TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO OBSESSIVO-

COMPULSIVO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno crônico, que é caracterizado

pela presença de obsessões e ou compulsões que consomem tempo ou interferem de forma
significativa nas rotinas diárias do indivíduo, no seu trabalho, na vida familiar ou social e
causando grande sofrimento.
As causas do TOC, não são bem conhecidas. Como os sintomas são heterogêneos,
não está claro se constitui um único transtorno ou um grupo de transtornos, pois as
apresentações clínicas, o curso, aspectos neurofisiológicos, neuropsicológicos e cognitivos,
e as respostas aos tratamentos, variam muito de indivíduo para indivíduo.
As evidências a favor de fatores biológicos na sua etiologia são bastante consistentes
e incluem a genética (a prevalência de TOC é 4 a 5 vezes maior em familiares de indivíduos
com o transtorno), o aparecimento dos sintomas na vigência de doenças cerebrais, a
hiperatividade em certas regiões do cérebro dos indivíduos com a doença, alterações da
neuroquímica cerebral relacionadas com a serotonina e a redução dos sintomas com o uso
de medicamentos inibidores da recaptação da serotonina.
Por outro lado também são consistentes as evidências de que fatores de ordem
psicológica, como aprendizagens errôneas e distorções cognitivas, contribuem para o
agravamento e a manutenção dos sintomas. Dentre essas evidências estão às distorções
cognitivas presentes na maioria dos indivíduos com
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TOC e especialmente a melhora dos sintomas com as terapias cognitivo- comportamentais,
em especial à terapia de exposição e prevenção de respostas (de rituais) (EPR).
Até a bem pouco tempo o TOC era considerado um transtorno de difícil tratamento. Este
panorama mudou. Na atualidade mais de 70% dos pacientes podem se beneficiar do uso de
medicamentos e da terapia cognitivo- comportamental. A partir da valorização dos erros de
avaliação e de intepretação, de crenças disfuncionais para a origem e manutenção dos
sintomas OC e da realização ensaios clínicos utilizando a terapia cognitiva no tratamento
dos sintomas obsessivo-compulsivos comprovando a efetividade dessa modalidade de
tratamento, técnicas cognitivas foram acrescentadas à terapia de EPR, particularmente em
pacientes com dificuldades de adesão aos exercícios em razão de ideias supervalorizadas,
ausência de insight e de motivação para o tratamento, e especialmente em pacientes com
pensamentos intrusivos de caráter repugnante. A partir dessas modificações“Terapia
Cognitivo-Comportamental”
(TCC) tem sido a designação cada vez mais utilizada.
2
No presente capítulo descreveremosos fundamentos da TCC do TOC, as técnicas
utilizadas bem como as evidências que comprovam sua eficácia. Serão ainda
mencionadasas limitações dessa modalidade de tratamento, as questões em aberto e as
perspectivas futuras.

OS FUNDAMENTOS DA TCC DO TOC

Breve histórico da terapia de EPR

As primeiras tentativas de uso de exposição e prevenção de resposta (ou de rituais) no
tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos foram influenciadas pelos experimentos de
dessensibilização sistemática de Wolpe, que utilizava com sucesso essa técnica no
tratamento de fobias e pelas teorias da aprendizagem social de Bandura.Foi Meyer, em
1966, o primeiro a utilizar técnicas comportamentais para o tratamento de sintomas
obsessivo-compulsivos. A partir da observação de que ratos venciam o medo de certas
situações quando guiadosmanualmente pelo pesquisadorpara enfrentá-las,tratou com
sucesso duas
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pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos,sugerindo de forma ativa, que se

expusessem a estímulos provocadores de ansiedade e se abstivessem de realizar rituais
após. Ambas melhoraram rapidamente e permaneceram sem sintomas até 2 anos depois.O
investigador atribuiu a melhora dos sintomas à modificação de expectativas em razão do
teste de realidade realizado, comprovando que as expectativas catastróficas não se
concretizavam (Meyer, 1966). Esses estudos, entretanto, não tiveram repercussão na época
e só foram retomados na década seguinte.

Primeiros ensaios clínicos usando a terapia de EPR

Dois estudos realizados em ambiente hospitalar, utilizando de forma intensiva, as técnicas

de exposição e prevenção de rituais para tratar pacientes com TOC se destacaram pelo forte
impacto no tratamento do transtorno nos anos que se seguiram. Em 1974, Meyer e
colaboradores trataram 15 pacientes e, em 1975,
Marks e colaboradores trataram 20 pacientes utilizando essas técnicas.
3
Ambas as pesquisas tiveram sucesso em eliminar os sintomas obsessivo-
compulsivos em um período relativamente curto, de 4 a 12 semanas. Acompanhados por
períodos de até cinco anos, muitos desses pacientes continuavam assintomáticos vários
anos depois (Meyer V. in:Jenike, 1990; Marks et al,1975).
Nos anos que se seguiram, esses ensaios clínicos foram repicados em diversos países e
ao final da década de 70 mais de 200 pacientes haviam sido tratados com técnicas de EPR,
com resultados semelhantes. Dessa forma, a possibilidade de eliminar obsessões e
compulsões com técnicas comportamentais relativamente breves foi comprovada de forma
definitiva, passando a terapia de EPR a constituir um dos tratamentos de escolha para o
TOC.

MODELOS ETIOLÓGICOS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

O modelo psicodinâmico
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O experimento de Meyer passou desapercebido, pois na época o modelo explicativopara os

sintomas OC era baseado na teoria psicodinâmica. No famoso caso “O Homem dos Ratos”
Freud propusera que as obsessões e as compulsões eram manifestações de conflitos de
natureza inconscienteocorridos nos primeiros anos do desenvolvimento psicológico – mais
precisamente, na chamada fase anal do desenvolvimento psicossexual. Na neurose
obsessiva, termo utilizado na época e que abrangia tanto o TOC como o transtorno de
personalidade obsessivo- compulsiva, ocorreria uma regressão da fase edípica para a fase
anal-sádica em razão de fixações nessa fase. As fixações estariam relacionadas aos conflitos
envolvendo o treinamento e aquisição do controle dos esfíncteres e o manejo de impulsos
agressivos. Impulsos contraditórios de reter ou expelir, dar ou guardar, sentimentos
ambivalentes de amor e ódio, necessidade de controle ou submissão seriam alguns dos
conflitos da fase. O modelo sugeria serem os sintomas obsessivos,obsessões e compulsões,
soluções de compromisso entre a expressão plena dos impulsos típicos da fase: sujar,
agredir, reter ou expelir, e sua

