HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

Fecha de H.C.: 12/06/18 Anamnesis: Directa

Hora: 9:30 am Fiabilidad: Confiable
Cama: 24 – Neurocirugía

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Rojas Nieves, Juan Carlos
 Edad: 26 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Religión: Católico
 Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción: Superior incompleto
 Ocupación: Administrador de Ferretería
 Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo
 Procedencia: Florencia de Mora
 Fecha de Ingreso: 11 de Junio del 2018

2.- PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biográficos.
Paciente nacido por parto eutócico a término, en el Hospital de la
Esperanza, es el mayor de 3 hermanos (1 mujer y 1 varón), refiere una
infancia y adolescencia tranquila. Realizó sus estudios primarios y
secundarios en el colegio “Jorge Basadre”, además refiere haber sido un
alumno con rendimiento regular y que mantenía buena relación
interpersonal con sus compañeros, docentes, padres y hermanos.
Comenta que al salir del colegio, estaba estudiando la carrera de
Contabilidad, pero decidió abandonarla durante el tercer año de estudio,
para apoyar económicamente con los gastos del hogar, consiguiendo
trabajo como ayudante en una ferretería y posteriormente llegando a ser
administrador de dicho lugar.

2.2 Modo de vida actual

Actualmente vive con sus padres y hermanos, en una casa de material
noble de 2 pisos, la cual posee 5 habitaciones, 2 baños y una sala-
comedor; cuentan con los servicios básicos de agua, luz y desagüe;
menciona que el recolector de basura pasa diariamente. El ingreso
económico es brindado por él y sus padres y de vez en cuando por su
hermana. Refiere crianza de un cachorro. Además refiere consumo de
dieta balanceada y completa.
 Hábitos alimenticios:
Desayuno: Avena (1 taza 250 ml), 2 panes con queso, palta o mermelada
Almuerzo: Arroz + 1 pieza de pollo/pescado + menestras y refresco de frutas
(3 – 4 vasos)
Cena: Lo mismo que en el almuerzo

Hábitos nocivos:
Refiere consumo de alcohol 3 veces/ semana.
Niega consumo de cigarrillos y drogas.

Día rutinario:
Paciente refiere despertar a las 8 am, asearse, desayunar, acudir a su
trabajo hasta las 5pm, llega a casa, ve TV, luego se va a jugar fútbol
interdiariamente de 8-11pm, a su retorno cena, revisa sus redes sociales y
duerme a la 1 am aproximadamente.

2. MOLESTIA PRINCIPAL:
Hundimiento en región parietal derecha

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad : 8 meses Forma de inicio: Insidioso
Curso : Estacionario
Paciente refiere que hace 8 meses durante una reunión social sufrió agresión
física en la cabeza con botella de vidrio, niega pérdida de conciencia, no
náuseas, no vómitos, ni convulsiones, refiere que después de 2 días nota
deformidad (hundimiento) de cráneo en el lado derecho; además presencia de
dolor de cabeza en lugar de golpe (región parietal), de intensidad moderada
(5/10), sin irradiación, tipo opresivo; por lo que acude al puesto de salud en
Florencia de Mora, lugar del cual es referido al HBDT, donde ingresa por
consultorio externo, donde tras evaluación refiere ausencia de síntomas, sin
embargo se le solicita TAC cerebral sin contraste.

10/10/17 Paciente refiere acudir a cita, con resultados de TAC cerebral, donde
se informa presencia de Quiste Aracnoideo temporal derecho con extensión
frontal y efecto de masa hacia el lado izquierdo, además fractura en hundimiento
de diploe parietal derecha , por lo que recibe tratamiento con Ac. Valproico
500mg VO c/12h durante 7 meses. Por lo demás refiere estar asintomático.

