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OCUPACIONAL EN PERSONAS
CON ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
CONTENIDOS PAGINA
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I.- ¿Qué es la Terapia Ocupacional?
La Terapia Ocupacional, es “una disciplina del área de la salud, cuyo propósito es,
facilitar el desempeño ocupacional satisfactorio, en personas que presentan riesgo o
disfunción ocupacional, en cualquier etapa de su ciclo de vida”. Se entiende por
Desempeño Ocupacional, a las “distintas maneras en que los seres humanos abordan su
quehacer diario en los ámbitos del: Autocuidado, de las Actividades de la Vida, de las
Actividades Productivas y de Tiempo Libre”.
La Terapia Ocupacional surge como una disciplina que resuelve los problemas
generados por una disfunción en el estado de salud, entendiendo la salud como el
concepto negativo de esta, es decir la ausencia de enfermedad. El paso a una visión
positiva de la salud, ha conducido a un movimiento ideológico, según el cual, las acciones
deben ir dirigidas a fomentar estilos de vida sanos, frente al enfoque preventivo que había
prevalecido hasta entonces. En esta definición se asume que el individuo busca no
solamente no estar enfermo sino que, además se orienta a encontrar un sentido de
felicidad y bienestar que está relacionado con la familia, la educación, la tranquilidad y en
general todos aquellos aspectos que no necesariamente se refieren a bienestar físico.
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II.- ¿Qué es un accidente cerebrovascular y como afecta a
las personas?
El accidente cerebro vascular (ACV) concita renovado interés, tanto por su alto
nivel de incidencia, mortalidad y carga secuelar, así como por los interesantes y
esperanzadores avances en cuanto a terapias y modos de organización de los equipos de
salud para su prevención y atención.
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todo tipo. Las consecuencias de un AVE, su gravedad y la magnitud de las funciones
afectadas, depende del lugar en que ha ocurrido el bloqueo del flujo en el cerebro y de
cuán grande ha sido el daño.
Pero en términos más amplios, esta enfermedad no solo afecta a nivel físico, sino
que también, existe una repercusión en las distintas esferas de la vida de la persona, ya
sea a nivel socioemocional, familiar, laboral y social, llevándola a poseer una discapacidad.
Entendiendo la discapacidad como un término genérico que engloba deficiencias,
limitaciones de actividad y restricciones para la participación. La discapacidad denota los
aspectos negativos de la interacción entre personas con un problema de salud y factores
personales y ambientales (como actitudes negativas, transporte y edificios públicos
inaccesibles, y falta de apoyo social), que en su conjunto, afectan la calidad de vida y el
bienestar humano.
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III.- ¿Cuál es su etiología y cómo se clasifica?
De acuerdo a esto la interrupción del flujo sanguíneo puede ser de tipo isquémico
o hemorrágico, según sea causado por un bloqueo o por una lesión en la pared de la
arteria que produce sangramiento en el cerebro.
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AVE Hemorrágico: La hemorragia es el sangramiento súbito de una arteria
debido a una lesión produciendo una interrupción de la oxigenación del
cerebro. Este tipo de ACV puede afectar a los tejidos cerebrales (parénquima) o
producirse bajo las capas protectoras del cerebro (subaracnoidea). La
hemorragia en los tejidos cerebrales o parénquima generalmente es el
resultado de la hipertensión arterial combinada con la ateroesclerosis que
aumenta la presión sobre las paredes del vaso sanguíneo. La hemorragia
subaracnoidea generalmente es causada por la ruptura de un aneurisma. Éste
tipo de AVE tiene mayor incidencia de mortalidad que los otros tipos.
Hipotensión: Menos a menudo, la presión arterial que es demasiado baja
puede reducir el suministro de oxígeno al cerebro y causar un ACV. Esto
puede ocurrir por un ataque cardíaco, una gran hemorragia, una infección o
en casos especiales producto de la anestesia quirúrgica o de tratar
demasiado la hipertensión.
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IV.- ¿Cuáles son los signos y síntomas que se presentan
en un accidente cerebrovascular?
Alteración de conciencia
cuantitativa y/o cualitativa.
Parálisis o paresia.
Alteración de la sensibilidad.
Alteraciones del tono muscular.