repressão pelos mecanismos de defesa.Confrontá-los ou impedir a

4
realização dos rituais poderia significar a irrupção descontrolada dos impulsos proibidos e a
provocação de desequilíbrios mentais ainda mais graves, eventualmente psicóticos, crenças
que na verdade nunca ficaram comprovadas.
Na verdade nunca foi comprovada a existência de conflitos inconscientessubjacentes aos
sintomas obsessivo-compulsivos e na prática a terapia psicodinâmica direcionada para
resolver tais conflitos se mostrou ineficaz. Somou-se a esses fatos a resposta dos sintomas
aos medicamentos inibidores da recaptação da serotonina e à terapia de EPR fizeram com
que o modelo fosse abandonado.

O modelo comportamental

Autores ingleses, no início da década de 70, resolveram desafiar o modelo psicodinâmico

bem como os corolários dele derivados e observar na prática,o que
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poderia ocorrer, caso os pacientes fossem impedidos de realizar seus rituais ou fossem
estimulados a entrar em contato com o que evitavam.

O fenômeno da habituação
Num primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes voluntários com
obsessões de limpeza e rituais de lavagem verificaram que eles apresenta- vam uma rápida
e acentuada elevação da ansiedade quando eram convidados a tocar nos objetos que
normalmente evitavam, a qual decrescia de forma rápida com a execução de uma lavagem
“satisfatória”(Hogdson e Rachman, 1972). Num experimento semelhante com pacientes
“verificadores”, em situações nas quais eram impedidos de realizar seus rituais, também foi
constatado o aumento instantâneo da ansiedade, seguido de uma acentuada diminuição
após a execução dos rituais (Röper et al.,1973;Röper et al.,1976).Observaram ainda que o
impulso de executar verificações ou lavações desaparecia espontaneamente depois de um
período entre 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes
que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os
5
objetos ou situações evitados. Constataram, ainda, que, a cada - repetição dos
exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os rituais era menor. Se
repetissem os exercícios um número suficiente de vezes, tanto a aflição como a necessidade
de executar os rituais desapareciam por completo de forma expontânea.Este fenômeno
natural ficou conhecido como habituação e passou a ser a base da terapia de EPR (Röper e
Rachman, 1976; Lickierman e Rachman, 1980).
Com base nas observações citadas, os autores formularam uma hipótese que oferecia uma
nova compreensão para os fenômenos obsessivos: de que existiria uma relação funcional
entre rituais e obsessões. A função dos rituais era reduzir a ansiedade e o desconforto
provocados pelas obsessões. Esta seria a razão desua existência (Hogdson e Rachman,
1972; Rachman et al., 1976).

O modelo comportamental
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A terapia comportamental econseqüentemente a terapia de EPR, têm seus fundamentos nas

teorias da aprendizagem, particularmente o condicionamento pavloviano, o
condicionamento operante e no fenômeno da habituação. O modelo proposto para a origem
e manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos é uma adaptação para o TOC do modelo
explicativo proposto por Mowrer em1939,para explicar as origens do medo e os
comportamentos de esquiva nos transtornos de ansiedade e que ficou conhecido como o
modelo dos dois fatores ou dois estágios. De acordo com o modelo desse autor, o medo
seria adquirido por condicionamento clássico e mantido por condicionamento operante
(reforço negativo). Dollard e Milleradaptaram o modelo dos dois fatores de Mowrer para
explicar o surgimento e a manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos.Esse modelo
foi ampliado mais recentemente por Salkovskis, incluindo os fatores neurobiológicose
cognitivos os quais seriam responsáveis por tornar o indivíduo mais sensível, mais
vulnerável e, portanto, com predisposição a desenvolver o TOC. O modelo pode ser
resumido da seguinte forma:

1. Condicionamento clássico: Por6alguma razão desconhecida, em pessoas

predispostas ou muito sensíveis (motivos genéticos), estímulos neutros (banheiros,
corrimãos, trincos de portas números, cores ou até mesmo pensamentos) em algum
momento, foram pareados a estímulos incondicionados (medo, aflição, nojo,desconforto),
passam a ter as mesmas propriedades do estímulo incondicionado (tornam-se
condicionados) i.é: passam a provocar as mesmas respostas que os referidos estímulos, as
quais são - estendidas(generalização) a situações ou objetos próximos ou semelhantes aos
condicionados.
2. Condicionamento operante (reforço negativo): O segundo estágio consiste de um
reforço negativo, no qual novas respostas, que reduzem a ansiedade provocada pelo contato
ou proximidade do estímulo condicionado,são aprendidas. O indivíduo descobre por acaso
(aprende) que executar rituais ou evitar o contato com os objetos ou situações reduz ou
elimina (neutraliza) os medos a eles associados, mesmo que temporariamente.O sucesso em
produzir alívio aumenta a frequência dos rituais ou da esquiva, tornando tais
comportamentos
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estereotipados, repetitivos e freqüentes perpetuando o TOC (Mowrer,1939; Dollard e Miller

in: Neziroglu, 2005; Salkovskis et al.,1998;Salkovskis ,1999).

Argumentos a favor e contra o modelo comportamental

O modelo dos dois fatores parece bastante evidente particularmente no que se refere ao
mecanismo responsável pela manutenção dos sintomas obsessivo- compulsivos – o alívio
que os pacientes sentem ao executar os rituais ou quando se abstêm do contato físico com
objetos ou situações que desencadeiam as obsessões,faz com que tais comportamentos
aumentem de intensidade e freqüência (reforço negativo). A lacuna maior do modelo
decorre do fato de, na maioria das vezes, o início dos sintomas ser insidioso e não estar
relacionado a qualquer experiência traumática ou mesmo estressante que provocasse o
pareamento exigido pelo modelo (condicionamento clássico) entre estímulos
incondicionados e estímulos neutros (Jones & Menzies, 1998).
O modelo original também não prevê o papel dos fatores de ordem biológica e
7
desconsidera a importância das crenças disfuncionais, freqüentes em pessoas
com TOC. Esta última lacuna foi em parte superada com a proposição de um modelo
cognitivo por autores como Rachman e Salkovskis, entre outros. Tal modelo valoriza o
papel das crenças e interpretações distorcidas ou até errôneas, particularmente aquelas
relacionadas com a responsabilidade e o risco, no surgimento e na manutenção dos
sintomas obsessivo-compulsivos(Rachman, 1997; Salkovskis, 1985, 1989, 1998,1999).