11/04/18 Fecha a la que acude a control, se le solicita RM Cerebral. En cuyo

resultado (02/05/18) se evidencia presencia de fractura deprimida parietal
derecha con Hematoma Subdural crónico con sangrado subagudo
frontotemporoparietal ipsilateral, asociado a hernia subfacal izquierda, siendo
programado a cirugía, para lo que se le solicita exámenes prequirúrgicos.
11/06/18 Paciente asintomático, es hospitalizado y se encuentra a espera de
cirugía.

4. Funciones Biológicas:
 Apetito: Conservado.
 Sed: Conservado (1.5 a 2 L diarios)
 Diuresis: 4-5 veces al día, 1800 cc diario aprox.
 Deposiciones: 2/3 veces por día, de consistencia pastosa.
 Sueño: 6 a 7 horas continuas.

6. Antecedentes Patológicos
 Hospitalizaciones previas: Niega.
 Intervenciones Quirúrgicas: Niega.
 Accidentes previos: Niega.
 Vacunaciones: Propias de la infancia.
 Transfusión sanguínea: Niega.
 Alergia a medicamentos: Niega.
 Niega tuberculosis, SIDA, Cáncer, Diabetes Mellitus e HTA.

7. Antecedentes Familiares
 Madre, Padre y Hermanos: aparentemente sanos.

8. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

 General: Niega fatiga, fiebre, escalofríos, diaforesis.

 Piel y Anexos: Niega sequedad, palidez, erupciones, prurito, ictericia,
petequias, seborrea, equimosis.
 Sistema piloso: Niega pérdida del cabello e hipertricosis.
 Uñas: Niega fragilidad, deformidades.
 Sistema Linfático: Niega hipertrofia ganglionar y adenopatías.
 Tejido Celular Subcutáneo: Niega edema.
 Cabeza: Niega cefalea, vértigos.
 Ojos: Niega pterigión, diplopía, escotomas, dolor, miopía.
 Oídos: Niega sordera, dolor, secreciones, zumbido de oídos.
 Nariz: Niega epistaxis, alteraciones en tabique nasal, congestión nasal,
estornudos, aleteo nasal, pólipos, hemorragias, ni secreciones.
 Boca: Niega dolor, infección, aftas, sequedad.
 Faringe - laringe: Niega dolor, trastornos de fonación, estridor laríngeo.
 Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones.
 Aparato Respiratorio: Niega dolor torácico, tos, hemoptisis, disnea,
cianosis, asma, pleuritis.
  Aparato Cardiovascular: Niega angina de pecho, ortopnea,
palpitaciones, edema.
 Aparato Gastrointestinal: Niega dolor, disfagia, odinofagia,
regurgitación, vómitos, melena, diarrea, estreñimiento, hernias,
hemorroides, uso de laxantes, uso de antiácidos, prurito anal o sangrado
rectal. Herida en región perianal.
 Aparato Urinario: Niega dolor lumbar, coluria, anuria, disuria, nicturia,
enuresis.
 Sistema Músculo esquelético: Niega dorsalgia, calambres,
traumatismo, luxaciones, debilidad muscular.
 Sistema nervioso: Niega convulsiones, mareos, desmayos, movimientos
involuntarios.
 Emocional: Niega ansiedad, depresión, estrés.

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
Signos Vitales:
 Temperatura: Axilar 37,2 ° C.
 FC: 80 lpm
 Pulso: 80 (Radial),
 Respiraciones: 18 x min.
 Presión Arterial: 110/70 mmHg. En brazo izquierdo.
Somatometría:
 Peso: 65 kg.
 Talla: 1.64 m
 IMC: 24.16 kg/ m2

ASPECTO GENERAL: Paciente aparenta su edad cronológica, aparente

regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de
hidratación, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, ventilando
espontáneamente al medio ambiente. En actitud decúbito dorsal activo.
Vestido adecuadamente para la ocasión (pijama), su lenguaje es coherente
y fluido, colaborador al examen, con vía periférica en mano derecha.