Falta de coordinación.
Trastorno del lenguaje.
Apraxias.
Disfagia.
Incontinencia de esfínteres.
Trastorno cognitivo y del juicio.
Labilidad emocional.
Ataxia.
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Los síntomas también varían dependiendo de la arteria que se ve afectada:
Arteria Cerebral Media (ACM): La interrupción del flujo sanguíneo en ésta arteria
produce una hemiplejia contralateral con pérdida sensorial que afecta especialmente la
cara y extremidad superior. Otros síntomas pueden ser hemianopsia homónima
contralateral; alteración cortical sensorial; y afasia expresiva, receptiva o mixta (cuando el
hemisferio izquierdo resulta lesionado).
Arteria Cerebral Anterior (ACA): Tras la interrupción de la irrigación de esta
arteria la extremidad inferior resulta más afectada que la superior. Puede producirse
afasia y apraxia si la arteria del lado izquierdo se ve afectada. También pueden producirse
confusión, amaurosis homolateral y en ocasiones reflejo de prensión.
Arterias Carótidas Internas: Esta arteria se ramifica y da como resultado las
Arterias Cerebrales Anterior y Media. La interrupción del flujo de esta arteria da como
resultado síntomas de lesión de ambas arterias.
Arteria Cerebral Posterior (ACP): Si el flujo de esta arteria se ve interrumpido los
síntomas pueden comprender hemianopsia homónima contralateral, agnosia visual,
alteración de la memoria visual, ataxia cerebelar homolateral, disfonía, disfagia, parálisis
facial, pérdida contralateral de la termoalgesia y síndrome de Horner.
Arteria Basilar: Esta arteria se divide para formar las dos Arterias Cerebrales
Posteriores. Esta arteria irriga al tallo cerebral, el cerebelo, y las caras medial e inferior de
los lóbulos temporal, occipital y el tálamo. Las manifestaciones se pueden observar
contralateral e ipsilateralmente ya que no todas las vías se han cruzado. El daño puede
provocar hemiplejia, cuadriplejia, ataxia ipsilateral, síndrome talámico, alteraciones
contralaterales de la sensación del tacto, asinergia cerebelar y temblor.
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A continuación de adjunta la imagen de las arterias y las zonas del cerebro que irrigan:
ACA
ACM
ACP
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Por último de acuerdo a los lóbulos lesionados las manifestaciones serán las
siguientes:
Lóbulo Frontal: Ubicado hacia anterior de la cisura central y lateral. Desde aquí se
regulan funciones como el pensamiento abstracto, juicio, capacidad de concentración y
actividades motoras y asociativas. Acá podemos encontrar las áreas Motora Primaria
(produce movimientos aislados en el lado opuesto del cuerpo y contracción de grupos
musculares relacionados con la ejecución de un movimiento específico), Pre-motora
(produce movimientos similares a los del área motora primaria), Motora Suplementaria
(produce movimientos de las extremidades contralaterales), Campo Ocular Frontal
(produce movimientos conjuntos de los ojos en especial en el lado opuesto y controla los
movimientos de seguimiento voluntario de los ojos), Motora del Lenguaje de Broca
(produce la formación de palabras por sus conexiones con las áreas motoras adyacentes,
músculos de la laringe, boca, lengua etc.) y Corteza Pre-frontal (vinculada con la
constitución de la personalidad del individuo, regula la profundidad de los sentimientos y
está relacionada con la determinación de la iniciativa y el juicio del individuo).
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Asociación (su principal función consiste en recibir e integrar diferentes modalidades
sensitivas como la estereognosia).
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V.- ¿Cómo se diagnóstica un accidente cerebrovascular?
Exámenes de Sangre.
ECG.
Radiografía de tórax.
Ecocardiograma.
TC craneal: Permite diferenciar entre patología isquémica y hemorrágica, descartar
etiologías que pueden cursar como un proceso vascular (tumores, sangrados,
metástasis, etc.) e informa sobre la extensión de la lesión isquémica.
Eco-Doppler carotídeo y angiografía: Es el procedimiento de elección para la
valoración inicial de la aterosclerosis de troncos supraaórticos.