O modelo cognitivo do TOC

A tentativa de utilizar a terapia cognitiva no tratamento dos sintomas obsessivo-
compulsivos ocorreu por vários motivos: a insatisfação com a baixa efetividade da terapia
de EPR em razão da pouca adesão e alto índice de abandonos, a constatação da freqüência
com que os indivíduos com TOC apresentavam crenças disfuncionais,a proposição e
adaptação de técnicas cognitivas utilizadas no tratamento de outros transtornos para uso no
TOC e a comprovação de sua
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eficácia em reduzir os sintomas do transtorno. A suposição de que crenças disfuncionais

deveriam desempenhar um importante papel na gênese e na manutenção dos sintomas deu
origem à proposição de um modelo cognitivo para a origem das obsessões.

A baixa efetividade da terapia de EPR

Curiosamente existe um grupo de pacientes que apresenta uma rápida e intensa melhora
dos sintomas com a terapia de EPR, podendo chegar à remissão completa, enquanto que
um outro grupo não apresenta nenhuma modificação. Além disso, é alto o índice de não-
adesão e abandono, os quais, somados, podem chegar a 30% (Marks e O’Sullivan, 1988;
Marks, 2002), tornando o tratamento ineficaz, na prática, em aproximadamente metade de
todos os que iniciam e em 1/4 dos que completam o tratamento (Spiegel, 2000).

Crenças disfuncionais no TOC

Crenças disfuncionais em indivíduos8com TOC foram descritas por diversos autores,

(Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Frost e Steketee,2002;Salkovskis et al., 1998; Rachman,
1997).A convicção, firmada ao longo do tempo, de quetais crenças poderiam contribuir
para o agravamento e a manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos fez com que um
grupo de especialistas, denominado Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group
(OCCWG), se reunisse em duas ocasiões, na década passada, para estabelecer por
consenso o que seriam as crenças ou os principais grupos domínios de crenças
disfuncionais no TOC. De acordo com o referido Consenso tais crenças envolveriam seis
domínios e se expressariam pela tendência em superestimar: o risco, aresponsabilidade, o
poder do pensamento, a necessidade de controlá-lo, a necessidade de ter certeza e o
perfeccionismo (OCCWG, 1997). Tal proposição deu margem a diversos estudos
desenvolvendo instrumentos para mensurar a intensidade de tais crenças e avaliar sua
influência nos sintomas do TOC (Frost e Steketee,2002). E de fato, estudos experimentais
têm demonstrado uma correlação entre a intensidade das
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crenças e os sintomas obsessivo-compulsivos (Neziroglu et al., 1999; Neziroglu et al.,

2006).

Técnicas cognitivas para tratamento de pensamentos e crenças disfuncionais no TOC;

terapia cognitiva no TOC

A constatação da alta frequ6encia com que crenças disfuncionais estavam presentes em

indivíduos com TOC levou alguns autores a propor o uso de técnicas cognitivas,associadas
ou não à terapia de EPR, no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos (Salkovskis,
1985, 1999; Van Oppen e Arntz, 1994; Freeston et al., 1996; Salkovskis et al., 1998,
Salkovskis, 1999).Ao mesmo tempo alguns ensaios clínicos comprovaram a efetividade da
terapia cognitiva no tratamento dos sintomas do TOC (Emmelkamp et al. 1988,
Emmelkamp e Beens, 1991; Van Balkon et al, 1994; Van Oppen et al.1995; Whittal et al.
2005), tanto em pacientes com predomínio de obsessões, considerados refratários à terapia
de EPR (Freeston et al, 1997), como em pacientes com obsessões e compulsões
(Cottraux, et al.al., 2001; McLean et al.,92001). Um dos estudos observou uma eficácia
superior da terapia cognitiva comparada à terapia comportamental, em
reduzir os sintomas depressivos em pacientes com TOC – uma comorbidade relativamente
freqüente, embora a eficácia em reduzir os sintomas obsessivo- compulsivos fosse
semelhante (Cottraux et al. 2001).

Algumas críticas, entretanto, têm sido levantadas questionando até que ponto tais
estudos teriam utilizado exclusivamente técnicas cognitivas e não técnicas comportamentais
de EPR. Até o momento não está comprovado, entretanto, se o acréscimo de técnicas
cognitivas à terapia de EPR no tratamento de pacientes de TOC aumenta sua eficácia tanto
no curto como no longo prazo. É bem provável que, para determinados subgrupos de
pacientes, este acréscimo seja particularmente útil. Pacientes com predomínio de obsessões,
com boa capacidade de introspecção, e com algum grau de sofisticação psicológica parece
que aproveitam das intervenções cognitivas. Acredita-se ainda que o uso de técnicas
cognitivas por si só possa reduzir o nível de ansiedade, melhorar o grau de adesão e no
longo prazo, além de poder proporcionar ganhos adicionais,
10

poderia reduzir a possibilidade de recaídas. Mas são vantagens a serem comprovadas pela
pesquisa, que por enquanto são hipóteses em aberto.

As desvantagens da terapia cognitiva residem no fato de suas técnicas serem mais

complexas tanto para sua compreensão como para sua utilização. Pacientes com um menor
grau de sofisticação psicológica têm menos chance de utilizá-las. Os terapeutas
necessitariam de um embasamento maior assim como um treinamento mais específico para
a sua adequada utilização.

Embora possa haver alguma disputa entre o modelo comportamental, que propõe a
exposição e prevenção de respostas e o modelo cognitivo, que propõe a correção das
crenças disfuncionais no tratamento dos sintomas obsessivo- compulsivos, a tendência é
que os dois modelos sejam vistos como complementares e que as duas modalidades de
intervenção sejam utilizadas em conjunto, enfoque adotado no presente capítulo.