PIEL: Normotérmica, textura lisa, con elasticidad y turgencia conservada. No

hay lesiones primarias ni secundarias. No ictericia

TCSC: De regular cantidad, distribución simétrica.

UÑAS:
  Uñas de manos: Cortas y finas de forma ligeramente convexa, placa
ungüeal transparente, lecho ungüeal rosado. Sin presencia de signos
inflamatorios ni deformación. Llenado capilar de 2 segundos.
 Uña de pies: Limpias, cortas. No presencia de onicomicosis.

SISTEMA PILOSO:

 Cabello: Negro, largo, hidratado, con buena implantación, lacio y fino.

Buen estado de higiene.
 Vello corporal: De cantidad adecuada, de color negro, delgado,
distribuido de acuerdo al sexo.

LINFÁTICOS: No se evidencia alteraciones ni supuraciones por encima de

la piel. No se palpan ganglios retroauriculares, preauriculares, occipitales,
submaxilares, submandibulares, cervicales, axilares e inguinales.

2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

 Cráneo: Normocéfalo, A la inspección presencia de hundimiento de 5

cm de diámetro aprox. en región parietal derecha. No se auscultan
soplos. Se palpa depresión no dolorosa. Piel lisa, con sensibilidad
conservada, no hay presencia de tumoraciones, no dolor a la palpación.
No se auscultan soplos

 Cara: Facie simétrica.

 Ojos:
 Globos oculares: Mirada en posición primaria, simétricos, iris de
color negro. Movimientos extraoculares conservados.
 Cejas y pestañas: Cejas color negro, limitadas al reborde orbitario,
simétrico, de poca cantidad, con buena implantación y distribuido
regularmente.
 Párpados: Color igual al resto de la piel, movilidad conservada,
hendidura palpebral simétrica, no dolorosos a la palpación, con
apertura palpebral de 1 cm en ambos ojos, con buena oclusión de
párpados.
 Esclerótica: presencia de vasos alrededor del limbo esclerocorneal.
sin evidencia de hemorragia. No manchas hiperémicas.
 Conjuntivas: Palpebral: color rosado.
 Pupilas: Isocóricas, simétricas y fotorreactivas.
  Córneas: Transparentes, húmedas e íntegras con presencia del
reflejo corneal.
 Agudeza visual: No evaluado
 Campos visuales: Visión conservada en los 4 campos.
 Fondo de ojo: No evaluado

NARIZ:

Apéndice nasal central y simétrico. Mucosa nasal color rosado, húmeda e

íntegra. Tabique nasal central y recto sin perforaciones, fosas nasales
permeables. Senos paranasales: no dolorosos a la palpación.

OÍDOS:

Pabellones auriculares presentan mismo color que el resto del rostro, de

tamaño normal sin deformaciones, implantación normal, el límite superior
de las orejas se encuentra a la altura del ángulo externo de los ojos.

BOCA:

Presenta buena higiene, no presencia de masas.

 Labios: Color rosado, delgados, simétricos, húmedos, comisuras
íntegras.
 Dientes: Piezas dentales completas.
 Lengua: Normoglosa, húmeda, móvil y en posición central.

CUELLO:

 Inspección: Color igual al resto de la piel, cilíndrico, posición

central y móvil.
 Movilidad: Conservada, no hay rigidez, sin dolor a la palpación.
No hay cicatrices.
 Tiroides: No evaluada. Cartílago tiroides se moviliza con la
deglución.
 Tráquea: Ubicada en la línea media, se moviliza con la deglución.
 Vasos sanguíneos: A la inspección no se evidencia ingurgitación
yugular. Y a la palpación: Se palpa latido carotideo por debajo del
ángulo mandibular.