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VI.- ¿Cuál es el tratamiento para personas con accidente
cerebrovasculares y cuáles son los objetivos que debe tener en
cuenta el Terapeuta Ocupacional?
FASE AGUDA:
Esta fase corresponde a la etapa donde la persona tras sufrir un accidente
cerebrovascular, se encuentra hospitalizado y por ende encamado. El signo más
determinante en esta etapa es la hipotonía.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
- Evitar trastornos cutáneos y respiratorios mediante colchón antiescaras,
cambios posturales y ejercicios respiratorios.
- Prevenir actitudes viciosas (hipertonía postural, hombro doloroso, pie equino)
con posturas protectoras u ortesis.
- Movilizaciones pasivas lentas de amplitud máxima seguidas de esquemas
funcionales normales en ambos hemicuerpos.
- Aprendizaje de automovilización y transferencias.
- Iniciar equilibrio de tronco y Sedestacion.
- Terapia Ocupacional para adquirir autonomía elemental en cama.
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FASE SUB-AGUDA:
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PERIODO DE ESTADO:
Es el tratamiento una vez que se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La
recuperación a partir de este momento será relativa, de manera que el esfuerzo
terapéutico ya no irá encaminado a la recuperación del déficit perdido sino a la
adaptación de la situación funcional que resta y del entorno del paciente.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
- Continuar con los ejercicios terapéuticos previos, progresando en la
potenciación muscular.
- Técnicas de recuperación de la marcha (según la evolución se puede iniciar en la
fase anterior.
- Reevaluación de ortesis funcionales.
- Valoración del uso de ayudas técnicas.
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VII.- ¿Qué aspectos de evalúan desde la Terapia
Ocupacional?
EVALUACIÓN:
TRATAMIENTO:
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cabestrillos para proporcionar fuerza positiva hacia arriba al hombro pléjico. El diseño y
elección dependen de las necesidades particulares de cada paciente.
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Relaciones Espaciales: Una persona con alteración en esta capacidad es
incapaz de manejar conceptos espaciales como arriba, abajo, detrás, etc., además dificulta
la percepción por parte del paciente de objetos en relación consigo mismo o con otros
objetos.
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autoatención, edad joven, mayor educación, buen soporte familiar, capacidades
cognitivas conservadas, etc.
PRONÓSTICO:
El inicio del proceso de rehabilitación debe ser lo más precoz posible apuntando a
la prevención de complicaciones. El programa de Rehabilitación lo realiza un equipo
interdisciplinario y las metas deben ser individuales, realistas y factibles de realizar por el
paciente, su familia y el equipo de Rehabilitación.
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VIII.- ¿Cuáles son las herramientas de trabajo de un
Terapeuta Ocupacional?
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• Proporcionar un mejor ajuste al medio y formas específicas para recobrar o
desarrollar, en lo posible determinadas aptitudes y habilidades que contribuyan a
su orientación prevocacional.
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Mecanoterapia:
Se define como la utilización terapéutica de aparatos mecánicos destinados a
provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y
amplitud. Los Terapeutas Ocupacionales entendemos por mecanoterapia al conjunto
de aparatos, útiles y dispositivos, que permiten al paciente realizar un determinado
ejercicio indicado por el terapeuta sin riesgo de exceso por carga o rango de
movimiento inapropiado.
Este método de intervención, nació en Suecia a principios del siglo XX, cuando
se comenzaron a utilizar aparatos muy complicados y caros que poco a poco han
caído en desuso. En la actualidad éstos son mucho más sencillos y funcionales, siendo
de utilidad como terapia accesoria en muy variadas patologías.
Son muchos y muy variados los aparatos de mecanoterapia. Entre ellos cabe
destacar los siguientes:
- Mesa de Kanavel (mesa de manos)
- Espalderas
- Escalera de dedos
- Paralelas de marcha
- Aparatos de tracción
- Bicicleta cinética
- Escaleras y rampas
- Tabla de Böhler
- Disco de Freeman
- Rueda de hombro
- Banco de Colson
- Plano inclinado
- Jaula de Rocher
- Poleas de pared
- Plano inclinado
- Tablero para AVD (Actividades de la Vida Diaria)
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Aparatos resistivos: Cuando el aparato puede ofrecer resistencia graduable
al ejercicio.
Manilla Prono-
Supinación
Barra de Flexo –
Extensión
Pesas y
Mancuernas
Tablas de Equilibrio
Escala de Dedos
Espiral de Pared
Escalas
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Poleoterapia: Permiten el movimiento asistido por poleas
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Cinesiterapia:
El movimiento es un atributo fundamental de los seres vivos, ya que nos
relacionamos con el medio ambiente.
Al movernos utilizamos una serie de palancas que están constituidas por los
huesos, articulaciones y los músculos, este conjunto constituye el llamado aparato
locomotor. Este conjunto se encuentra supeditado al sistema nervioso, siendo la
unidad funcional a este nivel la unidad motora.
En esta cadena los huesos constituyen los brazos de palanca, las articulaciones
el punto de apoyo, y los músculos las fuerzas que desplazan estas palancas. Si falla
alguno de estos, o el sistema nervioso, no hay movimiento.
Cuando hay un buen funcionamiento, pero a nivel central se rompe alguna
conexión, o bien por un problema de huesos, articulaciones o de músculos,
intervenimos nosotros los fisioterapeutas para recuperar al paciente. Si este paciente
ha permanecido durante mucho tiempo en reposo, habrá perdido movilidad articular
y tono muscular, por lo que nosotros tenemos que intentar que este recupere la
mayor movilidad y el mayor grado posible de amplitud articular.
Tipos de movilizaciones:
- Activas: El paciente la realiza.
- Pasiva: Es el fisioterapeuta el que mueve el miembro.
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Realización de Ortesis:
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Estimulación Cognitiva:
La Estimulación Cognitiva se define como el conjunto de técnicas y estrategias
que pretenden optimizar la eficacia del funcionamiento de las distintas capacidades y
funciones cognitivas (percepción, atención, razonamiento, abstracción, memoria,
lenguaje, procesos de orientación y praxias) mediante una serie de situaciones y
actividades concretas que se anticúan y estructuran en lo que se denominan
“Programas de Estimulación”.
La Estimulación Cognitiva puede ser aplicada a cualquier individuo, puesto que
cualquiera de nosotros podemos mejorar nuestras capacidades para ser más hábiles y
diestros. En estos casos, los objetivos de este tipo de intervención son:
a) Desarrollar las capacidades mentales; y b) Mejorar y optimizar su funcionamiento.
Ejemplos de este tipo de intervenciones son los programas de estimulación temprana
en la infancia, los programas o talleres de mejora de la memoria en la tercera edad, o
ciertos programas para la mejora de
habilidades visoespaciales o de la
concentración en el ámbito deportivo. En
todos estos casos, se pretende activar,
estimular y entrenar determinadas
capacidades cognitivas y los componentes que
la integran, de forma adecuada y sistemática,
para transformarlas en una habilidad, un
hábito y/o una destreza. Ahora bien, la
Estimulación Cognitiva también tiene un
objetivo terapéutico, puesto que diversas
poblaciones manifiestan algún tipo de retraso, alteración, déficit o deterioro cognitivo
importante y significativo. Dichos síntomas son considerados en ocasiones como
fundamentales y definitorios en el diagnóstico de una discapacidad o patología, como
lo es en este caso en los accidente cerebrovasculares.
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Uso de ayudas técnicas:
La norma ISO 9999 recoge una detallada y completa clasificación de las ayudas
técnicas. Esta norma ha sido modificada en varias ocasiones. En la última revisión (ISO
9999:2007) se ha sustituido la terminología de "Ayudas Técnicas" por la de Productos de
apoyo.
- Sillas de ruedas
- Dispositivos Braille
- Síntesis de voz
- Ayudas de baño
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entorno ruidoso se encontrará con una situación similar a la que experimenta una persona
con dificultades auditivas. Otro ejemplo puede ser el caso de la persona que intenta hacer
uso de un ordenador portátil en un sitio donde la visibilidad es casi nula, causada, por
ejemplo, por el humo. En esta última situación, mediante la ayuda técnica de la síntesis de
voz sería posible usar correctamente el ordenador.