Teoria cognitiva sobre a origem das obsessões

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Uma questão que necessita ser respondida diz respeito ao papel das crenças
disfuncionais na gênese e na manutenção dos sintomas OC. Uma proposição interessante
adveio da observação feita por Rachman e de Silva (1978) de que muitos dos pensamentos
invasivos que atormentam os indivíduos com TOC ocorrem na população em geral, sem
que, no entanto, se transformem em obsessões. Esses autores mostraram que
aproximadamente 90% das pessoas têm, em algum momento, pensamentos impróprios de
caráter agressivo, obsceno ou sexual, muito semelhantes ao que ocorre em indivíduos com
TOC(Rachman e De Silva 1978).Os pesquisadores se preocuparam em esclarecer as
diferenças entre pensamentos intrusivos normais e obsessões. A hipótese de Stanley
Rachman e é de que a interpretação errônea e o significado catastrófico atribuído à presença
de tais pensamentos, seriam os responsáveis pela transformação de pensamentos “normais”
em obsessões. Nos indivíduos com TOC tais pensamentos intrusivos são acompanhados de
pensamentos automáticos de que algo muito grave pode acontecer, ou de que poderão
cometer o que lhes passa pela cabeça, de que pode existir um lado perverso de sua
personalidade que a
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qualquer momento poderá se manifestar (“Posso ser um molestador de crianças” ou “Posso

ser um homicida em potencial” provocando consequentemente medo,
desconforto,ansiedade e, tentativas de neutralizá-los por meio de rituais ou simplesmente
evitando comportamentos considerados de risco (tocar em coisas sujas, abster-se de
verificar, chegar perto de crianças, guardar todas as facas da casa). O sucesso dessas
medidas encoraja o indivíduo a repeti-las, perpetuando o transtorno. Essa é a teoria
cognitiva sobre a origem das obsessões (Rachman, 1997).

Modelo cognitivo ampliado do TOC

Salkovskisapresentou uma proposta mais detalhada do modelo cognitivo, integrando as

proposições de Rachman, com aspectos biológicos, aprendizagem (reforço negativo) e
influências ambientais, que sabidamente podem influenciar a gênese e a manutenção do
TOC. Ela pode ser resumida como segue:

1. Há indivíduos que, em razão de11disfunção neuroquímica, herança genética,

aprendizagens errôneas, ambiente familiar, tipo de educação ou crenças adquiridas ao
longo da vida, são muito sensíveis a determinados temas, como risco, responsabilidade,
culpa, falha, etc.
2. Nesses indivíduos, pensamentos invasivos normais transformam-se em obsessões devido
ao significado atribuído à sua simples presença ou às interpretações negativas ou
distorcidas do seu conteúdo.
3. A presença desses pensamentos é interpretada como um indicativo da possibilidade de o
indivíduo provocar dano aos outros ou a si mesmo ou de falhar em sua responsabilidade
em preveni-lo (excesso de responsabilidade).
4. Tal interpretação produz ansiedade, medo ou culpa, levando o indivíduo a fazer algo que
o livre do desconforto (neutralização) ou previna o que ele receia que possa acontecer.
5. A ansiedade é neutralizada pela realização de rituais, compulsões mentais ou
comportamentos evitativos.
6. Paralelamente, aumenta a atenção e a vigilância.
12

7. Tais manobras impedem a exposição prolongada e o desaparecimento natural dos medos

por meio da habituação, perpetuando o TOC (Salkovskis, 1985, 1989; Salkovkis et al.,
1998; Salkovskis, 1999).

Limitações do modelo

A crítica ao modelo é de que ele não explica os motivos pelos quais muitas pessoas têm o
impulso de executar rituais sem que este seja precedido por alguma cognição (obsessão), e
sim por experiências ou fenômenos sensoriais à semelhança do que ocorre com os tiques no
transtorno de Tourette (Miguel et al.1995, 2000). Isso é comum em indivíduos que têm
compulsão por alinhar obje- tos (as coisas tem que estar no lugar certo ou exatas, fazer as
coisas em determinada sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que
lembram muito os tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, dar batidasrepetidamente,
tocar, raspar. Também não esclarece os sintomas
obsessivo-compulsivos provocados por doenças cerebrais, ou relacionados a
12
infecções por estreptococo ou resultantes do uso de alguns
medicamentos. Não esclarece o fato de os sintomas do TOC poderem ser eliminados com o
uso de medicamentos sem a abordagem cognitiva e a correção das crenças disfuncionais.

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL: DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Técnicas comportamentais

A TCC no tratamento do TOC utiliza intervenções comportamentais como a

exposição, a prevenção de respostas ou dos rituais, a modelação, técnicas de auto-
monitoramento, uso de registros, diários, escalas e técnicas cognitivas de correção de
pensamentos e crenças disfuncionais (questionamento socrático, teorias alternativas,
experimentos comportamentais, seta descendente, vantagens e desvantagens, lembretes,
entre outras). Dentre estas, as técnicas comportamentais de exposição e prevenção de
resposta (EPR) continuam sendo
 13

consideradas as intervenções cruciais para provocar a redução da intensidade dos sintomas

através dos mecanismos da habituação e da extinção.

Exposição

Consiste no contato direto ou imaginário com objetos, lugares ou situações que

provocam ansiedade, sem que sejam perigosos. Exemplos: tocar em trincos de porta,
corrimãos, torneiras de banheiros, usualmente evitados. O efeito principal da exposição é
um incremento inicial da ansiedade seguido uma diminuição progressiva até o seu
desaparecimento. A exposição usualmente é ao vivo, mas também pode ser na imaginação
(visualizar cenas, evocar palavras evitadas ou “cometer” em imaginação impulsos
“horríveis”). Pode ainda ser virtual.

Prevenção de resposta (ou de rituais)

É a abstenção, por parte do paciente, da realização de rituais, compulsões mentais ou

de adotar comportamentos evitativos, sejam eles manifestos ou encobertos, ou quaisquer
outras13manobras destinadas a aliviar ou neutralizar medos ou desconforto associados
às obsessões. Exemplos: abster-se de verificar, de lavar excessivamente as mãos, de alinhar
objetos, de fazer contagens, de repetir perguntas, de fazer as coisas numa certa ordem, não
afastar pensamentos “ruins”, etc.