TÓRAX Y PULMONES:

 Inspección: Color igual al resto de la piel, elíptico y simétrico,

diámetro antero-posterior menor que diámetro transversal.
 Movimiento respiratorio simétrico, no usa músculos respiratorios
accesorios. No se evidencian cicatrices. Frecuencia respiratoria
rítmica y simétrica con amplitud conservada.
 Palpación: Indoloro a palpación en hemitórax izquierdo y derecho.
Expansión torácica simétrica. Frémito vocal conservado en ambos
campos pulmonares.
 Percusión: Resonante en ambos hemitórax.
 Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambas
campos pulmonares. Ruidos laringotraqueal y broncovesicular
conservados.

CARDIOVASCULAR:

 Inspección: Tórax simétrico, sin presencia de masas, sin

deformaciones. Choque de punta no visible a la inspección.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se halla frémito ni se
palpan pulsaciones anormales.
 Percusión: Matidez cardiaca entre el 3º y 5º en el espacio intercostal
izquierdo a nivel de la línea media clavicular.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad. No
ruidos cardiacos sobreañadidos.

Arterias:
Pulso: 80 pulsaciones por minuto en arteria radial izquierda, rítmico, de
moderada intensidad, simétrico con arteria radial derecha y sincrónica con
la auscultación de los ruidos cardiacos.

Venas: No se observan varices. No flebitis.

Yugulares: Reflujo hepatoyugular (-). Ingurgitación yugular (-).
De la pared abdominal: No hay circulación colateral.

ABDOMEN:

 Inspección: Simétrico y plano, movilidad en relación a la inspiración.

Cicatriz umbilical central y sin eventraciones. No se observan
movimientos peristálticos. No circulación colateral. No se observan
masas.
 Auscultación: Ruidos intestinales 10 por minuto de intensidad y
frecuencia conservados, no presenta soplos en la aorta.
 Percusión: Timpanismo conservado. Matidez hepática conservada en
hipocondrio derecho.
 Palpación:
 - Superficial: Abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación. No
presencia de signos de irritación peritoneal. No masas palpables.
- Profunda: Abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación. No
presencia de signos de irritación peritoneal. No masas palpables.

GENITO-URINARIO:

- Puntos renoureterales (superior y medio): No evaluado.

- Puño percusión lumbar: No doloroso.

SISTEMA MUSCULO – ESQUELETICO

 Huesos:
Inspección: Simétricos, conservan su eje normal sin deformidades.
Palpación: No dolorosos con movimientos conservados, sin
deformidades ni depresiones óseas.

 Músculos:
- Simétricos, masa muscular de acorde a su edad, no atrofias.
- No dolor a la palpación, no resistencia al movimiento efector.
- No se observa tumoraciones.

 Articulaciones:
- Simétricas sin deformaciones, rango de movimiento conservado de
manos, muñecas, codos activos y pasivos.
- No crepitaciones.

 Columna:
- Inspección: De posición central, apófisis vertebrales alineadas,
presencia de curvaturas fisiológicas conservadas.
- Palpación: Las apófisis espinosas son indoloras a la palpación. Los
músculos paravertebrales mantienen su tono conservado sin dolor.
- Movimiento: No presenta dolor al realizar flexión, extensión y
rotación.

 Extremidades:
 Miembros superiores:
- Inspección: Miembros superiores simétricos.
- Palpación: No doloroso a la palpación y movimiento activo
y pasivo dentro de los rangos normales.
 Miembros inferiores:
- Inspección: Miembros inferiores simétricos.
- Palpación: No dolor, no deformidades.
SISTEMA NERVIOSO: ECG = 15 pts

1. Examen de la conciencia:
 Nivel de conciencia: Alerta
 Orientación: OTEP

2. Fascies: Simétrica.

3. Actitud: Decúbito dorsal activo

4. Bipedestación:
 Coordinación estática:
Bipedestación: Conservada
 Coordinación dinámica:
Romberg: Negativo.

5. Marcha: Conservada.

6. Función motora:
 Fuerza muscular : Conservada
 Tono muscular : Conservado.
 Movimientos involuntarios: Ausentes.
 Reflejos osteotendinosos: Presentes.

