Corticoides

 por  via  inalatória:     ì  

há  diferença  entre  eles?  

Cris&na  G.  Alvim  

Profa.  Associada  Dpto  Pediatria  UFMG  
Grupo  Pneumologia  Pediátrica  HC/UFMG  
 
 Objetivos  

ì  Quando  usar  Cor&coides  Inatórios  (CI)?  

ì  Quais  as  diferenças  entre  os  CI?  

ì  Como  escolher  o  mais  adequado?    

•  www.ginasthma.com  
•  Revisões  Sistemá&cas  Cochrane  
ASMA  É  UMA  DOENÇA  HETEROGÊNEA.  
 
Termo  “guarda-­‐chuva”  como  “anemia”,  “artrite”  e  “câncer”.  
INDIVIDUALIZAR  O    
MANEJO  DO  PACIENTE    
Diagnóstico “not  only  by  using  genomics  or  
proteomics,  but  also  with  
Técnica & adesão
“humanomics”.  
Sintomas CONSIDERAR    
Exacerbações fatores  comportamentais,  
Efeitos colaterais sociais  e  culturais.    
Satisfação paciente
Função pulmonar Medicações
Estratégias não-farmacológicas
 GINA 2016

>=  6  anos   STEP 5

STEP 4
STEP 1 STEP 2 STEP 3 Referir
e.g.
PREFERRED CI Média/alta anti-IgE
CONTROLLER
CHOICE CI dose baixa dose média CI//LABA
ou
CI dose Alta dose ICS
baixa/LABA + LTRA

Controle  nas  úl&mas  4  semanas:   Risco:  

Sintomas  e  uso  de  Beta  2  (>2x/semana)     Crise>1/ano;  Crise  grave;  ê  VEF1  
Limitação  para  a&vidade  ou  sono   Obesidade,  tabagismo,  eosinofilia  
 Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao
CI em ≤5 anos

•  >10  dias  com  sintomas  

•  Piora  noturna  
•  >  3  crises/ano  
•  Grave  
•  Intercrise  sintomá&co  
•  Atopia  

GINA  2015,  Box  6-­‐1  (1/2)   © Global Initiative for Asthma

 GINA 2016
 ≤5  anos  
STEP 4
STEP 3
PREFERRED REFERIR
STEP 1 STEP 2
CONTROLLER
CHOICE Dobrar
Baixa dose CI dose CI
Other Leukotriene receptor antagonist (LTRA) BAIXA DOSE CI +
controller
CI INTERMITENTE LTRA
options

CONSIDERE ≥3 exacerbações/ano Antes: checar

SE:
A cada 6–8 semanas. diagnóstico, técnica,
Prova terapêutica: 3 meses adesão, ambiente
Corticoides  inalatórios  eficazes,  seguros  e  disponíveis  

ì  BECLOMETASONA  
EFICÁCIA  
ì  BUDESONIDA  

ì  FLUTICASONA  

ì  CICLESONIDA  
EFEITOS  
ADVERSOS  
 Há  diferença  entre  os  CI?  
Afinidade   Dep.   Distribuição     Biodisp.   Clearance  
receptor   Pulmonar*   oral  %   sistêmico    
BECLO   0,4/12   55%   424   20   150  
BUD   9,4   22%   280   11   84  
FLUTI   18   20%   602   <1   66  
CICLE   0,12/13   50%   897   <1   150  
EFICÁCIA   ÍNDICE  TERAPÊUTICO  
*Técnica,  propelente  e  disposi&vo   Dose  terapêu&ca/dose  tóxica  

Raissy  et  al.  "Inhaled  Cor&costeroids  in  Lung  Diseases”.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med,  2013.  
 COMPARABILIDADE  CLÍNICA  ESTIMADA  

   CORTICOIDE  INALADO DOSE  DIÁRIA  BAIXA  E  MÉDIA  (MCG)

  <5ANOS 6-­‐11  ANOS >12  ANOS

   Beclometasona    (HFA  EF) 100 100-­‐200 100-­‐400

   Beclometasona    (HFA  modulite) 200   200-­‐400   200-­‐800  
   Budesonida  (DPI) 200 100-­‐400 200-­‐800
   Ciclesonida  (HFA  EF) 160 80-­‐160 80-­‐320
   Flu&casona    (DPI  or  HFA  EF) 100 100-­‐500 100-­‐500
Adaptado  do  GINA,2016  
EFICÁCIA  E  SEGURANÇA  

RECEPTORES  

"Most  studies  
and  metaanalyses  of  the  dose  
response  suggest  that  most  of  
the  benefit  from  ICSs  occurs  in  the  
low  to  medium  dose  range  
with  minimal  addiRonal  
improvement  with  higher  doses”.  
Raissy  et  al.    
 
FLUTICASONE  VERSUS  BECLOMETHASONE  OR  BUDESONIDE  for  chronic  asthma  in  
adults  and  children  
Adams  et  al.  Cochrane  Airways  Group,  2007  
71  estudos  (14.602  par&cipantes)  -­‐  comparações  randomizados    
 
FLUTI  É  MAIS  POTENTE  (afinidade  receptor):  É  MAIS  EFICAZ,  COM  SEGURANÇA?  

Dose  1:  2   Dose  1:1  

FLUTICASONA:     FLUTICASONA:      
•  é VEF1  (0,04L  IC  95%  0  a  0,07L)   •  é  PEF  e  VEF1    
•  é        PFE  matu&no.   •  Efeitos  sobre  as  exacerbações  foram  
•  ê sintomas  e  medicação  resgate.     variados.    
•  + faringite     •  +  rouquidão.  

•  Cor&sol  plasmá&co  e  24  horas  de  cor&sol  urinária  dados  limitados.  

CICLESONIDE  VERSUS  OTHER  inhaled  cor&costeroids  for  chronic  asthma  in  children    
 
Kramer  et  al.  Cochrane  Airways  Group,  2013   Extra-­‐fina  (melhor  deposição,  menor  dose)    
6  estudos  (3.256  crianças,  4  a  17  anos)     +  Pró-­‐droga  =  menos  efeitos  adversos  
Uso  uma  vez  ao  dia:  melhor  adesão  
   
CICLESONIDA  X  BUDESONIDA  (dose  de  1:  2):    
•  Sem  diferenças:  sintomas,  efeitos  adversos,  exacerbação      
•  Cor&sol  na  urina  de  24  h  -­‐  ê  grupo  de  budesonida  –  MAIS  SEGURA  
   
CICLESONIDA  X  FLUTICASONA  (dose  de  1:  1):    
•  Sem  diferenças:  sintomas,  exacerbações,  efeitos  adversos,  níveis  de  cor&sol  na  urina  de  24h.  

CICLESONIDA  X  FLUTICASONA  (dose  de  1:  2):    

•  Exacerbações  é  no  grupo  de  ciclesonida  (RR  de  3,57,  IC  de  95%  1,35-­‐9,47)  –  MENOS  EFICAZ  
•  Sem  diferenças:  sintomas  e  efeitos  adversos  e  os  níveis  de  cor&sol  na  urina  de  24  horas.  
   
 Eficácia,  Efetividade  e  Eficiência    

EFICÁCIA   EFETIVIDADE   Adesão  

Contexto  Ideal     Mundo  Real   Técnica  Inalatória  
Rígido  controle  e  seleção   Paciente  no  ambiente   Comorbidades  
Preferência  
dos  pacientes  (RCT)   livre  do  seu  dia‑a‑dia    
Obje&vos  
Crenças  

EFICIÊNCIA    
Efe&vo  e    economicamente    
vantajoso.    
 Coorte  simulada  (12  meses)  com  o  modelo  “Markv-­‐type”  
es&mar  custo-­‐efe&vidade  de  diferentes  tratamentos  da  asma:    
BECLO  X  FLUTI  X  CICLO  X  BUDE  
 
 ADESÃO   TEMPO  PARA   CUSTO   EFETIVIDADE
1x/dia  X  2x/dia   EFEITO   *   **  
3m,  6m,  9m  
BECLOMETASONA   77%,  54%,  53%   6  semanas   106   0,9262  
FLUTICASONA   77%,  54%,  53%   7  semanas   231   0,9325  
CICLESONIDA   88%,  62%,  61%   4  semanas   270   0,9051  
BUDESONIDA   88%,  62%,  61%   4  semanas   309   0,8999  

*com  o  tratamento  e  com  exacerbações,  visitas  a  PA  e  internações  es&madas  

 
**QALY:  tempo  em  um  ano  livre  de  sintomas,  com  bem  estar  e  boa  a&vidade  
 
Custo  

Qualidade  de  vida  

 Como  escolher?  

“Os  laboratórios  farmacêu&cos  promovem  doenças    

que  combinem  com  seus  medicamentos.”  
Marcia  Angell  
Department  of  Global  Health  and  Social  Medicine  at  Harvard  Medical  School    
 DROGA   DISPOSITIVO   MCG   N  DOSES   200-­‐100-­‐160  mcg/dia  
PREÇO  DOSE  
Custo/mês  
BECLOMETASONA   SPRAY   50   200   0,13   15,6  
200   200   0,25   7,5  
250   200   0.15   4,5  
Farmácia  Popular  -­‐  Portaria  nº  111,  DOI  29/01/16    
FLUTICASONA   SPRAY   50   120   0,92   55  
250   60   1,37  
CICLESONIDA   SPRAY   80   120   0,78   46  
160   120   0,82   24  
BECLOMETASONA   PÓ   200   60   0,35   11  
400   60   0,60  
BUDESONIDA   PÓ   200   60   0,50   15  
400   60   0,87  
FLUTICASONA   PÓ   50   60   0,97     58  
 1ª  opção:   Se  
BECLOMETASONA:   ASSOCIAÇÃO  COM  
mais  eficiente   LABA  

BECLO/
FLUTICASONA:  
BUDESONIDA  +  
mais  eficaz  
FORMOTEROL  

CICLESONIDA:   FLUTICASONA  
mais  segura??   +  SALMETEROL  

Cecília  Kershe,  bailarina  brasileira  

  DROGA   DISPOSITIVO     MCG   preço/dose  
BECLOMETASONA  +   PÓ    
6  +  100   0,90  
FORMOTEROL   SPRAY  

6  +  100  
BUDESONIDA  +  
PÓ   6  +  200   0,89  a  1,87  
FORMOTEROL  
12  +  400  

25  +  50  
SPRAY   25  +  125   0,69  a  1,26  
FLUTICASONA  +   25  +  250  
SALMETEROL   50  +  100  
PÓ   50  +  250   1,38  a  2,65  
50  +  500  
FLUTICASONA  +   25  +  100  
PÓ   2,73  a  3,13  
VILANTEROL   25  +  200  
 “Take  home  message"  
1.  Quando  usar  Cor&coides  Inalatórios  (CI)?  
 
Em  crianças  com  asma  com  repercussão  importante  e  com  chance  de  responder  ao  CI.  

2.  Existem  diferenças  entre  os  CI?  

 
Sim,  farmacológicas  (eficácia  e  segurança),  disposi&vos,  custo.  Importante  conhecê-­‐los.  

3.  Como  escolher  o  mais  adequado?  

 
Avaliar  a  relação  custo-­‐efe&vidade  e  individualizar  o  tratamento,  com  acompanhamento  
atencioso.