Modelação

Procedimento no qual o terapeuta executa um comportamento desejado em frente ao

paciente, como forma de encorajá-lo a fazer o mesmo. Como exemplo, o terapeuta pode
ter no consultório uma caixa de objetos “sujos” ou “contaminados”, como brinquedos
usados, materiais de limpeza usados, cesta de lixo, esponjas, recipientes ou embalagens de
produtos tóxicos, com os quais pode fazer as demonstrações. Pode, ainda, tocar na sola dos
sapatos e “espalhar” a contaminação pelas roupas e o corpo, tocar em trincos de porta sem
lavar as mãos posteriormente e solicitar ao paciente que repita essas ações.
14

Técnicas cognitivas

As técnicas cognitivas propostas para o TOC são, em geral, adaptações daquelas

descritas inicialmente por Beck (1976) para o tratamento da depressão e por Clark (1986)
para o tratamento da ansiedade e foram detalhadamente descritas em vários artigos
(Salkovskis, 1985 e 1999; Van Oppen e Arntz, 1994; Freeston et al.1996). Como já foi
comentado, por serem mais complexas para o paciente, parece conveniente que sejam
introduzidas na terapia quando ele já identifica os sintomas, rituais e manobras de
neutralização, distingue obsessões de pensamentos normais, e já iniciou os exercícios de
EPR.

Familiarização com o modelo cognitivo

É necessário dedicar algum tempo para familiarizar o paciente com o modelo

cognitivo:como nossos pensamentos influenciam nosso comportamento (rituais, esquiva)
e nossas emoções (medo, desconforto, ansiedade). Também é interessante fazer
um14treinamento inicial para que ele seja capaz de identificar pensamentos automáticos
e crenças disfuncionais e de utiliza algumas técnicas de reestruturação cognitiva.

Identificação de pensamentos automáticos crenças disfuncionais

Uma vez entendido o modelo cognitivo, o passo seguinte é o treino do paciente na
identificação e registro de pensamentos automáticos catastróficos ou negativos que
acompanham as obsessões e bem como as crenças subjacentes aos sintomas, para
posteriormente poder corrigi-los. Para isso ele pode utilizar instrumentos descritos em
manuais de terapia cognitiva e conhecidos como RPD ou ABC, nos quais identifica a
situação ativadora, os pensamentos automáticos e as conseqüências (emocionais,
comportamentais ou físicas).
 15

Corrigindo crenças distorcidas: o questionamento socrático

A estratégia central para a modificação de crenças distorcidas é o seu

questionamento. O questionamento socrático deve ser feito com os pensamentos
automáticos e crenças distorcidas identificadas nos exercícios anteriores. Exemplos de
perguntas:

1) Que evidências eu tenho de que o que passa pela minha cabeça ou de que meus
medos têm algum fundamento? E que evidências são contrárias?

2) Existe uma explicação alternativa para isso? (De que eu tenho TOC por exemplo.)

3) Meus medos são baseados em alguma prova real ou ocorrem porque eu tenho
TOC? O que é mais provável?

4) O que (fulano) diria sobre meus

medos?
15
5) Como a maioria das pessoas se comporta em situações semelhantes?

A técnica das duas teorias (A e B)

Uma forma simples de questionamento é técnica das duas teorias proposta por
Salkovskis (Salkovskis et al., 1998):

Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você:

1) Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar porque pode

contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de
familiares.

2) Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado e reage
a esses medos de uma forma que compromete sua vida: fazendo um excesso de
lavagens seguidas.
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Qual destas duas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com este
problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um problema de
preocupação ou medo excessivo, e não uma possibilidade real?

Experimentos comportamentais

Uma forma muito eficiente de corrigir crenças distorcidas é testando-as na prática.

Pode-se solicitar ao paciente que descreva um erro (por exemplo, fazer um depósito
numa conta bancária errada) e questionar as conseqüências que imagina possam
ocorrer. Posteriormente, o paciente fará um experimento e a comparação entre o que
aconteceu de fato e o que havia imaginado. Outros exemplos: revisar uma única vez o
trabalho da faculdade, a carta ou o ofício que redigiu e ver o que acontece (se de fato
vai tirar nota ruim ou ser reprovado); deixar uma torneira não bem fechada durante
uma hora e verificar se a casa é inundada; esquecer cigarro aceso no cinzeiro e, depois de 20
minutos, ver o que aconteceu; entrar numa funerária, ou deixar os chinelos virados e ver
se alguém da família16adoece e vem a falecer.

Lembretes

Lembretes podem auxiliar o paciente a ter uma maior autocontrole sobre rituais, dúvidas
e ruminações obsessivas. Podem ser escritos em um cartão e levados no bolso ou em um
cartaz colado na parede do quarto ou no espelho do banheiro. Os lembretes auxiliam a
retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque separam os fenômenos mentais
relacionados ao TOC de outros.
Exemplos:

 Não lute contra os seus pensamentos: resista aos seus rituais;

 Pensar não equivale a cometer!

 Olha o TOC!

Outras técnicas de reestruturação cognitiva

 17

Várias outras técnicas e exercícios de reestruturação cognitiva podem ainda ser

utilizados: a torta de responsabilidade, seta descendente, recálculo dos riscos, vantagens e
desvantagens, etc.. Para uma descrição mais detalhada dessas técnicas o leitor pode
consultar “TOC – Manual da terapia cognitivo- comportamental”,Porto Alegre: Editora
Artmed, 2014 – Cap. 6

Como são as sessões da terapia

A TCC do TOC é um tratamento em geral é breve – entre 3 e 6 meses, com sessões

semanais durando em torno de uma hora. Entre 10 a 15 sessões é o usual para a maioria dos
pacientes. À medida que os sintomas forem diminuindo, os intervalos entre as consultas
podem ser maiores. São recomendadas sessões periódicas de reforço, durante algum tempo,
após o término do tratamento.

Os objetivos de cada sessão (tarefas de casa) devem ser claros e operacionais: não
lavar as mãos ao17chegar em casa da rua, verificar a porta apenas uma vez antes de deitar,
demorar no máximo 10 minutos no banho, sentar diariamente durante 30 minutos na cama
com a roupa da rua. O ideal é selecionar quatro ou mais (podem ser 6 a 8) tarefas para
cada intervalo entre sessões,
solicitando o registro dos exercícios num caderno específico e propondo a freqüência e o
tempo que o paciente deverá dedicar a elas. Recomenda-se, ainda, que as tarefas sejam
repetidas o maior número de vezes possível. Quando a tarefa consiste em entrar em contato
com objetos contaminados ou “sujos”, recomenda-se que o contato seja mantido até a
ansiedade desaparecer por completo (habituação na sessão), lembrando que a ansiedade
desencadeada será menor a cada exercício (habituação entre as sessões).

Os exercícios de exposição devem ter, no mínimo, 15 a 30 minutos de duração,

podendo durar até 3 horas (quando se trata de prevenção de respostas ou de rituais) ou até o
paciente não sentir mais nenhuma aflição ou impulso para executar rituais. A cada sessão,
as tarefas de casa são revisadas. Aquelas que forem consideradas plenamente
dominadas são substituídas por outras
18

inicialmente classificadas como tendo um grau maior de dificuldade e assim

sucessivamente, até que toda a lista de sintomas tenha sido percorrida. As escalas Y-BOCS
(Goodman et al.1989) ou OCI ou OCI–R (Foa et al. 1998)disponíveis em www.ufrgs.br/toc
e podem ser utilizadas para avaliar a progressão do tratamento.

Etapas da terapia

Fase inicial: avaliação do paciente, psicoeducação, elaboração da lista de

sintomas e início dos exercícios de EPR

Antes do início da TCC, é fundamental a avaliação do paciente para confirmar o-

diagnóstico de TOC, verificar a presença ou não de co-morbidades, doenças físicas, uso de
medicamentos, resposta a tratamentos já realizados e outros fatores que eventualmente
possam contraindicar tal modalidade de tra-
18
tamento.A resposta à TCC no TOC é excelente quando os sintomas são leves ou
moderados, predominam compulsões, o paciente tem bom insight sobre os sintomas, está
motivado e adere prontamente aos exercícios.
Na avaliação do paciente é importante levar em conta a presença de fatores associados ao
não aproveitamento da TCC. Vários estudos têm mostrado que aproveitam menos os
pacientes que apresentam sintomasOC graves(Foa et al., 1983); quando predominam
obsessões especialmente quando não acompanhadas de rituais; com sintomas de
colecionismo (Mataix-Cols et al., 2002); que apresentam comorbidades associadas, como
depressão ou ansiedade graves(Foa, 1979; Foa et al., 1983;Basoglu et al. 1998)psicoses,
transtorno de personalidade esquizotípica(Minichiello et al. 1988;Jenike et al, 1990), tiques
ou Transtorno de Tourette, transtorno bipolar, abuso de álcool ou drogas, ou que
apresentam idéias supervalorizadas sobre obsessões(Neziroglu et al., 1999).Também não
aproveitam os pacientes que não suportam a elevação dos níveis de ansiedade, com pouco
insight sobre os sintomas, pouca motivação
 19

para o tratamento e que não aderem às tarefas. Uma pesquisa mostrou que a adesão às
tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR (Ito et al., 1995).
Pacientes com convicção quase delirante ou supervalorizada sobre idéias obsessivas aderem
pouco às tarefas de EPR (Neziroglu et al., 1999) e por conseguinte apresentam menor
resultado com o tratamento(Foa, 1979).

Psicoeducação
A psicoeducação é um elemento crucial da TCC e é uma estratégia importante para
motivar o paciente e conseguir sua adesão a um tratamento que de início acarretará
aumento da ansiedade. Algumas questões a serem esclarecidas pelo terapeuta:

 O que é o TOC, o que são obsessões, compulsões e evitações; suas possíveis causas (o
que se conhece e o que não se conhece); curso e prognóstico;

 Os tratamentos disponíveis: vantagens e desvantagens de cada modalidade; as

possibilidades de19obter uma redução dos sintomas ou até a sua remissão completa
com a terapia;

 O racional da TCC e como ela pode provocar a redução dos sintomas: sua base no
fenômeno da habituação e na correção de crenças distorcidas por técnicas cognitivas; seus
alcances e limites, e as evidências de eficácia (resultados de pesquisas);

 Como é a TCC na prática: duração, como são as sessões, os exercícios de EPR e de

correção de pensamentos e crenças disfuncionais, nas sessões e a domicílio;

 Como são negociadas as tarefas: nada será proposto que o próprio paciente não acredite
ser capaz de realizar.

Como complemento da psicoeducação o terapeuta pode recomendar ainda a leitura de

folhetos, livros ou a visita a sites especializados da Internet. Avaliar ainda a
disponibilidade de tempo para as sessões e para a realização dos
20

exercícios (em geral, um mínimo de 20 horas é necessário), bem como condições de arcar
com os custos caso o tratamento for pago.

Envolvimento da família

Na maioria das vezes o TOC interfere acentuadamente na vida da família. Os

familiares podem ser importantes aliados na TCC ou, eventualmente, dificultá-la, se não
compreenderem o que é o TOC e a base racional do tratamento. É conveniente que as
mesmas explicações sejam dadas também a eles, em conjunto com o paciente,
especialmente quando é uma criança ou adolescente para que compreendam o que é o
transtorno, esclareçam suas dúvidas e sejam orientados em relação às atitudes mais
adequadas, como, por exemplo, não reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos, mesmo
em momentos de grande ansiedade, ou evitar críticas caso ocorram lapsos ou recaídas.

Identificação dos sintomas, elaboração da listahierarquizada e início da terapia de EPR

20
Uma vez que o paciente concorde em realizar a TCC, a primeira tarefa é o
treino na identificação e no reconhecimento dos diferentes sintomas do TOC. É
fundamental que o paciente saiba identificar o que são obsessões, compulsões e evitações,
bem como os medos e crenças distorcidas ou até errôneasque os acompanham para, num
segundo momento, poder planejar os exercícios da terapia.

Para elaboração da lista de sintomas podem ser utilizados instrumentos auxiliares,

como a Y-BOCS check-list, ou a Lista de Sintomas (disponíveis no site www.ufrgs.br/toc).
É importante que a lista seja o mais detalhada possível, particularmente no que se refere aos
rituais, registrando todos os locais, objetos, situações nos quais o paciente é atormentado
por alguma obsessão e é compelido a realizar algum ritual ou a adotar algum
comportamento evitativo. No preenchimento da lista, os sintomas são hierarquizados de
acordo com o grau de ansiedade (0 a 4) que o paciente sente sempre que sua mente é
invadida por
 21

alguma obsessão ou que sentiria caso se abstivesse de realizar os rituais que costuma
executar.

Os exercícios de EPR são iniciados pelos sintomas considerados mais fáceis de serem
enfrentados ou que provocam menos ansiedade, deixando-se para mais adiante os mais
difíceis. Os exercícios são sempre decididos de comum acordo com o paciente e devem
apresentar nível de dificuldade perfeitamente suportável para ele. É usual que sejam
estabelecidas de 4 a 6 ou mais tarefas para casa ao final de cada sessão.

Ao final da primeira ou da segunda consulta é usual a aplicação da escala Y- BOCS

ou OCI-R, e para se ter uma medida da gravidade dos sintomas e servir como referência
para avaliar a redução dos sintomas com a terapia.

Fase intermediária: introdução das técnicas cognitivas e continuação dos

exercícios de EPR

21
Uma vez começados os exercícios de EPR o paciente é familiarizado com o
modelo cognitivo do TOC e as técnicas cognitivas para correção de pensamentos e crenças
disfuncionais. Essas técnicas complementam os exercícios de EPR, que são as estratégias
críticas para vencer os sintomas e são mantidas ao longo de to- do o tratamento. A
abordagem terapêutica que se inicia como terapia de EPR passa a ser terapia cognitivo-
comportamental(TCC) e acredita-se que o paciente terá mais facilidade em realizar os
exercícios quando compreende melhor seus medos, identifica seus pensamentos e crenças
erradas e sabe como corrigi-los.

Fase final: eliminação completa dos sintomas, prevenção de recaídas, alta e

revisões periódicas
Assim que os sintomas forem diminuindo, além de continuar com os exercícios de EPR e
com as técnicas cognitivas, o paciente aprenderá algumas estratégias que o auxiliarão a
prevenir recaídas, comuns no TOC. As sessões da terapia se tornarão mais espaçadas, e a
alta será combinada quando a lista de sintomas for
22

inteiramente vencida e o paciente atingir o que se considera remissão completa – o

desaparecimento quase total ou total dos sintomas. A meta da terapia é a eliminação
completa dos sintomas. Um estudo mostrou que a remissão completa dos sintomas ao final
do tratamento é um forte preditor para não recaídas depois do tratamento. (Braga et al.,
2005). É usual ainda a combinação de algumas sessões de revisão.

Estratégias para prevenção de recaídas,alta e revisões periódicas

Quando a maioria dos sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o espaçamento
das sessões e, posteriormente, a alta. Entretanto, como o TOC é um transtorno crônico
sujeito a recaídas, ao final da terapia, é conveniente dedicar algum tempo ao
desenvolvimento de estratégias para preveni-las. São comuns os lapsos, ou seja, episódios
isolados de realização de rituais ou evitações, de curta duração e que ocorrem por distração,
descuido ou falha nas estratégias de autocontrole. Os lapsos são importantes porque
podem ser interpretados como
recaídas ou como fracasso de todo o22tratamento, provocando,
eventualmente, descrença quanto à capacidade de um dia poder eliminar por
completo os sintomas – e, em função desta descrença, uma recaída. Assim, é preciso
lembrar o paciente de que pequenos lapsos são comuns, particularmente na fase de
mudança e especialmente quando os rituais constituíam hábitos. Ao final do tratamento, é
interessante treiná-lo em estratégias de prevenção de recaídas, que devem ser revistas e
reforçadas em sessões periódicas de acompanhamento após a alta.

Para a prevenção de recaídas as seguintes estratégias podem ser úteis:

1)Identificar, juntamente com o paciente, as situações internas (psicológicas) ou externas

(ambiente, objetos) de risco (gatilhos) para a realização de rituais ou para a ocorrência de
obsessões ou comportamentos evitativos: a hora de deitar ou de sair de casa para os
verificadores, a chegada em casa para os que têm obsessões por contaminação.
 23

2) Preparar com antecedência estratégias de enfrentamento para lidar

adequadamente com as situações de risco (gatilho) e evitar as recaídas:

 Vigilância: estar atento para o autocontrole e não executar de forma automática os

rituais a que estava habituado nas situações de risco.

 Planejar com antecedência como irá se comportar no enfrentamento das situações de

risco, tendo em vista o que deve fazer em termos de exposição e prevenção da resposta:
por quanto tempo, onde, de que forma (“Vou sentar na cama com a roupa da rua quando
chegar em casa, durante 15 minutos”).

 Distração: procurar se entreter, durante situações de risco, com outros pensamentos ou

com atividades práticas, como forma de reduzir a aflição e o impulso a realizar rituais.

 Conversar consigo mesmo, dar ordens para si mesmo: “Você tem condições de se
controlar!”, “Não vá verificar se a torneira ficou bem fechada!”, etc.

 Uso de lembretes: “A aflição não dura para sempre!”, “Isso é o TOC!”, ou

23
“Cuidado com o TOC!”

A terapia comportamental de EPR: evidências de eficácia

A terapia comportamental de EPR é eficaz em mais de 70% dos pacientes que aderem ao
tratamento (Marks et al.1975). Uma eficácia semelhante ou levemente superior da terapia
comportamental em relação aos inibidores da recaptação da serotonina foi verificada em
ensaios clínicos (Mawson et al.,1982; Marks et al., 1988) e em diversas meta-análises (Van
Balkomet al., 1994; Abramovitz, 1997; Kobak et al., 1998). As recaídas aparentemente são
menos freqüentes e ocorrem mais tarde com a terapia comportamental do que com os
medicamentos (Simpsom et al.,2004).

Trabalhos mais recentes têm mostrado algumas vantagens da TCCem relação aos
medicamentos (Foa et al. 2005; Souza et al. 2006). Um estudo verificou por
24

exemplo, que ela é mais efetiva em reduzir as compulsões; a intensidade da di- minuição
dos sintomas também é maior; um número maior de pacientes consegue a remissão
completa dos sintomas(Souza et al. 2006). Um outro estudo, realizado em nosso meio, com
crianças, verificou que aTCC em grupo e a sertralina foram efetivas, mas no longo prazo os
pacientes tratados em grupo tinham níveis de sintomas menores do que tratados com
sertralina (Asbahr et al.2005).

Uma vantagem adicional da TCC no TOC, em relação aos medicamentos é o fato de ser um
tratamento breve (10 a 20 sessões em geral), cujos efeitos se mantém no longo prazo. É
interessante ainda a observação de que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que
não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofármacos (Simpsom et
al., 1999, Cordioli et al, 2003; Tolin et al.,2004). Um outro estudo recente verificou que em
crianças e adolescentes a combinação de TCC apresenta resultados superiores ao uso
isolado de medicamentos (POTS, 2004). Um resultado semelhante foi observado em
pacientes adultos (Tenneij et al., 2005). Estes últimos resultados reforçam a recomendação
do Consenso para24tratamento do transtorno obsessivo-
compulsivo que sugere, sempre que possível, a associação de TCC e
medicamentos (March et al. 1997).

Dentre os problemas da TCC, talvez o mais importante seja a não adesão de um grupo
significativo de pacientes, que por esse motivo não se beneficia. Um problema da terapia
comportamental é o custo elevado do tratamento em comparação com os medicamentos se
apenas o período de tratamento agudo for considerado, e não a manutenção em longo prazo,
que tende a ser maior com os medicamentos. Além disso, na prática, a terapia
comportamental continua sendo uma modalidade de tratamento pouco disponível à
população, pois são relativamente raros os psiquiatras que a utilizam em seus consultórios.

A terapia cognitivo-comportamental em grupo

 25

A falta de disponibilidade da terapia de EPR, bem como seu custo elevado,

particularmente em serviços públicos de saúde e para as populações menos favorecidas tem
limitado o uso da TCC no tratamento do TOC. Além das vantagens de permitir o
tratamento de um número maior de pacientes a TCC em grupo faz uso dos fatores grupais
acreditando-se que tais fatores pudessem influenciar os resultados do tratamento (Yalom,
1985).

Diferentes ensaios clínicos abertos e randomizados e pelo menos uma metanálise

comprovaram a eficácia da TCC em grupo (Cordioli et al., 2002, 2003; Jónsson,2009)
semelhante à da terapia de EPR individual (Fals-Stewart et al.,1993), ou semelhante à da
sertralina (Souza et al., 2006). Também foi verificada sua eficácia em crianças, tendo
resultados superiores à da sertralina no longo prazo (Asbahr et al.2005).A TCC em grupo
apresenta uma relação custo/benefício mais favorável, com custos cinco vezes menores do
que os da terapia individual (Van Noppen et al., 1997; Van Noppen et al., 1998), além de
disponibilizar o tratamento a um número maior de pessoas. Supõe-se que o enfoque
grupal possa melhorar a25adesão ao tratamento, uma limitação
importante da TCC.

Em nosso meio foi desenvolvido um protocolo de TCC em grupo de 12 sessões

semanais, e a sua eficácia foi comprovada tanto no curto como no longo prazo, revelando
ainda uma boa adesão dos pacientes a essa modalidade de tratamento (Cordioli et al., 2002,
2003). O referido protocolo vem sendo utilizado com sucesso em diversas cidades
brasileiras desde 1999 (e está disponível no site: www.ufrgs.br/toc . A TCC em grupo tem
se revelado uma modalidade interessante para o tratamento do TOC em instituições.

Questões em aberto e perspectivas futuras

Embora a TCC do TOC consiga beneficiar a maioria dos pacientes algumas questões
importantes continuam em aberto e certamente serão temas das próximas pesquisas:
26

 Porque alguns pacientes, embora com sintomas graves podem ter uma remissão
completa e rápida dos sintomas enquanto que outros não aderem aos exercícios e
não melhoram?

 Porque um grupo considerável de pacientes (ao redor de 30%) não adere aos
exercícios e não se beneficia do tratamento?

 Como conseguir a adesão desses pacientes ao tratamento e sua melhora com a TCC?

 A adição das técnicas cognitivas aumenta a eficácia da EPR? Reduz ou não as

recaídas?

 Quais são os verdadeiros mecanismos pelos quais a TCC obtém os seus efeitos?

COMENTÁRIOS FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

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O modelo cognitivo-comportamental permitiu uma melhor compreensão dos
fenômenos obsessivo-compulsivos, da importância de aprendizagens errôneas e de
crenças disfuncionais na sua gênese e manutenção. Permitiu, ainda, a proposição de
uma variedade de técnicas e estratégias que possibilitam a redução dos sintomas para a
maioria dos pacientes e até sua eliminação completa. Constitui, juntamente com os
psicofármacos, um dos tratamentos de escolha para o TOC. Por ser uma terapia breve,
com base teórica simples e de aplicação relativamente fácil, desde que garantida a
adesão do paciente, a TCC vem se constituindo num importante recurso terapêutico,
em especial para os pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos leves ou
moderados, com predomínio de compulsões ou comportamentos evitativos, com
intolerância aos efeitos colateraisou que por algum motivo estão impossibilitados de
utilizar medicamentos e, sobretudo, para o grande número dos que não respondem ou
respondem parcialmente à farmacoterapia.
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Restam alguns desafios que talvez possam ser resolvidos nos próximos anos:
ampliar o alcance da TCC para o TOC, modificando algumas das suas estratégias para
que um número maior de pacientes, atualmente refratários ou não aderentes, possa
beneficiar-se dessa modalidade de tratamento. Um outro objetivo, importante sob o
aspecto da saúde pública, é aumentar sua oferta à população pelo treinamento de um
número maior de profissionais e talvez pela adoção por parte das instituições, do
tratamento em grupo, formato que permite tratar um número maior de pacientes, com
uma relação custo benefício bastante favorável. E finalmente um enfoque preventivo
poderia ser adotado, com o desenvolvimento de técnicas e implementação de políticas
visando o tratamento precoce de crianças e adolescentes que tem TOC e impedindo que
ele se perpetue por toda a vida, com enormes custos pessoais, familiares e sociais