7. Función sensitiva:
 Sensibilidad superficial: Conservada.
 Sensibilidad profunda: Conservada.

8. Coordinación:
 Metría: Conservada.
 Cronometría: Prueba de Rebote negativa.
 Diadococinesias: Conservado.
 Sinergia: Conservada.
 Regularidad del movimiento: Conservado.

9. SIGNOS MENÍNGEOS:
 Rigidez de nuca: Ausente
 Kernig: Ausente
 Brudzinski: Ausente

10. NERVIOS CRANEALES:

 I par: Conservado
 II par:
 o Agudeza visual: No evaluado.
o Campo visual: Visión conservada en 4 campos.
o Visión de colores: No evaluado.
o Fondo de ojo: No evaluado

 III, IV y VI Par:
o Párpados: Normales.
o Diámetro pupilar: 2 mm bilateral.
o Reflejo fotomotor consensual: Presente.
o Reflejo fotomotor directo: Presente.
o Convergencia: Conservada.
o Mirada primaria: PPM.
o Movimientos oculares: Conservados.

 V Par:
o Territorio sensitivo: Sensibilidad superficial simétrica
conservada en las 3 regiones.
o Territorio motor: Músculos maseteros y temporal de tono
conservados. Movimientos e masticación y ducción
conservados.
o Reflejos: Corneal presente.

 VII Par:
o Inspección: Cara simétrica, no hay lagrimeo.
o Mímica facial: Gesticulación conservada.
o Sensibilidad de pabellón auricular: Sensibilidad
presente.
o Gusto en 2/3 anteriores de lengua: dulce y salado
(bordes), ácido (dorsal), amargo (posterior): No se evaluó.

 VIII Par:
o Audición: A la voz hablada conservada. No se realizó
prueba de Weber ni Rinne.
o Equilibrio: Conservado.

 IX, X Par:
o Gusto 1/3 posterior de la lengua: No se evaluó.
o Reflejo de deglución y nauseoso: Presente.
o Velo del paladar: Normal.

 XI Par:
o Trapecio, ECOM: Movilidad del esternocleidomastoideo y
trapecio conservados, sin signos de rigidez en el cuello.
  XII Par:
o Inspección: Lengua rugosa, de color rosado, no
fasciculaciones.
o Palpación: Consistencia blanda.
o Movilidad de lengua: Movimientos de la lengua
conservados posición central sin lateralización.

BASE DE DATOS
1. Paciente de sexo masculino de 27 años.
2. Agresión física con botella de vidrio en región parietal derecha.
3. Cefalea después de 2 días de la agresión localizada en zona de golpe 5/10
sin irradiación, tipo opresivo.
4. Fractura con hundimiento en región parietal derecha de 5 cm de diámetro
aprox.
5. TAC cerebral: Quiste Aracnoideo temporal derecho con extensión frontal y
efecto de masa hacia el lado izquierdo
6. RM Cerebral: Fractura deprimida parietal derecha con Hematoma Subdural
crónico con sangrado subagudo frontotemporoparietal ipsilateral, asociado
a hernia subfacal izquierda.
7. Puntos de Arnold negativos
8. T: 37.2°, Pulso: 80 pul/min, Respiración: 18 resp/min, PA: 110/70 mmHg.

PROBLEMAS DE SALUD
P1: Síndrome de hipertensión endocraneana
P2: Fractura de hueso parietal derecho
P3: Agresión física.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1. Diagnóstico Sindrómico
o Síndrome de hipertensión endocraneana
o Síndrome convulsivo

1. Diagnostico Etiológico
o TEC leve

2. Diagnostico Topográfico
o Hematoma Subdural crónico frontotemporoparietal derecha
o Quiste aracnoideo en región frontotemporoparietal derecha.
PLAN DE TRABAJO

Plan diagnóstico:

- Tomografía axial computarizada cerebral

- Resonancia magnética

Plan Terapéutico: