo, generalmente
bilitantes, con diabetes o enfermedad vascu- secundaria a trauma o a operaciones sobre
lar, con neoplasias, o en pacientes que han el intestino. Se acompaña de tremenda toxi-
sufrido trauma o han sido sometidos a opera- cidad sistémica, con fenómenos tales como
ciones sobre los tractos gastrointestinal y ge- coagulación diseminada intravascular, he-
nital. Sin embargo, también se presentan en mólisis e hipocalcemia. Los microoorganismos
personas sin antecedentes patológicos con causantes son los clostridios.
trauma mínimo abierto o trauma por contusión,
después de inyecciones hipodérmicas o aun Infección necrotizante por estreptoco A
después de operaciones limpias-contamina- ßhemolítico. En los últimos dos decenios se
das o limpias. registran, en diversos países, severas infec-
ciones necrotizantes causada por cepas ultra-
Sólo el diagnóstico precoz y una intervención virulentas del estreptococo A, que la prensa
quirúrgica radical de urgencia, junto con un ha denominado “la bacteria devoradora de
excelente soporte de la función orgánica en hombres” o la “bacteria devoradora de carne”,
una buena unidad de cuidado intensivo, pue- una grave entidad con tasas de mortalidad del
den salvar la vida del enfermo. orden del 30%.
188
CAPÍTULO XV: INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS
189
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Tipo Caraterísticas
Clostridiana
Celulitis necrotizante Signos locales tempranos, dolor moderado, afección de tejidos superficia-
les (piel y tejido subcutáneo
Mionecrosis Signos sistémicos precoces, dolor severo, afección de los tejidos profun-
dos (primordialmente el músculo)
No clostridiana
Celulitis necrotizante Comienzo rápido (1-3 días), microorganismo único afección de tejidos
monomicrobiana superficiales (piel y tejido subcutáneo)
Gangrena estreptotocóccica
Infecciones necrotizantes por Vibrio
Fascitis necrotizante Comienzo más lento (4-7 días), sinergia bacteriana, actividad anaeróbica,
afección de tejidos profundos (fascia de Scarpa)
Celulitis sinergística necrotizante Comienzo más lento (5-10 días), sinergismo bacteriano,
por bacterias gram negativas Afección de las capas más profundas (fascia profunda y posiblemente
músculo
190
CAPÍTULO XV: INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS
191
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
exudados y líquidos aspirados de la región péutica adecuada. Los nuevos agentes antimi-
afectada deben ser examinados de inmedia- cóticos pueden probar ser de mayor eficacia;
to en frotis coloreados con Gram y se deben el fluconazol ha sido utilizado en pacientes con
tomar cultivos para aerobios y anaerobios. mucormicosis pulmonar.
192
CAPÍTULO XV: INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS
10. Meleney FL. Differential diagnosis between certain 14. Patiño JF, Castro D. Necrotizing lesions of soft
types of infectious gangrene of the skin. Surg tissues. A review. World J Surg 1991; 15:235-239.
Gynecol Obstet 1933; 56:847-867. 15. Patiño JF, Castro D, Valencia A, Morales P.
11. Patiño JF, Mora R, Guzmán MA, Rodríguez Fran- Necrotic soft tissue lesions after a volcanic
co E. Mucormycosis: a fatal case by Saksenaea cataclysm. World J Surg 1991; 15:240-247.
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ción Quirúrgica. Editado por J.F. Patiño. Funda- potentially fatal necrotizing fasciitis: the use of
ción Santa Fe de Bogotá. Bogotá, 1989. frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984:
310:1689-1693.
193
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XVI
Jaime De la Hoz, MD
Profesor Honorario de Cirugía
Universidad Nacional de Colombia
194
CAPÍTULO XVI: LESIONES DE LAS VÍAS BILIARES
Hemostasia. Cuando ocurre hemorragia du- de que no se puede controlar de manera preci-
rante la disección, se puede cometer el error sa la profundidad de la penetración de la ener-
de aplicar ciegamente pinzas hemostásicas, gía térmica en los tejidos circundantes y de la
grapas o puntos de sutura, o el uso de electro- variable conductividad por los tejidos según su
cauterio. contenido de agua y otras propiedades físicas.
Isquemia ductal. La microcirculación del ár- Fuga de bilis. Muchas son de naturaleza sub-
bol biliar extrahepático ha sido estudiada por clínica. Se presentan hasta en 25% de los pa-
Northover y Terblanche. Según estos autores, cientes después de colecistectomía, pero gran
el suministro sanguíneo del canal principal bi- parte de ellas carecen de importancia clínica.
liar corre por tres columnas, una posterior y La fuga de bilis se califica importante cuando
dos laterales. Se ha sugerido que el daño de da como resultado fístulas biliares prolonga-
estos vasos puede resultar en isquemia o es- das, biliomas, ascitis o peritonitis biliar.
tenosis del conducto. En la sección transver-
sal del canal se presentan alteraciones en su La acumulación libre de bilis en la cavidad peri-
irrigación, especialmente en el flujo arterial que toneal resulta en ascitis biliar o peritonitis, dife-
proviene de su extremo inferior. La isquemia rencia que depende de la presencia de bacte-
que ocurre al seccionar el extremo superior rias. La acumulación localizada puede produ-
del ducto, indudablemente es responsable de cir un bilioma estéril o un absceso subhepático
la notable cicatrización y retracción de la es-
o subdiafragmático.
trechez hacia el hilio y su interior, un fenóme-
no de frecuente observación.
195
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
y se cree que tales fístulas aparecen por ne- se acompaña de ictericia progresiva y dilata-
crosis a presión de la pared de la vesícula de- ción de los conductos. La reparación tempra-
bida a grandes cálculos. El ejemplo clásico na es preferible en individuos físicamente ap-
es el íleo por colelitiasis, en el cual el problema tos. Diferir la operación expone al riesgo de
de presentación es la obstrucción intestinal. constante colangitis, la cual puede transformar
El síndrome de Mirizzi es otro ejemplo, cuando una técnica planeada en un procedimiento de
el cálculo de la vesícula o del cístico presiona urgencia. La fístula biliar externa crónica con-
el colédoco produciendo ictericia. lleva secuelas nutricionales y de alteración del
equilibrio de líquidos y electrolitos. Incluso, la
El cuadro de íleo biliar es uno de obstrucción obstrucción biliar de poca monta puede pro-
intestinal, con sus correspondientes manifes- ducir cirrosis biliar irreversible con el transcur-
taciones clínicas e imagenológicas. Si el cál- so del tiempo.
culo es radioopaco, puede ser visualizado en
la radiografía simple de abdomen. El paciente que llega a urgencias con una fís-
tula biliar debe ser referido a un cirujano ex-
perto para estudio y reparación, la cual usual-
LESIONES DUCTALES DE mente es precedida de un régimen de soporte
metabólico y nutricional. La técnica quirúrgica
PRESENTACIÓN EN EL indicada en casos de estenosis biliar es la
POSTOPERATORIO TEMPRANO hepático-yeyunostomía.
196
CAPÍTULO XVI: LESIONES DE LAS VÍAS BILIARES
197
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XVII
Shock hemorrágico
DEFINICIÓN:
SÍNTOMAS Y SIGNOS INICIALES
202
CAPÍTULO XVII: SHOCK HEMORRÁGICO
203
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Algunas lesiones sirven como parámetro para El control de la hemorragia se puede lograr,
cuantificar la pérdida del volumen sanguíneo según la gravedad de la lesión, con simples
y para calcular la reposición líquidos. En va- medidas de presión o eventualmente, con he-
rios manuales (como el del ATLS) se mencio- mostasia quirúrgica. El restablecimiento del
na que, por ejemplo, una fractura de tibia pue- volumen intravascular se logra mediante la infu-
de dar lugar a un hematoma de más o menos sión de líquidos y componente sanguíneos.
750 mL, una fractura del fémur a uno 1500
mL y una fractura de pelvis a uno de 2000 mL Es muy importante seguir los parámetros del
o mayor. Si se utiliza la fórmula de tres a uno ATLS con énfasis en las prioridades de reani-
204
CAPÍTULO XVII: SHOCK HEMORRÁGICO
mación, como son el control de la vía aérea y Como regla general, la recomendación del ATLS
la oxigenación. Durante todo este proceso se es la de iniciar la reanimación de un paciente
tiene que reducir, en lo posible, la pérdida de traumatizado joven, sin antecedentes médicos
calor. Se colocan las sondas adecuadas, se importantes, con una infusión de dos litros de
toman las radiografías pertinentes y simultá- lactato de Ringer (en el paciente pediátrico 20
neamente se canalizan dos venas periféricas mL por kilo de peso) a temperatura de 37 gra-
con catéteres cortos y del calibre apropiado. dos centígrados. Los vasoconstrictores están
Se recomienda el uso de catétetes calibre 14 contraindicados en la reanimación inicial.
o 16 G, en venas periféricas como las antecu-
bitales, la safena en el maléolo, la yugular ex- COLOIDES Y CRISTALOIDES
terna, la braquial, la cefálica, la basílica, la
femoral, dejando los accesos centrales como Cuál es el fluido ideal para la renimación? La
última opción en situaciones extremas. recomendación del ATLS es la de iniciar con
lactato de Ringer. Las razones expuestas son
Se utilizan estas punciones para tomar mues- la acidosis metabólica hiperclorémica que
tras de sangre que se envían al laboratorio puede producir el uso de solución salina y los
para cuadro hemático, hemoglobina, química costos elevados de los coloides, que no han
sanguínea, electrolitos, pruebas de coagula- demostrado ventajas en la reanimación.
ción, medición de ácido láctico. Es necesario
no olvidar nunca las pruebas toxicológicas (de Se encuentran en estudio las soluciones hiper-
importancia médico-legal) lo mismo que la tónicas y aún no se generaliza su uso. En la
prueba de embarazo en todas las mujeres en tabla No. 2 se exponen algunos de los puntos
edad reproductiva. de controversia entre los coloides y cristaloides.
Coloides Cristaloides
Costo Relativamente caros Relativamente baratos
Duración Duración de acción varias horas o mas Edema periférico mínimo cuando los capilares
corta vida horas estan intactos
Flujo renal Flujo renal disminución de GFR (diuresis Volumen de infusión relativamente mayor
osmótica con dextran) L mayor flujo
Edema pulmonar Edema pulmonar renal T puede ocurrir con > permeabilidad capilar
estudios no concluyentes
Coagulación Efectos sobre la coagulacion anormalidades Trombocitopenia dilucional
plaquetarias
205
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
206
CAPÍTULO XVII: SHOCK HEMORRÁGICO
2. Respuesta transitoria: implica una pérdida Otro punto para recordar es el seguimiento
importante de sangre, que seguramente clínico y de laboratorio de los pacientes poli-
requiere de amplia reposición de volumen transfundidos, debido a que el anticoagulante
y probablemente de componentes sanguí- usado en las bolsas de sangre es citrato de
neos al igual que de un procedimiento qui- sodio, que tiene la propiedad de quelar el cal-
rúrgico para controlar la hemorragia. cio y producir hipocalcemia; por lo tanto se
3. Ausencia de respuesta, que significa he- debe estar alerta para su reposición en los
morragia masiva y/o persistente que impli- casos que lo ameriten.
ca un manejo agresivo por parte del equi-
po de trauma. Se debe tener especial atención en el diagnós-
tico y seguimiento de pacientes ancianos, em-
Las opciones respecto al aporte de compo- barazadas, atletas de alto rendimiento, pacien-
nentes sanguíneos son básicamente: tes que esten tomando antagonistas del calcio,
betabloqueadores, antihipertensivos y aque-
• Glóbulos rojos. llos con marcapasos o desfibriladores implan-
• Sangre cruzada tados, debido a que no ofrecen manifestacio-
• Tipo específico nes clínicas ni respuestas usuales en esta-
• “O” negativo. dos de hipovolemia.
• Autotransfusión.
En resumen: un error común en el manejo del
Se puede utilizar la sangre del paciente en shock hipovolémico es no reconocer su pre-
ciertas circunstancias como el trauma de tórax, sencia tempranamente. Si hay demora en el
como se describe en la guía correspondiente diagnóstico habrá demora en la reanimación.
a Autotransfusión. Una de las causas de retardo es concentrar-
se en la tensión arterial o en el hematocrito y
Si este recurso no es viable se deben utilizar no en los signos importantes de hipoperfusión
los productos del banco de sangre de acuerdo tisular.
con la gravedad del paciente. En este caso
se pueden solicitar varias unidades Respecto Otro error es el de dar prioridad a las lesiones
a las complicaciones que se observan frecuen- más obvias dejando pasar lesiones vitales por
temente en estos pacientes, como la coagulo- falta de organización y reevaluación. En pacien-
patía, podemos mencionar que sus principa- tes con reanimaciones masivas se debe evitar
les causas son: la hipotermia, que lleva a coagulopatía y a arrit-
mias, con métodos sencillos como el calenta-
• Dilución. miento de los líquidos y abrigo del paciente.
• Hipotermia.
• Disminuye tasa de reacciones químicas.
>PT PTT.
• Laboratorio realiza pruebas a 37oC. LECTURAS RECOMENDADAS
• TCE severo.
1. American College of Surgeons. ATLS, Programa
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi-
El diagnóstico de la coagulopatía debe ser clí- cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Cole-
nico con ayuda del monitoreo de las pruebas gio Americano de Cirujanos, Chicago, 1997.
de laboratorio. Eventualmente el manejo debe 2. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al.
hacerse en conjunto con hematología. Secondary abdominal compartment syndrome is
207
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
an elusive early complication of traumatic shock 12. Martinez-Mier G, Toledo-Pereyra LH, Ward PA
resuscitation. Am J Surg 2002; 184:538-43. Adhesion molecules and hemorrhagic shock. J
3. Dabroski GP, Steinberg SM, Ferrara JJ. A critical Trauma 2001; 51:408-415.
assessment of endpoints of shock resuscitation. 13. McKinley BA, Kozar RA, Cocanour CS, et al.
Surg Clin North Am 2000; 80:825-844. Standardized trauma resuscitation: female hearts
4. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypoten- respond better. Arch Surg 2002; 137:578-8.
sive resuscitation during active hemorrhage: impact 14. McKinley BA, Kozar RA, Cocanour CS, et al. Nor-
on in-hospital mortality. J Trauma 2002; 52:1141-6. mal versus supranormal oxygen delivery goals in
5. Eastridge BJ, Starr A, Minei JP, et al. The impor- shock resuscitation: the response is the same. J
tance of fracture pattern in guiding therapeutic Trauma 2002; 53:825-32.
decision-making in patients with hemorrhagic 15. McKinley BA, Marvin RG, Cocanour CS, et al.
shock and pelvic ring disruptions. J Trauma 2002; Tissue hemoglobin O2 saturation during resuscita-
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coagulopathy and acidosis. Surg Clin North Am 16. Morris T, Dries D. Gut protection: Why and how?.
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shock: fluids. J Trauma 2001; 50:162-168. randomized trial. World J Surg 2001; 25:598-602.
208
CAPÍTULO XVIII: MANEJO DE LAS QUEMADURAS ELÉCTRICAS
CAPÍTULO XVIII
GENERALIDADES
205
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En orden decreciente de resistencia, los teji- La quemadura por arco eléctrico resulta del
dos se ordenan así: salto de la electricidad entre dos superficies
cargadas, especialmente en áreas de flexión
piel > hueso > grasa > nervio > múscu- tales como la muñeca, el codo, axila o fosa
lo > sangre > líquidos corporales. poplítea.
El hueso es el tejido que presenta mayor resis- La incandescencia de las vestimentas aña-
tencia y, por lo tanto, genera las máximas tem- de lesiones secundarias térmicas por llamas
peraturas. Por ello el fenómeno de las des- y lesiones del tracto respiratorio por inhala-
trucciones musculares y tisulares profun- ción de humo y gases.
das, con tejidos superficiales poco afectados,
el cuadro que es tan característico de las que- El contacto con cables de alta tensión resulta
maduras eléctricas. en caídas con fracturas y trauma múltiple
asociado (craneoencefálico, torácico, abdo-
La humedad, por sudoración o por agua, redu- minal, pélvico).
ce la resistencia de la piel, lo cual explica las
muertes por electrocución que suceden en la Una vez que la corriente penetra al cuerpo,
tina o en la ducha. su curso dentro del mismo es variable y tal
curso determina la posibilidad de sobrevida
El efecto directo de la corriente generalmente inmediata.
aparece en forma progresiva con el paso de
los días y en gran parte se debe a la lesión Las lesiones cardíacas (arritmias, fibrilación
del endotelio de arterias, venas y linfáticos. ventricular, paro) ocurren con mayor frecuen-
cia cuando el punto de entrada es una mano
Existen otros mecanismos de importancia, ta- y el punto de salida es la otra mano; las lesio-
les como el realineamiento de las fibras de nes de órganos y vísceras internas, cuan-
colágeno que puede resultar en la formación do los puntos de entrada y salida están ubi-
tardía de cataratas, o el de interferencia con cados en el tronco; las lesiones del sistema
la actividad eléctrica de órganos que poseen nervioso central cuando el punto de entrada
sistemas especializados de conducción está en la cabeza.
neurológica tales como el corazón y el siste-
ma nervioso. El daño renal, que es una necrosis tubular
aguda, puede ocurrir como resultado de lesión
La lesión muscular es similar a una por aplas- directa o, más frecuentemente, de la mioglo-
tamiento, con la aparición de mioglubinuria, binuria masiva proveniente de grandes des-
hiperkalemia y falla renal aguda. trucciones musculares y de glóbulos rojos.
El edema y la isquemia progresiva de las El choque eléctrico puede producir muerte in-
extremidades son secundarias a las trombosis mediata por fibrilación ventricular o por pa-
vasculares, al impedimento al drenaje linfático rálisis respiratoria. La fibrilación ventricular
y a la consiguiente acumulación masiva de lí- es la causa de muerte más frecuente en le-
quido en los compartimientos limitados por las siones de bajo voltaje, mientras que en las de
fascias musculares; este mecanismo da lugar alto voltaje generalmente es la parálisis del
a graves síndromes de compartimiento ce- centro respiratorio.
rrado.
206
CAPÍTULO XVIII: MANEJO DE LAS QUEMADURAS ELÉCTRICAS
207
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
208
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX
CAPÍTULO XIX
Trauma de tórax
Román Zamarriego, MD
Cirujano de Tórax Hospital Santa Clara,
Universidad El Bosque
Mauricio González, MD
Fellow del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax,
Universidad El Bosque
ASPECTOS GENERALES
Se estima que 25% de las muertes por trau- En el trauma se presentan tres picos de mor-
ma son consecuencia de lesiones torácicas y talidad: uno, inicial, se da en los primeros mi-
que éstas contribuyen la mitad de la mortali- nutos luego del trauma, el cual aporta un 50%
dad general por trauma. Además, se calcula de la mortalidad global; un segundo pico ocu-
que por cada persona que muere por trauma rre en las 3 horas siguientes al trauma, y con-
hay tres lesionados, lo cual se traduce en un tribuye en un 20%; y un tercer pico correspon-
gran costo económico, moral y social. de a la mortalidad tardía, que aporta un 30%.
209
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Se ha considerado la primera hora luego del locidad. Por ello los proyectiles de alta veloci-
trauma como el “periodo de oro”, durante el dad (>1500 m/seg) son los que producen má-
cual, con un manejo adecuado, rápido y opor- ximo daño en los tejidos por inducir una ma-
tuno, se puede reducir la mortalidad en el se- yor cavidad temporal; es 36 veces mayor la
gundo y tercer pico de la distribución trimodal lesión de los proyectiles de alta velocidad que
de la mortalidad por trauma. la de los proyectiles de baja velocidad. Las
armas militares son de alta velocidad, a dife-
Lo anterior significa que con manejos adecua- rencia de las civiles, que son de baja veloci-
dos y ordenados se disminuyen tanto la mor- dad. Siendo el pulmón un órgano que no es
talidad como la morbilidad, algo que se ha vis- totalmente sólido sino conformado por un con-
to también en el devenir de la historia: al com- siderable volumen de aire, la absorción de la
parar la Guerra Civil Americana con la Segun- energía cinética puede ser menor en compa-
da Guerra Mundial, se observa una disminu- ración con otros órganos más sólidos, como
ción de la mortalidad en los pacientes trauma- el hígado, por ejemplo.
tizados de 63% a 12%; esta reducción en la
mortalidad se debe, principalmente, a mejo- El trauma cerrado o contundente resulta de
res técnicas anestésicas, a los antibióticos, al la aplicación de energía sobre los tejidos, lo
desarrollo de bancos de sangre y a mejores cual los lesiona, sin violar su integridad. La
servicios de transporte. lesión se produce por mecanismos de disper-
sión de la energía cinética, compresión y ace-
leración y desaceleración. Este tipo de trau-
MECANISMOS DE TRAUMA ma se asocia con la mayor mortalidad en los
Estados Unidos, y es causado principalmen-
El trauma de tórax, como el trauma general, te por accidentes de transito.
se clasifica de acuerdo a su mecanismo en
abierto y cerrado.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA
El trauma abierto o penetrante corresponde a DE TÓRAX
una lesión que viola la integridad de los tejidos;
en el caso del trauma de tórax se define como El sistema cardiovascular es el responsable
la lesión que atraviesa la pleura parietal. Es el de la oxigenación, la eliminación de CO 2 y el
tipo más común en nuestro medio y es cau- aporte de sangre a los tejidos periféricos; si
sado por heridas por arma blanca y por arma se presenta una disfunción del sistema por
de fuego. En la herida por arma blanca la le- trauma, ello se traduce en acidosis, hipercap-
sión se produce únicamente en el trayecto que nia e hipoxia tisular.
compromete el tejido penetrado, a diferencia
de la lesión por proyectil de arma de fuego, en La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la
la cual no sólo hay afección por el trayecto del hipovolemia secundaria a sangrado, y la alte-
proyectil (cavidad permanente), sino también ración de la relación V/Q secundaria a diver-
por la energía cinética que éste transfiere a los sos mecanismos como contusión pulmonar,
tejidos por donde cruza (cavidad temporal). hematomas, colapso alveolar y cambios de la
presión intratorácica (hemotórax, neumotórax).
Al observar la fórmula de la energía cinética,
EC = Ω M x V2, se ve cómo el componente La hipercapnia se produce por una mala venti-
que mayormente afecta el resultado es la ve- lación secundaria a cambios de la presión
210
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX
intratorácica y a alteración de la conciencia; la mas que se presentan en cada uno de los pun-
acidosis se da por una mala perfusión de los to del ABC; se identifican 5 entidades que se
tejidos, que resulta en la acumulación intrace- relacionan con el trauma de tórax y que se
lular de ácido láctico, y por elevación de la ten- deben diagnosticar y tratar rápidamente por-
sión del CO2. El manejo de los pacientes afec- que amenazan de manera aguda la vida del
tados por estos mecanismos es multimodal. paciente: neumotórax a tensión, neumotórax
abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y
taponamiento cardiaco. Además, se debe con-
MANEJO INICIAL siderar la posibilidad de realizar una toracoto-
mía de reanimación.
El manejo inicial de todo paciente traumatiza-
do se debe cumplir en todos los pacientes con REVISIÓN SECUNDARIA
trauma de tórax. La valoración sistemática
más adecuada es la que describe el ATLS Consiste en una valoración completa del pa-
(Advanced Trauma Life Support) del American ciente mediante examen físico completo, inclu-
College of Surgeons, método que permite rea- yendo la búsqueda de 8 lesiones que pueden
lizar una valoración rápida y precisa, con un ser potencialmente letales e importantes de
orden para atender las prioridades a fin de manejar: neumotórax simple, hemotórax, con-
controlar en forma efectiva las lesiones que tusión pulmonar, lesiones del árbol traqueo-
podrían llevar a la muerte del paciente. bronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura
traumática de la aorta, lesión traumática del
El orden es el siguiente: revisión primaria rá- diafragma y heridas transmediastinales.
pida, resucitación de las funciones vitales,
revisión secundaria más detallada y, por últi-
mo, inicio del manejo definitivo y la conside- MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN
ración de transferencia. DE TRANSFERENCIA
Debe ir de manera paralela con la revisión Los siguientes son aspectos específicos en
primaria, para actuar y solucionar los proble- el manejo del trauma de tórax:
211
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• El control de la vía aérea se debe realizar el cual la sangre que se encuentra en el tórax
al tiempo con la estabilización de la colum- es recogida en bolsas de transfusión median-
na cervical hasta poder descartar lesión te punción del tubo de tórax “clampeado”, para
medular; primero se verifica la permeabili- ser transfundida nuevamente al espacio intra-
dad de la vía aérea, retirando cuerpos ex- venoso.
traños y luego se procede a establecer la
vía aérea por un método temporal o uno La toracotomía inmediata que se realiza en
permanente. La obstrucción de la vía aérea el servicio de urgencias es un procedimiento
se puede manifestar por inquietud, facies de aplicación en el manejo inicial de un grupo
de ansiedad, color grisáceo o cenizo de la de pacientes con indicaciones claras. Los pa-
piel o cianosis, estridor y tirajes supraester- ciente que tienen una mayor posibilidad de
nales, epigástricos o intercostales. supervivencia son aquellos con heridas pe-
El control de la vía aérea se efectúa de ma- netrantes sobre el área precordial (especial-
nera temporal o permanente; la temporal mente por arma blanca), sin signos vitales
se hace mediante elevación de la mandí- pero con viabilidad cerebral, en quienes se
bula y el uso de una cánula orofaríngea o realiza la toracotomía de urgencia; sin embar-
nasofaríngea; la modalidad permanente se go, este procedimiento se asocia con una al-
realiza mediante intubación orotraqueal o tísima mortalidad, por lo cual algunos grupos
nasotraqueal, o por el método quirúrgico, lo cuestionan. En todo caso, es una opera-
que es la cricotiroidotomía. La traqueosto- ción formidable que sólo debe ser emprendi-
mía no es un medio adecuado para esta- da cuando existan las condiciones adecuadas
blecer vía aérea de manera urgente. Las para su realización y bajo estrictas indicacio-
indicaciones para establecer una vía aérea nes. Sus propósitos son: evacuación de la
definitiva son: apnea, hemorragia con pér- sangre presente en el pericardio que causa el
dida mayor del 30% del volumen circulato- taponamiento, control directo de la hemorra-
rio, tórax inestable, trauma craneano con gia, masaje cardiaco abierto, oclusión (“clam-
índice de Glasgow menor de 8, trauma por peo”) de la aorta descendente para mejorar
inhalación e hipoxemia o hipercapnia seve- perfusión cerebral y miocárdica y evitar el em-
ras. Si no se da la necesidad de control de bolismo aéreo; posterior a esto, el paciente
vía aérea, se coloca oxigeno por Venturi al se traslada a salas de cirugía para manejo
50%. quirúrgico definitivo.
212
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX
Las siguientes lesiones son bien demostradas Una valoración mucho más rápida del trauma-
en la TAC: fracturas costales y del esternón, tismo de tórax se logra mediante la realiza-
luxaciones esternoclaviculares, estado de las ción de la ecografía por parte de cirujanos en
vértebras, pequeñas colecciones, neumotórax los servicios de urgencia; se han demostrado
213
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
buenos resultados, con especificidad del 97% ción y escapes aéreos, además del tratamien-
y sensibilidad del 100% en la valoración de to de atelectasias.
trauma penetrante precordial, así como en el
diagnóstico de hemotórax.
LESIONES ESPECÍFICAS
ANGIOGRAFÍA TORÁCICA
Aproximadamente 85% de las lesiones del
La aortografía es el “patrón oro” en el diag- tórax se manejan de manera simple, y única-
nóstico de la ruptura aórtica. Sin embargo, se mente 15% requieren intervención quirúrgica.
viene remplazando por la escanografía heli- La cirugía solamente está indicada en sangra-
coidal y por el ecocardiograma transesofágico, dos masivos o persistentes, escapes de aire
que son métodos menos invasores y que apor- masivos o persistentes, lesiones traqueo-bron-
tan resultado similares. quiales, perforación esofágica, lesión cardia-
ca, lesión de diafragma, algunos tipos de frac-
VIDEOTORACOSCOPIA turas, lesión de grandes vasos y problemas
tardíos como el empiema postraumático. Al-
Se registra un aumento en la utilización de gunas de las lesiones torácicas que pueden
esta modalidad, principalmente en la evalua- poner en peligro la vida del paciente se tratan
ción del hemidiafragma izquierdo en pacien- de manera sencilla mediante el control de la
tes con heridas penetrantes toraco-abdomina- vía aérea, la colocación de un tubo de tórax o
les, hemotórax masivos o persistentes y en el de una aguja para drenar un neumotórax a
tratamiento de complicaciones como empie- tensión.
mas, escapes aéreos persistentes y hemo-
tórax coagulado. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
214
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX
215
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
216
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX
ausencia de parenquima pulmonar por enci- una sobreexpansión intrapulmonar que pro-
ma de tal línea. El neumotórax se cuantifica duce ruptura de los alvéolos, o la continuación
por medio de porcentajes relativos al volumen de la onda de contusión por el efecto de iner-
respecto al volumen de la cavidad torácica. cia que se inicia con el trauma que destruye
Se maneja mediante la inserción de un tubo los alvéolos. Todo lo anterior lleva a una lesión
de toracostomía cerrada. de la membrana alveolo-capilar que produce
hemorragia intra-alveolar, edema del intersti-
Existe controversia sobre el uso de antibióticos cio, atelectasias en áreas adyacentes, aumen-
en los pacientes en quienes se coloca tubo to de la producción de moco, disminución en
de tórax. Nosotros lo recomendamos en heri- la producción de surfactante y aumento de la
das penetrantes, usando una cefalosporina de permeabilidad capilar. También la onda que
primera generación. se produce en el trauma puede llevar a lacera-
ción pulmonar y a los cambios que caracteri-
HEMOTÓRAX zan a la contusión pulmonar. Estos cambios
pueden progresar con el transcurso del tiem-
Es la acumulación de sangre en el espacio po si hay continuidad en el sangrado parenqui-
pleural, lo cual resulta de una lesión del parén- matoso o resangrado.
quima pulmonar, de la pared torácica, de los
grandes vasos, del corazón o del diafragma. Todo lo anterior conduce a un aumento de pe-
Se puede producir tanto en casos de trauma so de los pulmones con incremento de la resi-
cerrado como de trauma penetrante, y la cau- stencia arterial, del contenido del surfactante,
sa principal es la lesión del parénquima pul- disminución de la distensibilidad (compliance)
monar. y del intercambio gaseoso, que lleva a la hipo-
xemia. El paciente presenta disnea, cianosis
Se detecta en la radiografía de tórax cuando y hemoptisis. En el examen físico se pueden
se han acumulado más de 300 ml de sangre escuchar estertores o ausencia de ruidos res-
con borramiento del ángulo costofrénico o piratorios.
apariencia de líquido en el espacio pleural. El
manejo consiste en el drenaje del espacio En la radiografía se observan infiltrados alveo-
pleural, generalmente mediante un tubo de lares por la hemorragia dentro de los alvéolos
toracostomía; el sangrado del parénquima se que se va instaurando progresivamente entre
detiene con la expansión pulmonar, la baja las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproxi-
presión intravascular y la alta concentración madamente una semana. El mejor método
de tromboplastina tisular. El hemotórax sim- para la evaluación de la contusión pulmonar
ple es aquel que no cumple los criterios de es la tomografía axial computadorizada (TAC).
hemotórax masivo.
Los pacientes con contusión pulmonar deben
CONTUSIÓN PULMONAR ser hospitalizados para observación cuidado-
sa y monitoría respiratoria y cardiovascular.
Se observa tanto en casos de trauma cerra- Si la contusión afecta a más del 30% del pa-
do, como en los de trauma penetrante, espe- rénquima, se maneja en la unidad de cuidado
cialmente en heridas con proyectiles de alta intensivo. Se inicia suplemento de oxígeno pa-
velocidad. Se han planteado varias hipótesis ra mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla
sobre el mecanismo, tales como el aumento el dolor y se realiza terapia respiratoria vigo-
brusco de la presión intra-alveolar causado por rosa. Cuando la respiración del paciente no
217
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
218
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX
se encuentra fija, correspondiente al nivel del sión negativa de éste. En el trauma cerrado,
ligamento arterioso. cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas cos-
tillas se debe sospechar lesión del diafragma.
La mayoría de los pacientes muere en el lu-
gar de los hechos; sin embargo, algunos lle- Esta lesión aparece descrita en otra guía de
gan vivos al servicio de urgencias. Según la esta serie: Lesiones del diafragma.
historia, si se trata de un trauma de alta ciné-
tica con gran desaceleración, se debe mante- HERIDAS TRANSMEDIASTINALES
ner un alto índice de sospecha en cuanto a la
existencia de esta gravísima lesión. Son las heridas penetrantes causadas princi-
palmente por proyectil de arma de fuego que
En la radiografía de tórax hay ocho signos de atraviesan el mediastino, donde se pueden
anormalidad que hacen sospechar la ruptura lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol
de la aorta: traqueobronquial, el esófago y el diafragma.
• Ensanchamiento mediastinal.
• Anormalidad del contorno aórtico. El paciente que ingresa con inestabilidad he-
• Opacificación de la ventana aorto- modinámica debe ser llevado a cirugía inme-
pulmonar. diatamente. En el paciente estable es nece-
• Desviación de la tráquea. sario descartar lesión de todas y cada una de
• Desviación de la sonda nasogástrica. las estructuras mediastinales, con evaluación
• Depresión o verticalización del bronquio del pericardio, angiografía, esofagograma, en-
fuente izquierdo. doscopia, broncosciopia. La TAC es de buen
• Engrosamiento paratraqueal. rendimiento. Este tipo de heridas tiene una
• Aparición de un casquete apical. tasa de mortalidad de 20% a 40%.
219
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
220
CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX
tos cerrados. Comienza con una lesión térmi- 5. García Herreros L. Trauma de tórax. En: Guías de
ca de la tráquea y bronquios, producida por Manejo Pre y Postoperatorio. CEJA, Bogota, 2001.
irritantes tóxicos de los productos en combus- 6. Gaspari M, Karmy-Jones R, Kralovch K, et al.
Pulmonary tractotomy versus lung resection: Via-
tión incompleta, lo cual lleva a daño de la vía
ble options in penetrating lung injury. J Trauma
aérea, daño bronquiolar del movimiento ciliar 2001; 51:1092-1097.
y de los alvéolos. Se observa aumento de la 7. Lowdermilk G, Naunhein K. Thoracoscopic
permeabilidad capilar (edema pulmonar), evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg
broncoespasmo, disfunción respiratoria e in- Clin North Am 2000; 80:1535-1541.
fección bacteriana sobreagregada. Las que- 8. Mansour KA. Trauma of the chest. Chest Surg Clin
maduras faciales, las quemaduras de vibrisas, North Am 1997; 7:199-443.
9. Pezella A, Silva W, Lancey R. Cardiothoracic trau-
el esputo con pintas de carbón deben hacer
ma. Curr Probl Surg 1998; 35:649-789.
sospechar esta lesión, y el diagnóstico se con- 10. Rhee P, Acosta J, Bridgeman A, et al. Survival after
firma con broncoscopia. emergency deparment thoracotomy: Review of
published data from de past 25 years. J Am Coll
La evolución clínica es hacia una falla respi- Surg 2000; 190:280-298.
ratoria con edema pulmonar. El manejo debe 11. Rujeles S, Henao F. Principios de manejo del pa-
ser agresivo, con soporte ventilatorio, antibió- ciente politraumatizado. En: Manual de Cirugía. Edi-
ticos y broncodilatadores. tado por S Rujeles, F Henao. CEJA. Bogotá, 1999.
12. Sisley AC, Rozycki S, Ballard R. Rapid detection
of traumatic efussion using surgeon-performed
ultrasonography. J Trauma 1998; 44:291-297.
LECTURAS RECOMENDADAS 13. Stewart M. Resuscitation in thoracic trauma. Br J
Surg 1995; 82:280-284.
1. Cortes F, Buitrago F. Trauma de torax. Rev Fac 14. Tapias L, Rey M. Trauma de torax. Med UIS
Med 2001; 48:35-44. 1997;11:224-227.
2. Chagnon F, Mulder D. Laryngotracheal trauma. 15. Tatou E, Steinmentz E, Jazayeri S, et al. Surgical
Chest Surg Clin North Am 1996; 6:733-748. outcome of traumatic rupture of the thoracic aor-
3. Collicott PE., Advanced Trauma Life Support: past, ta. Ann Thorac Surg 2000; 69:70-73.
present, future. American Trauma Sociey. J Trau- 16. Velmahos G, Baker C, Demetriades D, et al. Lung-
ma 1992; 33:749-753. sparing surgery after penetrating trauma using
4. Feghali N, Prisant M.. Blunt myocardial injury. tractotomy, partial lobectomy, and pneumorrhaphy.
Chest 1995; 108:1673-1677. Arch Surg 1999; 134:186-189.
221
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XX
Quemaduras
EPIDEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN
Se estima que durante un año calendario el
Se entiende por quemadura un conjunto de fe- 1% de la población sufre una quemadura que
nómenos locales y sistémicos que resultan de la requiere tratamiento por un profesional de sa-
acción de muy alta temperatura, electricidad o lud entrenado. En Colombia más de la mitad
algunos agentes químicos. Las quemaduras se de las quemaduras se producen en pacientes
pueden producir en cualquier lugar del organis- menores de 13 años debido a líquido caliente,
mo, pero son mucho más frecuentes en la piel. como derrame de la sopa sobre el niño que
intenta movilizar el recipiente en la cocina. A
La lesión por quemaduras implica riesgos que este grupo de accidentes prevenibles, se debe
ponen en peligro la vida en los días posterio- agregar el uso indiscriminado de la pólvora, si-
res al trauma inicial. A diferencia de las heri- tuación que sólo se ha empezado a reglamen-
das por trauma penetrante, la herida por que- tar en los últimos años en algunas ciudades.
218
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
219
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
220
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
222
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
223
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En los lactantes se deben incluir líquidos dex- dia. Tomar cultivo de estos focos e iniciar
trosados por su tendencia a la hipoglicemia; antimicrobianos según sospecha clínica.
en general requieren más líquidos que los - Remisión de otra institución por infec-
adultos con quemaduras de extensión similar. ción. Tomar muestra para cultivo e ini-
Los pacientes con lesiones por inhalación tam- ciar antibióticos según sospecha clíni-
bién requieren volumen mayor que el prome- ca. En infección nosocomial, los gérme-
dio. Las fórmulas sirven únicamente como nes más frecuentes son Pseudomonas
guías, la reposición exacta tanto en cantidad aeruginosa, Acinetobacter baumanni y
como en el tipo de líquidos se debe fundamen- Estafilococo aureus. La terapia empíri-
tar en la evolución clínica de cada paciente. ca debe dar cobertura para Gram nega-
tivos: aminoglucósido combinado con
piperacilina-tazobactam, un monobactá-
ÓRDENES MÉDICAS INICIALES mico o cefalosporina de tercera o cuar-
ta generación; evitar los antimicrobianos
• Vía oral: dieta líquida con electrolitos como inductores de betalactamasas.
suero casero, líquidos completos pero no • Protección de mucosa gástrica. La úlcera
jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los líqui- duodenal y la hemorragia digestiva son com-
dos sin electrolitos están contraindicados plicaciones frecuentes en los pacientes con
en las primeras 48 horas por el riesgo de quemaduras de más del 20% de superficie
hiponatremia. corporal. El riesgo es mayor en los casos
• Líquidos endovenosos según se describió. con hipotensión por reanimación inadecua-
da, con trauma craneoencefálico o con coa-
• Averiguar si viene tomando medicamentos
gulopatía o falla renal asociada. La protec-
y ordenarlos.
ción de la mucosa gastrointestinal incluye
• Toxoide tetánico (Tetanol® Behringer) x 0,5
nutrición enteral temprana y antiácidos. El
cc aplicar 1 amp. IM.
antiácido más utilizado en nuestro medio es
• Globulina antitetánica humana (GATH)
la ranitidina, en dosis de 1 ampolla de 50
para inmunización pasiva:
mg endovenosa (EV) diluida a 50 mL para
cada 1 mL contiene 125 UI de gamma-globu- pasar en 20 minutos por buretrol cada 8
lina antitetánica humana. Su presentación es horas. Cuando no hay distensión y la tole-
en ampollas de 2 mL (250 UI) (Tetuman® o rancia a la dieta es adecuada, se inicia rani-
Tentanogama®), 1 amp. intramuscular en un tidina por vía oral 150 mg cada 12 horas.
glúteo diferente al que recibió el toxoide. • Analgésicos. El dolor por quemaduras es
• Antimicrobianos se suministran sólo en las muy intenso, tal vez uno de los peores en
siguientes situaciones: la práctica quirúrgica. La analgesia en el
- Contaminación severa de la quemadu- paciente quemado debe ser generosa; las
ra, por ejemplo si para apagarse se lan- dosis se deben espaciar de acuerdo con la
zó a un caño de aguas negras o se re- vida media del fármaco utilizado, de tal for-
volcó en la tierra. En estos casos los gér- ma que no queden espacios sin analgesia.
menes involucrados provienen de la flo- La farmacodependencia se produce más
ra ambiental: cocos Gram positivos y ba- frecuentemente por analgesia insuficiente
cilos Gram negativos; utilizar cefalos- que por el uso de opioides en dosis tera-
porina de primera generación o penicili- péuticas. La analgesia en el paciente con
na más aminoglucósido. quemaduras recientes se debe ordenar por
- Infección pre-existente, con riesgo para vía endovenosa (EV). El esquema analgé-
la quemadura, como piodermitis, otitis me- sico utilizado con más frecuencia es:
224
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
225
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Si hay sospecha de inhalación o riesgo de los pacientes y a largo plazo, también deter-
insuficiencia respiratoria, Rx de tórax y mina el resultado de la cicatriz. El procedimien-
gases arteriales. to para las fases inicial y subsecuente se des-
cribe en el cuadro 5.
226
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
coberturas cutáneas de uso más frecuente se co mas utilizado en casi todas las Unidades
describen en el cuadro 6. de Quemados es la sulfadiazina de plata.
227
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
brir con apósito simple o hidroactivo y venda • Resección mecánica, la cual se obtiene
liviana que lo sostenga. La herida se debe re- mediante excisión tangencial o dermoabra-
visar cada 72 a 120 horas (3 a 5 días) para sión. Procedimiento doloroso, requiere
comprobar que la epitelización es adecuada anestesia, anestesia tópica y analgesia
y que no existen signos de infección. postoperatoria.
• Desbridamiento enzimático, para lo cual se
Una alternativa es la cobertura cutánea, como utiliza colagenasa o pectina.
colágeno o colágeno-silicona (Biobrane R), la • Desbridamiento mecánico pasivo o mace-
piel porcina o el homoinjerto. Se aplican so- ración. Se consigue aplicando un plástico
bre el área lesionada y se dejan in situ hasta estéril sobre el área quemada, o bien va-
que se desprenden en forma espontánea. Se selina sólida o ambas cosas.
revisan cada 72 horas por la posibilidad de
infección, ante cuya sospecha se deben reti- Cuando se realiza este tipo de procedimiento,
rar para cambiar la técnica. la revisión se debe hacer entre 24 y 48 horas,
preferiblemente cada 36 horas. En cada revi-
Quemadura Grado II intermedio o AB. Si es sión se debe revaluar el área, a efecto de apli-
reciente sin antecedentes ni signos de conta- car la técnica apropiada de acuerdo con el re-
minación, el tejido necrótico se debe resecar sultado de la inspección visual. En las revisio-
y para el efecto existen las siguientes alterna- nes de los siguientes días, se puede observar:
tivas (Cuadro 8):
228
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
• Áreas que empiezan a epitelizar. Estas 1. Escarectomía. Resección del tejido necró-
áreas no requieren de nuevas resecciones, tico o escara con electrobisturí para mini-
dermoabrasiones o desbridamientos. Se mizar las pérdidas sanguíneas. En nuestro
deben cubrir en ese momento con un tópico medio se ha establecido el límite de resec-
de acción antimicrobiana mínima como ción en una hora de cirugía y dos unidades
clorhexidina o calamina-óxido de zinc (Bota de glóbulos rojos; la intervención se debe
de Unna), o con una membrana de cober- detener cuando se sobrepase cualquiera
tura cutánea. La revisión se lleva a cabo de estos parámetros y proceder en etapas
cada 72 horas. secuenciales hasta completar la resección
• Áreas de espesor más profundo que no epi- de todo el tejido necrótico.
telizan en los primeros 15 días, es preferi- 2. Excisión tangencial. Resección sucesiva
ble injertarlas, pues la cicatriz será de muy de porciones del área lesionada hasta en-
mala calidad: cicatriz hipertrófica o retrac- contrar tejido vivo sangrante. En grandes ex-
ción que requiera tratamiento quirúrgico; en tensiones se prefiere utilizar un dermátomo
zonas de pliegues, cuello o cara dorsal de tipo Brown. En extensiones menores es su-
manos y pies, se prefiere el injerto precoz. ficiente con un dermátomo manual o una
cuchilla de afeitar “montada” en una pinza
Quemaduras de espesor total. Diagnostica- intestinal o en una pinza de Rochester recta.
das de acuerdo con los signos descritos pre- 3. Incisiones paralelas cruzadas o cuadri-
viamente, deben ser resecadas tan temprano culación. Cuando no es posible la escarec-
como sea posible. No realizar la resección y tomía o excisión tangencial por inestabilidad
esperar su desprendimiento espontáneo cau- del paciente o por falta de apoyo logístico,
sa riesgo de infección por debajo de la escara una alternativa fácil es practicar cortes sepa-
que es proporcional a la extensión de la que- rados aproximadamente a 1 cm unos de otros,
madura y al estado inmunológico del paciente. para cuadricular la escara. Este procedi-
miento impide la acumulación de material
RESECCIÓN MECÁNICA purulento por debajo de la escara y además
permite maceración y resección más fácil.
El propósito es reducir la carga bacteriana, y
para el efecto se utilizan la resección mecánica QUEMADURAS CIRCULARES
del tejido necrótico tan pronto lo permiten las
condiciones hemodinámicas del paciente, y la Las quemaduras circulares localizadas alre-
aplicación subsecuente de tópicos. Las técnicas dedor del tórax limitan el movimiento y por lo
de resección mecánica son las siguientes: tanto producen menor capacidad de expan-
229
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
sión, aumento de la presión en la vía aérea y Además de estos signos, algunos gérmenes
como consecuencia, hipoventilación. En los tienen características propias que es importan-
casos más severos pueden llegar a causar te detectar porque permiten diagnóstico clíni-
hipoxemia y retención de CO 2 que requieren co antes de que se obtengan los resultados
asistencia ventilatoria mecánica. El manejo de del laboratorio. Los más frecuentes son:
estas lesiones incluye la realización de escaro-
tomía, sección de la piel quemada hasta lle- a. Pseudomonas aeruginosa. Aparición de
gar a tejido viable. Los cortes longitudinales leucopenia y progresión muy rápida hacia
se deben realizar sobre la línea axilar anterior Sindrome Sistémico de Respuesta Inflama-
en dirección a la espina ilíaca anterosuperior, toria (SIRS) y de Disfunción Múltiple de
pero sin llegar hasta ella, para evitar su expo- Órganos (SDOM). Si el recuento de leuco-
sición. El corte transversal se debe realizar citos aparece “normal” o “ligeramente dis-
por debajo del apéndice xifoides. minuido”, se deben buscar en la herida los
signos propios de este germen que son:
Las quemaduras circulares localizadas en las - Tejido de color gris o violáceo.
extremidades pueden producir oclusión veno- - Punteado hemorrágico de aspecto
sa y edema que a su vez produce mayor oclu- petequial.
sión vascular, hasta generar isquemia distal y - Fluorescencia positiva.
necrosis. - Olor característico.
230
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
Figura 2
Figura 5
Figura 3
Figura 4 Figura 6
231
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
232
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
233
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Pueden ser necesarios unos 7 gramos por kilo 1. Suministrar los alimentos a tiempo y en un
al día, alrededor de 2.000 kilocalorías para un entorno adecuado.
individuo de 70 kilos. La complicación más fre- 2. Eliminar las distracciones, tales como la te-
cuente en la nutrición de los pacientes que- levisión.
mados es la intolerancia a la glucosa. 3. Estimular pero no obligar a comer.
3. Lípidos. La recomendación usual es sumi- 4. Reforzar los comportamientos adecuados
nistrar 15 a 30% de las calorías en forma de e ignorar la conducta negativa.
grasa, es decir 1 a 2 gramos de lípidos por 5. Educar al personal y a los padres respecto
kilo y por día; los ácidos omega 3, que se de los planes de intervención nutricional.
encuentran principalmente en el aceite de
pescado y algunos productos marinos, pa-
recen tener efecto benéfico sobre la inmu-
APOYO PSICOLÓGICO
nocompetencia en los pacientes quemados. Y PSIQUIÁTRICO
4. Micronutrientes. Se denominan micronu- 1. Apoyo psicológico. Es importante en tres
trientes a las vitaminas y los elementos tra- tareas básicas:
za. Los requerimientos exactos de vitami- a. Manejo del dolor tanto físico como emo-
nas en pacientes quemados no han sido cional.
definidos. Por esta razón se considera que b. Manejo de la hospitalización y el trata-
el aporte debe incluir por lo menos las re- miento.
comendaciones de los requerimientos mí- c. Adaptación posterior a la hospitalización.
nimos diarios (RDA). De estos los más im- Lo ideal es que sea dado por psicólogo pro-
portantes para el paciente quemado son: fesional, quien debe atender al paciente
1. Vitamina A. Es factor importante en la ci- desde su ingreso. Sin embargo, la ausencia
catrización de las heridas y en el creci- de este profesional no impide que el resto
miento epitelial. Se recomienda suminis- del equipo realice las acciones básicas ten-
trar 3.000 microgramos por día en el adul- dientes a evitar o minimizar las complica-
to y dosis proporcionales en los niños. ciones inherentes. Para el efecto se utiliza
La sobredosis puede producir toxicidad. un esquema de trabajo inicial, el cual se
2. Vitamina C. Se recomienda suministrar incluye en la Tabla 9.
1.000 mg (1 gramo) diario de vitamina La terapia ocupacional se realiza en los pa-
C en el paciente quemado, es decir 20 cientes con hospitalizaciones prolongadas
veces las recomendaciones de la RDA o que muestren síntomas de depresión.
(Recommended Dietary Alowance).
3. Zinc. Se recomienda un suplemento de 2. Apoyo psiquiátrico. Se solicita intercon-
200 mg diarios, es decir 15 veces la ci- sulta al psiquiatra cuando no es posible
fra de requerimientos mínimos. manejar el paciente con las técnicas de
psicología convencionales. En general es-
tas situaciones son:
Las proporciones de macronutrientes general-
- Reacciones de adaptación.
mente aceptadas en pacientes quemados son:
- Psicosis.
Carbohidratos 50-55%
- Trastornos de angustia.
Grasa 20-25%
- Trastornos depresivos.
Proteínas 15-20%
- Delirio.
Los pacientes quemados son inapetentes. Co- El cuadro que requiere intervención más ur-
mo estrategia en tal caso, White y Kamles han gente es el de agitación por delirio; se debe
sugerido: descartar la presencia de sepsis y la hipoxemia.
234
CAPÍTULO XX: QUEMADURAS
235
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXI
INTRODUCCIÓN
240
CAPÍTULO XXI: RUPTURA DEL ESÓFAGO
2. Potencialmente letales, en las que el 50% En casos tardíos puede encontrarse derrame
de los pacientes fallecen, la mitad en el cur- pleural unilateral o bilateral.
so de pocas horas (generalmente por he-
morragias) y el 20% restante en el curso Un factor decisivo en el éxito del diagnóstico de
de días, por sepsis o falla multisistémica. las lesiones del esófago es una adecuada his-
Ellas abarcan: contusión pulmonar, contu- toria clínica, en la que debe consignarse el me-
sión miocárdica, ruptura traqueobronquial, canismo de la lesión, el tiempo transcurrido, las
ruptura contenida de aorta, ruptura de dia- posibles lesiones asociadas y el estado general
fragma y ruptura del esófago. del enfermo, con énfasis especial en los siste-
mas nervioso, cardiovascular y respiratorio.
3. No necesariamente letales.
Otro factor decisivo en el resultado en cuanto
Se puede apreciar que la ruptura esofágica a morbilidad y mortalidad es la rapidez en
se halla entre las lesiones potencialmente le- hacer el diagnóstico. Como ha sido ya descri-
tales, pues la muerte en lesiones no tratadas to por Asencio y cols., cuando el tiempo de
ocurre en el término de horas a días. Sin em- evaluación preoperatoria aumenta, la morbi-
bargo, la severidad de estas lesiones es de lidad y la mortalidad lo hacen también.
tal magnitud que la mortalidad continúa siendo
muy alta, debido a la extensa contaminación En la radiografía simple de cuello o de tórax
de los espacios del tórax y su rápido progreso puede apreciarse aumento en el espacio retro-
a septicemia generalizada, con todas sus con- esofágico o enfisema cervical cuando la le-
secuencias metabólicas y sistémicas. sión se ubica en el tercio cervical. En casos
de ruptura de los tercios medio e inferior se
encuentran, con frecuencia, signos de neumo-
DIAGNÓSTICO tórax, hidrotórax y neumomediastino.
Se debe siempre sospechar lesión esofágica Si las condiciones del paciente lo permiten se
en toda herida penetrante del cuello y en lesio- debe practicar esofagograma con medio
nes cuyo trayecto incluya el mediastino hidrosoluble inicialmente y si no se demues-
posterior. tra lesión, completarlo con uno baritado para
observar su posible extravasación; siempre es
El trauma epigástrico puede romper el tercio preferible la definición dada por los estudios
inferior del esófago, caso en el cual se presen- baritados. De esta manera la sensibilidad es
ta dolor abdominal o torácico, enfisema subcu- del 80 al 90% y la especificidad del 95%.
táneo (más frecuente en ruptura del esófago
cervical), disfagia, hemorragia digestiva (poco Mediante endoscopia se puede detectar el
frecuente), fiebre, taquicardia y sepsis tempra- sitio de la lesión. Sin embargo, la sensibilidad
na secundaria a los factores anteriormente diagnóstica de este examen es un poco me-
mencionados. nor, entre 67% y 89% y la especificidad entre
90% yl 95%, a no ser que se use un esofa-
En la etapa aguda muchos casos aparecen goscopio rígido, con grandes medidas de pre-
asintomáticos, en parte porque hay trauma caución para evitar lesionar aún más el órga-
241
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
no, particularmente en pacientes politrauma- la herida. Las fracturas deben ser adecuada-
tizados, en los cuales existen limitaciones adi- mente inmovilizadas.
cionales de importancia.
Es necesario tener en cuenta la posibilidad
La tomografía axial computadorizada per- de lesión cervical y si ésta es evidente, el le-
mite identificar los pacientes con perforación sionado se debe movilizar adecuadamente,
esofágica y lo que es más importante, resol- evitando los movimientos de flexión y exten-
ver cuáles pacientes pueden ser tratados mé- sión del cuello mediante un collar de Thomas.
dicamente en casos de perforación intramural,
solamente con enfisema mediastinal y sin co- La hipotensión persistente por debajo de 100
lecciones en este espacio. mmHg de presión sistólica es indicación para
infusión de líquidos por una línea central, cate-
terización urinaria y transfusión sanguínea de
TRATAMIENTO tipo específico.
En casos de trauma el tratamiento inicial es Los siguientes grupos de pacientes deben ser
el que se brinda a cualquier paciente politrau- sometidos a toracotomía de urgencia:
matizado, según las normas del ATLS del Co-
legio Americano de Cirujanos. 1. Pacientes con severo deterioro cardiovas-
cular post-traumático:
La vía aérea se despeja y mantiene permea- a) Pacientes en paro cardiaco asociado a
ble. Si la ventilación es inadecuada, el pacien- trauma del tórax.
te debe ser intubado y ventilado. Es necesa- b) Pacientes con hipotensión progresiva y
rio descartar neumotórax abierto, neumotórax persistente a pesar del adecuado reem-
a tensión, tórax inestable y taponamiento plazo del volumen circulante y del es-
cardiaco. tricto control de la vía aérea en los ca-
sos de trauma penetrante del tórax.
Se debe realizar valoración global que incluya c) Pacientes con evidencia de taponamien-
los signos vitales, la calidad de perfusión de to cardiaco asociado a trauma cerrado
la piel, la auscultación de los dos campos pul- o penetrante.
monares, la observación de las venas del cue- 2. Pacientes con grandes defectos de la pa-
llo, del tórax y abdomen. Se debe buscar, eva- red torácica.
luar y tratar la hemorragia mayor al mismo 3. Escape masivo de aire intraparenquima-
tiempo que se practica una valoración neuro- toso.
lógica rápida (pupilas, reflejo pupilar, respues- 4. Lesión traqueobronquial demostrada.
ta verbal y motora). 5. Lesión esofágica demostrada.
6. Hemorragia constante por el tubo de tórax.
Deben canalizarse por lo menos dos venas 7. Heridas penetrantes del mediastino.
de buen diámetro y si el paciente se encuentra 8. Embolismo aéreo.
hipotenso, iniciar infusión rápida de cristaloi-
des, la cual se mantendrá hasta lograr cifras Cuando se sospeche lesión del esófago, es-
de tensión sistólica de 100 mmHg. pecial atención se debe prestar a la forma-
ción de hematomas cervicales y a la posibili-
Las hemorragias externas masivas deben dad de broncoaspiración.
controlarse con presión manual directa sobre
242
CAPÍTULO XXI: RUPTURA DEL ESÓFAGO
Las lesiones esofágicas por lo general son de Se prefiere utilizar una cefalosporina de se-
tratamiento quirúrgico temprano. Mientras más gunda o tercera generación. Si existe ya una
se retarde su manejo, peor será el pronóstico; infección demostrable, o en casos de heridas
en casos bien seleccionados puede brindar- atendidas tardíamente, se toman los cultivos
se un tratamiento no quirúrgico y expectante. intraoperatorios respectivos y se administra el
antibiótico de acuerdo con la sensibilidad del
Clasificación de las lesiones esofágicas: germen.
243
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
vasculares como el arco aórtico, brinda exce- ción enteral mediante sonda nasogástrica em-
lente visualización de toda la longitud esofá- plazada desde el intraoperatorio. En los ca-
gica y adicionalmente, la posibilidad de com- sos en que se realice esofagectomía en el mis-
pletar el procedimiento intraabdominal a tra- mo acto operatorio se practican gastrostomía
vés del diafragma. descompresiva y yeyunostomía para alimenta-
ción, la cual se inicia tan pronto como sea po-
Las suturas deben reforzarse con parches pe- sible, particularmente en pacientes de alto
diculados de tejido vascularizado. Estos pue- riesgo y en quienes se sospeche un postope-
den fabricarse a partir de pericardio: pleura, ratorio complicado o prolongado.
músculos interostales y, mejor aún, de epiplón
mayor.
TRATAMIENTO: PRINCIPIOS
En las lesiones de la unión cardioesofágica la
sutura puede protegerse con la pared gástrica Hidratación .
en forma similar a una operación de Nissen Antibióticos.
(parche de Thal). Abordaje temprano.
Desbridamiento.
En pacientes con lesión tardía del esófago Cierre cuidadoso.
puede recurrirse al método de Urschel de ex- Extirpación de cuerpos extraños.
clusión esofágica, que consiste en esofagosto- Refuerzo de la sutura con tejido viable: Perito-
mía cervical y la oclusión del esófago en la neo, músculo, pleura, estómago o diafragma.
unión esófago-gástrica.
244
CAPÍTULO XXI: RUPTURA DEL ESÓFAGO
245
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXII
Trauma abdominal
246
CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
El trauma abdominal puede ser abierto (o pe- Las heridas sobre el abdomen inferior que
netrante) o trauma cerrado. afectan la aorta, la vena cava inferior y los
vasos ilíacos son causa de hemorragia grave.
El trauma penetrante es causado general-
mente por armas blancas, por armas de fue- Las lesiones de la pelvis afectan el recto, el
go o por esquirlas de granadas o bombas ex- intestino delgado, el colon, la vejiga, los uré-
plosivas. Su diagnóstico es obvio o relativa- teres, y los órganos genitales internos feme-
mente fácil. ninos y masculinos.
Toda herida penetrante del abdomen debe ha- Comúnmente se encuentran heridas y lesio-
cer sospechar perforación de víscera hueca y nes combinadas de las diferentes regiones del
debe ser manejada como tal. Las complicacio- abdomen, por lo cual D.D. Trunkey ha plantea-
nes de las heridas penetrantes, especialmen- do que el torso debe ser considerado como
te la infección, se relacionan tanto con el tipo una unidad, como un cilindro con una capa
de arma causante como con el órgano afecta- muscular externa que protege los órganos y
do. Los órganos sólidos, como el hígado y el vísceras en su interior (Tovar & Toro 1997).
bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto
que las heridas de las vísceras huecas dan lu-
gar a la extravasación de su contenido a la EL TRAUMA CERRADO
cavidad peritoneal y consecuente peritonitis.
Los accidentes de automóvil, bicicletas y moto-
Las heridas penetrantes del tórax por debajo cicletas son causa frecuente de trauma ce-
del 4° espacio intercostal, así como el trauma rrado. En nuestro medio, desafortunadamen-
cerrado sobre la porción inferior de la reja cos- te son también frecuentes las caídas de obre-
tal, deben ser manejadas como trauma abdo- ros de la construcción de edificios.
minal, por cuanto se refieren al compartimiento
superior del abdomen, donde se hallan ubica- El trauma cerrado del abdomen puede pasar
dos el hígado, el estómago, el diafragma y el desapercibido, especialmente cuando el pa-
bazo, que son las estructuras más comúnmen- ciente ha sufrido otro traumatismo severo, por
te afectadas. ejemplo en las extremidades o en el cráneo.
Fracturas del páncreas, un órgano profundo
Las fracturas de la 9a, 10ª y 11ª costillas iz- ubicado en el espacio retroperitoneal, y las le-
quierdas frecuentemente se asocian con trau- siones del duodeno, también ubicado en el es-
ma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado pacio retroperitoneal, tienden a permanecer
derecho, donde las fracturas costales frecuen- ocultas, aun en los pacientes en quienes se
temente se asocian con lesiones del hígado. realiza un lavado peritoneal, lo cual puede
La incidencia de lesiones esplénicas y hepá- tener resultados fatales.
ticas en casos de fracturas costales oscila al-
rededor del 11%. (Shweiki et al 2001). La lesión de los órganos y vísceras del abdo-
men resulta del impacto directo y de las fuer-
Un porcentaje significante de las lesiones gra- zas compresivas, y la magnitud de estas fuer-
ves cerradas del bazo y del hígado sangran zas está en relación directa con la masa de
en forma masiva y pueden llevar rápidamen- los objetos involucrados, su aceleración y
te al shock hipovolémico y a la muerte por des- desaceleración y su dirección relativa en el
angramiento. momento del impacto (Tovar & Toro 1997). En
247
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
los accidentes automovilísticos, el trauma ce- b) Examen físico sistémico general, con
rrado se produce también por efecto del cin- detalles de la inspección para determinar
turón de seguridad. la presencia de abrasiones y heridas por
esquirlas, hematomas y contusiones, pal-
El trauma cerrado es frecuente como resulta- pación, percusión y auscultación del ab-
do de explosiones. Los órganos y vísceras que domen. La palpación abdominal es la ma-
contiene gas son particularmente propensos niobra más informativa en casos de trau-
a ser afectados: pulmón e intestino. ma abdominal; la ausencia de ruidos
peristálticos puede indicar inflamación
peritoneal (peritonitis). El examen físico es
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL difícil en el paciente que ha sufrido trau-
ma cerrado, y sus resultados suelen ser
Como lo afirma el Manual ATLS del American equívocos, especialmente en aquellos pa-
College of Surgeons (ACS 1997), “la meta del cientes con alteración del sensorio, bien
médico es rápidamente determinar si existe una sea por trauma craneoencefálico o por al-
lesión abdominal y si ésta es o no la causa de la cohol o el consumo de alucinantes; por
hipotensión. En pacientes hemodinámicamente ello, el médico debe esforzarse por reali-
estables sin signos de peritonitis, se puede rea- zarlo con máximo cuidado y atención. Es
lizar una evaluación más prolongada con el fin importante el examen del cuello y de la
de determinar si está presente una lesión espe- espalda para investigar lesiones de la co-
cífica (trauma cerrado) o bien se desarrollan sig- lumna. La exploración digital de una heri-
nos de peritonitis o de sangrado durante el pe- da penetrante constituye un valioso
ríodo de observación (trauma penetrante)”. método diagnóstico en heridas por arma
blanca.
La evaluación inicial tiene como objeto inme- c) Examen rectal, a fin de determinar si hay
diato: sangrado indicativo de perforación intesti-
a) Determinar el estado de la vía aérea y nal, para establecer el tono del esfínter en
mantener su permeabilidad total. casos de trauma raquimedular y de palpar
b) Establecer si hay dificultad de la ventila- la próstata, la cual puede estar “flotante”
ción y proceder a solucionarla. en pacientes que han sufrido ruptura de la
c) Controlar la hemorragia y restablecer el uretra posterior.
volumen circulatorio para lograr estabilidad d) Examen vaginal, que puede revelar san-
hemodinámica. grado por fracturas de la pelvis, y que es
de particular valor en mujeres embaraza-
La evaluación clínica incluye: das con trauma abdominal o pélvico.
a) Una meticulosa historia clínica, la cual e) Intubación nasogástrica, procedimiento
debe ser obtenida mediante el interrogato- que tiene el doble propósito diagnóstico y
rio al paciente mismo o a partir del relato terapéutico. La apariencia y el examen del
del personal que lo atendió en primera ins- aspirado gástrico aportan información va-
tancia o que lo transportó, o de familiares liosa, y la descompresión del estómago es
y testigos. La historia debe incluir un infor- conveniente para reducir el volumen gás-
me sobre el mecanismo del trauma, el cua- trico y prevenir la aspiración traqueobron-
dro inicial, la respuesta a las medidas de quial. En casos de fracturas faciales graves
atención primaria y la evolución cronológica o cuando se sospecha fractura de la base
de los signos y síntomas. del cráneo, la sonda debe ser pasada por
248
CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
la boca para evitar su paso al cerebro a trauma, por cuanto permite identificar le-
través de la lámina cribiforme. siones específicas de los diferentes ór-
f) Cateterismo vesical, procedimiento que ganos, de la región retroperitoneal (es-
permite establecer si hay hematuria y de- pecialmente del páncreas y los riñones),
terminar la respuesta a la administración la presencia de sangre y líquido y de frac-
de líquidos intravenosos durante el proce- turas. La TAC helicoidal, cuya realización
so de reanimación, así como medir la diu- toma apenas unos minutos, aporta infor-
resis horaria como valioso signo del esta- mación mucho más precisa que otros
do de la volemia y la perfusión renal. Pero métodos que estuvieron muy en boga,
antes de realizar el cateterismo vesical se como el lavado peritoneal, pero solo se
debe practicar el examen rectal y vaginal a encuentra disponible en los centros ur-
fin de excluir lesiones de la uretra que pue- banos. Es el examen por excelencia para
dan contraindicar el paso de una sonda. la definición del manejo no operatorio.
g) Exámenes de laboratorio, que deben in- 6) La ultrasonografía (US) o ecografía del
cluir hematocrito/hemoglobina, recuento de abdomen y la pelvis, en forma similar a
leucocitos con fórmula diferencial, amilase- la TAC, constituye un método no inva-
mia, glicemia, creatinina sérica; uroanálisis; sor que permite identificar lesiones es-
prueba de embarazo en mujeres en edad pecíficas, particularmente del hígado y
fértil (si no dan historia de ligadura de trom- el bazo, y la presencia de hemorragia y
pas); niveles de alcohol y/o drogas; gases derrames en la cavidad peritoneal. Su
sanguíneos. Además, se deben ordenar precisión y rendimiento diagnóstico tra-
pruebas para transfusión, y ordenar san- dicionalmente se han considerado infe-
gre en reserva. riores a los de la TAC o del lavado
h) Estudios imagenológicos, los cuales de- peritoneal, y el procedimiento es muy
ben ser solicitados en forma racional, según operador-dependiente.
el tipo de trauma y las condiciones indivi- Pero hoy se reconoce que la US en pa-
duales de cada paciente. En casos de trau- cientes seleccionados con trauma ce-
ma mayor, éstos generalmente incluyen: rrado puede ser el único método diag-
1) Radiografía de la columna cervical. nóstico necesario en casos de trauma
2) Radiografía simple de tórax. hepático o esplénico en quienes se de-
3) Radiografía de pelvis. muestra ausencia o una mínima canti-
4) La radiografía simple de abdomen, aun- dad de líquido (sangre). El Focused
que de valor muy limitado en el trauma Abdminal Sonogram for Trauma
abdominal, puede revelar la presencia examination (Rozycki & Shackford 1996)
de neumoperitoneo indicativo de perfo- es de fácil ejecución, portátil y de alta
ración de una víscera hueca, así como fidelidad para la detección de hemope-
el borramiento de las líneas del psoas ritoneo en el paciente inestable o como
que se asocia con lesiones retroperito- tamizaje en el paciente estable que re-
neales y fracturas óseas; se debe soli- quiere mayor información sobre lesio-
citar sólo en casos seleccionados. nes específicas en los órganos median-
5) La tomografía axial computadorizada te TAC (Ochsner et al 2000).
(TAC) del abdomen y de la pelvis, con El principal valor de la US reside en ser
medio de contraste tanto oral como de carácter no invasor y en que se pue-
intravenoso, constituye hoy el examen de de realizar al lado de la cama del pa-
mayor importancia en la evaluación del ciente.
249
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
250
CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
cuando ya existe daño de órganos y vísce- 1. Aire libre, presencia de aire en retrope-
ras. Tiene dos propósitos principales: ritoneo o ruptura del diafragma en trau-
ma cerrado.
• el control del daño, que incluye el control 2. Cuando después de trauma cerrado o
de la hemorragia, la identificación de las penetrante la TAC con medio de con-
lesiones y el control de la contaminación; traste demuestra ruptura del tracto gas-
en pacientes moribundos ésta es la única trointestinal, lesión de vejiga intraabdo-
etapa que puede realizarse. minal, lesión del pedículo renal o bien
• la reparación y reconstrucción de los órga- lesión severa de parénquima visceral.
nos afectados.
La mayoría de las heridas por arma de fuego
Criterios para realizar laparotomía: requieren laparotomía inmediata. Ocasional-
mente se observan heridas tangenciales que
No se justifica realizar laparotomía en todos afectan la pared abdominal que no ingresan
los casos de heridas por arma blanca. Median- a la cavidad peritoneal. En estos casos se
te estricta observación y evaluación periódi- debe identificar el tracto subcutáneo del paso
ca, se encuentra que en alrededor de la ter- del proyectil, tracto que es doloroso a la pal-
cera parte de estos pacientes se puede evitar pación, y comprobar la situación mediante
la laparotomía. exámenes apropiados.
El Manual del ATLS del American College of La laparotomía debe estar precedida de la
Surgeons define las siguientes indicaciones administración de antibióticos profilácticos. Se
para laparotomía en adultos: recomienda la combinación de clindamicina-
amikacina o de cefoxitina como agente único.
A. Indicaciones Basadas en la Evaluación Como en todo caso de trauma, se debe con-
Abdominal. siderar la inmunización antitetánica.
1. Trauma cerrado de abdomen con lava-
do peritoneal o ultrasonido positivo. La incisión de la laparotomía de trauma debe
2. Trauma cerrado de abdomen con ser amplia para lograr una buena exploración
hipotensión recurrente a pesar de una de los cuatro cuadrantes del abdomen. Se reco-
adecuada resucitación. mienda la incisión vertical sobre la línea alba,
3. Datos tempranos de peritonitis. la cual se puede extender hacia abajo según
4. Hipotensión con herida abdominal pe- necesidad. La primera prioridad al ingresar a
netrante. la cavidad peritoneal es controlar el sangrado,
5. Sangrado de estómago, recto o tracto identificando tan pronto como sea posible una
genitourinario debido a trauma pene- posible herida vascular. En ocasiones es ne-
trante. cesario recurrir al empaquetamiento hemostá-
6. Heridas por arma de fuego que invo- sico, para reoperación en 24-72 horas según
lucran la cavidad peritoneal o estructu- el tipo de herida y el órgano afectado.
ras retroperitoneales vasculares o
viscerales. En los casos de trauma cerrado es necesario
7. Evisceración. explorar el páncreas y el duodeno.
251
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
deben ser abiertos, por el peligro de hemo- LAPAROTOMÍA PARA CONTROL DE DAÑO
rragia incontrolable. Pero los hematomas re-
troperitoneales, especialmente los asociados CA Ordóñez (2002) describe e ilustra en de-
con la vena cava inferior o con el riñón, sí talle el procedimiento secuencial para control
deben ser abiertos, drenados y controlados. de daños, el cual ha logrado reducir la morta-
lidad en el trauma mayor, y se refiere a la tríada
productora de la muerte:
MUERTE
252
CAPÍTULO XXII: TRAUMA ABDOMINAL
CA Ordóñez (2002) describe así el enfoque la sala de urgencias tienen influencia benéfi-
sistemático en tres etapas para el control de ca sobre el pronóstico en estos pacientes se-
daños en el trauma abdominal, cuya finalidad veramente traumatizados.
es impedir el desarrollo de la cascada mortal
que culmina con la muerte por desangramien- Escribe Ordóñez (2002): “Se ha logrado un
to: triunfo en la cirugía del trauma con la técnica
del control de daños en los traumas devasta-
dores al final del milenio y es requerido más
Etapa I: Quirófano juicio quirúrgico para decidir con prontitud la
• Control de la hemorragia aplicación del control de daños antes que se
• Control de la contaminación presente la tríada de la muerte, hipotermia,
• Empaquetamiento intra- coagulopatía y acidosis”.
abdominal
• Cierre temporal
LECTURAS RECOMENDADAS
1. American College of Surgeons. ATLS, Programa
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi-
cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Cole-
gio Americano de Cirujanos. Chicago, 1997.
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254
CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO
CAPÍTULO XXIII
Trauma cardiaco
INTRODUCCIÓN
En todo paciente que ingrese a la sala de ur- Los pacientes con heridas de corazón presen-
gencias con una herida en la región precordial tan un amplio espectro clínico, desde el que
o en el epigastrio se debe sospechar una he- ingresa en paro cardiaco y sin signos vitales,
255
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
hasta el que llega por sus propios medios, Categoría 4: lesiones toracoabdominales, in-
estable y sin síntomas. El estado de shock cluye pacientes con heridas en la topografía
severo y el taponamiento cardiaco constitu- toracoabdominal, generalmente por arma de
yen formas intermedias, pero muy frecuentes, fuego, en quienes el diagnóstico de lesión car-
entre estas dos situaciones extremas. diaca es enmascarado por las lesiones abdo-
minales.
Saadia et al han propuesto la siguiente clasi-
ficación de las lesiones cardiacas penetran- Categoría 5: presentación benigna, pacien-
tes con base en la presentación clínica al in- tes con lesiones precordiales, estables hemo-
greso a la unidad de atención: dinámicamente, sin síntomas ni signos de
hemorragia o taponamiento cardiaco.
Categoría 1: sin señales de vida, incluye pa-
cientes con heridas torácicas penetrantes, in- Una clasificación de esta naturaleza permite
conscientes y sin signos de vida (sin pulso, referirse al tema con un lenguaje común. Sin
sin tensión arterial y sin movimientos respira- embargo, cada una de estas categorías tiene
torios). aspectos que suscitan controversia. Tabla 1.
Categoría 2: críticamente inestables, incluye Una presentación frecuente de las heridas car-
pacientes con heridas penetrantes torácicas, diacas es el shock hipovolémico secundario
hipotensión severa y paro cardiaco inminen- a hemorragia masiva. Este ocurre cuando la
te. El cuadro clínico resulta de sangrado ma- herida del pericardio no se obstruye con coá-
sivo de origen cardiaco o de taponamiento gulos, y es lo suficientemente grande para de-
cardiaco severo. jar escapar toda la sangre proveniente de la
herida del corazón, que se acumula en el es-
Categoría 3: taponamiento cardiaco, incluye pacio pericárdico. El drenaje de esta sangre
pacientes con herida precordial y signos típi- desde el saco pericárdico puede ocurrir al
cos de paro cardiaco (hipotensión, ruidos car- exterior o al espacio pleural; en el primer caso,
diacos alejados y presión venosa central ele- el paciente ingresa exangüe e hipotenso, pero
vada). con ruidos cardiacos audibles y se ausculta
256
CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO
bien el murmullo vesicular en ambos hemitó- Muchos pacientes ingresan con la tríada clá-
rax. Cuando el drenaje se hace al espacio sica de Beck, y en ellos está indicada la
pleural, hay compromiso circulatorio y respira- intervención inmediata. Una proporción signi-
torio, el paciente ingresa con el cuadro clínico ficante llega al hospital sin signos de tapona-
de un hemotórax masivo, con dificultad respi- miento o de hemorragia profusa, pero con heri-
ratoria, hipotensión, ruidos cardiacos audibles, das en la región precordial o heridas de trayec-
taquicardia, hipo ventilación y matidez en el toria incierta por proyectiles de arma de fuego.
hemitórax afectado y al colocar un tubo de En ellos siempre se debe sospechar la posibi-
toracostomía se obtienen más de 1.000 mL lidad de una herida cardiaca y, en consecuen-
de sangre. cia, agotar todos los recursos disponibles para
descartarla.
El pericardio es una membrana gruesa y fi-
brosa que no se distiende con facilidad. Pe-
queños orificios traumáticos pueden sellarse AYUDAS DIAGNÓSTICAS
rápidamente con coágulos o grasa del medias-
tino, impidiendo la salida de la sangre prove- El estudio con ultrasonido y la exploración
niente de la herida cardiaca que se va acumu- directa del pericardio a través de una venta-
lando, con cada sístole, en este saco rígido. na son los métodos más sensibles y específi-
cos para diagnosticar una herida oculta del
Una de las primeras manifestaciones del ta- corazón. La radiografía de tórax y la tomo-
ponamiento cardiaco es la elevación de la pre- grafía axial computadorizada (TAC) carecen
sión venosa central. Hay disminución del vo- de valor diagnóstico específico, pero son im-
lumen latido del ventrículo derecho y, por con- portantes para analizar la localización y la tra-
siguiente, del volumen de llenado del ventrí- yectoria de un proyectil, particularmente cuan-
culo izquierdo (precarga) y de la fracción de do se sospechan heridas que atraviesan el
eyección. mediastino.
257
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
das de las válvulas y los tabiques cardiacos. o dos puntos de seda gruesa para ejercer li-
También detecta hipomotilidad segmentaría gera tracción hacia abajo. Se abre entonces
que sugiere isquemia por trauma asociado de el pericardio en una longitud de aproximada-
las arterias coronarias. mente 1 cm. La salida de sangre confirma el
diagnóstico de herida cardiaca, evidencia que
La exploración quirúrgica del pericardio por indica la necesidad de prolongar la incisión
vía subxifoidea se ha popularizado como para corregir la herida a través de esternoto-
método diagnóstico y hoy es el procedimien- mía o de toracotomía anterolateral.
to de elección, el patrón oro, para confirmar o
descartar una herida oculta del corazón. Al- Cirujanos del Hospital Universitario San Vicen-
gunos autores consideran que se puede eje- te de Paúl de Medellín (Morales et al. 1997)
cutar con anestesia local para evitar los ries- han propuesto una alternativa para la venta-
gos de colapso hemodinámico asociados con na subxifoidea, la ventana video-asistida por
la inducción anestésica en el paciente con ta- toracoscopia, cuyos resultados son muy
ponamiento cardiaco. alentadores. La gran utilidad de este método
es que permite diagnosticar lesiones torácicas
Se realiza una incisión de ocho centímetros asociadas, lesiones del diafragma y evacuar
sobre la línea alba, que comienza en el apén- hemotórax retenido, por lo cual se recomien-
dice xifoides y se lleva a través de la aponeuro- da su aplicación en presencia de lesiones torá-
sis muscular para descubrir el tejido graso pre- cicas con hemotórax o neumotórax. En el Cua-
peritoneal, que se preserva y se diseca para dro 1 se presenta el flujograma para descar-
llegar al espacio retroesternal. Se sujeta fuer- tar heridas cardiacas en pacientes con lesio-
temente el pericardio con dos pinzas de Allis nes de presentación benigna.
CUADRO1.
FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES EN PACIENTES CON HERIDAS PRECORDIALES DE PRESENTACIÓN BENIGNA
ULTRASONIDO
+ EQUIVOCO -
ANORMAL NORMAL
TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA
258
CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO
259
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
vasos. Permite controlar lesiones del hilio pul- nofilamento o, en las de mayor tamaño, me-
monar y pinzar la aorta torácica descendente diante el paso de una sonda de Foley a tra-
como maniobra de resucitación. Tiene limita- vés del orificio traumático. Los puntos deben
ciones para exponer las estructuras del lado ser colocados en U, protegidos con parches
derecho del corazón. Sin embargo, puede pro- de dacrón y preparados con pericardio del mis-
longarse, a través del esternón, hacia el hemi- mo paciente, que se montan en el momento
tórax derecho, con lo cual se obtiene una ex- de la sutura. Las aurículas permiten la colo-
posición muy amplia de todo el mediastino cación de clamps laterales que controlan la
anterior. hemorragia mientras se realiza la sutura.
Las estructuras cardiacas afectadas en orden Se definen como aquellas que comprometen
de frecuencia son: adicionalmente, tejidos y estructuras distintos
a la pared muscular de las aurículas o
• Ventrículo derecho 40-50%. ventrículos.
• Ventrículo izquierdo 30-40%.
• Aurícula derecha 10-15%. Las lesiones proximales de los troncos corona-
• Aurícula izquierda 3-7%. rios principales, de los tabiques interauricular
• Arterias coronarias 2-5%. e interventricular y de las válvulas cardiacas,
son las más comunes. En principio, deben re-
Las heridas pueden presentarse de dos mane- pararse utilizando técnicas de circulación ex-
ras: como heridas simples, únicas, pequeñas, tracorpórea; sin embargo, la necesidad de ins-
de bordes definidos y de fácil acceso o como talar un circuito de circulación extracorpórea
heridas complejas, de gran tamaño, múltiples, de manera urgente en el quirófano de trauma
de acceso difícil o con compromiso evidente es excepcional.
de las arterias coronarias. Las lesiones valvu-
lares o septales subyacentes rara vez son En unos pocos casos, la magnitud del miocar-
percibidas durante el acto operatorio. dio comprometido por la ligadura inevitable de
una rama coronaria, puede precipitar una fa-
LESIONES CARDIACAS SIMPLES lla ventricular aguda.
Las heridas simples casi siempre pueden re- Ante la dificultad existente para emprender
pararse con puntos separados de sutura mo- una revascularización coronaria de emergen-
260
CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO
cia con circulación extracorpórea, se puede Los exámenes más utilizados son: radiogra-
recurrir al uso del balón intraórtico de contra- fía de tórax, electrocardiograma, enzimas
pulsación, de la misma manera que se trata- cardiacas, ecocardiograma y gamagrafía.
ría un infarto no traumático en evolución.
La radiografía de tórax no revela datos espe-
La gran mayoría de las lesiones intracavitarias cíficos acerca de una lesión cerrada del cora-
(valvulares, septales) pasan casi siempre des- zón; sin embargo, puede aportar datos muy
apercibidas durante el acto operatorio inicial. valiosos que incrementen la sospecha y re-
La aparición de un soplo, la dilatación de las velen la magnitud del traumatismo. Fracturas
cavidades cardiacas o una falla cardiaca per- costales múltiples, fracturas del esternón, co-
sistente después de la reparación de la heri- lecciones aéreas o líquidas en la pleura, en-
da externa, son algunos de los signos que sanchamiento de la silueta mediastinal o car-
deben alertar al cirujano acerca de la posible diaca y presencia de aire en el pericardio son
presencia de lesiones subyacentes. signos de valor al correlacionarlos con el es-
tado clínico del paciente o con trastornos de
la actividad eléctrica.
TRAUMA CERRADO DEL CORAZÓN
Los trastornos electrocardiográficos, fun-
Las cifras reportadas en la literatura sobre la damentalmente del ritmo y de la conducción,
incidencia del trauma cardiaco cerrado varían son frecuentes en el trauma contuso del co-
entre 8% y 71% en los pacientes que sufren razón. Aunque también carecen de especifi-
un trauma cerrado de tórax. cidad y no aportan datos en cuanto a la gra-
vedad del trauma, hoy existe un cierto consen-
El trauma cardiaco cerrado, es menos frecuen- so acerca de su importancia en el diagnóstico
te que el abierto o penetrante en los centros inicial del trauma cardiaco cerrado: se consi-
de trauma de los países latinoamericanos. Se dera que el paciente con trauma cerrado del
considera que este tipo de trauma tiene rela- tórax, asintomático y con un electrocardiogra-
ción directa con los accidentes automovilísti- ma normal, no necesita más estudios y pue-
cos que ocurren a grandes velocidades en las de ser dado de alta en razón a que la posibili-
autopistas de los países desarrollados, don- dad de que presente posteriormente compli-
de constituyen 80-90% de las admisiones por caciones cardiacas es menor de 0,1%. Por
trauma cerrado del corazón. otra parte, el paciente con trastornos eléctricos
del ritmo, aunque su condición clínica sea
En la actualidad no es fácil confirmar un diag- estable, debe permanecer en observación y
nóstico de trauma cardiaco cerrado ni esta- seguimiento continuo, por lo menos durante
blecer con precisión su gravedad, debido a la 24 horas.
sensibilidad y especificidad inconstantes de
las distintas pruebas. Además, con gran fre- Las enzimas tienen una utilidad discutible en
cuencia los pacientes con trauma cerrado el contexto del trauma cerrado del corazón.
cardiaco ingresan al hospital con otras lesio- La creatinfosfoquinasa (CPK y su fracción MB)
nes severas, craneoencefálicas, fracturas puede conservarse dentro de límites norma-
mayores, traumas del tórax y del abdomen les o elevarse en muy escasa medida en trau-
que, inicialmente, predominan en el proceso mas leves o moderados del ventrículo dere-
diagnóstico y en la necesidad de atención cho, debido a su pared delgada y escasa masa
rápida. muscular. Pero puede elevarse en forma muy
261
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
significativa como consecuencia de otros trau- ratorio, se encontraron 59 (9%) con criterios
matismos musculares esqueléticos que, con electrocardiográficos de infarto agudo, 11
mucha frecuencia, coexisten con el trauma (1,7%) con lesiones del tabique interventricular
cerrado del tórax. y 8 (1,2%) con lesiones asociadas de las vál-
vulas del corazón diagnosticadas por ecocar-
La troponina 1 parece ser más específica para diograma.
confirmar o descartar trauma cerrado del co-
razón. La elevación enzimática casi siempre
coincide con trastornos eléctricos previos, lo PRONÓSTICO
que las hace innecesarias.
La mayoría de los pacientes (55-82%) con
Los estudios con radioisótopos (talio, tec- herida cardiaca fallecen antes de recibir aten-
necio) aportan poca información adicional a ción médica y los que llegan con signos vita-
la que puede obtenerse por otros medios más les a un centro de urgencias tienen una tasa
disponibles y menos costosos. de mortalidad que varía entre 8,5% y 85%. La
mayoría de la muertes (55%) sucede por fuera
El ecocardiograma es un examen de mucha de los hospitales, y los informes más recientes
utilidad para detectar lesiones del corazón en apenas muestran una discreta disminución.
el paciente inestable con trauma cerrado del
tórax. También es importante conocer el es- El pronóstico depende de factores como la na-
tado de la función cardiaca en aquellos pacien- turaleza del soporte prehospitalario, el estado
tes que van a ser sometidos a una o más inter- clínico del paciente al ingresar a urgencias, el
venciones quirúrgicas como consecuencia de agente causal, las lesiones asociadas, el nú-
trauma múltiple. mero de heridas cardiacas y su localización.
Presentan mayor riesgo de morir los pacientes
con lesión por arma de fuego, los que ingresan
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO en shock, los que presentan lesión de dos o
más cámaras o dos o más heridas cardiacas
Aunque no exista evidencia de lesión asocia- asociadas y quienes durante el intra operatorio
da del corazón, todo paciente intervenido por presentan shock persistente y arritmia o re-
herida cardiaca debe ser evaluado con crite- quieren maniobras de resucitación; el riesgo
rios clínicos y electrocardiográficos destinados también aumenta en la medida en que ascien-
a detectar posibles secuelas insospechadas de el puntaje de los índices de trauma PI, PTTI
de lesión cardiaca inicial. En un informe publi- y PCTI. El taponamiento cardiaco y las for-
cado por cirujanos del Hospital Universitario mas de presentación benigna tienen pronós-
San Vicente de Paúl de Medellín, de un total tico favorable cuando se comparan con la pre-
de 642 pacientes estudiados en el postope- sentación clínica de shock hipovolémico.
262
CAPÍTULO XXIII: TRAUMA CARDÍACO
CUADRO 2.
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCIÓN DEL TRAUMA CARDIACO CERRADO
ESTABLE INESTABLE
ECOCARDIOGRAFÍA
ECG
ARRITMIA
CAMBIOS EN ST
ISQUEMIA
ECOCARDIOGRAFÍA
263
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO XXIV: TRAUMA DEL BAZO
CAPÍTULO XXIV
265
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
266
CAPÍTULO XXIV: TRAUMA DEL BAZO
267
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las lesiones grado I y II generalmente presen- miento que permita la conservación del
tan hemoperitoneo menor, en tanto que la ma- órgano.
yoría de las lesiones tipo IV y V presentan
hemoperitoneo mayor. En cuanto a la laparotomía, la buena exposi-
ción que permita ejecutar con facilidad las ma-
Pero al emprender el manejo no operatorio, niobras de movilización, con división de los
debe siempre tenerse en cuenta que los ries- vasos cortos, es la clave del éxito en el trata-
gos de las transfusiones y de la observación miento operatorio de una lesión del bazo.
pueden sobrepasar los del potencial salva-
mento del bazo. La decisión de no operar im- La incisión de línea media con la posibilidad
plica un cuidadoso y meditado juicio. Por otra de extensión inferior es una buena vía de abor-
parte, también es necesario tener en cuenta daje que facilita el tratamiento de otras lesio-
que la laparotomía no terapéutica implica con- nes asociadas. Sin embargo, la incisión trans-
siderable morbilidad, especialmente en el pa- versa izquierda ofrece un excelente abordaje
ciente de edad avanzada. para la esplenectomía o la esplenorrafia. La
escogencia entre estos dos tipos de abordaje
se toma, fundamentalmente, con base en los
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS hallazgos en la TAC.
Desde un comienzo se debe distinguir entre: Las indicaciones para esplenectomía son:
268
CAPÍTULO XXIV: TRAUMA DEL BAZO
269
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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270
CAPÍTULO XXV: TRAUMA DEL COLON Y RECTO
CAPÍTULO XXV
EPIDEMIOLOGÍA
271
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La evaluación secundaria del paciente trau- tratamiento se lleva a cabo antes de las
matizado (ATLS), exige que se practique una primeras 12 horas la morbi-mortalidad es
tacto rectal a todo paciente traumatizado lo similar.
que permite identificar el tono del esfínter, la • Contaminación fecal: es la variable más di-
presencia de sangre o de cuerpos extraños. fícil de evaluar. Existe contradicción al res-
En el paciente con fractura de pelvis (aún más pecto. Algunos estudios con nivel de evi-
si la fractura es abierta) se debe realizar una dencia II y III han demostrado que a mayor
rectoscopia rígida para descartar perforación contaminación fecal mayor incidencia de
del recto. La radiografía simple de pelvis per- morbilidad y mortalidad.
mite identificar fracturas asociadas y la pre- • Heridas asociadas y severidad del trauma:
sencia de cuerpos extraños. la presencia de múltiples lesiones asocia-
das era considerado una contraindicación
para la reparación primaria de las heridas
FACTORES DE RIESGO QUE de colon. Sin embargo varios estudios con
nivel de evidencia I, a pesar de que de-
PREVÉN COMPLICACIONES EN EL muestran que a mayor número de heridas
MANEJO DEL TRAUMA DE COLON asociadas hay mayor morbi-mortalidad no
consideran este factor como una contrain-
Además de la severidad del trauma de colon, dicación para el manejo primario de las he-
existen otra serie de factores que influyen en ridas de colon. La mayoría de estudios con
la elección y resultados del tratamiento quirúr- nivel de evidencia I, II y III sugieren que
gico. Una serie de factores de riesgo han sido cuando existen más de dos heridas aso-
identificados por diferentes investigadores pa- ciadas las complicaciones sépticas se au-
ra identificar aquellos pacientes que se pueden mentan. Un índice de PATI (Penetrating
beneficiar de un método definitivo de repara- Abdominal Trauma Index) por encima de
ción para diferenciarlos de los pacientes con 25 y una escala de ISS (Injury Severity
alto riesgo de complicaciones postoperatorias, Score) mayor de 25, así como un grado de
principalmente dehiscencia anastomótica y Flint mayor de 11 están asociados a un
abscesos intrabdominales. La mayoría de es- aumento significativo en la incidencia de
tos estudios poseen un nivel de evidencia II o complicaciones.
III. Cinco estudios con nivel de evidencia I en- • Transfusión sanguínea: el número de uni-
contraron una incidencia similar o menor de dades de sangre trasfundidas es un factor
complicaciones infecciosas luego de repara- de riesgo independiente asociado a la mor-
ción primaria comparada con el uso de colos- bilidad postoperatoria. Se ha mencionado
tomía. como número crítico de unidades, cuando
se trasfunden más de cuatro unidades.
• Shock: varios estudios han demostrado que • Localización anatómica de la lesión: no
la hipotensión transitoria pre o intraoperato- existe diferencia.
ria no afecta los resultados ni la incidencia
de complicaciones postoperatorias. Sin
embargo si el paciente mantiene una hipo- TRATAMIENTO
tensión sostenida en el pre o trans-operato-
rio la mortalidad aumenta significativamente. Como en cualquier paciente traumatizado las
• Tiempo entre la injuria y el control operato- prioridades de manejo están dadas por el ABC
rio: las investigaciones sugieren que si el de la reanimación, la evaluación primaria y
272
CAPÍTULO XXV: TRAUMA DEL COLON Y RECTO
luego la secundaria. Si es necesario, luego las lesiones no-destructivas del colon está indi-
se deben realizar los métodos diagnósticos cado en la mayoría de lesiones penetrantes
que se consideren necesarios. Cualquier heri- del colon.
da penetrante ubicada entre los pezones y la
ingle puede cursar con herida de colon, pero
no todas requieren de exploración quirúrgica. RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS
Tan pronto se tome la decisión de intervenir
PRIMARIA EN EL MANEJO DE LAS
al paciente se deben iniciar antibióticos de am- LESIONES DESTRUCTIVAS DEL COLON
plio espectro contra aerobios y anaerobios
(p.ej. metronidazol-aminoglucósido, clindami- Existen en la literatura estudios con nivel de
cina-aminoglucósido). Los antibióticos deben evidencia I, II y III en los que se incluyen más
continuarse como medida terapéutica de de mil pacientes. El riesgo de dehiscencia es
acuerdo a los hallazgos de la laparotomía. La de 1-6,6%. En el estudio multicéntrico pros-
intervención debe practicarse por laparotomía pectivo no aleatorizado de Demetriades et al
mediana, lo que permite establecer la grave- (2001), en el que participaron los grupos de
dad de la lesión, el grado de contaminación, la Universidad del Valle y el Hospital El Tunal,
las heridas asociadas y su tratamiento. la mortalidad relacionada con la lesión del co-
lon fue de 1,3% (4 pacientes) todos ellos en
el grupo de pacientes con derivación, y la in-
CIERRE PRIMARIO cidencia de complicaciones fue similar para
los dos grupos estudiados (primario vs colos-
Existen múltiples estudios con nivel de evidencia tomía). Concluyen los autores que el método
I, II y III que han demostrado que la sutura prima- quirúrgico empleado en el manejo de la le-
ria es el método de elección actual en el manejo sión del colon no afecta la incidencia de com-
de las lesiones de colon no-destructivas (lesión plicaciones abdominales, y no tiene rela-
< del 50% de la circunferencia). Las heridas ción con los factores de riesgo asociados.
deben desbridarse cuando tienen los bordes
necróticos. El cierre de la herida puede hacerse La contaminación fecal severa, un puntaje en
en un solo plano, sin tensión, empleando puntos la escala PATI >25, la necesidad de trasfundir
separados con material absorbible o no-ab- más de cuatro unidades de sangre en las pri-
sorbible a largo plazo. La reparación en dos pla- meras 24 horas y el uso de un agente antibió-
nos no ha demostrado ninguna diferencia. tico único como profiláctico, son los factores
de riesgo independientes relacionados con el
Múltiples estudios (Nivel de evidencia I, II, III) desarrollo de complicaciones abdominales.
han demostrado que la incidencia de fístula
postoperatoria es alrededor de 1,1%, inciden- En algunos servicios estos factores de ries-
cia que es menor que la reportada en cirugía go, junto con la presencia de más de dos ór-
electiva. Los diversos estudios concluyen que ganos intrabdominales lesionados (en espe-
el evitar una colostomía disminuye la morbili- cial si existe trauma vascular o de páncreas),
dad, la incapacidad que produce la colostomía consideran que se debe practicar colostomía.
entre el momento en que se construye y su Sin embargo, el estudio de análisis multivaria-
cierre, y la morbilidad del cierre de la colosto- do de estos factores de riesgo, no ha podido
mía (4,9-26.3%). Estos estudios permiten con- demostrar una diferencia significativa con
cluir que el cierre primario para el manejo de relación al tipo de manejo empleado.
273
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
274
CAPÍTULO XXV: TRAUMA DEL COLON Y RECTO
de espesor completo con extensión al periné 4. Atweh NA, Vieux EE, Ivatury R, et al. Indications
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miso de la vascularidad de un segmento de trauma patients. J Trauma 1989; 29:1641-1642.
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De acuerdo con esta clasificación se puede 876.
hacer un manejo racional de la lesión. Las le- 6. Botero M, Ramírez H, Suarez R, et al. Guía de
siones grado 1 y 2 pueden manejarse con o Manejo: Trauma de colon y recto. Hospital San
sin reparo y no se requiere derivación de la Vicente de Paul, Medellín, Colombia.
materia fecal, lavado del muñón rectal o colo- 7. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy and
cación de dren presacro. Para las lesiones drainage for civilian rectal injuries: is that all?. Ann
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grado 3 a 5 el manejo consiste en colostomía
8. Burch JM, Martin R, Richardson RJ, et al. Evolution
derivativa, lavado distal y reparación de la of the treatment of the injured colon in the 1980s.
herida. Como ya vimos en ciertos casos es Arch Surg 1991; 126:979-984.
posible hacer únicamente cierre primario sin 9. Cadena M. Trauma abdominal. En: Manual del
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consideran que debido a la alta morbimorta- F Guzmán, E Londoño, JF Patiño. Fundación San-
lidad secundaria a las lesiones de recto pro- ta Fe de Bogotá. 2003. En imprenta.
ducidas por trauma cerrado el manejo debe 10. Chappuis CW, Frey DJ, Dietzen CD, et al.
Management of penetrating colon injuries. A
incluir una colostomía derivativa.
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tura mediante los aros externos (control del 14. Dang CV, Peter ET, Parks SN, et al. Trauma of
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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277
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXVI
Trauma de cuello
La primera estructura que se encuentra de- • Sistema vascular (arterias carótidas, sub-
bajo de la piel es la fascia superficial que en- clavias, vertebrales y venas subclavias y
vuelve el músculo platisma. Existe otra fascia, yugulares).
llamada fascia cervical profunda, que se sub- • Sistema respiratorio (laringe y tráquea).
divide en una fascia de revestimiento que en- • Sistema digestivo (faringe y esófago).
vuelve el músculo esternocleidomastoideo,
una fascia pretraqueal que se adhiere a los ZONA I
cartílagos tiroides y cricoides y se mezcla con
el pericardio en la cavidad torácica y una fascia Comprende la región de la salida del tórax.
prevertebral que envuelve los músculos pre- Se extiende desde las fosas claviculares has-
vertebrales y que se une a la fascia axilar que ta el nivel del cartílago cricoides. Allí se en-
aloja los vasos subclavios. La vaina carotídea cuentran los vasos subclavios, los grandes va-
278
CAPÍTULO XXVI: TRAUMA DE CUELLO
sos del tórax, el plexo braquial, las cúpulas promiso menor de los tejidos vecinos y las le-
pleurales y los ápices pulmonares, la tráquea, siones se limitan a los órganos encontrados
el esófago y la porción proximal de las arte- en el trayecto de la herida. En las heridas por
rias carótidas y vertebrales, la porción distal proyectiles, la extensión del daño es mayor y
de las venas yugulares, la desembocadura del afecta no sólo los tejidos encontrados en el
conducto torácico en el lado izquierdo, los ner- trayecto, sino que dependiendo de la veloci-
vios vagos, la glándula tiroides, los nervios la- dad del proyectil, la energía disipada puede
ríngeos recurrentes y segmentos de la colum- llegar a afectar los tejidos vecinos. A este he-
na vertebral y la medula espinal. cho se suma la dificultad para determinar su
trayectoria y poder evaluar el daño causado.
ZONA II
TRAUMA CERRADO
Se extiende desde el cartílago tiroides hasta
el ángulo de la mandíbula. Contiene la larin- Aunque el cuello parece estar protegido por
ge, la parte media y la bifurcación de las caró- la cabeza y el tórax cuando se produce trau-
tidas, las venas yugulares internas, los ner- ma cerrado, es muy susceptible a la flexión,
vios vagos, la glándula tiroides, el esófago y extensión o rotación forzadas que pueden ser
parte de la faringe, un segmento de la colum- suficientes para producir daño en algunas de
na y la médula espinal, los vasos vertebrales sus estructuras: columna vertebral, médula
y los nervios laríngeos recurrentes. espinal, laringe y arterias carótidas.
279
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
280
CAPÍTULO XXVI: TRAUMA DE CUELLO
281
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
282
CAPÍTULO XXVI: TRAUMA DE CUELLO
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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284
CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CAPÍTULO XXVII
285
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
4. Lavado inmediato de las manos y superfi- vés del Curso Advanced Trauma Life
cies corporales si se contaminaron con Support (ATLS), se conoce como Evaluación
sangre u otros fluidos corporales, antes y Inicial y comprende tres fases:
después del contacto con los pacientes y
siempre después de retirarse los guantes. I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria
PREPARACIÓN
Si bien a continuación se separan estas tres
El área de urgencias debe disponer de un sitio fases con fines didácticos, en la práctica es-
especial para la atención de pacientes trauma- tos procesos se llevan a cabo en forma simul-
tizados, en el cual se disponga de inmediato tánea y se repiten cíclicamente.
de los elementos y el personal necesarios para
su atención. Estos elementos son realmente La Revisión Primaria y Secundaria deben re-
cosas sencillas y se encuentran disponibles petirse con frecuencia durante el proceso de
en cualquier hospital: atención, con el fin de detectar cualquier con-
dición de deterioro del paciente y establecer
Elementos necesarios en un servicio de ur- su tratamiento inmediato.
gencias para la atención inicial del trauma
286
CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
son diferentes de las del adulto y requieren te excluir lesión de la columna. Unicamente
estudio especial, las prioridades de evaluación puede descartarse después de haber practi-
y manejo continúan siendo las mismas. En la cado un estudio radiológico completo del cue-
mujer embarazada también existen cambios llo que examine las siete vértebras cervicales
anatómicos y fisiológicos que modifican el y la primera torácica. Como obtener radiogra-
manejo, pero al igual que en el niño y el adul- fías no es prioritario durante la Revisión Pri-
to las prioridades son exactamente iguales. maria, la inmovilización cervical debe mante-
nerse hasta que las condiciones del paciente
Durante la Revisión Primaria el médico no uti- permitan hacer estudios radiológicos y eva-
liza otro recurso diagnóstico que sus sentidos: luación por el neurocirujano.
está atento, observa, palpa, y escucha; no
emplea el laboratorio ni las imágenes.
DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA
A. VÍA AÉREA CON CONTROL
DE LA COLUMNA CERVICAL Para el diagnóstico de compromiso de la vía
aérea hay que tener en cuenta dos situacio-
La principal causa de muerte en los pacien- nes: los pacientes que presentan obstrucción
tes traumatizados es la incapacidad para pro- ya establecida, con la sintomatología corres-
porcionar oxígeno al cerebro y demás estruc- pondiente, y aquellos que tienen el riesgo de
turas vitales. Por esta razón la primera priori- desarrollarla. En ambas circunstancias debe
dad consiste en lograr una vía aérea permea- procederse a la corrección inmediata.
ble y segura, que permita suministrar oxíge-
no y asegurar que llega a los pulmones para Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:
un adecuado intercambio gaseoso.
• Agitación.
Debe suponerse que todo paciente traumati- • Alteración de la conciencia.
zado tiene lesión de la columna cervical has- • Retracciones intercostales y empleo de los
ta que se demuestre lo contrario. Todas las músculos accesorios.
maniobras tendientes a evaluar y asegurar la • Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.
vía aérea deben hacerse con protección de la
columna cervical. Esta protección consiste en Hacer al paciente una pregunta sencilla, por
evitar los movimientos de flexión, extensión y ejemplo su nombre, permite evaluar el esta-
rotación de la cabeza, se logra mediante el do de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la
empleo de un collar cervical semi-rígido, o en calidad de la voz y la presencia de ruidos res-
su defecto, con un asistente que sujete firme- piratorios anormales. En un paciente que ha-
mente con las manos la cabeza por los lados, bla claramente puede decirse que la vía aé-
evitando cualquier movimiento del cuello. rea no está comprometida.
287
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El manejo de la vía aérea sigue una secuen- 2. Intubación nasotraqueal: es una técnica
cia bien establecida: hay medidas iniciales, útil cuando se confirma o sospecha lesión
otras de mantenimiento y otras definitivas. de columna cervical y en aquellos pacien-
tes con traumatismo extenso de la estruc-
Medidas iniciales: consisten en la adminis- turas de la boca y el maxilar inferior. Sin
tración inmediata de oxígeno, la remoción de embargo, no es posible practicarla en pa-
detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas cientes apneicos y es peligrosa cuando
dentales u otros cuerpos extraños que pue- existe evidencia de lesión de la lámina
dan obstruir la vía aérea superior. La cavidad cribiforme.
oral se explora con los dedos y mediante un
aspirador, preferiblemente rígido, se limpia 3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido
completamente. posible establecer una vía aérea por los
métodos anteriores, cuando existe un trau-
Medidas de mantenimiento: en pacientes matismo facial extenso o sangrado orofa-
con compromiso de la conciencia, la lengua ríngeo profuso, es necesario instaurar una
cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicial-
ellos es útil la elevación anterior del mentón, mente puede practicarse punción con aguja
el levantamiento de la mandíbula desde los de la membrana cricotiroidea para admi-
ángulos maxilares o el empleo de cánulas nistrar oxígeno, y posteriormente realizar
naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofa- cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueosto-
ríngeas debe evitarse cuando se sospecha mía es un procedimiento complejo, con alta
fractura de la lamina cribiforme (existencia de incidencia de complicaciones; por esta ra-
equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o zón su empleo durante la fase inicial de
rinoliquia), por el riesgo de producir lesión ce- manejo del paciente traumatizado ha sido
rebral. No se utilizan cánulas orofaríngeas en abandonado.
288
CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
289
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
por el contrario, unas venas vacías indican puesta clínica: mejoría del estado de concien-
hipovolemia. cia, disminución de la frecuencia y mayor
4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centra- amplitud del pulso, mejoría de la coloración
les (femorales y carotídeos) y establecer de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta
su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pul- es favorable se puede disminuir la infusión de
sos amplios, regulares y de frecuencia nor- líquidos; si es transitoria o no existe, debe
mal indican volemia normal. Por el contra- continuarse la administración de líquidos.
rio la disminución de la amplitud y el au-
mento de la frecuencia son signos de Al tiempo con la restitución de la volemia es
hipovolemia. necesario identificar la fuente de hemorragia
para proceder a controlarla.
290
CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Sonda vesical: la colocación de sonda vesical las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y
tiene como objetivo principal facilitar la medi- trauma craneoencefálico.
ción de la diuresis, que es el mejor parámetro
indicador de la volemia. En los hombres con El examen de las pupilas se limita durante la
trauma cerrado no debe colocarse sonda ure- revisión primaria a evaluar su tamaño, sime-
tral mientras no se haya inspeccionado el mea- tría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en
to urinario en búsqueda de sangre, examina- el diámetro pupilar mayor de 1mm se consi-
do el periné para determinar la presencia de dera anormal.
equimosis y practicado tacto rectal para eva-
luar la ubicación normal de la próstata. La pre- E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
sencia de cualquier hallazgo anormal durante Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
esta evaluación contraindica la colocación de
sonda uretral. El paciente debe desvestirse completamen-
te, cortando la ropa en caso necesario para
Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se co- facilitar su evaluación completa. Una vez des-
loca para disminuir la distensión del estóma- nudo debe cubrirse con mantas secas y tibias
go y el riesgo de broncoaspiración. La presen- para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez
cia de equimosis periorbitaria debe alertar so- la mejor medida en la prevención de la hipo-
bre la existencia de fractura de la lámina cribo- termia, es la administración de las soluciones
sa y contraindica el paso de la sonda por la electrolíticas tibias (39°C). Para ello puede
nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavi- ultilizarse un horno microondas que permita
dad craneana. En esta situación el paso de- calentar los líquidos hasta alcanzar esta tem-
berá hacerse por la boca. peratura. La sangre y sus derivados no se
deben calentar por este sistema.
D. DAÑO NEUROLÓGICO
291
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
zado, el estado de la vía aérea, la protección neurológico del paciente traumatizado que
de la columna cervical, la función respirato- permita detectar precozmente cualquier de-
ria, el estado circulatorio y la evolución neuro- terioro. El examen incluye la evaluación del
lógica deben ser periódicamente reevaluados estado de conciencia mediante la Escala de
buscando cualquier signo de deterioro. Coma de Glasgow, el examen de simetría y
respuesta pupilar a la luz y la simetría de los
movimientos de las extremidades.
ANAMNESIS
Escala de Coma de Glasgow: permite esta-
Durante la evaluación secundaria, todos los blecer una medida del estado de conciencia.
aspectos relacionados con los mecanismos Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es
del trauma, la escena del accidente, el esta- el resultado de la sumatoria de tres compo-
do inicial, la evolución y los antecedentes se nentes:
averiguan interrogando al paciente, a sus fa-
miliares o al personal que prestó la atención a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 pun-
prehospitalaria. tos. No se evalúa cuando los ojos están
cerrados por edema.
En el registro de los antecedentes deben in- • Espontánea (normal): 4.
cluirse las alergias, el empleo de medicamen- • Al llamado: 3.
tos, las enfermedades sufridas con anteriori- • Al dolor: 2.
dad al trauma, la hora de la última comida y la • Ninguna respuesta: 1.
ingestión de alcohol o el consumo de otras
substancias psicoactivas. b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 pun-
tos. No se evalúa cuando el paciente no
puede hablar (por ejemplo, por intubación):
EXAMEN FÍSICO • Orientado: 5.
• Conversación confusa: 4.
La revisión secundaria incluye el examen com- • Lenguaje Incoherente: 3.
pleto y detallado del paciente, desde la cabe- • Sonidos Incomprensibles: 2.
za hasta los pies, por delante y por detrás, • Ninguna respuesta: 1.
pasando por todos y cada uno de los segmen-
tos corporales. c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a
6. Evalúa la mejor respuesta motora de
Cabeza: se examina completamente la cabe- cualquiera de las extremidades:
za para identificar heridas, contusiones, de- • Obedece órdenes: 6.
presiones, hemorragia nasal u otorragia, equi- • Localiza un estímulo doloroso: 5.
mosis periorbitarias o retroauriculares; estas • Retirada ante el estímulo doloroso: 4.
últimas hacen sospechar fracturas de la base • Flexión anormal (decorticación): 3.
del cráneo. Se examinan cuidadosamente los • Respuesta en extensión (descerebra-
ojos, los oídos y la nariz. ción): 2.
• Sin movimiento: 1.
Examen Neurológico: durante la Revisión
Secundaria se realiza un examen neurológico Respuesta de las pupilas: el examen de las
detallado y completo; es muy importante la pupilas tiene dos componentes: simetría y res-
evaluación repetida y continua del estado puesta a la luz. El hallazgo de una diferencia
292
CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
mayor de 1 mm entre las dos pupilas se semirígido tipo Filadelfia. En caso de tener que
considera anormal. La respuesta a la luz se retirarlo, debe mantenerse con inmovilización
evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es manual que limite cualquier movimiento de la
anormal. cabeza.
Déficit motor lateralizado: inicialmente se ob- El examen del cuello se completa inspeccio-
serva el movimiento espontáneo de las extre- nando la simetría, la existencia de hematomas
midades o en su defecto ante un estímulo o signos de sangrado, la presencia de heri-
doloroso. Un movimiento retardado, disminui- das que atraviesen el platisma y el estado de
do o que requiere mayor estímulo se consi- las venas del cuello; palpando la posición de
dera anormal. la tráquea, la existencia de enfisema subcu-
táneo y las características de los pulsos; fi-
El examen neurológico no sólo se practica ini- nalmente, auscultando los trayectos vascula-
cialmente sino debe repetirse y registrarse fre- res en búsqueda de soplos.
cuentemente durante la evaluación inicial.
TÓRAX
MAXILO-FACIAL
Se inspecciona la simetría de la caja torácica y
El tratamiento del traumatismo maxilo-facial la amplitud de los movimientos respiratorios;
que no ocasiona obstrucción de la vía aérea se exploran heridas o segmentos costales con
o hemorragia importante puede diferirse has- respiración paradójica; se palpa buscando cre-
ta que se haya estabilizado completamente pitación secundaria a fracturas o a la existencia
el paciente. Sin embargo, debe tenerse cui- de enfisema subcutáneo; se percute para iden-
dado especial en detectar aquellos casos que tificar zonas de matidez o hiperresonancia; fi-
durante su evolución tienen el riesgo de pre- nalmente se ausculta la simetría y característi-
sentar compromiso de la vía aérea para ma- cas de los ruidos respiratorios, y la intensidad,
nejarlos precozmente. ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.
En todo paciente con traumatismo cerrado por En el examen abdominal, como en el del tó-
encima de los hombros debe suponerse que rax deben incluirse tanto la cara anterior como
existe lesión de la columna cervical hasta que la posterior. Además, el examen de la parte
se demuestre lo contrario. La ausencia de baja del tórax y los glúteos. En la inspección
dolor, espasmo muscular, escalones óseos o se investigan contusiones, laceraciones, equi-
signos neurológicos no la excluye. La única mosis, o heridas y se observa su contorno; se
manera de descartarla es un estudio radioló- palpa buscando fracturas de los últimos ar-
gico completo que incluya proyecciones ante- cos costales, zonas de dolor, defensa muscu-
roposterior y lateral y otras transorales o trans- lar o signos de irritación peritoneal; se percute
xilares que permitan examinar completamen- para identificar áreas de matidez o de dolor
te las siete vértebras cervicales y la primera que alertan sobre la existencia de irritación
torácica. Mientras esta lesión se descarta, el peritoneal; finalmente se ausculta registrando
paciente debe permanecer con un collar la calidad de los ruidos intestinales.
293
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
294
CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
295
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXVIII
INTRODUCCIÓN
296
CAPÍTULO XXVIII: MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Los traumas penetrantes pueden involucrar III. Tronco de la vena mesentérica superior.
varios vasos, pero con mayor frecuencia invo- - Vena/arteria renal.
lucran la vena cava. Un estudio de 10 años - Vena/arteria ilíaca.
de experiencia demostró que el mayor por- - Vena/arteria hipogástrica.
centaje de lesiones se localizó en la aorta - Vena cava infrarrenal.
abdominal, la vena cava inferior y la arteria y
vena ilíaca externa. IV. Tronco de la arteria mesentérica superior.
- Tronco celíaco.
Los daños vasculares abdominales general- - Vena cava suprarrenal o infrahepática.
mente se encuentran en combinación con le- - Aorta infrarrenal.
siones en zonas cercanas o en vísceras sóli-
das, y rara vez están aislados, lo que hace V. Vena Porta.
que estas lesiones tengan un alto potencial - Vena hepática extraparenquimatosa.
de mortalidad. - Vena cava retrohepática o suprahe-
pática.
- Aorta suprarrenal subdiafragmática.
297
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Se incrementa un grado para las lesiones gra- trombosis arterial; en general se prefiere
do III o IV que comprometen más de 50% de después de la tomografía o del ultrasoni-
la circunferencia y se disminuye un grado si do, y es considerada como el punto final
la laceración es menor del 25% de la circun- de la evaluación del trauma vascular.
ferencia para grados IV o V. • El ultrasonido abdominal tiene indicaciones
especiales. Puede identificar la presencia
Con base en esta clasificación, el trauma de líquido libre en la cavidad abdominal y
vascular abdominal se estima como un factor de lesiones de órganos sólidos como el hí-
de riesgo 5. gado y el bazo, pero es altamente opera-
dor-dependiente.
• La resonancia magnética no juega papel
ESQUEMA GENERAL DE MANEJO de importancia en la valoración del evento
agudo.
El trauma vascular abdominal se constituye • El Doppler abdominal no tiene indicación
en un verdadero reto de diagnóstico y de ma- en el evento agudo.
nejo para el cirujano.
Los estudios orientados a determinar el me-
Clínicamente los pacientes se observan con jor manejo del trauma vascular abdominal en
exanguinación, shock hipovolémico hemorrá- pacientes que sufren accidentes de tránsito
gico, acidosis y hematoma contenido con hipo- han mostrado que en condiciones estables,
tensión leve. Algunos presentan distensión la TAC con contraste y/o la angiografía preo-
abdominal o irritación peritoneal. peratoria son de gran utilidad para determi-
nar el daño y planear la cirugía.
Si la estabilidad hemodinámica lo permite, el
diagnóstico imagenológico se puede enfocar El lavado peritoneal es un indicador sensible
así: del trauma vascular abdominal, pero su poca
especificidad hace que en el evento crítico
• Radiografía simple de abdomen en búsque- donde es preciso localizar la lesión, su utili-
da de proyectiles. dad se vea disminuida.
• Tomografía axial computadorizada de ab-
domen (TAC) con contraste, la cual permi- En el manejo inicial del paciente se deben apli-
te un mejor punto de referencia para el car los parámetros del ATLS del Colegio Ame-
abordaje quirúrgico. ricano de Cirujanos.
• Dependiendo de la situación, algunas se-
ries han mostrado utilidad de pielografía El uso de líquidos endovenosos debe ser cui-
endovenosa, aunque la TAC es más sen- dadoso, a fin de evitar los resangrados con la
sible en la detección de las lesiones rena- restauración de normotensión.
les postraumáticas y actualmente es el
método diagnóstico de elección. El uso de vasopresores está contraindicado,
• La arteriografía es el método más sensible ya que éstos facilitan el sangrado secundario
y específico en la valoración del trauma y tienen otros efectos indeseables.
vascular. Algunas series reportan sensibi-
lidad de 98,3% y especificidad de 98,5%. Si el paciente presenta un claro deterioro he-
Puede ser útil en fracturas de pelvis con modinámico con shock, debe ser llevado de
sangrado o como método diagnóstico de inmediato a laparotomía exploratoria.
298
CAPÍTULO XXVIII: MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
299
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las fracturas de pelvis pueden llevar asocia- La sutura se realiza con material no absorbible
do daño en múltiples ramas de la arteria y de en forma término-terminal, y en algunas oca-
la vena ilíaca interna. Esto ocasiona gran he- siones con parche de safena o de material sin-
morragia pélvica que puede permanecer ocul- tético.
ta. Los pacientes responden en su mayoría a
la estabilización con fijador externo. Si intra- Se puede hacer la ligadura proximal si el caso
operatoriamente se descubre un hematoma extremo lo requiere, pero llevando a cabo pos-
pélvico no expansivo, no debe explorarse. Si terior revascularización o, de lo contrario, re-
es expansivo, se debe empaquetar la pelvis, sultará en inminente riesgo de isquemia
cerrar el abdomen y llevar el paciente a angio- mesentérica.
grafía con embolización.
Debe evaluarse la integridad intestinal a fin
de establecer la necesidad de resección. Es
TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS necesario realizar angiografía a las seis ho-
Y TRONCO CELÍACO ras de la intervención, o una segunda mirada
para establecer la presencia de isquemia.
Las lesiones de las ramas viscerales de la aorta
generalmente se asocian con lesión concomi-
tante visceral hepática o del intestino delgado.
300
CAPÍTULO XXVIII: MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
301
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
302
CAPÍTULO XXIX: TRAUMA VASCULAR TORÁCICO MAYOR
CAPÍTULO XXIX
EPIDEMIOLOGÍA
Y FISIOPATOLOGÍA
303
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
en tal condición la mortalidad puede ser aún trauma de los grandes vasos torácicos. Los
mayor. pacientes con trauma penetrante casi siem-
pre presentan inestabilidad hemodinámica, co-
Los vasos que tienen un punto fijo en sus tra- mo consecuencia de hemorragia masiva hacia
yectos son los más susceptibles de sufrimiento una de las cavidades pleurales o hacia el me-
en el trauma cerrado; los ejemplos más impor- diastino. En los casos en que la lesión pene-
tantes son las venas pulmonares, las venas trante está localizada por dentro del pericar-
cavas y la aorta descendente a nivel del liga- dio, puede haber taponamiento cardíaco. Es-
mento arterioso y del diafragma. Algunos tos pacientes son llevados a la sala de cirugía
vasos como la arteria innominada y el arco de manera rápida, y es durante la operación
aórtico pueden lesionarse por mecanismos cuando usualmente se hace el diagnóstico de
compresivos entre el esternón y la columna lesión de grandes vasos. Por el contrario, los
vertebral. A pesar de que siempre se consideró pacientes con trauma cerrado que no fallecen
que el mecanismo traumático que se asocia en el sitio del accidente ni durante su traslado,
más frecuentemente con lesiones cerradas de generalmente ingresan al servicio de urgen-
la aorta es el de desaceleración rápida al es- cias en estado hemodinámico normal y su le-
trellarse el vehículo de frente, en el estudio sión puede pasar inadvertida durante la eva-
de Williams y col. se encontró que hasta en luación inicial.
50% de los casos se pueden ver estas lesio-
nes en los accidentes con impactos laterales. En las víctimas de trauma penetrante, hay al-
El sitio que más se lesiona en todos los estu- gunos elementos que se deben detallar en la
dios de trauma cerrado es el istmo aórtico, el historia clínica, tales como la longitud del arma
cual se ve comprometido hasta en 85% de o el calibre y el número de disparos realizados,
los pacientes. la distancia a la cual se encontraba la persona
al recibir el impacto, los antecedentes de heri-
En cuanto al trauma penetrante, las heridas das previas y otros datos que los acompañan-
por arma cortopunzante y por proyectil de ar- tes puedan aportar sobre el evento. En los ca-
ma de fuego siguen siendo la causa más fre- sos de trauma cerrado, la información sobre
cuente de lesiones de aorta y grandes vasos. el accidente y el mecanismo del trauma es de
La mayoría ocurre en los trayectos extraperi- gran importancia. Algunos de los datos peren-
cárdicos, por lo cual las hemorragias masivas torios de registrar son: la severidad de la desa-
a la cavidad pleural (principalmente la izquier- celeración (altura de la caída o velocidad del
da) y al mediastino, son una constante que se automóvil), la magnitud de la transferencia de
asocia con una mortalidad significativa. En energía (estado del vehículo), posición del pa-
algunas ocasiones se pueden encontrar pseu- ciente en el automóvil, uso de cinturones de
doaneurismas y fístulas arterio-venosas, aor- seguridad o de “airbags”, la distancia de ex-
to-pulmonares, o inclusive, aorto-cardíacas. pulsión desde el vehículo. El personal de aten-
ción prehospitalaria también puede suminis-
trar información importante sobre la escena
ASPECTOS CLÍNICOS del accidente, como el volumen del sangrado,
el estado hemodinámico y neurológico durante
En general se deben tener en cuenta algunas el transporte, los volúmenes de cristaloides
generalidades en el momento de afrontar el infundidos, entre otras.
304
CAPÍTULO XXIX: TRAUMA VASCULAR TORÁCICO MAYOR
305
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
306
CAPÍTULO XXIX: TRAUMA VASCULAR TORÁCICO MAYOR
Un importante concepto que se debe tener en 3. Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC. Five thousand
cuenta es el de la cirugía de control de daños, seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459
la cual tiene dos abordajes diferentes. El prime- patiens. Epidemiologic evolution 1958 1987. Ann
Surg 1989; 209:698-705.
ro trata de enfocarse sobre el manejo definiti-
4. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. Cuar-
vo de las lesiones, pero con técnicas más sim- ta edición. McGraw-Hill Interamerican. México,
ples y rápidas, como el uso de suturas mecá- 2001.
nicas y las resecciones que se puedan realizar 5. Mattox KL. Red River Anthology. J Trauma 1997;
más rápidamente (por ejemplo neumonectomía 42:353-368.
para lesiones del hilio pulmonar), y el segundo 6. Pate JW, Cole FH, Walker WA, Fabian TC.
intenta restablecer las condiciones fisiológicas Penetrating injuries of the aortic arch and its
del paciente de manera inicial, para programar branches. Ann Thorac Surg 1993; 55:586-592.
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Editado por NM Rich, FC Spencer. WB Saunders.
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307
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXX
ETIOLOGÍA, INCIDENCIA
Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Usualmente el trauma civil esta producido por Laceración. Varía de la simple lesión por pun-
misiles de baja velocidad, con poca lesión de ción a la sección completa de la pared arterial.
tejidos blandos y por trauma cerrado secun-
dario a accidentes automovilísticos. Contusión. Puede presentarse como hema-
toma a nivel de la adventicia, fragmentación
Aproximadamente 80% de las lesiones arte- difusa de la pared arterial y, en su forma mas
riales ocurren en las extremidades, 4% en el severa, como fractura de la intima con pro-
cuello y el resto en tórax y abdomen. lapso intraluminal con trombosis posterior.
Las lesiones arteriales mas frecuentes ocurren Espasmo. Puede ocurrir como una entidad
en las arterias femorales superficiales, hume- aislada. En principio nunca debe atribuirse la
rales y poplíteas. ausencia de pulsos o la isquemia de una extre-
midad a espasmo únicamente, siendo obliga-
En la práctica militar 60% de los traumas son torio descartar la obstrucción del vaso por
causados por fragmentos metálicos, 35% por cualquier otra causa.
proyectiles. El trauma cerrado o por aplasta-
miento ocurre tan sólo en 1% de los casos. Fístula arteriovenosa: Ocurre cuando hay
lesión concomitante de la arteria y la vena.
308
CAPÍTULO XXX: TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
309
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
310
CAPÍTULO XXX: TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
Rafia lateral: es la sutura mas utilizada en heri- La trombosis arterial aguda es la complicación
das por arma cortopunzante, con lesiones de mas frecuente. Lo principales factores de ries-
bordes nítidos y tangenciales. Este tipo de go son las suturas a tensión, el inadecuado
reparo es útil cuando no hay compromiso de desbridamiento arterial, la presencia de trom-
más de 30% de la circunferencia de la arteria. bos residuales distales, las estenosis de la lí-
nea de sutura, el acodamiento y la compre-
Reparo lateral con parche venoso: se utiliza sión externa del injerto.
principalmente para prevenir la estenosis.
La infección puede causar disrupción de la lí-
Anastomosis termino-terminal: es la técnica nea de sutura, seguido de hemorragia masi-
mas efectiva y mas utilizada. Su aplicación va, súbita y potencialmente fatal. En casos de
depende de la longitud de la arteria y del ta- infección no debe intentarse un nuevo reparo;
maño de la lesión. por el contrario deben retirarse todos los in-
jertos sintéticos. Es imperativa la ligadura de
Injertos vasculares: se utilizan cuando no es los dos cabos arteriales, con la posibilidad de
posible realizar anastomosis directa por exce- un injerto extra-anatómico.
siva tensión. El mas utilizado es la vena safena
del mismo paciente. La estenosis temprana es el resultado de una
deficiente técnica quirúrgica. La obstrucción
Los pulsos distales deben palparse inmedia- tardía es causada por hiperplasia de la íntima
tamente luego del reparo. Si no están presen- en la línea de sutura y se puede manifestar
tes deben considerarse varias posibilidades: semanas o meses después.
anastomosis inadecuada, trombo distal o le-
sión arterial distal al reparo.
311
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
312
CAPÍTULO XXX: TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
La arteria radial puede ser lesionada en un La arteria femoral superficial es una de las más
intento suicida y en casos de accidentes rela- frecuentemente lesionadas, debido a su longi-
cionados con vidrio. El primer signo de lesión tud y a su situación superficial. Su importan-
radiocubital puede ser la aparición de un he- cia en la práctica civil radica en su asociación
matoma subfascial compresivo. con fracturas de fémur, en las que el retardo
en el diagnóstico y manejo pueden resultar
El test de Allen y sus modificaciones utilizando en isquemia crítica del miembro.
métodos no invasivos como el Doppler y el Du-
plex Scan son útiles en el diagnóstico. Las frac- La simple presencia de una herida cerca a los
turas y los cuerpos extraños deben descartar- vasos femorales debe alertar al cirujano res-
se con proyecciones radiográficas de rutina. pecto de la posibilidad de una lesión. Una
313
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
herida con sangrado activo hace evidente el cirugía vascular por el alto índice de amputa-
diagnóstico. ciones a pesar del reparo quirúrgico.
Pueden encontrarse grandes hematomas pul- Las lesiones pueden ser producidas por frag-
sátiles. Sin embargo, el diagnóstico se dificulta mentos de proyectiles, heridas por arma corto-
mas cuando existen pulsos distales. Por esto, punzante y golpe directo en accidentes auto-
en presencia de pacientes hemodinámicamen- movilísticos. Con frecuencia se asocia a frac-
te estables, se prefiere una angiografía preope- turas y luxaciones de rodilla, en las que gene-
ratoria, la cual esta particularmente indicada ralmente se observa hiperextensión de la ar-
en casos de sospecha de lesión vascular aso- teria con desgarro de la intima, especialmente
ciada a fractura cerrada, pues la exploración en las luxaciones anteriores, debido a la rela-
arterial convierte la fractura en abierta. tiva fijación de la arteria poplítea en relación
con el anillo de los aductores y el arco fibroso
La reconstrucción incluye los pasos ya descri- del soleo. En las luxaciones posteriores se tra-
tos de desbridamiento, trombectomía, recons- ta de una lesión directa.
trucción y anticoagulación. Las técnicas a uti-
lizar se rigen por los mismos principios de via- La arteriografía muestra en general la exten-
bilidad y utilidad. sión de la lesión vascular, la presencia de trom-
bosis y la suplencia de las colaterales.
La reconstrucción de la femoral profunda debe
considerarse si el vaso es grande y el reparo Se puede practicar un abordaje posterior o la-
sencillo. Aunque el riesgo de amputación no teral, siguiendo el curso del músculo sartorio.
es muy alto, se ha descrito claudicación luego Las fracturas deben manejarse con fijación ex-
de su ligadura. terna. La fasciotomía debe considerarse seria-
mente si la extremidad ha permanecido isqué-
Si el edema es extenso, la fasciotomía de los mica por varias horas o el edema es marcado.
compartimentos por debajo de la rodilla esta Los pulsos deben detectarse a la palpación o
indicada, en especial si ha transcurrido más por Doppler inmediatamente después de la
de seis horas desde el momento de la lesión, reconstrucción.
cuando se ha practicado ligadura de varias
venas o cuando se encuentra lesión extensa Un gran porcentaje de pacientes con lesión
de tejidos blandos. de arteria poplítea y obstrucción vascular de
más de ocho horas de evolución terminan am-
La lesión concomitante de la vena femoral de- putados. De hecho 30% del total de pacientes
be ser reparada en lo posible. Las fracturas con lesión de los vasos poplíteos termina en
de fémur deben estabilizarse con fijación ex- amputación.
terna antes de realizar el reparo arterial. La
utilización de fijación interna es discutible.
