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Versión 1.1
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
Siendo las ________del día de hoy ________de Enero de ________, la persona natural/jurídica ________________presentó mediante
los formularios correspondientes, solicitud de concesión de telecomunicaciones para el SERVICIO DE CENTRO DE LLAMADAS PARA USO
COMERCIAL (CALL CENTERS)(Servicio No.223).
Se hace constar que la solicitud presentada fue ingresada en la Autoridad Nacional de los Servicios Públicos e identificada bajo el
No.PreSolicitud ________. No.Solicitud________
Observaciones: Esta solicitud pasará a evaluación Legal, por lo que, de requerir que el solicitante presente correcciones, el mismo
debe hacerlo a más tardar el día ________.
DATOS DE LA EMPRESA
5.Nombre de la Empresa Solicitante:
Deberá adjuntar a este formulario, el original o copia autenticada del certificado actualizado (máximo 3 meses) expedido por el Registro Público, donde constan los
datos de inscripción, el nombre del representante legal, sus directores, dignatarios y vigencia de la sociedad.
6.Cedula:
Sociedad Anonima Persona Natural Sin Fines de Lucro Otros
7.Marque según corresponda:
Entidad Estatal Embajada Organismo Internacional
9.Domicilio (Panamá):
(Calle o avenida, apartamento o local, ciudad o distrito, provincia)
10.Teléfono(s): 11.Fax(es):
12.Apartado postal:
13.Correo electrónico: 14.Página Web:
INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
15.Nombre completo:
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada
16.Domicilio principal:
(Calle o avenida, apto. o local, ciudad o distrito, provincia)
17. Número de cédula o pasaporte: 18.País de origen:
19.Teléfono(s): 20.Fax(es):
21.Correo electrónico: 22.Móvil(es):
23.Apartado postal: 24.Zona Postal:
Debe incluirse copia de las cédulas o pasaportes del representante legal y el representante legal en ausencia.
26.Domicilio principal:
(Calle o avenida, apto. o local, ciudad o distrito, provincia)
27. Número de cédula o pasaporte: 28.País de origen:
29.Teléfono(s): 30.Fax(es):
31.Correo electrónico: 32.Móvil(es):
33.Apartado postal: 34.Zona Postal:
Debe incluirse copia de las cédulas o pasaportes del representante legal y el representante legal en ausencia.
Firma: Cédula:
Nombre: País:
DIRECCION NACIONAL DE TELECOMUNICACIONES
Formulario 2: Area de Cobertura/Datos Para Uso Comercial/Declaraciones Juradas
Formulario Form 2
5 Indique el área de la(s) provincia(s) y/o comarcas(s) que delimite el área de cobertura del servicio (no aplica para servicios básicos, no aplica
para traspaso de concesión, no aplica para servicios 101, 223, 400 y 500 ):
BOCAS DEL TORO COCLE COLON CHIRIQUI DARIEN HERRERA
LOS SANTOS PANAMA VERAGUAS COMARCA GUNA COMARCA COMARCA Todas
YALA EMBERA NGOBE BUGLE
PANAMÁ OESTE
COMPLETAR LOS SIGUIENTES PUNTOS (6, 7 y 8), SOLO EN CASO DE QUE LA SOLICITUD SEA PARA FINES COMERCIALES
6. Tipo de contabilidad que mantendrá de conformidad con el Artículo 86 del Decreto Ejecutivo No.73 de 9 de abril de 1997:
Contabilidad separada de acuerdo al Artículo 86.1.1. Contabilidad separada de acuerdo al Artículo 86.1.2.
7. Período fiscal:
Inicia Finaliza
Día Mes Día Mes
Nombre del
Accionista
Cédula, Pasaporte o
RUC
COPIA %
Accionario
INFORMACIÓN DE LOS ACCIONISTAS
8. Complete la siguiente información de los accionistas, sean éstas personas naturales o jurídicas, propietarios del más del 10% de las acciones.
En el caso de que no exista tal condición, deberá presentar la certificación correspondiente.
Dirección Teléfono
No de Servicio
Otorgado
No de
Resolución
Fec de
Resolución
Operando
5 Indique el área de la(s) provincia(s) y/o comarcas(s) que delimite el área de cobertura del servicio (no aplica para servicios básicos, no aplica
para traspaso de concesión, no aplica para servicios 101, 223, 400 y 500 ):
BOCAS DEL TORO COCLE COLON CHIRIQUI DARIEN HERRERA
LOS SANTOS PANAMA VERAGUAS COMARCA GUNA COMARCA COMARCA Todas
YALA EMBERA NGOBE BUGLE
PANAMÁ OESTE
COMPLETAR LOS SIGUIENTES PUNTOS (6, 7 y 8), SOLO EN CASO DE QUE LA SOLICITUD SEA PARA FINES COMERCIALES
6. Tipo de contabilidad que mantendrá de conformidad con el Artículo 86 del Decreto Ejecutivo No.73 de 9 de abril de 1997:
Contabilidad separada de acuerdo al Artículo 86.1.1. Contabilidad separada de acuerdo al Artículo 86.1.2.
7. Período fiscal:
Inicia Finaliza
Día Mes Día Mes
Nombre del
Accionista
Cédula, Pasaporte o
RUC
COPIA %
Accionario
INFORMACIÓN DE LOS ACCIONISTAS
8. Complete la siguiente información de los accionistas, sean éstas personas naturales o jurídicas, propietarios del más del 10% de las acciones.
En el caso de que no exista tal condición, deberá presentar la certificación correspondiente.
Dirección Teléfono
No de Servicio
Otorgado
No de
Resolución
Fec de
Resolución
Operando
Solicitante
3. Enumere los equipos (Central telefónica, switch, router, computadoras, teléfonos, headset, servidores, entre otros) de conmutación que
utilizará para la prestación del servicio:
4. Cantidad de agentes:
Iniciales Finales
Agentes Locales
COPIA
Agentes Internacionales
Totales