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Realización de adaptaciones:
El ajuste que tiene el individuo entre las exigencias del medio y sus
posibilidades/capacidades para responder ante tales exigencias en la realización de sus
tareas cotidianas es lo que define su funcionalidad, y por lo tanto, el objetivo último de la
intervención desde la Terapia Ocupacional.
Pero esta interacción del individuo con el entorno se ve alterada como resultado
de las diferentes patologías y de los deterioros consiguientes. Nuestro trabajo va
encaminado a reducir esa alteración todo lo posible, intentando un ajuste óptimo, una
interacción efectiva y adecuada con una mayor conexión con el entorno, una realización
autónoma y con la mayor seguridad de las AVD, con la consiguiente independencia del
paciente y mejora de su calidad de vida y la de la familia.
Como hemos visto la modificación del entorno se lleva a cabo cuando un individuo
no es capaz de responder ante las exigencias del medio. Esto que pensamos que sólo se
presenta en el campo de las discapacidades, ocurre constantemente (nosotros mismos
tenemos que organizar nuestra biblioteca ya que sería imposible conocer exactamente la
ubicación de cada libro, por lo tanto lo organizamos por temas, orden alfabético, etc..) En
la Demencia tipo Alzheimer, en la cual se alteran todas las AVD en mayor o menor grado,
(dependiendo del momento de la evolución y, como no, de la afectación personal), se
trata de aplicar esas reglas de una manera metódica en cuanto a que ha de hacerlo un
profesional adecuadamente preparado y cualificado, con conocimiento y experiencia
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dentro de la modificación de entorno y con un método de trabajo específico para este tipo
de pacientes. Además, conocer el desempeño real del individuo en las AVD y lo que es
más importante, donde está la barrera entre la autonomía del paciente, estimulador, y la
excesiva facilitación, innecesaria y poco terapéutica. Este tipo de intervención ha de ir
encuadrada dentro de un abordaje integral y acompañado de otras medidas terapéuticas.
Nos ocuparemos exclusivamente de la intervención sobre los espacios físicos y elementos
del entorno sin entrar en otro tipo de terapias ambientales.
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2. Comedor/ alimentación: Mobiliario, posicionamiento, cubertería y utensilios,
rutina horaria, tiempo empleado, supervisión necesaria y el porqué de ella, si existen
trastornos de deglución.
- Trabajo con la familia/cuidador: Es una labor importante porque con ellos nos
aseguraremos una continuidad en el uso ya que la adaptación es para mejorar la
funcionalidad del paciente en sus AVD, pero posteriormente, dado el aumento de la
discapacidad, para hacer más fácil el manejo del enfermo por parte del cuidador. Además
necesitan conocer el mantenimiento que requiere la adaptación y la familia tiene unas
necesidades propias que debemos tener en cuenta.
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Tipos de adaptaciones:
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IX.- ¿Cuáles son los métodos y técnicas específicas que
existen para el tratamiento del ACV?:
Se basa en la capacidad del cerebro de reorganizarse, que significa que las partes
sanas del cerebro aprenden en ciertas circunstancias pueden compensar las funciones que
fueron realizadas previamente por las regiones dañadas del cerebro. El requisito previo
para esto es, sin embargo, un soporte y un estímulo aplicado al paciente por parte del
Fisioterapeuta o del terapeuta ocupacional. El concepto ha alcanzado buenos éxitos en la
rehabilitación, particularmente en el caso de los enfermos que sufren paresia en un lado
del cuerpo (hemiparesia) después de un accidente vascular.
El valor principal del Concepto Bobath es, por otra parte, apoyar al lado afectado
del cuerpo tanto como sea necesario para adaptar sus movimientos de manera acorde
con el lado menos afectado del cuerpo. Es, en definitiva, un modo de equilibrar el cuerpo
en cuanto a funcionalidad y movilidad.
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Otra de las claves del concepto Bobath trata de modificar los patrones anormales
que resultan de la propia lesión y facilitar el movimiento para conseguirlo de la manera
más funcional, siempre siguiendo los hitos obtenidos en el neurodesarrollo
neurofisiológico humano.
a) Interferencia de la maduración normal del cerebro por una lesión que lleva al
retardo o detención de algunas o todas las áreas del desarrollo.
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terapéuticas: cómo se da de comer, vestir, movilizar, posicionar; adecuación del
mobiliario; etc. Los padres son partícipes activos en las mismas, prolongándolas así
durante las 24 horas del día, de donde surge el concepto de funcionalidad.
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las actividades cotidianas e integrando el movimiento al patrón cinético normal. Los
movimientos del método siempre deben asociar un componente rotatorio al
desplazamiento segmentario.
Los movimientos del miembro superior se dividen en: los que alejan el miembro
del cuerpo, llamados patrón de apertura, y los que lo acercan, patrón de cierre.
Para el miembro inferior están los movimientos que lo llevan hacia delante, esquema
de recepción, y los que lo llevan hacia atrás; esquema de propulsión.
Para obtener una mejor contracción utilizaremos medios facilitadores del ejercicio como
por ejemplo, la utilización de una postura determinada, aprovechamiento de los reflejos
posturales, estimulación a través de la voz del terapeuta etc.
En este método es importante el término de resistencia máxima manual, definida como la
mayor resistencia aplicada a una contracción isotónica que debe ser adaptada a la fuerza
del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido. La resistencia debe ser
manual por su capacidad de adaptación al segmento a movilizar y de «guiar» el
movimiento del paciente; además nos permite graduar la resistencia en todo el recorrido
del segmento realizado por el paciente. Por supuesto, irá en relación al estado
neuromuscular del paciente, puesto que si éste tiene, por ejemplo, un brazo muy
espástico o demasiado hipotónico, cambiaremos el objetivo y tratamiento de dicho
método.
Este método de rehabilitación, nace en Italia a principios de los años 70 fruto del
trabajo del neurólogo Carlo Perfetti y sus colaboradores. En España se conoce
comúnmente con el nombre de su creador, pero su nombre real es Ejercicio Terapéutico
Cognoscitivo (ETC).
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desarrollo. Así por ejemplo, comenzó llamándose Facilitación Cortical Superior, después
Control Secuencial Progresivo hasta llamarse, por ahora, Ejercicio Terapéutico
Cognoscitivo.
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- Los conocimientos a nivel periférico y central sobre la mano se aplicaron al resto
del cuerpo. Lo cual ha conducido a estudiar en profundidad el resto de segmentos
corporales desde el punto de vista anatómo-funcional y por supuesto teniendo en cuenta
el significado informativo que reviste cada parte del cuerpo para el SNC. Se han creado
ejercicios y materiales nuevos que permitiesen adquirir otro tipo de informaciones
sensoriales además de las táctiles; informaciones de presión, peso, cinestésicas, de roce.
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movimiento es más complejo que una simple contracción muscular, ya que deriva de la
organización de la unidad mente-cuerpo.
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Gracias al enriquecimiento de los conocimientos con estudios como el de la
“Experiencia Consciente” el paciente ha ido adquiriendo protagonismo en la
intervención terapéutica.
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4) Método de Brunnstrom:
Se trata de un método que, para que nos sea útil, debemos dominar a la
perfección. Es muy bueno para aquellos casos graves en los que preveamos una evolución
lenta y una recuperación no completa, ya que se enfatiza tanto en el dominio de las
sinergias y en su uso en la vida diaria que luego en ocasiones nos va a costar muy mucho
que el paciente salga finalmente de ellas, a pesar de que si la afectación no es muy grande
sí que se consigue.
FASE 1. Hipotonía o flacidez (existe una evidente y manifiesta pérdida del tono
muscular).
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FASE 3. Consigue el control voluntario y parcial de algunas sinergias o de algunos
componentes de las mismas.
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X.- Conclusión:
Cuando intervenimos, debemos de hacerlo de forma global sobre todas las áreas
del mismo, es decir, no nos centraremos solamente sobre los problemas motores
olvidando el reentreno de actividades de vida diaria o dejando para posterior los
problemas perceptivos. Al contrario avanzaremos de forma conjunta sobre todos los
aspectos. No debemos olvidar aquí, los intereses y expectativas que tengan los pacientes y
sus familiares para adecuar nuestro tratamiento en la medida de lo posible a los mismos.
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realizar en su hogar si el paciente vuelve a casa y del uso y mantenimiento de las ayudas
técnicas que vayan a precisar estos pacientes.
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