LESIONES DE ARTERIAS TIBIALES
Y PERONERAS
LESIONES DE LA ARTERIA
POPLÍTEA El trauma de estas arterias ha sido general-
mente subestimado y se menciona muy bre-
Las lesiones de la arteria poplítea continúan vemente en los reportes tanto militares como
siendo uno de los mayores problemas de la civiles. El diagnóstico precoz de las lesiones
314
CAPÍTULO XXX: TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
es crítico, especialmente cuando mas de un 10. Adebo O. Limb salvage in peripheral vascular trau-
vaso se encuentra lesionado. Los signos de ma. West Afr J Med. 1996; 15(3): 139-42.
isquemia son frecuentes cuando hay lesión 11. Magee TR; Collin J; Hands,-L-J; Gray,-D-W; Roake
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de dos o tres ramas. La sospecha se confirma
in a British teaching hospital. Eur-J-Vasc-
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La hemorragia puede controlarse con la sim- Nipón-Geka-Gakkai-Zasshi. 2002, 103: 521-3.
ple presión. Las fracturas deben estabilizarse 13. Rich NM; Leppaniemi, A. Vascular trauma: a 40
externamente. year experience with extremity vascular emphasis.
Scand-J-Surg. 2002; 91(1):109-26.
Aunque debido al tamaño reducido de las ar- 14. Wolf y G; Rivkind, A. Vascular trauma in high-ve-
terias la reconstrucción es difícil, debe siempre locity gunshot wounds and shrapnel-blast injuries
intentarse el reparo vascular acompañado de in Israel. Surg Clin North Am. 2002; 82:237-44.
fasciotomía, especialmente cuando hay lesión 15. Morales C.H. Sanabria; Sierra J.M. Vascular trau-
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venosa asociada. La tasa de amputaciones
center in Medellín. Surg Clini North Am.
luego de la ligadura de la arteria tibial poste- 2002;82:195-210.
rior es de13,5%. Cuando se liga la tibial ante- 16. Fingerhut A; Leppaniemi A.K, Androulakis, G.A.
rior es de 8,5%. Cuando se ligan ambas arte- Archodovassilis. The European experience with
rias la cifra asciende a casi 70%. vascular injuries. Surg Clin North Am. 2002;
82:175-88.
17. Velmahos G.C; Toutouzas,K-G. Vascular trauma
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315
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXXI
Alonso Vera, MD
Jefe del Servicio de Trasplante de Órganos
Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá
En años recientes ha habido una importante La gravedad de las lesiones oscila entre las
evolución en el diagnóstico y tratamiento del mínimas (Grados I y II), que representan la gran
trauma del hígado. En el servicio de urgencias, mayoría, y las muy complejas (Grados III-V).
316
CAPÍTULO XXXI: TRAUMA DEL HÍGADO
La principal causa de muerte en pacientes con das: venas hepáticas, vena cava retrohepáti-
trauma hepático es la hemorragia con desan- ca, ramas de la arteria hepática, ramas de la
gramiento. La segunda es la sepsis, intra o vena porta, canales biliares y parénquima
extra-abdominal. El tratamiento está orientado hepático.
al control de la hemorragia y a la preven-
ción de la infección.
DIAGNÓSTICO
La clave en el manejo del trauma hepático es
adoptar una modalidad terapéutica selectiva Los pacientes con trauma hepático presentan
con base en las diversas estructuras afecta- sintomatología que puede ser el resultado de
317
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
318
CAPÍTULO XXXI: TRAUMA DEL HÍGADO
319
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
320
CAPÍTULO XXXI: TRAUMA DEL HÍGADO
La indicación de angiografía en el paciente he- que requieren cirugía están clasificados como
modinámicamente estable es salida de medio lesiones Grado IV y V.
de contraste o un punto de muy alta densidad
El uso de la TAC en el seguimiento de estos
de medio de contraste en el área de la lesión
pacientes es recomendado por algunos en
hepática.
lesiones severas (en lesiones Grado IV y V).
El tiempo de recuperación necesario para re-
En pacientes inestables, la eficacia de la an-
gresar a actividades exigentes, como depor-
giografía está siendo establecida en casos
tes de contacto, es de unas 8 semanas.
selectos de lesiones documentadas en TAC.
Si la angiografía no esta disponible, el mane- Carrillo y asociados (1999) presentan el si-
jo no-quirúrgico debe ser abandonado y el pa- guiente algoritmo para el manejo de pacien-
ciente debe ser operado en caso de inestabi- tes que presentan sangrado tardío luego de
lidad hemodinámica. La mayoría de pacientes trauma cerrado del hígado.
Hemorragia tardía
Estable No estable
321
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
paciente a una entidad hospitalaria de nivel anterior del hígado que podría llevar a una
terciario que cuente con un servicio especiali- exanguinación total. En este momento el pa-
zado de cirugía hepática. ciente debe ser repletado con transfusión de
sangre (un equipo de rápida infusión es desea-
El manejo quirúrgico de las lesiones del híga- ble), manteniendo las medidas para el mante-
do requiere un buen conocimiento de la anato- nimiento de la temperatura corporal. Si el ciru-
mía quirúrgica del órgano, por cuanto su es- jano no está capacitado para embarcarse en
tructura segmentaria, tanto la del sistema la reparación de una lesión vascular de esta
portal como la de los sistemas de la arteria magnitud, el empaquetamiento es la decisión
hepática y de drenaje de las venas hepáticas, correcta. Ninguna técnica quirúrgica ha alcan-
constituye el fundamento para la toma de de- zado una mortalidad menor de 50% hasta el
cisiones en el curso de una laparotomía por momento para este tipo de lesiones.
lesión hepática mayor.
Hipotermia, coagulopatía y muerte por disfun-
Los siguientes son principios que deben ser ción cardiaca son consecuencia de cirugías
observados al emprender cirugía por trauma prolongadas y de trasfusiones múltiples. Se
del hígado. recomienda el empaquetamiento cuando el pH
es <7,2 y/o la temperatura es menor de 32 oC
Incisión: la que provea mejor exposición; una (no hay que esperar dichos valores para
larga incisión subcostal derecha con extensión hacerlo).
hasta el flanco es muy adecuada y permite
buen acceso a la región posterior del hígado, La decisión de exploración quirúrgica y el ma-
especialmente al combinarla con la debida nejo de las fracturas parenquimatosas exten-
posición del paciente y el “quiebre” de la mesa. sas dependen de experiencia y habilidad del
Puede ser necesaria la extensión de la incisión cirujano, pero en términos generales el prin-
como esternotomía de línea media o al tórax cipio de no hacer daño es mandatorio.
derecho a través del diafragma.
Diversas técnicas hemostásicas han sido des-
Exploración: la presencia de sangre y coá- critas para el control del sangrado hepático
gulos en el cuadrante superior derecho del ab- (Feliciano & Pachter 1989; Pachter 2002). La
domen hacen pensar en una herida hepática. compresión de los bordes de la herida para
En caso de sangrado el empaquetamiento lograr control por compresión de los vasos cer-
temporal mientras se evalúa el resto de la canos a la superficie o por fractura del parén-
cavidad abdominal esta indicado. quima hepático con el dedo para lograr hemos-
tasia. Ante la evidencia de sangrado importan-
Movilización del hígado: mediante división te del sitio de fractura hepático, la maniobra
de los ligamentos suspensorios, un aspecto de Pringle (1908) de oclusión de la tríada por-
fundamental del manejo quirúrgico, excepto tal con una pinza vascular atraumática que
en las heridas del tracto gastrointestinal. interrumpe el flujo vascular hepático puede ser
de gran ayuda; el tiempo de oclusión debe ser
Control de la hemorragia: si la fractura he- <1 hora. Esta maniobra permite el mejor exa-
pática se dirige hacia el domo y se aproxima men de la herida para identificar la fuente de
a la región retrohepática, se deben sospechar sangrado, ocasionalmente la incisión puede
lesiones de las venas suprahepáticas y la ser ampliada. La combinación de la técnica
cava, por lo cual se debe evitar la retracción de la fractura con el dedo, en combinación con
322
CAPÍTULO XXXI: TRAUMA DEL HÍGADO
323
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
324
CAPÍTULO XXXI: TRAUMA DEL HÍGADO
drenes, y tampoco se colocan drenes cuando en cerrar pueden necesitar una CPRE con pa-
se ha empleado la técnica de empaquetamien- pilotomía y/o colocación de “stent” (Asensio
to perihepático. En caso de lesiones biliares, et al 2000). Las colecciones de bilis dentro
un tubo en T o una colecistostomía pueden del hígado se denominan bilioma y deben ser
ser utilizados. drenadas dependiendo de síntomas y tamaño.
325
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO XXXII: TRAUMA PANCREÁTICO Y DUODENAL
CAPÍTULO XXXII
INTRODUCCIÓN
327
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
328
CAPÍTULO XXXII: TRAUMA PANCREÁTICO Y DUODENAL
329
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO XXXII: TRAUMA PANCREÁTICO Y DUODENAL
331
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES neral, entre las cuales se debe incluir nutri-
PANCREÁTICAS ción parenteral.
332
CAPÍTULO XXXII: TRAUMA PANCREÁTICO Y DUODENAL
GRADO IV GRADO V
Las lesiones de este grado plantean un proble- La lesión masiva de la cabeza del páncreas,
ma más complejo. Usualmente se acompañan asociada o no a lesión duodenal, particular-
de heridas vasculares y por lo tanto la priori- mente en el trauma penetrante, se acompaña
dad es la hemostasia. frecuentemente de lesiones severas de los
grandes vasos retroperitoneales (aorta, vena
Cuando existe una lesión nítida se puede rea- cava, vasos mesentéricos y vena porta) con
lizar una pancreatoyeyunostomía a un asa en alta mortalidad operatoria.
Y de Roux.
El objetivo en el manejo de las heridas de esta
Cuando existe una lesión estrellada de la ca- magnitud es hacer hemostasia y drenar las le-
beza del páncreas, que no se extiende poste- siones pancreáticas en los pacientes inesta-
riormente, se realiza hemostasia y el drenaje bles. En los pacientes estables estaría indica-
de la lesión. da probablemente la pancreatoduodenectomía.
333
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La tendencia es hacia realizar procedimientos Cuando existe duda sobre la integridad del re-
simples. De hecho, la mayoría de las lesiones paro realizado es conveniente realizar un par-
duodenales pueden manejarse con procedi- che seroso con asa yeyunal.
mientos sencillos (80%), y otros de mayor
complejidad se reservan para las lesiones gra- Se han identificado algunos factores de riesgo
ves (20%). para fístula duodenal en pacientes con lesio-
nes de este órgano: shock pre o intraoperato-
En el manejo de las lesiones del duodeno co- rio, Índice de Trauma Abdominal (ATI) >25, o
bra plena vigencia el principio del manejo del lesiones asociadas de colon, páncreas o va-
trauma de “ no hacer daño” adicional. sos mesentéricos.
Las laceraciones que comprometen todo el es- También aplican las consideraciones previas
pesor de la pared y que interesan menos de que pueden indicar la realización de un proce-
50% de la circunferencia duodenal, se tratan dimiento de derivación duodenal: exclusión
con cierre primario, sin ningún tipo de drenaje. pilórica o diverticulización duodenal.
334
CAPÍTULO XXXII: TRAUMA PANCREÁTICO Y DUODENAL
Los beneficios de la cirugía de “control de da- 5. Feliciano DV, Martin TD, Cruse PA, et al. Mana-
ños” (control de la hemorragia y de la conta- gement of combined pancreatoduodenal injuries.
minación), con traslado precoz a la unidad de Ann Surg 1987; 2056:673-680.
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GRADO V
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335
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXXIII
INTRODUCCIÓN
336
CAPÍTULO XXXIII: TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS
la tensión local, lo que produce estallidos, im- Fractura y dislocación de huesecillos: las le-
plosiones y destrucción de células y tejidos. siones más comunes son fractura del mango
Esto explica por que la explosión compromete del martillo y dislocación del estribo. Esto pue-
principalmente órganos que contienen gas en de originar sordera parcial o permanente, tinni-
su interior (oído, pulmón tracto gastrointes- tus y vértigo.
tinal).
Sistema pulmonar: responsable de la mayor
Lesión secundaria. Se presenta cuando la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
onda dinámica pone en movimiento diversos La onda explosiva genera ruptura de alvéolos,
objetos y fragmentos que se convierten en pro- disrupción perivascular y peribronquial con he-
yectiles y causan trauma penetrante. El gra- morragias alveolares, colapso de unidades
do de penetración depende de la masa y la ventilatorias, alteraciones que llevan a hipoxia
distancia a la que se encuentre la víctima. e insuficiencia ventilatoria aguda. Debido a la
disrupción alveolar y vascular pueden origi-
Lesión terciaria. Esta lesión se produce por narse fístulas alvéolo-venosas que producen
el desplazamiento de la víctima cuando es im- embolismo aéreo, hecho que incrementa la
pactada por la onda explosiva, haciéndola mortalidad. La disrupción de la pleura y del
chocar contra otras estructuras y causándole pulmón origina neumotórax, que de no ser
múltiples lesiones. La magnitud de éstas de- reconocido en forma precoz puede evolucio-
pende de la aceleración alcanzada y del efecto nar a neumotórax a tensión, colapso vascular
de desaceleración al impacto. y muerte.
Lesiones mixtas. Otro tipo de lesiones que Con la anterior consideración, es recomenda-
ocurren en las víctimas por explosión son: ble el paso de un tubo de tórax en forma profi-
láctica en pacientes con lesión pulmonar por
• Quemaduras flash. onda explosiva. Las víctimas con lesión pul-
• Quemaduras por llama. monar desarrollan síndrome de dificultad res-
• Inhalación de humo y gases tóxicos. piratoria del adulto (SDRA) en las prime-
• Síndrome de aplastamiento. ras 24-48 horas. Típicamente, las radiografías
• Estrés post traumático. muestran un patrón de infiltrados en ala de
mariposa o infiltrados difusos denominados
“tormenta de nieve”, que reflejan el grado de
LESIONES PRIMARIAS hemorragia y contusión pulmonar.
Las lesiones primarias comprometen princi-
palmente órganos que contienen gas. Tracto gastrointestinal: las lesiones en este
sistema no son tan frecuentes; el modo de
Sistema auditivo: el efecto de la alta presión presentación corresponde a hemorragias in-
sobre el oído origina perforación del tímpano, testinales, hemorragias en el mesenterio y, en
generalmente de la parte antero-inferior de la algunas ocasiones, perforación a nivel de cie-
pars tensa, hallazgo que debe buscarse en go, colon o íleon distal (debido a su alto con-
todas las víctimas. En 80% de los casos la tenido de gas). Las perforaciones general-
lesión cicatriza en forma espontánea. mente se presentan 24-48 horas después de
la explosión, por lo cual se debe mantener un
Alteraciones cocleares: ruptura del órgano de alto índice de sospecha en este tipo de pa-
Corti. cientes.
337
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Amputaciones traumáticas: las amputaciones ción. El personal tiene las siguientes res-
traumáticas son un indicador de mal pronós- ponsabilidades:
tico. En experiencias como las de Israel, la
amputación traumática se relacionó con una a. Establecer el número de víctimas.
tasa de mortalidad inmediata hasta de 11%. b. Categorizar el tipo y la gravedad de las
lesiones.
Causas de muerte inmediata: durante el aten- c. Reanimación de los casos críticos.
tado contra el DAS en Colombia, en 42 infor- d. Definir quiénes deben ser remitidos y a
mes de autopsia se encontraró estallido aór- qué tipo de hospital.
tico, laceraciones cardiacas, contusión pulmo- e. Definir el método de transporte.
nar masiva, ruptura de tráquea, fracturas se-
veras de alta conminución, compromiso de co- La experiencia Israelí, la cual ha sido com-
lumna y pelvis y amputaciones traumáticas. probada en nuestro medio, describe que una
En otros reportes (Frykberg 2002) se encon- vez sucede el evento se observan cuatro
tró que la lesión del sistema nervioso central fases:
era la más común.
1. Fase de caos: corresponde a los prime-
ros 25 minutos; se caracteriza por falta de
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA orden y liderazgo. Los pacientes que pue-
den transportarse por si mismos se dirigen
Este tipo de atentados produce un gran nú- a los hospitales más cercanos, lo cual hace
mero de víctimas que sobrepasa la capaci- que los centros reciban primero los pacien-
dad de los sistemas médicos de atención. La tes con lesiones menos severas, congestio-
clave para obtener la mínima pérdida de vi- nando los servicios de urgencias.
das y disminuir la morbilidad se encuentra en 2. Fase de organización: probablemente la
la clasificación o triage que se realice en la más importante para el manejo de los pa-
escena, con el fin de identificar aquellos pa- cientes con lesiones graves. Usualmente du-
cientes que deben ser evacuados en forma ra 60 minutos, dependiendo de la magnitud
urgente a los centros médicos especializados. del evento. Las autoridades médicas, pa-
Tradicionalmente, existen dos métodos en la ramédicas y policiales aseguran el área, rea-
atención primaria de desastres que se han lizan rescate, triage y evacuación de acuer-
extrapolado a este tipo de situación: do con el grado de severidad de las víctimas.
1. Transporte inmediato a los centros hos- 3. Fase de extricación y evacuación: esta
pitalarios: es el más común; el triage se fase puede durar de 100 a 180 minutos,
realiza en el centro hospitalario al ingreso según el número de víctimas que se en-
de los pacientes. Tiene como desventaja cuentren atrapadas bajo los escombros y
el desconocimiento de las entidades recep- la dificultad en su rescate.
toras sobre el número y el tipo de pacientes.
4. Fase tardía: termina cuando se ha estable-
2. Triage y reanimación en la escena: se cido que no hay más víctimas por identifi-
requiere la presencia de personal médico car, y generalmente dura de 24 a 48 horas.
y paramédico especializado en el manejo
de la emergencia. Debe contar con adecua- Los dos métodos de atención primaria se com-
dos sistemas de transporte y de comunica- plementan, y realmente el triage y la reani-
338
CAPÍTULO XXXIII: TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS
mación en la escena sólo se cumplen a partir • Pacientes con sospecha de lesión prima-
de la segunda fase. ria a nivel pulmonar o gastrointestinal.
• Pacientes con trauma craneoencefálico o
raquimedular.
ATENCIÓN EN LOS CENTROS • Pacientes con quemaduras.
HOSPITALARIOS • Pacientes con agitación psicomotora.
Triage. Debe ser realizado en el sitio de arri- Esta clasificación permite definir qué pacien-
bo de las ambulancias, por el personal médi- tes requieren cirugía inmediata, cuáles deben
co más experimentado en el manejo de emer- ir a una unidad de cuidado intensivo, en quié-
gencias, por lo general un cirujano. Tradicio- nes se debe hacer interconsulta con otras es-
nalmente, los pacientes se han clasificado en pecialidades y/o cuáles deben ser trasladados
cuatro categorías: a otros centros, con el fin de optimizar el uso
de los recursos tanto físicos como humanos
1. Pacientes con trauma severo, que requie- del centro hospitalario.
ren hospitalización.
2. Pacientes con trauma leve, que requieren Los procedimientos prioritarios de reanimación
hospitalización por riesgo de complicacio- incluyen:
nes o condiciones asociadas.
3. Pacientes con trauma leve que no requie- 1. Manejo de vía aérea y ventilación mecánica.
ren hospitalización. 2. Toracostomías bilaterales profilácticas en
4. Pacientes no recuperables. pacientes con insuficiencia ventilatoria agu-
da y sospecha de lesión primaria pulmonar.
Nuestra institución, centro receptor de trauma 3. Inmunización contra tétanos.
militar, clasifica los pacientes en dos catego- 4. Ecografía abdominal.
rías: pacientes urgentes y no urgentes. Esto 5. TAC en pacientes con sospecha de trau-
ha permitido la valoración de todas las vícti- ma craneoencefálico.
mas que ingresan y mejorar la distribución por
áreas en urgencias, evitando la congestión y
utilizando en forma óptima los recursos. PACIENTES NO URGENTES
339
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Valoración por oftalmología. a time of fear. Arch Intern Med 2002; 162:1809-
• Valoración por otorrinolaringología. 1813.
• Profilaxis antitetánica. 7. Hirshberg B, Oppenheim-Eden A, Pizov R,
Sklair-Levy M. Recovery from blast lung injury.
• Heridas lavadas, desbridadas y manejadas
Chest 1999; 116:1683-1688.
en forma abierta. 8. Hogan D. Waeckerle J, Dire D. Emergency
• Valoración y consejería por psiquiatría. Department impact of the Oklahoma City ter-
rorist bombing. Ann Emerg Medicine 1999;
Colombia, país expuesto a atentados terroris- 34:160-167.
tas, debe desarrollar en sus centros hospita- 9. Leibovici D, Stein M, Gofrit ON, Shapira SC,
larios, de acuerdo a sus recursos, un plan de Noga Y. Blast injuries: bus vs. open air bomb-
emergencia para la atención de desastres que ing. A comparative study of open injuries in sur-
vivors open-air versus confined-space explo-
debe ser probado por lo menos con dos simu-
sions. J Trauma 1996; 41:1030-1035.
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in Sri Lanka. J Trauma 2000; 48:735-739.
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disorders among survivors of the Oklahoma
LECTURAS RECOMENDADAS City bombing. JAMA 1999; 282:755-762.
12. Paran H, Neufel D, Shwartz I, et al. Perfora-
1. Biancolini C, Del Bosco C. Argentine Jewish tion of terminal ileum induced by blast injury. J
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of terrorism: medically unexplained symptoms in the front line. Mayo Clin Proc 2002; 77:661-672.
340
CAPÍTULO XXXIV: TRAUMA OCULAR
CAPÍTULO XXXIV
Trauma ocular
Giovanni Castaño, MD
Profesor Asistente y Jefe de la Unidad de Oftalmología
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
y Hospital Universitario de San Ignacio.
Iván Martínez
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones
de Facultades (Escuelas) de Medicina
341
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Estructura Alteración
Agudeza visual Disminución súbita. Registro completo
Párpados Edema, equimosis, quemaduras, laceraciones, ptosis, cuerpos extraños
Reborde orbitario Deformidad, crepitación
Globo ocular Desplazamiento anterior, desplazamiento posterior o inferior
Pupila Asimetría, respuesta a estímulos luminosos
Córnea Opacidad, ulceraciones, cuerpos extraños
Conjuntiva Quemosis, enfisema subconjuntival, hemorragia subconjuntival, cuerpos
extraños
Cámara anterior Hifema
Iris Iridodiálisis, iridodensis
Cristalino Desplazamiento anterior, dislocación, luxación
Vítreo Cuerpo extraño, sangrado
Retina Hemorragia, desprendimiento
342
CAPÍTULO XXXIV: TRAUMA OCULAR
• Dolor agudo.
IRIS • Visión borrosa aguda.
• Evidencia del sitio de la ruptura.
IRIDOCICLITIS TRAUMÁTICA • Disminución de la agudeza visual.
• Hipotonía ocular.
El trauma ocular cerrado puede producir irri- • Cámara anterior panda o excesivamente
tación del iris y del cuerpo ciliar, que lleva a profunda en perforaciones posteriores.
inflamación de la cámara anterior del ojo. Los • Evidencia de protrusión o herniación del
síntomas se presentan 24-48 horas después contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo
del trauma. Incluyen dolor, fotofobia y visión ciliar, vítreo.
borrosa. En el examen se encuentra ojo rojo, • Alteraciones pupilares.
pupila pequeña poco reactiva y reacción infla-
matoria en la cámara anterior. El manejo debe El manejo incluye oclusión no compresiva con
estar a cargo de un oftalmólogo. apósito, indicación de no aplicar anestesia tó-
pica ni analgésicos. Es conveniente suspender
la vía oral, utilizar antieméticos y laxantes para
CRISTALINO disminuir las consecuencias de la maniobra
de Valsalva y remitir rápidamente al especia-
El cristalino esta suspendido detrás del iris por lista.
fibras de la zonula que lo sostienen al cuerpo
ciliar. Con el trauma cerrado las zonula se pue-
de romper y dar como resultado subluxación FRACTURAS ORBITARIAS
o luxación completa del cristalino. El tratamien-
to no es urgente a menos que el cristalino luxa- Clínicamente pueden manifestarse por:
do produzca daño del epitelio córneal u obs- • Asimetría facial.
trucción del flujo del humor acuoso con glau- • Equimosis.
coma agudo de ángulo cerrado. • Dolor.
• Limitación de los movimientos oculares (por
atrapamiento muscular).
343
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Áreas de hiper o hipoanestesia infraorbita- continua con solución salina o lactato de Rin-
ria o de la porción dental superior. ger. Debe llamarse de inmediato al oftalmólo-
• Palpación de la fractura en el reborde go para que asume el cuidado del paciente.
orbitario.
• Diplopía en la mirada hacia abajo.
LECTURAS RECOMENDADAS
La tomografía axial computadorizada es el
examen diagnóstico de elección para descar- 1. Andreotti G, Lange JL, Brundage JF. The nature,
tar fracturas de la órbita. incidence, and impact of eye injuries among US
military personnel: implications for prevention. Arch
Ophthalmol 2001; 119:1693-7.
Su valoración y manejo debe ser multidiscipli-
2. Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ. Clinical
nario por el probable compromiso de estruc- features and management of intraorbital foreign
turas vecinas (neurocirugía, cirugía maxilofa- bodies. Ophthalmology 2002; 109:494-500.
cial, otorrinolaringología). 3. Le Sage N, Verreault R, Rochette L. Efficacy of
eye patching for traumatic corneal abrasions: a
controlled clinical trial. Ann Emerg Med 2001;
LESIONES QUÍMICAS 38:129-34.
4. Liu D, Al Shail E. Retained orbital wooden foreign
body: a surgical technique and rationale.
Tanto los ácidos como los álcalis son capaces
Ophthalmology 2002; 109:393-9.
de causar una lesión grave del ojo. Los álcalis 5. Yamashita T, Uemara A, Uchino E, Doi N, Ohba
tienden a producir una lesión más severa. El N. Spontaneous closure of traumatic macular hole.
manejo inicial incluye irrigación abundante y Am J Ophthalmo. 2002; 133:230-5.
344
CAPÍTULO XXXV: TRAUMA PULMONAR
CAPÍTULO XXXV
Trauma pulmonar
345
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
perfusión de la piel, del estado de las venas Hay dos subgrupos en que se debe conside-
del cuello, la auscultación pulmonar y el exa- rar y emprender toracotomía de emergencia:
men abdominal. Se debe buscar, evaluar y
controlar la hemorragia mayor. Se debe prac- 1. Pacientes con severo deterioro cardiovas-
ticar una evaluación neurológica rápida (pu- cular post-traumático.
pilas, respuesta verbal y motora). 2. Pacientes en paro cardiaco reciente asocia-
do con trauma penetrante.
Se toman muestras para hemoclasificación y
solicitud de componentes sanguíneos. Se ca- Siempre hay que tener en cuenta que este es
nalizan dos venas antecubitales con catéteres un procedimiento formidable en un paciente
16G para una adecuada reposición del volu- moribundo, que sólo debe ser ejecutado por
men circulatorio con soluciones cristaloides un cirujano experto y en un centro que cuente
(SSN o lactato de Ringer). En este momento con las facilidades y equipos necesarios. La
debe obtenerse un estudio radiológico portá- mortalidad es muy alta.
til del tórax en posición A-P.
346
CAPÍTULO XXXV: TRAUMA PULMONAR
347
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
7. Rocco G, Allen M. Bronchial repair with pulmonary 9. Velmahos GC, Baker C, Demetriades D, et al.
preservation for severe blunt trauma. Thorac Lung-sparing surgery after penetrating trauma
Cardiovasc Surg 2001; 49:231-233. using tractotomy, partial lobectomy, and
8. Tapias L, ReyM. Trauma de tórax. Med UIS 1997; pneumonorrhaphy. Arch Surg 1999; 134:186-189.
11:210-218.
348
CAPÍTULO XXXVI: TRAUMA RAQUIMEDULAR
CAPÍTULO XXXVI
Trauma raquimedular
EPIDEMIOLOGÍA
349
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
(piscina, río) con los pies inicialmente (“feet compromiso de su estado de conciencia y su
first”) y no lanzándose de cabeza. interrogatorio es limitado, presenta un trauma
espinal mientras no se demuestre lo contrario.
350
CAPÍTULO XXXVI: TRAUMA RAQUIMEDULAR
351
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cordones posteriores (vía sensitiva) o latera- Desde el punto de vista fisiopatológico hay va-
les (vía piramidal) respectivamente. Los poten- rios eventos después de un trauma espinal
ciales evocados motores también son útiles que llevan finalmente a la desintegración de
para evaluar patología medular anterior. Es- la membrana celular, es decir a la “peroxida-
tos estudios se realizan como complemento ción lipídica de la membrana celular”. Algunos
diagnóstico y son de gran utilidad en el pacien- de estos eventos son la entrada de calcio al
te inconsciente y para monitoría transopera- espacio intracelular, el aumento de radicales
toria de cirugía en lesiones espinales traumá- libres, ácido araquidónico, prostaglandinas y
ticas (fracturas, luxaciones, descompre- tromboxano, la liberación de endorfinas y el
siones). aumento de norepinefrina. La peroxidación li-
pídica lleva a destrucción celular irreversible.
352
CAPÍTULO XXXVI: TRAUMA RAQUIMEDULAR
En la actualidad, los resultados del último es- ser internados en el periodo agudo en unidad
tudio, el NASCIS III (1997) recomiendan que de cuidado intensivo. Es importante mantener
en caso de que la metilprednisolona se inicie volemia adecuada y presión arterial por enci-
entre la 3a y 8a hora post trauma, su administra- ma del límite normal, para asegurar adecua-
ción debe continuar hasta completar 48 ho- da presión de perfusión medular (PPM). La
ras. Si la administración se inicia en las tres disminución en la viscosidad sanguínea me-
primeras horas post trauma, es suficiente la jora esta perfusión. Esto se obtiene disminu-
metilprednisolona por 24 horas, tal como se yendo el hematocrito a 30-33%.
concluyó en el NASCIS II.
La función respiratoria generalmente se en-
Hay casos en los cuales no tiene utilidad la cuentra afectada. Tienen en mayor o menor
administración de esteroides, es decir no sirve grado compromiso de los músculos respirato-
la intervención farmacológica, pues el daño rios. Una sección en C4 preserva solamente
es severo, completo e irreversible, como por la función del diafragma. Por encima de este
ejemplo en la sección medular. Tampoco se nivel el paciente dependerá permanentemen-
ha demostrado utilidad en trauma penetrante. te del ventilador y puede requerir marcapaso
diafragmático de por vida. Por debajo de este
nivel, entre C4-C7, tiene integridad del diafrag-
TRATAMIENTO MÉDICO ma y músculos accesorios. Más caudalmente
puede tener preservación de intercostales y
Además de la intervención farmacológica ya abdominales según el nivel de la lesión me-
mencionada, hay otros factores muy impor- dular. Con frecuencia hay respiración paradó-
tantes que se deben vigilar en el paciente con jica, disminución en la capacidad de toser y
trauma espinal para evitar la aparición del distensión abdominal, lo cual lleva a la acu-
daño secundario neuronal. mulación de secreciones y eventualmente ate-
lectasias y neumonía. Consecuencia de lo an-
Los pacientes con trauma espinal y lesión me- terior son la hipoxemia, hipercarbia y acidosis,
dular presentan alteraciones funcionales car- factores que aumentan el daño secundario
diovasculares, respiratorias, urológicas y en medular.
la piel. Un área no menos importante es el
apoyo psicológico que requiere el paciente con Se requiere soporte respiratorio con ventila-
trauma espinal. ción mecánica en algunos casos, y en todo
paciente, terapia respiratoria intensiva para
En el aparato cardiovascular, el paciente con facilitar la movilización de secreciones y bue-
sección medular presenta un estado paradóji- na función respiratoria. La intubación debe ha-
co de hipotensión con bradicardia. Esto es de- cerse con sumo cuidado para evitar la movili-
bido a la lesión del sistema nervioso simpáti- zación de la columna cervical y producción de
co. Hay además vasodilatación periférica con daño neurológico. Puede ser necesaria la intu-
represamiento sanguíneo e hipovolemia rela- bación nasotraqueal o con el uso de un fibro-
tiva. La vasodilatación a su vez produce pér- broncoscopio.
dida de calor con la consiguiente hipotermia.
La estasis sanguínea junto con la parálisis de
Estos pacientes requieren monitoría continua extremidades favorece la aparición de trom-
de presión arterial, frecuencia cardiaca, diure- bosis venosas profundas (TVP) y el riesgo de
sis horaria y temperatura. Por lo tanto deben tromboembolismo pulmonar (TEP). El riesgo
353
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
de TVP es alto, entre 80-100%, y el de TEP espinal son generalmente prevenibles: neu-
es de 45%. Esto es causa de importante mor- monía (30%), úlceras en piel (19%), y TVP-
bimortalidad. Los pacientes deben tener como TEP (5%).
profilaxis movilización pasiva de extremida-
des, uso de medias elásticas y recibir heparina
de bajo peso molecular (enoxaparina – dalte- INDICACIONES QUIRÚRGICAS
parina).
Los pacientes con trauma espinal pueden te-
El paciente con trauma espinal debe tener pro- ner indicación quirúrgica en dos situaciones:
tección gástrica (bloqueadores H2 – famoti-
dina, y protectores de mucosa – sucralfate) 1. Compresión de estructuras nerviosas (mé-
para evitar úlceras de estrés. Por la lesión del dula, raíces).
sistema nervioso autónomo, se presenta íleo; 2. Inestabilidad espinal que requiera fijación
este produce por un lado distensión abdomi- mediante instrumentación, artrodesis o
nal con elevación del diafragma que empeora ambas cosas.
aun más la función respiratoria, y por otro lado
reflujo, aspiración y neumonía. El íleo puede Como se mencionó, una de las indicaciones
producir un “tercer espacio” vascular que em- quirúrgicas del trauma espinal es la presencia
peora la hipovolemia relativa que presentan de hematoma o de fragmentos óseos dentro
estos pacientes. del canal espinal que compriman la médula;
estos se deben retirar siempre que exista com-
El paciente con lesión medular tiene vejiga promiso neurológico, especialmente si este es
neurogénica, la cual en fase aguda se maneja parcial.
con sonda vesical a permanencia (para con-
trol horario de diuresis y balance de líquidos) Algunas lesiones traumáticas espinales produ-
y posteriormente con reeducación de la fun- cen herniación del disco intervertebral con
ción vesical y cateterismo intermitente. compresión medular o radicular; estas pueden
requerir abordaje anterior de la columna para
La pérdida de la sensibilidad cutánea y la pa- descomprimir la médula espinal o las raíces.
rálisis favorecen la ulceración de piel, tejido En estos casos se extrae el disco interverte-
celular subcutáneo y músculos con el riesgo bral, se descomprimen las estructuras nervio-
de sobreinfección y sepsis. Estos pacientes sas y se coloca un injerto óseo generalmente
deben ser cambiados de posición cada dos tomado de cresta iliaca o un material de osteo-
horas o ser colocados en camas rotatorias o síntesis para lograr la artrodesis y fijación del
cama de Stryker para evitar las lesiones en segmento afectado.
piel.
La segunda indicación quirúrgica en el trauma
En forma precoz se debe iniciar un programa espinal es la inestabilidad segmentaria. Esta
de rehabilitación para reintegrar al paciente a frecuentemente produce dolor espinal y en el
una vida útil y productiva. Parte de este pro- grado más severo el desplazamiento anormal
ceso implica soporte psicológico. de las vértebras puede producir una lesión de
la médula o de raíces espinales que hasta ese
La neumonía y las úlceras por decúbito infec- momento se encontraban indemnes. Existe
tadas pueden progresar a sepsis y muerte. Las gran variedad de elementos disponibles co-
causas de muerte del paciente con trauma mercialmente para corregir la inestabilidad
354
CAPÍTULO XXXVI: TRAUMA RAQUIMEDULAR
355
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXXVII
Traumatismo craneoencefálico
la tercera parte de la mortalidad por trauma. Varios mecanismos pueden producir trauma-
Representan 2% de todas las muertes en Es- tismos craneoencefálicos, pero se deben di-
tados Unidos; las causas más frecuentes de ferenciar dos tipos principales:
trauma craneoencefálico son los accidentes
automoviliarios, las heridas por arma de fuego 1. El impacto que recibe el cráneo y su conte-
y las caídas. Los primeros se presentan más nido al ser golpeado por un elemento con-
en los jóvenes, mientras las caídas afectan tundente mientras está en reposo, lo que pro-
principalmente a los mayores de 75 años. Se duce lesión en cuero cabelludo, hueso, dura
ha demostrado que la muerte del 50% de las y parénquima cerebral. Se origina una onda
personas que fallecen a causa de trauma ocu- de presión con severo aumento de la presión
rre inmediatamente después del accidente, intracraneal y cambios en la barrera hema-
30% en las dos primeras horas y 20% después toencefálica, la sustancia reticulada y los cen-
de varios días; igualmente se ha demostrado tros del bulbo raquídeo que pueden ocasio-
que con tratamiento intenso y precoz se puede nar paro respiratorio y cardiovascular. Tam-
disminuir la mortalidad por trauma craneoen- bién se generan cambios por aceleración y
cefálico hasta en 20%. desaceleración con lesiones del encéfalo, de
sus vasos y de los nervios craneanos.
2. El mecanismo en el cual el golpe no juega
FISIOPATOGENIA papel importante, sino que las lesiones son
el resultado de aceleración y desacelera-
El término “traumatismo craneoencefálico” im- ción durante las cuales se producen fuerzas
plica la serie de cambios que se presentan en lineales y especialmente rotacionales sobre
un paciente que recibe trauma en la cabeza; el encéfalo, dando lugar a un tipo específico
comprende diversos cuadros clínicos que van de lesión cerebral que ha sido denomina-
desde la mínima conmoción (“ver estrellas” do lesión axonal difusa.
356
CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
357
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
358
CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
359
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
no se pueda presentar una lesión que requie- A los pacientes y a sus familiares se les instrui-
ra tratamiento. rá sobre los controles neurológicos que inclu-
yen estado de conciencia y orientación, esta-
Los pacientes con lesiones asociadas, deben do de pupilas y reflejos pupilares y estado de
ser controlados en el hospital. Igualmente fuerza muscular y de reacción ante diferentes
deben ser hospitalizados aquellos pacientes, situaciones. Se le explicará a la familia la ne-
que por su condición socioeconómica o fami- cesidad de regresar de nuevo al servicio
liar no tengan la garantía de ser observados de Urgencias si se presentan alteraciones.
apropiadamente en su hogar.
360
CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
361
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Categoría Definición
Lesión difusa l Escanografía normal
Lesión difusa II Cisternas presentes, con desviación de línea media entre 0 y 5 mm.
Lesiones de diferente densidad, menores de 25 cc.
Lesión difusa III (Edema) Cisternas comprimidas o ausentes, con desviación de línea media entre
0 y 5 mm, sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25 cc.
Lesión difusa IV (Desviación) Desviación de línea media mayor de 5 mm, sin lesión de densidad
alta o mixta mayor de 25 cc.
Masa evacuada Cualquier tipo de masa evacuada
Masa no evacuada Cualquier tipo de masa mayor de 25 cc no evacuada
362
CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
363
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
intensificada con Xenon 133 respirado. El 6. Kleppel JB, Lincoln AE, Winston FK. Assessing
Doppler transcraneal es el método que mejor head-injury survivors of motor vehicle crashes at
puede detectar los casos de espasmo arterial discharge from trauma care. Am J Phys Med
Rehabil 2002; 81:114-122.
cerebral responsables de lesiones isquémicas
7. Latronico N, Beindorf AE, Rasulo FA, et al. Limits
que se presentan en la mayoría de los pacien- of intermittent jugular bulb oxygen saturation
tes que fallecen por trauma cerebral. También monitoring in the management of severe head trau-
se puede utilizar para hacer medidas de los ma patients. Neurosurgery 2000; 46:1131-1139.
cambios en la velocidad de la circulación de 8. Mascia L, Andrews PJ, McKeating EG, et al. Ce-
las arterias basales cerebrales, para detectar rebral blood flow and metabolism in severe brain
aumento de la presión intracraneal y disminu- injury: the role of pressure autoregulation during
ción de la presión de perfusión cerebral. cerebral perfusion pressure management.
Intensive Care Med 2000; 26:202-205.
9. Munch E, Horn P, Schurer L, et al. Management
Manejo metabólico: en los pacientes con of severe traumatic brain injury by decompressive
trauma de cráneo severo existe un estado de craniectomy. Neurosurgery 2000; 47:315-23.
hipermetabolismo, hipercatabolismo e hiper- 10. Palmer S, Bader MK, Qureshi A, et al. The impact
glicemia; esto implica aumento en el requeri- on outcomes in a community hospital setting of
miento calórico del paciente, que en ocasiones using the AANS traumatic brain injury guidelines.
es igual al que puede presentar un paciente Americans Associations for Neurologic Surgeons.
con quemaduras del 40% de su superficie J Trauma 2001; 50:657-664.
11. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, et al.
corporal, con un requerimiento calórico hasta
Prevention of secondary ischemic insults after
del 325% de lo normal. Este hipermetabolismo severe head injury. Crit Care Med 1999; 27:2086-
es inversamente proporcional al Glasgow; a 2095.
menor puntaje en la escala de coma de Glas- 12. Sahuquillo J, Poca MA, Arribas M, et al. Interhemis-
gow, mayor será el requerimiento metabólico pheric supratentorial intracranial pressure gra-
del paciente. dients in head-injured patients: are they clinically
important? J Neurosurg 1999; 90:16-26.
13. Velmahos GC, Shoemaker WC, Wo CC.
Physiologic monitoring of circulatory dysfunction
LECTURAS RECOMENDADAS
in patients with severe head injuries. World J Surg
1999; 23:54.
1. Clifton GL, Choi SC, Miller ER, et al. Intercenter 14. Wellwood J, Alcantara A, Michael DB. Neuro-
variance in clinical trials of head trauma - trauma: the role of CT angiogram. Neurol Res
experience of the National Acute Brain Injury 2002; 24:13S-16S.
Study: Hypothermia. J Neurosurg 2001; 95:751- 15. Whitfield PC, Patel H, Hutchinson PJ, et al.
755. Bifrontal decompressive craniectomy in the mana-
2. Cooper P, Golfinos J. Head Injury. 4th edition. gement of posttraumatic intracranial hypertension.
Appleton & Lange, Norwalk. 2000. Br J Neurosurg 2001; 15:500-507.
3. Corso C, Vargas M. Traumatismo craneoen-
cefálico: enfoque para la decision de urgencias.
Med UIS 1997;11:202-209. INTERNET.
4. Dacey R. Trauma of the Central Nervous System. Early management of patients with a head injury. A
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 1985. national clinical guideline. Disponible en
5. Diringer MN, Yundt K, Videen TO, et al. No www.guidelines.gov
reduction in cerebral metabolism as a result of
early moderate hyperventilation following severe Practice management guidelines for the management
traumatic brain injury. J Neurosurg 2000; 92:7-13. of mild traumatic brain injury. www.east.org
364
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
CAPÍTULO I
Dolor torácico
Mónica Jaramillo, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Fundación Santa Fe de Bogotá
Cardíaco No Cardiaco
Síndrome-coronario agudo Embolismo pulmonar
Pericarditis Costocondritis
Disección aórtica Gastrointestinal
Estenosis aórtica Enfermedad esofágica
Prolapso de válvula mitral Espasmo
Cardiomiopatía hipertrófica Reflujo
Angina microvascular Inflamación
Gastritis
Úlcera gástrica o duodenal
Colecistitis
Psiquíátrico
Desórdenes de pánico
Depresión
Criptogénico (desconocido)
367
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Más del 60% de los casos son de origen extra- Cómo debe proceder usted:
cardíaco, y de ellos 75% son de origen gastro- • Tome una aspirina de 500 mg masticada.
intestinal. • Llame inmediatamente a un médico o a un
servicio de urgencias.
Como el pronóstico y los resultados en el IAM • No espere a que los síntomas desaparez-
dependen de la oportunidad con que se ad- can; a pesar de sentirse mejor, su vida pue-
ministre el tratamiento, actualmente se intenta de seguir en peligro.
educar a la población para que consulte tem-
prano en caso de dolor torácico con un pro- La segunda puerta. El médico general: En
grama llamado “las cinco puertas”, a saber: un dolor torácico agudo y prolongado, rara vez
es difícil el diagnóstico. Si no es causado por
Primera puerta. El paciente. Los pacientes un trauma, el diagnóstico diferencial debe in-
suelen acudir tarde al departamento de urgen- cluir IAM, disección aórtica, tromboembolismo
cias ya sea por la edad, la creencia que todo pulmonar, neumotórax u otras afecciones vas-
ataque cardíaco es mortal, el vivir en área ru- culares o pulmonares que requieren atención
ral y/o pertenecer a un estrato socioeconómico inmediata. Los pacientes deben ser referidos
bajo. Se propone la educación, para llevar a a un servicio de urgencias donde al menos
consulta inmediata a pacientes de alto riesgo, pueda tomarse un ECG de 12 derivaciones y
con mensajes como los siguientes: hacer pruebas de laboratorio.
368
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
ta atención inmediata sin importar cuál sea por el personal de la ambulancia son: estable-
la causa. cer si hay signos vitales adecuados, estabilizar
• Si se sospecha IAM debe seguirse la guía al paciente, iniciar un diagnóstico y prevenir
preparada para el efecto. el desarrollo de complicaciones y daño perma-
nente. Lo primero que se debe decidir es si el
La tercera puerta. El centro de atención de paciente necesita tratamiento de emergencia.
ambulancias: las fases de atención en el cen- El próximo paso es obtener un ECG, ya que
tro de ambulancias siguen el siguiente orden: su obtención prehospitalaria ha demostrado
reducir la mortalidad en estos pacientes. El
1. Identificación del problema a nivel sintomá- trazado debe ser transmitido al hospital para
tico, no diagnóstico. valoración por el médico. Debe obtenerse una
2. Determinar la prioridad y el nivel de muestra de sangre para medición rápida de
atención. troponina, antes de llegar al hospital. Cuando
3. Despachar la ambulancia con indicaciones hay médico en la ambulancia se deben iniciar
adecuadas. Los despachadores deben los tratamientos arriba mencionados.
tener entrenamiento formal y estar certifi-
cados. Recomendaciones
• La mayoría de los pacientes en ambulan-
Recomendaciones: cia necesitan atención urgente. La primera
• Valorar los síntomas y signos para esta- prioridad es la valoración de signos vitales
blecer la prioridad de atención, no para ha- y estabilización del enfermo.
cer un diagnóstico. • Las acciones tomadas pueden depender
• Enviar una ambulancia inmediatamente de quien valoró el paciente, si un médico o
donde cualquiera de las siguientes condi- un paramédico.
ciones estén presentes: • Si es posible, tomar e interpretar un ECG
- Molestia severa (dolor, opresión severa, en 5 minutos.
dificultad para respirar) por más de 15
minutos al momento de la llamada. Quinta puerta. El hospital: el personal admi-
- Localización en cualquier parte del pe- nistrativo de urgencias (porteros, administra-
cho incluyendo cuello, brazos, espalda dores y personal de seguridad) debe estar en-
y abdomen alto. trenado para reconocer aquellos pacientes
- Asociación con diaforesis, náusea y que requieran evaluación inmediata por el tria-
vómito. ge de enfermería y deban ser ingresados di-
- Si es un paciente mayor de 30 años, con rectamente a la sala de emergencias. Ya se
angina ya conocida o ataque cardíaco han mencionado los síntomas y signos princi-
previo; si el dolor se extiende al brazo pales. Las enfermeras del triage deben estar
derecho o si hay pérdida intermitente de entrenadas para reconocer los pacientes con
conciencia, se debe sospechar un IAM probable síndrome coronario agudo y otras
que requiere atención más rápida. condiciones que amenacen la vida.
- La ambulancia debe estar provista para
el manejo de un posible paro cardiorres- Deben tenerse en cuenta los siguientes ante-
piratorio. cedentes:
• Angina previa, infarto del miocardio, angio-
La cuarta puerta. La ambulancia: los objeti- plastia coronaria o stent previo, revascula-
vos principales en la valoración y tratamiento rización miocárdica previa.
369
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Gráfico No.1
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS DEL DOLOR TORÁCICO
370
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
Gráfico No. 2
ALGORITMO No. 1: VALORACIÓN INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS, PACIENTES DE ALTO RIESGO
Dolor Torácico
Evidencia de compromiso hemodinámico, síntomas disautonomía, cianosis o sugestivo.
Opresión retroesternal fuerte Dolor pleurítico u Dolor intenso, Dolor pleurítico Ninguno de los
intensidad, equivalente opresivo, cianosis, migra a la espalda. taquipnea, disnea. anteriores con
anginoso. Examen físico taquipnea, PaO2 y Diferencia de Ausencia ruidos ECG normal.
normal, cuarto ruido, PCO2 bajos. pulsos en ambos en un hemitórax Rx tórax normal
estertores. Supradesnivel Segundo ruido brazos. Soplo Rx tórax
del ST o bloqueo rama fuerte. aórtico diastólico neumotórax.
izquierda nuevo. Cambios nuevo Rx tórax -
del ST y la onda T altamente ampliación Posible SCA
sugestivo de isquemia. mediastino. Gastrrointestinal.
Neumotórax Continuar
ECG puede ser normal.
estudio
Embolismo
Pulmonar Disección
Síndrome Aórtica
Coronario
Agudo
371
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El paciente debe ser tratado de acuerdo a las tes se dividen en cinco grupos de acuerdo con
guías diseñadas para cada una de esas afec- los hallazgos clínicos y el ECG según el si-
ciones. Como la enfermedad isquémica car- guiente algoritmo:
díaca es la más frecuente de ellas, los pacien-
Gráfico No. 3
VALORACIÓN DE DOLOR
TORÁCICO
Historia Clínica-
Electrocardiograma
Supradesnivel del ST o Infradesnivel del ST o <30 min síntomas típicos o Diagnóstico Claro No
Síntomas Típicos
Bloqueo de Rama Izquierda Inversión onda T o Enfermedad atípicos prolongados, ECG Relacionado con
Cambios mínimos ECG
Nuevo Coronaria conocida no diagnóstico, no historia Síndrome Coronario
o ECG normal
Síntomas Típicos Síntomas Típicos de enfermedad coronaria Agudo
Paciente elegible No elegible para CPKT-mb seriada CPKT-mb seriada CPKT-mb seriada
reperfusión reperfusión Troponina (Máximo 2) Troponina Troponina
(Menos de 12 horas) (Más de 12 horas) ECG Seriado ECG Seriado ECG Seriado
Hemodinamia Marcadores
Si hay dolor Coronariografía o Marcadores Marcadores Marcadores
disponible <30 negativos o ECG
recurrente Estratificación no positivos o cambios negativos o ECG positivos o cambios
min? SI: sin cambios
Hemodinamia Invasiva de ECG sin cambios de ECG
ANGIOPLASTIA asintomático
asintomáticos
PRIMARIA
372
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
PACIENTES DE RIESGO
INTERMEDIO O BAJO:
Dolor torácico:
Intensidad?
Duración?
Localización?
Irradiación?
Cambios con la posición o el movimiento?
Influenciado por la ingesta de comida o líquidos?
Reacción a la nitroglicerina?
Cardiaco No cardíaco
Músculo
Esqueleto
Piel
No isquémico Pulmón
Isquémico
Gastrointestinal
Aorta
Mediastino
Psiquiátrico
Miocarditis
Infarto Agudo Miocardio Cardiomiopatía
Síndrome Coronario Pericarditis
Agudo
373
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
374
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
375
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO II
Mónica Jaramillo, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Fundación Santa Fe de Bogotá
376
CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
377
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
378
CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
reciente comienzo o en “crescendo” en el 20% datos. Los cinco datos relacionados con la
de ellos. Sin embargo, las presentaciones probabilidad de isquemia, en orden de im-
atípicas no son infrecuentes. Ellas se obser- portancia, son: el tipo de síntomas angino-
van en los individuos más jóvenes, menores sos, la historia previa de enfermedad coro-
de 40 años, o en los mayores de 75 años, en naria, el sexo, la edad y el número de facto-
diabéticos y en las mujeres. Las presentacio- res de riesgo tradicionales presentes.
nes atípicas incluyen dolor epigástrico, indi-
gestión, dolor torácico tipo punzada, dolor 2. Examen físico. Usualmente es normal,
torácico pleurítico o disnea en aumento. incluyendo el examen del tórax, la auscul-
tación cardiaca, la frecuencia cardiaca y la
presión arterial. El propósito de este exa-
EVALUACIÓN INICIAL men es la exclusión de causas no cardiacas
de dolor torácico, alteraciones cardiacas no
La evaluación inicial debe comprender histo- isquémicas (pericarditis, enfermedad val-
ria clínica, examen físico y electrocardiogra- vular), descartar entidades no cardiacas
ma que permitan excluir dolor no isquémico. que pueden amenazar la vida del paciente
como disección aórtica, neumotórax a ten-
1. Historia clínica inicial. Además del tipo de sión o tromboembolismo pulmonar, causas
dolor, su duración, localización, irradiación extracardiacas precipitantes. También debe
y síntomas asociados es importante cono- buscarse inestabilidad hemodinámica, sig-
cer los antecedentes, pues la probabilidad nos de disfunción ventricular izquierda y
de enfermedad coronaria como causa del presencia de arritmias que son útiles para
dolor puede determinarse a partir de estos clasificar el riesgo del paciente.
Tabla No. 1. Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes con signos y síntomas sugestivos de angina
inestable. Tomado de Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Rockville, MD.
Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute; 1994; AHCPR Publication
No. 94-0602.
379
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Tabla 2. Marcadores cardíacos bioquímicos para la evaluación y manejo de pacientes en quienes se sospecha que están
cursando con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en el ECG de 12 derivaciones.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
380
CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Los marcadores bioquímicos deben interpre- síndrome coronario agudo o síndrome coro-
tarse sobre bases clínicas y electrocardiográ- nario agudo definido (Nivel de evidencia C).
ficas para diferenciar su elevación por causas
diferentes a enfermedad aterosclerótica coro- Los pacientes con síndrome coronario agudo
naria. La troponina empieza a elevarse en san- posible o definido, pero con ECG y marcado-
gre periférica entre 3 y 4 horas y permanece res cardiacos iniciales normales, deben ser
elevada hasta por dos semanas. Se recomien- observados bajo monitorización cardiaca (uni-
da solicitar una troponina al ingreso y repetir- dad de dolor torácico) y repetir ECG y marca-
la a las 12 horas, si la primera fue normal y se dores cardiacos 6 a 12 horas después (Nivel
tomó antes de 6 horas de inicio de los sínto- de evidencia B).
mas. La elevación de la troponina tiene impor-
tantes implicaciones pronósticas y sirve de Si el ECG y los marcadores cardiacos de se-
guía para las decisiones terapéuticas. La crea- guimiento son normales, una prueba de estrés
tinfosfoquinasa (CPK) y su isoenzima MB tie- debe ser realizada en el servicio de urgencia
nen varias limitaciones que reducen su especi- o en la unidad de dolor torácico. En pacientes
ficidad para necrosis miocárdica, pues se ele- con bajo riesgo y baja probabilidad de síndro-
va con el daño del músculo esquelético. El me coronario agudo se puede realizar la
uso del nivel absoluto de CK-MB 2 mayor de prueba de estrés ambulatoria (Nivel de evi-
1U/L y la razón de CK-MB2 a CK-MB1 >1,5 dencia C).
tienen buena sensibilidad para el diagnóstico
de IM en las primeras 6 horas. Su elevación Pacientes con diagnóstico definitivo de sín-
se inicia a las 6 horas, alcanza el pico a las 24 drome coronario agudo y con dolor activo,
horas y se normaliza a las 36 horas. Es útil marcadores cardiacos, desviaciones nuevas
para detectar reinfarto después de las 36 ho- del ST, inversiones profundas nuevas de la
ras. La mioglobina no es específica del cora- onda T y anormalidades hemodinámicas de-
zón, es liberada más rápidamente del miocar- ben ser hospitalizados (Nivel de evidencia C).
dio necrosado que las troponinas o la CK y
puede ser detectada rápidamente incluso dos Pacientes con síndrome coronario agudo de-
horas después del inicio de la necrosis miocár- finitivo y elevación del ST deben ser evalua-
dica. Por su alta sensibilidad, una prueba ne- dos para tratamiento de repercusión inmedia-
gativa para mioglobina, cuando la muestra se ta (Nivel de evidencia A). (Ver guía de Infarto
toma entre las 4 y las 8 horas después del Agudo del Miocardio en esta misma serie).
inicio de los síntomas, descarta un infarto del
miocardio.
EVALUACIÓN DE RIESGO
RECOMENDACIONES Una vez determinado que el paciente está su-
DE TRATAMIENTO INICIAL friendo angina inestable o infarto del miocardio
sin elevación del ST, lo primero que se debe
La historia clínica, el examen físico, un ECG hacer es estratificar su riesgo de infarto o
de doce derivaciones y los marcadores cardia- muerte para determinar el tratamiento más
cos (troponina y CK-MB) deben ser integra- adecuado. Los síndromes coronarios agudos
dos para asignar a los pacientes con dolor comprenden un grupo heterogéneo de pacien-
torácico una de cuatro categorías: diagnósti- tes con presentaciones clínicas diferentes,
co no cardiaco, angina crónica estable, posible quienes tienen diferencias en la extensión y
381
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
severidad de la aterosclerosis coronaria y di- Se han propuesto diferentes escalas para eva-
ferente riesgo de trombosis aguda. Para se- luar el riesgo de estos pacientes. Las más
leccionar el tratamiento adecuado para un pa- aceptadas son:
ciente individual, el riesgo de eventos repeti-
dos debe ser valorado repetidamente. Los hallazgos del estudio PURSUIT asociados
con muerte fueron la edad, la frecuencia car-
La evaluación se debe hacer temprano, en el diaca, la presión sistólica, la depresión del ST,
momento del diagnóstico inicial, basada en la signos de falla cardiaca y la elevación de los
información del ECG y la historia clínica. Esta marcadores cardiacos.
valoración inicial necesita ser modificada a la
luz de los síntomas continuos, información adi- Antman y colaboradores desarrollaron un pun-
cional de evidencia de isquemia en el ECG, taje con 7 variables, (edad mayor de 65 años,
los resultados del laboratorio y la medición de más de tres factores de riesgo, obstrucción
la función ventricular izquierda. Los factores angiográfica previa, desviación del segmento
más importantes en el riesgo son la edad, sexo ST, más de dos episodios de angina en las
masculino, manifestaciones previas de enfer- últimas 24 horas, uso de aspirina en los últi-
medad coronaria, antecedentes de falla car- mos 7 días y elevación de marcadores cardia-
diaca previa, diabetes mellitus o hipertensión cos). El riesgo de eventos adversos (muerte,
arterial, el tiempo desde el inicio de los sínto- reinfarto o isquemia recurrente severa que
mas y el momento de consulta, dolor en repo- requiere revascularización) varió desde 5% a
so, cambios dinámicos del ST y elevación de 41% con el “Puntaje de TIMI” definido como
los marcadores bioquímicos de daño cardiaco la suma de las variables pronósticas individua-
(troponina y CK-MB), así como la presencia les. El puntaje de TIMI es fácil de aplicar y es
de marcadores de inflamación (fibrinógeno y válido para predecir tanto variables individua-
proteína C reactiva). les como el punto final compuesto. Tabla 2.
Figura 2. Puntaje TIMI de riesgo en angina inestable e infarto sin elevación del ST.
382
CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Punto compuesto: mortalidad de toda causa, severa que requiera revascularización urgen-
infarto del miocardio e isquemia recurrente te en los primeros 14 días.
TABLA 2. RESULTADOS PARA LOS COMPONENTES INDIVIDUALES DEL PUNTO FINAL COMPUESTO ESTRATIFICADO
POR EL PUNTAJE TIMI
En angina inestable e infarto sin elevación del El método más recomendado es la tabla
ST la troponina T o I es predictora fuerte de diseñada por Braunwald y colaboradores.
mortalidad intra hospitalaria shock (6% vs. 2%)
y falla cardiaca congestiva (Antman et al 1996).
TABLA No. 3. RIESGO A CORTO TIEMPO DE MUERTE O IMA EN PACIENTES CON SÍNTOMAS SUGESTIVOS
ANGINA INESTABLE
Hallazgos Alto Riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo
Historia Aceleración de síntomas isquémi-Angina de reposo prolongada (> 20 Angina clase funcional III o VI
cos en las últimas 48 horas. minutos), ahora resuelta, pero con en las últimas dos semanas sin
Dolor en reposo, >20 minutos de probabilidad alta o intermedia de dolor en reposo prolongado,
duración, presente en el momen- enfermedad coronaria. pero con probabilidad modera-
to del examen. Angina en reposo (≥20 min o me- da o alta de enfermedad
joró con nitroglicerina). coronaria.
Hallazgos Clínicos Edema pulmonar, más probable- Mayor de 70 años.
mente debida a isquemia. Soplo
cardiaco de insuficiencia mitral IM previo, enfermedad cerebrovas-
nuevo o que empeoró. cular o periférica previa, revascula-
Hipotensión arterial, bradicardia o rización antigua o uso previo de
taquicardia.Mayor de 75 años. aspirina.
ECG Angina en reposo con cambios Inversión de la onda T> 0.02 mV. ECG normal o sin cambios du-
transitorios del segmento ST >0,05 Ondas Q patológicas rante los episodios de dolor.
mV. Normal
Bloqueo de rama izquierda nuevo
o presumiblemente nuevo.
Marcador cardiaco Taquicardia ventricular sostenida. Troponina T o I >0,01 pero <0,1 ng/
Troponina T o I >0,1 ng/Dl. dl.
383
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
384
CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
cada 12 horas. Como la excreción de la enoxa- cual los cambios del ST son interpretables.
parina es renal, la dosis debe ser menor en Los pacientes con patrones del ECG que po-
ancianos y pacientes con compromiso renal. drían interferir en la interpretación de los cam-
bios del ST (cambios basales del ST, bloqueo
completo de rama izquierda, Wolf-Parkinson-
TROMBOLISIS White) deben tener una prueba de ejercicio
con imágenes. Los pacientes que no pueden
No es recomendada para pacientes con sín- hacer ejercicio deben tener una prueba de
drome coronario agudo sin elevación del ST, estrés farmacológico con imágenes (medici-
bloqueo de rama izquierda de nueva apari- na nuclear o ecocardiograma).
ción o infarto posterior.
ESTRATEGIAS CONSERVADORA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO O INVASORA TEMPRANA
385
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
386
CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Berner ES, Baker CS, Funkhouser E, et al. Do lo- troponin T, CK-MB mass, and myoglobin for
cal opinion leaders augment hospital quality assessing patients with suspected acute coronary
improvement efforts? A randomized trial to promote syndromes in routine clinical practice. Heart 2003;
adherence to unstable angina guidelines. Med 89:280-286.
Care 2003; 41:420-431. 6. Decker WW, Prina LD, Smars PA, Boggust AJ,
2. Bholasingh R, Cornel JH, Kamp O, van Straalen Zinsmeister AR, Kopecky SL. Continuous 12-lead
JP, et al. Prognostic value of predischarge electrocardiographic monitoring in an emergency
dobutamine stress echocardiography in chest pain department chest pain unit: an assessment of
patients with a negative cardiac troponin T. J Am potential clinical effect. Ann Emerg Med 2003;
Coll Cardiol 2003; 41:596-602. 41:342-351.
3. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, 7. Drozdz J, Krzeminzska-Pakula M, Chrzanowski L,
Cheitlin MD, et al. ACC/AHA Guidelines for the et al. Predictors of long term outcome in medically
Management of Patients With Unstable Angina and treated patients with unstable angina. Can J
Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol 2003; 19:135-139.
A Report of the American College of Cardiology/ 1. Molina D, Chacón A. Papel de las lipoproteínas
American Heart Association Task Force on en enfermedad coronaria. Acta Med Col 2001;
Practice Guidelines JACC 2000; 36:970-1062. 26:173-178.
4. Braunwald E, Antman EM, Beasly JW, Califf RM, 8. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Watanabe K, Ochi
Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA N, Kawada H, Uraoka T. Limitations of medical
Guideline Update for the Management of Patients therapy in patients with pure coronary spastic an-
with Unstable Angina and Non-ST-Segment gina. Chest 2003; 123:380-386.
Elevation Myocardial Infarction (2002). http:// 9. Task Force Report. Management of Acute
www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/ Coronary Syndromes without persistent ST
unstable.pdf. elevation. Recommendations of the Task Force
5. Collinson PO, Stubbs PJ, Kessler AC. Multicentre of the European Society of Cardiology. Eur Heart
evaluation of the diagnostic value of cardiac J 2000; 21;1502-15013.
387
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO III
Mónica Jaramillo, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Fundación Santa Fé de Bogotá
388
CAPÍTULO III: INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
tiempo en que puede salvarse miocardio me- era trombolítica, mostraron una fatalidad pro-
diante la reperfusión. La circulación colateral medio de 18%. Con el uso amplio de los me-
se da más en las obstrucciones crónicas (edad dicamentos trombolíticos, la aspirina y las in-
avanzada) que en las agudas. tervenciones coronarias precoces, la mortali-
dad total en el primer mes se ha reducido a 6-
7% en estudios clínicos bien valorados.
HISTORIA NATURAL DEL IAM
Estudios comunitarios muestran consistente-
mente que el ataque agudo es fatal entre el FASES DE TRATAMIENTO
30% y el 50% de los casos; la mitad de estas
muertes ocurre en las dos primeras horas. La La primera preocupación del médico debe ser
mortalidad comunitaria no parece haber cam- prevenir la muerte. El personal que cuida a
biado en los últimos 30 años. En contraste, la las víctimas de un IAM debe minimizar las
fatalidad intrahospitalaria sí ha disminuido sig- molestias y el estrés del paciente así como
nificativamente. Antes de generalizarse las limitar la extensión del daño miocárdico.
unidades coronarias la mortalidad intrahospi-
talaria promedio estaba en 25-30%. Estudios El cuidado puede ser dividido en cuatro fa-
practicados ya en los 80s, poco antes de la ses, resumidas así:
TABLA No.1
389
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
390
CAPÍTULO III: INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
391
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
392
CAPÍTULO III: INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
Los más usados son el metoprolol y el atenolol Magnesio: tampoco se recomienda su uso
a dosis de 50-100 mg/día y pueden continuar- rutinario pues no se ha confirmado que otor-
se en forma prolongada. Las contraindicacio- gue un beneficio significativo.
nes relativas son: frecuencia cardíaca menor
de 60 por minuto, presión arterial sistólica me-
nor de 100 mmHg, falla cardíaca moderada a RESTAURACIÓN DEL FLUJO CORONARIO Y
severa, signos de hipoperfusión periférica, in- LA PERFUSIÓN TISULAR MIOCÁRDICA
tervalo PR mayor de 240 mseg, bloqueo AV
de segundo o tercer grado, enfermedad En pacientes con IAM y elevación persistente
pulmonar obstructiva crónica severa, antece- del ST o bloqueo reciente de rama izquierda
dentes de asma bronquial, enfermedad arterial deberá practicarse reperfusión temprana, far-
periférica severa y diabetes mellitus insulino- macológica (trombólisis) o mecánica, a menos
dependiente. que existan contraindicaciones claras para
ello.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de
la Angiotensina: los IECAs deben ser dados
a pacientes que tienen fracción de eyección TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO (TROMBÓLISIS)
disminuída o que han experimentado falla car-
díaca en la fase temprana. Iniciados desde el El beneficio con el tratamiento fibrinolítico es
primer día, reducen la mortalidad en las próxi- indiscutible si se lo da en las primeras 12 ho-
mas 4-6 semanas en forma modesta, pero sig- ras a partir del inicio de los síntomas. Cuando
nificativa. Una revisión sistemática de estudios se combina con aspirina el beneficio adicio-
con IECAs tempranos indica que esta terapia nal es grande (se previenen aproximadamen-
es segura, bien tolerada y lleva también a re- te 50 muertes por cada 1000 pacientes). La
ducción moderada en la mortalidad a 30 días, mayor disminución de mortalidad se obtiene
obteniéndose el principal beneficio en la pri- en pacientes tratados en las dos primeras
mera semana. horas (44% vs 20%), lo cual justifica, inclusi-
ve, el uso de trombólisis prehospitalaria.
393
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Riesgos de la fibrinolisis: esta terapia se aso- evolución, cuyo ECG muestre elevación del
cia con un pequeño pero significativo exceso ST o bloqueo reciente de rama izquierda, pero
de, aproximadamente, 3,9 accidentes cerebro- sin dolor en el momento de la valoración, se
vasculares (ACV) más por cada 1.000 pacien- les debe practicar fibrinolisis, sobre todo si no
tes tratados, riesgo que es más notable el pri- hay disponibilidad de reperfusión mecánica
mer día del tratamiento. (coronariografía y angioplastia primaria). Lo
mismo opera para los mayores de 75 años. El
Comparación de agentes fibrinolíticos: com- tratamiento fibrinolítico no debe aplicarse a
parada la administración de tromboplastina (t- pacientes cuyo infarto haya transcurrido por
PA), acelerada con la de estreptoquinasa + más de 12 horas, a menos que se demuestre
heparina intravenosa resultó en 10 muertes isquemia activa o angina repetitiva.
menos por cada 1000 pacientes tratados. Con
esta última combinación, el riesgo de sangra- En la tabla No. 3 se ennumeran las contrain-
do es mayor que con la sola estreptoquinasa. dicaciones absolutas y relativas de trombólisis
intravenosa.
Indicaciones: A menos que haya contraindica-
ciones, los pacientes con IAM deben recibir Las dosis de los agentes fibrinolíticos actua-
aspirina y tratamiento trombolítico con el míni- les y la necesidad de tratamiento concomitante
mo retraso. A los pacientes con historia clínica se detallan en la Tabla No. 4.
de dolor torácico de menos de 12 horas de
Contraindicaciones Absolutas
Accidente cerebrovascular hemorrágico previo o ACV de origen no conocido, en cualquier momento.
ACV trombótico en los últimos seis meses.
Alteración del sistema nervioso central o neoplasias.
Trauma o cirugía craneana reciente (últimas tres semanas)
Sangrado gastrointestinal durante el último mes.
Desorden de coagulación conocido.
Disección aórtica (aneurisma disecante)
Contraindicaciones Relativas
ACV isquémico transitorio en los 6 meses previos
Tratamiento con anticoagulantes orales
Embarazo o un mes post-parto
Punciones en sitios no compresibles
Resucitación traumática
Hipertensión refractaria (PAS mayor de 180 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Ulcera péptica activa
394
CAPÍTULO III: INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
395
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
396
CAPÍTULO III: INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
TABLA No. 5. ESPECTRO CLÍNICO DE LOS ESTADOS HEMODINÁMICOS EN INFARTO DEL MIOCARDIO
Normal Presión arterial normal, frecuencia respiratoria y cardíaca normal, buena perfusión distal
Hiperdinamia Taquicardia, ruidos cardíacos de tonalidad alta, buena perfusión periférica.Esta indicado
iniciar betabloqueadores
Bradicardia-Hipotensión “Hipotensión caliente”, bradicardia, venodilatación, presión yugular venosa normal, perfu-
sión periférica disminuida. Usualmente en infarto inferior, pero puede ser desencadenada
por opiáceos. Responde a atropina o marcapasos.
Hipovolemia Venoconstricción, presión yugular venosa baja, mala perfusión tisular periférica.Responde
a infusión de líquidos intravenosos.
Infarto de Ventrículo Derecho Presión venosa yugular elevada, mala perfusión periférica o shock, bradicardia, hipotensión
Falla de Bomba Taquicardia, taquipnea, presión de pulso débil, mala perfusión periférica. Hipoxemia. Shock.
Shock cardiogénico Perfusión periférica severamente disminuida, oliguria, hipotensión severa, presión de pulso
disminuida taquicardia, shock.
Clase III: Estertores en más del 50% de los ña y el débito cardíaco. Si hay hipotensión
campos pulmonares los inotrópicos están indicados. Si hay sig-
Clase IV: Shock cardiogénico, hipotensión ar- nos de hipoperfusión renal, se debe dar do-
terial, hipoperfusión periférica y es- pamina a dosis de 2.5 a 5 µcg/kg/min. Si
tertores en ambos campos pulmo- predomina la congestión pulmonar, también
nares. se indica la dobutamina, iniciada con 2.5
µcg/kg/min, que se pueden incrementar
Deben tomarse las medidas siguientes: cada 5 -10 minutos hasta que llegar a 10
µcg/kg/min o hasta que se observe mejo-
• Falla cardíaca leve o moderadamente seve- ría hemodinámica.
ra: monitorizar la saturación de oxígeno con • Shock cardiogénico: Es un estado clínico
pulso-oxímetro y colocar oxígeno para man- de hipoperfusión caracterizado por presión
tener la SaO2 > 90%. Los casos más leves sistólica <90 mmHg, presiones de llenado
responden a furosemida 20 a 40 mg vía IV ventricular > 18 mmHg o índice cardíaco <
lenta, repetida cada 4 horas si es necesario. 1.8 L/min/m2. Este diagnóstico debe hacer-
Si no hay respuesta se puede agregar ni- se cuando se hayan descartado otras cau-
troglicerina intravenosa, titulada cuidadosa- sas de hipotensión como hipovolemia, re-
mente para evitar la hipotensión. La terapia acciones vasovagales, alteraciones electro-
con IECAs deberá iniciarse dentro de las líticas, efectos secundarios farmacológicos
48 horas siempre que no haya hipotensión, o arritmias. Suele asociarse a compromiso
hipovolemia o falla renal significativa. ventricular izquierdo extenso. La presencia
• Falla Cardíaca severa y shock: Iniciar con simultánea de complicaciones mecánicas
diuréticos y nitroglicerina intravenosos, ini- se descarta con un ecocardiograma trans-
ciando esta última con 0.25µcg/kg/min e in- torácico. El mejor tratamiento es la reperfu-
crementándola cada 5 minutos hasta que sión mecánica, mediante intervención per-
la presión arterial sistólica disminuya 15 cutánea o cirugía. El uso de trombolíticos
mmHg hasta un mínimo de 90 mmHg. Se está indicado sólo cuando ésta no pueda
debe colocar un catéter de arteria pulmonar llevarse a cabo. Los pacientes deben recibir
para monitorizar la presión pulmonar en cu- inotrópicos y se recomienda el uso de balón
397
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA No. 6
398
CAPÍTULO III: INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
399
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
debe sospechar por la tríada de hipotensión, La tabla No. 8 (algoritmos) resume las con-
campos pulmonares limpios y presión venosa ductas a seguir en el dolor torácico sugestivo
yugular aumentada. La elevación del segmen- de isquemia miocárdica, lo mismo que la es-
to ST en V4R , así como ondas Q y elevación tratificación aguda y no aguda de riesgo en
del ST de V1 a V3 también son diagnósticas, y los casos de IAM.
se confirman con ecocardiograma. Cuando
hay shock o hipotensión, es esencial mante-
ner la precarga ventrícular derecha. Debe evi- LECTURAS RECOMENDADAS
tarse el uso de vasodilatadores como opioides,
nitratos, diuréticos e inhibidores de la ECA. 1. Gibons RJ, Alpert JS, Esgle KA, Gregoratos G,
Los líquidos intravenosos son efectivos en Gardner TJ, Garson A, et al. ACC-AHA Guidelines
muchos casos. El IVD se complica frecuente- for the management of patients with acute
myocardial infarction. www.americanheart.org/
mente con fibrilación auricular, la cual debe
Scientific Statements/ 1999.
corregirse rápidamente; si hay bloqueo AV 2. Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Risk stratifi-
debe colocarse marcapasos secuencial. Do- cation after myocardial infarction. Clinical Guide-
butamina y dopamina están indicadas en caso lines: Part II. Ann Intern Med. 1997; 126:561-582.
de hipotensión persistente. La reperfusión es 3. Van De Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Mana-
gement of the acute myocardial infarction in pa-
el tratamiento de elección. tients presenting with ST-segment elevation. The
Task Force on Management of Acute Myocardial
Infarction of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2003; 24:28-66.
400
CAPÍTULO III: INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
TABLA No. 8
Coronariografía
Terapia Fibrinolítica Selección de IPC primaria Anatomía Admitir a UCI
Actylise o Hacerse en 90 ± 30 favorable para Continuar
estreptoquinasa o minutos N
revascularización O
tratamiento
APSAC o, Releplase o, Operadores adyuvante
Tenecteplase experimentados Marcador
SÍ
Meta <30 minutos desde Centro alto-volumen cardiaco seriado
la puerta a la aguja Capacidad de cirugía ECG seriado
Considerar
Revascularización ecocardiograma
IPP
Cirugía
401
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IV
Arritmias
Mario Bernal, MD
Jefe Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
TAQUIARRITMIAS
402
CAPÍTULO IV: ARRITMIAS
Taquicardia
Signos y síntomas graves
403
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Taquicardia
TV complejo TV monomorfa
FA/Flutter de complejo
ancho estable estable
estrecho
TV = taquicardia ventricular.
FA = fibrilación auricular
404
CAPÍTULO IV: ARRITMIAS
405
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• No DC
• Amiodarona
FE < 40%, ICC
Orden de priorida
FE preservada • Cabloqueador
• β-bloqueador
• Digoxina
• DC
TSVP
Orden de prioridad
FE < 40%, ICC • No DC
• Digoxina
• Amiodarona
• Diltiazem
Orden de prioridad
FE preservada • No DC
• Cabloqueador
• β-bloqueador
Taquicardia auricular • Amiodarona
multifocalo ectópica
• No DC
• Amiodarona
FE < 40%, ICC • Diltiazem
406
CAPÍTULO IV: ARRITMIAS
407
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
408
CAPÍTULO IV: ARRITMIAS
Agente Dosis
Tipo IA
Quinidina 600-1600 mg qd PO
Procainamida 2000-4000 mg qd PO
Disopiramida 150-450 mg q 12h
Tipo IB
Lidocaína 1,5 mg/kg bolo IV luego 1-4 mg/min
Mexiletina 150-300 mg q8h
Tipo IC
Flecainida 50-200 mg q12h PO
Propafenona 150-300 mg q8h PO
Tipo II
â-bloqueador Según el medicamento
Tipo III
Amiodarona 200-600 mg qd PO
Sotalol 80-240 mg q12 h PO
Tipo IV
Diltiazem 240-360 mg qd PO
Verapamilo 240-480 mg qd PO
Otros
Digoxina 0, 125-0,325 mg qd PO
Tomado de Saunders WE, Vance D. Tachycardias. En: Conn´s Current Therapy 2003. Editado por RE Rakel, ET Bopel. Saunders.
Philadelphia, 2003
BRADIARRITMIAS
ETIOLOGIA Causas de Bradiarritmias Incidencia (%)
Primarias 15
Tanto las influencias autónomicas como la pa- Secundarias 85
tología extrínseca del sistema de conducción Isquemia coronaria aguda 40
pueden provocar bradicardia. En particular el Tóxicos farmacológicos 20
infarto del miocardio (IM) con lesión isquémica Metabólicas 5
del sistema de conducción cardiaco, podría Neurológicas 5
originar desde una bradicardia sinusal hasta Falla en el marcapaso
un bloqueo cardíaco completo de tercer grado. permanente 2
Brady et al (1998) identificaron las siguientes Otras 13
causas de bradiarritmias:
409
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
410
CAPÍTULO IV: ARRITMIAS
411
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TRATAMIENTO zón de 0,01 mg/kg por vía IV. Su uso está con-
traindicado en pacientes con tirotoxicosis,
Tratar las bradiacardia sintomáticas es la glaucoma de ángulo cerrado.
recomendación, por lo cual deben reconocer-
se los signos de alarma en el monitor. La respuesta a la administración de atropina
depende de la sensibilidad propia del tejido y
La secuencia de tratamiento para la bradiarrit- de factores como el grado de perfusión tisular
mia sintomática es (American Heart Associa- y de las drogas administradas en forma simul-
tion – Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado): tánea, debido a que con otros anticolinérgicos
se producen efectos aditivos. El atenolol y la
1. Atropina. digoxina incrementan sus efectos con la
2. Marcapaso transcutáneo. atropina.
3. Dopamina.
4. Epinefrina. Los efectos secundarios de la atropina inclu-
5. Isoproterenol (con extrema precaución, yen:
cuando no hay respuesta a las primeras
cuatro medidas). 1. Acentuación de enfermedad isquémica
cardiaca.
No obstante, si la causa del trastorno de con- 2. Taquicardia o fibrilación ventricular duran-
ducción es un infarto agudo del miocardio, se te el infarto agudo de miocardio.
debe tratar en primer lugar esta patología. 3. Efectos anticolinérgicos como retención
urinaria, cambios en el estado mental tem-
porales.
ATROPINA
412
CAPÍTULO IV: ARRITMIAS
413
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1
BRADICARDIAS
No Sí
Sí
Observe
414
CAPÍTULO IV: ARRITMIAS
415
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
Cor pulmonale
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
tiene que este nombre debe aplicarse al “es- Para la definición de la enfermedad según la
tado de hipertrofia del ventrículo derecho origi- presión media en la arteria pulmonar, el valor
nado por diferentes enfermedades que alteran es >15 mmHg en los menores de 50 años; y
la función o estructura de los pulmones”, pero aunque se eleva con la edad, no debe superar
también ha sido la más criticada por conside- los 20 mmHg. Por encima de este valor se con-
rarse basada en descripciones patológicas. A sidera que hay hipertensión pulmonar, y si hay
pesar de estas críticas, la definición sigue sien- documentación o sospecha de enfermedad pul-
do muy útil como una guía para orientar la in- monar asociada como su causa, puede diag-
terpretación de los métodos de diagnóstico nosticarse cor pulmonale. La presencia de en-
más recientes, especialmente el ecocardio- fermedad pulmonar coexistente es, entonces,
grama. factor indispensable para el diagnóstico, pues
la hipertensión pulmonar (HTP) es un rasgo
Otra propuesta sugiere que el término hiper- compartido por otros grupos de enfermedades,
trofia de la definición anterior sea reemplaza- por lo cual la clasificación de la HTP en cinco
do por “alteración estructural y funcional del grupos por la Organización Mundial de la Sa-
ventrículo derecho”, con lo cual se pone de lud (Tabla 1) ha buscado aclarar este punto.
manifiesto que las consecuencias son dinámi- Estos cinco grupos incluyen la hipertensión
cas y no solamente anatómicas. pulmonar venosa (debida con mayor frecuencia
a la enfermedad cardiaca izquierda), la HTP
El conocimiento fisiopatológico actual ha cen- primaria y la causada por enfermedad coláge-
trado el interés en el papel preponderante de no-vascular, la debida a enfermedad trombo-
la alteración de los vasos pulmonares en la embólica recurrente, la ocasionada por enfer-
génesis y consecuencias del cor pulmonale, medad inflamatoria del sistema vascular pul-
por lo cual se ha propuesto que una definición monar (como en la esquistosomiasis) y la origi-
coherente con ello debe ser la de considerar nada en las enfermedades respiratorias que
al cor pulmonale como “una forma de hiperten- cursan con hipoxemia o hipoventilación alveo-
sión arterial pulmonar debida a enfermedades lar. Es a este subgrupo al que se aplica con ma-
que afectan la estructura o función del pulmón yor frecuencia el término cor pulmonale y para
y que lleva a crecimiento ventricular derecho, el cual hay mayor claridad en su tratamiento.
416
CAPÍTULO V: COR PULMONALE
Sin embargo, los principios generales de tera- conoce que es causa de 100.000 muertes por
pia son aplicables al cor pulmonale ocasiona- año en los Estados Unidos, es la sexta causa
do por otras causas además de las citadas, de muerte en el mundo, con 2.211.000 vícti-
especialmente las enfermedades colágeno- mas y llegará a ser la tercera en el año 2020.
vasculares. Una definición adicional, de mayor En Colombia es la sexta causa de mortalidad
importancia, es la de la “descompensación” y la sexta causa como diagnóstico de egreso
del cor pulmonale, que se acepta correspon- hospitalario.
de a la aparición de la falla ventricular derecha
clínica, con signos de aumento de la presión A pesar de las amplias variaciones existentes
venosa sistémica dados por la aparición de en la práctica clínica, usualmente se acepta
edemas periféricos e ingurgitación venosa. que la hospitalización del paciente con EPOC
Esta suele ser la razón por la que los pacien- y la muerte ocurren por complicaciones en es-
tes acuden a los servicios de urgencias. tado avanzado de la enfermedad, en el cual
la hipertensión pulmonar asociada que define
La frecuencia del cor pulmonale es, en gran el cor pulmonale suele estar presente, pues
medida, desconocida, pero sí hay datos más la edad avanzada, la hipoxemia y la hipercap-
precisos acerca de las enfermedades que la nia (todas ellas relacionadas con el desarrollo
desencadenan. Por ejemplo, para la enferme- de hipertensión pulmonar en la EPOC) son
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se factores que aumentan el riesgo de mortali
417
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
dad. En general, el grado de hipertensión pul- y óxido nítrico local, según estudios en mode-
monar debida a las enfermedades pulmonares los animales.
suele ser moderado y su magnitud guarda re-
lación con la severidad y curso de la enferme- Un factor de importancia en el desarrollo del
dad pulmonar, especialmente de la hipoxemia cor pulmonale es la disminución en el área
resultante, que parece ser uno de los princi- vascular pulmonar, que acompaña a la des-
pales factores en la fisiopatología de esta com- trucción y fibrosis del parénquima en las enfer-
plicación. medades obstructivas e intersticiales. Otros
factores relacionados, aparentemente en me-
nor grado, son la presencia de acidosis respi-
FISIOPATOLOGÍA ratoria debida a la hipercapnia y el aumento
local de la viscosidad sanguínea derivada de
La HTP responsable del desarrollo del cor la poliglobulia que aparece como compensa-
pulmonale se debe, principalmente, a los efec- ción a la hipoxemia.
tos locales de la hipoxemia. Estudios experi-
mentales y estudios epidemiológicos han de- En conjunto, todos estos hechos llevan a au-
mostrado esta relación. mento de la resistencia vascular pulmonar,
para la cual el ventrículo derecho no está bien
Dos mecanismos llevan a los cambios vascu- preparado. El ventrículo derecho, un músculo
lares derivados de la hipoxemia. muy delgado, está adaptado a un sistema de
baja presión y su capacidad de reserva con-
El primero es el de la vasoconstricción hipóxi- tráctil es muy limitada. En respuesta al incre-
ca, que se presenta sobre todo en condicio- mento de la resistencia hay crecimiento ventri-
nes agudas y que ocurre principalmente en cular por una mezcla de los mecanismos de
las pequeñas arteriolas precapilares, como se hipertrofia y dilatación, sin que caiga inicial-
observa durante el ejercicio en pacientes con mente el gasto cardiaco. La disfunción diastó-
EPOC o en los episodios de exacerbación lica y sistólica resultante en el ventrículo de-
aguda de la enfermedad pulmonar. recho puede llevar, con incrementos superio-
res de la presión, a causar desviación hacia
El segundo mecanismo es un evento crónico la izquierda del tabique interventricular (des-
de cambios en la pared vascular conocido co- viación paradójica del septum), situación que
mo “remodelación vascular”, que aparece des- puede asociarse con restricción a la función
de antes de que se mantenga la hipoxemia ventricular izquierda y en ocasiones caída del
en reposo y lleva a fibrosis de la íntima vascu- gasto cardiaco. Este es un evento más tardío
lar, aumento del espesor del músculo locali- y su aparición, que ocurre a la par con la de la
zado en la capa media e incluso musculariza- disfunción ventricular derecha y la manifesta-
ción (aparición anormal e incremento de la ción de los edemas, no es susceptible de pro-
capa muscular) en arteriolas. nóstico en el paciente individual.
418
CAPÍTULO V: COR PULMONALE
419
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El cateterismo cardiaco derecho mide direc- generado por el cor pulmonale mismo. El uso
tamente las presiones pulmonares y el gasto de digital sigue siendo ampliamente discutido,
cardiaco, pudiendo calcularse la resistencia pero se acepta cuando se ha comprobado la
vascular pulmonar, por lo que sigue conside- coexistencia de falla ventricular izquierda.
rándose el estándar de referencia para el diag-
nóstico; sin embargo, no está justificado, ex- Tanto el tratamiento diurético como el uso de
cepto si hay duda, en especial para el diag- la digital deben vigilarse en forma estrecha,
nóstico diferencial con cortocircuitos ocultos por la posibilidad de desarrollar alcalosis meta-
o con hipertensión pulmonar primaria y tam- bólica, en el caso de los diuréticos, y la mayor
bién cuando se considera el tratamiento con probabilidad de toxicidad digitálica con el uso
sustancias vasodilatadoras potentes. Por la de este inotrópico.
posibilidad de encontrarse con valores eleva-
dos de presión en el circuito pulmonar, que Finalmente, para el manejo de la hipertensión
limitan la probabilidad de éxito en el posicio- pulmonar existen dos estrategias: el uso de
namiento del catéter de flotación, este proce- oxigenoterapia y los vasodilatadores pulmo-
dimiento no se recomienda al lado de la cama nares.
del paciente ni en sala de urgencias, sino de
manera formal en la sala de hemodinamia. La oxigenoterapia se considera indicada en
todos los pacientes que ya están en una fase
de su enfermedad pulmonar que los llevó a
TRATAMIENTO cor pulmonale. Los resultados positivos so-
bre la mortalidad en la EPOC con la oxigenote-
Tres componentes principales de la terapia del rapia a largo plazo en casa, usando flujos ba-
cor pulmonale deben separarse: jos por lo menos por 15 horas al día, confirman
el papel de la hipoxia alveolar sobre el desa-
• Manejo de la enfermedad subyacente rrollo y progresión de esta complicación. En
(causa). el manejo agudo debe suministrarse oxígeno
• Manejo de la falla ventricular (consecuen- en forma inmediata, con vigilancia inicial de
cia). los gases sanguíneos y seguimiento con oxi-
• Manejo de la hipertensión pulmonar mis- metría de pulso, buscando como objetivo una
ma (mecanismo mediador o intermedio de saturación cercana a 90%, vigilando la apari-
la lesión). ción de hipoventilación como complicación de
la enfermedad (por fatiga ventilatoria) o del
El manejo inicial es el de la enfermedad sub- tratamiento (por la supuesta pérdida del estí-
yacente que llevó al cor pulmonale y el de la mulo hipoxémico para la respiración). En el
causa de su descompensación. El tratamien- servicio de urgencias debe considerarse tam-
to de la falla ventricular incluye el uso de diu- bién la instauración de soporte ventilatorio no
réticos, que en pacientes con edema severo invasor en los pacientes con acidosis respira-
deben ser administrados por vía intravenosa, toria no compensada.
siendo de elección la furosemida, pues existe
la posibilidad de edema de la mucosa intesti- La oxigenoterapia, tanto en forma aguda como
nal. En el manejo crónico debe preferirse los crónica, suele ser tratamiento suficiente para
diuréticos tiazídicos o la espironolactona en la hipertensión pulmonar, de manera que el
dosis bajas, ésta última para manejo del es- manejo activo con vasodilatadores en el cor
tado de hiperaldosteronismo que puede ser pulmonale no suele ser necesario, excepto en
420
CAPÍTULO V: COR PULMONALE
forma aguda, en casos de severa restricción por todas las enfermedades antes señaladas,
ventricular izquierda como consecuencia del el paciente ha tenido un curso crónico de su
desplazamiento del tabique interventricular enfermedad pulmonar y la instalación de los
(indicativo de severa hipertensión pulmonar) edemas y el deterioro han ocurrido en forma
o en estado de bajo gasto por la hipertensión progresiva. La disfunción ventricular derecha
pulmonar en el paciente en falla respiratoria. aguda sin claros signos de enfermedad pulmo-
En el manejo crónico no hay indicaciones nar, con radiografía de tórax normal o con
aceptadas, siendo los estudios limitados; se mínimas alteraciones y severa hipoxemia y
ha extrapolado mucha información derivada bajo gasto cardiaco es la manifestación cardio-
del estudio de la hipertensión pulmonar prima- vascular del embolismo pulmonar severo. En
ria, en la cual tampoco son suficientes las este caso los fenómenos fisiopatológicos sub-
pruebas realizadas. yacentes derivan del desarrollo agudo de
hipertensión pulmonar por oclusión vascular,
Si se opta por el vasodilatador, debe conside- con disminución del área transversa del lecho
rarse su inicio bajo condiciones controladas, pulmonar y liberación de sustancias vasoacti-
con cateterismo del corazón derecho y medi- vas por el émbolo, con hipoxemia resultante
ción directa de presiones, pues la hipotensión del bajo gasto (ya no su consecuencia).
sistémica y el bajo gasto pueden acentuarse
como consecuencia de falta de selectividad La elevación aguda de la resistencia vascular
de los vasodilatadores por el lecho pulmonar pulmonar no permite los cambios de adapta-
y su persistencia de efecto en el lecho arterial ción del ventrículo derecho, que se ve sujeto
sistémico. En la fase aguda puede ser de uti- a dilatación aguda e incremento de la tensión
lidad el óxido nítrico inhalado (su vida media en su pared y aumento del consumo de oxí-
corta limita los efectos sobre la vasculatura geno. Como resultado de la dilatación severa
sistémica) en una concentración inferior a 40 aguda, se compromete el llenado ventricular
ppm. Para el manejo crónico se han probado izquierdo y hay caída del gasto cardíaco que
los calcioantagonistas, en especial nifedipina, puede llevar al shock circulatorio y caída de
con pobres resultados y su potencial para exa- la presión de perfusión de las arterias
cerbar la falla cardiaca izquierda coexistente. coronarias.
El efecto del vasodilatador usado en forma
crónica debe evaluarse con pruebas funcio- A semejanza del cor pulmonale crónico agudi-
nales como la capacidad de ejercicio, grado zado, en este síndrome también el tratamien-
de diseño y la calidad de vida. También debe to de primera elección es la oxigenoterapia,
considerarse la realización de cateterismo sin limitación del flujo necesario para alcan-
cardiaco derecho de control. Nuevas alterna- zar la saturación apropiada. Pero, a diferen-
tivas en estudio incluyen sildenafil y diferen- cia de la contraparte crónica, en el cor pulmo-
tes bloqueadores del receptor de endotelina. nale agudo se debe considerar tempranamen-
te la reposición de líquidos y el uso de vasopre-
sores para alcanzar una presión media arterial
COR PULMONALE AGUDO que garantice una presión de perfusión coro-
naria suficiente para mantener el consumo de
El cor pulmonale agudo es una entidad nosoló- oxígeno miocárdico que está aumentado. Ante
gica diferente del cor pulmonale crónico tanto la falta de respuesta debe considerarse la
estable como descompensado. En general, trombolisis del émbolo pulmonar.
421
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El proceso inicial de diagnóstico del paciente 1. Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M. Electrocardio-
con cor pulmonale puede y debe hacerse en graphic signs of chronic cor pulmonale, a negative
forma expedita en el servicio de urgencias. prognostic sign in COPD. Circulation 1999;
99:1600-1605.
Debe referirse al especialista apropiado,
2. Maloney JP. Advances in the treatment of
usualmente al de enfermedades pulmonares secondary pulmonary hypertension. Curr Opin
en los casos que requieran hospitalización, en Pulm Med 2003; 9:139-143.
particular para el manejo de la ventilación no 3. McNeil K, Dunning J, Marrell NW. The pulmonary
invasora o la falla ventricular derecha, lo mis- circulation and right ventricular failure in the ITU.
mo que todos los pacientes con falla respira- Thorax 2003; 58:157-162.
toria que requieran intubación por la enferme- 4. Presberg KW, Dincer HE. Pathophysiology of
dad subyacente o todos los que tienen shock pulmonary hypertension due to lung disease. Curr
Opin Pulm Med 2003; 9:131-138.
circulatorio como consecuencia del cor
5. Restrepo S, Solarte I. Cor pulmonale. Rev Colomb
pulmonale crónico. Neumol 1994; 6:198-200.
6. Ruchlin HS, Dasbach EJ. An economic overview
of COPD. Pharmacoeconomics 2001; 19:623-642.
RECOMENDACIONES SOBRE 7. Vaillard-Baron A, Page B, Augarde R. Acute cor
ACTUALIZACIÓN E INVESTIGACIÓN pulmonale in massive pulmonary embolism: inci-
dence, echocardiographic pattern, clinical implica-
Los nuevos desarrollos en el uso de vasodila- tions and recovery rate. Intens Care Med 2001;
27:1481-1486.
tadores, ventilación no invasora y decisiones
8. Weitzemblum. Chronic cor pulmonale. Heart 2003;
de tratamiento trombolítico del embolismo pul- 89:225-230.
monar, campos en los cuales hay intensa in-
vestigación.
422
CAPÍTULO VI: DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN
CAPÍTULO VI
Desfibrilación y cardioversión
Jorge Salcedo, MD
Jefe Departamento de Urgencias
Fundación Santa Fé de Bogotá
INTRODUCCIÓN
423
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
424
CAPÍTULO VI: DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN
Como precauciones universales nadie debe sivos en hombro derecho (blanco), ápex
tocar al paciente durante el análisis, ni en el cardiaco (rojo) y hombro izquierdo. Algunos
momento de descargar, y no debe usarse en modelos disponen de cinco electrodos que se
vehículos terrestres en movimiento (ambulan- ubican en el epigastrio y en la base torácica
cias); está contraindicado su uso en el pacien- derecha.
te con pulso debido a que el aparato puede
identificar el ritmo como susceptible de desfi- Si se emplean las paletas, debe usarse un gel
brilación y producir una descarga con resulta- conductor especialmente diseñado para tal fin
dos fatales para el paciente. o gasas embebidas en solución hidroelectro-
lítica (SSN o Lactato de Ringer). No se reco-
mienda el uso de alcohol o de cualquier otro
DESFIBRILADORES CONVENCIONALES tipo de gel. Se debe ejercer presión uniforme,
aplicando 12 kg (25 lb), presión que debe de-
Son aparatos más pesados que pueden utili- formar el tórax levemente sin permitir la pre-
zarse en entornos pre y hospitalario; actual- sencia de “puentes” de gel entre los electrodos
mente cuentan con una serie de funciones co- en la piel por el riesgo de quemaduras cutá-
mo cardioversión sincronizada y marcapasos neas y desviación del arco eléctrico. Se debe
trascutáneo; permiten observar y monitorizar seleccionar el nivel de energía con la persona
el ritmo de un paciente y obtener tiras electro- a cargo del monitor (algunos modelos dispo-
cardiográficas de las derivaciones (algunos nen de la selección de energía en la paleta
modelos realizan electrocardiograma de 12 del ápex), oprimir el botón de carga de la pa-
derivaciones). leta derecha y descargar simultáneamente con
los botones de descarga de ambas paletas,
El monitor tiene un botón de encendido/apa- sin soltar la presión entre las descargas su-
gado, un botón de carga, una pantalla visoscó- cesivas de acuerdo al algoritmo de la AHA.
pica, un selector de energía, un botón de sin-
cronización (Sync/Async). Los modelos que La energía de desfibrilación en una onda mo-
disponen de marcapaso cuentan además con nofásica sinusoidal debe ser escalonada 200,
selector para monitoria por derivación o pale- 200-300 y 360 J (Joules, Julios) en el adulto y
tas, ajuste de ganancia y volumen según el 2 J/Kg, 2-4 J/Kg y 4 J/Kg en los niños meno-
modelo. res de ocho años (descargas bifásicas dispo-
nibles en modelos avanzados permiten la en-
El personal de urgencias debe conocer su trega de solamente 100-150 julios de energía
equipo particular, así como la forma en que con igual eficacia y menos efectos adversos).
se utiliza. Hay dos formas de monitorizar el Las tres descargas deben ser sucesivas (has-
paciente: la primera es “rápida” utilizando las ta salir de FV o inducir asistolia) sin soltar la
paletas, las cuales se ubican de la misma ma- presión y sin reanudar la reanimación entre
nera que en los DEA; o puede usarse la varia- las descargas. En descargas posteriores se
ción anteroposterior (paraesternal izquierdo el usa el valor más alto de energía (algoritmos
electrodo del ápex e infraescapular derecho en pediatría avalan el uso de descargas se-
el otro electrodo). La segunda requiere un ma- guidas en grupos de tres).
yor tiempo (30 segundos en promedio) con
los electrodos. Hay tres cables para monitoría Las indicaciones y contraindicaciones son las
como mínimo (blanco, rojo, negro, verde o ca- mismas del DEA, debe avisarse de la descar-
fé) que se ubican con electrodos autoadhe- ga a todo el personal (‘Voy a descargar a las
425
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
tres, uno estoy alejado, dos están alejados, plantea como una alternativa para el manejo
tres todos alejados’, o una frase similar) y de taquicardias estables luego de intentar
nadie debe estar en contacto con el paciente, manejo farmacológico máximo.
en particular quien controla la vía aérea y quien
realiza la descarga. Al estar el paciente con La cardioversión eléctrica frena las vías de
monitoria continua electrocardiográfica no es conducción eléctrica, tanto normales como
necesario revisar el pulso entre las descargas accesorias, lo que permite al nodo sinusal re-
sino hasta obtener un resultado eléctrico en tomar el ritmo normal.
el monitor y, por lo tanto, es fundamental revi-
sar que las derivaciones estén correctamente Durante la cardioversión eléctrica se sincro-
conectadas. Una vez logrado un ritmo esta- niza la descarga con el complejo QRS; espe-
ble se revisa el pulso para definir la estabili- cíficamente se debe lograr que el monitor ten-
zación del paciente. ga una onda R visible y fácilmente reconoci-
ble y que no haya sincronización con ondas P
La desfibrilación sólo es útil en pacientes con o T prominentes. Es necesario ajustar la ga-
FV o TV sin pulso; está contraindicada en pa- nancia o las derivaciones hasta lograr este
cientes con pulso, en asistolia o en AESP debi- objetivo. Con la cardioversión se evita la zona
do a que aumenta la actividad vagal del pacien- eléctrica vulnerable que corresponde a los 30
te. Si hay sospecha de FV de aspecto fino, debe ms previos a la punta de la onda T en los cua-
confirmarse realizando las siguientes acciones: les se puede generar un fenómeno de R en T
y producir una FV secundaria.
1. Aumentar la ganancia del monitor.
2. Rotar las paletas 90°. El paciente en estos casos esta consciente o
3. Cambiar la derivación, revisar los cables. con una alteración leve de la conciencia, por
lo cual requiere ser sedado según el protoco-
El uso de desfibrilación a cielo abierto no es lo de cada servicio de urgencias. En general
tan común en urgencias médicas pero puede se recomienda el uso de un hipnótico sedan-
presentarse en trauma con reanimación car- te (tiopental sódico, benzodiacepinas) con un
diaca directa por toracotomía de urgencia. En analgésico (morfina, fentanil).
estos casos se deben usar las paletas para
desfibrilación directa con energías de 5-40 J Se debe ajustar en modo sincronizado, con lo
en forma escalonada. cual aparecerán unas líneas punteadas
(guías) en el monitor que deben coincidir con
las R del electrocardiograma.
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
La energía inicial debe ser de 50 J para el
Es el uso de corriente eléctrica para terminar flutter auricular y la taquicardia supraventicular
taquiarritmias diferentes a la FV O TV sin paroxística (TSVP), de 100 J para las demás
pulso. taquicardias inestables y 200 J para la TV con
pulso polimórfico, para lo cual se usa corrien-
En la actualidad la AHA promulga el uso de la te escalonada en forma similar que en la
cardioversión eléctrica como primera medida desfibrilación.
para el manejo de taquicardias inestables (cri-
terios de inestabilidad: dolor torácico, disnea, La posición y la descarga es igual que en la
shock, signos de bajo gasto cardíaco) y se desfibrilación; sin embargo, al descargar el
426
CAPÍTULO VI: DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN
choque puede tardar unos segundos mientras experimentos clínicos con corriente bi-direc-
el aparato coordina la liberación de energía cional en pacientes con marcapasos implan-
con las ondas R y, por lo tanto, se debe man- tados. La onda en este caso no sigue un pa-
tener oprimido el botón de descarga y sostener trón sinusoidal ascendente unidireccional (on-
la presión de las paletas hasta que el car- da monofásica sinusoidal amortiguada o trun-
diovertor entregue la energía. cada), sino que describe un patrón truncado
exponencial compensado, con lo cual la co-
Después de cada choque se debe volver a rriente alcanza un pico de manera lineal y no
sincronizar la descarga, por cuanto los desfi- sinusoidal dando una onda casi cuadrada que
briladores pasan al modo asincrónico automá- luego forma un patrón reverso (bifásico). La
ticamente por el riesgo de FV. administración de energía en este caso es
menor requiriendo sólo 100-170 J sin escalar
Las taquicardias por foco automático (taqui- la dosis. Su uso debe ceñirse a las normas
cardia de la unión, taquicardia auricular multi- técnicas del fabricante y aún no hay una re-
focal) no responden a la cardioversión eléctri- comendación definitiva para su adopción por
ca o tienen una respuesta muy pobre, por lo parte de la AHA como un método mejor o peor
tanto se debe preferir el uso de antiarrítmicos que la onda monofásica tradicional.
en estos casos.
427
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VII
Emergencia hipertensiva
Diego García, MD
Sección de Nefrología
Fundación Santa Fe de Bogotá
428
CAPÍTULO VII: EMERGENCIA HIPERTENSIVA
429
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Presión Arterial:
Usualmente > 220/140 mmHg
Fundoscopía:
Hemorragias, exudados, papiledema
Neurológico:
Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, pérdida visual, convulsiones, déficit neurológico focal, coma.
Cardiaco:
Apex prominente, hipertrofia cardíaca, falla cardíaca congestiva
Renal:
Azohemia, proteinuria, oliguria
Digestivo:
Náusea, vómito
430
CAPÍTULO VII: EMERGENCIA HIPERTENSIVA
431
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
432
CAPÍTULO VII: EMERGENCIA HIPERTENSIVA
sión de un vaso que irrigue un órgano mayor, disecciones más distales pueden ser tratadas
como el hígado o el riñón. médica o quirúrgicamente.
433
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
434
CAPÍTULO VII: EMERGENCIA HIPERTENSIVA
435
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VIII
Urgencia hipertensiva
Eduardo Carrizosa, MD
Jefe, Sección de Nefrología
Fundación Santa Fe de Bogotá
436
CAPÍTULO VIII: URGENCIA HIPERTENSIVA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ETIOLOGÍA
Los síntomas están relacionados con los ór-
ganos afectados: Tanto la hipertensión arterial esencial como
cualquiera de las formas de hipertensión
Del sistema nervioso central, retinopatía, arterial secundaria (Cuadro No. 1), en un mo-
cefalea en casco, convulsiones tónico mento dado de la evolución, pueden desarro-
clónicas, estupor, coma, hemorragia cerebral. llar EH o UH.
Renales: síndrome nefrítico agudo y crónico, glomerulonefritis aguda y crónica, tumores secretores de renina, renovascular.
Endocrinas: feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo.
Embarazo: preeclampsia, eclampsia.
Medicamentos: inhibidores de la monoaminooxidasa, anticonceptivos orales, supresión de medicamentos (beta bloqueadores,
inhibidores de la enzima convertidora, inhibidores que actúan a nivel central).
Tóxicos: cocaina, LSD.
437
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La EH se puede presentar en situaciones muy las zonas isquémicas; como el flujo cerebral
específicas y en ellas está indicado el uso de es proporcional a la presión de perfusión, se
determinado hipotensor de la siguiente ma- puede empeorar el déficit neurológico. No hay
nera: estudios que demuestren que la disminución
abrupta de las cifras tensionales mejore la
Accidente cerebro vascular: es frecuente evolución neurológica; el uso de hipotensores
que el momento de la lesión curse con puede ser necesario más por el compromiso
hipertensión; se debe ser prudente en la dis- de otros órganos, y en tal caso se prefiere el
minución de las cifras tensionales por la pér- nitroprusiato por su corta acción; se recomien-
dida de autorregulación del flujo cerebral en da monitorizar la presión intracraneal.
438
CAPÍTULO VIII: URGENCIA HIPERTENSIVA
Infarto de miocardio: deben evitarse los tratamiento de elección. Deben usarse con
fármacos que produzcan taquicardia, porque prudencia bloqueadores alfa y beta, porque
aumenta la demanda miocárdica de oxígeno; producen hipertensión paradójica.
se recomienda la nitroglicerina. El nitroprusiato
reduce el flujo sanguíneo en la zona de este- Eclampsia: el fármaco de elección es la
nosis coronaria. hidralacina y en segunda instancia labetalol.
El sulfato de magnesio, si bien baja la tensión
Disección aórtica: si se instaura un tratamien- arterial, está más indicado para la crisis
to intenso y efectivo, se corre el peligro de disrrítmica.
aumentar la disección del vaso, especialmente
con los medicamentos indicados para la UH:
debe tenerse precaución con los fármacos que LECTURAS RECOMENDADAS
aumentan la frecuencia cardiaca como la
hidralacina, o con los medicamentos que au- 1. Brady H, Wilcox C. Therapy in Nephrology and
Hypertension. En: Atlas of Hypertensive
mentan la postcarga como el nitroprusiato,
Emergencies. Editado por S Mann S. WB
porque pueden empeorar la disección; la elec- Saunders Company. Philadelphia, 1999.
ción seria el uso de nitropusiato asociado a 2. Calhoun C, Oparil S. Treatment of hypertensive
beta bloqueador. crisis. N Eng J Med 1990; 323:1177-1183.
3. Cherney D, Straus S. Management of patients with
Esclerosis sistémica progresiva: suele es- hypertensive urgencies and emergencies: A
tar comprometido el riñón y siempre cursa con systematic review of the literature. JGIM 2002;
elevación de la renina plasmática. Son de elec- 17:937-945.
4. Kaplan N, Lieberman E, Neal W. Kaplan’s Clinical
ción los fármacos que actúen sobre dicho ór-
Hypertension. 8 Edtion. Williams & Wilkins.
gano, como los inhibidores de la enzima Philadelphia, 2002.
convertidora. 5. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al.
Hypertensive urgencies and emergencies.
Feocromocitoma: el estimulo principal es alfa Prevalence and clinical presentation. Hypertension
adrenérgico, lo que hace a la fentolamina el 1996; 27:144-147.
439
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IX
INTRODUCCIÓN
440
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
441
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El control del dolor crónico requiere regulari- Algunas veces no es importante que los me-
dad; sin embargo, en ciertos casos es preferi- dicamentos se tomen con o sin alimentos, pero
ble administrar dosis más altas antes de acos- sí es que se administren siempre en las mis-
tarse y respetar el descanso nocturno. mas condiciones; en este caso, es mejor ha-
cerlo coincidir con una comida y crear hábitos
Horarios de administración: el organismo si- que ayuden a mejorar el cumplimiento. Por
gue ritmos biológicos que hacen que, en cier- ejemplo, la digoxina tiene un índice terapéuti-
tos casos, no sea lo mismo administrar un co bajo y la administración conjunta con ali-
medicamento a una hora que a otra. mentos puede aumentar o disminuir la biodis-
ponibilidad. Otros medicamentos son: propafe-
Administrar en la mañana:
nona, calcitriol, fenobarbital, fluoxetina, mor-
• Diuréticos para que su acción no interfiera
fina retardada y ciclosporina.
con el descanso.
• Corticoides debido a la mayor secreción
Administración en ayunas: significa tomarlo
fisiológica de cortisol.
una hora antes o dos horas después de la in-
Administrar en la noche: gestión de cualquier alimento. Toda adminis-
• Ranitidina en dosis única, para neutralizar tración que no se ajuste a esta definición no
la mayor acidez nocturna. es “en ayunas”.
• Laxantes, que ejercen su acción en la ma-
ñana siguiente. Administración inmediatamente antes de las
• Antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y comidas: no significa en ayunas, sino 20-30
benzodiacepinas, cuyos efectos sedantes minutos antes de la ingestión de alimentos.
son mejor tolerados. Por ejemplo:
• Antihipertensivos para minimizar la hipoten-
sión ortostática. • Sucralfato, que proporciona protección lo-
• Hipolipemiantes, porque coincide con el cal previa a la secreción ácida inducida por
aumento de la síntesis endógena de la ingestión.
colesterol. • Sulfonilureas, para mejorar la disponibili-
dad de la glucosa.
Administración con alimentos: hacer coincidir
la toma de fármacos por vía oral con la ingesta Administración después de las comidas: 30-
de alimentos es una costumbre habitual que 45 minutos después de la ingesta. Por ejem-
tiene ventajas e inconvenientes. plo, los antiácidos actúan neutralizando la
acidez de la secreción gástrica tras la ingesta.
Ventajas:
• Mejora la deglución, la tolerancia gástrica Líquidos: la absorción de los medicamentos
y el cumplimiento terapéutico. sólidos aumenta si se administran con un vo-
• En algunos casos mejora la absorción y/o lumen abundante de agua, porque se facilita
la acción del medicamento. la deglución y se mejora la solubilidad del fár-
maco, minimizando efectos adversos como la
Inconvenientes: toxicidad renal, cálculos (sulfamidas), cistitis
• Los intervalos de administración son irre- hemorrágica (ciclofosfamida), esofagitis o in-
gulares. tolerancia gástrica. Por ejemplo, el ácido acetil
• Puede interactuar con los alimentos y dis- salicílico se presenta en comprimidos eferves-
minuir o retrasar la absorción. centes para obligar a la ingestión de un volu-
442
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
443
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
444
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
445
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 2. ANTIARRÍTMICOS
LIDOCAINA Iniciar con 1,0-1,5 mg/kg • Paro cardiaco por TV/FV. • En presencia de falla cardiaca,
(sin epinefrina). IV en bolo. Repetir la do- • Tratamiento agudo de las cirrosis y edad avanzada, la
Xylocaina® sis cada 5-10 minutos, arritmias ventriculares. vida media puede prolongarse
frasco-ampolla al 2% por hasta 3 mg/kg. Continuar y facilitar toxicidad en infusión
50 ml (1 ml=20 mg/ml). infusión de 1-4 mg/min de dosis altas después de 24
Artículo I. horas. Los efectos tóxicos son:
temblor, visión borrosa, cefalea,
confusión, disforia, náusea,
parestesias y convulsiones.
• Mínimos cambios hemodinámi-
cos a dosis terapéuticas.
• Dilución en DAD 5% o SSN.
• Preparación: 375 ml de solu-
ción + 125 ml de lidocaina al
2%. Concentración: 5 mg/ml
446
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
TABLA 2. ANTIARRÍTMICOS
(a) PROPANOLOL Dosis total 0,1 mg/kg IV • Antagonistas beta adrenérgicos. • Falla cardiaca, en pacientes
Amp. 1 mg / 1ml lento dividido en tres dosis • Administrar a los pacientes con con reducción previa en la fun-
iguales cada 2-3 minutos. sospecha de IM y angina ines- ción sistólica e hipotensión.
No exceder 1 mg/min. table. • Contraindican su uso: diabetes
• Aumentan el umbral para insulino dependiente, broncoes-
fibrilación ventricular en IAM. pasmo, o su antecedente, en-
METOPROLOL Dosis inicial 5 mg IV lento • Disminuyen la frecuencia cardía- fermedad arterial periférica se-
Betaloc ® Amp. 5 mg / 5 cada 5 minutos hasta 10- ca, presión arterial y contractili- vera, trastornos en la conduc-
ml 15 mg. dad miocárdica. ción AV o sinoatrial, enfermedad
• Tratamiento de taquiarritmia de Raynaud, frecuencia cardia-
(b) ESMOLOL Iniciar con 0,5 mg/kg en 1 supraventricular y control de la ca menor de 60 por minuto y
Amp. 100 mg / 10 ml (10 minuto y continuar infusión respuesta ventricular en fibrila- presión arterial sistólica menor
mg/ml). de 0,05 mg/kg/min. Dosis ción y flutter auricular. Los beta- de 100 mm Hg.
máxima 0,3 mg/kg/min. bloqueadores son de segunda • La administración conjunta con
Preparación: 90 ml de elección después de adenosina, bloqueadores de canales de
LABETALOL SSN + 1 ampolla de esmo- diltiazem y digitálicos. calcio tales como diltiazem y
100 mg / 20 ml (5 mg/ml). lol. Concentración: 1 mg/ • Útil como agente coadyuvante verapamilo puede causar seve-
ml. en terapia fibrinolítica. ra hipotensión.
10 mg labetalol IV en 1-2 • El esmolol por su corta vida me- • Pueden cusar depresión
ATENOLOL minutos. Repetir cada 10 dia (9 minutos) es un betablo- miocárdica.
minutos hasta una dosis queador de gran importancia; útil • Monitoría cardiaca y respirato-
máxima de 150 mg o dar en la taquicardia supraventricu- ria durante la administración.
(c) AMIODARONA una dosis inicial como bolo lar, en prevención de la taquicar- • A dosis altas, disminuye la re-
y continuar infusión de 2-8 dia sinusal en la inducción anes- sistencia vascular periférica,
(d) Cordarone® mcg/min. Preparación: 80 tésica, intubación orotraqueal, con severa hipotensión arterial;
Amp. 150 mg/ml ml de SSN + 1 ampolla de hipertensión perioperatoria y en generalmente, no produce falla
labetalol. Concentración: 1 pacientes con enfermedad coro- cardiaca, aún en pacientes con
mg/ml.Dosis inicial de 5 naria que van a someterse a pro- disfunción previa.
mg IV lento (en 5 minutos). cedimientos invasivos. • Efecto inotrópico negativo.·
Esperar 10 minutos y ad- • Crisis hipertensiva y en las pri- Puede prolongar el intervalo
ministrar una segunda do- meras horas de IAM. QT.
sis de 5 mg lento (en 5 mi- • Indicada en una gran variedad • El uso crónico puede ocasionar
nutos). de taquiarritmias auriculares y neumonitis intersticial, fotosen-
• Bolo IV 300 mg. Repetir ventriculares y control de arrit- sibilidad, alteraciones en la fun-
bolo IV de 150 mg en 3- mias auriculares rápidas en pa- ción tiroidea y hepática y acu-
5 minutos (dosis acumu- cientes con insuficiencia VI mulación de microdepósitos
lada máxima 2,2 g IV / 24 cuando la digoxina ha sido inefi- corneanos.
horas). caz. • Dilución en DAD 5%.
• Taquicardia de complejo • FV/TV sin pulso refractarias a la • Administrar, preferiblemente,
ancho: descarga eléctrica. por vía central por el riesgo de
- Infusión rápida: 150 mg • Tratamiento de TV polimorfa y flebitis y necrosis en caso de
IV en 10 minutos. Repe- taquicardia de complejo ancho extravasación accidental.
tir cada 10 minutos se de origen incierto.
447
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 2. ANTIARRÍTMICOS
448
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
TABLA 3. INOTRÓPICOS
BETAMETILDIGOXINA 0,6-0,8 mg distribuidos en • Efecto directo con aumento de la • Su larga vida media y el estre-
Lanitop® 3-4 dosis en 24 horas. Las contratilidad miocárdica, del pe- cho margen terapéutico, limitan
Amp. 0,2 mg/ 2 ml(a) dos dosis iniciales se ad- riodo refractario nodal y de la re- su uso.
ministran en un lapso de 2 sistencia periférica total. • En IAM con disfunción sistólica
horas. • Indicaciones: fibrilación y flutter aguda, puede generar arritmias
auricular para disminuir la res- y aumentar el tamaño del
puesta ventricular. En taquicardia infarto.
supraventricular como una alter-
nativa al verapamilo. Insuficien-
cia cardíaca con fibrilación auri-
cular rápida, galope por S3 y
cardiomegalia severa. No se usa
en los estados agudos de
disfunción sistólica, puesto que
su efecto inotrópico es modesto.
(b) ADRENALINA Paro cardiaco • Paro cardiaco: FV, TV, asistolia, • El aumento de la presión arterial
Amp. 1 mg / 1 ml Dosis IV: 1 mg cada 3-5 actividad eléctrica sin pulso. y la frecuencia cardiaca puede
minutos durante la resuci- • Bradicardia sintomática: después causar isquemia miocárdica,
tación, seguida cada dosis de administración de atropina, angina y aumento de los reque-
de 20 ml de solución intra- dopamina y marcapasos transcu- rimientos de oxígeno.
venosa. táneo. • Dosis altas no mejoran la super-
Dosis alta: > 0,2 mg/kg si • Hipotensión severa. vivencia o el resultado neuroló-
una dosis de 1 mg fracasa. • Anafilaxia, asociada con la admi- gico y puede contribuir a la dis-
Infusión continua: 90 ml de nistración de líquidos intrave- función miocárdica pos resu-
DAD o SSN + 10 ampollas nosos, conticosteroides y antihis- citación.
de adrenalina (100 mcg/ml) tamínicos. • Dosis altas para el tratamiento
y valorar la respuesta. de shock secundario a drogas
Tubo endotraqueal: 2,0-2,5 o tóxicos.
mg diluidos en 10 ml de • Tiene un inicio de acción rápi-
SSN. da y la vida media es de 2 a 3
minutos, por lo cual, se necesi-
Bradicardia o hipotensión ta administrar en infusión con-
severa: 2,0-10 mcg/min en tinua.
infusión (diluir 1 mg de adre- • Vigilar frecuencia cardiaca, rit-
nalina en 500 ml de SSN e mo cardiaco y cifras de tensión
infundir a 1-5 ml/min). arterial.
449
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 3. INOTRÓPICOS
(c) AMRINONA Dosis inicial: 0,75 mg/kg en ICC refractaria a diuréticos, • Monitoreo hemodinámico.
Inocor® 10 a 15 minutos.Infusión: vasodilatadores e inotrópicos. • No mezclar con dextrosa u
Frasco-ampolla 5-15 mcg/kg/min ajustando otros fármacos.
100 mg / 20 ml la dosis hasta obtener el • Puede causar taquiarritmias,
efecto. hipotensión y trombocitopenia.
• Preparación: 80 ml de SSN + 1
ampolla de amrinona.
• Concentración: 1 mg/ml
(d) ATROPINA Actividad eléctrica sin pul- • Medicamento de primera elec- • Precaución en isquemia e hipo-
Ampolla de 1 mg / ml so: 1 mg en bolo; si la ción en bradicardia sinusal. xia del miocardio, puesto que
asistolia persiste repetir • Bloqueo AV nodal o asistolia aumenta la demanda de oxíge-
cada 3 a 5 minutos hasta ventricular. no.
450
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
TABLA 3. INOTRÓPICOS
una dosis máxima de 0,03- • Segunda elección (después de • Bradicardia por hipotermia.
0,04 mg/kg. adrenalina y vasopresina) en
asistolia y actividad eléctrica sin
Bradicardia: 0,5-1,0 mg IV pulso bradicárdica.
cada 3 a 5 minutos según
necesidad hasta una dosis
total de 0,04 mg/kg.
(e) DOPAMINA Dosis dopaminérgica: 1-5 • A bajas concentraciones incre- • Náusea, vómito.
Amp. 200 mg / 4 ml mcg/kg/min menta la filtración glomerular, el • Taquicardia sinusal, taquiarrit-
Vial de 400 mg / 250 ml Dosis inotrópica: 5- 10 flujo renal y la excreción de sodio mias supra o ventriculares.
(1600 mcg/ml). mcg/kg/min al actuar sobre receptores • Aumento de la presión capilar
Dosis vasopresora: 10-20 dopaminérgicos. pulmonar, aumento del shunt
mcg/kg/min • A concentraciones moderadas, intrapulmonar, disminución de
actúa sobre los receptores beta la respuesta ventilatoria a la
1 adrenérgicos, produciendo hipoxemia e hipercapnia.
efecto inotrópico positivo. • Preparación: 248 ml de SSN o
• A dosis mayores a 10 mcg/kg/ DAD 5% + 2 ampollas de dopa-
minuto, aumenta la resistencia mina. Concentración: 1600
vascular sistémica (por estímu- mcg/ml
lo de los receptores alfa 1 y
adrenérgicos).
• Indicaciones: shock cardiogéni-
co, edema pulmonar con hipo-
tensión y estados de bajo gasto
cardiaco.
NORADRENALINA 0,5-1 mcg/min hasta 30 • Produce considerable elevación • Aumenta los requerimientos de
Levophed® mcg/min de la RVP. oxígeno por el miocardio.
Amp. 4 mg / 4 ml • El flujo renal esplácnico y hepá- • Puede causar arritmias; usar
tico disminuyen, sin embargo, el con precaución en pacientes
flujo coronario puede aumentar con isquemia y marcapasos.
por incremento de la presión de • Necrosis tisular por extrava-
perfusión. sación.
• Indicaciones: shock distributivo • Preparación: 96 ml de SSN o
y resistencia vascular baja. DAD % + 1 ampolla de noradre-
nalina. Concentración: 40 mcg/ml
DOBUTAMINA, Infusión IV: 2-20 mcg/kg/ • Actividad inotrópica positiva in- • Puede incrementar el shunt
Dobutrex® min y ajustar la dosis sin tensa, mínimo efecto vasocons- intrapulmonar.
Frasco-ampolla 250 mg aumento de la frecuencia trictor y cronotrópico. • Puede precipitar angina en pa-
/ 20 ml(f) cardiaca > 10% de la basal. • Vasodilatador potente, con la cientes con enfermedad coro-
(12,5 mg/ml). consecuente disminución en la naria.
451
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 3. INOTRÓPICOS
ISOPROTERENOL • Infusión IV 2-10 mcg/min; • Produce marcado aumento de la • Taquiarritmias con gran au-
Amp. 1 mg / 1 ml(g) ajustar de acuerdo con frecuencia cardiaca. mento en el consumo de oxí-
frecuencia cardiaca. • Disminuye la resistencia vascular geno por parte del miocardio.
• En torsades de Pointes sistémica y pulmonar. • No usar en paro cardiaco.
ajustar para incrementar • Mejora la contractilidad miocár- • No usar con adrenalina, puede
la frecuencia cardiaca dica. causar FV / TV.
hasta que la TV sea su- • Indicaciones: manejo transitorio • No administrar a pacientes con
primida. de bradiarritmias severas, mien- shock inducido por drogas o in-
tras se implanta un marcapasos. toxicación (excepto intoxica-
ción por bloqueadores beta
adrenérgicos).
• Preparación: 250 ml de SSN +
1 ampolla de isoproterenol.
• Concentración: 4 mcg/ml.
TABLA 4. TROMBOLÍTICOS
MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIÓN / INDICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
ESTREPTOKINASA 1.500.000 UI diluidas en Produce un cambio estructural en • Hemorragia a cualquier nivel.
Streptase® 100 ml de SSN. Infundir en el plasminógeno para formar La incidencia de hemorragia ce-
Amp. X 750.000 UI y un periodo de 60 minutos. plasmina; esta última lisa la fibrina rebral es de 0,4%.
1.500.000 en los trombos. La vida media es • Reacciones alérgicas: son
UI (liofilizado). (a) de 80-90 minutos. infrecuentes y, por lo general,
no severas (incidencia 3,6%)
Indicaciones: • Hipotensión arterial transitoria
• Se utiliza por vía periférica o (incidencia 11%).
intracoronaria para lisar el
trombo intracoronario en infarto
agudo del miocardio.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Disfunción aguda de prótesis
valvular mecánica.
• Trombosis venosa profunda
proximal y oclusión arterial
embólica.
452
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
TABLA 4. TROMBOLÍTICOS
MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIÓN / INDICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
ACTIVADOR TISULAR IAM Indicaciones: • Su vida media es de 1-3 minu-
DEL PLASMINÓGENO Infusión acelerada (1,5 • Las mismas que para la estrepto- tos. Por lo anterior se recomien-
rT-PA horas): administrar 15 mg kinasa. da la infusión intravenosa con-
Activase® en bolo; luego 0,75 mg/kg • Es el único agente fibrinolítico tinua de heparina.
Vial / 50 mg liofilizado en los siguientes 30 minu- aprobado para isquemia cerebral • Similares a la estreptokinasa,
para reconstruir con 50 tos (no exceder de 50 Mg) aguda. aunque, no causa reacciones
ml de agua destilada. y 0,5 mg/kg en los siguien- alérgicas ni hipotensión.
tes 60 minutos (no exce-
der de 35 mg).
Infusión en 3 horas: 60 mg
en la primera hora (bolo
inicial de 6-10 mg) y conti-
nuar la administración de
20 mg/h durante las dos
horas siguientes.
Accidente isquémico agudo
0,9 m,g/kg (máximo 90
mg); 10% de la dosis total
en bolo IV en un 1 minuto
y la dosis restante (90%) en
los siguientes 60 minutos.
TABLA 5. VASODILATADORES
MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIÓN / INDICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
NITROPRUSIATO DE Iniciar con dosis de 0,1 Potente relajación arterial y ve- • Hipotensión arterial por dosis
SODIO mcg/kg/min. En general no nosa. Mejora la eyección ventri- inadecuadas.
Amp. 50 mg / 2 ml es prudente usar dosis cular y el gasto cardiaco. El inicio • Riesgo de intoxicación por
mayores de 5 mcg/kg/min. y suspensión de la acción son in- tiocianatos.
La dosis se ajusta 0,25 mediatos (1-2 minutos). • Retención de CO2
NITROGLICERINAFrasco mcg cada 5 minutos hasta • Las manifestaciones más fre-
50 mg / 250 ml (1 ml= obtener la respuesta de- Indicaciones cuentes de toxicidad son: des-
250 mcg). seada. • Crisis hipertensiva. orientación, agitación, letargia,
• Disfunción ventricular sistólica tinitus, miosis, arreflexia, con-
Infusión IV 0,25-4,0 mcg/ izquierda severa, generalmente vulsiones, coma e incluso muer-
kg/min asociado con inotrópicos. te cerebral, taquicardia,
• Disminuir la poscarga en la insu- hipertensión seguida de
ficiencia mitral o aórtica aguda. hipotensión, shock y arritmias
cardiacas.
• Antianginoso incial en dolor sos- • Preparación: 250 ml de DAD
pechoso de isqquemia.· 5% + 1 ampolla de nitroprusiato.
Manejo en las primeras 24-48 Concentración: 200 mcg/ml·
horas de IAM e ICC, infarto de Vigilar cifras de tensión arterial.
453
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 5. VASODILATADORES
MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIÓN / INDICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
cara anterior extenso, isquemia • Proteger la mezcla de la luz y
persistente o recurrente o usar equipo de infusión opaco.
hipertensión. • Administrar con bomba de in-
• Después de 48 horas en pacien- fusión.
tes con angina recurrente o con- • En IAM evitar un descenso de
gestión pulmonar persistente la presión arterial sistólica >
• Urgencia hipertensiva. 10% en el paciente normoten-
so, 30% en el paciente hiper-
tenso y evitar descenso por
debajo de 90 mm Hg.
• No mezclar con otros medica-
mentos.
• Contraindicada en hipotensión,
bradicardia o taquicardia seve-
ra e infarto del VD.
• Vigilar cifras de tensión arterial.
• Vigilar presencia de cefalea, e
informar.
• Preparar la dilución en frasco
de vidrio y usar equipo de infu-
sión opaco.
TABLA 6. ELECTROLITOS
MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIÓN / INDICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
CLORURO DE CALCIO • Bolo IV lento 8-16 mg/kg • Hipercalcemia documentada o • No mezclar con bicarbonato de
Frasco-ampolla de solu- (generalmente 5-10 ml) posible (por ejemplo insuficien- calcio.
ción al 10 % de 10 ml IV para hipercalemia y cia renal). • No emplear de rutina en paro
(100 mg / ml ). sobredosis de bloquea- • Hipocalcemia (por ejemplo des- cardiaco.
dores de canales del cal- pués de politraumatismos).
cio. Repetir según nece- • Antídoto contra efectos tóxicos
BICARBONATO DE sidad. (hipotensión y arritmias) por
SODIO • 2-4 mg/kg (generalmen- sobredosis de bloqueadores de
Ampolla de 10 mEq / 10 te 2 ml) IV para trata- canales de calcio o bloqueado-
ml (1 mEq/ml). miento profiláctico antes res beta adrenérgicos.
de bloqueantes de los • Profilaxis antes de bloqueadores
canales de calcio IV de calcio IV para prevenir
hipotensión.
454
CAPÍTULO IX: ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
TABLA 6. ELECTROLITOS
MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIÓN / INDICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS/
PRECAUCIONES
• Sobredosis de antidepresivos
tricíclicos, difenhidramina, co-
caína).
• Alcalinizar la orina en sobredosis
de aspirina.
• Reanimación prolongada con
ventilación efectiva.
SULFATO Paro cardiaco (por hipo- • Recomendado en paro cardiaco • Hipotensión secundaria a la ad-
DE MAGNESIO magnesemia o Torsades secundario a Torsades de ministración IV rápida.
Ampolla al 20% de Pointes): 1-2 g IV en Pointes o hipomagnesemia. • Precaución en pacientes con fa-
por 10 ml bolo. • FV refractaria después de lla renal.
lidocaina. • No se recomienda para la ad-
Torsades de Pointes (sin • Torsades de Pointes con pulso. ministración profiláctica en pa-
paro cardiaco): 1-2 g dilui- • Arritmias ventriculares con com- cientes hospitalizados por IAM.
dos en 50-100 ml de DAD promiso hemodinámica asocia- • La sobredosificación accidental
5% en un periodo de 5 a das con intoxicación por digitá- causa depresión respiratoria la
60 minutos IV; seguido de licos. cual se contrarresta con gluco-
0,5-1,0 g/h IV hasta lograr nato de calcio IV.
el efecto deseado.
455
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
NADROPARINA
(Fraxiparina®)
456
CAPÍTULO X: INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
CAPÍTULO X
Mabel Gómez, MD
Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
Los avances en el tratamiento y la interven- Estadio A: paciente con alto riesgo de falla
ción temprana para prevenir la descompen- cardiaca pero que no presenta alteración es-
sación pueden retardar la progresión de la tructural del corazón.
enfermedad y mejorar la supervivencia. Des-
pués de la evaluación inicial, exámenes diag- Estadio B: pacientes con alteraciones estruc-
nósticos e implementación del tratamiento turales del corazón pero que nunca ha pre-
estándar, las estrategias del manejo del pa- sentado síntomas de falla cardiaca.
457
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Estadio C: paciente con síntomas de falla El síndrome clínico puede ser el resultado de
cardiaca actuales o en el pasado, asociado a anormalidades en el pericardio, endocardio,
alteración estructural cardiaca subyacente. miocardio o grandes vasos, pero la mayoría
de los pacientes tiene disminución de la fun-
Estadio D: paciente en fase terminal de la ción ventricular izquierda.
enfermedad que requiere modalidades espe-
cializadas de tratamiento, como soporte circu- La falla cardiaca se asocia con un amplio ran-
latorio mecánico, infusión inotrópica continua, go de anormalidades de la función ventricular
transplante cardíaco o cuidado intrahos- izquierda que van desde disfunción diastólica
pitalario. predominante con fracción de eyección pre-
servada y cavidades ventriculares de tamaño
Los estadios C y D corresponden a lo que tra- normal, donde la alteración sobresaliente es
dicionalmente se clasificaba como falla car- restricción al llenado ventricular, hasta el pre-
diaca. Con esta nueva clasificación se reco- dominio de la disfunción sistólica con dilata-
nocen factores de riesgo establecidos y re- ción de las cavidades izquierdas y llenado
quisitos estructurales para el desarrollo de la ventricular preservado. Ambas anormalidades
falla cardiaca, lo cual permite intervenciones pueden coexistir en un mismo paciente con
terapéuticas antes de la aparición de los sín- diferentes grados de severidad.
tomas o de la disfunción ventricular que pue-
dan reducir la morbilidad y la mortalidad. Esta La causa principal de la falla cardiaca es la
clasificación complementa pero no reempla- enfermedad coronaria, presente en 70% de
za la clasificación funcional de la New York los casos; otras causas son hipertensión arte-
Heart Association, la cual mide la severidad rial, enfermedad tiroidea, enfermedad valvular,
de los síntomas en pacientes estadio C y D. cardiopatía congénita, abuso de alcohol, mio-
carditis, etc.; puede no tener causa conocida,
como en la cardiomiopatía dilatada idiopática.
LA FALLA CARDIACA
COMO UN SÍNDROME CLÍNICO No hay una prueba diagnóstica específica
para la falla cardiaca, y más bien el diagnósti-
DEFINICIÓN DE FALLA CARDIACA co clínico se establece con base en una his-
toria clínica cuidadosa y en el examen físico.
La falla cardiaca es un síndrome clínico com-
plejo, que puede ser desencadenado por cual-
quier desorden funcional o estructural del co- LA FALLA CARDIACA COMO
razón que comprometa la capacidad del co- UNA ALTERACIÓN SINTOMÁTICA
razón en el llenado ventricular o en la eyección
de sangre. La falla cardiaca se manifiesta pre- El método más útil de cuantificación del gra-
dominantemente de dos maneras: 1. disnea do de limitación funcional que impone la falla
y cansancio, con limitación de la tolerancia al cardiaca es el desarrollado por la New York
ejercicio, y 2. retención de líquidos que produ- Heart Association (NYHA). Tabla 1.
ce congestión pulmonar y edema periférico.
458
CAPÍTULO X: INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
Clasificación Hallazgos
Clase I: Asintomático No limitación durante la actividad ordinaria. No hay fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase II: Leve Leve limitación de la actividad físicaActividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso
Clase III: Moderado Limitación marcada de la actividad física. Aunque el paciente esta asintomático en repo-
so, menos que la actividad normal le produce síntomas
Clase IV: Severo Incapacidad para cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas pueden presentar-
se aun en reposo y con cualquier actividad empeoran.
459
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Falla cardíaca
Respuesta neurohormonal
460
CAPÍTULO X: INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
FC= falla cardiaca, HTA= Hipertension arterial, EC= Enfermedad coronaria, IAM= infarto agudo de miocardio, FE= fracción de
eyección CM= cardiomiopatia dilatada
Modificado de ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. http://www.acc.org/
clinical/guidelines2001.
461
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Retención de Enfermedad
líquidos miocardica: biopsia
Búsqueda de
enfermedad coronaria
462
CAPÍTULO X: INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
463
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La primera evaluación de un paciente con fa- causa más frecuente de falla cardiaca sistó-
lla cardiaca debe incluir hemograma, examen lica, puede ser útil definir la presencia, las
de orina, prueba para enfermedad de Chagas, características anatómicas y el significado fun-
electrolitos, lípidos, pruebas de función renal cional de la enfermedad coronaria. Se deben
y hepática, radiografía de tórax, electrocardio- practicar estudios no invasores o invasores,
grama y pruebas de función tiroidea. Según dependiendo de las características de cada
los hallazgos clínicos, pueden ser útiles la ferri- paciente.
tina, HIV, pruebas para enfermedades del te-
jido conectivo y resonancia nuclear magnéti- Las recomendaciones actuales de la ACC/
ca cuando se sospecha infiltración miocárdica. AHA para la evaluación de pacientes con fa-
Debido a que la enfermedad coronaria es la lla cardiaca aparecen en la tabla 3.
Clase I • Identificar los problemas cardiacos y no cardiacos que podrían desencadenar o acelerar la progresión de la falla
cardiaca por medio de la historia clínica y el examen físico.
• Valoración inicial y periódica de la clase funcional del paciente.
• Valoración inicial y periódica del estado de volumen inicial.
• Inicial: Cuadro hemático completo, examen de orina, electrolitos, creatinina, NUS, pruebas de función hepática,
TSH.
• Monitoria seriada de electrolitos y creatinina.
• ECG y Rx de tórax iniciales.
• Ecocardiograma bidimensional con Doppler en la valoración inicial.
• Cateterismo en pacientes con angina que son candidatos a revascularización.
Clase IIa • Cateterismo cardiaco con coronariografía en pacientes con dolor torácico quienes no tienen evaluación de su
anatomía coronaria y no tienen contraindicaciones para revascularización miocárdica.
• Cateterismo cardiaco con coronariografía en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, sin
angina, que son candidatos para revascularizar.
• Prueba de ejercicio máxima con medición de intercambio respiratorio y/o saturación de oxígeno sanguínea para
ayudar a determinar si la falla cardiaca es la causa de la limitación de la clase funcional cuando la contribución de
la falla es incierta o para identificar candidatos a transplante cardíaco u otros tratamientos avanzados.
• Ecocardiograma en familiares de primer grado de pacientes con cardiomiopatía idiopática dilatada.
• Medir la fracción de eyección en pacientes con cambios en su estado clínico o quienes presentaron un evento
clínico o recibieron tratamientos que pueden cambiar la función ventricular.
• Tamizaje para hemocromatosis.
• Medición de anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, ácido vanilmandélico o metanefrinas en pacientes
seleccionados.
Clase IIb • Estudios no invasores para definir la probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes con disfunción ventricular
izquierda.
• Prueba de esfuerzo máxima para facilitar la prescripción de ejercicio.
• Biopsia endomiocárdica en pacientes a quienes se les sospeche una enfermedad inflamatoria o infiltrativa cardiaca.
• Valoración del estado de HIV.
Clase III • Biopsia endomiocárdica en la evaluación de rutina de los pacientes con falla cardiaca.
• Monitoría de Holter o electrocardiografía de señal promediada.
• Coronariografía repetida o exámenes no invasores para isquemia en pacientes a quienes se les ha excluido
anteriormente enfermedad coronaria como causa de la disfunción ventricular izquierda.
• Medición rutinaria de niveles de norepinefrina o endotelina.
464
CAPÍTULO X: INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
1. Hipertensión arterial, que aumenta el ries- 5. Control de condiciones que pueden causar
go relativo de falla cardiaca a 4 y 3, en hom- lesión miocárdica. Los pacientes deben ser
bres y mujeres, respectivamente. Su con- advertidos de las consecuencias adversas
trol disminuye el riesgo de cualquier even- del uso del tabaco, cocaína, abuso del alco-
to cardiovascular aproximadamente en hol y otras drogas ilícitas. Varias interven-
26%. Las cifras de presión arterial óptima ciones usadas en el tratamiento del cán-
son presión arterial sistólica <120 y dias- cer son cardiotóxicas, las antraciclinas, la
tólica <80 mmHg. radioterapia y el tratuzumab.
465
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Clase I • Control de la hipertensión sistólica y diastólica de acuerdo a las guías de tratamiento (Nivel A de evidencia).
• Tratamiento de las dislipidemias, de acuerdo con las guías (Nivel B de evidencia).
• Evitar hábitos y comportamientos que pueden incrementar el riesgo de falla cardíaca (tabaquismo, consumo de
alcohol y uso de drogas ilícitas) (Nivel C de evidencia).
• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en pacientes con enfermedad aterosclerótica, diabetes
mellitus e hipertensión arterial asociada a factores de riesgo cardiovascular (Nivel B de evidencia).
• Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con taquiarritmias supraventriculares (Nivel C de evidencia).
• Evaluación periódica de signos y síntomas de falla cardiaca (Nivel C de evidencia).
Clase IIa • Evaluación no invasora de la función ventricular izquierda en pacientes con fuerte historia familiar de cardiomiopatía
o en aquellos sometidos a intervenciones cardiotóxicos (Nivel C de evidencia).
Clase III • Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardiaca (Nivel C de evidencia).
• Reducción de sal en la dieta más allá de lo prudente en individuos saludables sin hipertensión o retención de
líquidos (Nivel C de evidencia).
• Exámenes rutinarios para detectar disfunción ventricular izquierda en pacientes sin signos o síntomas de falla
cardiaca o evidencia de enfermedad cardiaca estructural (Nivel C de evidencia).
• Uso rutinario de suplementos nutricionales para prevenir la aparición de falla cardiaca (Nivel C de evidencia).
466
CAPÍTULO X: INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
RECOMENDACIONES. ESTADIO B
Clase I • IECA en pacientes con infarto del miocardio reciente o antiguo sin importar la fracción de eyección (Nivel A de
evidencia).
• IECA en pacientes con disminución de la fracción de eyección, sin importar si el paciente tiene infarto del miocardio
previo o no (Nivel B de evidencia)
• Betabloqueador en pacientes con infarto del miocardio reciente, sin importar la facción de eyección (Nivel A de
evidencia).
• Betabloqueador en pacientes con disminución de la fracción de eyección, sin importar si el paciente tiene infarto
del miocardio previo o no (Nivel B de evidencia)
• Reemplazo o reconstrucción valvular en pacientes con estenosis o regurgitación valvular hemodinámicamente
significativas (Nivel B de evidencia).
• Evaluación regular de signos y síntomas de falla cardiaca (Nivel C de evidencia)
• Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A.
Clase IIb • Tratamiento a largo tiempo con vasodilatadores sistémicos en pacientes con regurgitación aórtica severa (Nivel B
de evidencia).
Clase III • Tratamiento con digoxina en pacientes con disfunción ventricular quienes están en ritmo sinusal (Nivel evidencia C).
• Reducción de la ingesta de sal por debajo de la cual es prudente para individuos saludables sin hipertensión o
retención de líquidos (Nivel evidencia C).
• Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardíaca (Nivel de evidencia C).
• Uso rutinario de suplementos nutricionales para tratar la enfermedad cardiaca estructural o prevenir el desarrollo
de síntomas de falla cardiaca (Nivel evidencia C).
467
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
468
CAPÍTULO X: INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
RECOMENDACIONES. ESTADIO C
Clase I • Diuréticos en pacientes quienes se tiene evidencia de retención de líquidos (Nivel A de evidencia).
• IECA a todos los pacientes excepto que este contraindicado (Nivel A de evidencia).
• Betabloqueador en todos los pacientes estables, a menos que este contraindicado (Nivel A de evidencia).
• Digitálicos para los síntomas de falla cardiaca, a menos que este contraindicado (Nivel A de evidencia).
• Evitar medicamentos que afecten adversamente el estado clínico de los pacientes como anti-inflamatorios no
esteroideos, la mayoría de los antiarrítmicos y la mayoría de los calcio antagonistas (Nivel B de evidencia).
• Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A y B.
Clase IIa • Espironolactona en pacientes con síntomas recientes o concurrentes de síntomas clase IV, función ventricular
preservada y concentración normal de potasio (Nivel B de evidencia.
• Ejercicio como un tratamiento adjunto para mejorar el estado clínico en pacientes ambulatorios (Nivel A de evi-
dencia).
• Bloqueador del receptor de la angiotensina en pacientes quienes están siendo tratados con digitales, diuréticos y
betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por tos o angioedema (Nivel A de evidencia.
• Una combinación de hidralazina y nitratos en pacientes quieres están siendo tratados con digitales, diuréticos y
betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por hipotensión o insuficiencia renal (Nivel B de evidencia).
Clase IIb • Agregar un bloqueador del receptor de la angiotensina a un IECA (Nivel B de evidencia).
• Agregar un nitrato (solo o en combinación con hidralazina) a un IECA en pacientes quienes están recibiendo
digitálicos, diuréticos y un betabloqueador (Nivel evidencia B).
Clase III • Uso intermitente por largo tiempo de una infusión de un medicamento inotrópico positivo (Nivel C de evidencia).
• Uso de un BRA en vez de un IECA en pacientes a quienes no se les haya dado previamente un IECA o puedan
tolerar los IECA (Nivel B de evidencia).
• Uso de un BRA antes que betabloqueador en pacientes con IECA y falla cardiaca (Nivel A de evidencia).
• Uso de calcio antagonistas como tratamiento de falla cardiaca (Nivel B de evidencia).
• Uso rutinario de suplementos nutricionales o terapia hormonal (Nivel C de evidencia).
469
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
rados para estrategias especiales de trata- co en centros especializados. Todas las reco-
miento, como soporte mecánico circulatorio, mendaciones listadas en los estadios A, B y
tratamiento con inotrópico intravenoso conti- C están indicadas en ellos.
nuo, manejo quirúrgico o transplante cardía-
470
CAPÍTULO XI: PERICARDITIS EN ADULTOS
CAPÍTULO XI
Pericarditis en adultos
Mabel Gómez, MD
Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO
Las enfermedades del pericardio constituyen
una causa relativamente frecuente de consulta La pericarditis aguda es el síndrome clínico
en los servicios de urgencias y de ingreso a de inflamación del pericardio que se caracte-
los servicios de cardiología. El dolor de la peri- riza por:
carditis es un signo alarmante para el pacien-
te y constituye un reto diagnóstico para el mé- 1. Dolor torácico.
dico de urgencias. 2. Frote pericárdico.
3. Alteraciones electrocardiográficas evolutivas.
471
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
472
CAPÍTULO XI: PERICARDITIS EN ADULTOS
en alrededor del 10% de los pacientes, aun- las más frecuentemente implicadas son el lu-
que hasta en el 20% de los enfermos pue- pus eritematoso sistémico, la artritis reuma-
den documentarse derrames pericárdicos toide y la esclerodermia. La afección pericár-
silentes. dica suele ocurrir en fases de actividad de la
2. Pericarditis asociada a diálisis: aparece enfermedad y en muchas ocasiones es
entre 3-5% pacientes/año y frecuentemente subclínica.
se asocia con diálisis insuficiente o con
sobrehidratación. Enfermedad pericárdica en pacientes con
3. Pericarditis en pacientes con trasplante SIDA. La patología pericárdica es la causa
renal: afecta a 2-3% de los pacientes tras- más frecuente de enfermedad cardiaca en el
plantados y frecuentemente se asocia con paciente con infección por VIH, con una inci-
rechazo. dencia de 21%, ligeramente mayor a la inci-
dencia de afección miocárdica (18%). La ma-
Pericarditis postinfarto. Ocurre en los prime- yoría de los casos son derrames pericárdicos
ros días tras el infarto y suele darse en el con- leves y asintomáticos. Se resuelven espontá-
texto de infartos transmurales extensos. Son neamente en casi 40% de los casos.
poco frecuentes las alteraciones electrocar-
diográficas típicas. Existe una forma tardía, el La afección pericárdica sintomática es rara
síndrome de Dressler, que es un cuadro de (aproximadamente 3% de los pacientes infec-
pericarditis aguda con síntomas floridos, a me- tados por el VIH). Es más frecuente en pa-
nudo acompañada de pleuritis y derrame pleu- cientes en fases avanzadas de la infección por
ral. Su etiología es probablemente autoinmune VIH y se presenta como pericarditis aguda o
y suele aparecer varias semanas o meses taponamiento cardiaco, este último en 30%
después del infarto. de los casos. Dos tercios se deben a infeccio-
nes o neoplasias, mientras que en el tercio
Pericarditis neoplásica. El diagnóstico se restante la causa permanece desconocida.
basa en la identificación de células malignas
en el líquido pericárdico, o de invasión neoplá-
sica del tejido pericárdico. Aunque existen neo- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
plasias pericárdicas primarias, en su gran ma-
yoría se trata de extensión de una enfermedad ELECTROCARDIOGRAMA
maligna de otra localización, siendo las más
frecuentes las neoplasias de pulmón, seno y Las alteraciones electrocardiográficas seria-
hematológicas. das son muy útiles para el diagnóstico de pe-
ricarditis. Los cambios en el electrocardiogra-
Pericarditis pospericardiotomía. Se trata de ma pueden ponerse de manifiesto a las pocas
un cuadro de pleuropericarditis aguda con fie- horas del comienzo del dolor torácico. Se han
bre, que ocurre pocas semanas después de descrito 4 estadios en la evolución del elec-
la cirugía cardiaca con apertura del pericardio. trocardiograma:
Se cree que es causado por una reacción
autoinmune a la manipulación del pericardio. 1. Estadio I: elevación del segmento ST de
tipo cóncavo de carácter difuso (excepto
Pericarditis por enfermedad autoinmune. aVR y V1). Las ondas T son generalmente
Aunque la pericarditis es una manifestación positivas en las derivaciones en las que el
posible en cualquier enfermedad autoinmune, segmento ST está elevado. Puede haber
473
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
474
CAPÍTULO XI: PERICARDITIS EN ADULTOS
agudo y ayuda a prevenir recurrencias (habi- La pericardiocentesis está indicada en las dos
tualmente es bien tolerada en dosis de 0,5 mg situaciones siguientes:
cada 12 horas). La terapia con corticoides
debe ser evitada, excepto en enfermedades 1. Presencia de una infección aguda grave
del tejido conectivo, o cuando todos los de- (neumonía, empiema, mediastinitis, perito-
más tratamientos han fallado. nitis, absceso subfrénico o sepsis) y evi-
dencia de derrame pericárdico, que pueda
PERICARDITIS VIRAL. PERICARDITIS AGU- sugerir la posibilidad de pericarditis puru-
DA IDIOPÁTICA. SÍNDROMES POSTINFARTO lenta.
Y POSTPERICARDIOTOMÍA. PERICARDITIS 2. Presencia de taponamiento cardiaco seve-
IDIOPÁTICA RECIDIVANTE ro (hipotensión, bajo gasto o shock).
475
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
enfermedad de base y repercusión hemodiná- en las mismas normas que las de la pericardi-
mica de la afección pericárdica. Como norma tis aguda idiopática, el derrame pericárdico
general se tiende a ofrecer los procedimientos crónico o la pericarditis constrictiva. Sin em-
terapéuticos menos agresivos. Los pacientes bargo, en el caso de la pericarditis constricti-
con taponamiento son sometidos a pericar- va hay que valorar la posible presencia de fi-
diocentesis, dejando un catéter intrapericár- brosis mediastínica y de miocardiopatía post-
dico para drenaje conectado a un sistema de irradiación, hechos que aumentan el riesgo y
aspiración en vacío. Este catéter se retirará disminuyen el beneficio de la pericardiectomía.
cuando el drenaje sea inferior a 25 ml en
24 h. PERICARDITIS EN PACIENTES CON SIDA
476
CAPÍTULO XI: PERICARDITIS EN ADULTOS
477
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
478
CAPÍTULO XI: PERICARDITIS EN ADULTOS
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Braunwald E , Libby P Douglas D. Heart Disease. 4. Mehta A, Mehta M, Jain AC. Constrictive pericar-
6th edition. Saunders , Philadelphia, 2001. ditis. Clin Cardiol 1999; 22:334-344.
2. Hakim JG, Ternouth I, Mushangi E, et al A. Double 5. Spodick D. Pericardial diseases. En: Heart
blind randomised placebo controlled trial of Disease. Editado por E Braunwald. 6th edition.
adjunctive prednisolone in the treatment of effusive McGraw Hill, 2001.
tuberculous pericarditis in HIV seropositive 6. Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericar-
patients. Heart 2000; 84:183-188. ditis: optimal diagnosis and management. Clin
3. Hoit B. Pericardial heart disease. Curr Probl Infect Dis 2001; 33:954-961.
Cardiol 1997; 22:355-400.
479
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XII
Pericardiocentesis
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina
Bogotá
476
CAPÍTULO XII: PERICARDIOCENTESIS
477
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
8. Gibbs CR, Watson RD, Singh SP, Lip GY. with a novel device. Clin Cardiol 1999 ;22:I36S-
Management of pericardial effusion by drainage: 139S.
a survey of 10 years’ experience in a city centre 10. Salem K, Mulji A, Lonn E. Echocardiographically
general hospital serving a multiracial population. guided pericardiocentesis - the gold standard for
Postgrad Med J 2000; 76:809-813. the management of pericardial effusion and
9. Macris MP, Igo SR. Minimally invasive access of cardiac tamponade. Can J Cardiol 1999; 15:1251-
the normal pericardium: initial clinical experience 1255.
478
CAPÍTULO XIII: SHOCK CARDIOGÉNICO
CAPÍTULO XIII
Shock cardiogénico
483
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Estado II: pacientes con presión en cuña miopatía en fase terminal, contusión miocár-
elevada y gasto cardiaco normal. dica, shock séptico, enfermedad valvular y
Estado III: pacientes con presión en cuña nor- disfunción miocárdica después de un tiempo
mal y gasto cardiaco disminuido. prolongado de bypass cardiopulmonar (ciru-
Estado IV: pacientes con presión en cuña ele- gía cardiovascular).
vada y gasto cardiaco disminuido.
El SC puede ocurrir por problemas mecánicos Dentro de los factores de riesgo para el desa-
tales como insuficiencia mitral aguda, ruptura rrollo de SC en pacientes con infarto de
del septum interventricular o infartos ventri- miocardio están la edad, diabetes, infarto an-
culares derechos extensos. Otras causas de terior, enfermedad vascular periférica y enfer-
shock cardiogénico son: miocarditis, cardio- medad cerebrovascular.
484
CAPÍTULO XIII: SHOCK CARDIOGÉNICO
485
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
486
CAPÍTULO XIII: SHOCK CARDIOGÉNICO
487
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIV
Taponamiento Cardiaco
Mario Bernal, MD
Jefe, Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
Claudia Contreras, MD
Residente de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
488
CAPÍTULO XIV: TAPONAMIENTO CARDIACO
de múltiples órganos. El flujo coronario decae, tomas sistémicos adicionales pueden ser ano-
causando hipoperfusión del subendocardio, lo rexia, pérdida de peso y debilidad intensa.
cual agrega un daño de la bomba al defecto
ya existente y deteriora el volumen por latido. En el examen físico, la distensión yugular es
En los casos severos hay bradicardia que pre- un marcador de diagnóstico que coincide con
cede a la hipotensión severa y a la disocia- prominente onda x sistólica descendente y
ción electromecánica. ausencia de colapso y diastólico. Otros hallaz-
gos son taquipnea, taquicardia, pulso paradó-
El retorno venoso sistémico se altera durante jico con desaparición inspiratoria total del pul-
el principio de la diástole, se altera el vacia- so humeral y de los ruidos de Korotkoff, frote
miento de la aurícula derecha, la cual es com- pericárdico, hepatomegalia y disminución de
primida o parcialmente colapsada durante la los ruidos cardíacos.
diástole; estos sucesos se expresan gráfica-
mente en las ondas del sistema venoso o de El pulso paradójico es crucial en el diagnósti-
la aurícula derecha, en las cuales el descen- co y consiste en la disminución de la presión
so sistólico x es relevante mientras que el arterial de más de 10 mmHg durante la inspi-
descenso diastólico y está ausente o atenua- ración profunda; no es patognomónico del
do. La presión venosa central siempre se taponamiento, ya que se puede observar en
encuentra elevada. la enfermedad pulmonar obstructiva, en la
miocardiopatía restrictiva, en la obesidad y en
el embolismo pulmonar masivo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DATOS FÍSICOS EN EL TAPONAMIENTO
Se ha descrito la tríada de Beck caracteriza- CARDIACO
da por presión arterial baja, presión venosa
central elevada, y “corazón quieto” con rui- Presión venosa sistémica alta
dos muy débiles, pero estos hallazgos son tí- Pulso paradójico
picos de taponamiento cardíaco causado por Frecuencia respiratoria >20/min
hemorragia intrapericárdica en caso de heri- Frecuencia cardiaca ≥100/min
das cardíacas penetrantes, disección de aor- Presión sistólica < 100 mmHg
ta y rotura intrapericárdica de un aneurisma Ruidos cardiacos disminuidos
aórtico o cardíaco. En los casos no inmedia- Frote pericárdico
tamente mortales disminuye el gasto cardía- Presión arterial en declinación rápida
co y la presión arterial, lo que lleva a taqui-
Modificado de Guberman BA, et al.: Cardiac
cardia y taquipnea; el paciente puede presen- tamponade in medical patients. Circulation 1981;
tar estupor, agitación e inquietud. La presión 64: 633-640.
venosa yugular se halla elevada, la actividad
cardiaca precordial por lo general no es pal-
pable y los ruidos cardiacos son débiles o
inaudibles. Se observan extremidades frías y EXÁMENES PARACLÍNICOS
húmedas, también anuria.
Radiografía de tórax: el corazón puede pre-
Cuando el taponamiento ocurre en forma cró- sentar un tamaño completamente normal
nica, los pacientes presentan principalmente cuando el taponamiento cardiaco se debe a
disnea acompañada de dolor torácico; los sín- hemopericardio agudo ocasionado por
489
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
490
CAPÍTULO XIV: TAPONAMIENTO CARDIACO
491
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. Derrame pericárdico importante sin ningu- Se lleva a cabo con un mediastinoscopio rígi-
na evidencia de taponamiento. do que se introduce en la cavidad pericárdica
mediante una fenestración quirúrgica, en ge-
Clase III neral por vía epigástrica-xifoidea.
1. Derrame pericárdico ligero o moderado sin
ningún dato de taponamiento.
2. Derrame pericárdico moderado con colap-
TRATAMIENTO
so de aurícula o ventrículo izquierdo pero
sin ningún dato clínico de taponamiento. Los pacientes con taponamiento cardíaco clí-
nico severo deben ser sometidos a drenaje
pericárdico urgente (nivel de recomendación
BIOPSIA PERICÁRDICA clase I). La elección entre pericardiocentesis
y drenaje quirúrgico depende en gran medida
El rendimiento en cuanto a diagnóstico etioló- de la experiencia del cardiólogo y de la disponi-
gico es alrededor de 5% cuando se practica bilidad de equipo quirúrgico.
solo con finalidad diagnóstica, mientras que
es más alto, alrededor de 35%, en enfermos La pericardiocentesis soluciona el taponamien-
con taponamiento. to en un porcentaje importante de enfermos
(alrededor de 60 a 70%) y aporta información
Recomendaciones para la práctica de biop- en cuanto al diagnóstico etiológico en 30% de
sia pericárdica con drenaje: Habitualmente los casos, aproximadamente. Cuando el
el drenaje y la toma de biopsia se hacen por taponamiento no se soluciona con la pericar-
vía subxifoidea. Las indicaciones y niveles de diocentesis o recidiva tras ella, hay que practi-
evidencia serían los siguientes: car un drenaje quirúrgico. El drenaje quirúrgi-
co con toma de biopsia, por otra parte, puede
Clase I ser el procedimiento de elección cuando se
• Taponamiento cardíaco severo, no resuel- sospecha una etiología específica (como la
to con la pericardiocentesis o recidivante tuberculosis), ya que permite el estudio
tras la misma. histológico del pericardio (nivel de recomen-
dación clase IIA).
Clase IIA
• Estudio histológico y bacteriológico del te-
jido pericárdico y del líquido pericárdico en INDICACIONES Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
pacientes con signos clínicos persistentes
tres semanas después de iniciado el trata- Las indicaciones de las diferentes técnicas
miento médico correcto. quirúrgicas en la patología pericárdica son
492
CAPÍTULO XIV: TAPONAMIENTO CARDIACO
493
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
6. Slater J, Brown RJ, Antonelli TA, et al. Cardiogenic cardiogenic shock?. J Am Coll Cardiol 2000;
shock due to cardiac free-wall rupture or 36:1117S-1122S.
tamponade after acute myocardial infarction: a 7. Zhang S, Kerins DM, Byrd BF. Doppler Echocar-
report from the SHOCK Trial Registry. Should we diography in cardiac tamponade and constrictive
emergently revascularize occluded coronaries for pericarditis. Echocardiography 1994; 11: 507-521.
494
CAPÍTULO XV: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR
CAPÍTULO XV
Fernando Guzmán, MD
Jefe Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
495
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las manifestaciones clínicas más frecuentes A pesar de que en muchos casos la presenta-
son: ción clínica puede ser diagnosticada, siempre
• Dolor del miembro superior. se requiere de su confirmación por algún mé-
• Dilatación venosa. todo diagnóstico existente ya sea invasivo o
• Edema del miembro. no invasivo.
• Fiebre Cianosis del antebrazo y la mano.
• Ingurgitación yugular Dolor del seno.
• Dilatación de venas del seno. EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
La sintomatología típica de la enfermedad es La flebografía es el examen considerado como
la presentación aguda de edema de la totali- el patrón de oro en el diagnóstico de la trom-
dad de la extremidad, acompañado de dolor bosis venosa del miembro superior. Este exa-
moderado o severo y sensación gravativa en men no sólo demuestra el trombo venoso, sino
su extensión. que ayuda a confirmar la permeabilidad de la
circulación colateral y la presencia de estruc-
496
CAPÍTULO XV: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMBRO SUPERIOR
turas en la salida del tórax que pueden influir comenzó a pensar en otras alternativas tera-
en la presentación de la enfermedad. péuticas.
Los estudios de Doppler, a pesar de ser bue- Otras alternativas en el estado agudo son la
nos métodos diagnósticos, pueden arrojar fal- estreptoquinasa y la uroquinasa, agentes trom-
sos negativos debido a la circulación colateral bolíticos que pueden ser utilizados en forma
existente alrededor de la región del hombro. sistémica o local en el miembro afectado don-
de se obtienen los mejores resultados debido
El Dúplex Scanning posee una mejor resolu- a la mayor concentración de agente trombo-
ción y permite evaluar las estructuras arteria- lítico en el área del trombo. Algunos prefieren
les y venosas e identificar los posibles trom- el uso rutinario de uroquinasa como agente de
bos. Su especificidad diagnóstica puede lle- primera elección debido a que puede evitar los
gar a 97%. problemas de resistencia a la estreptoquinasa.
Cuando se empezaron a reportar con más fre- Es obvio que en los casos de enfermedad
cuencia las complicaciones más serias de la secundaria el eliminar la causa directa de la
enfermedad, como el tromboembolismo pul- trombosis es de gran ayuda en el tratamiento
monar y las incapacidades postrombóticas, se para evitar que se perpetúe la trombosis.
497
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
498
CAPÍTULO XVI: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
CAPÍTULO XVI
499
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El paso siguiente a la oclusión es la adheren- En los casos severos, aunque con poca fre-
cia. En éste participan en forma activa los cuencia, ocurre la flegmasia cerulea dolens
leucocitos que deshidratan el trombo, después en la cual la extremidad está severamente
de haber desnaturalizado y estabilizado los edematizada, la cianosis es marcada, hay
enlaces de fibrina. Este proceso tarda entre mucho dolor, se presentan flictenas y puede
cinco y diez días, tiempo en el cual es más llegar hasta la gangrena de la extremidad. En
factible que el trombo se fragmente y se pro- estos casos además de la obstrucción venosa
duzca embolismo. hay compromiso en el retorno linfático.
500
CAPÍTULO XVI: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Hereditarios
• El más frecuente en la población es el factor V Leiden. Cuando está presente y la persona ingiere anovulatorios
orales o terapia estrogénica, el riesgo de trombosis aumenta en forma muy significativa.
• El gen que codifica la protrombina (G20210A).
• Las deficiencias de los anticoagulantes naturales como antitrombina III, proteína C y proteína S de la coagulación.
• Alteraciones en el gen que codifica la metilen-tetrahidrofolatorreductasa.
• Disfrinogenemia.
Adquiridos
• Reposo prolongado.
• Síndrome antifosfolípido.
• Trauma.
• Cirugía abdominal, torácica, ortopédica, urológica, pélvica.
• Enfermedad del SNC invalidante.
• Paraplejia.
• Resistencia a la proteína C activada.
• Embarazo.
• Parto, aborto, puerperio.
• Inmovilización de miembros inferiores.
• Viajes largos en avión, mayores de ocho horas.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• TVP previa.
• Aumento de inactivadores de la fibrinolisis.
• Enfermedades mieloproliferativas.
• Cáncer.
• Yesos o férulas, en miembros inferiores por tiempo mayor a siete días.
• Uso de anovulatorios orales (en este caso, si se va a someter a la paciente a cirugía electiva, se deben suspender
por lo menos dos meses antes).
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Adaptada de: Ansell J, Hirsh J, Aderson DR, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001; 119:225S-385S.
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CAPÍTULO XVI: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El método más aceptado es el uso de las do el paciente esté deambulando y apoye bien
HBPM. El mayor número de estudios se ha la extremidad. Por tanto esta profilaxis debe
realizado con enoxaparina. La dosis recomen- extenderse hasta uno o dos meses; en estos
dada es de 40 mg subcutáneos antes de la casos después de una a dos semanas puede
cirugía y continuarla durante el tiempo que pasarse de las HBPM a la warfarina, pero es
dure el estado de inmovilización. necesario tener presentes las interacciones de
la warfarina con gran cantidad de medicamen-
Las personas mayores de 40 años que van a tos que prolongan el INR, por ejemplo: algu-
ser sometidas a cirugía mayor, cirugía ortopé- nos antiinflamatorios no esteroideos, dipirona,
dica o ginecológica, tienen aumentado en for- antibióticos tipo trimetoprím-sulfa, cefalospori-
ma significativa el riesgo de TVP, por tanto en nas de primera, segunda y tercera generación,
este grupo de pacientes se debe realizar pro- macrólidos, metronidazol, antiarrítmicos, etc.
filaxis “enérgica”.
En los casos en los cuales esté contraindicada
Si no hay contraindicación, el medicamento la profilaxis con anticoagulantes tipo HBPM,
recomendado es enoxaparina, pero tanto la aunque no con tanta seguridad, puede utilizar-
nadroparina como la dalteparina sódica, cum- se la compresión neumática intermitente, por
plen igual función. La dosis recomendada es ejemplo en los pacientes que van a ser some-
40 mg subcutáneos una vez al día antes de la tidos a cirugía en el sistema nervioso central.
cirugía; hay quienes recomiendan utilizarla
inmediatamente después de la cirugía, princi- A las pacientes que están en anticoncepción
palmente en pacientes con cirugía ortopédica hormonal o terapia de reemplazo estrogénico,
en los cuales el tratamiento con heparina pue- se les debe recomendar la suspensión de ellas
de aumentar el sangrado; en estos pacientes dos meses antes, cuando se van a someter a
especiales y en cirugía de rodilla y cadera cirugía. Las pacientes que tienen resistencia
puede prologarse el tratamiento hasta cuan- a la proteína C activada o factor V Leiden, no
deben recibir este tipo de terapia.
504
CAPÍTULO XVI: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Adaptado de: Ansell J, Hirsh J, Aderson DR, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001; 119:225S-385S.
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CAPÍTULO XVI: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
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507
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XVII
Disección aórtica
Fernando Vargas, MD
Jefe, Sección de Cirugía Cardiovascular
Fundación Santa Fe de Bogotá
Mabel Gómez, MD
Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
508
CAPÍTULO XVII: DISECCIÓN AÓRTICA
Figura 1. Diferentes etiologías de enfermedad aórtica que pueden resultar en disección aórtica, incluyen-
do regresión y progresión de la enfermedad.
509
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
DIÁMETRO
Anillo aórtico
• Hombres 2,6 ± 0,3 cm ETT
• Mujeres 2,3 ± 0,2 cm ETT
Seno de valsalva
• Hombres 3,4 ± 0,3 cm ETT
• Mujeres 3,0 ± 0,3 cm ETT
Raíz aórtica <3,7 cm ETT
Aorta ascendente proximal
• Hombres 2,9 ± 0,3 cm ETT
• Mujeres 2,6 ± 0,3 cm ETT
Aorta ascendente <3,8 cm (2,5-3,8) TAC <3,7 ETT
Aorta descendente <2,8 cm (1,7-2,8) TAC 1,0-1,6 ETE
Grosor de la pared de la aorta <4mm (ecoTE,TAC)<3mm (angioRMN)
ETE (eco transesofágico), ETT (eco transtorácico), TAC (tomografía axial computadorizada), AngioRMN (angioresonancia magnética)
510
CAPÍTULO XVII: DISECCIÓN AÓRTICA
511
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
512
CAPÍTULO XVII: DISECCIÓN AÓRTICA
513
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
tir, ya que la disección puede extenderse hasta tino ensanchado puede hacer sospechar el
el origen de las coronarias (usualmente la coro- cuadro de disección aórtica, pero el papel de
naria derecha), causando isquemia miocárdica la radiografía de tórax aún no aparece claro.
aguda. Tal compromiso coronario induce signos La radiografía de tórax de rutina puede ser
electrocardiográficos de infarto agudo de miocar- anormal en 60-90% de los casos con sospe-
dio; un electrocardiograma normal se encuen- cha de disección aórtica, aumentando la pro-
tra en un tercio de los pacientes con compromi- babilidad del diagnóstico. En pacientes ines-
so coronario, y muchos no exhiben cambios tables, esta radiografía puede demorar el tra-
específicos en el segmento ST. Cerca de 20% tamiento y puede ser omitida.
de los pacientes con disección Tipo A tienen evi-
dencia electrocardiográfica de isquemia aguda La disección y formación de hematoma pue-
o de infarto agudo del miocardio. de verse reflejada en exámenes de laborato-
rio: proteína C reactiva elevada, leucocitosis
Los pacientes con sospecha de patología aór- leve a moderada y pequeñas elevaciones de
tica y evidencia electrocardiográfica de isque- la bilirrubina y la deshidrogenasa láctica. Re-
mia deben ir a diagnóstico imagenológico an- cientemente el diagnóstico bioquímico de la
tes de administrar terapia trombolítica. La ra- disección aórtica ha sido posible por la identi-
diografía de tórax no es suficiente para descar- ficación de concentraciones elevadas de mio-
tar disección aórtica; no obstante, un medias- sina de cadena pesada del músculo liso.
514
CAPÍTULO XVII: DISECCIÓN AÓRTICA
515
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
DIAGNÓSTICO
La información es esencial para confirmar el trombosada, el desplazamiento del flap inti-
diagnóstico. La demostración de un flap de la mal, calcificación o separación de las capas
íntima separando la luz del vaso es la base intimales pueden ser considerados como sig-
para el diagnóstico y clasificación de la disec- nos definitivos de disección aórtica.
ción aórtica. Si la falsa luz está completamente
TABLA 5
La decisión del método diagnóstico depende Si se sospecha una disección aórtica y no hay
de dos factores mayores: disponibilidad diagnóstica ni de tratamiento,
debe asegurarse remisión pronta a un centro
• Disponibilidad en situaciones de urgencia. con equipos intervencionista y quirúrgico.
• Experiencia del departamento de urgencias Cada institución debe establecer guía de ma-
y del departamento de imágenes diagnós- nejo para el diagnóstico temprano según los
ticas. recursos presentes.
516
CAPÍTULO XVII: DISECCIÓN AÓRTICA
ANEURISMA DISECCIÓN
Diámetro aórtico ++ +
Grosor de la pared +(+) Normal, excepto por: hematoma o hemo-
rragia intramural
Superficie de la luz Rugosa Plana
Formación de trombo En la luz del vaso En la falsa luz
Trombo flotante ++ En la falsa luz
Desplazamiento de calcificaciones intimales + ++
Signos de flujo lento A menudo dentro de la luz En la falsa luz
517
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
518
CAPÍTULO XVII: DISECCIÓN AÓRTICA
La técnica quirúrgica en la disección aórtica allá del arco aórtico y sus ramas, consiste en
varía según el origen y la localización de la la resección de la aorta descendente, proximal
disección y su extensión. La meta del ciruja- al sitio de la disección, con cierre de la falsa
no es remover la ruptura proximal y cerrar la luz y reemplazo del segmento extraído con
falsa luz. Para las disecciones que comprome- injerto aórtico. La mortalidad quirúrgica varía
ten la aorta ascendente, el procedimiento con- con el tipo y estadio de la enfermedad, pero
siste en la transección de dicha aorta ascen- en general se acerca al 15%.
dente con el uso de circulación extracorpórea,
el cierre de la falsa luz y la anastomosis térmi- El tratamiento convencional de la disección
no-terminal de la aorta seccionada. En algu- tipo A (Tipo I,II) consiste en la reconstrucción
nas ocasiones puede ser necesario colocar quirúrgica de la aorta ascendente con restau-
un parche o un injerto. La insuficiencia aórtica ración del flujo hacia la luz verdadera. En la
puede resultar de una pérdida del soporte co- disección tipo B (Tipo III) con complicaciones
misural de las valvas, que puede ser corregida, isquémicas, el tratamiento incluye la recons-
pero en otros pacientes puede requerir reem- trucción del segmento de aorta torácica que
plazo valvular con un injerto. El tratamiento tiene la disección, bypass del órgano o extre-
quirúrgico para la disección que comienza más midad comprometida o fenestración quirúrgi-
519
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ca. Cuatro patrones mayores de complicacio- Estas técnicas tienen como propósito cerrar
nes isquémicas pueden ser distinguidos, de- el sitio de entrada de la falsa luz, descomprimir
pendiendo de las características y curso de la y producir trombosis de la falsa luz y corregir
luz falsa y verdadera, así como de las ramas la obstrucción de las ramas de la aorta que se
aórticas comprometidas: vieron comprometidas por la disección. Los
resultados de algunos estudios publicados
• Compresión de la luz verdadera en la re- (Dake y colegas publicado en NEJM 349,1999;
gión de las ramas principales abdominales. Nienaber y colegas publicado en NEJM 340,
• Compresión de la luz verdadera proximal 1999; Vlahakes y colegas publicado en NEJM,
a las ramas abdominales principales. 340, 1999) son prometedores, aunque se ne-
• Compromiso de ramas principales aórticas cesitan más estudios antes de que la terapia
en la disección. con injertos y stents percutáneos sean acep-
• Aumento del falso aneurisma por una en- tados como terapia regular en la disección
trada proximal patente. aórtica.
520
CAPÍTULO XVII: DISECCIÓN AÓRTICA
la disección aórtica se asocia con una tasa El factor más importante en el seguimiento es
de mortalidad prohibitiva (30% en las prime- un control estricto de las cifras de tensión arte-
ras 24 horas y más de 75% en la primera se- rial, <130/80, los mismos niveles que se bus-
mana). El manejo médico antihipertensivo en can para los pacientes hipertensos sin disec-
disecciones tipo B puede producir cicatriza- ción aórtica.
ción de la disección, o conversión de esta en
una forma subaguda o crónica. Los pacientes que han tenido manejo quirúr-
gico de la disección deben ser seguidos me-
diante resonancia magnética que evita la ex-
SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN posición a radiación ionizante y a agentes
nefrotóxicos usados en tomografía, y es me-
Un seguimiento estrecho para la detección de nos invasiva que el ecocardiograma transeso-
disección aórtica es recomendado en ciertos fágico. Dicha evaluación debe ser realizada
grupos de pacientes, como los que tienen sín- en los meses 1,3,6 y 12, en busca de cambios
drome de Marfan, en quienes dicho segui- en el diámetro de la aorta, signos de formación
miento busca detectar: de aneurismas, hemorragias en los sitios de
• Signos de expansión aórtica. la anastomosis o de la implantación del stent.
• Formación de aneurismas.
• Signos de mala perfusión.
Hay dos razones principales para la necesi- 40% a 10 años después de la cirugía. Este
dad de reoperación: que la aorta disecada se riesgo es más alto en pacientes con síndro-
vuelva aneurismática (5-6 cm) o que una re- me de Marfan. La aorta proximal, particular-
paración haya sido inadecuada. La tasa de mente la raíz aórtica y la porción ascendente,
reoperación por la disección Tipo I y II es de son los sitios que más frecuentemente requie-
aproximadamente 10% a 5 años y de más de ren reoperación.
521
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
522
CAPÍTULO XVIII: OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
CAPÍTULO XVIII
Enrique Arango, MD
Jefe, Departamento de Anestesiología
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
523
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Indices de gravedad 0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Severo o ausente
(No hay paso de aire)
Retracciones No Escasas Moderadas Severas
Entrada de aire Normal - - -
Cianosis No No No Si
Conciencia Normal Agitado si se le molesta Ansioso agitado Deprimido Letárgico
Estos son signos clínicos inespecíficos que Cuando existe grave compromiso respiratorio
dependen del grado de obstrucción, pero hay con riesgo de paro cardiorrespiratorio inminen-
otros específicos relacionados con la patología te, se administra oxígeno en alta concentra-
responsable, que se referirán más adelante. ción con bolsa y máscara para enseguida pro-
ceder con la intubación endotraqueal y si ésta
Los exámenes complementarios dependen de es imposible, cricotiroidotomía o traqueostomía.
la sospecha diagnóstica y pueden ser uno o va-
rios de los siguientes: radiografía de cuello y tó- En un niño con dificultad respiratoria entre mo-
rax, fibrobroncoscopia, tomografía axial compu- derada y severa se administra oxígeno y no
tadorizada, resonancia magnética. La determi- se realizan maniobras ni exploraciones espe-
nación de gases arteriales en el adulto es útil, ciales mientras no esté presente personal ex-
pero la del equilibrio ácido-base debe interpre- perto en el manejo de la vía aérea. Si fuese
tarse frente a las limitaciones en esta condición necesario intubar, se propone anestesia inha-
clínica: suele afectarse cuando el paciente está latoria pero antes se intenta con el paciente
próximo al agotamiento respiratorio y en las fa- despierto, ya que la aplicación de anestesia
ses previas no expresa la severidad del proceso. se ha relacionado con alta frecuencia de
bradicardia y asistolia.
Las decisiones iniciales de manejo dependen
del grado de obstrucción (severidad) y en al- Si el niño tiene dificultad respiratoria entre leve
gunos casos de la sospecha diagnóstica. y moderada, únicamente se administrará oxí-
524
CAPÍTULO XVIII: OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
525
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
526
CAPÍTULO XVIII: OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
Los productos aspirados incluyen alimentos, técnicos. Las maniobras de expulsión que
especialmente semillas, frutos secos, y peque- deben realizarse en lactantes son golpes
ños juguetes. Pueden quedar ubicados desde interescapulares y golpes torácicos, y la ma-
la faringe hasta los bronquios. niobra de Heimlich: colocar las manos sobre
el epigastrio, una mano con el puño cerrado y
La presentación clínica de aspiración de un el pulgar hacia dentro y la otra mano rodean-
cuerpo extraño puede comenzar en forma do el puño y a continuación presionar 5 veces
brusca, con un episodio de atragantamiento sobre el epigastrio con movimientos rápidos
caracterizado por tos, náuseas, disnea y cia- dirigidos hacia atrás y hacia arriba.
nosis; también hay presentaciones más disi-
muladas, con episodios repetidos de atelec-
tasia, neumonía recurrente, sibilancias locali- OBSTRUCCIÓN POST-EXTUBACIÓN
zadas y tos persistente.
Constituye un problema más común en los pa-
Los signos y síntomas varían según el grado cientes pediátricos que en los adultos; la cau-
de obstrucción: si es incompleta habrá tos y sa fundamental es el edema laríngeo. El gra-
estridor inspiratorio; si es completa se produ- do de obstrucción varía según la extensión del
cirá asfixia severa y paro si no se desaloja edema y el diámetro de la laringe. Por ello, es
rápidamente el cuerpo extraño de la vía aérea más común en los lactantes y niños peque-
superior. ños, en los que edemas relativamente leves
obstruyen de modo significativo la vía aérea.
El diagnóstico se hace por la historia clínica
en 40 a 80% de los casos, la confirmación re- La incidencia de estridor post-extubación es
quiere radiografías y especialmente broncos- variable, entre el 5 y el 15% según diversas
copia. Si el estado del paciente lo permite, se estadísticas; la cifra aumenta hasta en una
toma radiografía lateral de cuello y de tórax tercera parte en los pacientes que sufren obs-
(que debe hacerse en inspiración y espiración) trucción de la vía aérea por traumatismos o
por si el cuerpo extraño es radioopaco. quemaduras; así mismo, es más frecuente en
los pacientes con Síndrome de Down.
Si la obstrucción es incompleta no se realizan
maniobras para intentar desobstruir la vía aé- El cuadro clínico depende de la gravedad de
rea, se coloca al niño en la posición en que se la obstrucción. Habitualmente, además del es-
encuentre más cómodo para respirar (habi- tridor puede apreciarse aleteo nasal, descen-
tualmente en posición de olfateo), se admi- so del movimiento de aire y retracciones, fun-
nistra oxigeno, se toman radiografías de cue- damentalmente supraesternales y esternales.
llo y tórax si lo permite, se avisa al otorrinola- En los casos más graves hay ansiedad exce-
ringólogo o al neumólogo para realizar bron- siva y puede haber alteración del sensorio y
coscopia, preferentemente con fibrobroncos- cianosis por descenso de la saturación arterial
copio flexible, procedimiento que permite lo- de oxígeno.
calizar y extraer el cuerpo extraño en la ma-
yoría de los casos. Puede presentarse hasta 3 horas después de
la extubación, por lo cual se debe tener en
Si la obstrucción es completa se inician ma- cuenta esta posibilidad, especialmente en
niobras de desobstrucción rápida de la vía pacientes con factores predisponentes. Pue-
aérea en el lugar del accidente, sin medios den requerirse radiografías de cuello y tórax
527
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
y en algunos casos broncoscopia. Las lesio- dor con las infecciones respiratorias. Las for-
nes visibles a la broncoscopia son edema, in- mas más severas de estenosis subglótica re-
flamación y en los casos más severos este- quieren tratamiento quirúrgico.
nosis subglótica y granulomas.
528
CAPÍTULO XVIII: OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
ción endotraqueal precoz antes de que ocurra de automóvil. Los signos clínicos del trauma
mayor obstrucción de la vía aérea. Sin em- laríngeo son: alteración de la fonación, ron-
bargo, es prudente no establecer la política quera, dolor al tragar, edema y enfisema sub-
de intubar a todos los pacientes con riesgo cutáneo del cuello; este último debe hacer sos-
potencial de obstrucción por quemaduras, ya pechar fractura de laringe o tráquea. En le-
que ello no está exento de complicaciones siones severas es fundamental establecer una
tanto por la intubación como después de la vía aérea artificial, en el trauma laríngeo es
extubación. La fibrobroncoscopia también indispensable la traqueotomía antes de efec-
permite eliminar bridas y pseudomembranas tuar la reparación quirúrgica de la laringe.
así como para valorar el edema post-
extubación.
EDEMA ANGIONEURÓTICO
La traqueostomía está indicada cuando hay
edema importante que impide la intubación. También denominado angioedema glótico o
edema de Quincke, se caracteriza por reac-
ción anafiláctica grave con edema que afecta
TRAUMA la cara, muy especialmente los párpados, la-
bios y los tejidos blandos del tracto respirato-
Los traumatismos orales y faciales pueden rio superior, por lo que puede provocar obs-
causar obstrucción por hemorragia en la vía trucción laríngea. En algunas ocasiones se
aérea o por edema de los tejidos blandos, asocia con otras complicaciones graves como
complicación esta última que puede aconte- broncoespasmo severo y shock anafiláctico.
cer hasta horas después del traumatismo por
lo que se requiere vigilancia clínica cuidado- Las causas son muy diversas; se destacan
sa y con frecuencia, radiografías y TAC. las secundarias a administración de medica-
mentos, ingestión de alimentos, picadura de
La intubación endotraqueal puede ser difícil; insectos, etc.
debe evitarse la sedación y la anestesia gene-
ral. En niños puede requerirse anestesia inha- Las medidas terapéuticas de emergencia son:
latoria. También se puede recurrir a la anes- oxígeno a alto flujo (10 a 15 L/min); adrenalina
tesia local para realizar laringoscopia; en mu- nebulizada, 0,5 a 1 ml de adrenalina al 1/1000
chos casos se requiere el broncoscopio flexi- en 3 a 4 ml de suero fisiológico; adrenalina
ble de fibra óptica para poder realizar la intu- por vía subcutánea o intramuscular en dosis
bación endotraqueal. de 10 µg /kg (0,1 ml/kg de adrenalina al 1/
10.000: diluir 1 ampolla de 1 ml en 9 ml de
Cuando la intervención quirúrgica incluye fijar agua destilada o suero fisiológico, o bien 0,01
con alambre la mandíbula al maxilar superior, ml/kg de adrenalina al 1/1000 es decir, adre-
al lado de la cama del paciente siempre de- nalina sin diluir). Si no hay mejoría clínica se
ben quedar disponibles instrumentos que per- puede repetir la dosis cada 5 a 20 minutos.
mitan cortar los alambres para abrir la vía aé- Antihistamínicos, que pueden repetirse cada
rea, debido a que puede producirse aspira- 4 horas hasta la desaparición de los síntomas.
ción endotraqueal por vómitos y OVAS. Excepcionalmente puede ser necesaria la
intubación endotraqueal y si ello fuera impo-
Las lesiones de laringe y tráquea pueden ocu- sible, punción traqueal, cricotiroidotomía o
rrir por utensilios penetrantes o en accidentes traqueostomía.
529
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
530
CAPÍTULO XVIII: OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
531
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
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intubation: noninvasive positive pressure venti- Lancet 1994; 344: 1743-1748.
532
CAPÍTULO XVIII: OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
14. Stallion A. Initial assessment and management of 16. Stroud RH, Friedman NR. An update on
pediatric trauma patient. Respir Care Clin N Am inflammatory disorders of the pediatric airway:
2001; 7:1-11. epiglottitis, croup, and tracheitis. Am J Otolaryngol
15. Stroud RH, Friedman NR. An update on 2001; 22:268-275
inflammatory disorders of the pediatric airway: 17. Thierbach AR, Lipp MDW. Airway management in
epiglottitis, croup, and tracheitis. Am J Otolaryngol. trauma patients. Anesthesiol Clin N Am 1999; 17:
2001; 22: 268-275. 63-82.
533
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIX
Bronquitis aguda
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
expectoración. La tos aguda debe diferenciar- 1. Inoculación directa del epitelio tráqueo-
se de aquella que se presenta por lo menos bronquial por un virus o por un agente físi-
hasta por 3 semanas y en la que acuciosa- co-químico, polvo o alergeno, que lleva a
mente se han descartado como diagnóstico la liberación de citoquinas y células inflama-
diferencial la neumonía y el asma. torias. Esta fase se caracteriza por fiebre,
malestar general y dolor osteoarticular. Su
duración es de uno a cinco días, según el
EPIDEMIOLOGÍA germen causal.
2. Hipersensibilidad del árbol tráqueo-bron-
El 5% de los norteamericanos presenta un quial. La manifestación principal es la tos,
episodio de bronquitis por año, y más de 90% acompañada o no de flemas y sibilancias.
de las personas afectadas reciben atención La duración usual es de tres días, pero de-
médica, lo que representa más de 10.000.000 pende de la integridad del árbol-traqueo
de visitas anuales. La incidencia aproximada bronquial y de la hipersensibilidad propia
es de 4 por 1000 habitantes, y la mayoría se de cada individuo. El volumen espiratorio
desarrolla en personas sanas, con un costo forzado en el primer segundo (VEF1seg)
anual aproximado de 300 millones de dóla- disminuye transitoriamente. La infección
res. La presente guía está enfocada a los pa- bacteriana, por lo general, es producto de
cientes que no tienen comorbilidad (enferme- una infección viral previa.
dad pulmonar obstructiva crónica, insuficien-
cia cardiaca o inmunosupresión).
ETIOLOGÍA
En nuestro país no se dispone de estadísti-
cas confiables sobre esta entidad. Los microorganismos causantes de bronqui-
tis aguda son:
534
CAPÍTULO XIX: BRONQUITIS AGUDA
535
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
No hay suficiente evidencia sobre el efecto persistencia de síntomas como la tos más allá
benéfico de los corticoides inhalados. de 3 semanas, o para investigar otras condi-
ciones que en ocasiones se ocultan, como el
El uso de antibióticos en la bronquitis aguda asma, el reflujo gastro-esofágico o la sinusitis.
ha sido motivo de múltiples revisiones y meta- Un caso para tener en cuenta es la infección
análisis. Como conclusión, se puede decir que por Bordetella pertussis, que puede imitar la
no se ha demostrado beneficio con su uso, y bronquitis aguda y posteriormente producir un
que más bien podrían aumentar la resisten- cuadro infeccioso severo.
cia bacteriana.
536
CAPÍTULO XIX: BRONQUITIS AGUDA
537
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XX
EPOC
538
CAPÍTULO XX: EXACERBACIÓN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA - EPOC
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC
CARACTERÍSTICA LEVE MODERADO SEVERO
VEF1 > 50% 35 – 50 % < 35%
disnea leve o ausente moderada severa
exacerbaciones raras < 4 año > 4 año
hipoxemia/hipercapnia no si severa
hipertensión pulmonar no no - si si
cor pulmonale
539
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
factores, inflamación sistémica asociada a la tener al menos una de las siguientes condicio-
EPOC, drogas usadas en el tratamiento (este- nes: infección del tracto respiratorio superior
roides), desnutrición: en los últimos cinco días, fiebre sin otra causa
aparente, aumento de las sibilancias, aumento
1. Disfunción de músculos esqueléticos que de la tos, o aumento de la frecuencia respira-
contribuye a la limitación funcional. toria, o de la frecuencia cardiaca mas de 20%
2. Pérdida de peso, pérdida de la masa mus- de lo usual.
cular.
ETIOLOGÍA
EXACERBACIÓN AGUDA DE EPOC
La literatura actual dice que cerca de 80% de
La exacerbación es el empeoramiento de los las exacerbaciones son a causa de infeccio-
síntomas basales, de inicio agudo, sostenido, nes, 40-50% de ellas de origen bacteriano,
más severo que las variaciones diarias usua- 30% por virus y 5-10% por bacterias atípicas.
les y que requiere de cambio de la medicación. La infección por más de un germen ocurre en
Clásicamente se ha definido como aumento 10-20% de los casos. Algunos datos epide-
de la disnea, del volumen y de la purulencia miológicos relacionan las exacerbaciones con
del esputo. Se clasifica en severa cuando es- aumento de la polución ambiental, SO 2, NO2,
tán presentes los tres síntomas, moderada si y ozono. El TEP, falla cardiaca y neumotórax
se registran dos y leve en los casos en que pueden simular o desencadenar exacerba-
sólo se presenta uno de ellos. Además, debe ciones.
CAUSAS INFECCIOSAS
BACTERIAS VIRUS ATÍPICAS
Haemophilus influenzae Rhinovirus (gripa) Chlamydia pneumoniae
Moraxella catharralis Influenza Micoplasma pmeumoniae
Streptococcus pneumoniae Parainfluenza Legionella
Pseudomona aeruginosa Coronavirus
Enterobacteriaceae Adenovirus
Haemophilus parainfluenzae Virus sincitial respatorio
MANEJO DE LA EXACERBACIÓN
En la evaluación de pacientes en urgencias rios estudios han confirmado que los pacien-
es muy importante identificar exacerbaciones tes con menor VEF1,PaO2 y pH con mayor
severas o con riesgo de paro cardiorespira- PaCO2, quienes reciben dosis mayores de
torio para iniciar medidas urgentes y además broncodilatadores, los pacientes con oxígeno
tratar de predecir quiénes requieren hospitali- en casa y con exacerbaciones recurrentes son
zación, bien por la severidad de la enfermedad quienes tienen mayor probabilidad de regre-
o por el riesgo de evolución inadecuada. Va- sar a urgencias en las dos semanas siguientes
540
CAPÍTULO XX: EXACERBACIÓN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA - EPOC
541
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
542
CAPÍTULO XX: EXACERBACIÓN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA - EPOC
DOSIS DE BRONCODILATADORES
543
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
544
CAPÍTULO XX: EXACERBACIÓN AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA - EPOC
545
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXI
Asma bronquial
Alvaro Morales, MD
Sección de Neumología
Fundacion Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
546
CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL
547
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ASMA: CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos útiles en el manejo del piración sibilante. “Alivian síntomas” (“de ac-
asma se han clasificado en dos tipos: Alivia- ción inmediata” o “de rescate”).
dores y Controladores.
CONTROLADORES
ALIVIADORES
Se administran diariamente por periodos prolon-
Actúan rápidamente para mejorar el bronco- gados para mantener el asma “controlada” (“pro-
espasmo, la tos, la opresión torácica y la res- filácticos”, “preventivos”, “de mantenimiento”).
548
CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL
549
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
550
CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO ESCALONADO
ALIVIADORAS: “DE ACCIÓN INMEDIA-
TA”, “DE RESCATE” Para cada nivel de severidad de asma se ha
• B2 AGONISTAS INHALADOS DE definido un manejo correspondiente, siendo
ACCIÓN INMEDIATA más complejo en la medida que el grado de
• CORTICOIDES SISTÉMICOS severidad aumente. El clínico debe incremen-
• ANTICOLINEGICOS INHALADOS tar o reducir la intensidad del manejo de acuer-
(bromuro de ipratropium) do al nivel de severidad en que el paciente se
• TEOFILINA DE ACCIÓN CORTA encuentre. Es un proceso dinámico durante
• B2 ORALES DE ACCIÓN CORTA toda la vida del individuo asmático.
551
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Controladora Aliviadora
• Ninguna (?) B2 agonistas inhalados
(“a necesidad” “variable”- < de una vez / semana )
• Pre-ejercicio B2 inhalados
cromolin o nedocromil
552
CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL
553
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1. Revertir la obstrucción de la vía aérea lo descartando esta vía en pacientes que van a
antes posible. requerir intubación o que presentan vómito.
2. Controlar rápida y adecuadamente la hipo-
xemia. Los esteroides sistémicos requieren al menos
3. Recuperar la función respiratoria pronta- cuatro horas para demostrar su acción antiinfla-
mente. matoria y producir mejoría clínica. Metaanálisis
4. Planes para evitar episodios futuros. recientes sugieren que dosis de glucocorticoi-
5. Dar instrucciones escritas de manejo de des equivalentes a 60-80 mg/día de metilpred-
crisis actuales y futuras. nisolona o 300-400 mg de hidrocortisona son
probablemente adecuados (evidencia grado B).
Oxígeno: desde el momento de la admisión La duración del tratamiento no está completa-
el paciente debe recibir oxígeno por cánula mente establecida, pero 10-14 días en adultos
nasal a 3,0 L/min (FiO2 30%) en forma rutina- y 3-5 días en niños pueden considerarse apro-
ria. Si la pulso-oximetría permanece por deba- piadas (evidencia grado D). Aparentemente no
jo de 90% con esta concentración de oxígeno, hay necesidad de hacer una reducción gradual
debe hacerse la determinación de gases arte- si se usan durante un periodo corto o varias
riales para confirmar la existencia de hipoxe- semanas (evidencia grado B).
mia y entonces iniciar la administración de ma-
yores concentraciones de oxígeno por medio Los glucocorticoides inhalados pueden ser úti-
de máscaras (FiO2 50%). La presencia de hi- les en el manejo de las exacerbaciones agu-
poxemia refractaria al manejo con cánulas na- das: hay estudios que demuestran que altas
sales debe hacer sospechar otras patologías dosis de esteroides inhalados y B2 de corta
asociadas como neumonía, barotrauma, etc. acción también inhalados, produce mejor gra-
do de dilatación que la utilización de broncodi-
Corticosteroides: los esteroides reducen la latadores exclusivamente (evidencia grado B).
inflamación de la vía aérea. Su utilización re-
duce las muertes por estado asmático agudo, Pacientes egresados de urgencias recibien-
disminuye el número de hospitalizaciones y do esteroides inhalados y orales evolucionan
también reduce los episodios de relapso en mejor y tienen menos probabilidades de recaí-
las horas o días siguientes. Su uso debe ser da que aquellos con esteroides orales sola-
rutinario en estos casos, y están indicados pa- mente (evidencia grado B). Altas dosis de este-
ra el manejo de cualquier exacerbación, ex- roides inhalados logran una eficiencia similar
cluyendo únicamente las muy leves (eviden- para prevenir exacerbaciones que dosis ora-
cia grado A) Su utilización está claramente les de esteroides (evidencia grado A). Pacien-
indicada en las tres siguientes circunstancias: tes que no toleran o no aceptan recibir esteroi-
des sistémicos pueden ser manejados con
1. Ausencia de mejoría con la utilización del altas dosis de esteroides inhalados, observán-
esquema de B2 agonistas. dose un costo mayor que en ciertos casos
2. En pacientes que ya están recibiendo puede estar justificado.
esteroides sistémicos.
3. Historia de exacerbaciones agudas que Beta-agonistas: constituyen la droga de elec-
requirieron esteroides sistémicos. ción para manejar el espasmo del músculo liso
de vía aérea en el status asmaticus. Terbuta-
Pueden ser usados por vía parenteral (intra- lina y salbutamol son los más utilizados por
muscular o intravenosa) o inclusive por vía oral, tener un efecto B2 más selectivo y un inicio
554
CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL
Teofilina: Es un broncodilatador menos efi- Antibióticos: debido a que las infecciones que
caz que los B2 inhalados; por lo tanto, no es generalmente desencadenan el asma son
la droga de primera elección. Su utilización virales, no hay indicación para la prescripción
simultánea puede aumentar la incidencia de de antibióticos. La aparente purulencia del es-
efectos colaterales como náusea, temblor, ta- puto no es razón para su administración debi-
quicardia y ansiedad. No hay estudios que res- do a que ésta es consecuencia de la presencia
palden su utilización en estado asmático agu- de células inflamatorias, especialmente eosi-
do o que demuestren una mejoría más rápida nófilos. La presencia de fiebre junto con un
con su administración. Su uso está restringido examen de esputo con abundancia de neutró-
solamente para aquellos pacientes con res- filos, el hallazgo de una consolidación neumó-
puesta inadecuada después de la administra- nica o la presencia de sinusitis purulenta agu-
ción de B2 inhalados y corticoesteroides. No da son indicaciones de antibioterapia. La sos-
hay diferencia en la utilización oral o perente- pecha clínica de una infección por gérmenes
ral, prefiriendo la infusión intravenosa en pa- atípicos también es indicación.
555
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Aparna Kumar, William W. Busse. Clinical aspects 4. Jantz MA, Sahn S. State of the art: corticosteroids
of anti-inflammatory therapy in asthma. Curr Opin in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care
Pulm Med 1996; 2:40-247. Med 1999; 160:1079-1100.
1. Caraballo D, García E, Cabalero A, et al. Preva- 5. Rowe BH, Keller JL, Oxman AD: Effectiveness of
lencia de asma y otras enfermedades alérgicas steroid therapy in acute exacerbations of asthma:
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asthma. Curr Opin Pulm Med 1996; 2; 60-65.
556
CAPÍTULO XXII: DERRAME PLEURAL
CAPÍTULO XXII
Derrame pleural
DEFINICIÓN
No se trata de una entidad patológica sino del En condiciones normales las dos capas pleu-
resultado de un desequilibrio entre la forma- rales se encuentran en aposición, lubricadas
ción del líquido pleural y su reabsorción. La por un líquido seroso secretado por las células
mayoría de las veces es secundario a enfer- mesoteliales que evita la fricción con los movi-
medad pleural o pulmonar, pero puede ser mientos respiratorios. La producción diaria
causado por enfermedades extrapulmonares normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/
(cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas), kg de peso corporal; permanecen menos de
sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neo- 15 mL en el espacio pleural. La contribución
plásicas (primarias, metastásicas). de la pleura visceral a la formación de líquido
es mínima.
557
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
558
CAPÍTULO XXII: DERRAME PLEURAL
La proyección en decúbito lateral es de gran Los trasudados son filtrados del plasma que
ayuda, especialmente en derrames pequeños, resultan del aumento de la presión hidrostá-
debido a que el líquido se desplaza hacia el tica, disminución de la presión oncótica y, en
lado y forma una franja lateral contra la pleura ocasiones, alteración de la permeabilidad ca-
parietal, que permite su visualización. Además pilar. Las causas más frecuentes, en su orden,
de hacer el diagnóstico, permite decidir si da- son:
ría rendimiento la toracentesis cuando esta
franja es mayor de 1 cm. En derrames masivos • insuficiencia cardiaca congestiva;
no hay cambios comparativos con la placa • síndrome nefrótico;
posteroanterior, y se evidencia desviación con- • cirrosis;
tralateral del mediastino. La radiografía en de- • sobrecarga de líquidos.
cúbito lateral también es de gran ayuda para
determinar tabicamiento, puesto que el derra- El exudado es un líquido rico en proteínas,
me no cambia con la posición del paciente. resultado de la inflamación de la pleura; se
produce por alteraciones de la permeabilidad
Cuando se observan niveles hidroaéreos, hay capilar. Otra causa es la obstrucción del dre-
que definir de donde proviene el aire (esófago, naje linfático. Las causas más frecuentes de
árbol traqueobronquial, pared torácica, ante- exudados son:
cedentes de punciones).
• infecciones;
La radiografía de tórax en muchos casos su- • enfermedad maligna;
giere la etiología del derrame. • enfermedades del colágeno.
Otros exámenes diagnósticos son el ultraso- Existen varios criterios para la diferenciación
nido, para determinar tabiques, características entre trasudados y exudados. Los más utili-
del líquido, marcar sitio de punción, y la tomo- zados son los criterios de Light (con uno solo
grafía axial computadorizada (TAC), que puede se hace el diagnóstico):
mostrar patología del parénquima pulmonar:
infiltrados, nódulos, masas o atelectasias. 1. Relación proteínas líquido pleural/sérica
>0,5.
Toracentesis y análisis del líquido pleural: 2. Relación de deshidrogrenasa láctica (LDH)
es el procedimiento ideal para llegar a un diag- pleural/sérica >0,6.
nóstico y definir el manejo más adecuado del 3. LDH pleural >2/3 límite superior de LDH
derrame pleural. Es recomendable en toda normal en suero.
efusión pleural nueva o siempre que se tenga
duda en cuanto a la etiología. El lugar más Otros criterios útiles para el diagnóstico de
recomendado para hacer la toracentesis es exudado son:
la espalda, inmediatamente por debajo del
ángulo inferior de la escápula, el cual corres- • concentración de glucosa en líquido pleural
ponde al séptimo espacio intercostal. <60 mg/dl, sugestivo de empiema;
559
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
560
CAPÍTULO XXII: DERRAME PLEURAL
El tratamiento del empiema debe cumplir tres El tratamiento del derrame pleural maligno es
requisitos: antibióticos, drenaje y obliteración paliativo y se basa en la pleurodesis. Sin pleu-
del espacio pleural (expansión pulmonar). rodesis posterior al drenaje terapéutico del
derrame, se produce rápida acumulación en
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo sitio. Para que la pleurodesis sea
el mismo que para otras formas de TBC (tetra- efectiva, el pulmón debe estar expandido.
conjugados).
Los agentes utilizados para la pleurodesis se
La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomy-
tratadas por periodos prolongados con el an- cina, talco) y citostáticos (cisplatino). Estos
tibiótico específico y con drenaje con tubo de últimos son menos utilizados por sus resulta-
tórax. La aspergilosis pulmonar debe mane- dos inferiores.
jarse con resección de la pleura comprometi-
da y anfotericina B. Existe también la pleurodesis mecánica
(abrasión directa).
La pleuritis secundaria a infección viral resuel-
ve espontáneamente en un par de semanas. El agente más utilizado por sus mejores re-
sultados y mayor disponibilidad es el talco, en
La pleuritis reumatoidea se maneja con anti- una dosis entre 5 y 10 gramos. La pleurodesis
inflamatorios no esteroideos y en ocasiones se puede realizar por insuflación (toracosco-
con corticoides orales. La pleuresía lúpica tie- pia, toracotomía) o por instilación de 5 g de
ne una mejor respuesta al manejo con corti- talco disueltos en 100 mL de solución salina a
coides. través del tubo de toracostomía.
561
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bejarano M. Derrames pleurales en urgencias. 6. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J. Medical and
Rev Colomb Cir 1999; 14: 263-273. surgical treatment of parapneumonic effusions: an
2. Bouros D, Schiza S. Intrapleural urokinase ver- evidence based guideline. Chest 2000; 118:1158-
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parapneumonic effusions and empyema. Am J 7. Collins TR, Sahn SA. Thoracentesis:
Respir Care Med 1999; 159:37-42. complications, patient experience and diagnostic
3. Broaddus VC, Light RW, What is the origin of value. Chest 1987; 9:22-29.
pleural transudates and exudates? Chest 1992; 8. Light RW, Pleural diseases. 4th ed. Lippincott
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4. Camacho Duran F, Restrepo Molina J. Enferme- 9. Light RW, Pleural effusion. N Engl J Med 2002;
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5. Canto A, Ferrer G, Moya J, Lung cancer and ta edición. Corporación para Investigaciones Bio-
pleural effusion: clinical significance and study of lógicas. Medellín, 2001.
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562
CAPÍTULO XXIII: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CAPÍTULO XXIII
Tromboembolismo pulmonar
Alejandra Cañas, MD
Unidad de Neumología
Departamento de Medicina Interna
Hospital San Ignacio
Bogotá
INTRODUCCIÓN
563
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Tomado del Primer consenso colombiano para la prevención del tromboembolismo venoso en el paciente médico.
El diagnóstico clínico de la TVP es impreciso nos es muy variable, con sensibilidad que os-
y requiere confirmación objetiva (Tabla 1). La cila entre 13% y 97% y especificidad entre 3%
presencia de dolor y tensión en la pantorrilla y 88%. La baja sensibilidad expone a una alta
(signo de Homan positivo) y edema del muslo mortalidad y la baja especificidad expone tanto
y la pantorrilla obligan a descartar TVP con a alta morbilidad como a incrementar costos.
exámenes, pues el rendimiento de estos sig-
564
CAPÍTULO XXIII: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
565
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
gamagrafía de ventilación perfusión no sea tre el quinto y el séptimo día. En los miembros
diagnóstica y el ultrasonido inicial sea negati- superiores la sensibilidad es de 78% a 100%,
vo, se puede realizar ultrasonido seriado en- y 36% de estos pacientes desarrollan cuadros
de TEP.
TABLA 2.
Masivo
Figura 2: Algoritmo para el diagnostico del TEP en Urgencias. Los porcentajes indican el número de pa-
cientes que requieren llegar hasta ese examen o tratamiento.
566
CAPÍTULO XXIII: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Menos del 50% de los pacientes con TEP pre- Diagnóstico diferencial del TEP: neumonía,
sentan signos clínicos típicos, y más del 50% bronquitis, asma, EPOC exacerbada, infarto
de individuos con signos y síntomas clínicos agudo del miocardio, edema pulmonar, disec-
típicos de TEP no tienen TEP. Dos terceras par- ción aórtica, cáncer pulmonar, ansiedad, neu-
tes de las embolias pulmonares diagnosticadas motórax, costocondritis e hipertensión
por la clínica no se confirman y no se tratan. pulmonar.
Factores de riesgo para TEP: antecedente La disnea inexplicable, con o sin ansiedad, el
previo de TEP, antecedente de TVP, cirugía dolor pleurítico, la hemoptisis, el colapso he-
mayor, neoplasias, trauma, inmovilismo, uso modinámico y la muerte súbita, son signos,
de anticonceptivos orales, obesidad, falla car- síntomas y eventos que pueden ocurrir en el
diaca, enfermedad cardiovascular, edad ma- TEP.
yor de 40 años, hipercoagulabilidad y enferme-
dades autoinmunes. Los síntomas de mayor relevancia son (Tabla 3):
TABLA 3.
567
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
568
CAPÍTULO XXIII: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Los datos disponibles sugieren que la infor- Cuando las gamagrafías no son diagnósticas,
mación obtenida de una gamagrafía de perfu- los estudios de miembros inferiores pueden
sion es útil si es de alta o baja probabilidad, ayudar a definir la necesidad de anticoagular
así como si es normal. Si la probabilidad es los pacientes: una gamagrafía indeterminada
considerada intermedia, la gamagrafía V/Q con ultrasonido de miembros inferiores nega-
puede cambiar la interpretación a una proba- tivo evoluciona bien sin anticoagulación. Tam-
bilidad más definida. Una gamagrafía de Q bién, si la sospecha clínica es baja, una
normal puede ahorrar costos y hospitalizacio- gamagrafía normal o de baja probabilidad
nes innecesarias, ya que puede obviar la ga- descarta el diagnóstico (Tabla 6).
magrafía de V si la de Q es normal. En pacien-
tes con enfermedad cardiovascular y pulmonar
previas, es necesario realizar la V/Q.
569
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
570
CAPÍTULO XXIII: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
mendación A) en infusión continua (1.200 a Entre los días 1 y 3 del tratamiento se inicia
1.300 unidades/hora), precedida de una dosis warfarina sódica por vía oral, con el fin de
de carga (5.000 unidades IV), para mantener suspender la heparina IV y dar de alta una
el tiempo parcial de tromboplastina activado vez la razón internacional normalizada (INR)
(APTT) en un limite no inferior a 1,5 y no mayor se haya elevado (Recomendación B). Las mu-
de 2,5 (Tablas 7 y 8). La eventualidad de trom- jeres embarazadas tienen indicación formal de
bocitopenia asociada a heparina (cuya mani- heparina subcutánea durante el resto del em-
festación paradójica es el incremento de la ac- barazo, debido al potencial teratogénico de la
tividad pro-coagulante) debe monitorearsese warfarina y a que cruza fácilmente la placenta.
durante el tiempo que el paciente la reciba. Las heparinas de bajo peso molecular ofre-
cen una alternativa atractiva a la heparina no
fraccionada (Recomendación B).
TEV Recomendación
Sospecha: Obtener niveles basales de APTT, PT y hemograma.
Documentar ausencia de contraindicación para anticoagulación formal.
Administrar heparina 5.000 U IV e iniciar secuencia diagnóstica.
Conclusívo: Administrar un segundo bolo IV de 5-10.000 U e iniciar infusión con 800-1.300 U/h.
Verificar APTT a las seis horas y mantener entre 1,5 y 2,5 veces el control del día.
Verificar diariamente el recuento de plaquetas.
Iniciar warfarina sódica 5 a 10 mg VO entre el primer y tercer día de tratamiento y luego
seguir a la dosis diaria estimada.
Anticoagular con warfarína sódica mínimo por tres meses con INR entre 2 y 3 (tratamien-
tos más prolongados están indicados cuando los factores de riesgo persisten o hay trom-
bosis recurrente).
Modificado de: Quick Reference Guide for Clinicians. The fourth ACCP Consensus. Statement on Antithrombotic Therapy. Chest 1995; 225S-522S.
APTT (¨) Tasa de Cambio Dosis de Cambio Intervención Adicional Próximo Control
(mL / h) (U / 24 h) de APTT
≤ 45 +6 +5760 Bolo de 5000 U 4-6 h
46-54 +3 +2880 Ninguna 4-6 h
55-85 (·) 0 0 Ninguna Día siguiente (Ä)
86-110 -3 -2880 Suspender infusión 1 h 4-6 h del reinicio
>110 -6 -5760 Suspender infusión 1 h 4-6 h del reinicio
Modificado de: Quick reference guide for clinicians. The fourth ACCP Consensus Statement on Antithrombotic Therapy. Chest 1995; 225S-522S.
(*) Dosis de carga y de mantenimiento como mostrado en la Tabla 5. Cuando el APTT se verifica a las seis o más horas, se asume farmacocinética
de estado estable. Los ajustes en las dosis se hacen de acuerdo a estas premisas.
(¨) Rango normal esperado de APTT de 27 a 35 s.
(·) Rango terapéutico esperado de APTT. Este rango (55-85) varía de acuerdo a diferentes reactivos y cronómetros; debe, por lo tanto, estimarse
en cada laboratorio.
(Ä) Durante las primeras 24 h, repetir en 4-6 h. Posteriormente, vigilar diario a menos que el APTT este por fuera del rango terapéutico.
571
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Debe recordarse que el principal factor de ries- siderarse el uso de filtros (sombrillas) en las
go de sangrado durante el tratamiento con venas cavas (Recomendación B). Se ha es-
warfarina es la dosis, que debe ser únicamente peculado que la colocación de filtros pudiera
la necesaria para mantener el INR entre 2 y 3 ser el manejo de elección inicial en politrau-
(Recomendación B). Todo paciente debe reci- matismo severo, donde existe simultáneamen-
bir antes de ser dado de alta indicaciones so- te alto riesgo tanto de sangrado como de trom-
bre los signos de peligro y el control médico boembolismo (Recomendación C). Sin embar-
de la anticoagulación con warfarina. La dura- go, estudios recientes parecen demostrar que
ción del tratamiento no se conoce con certe- en este grupo las HBPM pueden también
za; sin embargo, se sabe que un régimen de constituir una estrategia segura y efectiva (Re-
seis semanas es menos eficaz, en términos comendación B).
de tromboembolismo venoso recurrente, que
el de seis meses. Probablemente la duración
ideal esté entre tres y seis meses, dependien- LECTURAS RECOMENDADAS
do de si los factores de riesgo identificados
fueron o no reversibles (Recomendación B). 1. Amoliga A, Matthay M, Matthay R. Pulmonary
thromboembolism and other pulmonary vascular
diseases: En: Chest Medicine: Essentials of
Existe un renovado interés sobre el tratamien- Pulmonary and Critical Care Medicine. Editado por
to trombolítico (estreptokinasa, urokinasa, rt- RS George , RW Light, MA Matthay, et al. Williams
PA), tanto en su manifestación inicial (TVP) & Wilkins. Baltimore, 2000.
como en el manejo de la EP. La trombolisis y 2. Barrit Dw, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the
el manejo del paciente hemodinámicamente treatment of pulmonary embolism, a controlled
inestable o en insuficiencia respiratoria debe trial. Lancet 1960; 1:1309-1312.
hacerse en la UCI (Recomendación C). 3. Burton W lee, MD, Stephen I, Stasior D, et al.
Embolismo pulmonar En: Medicina Basada en la
Evidencia. Massachusetts General Hospital. Ed
Aunque no hay evidencia experimental sólida Marban. Madrid, 1999.
que sustente la eficacia de los agentes trombo- 4. Dennis RJ, Arboleda MN, Rodríguez MN, et al.
líticos en la TVP, en ausencia de contraindica- Estudio nacional sobre tromboembolismo venoso
ción (i.e., cirugía reciente), su uso puede ser en población hospitalaria en Colombia. Acta Méd
considerado en el paciente joven con trombo- Col 1996; 21:55-63.
sis venosa masiva y compromiso circulatorio 5. Dennis RJ. Tromboembolismo Venoso.‘En: Neu-
del miembro afectado (flegmasía), con la inten- mología. Editado por J Roa, M Bermúdez, R Ace-
ro. McGraw-Hill. Bogotá, 2000.
ción de disminuir la probabilidad de embolias
6. Dolovich L, Ginsberg S, Dorketis M. A meta ana-
y la aparición del síndrome postflebìtico (Reco- lysis comparing low molecular weight heparins with
mendación B). En ausencia de contraindica- unfractionated heparin in the treatment of venous
ción, su uso también podría contemplarse en thromboembolism. Arch Intern Med 2000; 160:181-
el paciente con embolia pulmonar severamen- 188.
te comprometido y con cambios hemodinámi- 7. Fitzmaurice D.A, Hobbi R, Tromboembolism. En:
cos (hipotensión), previa documentación an- A compendium of the best evidence for effective
giográfica del evento embólico (Recomenda- health care. Editado por Clinical Evidence. ACP/
ASIM. BMJ Publishing Group London. London,
ción B).
1999.
8. Geerts WH, Heit JA, Clagget P, et al. Prevention
En pacientes con riesgo alto y contraindicación of venous thromboembolism. Sixth ACCP consen-
formal de tratamiento farmacológico, o en sus conference on antithrombotic therapy. Chest
quienes éste no ha sido efectivo, puede con- 2001; 119:132S-175S.
572
CAPÍTULO XXIII: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
573
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXIV
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
574
CAPÍTULO XXIV: EDEMA PULMONAR AGUDO
escape de líquido desde el vaso o la incapa- de síntomas similares en los casos más agu-
cidad para su reabsorción. dos, como en la emergencia hipertensiva y en
el infarto agudo de miocardio. En estos casos
El incremento de la presión hidrostática sería se acepta que más que un incremento del
el resultado de la disfunción diastólica y sistó- volumen total de agua corporal, lo que ocurre
lica del ventrículo izquierdo (por la enfermedad es una redistribución del volumen periférico,
cardiaca aguda o crónica descompensada), que se dirige hacia el tórax y se acumula en
que se transmitiría a los vasos venosos pulmo- el pulmón, debido a la conjunción de un bajo
nares y se relaciona con el incremento de la índice cardiaco con incremento de la resisten-
presión capilar pulmonar. El líquido que esca- cia vascular sistémica, de manera que se en-
pa del vaso o que no puede ser reabsorbido cuentran alteradas tanto la función sistólica
se localiza inicialmente en el intersticio pulmo- como la diastólica del ventrículo izquierdo, que
nar y fluye en dirección central de manera que se refleja en el incremento de la presión veno-
pueda ser reatrapado por los vasos linfáticos sa pulmonar. Este concepto de aumento local
pulmonares, cuya función es dirigirlo hacia las del volumen intravascular en el pulmón, sin
venas sistémicas. Este factor de seguridad tie- concomitante aumento del volumen de líqui-
ne una capacidad muy amplia y en condicio- do corporal total, ha llevado a reevaluar el tra-
nes normales es el factor principal que impi- tamiento del edema pulmonar, para reconsi-
de el desarrollo del edema. Si se sobrepasa derar el papel de la diuresis excesiva y preferir
la capacidad de los linfáticos, el líquido en como estrategia terapéutica la manipulación
exceso se colecciona inicialmente en el inters- de la resistencia vascular sistémica y de la
ticio axial peribroncovascular y en el espacio función miocárdica.
subpleural. Si es insuficiente este espacio para
contenerlo o si continúa el ascenso de la pre- Finalmente, el papel de la barrera alvéolo-capi-
sión hidrostática, aparece el llenado alveolar. lar como una estructura pasiva en el edema
En el edema pulmonar cardiogénico se asu- cardiogénico también es materia de investiga-
me, además, que la permeabilidad endotelial ción; hay hallazgos sugestivos de que el ex-
no varía ni juega papel principal en la génesis. cesivo o inapropiado incremento de la resis-
En los edemas pulmonares no cardiogénicos tencia vascular sistémica (inapropiado en pre-
el llenado alveolar puede ser más temprano, sencia de una baja función contráctil miocár-
pues en su fisiopatología operan tanto las al- dica) puede deberse a activación endotelial y
teraciones hidrostáticas antes anotadas como del epitelio pulmonar, con liberación de media-
la aparición de anormalidades funcionales y dores inflamatorios y vasoconstrictores sisté-
anatómicas de la membrana alvéolo-capilar, micos, que pueden explicar recurrencia de la
con severa, difusa y rápida inundación del enfermedad o lenta respuesta en algunos
alvéolo. casos.
A pesar de que el desequilibrio de las fuerzas En general, los estudios clínicos en humanos
de Starling es la explicación prevaleciente para han confirmado la importancia de todos estos
el edema pulmonar cardiogénico, se ha acep- determinantes del desarrollo del edema pul-
tado siempre que deben existir otros factores monar agudo cardiogénico. En casi la mitad
adicionales, en razón a que la acumulación de los pacientes la función sistólica está con-
de líquido en el pulmón, con aumento del vo- servada; en los restantes hay depresión de la
lumen corporal total de agua, tardaría varios fracción de eyección y en casi 40% hay disfun-
días en aparecer y no explicaría el desarrollo ción valvular mitral. Los patrones hemodiná-
575
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
micos usuales son un índice cardiaco bajo en lemia o cuando el desarrollo del edema es
presencia de alta resistencia vascular sistémi- menos súbito, pueden encontrarse ingurgita-
ca y casi en todos los pacientes una presión ción yugular, hepatomegalia y edemas, como
capilar pulmonar por encima de 23 mmHg. La manifestación de la falla ventricular crónica
baja fracción de eyección parece asociarse descompensada. El examen cardiaco, en bus-
con la presentación clínica en la cual hay pre- ca de hipertrofia ventricular, definir el ritmo car-
sión arterial baja y, por el contrario, la función díaco o detectar signos de enfermedad valvu-
sistólica suele ser normal en quienes se pre- lar, lo mismo que la determinación de la pre-
sentan con presión normal o elevada, como sión arterial, permiten acercarse a la etiología
ocurre en las emergencias hipertensivas. de la cardiopatía subyacente o la de la causa
de la descompensación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El edema pulmonar agudo suele manifestarse
en forma típica como disnea severa que pue- El objetivo de las ayudas diagnósticas es por
de ser el incremento de la disnea crónica pre- una parte detectar y clasificar el edema pulmo-
via pero que siempre evoluciona de manera nar, y por otra acercarse a la etiología del ede-
muy rápida, aparición de esputo (en ocasiones ma. Los estudios auxiliares para la detección
típicamente rosado que puede ser de aspecto y clasificación del edema pulmonar agudo tie-
espumoso) y cianosis. Todos estos síntomas nen como principal problema su elevada sen-
son manifestación del incremento del trabajo sibilidad; los hallazgos son comunes o se com-
respiratorio por la disminución de la distensibi- parten con otras entidades nosológicas. Los
lidad pulmonar debido a la acumulación de lí- exámenes para definir la etiología tienen limi-
quido en el intersticio y del llenado alveolar taciones similares. Al analizar cada una de
por el edema. Pueden coexistir manifestacio- estas ayudas diagnósticas debe separarse su
nes o síntomas propios de la enfermedad que contribución al diagnóstico y a la búsqueda
desencadena el edema pulmonar, como el de la etiología.
dolor torácico en el caso de la enfermedad
coronaria. La diaforesis es manifestación de Cuando la presentación clínica es muy clara
la respuesta adrenérgica al edema o de la puede pasarse directamente a los exámenes
pobre perfusión periférica. que pueden determinar la etiología. El efecto
inmediato del edema sobre la transferencia
Los hallazgos clínicos más comunes son la de oxígeno en el pulmón (un importante deter-
incapacidad para tolerar el decúbito, la taqui- minante del aporte sistémico de oxígeno) debe
cardia, taquipnea y el hallazgo de ruidos agre- vigilarse inmediatamente con la oximetría de
gados pulmonares bilaterales, con mayor fre- pulso y los gases arteriales. Estos son los pri-
cuencia estertores alveolares y sibilancias. meros exámenes a tomar y la oximetría debe
Puede haber roncus y si el tiempo de evolución mantenerse en forma continua como una
de los síntomas no es corto y han alcanzado manera de vigilar la terapia.
a desarrollarse los mecanismos de compen-
sación a través de la reabsorción de líquido Establecida la sospecha clínica, la radiogra-
hacia la pleura, los ruidos respiratorios pueden fía del tórax es uno de los primeros exáme-
estar opacados por los hallazgos compatibles nes a ordenar. Los hallazgos compatibles con
con derrame pleural. En presencia de hipervo- edema pulmonar varían de acuerdo con la
576
CAPÍTULO XXIV: EDEMA PULMONAR AGUDO
577
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• El manejo del edema mismo para mante- un balance negativo de líquidos, lo que secun-
ner la transferencia de oxígeno y soportar dariamente llevará a aliviar el edema alveo-
la función circulatoria, de manera que no lar. En los casos de desarrollo más agudo y
se comprometa el aporte sistémico de oxí- aunque no haya signos obvios de sobrecarga
geno y se prevenga la falla respiratoria in- de volumen, el diurético sigue siendo de utili-
minente. dad, pues tiene efectos venodilatadores, con
disminución de la precarga por descenso de
El manejo de la enfermedad subyacente o la presión capilar pulmonar y la presión venosa
desencadenante que llevó al edema pulmo- central. En estudios clínicos se ha demostrado
nar agudo es motivo de cada una de las guías que las dosis de diuréticos no deben superar
para las enfermedades respectivas (arritmias, los 80 mg en bolo intravenoso. En algunos
enfermedad coronaria aguda, falla cardiaca). casos puede aparecer en los primeros minutos
El tratamiento de soporte cardiopulmonar de la aplicación del diurético un efecto de in-
inmediato incluye el uso de oxígeno, diuréti- cremento transitorio de la resistencia vascular
cos, nitratos vasodilatadores y medicamentos sistémica, razón por la que también se indica
con actividad inotrópica positiva. su uso en dosis no mayores de las anotadas,
y por la que deben considerarse como parte
El primer paso en el tratamiento es colocar al del tratamiento, pero no como la única medi-
paciente en posición semisentado y adminis- da terapéutica.
trar oxígeno. La posición semisentado busca
contrarrestar la redistribcuión del líquido in- Los nitrovasodilatadores deben usarse en
travascular, lo que disminuye el retorno veno- todos los casos de edema pulmonar agudo
so al tórax, por lo cual, de ser posible, se de- cardiogénico, debido a su capacidad para dis-
ben dejar los miembros inferiores colgando al minuir la precarga y la postcarga, sin aumentar
borde de la cama. El suministro de oxígeno el consumo de oxígeno por el miocardio y con
debe hacerse con una fracción inspirada alta, efectos aún más notorios cuando el factor de-
suficiente para mantener una saturación su- sencadenante es el infarto del miocardio. Si
perior a 90%. no se dispone de vía venosa puede usarse
dinitrato de isosorbde sublingual cada cinco
Si hay posibilidad de retención de dióxido de minutos. Si hay una vía venosa y se dispone
carbono asociada con altas fracciones inspi- del medicamento, debe considerarse dinitrato
radas de oxígeno o si el edema es severo, se de isosorbide intravenoso en bolos o nitrogli-
puede considerar la ventilación no invasora cerina en infusión continua. La vigilancia de
con máscara facial. La ventilación no invaso- la respuesta clínica y de las cifras de presión
ra brinda en forma temprana los efectos posi- arterial deben llevar a decidir la dosis óptima
tivos de la presión positiva al final de la espi- o a titular la droga según la respuesta. El des-
ración (PEEP) para redistribuir el líquido intra- censo de la saturación de oxígeno, por vaso-
alveolar e intersticial. Si la oxigenación no me- dilatación excesiva, también es un indicador
jora o el edema pulmonar es severo, debe con- de que se ha llegado a las dosis máximas del
siderarse la ventilación invasora y proceder vasodilatador.
con la intubación endotraqueal.
Por décadas se ha utilizado morfina intrave-
La administración de diuréticos de asa como nosa o subcutánea (bolos de 4-8 mg cada dos
furosemida busca en los casos de lento de- horas) en el edema pulmonar agudo, aprove-
sarrollo una respuesta diurética que lleve a chando su efecto vasodilatador que reduce
578
CAPÍTULO XXIV: EDEMA PULMONAR AGUDO
tanto la precarga como la poscarga cardiaca, diferentes. Deben mantenerse algunas claves
y su capacidad como simpaticolítico, que pue- para el diagnóstico y deben revisarse las guías
de disminuir la ansiedad y el consumo de oxí- correspondientes a cada uno de ellos. En el
geno por el miocardio, especialmente en ca- postparto o en el último trimestre del embarazo
sos de enfermedad coronaria aguda. Existe la paciente con edema pulmonar debe ser inte-
el riesgo de más frecuente necesidad de ven- rrogada sobre la administración reciente de
tilación invasora y de admisión a cuidado in- uteroinhibidores o tocolíticos, que pueden te-
tensivo con este medicamento, por lo cual de- ner efectos cardiovasculares deletéreos si se
be administrarse bajo vigilancia adecuada y usan en altas dosis. En el paciente con inter-
no como medicamento inicial ni de primera vención quirúrgica reciente o intubación tra-
elección, si no después del diurético, el vaso- queal con retiro reciente y disfonía o signos
dilatador y de las medidas generales. de obstrucción de las vías aéreas superiores
debe considerarse el edema pulmonar mecá-
Los inotrópicos positivos, especialmente nico por presión negativa intratorácica excesi-
aquellos con algún grado de efecto vasodila- va en presencia de insuficiente ventilación. En
tador, pueden ser necesarios en el manejo del jóvenes o pacientes con historia de abuso de
edema agudo de pulmón (dopamina, dobuta- drogas debe indagarse por el uso de narcóti-
mina) pero por sus potenciales efectos crono- cos, otra causa potencial de edema pulmonar.
trópicos y arritmogénicos también deben se- Finalmente, en quienes han ascendido recien-
leccionarse con vigilancia apropiada y sola- temente a sitios de mayor altitud, proveniente
mente después de las medidas iniciales y los del nivel del mar o de zonas más bajas, espe-
medicamentos antes señalados como de pri- cialmente si viven en altura o si hay historia
mera elección. Estos inotrópicos positivos, previa de dificultad respiratoria con el ascen-
especialmente la dopamina, pueden llegar a so, debe sospecharse edema pulmonar de las
tener gran importancia en el manejo poste- alturas. En todos estos casos la administra-
rior, como medida para facilitar la remoción ción de oxígeno es el primer paso, pero las
del líquido alveolar, pues parece que el prin- demás medidas de manejo son específicas
cipal mecanismo por el que esto ocurre cuan- para cada entidad nosológica.
do se han sobrepasado los mecanismos de
defensa venosos y linfáticos, es la reabsorción
desde el alvéolo por el epitelio mediante pro- CRITERIOS DE REFERENCIA
moción de la función y expresión de la bomba
de sodio-potasio ATPasa, que podría ser in- El proceso inicial de diagnóstico del paciente
ducida por algunos simpaticomiméticos. con edema pulmonar puede y debe hacerse
en forma expedita en el servicio de urgencias.
Debe referirse al especialista apropiado,
OTRAS FORMAS DE EDEMA usualmente al especialista en cardiología, en
PULMONAR AGUDO cuanto se inicien las medidas de manejo. En
los casos con falta de respuesta al manejo
En el diagnóstico diferencial del edema pulmo- inicial debe considerarse la hospitalización en
nar agudo cardiogénico deben incluirse otras cuidado intensivo, en particular para el mane-
formas de edema pulmonar menos frecuen- jo de la ventilación no invasora o de la falla
tes (si se excluye el síndrome de dificultad respiratoria que requiera intubación. Las cau-
respiratoria aguda), pues las medidas terapéu- sas desencadenantes o la enfermedad sub-
ticas y los estudios diagnósticos pueden ser yacente, como enfermedad coronaria aguda,
579
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
580
CAPÍTULO XXV: EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS
CAPÍTULO XXV
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades
(Escuelas) de Medicina
Bogotá
INTRODUCCIÓN
581
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
El pronóstico de la enfermedad es excelente
La prioridad en el tratamiento del edema pul- si se trata a tiempo, con recuperación com-
monar de las alturas es el descenso rápido pleta de la función pulmonar. Los pacientes
del paciente y la utilización de oxígeno suple- pueden ser dados de alta una vez se logre
mentario. Cuando no es posible llevar al pa- una saturación de hemoglobina mayor de 90%
ciente a una altura menor, está indicado el uso sin oxígeno suplementario.
582
CAPÍTULO XXV: EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS
583
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXVI
Hemoptisis
DEFINICIÓN
584
CAPÍTULO XXVI: HEMOPTISIS
585
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Aspecto del esputo Sangre roja y espumosa Sangre negruzca (“cuncho de café”)
Maniobra desencadenante Tos y disnea Náuseas, vómito
pH del esputo Alcalino Ácido
Contenido del esputo Mezcla con macrófagos y neutrófilos. Restos alimentarios
Antecedentes Enfermedad respiratoria Enfermedad digestiva o hepática severa.
Anemia aguda Ocasional Frecuente
Desde el punto de vista respiratorio debe reco- • Expectoración rosada, espumosa: edema
ger esencialmente los antecedentes de enfer- pulmonar.
medad respiratoria, datos epidemiológicos de
TBC, antecedente de traumatismo torácico, Confirmada la hemoptisis debe evaluarse la
posibilidad de aspiración de cuerpos extraños, gravedad.
antecedentes de hemoptisis, y en detalle las
características del episodio actual: volumen Exploración física: un examen físico minucio-
total del sangrado en un tiempo determinado, so comprende la valoración inicial y rápida del
velocidad de este sangrado, tiempo de evolu- estado hemodinámico y el compromiso respi-
ción, sintomatología respiratoria acompañan- ratorio, y debe aportar indicios importantes pa-
te. Se debe además investigar antecedentes ra el diagnóstico etiológico. Siempre se debe
de tabaquismo, enfermedades sistémicas que efectuar un examen de la cavidad oral, del
afecten pulmón y toma de anticoagulantes. Se área otorrinolaringológica y de piel buscando
requiere una evaluación amplia en pacientes la existencia de chapetas malares, telangiec-
fumadores para descartar existencia de neo- tasias, púrpura; exploración de los ruidos car-
plasias pulmonares diacos para hallar signos de insuficiencia
cardiaca o valvulopatía mitral; auscultación
Los datos clínicos permitirán sospechar las respiratoria.
enfermedades origen de la hemoptisis:
Ayudas diagnósticas: la radiografía de tó-
• Expectoración crónica abundante, hipocra- rax (proyección posteroanterior y lateral) en
tismo digital: descartar bronquiectasias o todos los pacientes con hemoptisis, ayuda a
neoplasias pulmonares. determinar la lesión origen del sangrado y
• Fiebre acompañando esputo manchado aporta indicios de diagnóstico.
con sangre: neumonía.
• Dolor torácico pleurítico y disnea: trombo- Estudios de laboratorio y otros:
embolismo pulmonar. • Hemograma.
• Chapetas malares: estenosis mitral. • Pruebas de coagulación.
• Telangiectasias en la mucosa oral: trastor- • Estudio básico de orina y perfil renal.
nos hereditarios de sangrado. • Frotis de esputo coloreado con Gram.
• Expectoración de sangre sin pus: TBC, cán- • Baciloscopia y cultivo para micobacterias.
cer o infarto pulmonar. • Gasimetría arterial (para determinar el es-
• Hemoptisis de olor nauseabundo: absce- tado de la función respiratoria).
so pulmonar o infección. • Electrocardiograma.
586
CAPÍTULO XXVI: HEMOPTISIS
587
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
588
CAPÍTULO XXVI: HEMOPTISIS
589
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
590
CAPÍTULO XXVII: NEUMOTÓRAX
CAPÍTULO XXVII
Neumotórax
591
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
592
CAPÍTULO XXVII: NEUMOTÓRAX
593
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
594
CAPÍTULO XXVII: NEUMOTÓRAX
595
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
596
CAPÍTULO XXVII: NEUMOTÓRAX
597
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
permita al paciente realizar adecuado ciclo 6. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, et al. Treatment
ventilatorio. of occult pneumothoraces from blunt trauma. J
Trauma 1999; 46:987-990.
7. Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective ran-
En cuanto al momento de retirar el tubo, no domized trial compares suction versus water seal
hay diferencias estadísticamente significativas for air leaks. Ann Thorac Surg 2001; 71:1613-1617.
que demuestren la disminución en la inciden- 8. Fraser RS, Paré PD. Neumotórax. En: Fraser–
cia de neumotórax post-retiro del tubo al final Paré. Diagnóstico de las Enfermedades del Tó-
de la inspiración o en la espiración. rax. 4a edition. Editorial Médica Panamericana.
Bogotá, 2002.
9. Fry W, Paape K. Pneumothorax. En: Shields T.
General Thoracic Surgery. 5th ed. Lippincott
LECTURAS RECOMENDADAS Williams & Wilkins. Baltimore, 2000.
10. Ligth R. Pneumothorax. En: Pleural Diseases.
1. Ayed AK, Al- Din HJ. The results of thoracoscopic Editado por R Ligth. 4th edition. Lippincott Williams
surgery for primary spontaneous pneumothorax. & Wilkins. Philadelphia, 2002.
Chest 2000; 118:235-238. 11. Martino K, Merrit S, Boyakye K, et al. Prospective
2. Baumann MH, Starnge C, Heffner JE, Ligth R, randomized trial of thoracostomy removal
Kirby TJ, Klein J,Luketich JD, Panacek EA, Sahn algorithms. J Trauma 1999; 46:369-371.
SA. Management of spontaneous pneumothorax: 12. Neff MA, Monk JS Jr, Peters K, Nikhilesh A.
an American College of Chest Physicians Delphi Detection of occult pneumothoraces on abdomi-
Consensus Statement. Chest 2001; 119:590-602. nal computed tomographic scans in trauma
3. Baumann MH, Strange C. Treatment of sponta- patients. J Trauma 2000; 49:281-285.
neous pneumothorax. A more aggressive 13. Paape K, Fry W. Spontaneous pneumothorax.
approach? Chest 1997; 112:789-804. Chest Surg Clin North Am 1994; 4:517-538.
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pneumothorax and pneumomediastinum. En: N Eng J Med 2000; 342: 868-874.
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Livingstone. Philadelphia, 2002. Camacho F, Páez J, Awad C. Enfermedades del
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598
CAPÍTULO XXVIII: INHALACIÓN DE GASES TÓXICOS
CAPÍTULO XXVIII
INTRODUCCIÓN
SATURADOS Alcanos Metano, etano, propano, butano, pentano, hexano, heptano, octano, nonano, decano, etc.
INSATURADOS Alquenos Eteno, propeno, buteno, penteno
Alquinos Acetileno
HALOGENADOS
Clorados Clorometano, diclorometano, triclorometano, tricloruro de vinilo, tetracloruro de carbono,
cloroetano dicloroetano, tricloroetano, cloruro de etilideno, cloruro de etileno,
hexacloroetano, pentacloroetano, cloruro de isopropilo, N- cloropropano, cloruro de
vinilideno, cloruro de alilo, cloruro de vinilo.
Bromados Bromuro de metilo , bromuro de metileno, bromoformo bromuro de vinilo, bromuro de
etilo, bromuro de etileno, tetrabromuro de acetileno, tetrabromuro de carbono
Yodados Yoduro de metilo, Yodoformo, Yoduro de etilo.
599
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
HIDROCARBUROS CÍCLICOS
ALICÍCLICOS
Cicloalcanos Ciclopropano, ciclobutano ciclopentano, ciclohexano
AROMÁTICOS
Monocíclicos Benceno, tolueno, cumeno, xileno, estireno, mestileno, etilbenceno
Bencenoides
Bicíclicos Bifenilos, alquilnaftalenos, fluoreno, naftaleno, tetralina, decalina
Policíclicos Indeno, Antraceno, Benzantraceno
HALOGENADOS
Clorados Monoclorobenceno, diclorobenceno, hexaclorobenceno, bifenilos policlorados,
policlorodibenzofuranos, naftalenos clorados
Bromados Bifenilos polibromados
600
CAPÍTULO XXVIII: INHALACIÓN DE GASES TÓXICOS
601
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Desplaza al oxígeno del aire cuando se pre- En altas concentraciones actúa como asfixian-
senta a altas concentraciones. la vía de elimi- te simple por desplazamiento del oxígeno,
nación es inhalatoria. puede producir efecto anestésico y depresor
del sistema nervioso central.
CUADRO CLÍNICO
Tiene acción irritante sobre las mucosas de
En altas concentraciones actúa como asfixian- vías respiratorias con las cuales se pone en
te simple por desplazamiento del oxígeno, contacto la sustancia.
puede producir un efecto anestésico y depre-
sor del sistema nervioso central. Tiene acción TRATAMIENTO INICIAL
irritante débil sobre las mucosas de vías res-
piratorias con las cuales se pone en contacto En presencia de efectos anestésicos se debe
la sustancia. administrar oxígeno húmedo o en su defecto
alejar al individuo de la exposición, colocán-
TRATAMIENTO INICIAL dolo en un lugar ventilado al aire libre.
Líquido incoloro, volátil, muy inflamable, de Ataca algunos cauchos, plásticos y recubri-
olor muy tenue. Se encuentra disponible en mientos.
diversos grados de pureza, que van desde el
602
CAPÍTULO XXVIII: INHALACIÓN DE GASES TÓXICOS
603
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Los exámenes periódicos en trabajadores ex- de la visión, secundarias a lesión del nervio
puestos a n-hexano, deben incluir la veloci- óptico.
dad de conducción nerviosa y examen oftal-
mológico para diferenciación de colores y
perimetria en forma anual. DICLOROMETANO
Solvente líquido altamente volátil, que tiene
CLOROMETANO dentro de sus usos generales e industriales
los siguientes:
Se conoce también con los nombres de mono-
clorometano y de metilcloruro. A temperatura • Solvente en procesos de extracción, en
ambiente se encuentra en forma de gas; en la especial cuando se desea alta volatilidad.
industria sometido a altas presiones pasa a • Removedor de pintura no inflamable.
estado líquido. Dentro de los usos industria-
les más importantes de éste compuesto, se FISIOPATOLOGÍA
pueden mencionar los siguientes:
La principal vía de absorción es la inhalatoria.
• Como agente metilante en la industria quí- En su proceso de biotransformación el princi-
mica. pal metabolito que se produce es el monóxido
• También se utiliza en la producción de de carbono, por lo cual se aumenta el nivel de
silicona, caucho y tetrametilo de plomo. carboxihemoglobina, que lleva de manera
• Como refrigerante doméstico e industrial. secundaria a hipoxia cerebral.
604
CAPÍTULO XXVIII: INHALACIÓN DE GASES TÓXICOS
que permitan reestablecer los niveles de oxí- yor parte no se biotransforma eliminándose
geno en la hemoglobina y disminuir niveles libre a través de la respiración. Un porcentaje
de carboxihemoglobina. En intoxicación cró- menor sufre un proceso de deshalogenación
nica, se debe tratar el cuadro demencial e ini- para ser eliminado por orina.
ciar una dieta hipograsa que permita dismi-
nuir el diclorometano almacenado en tejido CUADRO CLÍNICO
adiposo.
Anestésico general. Es un potente irritante de
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN piel y mucosas. Sus productos de degrada-
ción a partir de la deshalogenación que sufren,
Anualmente se deben realizar exámenes pe- al formarse radicales libres, son más irritantes
riódicos o de control que incluyen evaluación que el propio cloroformo.
psiquiátrica o de psicología y determinación
de niveles de carboxihemoglobina. TRATAMIENTO INICIAL
Líquido incoloro con olor “dulce de hidrocarbu- Se emplea como desengrasante y agente de
ro”, también llamado cloroformo. Bajo la acción limpieza. También es usado como solvente
de elevada temperatura (ej. soldadura, incen-
dio) los vapores de cloroformo se descompo- FISIOPATOLOGÍA
nen dando origen a sustancias más tóxicas
como cloruro de hidrógeno y fosfeno. El prin- La vía de absorción inhalatoria es la más im-
cipal uso del cloroformo es como disolvente portante en exposición ocupacional, también
de grasas, ceras, plásticos, resinas. puede absorberse por vía oral; la absorción
por vía dérmica es baja. Una vez ha penetrado
Inicialmente fue utilizado en medicina como al organismo, se biotransforma en el hígado.
anestésico, antiséptico en limpieza de heridas
y como rubefaciente. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
605
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
606
CAPÍTULO XXVIII: INHALACIÓN DE GASES TÓXICOS
607
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
FISIOPATOLOGÍA
LECTURAS RECOMENDADAS
Puede absorberse por vía respiratoria (la prin-
cipal vía de entrada al organismo humano) o 1. Arriola A, Moreno E. Accidentes con materias pe-
por contacto dérmico. Una vez en contacto con ligrosas: normas de actuación. En: Manual de
las mucosas húmedas respiratorias, se hidro- Toxicología básica. Editado por E Mencías, L
Ayero. Ediciones Díaz de Santos S.A. Madrid,
liza produciendo de manera secundaria ácido
2000.
clorhídrico y ácido nítrico, que son los respon- 2. Centro de neurociencias de cuba. Estudio de los
sables de los efectos clínicos. efectos sobre el Sistema nervioso de la exposi-
ción potencial a solventes orgánicos. Edición Ins-
CUADRO CLÍNICO tituto de Seguros Sociales ISS. Bogotá, 1998.
3. Davies R, Buss DC, Routledge PA. Algunas sus-
La sintomatología inicial consiste en lagrimeo, tancias químicas industriales importantes. En:
irritación y edema de mucosa nasal y faringea, Manual de Toxicología básica. Editado por E
Mencías, L Mayero. Ediciones Díaz de Santos S.A.
tos seca, rinorrea, sofocación, cefalea y difi-
Madrid, 2000.
cultad respiratoria. Al continuar la exposición 4. Klaassen C, Watkins J. Respuestas tóxicas de
la dificultad respiratoria progresa, puede pre- los ojos. En: Casarett and Doull Manual de
sentarse laringoespasmo y edema pulmonar Toxicología. Editado por CD Klaassen, MO Amdur,
agudo. Quinta edición Ediciones McGraw-Hill –
Interamericana. México, 2001.
5. Klaassen C, Watkins J. Respuestas tóxicas del
aparato respiratorio. En: Casarett and Doull Ma-
608
CAPÍTULO XXVIII: INHALACIÓN DE GASES TÓXICOS
nual de Toxicología. Editado por CD Klaassen, MO cología Médica: Clínica y Laboral. Editado por J
Amdur, Quinta edición Ediciones McGraw-Hill – Ladrón de Guevara, V Moya. McGraw Hill
Interamericana. México, 2001. Interamericana. Madrid, 1995.
6. Ladrón de Guevara J, Moya V. Hidrocarburos 9. Ladrón de Guevara J, Moya V. Derivados Halo-
Aromáticos. En: Toxicología Médica: Clínica y La- genados de los Hidrocarburos Aromáticos. En:
boral. McGraw Hill – Interamericana de España. Toxicología Médica: Clínica y Laboral. Editado por
Madrid, 1995. J Ladrón de Guevara, V Moya. McGraw Hill
7. Ladrón de Guevara J, Moya V. Hidrocarburos. Interamericana de España. Madrid, España. 1995.
En: Toxicología Médica: Clínica y Laboral. Mc Graw 10. Mencías E. Guerra Química. En: Manual de
Hill Interamericana de España. Madrid, 1995. Toxicología básica. Editado por E Mencías, L Ma-
8. Ladrón de Guevara J, Moya V. Derivados Halo- yero. Ediciones Díaz de Santos S.A. Madrid,
genados de los Hidrocarburos Alifáticos. En: Toxi- 2000.
609
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXIX
Carlos Guerrero, MD
Departamento de Anestesiología
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN
610
CAPÍTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Ventiladores de presión positiva. Crean una del volumen, controladores de presión o con-
fuerza inspiratoria gracias a presión intrapul- troladores de flujo.
monar positiva. Dentro de la evolución de los
ventiladores de presión positiva se pueden Ventiladores controladores de presión. En
diferenciar tres cambios generacionales: la ecuación de movimiento del sistema respi-
ratorio la presión es determinada por variacio-
• Primera generación: se caracterizan por un nes en el flujo y en el volumen. Son máquinas
mecanismo neumático de control. Utilizan que permiten un flujo de gas al disparar una
temporizadores y reguladores neumáticos válvula accionada por el esfuerzo del paciente
para aplicar la presión a los pulmones. o por un mecanismo automático, el cual se
• Segunda generación: aparecieron a fina- mantiene hasta que se alcanza una presión
les de los años 1960, usaban tecnología máxima preestablecida.
electrónica análogica que controlaba los
elementos. Ventiladores controladores de volumen. Con
• Tercera generación: aparecieron a comien- estos ventiladores el volumen se mantiene inal-
zos de los 80 con el advenimiento de los terado a medida que se cambia la resistencia.
microprocesadores. Proporcionan un ma- El flujo se mantiene constante. De acuerdo a
yor control mejorando de forma dramática la ecuación de movimiento del sistema respi-
la seguridad. ratorio, si el volumen es la variable controlada
y el flujo se mantiene constante debido a su
VARIABLES DE CONTROL relación con el volumen, la presión debe ser la
variable cambiante en presencia a una carga
Existen tres factores que afectan los meca- a vencer, que también cambia con el tiempo.
nismos de la respiración: La curva de volumen mantiene una caída posi-
tiva constante. Se proporciona siempre el mis-
1. Fuerza. mo volumen independiente de la resistencia
2. Frecuencia. que ofrezca el sistema respiratorio del paciente.
3. Volumen.
Ventiladores controladores de flujo. Man-
La relación entre presión, volumen y flujo se tienen un flujo y volumen constantes ante la
puede resumir en la ecuación del movimiento presencia de una carga variable (resistencia).
del sistema respiratorio: La diferencia fundamental con los de volumen
es que lo miden en forma indirecta con un
PRESIÓN = VOLUMEN / DISTENSIBILIDAD + transductor de flujo. Este es medido y calcu-
(RESISTENCIA / FLUJO) lado como una función del tiempo.
611
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En este contexto, la presión, el flujo, el volu- te la capacidad del paciente. Se inicia a una
men y el tiempo son todas variables de fase. frecuencia predeterminada y se finaliza de
acuerdo a unas variables de ciclo ajustadas
por el operador. Puede controlarse por presión
PARÁMETROS DE VENTILACIÓN o por volumen. La ventilación mecánica con-
trolada por volumen ha sido ampliamente uti-
En la actualidad los ventiladores proveen de- lizada en pacientes apnéicos como resultado
cenas de formas para proporcionar el soporte de daño cerebral, sedación o parálisis de los
ventilatorio a los pacientes. músculos respiratorios.
Hay tres tipos diferentes de ventilación: En este modo se le permite al paciente iniciar
una respiración. La frecuencia es dada por el
1. Espontánea. valor preestablecido en el ventilador o por las
2. Asistida. respiraciones espontáneas del paciente. En
3. Controlada. ausencia de un esfuerzo inspiratorio se admi-
nistra una ventilación controlada. La presión
La ventilación espontánea se basa en la de- necesaria para alcanzar el volumen corriente
manda del paciente. El flujo y el volumen es- deseado puede ser proporcionada únicamente
tán determinados por el esfuerzo inspiratorio por la máquina o en parte por el paciente.
del individuo. El flujo se inicia cuando el esfuer-
zo inspiratorio alcanza el nivel de sensibilidad Aunque los parámetros sean seleccionados
preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio adecuadamente, los pacientes realizan cerca
mayor será el flujo obtenido. de un tercio del trabajo realizado por el venti-
lador en condiciones pasivas.
La ventilación asistida se inicia cuando el
esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
nivel de sensibilidad determinado por el ope-
rador del ventilador. Este modo de ventilación le permite al paciente
respirar espontáneamente entre ventilaciones
En la ventilación controlada el paciente es controladas. La frecuencia del ventilador se
ventilado de acuerdo a las variables de con- adapta para asegurar que el ventilador soporte
trol preestablecidas por el operario. En ausen- al paciente en caso de que éste no respire.
cia de un esfuerzo inspiratorio del paciente,
el ventilador proporciona la respiración con- VENTILACIÓN MANDATORIA
trolada. INTERMITENTE SINCRÓNICA (Syncrhronous
Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV)
612
CAPÍTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
613
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
VENTILACIÓN DIFERENCIAL
INDICACIONES DE VENTILACIÓN
En este tipo de ventilación se usa un tubo en- MECÁNICA
dotraqueal de doble luz, el cual se conecta a
dos ventiladores diferentes que son ajustados Las indicaciones para utilizar ventilación me-
a las características mecánicas (distensibi- cánica derivadas de un estudio internacional
lidad) de cada uno de los pulmones. Está in- con 1.638 pacientes en ocho países son (Es-
dicado como primera línea en el manejo de teban et al 2000):
entidades como hemoptisis masiva, protei-
nosis alveolar, riesgo de aspiración interbron- 1. Falla respiratoria aguda 66%.
quial y en trasplante pulmonar unilateral. Tam- 2. Coma 15%.
bién se usa en el manejo de enfermedades 3. Exacerbación de la EPOC 13%.
pulmonares unilaterales o asimétricas y en el 4. Enfermedades neuromusculares 5%.
tratamiento de fístulas broncopleurales que no
responden al manejo tradicional.
614
CAPÍTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
615
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El barotrauma es la complicación más común nución del retorno venoso al corazón. También
con una incidencia reportada en la literatura hay desviación del tabique interventricular
de entre 7-25%. Se puede presentar en forma hacia la cavidad ventricular izquierda, lo que
de neumotórax, enfisema mediastinal y enfise- reduce el llenado diastólico.
ma subcutáneo. La frecuencia está más rela-
cionada con la patología de base que con el
nivel de presión máximo en la inspiración. LECTURAS RECOMENDADAS
616
CAPÍTULO XXX: PRINCIPIOS DE INHALOTERAPIA
CAPÍTULO XXX
Principios de inhaloterapia
617
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
618
CAPÍTULO XXX: PRINCIPIOS DE INHALOTERAPIA
619
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
620
CAPÍTULO XXX: PRINCIPIOS DE INHALOTERAPIA
621
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
622
CAPÍTULO XXX: PRINCIPIOS DE INHALOTERAPIA
623
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
624
CAPÍTULO XXX: PRINCIPIOS DE INHALOTERAPIA
7. Compruebe que se produce una nube de evita la infección cruzada, no existen estudios
aerosol. que permitan establecer cuantas veces se
8. El paciente debe estar sentado o semi- puede utilizar un nebulizador sin comprome-
sentado. ter su adecuado funcionamiento.
9. Colóquele al paciente la mascarilla o la pie-
za bucal hasta la finalización del medica-
mento. MONITORIZACIÓN
10.Estimule al paciente para que inhale a tra-
vés de la boca usando un patrón lento y El tiempo de seguimiento del paciente se debe
profundo (recomendación B). El patrón res- determinar según la estabilidad y severidad
piratorio afecta la cantidad de aerosol que de la condición clínica.
se deposita en la vía aérea inferior.
11.Al finalizar el medicamento, retire la mas- Es necesario evaluar los siguientes puntos
carilla o la boquilla. antes, durante y después de la aerosolterapia:
12.Limpie y seque el equipo.
13.Suspenda la micronebulización si tiene al- 1. Respuestas subjetivas del paciente como
gún efecto secundario y comuníqueselo al dolor, incomodidad, disnea, inquietud.
médico. 2. Frecuencia y ritmo cardiaco, presión
arterial.
Nota: algunos medicamentos para nebulizar 3. Frecuencia y patrón respiratorio, uso de
no necesitan ser disueltos: verifique esto en músculos accesorios.
las instrucciones de uso de la medicación. 4. Cambio en los indicadores de los efectos
terapéuticos.
Debido a consideraciones de costo, en mu- 5. Color de la piel.
chos sitios se reutilizan nebulizadores que, de 6. Ruidos respiratorios.
acuerdo con las instrucciones del fabricante, 7. Pulsoximetría (si se sospecha hipoxemia).
deberían ser desechables o de uso para un 8. En pacientes con diagnóstico de asma, es
único paciente. En un estudio se encontró que indispensable realizar la medición del flujo
los nebulizadores funcionan bien máximo para espiratorio máximo, antes y después del
100 usos repetidos siempre y cuando se pro- tratamiento. Se deben realizar tres medi-
vea un adecuado mantenimiento (lavarlos con ciones y registrar el mayor valor obtenido.
agua jabonosa, enjuagarlos y secarlos des- 9. Se debe valorar la cantidad de esputo, su
pués de cada uso; además, diariamente cada consistencia, color y olor.
nebulizador debe estar sumergido en ácido
acético durante 30 minutos). En ausencia de
este tipo de mantenimiento, los nebulizadores CONTROL DE INFECCIONES
comienzan a fallar en su funcionamiento a
partir de 40 usos. Dado el riesgo de infección 1. Se deben implementar las precauciones
cruzada, resulta una práctica inadmisible uti- universales para el aislamiento de los flui-
lizar un nebulizador para más de un paciente. dos corporales cada vez que se realice una
En algunas instituciones, con el fin evitar el terapia de este tipo.
riesgo de infección cruzada y poder reutilizar 2. Se deben implementar las recomendacio-
el nebulizador en otro paciente, los nebuliza- nes de los Centros para el Control y Pre-
dores son enviados a esterilizar con gas. Aun- vención de Enfermedades (CDC) sobre
que esta modificación de las recomendaciones precauciones para evitar la diseminación
625
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
nosocomial de infección cuando el pacien- 2. AARC Clinical Practice Guideline. Bland aerosol
te tenga la posibilidad de padecer TBC o administration. Reprinted from: Respir Care 1993;
esté expuesto a factores de riesgo de con- 38:1196-2000.
3. AARC Clinical Practice Guideline. Delivery of
traerla. aerosols to the upper airway. Reprinted from:
3. Los aplicadores para atomizadores multi- Respir Care 1994; 39:803-807.
usos deben ser cambiados entre paciente 4. AARC Clinical Practice Guideline. Selection of a
y paciente. device for delivery of aerosol to the lung parenchy-
4. El personal debe disponer de contenedo- ma. Reprinted from: Respir Care 1996; 41:647-653.
res de basura para desechos contamina- 5. Cates CJ. Holding chambers versus nebulisers for
dos en forma segura. beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane
Review). The Cochrane Library, Issue 4, 1999.
5. Los nebulizadores no pueden ser utiliza- Oxford: Update Software.
dos entre pacientes sin desinfección. 6. Centers for Disease Control. Update: Universal
6. Los nebulizadores deben ser cambiados o precautions for prevention of transmission of
esterilizados concluido un procedimiento human immunodeficiency virus, hepatitis B virus
que no se repite. and other bloodborne pathogens in health-care
7. Los nebulizadores no deben ser enjugados settings. MMWR 1988; 37:377-382, 387-388.
con agua corriente entre tratamientos. 7. Centers for Disease Control and Prevention.
Guideline for the prevention of nosocomial
8. Las soluciones deben ser manipuladas con pneumonia. Respir Care 1994; 39:1191-1236.
técnica aséptica. 8. Dean RH. Nebulizers: principles and performace.
9. Las soluciones que se utilizan como vehí- Respir Care 2000; 45:609- 621.
culo de los medicamentos (por ejemplo 9. Dolovich MA. Consensus Statement: aerosols and
solución salina) deben ser eliminadas des- delivery devices. http//www.rcjournal.com/
pués de 24 horas y deben ser manejadas contents/06.00/06.00.0589.asp. Cosultado el 2/5/
03. 10:11PM.
con técnica aséptica.
10. Member of the British Thoracic Society Nebuliser
Project Group. Nebuliser Guidalines. Thorax 1997;
52:S1-S44.
LECTURAS RECOMENDADAS 11. Rau JL. Respiratory care pharmacology. Fifth
edition. Mosby, St. Louis, 1998.
1. AARC Clinical Practice Guideline Selection of 12. Romero M. Fisioterapia respiratoria. En: Neumo-
Aerosol Delivery Device. Reprinted from: Respir logía. Editado por J Roa, M Bermúdez, R Acero.
Care 1992; 37:891-897. McGra-Hill Interamericana. Bogotá, 2000.
626
CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA
CAPÍTULO XXXI
Oxigenoterapia
INTRODUCCIÓN
627
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
628
CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA
629
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
630
CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA
631
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
632
CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA
633
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. American Association for Respiratory Care 15. Hanson CW 3rd, Marshall BE, Frasch HF, et al.
(AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen Causes of hypercarbia with oxygen therapy in
therapy for adults in the acute care facility. Respir patients with chronic obstructive pulmonary
Care 2002; 47(6):717-720. disease. Crit Care Med 1996; 24:23-28.
3. American Association for Respiratory Care 16. Ingrassia TS 3rd, Ryu JH, Trastek VF, et al.
(AARC). Clinical practice guideline. Selection of Oxygen-exacerbated bleomycin pulmonary
an oxygen delivery device for neonatal and toxicity. Mayo Clin Proc 1991; 66: 173-178.
pediatric patients. Revision & Update. Reprinted 17. Jensen AG, Johnson A, Sandstedt S. Rebreathing
from Respir Care 2002; 47:707-716. during oxygen treatment with face mask: the effect
4. Bazuaye EA, Stone TN, Corris PA, et al. Variability of oxygen flow rates on ventilation. Acta
of inspired oxygen concentration with nasal Anaesthesiol Scand 1991; 35:289-292.
cannulas. Thorax 1992; 47:609-611. 18. Kacmarek RM. Methods of oxygen delivery in the
5. Branson R. Respiratory care equipment. Lippincott hospital. Prob Respir Care 1990; 3:563-574.
Williams & Wilkins. New York, 1999. 19. Konschak MR, Binder A, Binder RE. Oxygen the-
6. Campbell EJ, Baker MD, Crites-Silver P. Subjective rapy utilization in a community hospital: use of a
effects of humidification of oxygen for delivery by protocol to improve oxygen administration and pre-
nasal cannula: a prospective study. Chest 1988; serve resources. Respir Care 1999; 44:506-511.
93:289-293. 20. Páez-Moya S. Oxigenoterapia. En: Fundamentos
7. Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Uncontrolled de medicina: neumología. Editado por C Chapa-
oxygen administration and respiratory failure in rro, CE Awad, CA Torres. Corporación para las
acute asthma. Chest 2000; 117:728-733. Investigaciones Biológicas. Medellín, 1998.
8. Estey W. Subjective effects of dry versus 21. Patiño JF. Gases Sanguíneos, Fisiología de la
humidified low-flow oxygen. Respir Care 1980; Respiración e Insuficiencia Respiratoria Aguda.
25:1143-1144. Sexta edición. Editorial Médica Panamericana.
9. Fairley HB. Oxygen therapy for surgical patients. Buenos Aires, Bogotá, 2001.
Am Rev Respir Dis 1980; 122: 37-44. 22. Pierson DJ. Pathophysiology and clinical effects
10. Fisher AB. Oxygen therapy: side effects and of chronic hypoxia. Respir Care 2000;45:39-53.
toxicity. Am Rev Respir Dis 1980; 122:61-69. 23. Reinarz JA, Pierce AK, Mays BB, et al. The
11. Friedman SA, Weber B, Brisco WA, et al. Oxygen potential role of inhalation therapy equipment in
therapy: evaluation of various air-entraining masks. nosocomial pulmonary infections. J Clin Invest
JAMA 1974; 228:474-478. 1965; 44:831-839.
12. Fulmer JD, Snider GL. ACCP-NHLBI. National 24. Servera E, Escarrabill J, Cresencia V. Oxigenote-
conference on oxygen therapy. Chest 1984; rapia. En: Prevención y Rehabilitación en Patolo-
86:234-247. Concurrent publication in Respir Care gía Respiratoria. M Giménez, E Servera, P Vergara
1984; 29:922-935. (Editores). Editorial Panamericana. Madrid, 2001.
13. Giraldo-Estrada H. Oxigenoterapia en pacientes 25. Snider GL, Rinaldo JE. Oxygen therapy in medical
agudos. En: Neumología. J Roa, M Bermúdez, R patients hospitalized outside of the intensive care
Acero (Editores). McGraw Hill Interamericana. unit. Am Rev Respir Dis 1980; 122:29-36.
Bogotá, 2000. 26. U.S. Department of Health and Human Services,
14. Goldstein RS, Young J, Rebuck AS. Effect of Public Health Services, Centers for Disease Con-
breathing pattern on oxygen concentration recei- trol. Guideline for prevention of nosocomial
ved from standard face masks. Lancet 1982; pneumonia and guideline ranking scheme. CDC.
2:1188-1190. Atlanta, 1982.
634
CAPÍTULO I: CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CAPÍTULO I
Cetoacidosis diabética
637
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. Acidosis ETIOLOGÍA
• Respiración con olor a cetona (manzana).
• Dolor abdominal a la palpación. • En 25% de los pacientes la manifestación
• Coma, que puede estar presente en inicial de la DM tipo I es un cuadro de CAD.
10% de los casos. • Infección del tracto respiratorio o urinario.
• Respiración de Kussmaul (hiperven- • Falla en la administración de las dosis ade-
tilación). cuadas de Insulina.
638
CAPÍTULO I: CETOACIDOSIS DIABÉTICA
639
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Los siguientes son lineamientos generales que La infusión de insulina debe continuar, previ-
deben ser modificados si las condiciones de niendo siempre la hipoglucemia. La infusión
pérdida de líquidos permanecen; es imperati- puede ser suspendida 30 minutos después de
vo evaluar el balance hídrico cada hora. haber iniciado la administración subcutánea
de Insulina.
En los niños, si existe acidosis severa y com-
promiso circulatorio se pueden administrar 10- PROVISIÓN DE ELECTROLITOS
20 mL/kg de solución salina normal (NaCl)
0,9% durante los primeros 30 minutos. En el Potasio: los pacientes con CAD siempre ex-
adulto se puede administrar un litro de solución hiben un déficit total de potasio. Los niveles
salina normal (NaCl) 0,9% en la primera hora. séricos iniciales pueden ser normales o eleva-
Se puede realizar reemplazo de la mitad del dos. Se pueden seguir los parámetros de la
déficit hídrico durante las primeras 6 horas, y siguiente tabla para el reemplazo de potasio.
el resto se puede remplazar durante 24 horas.
640
CAPÍTULO I: CETOACIDOSIS DIABÉTICA
641
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO II
Coma hiperosmolar
William Kattah, MD
Jefe, Sección de Endocrinología
Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
642
CAPÍTULO II: COMA HIPEROSMOLAR
643
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
lina IV y continuar con bolos cada hora de 0,1 lo cual es necesario hacer una reposición tan
U por hora. Este esquema, aunque no es el pronto se inicie el tratamiento y se haya des-
más apropiado, podría ser utilizado en zonas cartado insuficiencia renal aguda. La infusión
rurales donde no haya suficientes recursos. por el catéter PICC puede llegar hasta 10 mEq/
hora en las primeras horas, para luego dismi-
En casos de resistencia a la insulina es nece- nuirlo de manera gradual. La reposición en el
sario administrar dosis mayores. La medición EH no C es más prematura y mayor, debido a
de la glucemia dos horas después de iniciado que el déficit alcanza proporciones superiores.
el tratamiento es importante para detectar una
respuesta adecuada; debe encontrarse una La administración de fosfato es controvertida;
disminución mayor de 10% con respecto a la la mayoría de las publicaciones demuestran
cifra inicial. buenas respuestas sin su utilización. La hipo-
kalemia asociada aumenta el riesgo de rabdo-
Se debe realizar un control horario de gluce- miolisis, insuficiencia cardíaca y depresión res-
mia en las primeras horas con glucometría, piratoria, alteraciones que justifican la infusión
hasta cuando el estado crítico haya sido su- de fosfato de potasio en dosis de 30 a 50 mMol
perado. Posteriormente se realiza cada 2 ho- en 6 horas.
ras mientras continúe la infusión de insulina,
con el objetivo de mantener los niveles de glu- Los pacientes con EH no C tienen mayor ries-
cemia entre 100 y 200 mg/dL. go de desarrollar eventos trombóticos como
tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y
La administración de bicarbonato está indica- trombosis mesentérica, por lo cual es necesa-
da en pacientes con pH <7,1, bicarbonato <7 rio establecer anticoagulación profiláctica con
mEq/l. La dosis usual es de 100 mEq reparti- 40 mg de enoxaparina subcutánea diaria.
dos 50% en bolo IV para infusión rápida y 50%
en infusión continua por 6 horas. El control de la causa desencadenante es pri-
mordial para la buena respuesta al tratamien-
El potasio sérico por lo general se encuentra to. Las infecciones deben ser identificadas,
elevado o normal como efecto de la acidosis, localizadas y tratadas rápida y eficazmente.
pero a nivel corporal existe un déficit global que
en ocasiones oscila entre 10% y 20% (600 Todo paciente diabético debe ser educado
mEq). Con la hidratación, la administración de para que aprenda a reconocer los síntomas
insulina y la corrección de la acidosis, el potasio de una descompensación aguda a fin de pre-
sérico disminuye, incluso a niveles críticos, por venirla y de consultar de manera oportuna.
644
CAPÍTULO II: COMA HIPEROSMOLAR
ESTADO HIPEROSMOLAR
TRATAMIENTO
EDUCACIÓN
Ingreso a la sala de emergencia o a la UCI.
Colocar catéter periférico grueso preferiblemente El paciente debe reconocer los
Jelco # 18 o cateter Periférico bilumen PICC síntomas. Confirmar mediante la
En su defecto catéter central. práctica de glucometría
Sonda vesical (pacientes comatosos) Glucometría > 600 mg%
Sonda nasogástrica (sospecha de dilatación
gástrica. Riesgo de broncoaspiración)
645
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
EXÁMENES DE LABORATORIO
LÍQUIDOS INSULINA
1.Solución salina normal 0,9% 1000-2000 ml Insulina cristalina 0,2-0,3 U IV por kg (bolo)
en la primera hora 2 h después de iniciados los líquidos.
2.Solución salina normal 6-8 litros en 24 Insulina cristalina en infusión
horas para completar hidratación ó continuar 0,1 a 0,2 U por hora hasta obtener
Solución al medio si la osmolalidad es glucemia <200 mg/dl continuar:
> de 350 mmos ó Na > 150 Meq/L
3.Iniciar Dextrosa 5% en agua destilada Insulina cristalina 0,05 U IV hora por kg
cuando la glucemia sea < de 200 mg% de peso cuando la glucemia sea <200
(Esta puede reemplazar parcialmente la SSN) ó
4.Agua pura a tolerancia. Paciente conciente Insulina cristalina sub-cutánea
que no presente vómito ni contraindicación cada 4 – 6 horas según
para inicio de vía oral esquema móvilde glucometría:
asi:
FOSFATO
Dosis inicial 20–30 meq/L 2-3 horas Dosis total 30-50 mMol
(Catéter PICC o Jelco # 18) (3 mMol Infusón continiua)
Continuar con 5-10 mEq/ hora si es menor 1,2 mg/ml
Reemplazar entre 300–500 meq en 24-48 horas
Descartar falla renal
646
CAPÍTULO II: COMA HIPEROSMOLAR
647
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO III
Hipoglicemia
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
dicionalmente se usa la tríada de Whipple para Niveles bajos de glucosa circulante llevan a una
establecer el diagnóstico de hipoglucemia: disminución de la disponibilidad de glucosa ce-
rebral, lo cual se manifiesta como confusión, irri-
1. Documentar un valor subnormal de gluco- tabilidad, alucinaciones y, en casos graves, coma
sa sanguínea por exámenes de laboratorio. y muerte. La estimulación del sistema nervioso
2. Síntomas compatibles con hipoglucemia. simpático provoca sudoración, palpitaciones,
3. Reversión de los síntomas cuando el nivel temblor y ansiedad. Los síntomas adrenérgicos
de glucosa retorna a su valor normal. siempre preceden a los síntomas neurológicos.
Existe controversia acerca del nivel de glucosa
sanguínea necesario para hacer el diagnósti- ETIOLOGÍA
co de hipoglucemia. En general se acepta que
los síntomas se presentan cuando la glucemia Las causas más frecuentes de hipoglucemia
es menor de 50 mg/dL. son la sobredosis de insulina y de hipogluce-
miantes orales. En la siguiente tabla se resu-
me la etiología de la hipoglucemia.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA DE LA HIPOGLUCEMIA
En los pacientes con síntomas sugestivos de
hipoglucemia, se documenta glucemia menor 1. Hipoglucemia de ayuno
de 50 mg/dL apenas en 5-10% de los casos. a. Hiperinsulinismo endógeno (insulinoma)
b. Deficiencias endocrinas (insuficiencia suprarrenal)
La hipoglucemia es un efecto secundario de c. Insuficiencia renal
muchos medicamentos, por lo cual su inciden- d. Fármacos (alcohol, propanol, sulfonamidas).
cia es difícil de determinar. También es una 2. Posprandial.
a. Reactiva.
complicación frecuente del tratamiento de la b. Relacionada con diabetes mellitus.
diabetes mellitus. Se presentan episodios es-
porádicos de hipoglucemia moderada en más Tomado de: Sánchez C. Hipoglucemia. En: Guías para Manejo de Urgen-
cias. Ministerio de Salud, Federación Panamericana de Asociaciones de Fa-
de 50% de los pacientes diabéticos. cultades (Escuelas) de Medicina. Bogotá, 1996.
648
CAPÍTULO III: HIPOGLICEMIA
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
El pronóstico depende de la causa de la hipo-
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO glucemia. Si la causa de hipoglucemia de ayu-
no se identifica y es tratable, el pronóstico es
La atención prehospitalaria incluye la admi- excelente.
nistración intravenosa de una ampolla de dex-
trosa al 50% que aporta 25 g de glucosa. Los Si el paciente tiene hipoglucemia reactiva, los
pacientes alcohólicos deben recibir 100 mg síntomas se manejan de manera fácil y el pro-
de tiamina antes de la dextrosa. En aquellos nóstico es muy bueno.
individuos en los que no se puede lograr ac-
649
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
650
CAPÍTULO IV: COMA MIXEDEMATOSO
CAPÍTULO IV
Coma mixedematoso
INTRODUCCIÓN
651
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
652
CAPÍTULO IV: COMA MIXEDEMATOSO
653
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
Crisis tirotóxica
654
CAPÍTULO V: CRISIS TIROTÓXICA
Durante la crisis resulta dificil obtener los re- Se busca con estas medidas disminuir la ac-
sultados de las pruebas de función tiroidea, ción hormonal y bloquear la síntesis de la hor-
pero los exámenes previos confirman la exis- mona, al tiempo con inhibir la acción adrenér-
tencia de tirotoxicosis, Los hallazgos típicos gica catecolamínica.
son la elevación de T3 y T4, y la supresión de
TSH. BLOQUEO DE LA SÍNTESIS
Aunque no son característicamente importan- Los fármacos preferidos son los compuestos
tes los desequilibrios electrolíticos, puede pre- de tirourea, que se administran por vía oral o
sentarse hipercalcemia leve, hipo o hipergli- sonda nasogástrica, como el propiltiouracilo
cemia e hipo o hipernatremia. que se ordena en dosis de carga de 600 mg
seguidos de 300 mg cada 6 horas. También
Ocasionalmente se detecta linfocitosis y dis- el metimazol (Tapazol) en dosis de 10-15 mg
función hepática. Por lo tanto, es aconsejable cada 6 horas. Debe indicarse 10 gotas de so-
solicitar electrolitos en suero, cuadro hemático lución de lugol tres veces al día. Su adminis-
y pruebas de función hepáticas. tración ha de efectuarse una o dos horas des-
pués de haber iniciado las drogas antitiroideas
para evitar la utilización del yodo en la sínte-
TRATAMIENTO sis de hormonas tiroideas. El yodo oral se pro-
longa por dos semanas después de la resolu-
MEDIDAS GENERALES ción del episodio agudo.
655
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
656
CAPÍTULO VI: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CAPÍTULO VI
Insuficiencia suprarrenal
Efraín Otero, MD
Endocrinólogo - Fundación Santa Fe de Bogotá.
657
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
658
CAPÍTULO VI: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
659
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VII
Crisis gotosa
DEFINICIÓN
660
CAPÍTULO VII: CRISIS GOTOSA
661
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La determinación seriada de ácido úrico uri- • Dieta baja en purinas (evitar café, carnes
nario en 24 horas, sirve para definir si el pa- rojas).
ciente es hipo o normoexcretor (90% de los • Ingesta hídrica elevada (2 litros/día).
casos) o hiperexcretor (10%), si la cuantifica- • Valorar la existencia de fármacos que ele-
ción es igual o mayor a 800mg. van el nivel de ácido úrico en sangre y la
posibilidad de retirarlos.
En todo paciente con gota debe solicitarse
además perfil lipídico, uroanálisis y pruebas En los estados crónicos, habiéndose docu-
de función renal. mentado la hiperuricemia, el manejo se fun-
damenta en terapias orientadas a reducir los
niveles de ureatos en sangre. Lo primero es
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS el cambio en los hábitos de vida, tales como
dieta, reducción de peso, limitación en la
En etapas tempranas de la enfermedad, las ingesta de alcohol y evitar drogas y medica-
radiografías no muestran cambios. En un ata- mentos que induzcan altos niveles de ácido
que agudo puede haber edema de tejidos úrico. Las dos drogas de escogencia para re-
blandos y en la fase crónica erosiones con ducir la hiperuricemia son el alopurinol y el
borde escleroso. Cuando hay condrocalcinosis agente uricosúrico probenacid.
asociada, se puede hacer el diagnóstico si
está calcificado el cartílago hialino. En general, En la gota aguda, además de la colchicina y
el papel diagnóstico de la radiología es los AINES, puede ser necesaria la aplicación
escaso. de diclofenaco IM, que tiene un efecto rápido
y eficaz. Si no es posible realizar tratamiento
estándar por contraindicaciones médicas o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL farmacológicas, se puede recurrir a los esteroi-
des intraarticualres y/o sistémicos y a la pun-
Con la artritis séptica piógena y con la condro- ción para drenaje de la articulación (artrocen-
calcinosis (enfermedad por depósito de piro- tesis). La inmovilización de la articulación y el
fosfato de calcio dihidratado), en su manifes- uso de analgésicos están indicados.
tación de pseudogota, si bien clínicamente hay
diferencias, es el análisis del líquido sinovial TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
el que da la certeza diagnóstica bien aislando
la bacteria o por la detección de cristales intra- En las Tablas 1 y 2 se detallan los esquemas
celulares de pirofosfato de calcio el cual es de tratamiento tanto de la gota aguda como
de birrefringencia débilmente positiva, de me- de los diversos estadios clínicos.
nor tamaño y de extremos aplanados.
TRATAMIENTO
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
• Aconsejar abstenerse de alcohol.
• Valorar comorbilidad: HTA, sobrepeso,
dislipidemia, psoriasis y enfermedad
vascular.
662
CAPÍTULO VII: CRISIS GOTOSA
663
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
664
CAPÍTULO VII: CRISIS GOTOSA
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis 6. Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, et al.
in the elderly. Rheum Dis Clin North Am 2000; Randomised double blind trial of etoricoxib and
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3. Janson R. Gota En: Secretos de la Reumatologia. patients with acute gout. Am Fam Phy
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Conn´s Current Therapy 2003. Saunders. 9. Wortmann RL. Hyperuricemia and gout. Curr Opin
Philadelphia, 2003. Rheumatol 2002; 14: 281-6.
665
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VIII
Hipercalcemia
DEFINICIÓN
cio iónico, el nivel diagnóstico es de 1,32 En el corazón, los niveles séricos elevados
mmol/L (rango normal: 1,16-1,32 mmol/L). de calcio alteran el sistema de conducción car-
díaco y producen arritmias. El calcio tiene
El metabolismo del calcio está regulado por efecto inotrópico positivo. Puede producir hi-
un conjunto de hormonas que afectan la absor- pertensión como resultado de los cambios
ción del calcio desde el tracto gastrointestinal sobre el riñón y, al parecer, por una acción
y la resorción ósea, y por otra parte, por la vasoconstrictora directa en el sistema arterial.
excreción renal.
Las manifestaciones de hipercalcemia en el
La hipercalcemia puede ser el resultado de tracto gastrointestinal incluyen anorexia, naú-
paso excesivo de calcio al espacio extracelular sea, vómito y estreñimiento. La hipercalcemia
o de alteraciones en su excreción. estimula la producción de gastrina, que puede
producir enfermedad ulcerosa péptica. Tam-
bién puede causar pancreatitis.
FISIOPATOLOGÍA
La gravedad de los síntomas no se asocia con
La hipercalcemia afecta a todos los órganos el nivel absoluto de calcio, pero sí con la velo-
del cuerpo, pero con particular importancia al cidad del incremento de los niveles séricos.
sistema nervioso central y al riñón. Niveles séricos mayores de 15 mg/dL se con-
sideran una emergencia médica que debe ser
Con hipercalcemia leve los pacientes experi- tratada en forma agresiva. Tan elevados ni-
mentan fatiga; con niveles séricos mayores veles sugieren la presencia de un gran adeno-
presentan ansiedad, depresión, cambios en ma o de un carcinoma paratiroideo.
la personalidad y confusión. Los síntomas en
el sistema nervioso central se deben al efecto
depresor de la hipercalcemia. EPIDEMIOLOGÍA
En los riñones aparece nefrolitiasis como re- La hipercalcemia moderada es común y se
sultado de la hipercalciuria. La función renal presenta con mayor frecuencia en mujeres
666
CAPÍTULO VIII: HIPERCALCEMIA
ETIOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
Noventa por ciento de los casos de hipercalce-
mia están asociados con hiperparatiroidismo Los síntomas pueden ser divididos según el
o con cáncer. Del porcentaje relacionado con sistema afectado
cáncer, el 80% se debe a metástasis óseas y
el 20% a los efectos de la producción ectópica Sistema nervioso central:
de hormona paratiroidea. • Letargia.
• Confusión.
Las causas de hipercalcemia se resumen en • Coma.
la siguiente tabla:
Sistema renal:
• Poliuria.
• Nicturia.
• Cólico renal.
667
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
668
CAPÍTULO VIII: HIPERCALCEMIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IX
Hipocalcemia
670
CAPÍTULO IX: HIPOCALCEMIA
671
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
672
CAPÍTULO IX: HIPOCALCEMIA
673
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
674
CAPÍTULO IX: HIPOCALCEMIA
675
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
8. Prough DS. Physiologic acid-base and electrolyte 11. Wilson RB, Erskine C, Crowe PJ. Hypo-
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CAPÍTULO X: HIPOKALEMIA
CAPÍTULO X
Hipokalemia
DEFINICIÓN
677
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
678
CAPÍTULO X: HIPOKALEMIA
CUADRO No. 2. SITUACIONES CLÍNICAS QUE CURSAN CUADRO No. 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CON HIPOKALEMIA DE LA HIPOKALEMIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TRATAMIENTO
En términos generales se considera que los
síntomas deben aparecer cuando las concen- En el manejo de cualquier trastorno hidroelec-
traciones de potasio están entre 2,5-3 mEq/L. trolítico lo más importante es hacer el diag-
nóstico de la posible causa.
Las principales manifestaciones se observan
en el músculo estriado y el miocardio. Hacer un cálculo de la pérdida total de potasio
resulta incierto por tratarse de un catión
679
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
680
CAPÍTULO XI: HIPERKALEMIA
CAPÍTULO XI
Hiperkalemia
681
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
682
CAPÍTULO XI: HIPERKALEMIA
PSEUDOHIPOALDOSTERNISMO
DISMINUCIÓN
DE LA EXCRECIÓN URINARIA Es debido a enfermedades renales como nefri-
tis intersticial aguda o crónica, amiloidosis o
Insuficiencia renal. La insuficiencia renal nefropatia obstructiva. El daño del túbulo inters-
aguda suele cursar con hiperkalemia desde ticial impide la acción de la aldosterona; esta
cuando se inicia el daño, por disminución de situación siempre se relaciona con depleción del
la excreción renal de potasio, acidosis metabó- volumen circulatorio, pérdida de sodio, hiper-
lica y destrucción celular. La insuficiencia re- kalemia y aumento de la renina y la aldosterona.
nal crónica suele mostrar trastornos del K + en
estados avanzados de pérdida de la tasa de
filtración glomerular. Otros factores influyen, MANIFESTACIONES CLÍNICAS
como el hipoaldosteronismo y la resistencia
periférica a la insulina. Las manifestaciones están relacionadas con
alteraciones de la excitabilidad eléctrica de las
células del músculo esquelético (calambres,
DEPLECIÓN VOLUMEN EFECTIVO parálisis) y del miocardio (trastornos de la
conducción y de la repolarización).
La pérdida de volumen circulatorio, por tercer
espacio u otra causa, ocasiona mala perfu-
sión celular y disminución de la tasa de filtra- TRATAMIENTO
ción glomerular con reducción de la excreción
de K+, con elevación del K+ plasmático. Debe establecerse la magnitud de la hiperka-
lemia, la cual pone en peligro la vida del pa-
ciente si no se obra con prontitud. Los pacien-
HIPOALDOSTERONISMO tes con insuficiencia renal crónica toleran me-
jor las cifras elevadas de potasio; sin embar-
Se puede encontrar asociado con disminución go, cifras de o superiores a 7,5 mEq/L gene-
de la actividad del sistema renina-angioten- ralmente se asocian con manifestaciones se-
sina-aldosterona, como en los casos de hipo- veras que requieren pronta acción.
aldosterismo hiporreninémico, administración
de medicamentos (antiinflamatorios no este- El electrocardiograma es el examen que pone
roideos, inhibidores de la enzima convertidora, de presente la gravedad y la urgencia de
683
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
684
CAPÍTULO XII: HIPOMAGNESEMIA
CAPÍTULO XII
Hipomagnesemia
INTRODUCCIÓN
685
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
60%) es la porción gruesa ascendente del asa es de 70 mg/dL. De forma similar, suele ob-
de Henle. Sin embargo es en el túbulo distal servarse hipomagnesemia en el hiperaldoste-
donde se realiza la principal regulación, dada ronismo. Así mismo, se incrementa la pérdida
principalmente por los niveles capilares de Mg de magnesio en la orina, cuando aumenta la
a nivel del asa de Henle, la hormona paratiroi- frecuencia y el volumen de la diuresis.
dea (PTH), la calcitonina, el glucagón, la hor-
mona antidiurética (ADH) y los cambios en el
pH y los niveles de potasio, calcio y NaCl. DIAGNÓSTICO
La Hipomagnesemia se encuentra con fre- Se recomienda medir los niveles séricos en
cuencia en pacientes hospitalizados (hasta presencia de situaciones descritas en la tabla
65% de los pacientes en Cuidado Intensivo, y 1, en especial ante la presencia de cuadros
12% en pabellones generales). Un estudio de cetoacidosis diabética pancreatitis aguda,
realizado por nuestro grupo en el año 2001 arritmias cardiacas, intoxicación digitálica,
en tres hospitales de Bogotá (FSFB, H Kenne- abuso de alcohol, malabsorción e insuficien-
dy, F Cardioinfantil) mostró un 9.3% de nive- cia renal. Es pertinente determinar simultánea-
les < 1.2, un 53% entre 1.2 y 1.6, tan solo mente creatinina y potasio séricos, así como
27.9% dentro de rangos normales (1.7-2.2) y glicemia y uroanálisis.
un 8.8% de valores > de 2.2 mg/dL, para un
total de 451 mediciones de Mg sérico en tres
meses consecutivos. Las determinaciones de CLÍNICA
Mg fueron mucho menos frecuentes (20-50%)
que las de Na, Cl y K, lo cual podría reflejar la Las manifestaciones clínicas de déficit mode-
falta de interés y/o conciencia sobre las posi- rados a severos son inespecíficas y se aso-
bles implicaciones de los trastornos del mag- cian con frecuencia a trastornos metabólicos
nesio en el estado de salud. La hipermagnese- adicionales como hipocalcemia, hipokalemia
mia es rara, como lo ratifica el anterior estu- y alcalosis metabólica:
dio y es por lo general iatrogénica tanto por
Mg IV como oral en forma de catárticos o Neuromusculares: debilidad muscular, vér-
antiácidos, en especial en pacientes con in- tigo y ataxia, parestesias, letargo, hiperrefle-
suficiencia renal. xia, ataxia, tetania-convulsiones, signos de
Chvostek y Trousseau.
686
CAPÍTULO XII: HIPOMAGNESEMIA
de 24h antes y después de una carga intrave- El monitoreo debe ser clínico y paraclínico y
nosa de Mg puede ser útil en el diagnóstico se sugiere considerar el balance de Mg admi-
diferencial y sobretodo en la detección de nistrado y eliminado (orina de 24h) para defi-
depleción de Mg con nivleles séricos norma- nir la conducta en casos difíciles. La adminis-
les. La administración de 7.5g de Sulfato de tración de Mg en pacientes con bloqueos AV
Mg en 24h y la cuantificación de la excreción o insuficiencia renal debe ser monitorizada
urinaria ha permitido detectar “retenedores” de cuidadosamente. Excepto en casos de emer-
> 70% de la carga de Mg administrada refle- gencia, se debe pasar una ampolla de sulfato
jando un déficit funcional de Mg aún en pre- de Mg en 30 a 60 min para disminuir el riesgo
sencia de niveles séricos normales de Mg to- de flebitis.
tal y ionizado.
Mg Parenteral y sus equivalencias:
1amp (10ml) de Sulfato de Mg al 20% = 2g de
TRATAMIENTO Sulfato de Mg
1gr de Sulfato de Mg = 98mg de Mg = 4mmol
La vía de administración del Mg depende de = 8meq
la severidad del déficit, en pacientes asintomá- 1gr de Cloruro de Mg = 118mg de Mg =
ticos se recomienda la suplencia via oral en 4.5mmol = 9 meq
forma de tabletas de cloruro gluconato o lacta-
to de Mg que aportan aproximadamente 3
TABLA 1. CAUSAS DE HIPOMAGNESEMIA.
mmol por tableta. La dosis recomendada os-
cila entre 2 y 6 tabletas según la severidad de Alcoholismo crónico
la depleción. La dieta rica en vegetales, car- Diuréticos
nes, nueces y granos, así como el control de Embarazo
los factores desencadenantes, siguen siendo Quemaduras
la recomendación general para los casos Pérdidas Renales
leves. Falla renal aguda y crónica
Diuresis postobstructiva
Pacientes sintomáticos, con niveles bajos de Necrosis tubular aguda
Glomerulonefritis Crónica
Mg o con mayor riesgo de complicaciones por
Pielonefritis Crónica
patología asociada requieren de una correc- Nefropatía intersticial
ción rápida por medio de la vía intravenosa. Transplante renal
Los bolos de Mg pueden provocar bradicardia,
Pérdidas gastrointestinales
bloqueos AV e hipotensión. En caso de arrit- Diarrea Crónica
mias severas, convulsiones, o tetania se pue- Succión nasogástrica
de iniciar con un bolo de 1-2 g de sulfato de Sindrome de intestino corto
Mg (4-8 mmol) en 5-10 minutos diluido en dex- Malnutrición proteico - calórica
trosa al 5% o solución salina normal. La dosis Fístulas intestinales
Nutrición parenteral total
diaria recomendada, en déficit moderados a Pancreatitis Aguda
severos es de 6g de sulfato de Mg al día
(aprox. 25 mmol), lo que corresponde a 3 am- Trastornos Endocrinos
Diabetes Mellitus
pollas de sulfato de Mg al 20%. Usualmente Hiperaldostronismo
es necesario mantener este aporte durante 3- Hipertiroidismo
5 días para corregir la depleción, en especial Hiperpartiroidismo
si se asocia a hipokalemia o hipocalcemia. Pofiria Intermitente Aguda
687
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
688
CAPÍTULO XII: HIPOMAGNESEMIA
han demostrado utilidad tanto en profilaxis, of acute migraine attacks. Headache 2001; 41:171-
como en el manejo de diversos tipos de cefa- 177.
lea, detectando con frecuencia niveles bajos 2. Douban S, Brodsky MA, Whang DD, et al.
Significance of magnesium in congestive heart
de Mg sérico en estos pacientes. Su recomen-
failure. Am Heart J 1996; 132:664-667.
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des hasta el momento, pero el potencial be- versus diazepam and fenitoin for eclampsia. The
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hipomagnesemia es siempre recomendable acute asthma. Am J Med 2000; 108:193-197.
en el paciente de urgencias. Sin embargo no 8. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bota GW. Magnesium
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existe hasta el momento evidencia clínica só- tions treated in the emergency department. The
lida acerca de la disminución en la severidad Cochrane Library, Issue 2, 1999.
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689
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIII
Hipermagnesemia
John Duperly, MD, PhD
Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
690
CAPÍTULO XIII: HIPERMAGNESEMIA
691
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
692
CAPÍTULO XIII: HIPERMAGNESEMIA
El Mg actua como relajante del músculo liso, La deficiencia de Mg es una hallazgo frecuente
alterando la entrada de Calcio y la fosforilación en alcoholismo crónico, debido a malnutrición,
intracelular. Puede atenuar además la res- pérdidas gastrointestinales, déficit de fósforo
puesta inflamatoria bronquial al inhibir la de- y de vitamina D. La corrección del déficit de
granulación de los mastocitos. Los estudios Mg en presencia de factores de riesgo pñara
realizados hasta el momento no son claramen- hipomagnesemia es siempre recomendable
te concluyentes, pero en general parece haber en el paciente de urgencias. Sin embargo no
beneficio de administrar Mg como parte del existe hasta el momento evidencia clínica só-
manejo de la crisis asmática tanto en adultos lida acerca de la disminución en la severidad
como en niños. Recientemente se ha plantea- o frecuencia de convulsiones o delirio en abs-
do la posiblidad de utilizar Mg isotónico como tinencia alcoholica, por medio de al adminis-
vehículo para nebulización de agentes b-2 en tración sulfato de Mg.
niños.
LECTURAS RECOMENDADAS
ECLAMPSIA
1. Altahona H, Barreto FJ. Trastornos del calcio, fós-
El sulfato de Mg fue sugerido como anticonvul- foro y magnesio. En: Compendio de Terapéutica.
sivante en 1906 y ha sido ampliamente utili- Segunda edición. Editado por Asociación Colom-
biana de Medicina Interna. Capítulo Central. Edi-
zado desde 1930. Su utilidad ha sido docu-
ciones Acta Medica Colombiana. Bogotá, 1992.
mentada en estudios aleatorizados y contro- 2. Demirkaya S, Vural O, Dora B. Efficacy of intrave-
lados versus diazepam y fenitoina. Es consi- nous magnesium sulfate in the treatment of acute
derada una medicación de primera línea en migraine attacks. Headache 2001; 41:171-177.
eclampsia y se recomiendan dosis iniciales de 3. Douban S, Brodsky MA, Whang DD, et al.
4g de Sulfato de Mg seguido de infusión con- Significance of magnesium in congestive heart
tinua de 1g por hora. failure. Am Heart J 1996; 132:664-667.
4. Duley L, Henderson-Samrt DJ, Magnesium sulfate
versus diazepam and fenitoin for eclampsia. The
Cochrane Library, Issue 3, 2000.
MIGRAÑA
5. J Marx, R Hockberg, R Walls, et al. Rosen´s.
Emergency Medicine. Concepts and Clinical
Su posible aplicación se basa en el impacto Practice. Fifth Edition. CV Mosby, St. Louis, 2002.
del Mg ionizado sobre la actividad del recep- 6. Kaye P, O’ Sullivan I. The role of magnesium in
tor de Serotonina así como en la inducción de the emergency department. Emerg Med J 2002;
vasoespasmo cerebral por elevación de la 19:288-291.
relación Ca / Mg ionizados. Algunos estudios 7. Mayo-Smith F. Pharmacological management of
han demostrado utilidad tanto en profilaxis, alcohol withdrawal: a meta-analisis and evidence
based practice guideline. JAMA 1997; 278:144-151.
como en el manejo de diversos tipos de cefa-
8. Nannini LJ, Pendino JC, Corna RA. Magnesium
lea, detectando con frecuencia niveles bajos sulfate as a vehicle for nebulised salbutamol in
de Mg sérico en estos pacientes. Su recomen- acute asthma. Am J Med 2000; 108:193-197.
dación carece de estudios prospectivos gran- 9. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bota GW. Magnesium
des hasta el momento, pero el potencial be- sulfate treatment for acute asthmatic exacerba-
neficio, seguridad y bajo costo permiten su tions treated in the emergency department. The
consideración terapéutica en urgencias. Cochrane Library, Issue 2, 1999.
693
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
10. Smetana R. Cardiovascular Medicine - Acute 12. The Magic Steering Comité. Rationale and design
Myocardial Infarction: The importance of of the magnesium in coronaries (Magic) study. A
magnesium as a pharmacological agent. Am Heart clinical trial to reevaluate the efficacy of early
J 1996; 136:463-494. administration of Mg in acute myocardial infarction.
11. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which Am Heart J 2000; 139:10-14.
anticonvulsivant for women with eclampsia? 13. Zaloga GP, Chernow BC. Endocrine crises. Critical
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Lancet 1995; 345:1455-1463.
694
CAPÍTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO
CAPÍTULO XIV
Eugenio Matijasevic, MD
Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
695
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La hiponatremia, rara vez es causada por baja Cuando los niveles de sodio caen rápidamente
ingestión de sodio, excepto en infantes que in- (24–48 horas), no se instala el mecanismo
gieren alimentos hipotónicos, sin embargo la compensatorio, originando edema cerebral,
causa mas común de hiponatremia en niños es con la consiguiente hipertensión endocrenea-
la pérdida de sodio por el tracto gastrointestinal. na, cuya principal complicación es la compre-
sión mecánica de las estructuras cerebrales
La pérdida de sodio puede ocurrir por vía re- y la herniación.
nal, debido a la administración de diuréticos o
por causas menos frecuentes como nefritis La hiponatremia, está asociada con medica-
perdedora de sal, deficiencia de mineralocor- mentos como amiodarona, carbamazepina,
ticoides, síndrome de cerebro perdedor de sal. ciclofosfamida, opiáceos, tiazidas, oxitocina,
demopremoresina, inhibidores de serotonina
El exceso de ADH, origina retención de agua y vincristina entre otros.
y por consiguiente hiponatremia dilucional. La
producción excesiva de esta hormona puede La hiponatremia se clasifica según la tonicidad
ocurrir en respuesta al dolor, emesis, o ante plasmática, entendiendo la tonicidad como la
el incremento de la osmolaridad plasmática osmolaridad efectiva, en:
o disminución del volumen intravascular ante
el síndrome de secreción inadecuada de ADH Isotónica o Pseudohiponatremia: la osmola-
(SIADH). ridad sérica es normal. El plasma contiene
93% de agua y 7% de sólidos como lípidos y
La aldosterona, sintetizada por la corteza adre- proteínas, por consiguiente cuando estos com-
nal, es regulada de manera primaria por el eje ponentes aumenta, se generan un cambio de
renina-angiotensina-aldosterona, pero también agua libre del LIC al LEC, sin modificarse el
en cierto grado por la concentración de sodio y contenido de agua total. Estos pacientes no
la hipovolemia. La aldosterona produce reten- deben recibir tvelocidadmiento hidroelectrolí-
ción de agua y sodio a nivel del túbulo distal. tico, sino tvelocidadmiento para su patología
de base como la hipertrigliceridemia, macro-
Es de hacer notar que el riñón sano, regula el globulinemia de Waldestrom, miloma múltiple.
balance de sodio, independientemente de la
ADH y la aldosterona, controlando la absor- Hiponatremia Hipertónica: La osmolalidad
ción de sodio en el túbulo distal. sérica está aumentada, debido a solutos como
agentes de contraste radioopacos, glicina,
La hiponatremia, es fisiológicamente signifi- manitol o la misma glucosa (el sodio sérico
cativa, cuando hay un estado de hipoosmo- disminuye 1,6 mEq/L por cada 1000 mg/dL
laridad y una tendencia de movimiento del que aumenta la glicemia), generando una fuer-
agua libre del LEC al LIC. za osmótica que atrae agua al compartimien-
to intravascular diluyendo el sodio. El tveloci-
La velocidad de aparición de la hiponatremia dadmiento de estos pacientes es la correc-
juega un papel importante en la fisiopatología; ción del estado hiperosmolar con hidveloci-
cuando el descenso es paulatino (días o se- dadción, sin administrar sodio.
696
CAPÍTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO
697
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
698
CAPÍTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO
699
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
700
CAPÍTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO
son aquellos con alteraciones mentales, eda- La siguiente tabla, presenta las causas de
des extremas y pacientes hospitalizados de- hipenatremia.
bido a iatrogenia.
1. Pérdida de agua
Perdidas insensibles
Hipodipsia
Diabetes insípida
Post-traumatica
Tumores, histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis
Idiopáticas
Causas renales
Diuréticos de asa
Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol)
Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda
Pérdidas gastrointestinales
Vómito
Drenajes gástricos
Fístulas enterocutáneas
Diarrea
Agentes catárticos (lactulosa)
Perdidas cutáneas
Quemaduras
Sudoración excesiva
2. Ganancia de sodio
Infusión de bicarbonato de sodio
Ingestión de alimentos hipertónicos
Ingestión de agua de mar
Enemas hipertonicos
Hiperaldosteronismo primario
Síndrome de Cushing
Diálisis con soluciones hipertonicas
701
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
702
CAPÍTULO XIV: TRASTORNOS DEL SODIO
703
CAPÍTULO I: CUERPOS EXTRAÑOS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL EN NIÑOS
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
707
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
708
CAPÍTULO I: CUERPOS EXTRAÑOS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL EN NIÑOS
709
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
te dos tipos: los tricobezoares y los fitobe- característico. Siempre se requiere anestesia
zoares. En la experiencia del Hospital de la general para su extracción. Son muy olorosos.
Misericordia de Bogotá se cuenta con cator-
ce casos de tricobezoares “gigantes” que ocu-
paban todo el estómago, algunos con prolon- LECTURAS RECOMENDADAS
gación al duodeno y al intestino delgado (Sín-
drome de Rapunzel, trabajo no publicado). En 1. Dikensoy O, Usalan C, Filiz A. Foreign body
todos los pacientes se encontró úlcera gástrica aspiration: clinical utility of flexible bronchoscopy.
Postgrad Med J 2002; 78:399-403.
y algunos consultaron por sangrado digestivo.
2. Chen MK, Beierle EA. Gastrointestinal foreign
bodies. Pediatrics 2001; 30:736-742.
Los fitobezoares que se encuentran con ma- 3. Kalan A, Tariq M. Foreign bodies in the nasal
yor frecuencia son impactaciones de las semi- cavities: a comprehensive review of the aetiology,
llas de papayuela a nivel recto-anal con su olor diagnostic pointers, and therapeutic measures.
Postgrad Med J 2000; 76:484-487.
710
CAPÍTULO II: ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
CAPÍTULO II
DEFINICIÓN
ÚLCERA Y ANTIINFLAMATORIOS
La enfermedad ácido péptica resulta del des- NO ESTEROIDEOS
equilibrio entre los agentes agresores (altas
concentraciones de ácido y pepsina en el La segunda causa más importante de úlcera
lúmen) y los mecanismos protectores (moco, péptica es el grupo de los antiinflamatorios no
bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa esteroideos (AINES). El riesgo de complicacio-
gastroduodenal. La infección por Helicobacter nes serias varía entre 1% y 4% por año en
pylori y los antinflamatorios no esteroideos son usuarios de AINES y la incidencia global de
las dos causas principales de las úlceras. úlceras por antinflamatorios está en incremen-
to por razón del mayor uso de estos fármacos
en la población de edad avanzada. El meca-
ÚLCERA Y nismo fundamental de la toxicidad gastrointes-
HELICOBACTER PYLORI tinal es la supresión de prostaglandinas gástri-
cas que tiene como consecuencia disminución
La infección por Helicobacter pylori causa in- del moco epitelial, secreción de bicarbonato,
flamación de la mucosa. Las diferentes cepas perfusión de la mucosa y proliferación epitelial
difieren en su capacidad de provocar inflama- -todos factores negativos-, y finalmente dismi-
ción. Aquellas que estimulan una reacción se- nución de la resistencia de la mucosa a la agre-
vera tienen mayor probabilidad de causar en- sión. La infección por Helicobacter pylori pue-
fermedad sintomática. de aumentar la gastrotoxicidad por AINES.
711
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
712
CAPÍTULO II: ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
713
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
a una endoscopia de urgencia para hemosta- bre en la cavidad en unas vías digestivas o
sia, procedimiento que se debe intentar antes en la tomografía axial computadorizada son
de la cirugía, teniendo en cuenta que la ciru- confirmatorias, pero usulamente no son ne-
gía de emergencia está asociada con una ele- cesarias en la mayoría de los casos y pueden
vada mortalidad. Pero diferir la cirugía cuando demorar la cirugía.
ha fallado la hemostasia endoscópica, espe-
cialmente en pacientes de edad avanzada o El tratamiento óptimo es la cirugía. Pero el ma-
con comorbilidad significante, también es cau- nejo no operatorio, que incluye succión naso-
sa de incremento de la mortalidad. gástrica, líquidos endovenosos, antibióticos y
antiácidos por vía endovenosa puede ser exi-
PERFORACIÓN toso en pacientes seleccionados por ser de
alto riesgo quirúrgico en los cuales el cuadro
Las úlceras duodenales, antrales y gástricas clínico cede rápidamente en respuesta al ma-
son las responsables de 60%, 20% y 20% de nejo médico. Los pacientes mayores de 70
las perforaciones por enfermedad ácido-pép- años tienen menor probabilidad de responder
tica, respectivamente. Entre un tercio y la mi- al manejo no operatorio.
tad de las úlceras perforadas están relaciona-
das con el uso de AINES y usualmente ocu- En los pacientes que requieren cirugía, el cie-
rren en pacientes ancianos. rre con parche de epiplón o vagotomía troncu-
lar con piloroplastia (incorporando la perfora-
Debe ser sospechada en todos los pacientes ción) ha sido el procedimiento tradicional utili-
con historia de enfermedad ácido péptica que zado en la úlcera duodenal perforada. Las
se presenten con dolor súbito, severo y gene- ulceras gástricas perforadas se asocian con
ralmente difuso o con cambios en su sintoma- una mayor mortalidad; la gastrectomía parcial
tología usual. Algunos no registran historia de es el procedimiento preferido. Algunos consi-
enfermedad ácido péptica, pero en un interro- deran que al cierre con parche se debe agre-
gatorio detallado se pueden encontrar claves: gar una vagotomía gástrica proximal como for-
generalmente son personas de edad avanza- ma definitiva de terapia en aquellos pacien-
da que reciben AINES. tes que requerirían una segunda intervención.
714
CAPÍTULO II: ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
pierden los ciclos de dolor con las comidas y el residuo gástrico y realizar una prueba de
la mejoría con los antiácidos. El dolor se vuel- carga de solución salina puede establecer el
ve más intenso y de mayor duración. Frecuen- diagnóstico de una obstrucción mecánica. El
temente se irradia al tórax bajo o a la región diagnóstico definitivo debe esperar a que se
lumbar superior. Cuando hay penetración de descomprima y se limpie el estómago y se
una úlcera gástrica o duodenal en su pared corrijan las anormalidades de líquidos y elec-
posterior puede encontrarse hiperamilasemia trolitos. El examen endoscópico y la biopsia
leve, franca pancreatitis clínica no es común. constituyen el método más seguro para esta-
blecer el diagnóstico definitivo de la patología
La penetración puede estar asociada con una de base.
amplia gama de complicaciones que incluyen
abscesos periviscerales, erosión de estructu- Las radiografías convencionales del tracto di-
ras vasculares y hemorragia exanguinante gestivo superior brindan una información útil
(fístula aortoentérica, erosión de la arteria cís- pero no son definitivas y no están indicadas
tica), fístula coledocoduodenal, obstrucción bi- en el contexto de un servicio de urgencias, y
liar extrahepática, fístula gastrocólica y mucho menos cuando se prevé cirugía tem-
hemobilia. prana.
715
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
716
CAPÍTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CAPÍTULO III
INTRODUCCIÓN
717
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
718
CAPÍTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO
719
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
dilatación aguda del estómago el contenido del Los antecedentes de deposiciones sanguino-
vómito suele ser abundante, de olor caracterís- lentas, deben alertar sobre patología colónica,
tico, mínimamente mezclado con bilis y acom- principalmente diverticulitis y carcinoma. La
pañado de distensión dolorosa que alivia el acolia indica la existencia de ictericia de tipo
vómito. Esta condición clínica acompaña al íleo obstructivo.
postoperatorio, al trauma abdominal, a la diabe-
tes y a procesos infiltrativos gástricos (linfoma). La distensión abdominal también acompaña a
muchos procesos abdominales. Es producto de
El vómito de la obstrucción pilórica en el adulto la dilatación intestinal causada por íleo reflejo
es esencialmente de contenido gástrico claro, u obstrucción mecánica. Es común en la perito-
no mezclado con bilis, se acompaña de regur- nitis, la pancreatitis y la obstrucción intestinal.
gitación, es abundante y su contenido se re- Es mayor en la obstrucción intestinal baja que
laciona con alimentos ingeridos previamente. en la obstrucción del intestino delgado proximal.
720
CAPÍTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO
721
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
722
CAPÍTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO
723
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Hoy ha sido reemplazada en gran parte por la Preferentemente la TAC debe realizarse em-
ultrasonografía (ecografía), y sólo se realiza pleando medio intravenoso y oral. Permite
en pacientes seleccionados, es especialmen- evaluar detalladamente las vísceras sólidas y
te útil para establecer la obstrucción del trato las estructuras retroperitoneales (páncreas,
urinario en pacientes con sospecha de litiasis. aorta). Es de gran valor en el diagnóstico de
abscesos intraperitoneales y en casos selec-
cionados puede ser útil para realizar drenaje
RADIOGRAFÍAS CON MEDIO DE CONTRASTE percutáneo. Cuando se sospecha diverticulitis,
la tomografía puede ser de gran utilidad para
Rara vez están indicadas en el estudio diag- confirmar el diagnóstico y de hecho constitu-
nóstico del abdomen agudo. ye el estudio de elección.
724
CAPÍTULO III: DOLOR ABDOMINAL AGUDO
725
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IV
Roosevelt Fajardo, MD
Sección de Cirugía General
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
726
CAPÍTULO IV: APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS
peritonitis severa, retención líquida en “tercer El examen físico se caracteriza por dolor a la
espacio”, shock y muerte en un porcentaje sig- palpación en el cuadrante inferior derecho,
nificativo de los casos. clásicamente en el sitio descrito por Charles
McBurney (1845-1913), que se conoce como
“punto de McBurney” (centro de una línea tra-
EVALUACIÓN zada entre el ombligo y la espina iliaca ante-
rior y superior, correspondiente al sitio de im-
El objetivo del tratamiento quirúrgico de la plantación del apéndice en el ciego). Los sig-
apendicitis consiste en la remoción del apén- nos de irritación peritoneal, como el de Jacob
dice inflamado antes de que se produzca su Moritz Blumberg (1873-1955), en el que la
perforación, tratando de realizar un número descompresión brusca de la región cecal es
mínimo de apendicectomías en blanco. Este más dolorosa que la compresión misma, el
objetivo presume que la perforación tiene re- espasmo muscular y los de deshidratación,
lación directa con el tiempo que transcurre como la mucosa oral seca y taquicardia, se
entre el inicio de los síntomas y el tratamiento presentan en los casos más avanzados. El
quirúrgico. tacto rectal dirigido hacia la fosa ilíaca derecha
produce dolor, pero hoy es un examen que no
Numerosos estudios han demostrado que la se practica sino en casos seleccionados.
tasa de perforación apendicular está relacio-
nada con la demora en el diagnóstico; tal La presentación atípica ocurre cuando hay
demora puede evitarse mediante la educación perforación con algún grado de peritonitis. El
de la población general sobre cuándo acudir cuadro puede incluir fiebre, escalofríos y do-
al médico en presencia de un dolor abdominal. lor abdominal difuso; el examen físico mues-
tra defensa (espasmo) muscular, signos de
En un estudio realizado por Temple se hizo la peritonitis difusa, íleo, distensión abdominal
monitoría de 95 pacientes con signos y sínto- y, ocasionalmente en el caso de plastrón o
mas de apendicitis aguda. Tres pacientes tu- absceso, una masa palpable.
vieron perforación antes de 24 horas y sólo
uno tuvo perforación antes de 10 horas. El Una vez ocurre la perforación del apéndice,
tiempo promedio entre la aparición de los sín- se desencadenan otras complicaciones como
tomas y la perforación fue de 64 horas. obstrucción intestinal, absceso hepático e in-
cluso pileflebitis.
727
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
728
CAPÍTULO IV: APENDICITIS AGUDA EN ADULTOS
Cuando los síntomas sugieran plastrón y/o abs- do a laparotomía a través de una incisión de
ceso se debe practicar ecografía (ECO) y/o TAC línea media. Se toman muestras del líquido
abdominal para confirmar el diagnóstico, y prac- peritoneal para coloración por Gram y cultivo.
ticar drenaje percutáneo en radiología, si la La herida se deja abierta para cierre primario
colección es abordable por este método. tardío (laparostomía).
729
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
730
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
Colecistitis aguda
732
CAPÍTULO V: COLECISTITIS AGUDA
733
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
734
CAPÍTULO V: COLECISTITIS AGUDA
colecistitis aguda calculosa que tiene predi- ferido es la colecistectomía abierta una vez
lección por el sexo femenino, ésta lo tiene por establecida la presencia de cambios
el masculino, con una relación de 1,5:1. gangrenosos.
735
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VI
Colelitiasis
Roosvelt Fajardo, MD
Sección de Cirugía General
Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
736
CAPÍTULO VI: COLELITIASIS
Alrededor de 50% de los pacientes con coleli- Existen pacientes que consideramos de alto
tiasis son asintomáticos y en ellos el diagnósti- riesgo y que, por lo tanto, para ellos se plan-
co es incidental. Aunque estos pacientes no tea un esquema terapéutico diferente, funda-
presentan, y nunca han presentado síntomas mentalmente la consideración de colecistec-
correspondientes a su enfermedad biliar, es tomía laparoscópica profiláctica. Estos son:
importante identificarlos para planear un es- • Pacientes con enfermedades concomitan-
quema terapéutico racional. El riesgo de desa- tes que en caso de presentar alguna com-
rrollar alguna complicación de la enfermedad plicación secundaria a la colelitiasis pue-
es de 0,33% por año, para un riesgo acumu- dan tener alta morbilidad y mortalidad a pe-
lativo a los 20 años de 5,8%. En los monumen- sar de un tratamiento adecuado, especial-
tales estudios realizados por el grupo de Frank mente los pacientes con diabetes mellitus.
Glenn (Glenn 1983; McSherry et al 1989) en • Pacientes jóvenes con larga expectativa de
el New York Hospital-Cornell Medical Center, vida, que tienen una mayor probabilidad de
y por otros autores norteamericanos y desarrollar complicaciones con el paso de
europeos, se estableció que con el avance de los años.
la edad los pacientes con colelitiasis asinto- • Pacientes con cambios anatómicos de la
mática se convierten en pacientes sintomáti- vesícula, como calcificaciones (vesícula en
cos, si el seguimiento se hace a largo plazo, porcelana), que exhiben un mayor riesgo
en una proporción de 30% a 50%. Ello signifi- de desarrollar cáncer de vesícula.
ca que la presencia de cálculos en la vesícula • Pacientes que por razones étnicas y geo-
biliar de por sí constituye indicación para cole- gráficas tienen una mayor predisposición
cistecomía, con el objeto de prevenir el desa- a presentar cáncer de vesícula.
737
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Pacientes que presentan cálculos grandes anaerobios (E. coli, K. pneumoniae, Clostri-
(>2 cm), cálculos muy pequeños (<3 mm), dium sp).
cálculos calcificados o radiopacos o un cál-
culo enclavado en el cístico. Otro grupo de pacientes presenta cuadros
recidivantes de cólico por obstrucción parcial
Los pacientes con colelitiasis que sean asinto- o temporal del conducto cístico, lo cual signi-
máticos y no cumplan con estos criterios se fica inflamación recurrente que lleva a fibrosis
consideran de bajo riesgo. de la vesícula y colecistitis crónica.
El otro 50% de los pacientes con colelitiasis Existen otras complicaciones graves secun-
son o han sido en algún momento sintomáti- darias a la colelitiasis. La coledocolitiasis ocu-
cos. De éstos, el 75% presenta un cuadro de rre globalmente en el 15% de los pacientes,
cólico biliar, el cual se caracteriza por dolor pero aumenta con la edad como se ha seña-
abdominal de inicio súbito, generalmente pos- lado anteriormente. Sus manifestaciones clí-
terior a una comida rica en grasa, que se locali- nicas son dolor de tipo cólico, producido por
za en el hemiabdomen superior, principalmen- contracciones espasmódicas del colédoco,
te sobre el hipocondrio derecho. Puede o no ictericia secundaria a la obstrucción, heces
estar acompañado de náuseas y vómito. En acólicas y orina colúrica. Cuando el diagnós-
el examen físico hay leve dolor abdominal a tico es tardío, la estasis de bilis en el colédoco
la palpación sin signo de Murphy (la inspira- facilita la colonización bacteriana, producien-
ción profunda produce dolor cuando el exa- do una colangitis cuyo pilar diagnóstico es la
minador presiona por debajo y hacia arriba del “Triada de Charcot”: fiebre, dolor e ictericia.
arco costal derecho) ni signos de irritación peri-
toneal. Es característico que el cuadro ceda La migración de cálculos del colédoco al duo-
con la aplicación de analgésicos endoveno- deno puede causar una pancreatitis aguda.
sos, puesto que no hay obstrucción del cístico. La litiasis biliar es la causa más frecuente de
Un paciente sólo debe ser considerado sinto- pancreatitis aguda en nuestro medio, algo más
mático cuando presenta cólico biliar o los sín- de 60% de los casos. El principal método diag-
tomas de las complicaciones de la colelitiasis. nóstico es la determinación de los niveles de
La flatulencia, la dispepsia y el malestar diges- amilasa en el plasma.
tivo general (“todo me cae mal”) no son sínto-
mas atribuibles a la colelitiais.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Cuando el cálculo migra y obstruye la luz del
conducto cístico, el cuadro evoluciona hacia El ultrasonido (US) de hígado y vías biliares
una colecistitis aguda, lo cual representa un es el examen de elección en el diagnóstico
5% de los pacientes que son llevados a cole- de colelitiasis; posee una certeza diagnóstica
cistectomía (Karam & Roslyn 1997). La cole- superior a 95%, con sensibilidad y especifici-
cistits aguda cursa con fiebre y persistencia dad que superan esta cifra.
del dolor. Los cambios inflamatorios en la ve-
sícula pueden evolucionar a gangrena y per- El hemograma permite establecer la existen-
foración, con peritonitis biliar secundaria, en cia de un cuadro inflamatorio, mediante la de-
la cual la bilis aparece infectada hasta en 50- mostración de leucocitosis, neutrofilia o bande-
75% de los casos. Los gérmenes más común- mia. Los pacientes asintomáticos, los que tie-
mente aislados son los Gram negativos y los nen colecistitis crónica y los pacientes con
738
CAPÍTULO VI: COLELITIASIS
739
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
740
CAPÍTULO VI: COLELITIASIS
bile duct injury during cholecystectomy. JAMA SR Wilson, JW Charboneau. Second Edition.
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741
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VII
INTRODUCCIÓN
742
CAPÍTULO VII: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
743
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
pacientes con factores de riesgo cardio- cremento en 10 latidos por minuto en la fre-
vascular. cuencia cardiaca indican una pérdida de
1.000-1.500 mL de sangre (20-30% del volu-
Las radiografías de vías digestivas altas con men sanguíneo). Si hay hipotensión o taqui-
bario se mencionan solamente para censurar- cardia en reposo y en decúbito (FC >PA sistó-
las, porque además de baja sensibilidad y es- lica), no conviene ejecutar maniobras ortostá-
pecificidad diagnóstica, inhabilitan por varios ticas. En este caso se puede asumir una pér-
días la utilización de los demás métodos diag- dida de 1.500-2.000 mL de sangre (30%-40%
nósticos y terapéuticos, como la endoscopia, del volumen sanguíneo).
la radiología intervencionista y la gamagrafía.
Se deben registrar signos de vasoconstricción
Es muy importante diferenciar entre la hemo-
periférica como palidez y sudoración, asegurar
rragia crónica que produce intensa palidez mu-
un adecuado volumen urinario horario (1 mL/
cocutánea por anemia ferropénica microcítica
kg/min), vigilar el estado mental. La vía respi-
e hipocrómica, pero sin repercusión hemodi-
ratoria debe permanecer permeable, para lo
námica significativa, y la pérdida aguda de
cual es conveniente aspirar secreciones y
sangre que conduce rápidamente a hipoten-
sangre.
sión, taquicardia y shock hipovolémico. Son
dos situaciones diferentes en cuanto a los
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
enfoques diagnósticos y terapéuticos.
Y RESPIRATORIA
744
CAPÍTULO VII: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
6. Se debe asegurar la disponibilidad de sufi- hora. Similar efecto inhibidor se obtiene con
ciente sangre para transfusiones la ranitidina en dosis de 50 mg IV cada 6-8
adicionales. horas o a una rata de infusion de 12,5 mg /
hora después del bolo inicial.
En resumen, se deben tener presentes estos
principios básicos y guiarse por los siguien- La administración de vasopresina (pitresina)
tes pasos: es una medida terapéutica inicial en prepara-
ción para la ligadura endoscópica de várices
• Reanimación y estabilización hemodiná- esofágicas. Tiene menor índice de éxito en pa-
mica rápida. cientes con úlcera péptica, gastritis erosiva y
• Determinación del comienzo y magnitud de síndrome de Mallory-Weiss. Se administra en
la hemorragia. bolos IV de 20 U disueltas en 200 mL de solu-
• Localización del sitio de la hemorragia. ción salina durante un periodo de 20 minutos,
• Determinación de la causa más probable. con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro
• Preparación para la endoscopia digestiva dosis, y luego a intervalos de tres horas si la
alta. hemorragia no cesa. También puede adminis-
• Endoscopia diagnóstica y terapéutica. trarse en infusión continua, a una rata de 0,4-
• Radiología diagnóstica y terapéutica. 0,6 U/minuto. La adición de nitroglicerina incre-
• Tratamiento del resangrado. menta el valor terapéutico de la vasopresina
y disminuye sus efectos secundarios. La pitre-
sina representa una medida terapéutica pa-
TERAPIA ESPECÍFICA sajera, pues sólo permite un control temporal
del sangrado.
El uso de medicamentos para detener la he-
morragia activa y prevenir el resangrado se La somatostatina y su análogo, el octreótido,
basa en dos principios: ejercen dos acciones que son muy valiosas
en el manejo de la hemorragia ulcerosa:
a) Mejorar la estabilidad del coágulo al dismi-
nuir el efecto fibrinolitico del medio ácido. a. Inhibición de la secreción de ácido.
b) Reducir el flujo arterial por la acción de b. Reducción del flujo sanguíneo esplácnico.
agentes como la vasopresina, la somatos-
tatina y el octreótido. Se administra un bolo intravenoso de 50 micro-
gramos/hora, seguido por una infusión de 50
Las drogas supresoras de ácido (antago- microgramos/hora, durante 72 horas.
nistas de los receptores H2 e inhibidores de
bomba protones) no están indicadas cuando
se encuentran signos de sangrado activo en TERAPIA ENDOSCÓPICA
la endoscopia. Su uso está justificado en los
pacientes con hemorragia ulcerosa en quienes Para realizar la endoscopia, el paciente debe
se busca iniciar en forma precoz el proceso encontrarse estable desde el punto de vista
de cicatrización y prevenir recurrencias, aun- hemodinámico. La endoscopia es una inter-
que no se ha demostrado una acción definida vención que produce hipoxemia y vómito, aún
sobre la detención del sangrado activo. Se más si se realiza bajo sedación. Por ello, ante
administran 40 mg de omeprazol IV iniciales, el riesgo de broncoaspiración, se debe trasla-
en bolo, seguidos de una infusión de 8 mg/ dar el paciente a la unidad de cuidado inten-
745
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
sivo o a salas de cirugía para realizar el pro- grado, disminuir los volúmenes de transfusio-
cedimiento con la asistencia de un anestesió- nes, limitar la necesidad de cirugía y ha baja-
logo, quien debe tomar las precauciones per- do la mortalidad hospitalaria.
tinentes, asumiendo que el estómago puede
estar pleno de sangre o de alimentos. La sonda caliente (“Heater Probe”) actúa
transmitiendo una cantidad de energía pre-se-
Los métodos para detener la hemorragia ulce- leccionada (generalmente 20 vatios) al sitio
rosas activa se pueden clasificar en tres grupos: sangrante a través de un catéter con punta
a. Terapia de inyección. de teflón. Permite utilizar simultáneamente un
b. Métodos térmicos. chorro de agua para limpiar la base de la ulce-
c. Hemoclips. ra y visualizar con exactitud el sitio sangrante.
746
CAPÍTULO VII: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
a. Shock (PA <90mm Hg), el más importante a. Ligadura/sutura del vaso sangrante a tra-
factor de riesgo de resangrado. vés de una incisión de pilorotomía, seguida
b. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas. de vagotomía y piloroplastia. Es un procedi-
c. Requerimiento de más de cinco unidades miento rápido, de fácil ejecución y que pro-
de glóbulos rojos. vee satisfactorio control de la hemorragia.
d. Presencia de resangrado a pesar de buen b. Antrectomía con vagotomía troncular, el
manejo médico. procedimiento de elección para el manejo
e. Historia de úlcera crónica con buen trata- del sangrado agudo y de la enfermedad
miento anterior. ulcerosa péptica.
747
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
748
CAPÍTULO VIII: HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS
CAPÍTULO VIII
DEFINICIÓN
749
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
con enfermedad diverticular es de 4-48%, y comas, linfomas, etc). En el paciente con trau-
en promedio es de 17% (14). En 80% de los ma abdominal se debe descartar la probabili-
pacientes con HVDB secundaria a enferme- dad de hematobilia.
dad diverticular, el sangrado se autolimita y
cesa espontáneamente. Sin embargo, luego
de un primer episodio de sangrado el riesgo DIAGNÓSTICO
de resangrado es de 25%, y luego de un se-
gundo episodio es de 50%. Este algoritmo de manejo se refiere al sangra-
do agudo; se remite al lector a otras revisio-
Las malformaciones arterio-venosas son la se- nes en las que se incluye el sangrado digesti-
gunda causa de HVDB; incluyen las ectasias vo bajo de tipo crónico.
vasculares, la angiodisplasia y los angiomas.
La colitis puede ser la causa de sangrado en En el paciente con HVDB que consulta en for-
el 9-21% de los casos. Incluye la colitis isqué- ma aguda el servicio de urgencias, la primera
mica, las infecciosas, la enfermedad inflamato- prioridad es establecer el estado hemodiná-
ria intestinal y la proctitis post-irradiación. Las mico del paciente. Cuando es evidente que el
neoplasias del colon y el sangrado post-poli- paciente presenta una hemorragia activa, se
pectomía representan el 11 al 14% de las debe instaurar de inmediato la resucitación
casos. siguiendo el ABC de la misma, protegiendo la
vía aérea, asegurando la ventilación y esta-
No se debe olvidar que entre el 11 y el 13% bleciendo dos líneas venosas calibre 14 o 16
de los pacientes que consultan por HVDB el para iniciar la infusión de cristaloides (Lactato
sangrado es de origen anal o rectal bajo. En de Ringer, solución salina normal).
este grupo de patologías se incluyen las he-
morroides internas, la fisura anal, las fístulas Se toman muestras sangre para determinacio-
anales, las várices rectales y el síndrome de nes de laboratorio (incluyendo hemoclasifi-
la úlcera rectal solitaria. cación) y reserva de glóbulos rojos: hemato-
crito, hemoglobina (recordar que su valor pue-
En aproximadamente 10-15% de los pacien- de no revelar el grado de pérdida de volumen
tes con sangrado rectal activo, el sitio de san- sanguíneo debido a una hemoconcentración
grado se localiza proximal al ligamento de y puede disminuir significativamente luego de
Treitz. Por lo tanto, es mandatorio descartar la hidratación), creatinina, nitrógeno ureico en
esta posibilidad mediante endoscopia de vías sangre, electrolitos séricos, glicemia, pruebas
digestivas altas. La colocación de una sonda de coagulación, incluido un tiempo de sangría.
nasogástrica y la aspiración gástrica son un
método poco fidedigno para descartar esta En los pacientes de más de 50 años, o con
posibilidad, por lo que preferimos la confirma- factores de riesgo cardiovascular, se debe
ción endoscópica. practicar un electrocardiograma. Se debe co-
locar una sonda vesical y llevar el paciente a
En 3-5% de los casos la HVDB se origina en monitoría si su estado hemodinámico o con-
el intestino delgado. Su evaluación es muy dición general lo requieren. El descenso de la
difícil. La causa más frecuente son las mal- tensión arterial en 10 mm de Hg o el aumento
formaciones arterio-venosas, el divertículo de de la frecuencia cardiaca en 10 pulsaciones
Meckel con mucosa gástrica ectópica ulcera- por minuto al cambiar de la posición de decú-
da y las neoplasias (leiomiomas, leiomiosar- bito supino a sentado indica una pérdida de
750
CAPÍTULO VIII: HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS
aproximadamente 15% del volumen sanguí- positiva para sangre o cuando sea negativa
neo circulante; una taquicardia marcada con en el paciente con inestabilidad hemodinámi-
taquipnea, asociada a hipotensión y alteración ca. En nuestro servicio hemos adoptado como
del estado mental indica una pérdida sanguí- rutina la realización de una endoscopia de vías
nea de más de 1.500cc (30% del volumen cir- digestivas altas en el paciente con hemato-
culante. quezia y que haya presentado inestabilidad
hemodinámica, o bien que se encuentre he-
Mientras todas las medidas anteriores se lle- modinámicamente estable. Si el paciente se
van a cabo, se debe completar una excelente encuentra inestable y mientras se lleva a cabo
anamnesis, incluyendo el tiempo de evolución la reanimación y estabilización, si es posible
y la duración del sangrado, los síntomas aso- practicar una endoscopia de vías digestivas
ciados como dolor abdominal, cambios en el altas en la sala de urgencias, se debe proce-
hábito intestinal, fiebre, urgencia y tenesmo y der, sin que esto demore el traslado del pa-
pérdida de peso, los antecedentes familiares ciente al área de arteriografía.
y personales de sangrado digestivo, enferme-
dad ulcerosa, consumo de aspirina o de anti- Para establecer la causa de la HVDB se utili-
inflamatorios no esteroideos, uso de antico- zan otros métodos diagnósticos, entre los cua-
agulantes, coagulopatía, hepatopatías, diverti- les se incluyen la colonoscopia diagnóstica,
culosis, neoplasias, irradiación, enfermedad la arteriografía selectiva y la gamagrafía o
inflamatoria intestinal, cirugía anal y malfor- escintigrafía con glóbulos rojos marcados.
maciones arterio-venosas.
La colonoscopia es el método diagnóstico de
Determinación del sitio de sangrado: el elección en el paciente hemodinámicamente
examen físico debe ser completo y debe in- estable con sangrado activo pero de baja in-
cluir una evaluación integral para descartar tensidad, o bien en aquellos pacientes en quie-
síndromes que cursan con malformaciones nes el sangrado se ha detenido; se prepara el
arterio-venosas (por ejemplo el síndrome de paciente de manera convencional, con solu-
Osler-Weber-Rendu que cursa con telangiec- ciones como la fosfosoda (Fleet) o bien solu-
tasias). Se debe practicar un examen proctoló- ciones con polietilenglicol (Nuletely, Colite), por
gico completo: inspección, tacto rectal, anos- vía oral o por sonda nasogástrica. Estas pre-
copia y rectosigmoidoscopia rígida. En 11% paraciones permiten una excelente limpieza
de los pacientes en quienes se pensó que el del colon en un tiempo promedio de 2-4 ho-
origen del sangrado intestinal era bajo se en- ras. En los pacientes en que el sangrado es
contró que la causa era de origen alto; por lo todavía importante, pero hemodinámicamente
tanto, en la mayoría de los casos se debe prac- permanecen estables, la colonoscopia puede
ticar una endoscopia de vías digestivas alta. practicarse sin preparación previa o bien pre-
La utilización de la sonda nasogástrica como via colocación de enemas, y con este proce-
método diagnóstico en estos casos es muy dimiento se puede identificar la causa en 74-
controvertida, pues una aspiración positiva 85% de los casos. Una de las ventajas de la
confirma la presencia de sangrado digestivo colonoscopia es que puede ser terapéutica
alto pero la ausencia de sangre no descarta mediante el uso de la coagulación endoscó-
la posibilidad de sangrado duodenal. De pica por diversos métodos.
acuerdo con Zuccaro, se debe por lo tanto
practicar una endoscopia de vías digestivas En el paciente hemodinámicamente inestable,
altas cuando la aspiración nasogástrica sea que ingresa en shock hipovolémico con
751
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
752
CAPÍTULO VIII: HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS
753
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Entre 5% y 10% de los casos son sometidos 9. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA.
a laparotomía exploratoria sin identificación Endoscopic therapy of acute diverticular
previa del sitio de sangrado, lo cual implica hemorrhage. 2001; 96:2637-2372.
10. Bokhari M, Vernava AM, Ure T, Longo WE.
que en el transoperatorio se debe establecer
Diverticular hemorrhage in the elderly: is it well
el sitio de sangrado mediante colonoscopia, tolerated? Dis Colon Rectum 1996; 39:191-195.
gastroduodenoscopia o panenteroscopia intra- 11. Boley SJ, Dibiase A, Brandt LJ, Sammartano R.
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ticar por vía oral mediante el uso de un colo- 1979; 137:57-64.
noscopio (longitud 160 a 300cms) o a través 12. Buchman TG, Bulkley GB. Current management
de una enterotomía. Si a pesar de estas me- of patients with lower gastrointestinal bleeding.
didas el sitio de sangrado no se puede esta- Surg Clin North Am 1987; 67:651-64.
13. Cappel MS, Friedel D. The role of sigmoidoscopy
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total con ileoproctostomía o con ileostomía ment of lower gastrointestinal disorders: findings,
terminal y cierre del muñón rectal tipo Hart- therapy and complications. Med Clin North Am
mann, opción que se asocia con un bajo ries- 2002; 86:1253-88.
go de resangrado (8-60%) y baja mortalidad 14. Chin A, Singer M, Mihalov M, et al. Superselective
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CAPÍTULO VIII: HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS
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755
756
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
a) Si el examen proctológico demuestra la causa de sangrado obviar la endoscopia de vías digestivas altas; si la clínica lo amerita colonoscopia complementaria
b) Si es posible practicar la endoscopia de vías digestivas altas en la sala de urgencias, mientras se realiza la resucitación, se debe practicar, siempre y cuando no demore el
traslado del paciente al área de arteriografía
c) Estable luego de resucitación
d) Se aplica flujograma del paciente estable
CAPÍTULO IX: DISFAGIA
CAPÍTULO IX
Disfagia
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones
de Facultades (Escuelas) de Medicina
Bogotá
INTRODUCCIÓN
757
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
758
CAPÍTULO IX: DISFAGIA
con el paso del alimento por la boca o el esó- La endoscopia tiene el beneficio adicional de
fago por causa de dolor u obstrucción. detectar infección o erosión de la mucosa con
la capacidad de realizar biopsias.
Pueden encontrarse masas en la glándula tiroi-
des que causan disfagia de origen obstructivo. MANOMETRÍA
759
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IX
Hepatitis en urgencias
Víctor Idrovo, MD
Sección de Hepatología
Clínica Marly
Bogotá
760
CAPÍTULO X: HEPATITIS EN URGENCIAS
En el contexto de una hepatitis aguda con in- 1. Falla hepática fulminante: Ante ella, se
suficiencia hepática, la aparición de encefalo- debe:
patía hepática es criterio diagnóstico de falla • Trasladar a la unidad de cuidados inten-
hepática fulminante. En esta situación, el pa- sivos.
ciente debe ser trasladado a la unidad de cui- • Avisar inmediatamente al hepatólogo y
dados intensivos para soporte, y debe ser in- al cirujano de trasplantes.
mediatamente valorado por el hepatólogo y • Iniciar infusión IV de dextrosa si hay
el cirujano de trasplante hepático porque pue- hipoglicemia.
de necesitar este procedimiento. • Iniciar lactulosa por vía oral o por ene-
mas si hay encefalopatía
Al tiempo con la atención del caso, en el ser- • Iniciar n-acetilcisteína IV en dosis de 100
vicio de urgencias se hace un interrogatorio a 150 mg/kg/día para todas las fallas hepá-
exhaustivo sobre los antecedentes del pacien- ticas fulminantes, especialmente para las
te y se decide qué exámenes realizar con el causadas por toxicidad por acetaminofén.
fin de establecer la etiología de la hepatitis. • Iniciar vitamina K 10 mg SC al día para
Primero, se averigua sobre el consumo de controlar la coagulopatía, transfundir
medicamentos farmacéuticos o alternativos, plasma sólo si hay fenómeno hemorrá-
uso de drogas ilícitas o consumo de alcohol, gico asociado.
para evaluar la posibilidad de hepatitis de tipo
tóxico. Luego se solicitan marcadores virales 2. Ascitis:
para detectar la presencia de hepatitis viral • Realizar paracentesis diagnóstica en ur-
aguda; se piden anticuerpos contra hepatitis gencias: examen citoquímico y bacte-
A IgM, antígeno de superficie para hepatitis B riológico del líquido obtenido, para des-
y anticuerpos contra el core IgM de hepatitis cartar peritonitis espontánea.
B. La hepatitis C en forma aguda es extrema- • Iniciar descontaminación profiláctica con
damente rara. Estos exámenes se pueden norfloxacina 400 mg al día, si la ascitis
realizar en el hospital si el paciente se va a es portal hipertensiva (gradiente de al-
hospitalizar, pero se le solicitan en forma am- búmina mayor de 1,1 dado por la cifra
bulatoria si se le da salida en urgencias. de albúmina sérica menos la albúmina
de la ascitis) y no hay presencia de
Si el paciente es enviado a su domicilio, se le peritonitis.
indica consumir dieta normal, no consumir al- • Iniciar cefotaxime 2 g cada 8 horas IV si
cohol y en lo posible no consumir analgésicos, hay diagnóstico de peritonitis espontá-
761
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
762
CAPÍTULO XI: FALLA HEPÁTICA AGUDA
CAPÍTULO XI
763
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ENCEFALOPATÍA
Es un requisito para poder establecer el diag- de la encefalopatía se clasifica según los as-
nóstico de falla hepática aguda. La severidad pectos clínicos.
Tomado de: Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care Clinics 1998;14:181-197.
764
CAPÍTULO XI: FALLA HEPÁTICA AGUDA
765
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
766
CAPÍTULO XI: FALLA HEPÁTICA AGUDA
767
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Complicaciones Tratamiento
Edema cerebral Monitor extradural de presión si la encefalopatía es grado III-IV. Evitar maniobras que
aumenten la presión endocraneana. Reposo. Si la presión es mayor de 20 mm de Hg
aplicar manitol 1g/kg/ bolo, luego hemofiltración y plasmaféresis. Coma barbitúrico.
Falla renal Evitar la hipotensión, drogas nefrotóxicas, control de la infección. Dopamina 2-4 ug/kg/h.
Hemofiltración.
Infección bacteriana Buena higiene. Alto índice de sospecha. Cultivos diarios de sangre, orina y otros líquidos.
Antibioticoterapia empírica. Considerar descontaminación intestinal selectiva. Considerar
profilaxis antibiótica intravenosa.
Falla circulatoria Colocar catéter central y medir indicadores de hipoxia tisular con frecuencia. Evitar
vasoconstrictores. Considerar N-acetilcisteína.
Complicaciones Ranitidina o sucralfate. Plasma fresco congelado sólo en casos de sangrado y antes de
hemorrágicas procedimientos invasores.
Hipoglicemia. Medir glicemia cada hora.Solución de glucosa hipertónica.
768
CAPÍTULO XI: FALLA HEPÁTICA AGUDA
769
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
770
Paciente con ictericia,
alteración del estado mental,
TP prolongado
Hemofiltración continua
Tiopental sódico 3-5 mg/kg bolo seguido de
Hemofiltración continua
infusión 3-5 mg/kg/hora, considerar hipotermia
771
CAPÍTULO XI: FALLA HEPÁTICA AGUDA
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XI
Encefalopatía hepática
DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH
Puntos
Encefalopatía auusente 1
I-II 2
III-IV 3
Ascitis ausente 1
leve 2
a tensión 3 A = 5-6
Bilirrubina 2 1
B = 7-9
(mg/dL) 2-3 2
>3 3 C = >10
Albúmina 3,5 1
(gr/dL) 2,8-3,5 2
2,8 3
Protrobina 50 1
(%) 30-50 2
<30 3
Adaptado de Ghany M, Hiifnagle H. Aproach to the patient with liver disease. En: Harrison´s Principles of Internal Medicine 15° Ed.
Braunwald F, Fauci A, Kasper D (eds) Mc Graw Hill. New York, 2001.
772
CAPÍTULO XII: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
EPIDEMIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
La mayoría de los casos de encefalopatía Actualmente se considera un trastorno multi-
hepática ocurre en pacientes cirróticos, y me- factorial y no existe una teoría única que expli-
nos de 5% se presenta en pacientes no cirró- que los hallazgos. La reversibilidad de la ence-
ticos. La combinación de encefalopatía hepá- falopatía hepática y la ausencia de alteracio-
tica y hemorragia de vías digestivas es de muy nes morfológicas neuronales sugieren que se
mal pronóstico. trata de un trastorno metabólico. Los elemen-
tos fundamentales parecen ser las toxinas pro-
Luego del primer episodio de encefalopatía venientes del intestino que pasan a la circula-
hepática debida a cirrosis la supervivencia es ción general. El principal factor es el amonía-
de 42% a un año y de 23% a tres años, por lo co; sin embargo, 10-20% de los pacientes con
cual se debe considerar el trasplante hepático. encefalopatía hepática tienen niveles sanguí-
neos normales de amoníaco, lo que sugiere
que no es el único mecanismo responsable.
773
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En el sistema nervioso central, el amoníaco ac- ren que la encefalopatía hepática es el resul-
túa en varias formas: altera el metabolismo ener- tado de una disfunción astrocitaria.
gético cerebral y la formación de potenciales de
acción en la membrana postsináptica, interrum-
pe la recaptación en la hendidura sináptica CUADRO CLÍNICO
astrocitaria del glutamato. También se observa
un aumento en la neurotransmisión mediada por Las alteraciones afectan el comportamiento,
GABAérgica, que es el principal mecanismo personalidad, inteligencia, neuromotricidad y
inhibidor del sistema nervioso central. nivel de conciencia. La encefalopatía hepáti-
ca se clasifica en encefalopatía aguda, cróni-
ca y subclínica. La forma aguda es el resulta-
ANATOMÍA PATOLÓGICA do de un brusco e intenso deterioro de la fun-
ción hepática, como sucede en la falla hepáti-
En la encefalopatía hepática se evidencia au- ca aguda, cirrosis y/o derivación porto-sisté-
mento del tamaño de los astrocitos con nú- mica. Los principales factores desencadenan-
cleos edematosos y nucleólos prominentes, tes son la hemorragia digestiva, las infeccio-
lo que se denomina degeneración astrocitaria nes, la insuficiencia renal, la hipocalemia y el
de Alzheimer tipo II. Estos hallazgos, junto con uso de sedantes. Generalmente mejoran al
las alteraciones de la neurotransmisión, sugie- corregir el factor precipitante.
774
CAPÍTULO XII: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Las manifestaciones clínicas son de dos cla- ciones neuromusculares consisten en asterixis
ses: alteraciones neuropsiquiátricas y altera- y signos piramidales (paresia, hiperreflexia,
ciones neuromusculares. Las primeras son las clonus y signo de Babinski), los cuales pue-
de un síndrome confusional, y pueden desa- den ser unilaterales y complican el diagnósti-
rrollarse en forma rápida o lenta. Las altera- co diferencial.
Tomado de: J. González-Abraldes, A. Mas. Encefalopatía hepática, patogenia y formas clínicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.
775
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La amonemia puede ser útil para apoyar el falopatía. Hay lentificación difusa del trazado,
diagnóstico de encefalopatía hepática en pa- que de ritmo alfa normal de 8-13 ciclos/seg
cientes en los que haya dudas; en 80-90% de pasa a ritmo theta de 5-7 ciclos/seg y en las
los casos se encuentra elevada. Se determina fases más avanzadas a ondas delta de ma-
en sangre arterial, aunque también se puede yor amplitud y menor frecuencia.
hacer con sangre del lobulillo de la oreja. No
sirve hacer mediciones seriadas, pues los ni- Para el diagnóstico de la encefalopatía subclí-
veles no se correlacionan con el grado de nica se han utilizado los potenciales evocados,
encefalopatía. que es el registro de la actividad eléctrica que
se genera como respuesta a un estímulo vi-
Las alteraciones del electroencefalograma no sual, auditivo o somatosensitivo. También se
son específicas de encefalopatía hepática pe- han usado pruebas psicométricas. Las neuro-
ro pueden ser de ayuda. Existe correlación en- imágenes se utilizan sobre todo para excluir
tre las alteraciones y la severidad de la ence- otros diagnósticos.
Tomado de: González-Abraldes J, Mas A. Encefalopatía hepática, patogenia y formas clínicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.
TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento de la b) A nivel hepático potenciar el metabolismo
encefalopatía hepática son: de las toxinas.
c) A nivel de la barrera hematoencefálica, dis-
a) En el intestino, disminuir la formación y el minuir el paso de amoníaco.
paso a la circulación de sustancias nitroge- d) A nivel cerebral contrarrestar las alteracio-
nadas intestinales en general y de amo- nes en los diferentes sistemas neurotrans-
níaco en particular. misores.
776
CAPÍTULO XII: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Lo primero es disminuir o suspender las proteí- El paciente debe estar bien hidratado y perfun-
nas en la dieta (20 g/día). Se ha intentado ad- dido. Se administra zinc 600 mg/día, que es
ministrar preparados proteicos de origen ve- cofactor de dos de las cinco enzimas que in-
getal con 40-80 g de proteína diarios para tervienen en el ciclo de la úrea, y que disminu-
complementar el aporte disminuido de proteí- ye los niveles de amonemia con mejoría del
nas de origen animal. Cuando el paciente en- cuadro de encefalopatía.
tre en coma se debe suspender la dieta por
vía enteral e iniciar nutrición parenteral total. • Dieta: proteínas 0,5 g/kg/día, aporte caló-
rico mediante carbohidratos y lípidos. Si la
Los medicamentos más usados son la lactulo- encefalopatía hepática no se resuelve en
sa y el lactitol por vía oral, disacáridos sintéti- 24-48 horas, se debe dar proteínas 0,8-1
cos no absorbibles que son fermentados por g/kg/día. La dieta libre de proteínas sólo
la flora intestinal, lo cual produce disminución está indicada si se prevé que el cuadro se
del pH local y disminución de la producción y resuelve en pocas horas (estreñimiento,
reabsorción del amoníaco. Se deben mante- sedantes).
ner luego de haberse resuelto el cuadro de
encefalopatía. Algunos efectos secundarios de • Lactulosa: por vía oral o sonda nasogástri-
los disacáridos son flatulencia, diarrea, náu- ca, 60-80 g divididos en 3 ó 4 dosis; tam-
seas y dolor abdominal. Por el sabor, la lactu- bién se puede usar en enemas con 200 g
losa es menos tolerada que el lactitol. de lactulosa en 700 mL de agua para apli-
car cada 8-12 horas con sonda Foley a fin
Se administran antibióticos poco absorbibles que de prolongar el tiempo de retención. Se
destruyen las bacterias proteolíticas y como pueden unir ambas formas en casos avan-
consecuencia disminuyen la formación de deri- zados de encefalopatía hepática y en he-
vados nitrogenados. Se prefieren la neomicina morragia de vías digestivas.
o la paraneomicina. La neomicina, que es tan
eficaz como la lactulosa en el tratamiento de la • Lactitol: 60-80 g por vía oral en 3-4 dosis,
encefalopatía hepática, se prescribe en dosis o en enemas. El objetivo es que el pacien-
de 2-4 gr/día. El metronidazol es tan eficaz como te presente 2-3 deposiciones pastosas al
la neomicina, en dosis de 800 mg/día. día sin que sean diarreicas.
Acción a nivel intestinal, disminuyendo la producción Dieta hipoproteica, disacáridos no absorbibles (lactulosa,
de neurotoxinas y su paso a la circulación sistémica lactitol), antibióticos no absorbibles
Acción a nivel hepático, potenciando el metabolismo Suplementos de zinc, formulaciones de ornitina-aspartato
del amoníaco
Acción a nivel de la barrera hematoencefálica dismi- Aminoácidos de cadena ramificada
nuyendo el acceso de neurotoxinas
Acción a nivel cerebral, contrarrestando las alteraciones Antagonistas de los receptores de benzodiazepinas
en los diferentes sistemas neurotransmisores (flumazenil)
Trasplante hepático
777
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
778
CAPÍTULO XII: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
779
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIII
Absceso hepático
780
CAPÍTULO XIII: ABSCESO HEPÁTICO
doro (a menos que presente sobreinfección La enfermedad se puede dividir en aguda, con
bacteriana) que corresponde a tejido hepáti- menos de 10 días de sintomatología, y cróni-
co necrosado y mezclado con sangre. ca con más de dos semanas de evolución
sintomática. La respuesta al manejo es simi-
lar tanto en la forma aguda como en la crónica.
DIAGNÓSTICO
Las complicaciones del absceso son sobrein-
CUADRO CLÍNICO fección, aumento de tamaño del órgano y rup-
tura hacia órganos vecinos. Si la ruptura se
Con frecuencia existe el antecedente de ame- produce hacia el diafragma y la cavidad pleu-
biasis intestinal o diarrea y sólo en una terce- ral, ocasiona empiema y fístulas; si es hacia
ra parte se encuentra Entamoeba histolytica el pericardio ocasiona pericarditis, especial-
en las heces en el momento del diagnóstico. mente si el absceso se encuentra en el lóbulo
La sintomatología puede aparecer en forma izquierdo. Dos tercios de las rupturas se ha-
insidiosa o abrupta. cen a la cavidad peritoneal y el tercio restante
a la cavidad torácica.
Los síntomas más importantes son dolor en
el cuadrante superior derecho, fiebre (38- Las amebas pueden alcanzar la circulación
39ºC), malestar general, astenia, adinamia y mayor y distribuirse por vía hematógena a
tos no productiva. El dolor puede ser sordo y cualquier órgano. Si hay compresión sobre el
constante o agudo y punzante, aumenta con árbol biliar, se observa ictericia obstructiva.
la respiración y la tos y se puede propagar al
hombro derecho cuando hay compromiso dia- AYUDAS DIAGNÓSTICAS
fragmático. En el examen físico se encuentra
hepatomegalia dolorosa y dolor puntual a la Las pruebas serológicas son positivas en más
palpación intercostal o subcostal. No es fre- de 90% de los casos, especialmente la hemo-
cuente la aparición de ictericia. Puede existir aglutinación indirecta. Son útiles también la
distensión abdominal con irritación peritoneal. técnica de ELISA y PCR (reacción en cadena
de la polimerasa) que facilita la identificación
En el examen pulmonar se puede encontrar de ADN de la E. histolytica patógena. Las li-
disminución del murmullo vesicular en la base mitaciones de estas pruebas son la demora
derecha o signos de derrame pleural. Los rui- en la entrega de resultados y la imposibilidad
dos cardíacos son normales, excepto por ta- de diferenciar entre infección actual o estado
quicardia, a menos que exista compromiso de portador.
pericárdico.
La ecografía, la tomografía axial computado-
Puede haber leucocitosis con desviación a la rizada (TAC) y la resonancia nuclear magnéti-
izquierda, anemia con hematocrito menor de ca (RMN) permiten localizar y delimitar el abs-
35%. Las pruebas hepáticas pueden estar al- ceso con bastante precisión; en general tienen
teradas, por ejemplo la albúmina, el tiempo una sensibilidad para absceso hepático
de protrombina, la fosfatasa alcalina, la AST y amebiano superior al 95%.
las bilirrubinas, aunque estas alteraciones son
más frecuentes en el absceso piógeno. El primer examen que se debe realizar es la
ecografía, debido a su menor costo, facilidad
de acceso y carácter no invasor.
781
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
782
CAPÍTULO XIII: ABSCESO HEPÁTICO
783
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
784
CAPÍTULO XIII: ABSCESO HEPÁTICO
Tomado de Krige JE, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Liver abscesses and hydatid disease.
BMJ 2001; 322:537-540.
785
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Dos tercios de los pacientes presentan leuco- buminemia y las transaminasas pueden estar
citosis, anemia y PCR positiva. La fosfatasa en el límite de la normalidad. Los hemocultivos
alcalina se encuentra aumentada, hay hipoal- son positivos en 50% de los pacientes.
Amebiano Piógeno
Edad Menor de 40 Mayor de 50
Género Masculino 9-10:1 Igual
Raza Más de 90% de origen hispánico No predisposición
Dolor en cuadrante superior derecho 60-65% 30-40%
Fiebre 95-100% 95-100%
Escalofríos Menor 30% 75-80%
Serología positiva para E. histolytica 98-100% Menor de 5%
Número de abscesos Solitario en la mayoría (80%) de los casos Múltiples en 50%
crónicos y 50% de los casos agudos
Ubicación del absceso en el hígado Generalmente lóbulo derecho Generalmente lóbulo derecho
Viaje reciente o inmigrante de área Sí No
endémica
Diabetes mellitus En menos de 2% de los pacientes 15-27%
Ingesta de alcohol Sí Sí
Prurito, ictericia, bilirrubinas y AST Poco frecuente Frecuente
elevadas
Fosfatasa alcalina elevada Frecuente Frecuente
Hemocultivo positivo No Sí
Mortalidad Menor 5% 10-15%
786
CAPÍTULO XIII: ABSCESO HEPÁTICO
787
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
5. Hanna RM, Dahniya MH, Badr SS, et al. Percuta- 12. Oh MD, Lee K, Kim E, et al. Amoebic liver abscess
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CAPÍTULO XIV: PANCREATITIS AGUDA
CAPÍTULO XIII
Pancreatitis aguda
789
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
790
CAPÍTULO XIV: PANCREATITIS AGUDA
791
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. Hecho el diagnóstico y dispuesto el trata- 12.En los casos que se consideran previamen-
miento inicial, debe clasificarse la severi- te idiopáticos, la CPRE programada es útil.
dad de la enfermedad utilizando el índice
de Apache II, los criterios de Ranson y la 13.Pacientes con colecciones deben ser so-
Proteína C-reactiva. metidos a drenaje percutáneo.
792
CAPÍTULO XIV: PANCREATITIS AGUDA
793
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XV
Pileflebitis
INTRODUCCIÓN
794
CAPÍTULO XV: PILEFLEBITIS
795
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
796
CAPÍTULO XVI: ANGINA E ISQUEMIA MESENTÉRICA
CAPÍTULO XVI
ASPECTOS GENERALES
797
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
transverso); y la AMI irriga los segmentos de- de modificarse por medio de cambios en el
rivados del intestino posterior (ángulo esplé- tono de las arteriolas. Los esfínteres precapila-
nico del colon, colon descendente, colon sig- res juegan un importante papel en la eficien-
moide y tercio superior del recto). cia del intercambio capilar sin afectar la resis-
tencia vascular. En conjunto con los esfínteres
El componente microvascular lo comprenden postcapilares modifican el tiempo de circula-
los plejos que se encuentran a nivel de la mu- ción sanguínea y la presión hidrostática en los
cosa, la submucosa y la muscular propia del capilares, influyendo directamente en el inter-
estómago, intestino delgado, colon, y recto. cambio de fluidos y solutos hacia el intersticio.
Además de las estructuras microvasculares
de los órganos sólidos del abdomen. Las vénulas postcapilares son las encarga-
das de modificar el volumen efectivo circulan-
Entre las tres arterias esplácnicas principales te en el lecho esplácnico, sin afectar el nivel
abundan las anastomosis y circuitos colate- de perfusión de los órganos mesentéricos.
rales que garantizan un apropiado flujo san-
guíneo hacia todos los órganos en el caso de
oclusión de alguna de ellas. Cuando dos de ASPECTOS CLÍNICOS
las arterias se ocluyen, la posibilidad de que
una sola irrigue todos los segmentos es muy ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
baja. La AMS puede ser una excepción en al-
gunas ocasiones en las que su calibre y las Es la forma más frecuente de isquemia me-
variaciones anatómicas (muy frecuentes en el sentérica y la de mayor morbi-mortalidad. A
lecho esplácnico) le permiten perfundir todos pesar de que en los últimos 25 años se ha
los órganos a cargo del TC y de la AMI. logrado aumentar el número de diagnósticos
de IMA por un mayor reconocimiento tempra-
no, la tasa de mortalidad todavía es muy ele-
CONCEPTOS FISIOLÓGICOS Y vada, del orden de 60%.
FISIOPATOLÓGICOS
Aunque no hay cifras exactas sobre la inciden-
En cada uno de los plejos de la microvascula- cia de la IMA, existen datos de centros como
tura esplácnica se encuentra una disposición el Montefiore Medical Center de Nueva York,
“en línea” que regula el flujo total del circuito y que reporta que el 0,1% del total de admisio-
que se compone de: nes corresponde a IMA. Otros informes apor-
tan datos de una de cada 1.000 admisiones
1. Arteriolas o vasos de resistencia. por pacientes con IMA. La población en la que
2. Esfínteres pre y postcapilares o compuertas. se encuentra una mayor incidencia de IMA es
3. Capilares. la mayor de 60 años. Se consideran factores
4. Vénulas o vasos de capacitancia. de riesgo para IMA la ateroesclerosis, las arrít-
mias, la insuficiencia cardiaca congestiva, el
La presión de perfusión arterial es determina- antecedente de reemplazo valvular y la enfer-
da por la presión arterial sistémica, mientras medad valvular reumática.
que la perfusión local está regulada por ele-
mentos moduladores locales. La perfusión ti- La principal causa de IMA es la oclusión agu-
sular, y por tanto la liberación de oxígeno, es- da de la AMS por trombosis o por embolismo.
tán regulados por el flujo sanguíneo, que pue- En un estudio del Massachussets General
798
CAPÍTULO XVI: ANGINA E ISQUEMIA MESENTÉRICA
Hospital, de 103 pacientes que ingresaron por de insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias
IMA secundaria a oclusión de la AMS, 55% (principalmente fibrilación auricular), infarto
correspondieron a embolismo y 45% a trom- agudo de miocardio reciente, hipotensión o
bosis. La edad promedio de los pacientes fue shock secundario a trauma o quemaduras,
70 años, con predominio del sexo femenino. obliga a tener en cuenta y a descartar un epi-
Clavien y col. publicaron en 1987 un estudio sodio de IMA. La presencia de síntomas pre-
en el que reportaron 81 pacientes ingresados vios compatibles con angina mesentérica ha
al Hospital Universitario de Basilea (Suiza) con sido catalogada como un hallazgo frecuente
diagnóstico de IMA: 49 tenían oclusión de la en los pacientes con IMA secundaria a trom-
AMS (60%), 33 (41%) sufrieron embolismo y bosis arterial.
16 (19,7%) fueron casos de trombosis.
El dolor es el síntoma principal y las caracte-
La trombosis de la AMS está directamente rísticas del dolor cambian desde el de tipo có-
relacionada con estenosis arterioesclerótica lico al inicio del cuadro (espasmo intestinal por
de su origen en la aorta, fenómeno que predis- isquemia) hasta un dolor continuo de gran in-
pone a que una eventual disminución del gasto tensidad que se localiza principalmente en el
cardíaco produzca el episodio de trombosis. mesogastrio y que el médico puede conside-
rar exagerado ante el aparente buen estado
En raras ocasiones la trombosis es conse- del paciente en estas primeras horas de la en-
cuencia de disección aórtica o de aneurismas fermedad. Con frecuencia se encuentran sig-
aórticos trombosados, o complicación de otras nos disautonómicos como diaforesis profusa
patologías que cursan con vasculitis, como el y marcada palidez mucocutánea. En la medi-
lupus eritematoso, la artritis reumatoidea, la da en que la isquemia progresa, aparecen dis-
dermatomiositis, la púrpura de Henoch- tensión abdominal, vómito y deposiciones san-
Schönlein y la poliarteritis. guinolentas o melénicas. En pacientes de más
de 65 años se puede observar síndrome men-
Otras causas mayores de IMA son la isquemia tal orgánico hasta en 30% de los casos.
arterial no oclusiva y la trombosis venosa me-
sentérica, que en la mayoría de los casos se Los pacientes que ingresan por IMA secunda-
presenta en pacientes que tienen factores de ria a trombosis venosa refieren comienzo más
riesgo como insuficiencia cardiaca congestiva, insidioso del dolor. El examen físico inicial pue-
sepsis, síndrome de hipercoagulabilidad, des- de no mostrar hallazgos importantes, pero en
hidratación severa, uso de anticonceptivos la medida que el intestino pierde viabilidad se
orales, consumo de cocaína, entre otras. presentan signos de irritación peritoneal y de
respuesta inflamatoria sistémica. Los hallaz-
La IMA no oclusiva corresponde en la mayo- gos de laboratorio incluyen recuentos leucoci-
ría de las series a 20-30% del total de casos y tarios mayores de 15.000/mm3 en más de 75%
la trombosis venosa mesentérica a 10-15%. de los pacientes, elevación de enzimas como
la amilasa sérica, LDH, CPK y STGO. En 50%
El diagnóstico temprano de un episodio de IMA de los casos se encuentra acidosis metabólica
requiere un alto índice de sospecha por parte en los gases arteriales, y este es un signo de
del médico, fundamentado en la identificación particular importancia.
de los pacientes con factores de riesgo. La
instauración súbita de dolor abdominal en un La radiografía simple de abdomen puede ser
paciente mayor de 50 años con antecedentes normal en la fase inicial de la IMA, pero en la
799
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
medida en que progresa el cuadro puede ver- El primer paso en el manejo de IMA es optimi-
se el signo de “huella digital”, íleo adinámico zar el estado hemodinámico del paciente me-
o ausencia total de gas. diante resucitación agresiva que incluya la
corrección de las causas precipitantes. La
El Dupplex-scan puede ser de ayuda para administración de oxígeno suplementario ayu-
determinar trombosis venosa y en algunos da a mejorar su disponibilidad tisular. En casos
casos puede mostrar alteraciones del flujo de debidamente seleccionados y según la expe-
la AMS, aunque este método se limita un poco riencia del personal a cargo, se debe monito-
por la variación en el flujo normal de este vaso, rizar al paciente con un catéter venoso cen-
que está entre 300 y 600 ml por minuto. tral para el mejor manejo de los líquidos en la
reanimación.
La tomografía axial computadorizada (TAC)
con bolos de contraste endovenoso para ob- Corroborado el diagnóstico, se procede de
servar la vasculatura esplácnica puede deter- inmediato con una angiografía selectiva de la
minar la presencia de trombos arteriales o ve- arteria mesentérica superior (ASAMS) y, de
nosos, así como de asas intestinales isqué- acuerdo con los hallazgos, se inicia infusión
micas. intra-arterial de un agente vasodilatador. La
papaverina es el más popular, en concentra-
El estudio de elección en los pacientes en ciones de 1 mg/ml a una tasa de 30 a 60 mg/
quienes se tiene alta sospecha de IMA es la hora por bomba de infusión. Es necesario vi-
angiografía selectiva, que además de ser diag- gilar la presión arterial y la frecuencia cardiaca,
nóstica, hace parte del manejo inicial que se porque si el catéter se desplaza de la AMS,
recomienda en la actualidad para pacientes se produce una intensa vasodilatación que
con IMA, tanto de origen oclusivo como no puede ocasionar un descenso grave de la pre-
oclusivo. sión arterial.
Los estudios con medicina nuclear y con imá- Se debe hacer una primera evaluación angio-
genes por resonancia magnética (RM), mues- gráfica a los 20 minutos de iniciada la infu-
tran resultados favorables, superiores a los de sión. Así se haya tomado la decisión de llevar
la TAC. Los costos y la escasa disponibilidad al paciente a cirugía, la infusión selectiva de
de estos recursos en los centros hospitalarios papaverina hace parte del manejo del embo-
son factores que limitan su uso en nuestro lismo y de la trombosis de la AMS.
medio.
Cuando se hace necesaria la laparotomía por-
El manejo inicial debe ser conocido por cual- que persisten los signos de irritación peritoneal,
quier médico que haga parte de un equipo de o se encuentran émbolos o trombos en la AMS,
urgencias, considerando que el manejo defi- los objetivos fundamentales son restaurar el
nitivo se ha de realizar en un centro hospita- flujo sanguíneo intestinal y resecar los segmen-
lario de nivel III o IV. La mayoría de estos pa- tos irrecuperables de intestino. Para estable-
cientes ingresa al servicio de urgencias con cer si la viabilidad del intestino es recuperable,
alteraciones hemodinámicas, bien sea como se debe realizar primero la revascularización y
parte del cuadro propio de IMA, o como parte luego determinar, en el curso de la operación,
de una patología de base descompensada que si el intestino es viable o no lo es; para ello se
lo llevó al desarrollo de IMA. cuenta con diferentes técnicas, tales como la
colocación del intestino en compresas húme-
800
CAPÍTULO XVI: ANGINA E ISQUEMIA MESENTÉRICA
das tibias durante 10 a 20 minutos para verifi- var a cabo como rutina, y la actitud del ciruja-
car la recuperación de la peristalsis y de su no debe ser liberal a este aspecto.
color normal, o la inyección de fluoresceína
para luego examinar el intestino con lámpara ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
de luz ultravioleta y verificar su captación. El
doppler intraoperatorio y la oximetría de super- En la IMC aparece la angina mesentérica co-
ficie son otros elementos de ayuda en la verifi- mo una característica clínica. El dolor episó-
cación de la viabilidad intestinal. dico post-prandial que se origina en el mús-
culo liso intestinal como consecuencia de un
Cuándo la IMA es secundaria a trombosis ve- aporte insuficiente de oxígeno durante la fase
nosa, se deben tener en cuenta factores pre- de mayor demanda metabólica, es lo que per-
disponentes como síndromes de hipercoagu- mite comparar este evento con la angina pec-
labilidad. La presentación clínica es más insi- toris y la claudicación intermitente.
diosa que los casos de origen arterial y el co-
lapso cardiovascular es más frecuente por el La isquemia mesentérica crónica verdadera
secuestro de grandes volúmenes de líquido es relativamente rara, y como el dolor post-
en las asas intestinales. prandial no es patognomónico de esta entidad,
se debe ser muy cuidadoso en cuanto a su
Es reconocido que el diagnóstico temprano diagnóstico. Varios estudios han demostrado
es clave en el manejo de todos los casos de que tan solo 35% a 40% de los pacientes con
IMA. Pero en la trombosis venosa es de máxi- sospecha clínica de IMC por dolor post-pran-
ma importancia porque estos pacientes se dial, realmente padecen la enfermedad.
pueden beneficiar muchísimo de un manejo
no quirúrgico. Es conveniente utilizar otros criterios clínicos
para definir el diagnóstico de IMC, como la
La primera fase del manejo no quirúrgico es pérdida crónica de peso y la sitofobia (miedo
la anticoagulación plena con heparina, mien- a la ingesta alimentaría).
tras se estudia la condición predisponerte; en
general, se logra el diagnóstico de los facto- La causa más frecuente de IMC es la atero-
res desencadenantes en 50% de los casos. esclerosis de las arterias principales del le-
Si después de 24-48 de horas de iniciada la cho esplácnico. Debido a la rica circulación
anticoagulación el paciente no presenta me- colateral característica de la circulación es-
joría o presenta signos de peritonitis o sepsis, plácnica, es necesario que dos de las tres arte-
debe ser llevado a laparotomía para resecar rias principales tengan un compromiso de por
los segmentos de intestino necrosado, tenien- lo menos 75% de su luz para que se desarro-
do en cuenta que los márgenes de resección lle la enfermedad.
no tengan signos de oclusión venosa como
edema del mesenterio, trombosis arterial se- Al igual que en la isquemia aguda, la angiogra-
cundaria, edema de la pared intestinal o cam- fía tiene utilidad diagnóstica y terapéutica. La
bios en la coloración de la pared intestinal. A ultrasonografía Dupplex pre y postprandial
pesar de que los márgenes de resección no aporta información semicuantitativa útil, y se
estén comprometidos, la progresión de la puede comparar con un ecocardiograma de
trombosis venosa es muy frecuente y casi se estrés. La utilidad terapéutica de la angiografía
puede decir que es la regla general; por lo reside en la posibilidad de realizar angioplastia
tanto, las segundas revisiones se deben lle- percutánea o colocar un stent.
801
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El manejo quirúrgico es el más aceptado y el after open heart surgery. Ann Thorac Surg 2001;
de mejores resultados; comprende la endar- 72:1583-1586.
terectomía, los puentes, la reimplantación arte- 10. Laghi A, Lannaccone R, Catalano C, Passariello
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rial o una combinación de los tres. La técnica
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de revascularización con puentes es la más 638-639.
utilizada, y se hace con injertos de vena safena 11. Lefkovitz Z, Cappell MS, Lookstein R, et al.
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802
CAPÍTULO XVII: SEPSIS ABDOMINAL
CAPÍTULO XVII
Sepsis abdominal
Jaime De la Hoz, MD
Profesor Honorario de Cirugía
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Bogotá
La peritonitis primaria tiene que ver con la El éxito del tratamiento depende de:
infección del líquido peritoneal sin que haya • Remoción de la fuente de infección.
ocurrido perforación de una víscera. Este fenó- • Erradicación de las bacterias residuales.
meno es causado por siembra del peritoneo • Soporte hemodinámico y metabólico.
por diseminación hematógena a partir de una
fuente extraabdominal o a través de un con- El control de la fuente es la más importante de
ducto (como puede ocurrir con un catéter intra- estas medidas. El problema es causado por
peritoneal), y casi siempre es responsable un un proceso que conduce a necrosis del tubo
solo patógeno microbiano. Pacientes con gastrointestinal y perforación, lo cual requiere
grandes cantidades de líquido peritoneal (asci- intervención quirúrgica. Los objetivos de la ope-
tis, diálisis peritoneal) son más susceptibles ración son eliminar la causa subyacente de la
de desarrollar el proceso, que se debe princi- infección, prevenir la posterior contaminación
palmente a deterioro de los mecanismos de y lograr la limpieza peritoneal. Los agentes anti-
defensa del peritoneo. microbianos juegan un papel crítico en el ma-
nejo. La escogencia del agente antimicrobiano
La peritonitis secundaria resulta de la per- se complica por el gran espectro polimicrobiano
foración de una víscera intraabdominal. Pues- de patógenos presentes en la infección intra-
to que el inóculo son los microorganismos pre- peritoneal, por la necesidad de un tratamiento
sentes en la luz visceral, casi siempre es una empírico inicial sin tener todavía conocimiento
infección polimicrobiana, con la presencia de del patógeno específico y por la gran variedad
microorganismos tanto aerobios como anae- de antibióticos para escoger.
robios.
El drenaje percutáneo de abscesos intraabdo-
minales y otras colecciones representa un
803
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
804
CAPÍTULO XVII: SEPSIS ABDOMINAL
805
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
IDSA: Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas; ASHP: Sociedad Americana de Hospitales y Farmacia.
806
CAPÍTULO XVII: SEPSIS ABDOMINAL
Profilaxis: Cirugía gástrica o biliar, cefazolina 1-2 g IV por 1 dosis.Cirugía colon electiva: eritromicina y neomicina 3 g de
cada uno en un periodo de 10 horas.
Trauma penetrante abdominal: sujeta al régimen de 24 horas.
Infección establecida:
Infección complicada: Terapia parenteral >3 días total (oral y parenteral) 5 a 14 días.
Paciente debe estar afebril, leucocitos <12.000 mm3 y la función intestinal debe haber retornado antes de suspender los
antibióticos.
Infección no complicada: 3 a 7 días.
Infección de herida postoperatoria 2 – 5 días.
807
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
que la terapia es inadecuada cuando el culti- TERAPIA ESTÁNDAR CON DOS AGENTES
vo muestra microorganismos que no están
dentro del espectro de actividad del régimen La terapia estándar en la peritonitis secunda-
antimicrobiano inicial empleado. ria consiste en un aminoglucósido combina-
do con un agente antianaerobio, generalmente
clindamicina o metronidazol; el cloranfenicol,
es menos atractivo por los posibles efectos
colaterales, entre ellos la muy rara ocurrencia
de anemia aplásica.
TABLA 3. TASA DE CURACIÓN CON DOS AGENTES EN EL MANEJO DE LA PERITONITIS SECUNDARIA ESTABLECIDA
808
CAPÍTULO XVII: SEPSIS ABDOMINAL
TABLA 5. TASA DE CURACIÓN CLÍNICA CON REGÍMENES DE UN SÓLO AGENTE DE AMPLIO ESPECTRO
EN EL TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS SECUNDARIA.
Factores que influencian la escogencia del Agentes que poseen actividad directa contra
agente específico.- La escogencia del agen- bacilos gramnegativos aerobios, incluyen
te antimicrobiano debe ser dictada claramen- aminoglucósidos, cefalosporinas de segunda
te por la actividad establecida de estos antibió- y tercera generación, monobactámicos, carba-
ticos contra tipos de patógenos específicos. penem, carboxipenicilinas y amplicilina o
809
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En resumen, la mayoría de los casos de peri- siempre y cuando no haya disfunción renal,
tonitis secundaria adquirida por fuera del hos- caso en el cual el aminoglucósido debe susti-
pital puede ser adecuadamente tratada con tuirse por un monobactámico (aztreonam) o
un solo agente de amplio espectro, no tóxico una cefalosporina de tercera generación.
y que ejerza actividad contra bacterias aero-
bias Gram negativas y anaerobias. Duración de la terapia. La terapia antimicro-
biana en una sepsis intraabdominal debe con-
En los pacientes que desarrollan la infección tinuar hasta cuando la temperatura y el re-
en el ambiente nosocomial, ancianos, inmuno- cuento leucocitario y su cuadro diferencial
suprimidos, debilitados o de otra manera en hayan retornado a límites normales.
riesgo de albergar microorganismos resisten-
tes, están indicados los regímenes con agen- TERAPIA ANTIBIÓTICA EN LA PERITONITIS
tes de amplio espectro. El imipenem-cilastati- TERCIARIA
na es tal vez el de preferencia, si el paciente
no posee alergia a la penicilina. El régimen El tratamiento de la peritonitis terciaria se basa
dual de metronidazol o clindamicina más un en los resultados de los cultivos y de la sensi-
aminoglucósido es de tener en cuenta, bilidad. El tratamiento con dos agentes dife-
810
CAPÍTULO XVII: SEPSIS ABDOMINAL
811
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
FUENTE PROCEDIMIENTO
Estómago - Cáncer Resección con anastomosis gastrointestinal o gastroyeyunal
Estómago - Úlcera Resección con anastomosis, simple biopsia y parche, si las
péptica condiciones son desfavorables.
Duodeno- Úlcera Vagotomía, piloroplastia( o gastroyenunostomía); simple
péptica parche si las condiciones son
desfavorables.—
Vesícula biliar Resección si es posible; drenaje (colecistostomía) si el paciente
es inestable o la vesícula no puede ser removida satisfactoriamente.
Intestino delgado Resección con anastomosis primaria; exteriorización por
escapes anastomóticos recurrentes.
Apéndice Resección; si ésta es insegura, simple drenaje seguido por resección
dos meses después.
Colon proximal Resección con anastomosis primaria del intestino delgado con
el colon remanente; si las condiciones son desfavorables,
exteriorización de ambos extremos (ileostomia y fístula mucosa).
Colon distal Resección con colostomia terminal y cierre del extremo distal
(procedimiento de Hartmann)
o fístula mucosa.
812
CAPÍTULO XVII: SEPSIS ABDOMINAL
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CAPÍTULO XVIII: DIARREA AGUDA
CAPÍTULO XVIII
Diarrea aguda
Fernando Sierra, MD
Jefe, Sección de Gastroenterología
Fundación Santa Fe de Bogotá
815
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
*EIA = enzyme immunoassay (inmunoanálisis enzimático). DFA = direct fluorescent antibody (anticuerpo fluorescente directo).
Examen O & P: examen para huevos (ova) y parásitos.
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CAPÍTULO XVIII: DIARREA AGUDA
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CAPÍTULO XIX: COLITIS AMEBIANA
CAPÍTULO XIX
Colitis amebiana
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
El espectro de manifestaciones clínicas es va-
La gran mayoría de los individuos son porta- riado. La gravedad de la infección depende
dores asintomáticos de los quistes y sólo en de las condiciones del individuo, de su esta-
819
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
820
CAPÍTULO XIX: COLITIS AMEBIANA
821
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
822
CAPÍTULO XIX: COLITIS AMEBIANA
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823
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XX
Diverticulitis aguda
TERMINOLOGÍA
Diverticulitis: se produce por micro o macro El estreñimiento juega un papel por retención
perforación de un divertículo, la cual puede del bolo fecal, el cual causa aumento de la
ser simple o complicada, bajo la forma de per- presión intraluminal, lo que produce hiperseg-
foración libre, abscesos, peritonitis generali- mentación y herniación de la mucosa a través
zada, obstrucción, fístulas a otros órganos o del punto más débil, que es la entrada de los
sangrado. vasos a través de la muscular, entre las arte-
ria lateral y mesentérica.
824
CAPÍTULO XX: DIVERTICULITIS AGUDA
825
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Tiene una sensibilidad de 84-98%, especifici- El más importante para diferenciar es el carci-
dad de 80-97%, con un valor predictivo po- noma, y para ello tienen gran valor los estu-
sitivo de 76%. Es un procedimiento de valor dios radiológicos y endoscópicos.
diagnóstico y terapéutico para drenaje percu-
táneo, con una exactitud para detectar abs-
cesos de 90-97%. COMPLICACIONES
DE LA DIVERTICULITIS AGUDA
Los hallazgos principales son: engrosamien-
to de la pared e hiperecogenicidad del colon La principal complicación es el absceso y/o
por inflamación; también se la realiza para ex- el flegmón que se presentan en 10-50% de
cluir patología pélvica o ginecológica. La prin- los pacientes con diverticulitis. La obstrucción
cipal desventaja es que no diferencia entre en- del colon se presenta en 10% de los casos y
fermedad de Crohn, carcinoma, linfoma o di- se origina en los episodios repetidos de diver-
verticulitis aguda. También, que depende mu- ticulitis con formación de fibrosis y disminu-
cho de la habilidad del operador. ción del calibre de la luz.
826
CAPÍTULO XX: DIVERTICULITIS AGUDA
827
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Resección con anastomosis primaria y enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis
ostomía de protección. Colon Rectum 2000; 43:1363-7.
• Resección con anastomosis primaria. 2. Farrell RJ, Farrell JJ, Morrin MM. Diverticular
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3. Gooszen AW, Gooszen HG, Veerman W, et al.
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Operative treatment of acute complications of diver-
ticular disease: primary or secondary anastomosis
Se viene utilizando cada vez más para el ma- after sigmoid resection. Br J Surg 2001; 167:35-9.
nejo de la enfermedad diverticular. Inicialmen- 4. Horgan AF, McConnell EJ, Wolff BG, et al. Atypical
te se la utilizó únicamente para diagnóstico diverticular disease: surgical results. Dis Colon
en casos dudosos y posteriormente para pro- Rectum 2001; 44:1315-8.
5. Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, et al. Surgical
cedimientos electivos de resección con anas-
approach to cecal diverticulitis.J Am Coll Surg
tomosis primaria, pero actualmente han apa- 1999; 188:629-34.
recido reportes de su uso en diverticulitis per- 6. Marinella MA, Mustafa M. Acute diverticulitis in
forada con peritonitis. patients 40 years of age and younger.Am J Emerg
Med. 2000; 18:140-2.
En la actualidad se la considera como el pro- 7. Papagrigoriadis S, Macey L, Bourantas N, et al.
cedimiento ideal para cirugía electiva por sus Smoking may be associated with complications in
beneficios respecto a los procedimientos diverticular disease.Br J Surg 1999; 86:923-6.
8. Patiño JF. Enfermedad diverticular del colon. En:
abiertos.
Lecciones de Cirugía. Por JF Patiño. Editorial Mé-
dica Panamericana. Buenos Aires, Bogotá, 2001.
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RECURRENCIA DE LA DIVERTICU- of uncomplicated acute diverticulitis: results of a
LITIS DESPUÉS DE LA RESECCIÓN survey. Dis Colon Rectum 1999; 42:470-5.
10. Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, et al. Primary
vs. secondary anastomosis after sigmoid colon
Un 7% de los pacientes presenta enfermedad
resection for perforated diverticulitis (Hinchey
diverticular recurrente; 20% de éstos requie- Stage III and IV): a prospective outcome and cost
ren una nueva resección. La principal causa analysis. Dis Colon Rectum 2001; 44:699-703.
es la resección incompleta del sigmoide y la 11. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and manage-
realización de la anastomosis en el sigmoide ment of diverticular disease of the colon in adults.
distal, dejando la zona de aumento de pre- Ad Hoc Practice Parameters Committee of the
sión con el uso del colon sigmoide para reali- American College of Gastroenterology. Am J
zar la anastomosis. Se debe usar el recto para Gastroenterol 1999; 94:3110-21.
12. Vargas HD, Ramirez RT, Hoffman GC, et al.
disminuir el riesgo de recurrencia.
Defining the role of laparoscopic-assisted sigmoid
colectomy for diverticulitis. Dis Colon Rectum
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LECTURAS RECOMENDADAS 13. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F, et al. Multicentre,
randomized clinical trial of primary versus secon-
1. Ambrosetti P, Jenny A, Becker C, et al. Acute left dary sigmoid resection in generalized peritonitis
colonic diverticulitis compared performance of complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000;
computed tomography and water-soluble contrast 87:1366-74.
828
CAPÍTULO XXI: DOLOR ANAL AGUDO
CAPÍTULO XXI
829
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Absceso perianal:
Masa renitente. NUNCA EL ANTIBIÓTICO DEBE SUSTITUIR
Rubor. A UN DRENAJE QUIRÚRGICO ADECUADO
Calor.
Edema piel. Tipo de antibióticos: contra anaerobios y Gram
Temprano ningún signo. negativos (i.e., clindamicina-aminoglicósido,
Tacto rectal: no demuestra alteración, ni masa. metronidazol-aminoglicósido). Si existe la sos-
pecha clínica de que el paciente está desa-
Absceso isquiorrectal: rrollando una gangrena de Fournier, se debe
Edema de piel perianal. agregar penicilina cristalina.
Tardío: masa, rubor, calor.
Tacto rectal: dolor, masa renitente. Temprano.
es el único hallazgo.
Puede ser bilateral (en herradura). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Absceso supraelevador: Absceso interesfintérico
Tacto rectal: masa dolorosa por encima del Examen bajo anestesia general o regional.
elevador del ano. Drenaje amplio del espacio interesfintérico.
Tardío: extensión isquiorrectal. Tomar muestra para análisis bacteriológico.
Signos de proceso intra-abdominal o pélvico. Buscar posibles sitios de drenaje.
830
CAPÍTULO XXI: DOLOR ANAL AGUDO
En los casos poco frecuentes de gangrena de Examen físico: protrusión de la mucosa he-
Fournier, realizar drenaje amplio del absce- morroidal, con brillo de la mucosa compatible
so, desbridamiento de todo el tejido desvitali- con edema; puede haber algunos sitios con
zado, sacrificando incluso estructuras como trombos visibles a trasluz, pero usualmente
el esfínter anal externo, y realizar colostomía es parcial. Dolor severo a la palpación del o
derivativa. Mantener seguimiento estricto y los paquetes prolapsados. Si el edema es
realizar desbridamiento a necesidad. severo se ven sitios con ulceración de la mu-
cosa, con sangrado oscuro escaso, y si la pre-
En los casos en que se descubre concomitan- sentación es más grave, signos de isquemia
temente un trayecto fistuloso, usualmente se avanzada y gangrena, con olor pútrido.
drena el absceso y en un segundo tiempo se
831
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
832
CAPÍTULO XXI: DOLOR ANAL AGUDO
margen cutáneo del ano. La mayoría se loca- anal interno. Se deben dar indicaciones dieta-
liza en la línea media (posición 11-1, 5-7 del rias (dieta rica en fibra), ablandadores fecales
reloj). y si es necesario laxantes. Se debe iniciar un
programa de baños de asiento en agua tibia,
Incidencia: Similar en ambos sexos, pero la 6-8 veces al día por 10 minutos cada vez, y
fisura anterior es más frecuente en las lavarse al defecar. En algunos casos, si el do-
mujeres. lor persiste a pesar de estas medidas, se ha
utilizado nifedipina tópica con excelentes resu-
ltados. El paciente debe ser controlado en for-
DIAGNÓSTICO ma ambulatoria y usualmente a las 4 - 8 se-
manas debe haber cicatrización completa.
Clínico: dolor anal agudo tipo ardor o “espas-
mo”, que usualmente ocurre luego de la expul-
sión de un bolo de materia fecal dura, de un PROLAPSO RECTAL AGUDO
diámetro mayor al que se obtiene al dilatar el
ano en el momento de la expulsión, y la sensa- Definición: salida de todas las capas del rec-
ción inmediata de ardor anal, sensación de to a través del ano (procidencia), que ocurre
cortadura y sangrado fresco. Algunos consi- en forma aguda después de una deposición y
deran que la hipertonía del esfínter anal inter- que no es susceptible de reducción manual
no es el primer evento para que se desarrolle por parte del enfermo.
la fisura, y que el paso del bolo fecal pétreo o
de gran tamaño sólamente contribuye a que Incidencia: Mayor en mujeres mayores de
se desarrolle el problema. Otros estudios han 50 años.
demostrado una perfusión límite del área, lo
que contribuye a que el proceso de cicatriza-
ción no sea el más adecuado. DIAGNÓSTICO
Examen físico: se observa una solución de Clínico: prolapso agudo que condiciona do-
continuidad (cortadura) a nivel del margen lor agudo, e imposibilidad de reducción ma-
anal, usualmente superficial, sin exposición de nual, por lo cual el paciente, en general, con-
las fibras del esfínter interno; al separar los sulta en forma precoz.
glúteos el paciente manifiesta ardor severo.
En algunos casos de fisura crónica (evolución • Ocurre después de una deposición.
mayor a seis semanas) pueden desarrollarse • En la mayoría de pacientes hay anteceden-
síntomas de agudización como los anotados tes de procidencia que se reduce manual-
y signos de cronicidad como mariscos anales mente luego de la deposición.
satélites y exposición de las fibras del esfín- • Evacuación abundante de moco; puede
ter interno. presentarse sangrado fresco cuando al no
poderse reducir el prolapso ocurre isque-
mia y desprendimiento y ulceración de la
TRATAMIENTO mucosa.
• Si el cuadro progresa puede ocurrir gan-
El tratamiento consiste en lograr una deposi- grena y necrosis del segmento prolapsado
ción blanda, romper el ciclo de materia fecal (compromiso sistémico, alta morbi-morta-
dura, dolor anal y espasmo reflejo del esfínter lidad).
833
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
834
CAPÍTULO XXI: DOLOR ANAL AGUDO
DIAGNÓSTICO
DUDA
835
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
MÉDICO
SIGNOS ISQUEMIA
(-) (+)
AMBULATORIO
HOSPITALIZAR
GANGRENA
HEMORROIDECTOMIA
DE EMERGENCIA
836
CAPÍTULO XXI: DOLOR ANAL AGUDO
TROMBOSIS HEMORROIDAL
TRATAMIENTO
DOLOR
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine 9. López G. Abscesos ano-rectales. En: Manual de
for local use in conservative treatment of anal Patología Colo-recto-anal. Editado por G Escobar.
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837
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXII
OBJETIVO
838
CAPÍTULO XXII: MANEJO DE SONDAS ENTERALES
GÁSTRICA
839
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
PROCEDIMIENTO
El primer paso, al igual que en cualquier pro-
cedimiento, consiste en explicar al paciente y
la familia, en forma clara y precisa, lo que se
le va a realizar y obtener el consentimiento
informado. Posteriormente, confirmar todos
los materiales enumerados en el punto ante-
rior, además de los tubos o sondas adiciona-
les para casos especiales.
Cantor: es una sonda de una sola luz, posee 1. Medir la distancia entre la nariz y el pabe-
en el extremo distal un reservorio con mercu- llón auricular, y desde éste a la apófisis xi-
rio de 54 a 136 g, lo cual la hace más pesada foides, y adicionar 15 cm.
y le permite un mayor deslizamiento a lo largo 2. En niños se prefiere utilizar el método grá-
del tracto intestinal. Tiene las mismas indica- fico (Método de Strobel), en el cual se utili-
ciones que el tubo anterior. Presenta como zan las siguientes fórmulas:
desventaja que el mercurio no puede ser reti- Inserción nasal: longitud esofágica (cm) =
rado de la bolsa en la punta. En ocasiones 6,7 + [0,226 x altura en cm].
ésta puede romperse, liberando el mercurio a Inserción oral: longitud esofágica (cm) =
la luz intestinal, complicación que parece no 5,0 + [0,252 x altura en cm].
840
CAPÍTULO XXII: MANEJO DE SONDAS ENTERALES
Según Klasner, A.J Scalzo modificó la fórmu- tancia de colocación de la sonda, como se
la, usando un factor de corrección, en la cual aprecia en la (Figura 3).
utiliza la talla y sobre una línea localiza la dis-
Figura 3. Longitud estimada para la inserción del tubo gástrico. Scalzo et al, mencionado por Klasner et al.
841
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
842
CAPÍTULO XXII: MANEJO DE SONDAS ENTERALES
nal con descompresión gástrica está indica- La necesidad de un acceso enteral a largo pla-
da en aquellos pacientes con compromiso del zo requiere una solución permanente o defi-
vaciamiento gástrico y su principal objetivo es nitiva; por lo tanto, está indicada una gastros-
prevenir la broncoaspiración. También se uti- tomía, yeyunostomía o un acceso gastroye-
liza en pacientes que requieren disminuir la yunal. Este procedimiento debe ser realizado
estimulación pancreática (Figura 6). por personal calificado.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN
GASTROINTESTINAL
843
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
844
CAPÍTULO XXII: MANEJO DE SONDAS ENTERALES
MANEJO
En el uso de las sondas enterales se requiere 4. Marcar con tinta indeleble o con cinta
prestar atención a puntos sencillos, pero in- adhesiva el punto de salida de la sonda con
dispensables en su buen manejo: el fin de evaluar su ubicación y detectar un
posible desplazamiento.
1. Verificar que la explicación del procedimien- 5. Fijar la sonda con cinta de papel a la piel,
to y las instrucciones hayan sido compren- para evitar desplazamientos involuntarios
didas por el paciente y la familia. de la misma. Este paso debe ser repetido
2. Al finalizar cada procedimiento se debe cuantas veces sea necesario en el trans-
realizar autoevaluación por parte de la per- curso de la utilización de la sonda.
sona que lo realizó, para garantizar una 6. Asegurar una succión adecuada, la cual
mejoría en la calidad. depende del tipo de sonda y de la indica-
3. Previo a la fijación, revisar la fosa nasal ción del procedimiento; generalmente una
para evitar zonas de presión o sitios de san- presión negativa de 70-150 cm de agua.
grado y asegurar que el paciente esté res- Vigilar evidencia de sangrado, tanto en la
pirando adecuadamente y se encuentre có- sonda como en el drenaje.
modo.
845
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
7. Si se sospecha oclusión de la sonda, insti- 2. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Role of
lar agua con una jeringa de 20-50 ml. Rea- endoscopy in enteral feeding. Gastrointest Endosc
2002; 55:794-797.
lizar un movimiento suave y rotatorio pue-
3. Klasner AE, Luke DA, Scalzo AJ. Pediatric
de ser suficiente en caso de adherencia a orogastric and nasogastric tubes: a new formula
la pared o acodamiento de la sonda. Este evaluated. Ann Emer Med 2002; 39:268-272.
procedimiento debe ser realizado con las 4. Patiño JF. Tratamiento de la hemorragia por vári-
protecciones biológicas necesarias. ces esofágicas. En: Lecciones de Cirugía. Por JF
8. Realizar medidas de higiene en la vía res- Patiño. Editorial Médica Panamericana. Bogotá-
Buenos Aires, 2001.
piratoria superior puede disminuir las com- 5. Patiño JF, Echeverri de Pimiento S et al. Guía y
plicaciones otorrinolaringológicas. normas para alimentación enteral. Trib Médica
9. Registrar en la historia clínica el procedi- 1991; 83:36-43.
miento, las complicaciones y el manejo ru- 6. Samuels LE. Nasogastric tube placement. En:
tinario. Roberts: Clinical procedures in Emergency Medi-
cine. Editado por P Robert. WB Saunders Com-
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7. Shackelford RT, Zudeima GD. Intubation. En:
LECTURAS RECOMENDADAS Surgery of the Alimentary Tract. Editado por R
Shackelford, G Zuidema. 2nd edicion. WB Saun-
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FEPAFEM. Bogotá, 1996. Long term access esophagostomy and gastros-
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846
CAPÍTULO I: ESCROTO AGUDO
CAPÍTULO I
Escroto agudo
Felipe Gómez, MD
Jefe, Sección de Urología
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
croto. El cuadro suele comprometer sólo una La primera ocurre sobre todo en neonatos y
de las dos mitades de mismo. hasta los 15 meses, como resultado de un giro
de la túnica vaginal antes de que el testículo
Entre las diferentes causas de escroto agudo complete su descenso y se una a la pared es-
(EA), los tres diagnósticos a tener presentes, crotal, lo que permite que el testículo y el gu-
en orden de importancia son: bernaculum giren libremente dentro del
escroto.
1. Torsión testicular.
2. Torsión de apéndice testicular. La torsión intravaginal, la más frecuente, ocu-
3. Epididimitis. rre generalmente en jóvenes como resultado
de la inadecuada fijación de la túnica vaginal
al cordón espermático, permitiendo que el tes-
EPIDEMIOLOGÍA tículo gire libremente dentro de la bolsa
escrotal.
La torsión testicular ocurre en 1 de cada 4.000
hombres antes de los 25 años. Representa Al girar el testículo sobre su pedículo se pro-
25-35% de todas las causas de EA en niños. duce oclusión venosa que, con el transcurso
Según una revisión de 13 estudios con un to- de las horas, lleva a edema y subsiguiente
tal de 1.327 pacientes, la torsión representa oclusión arterial, lo que conduce a necrosis
27% de las causas de EA no traumático. La de la gónada. El proceso por lo general está
incidencia de la torsión de apéndices es de instaurado a las seis horas del evento; en la
32%, siendo la etiología mas frecuente. medida que trascurre el tiempo las oportuni-
dades de que sea reversible son menores y
La incidencia de epididimitis en niños que con- en general, a más de 24 horas de ocurrido el
sultan por escroto agudo es de 7- 35% y varía accidente, la gónada está necrótica y perdida.
según el grupo de edad.
849
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Cuatro apéndices del testículo y del epidídimo nacidos o en la fase temprana de la pubertad.
tienen posibilidad de torcerse con la siguiente Distinto ocurre con la torsión del apéndice tes-
frecuencia: ticular o del apéndice del epidídimo, que son
más comunes en pacientes prepuberales. La
1. Apéndice testicular 92%. epididimitis es mas frecuente en los adoles-
2. Apéndice de la cabeza del epidídimo 7%. centes, de ahí la importancia de la historia
3. Órgano de Giraldés 0,7%. sexual en estos pacientes.
4. Vas aberrans 0,3%.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
La etiología de la epididimitis puede ser bacte-
riana, viral, tuberculosa, vascular, traumática Debe indagarse si es de inicio súbito o gradual,
e inespecífica (también llamada estéril), que si el curso es intermitente o constante; si la
responde a la mayoría de los casos. La ma- localización es abdominal, inguinal o escrotal,
yoría de los pacientes con esta patología son si es generalizado o localizado; la intensidad
adolescentes o adultos menores de 35 años. y la duración.
Las principales causas son las enfermedades
de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, EXAMEN FÍSICO
Neisseria gonorrhoeae).
En la evaluación inicial del niño se deben te-
En pacientes mayores de 35 años los micro- ner en cuenta los parámetros básicos como
organismos más frecuentemente implicados son la inspección, palpación y en caso de
son aquellos que causan infección de la vía requerirlo la transiluminación.
urinaria como E. coli, Proteus spp, Klebsiella
pneumoniae entre otros. Es muy importante observar al niño y valorar
la severidad del dolor, si está acostado en la
En niños esta patología es infrecuente y se de- camilla, si está jugando o si puede ser
be pensar en anomalías del tracto genitourina- distraído.
rio, tales como obstrucción uretral, uréter ectó-
pico o alteraciones en el vaciamiento vesical, Se debe determinar la presencia o ausencia
que facilitan el reflujo de orina a través de los de reflejo cremasteriano en todos los niños
conductos eyaculadores hacia los epidídimos. con EA, el cual se obtiene pinzando la piel de
la parte superior del muslo del testículo ipsila-
teral, lo que promueve la estimulación del mús-
CUADRO CLÍNICO culo cremastérico que produce el ascenso del
testículo. Idealmente debe ser realizado pri-
La anamnesis de un paciente con EA sugiere mero en el lado sano. La ausencia de este
la etiología. Los tres detalles más importan- reflejo orienta hacia una torsión testicular.
tes que hay que tener en cuenta en la historia
clínica son los siguientes: Observar el abdomen inferior, pene y escroto,
detallando el grado de edema, la presencia y
EDAD localización del eritema, la disposición de los
testículos, el engrosamiento de la piel escrotal
A pesar de que la torsión testicular puede ocu- y si se aprecia alguna colección en su interior.
rrir a cualquier edad, tiene una distribución Se debe explorar el canal inguinal en busca
bimodal, siendo más frecuente en los recién de hernia o edema.
850
CAPÍTULO I: ESCROTO AGUDO
En las fases iniciales de una torsión aumentan El reflejo cremasteriano esta intacto a pesar
el tamaño y la consistencia del testículo, sien- de la isquemia de los apéndices.
do muy doloroso. En las primeras horas el ede-
ma puede no estar presente, pero el testículo La epididimitis es una inflamación o infección
está aumentado al compararlo con el contrala- del epidídimo que rara vez es vista en el niño
teral, en contraste con las fases iniciales de prepúber. Generalmente el dolor es de co-
una epididimitis o una torsión apendicular en mienzo insidioso y puede estar precedido de
la cual los dos testículos son de similar tama- frecuencia urinaria, disuria y fiebre.
ño. El proceso suele ser progresivo en intensi-
dad, tanto en lo referente al dolor como a la Los hallazgos al examen físico son edema y
magnitud del edema. eritema escrotal, además de epidídimo doloro-
so, que se puede extender al testículo o al
Si el dolor tiene 12 horas de evolución y el canal inguinal en el transcurso de unas horas.
escroto se ve relativamente sano es poco pro- Los pacientes a menudo experimentan alivio
bable que se trate de torsión testicular. del dolor al elevar el testículo.
851
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
852
CAPÍTULO I: ESCROTO AGUDO
Cuando hay alta sospecha de torsión apendi- positivos, el paciente debe ser estudiado con
cular, el manejo se hace con reposo, eleva- urografía excretora, cistouretrografía retrógra-
ción del testículo y administración de antinfla- da y miccional, ecografía y cistoscopia para
matorios. El cuadro se resuelve en la primera descartar alguna anomalía estructural como
semana, pero se requiere de gran experien- uréter ectópico, estrechez uretral y obstruc-
cia para tomar esta determinación. Si hubie- ción de los conductos eyaculatorios.
se dudas, la conducta más apropiada es pro-
ceder a la exploración escrotal y remoción de
la hidátide necrótica. Si ésta se confirma, no PRONÓSTICO
se requiere de exploración contralateral.
La torsión testicular puede llegar a afectar
Cuando los estudios de imagen demuestran severamente la función endocrina y exocrina
ausencia de flujo arterial, la exploración escro- del testículo comprometido. A nivel celular se
tal esta indicada; en presencia de aumento ha encontrado que las células de Sertoli, que
del flujo se puede institur un tratamiento anti- están implicadas en la maduración de las es-
inflamatorio, pero se debe tener presente que permátides, son más susceptibles al proceso
en pacientes con torsión intermitente se pue- isquémico que las células de Leydig, respon-
de presentar aumento de flujo arterial en el sables de la secreción de testosterona. Ade-
momento de la reperfusión testicular. más, se ha demostrado que 24 horas después
de la torsión, la actividad espermatogénica se
El tratamiento de la epididimitis en pacientes disminuye en el testículo contralateral, aun-
con vida sexual activa se basa en antibiótico- que esa disminución es reversible.
terapia empírica, mientras se espera el resul-
tado del urocultivo. Los antibióticos mas indi-
cados son la ceftriaxona 250 mg en dosis úni- PUNTOS A RECORDAR
ca IM, más doxiciclina 100 mg por vía oral
cada 12 horas por 10 días. También se reco- 1. Todo escroto agudo es una torsión testicu-
mienda reposo, elevación del testículo y lar mientras no se demuestre lo contrario.
antinflamatorios. 2. El diagnostico es clínico y las ayudas diag-
nósticas son sólo herramientas adicionales,
En pacientes alérgicos a la penicilina, se cam- por lo que no se debe condicionar a ellas el
bia la ceftriaxona por una dosis de 500 mg de diagnóstico y menos aún la conducta.
ciprofloxacina. 3. Ante la sospecha de torsión testicular la
conducta debe ser la exploración inmediata
En pacientes mayores de 35 años el tratamien- por vía escrotal y fijación del testículo
to de elección es la ciprofloxacina oral 500 mg contralateral.
cada 12 horas por 10 días. 4. La eco-Doppler y la gamagrafía de perfu-
sión son útiles para descartar o confirmar
En niños sin anomalías del tracto urinario, con el compromiso isquémico de la gónada, pe-
citoquímico de orina normal no está justifica- ro si se retarda el diagnóstico o el resulta-
do el uso de antibióticos. do no es concluyente, se debe llevar a
cirugía.
Sin embargo, independientemente de la edad 5. La conducta más acertada es la que todo
del paciente, si hay epididimitis e infección del niño mayor de 11 años con escroto agudo
tracto urinario recurrentes, o cultivos de orina de menos de 12 horas de evolución, debe
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
854
CAPÍTULO II: CÓLICO RENOURETERAL
CAPÍTULO II
Cólico renoureteral
Adolfo Serrano-Acevedo, MD
Sección de Urología
Fundación Santa Fe de Bogotá
GENERALIDADES
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO II: CÓLICO RENOURETERAL
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO II: CÓLICO RENOURETERAL
Los objetivos son el control del dolor, la hidra- dosis en 24 horas, o bromuro de hioscina 10
tación, antibioticoterapia si hay sospecha de mg- acetaminofén 500 mg (Buscapina® Com-
infección urinaria y derivación en caso de in- positum), 1-2 comprimidos hasta tres dosis en
fecciones severas que cursan con obstrucción 24 horas, asociados a tramadol (Tramal ®
y en monorrenos conocidos de antemano. Gotas) 20 gotas (50 mg) vía sublingual hasta
seis dosis en 24 horas como rescate.
Se aprovecha la hospitalización para la eva-
luación imagenológica definitiva, usualmente
mediante urografía excretora. Con esta se ADVERTENCIAS AL EGRESO
identifican los casos con poca posibilidad de
expulsión espontánea de la piedra, es decir, Se debe advertir sobre la posibilidad de repe-
litiasis con diámetro superior a 5 mm. tición del cólico. Es frecuente que, debido a
pobre analgesia y peor información reingrese
Una vez se ha cumplido con los objetivos de un paciente confundido e irritado en medio de
la hospitalización se puede dar de alta el pa- un nuevo evento de dolor. Se debe advertir
ciente. Sólo se daría manejo definitivo en la sobre los riesgos que acarrearía un acceso
misma hospitalización a aquellos con cálculos de dolor por ejemplo a un deportista o a al-
de diámetro superior a 5 mm. El 80% de los guien que debe realizar un viaje. Así mismo,
cálculos con diámetros menores son expulsa- se deben mencionar los riesgos que acompa-
dos espontáneamente, por lo cual el llevar ñan el uso de narcóticos y por último los ries-
tempranamente a todos los pacientes a cual- gos de ignorar su condición y no acudir a la
quier manejo intervencionista implica sobretra- consulta urológica.
tar a una proporción importante de los
enfermos.
LECTURAS RECOMENDADAS
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO III
Adolfo Serrano-Acevedo, MD
Sección de Urología
Fundación Santa Fe de Bogotá
GENERALIDADES
860
CAPÍTULO III: RETENCIÓN URINARIA
agentes alfa adrenérgicos, los cuales favore- Se debe practicar hemograma, en el cual la
cen la contracción del cuello vesical, o a diver- presencia de anemia sugiere obstrucciones de
sos psicofármacos que por su efecto antico- larga data asociadas a uropatía obstructiva.
linérgico reducen la contractilidad de la vejiga. El recuento y distribución de la línea blanca
El cuadro progresa en horas o días, desde señala la presencia de infecciones urinarias.
micciones con volúmenes y calibres del chorro
cada vez menores hasta la completa imposi- La medición de la creatinina sérica da razón
bilidad para emitir la orina. El individuo ingre- sobre el compromiso obstructivo, agudo o cró-
sa quejándose de dolor suprapúbico y con nico; las cifras elevadas justifican la determi-
gran ansiedad. nación de electrolitos séricos y eventualmen-
te decidir la hospitalización.
En el examen físico los hallazgos más promi-
nentes son dolor y masa suprapúbicos eviden- El uroanálisis es un examen indispensable.
tes mediante la palpación o la percusión. La Se debe obtener después de evacuar la orina
situación puede ser más compleja en casos y aliviar al paciente; la presencia de leucocitos,
en que éste es el final de una obstrucción cró- bacterias o nitritos son hallazgos indicativos
nica y también se encuentran signos de uropa- de infección urinaria. Se recomienda obtener
tía obstructiva e insuficiencia renal crónica. muestras para cultivo.
861
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cante una jeringa de 10 cc y aplicarlo den- niobra, segura y sencilla, da alivio temporal
tro del meato. mientras se hace la derivación definitiva.
• Se deben usar catéteres de calibre 18 Fr. • Las maniobras que puede practicar el uró-
Los elementos de menor calibre tienen ma- logo son la dilatación uretral en caso de
yor dificultad en el paso por no tener consis- estrecheces, el paso guiado mediante con-
tencia suficiente para progresar. Se debe ductores o por endoscopía, o la derivación
abandonar la falsa creencia de que estos suprapúbica con un tubo de cistostomía.
elementos son demasiado gruesos para la En general se hacen intentos de derivación
luz uretral. uretral pero si fueran infructuosos o si se
• El catéter se debe avanzar es su totalidad trata de una prostatitis aguda, se procede
para evitar inflar el balón en la uretra o la prós- con la cistostomía. Este procedimiento se
tata. ¡Nunca insistir si no se logra el paso fá- puede practicar a cielo abierto, por punción
cil y completo del catéter! ¡Nunca inflar el ba- con un trócar o con equipos desechables
lón hasta no pasar por completo el catéter! diseñados para este fin. La cistostomía es
• El balón se debe inflar con agua estéril; un procedimiento expedito que soluciona
cualquier otro líquido puede obstruir la vía esas situaciones difíciles.
de inflado. El volumen para inflar el balón
debe ser el marcado en el catéter, que ge-
neralmente es de 5 cc. El sobreinflado no INDICACIONES
impide que un paciente ebrio o confuso se DE HOSPITALIZACIÓN
arranque la sonda y se produzca lesiones
mucho más graves. No se debe utilizar aire, La mayoría de los pacientes serán derivados
las válvulas de los catéteres no están di- y dados de alta. Se debe internar a aquellos
señadas para contenerlo y finalmente los que evidencien infecciones urinarias severas:
balones se desinflan. pielonefritis, piocistitis, prostatitis. El síntoma
• Cuando han drenado unos 100 mL de orina cardinal es la fiebre; se suman dolor en los
se puede obtener una muestra para exáme- ángulos costovertebrales, signos de compro-
nes. A continuación se hace conexión a un miso sistémico como malestar general, taqui-
sistema cerrado y se fija el catéter al hipo- cardia, taquipnea, hipotensión, orina purulen-
gastrio. La evacuación rápida puede pro- ta, secreción uretral purulenta o hallazgos su-
ducir hematuria (hemorragia ex vacuo), por gestivos de prostatitis aguda al examen rectal.
eso se sugiere drenar volúmenes de 100 a
200 mL y detener el flujo doblando la man- La uremia es sin duda indicación de hospitali-
guera del sistema colector por unos dos zación; sin embargo, la elevación de la creati-
minutos, para luego reanudarlo. nina sérica con valores inferiores a 2,5 mg/dL
• No se deben practicar evacuaciones y reti- puede ser tratada en forma ambulatoria. Ele-
rar el catéter. El 50% de los pacientes, re- vaciones mayores se pueden acompañar de
tornará en el lapso de una semana. importante desequilibrio hidroelectrolítico pre-
• En caso de no poder pasar el catéter se vio al cateterismo o posterior al mismo por la
debe pedir el concurso del urólogo. Mien- diuresis masiva (fase poliúrica) que se pre-
tras se hace presente, una fácil forma de senta tras la derivación. Esos casos también
aliviar al enfermo es puncionar la vejiga por se deben hospitalizar.
vía suprapúbica (2 cm encima del pubis)
con una aguja calibre 18 de 10 cm de largo La otra indicación de tratamiento hospitalario
y extraer unos 100 mL de orina. Esta ma- es la hematuria. No el observar la orina colo-
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CAPÍTULO III: RETENCIÓN URINARIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IV
DEFINICIÓN
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CAPÍTULO IV: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Evitar siempre el uso de sustancias nefrotó- La hiperkalemia es, junto al edema pulmonar
xicas, ajustar las dosis de los medicamentos y la acidosis metabólica, de las complicaciones
866
CAPÍTULO IV: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
Hematuria
DEFINICION
FACTORES DE ALTO RIESGO
Se define como la presencia evidente de san-
gre en la orina. Puede estar acompañada de • Edad mayor de 40 años.
coágulos. Hematuria microscópica es la pre- • Cigarrillo.
sencia de 3 ó más eritrocitos por campo de • Abuso de analgésicos.
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CAPÍTULO V: HEMATURIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO V: HEMATURIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VI
DEFINICIÓN
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CAPÍTULO VI: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
riesgo de enfermedades de transmisión se- Hacia la década del 70, al mejorar los métodos
xual. El uso de anticonceptivos orales reduce de aislamiento y de cultivo, se aislaron gran
la tasa de ataque, posiblemente, por reducción cantidad de diferentes anaerobios y aerobios.
del volumen y duración del sangrado mens- Esto puso en evidencia la naturaleza polimi-
trual, por alteraciones del moco cervical y de crobiana de la salpingitis aguda y modificó el
factores inmunológicos. Por otra parte, el uso concepto de predominio de la enfermedad
del DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI gonocócica en la EPI.
en los primeros cuatro meses de la inserción.
El DIU actúa por su “efecto de cuerpo extra-
ño”, que facilita la presencia de bacterias en FISIOPATOLOGíA
el tracto genital superior, porque rompe la in-
tegridad del moco cervical y del endometrio y Los órganos genitales femeninos internos
disminuye las defensas por la presencia de (útero, ovarios y trompas) son microbiológica-
minerales y por afectar los polimorfo nuclea- mente estériles, excepto por pequeños inócu-
res. Se ha encontrado que las duchas vagina- los transitorios de bacterias que ocurren es-
les incrementan el riesgo de EPI en 73%. pecialmente durante las menstruaciones.
873
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
exudado salga por la fimbria hacia la cavidad Se han adoptado los siguientes criterios clíni-
pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Co- cos para el diagnóstico de la EPI:
mo resultado de esta inflamación peritoneal,
las estructuras adyacentes como ovarios, li- Criterios mayores o mínimos para hacer el
gamentos anchos, omento, intestino delgado, diagnóstico:
sigmoide y ciego se comprometen en el pro- • Dolor hipogástrico a la palpación.
ceso inflamatorio. La tensión de oxígeno en • Dolor a la movilización del cérvix.
estos tejidos inflamados y necróticos dismi- • Dolor a la palpación de los anexos.
nuye lo que favorece el crecimiento de flora
anaerobia. La destrucción del tejido con la Criterios menores:
posterior degradación lleva a la formación de • Temperatura de 38°C o más.
abscesos. • Material purulento obtenido por culdocen-
tesis o laparoscopia.
• Masa al examen físico o por ultrasonido.
CUADRO CLÍNICO • Leucocitosis mayor de 10.500/mm 3.
• VSG >15 mm/hora.
La forma de presentación de la EPI es muy • Evidencia de colonización cervical por go-
variada. El dolor abdominal es el síntoma más nococo o Chlamydia.
constante; se presenta en 95% de los casos, • Presencia de más de cinco leucocitos/cam-
y aunque es inespecífico, tiende a localizarse po de 100X en el Gram de secreción endo-
o a ser más intenso en los cuadrantes inferio- cervical.
res del abdomen. Generalmente es bilateral,
de intensidad variable que aumenta con el Para realizar el diagnóstico se considera que
coito, la exploración clínica, los cambios de deben estar presentes todos los criterios ma-
posición y la maniobra de Valsalva. En el exa- yores y por lo menos uno de los menores. El
men ginecológico se puede encontrar dolor a valor predictivo positivo del diagnóstico clínico
la movilización del cérvix, en útero o anexos. es de 65–90% comparado con el diagnóstico
En 5-10% de las pacientes puede encontrar- laparoscópico. Cuando se toman sólo dos cri-
se dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo terios mayores y por lo menos uno menor, me-
perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: jora la sensibilidad del diagnóstico, pero se
adherencias inflamatorias de la cápsula he- pierde un poco de especificidad.
pática al peritoneo parietal.
La siguiente clasificación se basa en los ha-
Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea. llazgos clínicos:
Puede haber sangrado genital anormal causa- GRADO I No complicada, sin masa (limita-
do por endometritis. También puede encontrar- da a trompas y ovarios). Con o
se fiebre, náusea, vómito, distensión abdomi- sin signos de irritación peritoneal.
nal y disuria. Jacobson ha encontrado una GRADO II Complicada (masa o absceso que
correlación linear entre el número de variables involucra trompas y/o ovarios).
clínicas presentes en las pacientes y la confia- Con o sin signos de irritación peri-
bilidad del diagnóstico clínico. Las pacientes toneal.
con infección por Chlamydia pueden cursar GRADO III Diseminada a estructuras extra-
con salpingitis subclínica o subaguda, con pélvicas (absceso tubo-ovárico
secuelas de adherencias e infertilidad. roto o pelviperitonitis) o con res-
puesta sistémica.
874
CAPÍTULO VI: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
LEVE Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al
manipular las trompas.
MODERADA Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el
orificio de la fimbria puede estar obstruido.
SEVERA Piosálpinx o absceso
Por supuesto no se debe realizar laparoscopia dad de 90%, pero con la desventaja de que
a todas las pacientes con EPI, aunque algu- los resultados se obtienen dos a tres días mas
nos autores así lo recomiendan. Muchas pa- tarde.
cientes con EPI clínicamente obvia, pueden
ser tratadas directamente. Adicionalmente,
una paciente con distensión abdominal seve- EPI Y EMBARAZO
ra puede presentar riesgos técnicos y hacer
peligrosa la realización de la laparoscopia, La EPI probablemente complique al embara-
prefiriéndose la laparotomía. zo con mayor frecuencia de lo que se piensa.
El diagnóstico se confunde fácilmente debido
La ecografía es especialmente útil en los ca- a las múltiples causas de dolor abdominal y
sos en los cuales la paciente es difícil de exa- otros síntomas que ocurren durante el emba-
minar debido a obesidad, dolor severo o falta razo. Después de la semana 12 de gestación,
de cooperación durante el examen pélvico. el saco gestacional intacto forma una barrera
Los hallazgos ecográficos se han relacionado al ascenso de las bacterias cérvico-vaginales
con la severidad del proceso inflamatorio en al tracto genital superior, y por lo tanto es difí-
pacientes con EPI, pero esta técnica es más cil que se presente EPI. Sin embargo, se han
útil en la documentación de la resolución o propuesto otros mecanismos para el desarro-
aumento de las masas anexiales durante la llo de EPI en gestaciones ya avanzadas como
terapia antibiótica. Es posible detectar dismi- la diseminación linfática y vascular. La EPI y
nución de la resistencia vascular en la infec- el absceso tubo-ovárico se pueden presentar
ción pélvica aguda con la ayuda de la ultraso- durante el embarazo y deben incluirse en el
nografía doppler color transvaginal. diagnóstico diferencial de dolor abdominal en
estas pacientes, pues es importante un trata-
Técnicas de imagenología más complejas (co- miento pronto y adecuado para prevenir la
mo la tomografía axial computadorizada o la pérdida fetal.
resonancia nuclear magnética) raramente es-
tán indicadas en pacientes con infección pél-
vica. Sin embargo, procedimientos especiales TRATAMIENTO
como la pielografía intravenosa pueden ser
útiles en pacientes con abscesos pélvicos en El tratamiento integral de la paciente con EPI
los cuales es importante la localización de los incluye:
uréteres y otras estructuras pélvicas cuando 1. Evaluación de la severidad de la infección.
se planea un abordaje quirúrgico. 2. Administración de los antibióticos adecua-
dos.
La biopsia endometrial también ha sido utili- 3. Procedimientos quirúrgicos en los casos
zada para el diagnóstico, con una sensibili- indicados.
876
CAPÍTULO VI: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
877
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Estos esquemas fueron evaluados por Sweet, presentes entre las asas intestinales y los ór-
quien encontró con cefoxitin + doxiciclina una ganos pélvicos. Se determina la patología pél-
curación de 93-96% y con gentamicina + clin- vica con el fin de realizar la intervención más
damicina de 93%. También se ha usado cipro- conservadora posible dependiendo de los ha-
floxacina con eficacia de 90%. Los fracasos llazgos; si hay piosalpinx, se realiza salpingec-
se debieron a abscesos tubo-ováricos. Re- tomía, debido a que la cápsula del absceso
cientemente se ha propuesto el uso de pipe- es la pared de la trompa. En los abscesos tu-
racilina como droga única y se ha informado bo-ováricos en lo posible se trata de dejar el
de eficacia y seguridad hasta en 92% de los ovario en su lugar, aunque esto a veces no es
casos. posible, debido a que esta involucrado en la
infección. Cuando los abscesos son bilatera-
En las pacientes infectadas con el virus de la les, la infección ha sido recidivante y la pacien-
inmunodeficiencia humana a pesar de que la te ya completo su paridad, se realiza histe-
enfermedad se presenta con mayor severidad rectomía y salpingectomia bilateral. Se reali-
y que presenta un curso mas prolongado, se za lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre
pueden usar con seguridad los mismos regí- tardío de la herida quirúrgica. Si hay peritoni-
menes terapéuticos recomendados. tis difusa severa se podrá manejar con “ab-
domen abierto” (laparostomía).
En las pacientes con EPI que tienen el DIU,
éste debe retirarse después del segundo día
de tratamiento. Otra indicación para el retiro COMPLICACIONES
del DIU es el hallazgo de Actinomyces israelli.
Revisando sólo las consecuencias médicas
tenemos:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • 1/4 de todas las pacientes que experimen-
tan EPI van a desarrollar 1 ó más secuelas
Durante la era antimicrobiana el manejo qui- a largo término, siendo la más común e
rúrgico de la EPI ha disminuido, sin embargo, importante la infertilidad con un 20%.
se debe considerar la exploración quirúrgica • La tasa de embarazos ectópicos se incre-
en los siguientes casos: abdomen agudo, peri- menta de 6-10 veces en pacientes que han
tonitis generalizada, absceso tubo-ovárico ro- tenido EPI.
to, aumento del tamaño del absceso (absce- • Otras secuelas incluyen: dolor pélvico cró-
sos mayores de 8 cm generalmente no res- nico, dispareunia, pio o hidrosalpinx, abs-
ponden al tratamiento antibiótico) y sepsis que cesos tubo-ováricos, adherencias pélvicas
no mejora con la reanimación. que se estima ocurren en 15-20%.
878
CAPÍTULO VI: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
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879
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VII
Alejandro Bautista, MD
Profesor Asociado de Gineco-Obstetricia
Universidad Nacional de Colombia.
Jefe Servicio de Totémicas,
Instituto Materno Infantil.
Bogotá
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CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
mitad del embarazo o las primeras 48 horas horas para confirmar su presencia. El otro cri-
del puerperio, en una paciente con signos de terio que se tiene en cuenta es la elevación
preeclampsia. durante el control prenatal en las cifras diastó-
licas por encima de 25 mmHg.
Cuando el cuadro clínico anterior se acompa- Obesidad: índice de masa corporal mayor de
ña de aumento de las cifras tensionales o apa- 26. (Peso/Talla al cuadrado).
rición de anasarca o proteinuria. El criterio fun-
damental para precisar este diagnóstico es el Presión arterial media (PAM): presión diastó-
aumento de las cifras tensionales en 30 mmHg lica más un tercio de la presión de pulso
en la sistólica y 15 mmHg en la diastólica. (Sistólica-Diastólica). PAM= PD+1/3(PS-PD).
881
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
gestantes o multigestantes con primipaterni- tificar la presión arterial media, con la pa-
dad. Estas pacientes sin antecedentes médi- ciente sentada. Si es mayor de 85 mmHg,
cos pregestacionales presentan cuadros clíni- considerar la prueba como positiva.
cos de preeclampsia pura. Sin embargo, la • Recomendar periodos de reposo mínimo
preeclampsia es patrimonio obstétrico de un de dos horas durante el día y ocho horas
porcentaje importante de pacientes con tras- nocturnas desde la semana 24.
tornos médicos pregestacionales, las cuales • Suplementos nutricionales de ácido fólico
desarrollan cuadros clínicos de preeclampsia (1mg diario) y calcio (1,2 g diarios) durante
sobreagregada. todo el embarazo.
• Control prenatal por médico general que
La preeclampsia es más probable en las pa- debe remitir a especialista en caso del pri-
cientes con los siguientes antecedentes: mer indicio patológico.
• Actualmente se ha otorgado gran importan-
• Primigestantes adolescentes (menores de cia a la administración gestacional de antio-
16 años) 14%. xidantes y grasas poliinsaturadas para pre-
• Primigestantes mayores (mayores de 35 venir preeclampsia. Los esquemas con an-
años) 35%. tioxidantes que han demostrado beneficio
• Multigestantes con primipaternidad 24%. utilizan 400 U de vitamina E y 1 g de vita-
• Primigestantes de cualquier edad con an- mina C.
tecedentes familiares de preeclampsia, en
las hermanas o la madre 24-38%.
• Embarazo múltiple 35%. MANEJO HOSPITALARIO
• Molas gigantes (nivel uterino supraumbi-
lical) 80%. PREECLAMPSIA
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CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
884
CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
885
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
• Anteparto.
• Intraparto. Durante la convulsión colocar la paciente en
• Postparto. decúbito lateral, evitar la mordedura lingual,
• Tardía postparto. aspirar secreciones y administrar oxigeno. In-
mediatamente después iniciar la impregnación
Criterios Diagnósticos con seis gramos de sulfato de magnesio, ad-
Clinicos: de acuerdo con el curso clínico y la ministrados durante 20 minutos.
severidad del compromiso neurológico exis-
ten tres categorías: No es necesario manejar el primer episodio
convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo
de depresión respiratoria materna y neonatal.
886
CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VIII
Infecciones cervico-vaginales
Jacinto Sánchez, MD
Jefe, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Instituto Materno Infantil
Bogotá
888
CAPÍTULO VIII: INFECCIONES CERVICO-VAGINALES
TABLA No. 1.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En casos de falta de respuesta al tratamiento dulante y axostilo, con tamaño un poco ma-
debe recordarse la posibilidad de infecciones yor al de un leucocito, de 15-30 micras, de
mixtas, por lo cual se deberá recurrir al labo- movimientos rápidos y bruscos característicos.
ratorio para realizar los estudios pertinentes.
TRATAMIENTO
FLUJO POR TRICHOMONAS
El metronidazol agente terapéutico específi-
Esta enfermedad de transmisión sexual tiene co. Se administra en un esquema combinado
una incidencia del 3%. El agente es un proto- oral y local: 1 tableta de 250 mg 3 veces al
zoario unicelular flagelado, anaerobio facul- día durante 7-10 días y un óvulo diario por el
tativo, del género Trichomonas, que incluye mismo tiempo. También se ha propuesto el
las especies buccalis o tenax, hominis y vagi- tratamiento con dosis única de 2 g de metroni-
nalis que residen, respectivamente, en la boca, dazol, o sus derivados tinidazol, secnidazol.
tubo digestivo y vagina del ser humano; esta
última es la única especie patógena y sólo En la mujer embarazada sólo está permitido
existe en forma de trofozoito. el tratamiento local con clotrimazol.
SÍNTOMAS RECOMENDACIONES
Y ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
En un poco más del 10% de las mujeres afec-
tadas no suele haber síntomas ni alteraciones. Debe tratarse al compañero sexual con el mis-
En el resto hay prurito vaginal de grado mo- mo esquema oral, advirtiendo sobre la impor-
derado a intenso, dispareunia y ocasional- tancia de no consumir alcohol durante el trata-
mente disuria. El protozoario se localiza prin- miento por los efectos secundarios que se
cipalmente en la vagina, la uretra y las glán- pueden presentar (náuseas, vómito).
dulas parauretrales.
En el hombre el parásito se localiza en las
El flujo es abundante, de color amarillo-ver- glándulas parauretrales y ocasionalmente en
doso, mal oliente, con un pH de 5-7,5. Las la próstata, vesículas seminales y epidídimo.
lesiones varían según la fase evolutiva de la
infección: la mucosa cervico-vaginal se pre-
senta congestiva, eritematosa, con lesiones INFECCIÓN POR GONOCOCO
petequiales similares a “picaduras de pulga”
o con zonas de “parches” hemorrágicos, con Es una enfermedad de transmisión sexual,
“aspecto de fresa” o con la apariencia granulo- aunque en los niños se aceptan otros mecanis-
matosa en las fases más tardías. mos de infección por el uso común de toallas,
ropa interior, saunas y otros, cuyo agente es
la Neisseria gonorrhoeae.
DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO
890
CAPÍTULO VIII: INFECCIONES CERVICO-VAGINALES
El flujo es purulento, fétido, abundante y pro- • Penicilina G procaínica acuosa: 4,8 millo-
duce irritación perineal y proctitis. nes de unidades IM, la mitad en cada glúteo.
• Ampicilina: 3,5 g por vía oral.
Días a meses después del contacto pueden • Amoxicilina: 3 g por vía oral
aparecer hasta en el 40% de las mujeres, ma-
nifestaciones de endometritis, salpingitis o pe- Cualquiera de estos tres antibióticos se acom-
ritonitis, con secuelas de infertilidad hasta en paña de 1 g de probenecid oral, más clorhidra-
20% de los casos. to de tetraciclina cápsulas x 500 mg, 4 veces
al día, o doxiciclina x 100 mg, 2 veces al día
Por otra parte, el germen puede producir la durante 7 días.
llamada perihepatitis gonocócica o síndrome
de Fitz-Hung-Curtis, que puede dar lugar a En pacientes alérgicas a las penicilinas: es-
confusión con cuadros de colecistitis y cuya pectinomicina, 4 g IM (2 g en cada glúteo).
frecuencia real no se conoce.
En pacientes embarazadas, penicilina pro-
En las embarazadas con endocervicitis gono- caínica, ampicilina o amoxicilina, en dosis
cócica se ha descrito la corioamnionitis, enfer- iguales. Las pacientes alérgicas a las penicili-
medad que implica riesgo de oftalmía en el nas deben tratarse con eritromicina etilsucci-
recién nacido con la posibilidad de pérdida de nato, 500 mg por vía vía oral 4 veces al día
la visión. La frecuencia de esta afección era durante 7 días.
del 12% antes de la generalización del méto-
do de Credé (originalmente instilación en los
SEGUIMIENTO
ojos del recién nacido de gotas de nitrato de
plata; en la actualidad se aplican sulfas o anti- Deben efectuarse cultivos de muestras de los
bióticos). sitios infectados 4-7 días después del trata-
miento, incluyendo el recto.
891
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En toda embarazada se debe realizar, como 7 días. Como toda enfermedad de transmisión
parte integral del cuidado prenatal, una toma sexual, el tratamiento debe incluir al cónyuge.
de muestra endocervical para cultivo de Nei-
sseria gonorrhoeae en su primera visita y un
segundo cultivo en el tercer trimestre en todas INFECCIÓN POR HERPES GENITAL
aquellas con riesgo de adquirir la infección.
Es una enfermedad viral de transmisión se-
xual, cuya frecuencia real no se conoce. El
FLUJO POR GARDNERELLA agente es el virus del herpes simple, HSV, de
la familia Herpeviridae que incluye el citome-
En la opinión de muchos investigadores, se galovirus, el virus de Epstein-Barr o de la mo-
trata de una vaginitis de transmisión sexual, nocucleosis infecciosa y el virus de la varice-
con una frecuencia de 50-80%. En nuestro la-zoster, que tienen en común poseer una
medio, según un estudio realizado en la Clíni- doble cadena de ADN.
ca de la Caja Nacional de Previsión de Bogo-
tá, esta frecuencia sería del 27%. Existen dos variantes inmunológicas: HSV1 y
HSV2; dos terceras partes de los casos son
El agente es la Gardnerella vaginalis, antes debidos al HSV2.
conocida como Hemophilus vaginalis y Co-
rynebacterium vaginalis. El flujo es de volumen El mecanismo de transmisión es el contacto
variable, color blanco-grisáceo, acuoso de olor directo de persona a persona. El ser humano
rancio, a pescado, se esparce por la zona es el único huésped y la única fuente natural
vulvar, que se torna muy sensible, dejando en conocida. Lo pueden transmitir tanto las per-
la paciente la sensación de humedad. sonas sintomáticas como las asintomáticas.
892
CAPÍTULO VIII: INFECCIONES CERVICO-VAGINALES
893
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
liza para aplicación dos veces al día durante 5- mujeres y hasta en 4-7% de mujeres con
7 días, con el fin de evitar infección secundaria. displasia cervical.
No suele haber síntomas, salvo la presencia En el varón es causa de la tercera o dos terce-
de flujo blanco-amarillento, sin olor, en volu- ras partes de las uretritis postgonocócicas, es
men escaso o moderado, y acompañado a decir, las que aparecen 2-3 semanas después
veces de eritema vaginal. Tradicionalmente se del tratamiento adecuado de una uretritis go-
han indicado medicaciones tópicas: tetracicli- nocócica, explicado por la adquisición simul-
na o nitrofurazona en óvulos o crema, aplica- tánea de la infección clamidial y la gonocócica,
dos una vez al día durante 7 días. pero con la aparición posterior de la primera
por su periodo de incubación más largo.
Mejores resultados se logran con el uso del
metronidazol o sus derivados secnidazol y tini- Se acumulan datos que la señalan como agen-
dazol, el primero en dosis de 500 mg 2 veces te etiológico y como copatógeno en la salpin-
al día durante 7-10 días y los segundos en gitis aguda. En las embarazadas con infección
dosis de 2 g en dosis única. cervico-vaginal por Chlamydia los recién naci-
dos corren el riesgo de sufrir tracoma, conjun-
tivitis de inclusión y neumonía.
FLUJO POR CHLAMYDIA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Incluido en la categoría del flujo inespecífico,
porque a diferencia de los varones (quienes El diagnóstico de infección por Chlamydia se
sufren uretritis no gonocócica o postgonocó- establece en la mujer mediante: cultivos en
cica), el flujo en las mujeres con infección cer- células de McCoy irradiadas y técnicas de re-
vicovaginal por Chlamydia no presenta carac- acción de fijación del complemento y de inmu-
terísticas específicas. El agente causal es la nofluorescencia.
Chlamydia trachomatis.
Debido a los problemas prácticos que plan-
tea el diagnóstico, se recomienda el tratamien-
Las cepas que infectan al ser humano pue-
to con los antibióticos apropiados en el caso
den diferenciarse en cepas del linfogranuloma
de flujos inespecíficos rebeldes a tratamien-
venéreo (LGV) y los agentes de la conjuntivi-
tos bien realizados.
tis de inclusión.
Estos antibióticos son: tetraciclina 500 mg c/6
Se ha encontrado asociada hasta en el 62% horas durante 7-10 días; doxiciclina cápsulas
de infecciones por Neisseria gonorrhoeae en 100 mg c/12 horas durante 10-14 días.
894
CAPÍTULO VIII: INFECCIONES CERVICO-VAGINALES
895
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IX
Embarazo ectópico
INTRODUCCIÓN
896
CAPÍTULO IX: EMBARAZO ECTÓPICO
CUADRO CLÍNICO
Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS
De acuerdo con la evolución, pueden presen- 3. Hemorragia del primer trimestre de la ges-
tarse cuatro cuadros clínicos: tación.
4. Masa pélvica.
EMBARAZO ECTÓPICO NO ROTO
O EN EVOLUCIÓN El diagnóstico diferencial del embarazo ectó-
pico no roto se debe hacer con:
Los hallazgos más comunes son:
1. Dolor pélvico o abdominal. a. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); en
2. Amenorrea o modificaciones de la mens- este caso hay fiebre, dolor bilateral a la pal-
truación. pación de los anexos y antecedente de leu-
897
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
correa o infección cervicovaginal. Los fac- ocurre un descenso de por lo menos 15%
tores de riesgo asociados con EPI son: an- de la hormona en 8-12 horas, debe consi-
tecedente de EPI, infecciones de transmi- derarse el embarazo ectópico.
sión sexual, múltiples compañeros sexua- b. Ecografía transvaginal. Detecta gestacio-
les, menstruación u aborto inducido recien- nes intrauterinas desde las 5-6 semanas
tes, uso del DIU y trauma genital. de gestación y cuando la concentración de
b. Apendicitis: los hallazgos más comunes βHCG es 1.500 mUI/mL. El saco vitelino
son dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre y se puede identificar a las tres semanas pos-
síntomas gastrointestinales. En ambos ca- concepción (cinco semanas desde la últi-
sos el cuadro hemático orienta el diagnós- ma menstruación) y los movimientos car-
tico hacia un proceso infeccioso con leuco- diacos embrionarios desde las tres y media
citosis, neutrofilia y aumento de la veloci- a cuatro semanas posconcepción (5 1/2 a
dad de sedimentación globular. 6 semanas desde la última menstruación).
c. Otros diagnósticos que deben considerar- Con excepción del embarazo heterotópico,
se son: cuerpo lúteo persistente, ruptura la identificación por ultrasonido de un emba-
del cuerpo lúteo, quiste ovárico funcional, razo intrauterino descarta la posibilidad de
volvulus de la trompa, litiasis o infección embarazo ectópico. La detección por ultra-
renal y amenaza de aborto. sonido transvaginal de una masa anexial,
combinada con una concentración de βHCG
En 50% de los casos se puede llegar a esta- de 1.000 mUI/mL tiene una sensibilidad de
blecer un diagnóstico con base en los hallaz- 97%, una especificidad de 99% y unos valo-
gos clínicos; en los demás casos es necesa- res predictivos positivo y negativo de 98%
rio apoyarse en exámenes paraclínicos. para diagnosticar embarazo ectópico. Los ha-
llazgos ultrasonográficos mas específicos
a. Dosificación seriada de βHCG. En los ca- son: masa anexial extraovárica, embrión vivo
sos de embarazo intrauterino normal la con- en la trompa, anillo tubárico y masas mixtas
centración de la hormona se duplica aproxi- o sólidas en las trompas. Cuando se realiza
madamente cada 1,4-2,1 días, con un au- ultrasonido transabdominal convencional la
mento mínimo de 66% en dos días. En los ausencia de saco gestacional intrauterino con
embarazos intrauterinos de mal pronóstico concentraciones de βHCG mayores de 6.500
y en los ectópicos no se observa la progre- mUI/mL (zona discriminatoria) se ha relacio-
sión normal de la βHCG. nado con embarazo ectópico.
Las determinaciones seriadas de βHCG c. Progesterona. Una determinación única de
también indican el momento óptimo para la concentración de progesterona puede
realizar un ultrasonido transvaginal. La excluir el embarazo ectópico cuando se en-
ausencia de una gestación intrauterina en cuentra por encima de 25 ng/mL y una con-
el ultrasonido transvaginal con concentra- centración de progesterona <10 ng/mL ge-
ciones de βHCG superiores a 1.500 mUI/ neralmente es incompatible con un emba-
mL es diagnóstica de embarazo ectópico. razo normal. Los valores entre estos dos
Una posible excepción son las gestaciones niveles no son concluyentes. Se ha indica-
múltiples (se ha informado gestaciones do considerar el diagnóstico de embarazo
múltiples normales con concentraciones de ectópico cuando la progesterona sea me-
βHCG >2300 mUI/mL antes de la identifi- nor de 17,5 ng/mL.
cación por ultrasonido transvaginal). Cuan- d. Curetaje uterino. La muestra endometrial
do se ha realizado un legrado uterino si no puede obtenerse por biopsia en el consul-
898
CAPÍTULO IX: EMBARAZO ECTÓPICO
torio o con dilatación y legrado. Se debe cutánea, hipotensión, hipotensión postural, ta-
hacer solamente cuando se diagnostica un quicardia, lipotimias transitorias y el cuadro
embarazo no viable (por ausencia de pro- hemático muestra anemia.
gresión de la βHCG después de 48 horas
o concentración de progesterona menor de EMBARAZO ECTÓPICO ROTO
5 ng/mL). Cuando no se observa saco den-
tro del útero con la ecografía transvaginal El aumento de volumen provoca la ruptura
y la βHCG está aumentando por encima aguda de la trompa lo que ocasiona sangra-
de la zona discriminatoria, usualmente es do hacia la cavidad peritoneal. El cuadro clí-
innecesario el curetaje uterino para confir- nico se caracteriza por dolor intenso en hipo-
mar el embarazo ectópico. gastrio o en fosa ilíaca que se irradia al epi-
Si se encuentran vellosidades coriales en gastrio y al hombro. Se instaura un cuadro de
el material del legrado, el diagnóstico más abdomen agudo acompañado de palidez mu-
probable es el de aborto, aunque existe la cocutánea, hipotensión, taquicardia, lipotimia
posibilidad de embarazo heterotópico. La y shock hipovolémico si la hemorragia es se-
ausencia de vellosidades coriales estable- vera o no se detiene.
ce el diagnóstico de ectópico; una excep-
ción sería el aborto completo. En la exploración vaginal ocurre dolor a la mo-
Las vellosidades coriales se pueden obser- vilización del cuello, a la presión del fondo de
var macroscópicamente con la prueba de saco posterior y a la palpación bimanual, espe-
flotación en solución salina o por examen cialmente del lado correspondiente al ectópico.
microscópico. El estudio histopatológico del Puede o no identificarse engrosamiento o masa
endometrio en los casos de embarazo ectó- anexial. En el ultrasonido se encuentra líquido
pico revela cambios secuenciales que co- libre en cavidad (correspondiente al hemope-
rresponden a un endometrio hipersecretor. ritoneo). El cuadro hemático muestra anemia.
e. Laparoscopia. No solo permite aclarar el
diagnóstico en casos dudosos, sino que EMBARAZO ECTÓPICO ROTO
permite el tratamiento. Y ORGANIZADO
899
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
el examen ginecológico se encuentra en oca- para el embarazo ectópico. La elección del tra-
siones sangrado escaso de color oscuro, dolor tamiento depende del cuadro clínico, condicio-
a la movilización del cuello, el útero se puede nes de la paciente, hallazgos a la laparoscopia
identificar de tamaño normal y puede palparse o laparotomía, habilidad del cirujano, medio
una masa parauterina dolorosa, irregular, a hospitalario y deseos de un futuro embarazo.
veces crepitante difícil de delimitar. Hay dolor
a la presión del fondo de saco posterior. A. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es necesario hacer diagnóstico diferencial con De acuerdo con la revisión de Hajenius y cola-
aborto, aborto infectado, quiste complicado del boradores (Cochrane Review, 2003), con base
ovario, enfermedad pélvica inflamatoria y plas- en la evidencia disponible, el tratamiento de
trón apendicular. La laparoscopia permite pre- elección (para pacientes estables) es la ciru-
cisar el diagnóstico definitivo en casos dudosos. gía laparoscópica. Aunque la cirugía laparos-
cópica conservativa (salpingostomía) fue me-
nos exitosa que la laparotomía para la elimi-
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA nación del embarazo tubárico, debido a una
tasa mayor de trofoblasto persistente en la
Se debe considerar el diagnóstico de embara- cirugía laparoscópica, esta técnica parece ser
zo ectópico en toda mujer con factores de ries- factible en virtualmente todas las pacientes y
go o con sangrado en el primer trimestre del se ha demostrado que es segura y menos cos-
embarazo. La paciente debe ser transporta- tosa. Además, el seguimiento a largo plazo
da a hospitales de segundo o tercer nivel de ha demostrado una tasa de embarazos intrau-
atención y debe mantenerse al menos un ac- terinos comparable y una tasa menor de em-
ceso venoso. La administración de analgé- barazos ectópicos posteriores.
sicos puede dificultar el diagnóstico.
La laparotomía es la vía de elección para el
tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico
TRATAMIENTO INICIAL roto y en pacientes hemodinámicamente ines-
tables. La laparotomía también está indicada
Las pacientes con inestabilidad hemodinámica cuando el cirujano no tiene el entrenamiento
deben hospitalizarse. Si no se tiene un acce- o carece de los recursos técnicos adecuados
so venoso debe procurarse inmediatamente o cuando la cirugía laparoscópica es técnica-
con catéteres venosos de grueso calibre. Se mente difícil.
deben obtener las muestras de sangre para
cuadro hemático, hemoclasificación y prueba Los procedimientos quirúrgicos por laparosco-
cruzada e iniciar la reanimación hemodiná- pia o por laparotomía pueden ser conserva-
mica con la administración de cristaloides en tivos o radicales. Las siguientes son las opcio-
infusión rápida. Debe vigilarse la diuresis. nes quirúrgicas que se proponen como pautas
de manejo:
900
CAPÍTULO IX: EMBARAZO ECTÓPICO
901
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
INDICACIONES
Embarazo ectópico roto
Diámetro mayor de 4 cm
Persistencia del dolor por más de 24 horas
Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico
Embarazo heterotópico
PROCEDIMIENTO
CIRUGÍA CONSERVATIVA
Ectópico ampular: salpingostomía
Ectópico ístmico: resección segmentaria
Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria
LAPAROTOMÍA
Inestabilidad hemodinámica
Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)
Laparoscopia muy difícil
SEGUIMIENTO
Determinación semanal de _HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL
En ectópico persistente: Metotrexate
902
CAPÍTULO IX: EMBARAZO ECTÓPICO
INDICACIONES
* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)
* Deseo de fertilidad futura
* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL
* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)
* Visualización laparoscópica completa del ectópico
* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES
903
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
efectiva que la inyección intratubárica por lapa- Una secuela importante de la enfermedad (o
roscopia, pero requiere de la visualización del de la persistencia de los factores de riesgo) y
saco y de entrenamiento específico. Sin em- de sus tratamientos es la infertilidad. Aunque
bargo, al comparar el metotrexate local trans- es mayor con los tratamientos radicales,
vaginal con la salpingostomía laparoscópica, también ocurre con los tratamientos conser-
ésta es más efectiva. vadores.
Con base en la evidencia disponible no se de- Uno de los riesgos de la cirugía conservativa
be utilizar el metotrexate en dosis única por y del tratamiento médico es la posibilidad de
no ser lo suficientemente efectivo. Por otro la- que quede tejido trofoblástico viable. Esto ocu-
do, una comparación entre metotrexate sisté- rre en 2-11% con laparotomía y en 5-20% con
mico en dosis múltiple versus salpingostomía la laparoscopia o el metrotrexate. Cuando se
laparoscópica mostró que no había diferencias administra metotrexate debe ocurrir una dis-
a corto ni a largo plazo, aunque la calidad de minución de la HCG entre el día cuarto y el
vida fue mas comprometida con el uso de séptimo de por lo menos 15% y, en medicio-
metotrexate. nes semanales posteriores debe continuar dis-
minuyendo. Si esto no ocurre se requiere un
tratamiento secundario con otra dosis de me-
MANEJO EXPECTANTE totrexate o cirugía. Cuando se hace cirugía
conservativa, si ocurre una declinación me-
Se ha informado resolución espontánea (sin nor del 20% de la HCG cada 72 horas, se debe
tratamiento quirúrgico) en muchos embarazos considerar que se trata de embarazo ectópico
ectópicos (hasta un 68%). El éxito depende persistente y se debe hacer un tratamiento
de una concentración inicial baja, y subse- secundario.
cuentemente en descenso de las hormonas
del embarazo. No obstante, no existen mar-
cadores adecuados para identificar el subgru- PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
po seleccionado de pacientes a quienes se
les puede aplicar éste manejo. En la década pasada varios factores han alte-
rado la importancia relativa de los factores de
riesgo. La prevención de las infecciones de
PRONÓSTICO transmisión sexual relacionadas con la EPI y
sus secuelas puede contribuir a disminuir la
El pronóstico depende de la oportunidad del incidencia del ectópico. Así mismo, se podría
diagnóstico, la precocidad con que se esta- esperar que un diagnóstico temprano de las
blezca el tratamiento, la localización del ectó- infecciones pélvicas y una terapia antibiótica
pico y los recursos hospitalarios. más efectiva reduzca el daño tubárico. Las pa-
cientes en tratamientos de infertilidad perte-
Las complicaciones más severas ocurren necen a grupos de riesgo, deben ser adverti-
cuando se presenta la ruptura. En los Esta- das, requieren vigilancia especial y considerar
dos Unidos el embarazo ectópico contribuye tempranamente la posibilidad del ectópico pa-
con 9% de las muertes maternas directas. Es ra poder llevar a cabo tratamientos conserva-
la primera causa de mortalidad materna en el tivos y evitar las complicaciones. Por otro lado,
primer trimestre del embarazo. parece haber una asociación entre un número
mayor de embriones implantados y la
904
CAPÍTULO IX: EMBARAZO ECTÓPICO
estimulación ovárica con el embarazo hetero- analysis comparing “single dose” and “multidose”
tópico, por lo que estas pacientes requieren regimens. Obstet Gynecol 2003; 101:778-784.
también monitorización más estrecha. Todas 5. Ylstra DL. Tubal pregnancy: a review of current
diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv
las pacientes con sospecha de ectópico deben
1998; 53:320-328.
ser manejadas en instituciones de salud con 6. Ray Dt, Thorburn J, Lundorff P, et al. A cost-
recursos adecuados para la complejidad de effectiveness study of a randomized trial of lapa-
la patología. roscopy versus laparotomy for ectopic pregnancy.
Lancet 1995; 354:1139-1143.
7. Ajenius PJ, Engelsbel S, Mol BWJ, et al. Rando-
mised trial of systemic methotrexate versus
LECTURAS RECOMENDADAS laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy.
Lancet 1997; 350: 774-779.
8. Hajenius PJ, Mol PWJ, Bossuyt PM, et al. Inter-
1. American College of Emergency Physicians. ventions for tubal pregnancy (Cochrane Review).
Clinical policy: critical issues in the initial evaluation En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford:
and management of patients presenting to the Update Software.
emergency department in early pregnancy. Ann 9. Pisarka MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic
Emer Med 2003; 41:123-133. pregnancy. Lancet 1998; 351:1115-1120.
2. American College of Emergency Physicians. 10. Ruiz A, Ñañez H. Texto de Obstetricia y Perinatolo-
Clinical policy for the initial approach to patients gía. Una contribución a la enseñanza del arte, cien-
presenting with a chief complaint of vaginal cia y tecnología. Universidad Nacional de Colom-
bleeding. Ann Emer Med 1997; 29:435-458. bia, Facultad de Medicina, Departamento de
3. American College of Obstetricians and Gynecolo- Ginecología y Obstetricia. Instituto Materno Infan-
gists. Ectopic pregnancy. Technical Bulletin No. til, Concepción Villaveces de Acosta. Bogotá. 1999.
150. Washington, December 1990. 11. Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate:
4. Barnhart Kt, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol
medical management of ectopic pregnancy: a meta- 1993; 168:1759-1765.
905
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO X
Aborto
DEFINICIONES
906
CAPÍTULO X: ABORTO
Aunque los factores etiológicos involucrados TABLA 2. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA
en la pérdida recurrente del embarazo (ante- RECURRENTE DEL EMBARAZO
riormente aborto habitual) son los mismos que
Diagnóstico Frecuencia %
los que se informan para el aborto espontá-
neo individual, es diferente la distribución de Alteración cromosómica
su frecuencia. Por ejemplo, las anormalidades Fetal 20
Müllerianas que se encuentran en 1-3% de Padres 3-5
mujeres con un aborto individual, se pueden Leiomiomas 15-20
diagnosticar en 10-15% de pacientes con pér- Insuficiencia lútea 10-15
dida recurrente de la gestación. La incidencia Anomalías mullerianas 10-15
de anormalidades cromosómicas es menor en Enfermedades autoinmunes 10
los casos de pérdida recurrente del embarazo, Incompetencia cervical 8-15
aunque cuando se realizan cariotipos de alta
Síndrome de Asherman 5
resolución el número de desarreglos que se
diagnostica es mayor. Los desórdenes endo-
crinos, las alteraciones autoinmunes, las ano- La frecuencia relativa de las causas de pérdida
malías Müllerianas y la incompetencia cervi- recurrente de la gestación varía de acuerdo
907
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
908
CAPÍTULO X: ABORTO
909
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
910
CAPÍTULO X: ABORTO
La pérdida del líquido amniótico ya configura el punto de vista clínico se identifica porque
un cuadro de aborto incompleto; sin embar- desaparece el dolor y el sangrado activo des-
go, se utiliza el término de aborto inevitable pués de la expulsión de todo el producto de la
cuando las contracciones uterinas son más concepción. Puede persistir un sangrado es-
enérgicas, el cuello sufre borramiento y dila- caso por algún tiempo.
tación, las membranas están rotas y se pal-
pan a través del cuello las partes fetales. En Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos
estos casos el tratamiento consiste en hidratar tempranos el tratamiento consiste en la ob-
la paciente, reforzar la actividad uterina con servación solamente, confirmación por eco-
oxitocina si es necesario, administrar analgé- grafía y, si se considera necesario, el segui-
sicos parenterales y esperar la expulsión del miento de la hCG.
feto. Posteriormente se procederá a practicar
legrado o revisión uterina.
LECTURAS RECOMENDADAS
Conducta. Hospitalización, ordenar hemogra-
ma, hemoclasificación y serología. 1. Carr B, Blackwell R. Textbook of Reproductive
Medicine. Second edition. Appleton & Lange.
Si se trata de un aborto incompleto y la pérdi- Norwalk, 1998.
2. Crowley T, Low N, Turner A, Harvey I, et al.
da sanguínea es notable, es necesario reali-
Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper
zar legrado uterino inmediato con goteo genital tract infection in women with bacterial
oxítocico simultáneo. vaginosis: randomised controlled trial. BJOG 2001;
108:396-402.
Los cuidados posteriores incluyen: 3. De Cherney A, Nathan L, et al Current Obstetric
• Goteo oxitócico durante 2-3 horas después and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 th
de la evacuación uterina. Edition. Appleton& Lange. Norwalk, 2002.
• Globulina anti D en las pacientes Rh nega- 4. Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin
needed in early first-trimester abortion? A review.
tivas.
Am J Obstet Gynecol 2003; 188:623-627.
• Efectuar un adecuado soporte psicológico. 5. Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, et al. A comparison
of the psychologic impact and client satisfaction
Al dar de alta se debe instruir a la paciente en of surgical treatment with medical treatment of
los siguientes tópicos: spontaneous abortion: a randomized controlled
• No usar tampones o duchas vaginales, y trial. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:953-958.
abstenerse del coito durante tres semanas. 6. Lozano A. Peralta MT, Reyes F et al. Morbimor-
• Aconsejar visita médica en caso de fiebre, talidad del aborto séptico en el Instituto Materno
Infantil de Bogotá. Rev Col Obst Ginecol 1983;
dolor suprapúbico o aumento brusco de la
32:104-134.
pérdida hemática. 7. Rawling MJ, Wiebe ER. A randomized controlled
• Control en consulta externa a las 4-6 se- trial of fentanyl for abortion pain. Am J Obstet
manas. Gynecol 2001; 185:103-107.
8. Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarria-
ge. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):
ABORTO COMPLETO CD000112.
911
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XI
EPIDEMIOLOGÍA
Se refiere a la cercanía de la placenta con Entre los factores que incrementan el riesgo
respecto al orificio cervical interno (OCI), defi- de presentación en orden de importancia
niéndose como previa aquella que se encuen- están:
tra en relación con este.
• Antecedente de placenta previa.
Se clasifica como previa la que cubre parcial • Antecedente de cesárea.
o totalmente el OCI y como marginal, la que • Edad avanzada.
se halla máximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo. • Multiparidad.
• Aborto inducido.
Las definiciones de placenta previa parcial, • Tabaquismo.
total o de inserción baja, se han abolido en • Uso de cocaína.
912
CAPÍTULO XI: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO DE PLACENTA
913
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
914
CAPÍTULO XI: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO DE PLACENTA
MANEJO COMPLICACIONES
Los objetivos terapéuticos en el abruptio de COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
placenta son: DISEMINADA
• Asegurar el estado fetal.
• Asegurar el estado materno. Se identifica en 10% de las pacientes con
• Definir y manejar la causa. abruptio. Es más grave en las pacientes con
• Evitar las complicaciones. óbito fetal secundario. Se genera por un fe-
nómeno protrombótico local con depleción
Para asegurar el estado fetal se debe: sistémica del fibrinógeno y de la producción
1. Definir la viabilidad fetal. En caso de óbito de fibrina con hipofibrinogenemia.
fetal desembarazar.
2. Definir la edad de gestación, si es mayor
de 37 semanas se debe desembarazar ÚTERO DE COUVALLIER
definiendo la vía según la indicación obs-
tétrica. Es una complicación posparto secundaria a
la infiltración eritrocitaria del endometrio que
Para la definición de la causa se debe: le da un aspecto violáceo sin permitirle la con-
1. Practicar una historia clínica completa bus- tracción adecuada, lo que lleva a hemorragia
cando los factores de riesgo descritos. profusa. El tratamiento es la histerectomía
2. Realizar un examen físico detallado en
busca de estigmas de farmacodependencia
o de trauma. LECTURAS RECOMENDADAS
3. Practicar laboratorios que indiquen compro-
miso de otros órganos secundario a 1. Ananth C. Placental abruption and its assosiation
preeclampsia. with hypertension and prolonged rupture of
membranes. A methodologic riview and
methaanalysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309-318.
Para evitar las complicaciones se debe:
2. Hibbard B. Abruptio placentae. Obstet Gynecol
1. Inducir la maduración pulmonar fetal a toda 1996; 27:155-71
gestante entre 26-34 semanas con abruptio 3. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental
y feto vivo. abruption. Obstet Gynecol Surv 2002; 57:299-305.
2. Evaluar periódicamente el estado fetal. Si 4. Krammer M. Etiologic determinations of abruptio
es satisfactorio en el ingreso se puede ree- placentae. Obstet Gynecol 1997; 89: 221-224.
valuar cada 24 horas si no hay deterioro. 5. Lerner J. Characterization of placenta accreta ussing
3. Utilizar útero inhibidores si: transvagynal sonography and color Doppler imaging.
Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:198-201.
• Es pretérmino.
6. Newton E. The epidemiology and clinical history
• Tiene estado fetal satisfactorio. of asymptomatic midtrimester placenta previa. Am
• No hay descompensación materna. J Obstet Gynecol 1984; 148:743-748.
• No hay signos de persistencia del 7. Silver L. Placenta previa percreta with bladder
abruptio. involvement: New considerations and review of the
• Se descarta preeclampsia. literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:131-
4. Evaluar el perfil de coagulación materno y 138.
el estado fibrinolítico. 8. Taylor V. Placenta previa and prior cesarean
delivery: how strong is the association? Obstet
Gynecol 1994; 84:55-57
915
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XII
Abuso sexual
DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Desde el punto de vista legal y clínico, la vio- Los abusos en adolescentes menores provie-
lación se define como “coito forzado” que ocu- nen frecuentemente de personas conocidas
rre bajo fuerza física o coerción psicológica. o de familiares, lo cual se observa hasta en
La violación se define como el abuso sexual 75% de los casos, mientras en los adolescen-
en el que se produce penetración vaginal, anal tes mayores se relacionan con actividades so-
u oral del ofendido por el agresor; incluso pue- ciales que incluyen el consumo de alcohol o
de realizarse con cuerpos extraños. de agentes psicotrópicos, entre los cuales
unos de los más utilizados son el flunitrazepam
Este crimen violento coloca a la víctima en (Rohypnol) y la escopolamina. Hasta 40% de
riesgo de daño físico, trastornos emocionales, los casos de violación en adolescentes se
enfermedades de transmisión sexual y asocian con el uso de substancias psicotrópi-
embarazo. cas. Un grupo de especial riesgo son los me-
nores con discapacidades mentales. Final-
mente, en los adultos es más frecuente el uso
de la fuerza física para perpetrar el hecho.
916
CAPÍTULO XII: ABUSO SEXUAL
En Colombia, según informe de la Fiscalía Ge- recomienda una nueva prueba de embarazo
neral de la Nación, se estima que apenas 10% a las tres semanas.
de los casos son denunciados. En el año 2000
fueron denunciados 17.540 casos, en el 2001
30.518 y en 2002 24.323 casos. El delito más RIESGO DE ENFERMEDADES
denunciado es un acto sexual con un menor
de 14 años, seguido por acceso carnal violento
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
y acceso carnal abusivo en un menor de 14 Y PROFILAXIS
años. Por departamentos, los Santanderes, el
Valle y Cundinamarca son las regiones que Las enfermedades de transmisión sexual más
reportan una mayor frecuencia. frecuentemente estudiadas son la gonorrea,
sífilis, infección por clamidia, papilomavirus y
otros causantes de vaginitis, como tricomonas
RIESGO DE EMBARAZO y monilias.
Y PROFILAXIS
El riesgo de adquirir estas enfermedades va-
El riesgo de un embarazo por una violación ría de acuerdo con la edad y el sexo de la
asciende hasta 5%, por lo cual se recomien- víctima. Parece que el estímulo hormonal lue-
da ofrecer la posibilidad de profilaxis a las go de la pubertad puede alterar la transmi-
pacientes, habiendo descartado previamente sión de algunas enfermedades en forma no
un embarazo por historia clínica y pruebas de muy clara. Se estima que la prevalencia de
embarazo en sangre. gonorrea en mujeres violadas es de 0-26%,
la de infección por clamidia de 4-17% y de
Para la profilaxis se recomienda un anovula- sífilis de 0-5,6%. El riesgo de infección por VIH
torio que contenga etinilestradiol y norgestrel, existe, pero no hay consenso sobre la nece-
lo cual equivale a 100 mg de etinilestradiol ca- sidad de iniciar profilaxis en todos los casos.
da 12 horas por 2 tomas, por ejemplo, Ovral 2
tab. cada 12 horas, o una tableta que conten- Se recomienda el siguiente esquema de pro-
ga levonorgestrol 0,75 mg y repetir en 12 ho- filaxis antibiótica: ceftriaxona 250 mg IM o
ras; este tratamiento debe efectuarse dentro espectomicina 2 g IM, más metronidazol 2 g
de las 72 horas siguientes al asalto. por vía oral en 1 toma más doxiciclina 100 mg
por vía oral cada 12 horas por 7 días o azitro-
La utilización del dispositivo intrauterino micina 1 g por vía oral en una sola dosis.
también está descrita para pacientes que con-
sultan entre las 71 ó 72 horas y los 5 días Se recomienda protección contra hepatitis B si
siguientes al abuso; sin embargo, el riesgo de no hay vacuna previa y se debe iniciar el es-
enfermedades de transmisión sexual y una quema de vacunación en la evaluación inicial.
posible enfermedad inflamatoria pélvica ha-
cen que su utilización se restrinja a pacientes
en quienes se pueda descartar en forma se- PRINCIPALES HALLAZGOS
gura la infección genital. Es probable que con DE TRAUMA FÍSICO
la utilización de los estrógenos por vía oral se
presenten náusea y vómito, por lo cual se Con la inclusión del estudio colposcópico en
recomienda el uso simultáneo de un antie- víctimas de violación se ha determinado que
mético. El método no es infalible, y por ello se más de 90% presentan algún tipo de lesión
917
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
918
CAPÍTULO XII: ABUSO SEXUAL
ción del agresor: prendas, elementos, y sus- no, enfermera, trabajadora social, que pro-
tancias orgánicas. mueva una sensación de confianza y seguri-
dad a la víctima.
El proceso debe ser remitido a la Unidad Es-
pecializada en Delitos Contra la Libertad Se realiza un examen físico completo, recor-
Sexual y la Dignidad Humana. Allí el fiscal cita dando las implicaciones legales que puede
nuevamente a la víctima con el objeto de que tener, siempre en compañía de una enferme-
aporte nuevos datos que pueden ser de gran ra y si es posible de un familiar de la víctima.
importancia para el avance del proceso y el
esclarecimiento de los hechos. La toma de muestra de laboratorio está enca-
minado a descartar embarazo y enfermeda-
La víctima o sus acudientes (en caso de me- des de transmisión sexual: VDRL, VIH, hepa-
nores de edad) y los testigos son citados por titis B, infección por clamidia, por frotis y cul-
la Unidad de Delitos Sexuales y Menores del tivos de vagina, recto o faringe, según el caso,
Cuerpo Técnico de Investigación, donde se para gonococo, tricomonas, monilia y otros
entrevista a la víctima y a los testigos. Si es gérmenes como ureaplasma y micoplasma.
necesario, se realiza intervención por parte del Se toman muestras de sangre para alcohole-
psicólogo, quien es el enlace entre la víctima mia y psicotrópicos.
y el investigador en la obtención de informa-
ción cuando se trata de menores de edad o Las heridas físicas se manejan según los ha-
de víctimas en crisis. En este estado de la in- llazgos. Se debe aplicar profilaxis antitetánica
vestigación se practican diligencias tales como si hay heridas expuestas.
reconocimiento del lugar de los hechos, tra-
bajo de vecindario, labores de inteligencia, Se inicia profilaxis para embarazo y para en-
vigilancias, realización de pruebas técnicas fermedades de transmisión sexual.
con la colaboración de la Sección de Crimina-
lística (elaboración de retratos hablados, trans- Se hace una valoración psicológica inicial y la
cripción de casetes, revelado y ampliación de correspondiente remisión a terapia psicológi-
fotografías) y demás pruebas que sean solici- ca especializada.
tadas por el Fiscal de conocimiento.
Se recomienda que la paciente asista a la
En Bogotá, las víctimas de estos delitos pue- consulta externa para practicar nuevamente
den acudir al Centro de Atención Integral a exámenes de laboratorio, prueba de embara-
Víctimas de Delitos Sexuales, ubicado en la zo a las tres semanas y VDRL-VIH y pruebas
Diagonal 34 No. 5-18, Teléfonos: 2880557, de hepatitis B a las seis semanas.
2324011 o 2322478.
919
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
920
CAPÍTULO XIII: MASTITIS PUERPERAL
CAPÍTULO XIII
Mastitis puerperal
EPIDEMIOLOGÍA
921
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
dencien secreciones y ocasionalmente la eco- miento antibiótico por 8-10 días. La pacien-
grafía mamaria para identificar colecciones te puede requerir curaciones hasta por seis
purulentas parenquimatosas (abscesos). semanas. La cicatriz resultante puede sig-
nificar un problema estético. Aun con esta
conducta agresiva, la tasa de recurrencia
TRATAMIENTO es del orden de 10-38%.
7. El drenaje de abscesos pequeños, meno-
Basado en que la mastitis es una infección res de 2,5 cm, también puede hacerse por
del tejido mamario y no de la leche no se debe punción percutánea, directa o dirigida por
dejar de amamantar al niño, por lo cual el ma- ultrasonografía. Bajo ultrasonografía se usa
nejo básico es: una aguja de calibre entre 25 y 18, y pue-
de dejarse un catéter 5 F de drenaje, aun-
1. Aplicación de calor húmedo 3-5 minutos que esto no es obligatorio. La punción per-
antes de amamantar. cutánea, que es un procedimiento ambula-
2. Masajes en forma circular en la zona afec- torio, causa menos molestia y dolor que el
tada con dirección al pezón para tratar de drenaje quirúrgico tradicional. En algunos
eliminar la obstrucción y si no puede ma- casos se requieren punciones repetidas y
mar el bebé por problemas de éste o por los más rebeldes y mayores de 2,5 cm pue-
mucho dolor de la madre, realizar la extrac- den requerir de todos modos drenaje qui-
ción manual de la leche en la forma antes rúrgico.
descrita o con medios mecánicos y con una 8. Suspender la lactancia solamente cuando
frecuencia igual a como si se estuviera se evidencie contaminación de la leche con
amamantando al recién nacido. el material purulento o por proximidad del
3. Apoyo a una correcta técnica de amaman- pezón al sitio de drenaje. Es necesario con-
tamiento, iniciando en forma preferencial tinuar con extracción manual de la leche.
con el seno afectado.
4. Hidratación adecuada de la madre y anal-
gésicos según necesidad. REFERENCIA
5. Con la sospecha de infección se inicia tera- Y CONTRARREFERENCIA
pia con antibióticos del tipo penicilina resis-
tentes a la penicinilasa como dicloxacilina El primero y segundo nivel deben manejar la
en dosis de 25-50 mg/kg/día que para una asesoría en las técnicas de amamantamiento
paciente promedio se repartirían en una e iniciar en los casos correspondientes la tera-
cápsula de 500 mg cada 6 horas o dos cada pia antibiótica que es de tratamiento ambula-
12 horas. En caso de reacción alérgica a torio.
las penicilinas se administra cefalexina 500
mg cada seis horas o eritromicina tabletas Remitir a los centros asistenciales de 2° y 3er
de 500 mg cada 6 horas. Casos con esca- nivel que cuenten con quirófanos para practi-
sa respuesta se formularán con base a los car el drenaje adecuado de los abscesos.
cultivos y antibiogramas.
6. Ante la evidencia de un absceso mayor (≥3
cm), clásicamente se practica drenaje bajo PRONÓSTICO
anestesia general tratando de romper las
loculaciones en forma digital. Se deja un El pronóstico es muy bueno cuando se toman
dren de Penrose, completando el trata- las medidas anteriormente mencionadas
922
CAPÍTULO XIII: MASTITIS PUERPERAL
conservando la calidad de la lactancia en be- 4. Lavado de manos del personal que atien-
neficio del recién nacido. Si se mantienen las de salas de neonatos.
técnicas adecuadas de lactancia las recidivas 5. Implementar técnicas de extracción manual
son escasas y las complicaciones a largo pla- cuando se suspenda temporal o definitiva-
zo se relacionan con drenajes inadecuados mente la lactancia.
de abscesos mamarios o sobreinfecciones con 6. Ayuda con medios físicos y farmacológicos
gérmenes nosocomiales que son de tórpida a las madres que no van a amamantar.
evolución.
923
CAPÍTULO I: INMOVILIZACIONES ORTOPÉDICAS
CAPÍTULO I
Inmovilizaciones ortopédicas
Rodrigo Pesantez, MD
Departamento de Ortopedia
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
El objetivo de esta guía es revisar las lesio- Luxación: ruptura de ligamentos y cápsula
nes ortopédicas básicas y las indicaciones de articular. Implica la pérdida de contacto entre
inmovilización, sus técnicas fundamentales y las superficies articulares. Su reducción debe
sus posibles complicaciones, para permitir al ser pronta para evitar el daño vascular en la
médico de urgencias su adecuado manejo y superficie articular.
generar mejor calidad en la atención.
927
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
928
CAPÍTULO I: INMOVILIZACIONES ORTOPÉDICAS
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO I: INMOVILIZACIONES ORTOPÉDICAS
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO I: INMOVILIZACIONES ORTOPÉDICAS
933
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO II
Claudia Campos, MD
Jefe Departamento de Rehabilitación
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que El dolor lumbar se ha asociado durante mucho
se denomina “lumbociática”. En este caso el tiempo con alteraciones mecánicas en la es-
dolor se irradia distalmente a uno de los miem- tructura de la columna. Sin embargo, desde
bros inferiores, correspondiendo a la distribu- 1951 con los estudios de Lindahl y Rexed,
ción de las raíces nerviosas lumbosacras, con quienes reportaron inflamación histológica en
o sin déficit sensitivo o motor. las raíces nerviosas de pacientes operados
por ciática, se ha logrado identificar que el
componente bioquímico es un factor principal
EPIDEMIOLOGÍA en la etiología del dolor lumbar. Saal y asocia-
dos reportaron altos niveles de fosfolipasa A2
El dolor lumbar es la segunda causa más co- entre el espacio epidural y el material de la
mún de consulta al médico. Su incidencia en hernia discal en pacientes con radiculopatía,
la población adulta es de 60% a 90% con 5 % y luego Chen y asociados demostraron que
de incidencia anual. En menores de 45 años la inyección de la fosfolipasa A2 en el espacio
es la primera causa de discapacidad. epidural produce desmielinización de áreas de
hipersensibilidad en las raíces nerviosas y
De todas las causas de dolor lumbar agudo, descargas ectópicas responsables de la
el 70% es debido a desgarros musculares lum- ciática.
bares, el 10% a cambios degenerativos en los
discos y las facetas, el 4% a fracturas por com- Cargas constantes, cíclicas o vibratorias, in-
presión osteoporótica, y el 3% a estenosis ducen laxitud y microtrauma en las estructu-
espinal. El resto de causas representa el 1% ras viscoelásticas de los elementos espinales.
únicamente.
934
CAPÍTULO II: DOLOR LUMBAR AGUDO
EXAMEN FÍSICO
CUADRO CLÍNICO
1. Inspección postura, marcha.
El interrogatorio debe incluir los siguientes 2. Examen regional de la columna lumbar pal-
puntos: pación espinal, arcos de movimiento, ca-
deras y miembros inferiores.
• Mecanismo insidioso o trauma específico. 3. Exámenes específicos: Lasegue.
• Localización de los síntomas. 4. Examen neurológico de tamizaje: fuerza
• Duración aguda (menos de 6 semanas) o muscular, sensibilidad atrofia, reflejos.
crónica (mas de 6 semanas). 5. Examen abdominal, pulsos, pelvis.
935
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
936
CAPÍTULO II: DOLOR LUMBAR AGUDO
937
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
938
CAPÍTULO III: RADICULOPATÍA LUMBAR
CAPÍTULO III
Radiculopatía lumbar
INTRODUCCIÓN
939
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
hace incompetente y se abomba hacia La mayor parte de los dolores lumbares son
atrás. No es frecuente encontrar compre- inespecíficos y curan por si solos. Sin embar-
sión radicular. go, el ausentismo laboral, genera anualmen-
2. Extrusión subligamentaria cuando hay rup- te pérdidas económicas millonarias.
tura del anillo fibroso, con salida hacia atrás
del núcleo pulposo, el cual todavía es rete- La radiculopatía lumbosacra constituye el
nido por el ligamento longitudinal posterior grueso de esta patología y se calcula que 7-9
intacto. de cada 10 pacientes la presentan en la región
3. Extrusión extraligamentaria con ruptura del lumbar. Aproximadamente 12 millones de es-
ligamento longitudinal posterior. Permite tadounidenses padecen de enfermedad dege-
que una parte del núcleo pulposo se pro- nerativa del disco.
yecte dentro del canal raquídeo.
4. Migración, cuando el núcleo pulposo ex- Los niveles mas comprometidos son especial-
truído queda libre dentro del canal y migra mente L4-5 y L5-S1. A diferencia de la radicu-
en sentido cefálico o caudal. lopatía cervical, las raíces lumbosacras pue-
den ser lesionadas no solo en su trayecto de
Las raíces nerviosas emergen del saco dural, salida del canal vertebral, sino también den-
tienen una trayectoria hacia abajo y hacia tro del mismo, para conformar el síndrome de
afuera y pasan por un espacio relativamente cauda equina. Además también es posible que
estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el exista compromiso radicular bilateral.
disco intervertebral, por una parte, y la articu-
lación ínterfacetaría, por otra, antes de atra-
vesar el agujero de conjugación. CLÍNICA
Las raíces nerviosas, reciben el nombre según La mayoría de los cuadros de hernia lumbar,
la relación con el cuerpo vertebral que se en- son precedidos de episodios de dolor de es-
cuentre sobre ella, en otras palabras, la raíz palda con diferentes grados de duración y en
L4 está por debajo de L4 y superior a L5; por muchos casos el periodo de iniciación no pue-
esta razón la herniación del disco L4-L5, pro- de ser precisado.
duce daño la raíz nerviosa L5.
El término ciática es utilizado para el síndrome
Cuando se produce protrusión del disco, este doloroso que se localiza en el trayecto del ner-
espacio se reduce y comprime o irrita la raíz vio ciático. La tendencia actual es abandonar
del nervio adyacente. Este proceso es media- su uso y sustituirlo por el de radiculopatía.
do por isquemia e inflamación
El dolor es neuropático, causado por irritación
o compresión de una o mas raíces y se des-
EPIDEMIOLOGÍA cribe como urente, semejante a una corriente
eléctrica por el recorrido del nervio, acompa-
El dolor lumbar es un síntoma, no un diag- ñado de entumecimiento que irradia a la ex-
nostico y afecta al 70-80% de la población. tremidad inferior. La localización del dolor si-
La mayoría de los pacientes mejoran en dos gue la distribución del dermatoma de la raíz
semanas. Se calcula que al año 7% de la po- comprometida. El dolor mejora generalmente
blación adulta consulta al médico por este cuando el paciente esta en posición supina
motivo. con flexión de los miembros inferiores.
940
CAPÍTULO III: RADICULOPATÍA LUMBAR
Un cuadro bien desarrollado de prolapso de de la pierna, cara dorsomedial del pie y grueso
disco intervertebral se caracteriza por: artejo. Parestesias en el glúteo medio, glúteo
1. Postura corporal anómala menor, tensor de la fascia lata, tibial posterior,
2. Síndrome de dolor lumbar que se irradia a peroneos, extensor corto de los dedos, exten-
la extremidad (glúteo, muslo, pierna, pie). sor largo del hallux. El reflejo patelar y aquilia-
3. Presencia de trastornos sensitivos (pares- no no están comprometidos.
tesias o hipoestesia), motores (paresia o
plejía de los miotomas correspondientes) Radiculopatía S1: Dolor en región lumbar, glú-
e hipo o areflexia, dependiendo de la raíz tea, cara anterior del muslo y pierna. Trastor-
afectada. nos de sensibilidad en dedo V, cara lateral del
pie y planta del pie. Las paresias se presen-
De manera más especifica: tan en glúteo mayor, bíceps femoral, gastrone-
mio y soleo, flexor largo de los dedos, exten-
Radiculopatía L1: presenta dolor y trastornos sor corto de los dedos. El reflejo aquiliano se
de la sensibilidad en la región inguinal y even- ve comprometido.
tualmente paresia del músculo oblicuo inter-
no y transverso del abdomen. Puede afectar Radiculopatía S2-S5: Produce trastornos de
los reflejos cutáneos abdominales inferiores. sensibilidad en pierna, cara posterior del mus-
Es poco frecuente. lo, glúteo y región perianal. Eventualmente
trastornos musculares del esfínter anal y la
Radiculopatía L2: origina trastornos de la sen- vejiga, manifestado por alteración de la fun-
sibilidad en cara anterior del muslo con pare- ción excretora y eréctil en el hombre. El refle-
sias en pectíneo, ileopsoas, cuadriceps y jo cutáneo anal puede ser afectado.
aductores del muslo. El reflejo cremasteriano
puede estar afectado. En hernias discales grandes, se puede com-
prometer toda la cola equina y originar anes-
Radiculopatía L3: produce trastornos de la tesia perineal asimétrica con incontinencia uri-
sensibilidad en caras anterior e inferior del naria. Si son altas, como sucede tras fractu-
muslo y cara interna de la rodilla. Se presen- ras por estallido, pueden comprometer el cono
tan en forma variable parestesias en los mús- medular con un síndrome de cono caracteriza-
culos pectíneo, ileopsoas, cuadriceps y aduc- do por anestesia en silla de montar, alteración
tores del muslo. El reflejo patelar se ve afec- esfinteriana y sexual mas paraparesia
tado. espástica.
941
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cialmente en varones mayores de 50 años, lo y pierna con una extensión entre 35-45°.
complementar con tacto rectal. Debe hacerse Dolores posteriores en ángulos sobre los 45°
inspección, palpación y percusión de la co- no son conclusivas pues podría deberse a
lumna así como un cuidadoso análisis de la retracción de los músculos isquiotibiales. El
flexión, extensión, lateroflexión y evaluar la signo de Laségue positivo sugiere compresión
presencia de espasmo muscular. del nervio ciático, de las raíces lumbares cau-
dales o de las raíces proximales sacras.
El examen de columna debe comenzar con el
paciente en posición de pie. Se debe pedir Las variantes de la maniobra de Laségue se
que señale en su cuerpo la ubicación del do- conocen como:
lor, observar la postura corporal, pues el es-
pasmo de los músculos paravertebrales pro- Signo de Bragard: se realiza la maniobra de
duce disminución de la lordosis normal. Laségue y se finaliza ejerciendo dorsiflexión
del pie. La maniobra es positiva cuando se
La palpación de la columna es importante para exacerba o provoca dolor.
evidenciar puntos dolorosos sugestivos de
punto gatillo (como sucede en la fibromialgia), Signo de Scardi: se hace el Laségue y se fi-
periostitis (como sucede con las metástasis o naliza ejerciendo una dorsiflexión del grueso
las infecciones) y escalón entre L5 y S1 que artejo. La maniobra es positiva cuando se exa-
sugiere espondilolistesis. cerba o provoca dolor.
942
CAPÍTULO III: RADICULOPATÍA LUMBAR
Igualmente se debe analizar la fuerza por mio- Radiografía simple: es el primer paso en el
tomas y graduarla de acuerdo con la escala proceso diagnóstico imagenológico del dolor
clásica de 1 a 5 así: lumbar. Sin embargo arroja hallazgos poco
conclusivos. Se obtiene información sobre
5/5: Vence Gravedad y resistencia. alineamiento de la columna, esclerosis y
4/5: Vence Gravedad y resistencia pero con trofismo del hueso, neoformación ósea con
fuerza disminuida. formación de osteofitos (signos indirectos de
3/5: Vence gravedad pero no resistencia, el inestabilidad segmentaria), estenosis de los
paciente es capaz de elevar la pierna agujeros de conjugación (que solo se apre-
pero no puede hacerlo si el examinador cian en las placas oblicuas) inestabilidad
aplica una fuerza sobre el muslo. segmentaria con listesis (especialmente en el
2/5: El paciente no es capaz de vencer la segmento L5-S1), presencia de metástasis y
gravedad. Solo ejecuta movimientos en fracturas patológicas.
un solo plano.
1/5: Solo hay contracción muscular que no Aunque es innecesaria en pacientes con do-
conlleva a movimiento. lor lumbar de menos de siete semanas de du-
0/5: No hay siquiera contracción muscular. ración o que se encuentra en mejoría, se acep-
ta su uso cuando se presenta los siguientes
Los reflejos también deben ser evaluados es- casos:
pecialmente el patelar y el aquiliano y graduar-
lo de + a ++++ según la siguiente escala: 1. Edad superior a 65 años.
2. Historia clínica que sugiera alto riesgo de
+ Reflejo hipoactivo osteoporosis, relacionado con trauma que
++ Reflejo Normal pudiera ocasionar fractura.
+++ Reflejo hiperactivo 3. Déficit sensitivo persistente o déficit motor
++++ Clonus importante.
4. Dolor progresivo pese al tratamiento médi-
co adecuado.
EXÁMENES DE LABORATORIO 5. Dolor en reposo o que empeora durante la
noche.
Son de poca utilidad diagnóstica y solo se soli- 6. Fiebre, escalofrío, perdida inexplicable de
citan laboratorios prequirúrgicos en los pacien- peso.
tes que serán llevados a salas de cirugía. 7. Cirugía lumbar o fractura previa.
8. Dolor lumbar recurrente sin estudio radio-
lógico en los últimos dos años.
IMAGENOLOGÍA 9. Incapacidad de obtener historia clínica ade-
cuada.
Debido a la alta prevalencia de patología ver- 10.Circunstancias sociales / psicológicas gra-
tebral asintomática, se debe tener especial ves.
943
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
944
CAPÍTULO III: RADICULOPATÍA LUMBAR
Generalmente una o dos semanas de trata- Esteroides epidurales pueden ser usados para
miento conservador son suficientes para ali- aliviar el dolor agudo pero su aplicación no es
viar el cuadro en forma significativa o completa conveniente en pacientes que puedan tener
entre 80-90% de las crisis agudas de radicu- indicación quirúrgica pues la fibrosis que pro-
lopatía lumbar. ducen en el espacio peridural dificultan mu-
cho la técnica quirúrgica y pueden predispo-
El reposo en cama, ha sido el tratamiento con- ner a lesiones neurales graves. Los esteroides
vencional, probablemente partiendo de la hi- están indicados en pacientes con radiculopatía
pótesis de que la carga ejercida sobre el disco secundaria a fibrosis perirradicular post-opera-
lumbar tiene relación directa con el peso cor- toria donde no hay ninguna otra opción tera-
poral y con la posición del cuerpo. Cuando una péutica.
persona está acostada la carga sobre el disco
es mínima, pero si está sentada hacia delante El tratamiento del dolor lumbar crónico, debe
puede llegar a ser diez veces mayor. En reali- basarse en un programa de terapia física, que
dad hay poca evidencia científica que apoye el busque el realineamiento de la columna y ex-
valor terapéutico del reposo, por el contrario, tremidades para eliminar posiciones anóma-
se conoce el efecto nocivo del reposo en cama las o posiciones antálgicas, que perpetúan el
dado por el aumento del catabolismo muscu- dolor. De igual manera se utilizan antiiflamato-
lar y la desmineralización ósea. Hoy en día no rios no esteroideos para inhibir el dolor. No se
se recomiendan reposos mayores a 24 horas. recomienda el uso de esteroides. Métodos
locales como colocación de hielo, también son
Se acepta el uso de antiinflamatorios no este- utilizados.
roideos como diclofenaco en dosis de inicia-
ción de 25-50mg tres veces al día, para luego
continuar con 100mg diarios en cápsulas con CIRUGÍA
microgránulos de liberación prolongada. Rela-
jantes musculares se prescriben para mejorar Las indicaciones quirúrgicas no están bien
el espasmo asociado con esta patología como delineadas, pero se proponen cuando existe:
metocarbamol o la tizanidina. En episodios 1. Síndrome de cola equina.
agudos que requieran de hospitalización (lo 2. Déficit neurológico progresivo
cual es el menor porcentaje de pacientes) las 3. Presencia de ciática persistente a pesar del
benzodiacepinas son un excelente relajante manejo conservador por un periodo de 6-
muscular. 12 semanas.
945
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
946
CAPÍTULO IV: RADICULOPATÍA CERVICAL
CAPÍTULO IV
Radiculopatía cervical
EPIDEMIOLOGÍA
947
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
948
CAPÍTULO IV: RADICULOPATÍA CERVICAL
949
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
950
CAPÍTULO V: ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
CAPÍTULO V
951
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ancianos. La raza negra y el nivel socioeconó- alteración, por mínima que parezca, que indi-
mico bajo han sido indicadores de mal pronós- que cualquier grado de compromiso renal.
tico.
La nefritis clínica, definida como proteinuria
Los síntomas constitucionales, la fatiga y los persistente se presenta en 50% de los pacien-
síntomas músculo-esqueléticos se presentan tes. La creatinina sérica es pobre indicador
en casi todos los casos. El compromiso cutá- de enfermedad renal temprana. Los pacientes
neo es amplio: la fotosensibilidad, el rash ma- con enfermedad renal activa generalmente
lar, el rash discoide, las úlceras orales, la alo- exhiben un uroanálisis con hematuria, protei-
pecia, el livedo reticularis, el eritema periun- nuria, leucocituria y cilindros celulares. Estos
gueal, el fenómeno de Raynaud, las telangiec- pacientes pueden beneficiarse de terapia
tasias y la urticaria son algunos de los signos agresiva con inmunosupresores y corticoides
que se pueden presentar en pacientes con a altas dosis. La tasa de mortalidad para esta
LES. población es de 15% a 5 años y de 35% a 10
años.
A continuación se exponen brevemente las
principales manifestaciones, por sistemas, de
una constelación de signos y síntomas que MANIFESTACIONES PULMONARES
se pueden presentar en el curso de la enfer-
medad. El compromiso más frecuente es la serositis,
que se presenta hasta en 50% de los pacien-
tes. La neumonitis es de gran importancia
COMPROMISO RENAL porque el diagnóstico diferencial con los pro-
cesos infecciosos es fundamental para el éxi-
El compromiso renal en LES es de gran im- to del manejo. Las infecciones oportunistas,
portancia, no sólo por su alta frecuencia sino bacterianas y por hongos deben tenerse en
por que puede ser marcador pronóstico de la cuenta principalmente en pacientes que reci-
enfermedad; para su estudio y manejo se uti- ben inmunosupresores. La fibrosis pulmonar
liza la clasificación de la Organización Mun- no es tan frecuente, pero puede predominar
dial de la Salud (OMS) según los resultados como manifestación en un subgrupo de pa-
de la biopsia renal: cientes. La hemorragia pulmonar es una real
emergencia aunque afortunadamente es una
I. Normal. rara manifestación, pero con una alta mortali-
II. Nefritis mesangial. dad. La hipertensión pulmonar y el tromboem-
III. Nefritis proliferativa focal. bolismo pulmonar pueden estar asociados con
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa. el síndrome antifosfolípido.
V. Glomerulonefritis membranosa esclero-
sante. La falla respiratoria es el diagnóstico más co-
mún en series de pacientes con LES en las
Existe aún mucha controversia sobre cuándo unidades de cuidado intensivo. Puede estar
realizar la biopsia. Algunos la practican en to- relacionado con la actividad de la enferme-
dos los pacientes con diagnóstico de LES. No- dad o con infecciones oportunistas en el pa-
sotros, con la colaboración del Grupo de Ne- ciente inmunocomprometido. Los síntomas
frología de nuestro Hospital, la practicamos incluyen disnea, tos, dolor torácico o hemop-
en el momento en que presenten cualquier tisis.
952
CAPÍTULO V: ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
953
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
954
CAPÍTULO V: ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
955
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Azatioprina: 1-3 mg/kg de peso día, dosis ini- curso fulminante. Este síndrome antifosfolipido
cial. 1-2 mg/kg/día dosis de mantenimiento. catastrófico fue definido como un proceso
• Metotrexate: 2,5-15 mg semanal. vaso-oclusivo que compromete al menos tres
• Dosis bajas de corticoides: <15 mg día de órganos, en asociación con niveles elevados
dosis equivalente de prednisona. de anticardiolipinas o anticoagulante lúpico po-
• Dosis altas de corticoides: 1-2 mg/kg de sitivo. La trombocitopenia y la anemia hemolíti-
peso al día dosis equivalente de predni- ca usualmente se encuentran presentes.
sona.
Puede encontrarse en pacientes con síndro-
Siempre usar la menor dosis requerida para me antifosfolípido primario o secundario. La
controlar la enfermedad y, en caso de usar tasa de mortalidad reportada es de más de
corticoides, disminuir las dosis hasta que las 50%.
manifestaciones clínicas lo permitan o, si es
posible, emplearlos en días alternos. MANIFESTACIONES PULMONARES
(66% de los pacientes):
Nunca olvidar: • Embolismo pulmonar con o sin infarto.
• Descartar infecciones agudas o crónicas. • Hipertensión pulmonar.
Si el paciente pertenece a una población • Hemorragia alveolar.
de riesgo, instaurar terapia profiláctica con- • Alveolitis fibrosante.
tra TBC. • La principal manifestación es un Síndrome
• Desparasitar al paciente (Incluir de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).
Strongiloides).
• Profilaxis para osteoporosis si recibe MANIFESTACIONES CARDÍACAS
corticoides (calcio, etindronato). (36% de los casos)
• Conocer todos los efectos secundarios de • Vegetaciones valvulares.
los AINES, antimaláricos, corticoides y • Oclusión de arterias coronarias con IAM.
citostáticos para poder controlarlos. • Formación de trombos en las cámaras
• Educación acerca de la enfermedad y los cardiacas.
efectos secundarios de las drogas. • Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Terapia física. • Dilatación ventricular.
• Manejo psicológico. • Pericarditis.
COMPROMISO RENAL
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO • Presentación inicial en 14% de los pacientes.
CATASTRÓFICO • Elevación de BUN y creatinina.
• Uroanálisis con evidencia de hematuria,
El término síndrome antifosfolípido se intro- proteinuria y cilindros granulares o hialinos.
dujo para definir un grupo de pacientes con • Falla renal inicialmente no oligúrica, con
episodios de trombosis, trombocitopenia y rápida progresión a oligúrica y necesidad
pérdidas fetales recurrentes con aumento de de diálisis.
los Acs anticardiolipina (aCL) o anticoagulante • Hipertensión sistémica.
lúpico.
MANIFESTACIONES DE SNC
En 1980 se describieron casos de pacientes • Convulsiones.
con síndrome antifosfolipido que tenían un • Estupor y coma.
956
CAPÍTULO V: ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
957
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
958
CAPÍTULO VI: EPISTAXIS
CAPÍTULO VI
Epistaxis
Alvaro Gómez, MD
Sección de Otorrinolaringología
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
959
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. Arteria etmoidal posterior. A través del con- Una zona del tabique, la anteroinferior, es la
ducto etmoidal posterior irriga una peque- región terminal de cuatro de los troncos arte-
ña parte superior de las fosas nasales, riales anteriormente descritos: arteria nasopa-
prácticamente sólo la región olfativa. latina, arteria palatina descendente, arteria del
subtabique y arteria etmoidal anterior. Esta re-
gión anatómica se conoce como mancha vas-
cular o zona de Kiesselbach.
960
CAPÍTULO VI: EPISTAXIS
961
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
tes. Pueden ser debidas a alteración de agudeza visual deben poner al médico en
cualquiera de los distintos procesos de la alerta.
hemostasia, el vascular, el plaquetario o el
propio de la coagulación:
i. Síndrome vasculopático: puede deber- EVALUACIÓN Y EXPLORACIÓN
se a malformaciones congénitas, como DE LAS EPISTAXIS
la angiomatosis familiar hereditaria de
Osler Weber Rendu o a telangiectasias Ante un cuadro de epistaxis grave por su abun-
mucocutáneas de predominio facial y dancia, es necesario el tratamiento de urgen-
que abundan a nivel de la mucosa del cia sin precisar más que el lado afectado y
tabique. orientado a lograr hemostasia rápida, para
ii. Síndrome trombocitopénico-trombocito- pasar después a un estudio más profundo. En
pático: está dominado por los cuadros general es posible plantear unos lineamientos
de púrpuras. Son las leucemias agudas, de atención básicos y obtener los datos ne-
reticulosis, aplasias medulares, la ya cesarios para establecer un diagnóstico y apli-
mencionada enfermedad de Werloff, y car tratamiento.
alteraciones medicamentosas (aspirina,
sulfamidas, anti-inflamatorios, etc).
iii. Síndrome coagulopático: déficit de coa- PRECISAR LAS CARACTERÍSTICAS
gulación de carácter hereditario, como
la hemofilia, o adquirido por avitaminosis La anamnesis debe ser detallada, evaluando an-
K, secundario a tratamientos anticoagu- tecedentes familiares, como predisposición he-
lantes o a enfermedades del hígado. morrágica, hemofilia y angiomatosis, y registran-
• Traumatismos. Las epistaxis traumáticas do antecedentes personales pertinentes a epi-
pueden ser leves, como las consecuentes sodios hemorrágicos, tanto nasales como de
a fractura nasal no complicada, o severas otros órganos, alteraciones dermatológicas
por traumatismos fronto-orbitarios donde se (petequias, hematomas y equimosis), hemorra-
puede lacerar las arterias etmoidales an- gias secundarias a actos quirúrgicos o peque-
teriores a nivel de sus orificios de entrada ños traumatismos. Se debe conocer si el pa-
en la lámina cribiforme, o por fracturas fa- ciente se encuentra en tratamiento de otra enfer-
ciales tipo Lefort III donde la arteria com- medad, y qué medicamentos está recibiendo.
prometida es la esfenopalatina por fractu-
ra de la mesoestructura facial. Un trauma- Se debe registrar la magnitud el sangrado y
tismo grave es la lesión de la carótida in- el lado afectado. Casi siempre el inicio es uni-
terna por fractura de la pared externa del lateral, pero se hace bilateral por el reflujo de
seno esfenoidal a nivel del seno caverno- sangre por las coanas, por la colocación de
so, la cual puede originar un aneurisma un taponamiento insuficiente o por la simple
post-traumático. Es más común en las frac- extensión de la cabeza hacia atrás.
turas de la base del cráneo. Después de
una epistaxis de repetición leve, en los días
posteriores al traumatismo, aparece una RECONOCER LA EPISTAXIS
hemorragia cataclísmica. En algunos ca-
sos puede retrasarse meses o aun años. Saber explorar y “ver” el punto sangrante sig-
La aparición de exoftalmia pulsátil, paráli- nifica, en la mayoría de casos, tener domina-
sis de oculomotores o disminución de la da la epistaxis.
962
CAPÍTULO VI: EPISTAXIS
FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO
Epistaxis
Persistencia de sangrado
Vigilancia de resangrado
Día quinto: Retiro de taponamiento posterior
Día sexto: retiro taponamiento anterior
24 horas más de observación
Si no resangra, salida
963
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
964
CAPÍTULO VII: FRACTURA NASAL
CAPÍTULO VII
Fractura nasal
Álvaro Gómez, MD
Sección de Otorrinolaringología
Fundación Santa Fe de Bogotá
GENERALIDADES PATOGÉNESIS
Las causas más frecuentes de fractura son La clasificación más común de las fracturas
agresiones, accidentes deportivos, acciden- nasales se deriva de la modalidad del trau-
tes de tráfico y caídas casuales. ma, bien sea frontal o lateral.
965
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
966
CAPÍTULO VII: FRACTURA NASAL
cer presión sobre la cara lateral en dirección tiempo puede transcurrir desde el momento
medial en los casos de desviaciones latera- de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 ho-
les y si ha transcurrido poco tiempo desde el ras como máximo; existe coincidencia en que
momento de la fractura se puede lograr una cuanto antes se intente su reducción, hay más
rápida reducción de la misma. posibilidades de éxito. Algunos médicos reco-
miendan que una vez se presenta el edema
En todo traumatismo nasal se debe realizar se debe esperar a que éste haya cedido antes
inspección del tabique para descartar hemato- de intentar la corrección.
mas septales o desviaciones del mismo; las
lesiones septales son la principal causa de Reducción cerrada de la fractura nasal: la
deformidad nasal secundaria. reducción se puede practicar bajo anestesia
local o bien bajo anestesia general.
Tras realizar vasoconstricción y anestesia tó-
pica de ambas fosas nasales, se procede con Reducción de la pirámide nasal: se procede
la aspiración de coágulos, para examinar con a desimpactar aquellos fragmentos que hayan
el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato infe- quedado hundidos. Para la reducción de los
rior, los cornetes y el tabique; se ha de buscar huesos nasales se dispone de dos instrumen-
cualquier laceración o hematoma del septo. tos específicos: los fórceps o pinzas de
Un hematoma septal no tratado puede produ- Walsham para desimpactar los huesos de las
cir necrosis del cartílago por despegamiento paredes laterales y los fórceps de Asch para
del pericondrio. la reducción del tabique.
Si bien la utilidad de las radiografías nasales
En ocasiones, en fracturas nasales simples
(perfil de huesos nasales y proyección de
con desplazamiento lateral, una presión ejer-
Watters) son motivo de continuada controver-
cida con los dedos en dirección opuesta pue-
sia, creemos que en los casos de duda y en
de permitir la correcta reducción.
los casos de agresiones o accidentes de tráfi-
co es conveniente realizarlas con el fin de dejar
La reducción de los huesos nasales en ocasio-
constancia gráfica.
nes produce la reducción simultánea del des-
plazamiento septal, dada la íntima relación
que tienen los cartílagos laterales con el tabi-
TRATAMIENTO INMEDIATO que, pero en cualquier caso éste ha de ser
revisado.
Una vez realizada una buena historia clínica
se orienta el manejo a definir y controlar las
Tratamiento del tabique: cuando hay hema-
dos principales urgencias de las fracturas na-
toma septal, éste debe ser drenado mediante
sales: la epistaxis y el hematoma septal.
una incisión con bisturí sobre la parte más cau-
El hematoma septal debe ser diagnosticado y dal del mismo, abriendo el mucopericondrio
drenado en las primeras 24 horas luego del para luego aspirar el hematoma; inmediata-
accidente, para evitar infección y la pérdida mente se realiza taponamiento anterior bila-
del cartílago por necrosis; en seguida se debe teral para evitar la reproducción.
realizar un buen taponamiento nasal bilateral.
Taponamiento nasal: cumple una doble fun-
Aunque ya no constituye una urgencia como ción; por una parte, hace de soporte interno
tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto evitando que se produzca un nuevo despla-
967
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
zamiento de los fragmentos fracturados, es- Férulas nasales: la misión de las férulas es
pecialmente en las fracturas conminutas y por mantener los fragmentos alineados, disminuir
otra permite una buena hemostasia. la formación de edema y proteger la pirámide
nasal mientras se produce la estabilización de
Existen muchos métodos de taponamiento na- la fractura.
sal, tales como venda de gasa impregnada
en lubricante, tul graso, sustancias hemostá- Cuidados posteriores: se prescribe tratamien-
sicas como Spongostan®, Merocel® o Sur- to analgésico y antiinflamatorio de poca afecta-
gicel®. El taponamiento nasal debe ser reti- ción gástrica, se recomienda dormir con la ca-
rado a los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartila- beza elevada, a las 48 ó 72 horas se retira el
ginosas, en cuyo caso se retira a los 4 ó 5 taponamiento nasal en el centro de atención
días, cubriendo el paciente con tratamiento primaria y el paciente debe ser visto por el otorri-
antibiótico. nolaringólogo a los 7 a 10 días de la reducción,
momento en que se retira la férula externa.
ALGORITMO
Fractura nasal
Siendo la epistaxis y el hematoma septal las 1. Bailey B, Healy G, Gralapp C. Head and Neck
principales complicaciones inmediatas, el Surgery: Otolaryngology. Third Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, 2001.
médico del servicio de urgencias debe tener
2. Cummings C, Krause C, Schuller D, et al.
un conocimiento claro tanto de la anatomía y Otorhynolaryngology Head and Neck Surgery.
fisiopatología, así como de su manejo. Todas Third edition. Mosby, Baltimore. 1998.
las fracturas deben ser evaluadas por el oto- 3. Gates G. Current Therapy in Otolaryngology-Head
rrinolaringólogo para establecer su manejo and Neck Surgery. Mosby. St Louis, 1997.
definitivo.
968
CAPÍTULO VIII: OTITIS MEDIA AGUDA
CAPÍTULO VIII
Pablo Hernández, MD
Servicio de Otorrinolaringología
Clínica de Marly
Santiago Hernández, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones
de Facultades (Escuelas) de Medicina
969
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
970
CAPÍTULO VIII: OTITIS MEDIA AGUDA
En la otoscopia se observa una membrana tim- jable en primera instancia en el servicio de ur-
pánica hipervascularizada u opaca (fase hiper- gencias, pues es el segundo eslabón de la ca-
hémica), dilatada y con gas en su interior, que dena diagnóstica, reservado como procedi-
limita la otoscopia neumática (fase de transu- miento especializado en los servicios de otorri-
dado), abombamiento de la membrana timpá- nolaringología, donde se diagnostican posibles
nica (fase exudativa), o incluso se puede visua- secuelas de la infección. Lo mismo se aplica a
lizar salida de material purulento a través de las imágenes diagnósticas, que están indicadas
una perforación timpánica (fase supurativa). sólo cuando hay signos y síntomas asociados
Una vez rota la membrana timpánica desapare- que desvíen la impresión diagnóstica hacia otra
ce por completo el dolor, y la supuración se anomalía o hacia patologías asociadas.
convierte entonces en el motivo de consulta.
El hemograma está indicado en pacientes en El médico de urgencias debe explicar a los pa-
quienes se observa mal estado general o que dres del niño o al paciente adulto la importan-
tienen un factor de riesgo evidente de desarro- cia de no auto-formularse -que en Colombia
llar alguna complicación. es una práctica común-, así como el riesgo de
usar gotas que pueden agravar el cuadro, en
Se debe ordenar examen bacteriológico y cul- especial si hay perforaciones timpánicas.
tivo de las secreciones óticas y de la nasofarin-
ge en todo paciente que presente OMA a repe-
tición, o en quien el tratamiento antibiótico no TRATAMIENTO INICIAL
sea efectivo. Esto permite la racionalización
de la antibioticoterapia. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
971
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
acetaminofén (de acuerdo al peso y edad, ca- mg y clavulanato 125 mg. La dosis en adultos
da 6 horas) asociado con descongestionan- es de 1 tableta de 500 mg cada 8 horas por 7
tes sistémicos y tópicos; éstos realmente no días. En el paciente pediátrico de 6-12 años,
contribuyen directamente a la resolución de 5 mL de la suspensión de 250 mg cada 8 ho-
la OMA, pero sí reducen los síntomas de las ras (20 mg/kg/día).
vías respiratorias altas.
Cefuroxime 30 mg/kg, 2 veces al día, vía oral
ANTIBIOTICOTERAPIA por 7 días.
972
CAPÍTULO VIII: OTITIS MEDIA AGUDA
973
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
3. Chonmaitree T, Heikkinen T. Viruses and acute oti- 10. Mattila PS, Joki-Erkkila VP, Kilpi T, et al. Prevention
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974
CAPÍTULO IX: SINUSITIS AGUDA
CAPÍTULO IX
Sinusitis aguda
975
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
976
CAPÍTULO IX: SINUSITIS AGUDA
correlación bacteriológica alta con las puncio- serias (osteomielitis facial, infecciones orbita-
nes antrales y ha desplazado esta práctica. rias, infecciones intracraneanas). El uso apro-
piado de antibióticos previene la progresión
Las imágenes de los senos paranasales no se de la sinusitis aguda a crónica por la más rá-
recomiendan para el diagnóstico de rutina de pida reducción del edema de la mucosa y de
la sinusitis bacteriana no complicada. Los es- la contaminación bacteriana y el restableci-
tudios imagenológicos deben ser realizados en miento del drenaje y la ventilación de las ca-
casos atípicos, cuando hay fallas del tratamien- vidades sinusales.
to o cuando se sospechan complicaciones.
El tratamiento debe empezar con un antibióti-
El valor diagnóstico de las radiografías sim- co de bajo costo y de primera línea, como
ples de los senos paranasales es muy limita- amoxicilina o trimetropin-sulfametoxazol
do por su pobre sensibilidad y especificidad. (TMP-SMX), los cuales son efectivos en la
Evidencia radiográfica de sinusitis es frecuen- gran mayoría de los casos, logrando una erra-
temente encontrada en pacientes con infec- dicación bacteriológica en 90% de los pacien-
ciones virales. tes. No hay evidencia que demuestre supe-
rioridad de los demás antibióticos.
La tomografía axial computadorizada es el
examen radiológico óptimo para el diagnósti- La elección de un antibiótico de segunda lí-
co de patología en senos paranasales, pero nea depende de la eficacia clínica comproba-
su indicación está limitada a casos de falla en da, patrones de resistencia, dosificación, efec-
el tratamiento, complicaciones, historia repe- tos adversos, adherencia al tratamiento, pre-
tida de sinusitis o evidencia de poliposis na- sencia de alergias conocidas, respuestas pre-
sal. Se debe utilizar medio de contraste si hay vias, experiencia del médico y la relación cos-
sospecha de complicaciones intracraneanas. to–beneficio. En este grupo de antibióticos
están las cefalosporinas de segunda genera-
ción (cefuroxime, cefprozil, cefaclor), penicili-
TRATAMIENTO INICIAL nas (amoxicilina/acido cavulánico, ampicilina/
sulbactam), macrólidos (eritromicina, claritro-
El 40% de los pacientes con sinusitis bacteria- micina, azitromicina) y quinolonas (moxifloxa-
nas agudas se recuperan espontáneamente. cina, levofloxacina) y otros como la clindami-
Sin embargo, los antibióticos están indicados cina. Todos estos antibióticos han demostrado
en el tratamiento de la sinusitis, por cuanto su resultados clínicos similares y deben formular-
uso ha demostrado que reduce el tiempo de se en los casos de no respuesta previa y cuan-
la enfermedad y produce más rápida resolu- do existan las variables arriba expuestas.
ción de los síntomas. La elección se hace de
manera empírica debido a la naturaleza inva- Recientes estudios in vitro sugieren que la
sora de los métodos de cultivo de los senos amoxicilina debe ser formulada en dosis altas,
paranasales. Estudios comparativos no han 90-100 mg/kg/día, para Streptococcus
demostrado grandes diferencias entre los dis- pneumoniae resistente a la penicilina. Se re-
tintos antibióticos estudiados. comienda una duración del tratamiento de 10
días. Hay algunos estudios que apoyan el uso
El objetivo del tratamiento es detener la infec- de ciclos cortos de antibióticos, pero los re-
ción aguda antes de que progrese y prevenir sultados actualmente disponibles no son con-
la aparición de complicaciones y secuelas cluyentes.
977
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
978
CAPÍTULO IX: SINUSITIS AGUDA
979
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO X
EPIDEMIOLOGÍA
980
CAPÍTULO X: SUPRAGLOTITIS Y EPIGLOTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Se debe reconocer la emergencia de la vía El objetivo principal es asegurar la vía aérea.
aérea y prevenir la obstrucción, el diagnóstico Si no está comprometida y se sospecha epi-
se hace por inspección directa de la laringe glotitis se debe vigilar al paciente en un sitio
en un ambiente controlado, usualmente en sa- donde existan las facilidades para manejar la
las de cirugía y con la presencia de un anes- emergencia, que puede requerir intubación
tesiólogo. con critotiroidotomia y/o traqueostomia. El pa-
ciente naturalmente asume su posición para
En un paciente que coopera se puede ver la maximizar la ventilación y toda maniobra que
faringe sin baja lenguas para descartar amig- ponga en riesgo una vía aérea ya parcialmente
dalitis o abscesos faríngeos. En estos pacien- obstruida está contraindicada.
tes están contraindicados los intentos por
visualizar la faringe en el servicio de urgen- Cualquier conducta que haga llorar al paciente
cias o en un consultorio sin contar el equipo puede precipitar la obstrucción de la vía aérea;
para manejar la obstrucción de la vía aérea. se debe evitar en lo posible extraer muestras
de sangre, desvestir al paciente, examinar la
Las radiografías laterales de cuello pueden ser faringe, inmovilizarlo para tomar radiografías,
útiles para el diagnóstico, pero durante su rea- separarlo de los padres y, especialmente, co-
lización se debe disponer de todo el equipo locarle líneas intravenosas.
para manejo de la vía aérea; se puede visuali-
zar una epiglotis engrosada y redondeada Se debe estabilizar la vía aérea en conjunto
(signo del dedo pulgar) con una subglotis entre el pediatra, el otorrinolaringólogo y el
normal. anestesiólogo, idealmente en una sala de ciru-
gía o en una unidad de cuidado intensivo, pero
Con el paciente en la sala de cirugía se pro- siempre estando preparados para cualquier
cede con el examen físico, que permite ver la urgencia. Algunas publicaciones recomiendan
supraglotis eritematosa, edematosa y con gra- la intubación de rutina en todos los pacientes
dos variables de obstrucción. Los cambios en con epiglotitis; en el momento de la intubación
la mucosa van desde eritema hasta franca ne- se deben obtener muestras de la epiglotis para
crosis; en raras ocasiones se pueden ver abs- cultivo y tomar hemocultivos, los cuales pue-
cesos de la cara lingual de la epiglotis. den ser positivos para HIB hasta en 90-95%
de los casos.
981
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ante las betalactamasas, como el ceftriaxone Los contactos de los pacientes deben ser ma-
(100 mg/kg/día), cefotaxime (100 mg/kg/día) nejados en forma profiláctica con rifampicina
o ampicilina-sulbactam (200 mg/kg/día); la du- 20 mg/kg/día.
ración del tratamiento es usualmente de 10 a
14 días, complementado con antibióticos En el siguiente algoritmo se resume el mane-
orales. jo de la epiglotitis.
982
CAPÍTULO XI: FARINGO-AMIGDALITIS AGUDA
CAPÍTULO XI
Faringo-amigdalitis aguda
EPIDEMIOLOGÍA
983
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En los casos de etiología viral el cuadro gene- Existen varias pruebas rápidas para SBHGA
ralmente va precedido o acompañado de sín- que detectan el antígeno A del estreptococo,
tomas de rinitis y tos, excepto en los casos de con sensibilidad y especificidad de 65-91% y
infección por Epstein–Barr y citomegalovirus, 62-97%, respectivamente, dependiendo del
en los cuales el cuadro clínico es similar al de tipo de prueba y de la calidad de la técnica. Si
una infección bacteriana. Usualmente tienen es positiva, se debe iniciar tratamiento antibió-
un periodo de incubación que va desde 12 tico. Si es negativa, es mejor proceder con un
horas hasta 4 días, con fiebre alta de inicio cultivo faríngeo para confirmar el diagnóstico,
súbito, dolor de garganta con faringe y amig- ya que puede tratarse de un falso negativo.
dalas de color rojo intenso, aspecto inflamato- La infección por Clostridium difteriae puede
rio y/o exudado en su superficie, cefalea, náu- detectarse por anticuerpos fluorescentes y
seas y vómito. Puede haber dolor abdominal mediante cultivo, informando al laboratorio la
y adinamia. El eritema no exudativo de la fa- sospecha clínica de difteria. Los cultivos farín-
ringe con lesiones vesiculares o ulcerativas geos son el “patrón oro” de la faringitis aguda
sugiere causa viral. bacteriana y tienen una sensibilidad y una
especificidad cercana al 90%.
El valor predictivo más importante para el diag-
nóstico de faringitis aguda bacteriana reside En resumen, si hay sospecha clínica de infec-
en los criterios clínicos de Centor: ción bacteriana se debe pedir prueba rápida
de antígeno de SBHGA; si la prueba es positi-
984
CAPÍTULO XI: FARINGO-AMIGDALITIS AGUDA
985
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
986
CAPÍTULO XII: SORDERA SÚBITA
CAPÍTULO XII
Sordera súbita
EPIDEMIOLOGÍA
987
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
988
CAPÍTULO XII: SORDERA SÚBITA
989
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
FLUJOGRAMA
SORDERA SÚBITA
OTOSCOPIA
NORMAL
ANORMAL
Excluir:
Asociada a otros síntomas:
Exposición a sonidos intensos
(vértigo, tinitus, taponamiento ótico)
Drogas ototóxicas, Qx oído. TCE
Tapón de cerumen
Realizar
Cuerpo extraño
AUDIOMETRÍA
Otitis externa
Si confirma el
Otitis media
Dx
Tener en cuenta
factores de
buen y mal
pronóstico
Remitir a ORL
para descartar
Dx diferenciales
CRITERIOS DE REFERENCIA
• Sordera súbita bilateral. mejorar sin tratamiento. A continuación se
• Contraindicación en el uso de cortico- describen algunos criterios.
esteroides.
• Cuando la posible etiología sea de origen: Buen pronóstico:
- Traumático - Tratamiento y evaluación temprana (dentro
- Neoplásico las primeras 48 horas).
- Inmunológico - Recuperación dentro de las primeras 2
- Tóxico semanas.
- Vascular - No presenten vértigo ni tínitus.
- Neurológico - Hipoacusia neurosensorial leve o
- Metabólico moderada.
Mal pronóstico:
PRONÓSTICO - VSG aumentada.
- Sordera neurosensorial profunda (>90
Como se mencionó anteriormente, las 2/3 decibeles).
partes de los pacientes con HNSSI pueden - Bilateral.
990
CAPÍTULO XII: SORDERA SÚBITA
991
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIII
Trauma maxilofacial
Andrés Pauwels, MD
Karina Sarmiento, MD
Guillermo Gracia, MD
Departamento de Odontología
Sección cirugía Maxilofacial
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
992
CAPÍTULO XIII: TRAUMA MAXILOFACIAL
993
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
994
CAPÍTULO XIII: TRAUMA MAXILOFACIAL
Cuando las paredes orbitarias están compro- Se colocan los dedos del examinador sobre los
metidas, se producen atrapamientos oculares; dientes anteriores superiores, con la otra mano
se debe realizar la prueba de aducción forza- sobre el puente nasal; se mueve el maxilar en
da, para lo cual se necesita anestesiar la escle- sentido anteroposterior y lateral: si solamente
ra; posteriormente se pinza, tratando de des- se mueven los dientes, ello indica que se trata
plazar el globo ocular en sentido superior. Si de una fractura Le-Fort I. Si se mueve el puente
el ojo permanece fijo, ello significa que está nasal, esto indica una fractura Le-Fort II o III.
atrapado y el tratamiento es quirúrgico.
Cada diente debe manipularse individualmen-
La nariz es una estructura anatómica que por te para determinar movimiento, dolor, sangra-
su posición y proyección resulta traumatizada do gingival o crepitación.
995
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El estado neurológico debe evaluarse, con es- • Neurológico: se registra la escala de Glas-
pecial atención a los pares craneanos, hacien- gow y se consigna cualquier cambio en el
do énfasis en los oculomotores, facial y estado mental; se practica un breve exa-
trigémino. men neurológico.
996
CAPÍTULO XIII: TRAUMA MAXILOFACIAL
5. Juniper R, Awty M. The immobilization period for 8. Tobin G. Closure of contaminated wounds. Surg
fractures of the mandibular body. Oral Surg 1973; Clin North Am 1984; 64:639-645.
36:157-165. 9. Werther J, Richardson G, Mc Ilwain M. Nasal tube
6. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrea in nonmissile switch: converting from a nasal to an oral
head injuries. Clin Neurosurg 1966; 12:237-242. endotracheal tube without extubation. J Oral Maxil
7. Stanley R. Fractures of de frontal sinus. Clin Plast Surg 1994; 52:994-998.
Surg 1989; 16:115-122.
997
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIV
Giovanni Castaño, MD
Profesor Asistente y Jefe Unidad de Oftalmología
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario de San Ignacio
998
CAPÍTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO
La blefaritis marginal crónica rara vez es mo- intermedios en individuos con infección por
tivo de consulta urgente; sin embargo, re- Herpes simplex I. En este último caso, el área
presenta el cuadro clínico típico evocado de lesión está localizada en el párpado; en el
usualmente por el término “blefaritis”. Los pa- Herpes zoster las lesiones se extienden si-
cientes se quejan de prurito palpebral, desca- guiendo el dermatoma correspondiente y en
mación y enrojecimiento del borde libre del la varicela, el paciente tiene compromiso cu-
párpado. Casi siempre hay historia clara que táneo generalizado. Es posible la disemina-
evidencia la cronicidad de la afección. Al exa- ción de la infección a la conjuntiva y la córnea
men se encuentra descamación, fina o gruesa, e incluso, en el caso del Herpes zoster, al in-
de la piel que rodea las pestañas y eritema terior del ojo, razón por la cual debe evaluar-
del borde palpebral. No es raro descubrir áreas se el estado de la transparencia corneana y
de ausencia o de inversión de las pestañas si hay “ojo rojo”, determinar sistemáticamente
como consecuencia de la inflamación crónica. sus características.
Por detrás de las pestañas, en donde se en-
cuentran los orificios de salida de las glándu-
las de Meibomio, se puede observar que los AYUDAS PARA EL DIAGNÓSTICO
mismos están dilatados y es evidente su se-
creción en forma de puntos blanco-amarillen- En los casos de blefaritis marginal crónica, no
tos en el borde del párpado. suelen ser necesarias ayudas diagnósticas ini-
ciales. En pacientes con blefaritis bacteriana
de origen traumático, la realización de un ex-
BLEFARITIS BACTERIANA POSTRAUMÁTICA tendido y coloración de Gram puede ser útil
para orientar el tratamiento, aunque no siem-
Casi siempre es secundaria a un trauma que pre es necesario. Cuando la infección es típi-
el paciente recuerda. A veces puede apare- ca del Herpes simplex tipo I ó apareció de ma-
cer después de picaduras de insectos. Los nera simultánea con un cuadro de varicela en
pacientes tienen secreción amarillenta con la infancia, no se requieren exámenes adicio-
formación de costras en la piel de los párpa- nales. En pacientes con Herpes zoster de la
dos pero, a diferencia de la blefaritis marginal rama oftálmica del trigémino los exámenes pa-
crónica, la lesión está localizada en el área raclínicos se realizan con el fin de descubrir
del trauma o la picadura. si el paciente está inmunosuprimido; el cuadro
hemático y la glicemia son esenciales en esta
evaluación.
BLEFARITIS HERPÉTICA
999
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La blefaritis marginal crónica debe ser remiti- La inflamación conjuntival tiene diversos orí-
da al oftalmólogo cuando no se controla con genes. Los vasos conjuntivales se dilatan y
las medidas iniciales o cuando su intensidad se presenta el aspecto de congestión conjun-
hace sospechar compromiso corneal o un tu- tival conocido como “ojo rojo”. Igualmente apa-
mor palpebral. La blefaritis bacteriana postrau- rece secreción que, según la etiología, puede
mática puede convertirse en celulitis periorbi- ser de tipo mucoso o purulento. La cercanía
taria, la cual requiere valoración oftalmológica. anatómica y funcional de la conjuntiva y la cór-
Las infecciones herpéticas deberán ser remi- nea hace que esta última esté siempre en ries-
tidas cuando se observe “ojo rojo” o se sos- go de sufrir complicaciones o secuelas como
peche compromiso del globo ocular. En los consecuencia de la conjuntivitis. Las causas
casos de infección por Herpes zoster, la valo- de conjuntivitis incluyen alergia, enfermeda-
ración oftalmológica es ineludible. des autoinmunes, infecciones (virales, bacte-
1000
CAPÍTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO
rianas, por clamidia), irritación mecánica, quí- no bacterianas están Adenovirus, con infec-
mica, farmacológica y neoplásica. ción autolimitada, el Herpes con posibilidad
de producir infección corneal y la chlamydia,
aunque esta última puede ser de tipo agudo
CUADRO CLÍNICO (primera causa de oftalmia neonatorum).
Resulta conveniente clasificar las conjuntivi- La conjuntivitis crónica puede ser de tipo infec-
tis de acuerdo con el tiempo de evolución cioso y es frecuente verla asociada a blefaritis,
transcurrido entre la aparición de los síntomas ojo seco y malposiciones del párpado como
iniciales y la máxima intensidad de los mis- entropión o ectropión. Con frecuencia es cró-
mos. Cuando este periodo es menor de 24 nica la conjuntivitis alérgica, que puede ser
horas se considera la conjuntivitis como hiper- de tipo estacional, vernal, atópico o papilar gi-
aguda; si es de uno a siete días, como aguda; gante. En esta entidad la reacción alérgica tie-
si está entre ocho y treinta días, subaguda y ne como órgano blanco a la conjuntiva y se
si supera las cuatro semanas se clasifica como producen ardor ocular, prurito intenso, secre-
crónica. ción mucosa y ojo rojo. El examen demuestra
la congestión conjuntival y la presencia de
La conjuntivitis hiperaguda es producida con papilas en el tarso o la conjuntiva bulbar, for-
frecuencia por gonococo, ya sea en el recién maciones que pueden verse con alta magni-
nacido (segunda causa de oftalmia neonato- ficación.
rum) o en el adulto por contacto con secrecio-
nes genitales contaminadas. Otros gérmenes En la mayoría de los pacientes con conjunti-
pueden ser estafilococo, estreptococo y ade- vitis se puede lograr muy buena aproximación
novirus; sin embargo estos casos tienden a etiológica con la historia clínica y el examen,
ser más de tipo agudo. En la conjuntivitis hiper- especialmente si se cuenta con la magnifica-
aguda bacteriana el cuadro es tan severo que ción óptica suficiente. Si no dispone de una
la secreción purulenta intensa comienza a lámpara de hendidura, el médico debe estar
aparecer unas horas después del contagio. atento a cambios muchas veces sutiles y que
El paciente tiene sensación de cuerpo extra- requieren inspección detallada; el uso de una
ño, prurito y “ojo rojo” severos. Cuando la en- lupa común o del oftalmoscopio directo con
fermedad es viral la sintomatología es igual- las lentes de poder positivo es una práctica
mente intensa pero no hay secreción purulen- conveniente. Igualmente, sea cual fuere la
ta, en cambio aparece secreción mucosa causa que ha originado la consulta, los pa-
transparente o blanquecina abundante. cientes siempre deben tener evaluación con-
fiable de su agudeza visual lejana, corregida
La conjuntivitis aguda tiene síntomas simila- con anteojos cuando el paciente los requiera
res pero de menor intensidad; muchas veces para ver de lejos.
en adultos es autolimitada pero puede ser muy
agresiva en niños. El estafilococo es el agen-
te causante más común, aunque otras bacte- AYUDAS PARA EL DIAGNÓSTICO
rias como estreptococos, neumococo, H. in-
fluenzae, pseudomonas y varias más, pueden Debido a que el diagnóstico es con frecuen-
ser las responsables. En el cuadro subagudo cia clínico, muchos pacientes no requieren de
es frecuente encontrar a la Moraxella lacunata pruebas adicionales. Sin embargo, en algu-
como agente etiológico. Dentro de las causas nos casos es necesario solicitar exámenes
1001
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
complementarios. Todos los pacientes con go, debido a la imposibilidad de vigilar las com-
diagnóstico de oftalmia neonatorum o conjun- plicaciones potenciales de esta terapia por
tivitis neonatal, deben ser investigados con parte del médico no oftalmólogo, es impruden-
coloración de Gram y cultivo, especificando te su formulación por fuera de la consulta es-
que se sospecha gonococo. También es im- pecializada en oftalmología aunque la presen-
portante el cultivo en los casos de conjuntivi- tación que se pretenda utilizar esté mezclada
tis bacteriana recurrente o que no ha cedido con antibióticos.
con el tratamiento. Cuando se sospecha in-
fección por Chlamydia se requieren pruebas La conjuntivitis por Herpes simplex debe ser tra-
de inmunodiagnóstico específicas para este tada desde su inicio con aciclovir 400 mg cinco
agente, ya que la coloración de Gram y el cul- veces al día, hasta que el cuadro se controle,
tivo para gérmenes comunes no permiten su con el fin de evitar las complicaciones corneales
identificación. En pacientes con cuadro corres- de la enfermedad. La aplicación tópica de
pondiente a infección viral casi nunca se rea- trifluridina o vidarabina está indicada; sin em-
lizan estudios paraclínicos. bargo, debido a su difícil disponibilidad, es facti-
ble iniciar aciclovir igualmente tópico. La aplica-
ción de esteroides tópicos o sistémicos está fran-
TRATAMIENTO camente contraindicada en estos pacientes.
1002
CAPÍTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO
cuando, en los casos con secreción purulenta Cuando la infección es por clamidia, el cua-
abundante, se realiza limpieza de la misma dro clínico es menos dramático y suele mani-
varias veces al día ayudándose con irrigación festarse de forma aguda o subaguda. El re-
de solución salina normal. cién nacido tiene el riesgo de desarrollar in-
fección respiratoria alta y baja hasta en 50%
La oftalmía neonatorum, conjuntivitis del re- de los casos, lo que hace necesaria la terapia
cién nacido o conjuntivitis neonatal, necesita sistémica con eritromicina 50 mg/kg al día por
especial atención porque puede inducir secue- vía oral divididos en cuatro dosis, durante 10
las visuales severas o complicaciones sistémi- a 14 días. El tratamiento sistémico suele con-
cas serias. Las causas más comunes de con- trolar la enfermedad sin necesidad de trata-
juntivitis en un recién nacido son tóxica, gono- miento tópico. La madre debe ser examinada
cócica y por clamidia. La tóxica se produce y tratada al igual que su compañero sexual.
como reacción a los medicamentos utilizados
en la prevención de la misma enfermedad y
usualmente es autolimitada; el cuadro clínico CRITERIOS DE REFERENCIA
no es severo y no hay secreción purulenta;
sin embargo es importante dejar este diagnós- Cualquier paciente con conjuntivitis y pérdida
tico como de exclusión y antes de adoptarlo, visual, episodios recurrentes, dolor ocular o
descartar las otras causas. falta de respuesta a la terapia debe ser remi-
tido al oftalmólogo. Los pacientes con conjun-
La infección por gonococo se presenta de ma- tivitis por adenovirus en quienes persisten sín-
nera hiperaguda, se adquiere porque el canal tomas después de dos a tres semanas, igual-
del parto esté contaminado y puede generar mente deberán ser valorados por oftalmolo-
opacidades corneales densas y ceguera, per- gía. Todos los pacientes con conjuntivitis her-
foración ocular y sepsis. Por estas razones el pética requieren examen oftalmológico espe-
tratamiento debe ser muy intenso. El pacien- cializado por la posibilidad de lesión corneal.
te debe hospitalizarse y aplicar una dosis úni- Igual conducta debe tomarse en pacientes con
ca intramuscular o intravenosa de ceftriaxone, cuadros purulentos muy severos, como en el
entre 25 y 50 mg/kg, sin exceder 125 mg. La caso de la conjuntivitis gonocócica o de le-
limpieza de la secreción debe hacerse cada sión corneal evidente.
hora si es necesario. La aplicación de antibió-
tico tópico no es de mucha utilidad pero pue-
de iniciarse tratamiento simultáneo con tobra- PRONÓSTICO
micina o eritromicina cada una o dos horas.
El paciente debe ser observado al principio La mayoría de las conjuntivitis tiene buen pro-
varias veces al día y luego diariamente. Debi- nóstico y suelen ser resueltas por el médico
do a que es posible que el paciente tenga una no oftalmólogo de manera exitosa. En los ca-
infección concomitante con clamidia, es ne- sos en que aparecen lesiones corneales o ci-
cesario adicionar el tratamiento contra esta catrización palpebral, pueden desencadenar-
última aunque no se haya evidenciado su pre- se problemas visuales serios e incluso irre-
sencia. La madre debe ser examinada y tra- versibles por endoftalmitis secundaria o por
tada, al igual que su compañero sexual. opacidades corneales densas que obstaculi-
zan el eje visual.
1003
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1004
CAPÍTULO XIV: BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO
1005
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XV
Ojo rojo
Giovanni Castaño, MD
Profesor Asistente y Jefe de la Unidad de Oftalmología
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
y Hospital Universitario de San Ignacio.
INTRODUCCIÓN
1006
CAPÍTULO XV: OJO ROJO
conjuntival que llega hasta la córnea sin res- Hemorragia subconjuntival: representa uno
petar el área anular mencionada. Es impor- de los motivos de consulta más frecuentes en
tante recalcar que en afecciones del segmen- urgencias, y generalmente se acompaña de
to anterior del globo ocular, aunque la con- gran ansiedad por parte del paciente. Excep-
gestión es mixta, es definitivamente de pre- to en los casos de trauma, en los cuales los
dominio profundo o periquerático. síntomas dependen de la magnitud, del tipo
de agresión y de las lesiones asociadas, el
Otra de las formas de presentación del ojo rojo paciente es prácticamente asintomático, la
ocurre cuando uno de los vasos conjuntivales visión está conservada y no hay secreción
se rompe, dando paso a la sangre hacia el conjuntival. En las hemorragias subconjunti-
espacio subconjuntival. Este fenómeno per- vales postraumáticas es necesario definir el
mite que la sangre se acumule debajo de la mecanismo del trauma, la presencia de otras
conjuntiva formando una capa homogénea alteraciones oculares y la agudeza visual.
que luego cambia de color hacia amarillo, para Cuando no hay antecedente de trauma y tam-
finalmente desaparecer en un periodo aproxi- poco se logra demostrar factores de riesgo
mado de una semana. La hemorragia subcon- para la hemorragia subconjuntival, se puede
juntival puede entonces ocurrir en respuesta formular la hipótesis de un trauma menor ya
a trauma, alteraciones de la coagulación, hi- olvidado o inducido durante el sueño.
pertensión arterial no controlada, otras enfer-
medades hematológicas o puede ser espon- Conjuntivitis: la conjuntivitis bacteriana sue-
tánea sin causa aparente. Es importante reco- le afectar únicamente a la conjuntiva sin invo-
nocer que el tipo de ojo rojo asociado con la lucrar a la córnea, o sea que la congestión es
hemorragia subconjuntival es difuso y homo- de tipo superficial. La presencia de conges-
géneo, y que no se evidencia congestión vas- tión profunda en pacientes con conjuntivitis
cular, ni es posible diferenciar los vasos con- bacteriana, es decir, con secreción purulenta,
juntivales, a diferencia de las congestiones implica, con alto grado de certeza, que hay
superficial o periquerática. infección corneal asociada. La conjuntivitis
viral con frecuencia es en realidad una quera-
toconjuntivis, por lo cual la congestión será
CUADRO CLÍNICO mixta pero con mayor intensidad en los vasos
superficiales. (Ver la guía Conjuntivitis en
En ausencia de magnificación suficiente como esta misma serie).
la que proporciona una lámpara de hendidu-
ra, el médico debe estar atento a cambios su- Uveítis: la capa vascular del ojo se conoce
tiles que requieren inspección detallada. El uso como úvea. Cuando la úvea posterior (coroi-
de una lupa común, o bien del oftalmoscopio des) se inflama, el cuadro se conoce como
en el poder positivo, es una práctica conve- coroiditis o uveítis posterior, pero si la inflama-
niente. Independiente de la causa que ha ori- ción se presenta en la úvea anterior (iris‘–
ginado la consulta, los pacientes siempre de- cuerpo ciliar), aparece el cuadro denominado
ben tener una evaluación confiable de su agu- uveítis anterior. Aunque puede haber inflama-
deza visual corregida con anteojos. La deter- ción aislada del iris (iritis) o del cuerpo ciliar
minación de una asociación de cambios vi- (ciclitis), la uveítis anterior usualmente invo-
suales con la presencia de ojo rojo es un dato lucra la inflamación de ambas estructuras, por
significativamente orientador para llegar al lo cual se le reconoce como iridociclitis. Las
diagnóstico. causas de la uveítis anterior son múltiples e
1007
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1008
CAPÍTULO XV: OJO ROJO
Conjuntivitis: esta entidad se describe en la cuerpo extraño para que éste no quede en el
guía Conjuntivitis de esta misma serie. fondo del saco conjuntival, ya que desde allí
puede adherirse de nuevo a la córnea. Si el
Uveítis anterior: se requieren múltiples exá- lavado no es exitoso, se puede ensayar la lim-
menes paraclínicos, los cuales deben ser or- pieza con un aplicador de algodón estéril hu-
denados por el oftalmólogo. medecido con anestesia.
1009
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Uveítis anterior: todo paciente con sospecha rios como glaucoma o con ceguera por cata-
diagnóstica de uveítis debe ser remitido de rata o desprendimiento de retina.
inmediato al oftalmólogo.
Glaucoma agudo de ángulo estrecho: el
Glaucoma agudo de ángulo estrecho: todo pronóstico es excelente cuando se realiza el
paciente debe ser remitido inmediatamente al control apropiado en urgencias. La iridotomía
oftalmólogo una vez se haya controlado el ata- prácticamente elimina el riesgo de ataques
que agudo en urgencias. La remisión debe posteriores y la necesidad de tratamiento adi-
ocurrir en las primeras 24 horas. cional. Si un ataque no se controla a tiempo o
si el paciente tiene otras alteraciones oculares
Cuerpo extraño corneal: la remisión está in- asociadas, el glaucoma agudo de ángulo es-
dicada cuando se sospecha perforación ocu- trecho puede inducir ceguera permanente e
lar por el cuerpo extraño o por el médico al intratable.
intentar la extracción. Por el alto riesgo de
perforación ocular, los cuerpos extraños pro- Cuerpo extraño corneal: el pronóstico es
fundos deben remitirse sin manipulación. excelente. En casos de cuerpos extraños pro-
fundos centrales, la lesión cicatricial residual
puede reducir la visión de manera permanen-
PRONÓSTICO te. Cuerpos extraños de origen vegetal o bio-
lógico conllevan alto riesgo de infección.
Hemorragia subconjuntival: el pronóstico es
excelente si no existen factores de riesgo o
los mismos están controlados. La hemorragia LECTURAS RECOMENDADAS
subconjuntival no afecta la visión ni pone en
1. Bertolini J, Pelucio M. The Red Eye. Emerg Med
peligro el globo ocular. Clin North Am 1995; 13:561-579.
2. Fraunfelder F, Roy FH, Meyer SM. Current Ocular
Conjuntivitis: ver guía de Conjuntivitis en Therapy. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia, 2000.
esta misma serie. 3. Rhee DJ. The Wills Eye Manual. 3rd ed. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadeplhia, 1999.
Uveítis anterior: el pronóstico depende de la 1. Shields SR. Managing eye disease in primary care.
severidad del cuadro, de la causa y de la pre- Part 2. How to recognize and treat common eye
problems. Postgrad Med 2000; 108:83-86.
sencia de alteraciones oculares asociadas. El
2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmo-
pronóstico es mejor si el tratamiento se inicia logía General. 12a edición. Manual Moderno. Méxi-
oportunamente. Muchos pacientes logran co DF, 2000.
mantener visión perfecta sin secuelas, pero 3. West S. The red eye. N Engl J Med 2000;
algunos terminan con problemas oculares se- 343:1577-1585.
1010
CAPÍTULO XVI: GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO
CAPÍTULO XVI
Martha Montenegro, MD
Sección de Oftalmología
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
1011
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1012
CAPÍTULO XVI: GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO
La iritis aguda causa considerable fotofobia, debe instilar con frecuencia, inicialmente
dolor e inyección conjuntival sin secreción. La cada 5 minutos x 4 dosis, y posteriormente
agudeza visual puede encontrarse disminuida cada 6 horas.
y la pupila del ojo comprometido está miótica, • Beta bloqueador: maleato de timolol al
con mínima respuesta pupilar a la luz. El reflejo 0,5% cada 12 horas.
rosado retinal puede estar disminuido por la • Inhibidores de la anhidrasa carbónica vía
presencia de células inflamatorias en el humor oral, ya que en Colombia no se encuentra
acuoso, pero es posible evaluar el fondo del la presentación parenteral: acetazolamida
ojo. 500 mg iniciales seguidos por 250 mg
c/6h.
1013
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ESTADO GENERAL
BUENO MALO
GLICERINA MANITOL
ACETAZOLAMIDA
REFLEJO PUPILAR
PILOCARPINA PILOCARPINA
TIMOLOL
REDUCCION DE LA PIO
GONIOSCOPIA
1014
CAPÍTULO XVI: GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO
1015
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XVII
Urticaria
Juan Guillermo Chalela, MD
Jefe, Sección de Dermatología
Fundación Santa Fe de Bogotá
1016
CAPÍTULO XVII: URTICARIA
urticaria con el cuadro clínico; sin embargo, En urgencias se hace el interrogatorio clínico
en casos de urticaria crónica o de urticaria vas- y una observación minuciosa de las lesiones
culítica, este examen es mandatario y debe cutáneas, las cuales deben ser reconocidas
practicarlo un dermatólogo. en forma rápida por cualquier médico con una
capacitación universitaria adecuada. Son muy
pocas las enfermedades con las cuales se
ETIOLOGÍA debe establecer diagnóstico diferencial, ya
qua la tríada clásica de pápulas eritematosas,
La urticaria aguda, tiene diversas etiologías y edematosas y pruriginosas, fugaces o con
condiciones en su aparición: medicamentos, cambio de localización, es prácticamente úni-
comidas, inhalantes, picaduras de insectos, el ca de esta enfermedad. Hay que determinar
sol. En la urticaria crónica, se debe pensar en si el paciente tiene urticaria o angioedema,
las mismas causas de la aguda, más las causas puesto que en la primera la posibilidad de ede-
de infecciones ocultas, neoplasias, enfermeda- ma de glotis o de asfixia por obstrucción de
des autoinmunes, implantes: siliconas, dispo- las vías respiratorias es mínimo o casi inexis-
sitivos intrauterinos (DIU) y prótesis, entre otras. tente, lo cual hace innecesario tomar medidas
“heroicas”, muchas veces más peligrosas que
la misma enfermedad de base; pero en el an-
PATOGÉNESIS gioedema hay un 15% de probabilidad de tal
situación, lo que amerita estar muy conciente
Todos los tipos de urticaria, al final de cuentas, de este riesgo.
tienen como resultado la desgranulación de
los mastocitos, pero con un mediador diferente Se debe suspender, si es el caso, el uso de
en cada uno. Hay tipos de urticaria que inclu- medicamentos innecesarios, siendo los AINES
yen la mediación de la IgE. El complemento y los salicilatos los que se deben suspender
sérico (C5A) actúa también directamente en en primera instancia, los cuales aumentan en
la producción de histamina por parte de los un 30% el agravamiento de las urticarias, lo
mastocitos. Otras vías serían la activación del mismo que las bebidas alcohólicas, las gaseo-
AMP cíclico y las vías de la ciclooxigenasa, sas negras, los derivados lácteos y los embu-
facilitando la acción del ácido araquidónico tidos o alimentos con preservativos o aditivos.
sobre la desgranulación celular. En las urtica-
rias crónicas se sabe que el 20 a 25% son de
origen autoinmune. Últimamente se han de- TRATAMIENTO EN URGENCIAS
mostrado mediadores proinflamatorios como
citoquinas, proteasas y heparina, lo mismo 1. Corticoides sistémicos: No sirven como
que leucotrienos, factor activador de plaquetas terapia de la urticaria aguda, y solamente
y prostaglandina D2, como factores relacio- se usan para aliviar la situación inicial del
nados con la desgranulación mastocítica. paciente, preferiblemente en administra-
ción por vía intramuscular. La dexame-
tasona y/o la hidrocortisona son las más
TRATAMIENTO aconsejables por su acción rápida, corta y
de bajos efectos secundarios. Una ampo-
Es diferente el manejo de la urticaria en un lla IM de cualquiera de las dos, por una o
servicio de urgencias que en una consulta de dos dosis, es suficiente.
urticaria crónica.
1017
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. Antihistamínicos: son las drogas de elec- 2. Epinefrina: sólo se usa en casos de angio-
ción en la terapia de la urticaria aguda. Hay edema agudo con edema de laringe y so-
antihistamínicos anti H1, anti H2 y antide- lamente la debe emplear un médico o una
presivos tricíclicos que actúan como anti- enfermera entrenada para este fin, pues es
histamínicos. muy peligrosa por sus numerosos efectos
secundarios graves y no es mucho más
Los anti H1 más recomendados son: efectiva, en la urticaria aguda, que los
• Hidroxicina, 10 a 50 mg, que es de acción esteroides sistémicos.
rápida por vía oral, por lo que es de elec-
ción en el servicio de urgencias; tiene efec- Como resumen, un buen esquema en urgen-
to sedante, potencial productor de glauco- cias sería:
ma o retención urinaria en ancianos.
• Cetiricina, de la misma familia de la hidro- Dexametasona 4-8 mg IM + hidroxicina 20 mg
xicina, por lo cual se deben dar al tiempo: VO + amitriptilina 25 mg o doxepina 50 mg
10 mg, una vez al día; es ligeramente se- vía oral. Si no hay mejoría a las 8 horas, se
dante y de acción un poco más lenta que puede aplicar una nueva ampolla de dexame-
la anterior. tasona, continuando con la dosis de antihista-
• Loratadina, 10 mg diarios. mínicos por vía oral.
• Desloratadina, 5 mg, de la misma familia
de la anterior, de acción muy poco sedan-
te y algo más lenta, por lo cual se aconseja PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
más una vez el paciente se retire de ur-
gencias, con la ventaja de tener acción No hay manera de evitar la aparición de un
antiinflamatoria muy importante. cuadro de urticaria y solamente el paciente
• Fexofenadina 180 a 240 mg al día, de ac- que conoce las circunstancias de su enferme-
ción más lenta, poco sedante, con buen dad es el único que la puede prevenir. En todo
efecto antiinflamatorio. caso, todos los servicios médicos deben rea-
lizar campañas explicativas, especialmente en
Sustancias como la clemastina no se aconse- situaciones ambientales especiales. Cuando
ja por su lenta acción, su efecto sedante mar- una urticaria aparece una vez, no necesaria-
cado y su poca eficacia en las urticarias mente tiene que seguir apareciendo cuando
crónicas. el paciente se expone a las mismas situacio-
nes que la produjeron.
Los anti H2 más aconsejables, pero de mayor
uso en urticaria crónica son: Si el médico de urgencias no posee la capaci-
• Ranitidina, 300 mg, una o dos veces al día. dad de reconocer las lesiones de la piel, y en
• Famotidina, 20 a 40 mg al día. especial la urticaria, es deber perentorio inter-
consultar al dermatólogo en el mismo servi-
1. Los antidepresivos tricíclicos, como la cio de urgencias.
amitriptilina en dosis de 25-50 mg al día
o la doxepina, 25-75mg al día, son muy
efectivos pero producen mucho efecto se- LECTURAS RECOMENDADAS
dante y tienen numerosos efectos secun-
darios graves en pacientes ancianos. 1. Atuesta J. Urticaria y angioedema agudos. Urgen-
cias en dermatología. Editado por Chalela, Pérez,
1018
CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO
Atuesta, Rodríguez. Essex Farmacéutica, Bogo- 3. Jorizzo J. Urticaria. Curr Prob Dermatol 2000; 12:9-10.
tá, 1998. 4. Grattan C, Sabroe R, Graves M. Chronic urtica-
2. Chalela J. Guías de manejo para internistas. De- ria. J Am Acad Dermat 2002; 46:645-657.
partamento de Medicina Interna, Fundación San- 5. Greaves M. Antihistamines. Dermatol Clin 2001;
ta Fe de Bogotá, 2002. 19:53-63.
1019
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XVIII
Shock anafiláctico
1020
CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO
La acción de la histamina sobre los receptores Las características clínicas más frecuentes
H1 exclusivamente, genera como reacción clí- son determinadas por el compromiso orgáni-
nica prurito, rinorrea, taquicardia y broncoes- co en forma cuantitativa y cualitativa, de tal
pasmo, mientras que la acción de la histamina manera que son más ominosas y dramáticas
sobre los receptores H1 y H2 en forma simul- en la medida en que comprometen más órga-
tánea, genera cefalea, enrojecimiento cutáneo nos y tienen mayor grado de severidad.
(flushing) e hipotensión. Los niveles séricos
de histamina durante el evento pueden estar La presentación usual del shock anafiláctico
relacionados con la duración y severidad del (dependiendo del tiempo de instauración) se
mismo, pero no necesariamente con la apari- caracteriza por un cambio abrupto del “esta-
ción o severidad de las reacciones urticariales. do vital” del paciente, con sensación de muerte
inminente, palidez, diaforesis profusa, taqui-
La presentación biológica de los demás me- cardia con pulso filiforme, edema progresivo
diadores, incluyendo activadores vaso-endote- incluyendo angioedema, urticaria y en casos
liales, activadores plaquetarios y de la coagu- avanzados o de progresión rápida, síntomas
lación, metabolitos producidos durante el pro- vaso-vagales como náusea, vómito, diarrea,
ceso de activación de las vías del ácido araqui- e inclusive síncope y convulsiones.
dónico (lipooxigenasa y COX), mediadores pro
inflamatorios y antiinflamatorios inespecíficos, Las características fisiopatológicas que con-
complementos C3 y C4, sistema quinina-cali- vierten al corazón en un órgano blanco de pri-
creína (activación de la cascada de la coagu- mera línea de ataque y, naturalmente, de pri-
lación por vía extrínseca) y otros, son los en- mera línea de atención, se deben a la acción
cargados de prolongar una respuesta de este directa y de gran intensidad de las sustancias
tipo hasta convertirla en una agresión de las vasoactivas sobre las arterias coronarias, las
1021
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
que llegan a niveles extremos de vasoconstric- equilibrio ácido-base producidas por cambios
ción que pueden generar hipoxia suficiente pa- respiratorios y metabólicos (incluidas las cau-
ra producir isquemia. Estos cambios son rever- sas tóxicas y los agentes generadores de la
sible en corazones estructuralmente sanos y anafilaxia per se).
en casos en que la situación no se ha prolon-
gado lo suficiente. En corazones previamen- El compromiso de órganos cuya reacción es
te enfermos puede aparecer disfunción seve- menos agresiva y veloz, como el hígado, el
ra del ventrículo izquierdo que requiere sopor- sistema retículoendotelial, el sistema nervioso
te cardiovascular. El compromiso cardiaco central (respuesta primaria), la médula ósea
puede manifestarse como arritmias de diver- y otros, es determinado, igual que los anterio-
sa letalidad según el mecanismo y el lugar de res, por el nivel de agresividad y velocidad de
origen. Este concepto permite llamar la aten- la respuesta inmunológica al alergeno. Pero
ción sobre pacientes que vienen medicados las manifestaciones clínicas reales suelen
crónicamente con betabloqueadores, pues en verse en el periodo posterior al episodio agu-
ellos la presentación de signos y síntomas do y no tienen repercusiones clínicas en el
puede variar casi hasta el polo opuesto, como período inicial.
bradicardia, hipotensión severa y broncoes-
pasmo, lo que implica el riesgo de diagnósti-
cos errados con inmediato fracaso terapéuti- ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
co e incremento de la mortalidad.
La velocidad de respuesta, evaluación de las
Un factor determinante de la respuesta tera- posibles complicaciones agudas, compromiso
péutica, e inclusive de la presentación clínica, de órgano blanco, inicio de maniobras de recu-
es el volumen intravascular efectivo, el cual peración o resucitación, y especialmente la de-
puede verse afectado hasta en un 50% por la tección de pacientes con historia de alergias
migración al espacio extravascular y producir conocidas, anafilaxis previa en cualquier grado
o perpetuar el estado de shock. Esto sucede, de severidad, exposición ambiental, contacto
aparentemente, según la respuesta al agente con insectos, reptiles, arácnidos, sustancias
externo, en calidad, severidad y velocidad, por tóxicas, medicamentos o historia familiar de
lo tanto deberá tenerse en cuenta como parte anafilaxia idiopática, son las medidas que real-
fundamental del enfoque inicial de urgencias. mente salvan vidas y son fundamentales para
un adecuado, oportuno y ágil tratamiento en
La vía aérea es posiblemente el segundo siste- el servicio de urgencias.
ma en cuanto a magnitud y severidad del com-
promiso; puede ser la primera causa de muer-
te por anafilaxia cuando la atención se centra TRATAMIENTO INICIAL
en otras funciones vitales y no se toman medi- DEL SHOCK ANAFILÁCTICO
das para el mantenimiento e integridad de la
misma en el contexto de la rápida evolución La presentación más o menos rápida de los
del problema respiratorio. Los hallazgos más síntomas relacionados con esta entidad per-
frecuentes son edema laríngeo, caracteriza- mite seguir, de manera organizada, los pasos
do por estridor, disfagia y cambios en la voz; necesarios para la atención en el servicio de
broncoespamo, que según la severidad pue- urgencias, sin descuidar el plan de tratamiento
de generar mayor o menor grado de disnea y, a mediano plazo, que deberá establecerse en
por supuesto, hipoxemia con alteraciones del forma paralela. Por razones fisiopatológicas
1022
CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO
1023
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
discusión sobre los beneficios y los altos cos- más efectiva en el contexto del esquema te-
tos; además, su disponibilidad es limitada en rapéutico general.
muchos de nuestros centros de urgencias.
Debe anotarse que cuando ya se ha solucio-
Líquidos parenterales: el mantenimiento y nado la emergencia inicial, es bastante fre-
reemplazo del volumen intravascular efectivo cuente un efecto de rebote por las caracterís-
con soluciones salinas (SSN o lactato de Rin- ticas de biodisponibilidad del agente farmaco-
ger) permiten sostener los parámetros hemo- lógico o por las condiciones clínicas que ha
dinámicos cerca de lo ideal. Por ello las medi- traído consigo todo el andamiaje de la reani-
das arriba descritas de repleción del volumen mación de estos pacientes, cuyo comporta-
circulatorio deben ser consideradas como par- miento nunca es exactamente igual entre uno
te de la intervención no farmacológica tal vez y otro.
Adaptado de Belleau JT, Lew B. Anaphylaxis and Serum Sickness. En: Conn‘s current therapy 2003. Editado por RE Rakel, ET
Bope. Saunders. Philadelphia, 2003.
LECTURAS RECOMENDADAS
1024
CAPÍTULO XVIII: SHOCK ANAFILÁCTICO
management plan and the efficiency of the threatening allergic reactions. BMJ 2003; 326:589-
emergency kit. Allergy 2001; 56:1071-1076. 590.
10. Leung DY, Sampson HA, Yunginger JW, et al. 12. Smally AJ. Proper treatment of anaphylaxis. Ann
Effect of anti-IgE therapy in patients with peanut Emerg Med 2003; 41:425-426.
allergy. N Engl J 2003; 348:986-993. 13. Siwula CM. Managing pediatric emergencies: no
11. Johnston SL, Unsworth J, Gompels MM. small matter. Nursing 2003; 33:48-51.
Adrenaline given outside the context of life
1025
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIX
DEFINICIÓN
paciente para corregir temporalmente una de- 1. anemia aguda, que incluye la que se pro-
ficiencia o la alteración de una función. duce intraoperatoriamente;
2. anemia hemolítica;
Tanto el órgano como el paciente deben ser 3. anemia hipoproliferativa;
rigurosamente examinados para asegurar 4. anemia por pérdida crónica de sangre.
compatibilidad. El trasplante sólo está indica-
do cuando hay anormalidades específicas y Las transfusiones de glóbulos rojos no deben
se espera que el paciente-receptor sea bene- ser aplicadas simplemente por el valor de la
ficiado con el procedimiento. Una transfusión hemoglobina o del hematocrito del paciente,
puede transmitir enfermedades infecciosas y pues el organismo desarrolla una serie de
puede producir rechazo con complicaciones adaptaciones fisiológicas (Tabla 1).
serias para el receptor.
1026
CAPÍTULO XIX: TRANSFUSIONES. INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS
Una pérdida menor de 15% del volumen san- volúmenes de sangre a 4º C con exceso de
guíneo total (hemorragia clase I) usualmente potasio extracelular, citrato y con bajo pH pue-
ejerce un efecto hemodinámico menor, que de producir alteraciones considerables en el
se caracteriza por vasoconstricción y taquicar- ritmo y en la contractilidad cardiaca. En la ma-
dia leve. Una pérdida de 15% a 30% del volu- yoría de los pacientes con anemia crónica se
men sanguíneo total (hemorragia clase II) pro- desarrolla una serie de mecanismos compen-
duce taquicardia y descenso en la presión del satorios, lo que hace que no haya urgencia
pulso. Pérdidas de 30-40% (hemorragia cla- en transfundir, a menos que se presenten sín-
se III) producen signos y síntomas severos de tomas de anemia severa cuando la concen-
hipovolemia, como taquicardia, taquipnea, tración de hemoglobina llegue a niveles por
hipotensión sistólica y alteración del estado debajo de 5,0 gr/dL.
mental. Pérdidas mayores del 40% (hemorra-
gia clase IV) ponen en riesgo la vida del pa-
ciente y llevan a shock severo con hipotensión RECOMENDACIONES GENERALES
y taquicardia, pulso muy débil, bajo gasto uri-
nario y marcado compromiso sensorial. 1. La transfusión de concentrado de glóbulos
rojos muy rara vez está indicada cuando la
Se cree que la provisión tisular de O 2 es ade- concentración de hemoglobina es mayor de
cuada en la mayoría de los individuos con 10 gr/dL, y casi siempre está indicada cuan-
concentraciones de hemoglobina tan bajas do es menor de 6 gr/dL, especialmente
como 7 gr/dL. En individuos sanos y normovo- cuando la disminución en la hemoglobina
lémicos se mantiene la oxigenación tisular y se debe a anemia aguda.
se tolera la anemia con valores de hematocrito 2. La determinación acerca de si concentra-
tan bajos como 18-25%. Cuando la oxigena- ciones de hemoglobina intermedias (6-10
ción tisular se hace deficiente, los tejidos y gr/dL) justifican o requieren transfusión
también el corazón, empiezan a producir áci- debe estar basada en el riesgo de compli-
do láctico a valores de hematocrito de 15-20% caciones por oxigenación inadecuada.
y la insuficiencia cardiaca se puede presentar 3. No se recomienda utilizar, considerando to-
cuando el hematocrito desciende a niveles de dos los pacientes, un valor de hemoglobina
10%. único para definir la transfusión sin tener
en cuenta los diverso factores fisiológicos
En un adulto la transfusión de una unidad de y quirúrgicos que afecten la oxigenación;
glóbulos rojos aumenta el hematocrito en pro- 4. Cuando sea apropiado se debe considerar
medio en un 3% y la concentración de hemo- donación autóloga predepósito, recupera-
globina en 1 gr/dL; en los niños esta eleva- ción de sangre peri o postoperatoria,
ción se consigue con transfundir 3 mL/kg. hemodilución normovolémica aguda y otras
medidas para ahorro de sangre (hipoten-
En la hemorragia aguda la transfusión de gló- sión deliberada y agentes farmacológicos).
bulos rojos debe administrarse tan rápido co- 5. La sangre debe ser administrada unidad
mo sea necesario para corregir el déficit en el por unidad de acuerdo a los signos y sín-
transporte de O2, evaluando las consecuen- tomas, pues una sola unidad puede ser su-
cias metabólicas que pueden presentarse ficiente para corregir la falta de oxigena-
cuando la transfusión se hace de una manera ción y la hipovolemia;
rápida y masiva. La infusión rápida, en un vaso 6. La transfusión debe considerarse sólo
sanguíneo cercano al corazón, de grandes cuando la infusión de cristaloides falla en
1027
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1028
CAPÍTULO XIX: TRANSFUSIONES. INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS
por lo menos 30 x 1010 plaquetas, lo que la penia por producción disminuida cuando el
hace equivalente a 6 unidades de plaquetas recuento de plaquetas es mayor de
de un solo donante. La decisión de transfundir 100.000/µL y está generalmente indicada
plaquetas depende de la condición clínica del cuando el recuento de plaquetas es menor
paciente, la causa de la trombocitopenia, el a 50.000/µL.
recuento de plaquetas y la capacidad funcio- • Los casos de parto vaginal o de procedi-
nal de las plaquetas del paciente. Se requie- mientos quirúrgicos se pueden llevar a cabo
ren dosis mayores en pacientes con fiebre, con recuento de plaquetas menores de
sepsis o esplenomegalia. 50.000/µL, pues éstos procedimientos ge-
neralmente están asociados con pérdidas
En general la dosis es de 6 a 10 unidades insignificantes de sangre.
para el adulto y 1 unidad por 10 kg de peso • La transfusión de plaquetas puede estar
corporal en los niños. Se espera que cada uni- indicada a pesar de un recuento adecuado
dad aumente el recuento plaquetario en 7.000/ de plaquetas cuando se sospeche un de-
mL en un adulto de 70 kg de peso que no sea fecto cualitativo en la función plaquetaria.
refractario. En los neonatos 10 mL/kg aumen- • La incidencia de pacientes refractarios a
tan el recuento en 50.000-100.000/µL transfusión de plaquetas por aloanticuerpos
puede disminuirse, especialmente en pa-
Para controlar la efectividad de las transfusio- cientes oncológicos, si los productos son
nes de plaquetas se debe hacer un recuento leucorreducidos por filtración antes de
dentro de las 24 horas previas a la solicitud transfundirlos.
de dicha transfusión y el recuento post-transfu- • En los pacientes con púrpura trombocitopé-
sión debe hacerse a la mañana siguiente de nica idiopática no se debe transfundir pla-
la transfusión del concentrado. Si dos trans- quetas, pues el tratamiento de elección es
fusiones consecutivas no producen el incre- con drogas tales como glucocorticoides,
mento esperado, se debe evaluar la efectivi- inmunoglobulina intravenosa y esplenecto-
dad de las siguientes transfusiones de plaque- mía, dependiendo de la severidad de la
tas, haciendo un recuento 30-60 minutos des- enfermedad.
pués de terminada la transfusión. Si tres trans-
fusiones de plaquetas en el transcurso de dos
semanas no producen el incremento espera- RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
do, se debe considerar que el paciente es “re-
fractario” a las mismas. 1. Hemorragia activa con un recuento de pla-
quetas inferior a 50 x 109 /L (<50.000/µL).
2. Transfusión profiláctica en pacientes con
RECOMENDACIONES GENERALES recuentos menores de 15-20 x 109/L (<15-
20.000/µL) cuando existen otros hallazgos
• La transfusión profiláctica de plaquetas no clínicos tales como fiebre (>38ºC), infección,
es efectiva y está generalmente contraindi- coagulopatía, CID o marcada esplenome-
cada cuando la trombocitopenia es debida galia. En ausencia de estos factores, la
a destrucción plaquetaria, como en la púr- transfusión plaquetaria está razonablemente
pura trombocitopénica idiopática. indicada si el recuento es <10.000/uL
• La transfusión profiláctica de plaquetas no 3. Pacientes que van a ser sometidos a ciru-
está generalmente indicada en pacientes gía mayor y que tienen recuentos meno-
quirúrgicos u obstétricos con trombocito- res de 50 x 109/L (<50.000/µL).
1029
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1030
CAPÍTULO XIX: TRANSFUSIONES. INDICACIONES PARA EL USO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y
COMPONENTES EN SITUACIONES REACCIONES ADVERSAS
DE URGENCIA
Agudas mediadas por inmunidad:
En el caso de un paciente en estado de shock 1. Reacción hemolítica aguda.
hemorrágico que requiere transfusión urgen- 2. Reacción febril (inducida por leucocitos o
te de concentrado de glóbulos rojos, se debe citocinas).
intentar tomar muestras, pero si no es posible 3. Aloinmunización a leucocitos o plaquetas.
se puede utilizar la sangre proveniente del si- 4. Reacciones alérgicas.
tio de la hemorragia para realizar las pruebas 5. Daño pulmonar relacionado con transfusión
pretransfusionales. (TRALI).
6. Anafilaxis aguda por anti-IgG.
1. Se debe tratar de determinar el grupo ABO
y el Rh del paciente y transfundirle inme- Tardías mediadas por inmunidad:
diatamente sangre del grupo específico y, 1. Reacción hemolítica aguda.
paralelamente, se deben iniciar las prue- 2. Formación de nuevo anticuerpo.
bas de compatibilidad. 3. Púrpura postransfusional, su presentación
es rara.
2. Se deben usar glóbulos rojos 0 Rh positivo 4. Enfermedad injerto contra huésped cuya
en los siguientes casos: frecuencia es desconocida.
2.1 Cuando no hay tiempo para determi- 5. Inmunosupresión cuya frecuencia es des-
nar el grupo sanguíneo conocida.
2.2 Cuando no hay disponible sangre/gló-
bulos rojos de grupo específico Agudas no mediadas por inmunidad:
2.3 En todos los pacientes masculinos ma- 1. Sobrecarga circulatoria.
yores de 18 años y mujeres que no están 2. Contaminación bacterial de la unidad.
en edad reproductiva. 3. Unidad hemolizada mecánicamente.
4. Unidad hemolizada por calentamiento in-
3. Se deben usar glóbulos rojos 0 Rh negati- apropiado.
vo en los siguientes casos: 5. Unidad hemolizada por cambio osmótico.
3.1 Cuando no hay tiempo para determi- 6. Trombopatía inducida por unidad muy fría.
nar el grupo sanguíneo
1031
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1032
CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO
CAPÍTULO XX
Accidente ofídico
INCIDENCIA
1033
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
párpados, ausencia o reducción del pulmón iz- • Proteroglifas: poseen colmillos pequeños
quierdo y con oído externo. Tienen una hilera y fijos ubicados en la parte anterior del ma-
ventral de escamas agrandadas que les per- xilar superior, con un surco por el que fluye
miten desplazarse con facilidad hacia adelan- el veneno que inoculan al atacar a su víc-
te y atrás en el suelo, lengua larga, bifurcada y tima. En este grupo están las corales, las
fácilmente reversible, numerosas vértebras cobras, las mambas y las serpientes de
(200 a 400), gran movilidad de la quijada, que mar. Todas son de alto riesgo para el
posee una o dos hileras de dientes. Para loca- hombre.
lizar su alimento tienen fosas termo recepto- • Solenoglifas: se caracterizan por dos col-
ras o lentes ambarinas en los ojos. millos grandes en la parte anterior del maxi-
lar superior que pueden alcanzar hasta 4
Se desplazan a velocidades menos rápidas cm de longitud. Este colmillo tiene un ca-
de lo que se cree, entre 1-6 km/hora; la más nal cerrado y forma un ángulo de 90 gra-
rápida de Colombia es la “fueteadora” o “lomo dos en el momento del ataque. En el conti-
de machete”, del género Chironius carinatus, nente americano son las más peligrosas
una culebra inofensiva que cuando se asusta para el hombre. Sus características anató-
huye a gran velocidad. micas y funcionales, así como su tamaño,
les permite inocular el veneno, aun a tra-
Todas las serpientes son carnívoras. La ma- vés del calzado y la ropa.
yoría se alimenta de ratones, pero también
pueden ingerir pájaros, ranas, peces, babo- Las serpientes que se encuentran en Colom-
sas, insectos o caracoles. Su ciclo de vida se bia se agrupan en ocho familias, de las cua-
inicia con la postura de huevos que no requie- les seis de ellas, con cerca de 200 especies,
ren incubación, especialmente en el trópico. no representan un riesgo para el hombre.
Las características de sus dientes permiten Viperidae: las serpientes venenosas conoci-
clasificarlas y determinar el tipo de agresión das como víboras, son solenoglifas, con ca-
al evaluar la distribución de las heridas en un beza triangular, pupila elíptica por su hábito
paciente con mordedura, así: nocturno y con gran número de escamas en
la parte superior. La subfamilia Crotalinae se
• Aglifas: carecen de colmillos inoculadores encuentra representada en Colombia; son las
de veneno, capturan e ingieren viva a su únicas que tienen fosas nasales y fosas
presa y no representan un riesgo para el termorreceptoras.
hombre, excepto las anacondas que han
causado casos fatales por constricción y Hay 6 géneros (todos clasificados antes como
asfixia de su presa. Bothrops) y 14 especies así:
• Opistoglifas: tienen dos colmillos peque- • Genero Bothriechis con una especie co-
ños inoculadores de veneno en la parte múnmente conocida como víbora de tierra
posterior del maxilar. Inoculan el veneno fría, víbora de pestaña o colgadora.
mientras tienen aprisionada a su presa en • Bothrocophias conocidas popularmente
la boca; no generan un peligro para el hom- como cuatronarices, guata o jergón.
bre por la escasa cantidad de veneno que • Bothrops con cuatro especies, conocidas
inoculan, que apenas podría ocasionar una como mapaná, taya x, rabiseca o jararaca.
pequeña reacción local de edema y dolor • Porthidium con dos especies, conocidas
leve. como patoco, patoquilla, veinticuatro, sapa.
1034
CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO
Aniliidae: en Colombia la única especie des- Existe una gran variedad de neurotoxinas, es-
crita es la falsa coral que representa un ries- pecialmente en los géneros Micrurus, Pelamis
go para el hombre. y Crotalus, cuyo veneno bloquea la transmi-
sión nerviosa de la placa neuromuscular, a
Lectotyphloidae: en Colombia se han des- nivel pre y postsináptico, lo cual ocasiona pa-
crito un género y ocho especies; se alimen- rálisis flácida.
tan de insectos.
1035
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1036
CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO
1037
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1038
CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO
NOTA: Recuerde que los sueros líquidos deben mantenerse refrigerados entre 2°C y 8°C y los liofilizados mantenerse
a temperatura ambiente.
1039
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
4. Vigilar la coagulación al iniciar el tratamien- co y en los severos seis o más días. Este
to y a las 6, 12, 24 y 48 horas. Corregir tiempo se puede prolongar si existe fa-
repitiendo las dosis de suero antiofídico. lla renal, compromiso cerebral o alguna
5. Evitar la infección secundaria en el‘área de complicación.
la mordedura:
• Lavado del sitio de la mordedura con
abundante solución salina y jabón. COMPLICACIONES
• Cubrir con un aposito estéril sin vendaje.
• Mantener la extremidad al mismo nivel • Infección local: se presenta en 10-18% de
de la cama. los casos, especialmente en casos seve-
• Desbridar las áreas necróticas, drenar ros. Tratar con antibióticos para Gram posi-
los abscesos y cultivar la secreción ob- tivos, Gram negativos y anaerobios. Es un
tenida para enfocar la terapia antibiótica. manejo muy similar al de las infecciones
• Retirar con jeringa estéril las flictenas, necrotizantes de la piel y tejidos blandos,
según criterio médico. según la guía respectiva en esta misma
• Profilaxis antitetánica con toxoide tetá- serie.
nico o globulina humana hiperinmune, • Necrosis y pérdida de tejido: aparece en
según los antecedentes de vacunación 16% de los casos. Se debe manejar con
del paciente (ver guía de Tétanos en cuidados de la herida para evitar llegar a
esta misma serie). fasciotomía y/o amputación.
6. El uso profiláctico de antibióticos no esta • Falla renal: ocurre en 5-11% de los casos;
recomendado en esta guía. Solo iniciar te- se debe manejar con la administración de
rapia antibiótica cuando se diagnostique in- líquidos y vigilancia de trastornos electrolí-
fección, con medicamentos con cubrimien- ticos y/o ácido-base.
to de cocos Gram positivos, bacilos Gram • Síndrome compartimental: en 3-9% de los
negativos y anaerobios. Las asociaciones casos. Manejar con fasciotomía y rehabili-
pueden ser: tación.
• Penicilina G a altas dosis más animoglu- • Amputaciones: se hacen necesarias en 1-
cósidos. 8% de los casos; manejar la cicatrización
• Cloranfenicol más aminoglucósidos. y la rehabilitación.
• Clindamicina más aminoglucósidos. • Hemorragia: en caso de anemia severa,
• Oxacilina más trimetoprim-sulfameto- corregir con transfusión de glóbulos rojos.
xasol. En el manejo rutinario no se requieren plas-
• Ampicilina más metronidazol. ma, vitamina K o crioprecipitados.
7. Evitar la necrosis en el sitio de la mordedura: • Sepsis: solicitar hemocultivos y adecuar
• Vigilar el edema y la perfusión distal para tratamiento antibiótico manteniendo el es-
diagnosticar tempranamente un síndro- tado general del paciente.
me compartimental. • Alteraciones neurológicas y convulsiones:
• Realizar fasciotomía en caso de síndro- generalmente se deben a hemorragia en
me compartimental y siempre que los el sistema nervioso central; se deben co-
tiempos de coagulación estén ontrolados. rregir los tiempos de coagulación con sue-
• El paciente debe permanecer hospitali- ro antíofidico y si es necesario llevar a dre-
zado después de la aplicación del anti- naje quirúrgico. Existe una condición muy
veneno, en los casos leves de uno a dos infrecuente y es la que se presenta por ino-
días, en los moderados entre tres y cin- culación intravenosa del veneno, ocasio-
1040
CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO
1041
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ENVENENAMIENTO MICRURICO
DIAGNÓSTICO
Este accidente es ocasionado por las ser-
La evaluación debe ser similar al accidente pientes conocidas como corales o rabo de
botrópico haciendo énfasis en el examen ají, se distribuyen en la zona cafetera y per-
neurológico, especialmente el motor. tenecen a la familia de Elaphidae y géneros
Micrurus y Lepthomicrurus. Tienen una colo-
La gravedad del accidente se clasifica en: ración característica con anillos alternados
blanco, negro, amarillo y rojo. Son protero-
• Leve: Cuando solo hay manifestaciones de glifas, de hábito nocturno y poco agresivo,
envenenamiento local, sin alteraciones ponen huevos y se alimentan de pequeños
hemorrágicas, renales ni neurotoxicidad. reptiles y lagartijas.
1042
CAPÍTULO XX: ACCIDENTE OFÍDICO
Tiene una muy baja incidencia en Colombia, • Moderado: cuando hay parálisis de los
2% de casos. La mayoría de accidentes ocurre músculos de los ojos o cara, disfagia y
en niños quienes atraídos por los colores vis- debilidad de los músculos respiratorios.
tosos las tocan y sufren mordeduras en mano. • Severo: cuando hay parálisis respirato-
ria que requiere ventilación mecánica.
VENENO
TRATAMIENTO
Acción casi exclusiva por una neurotoxina de
bajo peso molecular que le permite difundirse Se debe utilizar suero antiofídico específico
rápidamente en los tejidos. Se une al receptor para Micrurus que se puede conseguir en La-
de acetilcolina de la placa neuromuscular pre- boratorios Probiol 1,3 mgr/10 mL o importar
sináptica y ocasiona parálisis flácida en la víc- del Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica,
tima. Este veneno considerado como uno de con capacidad neutralizante de 5 mgr/10 mL
los más letales, puede llevar al accidentado a o del Instituto Butantan del Brasil.
la muerte en pocas horas. En Micrurus fulvius
Se utilizan de 5-10 ampollas como dosis inicial,
la dosis letal calculada para un adulto es de
tanto para casos leves como para los mode-
15 mg.
rados y severos. Si los síntomas persisten, no
se debe dudar en la aplicación de una nueva
dosis de dos ampollas del suero.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El uso de neostigmina para aumentar los ni-
1. Síntomas locales: escasos o nulos, con veles de acetilcolina en la placa neuromuscu-
parestesias en la herida a los pocos minu- lar, se recomienda en dosis de 0,5 mg IV cada
tos después de la mordedura. 30 minutos hasta 5 dosis, precedidas por la
2. Sistémicos: aparecen dos horas después administración de atropina 0,6 mg en adultos
de la mordedura. Incluyen visión borrosa, y 0,01 mg/Kg en niños.
diplopía, ptosis palpebral, oftalmoplejía, sia-
lorrea, disfagia, voz débil, dolor mandibular,
pérdida del equilibrio, fascies miasténicas, LECTURAS RECOMENDADAS
dificultad para mantenerse de pie, dificultad 1. Dart RC, Seifert SA, Boyer LV, Clark RF, et al. A
para la marcha y disnea. La víctima puede randomized multicenter trial of crotalinae
fallecer entre 8 y 10 horas después de la polyvalent immune Fab (ovine)antivenom for the
mordedura por paro respiratorio. treatment for rotaline snakebite in the United
States. Arch Intern Med 2001; 161:2030-2036.
2. Fan HW, Marcopito LF, Cardoso JL, et al. Se-
quential randomised and double blind trial of pro-
DIAGNÓSTICO methazine prophylaxis against early anaphylactic
reactions to antivenom for bothrops snake bites.
1. Clínico, teniendo en cuenta manifestacio- BMJ. 1999; 318:1451-1452.
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2. Clasificación del accidente: plicaciones cardiacas en mordeduras de serpien-
tes. Rev Col Cardiol 2002; 9:361-363.
• Leve: cuando no esta comprometida la 4. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del
función respiratoria y no tiene ningún accidente ofídico. Editorial Universidad de Antio-
tipo de alteración motora. quia. Medellín, 1994.
1043
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
5. Pineda D, Rengifo JM. Accidentes por animales 7. Scharman EJ, Noffsinger VD. Copperhead snake-
venenosos. Bogotá: División de biblioteca y publi- bites: clinical severity of local effects. Ann Emerg
caciones, Instituto Nacional de Salud, 2002. Med 2001; 38:55-61.
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controlled trial. BMJ 1999; 318:1041-1043. gidas. Hexágono Roche 1994; 3:5-16.
1044
CAPÍTULO XXI: TRASTORNOS POR CALOR
CAPÍTULO XXI
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina
EPIDEMIOLOGÍA
1045
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
la temperatura corporal. Los trastornos por al estar de pie y sentarse o acostarse cuando
calor se presentan cuando la producción de aparezcan síntomas como náusea o debilidad.
calor es más rápida que su eliminación.
1046
CAPÍTULO XXI: TRASTORNOS POR CALOR
La forma asociada con el ejercicio ocurre en peratura del paciente baje a 39°C en los pri-
jóvenes sanos que han realizado ejercicio meros 30 minutos de atención. Tan pronto co-
extenuante en ambientes muy calurosos. Es- mo se alcance esta temperatura, es recomen-
tán predispuestos a desarrollar rabdomiolisis dable interrumpir las medidas de enfriamien-
y falla renal aguda. to por el riesgo de producir hipotermia de
rebote.
La aparición súbita de piel caliente, enrojeci-
da y seca, con una temperatura corporal ma- Los antipiréticos están contraindicados.
yor de 40°C, taquicardia, confusión, convul-
siones o coma en una persona expuesta a un
ambiente cálido constituye el cuadro clínico PRONÓSTICO
clásico del golpe de calor. En la evaluación
del paciente se deben solicitar exámenes de Los calambres por calor, el síncope por calor
laboratorio que incluyan hemograma, electróli- y el agotamiento por calor no constituyen una
tos séricos, pruebas de coagulación, perfil he- amenaza para la vida del paciente. Por el con-
pático, amilasemia y pruebas de función re- trario, el golpe por calor tiene una mortalidad
nal. La utilidad de estas pruebas reside en su de 20% en el primer mes del evento. Veinte
capacidad para detectar en forma temprana por ciento de los pacientes sufren incapaci-
cualquier signo de disfunción orgánica. dad neurológica permanente.
El paciente debe ser desvestido y la piel debe 1. Dematte J, O´Mara K, Buesher J, et al. Near fatal
mantenerse húmeda con agua tibia. En el ser- heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago.
vicio de urgencias la prioridad es enfriar al in- Ann Inter Med 1998; 129:173-181,
2. Knochel P, Bouchma A. Heat Stroke. N Engl J Med
dividuo, para lo cual se han utilizado diferen-
2002; 346:1978-1988.
tes métodos, todos ellos motivo de controver- 3. Yarborugh B, Vicario S. Heat illness. En: Rosen´s
sia. Uno de las más utilizados consiste en su- Emergency Medicine. Concepts and Clinical
mergir al paciente en agua helada. Cualquier Practice. Editado por J Marx, R Hockberger. Fifth
medida que se utilice debe llevar a que la tem- edition. Mosby. St Louis, 2002.
1047
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXII
Hipotermia
INTRODUCCIÓN
1048
CAPÍTULO XXII: HIPOTERMIA
1049
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La disfunción en el sistema inmune resulta, gicas son fatiga, incoordinación muscular, con-
en buena parte, del secuestro esplénico de fusión, alucinaciones, letargia y estupor.
leucocitos y de la disminución en la función
de los neutrófilos. Exámenes de laboratorio
Estudios diagnósticos, se requieren únicamen-
La hipotermia puede incrementar la suscepti- te para evaluar enfermedades asociadas y pa-
bilidad de los pacientes a infección en la he- ra la monitorización de la disfunción orgánica.
rida quirúrgica por vasoconstricción periférica
y alteración en la inmunidad. La vasoconstric- Debido a los cambios sistémicos causados por
ción reduce la presión parcial de oxígeno en la hipotermia, en algunos pacientes, principal-
los tejidos. Hay una disminución en la muerte mente aquellos con hipotermia moderada a
microbiana, debido a que la producción de ra- grave, se realiza un estudio básico que inclu-
dicales de oxígeno es dependiente de la ten- ya hemograma, tiempos de coagulación, elec-
sión del oxígeno tisular. La hipotermia leve trolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre
puede alterar mecanismos de la respuesta (BUN), creatinina sérica y glucemia.
inmune como la quimiotaxis, la fagocitosis por
los granulocitos, la motilidad de los macrófa- Los estudios complementarios son para ayu-
gos y la producción de anticuerpos. dar a establecer la disfunción orgánica que cau-
sa compromiso vital. Se debe hacer segui-
En casos de hipotermia grave, la continuidad miento del estado ventilatorio y del equilibrio
de la combinación de hipovolemia, depresión ácido-base mediante determinación de gases
miocárdica e hipoxemia que interfieren con la arteriales, ya que estos se modifican de acuer-
perfusión de los órganos, lleva a alteraciones do con la temperatura: por cada grado centí-
neurológicas severas, acidosis metabólica, grado menos, la PaO2 desciende 7,2%, la
compromiso respiratorio grave, daño mio- PaCO2 desciende 4,4% y el pH aumenta 0,015.
cárdico y muerte.
Los cambios miocárdicos secundarios a tem-
peraturas menores de 32ºC ameritan segui-
DIAGNÓSTICO miento electrocardiográfico para detectar arrit-
mias y/o trastornos en la conducción.
El diagnóstico de hipotermia primaria o hipo-
termia relacionada con trauma o quemadura La radiografía de tórax esta indicada cuando
se establece exclusivamente mediante la his- hay signos de compromiso respiratorio y en
toria clínica y el examen físico. pacientes con hipotermia moderada a severa
con alto riesgo de broncoaspiración, atelecta-
Signos y síntomas sias o neumonía.
1050
CAPÍTULO XXII: HIPOTERMIA
1051
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1052
CAPÍTULO XXII: HIPOTERMIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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1054
CAPÍTULO I: ENDOCARDITIS BACTERIANA
CAPÍTULO I
Endocarditis bacteriana
Enrique Montoya, MD
Sección de Cardiología,
Fundación Santa Fe de Bogotá
Mónica Amador, MD
Residente de Cardiología,
Universidad El Bosque
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
1057
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1058
CAPÍTULO I: ENDOCARDITIS BACTERIANA
1059
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1060
CAPÍTULO I: ENDOCARDITIS BACTERIANA
TABLA 2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS USADOS EN LOS CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS
CRITERIOS
MAYORES
A. MICROBIOLÓGICOS
1. HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA ENDOCARDITIS
- Microorganismos típicos aislados en 2 hemocultivos tomados en punciones de sitios diferentes:
• Strep. bovis, grupo HACEK, Strep. Viridans
• Bacteremias adquiridas en comunidad por Staph. Aureus o Enterococos.
- Hemocultivos persistentemente positivos, lo que se define como la obtención de un microorganismo que concuer-
da con endocarditis infecciosa a partir de:
• Más de 2 hemocultivos positivos tomados con 12 hrs de diferencia.
• Tres hemocultivos positivos o más de 4 hemocultivos separados (con la primera y última muestras separadas
en más de 1 hora).
- Un hemocultivo positivo para Coxiella burneii o títulos positivos para Coxiella burneii >1:800.
2. EVIDENCIA DE DAÑO ENDOCÁRDICO
A. ECOCARDIOGRAMA POSITIVO
El ecocardiograma transesofágico es recomendado en pacientes con válvula protésica, en quienes se sospecha
endocarditis infecciosa por clínica o quienes presentan endocarditis complicada.
Tres hallazgos ecocardiográficos son conclusivos de endocarditis:
• Tumoración intracardiaca oscilante, discreta, ecogénica, en la válvula o en los tejidos de sostén.
• Absceso perianular
• Deshiscencia parcial reciente de una prótesis valvular.
B. Insuficiencia valvular de reciente aparición (no es suficiente con que aumente o cambie un soplo ya existente).
CRITERIOS MENORES
- Predisposición para endocarditis infecciosa, lo cual incluye ciertas cardiopatías y el uso de sustancias intravenosas.
Las anormalidades relacionadas con la aparición de endocarditis se clasifican en 3 grupos:
Alto riesgo: endocarditis infecciosa previa, enfermedad valvular aórtica, Enfermedad reumática cardiaca, prótesis valvular,
coartación de la aorta y cardiopatías congénitas cianosantes.
Riesgo moderado: prolapso mitral con regurgitación valvular, estenosis mitral, enfermedad valvular tricuspídea, estenosis
pulmonar y cardiomiopatía hipertrófica.
Bajo o ningún riesgo: ostium secundum, enfermedad coronaria, revascularización miocárdica previa y prolapso mitral con
valvas delgadas en ausencia de regurgitación.
Fiebre: temperatura mayor de 38°C.
Fenómenos vasculares: embolias arteriales, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal,
hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway.
Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo positivo.
Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo sin cumplir los criterios mayores señalados anteriormente, o evidencia
serológica de infección activa con un microorganismo que concuerda con endocarditis infecciosa.
Ecocardiograma: consistente con endocarditis pero que no cumple con los criterios mayores descritos.
1061
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ENDOCARDITIS DEFINITIVA
Criterios patológicos: microorganismos demostrados en los cultivos o patología en las vegetaciones. Microorganismos
demostrados en las vegetaciones que han embolizado o en un absceso intracardiaco, o lesiones patológicas (vegetaciones
o abscesos intracardiacos) presentes confirmadas por histología con endocarditis activa.Criterios Clínicos: (usando la
definición de términos de los criterios) 2 criterios mayores ó 1 criterio mayor y tres menores ó 5 criterios menores
ENDOCARDITIS PROBABLE
Si cumple con un criterio mayor y un criterio menor, o tres criterios menores.
ENDOCARDITIS RECHAZADA
Cuando hay un diagnóstico alternativo más probable, o hay resolución de los hallazgos que sugerían endocarditis luego de
menos de 4 días de antibióticos o cuando no hay evidencia patológica de endocarditis en la cirugía o en autopsia.
1062
CAPÍTULO I: ENDOCARDITIS BACTERIANA
por cirugía o autopsia tienen hemocultivos ca, se prefiere esperar los resultados inicia-
negativos; las causas son múltiples: la prin- les de los hemocultivos. Si los tres hemoculti-
cipal es el inicio de terapia empírica antes de vos son negativos luego de 24-48 horas, se
tomar hemocultivos. Otras menos frecuentes deben obtener 2 ó 3 hemocultivos adiciona-
son la presencia de organismos del grupo les antes de iniciar la terapia empírica. El ini-
HACEK, endocarditis por hongos, por gérme- cio de oxacilina combinada con gentamicina
nes intracelulares como Bartonella sp, Chla- no es suficiente para cubrir adecuadamente
mydia sp, Coxiella burnetti. los enterococos, pero sí al añadir penicilina G
mientras se esperan los cultivos. Si lo que se
Terapia antibiótica empírica: si el paciente requiere es manejo antibiótico empírico para
no se halla en estado agudo o en falla cardia- endocarditis en una válvula protésica, se debe
iniciar vancomicina, rifampicina y gentamicina.
1063
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ESQUEMA 2
• Penicilina G 12-18 millones U IV continuos o dosis igual cada 4 hrs 2 semanas
+
• Gentamicina 1 mg/k IM o IV cada 8 hrs. 2 semanas
ALERGIA A PENICILINA
• Vancomicina 30 mg/kg/día dividido 2 dosis hasta 2 g día máximo
dosis total. Mantener nivel sérico pico 30-45 mg/ml
TABLA 7. RÉGIMEN DE MANEJO PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN VÁLVULA NATIVA POR ESTREPTOCOCO
CON MIC DE >0,1 A <0,5 mg/ml.
ALERGIA A PENICILINA:
Vancomicina 30 mg/kg/día IV dividido en 2 dosis 4 semanas
TABLA 8. RÉGIMEN PARA MANEJO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN VÁLVULA NATIVA PRODUCIDA POR
ESTREPCTOCOS CON MIC > 1 mG/ml
1064
CAPÍTULO I: ENDOCARDITIS BACTERIANA
1065
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1066
CAPÍTULO I: ENDOCARDITIS BACTERIANA
1067
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
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best practices and guidelines indications for
1069
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO II
La ISO se puede clasificar en tres tipos se- La ISO es una entidad que, aparte de tener
gún su localización: infección incisional su- una prevalencia importante, se acompaña de
perficial, que constituye entre el 60-80% de una morbi-mortalidad no despreciable; su tra-
las infecciones de las heridas; infección inci- tamiento tiene costos elevados y sirve como
sional profunda e infección de órgano o es- indicador de calidad de los servicios quirúrgi-
pacio del sitio quirúrgico. Se presenta gene- cos. Por esta razón se plantea la necesidad
ralmente entre el día 5 - 10 del post-operatorio de tener programas de seguimiento y control
y se define así: de la ISO.
1070
CAPÍTULO II: INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
de que una herida quirúrgica se infecte. El sis- El conocimiento del proceso de cicatrización
tema más utilizado a nivel mundial es el que permite entender que en realidad existen tres
tiene en cuenta el grado de contaminación de factores fundamentales que determinan la po-
la herida quirúrgica. Según este sistema, las sibilidad de que una herida quirúrgica se in-
heridas se clasifican en: fecte:
1071
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Otro estudio, también realizado por los CDC, En cuanto a las medidas que se deben tomar
titulado “National Nosocomial Infection Survei- para la prevención, éstas deben involucrar
llance” (NNIS), evaluó tres criterios pronósti- básicamente las tres categorías mencionadas
cos en un sistema bastante parecido al del anteriormente que influyen sobre la infección
SENIC: clasificación ASA 3, 4 ó 5 (estado del de la herida (recuento de colonias, estado de
paciente), cirugía con herida contaminada la herida, estado del paciente).
(grado de contaminación) y cirugía mayor de
dos horas. Los criterios tomados en cuenta a. Disminución del recuento de colonias:
se basan en las tres categorías, ya mencio- el número de colonias bacterianas es uno
nadas, que influyen en el desarrollo de infec- de los factores predisponentes más impor-
ción de herida quirúrgica, al igual que con el tantes en el desarrollo de la ISO. Existen
SENIC. Para el NNIS cada punto positivo al dos medios principales para evitar que lle-
sumarse con los demás da un porcentaje po- guen al área quirúrgica bacterias del me-
sible de infección de la herida: dio ambiente y bacterias propias de la flo-
ra del paciente:
• 0 puntos: 1% de infección. 1. Para controlar las bacterias del medio
• 1 punto: 3% de infección. ambiente se debe procurar una estan-
• 2 puntos: 7% de infección. cia hospitalaria preoperatoria lo más cor-
• 3 puntos: 15% de infección. ta posible; se deben tener medidas es-
trictas de asepsia y antisepsia en la sala
Claramente los sistemas SENIC y NNIS son de cirugía, en el cirujano (lavado de ma-
bastante similares y con resultados estadísti- nos, guantes, batas, tapabocas) y en el
cos significativos. Aunque dichas clasificacio- paciente (lavado del área quirúrgica y
nes mostraron tener un valor estadístico ma- depilación).
yor que las que emplean el tipo de herida como 2. En cuanto al control de la flora propia
criterio único, no todos los hospitales las utili- del paciente, se debe evitar por comple-
zan, lo que dificulta un poco la comparación to realizar cirugía electiva si el paciente
de resultados. presenta infección concomitante en al-
gún otro órgano o región del cuerpo.
Múltiples estudios han comprobado que un
buen programa de prevención de la ISO dis- Una vez el paciente es llevado a salas de ciru-
minuye los costos de hospitalización de ma- gía, en el caso de cirugía limpia o limpia conta-
nera significativa. minada, se debe aplicar un antibiótico profi-
láctico 30 min. antes de la incisión (general-
Un estudio realizado por nosotros en 1998 mente durante la inducción anestésica). Su indi-
mostró que el costo de todas las medidas de cación en cirugía limpia se restringe a: pacien-
prevención básicas utilizadas (lavado del área te inmunocomprometido, cuando se va a colo-
quirúrgica, lavado de manos del cirujano, car una prótesis, el área quirúrgica tiene un
guantes, antibióticos profilácticos) era de recuento bacteriano mayor al normal (ingle y
27.658 pesos/herida, mientras que el trata- axila), o cuando la ISO se presenta como un
miento de la ISO (únicamente local, sin tener problema mayor en el paciente con dicha pa-
en cuenta antibióticos en caso de necesitarlos) tología. La selección del antibiótico debe ha-
alcanzaba valores hasta de 235.000 pesos en cerse de forma inteligente, teniendo en cuenta
sólo curaciones, es decir 10 veces más la flora a cubrir, la duración del procedimiento
costoso. y los efectos adversos para el paciente.
1072
CAPÍTULO II: INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Al terminar la cirugía se debe colocar un apó- quier otra herida, el riesgo de infección está
sito cobertor sobre la herida el cual será reti- claramente por encima del 50 % y lo más pro-
rado de 24-48 horas después del procedimien- bable es que se infecten. Sin embargo, si se
to, momento en el cual los bordes de la heri- dejan abiertas, el grado de contaminación (uno
da se encuentran sellados y no hay posibili- de los factores más importantes) va a poder
dad de colonización bacteriana proveniente ser controlado en los primeros 3-4 días, tiem-
del medio externo. po después del cual se puede hacer una cie-
rre primario tardío, logrando evitar la infección
b. Estado de la herida al final de la cirugía: y obteniendo resultados estéticos y funciona-
este es un punto bastante importante y va les mucho más satisfactorios.
a depender casi exclusivamente de la téc-
nica quirúrgica utilizada. El objetivo primor- Como se puede apreciar, de los sistemas que
dial es que, al finalizar la cirugía, la herida miden los factores de riesgo (tipo de herida,
tenga un adecuado aporte de O2 en los te- SENIC y NNIS), ninguno tiene en cuenta el
jidos. Esto se logra conservando un tejido estado final de la herida, que es muy depen-
vivo y bien vascularizado, sin la utilización diente del cirujano y va a variar permanente-
exagerada del cauterio para evitar la pre- mente.
sencia de tejido necrótico, pues éste favo-
rece la colonización bacteriana. También c. Estado general del paciente: existe una
se debe evitar en lo posible cualquier tipo gran variedad de factores sistémicos que
de cuerpo extraño que aumente la respues- pueden aumentar el riesgo de infección. En
ta inflamatoria y predisponga a la infección; general es importante poder identificar los
por esta razón, se deben escoger las que pueden ser modificados para así lle-
suturas adecuadas para cada tipo de teji- var al paciente a cirugía con el menor nú-
do según el fin que se busque. Los hema- mero de factores positivos. Se deben evi-
tomas también dificultan la cicatrización, tar infecciones concomitantes y mantener
pues aumentan el espacio muerto y son un control adecuado de la glicemia en pa-
medio de cultivo para las bacterias. cientes diabéticos. La nutrición del pacien-
te debe ser valorada de manera pre-opera-
Una de las herramientas importantes que se toria, pues si se encuentra afectada va a
pueden utilizar para disminuir la tasa de in- demorar el proceso de cicatrización aumen-
fecciones en heridas contaminadas es el tipo tando el riesgo de infección. Finalmente,
de cicatrización que se induzca. Estas, como el estado hemodinámico, respiratorio y
se vió anteriormente, tienen hasta un 40% de hematológico (hematocrito) debe ser valo-
riesgo de infección; es decir, casi una de cada rado para así asegurar un buen aporte de
dos heridas contaminadas se puede infectar. O2 al tejido que va a cicatrizar.
Si a este criterio (grado de contaminación) le
sumamos otros, como la edad del paciente y La infección incisional superficial constituye
su estado general, la duración de la cirugía, entre el 60%-80% de las ISO. Su tratamiento
la localización de la misma (abdominal o nó), se basa en la apertura de la herida, el drenaje
la posibilidad de que la herida se infecte pue- adecuado del material purulento y las cura-
de ir aumentando ostensiblemente. Es en es- ciones continuas hasta que la herida empie-
tos casos cuando la cicatrización por segun- ce un adecuado proceso de cicatrización (por
da intención juega un papel fundamental. Si segunda intención). Son pocas las veces en
dicho tipo de heridas se cerraran como cual- las que la infección a este nivel se manifiesta
1073
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
como celulitis y más raro aún que se mani- Si por el contrario, el paciente evoluciona de
fieste como fascitis necrotizante. Sin embar- manera satisfactoria en el postoperatorio, se
go, es importante conocer y estar al tanto de autorizará su egreso de la institución con re-
dichas complicaciones, pues por su mayor comendaciones generales y con un instructi-
morbilididad requieren de identificación pron- vo que informe los signos de infección que
ta y de tratamiento más complejo, que va a puedan alertarlo. Con ello se busca que el pa-
incluir antibioticoterapia endovenosa en la ciente lleve a cabo una auto-evaluación y así
mayoría de los casos. se identifiquen a tiempo los posibles casos de
infección. En caso de presentarse, se citará a
control para tomar muestra de la secreción
PROGRAMA DE VIGILANCIA Y para cultivo y antibiograma y se instaurará el
CONTROL DEL SITIO OPERATORIO manejo subsiguiente. Este período de vigilan-
cia tácita se ha fijado en 30 días.
La infección de la herida quirúrgica es un ex-
celente indicador de calidad de las diferentes Si el paciente no notifica infección dentro de
instituciones hospitalarias. dicho período, el comité realizará seguimien-
to telefónico para asegurar la ausencia de in-
Nuestro programa de vigilancia está alimen- fección, cerrando el caso.
tado por los pacientes postoperatorios, excep-
tuando los procedimientos endoscópicos, ra- Si en el control telefónico se descubre infec-
diológicos intervencionistas y de gineco-obs- ción, el comité determinará el germen causan-
tetricia, identificados previamente por medio te por medio del laboratorio. Se instaurará
de un formato, el cual cuantifica el riesgo de tratamiento en conjunto con el médico tratan-
infección según la clasificación de herida qui- te y una vez cumplido todo este proceso, se
rúrgica, la clasificación ASA, el tiempo quirúr- informará del caso.
gico, administración de antibiótico profiláctico
y factores de riesgo estipulados en los pun- Una parte fundamental del programa de vigi-
tajes SENIC y NNIS, adicionados reciente- lancia es la participación dinámica de sus
mente. miembros, particularmente en la verificación
y aplicación de los protocolos. Específicamen-
Una vez ingresado al programa, y como parte te, se valora la microbiología de la infección
de la primera visita, el comité integrado por la de la herida y sus sensibilidades y anualmente
enfermera jefe y el médico, observa y exami- se realizan modificaciones al protocolo de anti-
na al paciente para conocer su condición bási- bióticos profilácticos según estos resultados.
ca, vigilando su evolución intrahospitalaria,
apoyado por el resto del equipo médico y de
enfermería, con el objeto de diagnosticar LECTURAS RECOMENDADAS
precozmente los casos infectados.
1. Anaya DA, Quintero GA, García-Herreros LG, et
Si se sospecha ISO, se realizará toma de al. Epidemiología de las heridas de tratamiento
muestras para cultivo y antibiograma, dando hospitalario en Colombia. Rev Col Cirugia
1998;13:181-87.
aviso al médico tratante, para que sea mane-
2. Anaya DA, Quintero GA. Infección de sitio
jado de la manera más adecuada, e informan- operatorio. En: Infección en Cirugía. Editado por
do el caso al comité de vigilancia epide- GA Quintero, JA Nieto, C Lerma. Editorial Pana-
miológica de la herida quirúrgica. mericana. Bogotá, 2001.
1074
CAPÍTULO II: INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
3. Arias CA, Quintero GA, Vanegas BE, et al. preventing nosocomial infections in U.S. hospitals.
Surveillance of surgical site infection: a decade of Am J Epidemiol 1985; 121:182-185.
experience at a tertiary care center. World J Surg. 6. Jones G, Nahai F. Management of complex
In press, 2003. wounds. Curr Probl Surg 1998; 35: 181-250.
4. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound 7. Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgery.
infection: A ten-year prospective study of 62,939 N Engl J Med 1986; 315: 1129-1134.
wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40, 8. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the
5. Haley RW, Culver DH, White WJ, et al. The efficacy surveillance of surgical wound infections. Infect.
of infection surveillance and control programs in Control Hosp. Epidemiol 1992; 13:599-605.
1075
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO III
Mononucleosis infecciosa
1076
CAPÍTULO III: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
El hemograma muestra una linfocitosis abso- Otras complicaciones son la obstrucción se-
luta o relativa en cerca de 70% de los casos. vera de la vía aérea y la hepatitis.
Esta tiene un pico durante la 2ª y 3ª semana
de enfermedad y los linfocitos y monocitos
suman 60-70% de unos leucocitos totales que TRATAMIENTO
oscilan entre 12.000 y 18.000/mm3. Si bien
los linfocitos atípicos son parte de los hallaz- El manejo es sintomático con acetaminofén y
gos hematológicos, pueden encontrarse en antiinflamatorios no esteroideos. El uso de
otras enfermedades como CMV, rubeola, enjuagues con solución salina o antisépticos
1077
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
bucofaríngeos no irritantes apenas puede ser ser útil, así como el uso de esteroides en ence-
una medida de beneficio psicológico. falitis, pero siempre debe contarse con el apo-
yo del especialista para estos casos particu-
El tratamiento de las alteraciones autoinmunes lares.
se basa en un ciclo corto de esteroides, se-
gún concepto del especialista.
LECTURAS RECOMENDADAS
La actividad física debe restringirse por tres
semanas y los deportes de contacto por seis 1. Chapman A, Ellis C. Abdominal pain in acute
semanas o más, por el riesgo de rotura infectious mononucleosis. BMJ 2002; 324:660-661.
esplénica. 2. Pattison J. Human parvovirus B19: Hard to
differentiate from infectious mononucleosis. BMJ
1994; 308:149-150.
Los pacientes con complicaciones severas de- 3. Schooley RT. Infectious mononucleosis. En:
ben ser hospitalizados para manejo inicial es- Principles and Practice of Infectious Diseases.
pecializado. El uso de prednisona en casos Editado por G Mandell, J Bennett. Churchill
de obstrucción severa de la vía aérea puede Livingstone. New York, 2000.
1078
CAPÍTULO IV: HERPES GENITAL
CAPÍTULO IV
Herpes genital
El herpes genital afecta a millones de perso- El virus del herpes migra hacia los ganglios
nas en el mundo y se estima que su prevalen- de la cadena dorsal de la medula espinal, don-
cia va en aumento, concordante con la epide- de permanece en forma latente e indefinida o
mia del SIDA. La seroprevalencia del herpes hasta una nueva recurrencia. El estrés físico
genital alcanza una cifra de 22%, que la cali- o emocional, el trauma local, otras infeccio-
fica como una de las enfermedades de trans- nes, la exposición solar, la menstruación o la
misión sexual más comunes. disminución de los mecanismos de defensa
inmunológicos precipitan de las recurrencias.
La infección es más frecuente en las mujeres
que en los hombres, y por lo general en las
de bajo nivel socioeconómico. CUADRO CLÍNICO
Síntomas prodrómicos como fiebre baja, linfa-
FISIOPATOLOGÍA denopatía inguinal dolorosa, malestar, ardor
genital, prurito y hormigueo, pueden apare-
Es transmitido por contacto directo con lesio- cer entre 7 y 10 días después de la exposi-
nes activas o con secreciones mucosas infec- ción inicial al virus.
tadas; también puede diseminarse durante
periodos de viremia asintomática, los cuales Las lesiones características son pápulas y ve-
ocurren entre el 5% y el 50% de los días del sículas agrupadas y dolorosas sobre una base
mes. eritematosa, las cuales se erosionan para
1079
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La biopsia de piel es la herramienta más utili- El herpes genital primario se maneja con
zada. aciclovir, 200 mg 5 veces/día durante 7 días,
o valaciclovir 1g 2 veces/día por 7 días.
La detección de anticuerpos se usa para diag-
nosticar rápidamente la infección por el herpes El herpes genital recurrente debe ser tratado
simple y distinguir entre los diferentes sero- de forma individualizada. Si el paciente es
tipos. inmunocompetente y hay menos de 6 episo-
dios al año, se lo debe instruir en cuanto a
La serología mediante la técnica de Elisa se reconocer los factores desencadenantes y las
utiliza para detectar anticuerpos contra el her- primeras manifestaciones de las recurrencias,
pes tipo 1 y 2, con sensibilidad y especificidad con el fin de iniciar tratamiento tempranamen-
de 95% después de 2 semanas del contagio. te. Se debe utilizar aciclovir 200 mg 5 veces/
1080
CAPÍTULO IV: HERPES GENITAL
día por 5 días o valaciclovir 500 mg 2 veces/ El uso de foscarnet intravenoso en dosis de
día por 5 días. 40 mg/kg cada 8-12 horas por 10 días está
aprobado por la FDA para el tratamiento de
En la prevención de la transmisión de la en- las cepas resistentes.
fermedad se debe administrar terapia crónica
supresiva cuando ocurren 6 ó más recurren- En el manejo de la gestante se debe practicar
cias en un periodo de 12 meses o cuando un cesárea. El diagnóstico del primer episodio de
compañero de una pareja es seropositivo y el herpes genital materno en las primeras 28 se-
otro no lo es. Se debe administrar aciclovir manas del embarazo permite iniciar el trata-
400 mg 2 veces/día o valaciclovir 500 mg/día miento antiviral. Aunque la experiencia es li-
durante un periodo de 6 a 12 meses o en for- mitada, el aciclovir no se ha asociado con efec-
ma indefinida. tos teratogénicos. Si existe el antecedente de
herpes genital en la madre y el recién nacido
El paciente inmunosuprimido debe recibir aci- revela signos de infección sistémica, se debe
clovir oral 400 mg 5 veces/día por 10-21 días proceder a obtener muestras de sangre del
o hasta que resuelvan las lesiones, y en ca- niño para aislamiento del virus y a considerar
sos severos aciclovir 5 mg/kg cada 8-12 ho- la administración de aciclovir sistémico.
ras durante 7 días. La terapia crónica supre-
siva en ellos se realiza en forma similar.
1081
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1082
CAPÍTULO V: FIEBRE REUMÁTICA
CAPÍTULO V
Fiebre reumática
Mario Bernal, MD
Jefe, Departamento Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
Mónica Amador, MD
Residente de Cardiología
Universidad El Bosque
DEFINICIÓN
1083
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
membrana al linfocito. Los macrófagos acti- en el corazón es la única que se considera prác-
vados probablemente se convierten en células ticamente patognomónica y consiste en el nó-
gigantes de Aschoff, las cuales van a ser parte dulo de Aschoff, el cual persiste por varios años.
de la formación de lesiones granulomatosas;
éstas son patognomónicas de la carditis reu- La endocarditis consiste en una valvulitis ve-
mática y se conocen como nódulos de Aschoff, rrugosa que puede conducir a daño perma-
que pueden permanecer durante muchos nente con regurgitación o estenosis, sobre
años después de un ataque reumático. todo de las válvulas mitral y aórtica; es mu-
cho menos frecuente en la tricúspide y ocurre
La fase aguda de la enfermedad se caracteri- por rareza en la pulmonar. La patología del
za por reacciones inflamatorias exudativas y nódulo subcutáneo es muy similar a la del nó-
proliferativas que afectan el tejido conectivo y dulo de Aschoff´, en las articulaciones ocurre
el colágeno. El proceso patológico es difuso, una sinovitis exudativa, no proliferativa y que
pero ataca principalmente corazón, cerebro, no deja cicatriz.
articulaciones, tejidos cutáneo y subcutáneo;
por lo general se registra una vasculitis gene-
ralizada de vasos pequeños. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace cuando se presentan
EPIDEMIOLOGÍA dos criterios mayores o uno mayor y dos me-
nores (Tabla No. 1).
La incidencia y la prevalencia de cardiopatía
reumática son muy distintas en las diversas
El diagnóstico de fiebre reumática sigue sien-
partes del mundo. A principios del siglo XX,
do clínico; es poco admisible en pacientes sin
en los Estados Unidos superaba los 100 ca-
fiebre y sin manifestaciones articulares y sola-
sos por 100.000 personas; los datos estadísti-
mente se establece con base en un título alto
cos actuales señalan que es menor de 2 casos
de antiestreptolisinas. El error diagnóstico co-
por 100.000 personas. En Colombia las esta-
mún lleva a que pacientes sin fiebre reumática
dísticas son escasas y no se han hecho estu-
sean sometidos a tratamiento por varios años.
dios epidemiológicos representativos.
Dada la relación causal entre la fiebre reumá- Los síntomas se inician con malestar general,
tica y la faringitis por estreptococo del grupo astenia, adinamia, mialgias, artralgias, hipo-
A, la epidemiología de las dos enfermedades rexia y fiebre de predominio vesperal, que
es muy similar. Los ataques iniciales de fiebre usualmente no es muy alta y no sobrepasa
reumática suceden más bien entre los 6 y los los 38,5°C. Con este cuadro pueden asociarse
15 años; el riesgo aumenta en ciertas pobla- cualquiera de las siguientes manifestaciones:
ciones: personas en hacinamiento y personas
en contacto continuo (como los escolares y Artritis: es el signo principal, pero el menos
los militares). específico. Casi siempre afecta grandes arti-
culaciones en forma asimétrica y migratoria
(rodillas, codos, muñecas, tobillos). La artritis
PATOLOGÍA es benigna y no ocasiona deformidad perma-
nente, si se exceptúa una forma muy poco fre-
Aunque el compromiso cardiaco es el de una cuente llamada artritis de Jaccoud, que por
pancarditis, se puede aseverar que la lesión persistencia de la inflamación erosiona las ca-
1084
CAPÍTULO V: FIEBRE REUMÁTICA
bezas de los metacarpianos y termina en de- Corea de Sydenham: ocurre en 20% de los
formidades típicas de los dedos. Los signos pacientes. La manifestación del ataque agudo
característicos de inflamación, más no de in- en el sistema nervioso central es la lesión de
fección, se ven en el líquido sinovial. En los los ganglios basales y del núcleo caudado, un
casos en que no se recibe tratamiento, el cua- fenómeno tardío en la fiebre reumática. Por
dro puede durar 2 a 3 semanas. Un signo no- lo general aparece entre 2 y 3 meses luego
table es su marcada respuesta a los salicilatos. del inicio de la infección estreptocócica. Se
caracteriza por movimientos involuntarios, fal-
Carditis: es una pancarditis que afecta mio- ta de coordinación muscular y labilidad emo-
cardio, pericardio y endocardio. La intensidad cional. Afecta sobre todo los músculos de la
es variable; en su forma más grave puede pre- cara y las extremidades; el habla puede tor-
narse explosiva y difícil.
sentarse la muerte por insuficiencia cardiaca.
Afecta las válvulas mitral y aórtica, así como
Nódulos subcutáneos: son firmes, indoloros,
las cuerdas tendinosas de la válvula mitral.
se desplazan con facilidad y llegan a medir
La insuficiencia mitral es el signo más carac- hasta 2 cm; aunque rara vez aparecen, su
terístico y se manifiesta por un soplo sistólico presencia debe hacer sospechar carditis. Por
regurgitante, audible con mayor intensidad en lo regular se presentan en la cara extensora
los focos de la punta, acompañado de un re- de las articulaciones, en particular de codos,
tumbo funcional por hiperreflujo, el cual se de- rodillas y muñecas.
nomina retumbo de Carey-Coombs. Cuando
cede la fase aguda, la cicatrización va convir- Eritema marginado: se observa en menos
tiendo la insuficiencia en estenosis mitral. Se de 5% de los pacientes. Es una erupción eva-
pueden combinar ambos mecanismos. nescente, macular no pruriginoso, de centro
pálido y circular, de bordes serpiginosos, fu-
La taquicardia es el signo más temprano de gaz, de corta duración. Su localización ocurre
miocarditis. También hay inflamación de la su- en el tronco, glúteos y la región proximal de
perficie visceral y parietal del pericardio y apa- las extremidades, pero no en la cara. También
rece pericarditis. es más común en los casos con carditis.
1085
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1086
CAPÍTULO V: FIEBRE REUMÁTICA
1087
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VI
DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS CDC PARA INFECCIÓN VIH EN PACIENTES MAYORES DE 13 AÑOS
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Conteo CD 4(+) A B C
1. <500 células A1 B1 C1
2. 200-499 células A2 B2 C2
3. <200 células A3 B3 C3
398
CAPÍTULO VI: INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
A Asintomático
Linfadenopatía persistente
B HIV (+) con déficit en la inmunidad celular Angiomatosis bacilar
secundario a la enfermedad Candidiasis orofaríngea
Candidiasis vulvovaginal persistente
Displasia cervical, carcinoma in situ
Fiebre >38,5°C o diarrea por más de un mes
Leucoplacia vellosa
Herpes zoster, dos episodios o dos dermatomas comprometidos
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Listeriosis
Enfermedad pélvica inflamatoria (en especial con absceso tuboovárico)
Neuropatía periférica
C SIDA Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidiasis esofágica
Cáncer de cérvix invasivo
Coccidioidomicosis diseminada, extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis crónica intestinal
Infección por citomegalovirus diferente a hígado, bazo o ganglios
linfáticos
Retinitis por citomegalovirus con pérdida de la agudeza visual
Encefalopatía por HIV
Infección por herpes con úlcera crónica mayor de un mes, bronquitis,
neumonitis, esofagitis.
Histoplasmosis diseminada, extrapulmonar.
Isosporidiasis crónica intestinal mayor de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblástico o equivalente
Linfoma primario de sistema nervioso central
Infección por complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii
diseminado, extrapulmonar
Tuberculosis
Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por Pneumocystis carinii
Neumonía recurrente menor de un mes.
Leucoencefalopatía progresiva multifocal
Sepsis por Salmonella spp. Recurrente
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de desgaste orgánico por HIV
399
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El paciente HIV (+) representa un reto parti- consulta, puede requerir manejo avanzado de
cular para el médico de urgencias, quien no la vía aérea, soporte ventilatorio y reanimación
sólo debe buscar las patologías típicas para con líquidos e inotrópicos.
la sintomatología esperada, sino todo el es-
pectro de enfermedades atípicas y con sínto- Todo paciente en urgencias debe ser maneja-
mas floridos e inespecíficos. do como si fuera portador del virus transmisi-
ble por sangre y secreciones. Cuando exista
El paciente con infección por HIV puede pre- un diagnóstico confirmado, deben redoblarse
sentarse en dos contextos clínicos principales: las precauciones universales.
la presentación con alguna de las enfermeda-
des enumeradas anteriormente y sin un diag- El paciente consciente debe ser interrogado
nóstico de infección conocido, y el paciente sobre algunos puntos muy precisos para de-
en quien ya se ha establecido el diagnóstico terminar el estado de portador o la sospecha
y presenta una infección oportunista, una neo- epidemiológica de portador de HIV. Si el pa-
plasia o la agudización de una enfermedad ciente se reconoce como seropositivo, debe
latente. interrogarse el uso de antirretrovirales, si co-
noce sus conteos de CD 4(+) y el estado de
La prioridad es la reanimación rápida (secuen- carga viral, el uso de medicamentos para pro-
cia ABC), que según la patología por la cual filaxis de infecciones o neoplasias previas.
400
CAPÍTULO VI: INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El paciente febril con SIDA puede presentar tas y anticuerpos IgM en caso de ser un pa-
patología infecciosa de cualquier etiología ciente no expuesto previamente. Si la causa
(bacterias, hongos, virus, parásitos, neopla- de la fiebre continúa sin ser claro su origen o
sias); cuando el foco primario no es claro, pue- si existe compromiso neurológico, se debe
de asociarse a complejo Mycobacterium avium realizar una punción lumbar.
en etapas iniciales, viremia por citomega-
lovirus y neoplasias (linfomas).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO En la siguiente tabla se incluyen algunas infec-
ciones oportunistas causantes de fiebre en el
La investigación inicial debe incluir hemogra- paciente inmunosuprimido con SIDA, las cua-
ma, uroanálisis, pruebas de función hepática les pueden manifestarse sin compromiso de
y renal (según el caso), radiografía de tórax y un órgano específico. Una vez localizado el ór-
hemocultivos (bacterias, hongos, micobacte- gano blanco (retina, pulmón, tracto gastroin-
rias, anaerobios). Otros estudios son: VDRL, testinal) se debe realizar el manejo específico
antígenos en sangre de patógenos oportunis- indicado por el especialista correspondiente.
Tabla 4.
401
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 5.
402
CAPÍTULO VI: INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
TABLA 6.
Infección Droga Dosis Ruta Intervalo Duración
oportunista
Neumonía por Trimetroprim 5 mg/kg PO, IV tid 21 d
Pneumocystis /sulfametoxazolo /25 mg/kg
carinii
Trimetroprim + 300 mg PO tid 21 d
dapsonao 100 mg PO qd
Pentamidina o 3-4 mg/kg IV (IM) qd 21 d
Atovacuona o 750 mg PO bid 21 d
Clindamicina + 300-450 mg PO, IV q6h 21 d
primaquinao 15 mg PO qd
Trimetrexate + 45 mg/m2 IV qd 21 d
leucovorin
20 mg/m2 PO, IV q6h
*
Prednisona* (terapia 40 mg PO 21 d
adyuvante para
episodios severos)
Neumonía por Trimetroprim / 1 tableta sencilla PO qd De por vida
Pneumocystis sulfametoxazolo o de doble poder
carinii
(mantenimiento)
Dapsona 100 mg PO qd De por vida
Coccidioidomicosis Anfotericina B 0.5-1.0 mg/kg IV qd ≥56 d
seguida de
Itraconazol 300 mg PO bid 3d
seguido de 200 mg PO bid de por vida
(Pulmonar) Fluconazol 400-800 mg PO qd De por vida
Histoplasmosis Anfotericina B 0.5-1.0 mg/kg IV qd ≥28-56 d
seguido de
Itraconazol 200 mg PO qd De por vida
*Prednisona, 40 mg dos veces al día ◊ 5 días, seguida de 20 mg dos veces al día ◊ 5 días, seguida de 20 MG cuatro veces al día
◊ 11 días.
403
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 7.
404
CAPÍTULO VI: INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
TABLA 8.
TABLA 9.
405
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Todo paciente con sospecha de HIV debe ser La lesión profunda con aguja hueca, con san-
remitido para manejo especializado por un mé- gre visible, proveniente de paciente con con-
dico con experiencia en HIV, o por un espe- teos bajos de CD 4(+) y alta carga viral, requiere
cialista en enfermedades infecciosas. un régimen con el esquema básico más indi-
navir 800 mg por vía oral tres veces al día o
nelfinavir 750 mg vía por oral tres veces al día.
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN
OCUPACIONAL A HIV Se deben tomar exámenes de base tanto en
el accidentado como en el paciente, y la situa-
Toda exposición a sangre, semen, secreciones ción se debe reevaluar en 72 horas para deter-
vaginales, líquido cefalorraquídeo, sinovial, minar toxicidad y la necesidad de continuar el
pleural, peritoneal, pericárdico o amniótico, tratamiento; la profilaxis debe extenderse por
debe ser notificada al comité de infecciones cuatro semanas. El control posterior debe ha-
de la institución, y debe manejarse como una cerse a los tres meses, seis meses y un año,
urgencia prioritaria. según el concepto de medicina ocupacional.
406
CAPÍTULO VI: INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
therapy. Public Health Service Statement. MMWR 7. Infectious Diseases Society Of America. Primary
1998; 47(No. RR-17):1-19. Care of Patients Infected with Human Immunode-
5. Centers for Disease Control and Prevention. ficiency Virus. Clin Inf Dis 1998; 26:275–6.
Updated U.S. Public Health Service Guidelines for 8. Kaplan J, Masur H, Holmes K et al. An overview
the Management of Occupational Exposures to of the 1999 US Public Health Service/Infectious
HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Diseases Society of America Guidelines for Pre-
Postexposure Prophylaxis. MMRW 2001; venting Opportunistic Infections in Human Immu-
50(RR11);1-42. nodeficiency Virus–Infected Persons. Clin Inf Dis
6. Centers for Disease Control and Prevention. 2000; 30:S15–28.
Updated U.S. Public Health Service Guidelines for 9. Masur H. Managemente of Opportunistic Infections
the Management of Occupational Exposures to Associated with Human Immunodeficiency
HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Syndrome. En: Mandell G, Bennett J. Principles
Postexposure Prophylaxis MMRW 2001; of Infectious Disease. 5th Ed. Churchill Livingstone
50(RR11);1-42. Inc. Nueva York, EE.UU. (WB Saunders Company,
Elsevier Science). 2000: 1500-19.
407
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VII
Guillermo Prada, MD
Jefe Sección de Infectologia
Fundación Santa Fe de Bogotá
1096
CAPÍTULO VII: MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE
Como norma, todo personal de la salud debe Si se trata de una trabajadora embarazada,
haber recibido inmunización completa con tres se debe aplicar el mismo esquema. Por tra-
dosis de vacuna recombinante contra hepati- tarse de una vacuna recombinante no hay ries-
tis B, y tener títulos de anticuerpos circulan- go teórico de teratogénesis; y el seguimiento
tes protectores al momento de ingresar a cual- en mujeres embarazadas no ha mostrado nin-
quier institución. En caso de tener títulos ba- gún riesgo asociado.
1097
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1098
CAPÍTULO VII: MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE
do del paciente fuente. La profilaxis debe Caso 5. Paciente VIH +, enfermedad avanza-
iniciarse lo antes posible y se considera da, carga viral alta, CD4 bajas o infección pri-
una emergencia médica. Si el estatus maria, exposición de piel (integridad compro-
de la fuente se desconoce o la serología metida) o mucosas, a sangre o líquidos cor-
está pendiente deberá realizarse una porales potencialmente infectantes en gran
evaluación caso por caso o iniciar 2 cantidad (muchas gotas, gran salpicadura),
medicamentos mientras se aclara la si- durante varios minutos o más o exposición
tuación. Si el trabajador es una mujer percutánea con aguja roma: Zidovudina + La-
embarazada se establecerá el riesgo vs. mivudina + Inhibidor de Proteasa por 28 días.
beneficio de la profilaxis caso por caso.
Caso 6. Paciente VIH +, carga viral baja, CD4
RECOMENDACIONES: altas o con enfermedad avanzada (carga viral
alta, CD4 bajas) o infección primaria, con ex-
Caso 1. Paciente VIH +, exposición de piel posición percutánea con aguja hueca de gran
intacta a sangre o líquidos corporales poten- calibre usada recientemente en arteria o vena,
cialmente infectantes, en poca cantidad, por punción profunda y sangre visible en el ins-
un período corto de tiempo: no requiere profi- trumento: Zidovudina + Lamivudina + Inhibidor
laxis. de Proteasa por 28 días.
Caso 2. Paciente VIH +, carga viral baja, Caso 7. Estatus del paciente fuente desco-
asintomático o CD4 altas, exposición de piel nocido o si las circunstancias sugieren riesgo
(integridad comprometida) o mucosas, a san- posible de VIH, exposición de piel (integridad
gre o líquidos corporales potencialmente infec- comprometida) o mucosas a sangre o líqui-
tantes, en poca cantidad (unas gotas), por un dos corporales potencialmente infectantes en
período corto de tiempo: no requiere profilaxis gran cantidad (muchas gotas o gran salpica-
(el riesgo/beneficio debe discutirse entre el dura), durante varios minutos o más o expo-
médico y el trabajador de la salud). sición percutánea de cualquier tipo: Zidovu-
dina + Lamivudina + Inhibidor de Proteasa por
Caso 3. Paciente VIH +, enfermedad avanza- 28 días.
da, carga viral alta, CD4 bajas o infección pri-
maria, exposición de piel (integridad compro-
metida) o mucosas, a sangre, líquidos corpo- MANEJO DE LA EXPOSICIÓN
rales potencialmente infectantes, en poca can- OCUPACIONAL A HCV
tidad (unas gotas), por un período corto de
tiempo: Zidovudina + Lamivudina por 28 días El riesgo de contaminación por accidentes con
(el riesgo/beneficio debe discutirse). aguja hueca es cercano a 3%. No hay benefi-
cio con el uso de inmunoglobulina, interferón
Caso 4. Paciente VIH +, carga viral baja, o ribavirina en el trabajador, debido a que no
asintomático o CD4 altas, exposición de piel modifica la historia natural de la enfermedad.
(integridad comprometida) o mucosas, a san-
gre o líquidos corporales potencialmente Ante la ausencia de profilaxis post-exposición
infectantes en gran cantidad (muchas gotas, las recomendaciones se restringen a lograr
gran salpicadura) durante varios minutos o una identificación temprana de la enfermedad
más o exposición superficial con aguja roma: y si se documenta, el paciente deberá referir-
Zidovudina + Lamivudina por 28 días. se para evaluación y tratamiento. Algunos
1099
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
estudios han demostrado que un curso corto workers after percutaneous exposure. N Engl J
de interferón iniciado de forma temprana en Med 1997; 337: 1485-90.
el curso de una hepatitis C aguda, se asocia 3. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Perspectives in disease prevention and
con una tasa más alta de resolución de la en-
health promotion update: universal precautions for
fermedad, cuando se le compara con el que prevention of transmission of human immunode-
se inicia cuando la enfermedad está ya ple- ficiency virus, hepatitis B Virus, and other Blood-
namente establecida. Deberá considerarse, borne Pathogens in Health-Care Settings. MMRW
sin embargo, que 15-25% de los pacientes con 1988; 37:377-89.
infección aguda resuelven espontáneamente 4. Centers for Disease Control and Prevention
su infección, por lo que el tratamiento de es- (CDC). Serious adverse events attributed to nevi-
tos pacientes los expondría innecesariamen- rapine regimens for postexposure prophylaxis after
HIV exposures — worldwide, 1997–2000. MMWR
te a los efectos adversos y a las incomodida-
2001;49:1153-6.
des de la terapia antiviral. 5. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Updated U.S. Public Health Service guide-
La infección por otros agentes bacterianos y lines for the management of occupational expo-
parasitarios debe tratarse de acuerdo con las sures to HBV, HCV, and HIV and recommendations
recomendaciones del comité de infecciones for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;
de cada hospital. En Colombia hay riesgo de 50(RR-11):1-52.
6. Cherry N. Occupational disease. BMJ 1999;
transmisión de sífilis, enfermedad de Chagas
318:1397–9.
y malaria. 7. Gamester CF, Tilzey AJ, Banatvala JE. Medical
students’ risk of infection with blood borne viruses
Cada caso en particular debe intervenirse en at home and abroad: questionnaire survey. 1999;
conjunto con las directivas locales de los de- 318:158–60.
partamentos de urgencias y medicina ocupa- 8. Gerberding JL. Management of occupational
cional de cada institución. exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med
1995; 332:444-451.
9. Gerberding JL. Occupational exposure to HIV in health
care settings. N Engl J Med 2003; 348:826-33.
LECTURAS RECOMENDADAS 10. Goodnough CP, Tanzman ES, Manchester RA.
Risks to health care workers in developing
1. Acta Médica Colombiana. Hepatitis B. Perspecti- countries. N Engl J Med 2001; 345: 1916.
vas reales de control a corto plazo. Acta Médica 11. HIV/AIDS Clinical Trials Information Service. U.S.
Colombiana En: http://www.actamedica.com/ Public Health Service Task Force recommenda-
articulos/a60740062.htm 1997 (marzo/abril). tions for the use of antiretroviral drugs in pregnant
2. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA. A case–con- HIV-1-infected women for maternal health and
trol study of HIV seroconversion in health care interventions to reduce perinatal HIV-1 transmi-
ssion in the United States. August 2002. (En: http:/
/www.aidsinfo.nih.gov/document/data/guide-
lines_html_lib/perinatal-083002.html).
1100
CAPÍTULO VII: MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE
CAPÍTULO VIII
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Bogotá
1101
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
en las células parenquimatosas (fase pre-eri- nientes de zonas endémicas y que cursan con
trocitaria). La progenie de los parásitos rompe una enfermedad febril.
los hepatocitos e invade los glóbulos rojos (fa-
se eritrocítica) para metabolizar la fracción pro- Se fundamenta en dos aspectos:
teica de la hemoglobina y madurar de trofo- 1. Procedencia de una zona geográfica en-
zoito a merozoito, proceso denominado esqui- démica.
zogonia. Los ciclos de reproducción intracor- 2. Identificación de los microorganismos en
puscular, ruptura y reinvasión son los respon- frotis de sangre periférica teñidos de ma-
sables de los episodios de escalofríos y fiebre. nera adecuada.
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
El elemento más importante para establecer La terapia del paciente con malaria grave y
el diagnóstico de malaria es mantener un alto complicada incluye el manejo de enfermería
índice de sospecha frente a pacientes prove- y el tratamiento médico inmediato.
1102
CAPÍTULO VIII: MALARIA GRAVE Y COMPLICADA
1103
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
10. Londoño B, Cardona M, Blair S. Comparación de 13. Organización Panamericana de la Salud. Informe
los métodos Optimal y gota gruesa para el diag- de la situación de los programas regionales de
nóstico de malaria en una zona endémica sin epi- malaria en las Américas. http://www.paho.org/
demia. Biomédica 2002; 22: 466-75. Spanish/HCP/HCT/MAL/programas-
11. McIntosh HM. Chloroquine or amodiaquine nacionales.pdf (visitado Junio 6/03)
combined with sulfadoxine-pyrimethamine for 12. van Vugt M, Leonardi E, Phaipun L, et al. Treat-
treating uncomplicated malaria. Cochrane ment of uncomplicated multidrug-resistant
Database Syst Rev 2001;(4):CD000386. falciparum malaria with artesunate-atovaquone-
12. Moore DA, Jennings RM, Doherty TF, et al. proguanil. Clin Infect Dis 2002; 35:1498-504.
Assessing the severity of malaria. BMJ 2003;
326:808-9.
1104
CAPÍTULO VIII: MALARIA GRAVE Y COMPLICADA
CAPÍTULO IX
Guillermo Prada, MD
Jefe, Sección de Infectología
Departamento de Medicina Interna
Fundación Santa Fe de Bogotá
1105
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En los gatos la situación es diferente: cuando Los primates no humanos pueden trasmitir
la lesión es por mordedura, los dientes tienden Herpesvirus simiae, por lo que su mordedura
a dejar lesiones puntiformes, además de la requiere tratamiento empírico con aciclovir;
posibilidad de dejar parte de los dientes en la esas lesiones tienden a infectarse con mayor
herida; el riesgo de infección llega hasta el frecuencia pero la flora no es siempre la mis-
80%. Los pacientes tienden a ser mujeres o ma, por lo cual el tratamiento debe ser empí-
personas mayores de 20 años y usualmente rico, dirigido a los microorganismos comunes
son los dueños del animal. de otras heridas por mordeduras y de tal modo
que cubra también a microorganismos resis-
tentes hallados en cultivos.
MORDEDURA POR ANIMALES
SILVESTRES Y DE GRANJA
TRATAMIENTO
Cualquier animal puede ser un agresor en po-
tencia cuando es molestado en su habitat na- 1. Reanimación y estabilización del paciente
tural. Hay informes de ataques por animales en caso de hemorragia profusa.
silvestres carnívoros a seres humanos, pero 2. Interrogar al paciente sobre la situación en
son ataques previsibles que ocurren con el in- la cual ocurrió el accidente y si el animal fue
greso a áreas de reservas forestales sin tomar capturado o es conocido (en caso de acci-
las medidas de precaución indicadas; algunos dente rábico ver más adelante en esta guía).
casos son de veterinarios agredidos por ani- 3. Historia clínica con el fin de buscar datos
males poco sedados en zoológicos. La flora sobre posibles alergias a antibióticos, tra-
oral no cambia mucho aunque existen algunos tamiento con medicamentos citotóxicos o
microorganismos exóticos que deben tenerse inmunosupresores, antecedente de esple-
en cuenta para cada caso en particular (ver nectomía, o enfermedad hepática. En los
Tabla 1). pacientes con alergias severas a los beta-
lactámicos deberá consultarse a un exper-
La mordedura por serpientes (venenosas o no) to en enfermedades infecciosas.
tiene un riesgo moderado de infección, la flo- 4. Durante el examen físico describir clara-
ra predominante está formada por bacilos mente la forma y localización de la herida,
Gram negativos colónicos presentes en las demarcar los bordes eritematosos para
1106
CAPÍTULO IX: MORDEDURAS POR ANIMALES
Animal Patógenos
Animales domésticos, urbanos y de granja
Perro Pasteurella multocida subsp. multocida, P. canis, Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga
canimorsus, Capnocytophaga spp., Capnocytophaga cynodegmi, Neisseria weaveri, Bacteroides tectum,
Prevotella heparinolytica, Prevotella zoogleoformans, Prevotella bivia, Porphyromonas salivosa,
Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas canoris, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp, otros.
Gato Pasteurella multocida subsp. septica, Haemophilus felis, Neisseria canis, Bacteroides tectum, Prevotella
heparinolytica, Prevotella zoogleoformans, Prevotella bivia, Porphyromonas salivosa, Porphyromonas
gingivalis, Porphyromonas canoris, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp, otros.
Caballo Actinobacillus lignieresii, Actinobacillus equi-like
Rata Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus, Leptospira interrogans, Pasteurella multocida,
Staphylococcus spp. coagulasa-negativos
Cerdo Francisella tularensis, Pasteurella multocida, Streptococcus agalactiae, Streptococcus milleri,
Streptococcus equisimilis,Proteus sp., E. coli, Bacteroides sp, Flavobacterium IIb-like.
Gallo Streptococcus bovis, Clostridium tertium, Aspergillus niger
Hamster Acinetobacter anitratus
Animales silvestres carnívoros
Coyote Francisella tularensis
Puma Pasteurella multocida
León Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, E. coli
Pantera Pasteurella multocida
Tigre Pasteurella multocida, Acinetobacter, E. coli, streptococci, staphylococci, diphtheroids
Lobo Pasteurella multocida
Otros animales de bosque, desierto y selva
Serpientes Pseudomonas spp., Enterobacterias, Staphylococcus epidermidis, Clostridium spp.
Ardilla Francisella tularensis
Conejos Francisella tularensis
Liebres Francisella tularensis
Fauna marina y de río
Piraña Aeromonas hydrophila
Cocodrilo Aeromonas hydrophila, Citrobacter diversus, Enterobacter agglomerans, Pseudomonas y Serratia spp.
Coral (cortes Aeromonas hydrophila, Bacteroides fragilis, Chromobacterium violaceum, Clostridium perfringens,
o punción) Erysipelothrix rhusopathiae, Escherichia coli, Mycobacterium marinum, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Vibrio vulnificus, Vibrio parahemolyticus,
Vibrio spp.
Tiburón Vibrio carachariae
1107
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
permitir un buen control en el seguimiento y tétanos (ver las guías respectivas en esta
y en lo posible dibujar en la historia clínica misma serie). Los bordes de las heridas no
un diagrama de las lesiones. Si existe pe- deformantes en cara y las lineales pueden
netración evidente hasta tendones, huesos aproximarse con cintas adhesivas.
o articulaciones, tomar las radiografías in- 8. Se debe usar tratamiento antibiótico en
dicadas según la ubicación de la lesión y toda lesión producida menos de ocho ho-
consultar a un médico especialista para el ras antes, en lesiones de manos o genita-
tratamiento de las lesiones secundarias y les, si el paciente se halla inmunocompro-
la prevención del alto riesgo de artritis sép- metido, o en lesión cercana a prótesis arti-
tica y osteomielitis por Pasteurella multoci- cular. De acuerdo con la microbiología ano-
da y otros microorganismos. Si los hay, de- tada arriba, los accidentes con animales
ben anotarse el compromiso nervioso y la carnívoros u omnívoros (incluyendo los
limitación del rango de movimiento articular. domésticos) suelen tener contaminación
5. Si hay signos francos de infección se debe con un espectro de microorganismos que
tomar muestra del exudado para examen incluye Staphylococcus coagulasa positi-
con coloración de Gram y cultivo, aclarando vo, Pasteurella multocida (incluyendo las
la necesidad de cultivo para anaerobios y si subespecies) y anaerobios (incluyendo
es el caso la sospecha de Capnocytopha- Bacteroides spp.). El tratamiento de elec-
ga, ya que para el crecimiento de estos ción es una aminopenicilina con inhibidor
microorganismos, el cultivo debe cumplir re- de betalactamasa y la primera opción es
querimientos especiales. Ante un Staphylo- amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg
coccus coagulasa positivo se debe pensar por vía oral cada ocho horas por 7-10 días
en S. intermedius y no sólo en S. aureus. para el paciente ambulatorio; en caso de
6. El tratamiento corriente de la herida inclu- requerir hospitalización ampicilina/sulbac-
ye limpieza, desbridamiento y control de la tam 1,5 g IV cada 6 horas o cefoxitina 2,0
hemorragia; en lesiones puntiformes se g IV cada ocho horas. En el paciente alér-
puede usar chorro de irrigación con jeringa gico a betalactámicos la combinación de
de 20 ó 50 mL y aguja 18Fr, retirando teji- clindamicina más ciprofloxacina es la op-
do desvitalizado y cuerpos extraños; no se ción de preferencia en los adultos, tanto
recomienda explorar heridas pequeñas, ex- por vía oral como intravenosa; en los niños
cepto para drenar abscesos ya formados. se puede usar trimetoprim/sulfametoxazol
7. El cierre de toda herida contaminada debe en lugar de quinolonas.
realizarse por segunda intención, permi- 9. El paciente con signos de respuesta infla-
tiendo el drenaje de exudados; posterior- matoria sistémica severa debe ser hospi-
mente se realizará la limpieza quirúrgica si talizado, así como el que requiera trata-
es necesaria; las únicas heridas que pue- miento para lesiones secundarias (fractu-
den ser suturadas son las heridas defor- ras, artritis séptica y osteomielitis).
mantes en cara, haciendo la salvedad de 10. Se debe realizar profilaxis antitetánica de
que deberán ser exploradas si aparecen acuerdo con la historia de inmunización, se-
luego signos de infección. Las otras heri- gún el esquema que aparece en la guía
das deben lavarse y cubrirse con apósitos Tétanos en esta misma serie y profilaxis
limpios, realizar curaciones diarias (las cua- antirrábica. (ver más adelante).
les pueden efectuarse en casa del herido). 11. Recomendaciones generales: mantener
Siempre debe tenerse en cuenta la posibi- elevado el miembro para disminuir el ede-
lidad de fascitis necrotizante, mionecrosis ma, inmovilización en posición anatómica.
1108
CAPÍTULO IX: MORDEDURAS POR ANIMALES
12. Seguimiento a las 48 horas para determi- Los accidentes en el océano no requieren cu-
nar evolución de la herida. brimiento especial a menos que exista inmu-
13. Los accidentes rábicos son de notificación nocompromiso (hepatopatía) previo, el uso de
obligatoria a las autoridades de salud. ciprofloxacina en las dosis anotadas arriba junto
con el manejo convencional, cubre Vibrio spp.,
La enfermedad por arañazo de gato (Barto- pero si el paciente ingresa en shock séptico el
nella henselae) es una linfadenitis regional que tratamiento debe hacerse con cefalosporinas
puede aparecer en quienes tienen contacto de tercera o cuarta generación más doxiciclina.
con gatos, se presenta en pacientes inmuno-
competentes y cursa de manera autolimitada
por 2 a 6 semanas; sin embargo, las lesiones ACCIDENTE RÁBICO
muy sintomáticas pueden requerir antibióticos
pero su eficacia es puesta en duda por algu- Se considera como accidente posiblemente
nos estudios. El esquema de tratamiento in- rábico cualquier mordedura de mamífero car-
cluye azitromicina 500 mg por vía oral (día 1) nívoro o hematófago. Los Rhabdoviridae tie-
y luego 250 mg/día VO durante cuatro días nen dos géneros que infectan animales:
más. En ocasiones las lesiones han requeri- Lyssavirus y Vesiculovirus. Todos los mamí-
do drenaje quirúrgico o por punción (consulte feros pueden adquirir el virus pero sólo los
con un experto para descartar otras causas Carnívora y los Chiroptera son reservorios con
de linfadenitis regional, incluyendo mico- potencial transmisión entre especies. Dentro
bacterias). de las especies reconocidas como posibles
transmisores están perros, gatos, mapaches,
Los accidentes con fauna marina y de río re- zorros grises y rojos, lobos, mofetas, coyotes,
quieren tratamiento especial para cubrir Aero- chacales y murciélagos de pecho plateado (y
monas spp. (A. hydrophila comúnmente) tan- en general cualquier murciélago vampiro).
to en accidentes en agua dulce como en agua
salada, y Vibrio spp. en accidentes en agua Otros animales, como los roedores y lago-
salada; en pacientes inmunocomprometidos morfos, aunque pueden infectarse, no son
existe la posibilidad de sepsis por V. vulnificus buenos hospederos para el virus, por lo cual
y V. damsela, lesiones bullosas hemorrágicas, las mordeduras de ratas, ratones, hamsters,
shock séptico y muerte. Los vibrios pueden conejos y ardillas no deben tratarse como ac-
producir fascitis necrotizantes, como se des- cidentes rábicos.
cribe en la respectiva guía de esta misma se-
rie. El tratamiento contra Aeromonas y Pseu- La secuencia ante un accidente rábico poten-
domonas en paciente sin compromiso sistémi- cial incluye todas las medidas expuestas arri-
co se puede realizar usando fluoroquinolonas ba, el interrogatorio y tratamiento local inclu-
como parte del tratamiento anotado arriba; se yendo antibióticoterapia convencional, y ade-
prefiere ciprofloxacina 750 mg por vía oral ca- más lo siguiente:
da doce horas, o 400 mg IV cada doce horas,
por su espectro contra Gram negativos; pero 1. Si se trata de un animal doméstico, locali-
según la resistencia in vitro puede usarse cual- zar al dueño y solicitar registros escritos
quier sustancia de generaciones superiores; de vacunación del animal, o certificación
en caso de shock séptico se requiere trata- por un veterinario autorizado.
miento hospitalario con aminoglicósido 2. Si el animal no ha sido vacunado debe ser
antipseudomonas o carbapenem. puesto en observación por 10 días en el
1109
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
centro de zoonosis de la ciudad o región; camadas de piel periungueales con los dien-
si existe posibilidad de seguimiento domi- tes, puede presentarse paroniquia y absce-
ciliario en asilamiento en el lugar de habita- sos periungueales que deben ser drenados,
ción del dueño, puede permitirse; si el ani- y que a veces son tan severos que pueden
mal enferma gravemente, presenta cam- comprometer la uña. Es raro encontrar otras
bios de comportamiento o signos indirectos lesiones pero pueden presentarse lesiones en
como anisocoria, polifagia, sialorrea, tras- dedos por mordeduras de niños, o avulsiones
tornos de la marcha (evaluados por un ve- por mordeduras intencionales durante una
terinario) debe ser sacrificado y estudiado pelea (por ejemplo, avulsiones del cartílago
para rabia y se debe iniciar profilaxis post- auricular en boxeadores).
exposición.
3. Si el animal es salvaje y fue capturado, de- La flora oral humana sigue los mismos patro-
be sacrificarse y enviarse para estudio com- nes de los otros animales; siempre se encon-
pleto o por lo menos el sistema nervioso trará Streptococcus viridans (S. mutans y otras
central en hielo al instituto de salud de re- especies productoras de caries en seres hu-
ferencia, e iniciar profilaxis post-exposición manos), stafilococo, difteroides, anaerobios
hasta descartar rabia. Si el animal huyó, (peptostreptococos, peptococos, fusobacterias,
debe iniciarse tratamiento post-exposición. veionella, bacteroides y Eikenella corrodens).
4. La mordedura de murciélago vampiro es
indolora, no sigue patrón convencional de Si el tratamiento se hace de manera tempra-
dos orificios y rara vez se observa más que na (sin evidencia de infección) puede usarse
una lesión puntiforme; si la zona es reco- amoxicilina clavulanato 500/125 mg cada ocho
nocida como área de estas especies, debe horas durante cinco días. Si es de forma tar-
iniciarse profilaxis. día, esto es con evidencia de infección, se
5. Se aplica inmunoglobulina humana hiper- usarán ampicilina sulbactam, cefoxitina o
inmune 20 UI/kg, la mayoría de la dosis en piperacilina/tazobactam. En caso de alergia a
el sitio del accidente y la cantidad restante la penicilina se recomiendan clindamicina más
por vía IM en la región glútea. ciprofloxacina o trimetroprim sulfametoxazol.
6. Vacunación con vacuna de células diploi-
des humanas o células Vero (renales de mo-
no) en días 0, 3, 7, 14, 28, se aplica 1 mL IM LECTURAS RECOMENDADAS
en deltoides o en muslo en niños pequeños
1. Center of Disease Control and prevention. Rabies.
(no se debe aplicar en los glúteos). MMRW. 1997; 46:770.
2. Center of Disease Control and prevention.
Tetanus. MMRW. 1997; 46 (SS-2):15.
MORDEDURAS HUMANAS 3. Choi E. Tick-Borne Diseases: Tularemia and Q
fever. Medical Clinics of North America 2002;
Se presentan generalmente en dos situacio- 86:393-416.
nes: por agresión intencional o durante una 4. Fishbein D, Robinson L. Rabies. NEJM1993;
329:1632-1638.
pelea en la que se produce lesión en los nudi-
5. Gibbons R. Cryptogenic rabies, bats, and the ques-
llos del atacante al golpear los dientes de la tion of aerosol transmission. Annals of Emergency
otra persona; en el segundo caso existe alto Medicine 2002; 39:528-536.
riesgo de tenosinovitis y artritis séptica. En 6. Glaser C, Lewis P, Wong S. Pet-, Animal-, and
niños o adolescentes que tienen la costumbre Vector-borne Infections. Pediatrics in Review 2000;
de chuparse los dedos o arrancarse áreas des- 21:219-232.
1110
CAPÍTULO IX: MORDEDURAS POR ANIMALES
7. Goldestein E. Bites. En: Principles and practice of 10. Moran GJ. Dogs, cats, raccoons, and bats: where
infectious diseases. Editado por Mandell. 5 edi- is the real risk for rabies? Ann Emerg Med 2002;
ción. Churchill Livingston. New York, 2000. 39:541-543.
8. Goldestein E. Human and animals bites. En: 11. Sellman J, Bender J. Zoonotic infections in
Current Therapy of Infectious Disease. Editado por travelers to the tropics. Primary Care; Clinics in
Shlossberg. 2nd edition. Mosby. St Louis, 2001. Office Practice 2002; 29:907.
9. Greenberg S. Environmental emergencies:
Serious waterborne and wilderness infections.
Critical Care Clinics1999; 15:318-414.
1111
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO X
Pielonefritis aguda
Nancy Yomayusa, MD
Coordinadora de Nefrología
Jefe del Departamento de Investigación Básica
Clínica Reina Sofía
Hernando Altahona, MD
Director Científico, Clínica Reina Sofía
Bogotá
DEFINICIÓN
1112
CAPÍTULO X: PIELONEFRITIS AGUDA
Otros factores de riesgo importantes son las La infección por Proteus spp se observa con
alteraciones neurológicas como la vejiga neu- mayor frecuencia en ancianos, en pacientes
rogénica, los efectos nocivos del embarazo con sonda vesical permanente y en los pacien-
sobre el peristaltismo, así como patologías tes con antecedentes de litiasis por cálculos
subyacentes como la diabetes. La presencia coraliformes, debido a que este microorganis-
de un catéter uretral aumenta el riesgo de in- mo tiene la capacidad de producir ureasa, una
fección de las vías urinarias en 5% por día, enzima que desdobla la urea en amonio, alcali-
porque facilita el ascenso bacteriano a la pel- niza la orina y favorece la precipitación de sa-
vis y al parénquima del riñón. les de fosfato amónico-magnésico (estruvita)
y fosfato cálcico (apatita).
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
La PA es causada en 80% de casos por la
Escherichia coli pielonefritogénica o uropató- La invasión de la pelvis renal puede originar-
gena, caracterizada por tener determinantes se de manera ascendente o por vía hemató-
específicos de virulencia que le permiten infec- gena desde focos infecciosos a distancia. Los
tar el tracto urinario superior. En los últimos microorganismos más frecuentemente involu-
años se han descrito en diversas partes del crados son: Staphylococcus aureus, Pseudo-
mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp monas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobac-
resistentes, con capacidad de producir beta- teríum tuberculosis, Candida spp y otras mi-
lactamasas de espectro ampliado. cosis diseminadas.
1113
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
citaria, la fagocitosis y el sistema del comple- vantes son la alteración del estado de concien-
mento, y favorecen la invasión tisular por los cia y el dolor abdominal difuso.
uropatógenos. La susceptibilidad del riñón a
la infección no es uniforme. Un inóculo bacte-
riano pequeño es capaz de producir infección EVOLUCIÓN
medular, mientras que es preciso un número
de microorganismos 10.000 veces superior El curso clínico de la PA puede ser controlado
para infectar la corteza renal. con cinco días de manejo adecuado. La persis-
tencia de fiebre o el deterioro clínico en las
RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIÓN siguientes 72 horas del comienzo del trata-
miento obliga a descartar las siguientes con-
Los estudios fisiopatológicos aportan eviden- diciones:
cia indirecta de una respuesta inmune inespe- • Infección por un microorganismo resisten-
cífica, local y sistémica, así como de una res- te al tratamiento.
puesta de tipo celular ante la colonización e • Absceso renal. El absceso intrarrenal corti-
invasión bacterianas, pero hasta el momento cal suele ser de origen hematógeno. El
no se ha podido dilucidar su función en la pre- agente etiológico en 90% de los casos es
vención de la infección de las vías urinarias el S. aureus. El absceso corticomedular es
(IVU). causado por los mismos uropatógenos que
han producido la PA. El absceso perinéfrico
Es indudable que la magnitud de la respuesta se origina en la ruptura de un absceso intra-
humoral sérica y urinaria es mayor en la pielo- renal al espacio perirrenal.
nefritis que en la cistitis, dado el menor com- • Patología obstructuva de las vías urinarias
promiso de las células inmunoreactivas en con pionefrosis.
este último proceso. • Pielonefritis enfisematosa. Se caracteriza
por destrucción tisular y producción de gas
en el parénquima renal, particularmente en
PRESENTACIÓN CLÍNICA pacientes diabéticos. El tratamiento incluye
drenaje percutáneo, o nefrectomía con
La PA tiene un espectro clínico que oscila entre carácter urgente en los casos de riñón no
las manifestaciones de un proceso localizado, funcionante. Cuando hay obstrucción con
cuyos principales síntomas son la fiebre y el riñón funcional se debe intentar tratamien-
dolor lumbar, hasta cuadros de sepsis o de to médico y drenaje mediante nefrostomía
shock séptico. Las manifestaciones clínicas percutánea o catéter ureteral.
más frecuentes son fiebre, escalofrío, dolor • Nefritis focal aguda. Se caracteriza por el
lumbar y síntomas urinarios bajos como disuria desarrollo de infiltrado leucocitario confina-
o polaquiuria. Los cuadros de fiebre y escalo- do a un lóbulo (focal) o a varios lóbulos
frío intenso pueden estar asociados a episo- (multifocal), constituyéndose en la altera-
dios de bacteremia, la cual ocurre en 20-30% ción precedente a la formación de un abs-
de los casos. ceso. Suele observarse en pacientes dia-
béticos, a menudo cursa con bacteremia y
En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o responde con lentitud al tratamiento anti-
ancianos suele tener un inicio insidioso, requi- biótico. Se detecta por ecografía y por TAC,
riendo la agudeza del clínico para sospechar que es la técnica de mayor sensibilidad en
su instauración. Las claves clínicas más rele- esta entidad.
1114
CAPÍTULO X: PIELONEFRITIS AGUDA
• Necrosis papilar. Puede cursar con hema- te cuando el cuadro clínico no es florido y se
turia, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o intenta hacer diagnóstico diferencial con otras
shock séptico. Ocurre sobre todo en pa- condiciones, o cuando se desea establecer si
cientes con patología vascular. la flora implicada es Grampositiva, puesto que
en tal caso el tratamiento debe incluir un anti-
biótico activo frente a Enterococcus sp.
DIAGNÓSTICO
UROCULTIVO
UROANÁLISIS
Se realiza a partir de una muestra de orina de
Las siguientes son las características más
la primera hora de la mañana o, en su defecto,
relevantes en el examen de orina:
de una muestra de orina que haya permaneci-
do en la vejiga al menos por 4 horas. Debe
• Piuria. Se puede determinar mediante la
recogerse de la mitad de la micción, previo
prueba de la esterasa leucocitaria, la cual
lavado de los genitales. En las mujeres es es-
es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL;
pecialmente importante dar instrucciones pre-
tiene una sensibilidad de 90% y especifici-
cisas sobre cómo tomar la muestra, separan-
dad superior a 95%. Se considera indicati-
do los labios vulvares para evitar contamina-
vo de piuria el hallazgo de más de 10 leuco-
ción externa. La muestra de orina tomada por
citos por mililitro de orina. En el examen
sonda debe limitarse al máximo. Es necesa-
del sedimento se considera indicativa de
rio prestar particular precaución en pacientes
piuria la presencia de más de 5 leucocitos
con sospecha de prostatitis, en cuyo caso se
por campo (x40). Se debe tener en cuenta
prefiere la punción suprapúbica.
que en algunos casos la ausencia de leuco-
citos en la orina no descarta un proceso
En la mayoría de los casos el urocultivo indica
infeccioso, principalmente en pacientes con
100.000 unidades formadoras de colonias por
uropatía obstructiva o neutropenia. Al con-
mililitro (105 UFC/mL) de un único patógeno,
trario, la leucocituria no es específica de
pero puede considerarse positivo un recuen-
infección, debido a que otras anomalías
to superior a 104 UFC/mL (sensibilidad de 90-
como litiasis ureteral, tuberculosis renal o
95%). El urocultivo puede ser negativo o te-
nefritis intersticial pueden cursar con leuco-
ner recuentos bajos cuando el paciente ha
cituria sin que el hallazgo implique inflama-
recibido antibióticos recientemente, presenta
ción secundaria a infección bacteriana.
obstrucción ureteral o la infección es causada
• Nitritos. Tiene una especificidad mayor de
por microorganismos de crecimiento lento.
90%, pero una sensibilidad de apenas 50%,
la cual puede ser aun inferior si la concen-
tración de microorganismos es menor de HEMOCULTIVOS
10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de
la orina en la vejiga es inferior a 4 horas. Se deben tomar tres hemocultivos en los pa-
cientes con pielonefritis complicada que re-
TINCIÓN DE GRAM DE MUESTRA quieran hospitalización. Los hemocultivos son
DE ORINA SIN CENTRIFUGAR positivos en 20-30% de los pacientes con pie-
lonefritis, siendo más frecuentes en pacien-
Se considera indicada en situaciones espe- tes diabéticos, renales crónicos, ancianos o
ciales en los pacientes con IVU, principalmen- con procesos obstructivos del tracto urinario.
1115
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1116
CAPÍTULO X: PIELONEFRITIS AGUDA
tancia de cefalosporinas de espectro amplia- Los pacientes que ingresan con cuadro de
do asociadas o no a aminoglucósido. Si la re- sepsis severa o de shock séptico deben recibir
sistencia a quinolonas no es significativa, se manejo con cefepime, carbapenem (merope-
puede considerar el uso de: nem o imipenem), piperacilina-tazobatam,
asociados con amikacina (Tabla 1).
• Aminoglucósido asociado con ampicilina.
• Fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxa- MANEJO DE PACIENTES CON RIESGO
cina, ofloxacina). DE INFECCIÓN POR MICROORGANISMOS
• Cefalosporina de amplio espectro (ceftria- RESISTENTES
xona, cefotaxima) con o sin aminoglucó-
sido. Se considera que el paciente tiene riesgo de
infección por microorganismos resistentes co-
Si se dispone de una tinción de Gram de la mo enterobacterias multirresistentes, P aeru-
orina que sugiera la existencia de cocos Gram ginosa, o Enterococcus spp en los siguientes
positivos puede emplearse ampicilina-sul- casos:
bactam o amoxicilina-ácido clavulánico con o
sin un aminoglucósido, con el fin de cubrir • Manejo reciente con antibióticos de amplio
Enterococcus spp. espectro o curso de antibióticos prolongado.
• Cirugía o manipulación urológica reciente
Una vez controlados los síntomas agudos, asociado a consumo de antibióticos de uso
principalmente la fiebre, y el paciente tolere prolongado o amplio espectro.
la vía oral, se puede pasar a terapia oral orien- • Sonda uretral permanente.
tada por el antibiograma (Tabla 2). • Patologías subyacentes como diabetes, fa-
lla renal aguda, cirrosis, neoplasias, inmu-
nosupresión, trasplante.
ANTIBIÓTICO DOSIS
ampicilina 150-200 mg/kg cada 6 horas
ciprofloxacina 200-400 mg cada 12 horas
levofloxacina 250-500 mg día
ofloxacina 200 mg cada 12 horas
gentamicina 3-5mg/kg/día
amikacina 15 mg/kg/día
ampicilina-sulbactam 1,5-3 g cada 6 horas
ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas
cefotaxima 1-2 g cada 8 horas
cefepime 1-2 g cada 12 horas
piperacilina tazobactam 3.375 g cada 6 horas o 13,5 g/24 horas
imipenem 500 mg cada 6horas
meropenem 500 mg-1g cada 8 horas
1117
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ANTIBIÓTICO DOSIS
ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas
levofloxacina 500 mg día
amoxacilina-acido clavulanico 500 mg/125 cada 8 horas
cefuroxima-axetil 500 mg cada 12 horas
ampicilina-sulbactam 375 mg cada 6 horas
Los pacientes con sospecha de infección por sulbactam) son eficaces, pero influyen nega-
microorganismos multiresistentes con una tivamente sobre la flora vaginal en tal forma
evolución clínica rápidamente progresiva o que las recurrencias son más frecuentes.
que cursen con sepsis severa o shock séptico
deben ser sometidos a estudios imagenoló- Con relación a la duración de la terapia, se
gicos con el fin de descartar abscesos, obs- deben tener en cuenta las siguientes consi-
trucción de la vía urinaria o colecciones, y en deraciones:
ellos se debe practicar drenaje percutáneo o
quirúrgico, según el caso. • La PA no complicada en mujeres requiere
14 días de tratamiento.
En tales circunstancias se puede utilizar mono- • Pacientes con pielonefritis complicada o
terapia con carbapenemes o piperacilina-tazo- con cuadro clínico inicial compatible con
bactam, teniendo en cuenta que el merope- sepsis severa o shock séptico deben com-
nem es menos activo frente a Enterococcus pletar tratamiento por 21 días.
faecalis que el imipenem. Como alternativa a • Es conveniente realizar un control con
la monoterapia puede emplearse ampicilina uroanálisis y urocultivo a las dos semanas
asociada con cefepime. de culminar el tratamiento
1118
CAPÍTULO X: PIELONEFRITIS AGUDA
1119
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XI
1120
CAPÍTULO XI: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN URGENCIAS
1121
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1122
CAPÍTULO XI: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN URGENCIAS
1123
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
crioterapia, imiquimod, cidofovir, escisión qui- Las lesiones se inician con sensación de ar-
rúrgica, electrocirugía, láser e interferón. Du- dor y dolor en la zona, ligero malestar general,
rante el embarazo todos estos medicamen- rara vez febrícula y dolores óseos; luego hay
tos están contraindicados (a excepción de crio- eritema cutáneo y posteriormente la aparición
terapia), por lo que se debe hacer cesárea y de pequeñas vesículas uniloculares, brillan-
evitar la posibilidad de papilomatosis laríngea tes, que se van uniendo hasta formar zonas
en el recién nacido. de vesículas confluentes, sobre área eritema-
tosa y con frecuencia acompañadas de adeno-
MOLUSCO CONTAGIOSO patías regionales. A veces las lesiones se ex-
tienden al área perianal, escroto, vulva, muco-
Producido por el Poxvirus es un cuadro muy sa vaginal y cuello uterino. El diagnóstico es
frecuente en pacientes con algún grado de esencialmente clínico, pero se pueden obser-
inmunosupresión, hasta el punto de que hoy var las inclusiones virales. El tratamiento se
en día se piensa que cualquier paciente adul- hace por consulta externa con antivirales es-
to con molusco contagioso debe ser estudia- pecíficos como el aciclovir y el alaciclovir.
do a fondo. Se caracteriza por micropápulas
brillantes, de color piel, con umbilicación cen- SÍFILIS
tral, las cuales al “exprimirlas” dejan ver una
secreción blanquecina saliendo por el centro. Aunque su frecuencia y prevalencia descen-
dieron con el advenimiento de la penicilina, des-
La incubación dura entre 14 y 50 días luego de la aparición del SIDA la enfermedad ahora
de una relación infectiva y se localiza en pene, reaparece. Producida por el Treponema palli-
escroto y área púbica en el hombre y en vul- dum, se divide en sífilis reciente, temprana, in-
va, zona anal, perianal y pubis en la mujer. fecciosa o precoz y sífilis tardía no infecciosa.
Son asintomáticas, pero tienden a autoconta-
giarse lo que lleva al paciente a consultar. El La forma primaria se caracteriza por la apari-
tratamiento es la destrucción de la lesión con ción del chancro de Hunter, un chancro general-
crioterapia, curetaje o antralina. mente único, asintomático pero doloroso a la
presión con las manos, acompañado de ade-
HERPES GENITAL nopatías regionales; la localización normal es
genital pero a veces se ve una localización
Es una entidad cada vez más frecuente y más extragenital, como serían la boca, ano o dedos
difícil de manejar. Requiere descartar nume- de las manos.
rosos diagnósticos diferenciales. Es produci-
da por el herpes simple 2 (HSV-2), tiene una La forma secundaria se caracteriza por lesio-
prevalencia de 30% de todas las ETS, tenien- nes cutáneas maculares (roseola), papulares
do en cuenta que hasta el 55% de los indivi- (condiloma plano, rupias, sifílides nigracan-
duos sanos pueden tener serología positiva tes), nódulos y lesiones papulo-ulcerosas o
para HSV-2. Clínicamente se caracteriza por gomas sifilíticos.
ser recidivante, siendo la primera presenta-
ción la forma más sintomática y difícil de tra- En la fase terciaria de la sífilis aparecen las
tar, mientras que las formas recidivantes sue- formas gomosas en la piel, tubérculos y las
len ser menos sintomáticas y se acompañan formas neurológicas. Tanto el estudio seroló-
de prodromos verdaderos. gico como el tratamiento se hacen en la con-
sulta externa y no son de manejo en urgencias.
1124
CAPÍTULO XI: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN URGENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Acosta J, Prieto F, Rodríguez D, et al. Situación 9. Hittleman J, Llorente A, Matzen E. High rates of
actual de las enfermedades de transmisión sexual behavioral problems in perinatally HIV-infected
en Colombia 1976-2000. Biomédica 2000; 22: 77- children are not linked to HIV disease. Pediatrics.
89. 2003; 111:384-393.
2. Bessinger GT, Conologue TD, Krivda SJ, Turiansky 10. Manhart LE, Critchlow CW, Holmes KK, et al.
GW. Violaceous plaques in a patient with acquired Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genita-
immunodeficiency syndrome. Arch Arch Dermatol lium. J Infect Dis 2003; 187:650-657.
2003; 139:215-220. 11. Marini M, Oxilia M. Las enfermedades de trans-
3. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/ misión sexual en los tiempos del SIDA. Editorial
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12. Pourbohloul B, Brunham RC. Targeted mass
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13. Vera L, López N, Orozco L, et al. Conocimientos,
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1125
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XII
1126
CAPÍTULO XII: INFECCIÓN POR HERPES SIMPLE
1127
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
estado de conciencia. Pueden darse des- manera menos frecuente se puede gene-
cargas epileptiformes sin que sea posible rar una hepatitis viral, y hay que descartar
demostrar un compromiso focal del parén- primero otros herpesvirus con tropismo
quima cerebral. El líquido cefalorraquídeo menos específico, como citomegalovirus.
es claro, con aumento de células mononu- • Panadizo herpético: la infección ocupacio-
cleares, glucorraquia normal y aumento nal en odontólogos y personal paramédico
leve de proteínas. Para prescribir un trata- que no usaba las precauciones universales
miento preciso debe identificarse ADN viral fue muy frecuente en el siglo pasado; ahora
por PCR u otra técnica inmunológica equi- sólo hay reportes ocasionales de infeccio-
valente para diferenciarla de otras menin- nes en los dedos por manipulación im-
gitis virales por enterovirus, tuberculosis y prudente de pacientes con lesiones activas.
micosis. La enfermedad se inicia con edema y erite-
• Enfermedad visceral: pacientes con neo- ma del dedo, y luego aparecen pústulas que
plasias hematológicas, trasplantados o pa- fistulizan a la superficie cutánea. Hay
cientes VIH positivos pueden tener disemi- linfadenitis epitroclear o axilar asociada.
nación de la enfermedad a órganos sólidos.
El tracto gastrointestinal es el principal afec- En la tabla siguiente se resume el tratamiento
tado y puede presentar lesiones en cual- de la enfermedad en sus diversas manifesta-
quier porción, desde la boca al ano. De ciones.
TRATAMIENTO
1128
CAPÍTULO XII: INFECCIÓN POR HERPES SIMPLE
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Balfour H. Antiviral drugs. N Engl J Med 1999; simplex virus Type 1 and Type 2. N Engl J Med
340:1255-1268. 1999; 341:1432-1438.
2. Cowrey L. Herpes simplex En: Principles and 6. Scully C, Shotts R. Mouth ulcers and other cau-
Practice of Infectious Diseases. G Mandell. ses of orofacial soreness and pain. BMJ 2000;
Churchill Livingstone. New York, 2000. 321:162-165.
3. Kimberlin D, Whitley R. Herpes simplex En: 7. Watemberg N, Morton LD. Periodic lateralized
Current Therapy of Infectious Disease. F epileptiform discharges. N Engl J Med 1996;
Schlossberg. Second edition. Mosby. St Louis, 334:634-634.
2001. 8. Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, et al. Vidarabine
4. Koelle, DM, Corey L. Recent progress in herpes versus acyclovir therapy in herpes simplex
simplex virus immunobiology and vaccine encephalitis. N Engl J Med 1986; 314:144-149.
research. Clin Microbiol Rev 2003, 16:96-113. 9. Wilhelmus KR, Beck RW, Moke PS, et al. Acyclovir
5. Langenberg AGM, Corey L, Ashley RL, et al. A for the prevention of recurrent Herpes Simplex vi-
prospective study of new infections with herpes rus eye disease. N Engl J Med 1998; 339:300-306.
1129
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XIII
1130
CAPÍTULO XIII: INFECCIONES POR HERPES ZOSTER
1131
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1132
CAPÍTULO XIV: INFLUENZA
CAPÍTULO XIV
Influenza
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones
de Facultades (Escuelas) de Medicina FEPAFEM
Bogotá
INTRODUCCIÓN
1133
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La neuraminidasa rompe la membrana de las tiene estrecha relación con el virus de influen-
células del receptor y favorece la liberación za tipo B y con el uso de aspirina, de forma
de viriones para infectar a otras células. especial en niños.
1134
CAPÍTULO XIV: INFLUENZA
1135
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
6. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. 8. Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al.
Efficacy and safety of the oral neuraminidase Effectiveness of oseltamivir in preventing influen-
inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a za in household contacts: a randomized controlled
randomized controlled trial. US Oral Neura- trial. JAMA 2001; 285:748-754.
minidase Study Group. JAMA 2000; 283:1016- 9. Zambon M, Hays J, Webster A, et al. Diagnosis of
1024. influenza in the community: relationship of clinical
7. Stiver G. The treatment of influenza with antiviral diagnosis to confirmed virological, serologic, or
drugs. CMAJ 2003; 168: 149-157. molecular detection of influenza. Arch Intern Med
2001; 161:2116-2122.
1136
CAPÍTULO XV: PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
CAPÍTULO XV
Dieter Traub, MD
Urólogo
Clínica del Country
Colsubsidio
Hospital Central de La Policía
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA
Se caracteriza por un aumento en el número Los enterococos son los responsables del 5%
de células inflamatorias dentro del parénquima al 10% de las infecciones prostáticas. El pa-
prostático. Se encuentran leucocitos polimor- pel de otros organismos Gram positivos co-
fonucleares en la luz glandular, en los conduc- mensales de la uretra anterior es contro-
tos, en el epitelio y en su estroma adyacente. versial.
1137
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1138
CAPÍTULO XV: PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
rectal digital puede ser difícil por el espasmo sente un absceso prostático, el tratamiento
del esfínter rectal y el dolor perineal. La prós- antibiótico es exitoso en erradicar las bacte-
tata aparece caliente, blanda y muy dolorosa. rias y curar al paciente que acude con prosta-
titis bacteriana aguda.
En la prostatitis aguda el masaje prostático
está contraindicado, por ser muy doloroso y Muchos expertos sugieren la terapia inicial con
porque ocasiona bacteremia. antibióticos parenterales, seguidos por antibió-
ticos orales de amplio espectro. El tratamiento
antibiótico de la prostatitis bacteriana aguda
EXÁMENES PARACLÍNICOS es sencillo. La profunda inflamación dentro de
la próstata rompe la barrera hemato-prostática
El urocultivo es el único examen paraclínico y permite una mayor penetración de los anti-
del tracto urinario inferior que verdaderamente bióticos. Se ha demostrado que un 95% de
se requiere, y está destinado a identificar el las cepas son sensibles a imipenem, amino-
uropatógeno. El examen de orina muestra glicósidos, cefalosporinas y ciprofloxacina, y
leucocituria significativa, así como bacteriuria. que 83% de cepas son sensibles a trime-
toprim-sulfametoxazol.
1139
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1140
CAPÍTULO XVI: ESCABIOSIS
CAPÍTULO XVI
Escabiosis
1141
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1142
CAPÍTULO XVI: ESCABIOSIS
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES
El objetivo del tratamiento es eliminar el pará-
sito y disminuir la sintomatología. Todos los La ropa, sábanas y toallas deben ser lavadas
miembros de la familia y contactos cercanos con agua caliente y luego expuestas al sol al
deben recibir tratamiento. tiempo que se aplica el tratamiento médico.
1. ANTIPARASITARIOS
LECTURAS RECOMENDADAS
Uso tópico
a. Permetrina crema al 5% en adultos y ni- 1. Angel TA, Nigro J, Levy ML. Infestations in the
ños mayores de dos meses se aplica en pediatric patient. Pediatr Clin North Am 2000;
todo el cuerpo y se deja actuar por 12 ho- 47:921-935.
2. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet
ras. Este procedimiento debe repetirse en
2000; 355:819-26.
una semana. 3. Chouela E, Abeldano A, Pellerano G, Hernandez
b. Lindane 1% en loción o crema, sólo reco- MI. Diagnosis and treatment of scabies: a practical
mendado en adultos; se aplica una capa guide. Am J Clin Dermatol 2002; 3:9-18.
fina que se deja actuar por 10 horas, repi- 4. Chouela EN, Abeldano AM, Pellerano G, et al.
tiendo la dosis en una semana. Puede cau- Equivalent therapeutic efficacy and safety of
sar neurotoxicidad, aunque es rara. ivermectin and lindane in the treatment of human
scabies. Arch Dermatol 1999; 135:651-655.
c. Crotamitón en crema o loción al 10%, se
5. Giudice P. Ivermectin in scabies. Curr Opin Infect
aplica en todo el cuerpo durante dos no- Dis 2002 ;15:123-126.
che consecutivas, retirando el medicamen- 6. Mahe A. Bacterial skin infections in a tropical
to con agua a las 24 horas de la última apli- environment. Curr Opin Infect Dis 2001; 14 :123-
cación. Este medicamento es recomenda- 126.
do en niños y mujeres embarazadas. 7. Tuzun B, Saygin A, Wolf R, Ozdemir M, Tuzun Y
.Anogenital lesions (viral diseases and
Vía Oral ectoparasitic infestations): unapproved treatments.
Clin Dermatol 2002; 20: 668-671.
La ivermertina actúa a nivel del SNC del pará-
8. Walton SF, McBroom J, Mathews JD, Kemp DJ,
sito, y la dosis es de 9-18 mg- vía por vía oral, Currie BJ. Crusted scabies: A molecular analysis
en dos tomas separadas por una semana. Esta of Sarcoptes scabiei variety hominis populations
droga se usa cuando la medicación tópica es from patients with repeated infestations. Clin Infect
difícil, como en infecciones diseminadas, en Dis 1999; 29:1226-1230.
ancianatos o en instituciones similares.
1143
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XVII
Tétanos
1144
CAPÍTULO XVII: TÉTANOS
Las lesiones traumáticas, contaminadas y des- queo y la pérdida funcional de las neuronas
vitalizadas de los tejidos blandos se denomi- inhibitorias hace que las neuronas motoras
nan heridas tetanógenas, o sea que son las incrementen el tono muscular, lo cual se tra-
de alto riesgo de desarrollar tétanos. En los duce en rigidez y espasmo.
servicios de urgencias, especialmente en las
regiones rurales, se debe mantener una acti- La sintomatología depende de la distribución
tud alerta hacia el posible desarrollo de tétanos de la neurotoxina: se puede limitar a la mus-
luego de este tipo de heridas de alto riesgo. culatura de la extremidad lesionada (tétanos
local), de la cabeza (tétanos cefálico) o de
Heridas leves y superficiales también pueden todo el cuerpo (tétanos generalizado). Un
producir tétanos, y se han presentado casos informe reciente de la Clínica Mayo presenta
en que la causa no ha sido identificada. un caso de insuficiencia respiratoria que se
presentó con hipo, hipo tal vez debido a espas-
El agente etiológico es el Clostridium tetani, mos del diafragma (Bunch et al 2002). La for-
un bacilo anaeróbico, Gram positivo, formador ma clínica más común es la del tétanos gene-
de esporas, con forma de palillo de tambor, ralizado. La causa directa más frecuente de
que se encuentra normalmente en la tierra y muerte es la falla respiratoria.
en el tracto gastrointestinal de hombres y ani-
males. En su forma esporulada, el bacilo tetá- El tétanos es una enfermedad que debería ya
nico puede permanecer viable en la tierra por estar erradicada en nuestro país y en todo el
años. mundo. La profilaxis antitetánica y el buen
manejo de las heridas son los factores deter-
En los tejidos anóxicos y desvitalizados germi- minantes de su erradicación.
na y produce la tetanoespasmina, que es una
potente neurotoxina. Ésta penetra las fibras Teniendo en cuenta la notable eficacia, el
de los nervios motores periféricos y llega rá- toxoide tetánico, que es fácilmente asequible,
pidamente, en 16 a 24 horas, al sistema ner- es de gran efectividad en cuanto a la provi-
vioso central a nivel de la médula y el bulbo; sión de inmunidad prolongada.
afecta principalmente los pares craneanos V
y VII, por lo cual el trismo aparece como una En Colombia, el toxoide tetánico (antígeno te-
manifestación temprana. La presentación tem- tánico) es producido por el Instituto Nacional
prana, en menos de 48 horas, ocurre en los de Salud; también hay preparaciones comer-
casos de heridas graves. Los casos típicos ciales de excelente calidad (Tetanol, Anatoxal,
se desarrollan entre una y dos semanas des- etc.).
pués del accidente que causa la inoculación
del bacilo, pero se han informado casos en Pocos son los adultos que cumplen con el re-
que el tétanos se desarrolla hasta dos meses fuerzo de inmunización antitetánica con el antí-
después (Bunch et al 2002). geno tetánico después de que, de niños, se
les aplicó la “Vacuna Triple”.
La toxina tetánica se liga a las neuronas presi-
nápticas inhibitorias e impide la liberación de
acetilcolina por las terminaciones nerviosas en PROFILAXIS
el músculo. La progresiva disminución lleva a
un grado extremo de excitabilidad del siste- La profilaxis antitetánica, la cual se basa en
ma nervioso, incluyendo el autónomo. El blo- (Patiño 2001):
1145
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1146
CAPÍTULO XVII: TÉTANOS
1147
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1148
CAPÍTULO XVII: TÉTANOS
na, también conocida como globulina humana La inmunización con toxoide tetánico (Tt) o
tétano-inmune (TIG) o globulina hiperinmune. con globulina tétanoinmune (TIG) depende de
la naturaleza de la herida y de la historia de la
Está en desuso la antitoxina equina (suero inmunización.
antitetánico), la cual produce severas reaccio-
nes anafilácticas. El Comité de Trauma del Colegio Americano
de Cirujanos (American College of Surgeons)
resume así el programa de inmunización
(Ross 1995; Lawrence et al 2002):
Se desconoce
o menos de 3 Sí Sí Sí No
1. Para niños menores de 7 años: DPT (Td si existe contraindicación para la vacuna contra tos ferina, pertussis) es preferible
frente al toxoide tetánico solo. Para mayores de 7 años, el Td es preferible frente al toxoide tetánico solo.
2. Si sólo se han recibido 3 dosis de toxoide tetánico fluido, se debe administrar una cuarta dosis de toxoide, de preferencia un
toxoide adsorbido.
3. Sí, si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis.
4. Sí, si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis (no se requieren refuerzos con mayor frecuencia, y éstos pueden
incrementar los efectos secundarios).
1149
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1150
CAPÍTULO XVIII: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
CAPÍTULO XVIII
INTRODUCCIÓN
1151
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
enfermedad, en neumonías por P. carinii y en sodio y potasio séricos, gases arteriales. Las
estados severos de neutropenia. Por consi- pruebas de función hepática son opcionales.
guiente, una radiografía no excluye el diag-
nóstico de neumonía. Líquidos corporales: al menos dos hemocul-
tivos de dos diferentes sitios de punción de-
Los cambios radiográficos son de gran utilidad ben tomarse en todo paciente hospitalizado
para definir la extensión de la enfermedad por una neumonía adquirida en la comunidad.
(lobar versus multilobar) y a menudo identifi- Estudios previos han demostrado que 11-20%
can algunas complicaciones, como el derrame de estos pacientes tienen hemocultivos
pleural, el empiema o el absceso pulmonar. positivos.
La tomografía axial computadorizada es más
sensible que la radiografía, ya que además Estudios serológicos: estudios serológicos
excluye algunos diagnósticos diferenciales y para Micoplasma pneumoniae, Chlamydea
muestra exactamente las posibles complica- pneumoniae y Legionella pneumophila, no se
ciones existentes; sin embargo no se reco- recomiendan en la evaluación rutinaria inicial,
mienda como parte del estudio rutinario de los pero pueden ser importantes para la vigilan-
pacientes con neumonía adquirida en la co- cia epidemiológica o en caso de epidemias.
munidad.
Determinación de antígenos: el elevado cos-
Esputo: el valor real del análisis rutinario por to, el tiempo requerido y la falta de especifici-
coloración de Gram y el cultivo de esputo han dad y sensibilidad han hecho que estos méto-
sido debatidos ampliamente y su verdadera dos sean poco utilizados. Su utilidad está de-
utilidad es dudosa, pero siendo un procedi- finida específicamente para el S. pneumoniae
miento simple y de poco costo se recomienda y para virus respiratorios (influenza, sincitialtial
en todos los casos. Si el paciente tiene más respiratorio, adenovirus, parainfluenza) con
de un mes de tos o hay sospecha radiológica sensibilidades por encima de 80%.
de tuberculosis se debe hacer baciloscopia y
cultivo para BK. Estudios invasores: incluyen broncoscopia,
lavado broncoalveolar y cepillado. La broncos-
Se debe revisar la calidad de la muestra de copia es un método invasor, costoso y es prac-
esputo antes de realizar el cultivo y definir si ticada por especialistas, por lo cual no puede
se trata de un espécimen adecuado. Debe lle- recomendarse en forma rutinaria. Debe ser
nar los siguientes criterios: menos de 10 cé- utilizada solamente en pacientes que han sido
lulas epiteliales escamosas por campo y más admitidos a cuidado intensivo, en neumonías
de 25 neutrófilos polimorfonucleares por cam- extensas, en pacientes que no están respon-
po (X100). diendo a la terapia antibiótica establecida o
cuando se sospecha tuberculosis o Pneumo-
El esputo permite establecer el agente etioló- cistis y no se pueden obtener muestras ade-
gico de la neumonía en 30 a 40% de los casos. cuadas de esputo o continúa la sospecha a
La presencia de una coloración negativa para pesar de ser negativas.
gérmenes sugiere la presencia de gérmenes
atípicos. La utilidad de la broncoscopia es variable, se-
gún la técnica y el germen responsable de la
Exámenes generales: hemograma, glicemia, infección. Los aspirados bronquiales obteni-
creatinina, BUN (nitrógeno uréico sanguíneo), dos por el canal del broncoscopio están
1152
CAPÍTULO XVIII: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1153
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
GRUPO CARACTERÍSTICAS
I Pacientes sin comorbilidad y sin factores de riesgo que pueden ser tratados ambulatoriamente
II Pacientes con comorbilidad que no tienen factores de riesgo y pueden ser tratados ambulatoriamente.
III Pacientes con multiples factores de riesgo o comorbilidad; deben hospitalizarse
IV Pacientes que requieren admisión a cuidado intensivo. Paciente s con un criterio mayor o dos criterios
menores (Sensibilidad 82%, especificidad 91%)
CRITERIOS MENORES: TA sistólica <90 mmhg, multilobar, Pao2/FiO2 <250.
CRITERIOS MAYORES: Ventilación mecánica, shock séptico, falla renal
V Situaciones especiales que modifican la selección del antibiótico:
- Alergia a penicilina
- Sospecha de neumococo resistente a penicilina
- Sospecha de broncoaspiración
- Bronquiectasias.
1154
CAPÍTULO XVIII: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
TRATAMIENTO
Etiológico: la selección del antibiótico cuan- permanece igual o los infiltrados pueden
do el agente causal es conocido, se guía por aumentar un poco. Hacia el tercer día, la fiebre
las sensibilidades establecidas previamente desaparece, los glóbulos blancos disminuyen
en el centro médico u hospital; de no disponer y hay mejoría clínica.
de esta información, existen guías que esta-
blecen los medicamentos de primera y segun- En las primeras 72 horas, además de los anti-
da elección en cada germen determinado. bióticos, el manejo se basa en cuidados hemo-
dinámicos y respiratorios; no se deben cam-
Empírico: en la práctica clínica la mayoría de biar los antibióticos, a menos que se presente
los casos requiere un tratamiento inicial esco- un deterioro rápido y progresivo; se deben re-
gido en forma empírica. Las recomendaciones visar los cultivos y hacer un hemograma hacia
(Tabla 4) se basan en las características del el tercer día. Si en este momento la evolución
paciente (factores de riesgo), la severidad de no es adecuada, se debe revisar la sensibili-
la enfermedad y la presencia de situaciones dad del germen cultivado, pensar en gérme-
especiales y son diferentes en los pacientes nes que no estén cubiertos por el tratamiento
tratados ambulatoriamente. iniciado o resistentes, buscar complicaciones
y evaluar otros diagnósticos diferenciales
(TEP, cáncer, bronquiolitis, neumonías no in-
EVOLUCIÓN fecciosas). En este proceso se debe tomar una
nueva radiografía de tórax y si es necesario
La evolución de la neumonía se puede dividir una TAC y practicar broncoscopia para tomar
en tres periodos, uno inicial de estabilidad clí- cultivos y biopsia.
nica que ocupa las primeras 24 a 72 horas,
durante el cual se estabiliza la presión arterial, El periodo de resolución tarda 4 a 6 semanas,
disminuyen la taquicardia y la disnea; el pa- con mejoría del estado general, recuperación
ciente se siente mejor y comienza a bajar la de la función pulmonar y resolución de los in-
fiebre. En este periodo la radiografía de tórax filtrados en la radiografía del tórax.
1155
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1156
CAPÍTULO XIX: ARTRITIS SÉPTICA
CAPÍTULO XIX
Artritis séptica
Jaime Pedraza, MD
Departamento de Ortopedia
Fundación Santa Fe de Bogotá
GENERALIDADES
1157
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1158
CAPÍTULO XIX: ARTRITIS SÉPTICA
Todo líquido aspirado debe enviarse al labo- El tratamiento con agentes antimicrobianos
ratorio para análisis, el cual debe incluir colo- intravenosos debe iniciarse tan pronto como
ración de Gram, cultivo, recuento de leucocitos las muestras para hemocultivos, el análisis del
con conteo diferencial, glucosa con determi- fluido sinovial y los cultivos sean informados.
nación de glucosa sérica, y la prueba del coá- Los resultados del Gram son la mejor guía pa-
gulo de mucina. El aspirado de articulaciones ra la toma de decisiones. Si el Gram no iden-
infectadas es positivo en 54-68% de los casos. tifica gérmenes, el antibiótico debe ser esco-
La tinción de Gram demuestra gérmenes has- gido con base en la edad del paciente, la inmu-
ta en 30-40% de los pacientes. Si la infección nocompetencia, la articulación comprometida
está presente, el líquido usualmente es tur- y la epidemiología local.
bio, el recuento celular de glóbulos blancos
es mayor de 50.000/mm3 con 90% de polimor- El tratamiento empírico inicial deber incluir un
fonucleares; adicionalmente la relación de glu- antibiótico que cubra el estafilococo, como
cosa sinovial/glucosa sérica es menor de 0,5 oxacilina o una cefalosporina de primera gene-
y la prueba para el coágulo de mucina es po- ración. Estos medicamentes también cubren
sitiva. Esta prueba demuestra la integridad del neumococo y estreptococo beta-hemolítico del
ácido hialurónico del fluído articular y es rea- grupo B. Debe darse cubrimiento contra micro-
lizada colocando una gota de ácido acético organismos Gram negativos, especialmente
en el fluído mientras se extiende la muestra en recién nacidos y en adolescentes para ase-
sobre el portaobjetos. Si la bacteria está pre- gurar protección contra el gonococo. En pa-
sente, el ácido hialurónico se degrada y la con- cientes inmunocomprometidos o en niños en
sistencia del líquido semeja la de leche corta- los cuales se aíslan microorganismos infre-
da. Una prueba positiva de mucina puede ver- cuentes puede usarse oxacilina y ceftriaxona.
se también en la fiebre reumática. La antibioticoterapia se mantiene por tres a
1159
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cuatro semanas. La gran mayoría de los pa- cal prediction algorithm. Am J Bone Joint Surg
cientes responden adecuadamente al trata- 1999; 81:1662-1670.
miento. 3. Lundy DW, Kehl DK. Increasing prevalence of
Kingella kingae in osteoarticular infections in young
children. J Pediatr Orthop 1998; 18:262-267.
Los factores que afectan el resultado son la 4. Lyon RM, Evanich JD. Culture- negative septic
demora en instaurar el tratamiento apropiado, artrhitis in children. J Pediatr Orthop 1999;19:655-
pacientes menores de seis meses, prematu- 659.
ros y osteomielitis concomitante. 5. Perlman MH, Patzakis MJ, Kurmar PJ. The inci-
dence of joint involvement with adjacent osteomye-
litis in pediatric patients. J Pediatr Orthop 2000;
LECTURAS RECOMENDADAS 20: 40-43.
6. Perry CR. Septic arthritis. Am J Orthop 1999;
1. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R. 28:168-178.
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studies in pathogenesis and prognosis. JAMA Col Reumatol 2000; 7: 228-235.
2000; 284:2368-2373. 8. Song HK, Guy TS, Kaiser LR, Shrager JB. Current
2. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differen- presentation and optimal surgical management of
tiating between septic artritis and transient syno- sternoclavicular joint infections. Ann Thorac Surg
vitis of the hip in children: An evidence-based clini- 2002; 73:427-431.
1160
CAPÍTULO XX: FIEBRE
CAPÍTULO XX
Fiebre
1161
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
fiebres hemorrágicas. Al comienzo de estos les incluyen a las causadas por varias familias
síndromes, los signos y síntomas (fase prodró- de virus RNA y DNA. A los agentes que causan
mica) son prácticamente indistinguibles. estas enfermedades se les agrupó primero co-
mo Arbovirus (fiebre amarilla, dengue, Bunya-
Las Fiebres Hemorrágicas Virales, incluyen a virus), en el “complejo Tacaribe” y, posterior-
las causadas por varias familias de virus RNA mente, la mayoría se incluyó dentro de las fa-
y DNA. milias Flaviviridae, Bunyamviridae, Arenaviri-
dae y Filoviridae.
Entre las más temidas actualmente, están una
serie de sídromes hemorrágicos que resulta- Las fiebres de origen desconocido (FUO) in-
ron ser producidos por virus y recibieron distin- cluyendo sus diversas y probables causas, se
tos nombres. Las Fiebres Hemorrágicas Vira- agrupan en el Cuadro No. 1.
CUADRO No. 1: CAUSAS MÁS FRECUENTES DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOU, “FIEBRE PROLONGADA”).
Infecciones (40%)
Tuberculosis
Endocarditis infecciosa subaguda
Infección urinaria (ITU)
Infecciones por citomegalovirus (CMV)
Absceso hepático
Neoplasias (20%)
Hipernefroma
Tumor pancreático
Cáncer pulmonar
Leucemia
Idiopáticas (7 –13 %)
1162
CAPÍTULO XX: FIEBRE
1163
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1164
CAPÍTULO XX: FIEBRE
1165
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
4. Doyle TJ, Bryan RT, Peters CJ. Viral hemorraghic 5. Goes HM, Warren D. Fevers. Tropical and
fevers and hantavirus infections in the Americas. Geographical Medicine. 2nd ed. MacGraw-Hill.
Infect Dis Clin North Am 1998; 12:95-110. New York, 1990.
6. Vecker CM. Fever of unknown origin: an algorhitm.
JAMA 1977; 268:21-83.
1166
CAPÍTULO XXI: SALMONELLOSIS
CAPÍTULO XXI
Salmonellosis
DEFINICIÓN
1167
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En nuestro medio las S. typhi y paratyphi con- ser adquirida por el contacto directo con ani-
tinúan siendo las más frecuentemente identi- males. Algunos serotipos específicos han es-
ficadas. tado ligados a ciertos alimentos o exposicio-
nes. Un ejemplo lo constituyen los brotes de
infección por Salmonella serotipo Enteritidis,
EPIDEMIOLOGÍA que han estado asociados a la ingestión de
huevos crudos, mal cocinados.
Las salmonellosis constituyen una causa im-
portante de enfermedad diarreica en los se- Las infecciones por salmonella continúan sien-
res humanos. La Salmonella typhi y la S. para- do una causa importante de enfermedad, es-
typhi colonizan únicamente a los humanos, lo pecialmente en niños.
cual hace necesaria para la transmisión la pre-
sencia de casos humanos o de portadores cró- FACTORES PREDISPONENTES
nicos. Las salmonellosis no-typhi se presen- A LAS INFECCIONES POR SALMONELLA
tan básicamente como resultado de la inges-
tión de alimentos de origen animal contami- I. Gastrointestinales
nados con estos microorganismos. a. Aclorhidria
b. Uso previo de antibióticos
La fiebre tifoidea se observa con mayor fre- c. Medicamentos que disminuyen la
cuencia en los países en desarrollo, donde hay motilidad
rápido crecimiento de la población, aumento
de la urbanización, manejo inapropiado de de- II. Sistémicos
sechos y fuentes de agua potable inadecua- a. SIDA.
das. La disminución de los casos o la erradi- b. Linfomas.
cación de la infección están directamente re- c. Anemias hemolíticas (sobrecarga de
lacionadas con el saneamiento ambiental y hierro).
con el adecuado tratamiento del agua. d. Lupus eritematoso sistémico.
e. Uso de corticoides.
Como las salmonellas se encuentran en di- f. Trasplante de órganos.
versos hospederos animales, incluidos los in- g. Deficiencias congénitas de interferón y
sectos, reptiles, anfibios, pájaros y mamífe- de interleuquina 12 ó sus receptores.
ros, la infección es una zoonosis que puede h. Schistozomiasis.
1168
CAPÍTULO XXI: SALMONELLOSIS
1169
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1170
CAPÍTULO XXI: SALMONELLOSIS
1171
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1172
CAPÍTULO XXI: SALMONELLOSIS
1173
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las meningitis se trataban con cloramfenicol Vacunación: se recomienda para viajeros que
hasta que aparecieron las cefalosporinas de van a regiones donde la fiebre tifoidea es en-
tercera generación, como la ceftriaxona. Aun- démica. Hay dos tipos de vacunas, una oral y
que no se dispone de estudios controlados, otra para administración parenteral, que de-
estas cefalosporinas tienen CIM (Concentra- ben ser administradas entre 1-2 semanas an-
ción Inhibitoria Mínima) muy bajas que permi- tes del viaje. La vacuna oral requiere refuerzo
ten niveles adecuados en el LCR. El tiempo cada 5 años y la parenteral cada 2 años. Las
de tratamiento recomendado es de 4-6 sema- vacunas existentes se usan para la preven-
nas, salvo cuando son producidas por bacte- ción de la fiebre tifoidea pero no para la de
rias resistentes. otras salmonelosis.
1174
CAPÍTULO XXI: SALMONELLOSIS
Cuando en el curso de la fiebre tifoidea apa- serotype Thyphimurium DT.104. N Eng J Med
rezcan signos de shock o de compromiso se- 1999; 34:1420-25.
vero del estado mental, se requiere atención 7. Muller S, Holmann E, Pegues D. Salmonella
(including Salmonella typhi) En: Principles and
en una unidad de cuidados intensivos; lo mis-
Practice of Infectious Diseases. G Mandel, J
mo debe hacerse si aparecen signos de per- Bennet, R Dolin (eds). Fifth Edition. Harcourt
foración intestinal o enterorragia. Health Sciences. Oxford, 2000.
8. Olsen S, Bishop R, Brenner F, et al. The changing
En los portadores crónicos se deben evaluar epidemiology of Salmonella: Trends in serotype
las posibilidades de patología biliar y decidir isolated from humans in the United States 1987-
sobre las indicaciones quirúrgicas. 1997. Infect Dis 2001; 183:753-761.
9. Olsen S, De Bees E, McGiven I, et al. A nosocomial
outbreak of fluoroquinolona-resistant Salmonella
infection. N Eng J 2001; 344:1572-1579.
LECTURAS RECOMENDADAS 10. Olsen SJ, Bleasdale SC, Magnano AR, et al.
Outbreaks of typhoid fever in the United States,
1. Ackers ML, Pahr N, Tauxe R, Mintz E. Laboratory- 1960-99. Epidemiol Infect 2003; 130:13-21.
based surveillance of Salmonella serotype Typhi 11. Prada G. Infecciones por Salmonella. En: Medici-
infections in the United States. Antimicrobial na Interna. Editado por F Chalem, J Escandón, J
resistance on the rice. JAMA 2000; 283:2668- Campos, R Esguerra. Fundación Instituto de
2663. Reumatologia. Bogota, 1997.
2. Chiu CH, Lin TY, Ou JT. Age-related differences 12. Saravia-Gómez J, Focaccia R, Pedroso de Lima
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presentation and outcome: Association with Infectologia. Ed. R Veronesi, R Focaccia. Edito-
specific serovars but not necessarily with the rial Atheneu. Sao Paulo, 1996.
virulence plasmids. Clin Infec Dis 2000; 30:239- 13. Shimoni Z, Pitlick S, Leuvovici L, et al. Nontyphoid
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3. Dunne E. Fey P, Kludt P, et al. Emergence of Clin Inf Dis 1999; 28:822-827.
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outbreak of multidrug-resistant Salmonella enterica Eng J Med 2003; 348:1182-1184.
1175
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XXII
Nancy Yomayusa, MD
Coordinadora de Nefrología
Jefe del Departamento de Investigación Básica
Clínica Reina Sofía
Hernando Altahona, MD
Director Científico, Clínica Reina Sofía
Bogotá
EPIDEMIOLOGÍA
1176
CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR
1177
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1178
CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR
1179
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1180
CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR
1181
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Las terapias prolongadas están asociadas Recidivas. Se considera recidiva todo episo-
con incremento en los efectos adversos y dio de IVU que ocurre en las primeras sema-
mayor costo, sin aumento en la eficacia con nas luego de la aparente curación de la infec-
respecto a tratamientos de tres días. ción urinaria, y causado por la persistencia del
• La terapia de tres días se recomienda para mismo microorganismo. Las recidivas se de-
pacientes con cistitis no complicada. No se ben a terapia inadecuada, ya sea por esque-
recomienda en caso de IVU complicadas mas cortos o por antibióticos inadecuados; a
ni en mujeres posmenopáusicas. la existencia de alteraciones estructurales del
tracto genitourinario; a focos persistentes no
La terapia antibiótica en cursos de 7 a 10 días detectados como prostatitis o absceso renal;
se recomienda en: y a la presencia de cálculos en la vía urinaria.
1182
CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR
suales (Tabla 5). Si los episodios están aso- INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
ciados con la relación sexual, se recomienda
profilaxis post coital (Tabla 6). DURANTE EL EMBARAZO
En las mujeres postmenopáusicas las reinfec- La IVU es la infección más frecuente durante
ciones se asocian con alteraciones del tracto el embarazo y se asocia con un elevado ries-
genitourinario por vejiga neurogénica, inconti- go de pielonefritis, parto prematuro y mortali-
nencia urinaria, prolapso genitourinario y nive- dad fetal. Por su parte la bacteriuria asinto-
les bajos de estrógenos que condiciona dismi- mática es un factor de riesgo importante de
nución en la concentración vaginal de Lacto- pielonefritis y de recién nacidos con bajo peso,
bacíllus spp y, como consecuencia, aumento por lo cual se recomienda tamizaje de diagnós-
del pH vaginal con colonización por bacilos tico en la semana 12-16. Las pacientes con
Gram negativos. En tales casos se recomien- diagnóstico de bacteriruria asintomática deben
da profilaxis antibiótica, cuya duración depen- recibir manejo antibiótico. La probabilidad de
de del tipo de anomalía en el tracto urinario; desarrollar pielonefritis disminuye de 30% en
como alternativa, en ausencia de alteraciones pacientes no tratadas a 1-2% en pacientes tra-
anatómicas o funcionales, se recomiendan tadas de manera adecuada.
cremas vaginales con estrógenos.
ANTIBIÓTICO DOSIS
TMP-SMX 80 mg TMP/400 mg SMX día ó 3 veces semana
Nitrofurantoina 50 mg día
Norfloxacina 200 mg/día tres veces por semana
ANTIBIÓTICO DOSIS
TMP-SMX 80 mg TMP/400 mg SMX
NitrofurantoÍna 50 mg
Cefalexina 250 mg
Norfloxacina 200 mg
ANTIBIÓTICO DOSIS
Nitrofurantoína 50 -100 mg cada 6 horas por 7 días
Amoxacilina-ácido clavulínico 500 mg cada 12 horas por tres días
Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 3 a 7 días
Amoxacilina 500 mg cada 8 horas por 7 días
1183
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1184
CAPÍTULO I: CEFALEA
CAPÍTULO I
Cefalea
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM
Bogotá
INTRODUCCIÓN
1187
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1188
CAPÍTULO I: CEFALEA
para diferenciar las múltiples causas es la pre- • Cefalea por más de 15 días durante no
sencia de rigidez nucal. menos de seis meses;
• dolor bilateral que no se incrementa con el
Las enfermedades de esta categoría son: ejercicio y no se asocia con vómito;
• Intracraneanas: meningitis, hemorragia su- • más frecuente en mujeres:
baracnoidea y encefalitis. • en 40% de las personas con cefalea tensio-
• Extracraneanas: focales: sinusitis aguda. nal hay una historia familiar de cefalea;
• Sistémicas: virosis, malaria y fiebre tifoidea. • es precipitada por estrés o ansiedad.
CEFALEA SIN OTROS SIGNOS Cualquiera sea la forma, los individuos afec-
tados siempre tienen síntomas prodrómicos y
En la mayoría de los pacientes que acuden al episodios agudos de dolor. Los síntomas pro-
servicio de urgencias por cefalea, no se en- drómicos ocurren en las 24 horas anteriores
cuentra ningún signo en el examen físico. al ataque.
Las causas son: Los episodios agudos de dolor pueden ser uni-
• Cefalea tensional. laterales o bilaterales. Son descritos como
• Cefalea tipo migraña. sensación de pulsación continua. Se asocian
• Cefalea en racimos. con náuseas y vómito. La mayoría de los
ataques se resuelven en 48 horas.
Cefalea tensional. Los criterios de la Interna-
tional Headache Society para la cefalea El manejo de un ataque de migraña incluye:
tensional son: • Reposo en un ambiente tranquilo y oscuro.
1189
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Analgesia con antiinflamatorios no esteroi- 6. Goadsby PJ, Ferrari MD, Olesen J, et al. Eletriptan
deos como ácido acetilsalicílico, naproxe- in acute migraine: a double-blind, placebo-contro-
no. También se puede utilizar acetamino- lled comparison to sumatriptan. Eletriptan Steering
Committee. Neurology 2000; 54:156-163.
fen y antieméticos como metroclopramida.
7. Holroyd KA, O’Donnell FJ, Stensland M, et al.
• Sumatriptan, si el manejo analgésico inicial Management of chronic tension-type headache with
no es útil. La dosis es de 6 mg en forma tricyclic antidepressant medication, stress mana-
subcutánea; 70% de los pacientes respon- gement therapy, and their combination: a randomi-
den a la medicación. Está contraindicado zed controlled trial. JAMA 2001; 285:2208-2215.
en pacientes con enfermedad coronaria o 8. Leone M, D’Amico D, Frediani F, et al. Verapamil
hipertensión arterial. in the prophylaxis of episodic cluster headache: a
double-blind study versus placebo. Neurology
Puede aparecer migraña complicada. Los sín- 2000; 54:1382-1385.
tomas neurológicos continúan después de ter- 9. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, et al. Efficacy
and safety of acetaminophen in the treatment of
minar la cefalea. Las alteraciones más comu-
migraine: results of a randomized, double-blind,
nes son disartria, afasia y dislexia. Pueden ser placebo-controlled, population-based study. Arch
permanentes como resultado de pequeños Intern Med 2000; 160:3486-3492.
infartos por vasoconstricción. 10. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, et al. Stratified
care vs step care strategies for migraine: the
Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A
LECTURAS RECOMENDADAS randomized trial. JAMA 2000; 284:2599-2605.
11. Mannix LK. Epidemiology and impact of primary
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ter headache. Neurology 2000; 54:1832-1839. 12. Richman PB, Allegra J, Eskin B, et al. A randomized
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Semin Neurol 2001; 21:371-376. Neurol 2001; 58:944-950.
1190
CAPÍTULO II: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CAPÍTULO II
Hemorragia subaracnoidea
1191
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
estructuras nerviosas, como el tercer par cra- Clínicamente la HSA se gradúa de acuerdo
neano, que se comprime por aneurismas de con dos escalas muy utilizadas: la escala de
la arteria comunicante posterior (parálisis in- Hunt–Hess y la clasificación de la Federación
completa caracterizada por midriasis, sin Mundial de Cirugía Neurológica (WFNS). Ta-
oftalmoplejía). bla No.1.
Hunt – Hess
Grado Estado Neurológico
I Asintomático o con cefalea leve.
II Cefalea moderada, rigidez nucal o parálisis de oculomotores.
III Confusión, somnolencia o déficit neurológico leve.
IV Estupor o hemiparesia.
V Coma con rigidez de descerebración. Paciente moribundo.
WFNS
I No cefalea ni signos de focalización. Glasgow 15.
II Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalización Glasgow 15.
III Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalización Glasgow 13-14.
IV Cefalea, rigidez nucal con signos de focalización Glasgow 9-13.
V Cefalea, rigidez nucal con signos de focalización Glagow <8.
Una vez hecho el diagnóstico clínico se pro- tó de una punción traumática es probable que
cede a comprobarlo con tomografía axial los eritrocitos sean todos frescos y el conteo
computadorizada (TAC) que siempre debe disminuya tubo por tubo, debido a que el lí-
hacerse sin contraste. Lamentablemente, en quido se va aclarando. Si realmente se trata
los servicios de urgencia tiende a sobreutili- de una HSA el conteo se mantendrá estable y
zarse la tomografía contrastada. Si se sospe- los eritrocitos tenderán a ser crenados, espe-
cha sangrado agudo, el contraste dificulta la cialmente si la HSA ocurrió mas de doce ho-
visualización de la sangre pues adquiere la ras antes de la punción; además. el líquido
misma tonalidad. será xantocrómico.
Hasta 5% de las tomografías de buena calidad Una vez hecho el diagnóstico el siguiente paso
pueden ser falsamente negativas en presencia es definir la conducta, lo cual debe ser hecho
de HSA, especialmente en hemorragias re- por un neurocirujano. Se puede proceder a
cientes o centinelas. Si la sospecha clínica si- angiografía diagnóstica (y a veces terapéuti-
gue siendo alta a pesar de la tomografía, se ca, si hay disponibilidad de terapia endovas-
debe realizar una punción lumbar diagnóstica. cular y la anatomía del aneurisma es propicia
Esta debe hacerse con el menor trauma posi- para este tratamiento), a la cirugía de emer-
ble, a fin de no viciar el resultado. Se deben gencia (en caso de hidrocefalia aguda o he-
tomar varios tubos y cuantificar el número de matoma intraparenquimatoso) o a la obser-
eritrocitos en cada uno de los tubos. Si se tra- vación en cuidado intensivo.
1192
CAPÍTULO II: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
1193
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
y en ese sentido está indicado el fenobarbital debe ser muy cauteloso para evitar episodios
intravenoso en dosis de 100 mg cada 12 ho- de hipotensión, que son más riesgosos que
ras. Igualmente existe debate con respecto al la misma hipertensión.
uso de calcioantagonistas intravenosos para
el manejo de urgencias de la HSA. A pesar del mejor manejo disponible hoy en
día, un porcentaje significativo de pacientes
Si bien es cierto que estos medicamentos persiste con déficit neurológico inducido por
siempre están claramente indicados en HSA el vasoespasmo. Estos son los pacientes que
como protectores e incluso como tratamiento requieren una intervención endovascular ya
en casos de vasoespasmo, su uso IV no ha sea con angioplastia (si se trata de vasoespas-
sido aprobado por la FDA de los Estados Uni- mo de arterias del polígono de Willis) o con
dos. Sin embargo la EMEA (agencia regula- infusión intraarterial de papaverina (si se tra-
dora europea) los considera y en muchas par- ta de arterias distales). El tratamiento quirúr-
tes del mundo se utilizan libremente, incluyen- gico de emergencia se reserva para los pa-
do Colombia. Antes de usarlos en urgencias cientes con hidrocefalia aguda y/o hematomas
hay que recordar que calcioantagonistas como intraparenquimatosos o subdurales que re-
la nimodipina producen hipotensión y por tan- quieran de evacuación. La ligadura del aneu-
to se debe iniciar su goteo a una dosis más risma se debe realizar dentro de las siguien-
baja (0,5 mg/kg/hora), que se aumenta pro- tes 72 horas de ocurrido el sangrado si el vaso-
gresivamente de acuerdo con la tolerancia, espasmo no es significativo y el estado en la
hasta llegar a una dosis de 2 mg/kg/h. clasificación de Hunt–Hess es 1-2. Si por al-
gún motivo logístico o por las características
El paciente hipertenso con HSA entraña un di- del enfermo (Hunt–Hess >2) es imposible
lema de tratamiento, pues la hipertensión arte- intervenirlo en las primeras 72 horas, se re-
rial puede ser parte de un ‘fenómeno de comienda esperar 14 días para la cirugía.
Cushing’ que esté asegurando el flujo sanguí-
neo cerebral y disminuirla puede inducir isque-
mia. Básicamente lo recomendado es iniciar LECTURAS RECOMENDADAS
todas las terapias previamente mencionadas,
para controlar el dolor y disminuir la hiperten- 1. Awad I, Barnett G. Acute management of
sión endocraneana. El uso de calcioantagonis- subarachnoid hemorrhage. Neurosurgical Topics
tas intravenosos en estos pacientes es mucho 1994; 1:137-149.
2. Barker F, Ogilvy C. Efficacy of prohylactic
más seguro y puede ayudar a controlar la
nimodipine for delayed ischemic deficit after
hipertensión hasta los límites previamente des- subarachnoid hemorrhage. A metanalysis. J
critos (170 de sistólica en el paciente con aneu- Neurosurg 1996; 84:405-414.
risma no ligado y 200 con aneurisma ligado). 3. Castañuela C. Hipertensión endocraneana. Acta
Neurobiológica Colombiana 2001; 17:126-139.
Si a pesar del adecuado tratamiento el pacien- 4. Duke BJ, Breeze RE, Rubenstein D et al. Induced
te persiste severamente hipertenso, la medi- hypervolemia and inotropic support for acute ce-
cación de elección es el labetalol IV a dosis rebral arterial insufficiency: An underused therapy.
Sur Neurol 1998; 49:51-57.
de 2 mg/min y un máximo de 300 mg/día. Ja-
5. Fandiño J, Kaku Y, Schuknecht B, et al. Improve-
más se debe intentar disminuir la presión arte- ment of cerebral oxygenation patterns and metabo-
rial en más de 20% de la basal. La hiperten- lic validation of superselective intraarterial infusion
sión tiende a controlarse espontáneamente en of papaverine for the treatment of cerebral
las siguientes 24 horas, por lo que el manejo vasospasm. J Neurosurg 1998; 89:93-100.
1194
CAPÍTULO II: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
6. Feigin VL, Rinkel GJE, Algra A, Vermeulen M, et 12. Polin R, Apperson C, German P, et al. Intra-
al. Calcium antagonists in patients with aneurysmal arterially administrated papaverine for the
subarachnoid hemorrhage. A systematic review. treatment of symptomatic cerebral vasospasm.
Neurology 1998; 50:876-883. Neurosurgery 1998; 42:1256-1267.
7. Johnston C, Selvin S, Gress D. The burden, trends 13. Rosenwasser R, Armonada R, Thomas J, et al.
and demographics of mortality from subarachnoid Therapeutic modalities for the management of
hemorrhage. Neurology 1998; 50:1413-1418. cerebral vasospasm: Timing of endovascular
8. Laumer R Steinmeier R, Gröner F et al. Cerebral options. Neurosurgery 1999; 44:975-980.
hemodynamics in subarachnoid hemorrhage 14. Solomon R, Post K, McMurty J. Depression of
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Part 2. Reliability of flow velocities in clinical rachnoid hemorrhage: Implications for the mana-
management. Neurosurgery 1993; 33:10-19. gement of symptomatic vasospasm. Neurosurgery
9. Laumer R Steinmeier R, Gröner F, et al. Cerebral 1984; 15:354-361.
hemodynamics in subarachnoid hemorrhage 15. Terada T, Kinoshita Y, Yokote H, et al. The effect
evaluated by transcranial Doppler sonography. of endovascular therapy for cerebral arterial
Part 1. Reliability of flow velocities in clinical spasm, its limitations and pitfalls. Acta Neurochir
management. Neurosurgery 1993; 33:1-9. 1997; 139: 227-234.
10. Leninhan L, Mayer S, Fink M, et al Effect of 16. Vora Y, Suárez-Almazor M, Steinke D et.al. Role
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11. Levy M, Giannota S. Cardiac performance indices 17. Widjicks E, Schievnick W, Burnett J Natriuretic
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vasospasm. J Neurosurg 1991; 75:27-31. subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1987;
87:275-280.
1195
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO III
Vértigo
Edgar Osuna, MD
Sección de Neurología, Fundación Santa Fe de Bogotá
Profesor Titular
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Alejandro Tobón, MD
Residente de Neurología
Universidad El Bosque
Fundación Santa Fe de Bogotá
1196
CAPÍTULO III: VÉRTIGO
sin embargo en algunos casos puede durar años La enfermedad puede autolimitarse cada 2 ó
y la tasa de recurrencias es cercana a 20%. 3 años, pero puede recurrir varios años des-
pués. Si el tratamiento médico no es efectivo,
El diagnóstico se realiza con la maniobra de las alternativas terapéuticas incluyen aplica-
Dix-Hallpike. Al llevar la cabeza hacia el lado ción de gentamicina transtimpánica, laberin-
afectado se observa la presencia de nistag- tectomía o neurectomía vestibular.
mus con una latencia de 1-5 segundos y du-
ración menor a 1 minuto (usualmente 15 se- Migraña vestibular: corresponde a migrañas
gundos), acompañado de sensación de vérti- con un componente vertiginoso que predomi-
go. El tratamiento con la maniobra de Epley na sobre la cefalea. Con frecuencia los pacien-
es muy efectivo, con tasas de curación cerca- tes refieren fotofobia, fonofobia, aura visual e
historia personal o familiar de migraña. El tra-
nas al 90%.
tamiento es idéntico al de otros tipos de migra-
ña y para la profilaxis se pueden utilizar beta
Enfermedad de Meniére: es causada por
bloqueadores, ácido valproico y antidepre-
exceso de endolinfa, la cual distorsiona el la- sivos tricíclicos, entre otros.
berinto membranoso y desplaza la cúpula. La
historia clásica es de vértigo de aparición len- Neuronitis vestibular: el inicio de los sínto-
tamente progresiva, con varias horas de du- mas puede ser escalonado, lentamente pro-
ración y cese gradual. El vértigo se acompaña gresivo o, con mayor frecuencia, súbito. Pro-
de dolor auricular, sensación de presión en el duce nistagmus horizontal con la fase rápida
oído, tinitus y pérdida de audición. Ataques dirigida en sentido contrario al oído afectado.
repetidos originan pérdida de la función vesti- Los pacientes sufren de vértigo constante que
bular y auditiva. La electrococleografía puede dura días y cede lentamente. El tratamiento
se útil en el diagnóstico en casos difíciles si se realiza con benzodiazepinas tipo clonaze-
se realiza en las primeras 48 horas del ata- pam 0,25 mg dos veces al día a 1mg tres ve-
que. Sin embargo, la sensibilidad del examen ces al día. Cuando el vértigo se acompaña de
es sólo de 70%. Para el tratamiento se reco- pérdida de la audición, el manejo debe ser más
miendan dietas con 1,5 gramos de sodio, res- agresivo, adicionando prednisona 60 mg por
tricción de cafeína, utilización de acetazola- 7 días, con posterior descenso gradual hasta
mida 250 mg/día iniciales con incrementos suspenderla; se recomienda la utilización con-
graduales de 250 mg cada cuatro días. comitante de famciclovir 500 mg por 7 días.
1197
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1198
CAPÍTULO IV: SÍNCOPE
CAPÍTULO IV
Síncope
DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA
1199
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
aguda de los lechos vascular y venoso y bradi- alcohólica, la neuropatía diabética, la enferme-
cardia relativa o absoluta, debido a un inapro- dad de Addison, los síndromes paraneoplási-
piado reflejo en las vías aferentes, eferentes cos y durante períodos prolongados de inac-
y centrales. tividad, se presenta el síncope disautonómico.
1200
CAPÍTULO IV: SÍNCOPE
1201
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Inicialmente se debe orientar hacia los siste- Una vez que el paciente sea dado de alta del
mas cardiovascular y neurológico. La búsque- servicio de urgencias, los exámenes de se-
1202
CAPÍTULO IV: SÍNCOPE
1203
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
Estado epiléptico
516
CAPÍTULO V: ESTADO EPILÉPTICO
517
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• PL siempre si hay fiebre o sospecha de Crisis parciales: pueden manejarse con los
HSA. mismos medicamentos, pero en forma menos
• Hemograma, niveles de etanol y tóxicos, agresiva. Es posible que en algunos de estos
gases arteriales, BUN, creatinina, mag- casos sea más difícil el control, especialmente
nesio, prueba de embarazo, ECG. cuando se asocian con eventos cerebrovas-
culares agudos o con alguna otra lesión cere-
5. Alcohólicos bral estructural.
• Niveles de glicemia, sodio, magnesio y
calcio, EEG, TAC Cráneo simple y con
contraste o RC. ESTADO EPILÉPTICO
• PL siempre si hay fiebre o sospecha de
HSA. 1. ABC.
• Hemograma, niveles de etanol y tóxicos, 2. Monitoría ECG y respiratoria.
gases arteriales, BUN, creatinina, mag- 3. Control de temperatura.
nesio, prueba de embarazo, ECG. 4. Acceso IV con SSN.
5. Tiamina 100 mg IV.
6. Consideraciones Especiales: Paciente con 6. DAD 50% 2 mL/kg en bolo inmediatamente.
Historia o Hallazgos Sugestivos de: 7. Diazepam 0,3 mg/kg en 1-2 minutos o 10
• Coagulopatía, trastorno plaquetario o mg IV en adultos; opcional: lorazepam 0,1
uso de anticoagulantes: hemograma, mg/kg IV a 1-2 mg/minuto; opcional:
pruebas de coagulación, TAC de cráneo clonazepan 0,01-0,02 mg/kg IV en 1-2 mi-
simple. nutos.
• Insuficiencia renal: sodio, potasio, cal- 8. Posteriormente fenitoína 15-20 mg/kg di-
cio, magnesio, BUN, creatinina. luida en SSN, pasar en mínimo 20 minutos.
• VIH/Inmunosupresión: hemograma, 9. Si no se logra control, dosis adicional de
ELISA HIV, PL, RC. diazepam 0,3 mg/kg (máximo 20 mg).
• Ingestión o exposición a tóxicos: etano- 10. Si no se logra control, dosis adicional de
lemia, pruebas toxicológicas. fenitoína 10 mg/kg o fenobarbital 20 mg/kg
• Síndrome QT largo: ECG. IV a 50 mg/min.
• Cáncer: RC. 11. Si se obtiene control, el paciente debe ser
• Trauma craneoencefálico (TCE): TAC de valorado por neurología y traslado a UCI.
cráneo simple y con contraste.
• Meningismo: PL, TAC de cráneo simple
y con contraste o RC. COMPLICACIONES
• Encefalopatía hipóxica.
TRATAMIENTO • Hipertensión / hipotensión arterial.
• Broncoaspiración.
Generalizado tonico-clónico: siendo el que • Edema pulmonar neurogénico.
pone en mayor riesgo la vida del paciente, se • Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis.
debe proceder con rapidez para lograr un buen • Fracturas óseas o aplastamiento de cuer-
y rápido control; entre mayor sea el tiempo pos vertebrales.
transcurrido se hace más difícil lograr el control • Arritmias.
de la crisis. • Colapso cardiovascular.
518
CAPÍTULO V: ESTADO EPILÉPTICO
519
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VI
Meningitis aguda
EPIDEMIOLOGÍA
bien varía según el grupo de edad, el estado La meningitis bacteriana permanece dentro
previo de salud y el nivel socioeconómico. La del grupo de entidades de alta mortalidad y
meningitis de etiología viral es responsable de frecuentes y severas secuelas neurológicas.
95-98% de todos los casos, siendo los entero- Se conoce que hasta 25% de los adultos y
virus la causa más común de meningitis virales 60% de los niños que han desarrollado la en-
y el S. pneumoniae la causa más común de fermedad pueden llegar a tener secuelas neu-
meningitis bacteriana en el adulto. rológicas, con especial alteración de la agu-
deza auditiva y retardo mental.
La epidemiología ha variado en los últimos
años debido a la aparición de la vacuna conju- En los países desarrollados la tasa de morta-
gada contra el H. influenzae; la incidencia en lidad alcanza hasta 20% en el caso de la me-
los países que la adoptaron en sus planes de ningitis por neumococo, y hasta 40% en perso-
inmunización obligatoria, cambió drásticamen- nas ancianas; sin embargo, en los países en
te de manera tal, que en la actualidad el pico desarrollo la mortalidad es significativamente
de incidencia pasó de los infantes (15 meses) más alta, hasta 50% de todos los casos, con
a los adultos jóvenes, con una edad media de secuelas hasta en 60% de los sobrevivientes.
25 años.
A escala mundial se estima una incidencia
La primera causa bacteriana es el S. pneumo- anual de dos millones de casos, 13.5000 de
niae, seguido por N. meningitidis. Se observa los cuales son fatales; estos números man-
un aumento de las meningitis causadas por tienen a la meningitis bacteriana aguda como
Listeria monocytogenes, especialmente en pa- una de las 10 primeras causas de mortalidad
cientes con supresión de la inmunidad celular de origen infeccioso a nivel mundial.
1208
CAPÍTULO VI: MENINGITIS AGUDA
1209
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1210
CAPÍTULO VI: MENINGITIS AGUDA
Se debe dar soporte general inicial, corrigien- teriana mientas se identifica el germen
do posibles desequilibrios hidroelectrolíticos, causante mediante estudios inmunológicos y
para iniciar posteriormente la terapia antibac- cultivos.
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
Evidencia III Recomendación B
En todos los casos se debe obtener el con- Una vez identificado el germen, se procede
sentimiento para realizar prueba de ELISA con la terapia antibiótica específica:
1211
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
DURACIÓN DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
GERMEN DÍAS SUGERIDOS
H. influenzae 7
N. meningitidis 7
S. pneumoniae 10 a 14
L. monocytogenes 14 a 21
Estreptococo del grupo B 14 a 21
Bacilos gramnegativos, S. aureus 21
1212
CAPÍTULO VI: MENINGITIS AGUDA
1213
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1214
CAPÍTULO VII: CRISIS CONVULSIVA/ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
CAPÍTULO VII
Yuri Takeuchi, MD
Unidad de Neurociencias
Fundación Clínica Valle de Lili
Cali
membrana de las neuronas, causada por En la tercera parte de los casos el estado con-
hiperexcitación o por pérdida de los mecanis- vulsivo es la primera manifestación de un tras-
mos normales de inhibición. Puede ser el re- torno epiléptico crónico y presenta una tasa
sultado de una condición médica subyacente de mortalidad hasta del 20%.
o la manifestación de una lesión aguda o cró-
nica sobre el sistema nervioso central (SNC). En Colombia, la prevalencia de la epilepsia
se acerca a 10.8/1000 habitantes.
Se habla de estado convulsivo cuando el pa-
ciente presenta convulsiones continuas o in-
termitentes que duran 30 minutos o más, du- ETIOLOGÍA
rante los cuales no recupera la conciencia.
La causa más frecuente de crisis y estado
Para algunos autores el límite de tiempo son convulsivo es la suspensión del medicamen-
cinco minutos, pues, una vez excedido éste, to antiepiléptico en un paciente con epilepsia
se superan los mecanismos neuronales endó- reconocida. La crisis puede ser la primera ma-
genos capaces de “apagar” la convulsión. nifestación de un trastorno convulsivo de cau-
Cuando se excede de 30 minutos suele pre- sa no demostrable (epilepsia idiopática) o ser
sentarse lesión cerebral irreversible. la manifestación de múltiples condiciones ce-
rebrales o sistémicas, agudas o crónicas:
1215
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1216
CAPÍTULO VII: CRISIS CONVULSIVA/ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
1217
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1218
CAPÍTULO VIII: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
CAPÍTULO VIII
1219
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Son de enorme importancia el control y trata- de Horner, déficit motor y/o sensitivo cruza-
miento adecuados de la hipertensión arterial, do, alteración del estado de conciencia, cefa-
dislipidemia, diabetes mellitus y de la enfer- lea, náusea, vómito y vértigo.
medad carotídea severa sintomática.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICO
Al ingreso del paciente a la unidad de urgen-
En el servicio de urgencias el diagnóstico cias deberá hacerse énfasis en la rapidez y
clínico de la ECV de presentación aguda eficacia en la toma de estudios radiológicos,
(ACV) es esencial para el estudio y manejo electrocardiograma y pruebas de laboratorio.
subsiguiente. En el perfil clínico hay que con- Cuando el paciente va camino a tomársele la
siderar la semiología del territorio vascular TAC cerebral simple, al menos ya se deben
comprometido (carotídeo o vertebrobasilar), haber tomado muestras de sangre para hemo-
el tiempo de evolución, forma de instauración, grama, glicemia, electrolitos, creatinina y tiem-
enfermedades posiblemente relacionadas o pos de coagulación. Generalmente la escano-
causas precipitantes y el comportamiento de grafía se hace sin medio de contraste, excep-
los síntomas desde su instauración (progre- to cuando se quiera conocer algo adicional de
sión o mejoría). la anatomía arterial o venosa cerebral.
1220
CAPÍTULO VIII: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
1221
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1222
CAPÍTULO VIII: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
1223
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
sea de fácil abordaje y de buen pronóstico. ischemic stroke: A combined analysis of 40 000
También, las hemorragias cerebelosas mayo- randomized patients from the Chinese acute stroke
res de 3 mL que cursen con deterioro neuro- trial and the international stroke trial. On behalf of
the CAST and IST collaborative groups. Stroke
lógico o hidrocefalia y pacientes jóvenes con
2000; 31:1240-1249.
hemorragia lobar extensa que produzca de- 5. Claesson L, Gosman-Hedstrom G, Johannesson
terioro neurológico. M, et al. Resource utilization and costs of stroke
unit care integrated in a care continium: A 1-year
controlled, prospective, randomized study in
elderly patients: the Goteborg 70+ Stroke Study.
LECTURAS RECOMENDADAS Stroke 2000; 31:2569-2577.
6. Coull BM, Williams LS, Goldstein LB.
1. Albers GW, Clark WM, Madden KP, et al. Anticoagulants and antiplatelet agents in acute
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1224
CAPÍTULO IX: COMA
CAPÍTULO IX
Coma
1225
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1226
CAPÍTULO IX: COMA
En el servicio de urgencias las causas más cos, opiáceos, monóxido de carbono y otros)
frecuentes pueden ser recordadas por la se asocian con el coma.
nemotecnia AEIOUTIPS (tomado del inglés),
así:
EVALUACIÓN RÁPIDA
A. Alcohol, Drogas, Toxinas. Y ESTABILIZACIÓN
E. Endocrino, Exocrino.
I. Insulina. La atención inicial de todo paciente que ingre-
O. Oxigeno, opiáceos. sa al servicio de urgencias incluye la evalua-
U. Uremia. ción mediante anamnesis, examen físico, exá-
T. Trauma, temperatura. menes de laboratorio e imagenología, al tiem-
I. Infección. po que se esboza un tratamiento. En el paciente
P. Psiquiatría, porfiria. en coma, este orden resulta erróneo. El paso
S. Lesiones que ocupan espacio (space), inicial es un tratamiento de soporte inmediato,
shock, enfermedad cerebro vascular con oxígeno a alto flujo y estrecha observación.
(ECV). En el tratamiento inicial de emergencia, se des-
cribe como el “Cóctel Coma”, el cual se inicia
La evaluación inicial se debe orientar hacia la en la fase prehospitalaria para ser continuada
identificación y el tratamiento de las causas a su acceso al hospital. Se trata de una serie
reversibles y potencialmente fatales. Ejemplos de medidas encaminadas a controlar causas
de ellas son la hipoglucemia y la intoxicación potencialmente fatales; dichas medidas son:
por opiáceos; aún en ausencia de fiebre, debe
descartarse infección del sistema nervioso 1. Uso precoz de dextrosa al 25% o al 50%,
central. Las demoras en su diagnóstico incre- en dosis de 0,5-1,0 g/kg, orientado a pre-
mentan la morbimortalidad. Aunque la intoxi- venir las secuelas de neuroglucopenia. La
cación con etanol es causa común de coma, rápida recuperación del estado de concien-
es conveniente descartar intoxicación con me- cia confirma la hipoglucemia y puede ob-
tanol. Una gran variedad de drogas recreacio- viar la necesidad de manejo de la vía aé-
nales o suicidas (benzodiacepinas, barbitúri- rea y prolongar la evaluación diagnóstica.
1227
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1228
CAPÍTULO IX: COMA
puesto, y especial importancia debe darse al usualmente son expresión de daño axonal
examen de la cara y el cráneo. cortical difuso.
5. Movimientos oculocefálicos, denominados
Un examen neurológico localizado debe seguir “ojos de muñeca”, requieren la integridad
al examen físico completo, con especial aten- del área del cerebro medio que compren-
ción a la postura, movimiento y respiración. de el III y el VI pares y el fascículo longitu-
Las evaluaciones sensoriales y motoras de- dinal medio.
talladas no son necesarias inicialmente. La
presencia o ausencia de signos neurológicos Se utilizan estímulos calóricos del aparato ves-
de lateralización reduce las posibilidades en tibular para evaluar la función del puente. La
el diagnóstico diferencial. técnica más usada es la irrigación del canal
auditivo con 10 mL de agua helada, mante-
No todos los examinadores tienen el conoci- niendo la cabeza elevada a 30°. La respuesta
miento de los tipos de alteración de la concien- normal es una lenta desviación ocular hacia
cia; por lo tanto, es mejor describir la respuesta el lado del estímulo (mediada por el cerebro
a la voz, al tacto y al estímulo nocivo. Se ha medio), seguida por una rápida desviación
descrito una variedad de estímulos; el mejor hacia el centro (mediada por la corteza); la
es la estimulación de la nasofaringe con un ausencia de nistagmo indica daño de los he-
copo de algodón, el cual no es dañino ni dolo- misferios; ninguna respuesta implica disfun-
roso, no deja marcas y es fácilmente repro- ción póntica.
ducible.
1229
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
SI SI
Hospitalizar SI Causa NO
Tratamiento
Tratamiento determinada
NO
1230
CAPÍTULO IX: COMA
1231
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
3. Hamel M, Russell P, Teno J, et al. Cost effective- 7. Osorio I, Arafah B, Mayor C, et al. Plasma glucose
ness of aggressive care for patients with nontrau- alone does not predict neurologic dysfunction in
matic coma. Crit Care Med 2002; 30:1191-1196. hypoglycemic nondiabetic subjects. Ann Emerg
4. Hostetler M, Arnold G, Mooney R, et al. Hipoke- Med 1999; 33:291-298.
totioc hypoglycemic coma in 21-month-old child. 8. Roth B, Woo O. Early metabolic acidosis and coma
Ann Emerg Med 1999; 34:394-398. after acetaminophen ingestion. Ann Emerg Med
5. Ikeda M, Matsunaga T, Irabu N, et al. Using vital 1999; 33:452-456.
signs to diagnose impared consciousness: cross 9. Walls R, Marx J, Hockerberger R. Coma and
sectional observational study. BMJ 2002; 325:1-5. depressed level of conciousness. En: Rosen’s
6. Kaplan J, Marx J, Calabro J et al. Double-blind, ran- Emergency Medicine. Concepts and Clinical
domized study of nalmefene and naloxone in emer- Practice. Editado por JA Marx, RS Hockberger, RM
gency department patients with suspected narcotic Walls. Mosby. St Louis, 2002.
overdose. Ann Emerg Med 1999; 34:42-50.
1232
CAPÍTULO I: INTOXICACIONES AGUDAS. MANEJO BÁSICO
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
Por la complejidad de síntomas y signos, junto Los venenos que producen mayor mortalidad
con los exámenes diagnósticos y tipos de trata- en orden son:
mientos, en esta revisión se presentarán secuen- 1. Monóxido de Carbono.
cialmente los aspectos a tener en cuenta y los 2. Analgésicos.
pasos a seguir, pero, en la práctica todo debe 3. Antidepresivos.
hacerse simultáneamente (ej. Monitorización, 4. Drogas ilícitas.
manejo de la vía aérea, asegurar vena de buen 5. Drogas para uso cardiovascular.
calibre, administración de antídoto y lavado gás- 6. Alcoholes.
trico), por un personal entrenado para este fin.
CONSIDERACIONES GENERALES
EPIDEMIOLOGÍA
Los médicos que deben manejar intoxicacio-
• Aunque la mortalidad global de las intoxi- nes deben contar con una técnica sistemática
caciones solo alcanza 0,3%, la rata de mor- y consistente para evaluar al paciente. Esta
talidad en pacientes hospitalizados alcan- evaluación incluye tratar de reconocer:
1235
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1236
CAPÍTULO I: INTOXICACIONES AGUDAS. MANEJO BÁSICO
VENTILACIÓN
β-bloqueadores
Gases irritantes (Cloro)
Aspiración de hidrocarburos
Isocianatos
Anti colinesterásicos
Inhalación de gas
1237
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1238
CAPÍTULO I: INTOXICACIONES AGUDAS. MANEJO BÁSICO
Barbitúricos Fenotiazinas
Etanol y otros alcoholes Sedantes e hipnóticos
Hipoglicemiantes Antidepresivos tricíclicos
Opiáceos Vasodilatadores
1239
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1240
CAPÍTULO I: INTOXICACIONES AGUDAS. MANEJO BÁSICO
1241
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1242
CAPÍTULO I: INTOXICACIONES AGUDAS. MANEJO BÁSICO
necesita solo de pruebas cualitativas que dadosamente detrás de los oídos, debajo
se miden en orina. de las uñas y los pliegues cutáneos. Se
4. Cuando existe el diagnóstico de muerte puede usar shampoo o jabón si no está
cerebral es necesario hacer pruebas toxico- contraindicado (corrosivos).
lógicas de todas las sustancias sedantes
para descartar otra causa diferente del es- OJOS
tado neurológico.
La córnea es extremadamente sensible a los
¿CÓMO SE TOMAN LAS MUESTRAS? corrosivos y los hidrocarburos, que pueden
producir rápidamente daños irreversibles.
1. Comunicar al laboratorio la sospecha
diagnóstica. • Lavar los ojos con Solución Salina Normal
2. Obtener muestras de sangre y orina al in- ( 1 L) previa remoción de lentes de contac-
greso y guardarlos. Usarlos de acuerdo a to e instilación de gota de anestésico local.
las necesidades. Si es un corrosivo, medir pH de las lágri-
3. Las mejores muestras para obtener son mas después de la irrigación y continuar
orina y lavado gástrico. hasta que el pH lacrimal sea normal.
4. Consultar a un centro de referencia en • Después de terminar el lavado, valorar la
toxicología sobre dudas y posible remisión córnea, ocluir el ojo y remitir a valoración
del paciente o las muestras. por oftalmólogo.
INHALACIÓN
TRATAMIENTO
• Cuidar al personal de rescate de la exposi-
DESCONTAMINACIÓN ción a los mismos gases o vapores a los
que se expuso la víctima.
Es una prioridad. Cuando se inicia temprana- • Remover a la víctima del lugar e iniciar oxí-
mente, es la medida preventiva más efectiva geno suplementario. Proteger vía aérea y
para prevenir la absorción del tóxico y reducir empezar ventilación si es necesario.
la morbilidad y la mortalidad. Los métodos de • Observar si hay edema o indicio de quema-
descontaminación dependen de la vía de con- dura de la vía aérea. Si es positiva, vigilar
taminación y son: al paciente por la posibilidad de obstruc-
ción de la vía aérea.
PIEL • Vigilar signos y síntomas pulmonares y tra-
tar de acuerdo a éstos.
Los corrosivos producen rápidamente lesiones
serias y deben ser retirados inmediatamente. GASTROINTESTINAL
Además, muchas toxinas pueden ser absor-
bidas por la piel, aumentando el riesgo. Es la vía más común de exposición a tóxicos.
Existe controversia aún acerca del tiempo pru-
• Hay que proteger al personal de salud con dente para realizar medidas de descontami-
las medidas universales de bioseguridad. nación. Se presentan a continuación aquellas
• Remover ropa contaminada y lavar todas que en la evidencia han demostrado ser efec-
las areas expuestas con abundante canti- tivas y que no retrasan el proceso de descon-
dad de agua o solución salina. Lavar cui- taminación:
1243
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Vómito: es útil solo como medida para realizar Carbón activado: es un potente absorbente
en casa inmediatamente después de la expo- producto de la destilación de la pulpa de ma-
sición al tóxico. Luego, solo aumenta el ries- dera. Posee una larga superficie de absorción
go de aspiración de contenido gástrico. Con- y es efectivo para la mayoría de las toxinas.
traindicado en ingesta de corrosivos, hidrocar- Su uso es más efectivo que el lavado gástri-
buros aromáticos, pacientes somnolientos, co, y jamás se debe retrasar su inicio por ha-
estuporosos o comatosos o en pacientes con cer el lavado gástrico.
ingesta de sedantes de acción rápida.
Está contraindicado en casos de sospecha de
Lavado gástrico: su uso no debe ser rutina- obstrucción y perforación intestinal. Entre los
rio. Varios estudios han demostrado que con efectos adversos se tiene estreñimiento e
el lavado gástrico se disminuye la absorción impactación fecal, especialmente cuando se
en 26% cuando se hace a los 30 minutos de utilizan dosis repetidas.
ingesta, y solo 12% a los 60 minutos. Su utili-
dad hasta 2-4 horas sólo está demostrada en La técnica consiste en diluir 1g/kg de peso de
ingesta de sustancias con efectos anticolinér- carbón activado en agua o sorbitol, agitar y
gicos que retrasan el vaciamiento gástrico y administrar en volúmenes no mayores de 200c
salicilatos. La técnica que usa lavado gástri- por vía oral o por sonda, en dosis única o re-
co con adición de carbón activado antes del petidas (cada 2 horas 2 o 3 veces) de acuer-
lavado es más efectiva que el lavado gástrico do al tóxico.
solo. Es útil para diluir corrosivos en la cavi-
dad gástrica. Algunas sustancias no son absorbidas por el
carbón activado como álcalis, cianuro, alcoho-
Esta contraindicado en pacientes estuporosos les, etilenglicol, sales inorgánicas, hierro, litio,
y comatosos excepto si se ha asegurado la potasio.
vía aérea e intubado al paciente. Puede pre-
sentarse perforación esofágica o aspiración Catárticos: su uso se basa en aumentar el
de contenido gástrico como complicación. No tránsito intestinal y de esta forma disminuir la
está contraindicado en ingesta de corrosivos. absorción del tóxico y la posibilidad de obs-
trucción por carbón activado. En conjunto con
Si el paciente está despierto, colocar en decú- el carbón activado es más efectivo que el car-
bito lateral izquierdo. Esta posición disminu- bón solo. Se debe tratar de administrar una
ye la posibilidad del paso del tóxico al duode- sola dosis por los efectos indeseables (dolor,
no. Se utiliza sonda orogástrica con grosor 36- diarrea, deshidratación). Las dosis de
40F en adultos. Tubos mas delgados se usan catárticos son las siguientes:
en niños, o cuando el tóxico es líquido o cuan-
do va a instilar el carbón activado. Es nece- • Sorbitol 1 g/kg de peso.
sario retirar la mayor cantidad de contenido • Citrato de Magnesio 250 cc.
gástrico y tomar muestras en recipiente • Sulfato de Magnesio 250 mg/kg.
cerrado.
Repetir la mitad de la dosis si a las ocho ho-
El lavado se inicia con dosis de 200 cc por ras no se ha obtenido deposición.
vez y se continúa hasta completar 2-5 L u
obtener líquido claro.
1244
CAPÍTULO I: INTOXICACIONES AGUDAS. MANEJO BÁSICO
1245
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1246
CAPÍTULO II: AGENTES CÁUSTICOS Y CORROSIVOS
CAPÍTULO II
INTRODUCCIÓN
1247
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cáustica con 19 casos, seguido del ácido clor- mucosas, especialmente del tracto digestivo,
hídrico con ocho casos y la potasa cáustica cuando son ingeridas. Igualmente pueden pro-
con seis casos. ducir irritación y lesión de vías respiratorias
superiores. Las lesiones oculares pueden pre-
Posteriormente Ángel, Gutiérrez y Arguello,(6) sentarse por contacto directo con la sustan-
Revisaron las historias clínicas de 90 pacien- cia en forma líquida o sólida o por contacto
tes que acudieron a urgencias del Hospital San con vapores del agente químico.
Juan de Dios de Bogotá entre los años 1971-
1989 por haber ingerido cáusticos, encontran- TOXICODINAMIA
do que 47% de los pacientes eran menores
de 20 años, 68% mujeres. Como causa de la Los factores que inciden en la gravedad de la
intoxicación se encontró que en 79% de los lesión por un álcali o un ácido cáustico son:
casos el motivo era suicidio, en 9% acciden-
tal y en 12% desconocida. Los álcalis repre- • pH.
sentaron 59,3% de los casos, seguidos de los • Concentración.
ácidos con el 25,2% y otros agentes cáusti- • Forma física en que se presenta (sólido o
cos con el 17.5%. Como agente etiológico in- líquido).
dividual, la soda cáustica fue el principal con • Duración del contacto con el tejido.
el 56% de los casos, seguido de el ácido clor- • Características del tejido con el cual se
hídrico con el 14.3% y el formol con el 8.8% pone en contacto.
de los casos. • Reserva titulable ácido – base.
En la revisión hecha por Téllez sobre intoxica- La reserva titulable ácido-base de una sustan-
ciones atendidas en los servicios de urgen- cia es la cantidad de una solución estándar
cias de 10 hospitales y clínicas de Bogotá du- ácida o básica que se requiere para titular un
rante los años 1993 y 1994, se encontró que álcali o un ácido respectivamente a un pH de-
la intoxicación por sustancias cáusticas y co- terminado.
rrosivas ocupó el 8º lugar como causa de con-
sulta toxicológica de urgencia con 142 casos En las quemaduras por sustancias alcalinas
que correspondieron a 2% del total de con- se presenta:
sultas toxicológicas de urgencias. Como agen-
te químico individual los mayores casos co- • Saponificación de las grasas.
rrespondieron a quemaduras por soda cáus- • Necrosis de los tejidos ricos en proteínas y
tica seguidos de ácido clorhídrico. del colágeno.
• Deshidratación tisular severa, con trombo-
sis de vasos venosos.
FISIOPATOLOGÍA • Los álcalis que tienen en su molécula fosfa-
tos, quelan el calcio iónico sérico, lo que
TOXICOCINÉTICA produce hipocalcemia.
En general las sustancias cáusticas o corrosi- En las quemaduras por ácidos fuertes se pre-
vas pueden ponerse en contacto con los teji- sentan los siguientes mecanismos de acción:
dos por diversas vías. Pueden producir lesio-
nes en piel por contacto directo con soluciones • Necrosis coagulativa y deshidratación
líquidas o sólidas. También pueden lesionar hística.
1248
CAPÍTULO II: AGENTES CÁUSTICOS Y CORROSIVOS
• Formación rápida de escara que tiende a Después de las primeras 24 horas del con-
limitar la penetración inicial de la sustancia tacto del tejido con la sustancia, aparece una
en estratos más profundos, pero que al des- sintomatología de mediano plazo, que puede
prenderse puede producir la perforación de ser una mediastinitis o peritonitis, cuando la
la mucosa. sustancia ha producido perforación de la mu-
• Cuando hay ingestión de la sustancia, se cosa esofágica o gástrica. Como consecuen-
produce espasmo del antro y del esfínter cia de la deshidratación tisular, del vómito, de
pilórico que cierra el paso al intestino, lo la hipertermia, de la pérdida de líquidos por
que un mayor tiempo de contacto del áci- perforación de tejidos y del aumento de la fre-
do con la mucosa gástrica. cuencia respiratoria, puede presentarse shock
hipovolémico que puede terminar en un co-
lapso cardiocirculatorio.
CUADRO CLÍNICO
La sintomatología tardía se presenta después
INGESTIÓN DE ÁLCALIS de 48 horas de la intoxicación. Puede apare-
cer insuficiencia respiratoria, explicada por la
Al momento de valorar en forma inicial un pa- aspiración de líquidos en el tracto respiratorio
ciente que ingirió un álcali, debe tenerse en y la correspondiente neumonitis química y fi-
cuenta la presentación física de la sustancia, brosis de los tejidos pulmonares. Las secue-
debido a que la forma sólida, por la dificultad las que con más frecuencia se presentan son
que tiene para fluir, tiende a unirse a las muco- la estenosis de la luz esofágica después de
sas bucales y por tanto las lesiones serán tres semanas, debido a que en este período
proximales y profundas. Si la sustancia inge- se inicia la fase de reparación y cicatrización
rida es líquida, las lesiones serán más exten- del tejido. También es frecuente que se pre-
sas, menos profundas y de predominio distal. sente como secuela fibrosis pulmonar, cuan-
do hay antecedentes de broncoaspiración.
La sintomatología inicial esta caracterizada por
dolor y sensación de quemadura en cavidad INGESTIÓN DE ÁCIDOS
bucal y orofaringe. Esta sintomatología pue-
de estar acompañada de glositis y gingivitis. Cuando se produce ingestión de una sustan-
Posteriormente se presenta sialorrea y vómi- cia ácida, la sintomatología inicial aparece rá-
to que puede ser hemático cuando ha habido pidamente y se caracteriza por dolor inmediato
lesión esofágica. Después de algunas horas en la cavidad bucal, en orofaringe y región
aparece dificultad respiratoria que se hace retroesternal. La sintomatología dolorosa se
progresiva y que esta explicada por la infla- acompaña de disfagia, sed intensa y vómito
mación orofaringea. Si a pasado líquido a la que puede ser hemático cuando hay lesión
vías respiratorias hay disnea severa secun- de las mucosas bucales.
daria a neumonitis química.
A mediano plazo la quemadura evoluciona con
Es necesario tener en cuenta por parte del edema epiglótico o laringeo que cursa con dis-
médico, que cuando la lesión es muy severa, nea, fiebre y taquicardia; se puede encontrar
el paciente puede no sentir dolor, porque se abdomen en tabla incluso sin perforación e
han destruido las terminaciones nerviosas lo- hipovolemia secundaria a deshidratación. Co-
cales; esta situación sucede con relativa fre- mo sintomatología tardía se puede encontrar
cuencia en las quemaduras por álcalis fuertes. acidosis metabólica, shock cardiocirculatorio,
1249
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
La sintomatología inicial esta caracterizada por Las lesiones oculares pueden ser producidas
tos, disnea y estridor respiratorio, que esta ex- por vapores de la sustancia o por salpicaduras
plicada por la irritación precoz de las vías res- del tóxico en forma líquida. El daño en el teji-
piratorias superiores. Posteriormente se pre- do ocular está en función del pH de la sustan-
senta edema de los tejidos afectados, con au- cia y de la capacidad del anión o del catión de
mento de las secreciones bronquiales, empeo- combinarse con las proteínas del tejido ocular.
ramiento de la dificultad respiratoria y bronco-
espasmo. Si no se realiza ninguna interven- Las quemaduras oculares por sustancias alca-
ción médica y la intoxicación sigue su curso, linas, tienen como característica importante su
aparece edema agudo de pulmón con insufi- efecto tóxico progresivo y tardío consistente
ciencia respiratoria severa que puede llevar a en infiltración, ulceración y perforación del te-
la muerte. jido ocular, después de la primera semana de
exposición.
Como síntomas tardíos se puede presentar
neumonía por sobreinfección del tejido lesio- La sintomatología inicial que se presenta es
nado. La secuela más importante y frecuente irritación conjuntival, lagrimeo y dolor ocular.
que se produce en la inhalación crónica de Posteriormente aparece fotofobia, edema ocu-
vapores de ácidos y álcalis, especialmente en lar y necrosis corneal. De acuerdo a la severi-
el medio laboral, es el desarrollo de una enfer- dad de la lesión puede presentarse hemorra-
medad pulmonar obstructiva crónica por re- gia intraconjuntival y subconjuntival. Las le-
acción inflamatoria bronquial y formación de siones oculares producidas por sustancias
tejido fibroso en pulmón. cáusticas y corrosivas, se pueden clasificar
de la siguiente forma:
1250
CAPÍTULO II: AGENTES CÁUSTICOS Y CORROSIVOS
1251
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
pase a las vías respiratorias con bronco- • Mantener vía venosa permeable para ad-
aspiración. ministración de líquidos endovenosos, para
• No administrar nada por vía oral hasta tan- corrección de deshidratación si la presenta.
to sea atendido en un centro hospitalario. • Retirar restos sólidos de la sustancia con
gasa húmeda y realizar lavado de la cavi-
CONTACTO OCULAR dad bucal con solución salina sin permitir
deglución del líquido.
• No intentar neutralización química del • No administrar nada por vía oral.
agente cáustico. • Administrar antiemético preferiblemente
• No administrar ningún tipo de fármaco has- por vía parenteral. Esta medida impide el
ta tanto no se haga una valoración de la reflujo de la sustancia y el contenido gás-
lesión ocular por un oftalmólogo. trico a través del esófago que puede agra-
var la lesión de la mucosa.
EXPOSICIÓN DÉRMICA • Si hay presencia de hemorragia de vías
digestivas altas, o evidencia clínica de rup-
• Retirar las ropas y demás prendas del in- tura de paredes esofágica o gástrica, no
dividuo lesionado que hallan sido contami- se deben administrar corticoides.
nadas por el cáustico.
• No intentar neutralización química del cáus- CONTACTO OCULAR
tico.
• Se debe hacer en forma precoz lavado
abundante y exhaustivo de la cavidad ocu-
INHALACIÓN DE VAPORES
lar con solución salina durante mínimo 30
minutos. El lavado se debe suspender
• Retirar al individuo del sitio de exposición y
cuando se obtiene pH neutro del líquido del
llevarlo a un sitio despejado y con aire fresco.
fondo de saco inferior.
• No se debe hacer neutralización química
de la sustancia presente en el ojo.
TRATAMIENTO INICIAL • Se pueden administrar analgésicos paren-
terales si ello fuere necesario por la inten-
En cualquier clase de exposición a un agente
sidad del dolor.
cáustico es recomendable que antes de iniciar
el tratamiento, se conozca en lo posible el agen-
EXPOSICIÓN DÉRMICA
te individual causante de la lesión, el pH en el
envase original y la concentración respectiva. • Retirar las ropas y otras prendas que cu-
bran al individuo en las zonas afectadas.
INGESTIÓN DE CÁUSTICOS • Realizar lavado de las áreas afectadas con
solución salina o agua durante 15-30 mi-
• No diluir la sustancia que esta en cavidad nutos y repetir el lavado cada cuatro horas
gástrica con administración de agua, ni en las primeras doce horas.
soluciones acuosas. • Realizar profilaxis antitetánica.
• Esta contraindicado practicar lavado gás- • Administración de líquidos parenterales
trico o utilizar carbón activado para reposición de pérdidas hídricas por
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. quemadura.
Si hay edema faríngeo o traqueal se debe • Se debe realizar valoración del PH de la zona
practicar intubación endotraqueal. de contacto después de 24 horas, aún en el
1252
CAPÍTULO II: AGENTES CÁUSTICOS Y CORROSIVOS
1253
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1254
CAPÍTULO III: INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA
CAPÍTULO III
Jorge Salcedo, MD
Jefe Departamento de Urgencias
Fundación Santa Fe de Bogotá
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Los síntomas ocurren 30-60 minutos después También puede encontrarse hipertermia, con-
de la ingesta y pueden continuar por 24-48 fusión, agitación, convulsiones y coma. Es
horas debido a que la escopolamina retarda común la amnesia de los eventos sucedidos
el vaciamiento gástrico. después de la ingesta de la escopolamina.
1255
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1256
CAPÍTULO IV: INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
CAPÍTULO IV
Intoxicación alimentaria
resulta de la ingestión de alimentos contamina- Las salmonellas pueden ser divididas en dos
dos con micro-organismos, toxinas microbia- grupos: las que causan la fiebre tifoidea,
nas o sustancias químicas. La incidencia ac- Salmonella typhi y Salmonella paratyphi, y las
tual de la intoxicación alimentaria es desco- numerosas salmonellas no tifoideas, como S.
nocida, pero en los Estados Unidos se estima enteritidis, S. typhimurium, etc. La bacteria
en 76 millones de casos, 325.000 hospitaliza- está presente en los intestinos de aves, mamí-
ciones y 5.000 muertes por año. feros, y es adquirida por la ingesta de comi-
das crudas de origen animal.
Aunque se han descrito más de 250 diferentes
enfermedades asociadas con ingesta de ali- La Escherichia coli O157:H7 es un patógeno
mentos contaminados, esta guía se refiere a cuyo reservorio es el ganado; el ser humano
los síndromes agudos asociados con la into- la adquiere por el consumo de alimentos o
xicación alimentaria, cuya sintomatología co- aguas contaminados con heces de vacunos;
mienza dentro de las 72 horas siguientes a la 3% a 5% de las personas contaminadas de-
ingestión, y cuyas características clínicas in- sarrollan el síndrome hemolítico urémico.
cluyen una variedad de síntomas gastrointes-
tinales. Los calicivirus son una causa frecuente, pero
rara vez es diagnosticada porque no hay prue-
bas diagnósticas disponibles. Causa una dia-
ETIOLOGÍA rrea aguda, usualmente con más vomito que
diarrea, cuadro que se resuelve en dos días.
Los gérmenes más comúnmente asociados No se conoce un reservorio, y se propaga de
con alimentos contaminados son las bacterias persona a persona. Los manipuladores de ali-
Campylobacter, salmonellas y Escherichia coli mentos infectados contaminan los alimentos
O157:H7, y un grupo de virus llamados calici- que preparan, si tienen los virus en sus manos.
virus, conocidos también como Norwalk o vi-
rus similares a Norwalk. Algunas enfermedades se asocian con intoxi-
caciones alimentarias: las infecciones produ-
El Campylobacter es el agente causal más fre- cidas por shiguelas, hepatitis A y los parási-
cuente de diarrea infecciosa en el mundo. Su tos Giardia lamblia y Cristosporidium.
1257
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1258
CAPÍTULO IV: INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
1259
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1260
CAPÍTULO IV: INTOXICACIÓN ALIMENTARIA
1261
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
GENERALIDADES
Y EPIDEMIOLOGÍA
1262
CAPÍTULO V: INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
se oxida a ácido gentísico que, al conjugarse que favorecen la acidosis láctica, el incremen-
con glicina, forma ácido gentisúrico. to de cuerpos cetónicos llevando a acidosis
metabólica. Se presenta edema cerebral.
Se elimina principalmente por vía renal, según
la concentración plasmática de salicilato libre y Sistema respiratorio: edema pulmonar por
del pH urinario, y al aumentar la dosis hasta sa- el incremento de la permeabilidad capilar e
turar las vías de biotransformación, pasa de la inhibición de prostaciclinas con la subsecuente
cinética de orden 1 (eliminación proporcional al alteración de la interacción entre vasos y pla-
nivel sérico) a cinética de orden 0 (eliminación quetas; el riesgo de edema se incrementa en
constante); la variación del pH hacia la alcalini- personas mayores fumadoras.
dad favorece la eliminación al disminuir la reab-
sorción pasiva en el túbulo distal porque aumen- Sangre: alteración en la función plaquetaria;
ta la fracción ionizada del metabolito y ésta difun- puede interferir con el metabolismo de la vita-
de menos. La vida media varía entre 2 y 40 ho- mina K y por tanto con la síntesis de factores
ras conforme aumenta la dosis de salicilato inge- de coagulación, lo que favorece la presencia
rido hasta la sobredosis aguda. El incremento de hemorragias por incremento en el tiempo
de la diuresis aumenta también la eliminación, de protrombina (PT).
por aumento del filtrado glomerular.
Metabolismo de carbohidratos: se puede
desarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia
Tanto en el feto como en enfermos hepáticos
aunque se mantengan cifras de glucemia
o renales, así como en ancianos, hay disminu-
normales.
ción en la velocidad de excreción por su me-
nor eliminación o por la inmadurez de los sis-
temas metabólicos.
CUADRO CLÍNICO
DOSIS TÓXICA En la intoxicación aguda, se presenta vómito
pocas horas después de la ingestión seguido
La ingestión aguda de una dosis entre 150 y de hiperpnea, tinnitus y letargia. En el examen
200 mg/kg, lo que implica la ingestión de 25 de gases arteriales se puede observar alcalo-
tabletas de 500 mg para una persona de 70 sis respiratoria y la acidosis compensatoria,
kg, lleva a la intoxicación moderada. La in- lo cual depende de la dosis y del tiempo trans-
toxicación severa ocurre con dosis de 300 a currido desde la ingestión.
500 mg/kg, o sea la ingestión de 40 tabletas
de 500 mg para una persona que pesa 70 kg. La intoxicación severa cursa con convulsio-
nes, hipoglicemia, hipertermia (por incremen-
Las manifestaciones tóxicas de los salicilatos to del metabolismo basal) y edema pulmonar.
se presentan en: La muerte ocurre por alteración en el sistema
nervioso central o por colapso cardiovascular.
Sistema nervioso central: estimulación del
centro respiratorio que produce tinnitus e Según el nomograma de Done, se han esta-
hiperventilación debido al aumento de la sen- blecido cuatro niveles que determinan la gra-
sibilidad al pH y a la PaCO2, lo que conduce a vedad de acuerdo a las concentraciones
alcalosis respiratoria, deshidratación y final- séricas y al número de horas transcurridas lue-
mente activa los mecanismos compensatorios go de la ingestión del salicilato.
1263
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las medidas previas al ingreso al servicio de Hemodiálisis: ayuda a la eliminación del sali-
urgencias incluyen la inducción del vómito, cilato además de corregir las alteraciones áci-
siempre y cuando el paciente esté conciente, do-báse e hidroelectrolíticas. Está indicada en
y la administración de carbón activado para pacientes con intoxicación aguda que tienen
retardar la absorción del salicilato desde el niveles séricos de 120 mg/dL o con severa
intestino. Si existe hipertermia se deben apli- acidosis u otras manifestaciones como con-
car medios físicos para bajar la temperatura. vulsiones, y en aquellos con función renal dis-
minuida. Es útil en intoxicación crónica con
niveles séricos de 60 mg/dL acompañados de
acidosis, confusión, letargia, especialmente en
pacientes ancianos.
1264
CAPÍTULO V: INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
LECTURAS RECOMENDADAS
CRITERIOS DE REFERENCIA 1. Cazals Y. Auditory sensori-neural alterations indu-
ced by salicylate. Prog Neurobiol 2000; 62:583-631.
El paciente debe ser atendido en unidad de 2. Córdoba, D. Toxicología. 3a impresión. Impresio-
cuidado intensivo (UCI) cuando la intoxicación nes Vieco e hijas. Medellín, 2001.
es moderada o severa. Se requiere la atención 3. Dargan PI, Jones AL. Acetaminophen poisoning: an
update for the intensivist. Crit Care 2002; 6:108-110.
por psiquiatría una vez se ha estabilizado, si el
4. Hamm J. Acute acetaminophen overdose in ado-
origen de la intoxicación fue intento de suicidio. lescents and adults. Crit Care Nurse 2000; 20:69-74.
5. Hardman JG, Limbrid L, , Gilman A, et al. Goodman
& Gilmans The Pharmacological basis of thera-
PRONÓSTICO peutics. 10Th edition. McGraw –Hill. New York, 2001.
6. Jones A. Recent advances in the management of
poisoning. Ther Drug Monit 2002; 24:150-155.
Si el nivel de bicarbonato se logra mantener 7. Lane JE, Belson MG, Brown DK, Scheetz A. Chronic
por encima de 15 mEq/L la recuperación es acetaminophen toxicity: a case report and review of
probable. En la intoxicación crónica la res- the literature. J Emerg Med 2002; 23:253-256.
puesta es muy lenta. 8. Olson K. Poisoning and Drug Overdose. Thirth
editions. Appleton Lange. Norwalk, 1998.
1265
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VI
1266
CAPÍTULO VI: INTOXICACIÓN POR COCAÍNA
1267
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1268
CAPÍTULO VI: INTOXICACIÓN POR COCAÍNA
• Mantener vía aérea permeable y adminis- dores puros como esmolol, propranolol o
trar ventilación si es necesario. metoprolol porque, al bloquear únicamen-
• Agitación, exaltación del ánimo, hiperten- te los receptores beta, producen aumento
sión y taquicardia: tener acceso venoso pa- paradójico de la presión arterial, continuan-
ra hidratación y administrar benzodiaze- do el riesgo de arritmias por no estar cu-
pinas en dosis bajas hasta lograr remisión biertos los receptores alfa. En caso de no
de los síntomas. disponer de carvedilol o labetalol, adminis-
• Convulsiones y coma: utilizar oxígeno, ase- trar un betabloqueador junto con clonidina.
gurar vía aérea, acceso venoso con solu- 2. Descontaminación: No es necesaria des-
ción salina normal y administrar diazepam pués de la aspiración nasal, ni cuando la
en dosis de 5-10 mg. Posteriormente eva- vía de administración fue parenteral o por
luar etiología de las convulsiones y el coma inhalación. En caso de ingestión-volunta-
(TAC, RNM). ria o accidental- se recomienda lo siguiente:
• Monitorización de signos vitales y ECG por • Prehospitalario: no inducir vómito por el
un período de seis horas. Todo paciente riesgo de ACV o convulsiones. Adminis-
con sospecha de síndrome coronario agu- trar carbón activado 1 gr/kg.
do o disección aórtica debe ser admitido a • Hospitalario: administrar carbón activa-
una unidad de cuidados coronarios, o, si do a las mismas dosis (1 g/kg por dosis).
no se dispone de ésta, ser vigilado con mo- • En caso de ingesta y rotura de paque-
nitoria hasta la resolución de los síntomas tes de droga (“mula”): administrar dosis
o hasta lograr la remisión a institución de repetidas de carbón activado y conside-
tercer nivel. rar la irrigación intestinal con enemas de
• Síndrome coronario agudo: el paciente de- Nulytely o Colyte. Si hay riesgo de muer-
be ser tratado con nitritos (nitroglicerina a te, considerar el retiro quirúrgico.
dosis de 0,125 mcg/kg), aspirina, oxígeno • No existen medidas que aumenten la eli-
y reposo con monitoria continua. El uso de minación de la cocaína, dados su rápi-
la trombolisis es controversial, puesto que da distribución y metabolismo. Ni la he-
generalmente es desencadenado por vaso- modiálisis ni la hemoperfusión son úti-
espasmo y el cuadro se resuelve con vaso- les y el uso de acidificar la orina puede
dilatadores. En caso de pacientes con sos- incluso aumentar el riesgo de producir
pecha de enfermedad coronaria de base, mioglobinuria.
el manejo debe hacerse como cualquier
síndrome coronario agudo. En caso de va-
soespasmo se puede considerar la admi- TRATAMIENTO
nistración de calcio-antagonistas (diltia- INTERDISCIPLINARIO
zem) por algunos días después de la in-
toxicación, por la posibilidad de vasoespas- Todo paciente con intoxicación moderada a
mo recurrente. severa debe ser hospitalizado para evaluar la
• Emergencia hipertensiva: no asociada a evolución de la toxicidad y prevenir complica-
vasoespasmo coronario o infarto agudo del ciones. Los pacientes con alteración de órga-
miocardio: administrar UNICAMENTE blo- no vital deben ser admitidos a una unidad de
queadores de los receptores y como cuidado intensivo o intermedio. En caso de
labetalol oral o IV (1-2 mg/min), o carvedilol, presentarse complicación cardiovascular ma-
dosificados según la respuesta del pacien- nejar el paciente en conjunto con Cardiología
te. NO deben administrarse beta bloquea- o cirugía cardiovascular. Si el paciente ha
1269
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1270
CAPÍTULO VII: INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS INHIBIDORES DE COLINESTERASAS
CAPÍTULO VII
CUADRO CLÍNICO
Sintomatología aguda
MUSCARÍNICA NICOTÍNICA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Miosis Taquicardia Agitación
Diaforesis y sialorrea Hipertensión Confusión
Broncorrea y broncoespasmo Midriasis Delirio
Náuseas y vómito Fasciculaciones Convulsiones
Bradicardia Hipotonía Coma
Hipotensión Calambres Depresión respiratoria
Cólico y diarrea
Incontinencia urinaria
1271
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Las manifestaciones de toxicidad más comu- trica. A la sonda se le deben ampliar los
nes en los adultos son: bradicardia, hipoten- orificios laterales distales, empleando para
sión, miosis y broncorrea; en los niños, a dife- tal efecto una hoja de bisturí caliente, a fin
rencia de los adultos, puede haber pocos sín- de garantizar orificios de bordes romos y
tomas muscarínicos y predominio de los sín- atraumáticos. Si el paciente está muy bra-
tomas nicotínicos (hipertensión, taquicardia, dicárdico, se debe aplicar atropina antes
y midriasis), con depresión del sistema ner- del paso de la sonda, debido a que el estí-
vioso central, hipotonía, broncorrea y convul- mulo vagal puede aumentar la bradicardia.
siones. La primera muestra de contenido gástrico
debe guardarse en frasco con tapa de ros-
Cuando el paciente se estabiliza y en especial ca, para análisis toxicológico.
durante las primeras 12 a 72 horas, se deben 5. Inmovilizar al paciente colocándolo en de-
vigilar de cerca la frecuencia respiratoria, la cúbito lateral izquierdo para minimizar la
fuerza muscular del cuello y extremidades y posibilidad de reflujo gastroesofágico. Co-
el reflejo tusígeno. La aparición de disnea pro- locar en posición de Trendelemburg con 15
gresiva, tos débil, paresia, sobre todo si ade- grados de inclinación cefálica, a fin de que
más hay compromiso de cualquier par cra- si presenta emesis, se prevenga la neu-
neano motor, predicen la aparición del deno- monía por aspiración.
minado Síndrome Intermedio o Falla Respi- 6. Lavado gástrico con agua bicarbonatada
ratoria aguda Inducida por Organofosforados. al 3% en cantidad de 10 mL/kg de peso
por cada vez. El lavado debe repetirse has-
ta obtener el agua de retorno clara y sin
TRATAMIENTO olor, lo que requiere en general un volumen
de 5 a 10 litros. El volumen recuperado de
1. Realizar el ABCD (ATLS del Colegio Ame- la solución, debe ser equivalente a la can-
ricano de Cirujanos) con énfasis en la as- tidad suministrada.
piración de secreciones y la oxigenación. 7. Administrar carbón activado, 1 gramo por
2. Baño corporal con agua tibia y jabón, inclu- kilogramo de peso corporal. El volumen de
yendo cabello, uñas, región periumbilical e agua empleada como solvente se obtiene
inguinal, retirando y desechando la ropa con- multiplicando por 4 los gramos totales de
taminada. El personal de salud se debe pro- carbón. Este procedimiento permite obte-
teger con guantes y monogafas. Para lograr ner una suspensión al 25% para pasar por
descontaminación óptima, el baño debe ser la sonda orogástrica. Se repite la dosis de
complementado con la aplicación de alco- 1 gramo/kilogramo de peso, cada 6 horas
hol antiséptico y enseguida un nuevo baño durante las primeras 24 horas (Anon 1997).
con agua y jabón (Fredriksson 1961). Si hay 8. Suministrar catártico osmótico tipo manitol
contaminación del cabello con el plaguicida, al 20%, 1 g/kg (5 mL/kg VO) en dosis úni-
lavarlo como mínimo tres veces con abun- ca, o en su defecto catártico salino (sulfato
dante jabón y agua bicarbonatada al 3%. de magnesio en Sal de Epsom ®) 250 mg/
3. Canalización de vena con catéter y admi- kg de peso en niños y 500 mg/kg en adul-
nistración de líquidos endovenosos según tos, en solución al 25%. El catártico se re-
necesidad. pite únicamente si después de 4 horas el
4. Pasar sonda gástrica. Se debe emplear una paciente no ha presentado deposición. En
sonda gruesa (32 a 40 French en adultos niños pueden administrarse 3 ml de Leche
o 24 a 32 French en niños) por vía orogás- de Magnesia por cada 10 kilos de peso.
1272
CAPÍTULO VII: INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS INHIBIDORES DE COLINESTERASAS
1273
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
17.Ventilación mecánica si el paciente presen- gation indicates a poor prognosis in patients with
ta Síndrome Intermedio. organophosphate poisoning. Am J Emerg Med
18.No dar salida del hospital antes de un pe- 1996; 14:451-453.
9. Chung K, Yang CC, Wu ML, Deng JF, Tsai WJ.
riodo asintomático de 24 horas.
Agricultural avermectins: an uncommon but
19.Evaluación por psiquiatra aún en las intoxi- potentially fatal cause of pesticide poisoning. Ann
caciones accidentales, debido a que la in- Emerg Med 1999; 34:51-57.
toxicación por organofosforados genera se- 10. Córdoba, D. Toxicología. 3a impresión. Impresio-
cuelas cognitivas y cuadros depresivos. nes Vieco e hijas, Medellín, 2001.
11. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and
Treatment of Human Poisoning. Second Edition.
Williams & Wilkins. Baltimore, 1997.
LABORATORIO 12. Fredriksson T. Percutaneous absorption of para-
thion and paraoxon. Arch Environ Health 1961;
Tomar muestra de sangre en tubo heparinizado 3:67-70.
para determinación de colinesterasas plasmá- 13. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA et al:
ticas y eritrocitarias (una décima de heparina Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 3rd ed.
por cada 3 mL de sangre). Ionograma con Mg, Appleton-Century-Crofts, Norwalk, 1986.
y amilasas séricas. Niveles de amilasas supe- 14. Golsousidis H, Kokkas V. Use of 19,590 mg of
riores a 360 UI se correlacionan con intoxica- atropine during 24 days of treatment, after a case
ción grave y aparición de Síndrome Intermedio. of unusually severe parathion poisoning. Human
Toxicol 1985; 4:339-340.
15. Haddad LM & Winchester JF. Clinical Management
of Poisonings and Drug Overdose. WB Saunders
LECTURAS RECOMENDADAS Company, Philadelphia, 1983.
16. Jang SW, Lin JL, Chuang FR. Electrocardiographic
1. Anon: Position Statement: gastric lavage. Ame- findings of organophosphorous intoxication in
rican Academy of Clinical Toxicology/European emergency department as predictors of prognosis:
Association of Poisons Centres and Clinical a retrospective analysis. Keng Hsueh-Chang
Toxicologists. Clin Toxicol 1997; 35:711-719. Gung. Med J 1995; 18:120-125.
2. Amos WC Jr & Hall A: Malathion poisoning treated 17. Kurt TL. Letters to the editor. Vet Human Toxicol
with protopam. Ann Intern Med 1965; 62:1013-1016. 1988; 30:268-269.
3. Bardin PG, Van Eeden SF, Joubert JR. Intensive 18. Lee P, Tai DY. Clinical features of patients with
care management of acute organophosphate acute organophosphate poisoning requiring inten-
poisoning. A 7-year experience in the western sive care. Intensive Care Med 2001; 27:694-699.
Cape. S Afr Med J 1987; 72:593-597. 19. Mohammad FK, Al-Kassim NA & Abdul-Latif AR:
4. Bhatt MH, Elias MA, Mankodi AK. Acute and re- Effect of diphenhydramine on organophosphorus
versible parkinsonism due to organophosphate insecticide toxicity in mice. Toxicology 1989; 58:91-
pesticide intoxication: five cases. Neurology 1999; 95.
52:1467-1471. 20. Namba T, Nolte CT & Jackrel J: Poisoning due to
5. Borowitz SM. Prolonged organophosphate toxicity organophosphate insecticides. Acute and chronic
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7. Centers for Disease Control and Prevention. Noso- of organophosphate insecticide poisoning. Crit
comial poisoning associated with emergency Care 2001; 5:211-215.
department treatment of organophosphate 23. Shemesh I, Bourvin A, Gold D et al: Chlorpyrifos
toxicity—Georgia, 2000. JAMA 2001; 285:527-528. poisoning treated with ipratropium and dantrolene:
8. Chuang FR, Jang SW, Lin JL et al. QTc prolon- a case report. Clin Toxicol 1988; 26:495-498.
1274
CAPÍTULO VIII: INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS
CAPÍTULO VIII
Uvier Gómez, MD
Departamento de Toxicología
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
1275
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cuantitativo, teniendo en cuenta que los nive- máximo total de 30 g, en solución al 25%.
les urinarios se correlacionan pobremente con Puede utilizarse como alternativa manitol
la clínica. al 20% en dosis de 1 g/kg por vía oral (5
mL/kg). El catártico se suministra en dosis
En algunos casos puede ser necesario la toma única luego de la primera dosis de carbón
de ionograma, BUN y creatinina para descar- activado y sólo se repite si en las siguien-
tar causas diferentes a las tóxicas que compro- tes cuatro horas no hay deposiciones. Nun-
metan el estado de conciencia. Si se sospecha ca se debe administrar otra dosis de car-
hipoxemia se debe ordenar oximetría de pul- bón si no se ha logrado catarsis efectiva,
so o gases arteriales. La glicemia es manda- puesto que su acción constipante es
toria para descartar hipoglicemia como parte potencializada por el efecto anticolinérgico
del diagnóstico diferencial en un paciente con de las benzodiacepinas y puede presen-
deterioro neurológico. El citoquímico de orina tarse obstrucción intestinal.
y la CPK son de utilidad para evaluar rabdo- 7. Oxigeno suplementario, según la condición
miólisis cuando el paciente está en estado de del paciente.
coma. 8. Los diuréticos no aumentan la velocidad de
eliminación de las benzodiacepinas, por lo
La tomografía axial computadorizada (TAC) que su empleo con tal fin no está justifica-
de cráneo, punción lumbar y radiografía de do.
tórax se indican si se sospechan complicacio- 9. El flumazenil (Lanexat®) en ampollas de 5
nes pulmonares u otras causas de depresión mL (0,1 mg/mL) es el antídoto específico
del SNC. para la intoxicación por benzodiacepinas y
su uso debe restringirse a casos seleccio-
nados, tales como:
TRATAMIENTO • Pacientes con sedación profunda.
• Pacientes con depresión respiratoria.
1. No inducir el vómito, pues no ha demos- • Pacientes en coma.
trado utilidad y está absolutamente contra- Luego de aplicado el flumazenil sus efec-
indicada en pacientes con algún grado de tos se inician en 1-2 minutos y persisten
deterioro neurológico por el riesgo de durante 1-5 horas dependiendo de la can-
broncoaspiración. tidad y el tipo de benzodiacepina ingerida.
2. Suspender la vía oral hasta que el pacien- La dosis inicial es de 0,2mg IV (0,01mg/kg
te esté consciente. en niños), y en caso de no obtenerse res-
3. Intubación orotraqueal, según el estado puesta se suministran bolos de 0,3 mg,
neurológico, antes de iniciar la desconta- hasta un máximo de 3 mg en adultos y 1
minación del tracto gastrointestinal. mg en niños. Si con esta dosis no ha rever-
4. Lavado gástrico en pacientes que consul- tido la sedación pueden descartarse las
ten dentro de la hora siguiente a la intoxica- benzodiacepinas como causa de la intoxi-
ción y conserven intacto el reflejo nauseoso cación.
y tusígeno o tengan intubación orotraqueal. Se contraindica la administración de fluma-
5. Carbón activado 1 g/kg de peso, en solu- zenil en pacientes con convulsiones, de-
ción al 25%, vía oral, cada ocho horas du- pendencia a benzodiacepinas, intoxicación
rante 24 horas. concomitante con cocaína, hidrato de cloral
6. Suministrar catártico: sulfato de magnesio o antidepresivos tricíclicos. El empleo de
(Sal de Epsom®) 250 mg /kg, hasta un flumazenil requiere de la toma de un elec-
1276
CAPÍTULO VIII: INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS
trocardiograma previo para descartar intoxi- 11.Si se presenta hipotensión que no mejora
cación concomitante por antidepresivos con la administración de solución salina al
tricíclicos. El hallazgo de onda S > R en la 0,9%, administrar dopamina 2-5 mcgr/kg/
derivación I, R en aVR o ensanchamiento min, titulando hasta obtener el efecto de-
del QRS mayor de 100 mseg, es compati- seado. Es poco probable que dosis supe-
ble con intoxicación por tricíclicos y pros- riores a 20 mcgr/kg tengan algún beneficio.
cribe el empleo del flumazenil.
10.En caso de no contar con flumazenil, la me-
dicación alternativa es la aminofilina (am- LECTURAS RECOMENDADAS
pollas de 240 mg/5 mL) administrada en
bolo IV de 6 mg/kg disuelta en 30 mL de 1. Goldfrank L, Flomenbaum N, Lewin N, et al.
DAD o solución salina, para pasar en 30 Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. Seventh
minutos, disminuyendo la dosis de carga a edition. McGraw-Hill. New York, 2002.
2. Olson Kent R. Poisoning and drug overdose. Third
la mitad si el paciente es mayor de 60 años,
edition. Appleton and Lange. Norwalk, 1999.
si no está adecuadamente oxigenado o 3. Klaasen C, Dull J. Casarett and Doull’s Toxicology:
presenta enfermedad hepática o cardiaca. The Basic Science of Poisons. 6 th Edition.
La dosis de mantenimiento es variable se- McGraw-Hill. New York, 2001.
gún el paciente así: niños 1 mg/kg/hora, 4. Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Clinical
adolescentes y adultos fumadores 0,8 mg/ management of poisoning and drug overdose. WB
kg/hora, adultos no fumadores 0,5 mg/kg/ Saunders Company. Third Edition. Philadelphia, 1999.
hora, mayores de 60 años 0,3 mg/kg/hora 5. Ellenhorn MJ. Diagnosis and treatment of human
poisoning. Second Edition Williams and Wilkins, 1997.
durante por lo menos 12-24 horas. Se debe
6. Marrosu F, Marchi A, De Mertino MR et al: Ami-
tener presente que la administración de nophylline antagonizes diazepam-induced anes-
aminofilina requiere la administración simul- thesia and EEG changes in humans. Psychophar-
tánea de oxígeno ya que es inhibidora de macology 1985; 85:69-70.
la adenosina y genera vasoconstricción 7. Stirt JH. Aminophylline as a diazepam antagonist.
coronaria. Anesth Anal 1981; 60:767-776.
1277
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IX
GENERALIDADES
Y EPIDEMIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
1278
CAPÍTULO IX: INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
retraso en la absorción del fármaco. Sin em- El mecanismo de afectación del sistema ner-
bargo, en la mayoría de los casos de intoxica- vioso central no se conoce bien, pero parece
ción, el cuadro clínico aparece rápidamente y que se debe a los efectos anticolinérgicos y
la mayoría de las muertes se produce en las antihistamínicos
primeras horas.
1279
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Intervalo QT. El intervalo QT está ligeramen- Delirio. El mecanismo parece que es debido
te prolongado a las dosis terapéuticas de los al bloqueo colinérgico a nivel del SNC, por lo
ADP, siendo más prolongado en los casos de que puede acompañarse de otros signos
intoxicación. anticolinérgicos como hipertermia, sequedad
de piel, midriasis, taquicardia sinusal, íleo y
Taquicardia sinusal. Está presente en más retención urinaria.
de 50% de los pacientes intoxicados con ADP.
La taquicardia sinusal puede estar agravada Convulsiones y mioclonias. Las convulsio-
por hipoxia, hipotensión, hipertermia o el uso nes se producen con mayor frecuencia en las
de agonistas beta-1-adrenérgicos. primeras horas tras la ingestión y suelen ser
generalizadas, breves y remitir antes de que
Arritmias ventriculares. La taquicardia ven- se pueda administrar algún anticonvulsivante.
tricular es probablemente la arritmia ventricular Las convulsiones pueden conducir a hiperter-
1280
CAPÍTULO IX: INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
mia severa, rabdomiólisis o falla multisisté- activado, 1 g/kg cada cuatro horas hasta que
mica. Las mioclonias son menos frecuentes despierte el paciente. No inducir el vómito por
que las convulsiones. el riesgo de broncoaspiración y de desenca-
denar convulsiones.
Hipertermia. La hipertermia es debida a la
producción excesiva de calor junto con alte- La hemodiálisis y la hemoperfusión no son
ración de la disipación del mismo por acción útiles para incrementar la eliminación, por te-
anticolinérgica (disminución de la sudoración). ner estos fármacos una alta unión a proteí-
La muerte o las secuelas neurológicas ocu- nas plasmáticas y un amplio volumen de dis-
rren en los pacientes intoxicados cuando la tribución.
temperatura corporal supera los 41ºC duran-
te varias horas. MANEJO DE COMPLICACIONES
ESPECÍFICAS
Otras manifestaciones. La retención urina-
ria y el íleo intestinal son frecuentes en la in- El paciente debe ser monitorizado permanen-
toxicación por bloqueo de los receptores coli- temente ante el riesgo de convulsiones, arrit-
nérgicos. El tamaño pupilar es variable, debi- mias y edema pulmonar no cardiogénico. Una
do a la doble influencia del bloqueo colinérgico vez superado el episodio de la intoxicación,
y de los receptores alfa. Las pupilas no reac- debe ser valorado por psiquiatría.
tivas a la luz han sido descritas en raras oca-
siones. En pacientes con prolongación del QRS o
hipotensión, administrar bicarbonato de sodio
en dosis de 1–2 mEq/kg IV; repetir si es ne-
AYUDAS DIAGNÓSTICAS cesario para mantener el pH en 7,45 – 7,55.
Son útiles los siguientes estudios y determi- La hiperventilación ayuda a mantener un me-
naciones: dio alcalino en pacientes que no toleran la
carga de bicarbonato de sodio. Es conveniente
• Electrocardiograma. inducirla concomitantemente con la adminis-
• Gases arteriales. tración del bicarbonato y no utilizarla en for-
• Electrolitos. ma prolongada porque puede inducir convul-
• Glicemia. siones.
• Creatinina.
• Creatinfosfoquinasa (CPK). MANEJO SINTOMÁTICO
• Niveles séricos de antidepresivos.
• Determinación cualitativa de antidepresivos Controlar la temperatura cada media hora con
tricíclicos en orina. medios físicos, aplicación externa de hielo o
lavado gástrico con agua helada.
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO INICIAL
Superadas las primeras 24 horas sin que se
Debe dirigirse a disminuír la absorción con presenten complicaciones, el paciente muy
lavado gástrico y administración de carbón seguramente evolucionará favorablemente.
1281
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Tan pronto cedan los cambios electrocardio- el efecto farmacológico e incrementar la car-
gráficos se puede suspender la alcalinización, diotoxicidad.
manteniendo la monitorización cardiaca por
24 horas más. La muerte puede ocurrir pocas
horas después de la admisión y ocurre por LECTURAS RECOMENDADAS
fibrilación ventricular, shock cardiogénico o por
status epiléptico con hipertermia. La muerte 1. Ash SR. Treatment of severe tricyclic antidepre-
súbita, varios días después de la intoxicación, ssant overdose with extracorporeal sorbent deto-
xification. Adv Ren Replace Ther 2002; 9:31-41.
se produce ocasionalmente por tratamiento
2. Delva NJ, Hawken ER. Preventing lithium intoxi-
inadecuado y persistencia del efecto cardiotó- cation. Guide for physicians. Can Fam Physician
xico de los antidepresivos. 2001; 47:595-600.
3. Glauser J. Tricyclic antidepressant poisoning.
Cleve Clin J Med 2000; 67:704-706.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 4. Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ. Serotonin
syndrome. Presentation of 2 cases and review of
the literature. Medicine 2000; 79:201-209.
Evitar el uso combinado con otros depresores
5. Singh N. Serial electrocardiographic changes as a
del SNC. predictor of ardiovascular toxicity in acute tricyclic
antidepressant overdose. Am J Ther 2002; 9:75-79.
No administrar simultáneamente con inhibido- 6. Teece C. Gastric lavage in tricyclic antidepressant
res de la mono-amino-oxidasa por potenciar overdose. Emerg Med J 2003; 20:64.
1282
CAPÍTULO X: INTOXICACIÓN POR OPIOIDES
CAPÍTULO X
GENERALIDADES
Y EPIDEMIOLOGIA
cuales se cuentan la morfina y la heroína. El En Bogotá, entre 1996 y 2001, según el Insti-
término opioide es más amplio e incluye no tuto de Medicina Legal, se reportaron 10 ca-
sólo a los derivados naturales sino también a sos de muerte causada por opioides.
1283
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1284
CAPÍTULO X: INTOXICACIÓN POR OPIOIDES
1285
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1286
CAPÍTULO X: INTOXICACIÓN POR OPIOIDES
CRITERIOS DE REFERENCIA para los niños o para personas con ideas sui-
cidas.
Por el corto efecto de la naloxona, el paciente
debe ser monitorizado en una unidad de cui- Se debe instruír adecuadamente a los pacien-
dado intensivo por lo menos por 6–12 horas tes para que no manejen a voluntad propia la
después de encontrarse asintomático. Si se dosificación de los opioides/opiáceos; evitar
trató de un intento de suicidio el paciente debe el uso de combinaciones con otros depresores
ser valorado por un consultor de psiquiatría. a menos que sean ordenadas por el médico
tratante.
PRONÓSTICO
LECTURAS RECOMENDADAS
Si el tratamiento se realiza en forma rápida y
adecuada la evolución es favorable en la gran 1. Ghuran A, Nolan J. Recreational drug misuse:
mayoría de los casos. La presencia de ede- issues for the cardiologist. Heart 2000; 83:627-33.
ma agudo de pulmón ensombrece el pronós- 2. Sporer K. Strategies for preventing heroin
overdose. BMJ 2003; 326:442-4.
tico porque incrementa la tasa de mortalidad
3. Sporer K. Acute heroin overdose. Ann Intern Med
1999; 130:584-90.
4. Sterret C. Patterns of presentation in heroin
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN overdose resulting in pulmonary edema. Am J
Emerg Med 2003; 21:32-4.
Este grupo de medicamentos debe ser alma- 5. Warner–Smith M. Morbidity associated with non-
cenado en sitios que sean de difícil acceso fatal heroin overdose. Addiction 2002; 97:963-7.
1287
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XI
La sociedad trata el alcohol de una manera El alcohol es una sustancia derivada de la fer-
totalmente diferente a otras drogas que afec- mentación de los carbohidratos vegetales. No
tan el ánimo (psicoactivas). Beber alcohol es es un producto normal del metabolismo hu-
legal para los adultos, es “permitido” en los mano, por tanto su ingesta en cantidades ele-
adolescentes y es fomentado en la gran ma- vadas produce un desequilibrio metabólico,
yoría de relaciones sociales y de negocios. puesto que el organismo destina recursos para
Las bebidas alcohólicas están disponibles pa- procesarlo y eliminarlo. Algunas de sus pro-
ra toda la población y son vendidas con toda piedades son:
la libertad posible, incluso como si fueran ali-
mento. La frecuencia de su uso popular y la 1. Es altamente liposoluble, lo cual le permite
publicidad, a veces de carácter oficial, promo- atravesar las membranas celulares, y es
vida en medios radiales, escritos y televisión, altamente afín por el agua, por lo cual, lle-
inducen consciente e inconscientemente a la ga a cualquier célula.
ingesta de alcohol, no sólo a los adultos sino 2. Por encima de determinadas concentracio-
también a los niños y a los adolescentes. nes, es directamente tóxico. Además, sus
metabolitos también lo son, por su eleva-
da reactividad química.
1288
CAPÍTULO XI: INTOXICACIÓN POR ETANOL
3. Es un producto altamente energético: por ejerce su acción sobre las neuronas del siste-
cada gramo ingerido se generan 7,2 kcal. ma nervioso central. El estímulo o excitación
inicial se debe a la depresión ejercida sobre
Es rápidamente absorbido por el tracto gastro- los sistemas inhibidores de la formación reti-
intestinal, 20% en estómago y 80% en duode- cular, que controlan la actividad cortical.
no y yeyuno. Su rata de absorción depende
del tipo de comida que lo acompañe (grasas Hay teorías sobre acciones más específicas
y proteínas disminuyen la absorción) y de si sobre los receptores en los que estarían inclui-
las bebidas son o no carbonatadas, caso éste dos aquellos para opioides y receptores GABA
en que se absorben más rápido. Los efectos (la naloxona tiene algún efecto en intoxica-
del alcohol se empiezan a notar a los 10 mi- ciones por etanol), potenciando selectivamen-
nutos de la ingesta y el pico aparece entre te el efecto inhibidor del GABA sobre las neu-
40-60 minutos después, completándose la ronas corticales.
absorción total en seis horas.
1289
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1290
CAPÍTULO XI: INTOXICACIÓN POR ETANOL
cia se hace con base en la “dosis social”, que • Incoordinación motora ++.
correspondería a un trago de whisky (30 cc), • Aumento del polígono de sustentación ++.
una pinta de cerveza (330 cc), o una copa de • Somnolencia.
vino (250 cc). • Disartria evidente.
• Notorio aliento alcohólico.
Un individuo que ingiera una unidad alcohóli- 3. EMBRIAGUEZ SEVERA O GRADO III:
ca, requerirá entre dos y tres horas para eli- Alcoholemia entre 300-400 mg%.
minar totalmente el etanol. Por esta razón se • Alteración convergencia ocular no
recomienda que, para efectos de diagnóstico explorable.
clínico (hospitales) o pruebas periciales (me- • Nistagmus postural +++.
dicina legal), el sujeto implicado sea exami- • Incoordinación motora no explorable.
nado antes de haber transcurrido tres horas • Aumento del polígono de sustentación no
de los hechos. explorable.
• Estupor.
La tolerancia al alcohol (“aquella capacidad • Disartria no explorable.
del organismo para asimilar cada vez mas una • Aliento: Olor a alcohol marcado.
mayor cantidad del fármaco, experimentando 4. EMBRIAGUEZ GRAVE O GRADO IV:
los mismos efectos”), en cuestiones médico- Alcoholemia entre 400-500 mg%.
legales tiene implicaciones importantes, pues • Estado de coma.
es precisamente por este fenómeno que la co- • Aliento: olor a alcohol.
rrelación entre los signos clínicos de la intoxi- • Hipotensión.
cación etílica y la alcoholemia no es siempre • Bradipnea.
constante, pues se ve modificada de acuerdo • Hipotermia.
con la susceptibilidad personal del sujeto. 5. EMBRIAGUEZ GRADO V–MUERTE:
Alcoholemia mayor de 500 mg%.
Actualmente, la clasificación de la embriaguez
alcohólica se hace teniendo en cuenta la in- Cuando el examen físico no es posible por
tensidad de las manifestaciones clínicas que comorbilidad asociada, es decir, trauma cra-
se puedan correlacionar con determinadas neo-encefálico o generalizado, intoxicaciones
cifras de alcoholemia y de ahí se obtienen los mixtas por otros psicoactivos, enfermedades
cuatro estados de la intoxicación, a saber: asociadas a deterioro neurológico, metabó-
licas o infecciosas, el recurso a seguir es valer-
1. EMBRIAGUEZ LEVE O GRADO I: se únicamente de la alcoholemia, que se con-
Alcoholemia entre 50-149 mg% sidera sugestiva de embriaguez entre 50-100
• Alteración de la convergencia ocular +. mg% y conclusiva por encima de 100 mg%.
• Nistagmus postural +. En la nueva legislación del Código de Tránsi-
• Incoordinación motora +. to y Transporte se considera embriaguez al-
• Aumento del Polígono de sustentación +. cohólica penalizable desde los 40mg%.
• Euforia o somnolencia leve.
• No disartria.
• Aliento alcohólico ausente o leve. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
2. EMBRIAGUEZ MODERADA O GRADO II:
Alcoholemia entre 150-299 mg% 1. Nistagmus: se hace girar al paciente sobre
• Alteración convergencia ocular ++. su propio eje, en movimientos de rotación,
• Nistagmus postural ++. a una velocidad máxima de 5 vueltas en
1291
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1292
CAPÍTULO XI: INTOXICACIÓN POR ETANOL
• Manejo de hipertensión y taquicardia of reducing the risk of injury recurrence. Ann Surg
con benzodiazepinas. Si no hay mejo- 1999; 230:473-80.
ría proceder al uso de labetalol si está 4. Gentilello LM, Villaveces A, Ries RR, et al.
Detection of acute alcohol intoxication and chronic
disponible, o clonidina a dosis de 75 -
alcohol dependence by trauma center staff. J Trau-
150 mcg cada seis a ocho horas si la TA ma 1999; 47:1131-5.
del paciente lo permite. 5. Ghuran A, Nolan J. Recreational drug misuse:
• En caso de delirium tremens, o alucino- issues for the cardiologist. Heart 2000; 83:627-33.
sis alcohólica, asociar al manejo ante- 6. Lindenbaum GA, Carroll SF, Daskal I, et al.
rior antipsicóticos y manejo de la hiper- Patterns of alcohol and drug abuse in an urban
termia con medidas físicas o acetamino- trauma center: the increasing role of cocaine abu-
fén si se descarta toxicidad hepática. se. J Trauma 1989; 29:1654-8.
7. Madan A, Beech DJ, Flint L. Drugs, guns, and kids:
the association between substance use and injury
caused by interpersonal violence. J Pediatr Surg
LECTURAS RECOMENDADAS
2001; 36:440-2.
1. Angell M, Kassirer JP. Alcohol and other drugs— 8. Sims DW, Bivins BA, Obeid FN, Horst HM,
toward a more rational and consistent policy. N Sorensen VJ, Fath JJ. Urban trauma: a chronic
Engl J Med 1994; 331:537-9. recurrent disease. J Trauma 1989; 29:940-6.
2. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ. Primary 9. Sloan EP, Zalenski RJ, Smith RF, et al. Toxicology
prevention for alcohol misuse in young people. screening in urban trauma patients: drug
Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:CD003024. prevalence and its relationship to trauma severity
3. Gentilello LM, Rivara FP, Donovan DM, et al. Al- and management. J Trauma 1989; 29:1647-53.
cohol interventions in a trauma center as a means
1293
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XII
GENERALIDADES
Y EPIDEMIOLOGÍA
1294
CAPÍTULO XII: INTOXICACIÓN POR METANOL
Tanto el etanol como el metanol compiten por Después del período de latencia:
la enzima alcohol-deshidrogenasa, aunque Por encima de 30 horas, se presenta acidosis
esta enzima prefiere metabolizar el etanol (afi- metabólica severa, desórdenes visuales, ce-
nidad 20 veces mayor); por ello el tratamiento guera, convulsiones, coma, y puede ocurrir la
para la intoxicación por metanol se basa en el muerte. Los pacientes describen alteraciones
uso de alcohol etílico. visuales, como visión borrosa, fosfenos, esco-
tomas, colores alrededor de los objetos y
FARMACOCINÉTICA otros. En el examen del fondo de ojo se pue-
de evidenciar hiperemia del disco óptico o
El metanol es absorbido y rápidamente distri- papiledema. La midriasis precoz y no reactiva
buido por el agua del cuerpo. No se une a es un signo de mal pronóstico y significa pér-
proteínas. Es metabolizado lentamente por la dida irreparable de la función visual.
alcohol-deshidrogenasa. La vida media osci-
la entre 2 y 24 horas. Apenas cerca del 3% es
excretado sin cambios por el riñón y menos DIAGNÓSTICO
del 10% a través del pulmón.
El diagnóstico se basa en la historia clínica,
DOSIS TÓXICA los síntomas y los hallazgos de laboratorio.
Gases arteriales que demuestren acidosis
La dosis letal del metanol está estimada en metabólica son muy significativos de intoxi-
30-240 mL (20-150 gramos). La dosis tóxica cación por alcohol metílico. El cálculo de la
mínima es aproximadamente de 100 mg/kg. brecha aniónica, puede ser usado para esti-
Se pueden encontrar niveles elevados de me- mar los niveles de metanol y predecir la seve-
tanol en sangre luego de exposición dérmica ridad de la ingestión.
extensa o por inhalación. Una concentración
sérica de 40 mg% es mortal. METANOL SÉRICO Y METABOLITOS
1295
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Incluyen electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, Administrar etanol para saturar la alcohol-
osmolaridad sérica, gases arteriales, brecha deshidrogenasa y prevenir la formación de
aniónica (anion gap), niveles de etanol y de metabolitos tóxicos del metanol. La terapia
lactato. También puede ser enviado al labora- está indicada en los siguientes pacientes:
torio de toxicología analítica el alcohol o bebi-
da alcohólica sospechosa para su análisis. • Una historia de ingesta apreciable de meta-
nol, cuando los niveles séricos de metanol
no son evaluables inmediatamente y si la
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA brecha aniónica es mayor de 5 mOsm/L.
• Acidosis metabólica y brecha aniónica >5-
Toda persona que haya ingerido licor o que 10 mOsm/L no atribuíble al uso del etanol.
haya sido friccionada con alcohol y presente • Reporte de laboratorio cualitativo de meta-
cefalea, cualquier alteración visual, dolor ab- nol positivo en sangre o formaldehído en
dominal y/o vómito debe ser remitida inme- orina.
diatamente a urgencias para valoración mé-
dica. El personal paramédico puede iniciar la El médico de urgencias debe de estar prepa-
administración de líquidos endovenosos y el rado para atender esta intoxicación con un alto
vendaje ocular precoz. No se recomienda ad- grado de eficacia y por ello se sugiere el es-
ministrar bebidas alcohólicas antes de la eva- quema de etiloterapia usado en la Facultad
luación médica y de la toma de muestras de de Medicina de la Universidad de California,
laboratorio iniciales por el peligro de equivo- San Francisco, así:
carse en el diagnóstico.
• Dosis de carga: 0,5-1 mL de alcohol abso-
luto/kg de peso, durante 15-30 minutos.
TRATAMIENTO • Dosis de mantenimiento: 0,16 mL de alco-
hol absoluto/kg de peso/hora, durante 72
El objetivo fundamental es evitar la degrada- horas.
ción del metanol a formaldehído y a ácido
fórmico, además de extraer totalmente el tóxi- (Se cuenta con ampollas de alcohol absoluto
co y neutralizar sus efectos metabólicos. al 96% de 2mL, 5mL, 10 mL. Para aplicación
intravenosa se debe diluir la cantidad necesa-
MEDIDAS DE EMERGENCIA Y SOPORTE ria en dextrosa al 5% a una concentración de
• Mantenimiento de la vía aérea y asistencia 10% o menos para evitar que la mezcla cause
ventilatoria si es necesario. flebitis por el efecto irritante del alcohol etílico
• Control de temperatura, tensión arterial y concentrado).
pulso.
• Oxigenoterapia. Ante la carencia de alcohol etílico puro o en
• Vendaje ocular precoz. ampollas, se puede suministrar por vía oral
• Tratamiento del coma y de convulsiones. licor en sus diferentes presentaciones dispo-
• Tratamiento de la acidosis metabólica con nibles como el whisky o vodka (40-45%),
bicarbonato de sodio intravenoso (la correc- aguardiente (30-35%) haciendo los cálculos
ción de la acidosis debe ser guiada por correspondientes. En ancianos y en niños es-
gases arteriales). tas dosis de etanol pueden producir importante
1296
CAPÍTULO XII: INTOXICACIÓN POR METANOL
disminución de la glicemia, por lo que se debe intravenosos cada cuatro horas por seis do-
hacer control periódico de los niveles sanguí- sis mínimo.
neos de glucosa y suministrar suero gluco-
sado. El tratamiento en casos graves debe ser rea-
lizado interdisciplinariamente por el toxicólogo,
Ejemplo: paciente de 60 kilos de peso, re- el nefrólogo y el equipo de la unidad de cuida-
querirá 60 mL de alcohol absoluto como do- do intensivo.
sis de carga, los cuales se deben diluir míni-
mo en 600 mL de DAD al 5%, para pasar IV HEMODIÁLISIS
en 30 minutos; si no hay presentación en am-
pollas se administrará 200 mL de aguardiente Es el procedimiento más rápido y efectivo.
al 30% por sonda nasogástrica (SNG), tenien- Está indicado cuando el paciente presenta pH
do en cuenta que si 100 mL de aguardiente menor o igual de 7,2, brecha aniónica >10
contienen 30 mL de alcohol absoluto, los 60 mOsm/l, bicarbonato <10, niveles de metanol
ml que necesitamos están contenidos en 200 sérico de 40 mg%, compromiso visual impor-
mL. La dosis de mantenimiento por vía intrave- tante o deterioro general progresivo.
nosa será de 0,16 mL por 60 kg cada hora, lo
que equivale a 9,6 mL en los líquidos de man-
tenimiento o a 33,3 mL (una onza o copita) de CRITERIOS DE REFERENCIA
aguardiente por SNG cada hora.
Cuando el paciente presenta sintomatología de
DESCONTAMINACIÓN Y OTRAS MEDIDAS intoxicación por alcohol metílico debe ser remi-
tido a un centro hospitalario de alto nivel de
Prehospitalaria: no inducir vómito. complejidad para su manejo integral; posterior-
mente debe ser valorado por oftalmología por
Hospital: lavado gástrico. posibles secuelas. También debe ser evalua-
do por psiquiatría en el caso de haberse presen-
Diuresis forzada: por medio de diuréticos como tado intento de suicidio o alcoholismo crónico.
la furosemida se consigue eliminar metanol.
Se debe hacer un balance estricto de las pér-
didas de líquidos y electrolitos. PRONÓSTICO
Tiamina: cofactor importante para el metabo- El metanol es una sustancia altamente tóxica
lismo de los carbohidratos, está indicada en y la absorción, aun de poca cantidad, puede
intoxicación por alcohol etílico y en etiloterapia. llevar a la muerte si la consulta o el tratamien-
Se administran 100 mg IV cada ocho horas to no se dan a tiempo y de manera adecuada.
durante tratamiento IV y se continúa con 300 Puede dejar secuelas como ceguera irrever-
mg/día vía oral por 10 días más. sible, lesiones neurológicas severas o, en el
peor de los casos, producir la muerte.
Ácido fólico: es parte del complejo vitamínico
B. Puede favorecer el metabolismo del ácido
fórmico y su eliminación. El ser humano no PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
cuenta con suficiente ácido fólico para lograr
ese paso metabólico, por lo cual se requieren Debido a que en la mayoría de los casos ésta
dosis altas de 50 mg (niños 1mg/kg) intoxicación se presenta de manera acciden-
1297
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1298
CAPÍTULO XIII: INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO
CAPÍTULO XIII
GENERALIDADES
Y EPIDEMIOLOGÍA
1299
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA No. 1.
1300
CAPÍTULO XIII: INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO
T, depresión del segmento ST, taquicardia nistrar el oxígeno por tubo endotraqueal. El
sinusal y fibrilación ventricular. tratamiento se lleva hasta alcanzar niveles de
carboxihemoglobina menores de 5%.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
TRATAMIENTO
• Retirar a la víctima del área de exposición. INTERDISCIPLINARIO
• Si hay disponibilidad, colocar oxígeno por
máscara o cánula lo más pronto posible. CÁMARA HIPERBÁRICA PARA AUMENTAR
• No dar alimentos o bebidas, por el riesgo LA ELIMINACIÓN, CON EL EQUIPO
de broncoaspiración. HUMANO Y TECNOLÓGICO ADECUADOS
• Trasladar inmediatamente a un centro hos-
pitalario. El oxígeno hiperbárico al 100% a 2 atmósfe-
ras de presión puede aumentar la eliminación
de CO (la vida media se reduce a 20-30 mi-
TRATAMIENTO nutos). Es conveniente utilizarlo en pacientes
con intoxicación severa que no respondan
MEDIDAS DE EMERGENCIA Y SOPORTE fácilmente al oxígeno a presión atmosférica,
o en mujeres embarazadas o en recién naci-
• Mantener la vía aérea y la ventilación. Si dos, dondequiera que esté listo y disponible
también ha ocurrido inhalación de humo, el acceso a la cámara. Sin embargo, el tras-
considerar la intubación rápida para prote- porte a larga distancia de un paciente inesta-
ger la vía aérea. ble para tratamiento con cámara hiperbárica
• Líquidos endovenosos y corrección de puede ser riesgoso.
hipotensión, que se presenta con alta fre-
cuencia en este tipo de intoxicación.
• Tratar el coma y las convulsiones. CRITERIOS DE REFERENCIA
• Monitorización continua electrocardiográ-
fica por varias horas después de la exposi- En casos de intoxicación severa se debe re-
ción. mitir a un centro hospitalario de alta compleji-
• Debido a que el humo contiene a veces dad que cuente con una unidad de cuidado
algunos otros gases tóxicos, considerar la intensivo con facilidades para soporte ventila-
posibilidad de intoxicación por cianuro, pre- torio y manejo integral intensivo. En casos muy
sencia de metahemoglobinemia y daño por graves remitir al centro hospitalario que cuente
gases irritantes. con cámara hiperbárica.
DROGAS ESPECÍFICAS
PRONÓSTICO
Administrar oxígeno en la concentración más
alta posible (100%). Oxígeno aspirado al La exposición prolongada a altas concentra-
100% tiene una velocidad de eliminación de ciones de CO, que lleve a un valor de carboxi-
CO a partir de la hemoglobina de aproxima- hemoglobina mayor de 50%, produce hipoxia
damente una hora, comparado con seis ho- tisular, lo que ocasiona lesiones graves del sis-
ras en habitación aireada. Usar la máscara o tema nervioso central y periférico. Si el pa-
el flujo de oxígeno alto con reservorio o admi- ciente sobrevive se pueden observar déficits
1301
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1302
CAPÍTULO XIV: INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
CAPÍTULO XIV
GENERALIDADES
Y EPIDEMIOLOGIA
1303
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1304
CAPÍTULO XIV: INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
1305
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XV
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones (Escuelas) de Facultades de Medicina
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
1306
CAPÍTULO XV: INTOXICACIONES FARMACOLÓGICAS FRECUENTES
1307
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ANTÍDOTO FARMACODINAMIA
1308
CAPÍTULO XV: INTOXICACIONES FARMACOLÓGICAS FRECUENTES
ANTÍDOTO
1309
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO XVI
Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales.
Federación Panamericana de Asociaciones
de Facultades (Escuelas) de Medicina.
Bogotá
1310
CAPÍTULO XVI: INTOXICACIONES POR CUMARINICOS
1311
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1312
CAPÍTULO XVI: INTOXICACIONES POR CUMARINICOS
1313
CAPÍTULO I: DELIRIUM
CAPÍTULO 1
Delirium
Ana Millán C, MD
Jefe, Sección de Psiquiatría
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
1317
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1318
CAPÍTULO I: DELIRIUM
1. Hipoglicemia: glucosa al 50% 50 ml IV. 1. Aldemir M, Ozen S, Kara IH, Sir A, Bac B.
2. Hipoxia o anoxia: oxígeno inmediato. Predisposing factors for delirium in the surgical
3. Hipertensión severa: manejo de emergen- intensive care unit. Crit Care 2001; 5:265-270.
2. American Psychiatric Association Guidelines for
cia hipertensiva.
the management of delirium. Am J Psychiatry
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(diazepam, alprazolam, lorazepam), tiami- 3. Bostwick JM. The many faces of confusion. Timing
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fólico y complejo B). sis. Postgrad Med 2000;108:60-2, 65-6, 71-2.
5. Desequilibrio hidro-electrolítico: manejo 4. Britton A, Russell R. Multidisciplinary team inter-
específico. ventions for delirium in patients with chronic
cognitive impairment. Cochrane Database Syst
Rev 2001;CD000395.
5. Cano C. Delirium. Universitas Médicas 2002;
MANEJO FARMACOLÓGICO 43:82-832.
6. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and
1. Haloperidol 2-5 mg IV cada 30 minutos management of delirium near the end of life. Ann
hasta remoción de síntomas. Dosis máxi- Intern Med 2001; 135:32-40.
ma: 30 mg/día. Monitorización por ECG. 7. Elie M, Rousseau F, Cole M, et al. Prevalence and
2. Otros antipsicóticos: olanzapina, risperi- detection of delirium in elderly emergency
dona, quetiapina. department patients. CMAJ 2000; 163:977-981.
8. Han L, McCusker J, Cole M, et al. Use of medica-
3. Benzodiacepinas: lorazepam 1-6 mg/día.
tions with anticholinergic effect predicts clinical
severity of delirium symptoms in older medical
inpatients. Arch Intern Med. 2001; 161:1099-1105.
MANEJO MEDIO AMBIENTAL 9. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, et al. Nurses’
recognition of delirium and its symptoms:
1. Garantizar la seguridad del paciente: per- comparison of nurse and researcher ratings. Arch
manecerá acompañado las 24 horas del Intern Med. 2001 Nov 12; 161:2467-2473.
1319
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
10. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a 13. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau
symptom of how hospital care is failing older F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality.
persons and a window to improve quality of hos- Arch Intern Med 2002; 162:457-463.
pital care. Am J Med 1999; 106:565-573. 14. Meagher DJ. Delirium: optimising management.
11. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium at BMJ 2001; 322:144-149.
the end of life: critical issues in clinical practice 15. Tabet N, Howard R.Optimising management of
and research. JAMA 2000; 284:2427-2429. delirium. Patients with delirium should be treated
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de la Universidad Nacional 1999; 47:163-70, forward. Crit Care Med 2001; 29:1481-143.
1320
CAPÍTULO II: CRISIS DE ANSIEDAD
CAPÍTULO II
Trastornos de pánico
Ana Millán, MD
Jefe, Sección de Psiquiatría
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
1321
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1322
CAPÍTULO III: DEPRESIÓN
CAPÍTULO III
Depresión
Javier León, MD
Sección de Psiquiatría
Fundación Santa Fe de Bogotá
1323
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1324
CAPÍTULO III: DEPRESIÓN
1325
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1326
CAPÍTULO III: DEPRESIÓN
Suelen usarse en una sola dosis al día y su Una vez se ha controlado el episodio el trata-
presentación usual corresponde a la dosis miento de mantenimiento debe continuarse
completa para “una tableta al día” en un adul- por un periodo de 6-12 meses en un paciente
to. En ancianos a veces es necesario utilizar en primer episodio. Existe evidencia en el sen-
dosis más bajas. Carecen de farmacología li- tido en que es aconsejable no reducir la dosis
neal y es controvertida la necesidad de au- durante éste período pero que en el proceso
mentar la dosis en espera de mejorar o acele- de retirado es recomendable reducir un 25%
rar una respuesta clínica. por semana hasta suspender definitivamente.
1327
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1328
CAPÍTULO III: DEPRESIÓN
residential care: randomised controlled trial. BMJ 8. Rapaport MH. Prevalence, recognition, and
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treatment of depression in primary care. BMJ 2000;
320:550-4.
1329
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IV
Brotes psicóticos
Jorge Ballesteros, MD
Sección de Psiquiatría
Fundación Santa Fe de Bogotá
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CAPÍTULO IV: BROTES PSICÓTICOS
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO IV: BROTES PSICÓTICOS
4. Byford S, Barber JA, Fiander M, et al. Factors that and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry
influence the cost of caring for patients with severe 2002; 159:255-262.
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Psychiatry 2001; 178:441-447. violence in severe mental illness: randomised
5. Drury V, Birchwood M, Cochrane R. Cognitive controlled trial of intensive care management
therapy and recovery from acute psychosis: a compared with standard care. BMJ 2001;
controlled trial. 3. Five-year follow-up. Br J 323:1093-1096.
Psychiatry 2000; 177:8-14. 8. Walsh E, Harvey K, White I, et al. Suicidal behaviour
6. Volavka J, Czobor P, Sheitman B, et al. Clozapine, in psychosis: prevalence and predictors from a rando-
olanzapine, risperidone, and haloperidol in the mized controlled trial of case management: report from
treatment of patients with chronic schizophrenia the UK700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:255-260.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO V
Intento de suicidio
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CAPÍTULO V: INTENTO DE SUICIDIO
nalidad premeditada, puede presentarse como La valoración inicial debe centrarse en la grave-
ingesta de una sustancia de baja toxicidad, dad del intento. Es necesario tener en cuenta:
debida a la mala información del paciente.
1. La violencia del mismo. Aquellos métodos
La apariencia, el porte y la actitud del paciente especialmente violentos pueden ser indi-
pueden ser igualmente engañosos. Algunos cativos de patología psiquiátrica grave (es-
pacientes con intención suicida altamente es- quizofrenia, por ejemplo) o de circunstan-
tructurada pueden mostrarse al examen médico cias que comprometan las funciones corti-
como calmados, reflexivos y demostrando un cales del paciente (cuadros neurológicos).
“gran control”, ocultando elementos fundamen-
tales para la anamnesis y con una actitud y 2. Condiciones de planeación: ¿es el intento
apariencia aparentemente tan adecuadas co- el resultado de un plan bien reflexionado
mo para evitar la intervención médica de emer- por el paciente?
gencia. Esta intervención puede ser salvadora,
no solamente por el control de heridas o de 3. ¿Cuál era la situación del paciente antes
toxicidad, sino por la adopción de medidas que del intento? Esto incluye una apreciación
puedan preservar la salud y la vida del paciente. breve de las circunstancias emocionales y
cognoscitivas predominantes en dicho pe-
Ante todo intento de suicidio, el comportamien- ríodo. ¿Es acaso síntoma de un trastorno
to del médico debe seguir los siguientes linea- psiquiátrico previamente diagnosticado?
mientos:
Desde la década de los 1950 se inició el estu-
1. Manifestar una empatía que exprese sere- dio de algunas variables presentes en los pa-
nidad y que tienda permanentemente a cientes que han consumado el suicidio, resu-
mantener un clima de respeto explícito, lo midas en la Tabla No. 1.
que implica no emitir juicios apresurados
con respecto a la conducta del paciente.
2. Tener siempre presente que los pacientes CONTROL DE IMPULSOS
pueden presentar reacciones muy intensas
y de inicio rápido frente al médico, que pue- El término “control de impulsos” se refiere a
den ir desde franco rechazo hasta un com- tener un conocimiento clínicamente operativo
promiso emocional marcado. de la capacidad que tiene el paciente para
3. Asegurar la participación activa de la fami- reprimir deseos y necesidades de naturaleza
lia en la atención y el tratamiento. Se debe sexual, agresiva y/o narcisista y la forma como
informar a la familia, tanto sobre los hallaz- estos se expresan en acción. No puede ba-
gos en el paciente, como sobre cada paso sarse en una primera impresión; requiere in-
que se va a seguir y los peligros implícitos formación que se obtiene durante la entrevis-
que haya podido tener el intento. Muchas ta con el paciente y sus familiares o por me-
familias perciben alivio al iniciarse la aten- dio de preguntas dirigidas, precisando y con-
ción médica. No es raro que éste alivio se frontando hasta obtener la información que
siga de una despreocupación que lleva a sea útil. A continuación se describen cuatro
que se omitan otras medidas, como inter- niveles de acuerdo al estudio sueco llamado
consultas a psiquiatría o valoraciones neu- KPP. Mientras mayores sean los anteceden-
rológicas o psicológicas, de las que puede tes de pobre control, mayor es el peligro de
depender en el futuro la vida del paciente. repetición inmediata del intento.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA No. 1
VARIABLE
Edad Especial atención a los pacientes mayores de 60 años, pues presentan mayor letalidad. En
adolescentes averiguar exhaustivamente el antecedente de intentos de suicidio en el grupo de
pares, pues a esta edad existe cierto “contagio” imitativo. Se han descrito formas epidémicas.
Género La proporción entre intentos y consumación del suicidio en el sexo masculino es más alta.
Estado civil Se ha observado mayor frecuencia de consumación en pacientes solteros o separados.
Familiares con quien vive Permite conocer la disponibilidad de compañía que tiene el paciente, la ausencia de seres
especialmente significativos y sobre quién va a cuidar al paciente en caso de que se decida un
tratamiento ambulatorio o una hospitalización breve.
Alcohol y substancias Su presencia incrementa muy significativamente el riesgo.
Pérdidas significativas Los procesos de adaptación a las pérdidas (duelos) suelen acompañarse de estados de ánimo
en los últimos seis meses bajo; sentimientos de futilidad y desesperanza también pueden empeorar algunos cuadros
psiquiátricos
Antecedentes de suicidio La repetición de la conducta autolesiva, independientemente del tiempo entre los dos episo-
dios empeora la posibilidad letal. La presencia de antecedentes familiares de suicidio es un
indicativo de alerta y ante su presencia se debe actuar muy conservadoramente en lo referen-
te al cuidado posterior a la solución de la urgencia médica que se dé al paciente.
Diagnóstico Los trastornos del estado de ánimo (Trastorno Depresivo Mayor, especialmente si forma parte
de un trastorno bipolar –psicosis maniaco-depresiva–) causan la mayor parte de los suicidios.
La esquizofrenia ocupa el segundo lugar. Algunas enfermedades crónicas, especialmente de
naturaleza neurológica (esclerosis múltiple, enfermedades de Parkinson y Huntington) o algu-
nos tumores malignos se relacionan con un incremento en la letalidad autoinfringida.
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CAPÍTULO V: INTENTO DE SUICIDIO
1337
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
3. Flórez F. Conducta suicida. En: Fundamentos de 5. Jimenez I. Análisis del suicidio a través de la au-
Psiquiatría Clínica: Niños, Adolescentes y Adul- topsia psicológica. Rev. Col Psiquiatría 1998;
tos. Editado por C Gómez-Restrepo. Centro Edi- 27:197-206.
torial Javeriano. Bogota, 2002. 6. Soler PA, Gascon J. RTM-II. Recomendaciones
4. Haver B, Svanborg P, Lindberg S. Improving the terapéuticas en los trastornos mentales. Masson.
usefulness of the Karolinska Psychodinamic Profile Barcelona, 1999.
(KPP) in research: proposals from a reliability
study. Acta Psychiatr Scand 1995; 92:132-137
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CAPÍTULO I: ACCESOS VENOSOS DE EMERGENCIA
CAPÍTULO I
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ésta elección, un ejemplo es la vena yugular y reacciones en el sitio de inserción. Todo de-
externa, fácilmente accesible por ser muy su- pende de la duración del tratamiento endo-
perficial, pero su resultado es poco estético. venoso, del grado de actividad del paciente,
las condiciones de la piel y del número de
Catéter venoso periférico: la utilización de inserciones ya realizadas.
los catéteres intravenosos periféricos en pa-
cientes de urgencias es de alta frecuencia. De Una revisión sistemática de la efectividad de
acuerdo con los datos del programa de segui- los cuidados en el mantenimiento de catéteres
miento de las venopunciones periféricas del de inserción periférica realizada por Garitano
Departamento de Urgencias de la Fundación y cols, mostró los siguientes resultados:
Santa Fe de Bogotá, alrededor de 13% de los
pacientes ambulatorios tienen una vía venosa • Los riesgos específicos diarios de compli-
periférica para la administración de líquidos, caciones aumentan significativamente a
electrolitos, medicamentos y transfusión san- partir de las 24 horas y permanecen cons-
guínea. Asimismo, se calcula que un 60% de tantes entre los días segundo y sexto pos-
los pacientes hospitalizados tienen un catéter terior a la inserción.
intravenoso en algún momento de la hospita- • La incidencia de flebitis no infecciosa au-
lización. menta después de 72 horas de colocación
de la vía periférica. Cuando los pacientes
Como toda técnica invasiva tiene sus riesgos permanecieron con las cánulas por más de
y complicaciones, entre ellas, flebitis y trom- 120 horas (cinco días) todos presentaron
bosis, alterando en algunos casos la evolución tromboflebitis.
del paciente y prolongando la estancia hospi- • La correcta aplicación de un apósito y el
talaria con el correspondiente incremento en reemplazo del catéter después de 48 ho-
el costo de la atención. ras de ser instaurado disminuye la inciden-
cia de infección relacionada con catéteres
El avance en los últimos veinte años ha sido venosos periféricos.
marcado, al introducir materiales que causan • La curación cada 24 horas se traduce en
menor reacción a nivel local, disminuyen la una mayor incidencia de flebitis, debido
colonización de bacterias y notoria reducción probablemente a la manipulación del caté-
en el calibre de la cánula periférica. A pesar ter durante el procedimiento.
de los avances obtenidos, no se ha logrado
establecer un protocolo de manejo de los caté-
teres venosos periféricos que ofrezca seguri- INDICACIONES
dad en la disminución de complicaciones al
colocar un catéter periférico; lo único que es • Reposición de líquidos y electrolitos.
cierto es que el estricto uso de la técnica asép- • Administración de medicamentos intrave-
tica en la realización del procedimiento dismi- nosos.
nuye las complicaciones. Otras medidas, ta- • Transfusión de sangre y sus derivados.
les como, colocación de apósitos de gasa fren- • Recolección de muestras de sangre.
te a apósitos transparentes, cambio periódico • Mantener una vía venosa permeble para
del catéter y curación 24 horas posterior a la casos de emergencia.
inserción, no aseguran la ausencia de flebitis • Realización de estudios diagnósticos.
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CAPÍTULO I: ACCESOS VENOSOS DE EMERGENCIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO I: ACCESOS VENOSOS DE EMERGENCIA
y síntomas característicos son: dolor mo- • Extravasación: es la infusión del líquido por
derado, enrojecimiento de la zona o el tra- fuera del vaso sanguíneo en el tejido que
yecto venoso, calor local, al palpar la vena rodea la vena. Los signos y síntomas son
tiene aspecto de cordón, puede aparecer dolor, eritema local, sensación de quema-
fiebre. Su incidencia es de 30-35%. Las fle- zón y ausencia de retorno venoso. Poste-
bitis se presentan por tres tipo de causas: riormente, se forma una ampolla que se
bacterianas, químicas y mecánicas. transforma en úlcera por el daño causado
La flebitis bacteriana se presenta por pre- a las células por el fármaco extravasado.
sencia de microorganismos en la solución, Es importante prevenir esta complicación,
contaminación del equipo durante la inser- por el daño tisular irreversible, el cual de-
ción, deficiencia en la técnica aséptica (la- pende de las características del líquido: so-
vado de manos y preparación de la piel) y luciones hiperosmolares (calcio, potasio y
ausencia o mala colocación del apósito. La glucosa); agentes de diagnóstico; adrenér-
flebitis química se debe a la irritación de la gicos (adrenalina, dopamina, dobutamina
vena por soluciones ácidas, alcalinas o y noradrenalina); soluciones irritantes a pH
hipertónicas. La flebitis mecánica se rela- básico (fenitoína, bicarbonato sódico, ace-
ciona con la infusión lenta, fijación inade- tazolamida, aciclovir y tiopental) y otros
cuada del catéter, el sitio de inserción (zo- (anfotericina, diazepam, diazóxido, doxa-
nas de flexión, tortuosidad de la vena), ca- pram, fenobarbital, gamciclovir, metocarba-
libre del catéter mayor al tamaño de la vena mol, nitroprusiato sódico, pentamidina,
y lesión en la vena puncionada. prometazina, rifampicina, tetraciclina y
Los siguientes medicamentos o grupos se vancomicina).
han identificado como agentes causales de El conocimiento de los medicamentos con
flebitis: antibióticos (63% de los casos); capacidad irritante o vesicante permite la
antivirales; anticonvulsivantes (fenitoína, elección correcta del sitio de venopunción
fenobarbital); benzodiacepinas (diazepam (idealmente en el antebrazo y evitar extre-
y midazolam), adrenérgicos (dobutamina, midades inferiores, venas de la muñeca y
dopamina, noradrenalina); anestésicos lo- del dorso de la mano, vasos de pequeño
cales (lidocaína); antiarrítmicos (amioda- diámetro, inflamados o esclerosados).
rona); antagonistas de calcio (nimodipino); Las medidas generales de manejo de la
antiulcerosos (omeprazol) y soluciones extravasación consisten en detener la in-
electrolíticas (potasio). fusión, aspirar 5 mL de sangre, administrar
Prevención de la flebitis: la identificación y 5-10 mL de diluyente, extraer el catéter,
el control de los factores de riesgo son la marcar los bordes del área afectada, ele-
base para la prevención. Se debe contar con var la extremidad y controlar la evolución.
una guía de inserción del catéter venoso pe- Las medidas específicas comprenden me-
riférico y un programa de seguimiento de dios físicos (calor para favorecer el drena-
los catéteres que permita verificar el cum- je del fármaco o frío cuando se inyecta un
plimiento de los estánderes definidos y la antídoto localmente); medidas farmacológi-
identificación temprana de complicaciones. cas mediante la administración de antído-
La flebitis química se previene mediante la tos por vía tópica o sistémica y tratamiento
utilización de de venas con buen flujo veno- quirúrgico.
so para facilitar la hemodilución, diluir los
medicamentos en 30-60 mL de solución e
infundir en un tiempo de 30-60 minutos.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
CAPÍTULO II
CARACTERÍSTICAS DE
LOS LÍQUIDOS CORPORALES
ras de sostén. El agua representa un porcen- Las fuentes de excreción de agua son la ori-
taje variable entre individuos (60%, 70% y na, el sudor, las secreciones gastrointestinales
hasta 80%) del peso corporal, dependiendo y vapor en el aire espirado. Las pérdidas in-
de la edad, el sexo y el contenido de grasa sensibles en niños son de 30 a 50 mL/kg/día
corporal. Las mujeres tienen una cantidad de ó 500 mL/m2 de superficie corporal/día, las
agua corporal total correspondiente a alrede- pérdidas fecales de 8 a 10 mL/kg/día ó 100
dor del 60% del peso corporal, los hombres mL/m2 de superficie corporal/día; en adultos
del 70% y los niños del 80%. son de 300 a 500 mL/m2 de superficie corpo-
ral, las pérdidas fecales de 200 mL/día.
El agua corporal total está distribuida como
agua intracelular, en un 50–58%, el agua Los electrolitos son aquellas sustancias que
extracelular (plasma y líquido intersticial como se hallan disueltas en los líquidos del orga-
linfa y ceflorraquídeo) 38–46% y una peque- nismo: potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbo-
ña fracción de agua transcelular 2,5% nato sódico, magnesio y fosfato. La concen-
(secreciones y excreciones). tración de estos electrolitos debe mantenerse
dentro de un rango muy estrecho correspon-
Con base en el peso corporal, los requerimien- diente a la normalidad; múltiples enfermeda-
tos usuales diarios de agua para adultos nor- des, trastornos y medicamentos pueden pro-
males varían entre 21 y 43 mL/kg; el prome- vocar desequilibrios.
dio es de 32 mL/kg y los niños requieren
aproximadamente de 100 a 150 mL/kg día. El equilibrio acidobásico es mantenido me-
diante la regulación de la concentración de
El balance de agua y electrolitos está deter- hidrogeniones en los líquidos del organismo;
minado por el volumen de agua ingerida y el se emplea el término pH para representar di-
volumen de agua excretado. Las fuentes de cha concentración. El rango normal del pH
ingesta de agua incluyen el agua consumida, plasmático es de 7,35 a 7,45. En la medida
los alimentos ricos en agua, como las frutas, que se incrementa la concentración de
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CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
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CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
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CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO II: CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo de
los equipos de infusión (Nº de gotas/mL):
LECTURAS RECOMENDADAS
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO III
Lavado gástrico
INTRODUCCIÓN
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CAPÍTULO III: LAVADO GÁSTRICO
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
La atención de enfermería del paciente en • Valoración clínica del paciente para verifi-
quien se realiza un lavado gástrico se divide car la permeabilidad de la vía aérea, venti-
en tres etapas: antes del procedimiento y la lación, circulación y estado neurológico.
inserción de la sonda gástrica, durante el la- • Lavado de manos.
vado gástrico y las actividades posteriores al • Colocación de la bata, las gafas protecto-
procedimiento. ras y los guantes limpios.
• Disposición de un sistema de aspiración de
secreciones.
ANTES DEL LAVADO GÁSTRICO • Remoción de las prótesis dentales.
• Colocación del paciente en una posición
• Si el paciente colabora, explicar el proce- adecuada: sentado para la inserción de la
dimiento, proporcionando la información sonda en pacientes que están conscien-
necesaria para que actúe según se le indi- tes; si el paciente se encuentra obnubilado
que con el fin de obtener el mejor resulta- o en coma se coloca en decúbito lateral
do en el menor tiempo posible y por lo tan- izquierdo. Para realizar el lavado se colo-
to con la menor molestia para él. ca el paciente en decúbito lateral izquierdo
1358
CAPÍTULO III: LAVADO GÁSTRICO
en Trendelenburg (cabeza hacia abajo en- lanta nada intentando una introducción muy
tre 10º a 15º); esta posición disminuye el rápida, pues lo único que se consigue es
paso del contenido gástrico hacia el duo- lesionar las zonas por donde discurre la
deno durante el lavado y disminuye el ries- sonda.
go de aspiración pulmonar del contenido 8. Si el paciente presenta tos, estridor, ciano-
gástrico si se producen arcadas o vómito. sis o no puede hablar se debe sospechar
que la sonda está en la tráquea; en este
caso se debe retirar la sonda, tranquilizar
PROCEDIMIENTO PARA LA INSERCIÓN el paciente e intentar el procedimiento nue-
DE LA SONDA GÁSTRICA vamente.
9. Se verifica la colocación de la sonda aspi-
1. En el adulto se mide la distancia entre la rando el contenido gástrico o inyectando
punta de la nariz y el lóbulo de la oreja más 20 a 30 mL de aire con una jeringa mien-
la distancia desde el lóbulo de la oreja al tras se ausculta el burbujeo de aire sobre
extremo de apéndice xifoides, y se marca el epigastrio.
esta distancia en la sonda. En el niño se 10. Se asegura la sonda al dorso de la nariz
mide la distancia desde el lóbulo de la ore- con esparadrapo y el extremo distal con
ja hasta el punto intermedio entre el apéndi- una pinza nodriza y esparadrapo a la bata
ce xifoides y el ombligo. La medición de la del paciente. Esto último para que, en caso
longitud de la sonda evita que algún seg- de tracción accidental de la sonda, se evi-
mento excedente del tubo se enrolle den- ten desplazamientos o traumatismos.
tro del estómago; una sonda de longitud
excesiva puede producir distensión, trau-
matismo de la mucosa y perforación del PROCEDIMIENTO PARA LA INSERCIÓN
estómago; por el contrario, una sonda de DE LA SONDA OROGÁSTRICA
longitud corta puede dar por resultado el
lavado del esófago con un riesgo mayor de 1. Se mide la distancia entre los labios y el
emesis y aspiración. ángulo de la mandíbula más la distancia
2. Examen de la nariz para seleccionar la fosa desde la mandíbula al apéndice xifoides,
nasal permeable. y se marca la sonda en este punto.
3. Lubricación de la punta de la sonda. 2. Se coloca el protector oral.
4. Colocación de la cabeza del paciente en 3. Se pasa la sonda con suavidad por la boca,
posición neutra. dirigiéndola hacia abajo y hacia atrás en
5. Inserción de la sonda a través del orificio dirección a la faringe.
nasal en un ángulo de 60 a 90 o respecto al 4. Se continúa con el sexto paso de inserción
plano de la cara. de la sonda nasogástrica.
6. Una vez que la sonda esté en la orofaringe,
el paciente debe flexionar la cabeza hacia
adelante y deglutir varias veces. El tubo es LAVADO GÁSTRICO
avanzado, mientras el paciente deglute,
hasta el punto demarcado previamente en • El lavado gástrico se inicia una vez se haya
la sonda. comprobado la correcta ubicación de la
7. La introducción de la sonda ha de ser sua- sonda en el estómago.
ve y continua aprovechando los movimien- • El lavado puede efectuarse con agua co-
tos de deglución del paciente. No se ade- rriente o con solución isotónica tibia (37 ºC)
1359
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
para evitar la hipotermia del paciente, au- puede recibir dosis adicionales por medio
mentar la solubilidad de las sustancias in- de una sonda nasogástrica estándar.
geridas y retrasar el vaciamiento gástrico.
• Se instilan entre 150 y 300 mL en adultos y DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
entre 10 a 15 mL/Kg o 50 a 100 mL en los
niños; se deja en el estómago durante unos • El paciente debe quedar cómodo y con el
minutos y a continuación se aspira o se deja máximo bienestar posible.
drenar. Volúmenes mayores incrementan • Se debe explicar al paciente y la familia la
el riesgo de que el contenido gástrico se posibilidad de vómito, mareo, molestias o
desplace hacia el duodeno y las cantida- dolor.
des menores no son prácticas debido al es- • Se registra en la historia clínica, la técnica
pacio muerto del tubo (aproximadamente ejecutada, el tipo de solución utilizada, el
50 mL en el caso de una sonda calibre 36 balance de entrada y salida de líquido, las
Fr). La cantidad de líquido que se recupe- características del drenaje, la respuesta del
ra debe ser similar a la que se introdujo. paciente y los problemas presentados du-
• La agitación manual del estómago, antes rante el procedimiento.
de extraer el líquido administrado, puede
incrementar la recuperación de material
tóxico; para ello se realiza compresión sua- COMPLICACIONES
ve de la pared abdominal sobre el epigas-
trio. Relacionadas con la colocación de la sonda:
• El volumen total óptimo de solución de la-
vado no se puede establecer; una reco- • Lesión de los cornetes nasales, de la mu-
mendación frecuente es de 1-2 litros adi- cosa nasal que produce epistaxis, lesiones
cionales después de que el líquido recu- de faringe, esófago o estómago al realizar
perado sea claro. la introducción de la sonda por la vía nasal
• Hay que disponer de un equipo de aspira- o durante el avance de la sonda.
ción si el paciente presenta vómito duran- • El paciente puede presentar laringoespas-
te la técnica. mo.
• Una vez terminado el lavado, puede estar
indicada la administración de un medica- Durante el lavado:
mento quelante o catártico, como carbón
activado o sulfato de magnesio, a través • Alteración en la función cardiorrespiratoria:
de la sonda gástrica. Cuando ésta ya no taquicardia y taquipnea, así como disminu-
se necesita, se extrae cerrada para evitar ción de la saturación de oxígeno. El excesi-
el “escurrimiento” del contenido gástrico vo estímulo vagal, ocasionado por el refle-
hacia la vía respiratoria. jo nauseoso, puede originar bradiarritmias.
• Dado el creciente empleo de dosis repeti- • Alteración hidroelectrolítica por la gran can-
das de carbón activado, la sonda gástrica tidad de líquido que se emplea durante el
se deja después de concluir el lavado. Sin procedimiento; este problema se puede en-
embargo, como esta gran sonda es irritan- contrar más en los niños.
te y puede predisponer a reflejo faríngeo, • Hipotermia como complicación durante el
babeo o aspiración, deberá retirarse. El pa- lavado gástrico con líquidos fríos o como
ciente alerta debe tomar las dosis subse- agravante de la condición del paciente por
cuentes por vía oral. El paciente obnubilado su patología.
1360
CAPÍTULO III: LAVADO GÁSTRICO
• Aspiración del contenido gástrico o líquido sicas de Enfermería. Cuarta edición. Fondo Na-
de lavado a los pulmones: en pacientes que cional Universitario. Universidad Nacional de Co-
presentan disminución del nivel de cons- lombia, Bogotá, 1992.
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ciencia y disminución del reflejo nauseoso,
BallarR Medical Products. Draper, 1992.
por lo cual se recomienda protección de la 4. Esteve J, Mitjoins J. Enfermería Técnicas Clíni-
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trica, la instilación de 150 – 300 mL en adul- 5. Grierson R, Green R, Sitar D, et al. Gastric lavage
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La aspiración puede producir neumonía; 6. Hayes L. ¿Cuál es su actuación ante una ingesta
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Asimismo, se produce un efecto hidráulico 10. Mckinney P. Descontaminación del paciente intoxi-
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del píloro hacia el duodeno haciendo invá-
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material tóxico. Edición especial. McGraw Hill. Bogotá, 1997.
• Sangrado: puede ocurrir como resultado de 12. Potter Do, Rose MB. Urgencias en Enfermería.
una succión agresiva durante el procedi- Interamericana. México, 1987.
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colocada o se desplaza de su posición.
radionuclide gastric emptying study. Ballard R
• Perforación: puede ser del esófago o del Medical Products. Draper, 1992.
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ciones. de Brunner y Suddarth. Novena edición. McGraw
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Oceano. Barcelona, 1998.
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lona, 1997. upper gastrointestinal bleeding. Ballard R Medical
2. Buitrago M, Pinzón E, Gutierrez E, et al. Princi- Products. University of Pittsburg, 1992.
pios Científicos aplicados en las Actividades bá- 18. Zimmerman J. Manegement issues in toxicology.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IV
1362
CAPÍTULO IV: GUÍA DE MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES
co irrompible, con bordes rígidos y lados ciendo una presión negativa de 45 mmHg,
colapsables (tipo acordeón y con un resor- aproximadamente. Se fija a la piel.
te de acero en el interior para conservar • Mantenimiento y evacuación del sistema:
separados sus extremos) de capacidad - Valoración y limpieza del sitio de inser-
variable desde 200 mL hasta 800 mL. Tie- ción del sistema.
ne un orificio con manguito en el que se - Colocación de vendaje compresivo
ajusta firmemente el tubo para conexión y cuando sea necesario.
un orificio con tapón (Figura 1). - Evaluar periódicamente el sistema para
detectar desconexiones accidentales o
pérdida del vacío en el reservorio.
- Evacuar el reservorio en recipiente cali-
brado o verificar la cantidad aspirada
utilizando la escala de medición del sis-
tema.
- Evaluar las características de lo drenado
y registrar en la historia clínica (volumen,
características, frecuencia de vacia-
miento).
Complicaciones
Procedimiento DEFINICIÓN
1363
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1364
CAPÍTULO IV: GUÍA DE MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES
1365
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1366
CAPÍTULO IV: GUÍA DE MANEJO DE SONDAS Y DRENAJES
10.Limpiar con solución antiséptica los de permitir avanzar la sonda más allá
genitales externos y el meato uretral. de los pliegues de la uretra. Si no cede
11.Lubricar la uretra con Xylocaina® o lubri- la resistencia, cambiar el ángulo del
cante urológico, en forma abundante y es- pene hacia abajo a la vez que se intro-
perar unos minutos para que el anestésico duce la sonda con movimientos cortos
haga efecto. En el hombre, se recomienda de rotación hasta conseguir que fluya la
colocar en el meato uretral el cono orina.
aplicador que viene incluido con el tubo de 13.Llenado del balón con agua o SSN, según
Xylocaina® y administrar el lubricante. indicaciones del fabricante, y una vez que
12.Inserción de la sonda: haya flujo de orina.
• En la mujer, limpiar el meato con una 14.Recolección de muestra de orina, si es
gasa seca e introducir la sonda bien lu- necesario.
bricada con suavidad, pidiéndole a la 15.Conexión de la sonda al sistema recolector
paciente que realice inspiraciones pro- (Cystoflo®).
fundas y prolongadas, a la vez que em- 16.Fijación de la sonda: en el hombre, de pre-
puja hacia abajo con los músculos de la ferencia se debe fijar en ángulo de 45° a la
pelvis para facilitar la inserción. Si se cresta iliaca y en la mujer, fijar a la cara
encuentra resistencia, angular ligera- interna del muslo. Sin embargo, la reco-
mente la sonda hacia la sínfisis púbica. mendación general es fijarla de manera que
Si después de introducir de 8 a 10 cm permita el libre movimiento sin que haya
de longitud de la sonda no hay retorno tensión de la sonda.
de orina y la paciente no está deshidra- 17.Registro del procedimiento y sus compli-
tada o no ha tenido una micción recien- caciones en la historia clínica.
te, es probable que la sonda se haya
introducido por error en la vagina, en
cuyo caso, se debe repetir el procedi- PRECAUCIONES
miento previo cambio de guantes y, para
evitar repetir el error, mantener inserta- • Si el cateterismo se realiza porque el pa-
da la primera sonda. ciente presenta retención urinaria, se pro-
• En el paciente hombre, coger el pene cede a pinzar de forma intermitente el tubo
en un ángulo de 90º con respecto al ab- de la bolsa colectora, para evitar hemorra-
domen y retraer completamente el pre- gias por descompresión vesical brusca.
pucio; aplicar una suave tracción hacia • En pacientes con hipertrofia prostática o
arriba para alinear la uretra. Pedirle al postoperados, puede ser difícil la introduc-
paciente que haga esfuerzo para orinar, ción del catéter más allá de la próstata;
lo que relaja los esfínteres y permite una igualmente, hay pacientes que presentan
inserción más suave. Introducir 20 cm estenosis uretrales en algún tracto de la
de longitud de la sonda, aproximada- uretra. En ambos casos la colocación de
mente, hasta alcanzar la vejiga y com- la sonda debe ser efectuada por un urólogo.
probar que sale orina. Si el paso de la • Al finalizar el procedimiento, dejar la piel
sonda ofrece resistencia, aumentar pro- del prepucio recubriendo el glande para evi-
gresivamente la tracción a la vez que tar edemas.
se intenta introducir la sonda, siempre
sin utilizar la fuerza; esta maniobra pue-
1367
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1368
CAPÍTULO V: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
CAPÍTULO V
INTRODUCCIÓN
1369
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Llenar los tubos al vacío hasta el nivel • Limpiar la piel con algodón impregnado en
marcado; es imprescindible que estén lle- solución antiséptica, sobre el sitio de la pun-
nos justo hasta la señal. ción, en forma circular del centro a la peri-
• Evitar la yodopovidona, material que pue- feria.
de alterar los resultados de los exámenes, • Puncionar la vena teniendo cuidado en
como elevación de potasio, fósforo, ácido colocar el bisel hacia arriba; una vez se en-
úrico y niveles de bilirrubina. cuentre seguro de estar en la vena, intro-
• En caso de que se tome la muestra de una ducir el tubo de recolección de muestra y
vía ya instalada en el paciente, es fun- soltar el torniquete.
damental realizar una buena purga de la • Retirar la aguja y hacer presión sobre el
misma con el fin de evitar contaminación sitio de punción hasta que deje de salir san-
química. gre (aproximadamente cinco minutos).
• Enviar las muestras al laboratorio.
1370
CAPÍTULO V: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
1371
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
sin dejar residuos. Esto es especialmente • Colocar el pato en posición cómoda para
importante en la mujer. Evitar la contami- el paciente.
nación de la muestra con cremas, antisép- • Recoger la muestra con un bajalenguas.
ticos y secreciones vaginales. • Si el paciente está en capacidad de reco-
• Desechar la primera parte de la elimina- ger la muestra, darle las instrucciones per-
ción y recoger 10 mL de orina del chorro tinentes.
intermedio. • Si es un paciente que usa pañal, invertir la
• En niños y niñas pequeños, la orina se re- cara del pañal, de tal manera que la mate-
coge en colectores o bolsas estériles es- ria fecal quede contenida en la parte plás-
pecialmente diseñados para ellos. Si no se tica del pañal.
obtiene la muestra, se debe tener la pre-
caución de cambiar la bolsa mínimo cada ESPÉCIMEN MICROBIOLÓGICO
hora por la contaminación de la misma. Se debe diferenciar el tipo de microorganis-
• Cuando esté indicado, recolectar la mues- mo en aerobio y anaerobio para obtener en el
tra de orina con sonda, siguiendo el proto- recipiente adecuado; asimismo, tener en cuen-
colo de cateterismo vesical de cada insti- ta si el paciente recibe tratamiento con anti-
tución. biótico.
1372
CAPÍTULO V: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
1373
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1374
CAPÍTULO V: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Bilirrubina total y Total: 0,0-1,0 mg/dL Evaluación, clasificación y seguimiento de las ictericias
directa Directa: 0,0-0,3 mg/dL tanto del adulto como neonatales. La hiperbilirrubinemia
Indirecta: 0,0-0,1 mg/dL se clasifica en conjugada y no conjugada. La conjugada
es hepática, colestásica, cirrosis biliar primaria, hepati-
tis, ictericia familiar y la pos hepática por obstrucción
biliar por cálculos, cáncer o malformaciones de la vía
biliar.La hiperbilirrubinemia no conjugada se clasifica en
prehepática (estados hemolíticos y hematomas exten-
sos) y hepática (síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar e
ictericia neonatal).
Calcio iónico Suero 1,16-1,32 mmol/L Hay hipercalcemia debida a tumores malignos e
hiperparatirodismo primario y hay hipocalcemia por in-
suficiencia renal, hipoparatiroidismo, deficiencia de vita-
mina D e hiperparatiroidismo secundario.
1375
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Cuadro hemático Leucocitos 7,8 ± 3 (10*3 / mm3) Su mayor utilidad está en el diagnóstico diferencial de
completo Eritrocitos 4,4-7,0 (10*6/ mm3) las anemias, en la evaluación y caracterización de lesio-
Hemoglobina 12,0-17,0 g/dL nes proliferativas del sistema hematopoyético y en la
Hematocrito 36-51% evaluación de procesos infecciosos.El recuento
VCM 80-98 mm3 plaquetario se determina en pacientes con sospecha de
HbCM 29 ± 2 pg enfermedad hemorrágica, púrpura o petequias, prolon-
CHbCM 32-35 g/dL gación del tiempo de sangría, leucemia, linfoma, quimio-
Plaquetas 150-400 (10* 3 / mm3) terapia, y para determinar la respuesta de los pacientes
Eritrosedimentación: que están recibiendo transfusiones de plaquetas.
hombres 0-10 mm/hora.
Mujeres 0-20 mm/hora.
1376
CAPÍTULO V: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Fibrinógeno (Factor I) 200-400 mg/dL Sirve para determinar deficiencias congénitas o adquiri-
das de fibrinógenos y controlar severidad y tratamiento
de la coagulación intravascular diseminada y de fenó-
menos de fibrinólisis.Se encuentra en niveles elevados
en enfermedades inflamatorias agudas y crónicas, sín-
drome nefrótico, glomerulonefritis crónica, hipernefrona,
hepatitis, hepatoma, cirrosis, embarazo, coagulación
intravascular compensada y en terapia con estrógenos.
Gama Glutamil Hombres 15-85 U/L Enzima microsomal que se encuentra principalmente en
Transferasa (gGT) Mujeres 5-55 U/L hígado, páncreas y riñón. Está indicada en la evalua-
ción de enfermedad hepática colestásica y lesión hepá-
tica inducida por abuso de drogas y alcohol. Se eleva
junto con la FAL en enfermedades pancreáticas y hepá-
ticas.
1377
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Proteínas totales y Totales: 6,3-8,2 g/dL La concentración de proteínas séricas refleja principalmen-
relación A/G Albúmina: 3,5-5,0 g/dL te la disminución de la síntesis hepática o la pérdida
Globulinas: 2,8-3,2 g/dL protéica por el riñón. La elevación de proteínas totales se
encuentra en deshidratación, mielomamultiple, hiper-
globulinemia, enfermedades granulomatosas, del colágeno
y ciertas enfermedades tropicales. Hay disminución por
dieta baja en proteínas, desnutrición, malabsorción, en-
fermedad hepática severa, quemaduras extensas, alco-
holismo crónico, falla cardiaca, neoplasias, sobrehidrata-
ción, enfermedad renal.
Potasio Suero Útil para detectar estados metabólicos donde se presen-
3,6-5,0 mEq/L tan variaciones en la concentración de potasio sérico y/o
urinario tales como desbalance hidroelectrolítico, arritmias,
debilidad muscular, encefalopatía hepática, falla renal. Hay
medicamentos que elevan fisiológucamente el potasio ta-
les como amiloride, captopril, ciclosporina, danasol, enala-
pril, epinefrina, heparina, histamina, nifedipina, espirinolac-
tona y terbutalina. Se presenta disminución por diuréti-
cos, anfotericina, cisplatino, corticoesteroides, insulina,
teofilina, penicilina sódica y bicarbonato de sodio.
Proteína C reactiva Menor de 1,0 mg/dL La PCR es la más sensible de fase aguda. Se eleva dos
(PCR) horas después de una lesión aguda, hace pico y empieza
a disminuir a las 48 horas. Es un indicador de procesos
inflamatorios mas sensible que la sedimentación globular
y el leucograma.
1378
CAPÍTULO V: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
1379
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Barbitúricos Negativo < 60 ng/mL Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia
de barbitúricos y sus metabolitos en orina; su presencia
indica uso durante tres días previos a la determinación.
Antidepresivos Rangos terapéuticos (ug/l): Seguimiento del tratamiento para evitar niveles tóxicos y
tricíclicos Amitriptilina 120-250 en los casos donde se sospeche su ingestión como inten-
Nortriptilina 50-150 to de suicidio.
Desipramina 75-160
Inipramina 150-250
Alcohol etílico (etanol) Negativo < 10 mg/dL Determina la concentración de alcohol etílico en sangre
para hacer la correlación con el grado de intoxicación o
con ingestión reciente.
Ácido valproico Rango terapéutico: 50-100 ug/mL Seguimiento del tratameinto debido a grandes diferencias
individuales en las dosis requeridas para alcanzar la tera-
pia efectiva y con el fin de evitar efectos tóxicos de la dro-
ga por sobredosis.
Amikacina Pico 20-25 ug/mg Controlar los niveles sanguíneos del antibiótico para efi-
Valle < 5 ug/mg ciencia del tratamiento y evitar toxicidad.
Litio Rango terapéutico: 0,6-1,2 mmol/L Control de los niveles terapéuticos y para evitar toxicidad
Rango potencialmente tóxico: por sobredosis.
>1,5 mmol/L
Toxicidad severa: > 2,5 mmol/L
Metotrexate No ha sido definido un rango terapéuti- Las drogas a dosis altas se utiliza para el tratamiento del
co habitual. La concentración citotóxica cáncer y en dosis bajas para enfermedades reumáticas,
mínina es aproximadamente 0,01 mmol/ psoriasis severa, polimiositis y síndrome de Reiter. En los
L y la concentración potencialmente tóxi- tratamientos con dosis altas se debe determinar los nive-
ca es > 5 mmol/L 24 horas después de les sanguíneos para evitar los efectos tóxicos y garantizar
la terapia con altas dosis. una dosis adecuada.
1380
CAPÍTULO V: TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Tacrolimus (FK-506) Rango terapéutico: 5-20 ng/mL Tratamiento y control del rechazo pos trasplante de
órganos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1381
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VI
ce en mínima atención por parte de los profe- Historia de la enfermedad actual: se enfoca
sionales de la salud y, en algunas ocasiones, hacia la etiología y mecanismo de lesión, el
el paciente egresa sin haber recibido un ma- tiempo transcurrido desde la lesión, las estruc-
nejo adecuado de sus heridas. turas anatómicas afectadas, las característi-
cas de la hemorragia y del dolor, la sensación
El objetivo principal de esta guía es unificar de entumecimiento u hormigueo en la zona
criterios para el manejo de las heridas trau- inmediata o en otras partes del cuerpo.
máticas en urgencias. Los avances en el ma-
nejo de heridas registran nuevas e importan- Antecedentes médicos: diabetes, estado nutri-
tes técnicas y tecnologías. cional, estado circulatorio general y en las
extremidades, antecedentes farmacológicos
(vacunación, anticoagulantes, esteroides,
TRAUMATISMOS SUPERFICIALES inmunosupresores y alergias), manchas en la
piel antiguas y recientes y cicatrices.
Se refiere a trauma cerrado o penetrante que
resulta de caídas, accidentes automovilísticos, Exploración física: edad, valoración general
violencia, mordedura de mamíferos y deportes. del paciente: nivel de conciencia, signos vita-
les, etapa del crecimiento-desarrollo y proble-
Los traumatismos superficiales pueden estar mas o enfermedades concurrentes.
asociados con lesiones potencialmente mor-
tales, en cuyo caso es prioridad la evaluación • Inspección: coloración de la piel: palidez,
y manejo de la vía aérea, la respiración y la cianosis, pigmentación.
circulación. • Localización de la herida, estado de las es-
tructuras adyacentes y subyacentes, edema
de tejidos circundantes y efecto sobre la fun-
EVALUACIÓN CLÍNICA ción de la parte afectada (daño de los vasos
sanguíneos, flujo arterial y venoso, drenaje
La prioridad es detectar las lesiones que ame- linfático, daño nervioso, tendinoso y óseo).
nazan la vida del paciente siguiendo el ABC • Magnitud de la contaminación de la heri-
de la reanimación (ATLS, American College da, presencia de tejido necrótico, presen-
of Surgeons) y, una vez estabilizado, se pro- cia de cuerpos extraños.
1382
CAPÍTULO VI: MANEJO DE HERIDAS TRAUMÁTICAS
1383
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1384
CAPÍTULO VI: MANEJO DE HERIDAS TRAUMÁTICAS
1385
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Jabón de Igual que la solución. Igual que la solución. Nunca usar en heridas, excepto,
yodopovidona. en el lavado inicial.Ideal para
Isodine® espuma lavado de manos.Toxicidad
sistémica en concentración alta.
Clorhexidina Más alto nivel de actividad Bacterias Gram positivas. Su actividad antimicrobiana se
residual y persistencia. reduce en presencia de material
orgánico.
• Cubrir la zona con campos estériles. 5. Introducción, sin presión, de una gasa es-
• Sujetar el pelo o rasurar la zona de vecin- téril dentro de la herida a manera de “me-
dad, pero nunca las cejas. cha”; de esta manera, se mantiene la heri-
• Limpiar la zona con una solución antisépti- da abierta y permite el drenaje.
ca, realizando movimientos circulares de 6. Aplicación de un apósito estéril y fijación
restregado, desde la periferie hacia el abs- con esparadrapo.
ceso. 7. El apósito se deja durante 24 horas, excep-
• Asistir al médico en la infiltración del anes- to cuando hay drenaje excesivo, en cuyo
tésico local. caso, se debe cambiar según necesidad.
8. Programación de citas para seguimiento y
manejo.
PROCEDIMIENTO
1386
CAPÍTULO VI: MANEJO DE HERIDAS TRAUMÁTICAS
1387
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El cubrimiento o revestimiento de las heridas Es una herida abierta producida por un des-
provee un microambiente favorable, tempe- garro o una incisión cortante. Se extiende has-
ratura constante, control de los niveles de ta el tejido epitelial profundo y puede afectar
exudado, favorece el intercambio gaseoso y alguna de las estructuras subyacentes; varía
actúa protegiendo la herida de patógenos y en longitud y profundidad. Puede haber san-
problemas adversos particulares, todo lo cual grado local hasta 6 horas después de la le-
significa una óptima condición para la cicatri- sión, hasta la formación de plaquetas y el
zación. La escogencia del apósito depende vasoespasmo. El crecimiento de las células
de la profundidad, clase de tejido y cantidad epiteliales en la superficie de la laceración
de exudado de la herida. (epitelización) se produce hacia las 48 horas
de la lesión, impermeabilizando la mayor par-
• Apósitos especializados: entran en contac- te de las laceraciones. La actividad de los
to con la herida e intervienen en el proce- fibroblastos no alcanza su máximo hasta cer-
so de cicatrización: hidrocoloides como ca de una semana luego de la lesión; si ha
Tegasorb®, Duoderm®; hidropolímeros sido necesario colocar sutura, se recomienda
como Tielle®; hidrogeles como Duoderm® el empleo de esparadrapo para reforzar los
gel, Intrasyte® gel; alginatos como bordes, una vez retirada la sutura.
Tegagen®; y colágeno como Fibracol®. Los
apósitos especializados no se utilizan en
el tratamiento inicial, sino en el manejo ul- EXPLORACIÓN FÍSICA
terior de la herida.
• Apósitos externos: en el mercado está dis- • Hemorragia: depende de la profundidad,
ponible el apósito adhesivo de poliuretano, localización y daño de las estructuras afec-
que es estéril, transparente, impermeable, tadas; si la hemorragia es continua y acti-
evita la contaminación secundaria y prote- va, de sangre roja, se debe sospechar le-
ge la piel sana (Tegaderm®, Opsite®). Tam- sión arterial.
bién, se encuentra con parte central absor- • Extensión del tejido necrótico: puede ob-
vente el Tegaderm® pad. En caso de no servarse desde edema leve, eritema y cos-
contar con este recurso, se puede diseñar tras, hasta drenaje purulento con tejido
el apósito con gasa y esparadrapo, tenien- necrótico húmedo o seco, según la natura-
do en cuenta las medidas de protección de leza e intensidad del traumatismo.
la piel sana, por ejemplo, la aplicación de • Contaminación aparente de la herida y pre-
tintura de benjui previa a la adhesión del sencia de cuerpos extraños.
esparadrapo.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
El uso de películas antimicrobianas en forma
indiscriminada puede reducir la colonización • Control de la hemorragia local (presión di-
bacteriana e interferir con la sensibilización y recta, elevación de la zona afectada).
resistencia bacteriana. • Monitoría de los signos vitales.
• Inserción de una línea para administración
intravenosa de soluciones salinas (lactato
de Ringer o SSN) si ha habido pérdida im-
1388
CAPÍTULO VI: MANEJO DE HERIDAS TRAUMÁTICAS
portante de volumen circulatorio o el pa- riesgo más alto de infección; deben dejar-
ciente está hipotenso o en shock. se abiertas para que cierren por segunda
• Colocación de la parte afectada en una intención. Las heridas de la mano son las
posición cómoda. de mayor riesgo de infección.
• Rasurado de la zona, eliminando la menor • Al terminar la limpieza y el cierre, aplicar
cantidad de pelo posible y nunca rasuran- una capa delgada de ungüento de antibió-
do las cejas. tico, utilizando un elemento estéril, o colo-
• Limpieza e irrigación de la herida y de la car una gasa impregnada.
piel circundante con solución antiséptica y • Aplicar un vendaje seco. Puede ser nece-
SSN. sario aplicar compresión suave para dis-
• Asistir en la administración de anestésico minuir el edema secundario a la respuesta
local. inflamatoria y para controlar la hemorragia.
• Administración de sedantes como adyuvan- • Colocar férula en caso de que esté indica-
tes de la anestesia local, según prescrip- da la inmovilización parcial de la zona.
ción médica.
• Aplicación de vacuna antitetánica (ver guía
de Tétanos en esta misma serie) y de anti- INSTRUCCIONES VERBALES Y ESCRITAS AL
bióticos apropiados según la prescripción. PACIENTE Y FAMILIA:
1389
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1390
CAPÍTULO VI: MANEJO DE HERIDAS TRAUMÁTICAS
1391
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1392
CAPÍTULO VII: TRIAGE HOSPITALARIO
CAPÍTULO VII
Triage hospitalario
Mario Dueñas, MD
Médico General Clínica de Urgencias M. y T. Gutt
Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN
Este modelo de triage comprende la adopción • Asegurar una valoración rápida y ordena-
de un sistema de clasificación de la urgencia da de todos los pacientes a su llegada a
del paciente adulto en tres niveles de com- Urgencias, para identificar los casos agu-
plejidad, una guía de evaluación del paciente dos que requieren una atención médica in-
basada en signos y síntomas organizados por mediata.
sistemas, un formato de triage de fácil • Organizar el ingreso de los pacientes para
diligenciamiento y la estandarización del pro- su atención, según la prioridad y los recur-
ceso. sos físicos y humanos disponibles.
• Asignar el área de tratamiento adecuada.
Un sistema de triage debe estar diseñado • Disminuir la ansiedad del paciente y la fa-
acorde con los recursos físicos, humanos, la milia al establecer una comunicación ini-
demanda de servicios y las políticas institu- cial y proveer información sobre el proce-
cionales del hospital en que se vaya a imple- so de atención.
1393
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1394
CAPÍTULO VII: TRIAGE HOSPITALARIO
INICIO
PRIORIDAD
II ó III? 6. ¿El paciente es prioridad II ò III?
NO
7. NO. El paciente es prioridad I y se inicia el manejo.
SI (Ver actividad Nº 4).
REGISTRAR EN LA
OFICINA DE ADMISIONES
Representante de 8. SI. Realiza el ingreso administrativo del paciente.
admisiones
1395
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CARDIOVASCULARES • Dolor torácico irradiado a cuello o brazo, acom- • Dolor torácico que
pañado de diaforesis, disnea, náuseas o angustia aumenta con la
• Ausencia de pulso inspiración profunda
• Cianosis • Dolor torácico asociado
• Hipertensión o hipotensión severas a tos y fiebre
• Palpitaciones acompañadas de pulso irregular, • Dolor torácico
diaforesis, náuseas, alteración del estado de relacionado con la
alerta o alteración neurosensorial rotación del tronco o
• Hipertensión ( mayor de140/90 mmHg) asociada palpación
a cefalea, alteración neurosensorial, alteración • Episodio autolimitado
del estado de alerta, dolor torácico o epistaxis de palpitaciones sin
• Lesión penetrante en tórax compromiso del estado
• Exposición eléctrica con pulso irregular general
• Lesión penetrante en vasos sanguíneos • Sangrado activo en
• Taquicardia o bradicardia paciente con antece-
• Paciente en shock dente de hemofilia
• Dolor torácico con antecedente de enfermerdad
coronaria
• Dolor torácico acompañado de pulsos
asimétricos.
• Dolor torácico no irradiado (sin disnea o pulso
irregular, sin cambios en el color de la piel o
diaforesis)
• Lipotimia en paciente con marcapaso
• Sangrado activo y signos de shock
1396
CAPÍTULO VII: TRIAGE HOSPITALARIO
1397
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 8. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS GENITALES MASCULINOS
1398
CAPÍTULO VII: TRIAGE HOSPITALARIO
TABLA 10. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DE NARIZ, BOCA Y GARGANTA
1399
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TABLA 12. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS GENITALES
Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
1400
CAPÍTULO VII: TRIAGE HOSPITALARIO
TABLA 14. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
TABLA 15. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SISTEMA ENDOCRINO
1401
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
* Los valores que se encuentren por fuera de los límites de normalidad son considerados PRIORIDAD I. Sin embargo, los signos
vitales aislados no son patrón de clasificación; deben ser correlacionados con el cuadro clínico del paciente.
FORMATO DE TRIAGE
El formato de triage debe ser un documento de fácil diligenciamiento y que tome el menor
tiempo posible; esto acortará el tiempo de espera para la evaluación de los demás pacientes
(figura 1).
PRIORIDAD I II III
FECHA: HORA:
NOMBRE: EDAD:
MOTIVO DE CONSULTA:
SIGNOS VITALES
PA ____ / ____ FC ____ FR ____ T -____ PULSO: REGULAR IRREGULAR
ANTECEDENTES RELEVANTES
FIRMA:
1402
CAPÍTULO VII: TRIAGE HOSPITALARIO
LECTURAS RECOMENDADAS
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2. Brillman J, Doezema D. Triage: limitations in Emergency Department patient: evaluation of
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3. Cook S, Sinclair D. Emergency Department triage: a 12. Loyola University Medical Center. Emergency
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Medical Center. 17. Waldrop R, Harper D, Mandry C, et al. Prospective
7. Estrada E. Triage System. Nurs Clin North Am 1981; assessment of triage in an urban Emergency
16:13–24. Department. Sout Med J 1997; 90: 1208–1212.
8. George S, Read S, Westakle, et al. Evaluation of 18. Williams R. Triage and Emergency Department
nurse British accident at Emergency Department. services. Ann Emerg Med 1996; 27:506–506.
BMJ 1992; 304:876– 878. 19. Vanegas S. Protocolo de triage del Departamento
9. Vicepresidencia Prestadora de servicios de Salud. de Urgencias. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bo-
Triage de Urgencias. Instituto de Seguros Sociales. gotá, 1995.
Bogotá, 1999.
COLABORADORES
1403
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VIII
PRESENTACIÓN
1404
CAPÍTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
MISIÓN ESTRATEGIAS
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CAPÍTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
• Valores sobre el ser humano en la organi- La misión y la visión son la base para la iden-
zación. tificación de los procesos que se deben desa-
• Estado de ánimo que desea mantener la rrollar en el servicio de urgencias.
organización (confianza, seguridad en sí
mismo, actitud positiva). Mapa de procesos: es una visión panorámi-
• La condición humana (cómo es la gente ca de los procesos; se construye analizando
que se vincula, rasgos de personalidad y cómo se maneja el paciente desde que entra
carácter). hasta que sale en sus interacciones con el
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
4. SISTEMA DE MONITORIZACIÓN
ESTRATÉGICA DE LA ATENCIÓN
Actuar: adoptar el cambio si los resultados son Miden o indican el nivel de desempeño de un
satisfactorios o, de lo contrario, abandonar el proceso. La gerencia de la unidad de urgen-
cambio y hacer otras revisiones. cias debe realizarse con base en hechos y
resultados; fomentar la cultura de evaluar con
Calidad individual para el trabajo diario: el información objetiva y confiable. Los indica-
esquema de gestión por procesos implica un dores permiten:
cambio en la manera como se asume el traba-
jo en la organización. Además de practicar el • Evaluar el desempeño de un proceso (lo-
trabajo en equipo, cada persona debe trans- gro de metas en relación con los resulta-
formar sus hábitos personales; orientarse a dos).
un mejor comportamiento que lo beneficia, es- • Establecer si un proceso es estable o no
pecialmente, en su vida privada. Se debe moti- (las causas de las desviaciones en el re-
var en el agente de salud un ambiente de eco- sultado son comunes o especiales).
nomía, organización, limpieza, salud y disci- • Fijar el nivel de desempeño deseado con
plina en el trabajo diario. base en el desempeño alcanzado o el dato
de referencia de otra organización.
1411
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
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CAPÍTULO VIII: GERENCIA DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO IX
INTRODUCCIÓN
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CAPÍTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Los homicidios por arma de fuego y por arma 1. El primer pico en la tasa de mortalidad ocu-
cortopunzante se ubican en el primero y segun- rre en el mismo momento del accidente
do lugar, respectivamente, en los grupos de 15 debido a lesiones graves que afectan uno
a 44 años, siendo 7 veces mayor el número de o más órganos vitales; son muertes inevi-
homicidios por arma de fuego. Del total de tables.
muertes violentas registradas en 1998, 30% 2. El segundo pico en la tasa de mortalidad
correspondió a jóvenes entre 15 y 24 años y ocurre el periodo de tiempo que va desde
28% al grupo entre 25 y 34 años. La gran mayo- minutos hasta pocas horas después del ac-
ría de las víctimas (88%) pertenecía al género cidente. La actuación durante este periodo
masculino, encontrándose que por cada 7 hom- prehospitalario, o sea, la llegada de las am-
bres fallecidos violentamente muere una mujer. bulancias, las medidas de soporte vital bá-
sico, la prevención de lesiones derivadas
En 1998 se registraron 52.965 personas le- de la manipulación del accidentado, debe
sionadas por accidentes de tránsito. En los ser rápida y eficaz. Esto corresponde tan-
accidentes de tránsito, por cada 7 personas to al personal que acude en primer térmi-
lesionadas hubo una persona fallecida. no, como al personal médico y paramédico
que se encarga de la asistencia prehospi-
Entre los indicadores de salud, la muerte pre- talaria y al personal del centro de atención
matura medida a través de los años de vida hospitalaria receptora. Muchas de las
potencialmente perdidos (AVPP) presenta un muertes que se producen en este período
descenso progresivo entre 1994 y 1998. En de tiempo son prevenibles; una actuación
1998 se perdieron 1.320.443 AVPP; la mayor rápida y adecuada en este periodo puede
proporción correspondió a homicidios, segui- disminuir, en forma sustancial, la mortali-
da de muertes por accidente de tránsito. A di- dad y la morbilidad derivadas de los
ferencia de los AVPP, los años de vida saluda- traumatismos graves.
ble (AVISA) registraron un incremento de 7% 3. El tercer pico en la tasa de mortalidad se
(19.061 AVISA). El mayor número de AVISA se produce en el hospital trascurridos días o
perdió en el grupo de los 25 a los 34 años. inclusive semanas después del accidente.
Las muertes se deben a complicaciones
El ausentismo laboral por trauma es enorme, sistémicas postraumáticas o posquirúrgi-
y paralelamente se debe calcular el alto costo cas. Pero aquí también una actuación ini-
de las pensiones por invalidez definitiva y la cial adecuada, oportuna y eficaz, por per-
incapacidad temporal de sujetos jóvenes. El sonal idóneo, puede contribuir a la dismi-
costo de atención de estas personas es muy nución de la mortalidad y morbilidad.
elevado, con un gran impacto económico para
los sistemas asistenciales tanto estatales La organización inicial de la asistencia del
como privados, además del daño social y eco- paciente politraumatizado supone:
nómico que produce en las familias afectadas.
1. Una evaluación rápida (triage de campo)
para definir el lugar de traslado, teniendo
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA en cuenta que no siempre el lugar más ade-
cuado es el más cercano, sino más bien
La mortalidad por politraumatismo presenta aquel que cuenta con los recursos para
tres momentos de suma importancia en el pro- atender al paciente de acuerdo con la com-
ceso de la toma de decisiones: plejidad de sus lesiones.
1415
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
2. Soporte vital básico (respiratorio, accesos A: Vía aérea con protección de la columna cer-
venosos, inmovilización de la columna). vical.
3. Información completa por radio sobre el B: Ventilación y respiración (breathing).
estado del paciente, signos vitales, estado C: Circulación y control de hemorragias.
de conciencia, procedimientos realizados, D: Déficit neurológico.
a fin de preparar la sala de trauma y el re- E: Exposición.
curso humano pertinentes para recibir el
paciente. A. Vía aérea con protección de la columna
cervical
Antes de cualquiera otra acción, se debe ase-
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA gurar la vía aérea, controlando la columna cer-
vical (“todo paciente que ingresa con trauma
La atención de enfermería en el servicio de múltiple tiene lesión de la columna cervical
urgencias está orientada al cuidado rápido y hasta que se demuestre lo contrario”). Hay que
apropiado durante la reanimación inicial y la buscar signos de obstrucción de la vía aérea
estabilización del paciente politraumatizado. ocasionados por cuerpos extraños, fracturas
Esta guía está basada en las recomendacio- de mandíbula o de huesos faciales, lesión de
nes del Comité de Trauma del Colegio Ameri- tráquea o de laringe, vómito o sangre.
cano de Cirujanos en su programa Avanzado
de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). Signos y síntomas: disnea, respiración laborio-
sa, cianosis, traumatismos de cara o cuello,
Los cuidados del paciente politraumatizado ansiedad, pánico, ausencia de murmullo vesi-
comienzan con la evaluación primaria que in- cular, incapacidad para hablar, diaforesis,
cluye la vía aérea, con las precauciones debi- taquicardia.
das en cuanto a la columna cervical, la respira-
ción, la circulación y un breve examen neuro- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
lógico. Una vez completada la valoración pri- • Respiración ineficaz: visible uso de los
maria, se desnuda el paciente, se le cubre pa- músculos accesorios de la respiración, por
ra mantener la temperatura corporal y se rea- obstrucción de la vía aérea o edema.
liza una determinación detallada de los signos • Alteración en el intercambio gaseoso: cia-
vitales. Por último, se lleva a cabo una evalua- nosis y disnea por obstrucción de la vía
ción secundaria más detallada, de la cabeza aérea.
a los pies, para identificar posibles lesiones;
estas evaluaciones se deben realizar en for- ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
ma simultánea. 1. Apertura de la vía aérea mediante eleva-
ción del mentón por tracción de la mandí-
bula, sin hiperextensión del cuello; retirar
REVISIÓN PRIMARIA cuerpos extraños y aspirar secreciones,
vómito y sangre.
El objetivo de la valoración primaria es la iden- 2. Inmovilización del cuello con un collar rígido.
tificación de lesiones que amenazan la vida 3. Oxigenación a concentraciones altas me-
del paciente e iniciar el manejo de acuerdo diante un dispositivo de bolsa y válvula
con el ABCDE del trauma, según el Manual (100%) o con máscara de Venturi (50%).
ATLS del Colegio Americano de Cirujanos: 4. Monitoría de la función respiratoria por me-
dio de la saturación percutánea aseguran-
1416
CAPÍTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
do la FiO2 necesaria para mantener la sa- afectada), dolor severo, disnea, disminución
turación en 90% ó más. de la expansibilidad pulmonar, respiración rá-
5. Asistir al médico durante la intubación en- pida y superficial, cianosis.
dotraqueal o, si es el caso, la realización
de cricotiroidotomía. Neumotórax abierto: lo produce una herida en
6. Verificación de la permeabilidad de las fo- el pecho, y se caracteriza por la salida de bur-
sas nasales en los niños menores de 12 bujas que indican lesión pulmonar.
meses de edad, que son respiradores na-
sales obligatorios. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
7. Evaluación frecuente de la respiración en • Alteración del intercambio gaseoso.
niños pequeños (en quienes se utiliza la • Alteración de la ventilación: hipoventilación
sonda endotraqueal sin manguito) por el alveolar, relacionada con obstrucción me-
riesgo de desplazamiento o desalojo. cánica, lesión de estructura anatómica (le-
sión de médula cervical, hemo-neumotórax,
B. Ventilación y respiración (breathing) tórax inestable, contusión pulmonar).
Asegurar una vía aérea permeable es el pri- • Déficit de la oxigenación tisular, relaciona-
mer paso para una correcta ventilación. Si la do con aumento de la demanda de oxíge-
respiración no mejora después de despejar la no y disminución del aporte.
vía aérea, se deben buscar otras causas: un
trauma torácico directo (fracturas costales) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
causa dolor y provoca hipoventilación e hipo- 1. Exposición del pecho del paciente e ins-
xemia; el traumatismo craneano puede pro- pección de los movimientos respiratorios;
vocar patrones respiratorios anómalos y com- determinar la frecuencia respiratoria.
prometer la ventilación, y una lesión medular 2. Verificar la permeabilidad de la vía aérea.
alta provoca respiración abdominal y paráli- 3. Si no hay respiración espontánea, realizar
sis de los músculos intercostales. En pacien- la reanimación básica y avanzada. Asistir
tes con trauma torácico se deben identificar al médico en la intubación endotraqueal.
en forma prioritaria el neumotórax, la contu- 4. Si hay repiración espontánea, oxigenación
sión pulmonar y el hemotórax, porque ponen a concentraciones altas con un dispositivo
en inminente riesgo la vida del paciente. de bolsa y válvula (100%) o con máscara
Venturi (50%).
Neumotórax a tensión: el mecanismo que lo 5. Búsqueda de signos de neumotórax a ten-
ocasiona es el trauma directo. Los signos y sión, tórax inestable, neumotórax abierto.
síntomas son ausencia del murmullo vesicular 6. Asistir al médico en la colocación de un
del lado afectado, hiperresonancia, dificultad tubo de tórax.
respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicar- 7. Monitoría permanente del patrón respiratorio.
dia, hipotensión, sudoración, ingurgitación de 8. Cubrir la herida torácica con una gasa es-
venas yugulares, enfisema subcutáneo y des- téril, sólo en tres extremos; el extremo li-
viación de la tráquea hacia el lado no afectado. bre permite la presión negativa y evita
neumotórax a tensión.
Tórax inestable: resulta de la fractura de cua-
tro o más costillas en un mismo hemitórax y C. Circulación y control de la hemorragia
se manifiesta por asimetría y movimiento no El diagnóstico inicial de shock es clínico y se
coordinado durante la respiración (movimien- basa en la evaluación de la perfusión de los
to paradójico de la zona de la pared torácica órganos y de la oxigenación tisular. El shock
1417
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
representa la manifestación más importante del lia grasa o, más raramente, infartos miocár-
compromiso circulatorio: al disminuir aguda- dicos asociados con el trauma. El diagnós-
mente el volumen sanguíneo, la primera res- tico de taponamiento cardiaco lo sugieren
puesta del organismo a la pérdida hemática es signos como taquicardia, disminución de
la vasoconstricción periférica para preservar el los sonidos cardíacos e ingurgitación de las
flujo sanguíneo al cerebro, corazón y riñones. venas del cuello en un paciente hipotenso
que no responde a la reposición de líquidos.
En las situaciones no complicadas hay una 2. Neumotórax a tensión: es una urgencia qui-
respuesta gradual a la hemorragia que per- rúrgica que se resuelve con toracostomía
mite clasificar a los pacientes politraumati- inmediata.
zados en cuatro grupos diferentes, según las 3. Shock neurogénico: sucede en pacientes
pérdidas sanguíneas, los signos vitales, la diu- con lesiones de la médula espinal; el signo
resis horaria y el estado mental (Tabla1). clásico de este tipo de shock es la presen-
cia de hipotensión sin taquicardia.
Las causas del shock no hemorrágico que
deben descartarse son: Signos y síntomas: punto sangrante eviden-
te, taquicardia, pulsos débiles, piel fría y páli-
1. Shock cardiogénico: resultado de una dis- da, diaforesis, taquipnea, alteración del esta-
función miocárdica secundaria a trauma do de conciencia, retraso del llenado capilar,
miocárdico, taponamiento cardiaco, embo- oliguria o anuria.
1418
CAPÍTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
diálogo con el paciente y de los diferentes pro- tomar medidas para preservar el calor corpo-
cedimientos que pueden producirle dolor; pos- ral que incluyen cobijas calientes, líquidos
terior al ABC, se comprueba el estado de las endovenosos tibios y aumento la temperatu-
pupilas y se determina el grado de compromi- ra de la sala de trauma (si dispone de aire
so neurológico. acondicionado).
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CAPÍTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
5. Succión de secreciones de acuerdo con las ma difieren entre los grupos de edad: los
necesidades del paciente. pacientes más jóvenes a menudo se ven
6. Administración de analgésicos para manejo envueltos en accidentes de tránsito o en
del dolor y evaluación de la efectividad del acciones violentos, mientras la causa prin-
mismo. cipal de lesiones en los ancianos son las
7. Administración de antibióticos según la in- caídas y en los niños los traumatismos ce-
dicación médica, para disminuir el riesgo rrados constituyen cerca de 80% de los
de infección. casos de trauma.
8. Administración de toxoide antitetánico. • Enfermedades preexistentes: ciertas enfer-
9. Valoración constante de la integridad de la medades pueden predisponer a lesiones o
piel y cambios de posición. aumentar y agravar las complicaciones del
10.Curación de heridas; mantenerlas secas y trauma. Son de especial consideración los
determinar constantemente el sangrado. pacientes con diabetes mellitus, enferme-
11.Reposo y soporte de articulaciones con dad cardiovascular, enfermedad vascular
lesiones agudas. periférica.
12.Instrucción al paciente sobre el manejo y • Medicamentos: ciertos medicamentos pre-
cuidado de inmovilizaciones. disponen a lesiones: agentes antidiabéti-
13.Ayuda al paciente durante la movilización. cos, antihipertensivos, antiarrítmicos, anti-
14.Traslado del paciente, después de su es- histamínicos, antineoplásicos, barbitúricos,
tabilización y con monitoría permanente, benzodiazepinas, diuréticos, narcóticos,
para estudios diagnósticos, a salas de ci- etc.
rugía o a la unidad de cuidado intensivo.
15.Informar los cambios al médico tratante.
16.Disminuir la ansiedad del paciente con ex- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
presiones de apoyo, amabilidad e informa-
ción sobre su estado actual y los procedi- Al terminar la revisión secundaria, se deben
mientos que se han de realizar. realizar exámenes complementarios que per-
17.Información a la familia sobre la situación mitan determinar o descartar lesiones ocasio-
del paciente (actividad conjunta entre médi- nadas por el trauma.
co y enfermera) y permitir el acompaña-
miento del paciente cuando sea pertinente. Radiografías: de columna cervical, tórax,
La presencia de los padres en el paciente pelvis y columna toracolumbar (si hay dolor
pediátrico es esencial para ayudar al niño en la espalda o déficit neurológico).
a afrontar el estrés de la lesión traumática.
Tomografía axial computadorizada (TAC):
En la evaluación secundaria existen otros as- si se relata pérdida del conocimiento o si el
pectos que se deben analizar, los cuales pue- paciente llega agitado o con cambios de com-
den incidir en el tratamiento y posterior ma- portamiento, se debe realizar una TAC de
nejo del paciente con trauma múltiple: cráneo.
1422
CAPÍTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
1423
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1424
CAPÍTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. científica: politraumatizados. Primera edición. Ins-
Lesiones de causa externa. Subdirección de Ser- tituto de Seguros Sociales (ISS) y Asociación Co-
vicios Forenses. Bogotá, Colombia, 1998. lombiana de Facultades de Enfermería
2. American College of Surgeons. ATLS, Programa (ACOFAEN). Bogotá, 1998.
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi- 6. Petersen C. Prevención de traumatismos y lesio-
cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Cole- nes multisistémicas. En: Enfermería de Urgencias.
gio Americano de Cirujanos, Chicago, 1997. Editado por Emergency Nurses Association.
3. Cordero A. Manejo inicial del trauma. Actual McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2001.
Enferm 2002; 5:21-25. 7. Strange L. Shock trauma care plans. Springhouse
4. Emergency Nurses Association (ENA). Trauma Corporation. Springhouse, 1987.
nursing care. Third edition. Award Printing Corp. 8. Swartz C, Torbert S. Traumatismos. En: Urgen-
Chicago, 1995. cias en Enfermería. Editado por P Stinton, P Sturt.
5. González L, Jiménez M, Herrera A, et al. Guía de Segunda edición. Editorial Océano. Barcelona,
intervención en enfermería basada en evidencia 2000.
1425
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO X
1426
CAPÍTULO X: TÉCNICAS PARA EL AISLAMIENTO HOSPITALARIO
1427
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El aislamiento hospitalario tiene las siguien- inicio del turno, antes y después de todo
tes características: es electivo, no es invasor, procedimiento, al estar en contacto directo
es insustituible, no requiere orden médica, en con la piel del paciente, con sangre, secre-
él interviene todo el equipo de salud y puede ciones o líquidos corporales o con elemen-
ser realizado dentro del hospital y fuera de tos contaminados y después de quitarse
éste. los guantes. NE Categoría AI.
• Guantes: deben usarse como barrera pro-
A partir de 1994 los CDC definieron las cate- tectora de la piel ante el contacto con sangre
gorías de aislamiento en cinco grupos según o líquidos corporales (el sudor se excluye
la vía de transmisión, así: como fluido corporal de riesgo biológico), pa-
ra reducir el riesgo de contaminación del per-
1. Precauciones generales. sonal a los pacientes al realizar procedimien-
2. Precauciones estándar. tos invasores y para evitar la contaminación
3. Precauciones por gotas. de las manos en el manejo de materiales
4. Precauciones por aerosol. contaminados. Éstos se deben cambiar en-
5. Precauciones por contacto. tre procedimientos y después del contacto
con el material que tenga alta concentración
Esta clasificación pretende simplificar, facili- de microorganismos. Los guantes no reem-
tar y hacer más económico el aislamiento por plazan el lavado de las manos porque pue-
categorías, en tal forma que se controle el ries- den existir en ellos pequeñas perforaciones.
go a través de la interrupción de la cadena de • Mascarillas y gafas: deben ser utilizados
transmisión del germen. La norma debe ser en la realización de procedimientos que ge-
cumplida por todo el equipo de salud y por la neran salpicadura o aerosoles de líquidos
familia del paciente hasta obtener reportes de o secreciones corporales en ojos, piel y/o
cultivos negativos. mucosas. Éstos deben cubrir nariz y boca.
• Ropa contaminada del paciente: debe ma-
nipularse con guantes, depositarse en la
PRECAUCIONES GENERALES bolsa destinada para tal fin y enviarse a la
lavandería especificando su contenido.
Se deben aplicar a todos los pacientes. Las • Batas y delantales: son usados durante el
siguientes precauciones tienen NE Categoría contacto directo con pacientes que tengan
AIII. microorganismos epidemiológicamente
infectantes; preferiblemente deben ser im-
• Habitación o cubículo del paciente: debe permeables y deben desecharse o enviarse
ser individual e incluir lavamanos, toallas a esterilizar.
de papel, sanitario y sitio para guardar la • Desinfección de la habitación y equipos:
ropa. Cuando sea necesario utilizar habi- debe hacerse de acuerdo con las recomen-
taciones múltiples, éstas se deben compar- daciones de la guía de técnica aséptica.
tir con pacientes infectados por el mismo • Manejo de desechos hospitalarios: de
germen y/o ubicarlos a una distancia no acuerdo con el protocolo institucional.
menor de un metro. Siempre mantener ce- • Objetos inanimados como libros, revistas
rrada la puerta de la habitación. y juguetes: deben desinfectarse o destruir-
• Lavado de manos: es considerado el pro- se en caso de contaminación. Evitar que
cedimiento más importante para reducir la las historias clínicas y radiografías estén
infección hospitalaria. Debe realizarse al en contacto con secreciones del paciente.
1428
CAPÍTULO X: TÉCNICAS PARA EL AISLAMIENTO HOSPITALARIO
1429
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1430
CAPÍTULO X: TÉCNICAS PARA EL AISLAMIENTO HOSPITALARIO
1431
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Precauciones estándar: seguir las indica- 1. Arroyave ML, González G. Infección intrahospi-
ciones en este tipo de aislamiento. talaria: prevención y control. Tercera edición. Co-
mité de Control de Infecciones Hospital Universi-
• Habitación individual: pacientes con un mis-
tario San Vicente de Paul. Medellín, 1999.
mo tipo de germen pueden compartir la 2. Benenson AS, Organización Panamericana de la
misma habitación y /o ubicarlo a una distan- Salud. Manual par el control de las enfermedades
cia no menor de un metro. transmisibles en el hombre. OPS. 16ª edición.
• Uso de mascarilla corriente o de algodón: Washington, 1997.
para contacto directo con el paciente (a me- 3. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals.
nos de un metro de distancia). Centers for Disease Control. Atlanta, 1995.
4. Guideline for prevention of surgical site infection.
• Transporte limitado del paciente: en caso
Centers for Diseases Control. Atlanta, 1999.
necesario, colocarle mascarilla corriente. 5. Laboratory Centers for Disease Control, Health
• Lavado de manos estricto: al estar en con- Canada. Infection control guidelines: hand was-
tacto con el paciente o sus fluidos. hing, cleaning, desinfection and sterilization in
• Guantes y bata: se usan solamente si hay health care. Supplement. 1998.
riesgo de salpicadura. 6. Navarro MC, De Pimiento S, Prada G, et al. Pro-
tocolo: técnicas de aislamiento. Fundación Santa
• Limpieza y desinfección de la habitación y
Fe de Bogotá. Bogotá, 1996.
equipos. Los elementos contaminados 7. Organización Panamericana de la Salud. Manual
deben desinfectarse antes de ser dese- de prevención y control de infecciones intrahospi-
chados. talarias. PALTEX. Washington, 1996.
8. Ponce de León S, Soto JL. Infecciones intrahospi-
talarias. Editorial McGraw-Hill Interamericana.
México DF, 1996.
PROCESO ADMINISTRATIVO 9. Ramírez MC, Díaz de Correa Y, Luna MA. Guía
de intervención en enfermería basada en la evi-
La implementación de las medidas de aisla- dencia: Infecciones Intrahospitalarias. Convenio
miento requiere seguir un proceso adminis- Instituto de Seguro Social y Asociación Colombia-
trativo que se desarrolla a partir del conoci- na de Facultades de Enfermería. Bogotá, 1998.
miento del reporte de laboratorio por parte del 10. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Protoco-
médico tratante y de la enfermera jefe del ser- los de vigilancia en salud pública. Bogotá, 1998.
11. Subdirección de Prevención. Programa de pato-
vicio donde está el paciente, quienes de co-
logías infecciosas. Ministerio de Salud. Colombia,
mún acuerdo y con la asesoría del comité de 1998.
infecciones, eligen el tipo de aislamiento. Se 12. Vélez H, Borrero J, Restrepo J, et al. Fundamen-
procede a informar al paciente y familiares y tos de Medicina: Enfermedades infecciosas. Quin-
suministrar al personal de enfermería las ins- ta edición. Corporación para Investigaciones Bio-
trucciones pertinentes. lógicas. Medellín, 1998.
1432
CAPÍTULO XI: ATENCIÓN HUMANA DEL PACIENTE DE URGENCIAS
CAPÍTULO XI
INTRODUCCIÓN HUMANIZACIÓN Y
DESHUMANIZACIÓN
E standarizar la humanización del cuidado
resulta un tema complejo de abordar, de-
bido a que el ser humano es un conjunto de
“El primer acto del tratamiento de la enferme-
dad, es dar la mano y una muestra de cariño
valores, reacciones y sentimientos, único e in- al paciente…” Von Leyden.
divisible, que vive y responde ante la enferme-
dad de diferentes maneras, de acuerdo con La salud y la enfermedad no son valores abso-
sus experiencias, sus conocimientos y su mo- lutos a conseguir o combatir en la vida, son
do de vida; por lo tanto, cada persona debe las formas a través de las cuales una persona
ser atendida de manera individual. Sin embar- da curso a su existencia. En el momento de
go, esta guía ofrece lineamientos generales vivenciar la enfermedad, es decir, en el de su-
de atención humanizada, puesto que, la cali- frir una alteración en su entorno interno (gené-
dad humana debe estar presente en la aten- tico, fisiológico, psicológico, etc.) y/o su entor-
ción del paciente quien se torna frágil y an- no externo (físico, social, económico, etc.) la
gustiado frente a la enfermedad. persona amerita especial atención.
El principal objetivo de este documento es Humanizar la relación entre las personas que
promover la reflexión en los profesionales de poseen los conocimientos técnico científicos
la salud, en particular en las enfermeras, acer- y el ser humano que se enfrenta al duro tran-
ca de su actuación en el momento de curar y ce de la enfermedad, implica, según Bayon,
cuidar las personas enfermas. Asimismo, re- el ejercicio de las siguientes actividades: la
conocer la importancia y el significado que tie- benevolencia, significa querer el bien del otro;
ne para la persona enferma, el hecho de reci- la beneficencia, obliga al profesional a poner
bir una atención humana y no solamente cien- el máximo empeño en atender el paciente en
tífica; de esto depende en muchas ocasiones todos sus aspectos y hacer cuanto pueda para
la adhesión a los tratamientos y cuidados. mejorar su salud de la forma que considere
más adecuada y la beneficencia, que indica
efusión hacia el paciente para compartir con‘él
algo que le pertenece íntimamente y que se
convierte en confidencia para establecer tra-
tamientos y cuidados, entre las dos partes, que
beneficien al paciente. Esto significa que
1433
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
humanizar el cuidado requiere de la interac- Estrés: condición que surge cuando se perci-
ción entre los conocimientos de la ciencia y be una situación que resulta amenazante y
los valores del ser humano para poder esta- para la cual se cree que no se tienen los re-
blecer una asistencia con calidad. cursos suficientes para la adecuada supera-
ción. Es producto de la relación con el medio
Se entiende por deshumanización la pérdida físico y social que rodea al individuo.
de los atributos y de la dignidad humana en el
contexto de la relación del profesional de la Desesperanza: mezcla de sentimientos, emo-
salud con el paciente. ciones y pensamientos, que se centra en la
creencia fundamental de que no hay solución
a las necesidades y problemas de importancia.
RESPUESTAS DEL PACIENTE ANTE
LA ENFERMEDAD Irritación o agresividad: producida por la
frustración de no poder hacer nada por sí
Son sentimientos o manifestaciones expresa- mismo, la pérdida de control de la situación y
dos por los pacientes ante la enfermedad y los conflictos internos que se generan por la
con los que, con mayor frecuencia, se lidia en enfermedad; es la forma de enfrentar la an-
los servicios de urgencias. Es importante que siedad.
el médico y la enfermera estén atentos a es-
tas señales para tranquilizar, ofrecer seguri-
dad y confianza y aliviar la sensación o pro- CARACTERÍSTICAS ESENCIALES
porcionar comodidad al paciente. DEL ACTO DE CURAR Y CUIDAR
Dolor: según Albrecht, es todo aquello que la Se define curar como intervenir sobre la en-
persona que lo experimenta y describe como fermedad y cuidar como las actividades que
tal y existe cuando lo expresa de manera ver- permiten alcanzar un mayor grado de bienes-
bal o no verbal. Es una experiencia humana tar. Para Hipócrates, el arte de curar se codi-
que incapacita, aflige, descompensa y que en fica en cuatro características importantes: ante
muchas veces no se tolera. todo jamás hacer daño; siempre que sea po-
sible suavizar; a veces curar; pero siempre
Sufrimiento: se origina ante una sensación tranquilizar. Cuidar exige a los profesionales
de amenaza, es decir, cuando el origen de la de salud utilizar dos de sus cualidades huma-
enfermedad es desconocido, cuando se cree nas: la capacidad de razonar y la capacidad
que no puede ser aliviado o cuando su signifi- de sentir y demostrar empatía hacia el pacien-
cado es funesto. te. Esto refuerza una vez más la idea de que
la humanización del cuidado es una respon-
Ansiedad: reacción normal al estrés y a las sabilidad profesional ineludible, implícita en el
amenazas percibidas inespecíficamente. Es quehacer asistencial y, desde siempre, ha sido
una emoción que surge ante la percepción de un reto para la ética profesional.
peligros reales o imaginarios que se experi-
mentan de manera física, psicológica o emo- El interés científico y el uso de la tecnología
cional. por parte de los profesionales de la salud tien-
den a desplazar el componente humano en la
Miedo: respuesta ante una amenaza especí- relación médico, enfermera y paciente. Pare-
fica. ciera que la tecnología redujera las múltiples
1434
CAPÍTULO XI: ATENCIÓN HUMANA DEL PACIENTE DE URGENCIAS
facetas del sentido del hombre enfermo (físi- consideración las necesidades del paciente
co, psíquico, social, emocional, espiritual y quien, finalmente, es el árbitro de su propio
cultural) a un simple problema biológico, toda cuerpo. Esto no significa que se deban aban-
vez que facilita la monitoría de los signos vi- donar la técnica, las habilidades y las destre-
tales, los procedimientos invasores y el con- zas necesarias para el cuidado del ser huma-
trol de las alteraciones fisiológicas para lograr no; el conocimiento y el dominio de los mismos
la supervivencia. Sin embargo, el proceso de son de extrema importancia, pues la asisten-
cuidar se desarrolla a partir de las interaccio- cia debe integrar la dimensión de la relación
nes que se establecen con la utilización de humana y la dimensión de la técnica para po-
los conocimientos científicos, los procedimien- sibilitar el verdadero cuidado de los profesio-
tos técnicos para el cuidado físico, biológico y nales de salud.
la relación humana médico-enfermera-pacien-
te para comprender su historia de vida, su Sin duda alguna, es la enfermera quien habi-
manera de actuar y de responder frente a la tualmente está en contacto directo y perma-
enfermedad. nente con el paciente; por ello constituye un
punto de referencia adecuado para humani-
Se entiende el cuidado como la capacidad de zar la atención y el cuidado. Ser enfermera,
asistir, guardar, conservar, recelar o preocu- consiste fundamentalmente en atender al pa-
parse por algo o alguien. Para Márques, el ciente en aquellas actividades que contribu-
cuidado incluye: yen al restablecimiento de la salud. Por esto
la enfermera siempre debe mantener una ac-
1. La acción encaminada a hacer algo por titud de tolerancia, sensibilidad, respeto y amor
alguien que no puede desempeñar por sí hacia el paciente y ser puente de comunica-
mismo sus necesidades básicas, tales co- ción entre los miembros del equipo de salud.
mo alimentación, higiene personal, elimina-
ción, termorregulación, sueño, descanso, Furegato refiere que para los pacientes las
comodidad, actividad y movilidad; es de- enfermeras son personas competentes, bon-
cir, sustituir a la persona cuando ella no dadosas, entregadas y cariñosas, que luchan
puede autocuidarse. en cada instante por el bienestar de quien
2. Dar explicaciones para enseñar algo des- cuidan; además, están constantemente próxi-
conocido relacionado con la mejora de la mas para aliviar el dolor, el sufrimiento y pro-
salud o la adaptación a su enfermedad. piciar alternativas de mejoría y distracción ante
Educar para disminuir miedos irracionales, la situación actual. Por encima de las interven-
enseñar la mejor forma de seguir el trata- ciones técnicas, indispensables para mejorar
miento y fomentar el autocuidado. su estado de salud, las enfermeras están
3. La posibilidad de expresión emocional, con siempre ahí presentes para atender su llama-
palabras, gestos o silencios. do, escuchar su angustia y esto es justamen-
4. La intención de mejorar la calidad de vida te lo que hace la diferencia en el cuidado.
del enfermo y de su familia ante la nueva
experiencia que debe afrontar. Esto impli- Asimismo, Da Silva identificó que para los
ca fomentar la independencia y la autono- pacientes el cuidado de enfermería se confi-
mía. gura en la aplicación de los conocimientos
científicos y la manifestación de actitudes de
El cuidado no tiene sentido si sólo se consti- cariño, preocupación y paciencia propias de
tuye de conocimientos técnicos sin tener en la afectividad humana y que deben ocurrir
1435
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
cuando las personas pasan a vivir el ambien- Debido a que la atención de urgencia amerita
te hospitalario. una intervención rápida, oportuna y eficaz para
aliviar el dolor, el sufrimiento y evitar complica-
En este sentido, las enfermeras deben pre- ciones severas, se dejan de percibir otras ne-
ocuparse cada vez más por aprender y desa- cesidades que experimenta el paciente, como,
rrollar habilidades y estrategias para ofrecer la incertidumbre, el miedo, la ansiedad y la
un cuidado humanizado, en la misma forma incomodidad. Igualmente, no se toma concien-
como el desarrollo científico y tecnológico lo cia de que el paciente pasa a vivenciar el en-
exige para intervenir en la enfermedad. torno hospitalario, en muchas ocasiones des-
conocido para él, un ambiente pleno de ruti-
nas, de realización de exámenes diagnósticos
CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN y terapéuticos, casi siempre impuestos pero
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS necesarios, y se ve obligado a depositar su
confianza en los profesionales de salud.
El servicio de urgencias merece especial con-
sideración; la persona acude para ser atendi- Sadala resalta que las dificultades vividas por
da por una enfermedad de aparición súbita, los pacientes están relacionados con los sen-
que le causa desequilibro biológico, psicoló- timientos de inseguridad que experimenta en
gico y social. Presenta signos y síntomas que el hospital, en el cual, la prioridad de los pro-
le generan incomodidad, angustia e interrup- fesionales se centra en los aspectos biológicos
ción abrupta de su ritmo de vida. La atención y técnicos para la conservación de la vida y la
de enfermería debe caracterizarse por un alto manipulación de aparatos utilizados para tal
componente de calor humano y apoyo al pa- fin.
ciente para asimilar el problema y asumir el
tratamiento. No obstante, éste es uno de los
servicios donde con mayor frecuencia se ob- INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
serva una tendencia a la deshumanización y
a centrar la atención en el aspecto meramente Se propone visualizar el proceso de atención
físico. de urgencias para identificar los factores que
tienden a la deshumanización del cuidado y,
La atención del paciente en el servicio de ur- al mismo tiempo, una vez reconocidos, for-
gencias, independientemente del nivel de mular estrategias para neutralizarlos.
complejidad y del motivo de consulta, involucra
tres elementos que intervienen desde el prin- El proceso de atención consta de los siguien-
cipio hasta el final del proceso: el paciente, tes pasos (Figura 1).
quien es el actor principal; el acompañante,
generalmente un familiar o un amigo, y el pro-
• INGRESO (TRIAGE,
fesional de salud que lo atiende. Para lograr ADMISIÓN
ADMINISTRATIVA)
una atención integral con calidad debe ocurrir • EXAMEN
una interacción continua entre los tres, en tal • TRATAMIENTO
• AYUDAS
forma que el profesional proporcione sus co- DIAGNÓSTICAS
• OBSERVACIÓN
nocimientos y habilidades humanas, el pacien-
te exprese sus sentimientos y valores y la fa- Paciente Atención de urgencias Resultado
milia se haga partícipe del proceso para ayu-
dar a la recuperación del paciente. Figura 1. Proceso de atención en urgencias.
1436
CAPÍTULO XI: ATENCIÓN HUMANA DEL PACIENTE DE URGENCIAS
Triage: cuando el paciente ingresa al servicio cia; en este aspecto la enfermera del triage
de urgencias, su primer contacto es con la en- debe velar porque el paciente reciba la aten-
fermera del triage, quien realiza una valora- ción médica adecuada y oportuna, más allá
ción rápida para determinar la prioridad y el de las limitaciones administrativas.
tipo de atención que debe recibir.
Área de examen y tratamiento: en este lugar
• El triage es el lugar de recepción y acogida se realiza la valoración médica y se inician
del paciente; son los primeros minutos de algunos procedimientos diagnósticos y tera-
la vivencia hospitalaria del paciente. La en- péuticos por parte del personal de enfermería
fermera, en un periodo breve, debe iniciar y otros profesionales.
una interacción adecuada con el paciente,
para disminuir el miedo, la ansiedad, la an- En la práctica cotidiana se observa que, tanto
gustia y la irritabilidad propias de la enfer- médicos como enfermeras, caen en la rutina
medad y agravada por la larga espera que, del trabajo con las siguientes consecuencias:
en la mayoría de los casos, se presenta en
los servicios de urgencias. Se logra al sa- • Se realiza una valoración fragmentada e
ludar con amabilidad, establecer contacto indiferenciada del ser humano y se inter-
visual, preguntarle el nombre, escuchar con vienen los aspectos biológicos para mejo-
atención el motivo de consulta, demostrar rar o restablecer el patrón disfuncional; sin
interés por ayudarlo, explicarle el procedi- embargo, no se contemplan los aspectos
miento a seguir y el tiempo probable de es- psicológicos y sociales que hacen parte de
pera para la atención médica. Si, por el con- la vida de esta persona.
trario, la atención es indiferente, limitada y • Existe una gran familiaridad con el trabajo,
cortante, se genera mayor tensión, resis- a tal punto, que para cada procedimiento
tencia y predisposición para recibir el trata- hay una rutina y muchas veces el profesio-
miento y los cuidados a pesar de la nece- nal realiza las actividades sin explicarlas
sidad. al paciente y sin considerar el significado
• La enfermera debe hacer el seguimiento que tienen para éste. Por ejemplo, la veno-
periódico de los pacientes que se encuen- punción es un procedimiento común y pa-
tran pendiente en la sala de espera. En ca- rece sencillo para la enfermera, pero para
so de congestión del servicio de urgencias el paciente puede ser su primera experien-
debe realizar una nueva valoración para cia o revivir una experiencia traumática pre-
identificar de manera oportuna los cambios via; es decir, la colaboración dependerá del
en el estado clínico y, por ende, de la prio- conocimiento que tenga la enfermera so-
ridad de atención previamente asignada e bre la experiencia del paciente y la forma
informarle la causa de la espera. Esta acti- en que lo aborde.
vidad demuestra al paciente la preocupa- • En algunas ocasiones, se subestima la in-
ción de la enfermera por su condición de formación subjetiva; no se le da total credi-
salud, la importancia de su bienestar emo- bilidad al sentir y a la manifestación del pa-
cional y permite el acompañamiento duran- ciente, hasta que la tecnología lo demues-
te esta fase de la atención. tre con resultados objetivos.
1437
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Saludar y llamar el paciente por el nombre; para definir la conducta terapéutica. Por con-
así mismo, presentarse. Este comporta- siguiente, debe permanecer en urgencias du-
miento muestra al paciente un trato indivi- rante un período de tiempo mayor, que mu-
dualizado y le permite reconocer al profe- chas veces se caracteriza por la incertidum-
sional que va a estar a cargo de la aten- bre y desesperanza al no observar mejoría y
ción. preocupación ante el trastorno que le causa
• Proporcionarle comodidad y privacidad la interrupción abrupta de la vida diaria. Sin
para realizar la valoración médica y duran- embargo, la mayor permanencia del paciente
te su permanencia en el servicio; ofrecerle en urgencias representa una oportunidad para
bata de examen, indicarle donde debe la enfermera de brindarle un cuidado integral
guardar sus pertenencias y brindarle una afectuoso que permita mitigar los sentimien-
sábana o cobija. tos de desesperanza, ansiedad y miedo y el
• Escuchar con atención lo que el paciente dolor.
necesita expresar acerca de su problema
y mostrarle interés y preocupación por lo Los desaciertos en el cuidado humano en que
que está sintiendo. se cae cuando el paciente está en esta área
• Respetar la individualidad del paciente, lo son:
cual significa que todo paciente debe ser
tratado como un individuo único, con su • El paciente se “codifica” como una habita-
propia historia personal, con sus atributos, ción o una patología.
necesidades y deseos propios. • Ausencia de calor, afecto y empatía en la
• Mantener informado al paciente y la familia. relación humana; dificultad en demostrar
Utilizar un lenguaje coloquial, palabras y los sentimientos hacia el paciente, lo cual
frases sencillas, comprensibles y acordes crea una distancia significativa entre el
con cada persona (el uso inadecuado de mundo objetivo del profesional y el mundo
terminología técnica conduce a malas inter- subjetivo del paciente.
pretaciones y aumenta la confusión del pa- • Deficiencia en la comunicación entre los
ciente). Explicar lo sucedido, lo que se va miembros del equipo de salud; esto hace
a realizar, cómo y cuándo se va a realizar difícil la integración de la información y, en
y resolver la mayoría de dudas. La pruden- ocasiones, se presta para inconsistencias
cia es fundamental en los comentarios que que generan confusión en el paciente y la
se hacen frente a la persona enferma. familia.
• Mantener contacto permanente con la fa-
milia; explicarle detalladamente la situa- En esta área en particular, la enfermera asu-
ción, permitirle acompañar al paciente en me un papel muy importante en los cuidados
los procedimientos en que es prudente que brinda a los pacientes:
hacerlo e involucrarla en los cuidados. Esto
le permite al paciente conservar parte de • Quitar o aliviar el dolor: escuchar y aten-
su privacidad, hábitos y costumbres. der la necesidad del paciente, valorar las
características del dolor, los factores que
Área de observación: el paciente es trasla- lo aumentan o lo disminuyen y administrar
dado a esta área cuando requiere vigilancia, el analgésico prescrito. Complementar con
descanso y nueva valoración posterior a la técnicas no farmacológicas como la distrac-
administración de medicamentos, la realiza- ción, la relajación, adopción de una postu-
ción de tratamientos o entrega de resultados ra cómoda, respiración lenta y profunda y
1438
CAPÍTULO XI: ATENCIÓN HUMANA DEL PACIENTE DE URGENCIAS
1439
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
las horas de la noche propiciar el sueño; pecto a las aplicaciones de la biologia y la medici-
crear un ambiente para dormir (oscuridad na. España,1997.
y silencio), evitar actividades que interrum- 3. Davis A. Las dimensiones éticas del cuidar de
enfermería. Enfermería Clínica 2001; 9:21-34.
pan el descanso, como limpieza del área y
4. García A. La relación interpersonal en la interación
toma de signos vitales. enfermero paciente. Enfermería Clínica 1998;
2:42-44.
Salida: una vez se ha definido la salida o el 5. Leyden V. Introducción a la bioética: humanización
traslado del paciente a otro servicio del hos- de la asistencia sanitaria. Farmacia Clínica. 1997;
pital o a otra institución, la enfermera debe 14:319-323.
orientar al paciente y su familia sobre el pro- 6. Marques S. Cuidar con cuidado. Enfermería Clí-
cedimiento a seguir. Si el paciente sale a la nica. 1999; 5:266-268.
7. Sánchez Y, De la Fuente A. El arte de enseñar a
casa, se le debe expresar la alegría de ver su
cuidar, esencia en enfermería. Med Pal Madrid
mejoría, agilizar el proceso de salida, facilitar 2000; 7:157–160.
la movilización mediante el suministro del me- 8. Sanz J. Tecnología y beneficencia del enfermero.
dio adecuado y verificar que el paciente reci- Med Clin Barc 1999; 112:380–383.
be y comprende las recomendaciones para el 9. Smeltzer S, Bare B. Enfermería Medicoquirúrgica
cuidado en casa y los controles posteriores. de Brunner y Suddarth. Séptima edición.
Interamericana McGraw Hill. México, 1994.
Durante la reanimación aguda: si bien es
cierto que la prioridad en la atención de un INTERNET
paciente con una emergencia es salvar la vida 1. Armelin M. Apoio emocional as pessoas hospitali-
mediante maniobras de reanimación, en el zadas. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-
momento oportuno, se debe propiciar el acom- SãoPaulo. Tese. 2000. http.//www.eerp.usp.br/
pañamiento del paciente por la familia y ofre- ilaenf/38/indexe.htm
cerle la información y las explicaciones nece- 2. Da Silva L. Cuidados de enfermería: el sentido
sarias que le permitan participar de manera para enfermeras y pacientes. Revista de Enfer-
efectiva en la toma de decisiones y la ayuda mería de Chile. Universidad de Concepción, 2002.
h t t p . / / w w w. c o l e g i o d e e n f e r m e r a s . c l / p d f /
al paciente.
cuidados_sentido.pdf
3. Furegato A. O que a população sabe e espera do
enfermeiro. Gaucha Enf 1999; 20: 80-90. http.//
LECTURAS RECOMENDADAS www.ufrgs.br/eenf/revistagaucha.htm
4. Pérez A. Problemas éticos en la atención de ur-
1. Aguarón M. Intervención de enfermería en la per- gencias. Revista Cubana de Enfermería. 1999;
sona en coma y su familia. Rol de Enferm 2000; 15:133-140. http.//bvs.cu/revistas/enf/indice.htm
23: 688–694. 5. Sadala M. Oferecimento de apoio oa paciente
2. Bayón C. Bioética y humanización en la medici- submetido a cirurgia cardiaca: abordagem huma-
na. Convenio para la protección de los derechos nizada do cuidar. Rev Soc Card 2000; 5:1 – 5.
humanos y la dignidad del ser humano con res- http.//www.revistasoceso.com.br
1440
CAPÍTULO XII: PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS
CAPÍTULO XII
1441
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El examen médico del personal de salud debe Las campañas de medicina preventiva se rea-
hacer énfasis en algunos aspectos específicos lizan de acuerdo con las necesidades especí-
de la condición física, tales como la detección ficas del equipo de trabajo y comprende activi-
de enfermedades infecciosas y parasitarias, dades como vacunación, citología cervicova-
lesiones dermatológicas especialmente en ex- ginal, detección precoz de cáncer de próstata,
tremidades superiores, alergia al material de identificación de manifestaciones del estrés y
los guantes, lesiones de columna lumbar, hi- actividades deportivas, recreativas y culturales.
giene oral, várices. De especial importancia
es el registro de la inmunización activa contra
tétanos, difteria, varicela, ruebeola, sarampión HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
y hepatitis y la historia de antecedente de acci-
dentes de trabajo con riesgo biológico. Tam- Comprende las actividades de reconocimien-
bién incluye la exámenes paraclínicos como to, evaluación y control de aquellos factores
serología, hemograma, antígeno de superfi- ambientales que se generan en el lugar de
cie para heaptitis B y anticuerpos contra he- trabajo y que pueden ocasionar enfermedades
patitis B. profesionales (higiene industrial) o accidentes
de trabajo (seguridad industrial). Además, el
Se deben implementar programas de vigilan- mantenimiento de un ambiente laboral seguro
cia epidemiológica para riesgo biológico, rui- mediante el control de actos y condiciones am-
do, agudeza visual, ergonomía y dolor lumbar. bientales potencialmente peligrosas. Se de-
El reporte y registro de los accidentes de tra- sarrolla con base en el Panorama de Facto-
bajo son de vital importancia para orientar efi- res de Riesgo. En la tabla 1 se resumen los
cazmente las acciones de seguridad dentro factores de riesgo para urgencias.
de un programa planeado que permita el con-
trol de las condiciones específicas y los actos
que causan los accidentes. SANEAMIENTO BÁSICO
Y PROTECCIÓN AMBIENTAL
La educación es la base de la prevención de
las enfermedades profesionales y accidentes Es el conjunto de acciones orientadas a pro-
de trabajo. El personal de salud debe recibir teger el ecosistema de la actividad hospitala-
capacitación permanente en bioseguridad, uso ria y la salud de los trabajadores y de la co-
apropiado de los elementos de protección per- munidad en general mediante actividades de
sonal, higiene postural y prevención de la pa- saneamiento básico.
tología lumbar y detección y control de facto-
res generadores de estrés. Para fomentar há- El personal de salud debe aplicar en forma
bitos y estilos de vida saludable se debe im- estricta las normas y procedimientos estable-
partir educación en temas de enfermedad ge- cidos para el manejo de residuos§ hospitala-
neral como diabetes, hipertensión arterial, rios.
1442
CAPÍTULO XII: PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS
1443
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1444
CAPÍTULO XII: PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS
1445
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Manual de bioseguridad: la institución debe ble en el manejo del trauma, con todos los
contar con un manual de bioseguridad para pacientes. Siempre se debe prever la po-
consulta y programas de inducción y capaci- sibilidad de contaminación independiente-
tación del personal que incluya: mente del conocimiento de los anteceden-
tes patológicos del paciente.
• Diseño e implementación de un programa • Prohibición de re-encapsular agujas. Múl-
institucional de manejo de los residuos tiples estudios han demostrado que ésta
hospitalarios. es la principal causa de accidente.
• Programa preventivo de capacitación, vi- • Mantener siempre disponibles recipientes
gilancia del cumplimiento de las medidas rígidos para desechar elementos cortopun-
establecidas, evaluación, selección y uso zantes. En condiciones ideales, estos reci-
elementos de seguridad como parte del pientes deben contar con un mecanismo
plan de gestión de urgencias. para desempatar las agujas o cortopunzan-
• Vigilancia epidemiológica de los acciden- tes sin manipulación, y si es así, se debe
tes laborales por punción o lesión con ele- depositar el elemento completo. Además,
mentos cortopunzantes. Estimular el repor- se recomienda ubicarlos en el sitio donde
te de los accidentes ocurridos permite iden- se realiza el procedimiento.
tificar las causas, planear la educación y • Un requisito básico para el manejo de pa-
formular alternativas de solución; no se re- cientes es la vacunación del trabajador con-
comienda usar medidas punitivas. tra el virus de la hepatitis B, esquema com-
• Formulación de proyectos de investigación pleto, y control periódico de los niveles de
relacionados con la exposición del perso- anticuerpos.
nal de salud al riesgo biológico, costo- be- • Mantener disponibles soluciones antisép-
neficio de los programas y de la tecnología ticas y toallas desechables para el lavado
disponible para prevención. de manos.
• Fomento del uso de agujas y elementos • Contar con las canecas y bolsas suficien-
cortopunzantes con dispositivos de segu- tes para depositar los desechos: bolsa blan-
ridad incorporados (cierre hermético auto- ca para vidrio, bolsa verde para los residuos
deslizante), extensiones IV, llaves de tres comunes y bolsa roja para material bioló-
vías, agujas con mecanismo de propulsión gico.
para su desecho, entre otros, que dismi- • Capacitación del personal y seguimiento
nuyan la posibilidad de manipulación des- periódico de las prácticas observadas por
pués del uso. Se recomienda mantener un el personal para la prevención de los acci-
conocimiento actualizado sobre la mejor dentes y el control de los riesgos.
tecnología disponible y preferir su uso. Sin • Definición de una política institucional para
embargo, esto no debe ser una limitación la evaluación y tratamiento del trabajador
para utilizar correctamente los elementos por lesiones derivadas de un accidente la-
disponibles y las medidas básicas de pre- boral con exposición a riesgo biológico.
vención. • Capacitación y seguimiento del uso ade-
• Conocimiento y aplicación de las medidas cuado de los dispositivos de seguridad y
de precaución universal: lavado de manos, elementos de protección personal. En oca-
uso de guantes para la manipulación de lí- siones se observa temor a usar o mal uso
quidos y secreciones corporales, uso de ta- de los elementos debido a falta de conoci-
pabocas con visera en procedimientos con miento.
riesgo de salpicaduras, delantal impermea-
1446
CAPÍTULO XII: PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS
1447
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
12. Morrison W, Haas E, Shaffner D, et al. Noise, 13. Punnett L. Commentry on the scientific basis of
stress and annoyance in a pediatric intensive care the proposed occupational safety and health
unit. Crit Care Med 2003; 31:113-119. administration ergonomics program standard. J
Occup Environ Med 2000; 42:970-981.
1448
CAPÍTULO XIII: TÉCNICA ASÉPTICA
CAPÍTULO XIII
Técnica aséptica
PROPÓSITOS GENERALES
1449
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
tiempo o estudios con resultados negati- Limpieza: es la remoción mecánica por me-
vos en experimentos no controlados. dio del agua y un detergente de toda materia
Los preferiblemente realizados en más de extraña, de las superficies en general. No eli-
un centro, o en múltiples series de tiempo mina los microorganismos pero reduce su
o estudios con resultados negativos en ex- número.
perimentos no controlados.
• Categoría III: Opiniones de autoridades res- Desinfección: proceso que elimina la mayo-
petadas basadas en la experiencia clínica, ría de microorganismos patógenos y no pató-
estudios descriptivos o reportes de comi- genos de objetos inanimados, exceptuando
tés de expertos. esporas, mediante el uso de agentes físicos
o químicos. Según la actividad antimicrobiana
La guía incluye las precauciones que debe ob- la desinfección se clasifica en:
servar el personal para la atención de los pa-
cientes, el manejo de las diferentes áreas hos- • Desinfección de alto nivel (DAN): procedi-
pitalarias y el manejo de equipos (endosco- miento que emplea agentes físicos o quí-
pios, instrumental básico y especializado). micos con actividad sobre bacterias en fase
vegetativa como el Micobacterium tubercu-
losis, hongos y virus con capa lipídica de
INTRODUCCIÓN tamaño medio, exceptuando las esporas.
• Desinfección de nivel intermedio (DNI):
Desde la era precristiana vienen ocurriendo acción germicida sobre bacterias en fase
cambios y acciones orientadas a la prevención vegetativa, virus con capa lipídica de tama-
de las infecciones, muchos de estos influen- ño medio (adenovirus, esporas asexuadas
ciados por la tradición; sin embargo, el empleo pero no clamidoesporas no Micobacterium
de los métodos de esterilización actuales, de tuberculosis).
las técnicas quirúrgicas novedosas (mínima- • Desinfección de bajo nivel (DBN): procedi-
mente invasoras) y el establecimiento de nor- miento mediante el cual se tiene efecto so-
mas para el comportamiento en los quirófanos bre bacterias en forma vegetativa, levadu-
han permitido controlar significativamente la ras y virus de tamaño medio pero sin ac-
aparición de infecciones. ción sobre el bacilo de la tuberculosis.
Descontaminación o desgerminación: es la
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS reducción del número de microorganismos de
un material que ha estado en contacto con
Asepsia: ausencia de microorganismos que líquidos, fluidos corporales o restos orgánicos
pueden causar enfermedad. Este concepto in- de manera que pueda manipularse en forma
cluye la preparación del equipo, la instrumen- segura.
tación y el campo de operaciones mediante los
mecanismos de esterilización y desinfección. Esterilización: métodos químicos o físicos
para eliminar toda posibilidad de vida micro-
Antisepsia: empleo de sustancias químicas biana, incluidas esporas y bacterias altamen-
para inhibir o reducir el número de microorga- te termorresistentes. Este procedimiento está
nismos de la piel viva, las membranas muco- indicado en presencia de priones, hasta cuan-
sas o tejidos abiertos a un nivel en el cual no do se encuentre otro método más efectivo para
generen infecciones. estos casos.
1450
CAPÍTULO XIII: TÉCNICA ASÉPTICA
1451
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1452
CAPÍTULO XIII: TÉCNICA ASÉPTICA
1453
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Polainas: no se ha demostrado que el uso de Una vez se retiren los guantes se debe reali-
polainas disminuya el conteo de bacterias en zar nuevamente el lavado de las manos. NE
las salas de procedimientos quirúrgicos. Ideal- Categoría IIA.
mente deben ser de material impermeable y
cubrir totalmente los zapatos. Las polainas de-
ben colocarse después del vestido quirúrgico ÁREAS HOSPITALARIAS
e inmediatamente antes de ingresar a los qui-
rófanos. No se deben utilizar fuera de estas TRÁNSITO O CIRCULACIÓN
salas. Se puede prescindir de su uso utilizan-
do zapatos exclusivos para el quirófano. El acceso o el paso del personal, pacientes y/
o visitantes de un área a otra (crítica, semi-
Mascarillas faciales o tapabocas: las mascari- crítica y no crítica) dentro de la Institución debe
llas se utilizan como filtro bacteriano y se conta- cumplir las siguientes normas para la preven-
minan con saliva húmeda cargada de bacterias ción y control de la infección.
rápidamente después de colocadas. Las más-
• El acceso del personal, pacientes y/o visi-
caras de gasa o de tela no ofrecen en realidad
tantes a las áreas hospitalarias será limita-
protección adecuada; se deben utilizar preferi-
do en las zonas demarcadas con líneas de
blemente desechables que cubran totalmente
color rojo o avisos de “área restringida”.
la nariz y la boca. NE Categoría IIA. La máscara
• Los pacientes deben ser trasladados por
debe ser reemplazada si sangre o fluidos del
la ruta más directa al área de destino para
cuerpo la tocan. Si un procedimiento tiene la
evitar la contaminación cruzada. NE Cate-
posibilidad de salpicar la cara o los ojos, todo
goría IIB.
miembro del equipo debe usar protectores, ya
• Limitar el número de personas en las áreas
sean mascarillas con visera o gafas quirúrgicas.
críticas, principalmente durante la realiza-
ción de procedimientos (máximo 10 perso-
Las polainas, gorros y tapabocas solamente
nas), debido a que los niveles de conta-
se cambian en caso de salpicaduras de san-
minación microbiana son proporcionales al
gre y fluidos corporales.
número de personas que se encuentran en
el área. NE Categoría IIB.
Guantes: se deben usar guantes estériles para
ejecutar la manipulación de los elementos es-
tériles. Las manos únicamente deben tocar la LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
parte interna de los guantes; si se toca la par-
te externa del guante, éste se considera con- La limpieza de una institución de salud exclu-
taminado y debe ser cambiado. NE Catego- ye el uso de la escoba para barrer, debido a
ría IIA. Si los guantes contienen polvo para que muchos microorganismos depositados en
lubricar la postura, todos los vestigios de éste el piso, pueden hacerse viables si se les le-
se deben remover con una compresa húme- vanta por la acción de corrientes de aire que
da estéril. NE Categoría IA. se pueden formar.
1454
CAPÍTULO XIII: TÉCNICA ASÉPTICA
1455
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1456
CAPÍTULO XIII: TÉCNICA ASÉPTICA
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CAPÍTULO XIV: MEDIDAS DE BIENESTAR DEL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS
CAPÍTULO XIV
INTRODUCCIÓN
1459
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1460
CAPÍTULO XIV: MEDIDAS DE BIENESTAR DEL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Quimioterapia MUCOSITIS
• Agudas: mucositis, mialgias, dolores arti-
culares, extravasación. La quimioterapia y la radiación afectan la rá-
• Crónicas: neuropatía periférica, seudorreu- pida frecuencia mitótica de las células bucales
matismo esteroideo. y lesiona el revestimiento de células epiteliales
del aparato gastrointestinal desde la boca
Radiación hasta el ano. Se inicia por lo general entre 7 y
• Agudas: quemadura de la piel, prurito y 14 días después del tratamiento y dura de 2 a
mucositis. 3 semanas.
• Crónicas: osteonecrosis, fibrosis, neumo-
nitis, úlceras intestinales u obstrucción.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Intervención de enfermería
• Evaluar en forma multidimensional el dolor; • El tratamiento se realiza de acuerdo con la
para determinar la intensidad usar la esca- severidad de las lesiones.
la análoga numérica, en colaboración con • Si existen signos de infección se toman
el médico. muestras para cultivo (cursa a veces en pa-
• Coordinar con el grupo de manejo del do- cientes neutropénicos).
lor de cada institución la administración de • Si la estomatitis es muy dolorosa, se admi-
analgésicos narcóticos si es apropiado. nistra analgésico en solución de hidróxido
• Escuchar al paciente, su familia o cuida- de aluminio y clorhidrato de difenhidramina
dores. o lidocaína viscosa (fórmula magistral).
• No retardar el tratamiento de un paciente • Se debe estimular al paciente a beber lí-
con dolor y utilizar las dosis de rescate. quidos en abundancia.
1461
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1462
CAPÍTULO XIV: MEDIDAS DE BIENESTAR DEL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS
secundarios a linfomas. Los signos y sínto- • Lavado del equipo de punción con solución
mas son disnea, edema facial, dolor en el pe- heparinizada o solución salina.
cho, tos, disfagia y taquipnea. • Localización y fijación del reservorio con
los dedos índice y pulgar y punción con la
aguja diseñada para este fin.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA • Comprobar el retorno de sangre mediante
aspiración.
• Mantener la vía respiratoria permeable. • Curación con gasa doblada debajo de las
• Controlar el equilibrio de líquidos y electro- alas de la aguja, para mantener la aguja
litos. en un ángulo de 90°, y cubrir con apósito
• Vigilar signos vitales y nivel de conciencia. transparente.
• Evitar utilizar las venas de las extremida- • Registrar la fecha y la hora del procedimiento.
des afectadas, debido al riesgo de estasis • Conectar la infusión o tomar las muestras.
venoso, flebitis y trombosis.
• Administrar esteroides, diuréticos y antico-
agulantes. TRATAMIENTOS AMBULATORIOS
• Coordinar quimioterapia y radiación. ESPECIALES
En la última década los tratamientos del pa-
ACCESO VENOSO CENTRAL ciente con cáncer se han orientado a ser más
cómodos y menos agresivos en sus efectos.
Los pacientes de oncología pueden llevar im- Se utilizan medicamentos e infusores para
plantado un dispositivo de acceso venoso cen- medicamentos con los cuales puede llegar el
tral. Se debe siempre preguntar al paciente si paciente al servicio de urgencias.
lo tiene y utilizarlo para administración de líqui-
dos, sangre, infusiones y toma de muestras. Factores estimulantes de colonias: son fac-
El personal de urgencias debe estar capaci- tores de crecimiento que sirven de interme-
tado para el manejo de este tipo de catéteres, diarios en la proliferación, maduración, regu-
puesto que su uso es de primera elección en lación y activación de los granulocitos, macró-
el manejo de las urgencias oncológicas. fagos, linfocitos, monocitos, eritrocitos y pla-
quetas. Se conocen GM-CSF (Leucomax®) y
Aunque por lo general el acceso a un reservo- G-CSSF (Neupogen®). Se pueden adminis-
rio implantado provoca una sensación de pre- trar en forma endovenosa en DAD 5% en bolo
sión, más que de dolor, es posible que el pa- o por infusión corta y por vía subcutánea en
ciente prefiera la aplicación de un anestésico inyecciones diarias. Se asocian con mínima
local antes de la inserción de la aguja. El anes- toxicidad, pero pueden ocasionar fiebre, fati-
tésico tópico se aplica en forma abundante en ga, dolores musculares y erupción cutánea.
la zona mínimo una hora antes. A continua-
ción se describe la técnica de inserción de la Interferón: son proteínas que inhiben la pro-
aguja: liferación viral y aumentan la respuesta inmu-
nológica celular. En la actualidad se usa el
• Lavado de manos. Interferón-alfa en pacientes con melanoma, en
• Colocación de guantes estériles. algunas leucemias y en el sarcoma de Kaposi
• Preparación de la piel con solución anti- asociado con SIDA. El Interferón puede ad-
séptica para acceder al reservorio. ministrarse en dosis única intravenosa en bolo
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
1464
CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES
CAPÍTULO XV
INTRODUCCIÓN
1465
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación Pulso poplíteo: se palpa realizando presión
periférica secundaria al ascenso de la tempe- fuerte sobre la arteria poplítea, por detrás de
ratura. la rodilla, en la fosa poplítea.
1466
CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES
Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial • Si el paciente ha realizado actividad física,
localizada por detrás del maléolo interno. es importante esperar entre 10 y 15 minu-
tos antes de controlar el pulso.
Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie • Valorar las características del pulso.
sobre los huesos de la parte alta del dorso del • Frecuencia: en la tabla 1 se presentan los
pie. valores normales de la frecuencia cardiaca
de acuerdo con la edad.
RECOMENDACIONES • Ritmo: el ritmo normal es regular. La irre-
PARA LA VALORACIÓN DEL PULSO gularidad está asociada con trastornos del
ritmo como fibrilación auricular. El pulso
• El pulso se valora mediante la palpación regular con pausas (latidos omitidos) o los
utilizando la porción distal de los dedos ín- latidos adicionales reflejan contracciones
dice y corazón. En el caso de los pulsos ventricualres o auriculares prematuras.
pedio y tibial posterior, se utiliza la mano • Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza
derecha para palpar los pulsos en el pie de la sangre en cada latido. Se habla de
izquierdo, y viceversa. amplitud normal, cuando el pulso es fácil-
• El pulso cardiaco apical, y los tonos car- mente palpable, no desaparece de mane-
diacos, se valoran mediante auscultación ra intermitente y todos los pulsos son simé-
con fonendoscopio. tricos, con elevaciones plenas, fuertes y
• Palpar cada pulso en forma individual y rápidas. El pulso disminuido, débil, filiforme
evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contor- o hipoquinésico se asocia con disfunción
no, y en forma simultánea para detectar ventricular izquierda, hipovolemia o esteno-
cambios en la sincronización y la amplitud. sis aórtica. Por el contrario, el pulso fuerte,
Comparar los pulsos de las extremidades rápido o hiperquinésico (pulso saltón) refle-
del mismo lado y del contralateral con el ja la eyección rápida del ventrículo izquier-
fin de detectar variaciones. Los pulsos asi- do, como en el caso de la regurgictación
métricos sugieren oclusión arterial. aórtica crónica. La disminución de la ampli-
• El paciente debe adoptar una postura có- tud del pulso, a veces tan marcada que el
moda y relajada. pulso desaparece, se denomina pulso pa-
• La enfermera debe verificar si el paciente radójico (derrame pericárdico). Cuando hay
ha recibido medicamentos que afectan la irregualridad en el pulso pero a cada pulsa-
frecuencia cardiaca. ción fuerte sigue una débil se trata de un
1467
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que Espiración: fase pasiva; depende de la elasti-
no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se cidad pulmonar.
debe al estímulo del automatismo sinusal por
la excitación del simpático; se observa en la En condiciones patológicas intervienen los
fiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock. músculos accesorios de la inspiración (esca-
lenos y esternocleidomastoideo) y de la espi-
Taquicardia paroxística: se inicia en forma ración (abdominales).
súbita y la frecuencia está por encima de 160
latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, FACTORES QUE INFLUYEN
angustia y palpitaciones. • El ejercicio por aumento del metabolismo.
• El estrés.
Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan • El ambiente cuando hay aumento de la
entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en temperatura.
pacientes con hipertensión endocraneana o • Ascenso a grandes alturas, debido a la dis-
con impregnación digitálica. minución de la presión parcial (tensión) de
oxígeno en el aire ambiente.
Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular • Medicamentos que disminuyan la frecuen-
completo: se presenta con pulsaciones entre cia respiratoria.
30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fe- • La edad.
nómenos asociados con la contracción de las
aurículas y ventrículos y se manifiesta por RECOMENDACIONES
estado sincopal. PARA LA VALORACIÓN
• Se valora el patrón respiratorio del pacien-
te. El patrón respiratorio normal se carac-
RESPIRACIÓN teriza por ser suave, regular, con frecuen-
cia de 12 a 20 respiraciones/minuto en el
DEFINICIÓN adulto, y presencia de suspiros ocasiona-
La respiración es el proceso mediante el cual les. Normalmente, la respiración no exige
se toma oxígeno del aire ambiente y se ex- esfuerzos y es silenciosa.
pulsa el anhídrido carbónico del organismo. • Frecuencia respiratoria: en la tabla 2 se
El ciclo respiratorio comprende una fase de presentan los valores normales de frecuen-
inspiración y otra de espiración. cia respiratoria.
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CAPÍTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES