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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS

EPS S.A.
MANUAL DEL PRESTADOR
RED DE SERVICIOS
SUBGERENCIA DE SALUD
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 1

INFORMACION GENERAL
NOMBRE Y RAZON SOCIAL Servicio Occidental de Salud SOS. EPS

NIT 805,001,157-2
DIRECCION SEDE NACIONAL Avenida de las Américas No.23N-55
TELEFONOS SEDE NACIONAL 4898686
FAX RED DE SERVICIOS 4898686 Ext. 3156
JEFE SERVICIO AL CLIENTE Mónica González Ceballos
CONTACTOS EPS NIVEL NACIONAL
SUBGERENTE DE SALUD Licelore Ruiz de Campo

JEFE GARANTIA DE CALIDAD Claudia Lucia Quintero
JEFE RED DE SERVICIOS Javier Enrique Guzmán
JEFE DE ATENCION INTEGRAL AL
José Giovanny Sandoval
USUARIO
JEFE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA Joas Benites Duque
JEFE MEDICINA DEL TRABAJO Álvaro Esteban Castro
JEFE SERVICIO AL CLIENTE Mónica González Ceballos
JEFE CUENTAS MEDICAS Patricia Ramírez Vanegas
JEFE DE TESORERIA Jona Sofía Moncada S.
NUESTRAS OFICINAS A NIVEL NACIONAL
NACIONAL – SEDE ADMINISTRATIVA Avda. Américas No. 23N- 55 Teléfono 4898686

Avda. Bolívar No. 8N-74, Teléfono 7452590 -
ARMENIA
7451222
BOGOTA Calle 67 No. 7-65, Teléfono 3483936 - 3483935
BUENAVENTURA Carrera 6 No. 4 – 16, Teléfono 2410999
BUGA Calle 5 No. 16-19, Teléfono 2355400
CALI Calle 23 A No. 3N-57, Teléfono 4898686 Ext. 3334
CARTAGO Calle 11 No. 4 -35 piso 2, Teléfono 2147700
MANIZALES Carrera 24 No. 64A-37, Teléfono 8780560
PALMIRA Calle 32 No. 25-46, Teléfono 2644700
PEREIRA Avda. 30 de Agosto No. 3651 Teléfono 3400404
POPAYÁN Carrera 8 No. 2N-98, Teléfono 8397000
TULÚA Calle 26 No. 32A-34, Teléfono 2339100

INTRODUCCIÓN
Toda intervención en salud que no considere los factores determinantes del proceso de la
salud y la enfermedad como comportamiento: estilo de vida, herencia, medio ambiente y
servicios de salud termina siendo un enfoque reduccionista con pobre impacto en la calidad de
vida de los beneficiarios, prueba de esto lo son los modelos asistenciales, medicalizados y de
alta complejidad que han llevado a las Entidades de salud en el mundo a reformas constantes
por su limitado beneficio con un incremento insostenible de los costos aún en los países
desarrollados.
El comportamiento de los riesgos esta determinado por factores relacionados con las variables
del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la modalidad de pago del servicio;
condicionados por el entorno social y económico. El equilibrio de los factores asociados en
estas variables es viable lograrlo mediante sistemas de atención de riesgos donde se
intervienen las necesidades de salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de
buena calidad que mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida.
Está en manos de las aseguradoras y de las instituciones prestadoras de servicios de salud

administrar la cobertura de riesgos mediante un sistema de atención que garantice condiciones
de eficiencia y calidad para el cliente, competitivas en el mercado de la Seguridad Social en
Salud, generando un comportamiento racional sostenible en la demanda y en la oferta de
servicios.
Debe concluirse entonces, que es factible incidir en el comportamiento de riesgo en salud

interviniendo con efectividad, calidad y equidad sobre: el Usuario de los servicios, el Prestador
de los servicios y el Servicio propiamente dicho.
Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud la constituyen los servicios del primer nivel de atención y más
específicamente la consulta general, la consulta odontológica y la atención inicial de urgencias.
En el área médica y odontológica de estos dos servicios se deriva la demanda de exámenes de
Laboratorio Clínico, Rayos X, Terapias, Medicamentos, Promoción y Prevención y remisión al
Especialista para realizar estudios o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
Subsecuentemente los niveles II, III y IV aportan a la recuperación del estado de salud
efectivamente al regresar oportunamente al Usuario al Nivel I de Atención, garantizando la
continuidad en el cuidado de la salud y la enfermedad.
Por todo lo anterior y conscientes del cambio, se presenta el manual del Prestador y todo el
Sistema Único de Atención al Afiliado POS de SOS.-EPS, el cual contempla los siguientes
temas:

CONTENIDO
Pág.
1. ATENCIÓN EN SALUD
1.1 Cobertura Plan de Beneficios 7
2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS 7

2.1 Nivel I
2.1.1 Exclusiones del Plan Obligatorio de Salud 7
2.1.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I 8
2.1.2.1 Consulta Médica General – Atención Odontológica - Laboratorio Clínico – Radiología
Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica
ni obstétrica 8
2.1.2.2 Servicio de Urgencias 9
2.1.2.3 Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I 10
2.1.2.4 Procedimientos Quirúrgicos 11
2.1.2.5 Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP 13
2.2 Nivel II 13
2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II 14
2.2.1.1Para Usuarios no Capitados 14
2.2.1.2 Para Usuarios Capitados 15
2.3 Nivel III 16

2.3.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel III 16
2.3.1.1Para Usuarios no Capitados 17
2.3.1.2 Para Usuarios Capitados 17
2.4 Nivel IV 17
2.4.1 Tratamientos Con Quimioterapia y Radioterapia Para El Cáncer. 17
2.4.1.1Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica. 18
2.4.1.2Tratamiento Para El SIDA Y Sus Complicaciones. 18
2.4.1.3Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedad De Corazón. Con Coberturas Del Nivel IV 19
2.4.1.4Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Nivel IV 20
2.4.1.5Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito. 20
2.4.1.6Tratamiento Médico Quirúrgico Para El Trauma Mayor. 21
2.4.1.7Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados Intensivos. 21
2.4.1.8Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea 21
2.4.1.9 Coberturas de Nivel IV 22
2.4.1.10 Reemplazo articular. 22
2.4.1.10.1Coberturas De Nivel IV En Reemplazo Articular: 23
2.4.1.11Manejo Del Gran Quemado. 23
2.4.1.11.1Coberturas De Nivel IV En Manejo Del Gran Quemado 23
2.4.1.1.12Resonancia. 23
2.4.1.1.13Transporte en ambulancia. 23
2.4.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel IV 23
2.4.3 Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos 25
2.4.4 Anexo No.1 Listado De Enfermedades Congénitas De Alto Costo 25
2.4.5 Anexo No. 2 Tabla De Índice De Trauma Revisado 27
2.4.6 Anexo No. 3 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI 28
2.4.6.1 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI 30
2.5 Consideraciones Técnicas Resolución 3047 de 2008 30
3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 33
3.1 Recepción de Solicitud del Servicio por Prestador (IPS, Médico, Domicilio) 33
3.1.1Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador y/o Direccionamiento
del Usuario A IPS Primaria 34

3.1.2 POA Atención Domiciliaria. 34
3.1.3 Coordinar y Asegurar Cupo En IPS Acorde a Necesidad Clínica Del Paciente
y/o Al Direccionamiento Selectivo de La EPS. 34
3.1.4 Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional 34
3.1.5 Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del Prestador Domiciliario 35
3.1.6 Gestión de la Atención Del Usuario con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del Prestador 35
4. PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

DE LA ATENCIÓN EN SALUD 36
4.1 Autocontrol 36
4.2 Auditoria Interna 36
4.3 Atención Integral Al Usuario 36
4.4 Evaluación De Los Prestadores 37
4.4.1 Criterios De Evaluación De La Calidad Para La Contratación De La Red 38
4.4.2 Auditoria De Calidad A La Red De Prestadores (Auditoria Externa) 41
4.4.3 Criterios De Priorización Para La Auditoria 41
4.4.4 Responsable De La Realización De La Auditoria 42
4.4.5 Programación De La Auditoria 42
4.4.5.1. Definición de los estándares de calidad sujeto de evaluación en la auditoría 42
4.4.5.2 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes 43
4.4.5.3 Indicadores Para IPS Complementarias 43
4.4.5.4 Indicadores Para IPS Hospitalarias 43
4.4.5.5 Revisión Indicadores Epidemiológicos 44
4.5.5.6 Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad Vigente 45
4.4.5.7 Definición De La Metodología Para La Auditoría 45
4.4.5.8 Planificación Conjunta Con El Prestador Sobre La Fecha De La Auditoría. 45
4.4.5.9 Ejecución de la Auditoría. 45
4.4.5.9.1 Código de Ética 45
4.4.5.9.2Generación Y Presentación Del Informe De Hallazgos De La Auditoría. 46
4.4.5.9.3Definición Del Plan De Mejoramiento Frente A Las Desviaciones Detectadas En La Auditoría 46
4.4.5.9.4Seguimiento al Plan de Mejoramiento. 46
5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS 46
6. DEMOGRAFÍA 48
6.1 Análisis Poblacional Estático 48
6.1.1Tamaño y Distribución Poblacional - Distribución Territorial 48
6.1.2 Indicadores Demográficos estáticos 53
6.1.3 Caracterización Poblacional del Riesgo 53
6.1.4 Distribución Etárea del Riesgo 54
6.2 Análisis Poblacional Dinámico 55
6.2.1 Natalidad -Tasa Bruta de Natalidad (TBN) 55
6.2.2Tasa General de Fecundidad (TGF) 56
6.2.3Tasas Específicas de Fecundidad por Grupos Etáreos 56
6.3 Mortalidad 57
6.3.1Clasificación Estados de Notificación de frente a Mortalidad en SOS 58
6.3.2 Tasa Cruda de Mortalidad General (T.C.M) 59
6.3.3 Primeras Causas de Mortalidad 60
6.3.4 Mortalidad Específica por Grupos Etéreos 61
6.3.5 Mortalidad Trazadora 61
6.3.6 Mortalidad Perinatal 62
6.3.7 Mortalidad Infantil 63
6.3.8 Mortalidad Materna 63
6.4 Expectativa de Vida 65
6.4.1Años de vida Potencialmente Perdidos (AVPP) 66
6.5 QUALYS 66
6.6 Movilidad Poblacional 67
6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos 68

7. MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS.(MMR) 69
7.1 Como Funciona el MMR 69

7.1.1En el momento de la afiliación 69
7.1.2 Definición de la Oferta necesaria y estructuración y adecuación de la Red 69
7.1.3 Captación E Inducción A La Demanda 70
7.1.4 Gestión En Las IPS 70
7.2 Sistema De Vigilancia En El Modelo Moderador De Riesgo 71
8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS - SAR 71
9. FACTURACIÓN DE SERVICIOS 71
9.1 Marco legal 71

9.2 Presentación General de la Factura 71
9.3 Aplicación de Notas Contables 72
9.4 Registros Individuales De Prestación De Servicios RIPS 72
9.5 Recepción de Facturas
9.5.1 Radicación de Facturación 72
9.6 Listado Estándar De Soportes De Facturas Según Tipo De Servicio Para el Mecanismo
de Pago Por Evento 73
9.6.1 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso,
Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico 78
9.6.2 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación 78
9.7 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros 78
9.8 Codificación Concepto General 79
9.9 Codificación del concepto específico 80
9.10 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución 83
9.11 Código De Glosa – Facturación 83
9.11.1 Código de Glosa – Tarifas 86
9.11.2 Código De Glosa – Soportes 88
9.11.3 Código de glosa – Autorización 88
9.11.4 Código De Glosa – Coberturas 89
9.11.5 Código De Glosa – Pertinencia 89
9.11.6 Código De Glosa – Devoluciones 90
9.11.7Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones 91
10. CRITERIOS Y CONCEPTOS SOBRE LA FACTURACIÓN DE MATERIALES,

INSUMOS, ESTANCIAS 91
11. Lista de Tablas 104

12. Lista de Gráficos 105

1. ATENCIÓN EN SALUD
1.1 Cobertura Plan de Beneficios
La atención a los individuos y la familia debe ser integral, lo que implica una evaluación del
individuo, la familia y su comunidad, teniendo en cuenta el contexto ambiental y considerando
los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que se relacionan con el
mantenimiento de la salud o la producción de la enfermedad. La atención integral también
implica el diseño de estrategias y programas dirigidos a la promoción de la salud, prevención de
la enfermedad, tratamiento y rehabilitación de aquellas entidades susceptibles de atención en el
nivel I.
El proceso de atención debe facilitar la atención continua e integral de las personas por niveles
de complejidad de atención, soportando por un buen sistema de comunicaciones con otros
niveles, regulado por estándares que establezcan metas de atención y los mecanismos de
coordinación y control, especialmente una historia clínica familiar y un sistema de referencia de
usuarios que apoye el cuidado integral del individuo y la familia en cualquier punto de la red de
servicios.
Mediante guías de atención de riesgos a nivel individual y colectivo, se prestarán los siguientes
servicios por grupo de edad por objetivos de intervención definidos en la reglamentación de
Demanda Inducida: Niños menores de diez (10) años, adolescentes, mujeres embarazadas,
mujeres en edad fértil, hombre y mujeres mayores de cuarenta y cinco años, familia y
comunidad.
2. Plan Obligatorio de Salud - POS
2.1 Nivel I: Comprende lo definido en los Artículos 96 al 104 de la Resolución 5261 / 94:
1. Consulta Médica General
2. Atención Odontológica
3. Laboratorio Clínico
4. Radiología
5. Atención de P y P
6. Atención Obstétrica
7. Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica.
8. Urgencias
9. Medicamentos Esenciales
10. Atención Quirúrgica Grupos 01-02-03 ( anexo 1 )
2.1.1 Exclusiones del plan obligatorio de salud
Son exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud- POS según la Resolución
5261/94:
• Cirugía estética con fines de embellecimiento.

• Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
• Tratamientos para la infertilidad.
• Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o
aquellos de carácter experimental.

• Tratamientos o curas de reposo o del sueno.
• Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de
ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los
adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para
defectos que disminuyan la agudeza visual.
• Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el
Manual de Medicamentos y Terapéutica.
• Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
• Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula
ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y
demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
• Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se
excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo
durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase
crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de
evolución.
• Tratamiento para varices con fines estéticos.
• Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas,
degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o
cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte
psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia
de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben
estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención.
• Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de
capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a
aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus
secuelas.
• Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.
• Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el
presente Manual
2.1.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I

2.1.2.1 Consulta Médica General – Atención Odontológica - Laboratorio Clínico –
Radiología - Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria
no quirúrgica ni obstétrica
SOS. E.P.S suministra a los afiliados a POS, estos servicios, de acuerdo a lo establecido en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en la resolución 5261/94, emitido
por el Ministerio de Salud.
Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los
servicios de Consulta Medica General, Atención odontológica, Laboratorio clínico, Radiología y
Atención de P y P, a los usuarios del POS SOS.:
• Son de acceso directo en la IPS Primaria elegida previamente por el usuario, solo
requiere validar los derechos administrativos por parte del Prestador utilizando para ello,
cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS.
• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con

profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los
requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (decreto 2309 del 15 de
octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que
no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.
• La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo Técnico N° 1
de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte de inconsistencias en la base de datos de
la asegurador al momento de la prestación de servicios de salud de la población afiliada
a la EPS (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047)
• La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo
responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará
evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia
Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el
cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad.
• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención Odontológica, definidos en la
Resolución 5261/94, articulo 98
• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Laboratorio Clínico, definidos en la
• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Radiología definidos en la Resolución
5261/94, articulo 100
• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Promoción y Prevención, definidos en la
• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención obstétrica, definidos en la
• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención no quirúrgica ni obstétrica,
definidos en la Resolución 5261/94, articulo 104
2.1.2.2 Servicio de Urgencias:
SOS. EPS., suministra a los afiliados del POS, el servicio de urgencias, de acuerdo a lo
establecido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en la resolución
5261/94, emitido por el Ministerio de Salud.
servicios en salud descritos, a los usuarios del POS SOS.:
• Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el validar los derechos
administrativos utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS
• La validación de derechos administrativos no corresponde a validación de pertinencia
medica de las Actividades, Insumos y Procedimientos utilizados durante la atención de la
urgencia, la cual se realiza por parte de Servicio Occidental de Salud frente a la revisión
de documentos soportes de la facturación de la prestación del servicio de urgencias en el
tiempo establecido por la aseguradora para auditoria de cuentas medicas
• La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo Técnico N° 2 de
la resolución 3047 de 2008 frente al reporte inicial de urgencias en las primeras 24 horas
siguientes a la prestación de servicios y el cual hará parte de los documentos soportes
de la facturación (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047)

octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que
no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.
Nota: En el evento de direccionarse un usurario desde el nivel de atención de urgencias a

hospitalización médica o quirúrgica, validar derechos administrativos de cobertura de
acuerdo al nivel de complejidad a través de los diferentes medios de validación que
proporciona SOS. Una vez agotada esta instancia remitir documentos soportes de la
atención al momento del egreso del usuario mediante el envío del Anexo técnico 3 (Ver
Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047)
2.1.2.4 Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I:
SOS. E.P.S suministra a los afiliados a POS, los medicamentos cubiertos en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud, contenidos en el manual de medicamentos emitido por el
Ministerio de Salud, Acuerdos 228, 263, 282, 336 y demás que reemplace, sustituya o
modifique, independiente de si el ordenador es el médico general o especialista.
• La prestación de los servicios ambulatorios la realizarán las I.P.S. con instituciones propias
y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales
establecidos por la Normatividad, (Decreto 2309 del 15 de octubre del 2002) los cuales
serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de
calidad esperados.
• El listado oficial de medicamentos esenciales, contenidos en los acuerdos descritos, se
entregarán en presentación genérica.
• Las solicitudes de alternativas comerciales, del listado oficial de medicamentos esenciales,
deben ser presentados al Comité Técnico Científico como lo regula la resolución 2933 o
demás que reemplacen, sustituya o modifique.
• La fórmula de medicamentos debe ser en original y diligenciada completamente.
• Toda formula debe contener la identificación del usuario, nombre, número de afiliación y plan
de beneficios legibles.
• La fórmula debe ser despachada si contiene el nombre del médico, firma, sello y registro
médico.
• La fórmula médica siempre debe estar debidamente firmada con el número de cédula por el
usuario que recibe los medicamentos.
• Para enfermedades crónicas la cantidad de medicamentos formulados no debe ser mayor a
la requerida para treinta (30) días calendario de tratamiento.

• El despacho de medicamentos tiene un tope administrativo para efectos de control interno
únicamente y no debe afectar la oportunidad de atención al usuario ya sea parte de una
Capitación o parte de Actividad, cuando el costo del despacho de lo formulado supere el
monto del tope establecido es responsabilidad del Prestador el llamado y/o direccionamiento
del usuario, a Servicio Occidental de Salud S.A., a validar la cobertura de la formula
• Los pacientes que requieran medicamentos catalogados para enfermedades de alto costo
requieren, previo al despacho de los medicamentos, deben tener una OPS (Autorización de
Prestación de Servicios) (Según Artículo 17 y 117 de la Resolución 5261 /94)
• Los pacientes que requieran medicamentos catalogados de uso exclusivo para formulación
por especialistas, enunciados en el Acuerdo 228 del 2002, como son: Orotioglucosa y
orotiomalato, amiodarona clorhidrato, Ibopamida Clorhidrato, gonadotropinas coriónicas,
fluoxetina , clozapina, previo al despacho de los medicamentos, es responsabilidad del
Prestador verificar que sean formulados por una Especialidad Medica y no por Medico
General.
• Fórmula con más de tres (3) días calendario de expedición, pierde vigencia, no se debe
despachar y al usuario se le direcciona a las oficinas de la EPS para su evaluación
• Los medicamentos de manejo ambulatorio son despachados exclusivamente en las
farmacias y droguerías de la Red de Servicios, cancelando cuota moderadora de acuerdo a
su rango salarial
• El despacho de Medicamentos en el POS, comprende las siguientes exclusiones de Ley:
Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto,
tratamientos capilares, shampoo de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes,
antisolares o para manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual,
edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos, enjuagues bucales, cremas dentales,
cepillo y seda dental.
2.1.2.4 Procedimientos Quirúrgicos
Se clasifican como procedimientos quirúrgicos del Nivel I los siguientes: Ver tabla No1,
Procedimientos quirúrgicos de Nivel I
Tabla No 1 Procedimientos Quirúrgicos Del Nivel I

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE NIVEL I
Biopsia de piel y tejido celular subcutáneo en otros sitios no clasificados

Cateterismo vesical sin insumos
Curación simple con inmovilización sin cabestrillo
Dermoabrasión área general
Drenaje Absceso de Bartolino o quiste
Drenaje absceso o hematoma tabique nasal
Drenaje absceso o hematomas oído externo
Drenaje Absceso palpebral
Drenaje Absceso pared abdominal
Drenaje piel o tejido celular subcutáneo: incluye absceso superficial, hematoma y panadizo
Drenaje profundo partes blandas, incluye absceso profundo flegmon
Drenaje vagina
Estomatorrafia – previa valoración odontológica
Extirpación tumor benigno pared abdominal de 1 a 3 lesiones y hasta 4 cms de diámetro en mayores de 7 años.
Extracción cuerpo extraño amígdalas ( de espinas)
Extracción cuerpo extraño CAE sin incisión
Extracción cuerpo extraño del escroto
Extracción cuerpo extraño en nariz
Extracción cuerpo extraño en piel o tejido celular subcutáneo ( reseccion de verrugas y tumores de 1 a 4 se excluye
localización en pliegues, periungueal y pericavidades)
Extracción cuerpo extraño intrauterino, incluye D.I.U
Extracción cuerpo extraño parte interna del ojo con lavado
Taponamiento nasal anterior
Extracción cuerpo extraño vulva
Extracción de cuerpo extraño en dedos
Extracción de cuerpo extraño periné
Fulguración de Extracción venéreos
Fulguración vulva
Himenectomia
Extracción DIU y retiro DIU
Lavado de oídos
Lavado gástrico
Onicectomía tres o más uñas - Excepto recidiva
Onicectomía una a dos uñas - Excepto recidiva
Reducción cerrada fractura clavícula ( no complicada) sin cabestrillo
Reducción cerrada fractura costal, incluye una o más costillas, no incluye tórax inestable
Remoción cuerpo extraño tejidos blandos boca
Resección apéndice pre-auricular
Resección de tumor benigno de 1 a 3 lesiones y hasta 4 cms y en pacientes mayores de 7 años
Resección lesión superficial mucosa oral
Resección tumor benigno de piel y/o tejido celular subcutáneo, excepto cara –Definir tamaño.
Sutura herida piel de cara, incluye sutura de labios
Sutura heridas de piel excepto cara
Sutura heridas múltiples de piel excepto cara ( más de tres a una extensa de 10 cms)
Nota: Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación
de procedimientos quirúrgicos de nivel I, a los usuarios del POS SOS.:

requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, ( decreto 2309 del 15 de

octubre del 2002 ) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no
se ajusten a los parámetros de calidad esperados.
• La solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser en original y diligenciada

completamente.
• Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe contener la identificación del
usuario, nombre, número de afiliación y plan de beneficios legibles.
• Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser realizado si contiene el
nombre del médico, firma y registro médico de un profesional perteneciente a la IPS Primaria
del usuario.
• La prestación del procedimiento quirúrgico de nivel I debe estar debidamente firmada por el
usuario que recibió el servicio
2.1.2.5 Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP
Las IPS tienen la obligación de:
• Aplicar en forma oportuna e idónea los mecanismos internos de referencia y

contrarreferencia, así mismo los dirigidos a las direcciones territoriales de salud, las EPS y
las que se asimilen como tal, requeridos para la calificación del origen de los eventos de
salud.
• Adelantar una capacitación básica para los médicos y demás profesionales de la salud,
sobre los aspectos técnicos de medicina del trabajo, en especial la definición de criterios que
orienten para definir el origen de los eventos de salud.
• Establecer y estructurar un programa de capacitación a los médicos, y demás profesionales
de la salud, de las áreas especializadas, sobre los protocolos ó guías para el diagnóstico de
las enfermedades profesionales correspondientes a su campo.
• Conformar una dependencia técnica, ó asignar un médico especialista en Medicina del
Trabajo, Medicina Laboral, o en Salud Ocupacional, para orientar el proceso para la
calificación del origen de los eventos de salud, cuyas funciones se definirán con base en lo
establecido en el presente artículo. De esta obligación se exonera a las IPS de bajo nivel de
complejidad.
• Mantener en cada consultorio de los servicios de urgencias y de consulta externa, la
información que contenga los criterios ocupacionales y clínicos que orienten la calificación
del origen de los eventos de salud, en especial en la consulta especializada.
• Fijar avisos en las áreas de espera de la consulta y en otras áreas de información, que
orienten a los trabajadores para informar o consultar cuando sospechen síntomas o
enfermedades que se deriven de factores de riesgo de origen ocupacional. Igualmente debe
informarse sobre sus derechos prestacionales a los trabajadores dependientes.
• Deberán informar dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la calificación de un evento
de salud como de origen profesional, a la EPS y a la ARP, a las cuales se encuentre afiliado
el trabajador dependiente.(Art. 4º. Resolución 2569 de 1999)
2.2 Nivel II: Comprende lo definido en los Artículos 105 a 109 de la Res. 5261/ 94
1. Consulta Especializada.
2. Laboratorio Clínico
3. Radiología

4. Ecografía
5. Anatomía Patológica.
6. Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos
6.1. Urología
6.2. Neurología
6.3. Cardiología
6.4. Neumología
6.5. Otorrinolaringología O.R.L (incluye fonoaudiología)
6.6. Oftalmología (incluye Optometría)
6.7. Medicina Física y Rehabilitación (incluye Terapias)
6.8. Consulta Psicología, Nutrición y Trabajo Social
6.9. Exámenes y procedimientos de Gineco-Obstetricia, Ortopedia, Cirugía de la
Mano, Cirugía Plástica no cosmética, Cirugía General
6.10. Procedimientos Quirúrgicos Grupo 04 a 08
6.11. Atención Médica Intrahospitalaria.
6.12. Odontopediatría
2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II
servicios de Nivel II, a los usuarios del POS SOS.:
2.2.1.1Para Usuarios no Capitados

• El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la mediación de una
Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente, a excepción de:
1. Consulta Pediátrica en la población de 0 a 10 años, 11 meses, 29 días, que tendrá

acceso directo.
2. En laboratorio clínico: PT, PTT, Triglicéridos
3. En procedimientos: Nebulizaciones
• El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel II requiere los

siguientes documentos soportes:
1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 “Solicitud de Servicios de Salud”

2. Historia clínica
3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO POS
• La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del Prestador para lo cual

puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A:
1. Transmisión electrónica de datos

2. Correo electrónico
3. Fax
NOTA: Para lo cual se debe cumplir anexo 3 con las consideraciones técnicas Numeral
2.1.1.3 de este documento

• Los documentos soportes serán revisados por el área de Garantía de Calidad de Servicio
Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de definir la cobertura o no de lo
solicitado.
• Para las solicitudes cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:
1. Generará la OPS correspondiente, en la fecha y prestador determinados a

discrecionalidad de la EPS.
2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea Impresa (FORMA XML
y anexo la imagen de la OPS) Anexo 4 (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas
Res. 3047)
3. Informará al usuario que la OPS fue expedida y que se comunique con la IPS
respectiva para acordar la fecha y hora de la prestación del servicio.
• Para las solicitudes no cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:
1. Generará Formato de Negación de Servicios de Salud ajustado a la normatividad

vigente
2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios de Salud.
3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá, al Prestador solicitante,
Formato de Justificación de Solicitud NO POS para que sea diligenciado y devuelto a
Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.
• El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la mediación del
procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual es responsabilidad del
Prestador, utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS

requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, ( decreto 2309 del 15 de

responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones
periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información
pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de
Garantía de la Calidad.
• Los Procedimientos Quirúrgicos que clasifican como Nivel II, son los de grupo quirúrgico 04
a 08 descritos en la resolución 5261/94
2.2.1.2 Para Usuarios Capitados
• Requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual

es responsabilidad de la Entidad Capitadora, utilizando para ello, cualquiera de los
mecanismos facilitados por la EPS.

• Es responsabilidad de la Entidad Capitadora cumplir con los servicios de salud definidos en
la minuta del contrato bajo el cumplimiento de los ítems de calidad
2.3 Nivel III: Comprende lo definido en los artículos 110 a 116 de la Resolución 5261/ 94
1. Laboratorio Clínico: articulo 112 Resolución 5261/94

2. Radiología (incluye Tomografía Axial Computarizada -TAC, Gamagrafias, Estudios de
Medicina Nuclear y las ecografías no consideradas en el nivel I – II): articulo 113
Resolución 5261/94
3. Exámenes especiales: articulo 114 Resolución 5261/94
4. Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: articulo 115 Resolución 5261/94
5. interacción en Unidad de Cuidados Intermedios
2.3.1Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel III
servicios de Nivel III, a los usuarios del POS SOS.:
2.3.1.1Para Usuarios no Capitados
• El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel III, requiere la mediación de una

Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente.
• El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel II requiere los

3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO
POS

puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A. :

3. Fax
NOTA: Por lo cual se debe cumplir con el anexo Técnico # 3 de la Res 3047 de 2008 con
las consideraciones técnicas Ver Numeral 2.5 de este documento
solicitado.

2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea impresa. (FORMA

XML y anexo la imagen de la OPS)

vigente
2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios de Salud
3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá, al Prestador solicitante,
Formato de Justificación de Solicitud NO POS para que sea diligenciado y devuelto a
Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.
• El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la mediación del
octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no
• Los Procedimientos Quirúrgicos que clasifican como Nivel III, son los de grupo quirúrgico
mayor o igual al 09 descritos en la resolución 5261/94
2.3.1.2 Para Usuarios Capitados
• Requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual

es responsabilidad de la Entidad Capitadora, utilizando para ello, cualquiera de los
mecanismos facilitados por la EPS.
• Es responsabilidad de la Entidad Capitadora cumplir con los servicios de salud definidos en
la minuta del contrato bajo el cumplimiento de los ítem de calidad
2.4 Nivel IV: Comprende lo definido en los artículos 17 Y 117de la Resolución 5261/ 94
2.4.1 Tratamientos Con Quimioterapia Y Radioterapia Para El Cáncer.
• Quimioterapia: Incluye los agentes quimioterapeuticos, Honorarios médicos, Sesión

quimioterapia, Derechos de sala sesión quimioterapia, Insumos, para el tratamiento del
cáncer autorizados por el POS, incluido el yodo radioactivo, cuando es exclusivamente para
el tratamiento de cáncer de tiroides.
• Consultas oncología clínica o radioncología: Una vez el paciente sea llevado a
quimioterapia (parenteral, oral, intratecal) todas las consultas serán asumidas por el IV Nivel

durante el primer año. Después de finalizado el ciclo, SOS hará remisión administrativa a la
IPS Primaria.
• Costo de la hospitalización: cuando su causa sea debida por la aplicación del tratamiento de
quimioterapia. Art. 87 Numeral 6 Resolución 5261.El tratamiento debe ser realizado por
Oncólogo o por hematólogo debidamente certificados.
• Radioterapia para IV nivel incluye las aplicaciones de radiaciones con fines terapéuticos
sólo para personas con cáncer (Art. 87 numerales 1 a 5 Res 5261/94), estas deben ser
realizadas únicamente por radioterapeutas.
• Las patologías que presenten los pacientes con cáncer asociadas a su enfermedad de base
deben ser manejados por el nivel correspondiente.
• Las patologías que presenten los pacientes con cáncer asociadas a las consecuencias
tardías de la quimio o radioterapia serán asumidas por el IV nivel.
• No se incluye en el IV Nivel el tratamiento para el dolor en las enfermedades afectadas por
el cáncer.
• El IV Nivel no asume procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico, ni para el tratamiento
del cáncer, diferente a Quimioterapia o Radioterapia.
2.4.1.1Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica.
• El IV Nivel cubre los costos de hemodiálisis, diálisis peritoneal y diálisis automatizada para
los pacientes afectados por una insuficiencia renal crónica.
• El tratamiento renal para la insuficiencia renal aguda corresponde al III Nivel.
• El IV Nivel cubre la elaboración de los accesos vasculares para los pacientes con
insuficiencia renal crónica en tratamiento de diálisis.
• Los medicamentos de sostenimiento para los pacientes con IRC deben ser suministrados
por el III Nivel, a excepción de:
1. Los medicamentos no incluidos en los Acuerdos 228, 263, 282, 336, para cuyo
reconocimiento se requiere realizar el trámite referenciada por las Resoluciones. 2933
del 2006, 3099 y 3754 del 2008, Calcitriol, solo para estadíos kdoqi 5.
2. Eritropoyetina, solo para estadíos kdoqi 5 y para los 4 y 3 cuando tienen anemia renal
y/o hipertrofia ventricular.
3. Resinas de intercambio iónico
• Las enfermedades que se presenten a los pacientes con IRC asociados a su enfermedad de
base deben ser manejados por el Nivel correspondiente diferente al Nivel IV.
• El costo de las transfusiones sanguíneas que requieran los pacientes con IRC o en
Programa es asumido por el III Nivel.
2.4.1.2Tratamiento Para El SIDA Y Sus Complicaciones.
• Se define un paciente con SIDA toda persona que tenga una prueba serológica para VIH
confirmada con Western Blot y que tenga cualquiera de las siguientes patologías asociadas
que se describen en este documento.
• Se cubre con cargo al IV Nivel desde el momento en que se inicie el tratamiento con
Antirretrovirales.
• La profilaxis en los casos de contacto accidental deben ser cubiertos por el III Nivel y en
caso de un accidente de trabajo realizar el recobro a la ARP respectiva.

• El paciente portador de VIH no sintomático es manejado en el Nivel correspondiente. La
cobertura del IV nivel corresponde al tratamiento antiretroviral y al manejo intrahospitalario
de las enfermedades asociadas que se describen a continuación:
− Candidiasis de la tráquea, bronquios, pulmones
− Candidiasis de esófago
− Cáncer invasivo de cuello uterino
− Coccidiomicosis extrapulmonar o diseminada
− Criptococosis extrapulmonar
− Criptosporidiasis intestinal crónica (más de un mes de evolución).
− Citomegalovirus (Diferente de la infección hepato-esplénica ganglionar)
− Citomegalorirus retinitis (asociada con disminución de agudeza visual)
− Encefalopatía relacionada con VIH
− Herpes simplex ulcera (s) crónicas (s) de más de un mes de duración, o bronquitis,
neumonitis o esofagitis.
− Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
− Isosporiasis intestinal crónica
− Leucoencefalopatía multifocal progresiva
− Linfoma de Burkit
− Linfoma inmunoblástico
− Linfoma primario de cerebro
− Mycobacterium avium-intracellurare y mycobacterium kansasii diseminados o
extrapulmonares
− Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar)
− Neumonía linfoidea intersticial y/o hiperplasia pulmonar linfoidea
− Neumonia p. Carini (neumonía o neumonitis)
− Neumonías bacterianas recurrentes
− Salmonella (no tifoidea)
− Sarcoma de Kaposi
− Síndrome de consunción causado por VIH
− Toxoplasmosis cerebral.
• La confirmación de VIH, los estudios inmunológicos requeridos para su confirmación, citas

con infectólogos con el mismo fin, está a cargo del III Nivel, el IV Nivel asume los costos de
la atención sólo a partir del inicio del tratamiento antiretroviral excepto la profilaxis en los
casos de contacto accidental que deben ser cubiertos por el III nivel
• Los procedimientos quirúrgicos y las hospitalizaciones por accidentes y/o por trauma o por
entidades diferentes a las descritas como patologías asociadas al SIDA corren por cuenta
del nivel correspondiente.
• La Carga Viral está fuera del POS, se cubre si hay concepto favorable de Comité de
Auditoría Médica.
2.4.1.3Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedad De Corazón. Con Coberturas Del Nivel IV
• Incluye la intervención relacionada en la resolución 5261/94 Artículo 60, numerales 6 y 7, y

las establecidas como tales en la Resolución 139 del 2002. Se anexa Resolución. 139 del
2002
• Honorarios médicos

• Derechos de sala
• Estancia hospitalaria postquirúrgica (independiente del tiempo)
• Insumos y medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
• Ayudas diagnosticas intraoperatoria y durante la estancia
• Las primeras 12 sesiones de rehabilitación cardiaca.
• La cobertura del evento será desde el día anterior al procedimiento quirúrgico en los casos
de pacientes remitidos a otras instituciones con conducta definida la cobertura sera definida
por los auditores en las primeras 48 horas hábiles.
• Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de cirugía
cardiaca.
• Manejo intrahospitalario de complicaciones derivadas y/o atribuibles al acto quirúrgico
Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si es atribuible al tratamiento o
procedimiento, será asumida por el nivel IV.
• Los días de hospitalización posterior a realización de angioplastia.
• Ventana pericárdica
• Biopsia miocárdica
• Manejos endovasculares
2.4.1.4Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Nivel IV
• Los procedimientos quirúrgicos de órganos contenidos en la bóveda craneana y en la

medula espinal relacionados en la Resolución 5261/94, Artículo 56, siempre y cuando se
intervengan lesiones que tengan incisión y traspaso de la duramadre,
• La cobertura del evento será a partir de la cirugía; en caso de remisión la cobertura será
desde el día anterior al procedimiento; si va con conducta quirúrgica definida, la cobertura
será definida por los auditores en las primeras 48 horas hábiles.
• Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
• Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia.
• Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de cirugía del
S.N.C.
• Toda complicación derivada de un evento de IV Nivel será asumida por el Nivel IV ; lo previo
será asumido por el nivel correspondiente.
• Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el medico tratante define
que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el nivel IV
• Biopsia estereotaxica
• Procedimientos endovasculares que homologan un procedimiento quirúrgico descrito en el
MAPIPOS, ejemplo: Embolizacion. NO cobertura de los insumos tipo coils
• Se incluyen las cirugías estereotáxicas.
• La cobertura de IV Nivel inicia desde el momento que ingresa el paciente a cirugía.
2.4.1.5Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito.
Son coberturas de Nivel IV lo siguiente:


• Estancia hospitalaria postquirúrgica hasta el egreso del paciente por causa relacionada con
la cirugía.
• Insumos y medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
• Ayudas diagnosticas intra operatoria y durante la estancia
• Se cubren con cargo al Nivel IV las cirugías
• Las cirugías de corrección de malformaciones congénitas, que no se encuentren en éste
listado, serán cubiertas por SOS, las iguales o mayores al grupo quirúrgico 12 (según
MAPIPOS)
• Cuando la corrección de la malformación congénita requiera más de una cirugía,
independiente del grupo, será de cobertura por SOS.
• Para la Cirugía Correctiva de Reflujo Vesico-ureteral (Grupo 9), será cubierta por el III Nivel
en caso de ser procedimiento quirúrgico único.
2.4.1.6Tratamiento Médico Quirúrgico Para El Trauma Mayor.
Se definen como Trauma Mayor a aquellas contingencias que alcanzan un Índice de Trauma
Revisado (ITR) igual o mayor de 15
• Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica
• Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia
• Atención de urgencias
• Atenciones requeridas independiente del tiempo transcurrido que tengan relación con el
evento de trauma mayor (Incluye hospitalización domiciliaria).
• Atenciones requeridas hasta los 30 días postegreso hospitalario (se tiene en cuenta
hospitalización domiciliaria).
2.4.1.7Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados Intensivos.
La definición del estado clínico que se considera susceptible a tratamiento en la Unidad de

Cuidados Intensivos.
• Desde el primer día
• Estancia
• Medicamentos e insumos
• Ayudas diagnósticas durante la estancia.
2.4.1.8 Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea.
• Los trasplantes cubiertos por la normatividad son: renal, córnea, médula ósea, higado y
corazón.

2.4.1.9 Coberturas de Nivel IV
• Derechos de sala Rescate de órgano
• Valor tejido (en trasplante de córnea o Queratoplastia)
• La Estancia en caso de trasplante será asumida por el nivel IV.
• Ayudas diagnostica intraoperatoria o durante la estancia
• Consultas de control pos trasplante
• Inmunosupresores (los no cubiertos por el POS deben ser tramitados por C.T.C.)
• Atención Intrahospitalaria de complicación de la técnica quirúrgica (fístulas, trombosis de
vasos renales, hematomas, linfoceles, etc).
• El rechazo en cualquiera de sus estadíos (Agudo, hiperagudo y crónico) será asumido por el
nivel IV cuando haya confirmación histológica de tal rechazo. incluyendo manejo médico
y/o quirúrgico. (Extracción del órgano)
• Cualquier infección consecuencia de la inmunosupresión, independiente del tiempo
transcurrido desde el trasplante será asumida por el IV Nivel. (Infecciones respiratorias,
flebitis, infección por citomegalovirus, hongos, TBC u otra infección oportunista.
• Estenosis de vía biliar o renal que aparezcan en cualquier tiempo posterior a la realización
de un trasplante hepático o renal
• Todas las biopsias para estudio de rechazo de trasplante.
• Los pacientes con “Rechazo Crónico del Trasplante” serán asumidos por el nivel IV cuando
haya confirmación histológica de tal rechazo.
• En caso de paciente que ingresa con sospecha clínica de rechazo del trasplante, la cuenta
total será de Nivel IV, si la patología lo descarta hará el recobro al tercer nivel.
• Los estudios de histocompatibilidad de donantes para trasplante de médula ósea serán
cubierto por el nivel IV. Solo se reconoce los estudios de la persona efectivamente donante,
bajo la figura de reembolso
que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el nivel IV.
• Atenciones dentro del paquete protocolo pretransplante.
• Con relación a los transplantes no cubiertos por el POS y ordenados por Tutela el IV Nivel
asumirá integralmente desde el protocolo pretransplante y hasta la cobertura el mismo. De
acuerdo al paquete convenido.
2.4.1.10 Reemplazo articular.
Comprende el Reemplazo articular el Reemplazo Total (ARTROPLASTIA) O el Reemplazo

Parcial (HEMIARTROPLASTIA) de una articulación:
Incluye las siguientes articulaciones:
• Hombro
• Rodilla
• Cadera
• Tobillo
• Falange
• Codo
• Temporomandibular

2.4.1.10.1 Son Coberturas De Nivel IV En Reemplazo Articular:
• Derechos de sala cirugía
• Insumos cirugía
• Prótesis
• Estancia (hasta el egreso por causa de la cirugía)
• Revisión de prótesis
• Heparina de bajo peso molecular, primera formula medica al egreso hospitalario
independiente de la cantidad.
que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el nivel IV
2.4.1.11 Manejo Del Gran Quemado.
Se define como Gran Quemado a: Quemadura mayor o igual del 20% de la superficie corporal o
quemaduras grado II o III en cara (incluye orejas), manos, genitales, pies.
2.4.1.11.1 Coberturas De Nivel IV En Manejo Del Gran Quemado
• Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica
• Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia
• Atención de urgencias
• Cirugías reconstructivas en segundo tiempo y las terapias asociadas independientemente de
la fecha de ocurrencia del evento.
2.4.1.1.12 Resonancia.
• Están cubiertas por el Nivel IV. Art 115 resolución 5261.
2.4.1.1.13 Transporte en ambulancia.
• El IV Nivel asume exclusivamente el transporte en ambulancia, sólo para traslado entre

unidades de cuidado intensivo (UCI) de aquel paciente con enfermedad catastrófica.
2.4.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel IV
servicios de Nivel IV, a los usuarios del POS SOS.:
• El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel IV, requiere la mediación de una

Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente.
• El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel IV requiere los

3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO
POS

puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:

3. Fax
NOTA: Ver consideraciones Técnicas Numeral 2.5 del presente documento de acuerdo con
el Anexo Técnico # 3 de la Res 3047 de 2008
solicitado.

2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea impresa. (FORMA
XML y anexo la imagen de la OPS)

vigente
2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios de Salud
3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá, al Prestador
solicitante, Formato de Justificación de Solicitud NO POS para que sea
diligenciado y devuelto a Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.
• El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel IV, requiere la mediación del

requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (Decreto 2309 del 15 de

2.4.3 Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos
Las Instituciones Prestadoras de Servicios con modalidad de contratación tipo Capitación,

cuenta con los siguientes medios para validar derechos administrativos, de los usuarios, acorde
con el alcance del contrato:
1. Base de datos
2. IVR
3. Validador de derechos
4. Validador web
5. Línea servicio al cliente nacional
Las Instituciones Prestadoras de Servicios con modalidad de contratación tipo evento

(actividad), cuentan con los siguientes medios de validación de prestación de Servicios de Nivel
I y/o Urgencias:
1. IVR
2. Validador web
3. Línea servicio al cliente nacional
Con alguno de estos mecanismos, Servicio Occidental de Salud S.A. SOS. E.P.S. , si el usuario
cumple con los requisitos administrativos de afiliación y cotización al SGSSS, SOS entregará a
la Institución Prestadora de Servicio solicitante, el numeró de validación de cobertura
administrativa lo cual incluye el reconocimiento del costo de lo relacionado en la atención de la
urgencia, lo que incluye Actividades, Procedimientos, Intervenciones, Medicamentos e Insumos
incluidos en el plan de beneficios del POS de los 4 niveles de complejidad descritos en la
resolución 5261/94.
Lo anterior no avala pertinencia y/o racionalidad de lo utilizado en la prestación del servicio,

cuya revisión se realiza en el tiempo de preliquidación de la factura respectiva.
Si el usuario no cumple con los requisitos administrativos de afiliación y cotización al SGSSS,

SOS informará a la IPS solicitante, que el costo, de la atención de esa urgencia o procedimiento
de nivel I, no la asume la EPS SOS.

2.4.4 Anexo Nº 1 Listado De Enfermedades Congénitas De Alto Costo
CODIGO
GRUPO
QUIRURGICO NOMBRE MAPIPOS
12 Reparación de meningo-encefalocele incluye plastia de dura madre
21 Resección de meningocele raquídeo menor de 5 centímetros
21 Resección de meningocele raquídeo mayor de 5 centímetros
22 Resección de meningo-mielo-radiculocele menor de 5 centímetros
22 Corrección de anclaje de filum terminal
22 Resección de meningomieloradiculocele mayor de 5 centímetros
21 Tratamiento de diatematomielia
12 Resección de seno dérmico congénito
23 Resección de mav cervical
23 Resección de mav dorsal
23 Resección de mav lumbosacra
22 Sección y sutura de conducto arterioso persistente
21 Ligadura de conducto arterioso persistente
22 Sección sutura o ligadura de conducto arterioso persistente
21 Apertura de seno caversonoso por fístula o aneurisma
12 Resección de fístulas arteriovenosas congénitas múltiples.
20 Aneurisma intraabdominal (excepto aorta) incluye aneurisma de hipogástrica,
extirpación de fístula arteriovenosa pélvica,
22 Ligadura de fístula arterio – venosa coronaria
22 Ligadura de arteria coronaria anómala
12 Cierre de fístula bronquial; incluye fístula broncocutánea
12 Corrección de atresia esofágica
22 Exploración por atresia congénita de vías biliares con reparación
12 Resección tumor (feocromocitoma) glándula suprarrenal
8 Cierre de fístula enterovesical, sin resección de intestino
9 Corrección atresia intestinal
9 Corrección de malrotación intestinal
9 Corrección de atresias intestinales múltiples
20 Proctectomía con descenso abdomino – perineal
20 Proctectomia completa por megacolon congénito
12 Pieloplastia
12 Pieloplastia reintervención
12 Cirugía riñón ectópico
12 Cirugía riñón con herradura
11 Cierre de fístula uretero entérica
12 Corrección de extrofia de cloaca
12 Corrección de extrofia vesical
20 Cirugía genitales ambiguos
11 Plastia vaginal por atresia, vía abdomino-peritoneal
13 Construcción de vagina artificial; por atresia o agenesia
10 Corrección de malformación congénita de paladar
9 Cierre de ductus por dispositivo mecánico
9 Cierre de C.I.A. por dispositivo mecánico

2.4.5 Anexo Nº 2 Tabla De Indice De Trauma Revisado
Índice de trauma revisado
PUNTAJE 1 3 5 6
CABEZA,
SOLAMENTE
REGION EXTREMIDADES, PIEL SOLAMENTE ESPALDA ABDOMEN,
TORAX
MULTIPLE
HERIDA ABIERTA
MAYOR = Mayor de
10cm con
compromiso
hemodinamico,
IMPACTO CERRADO UNICO, Independiente de la BALA
TIPO DE TRAUMA HERIDA ABIERTA MENOR
QUEMADURA 2o. GRADO extensión, las que PERDIGON
comprometen
organos vitales
QUEMADURA 3°
GRADO , H A C P
TAS > 100 Pulso TAS menor 80

CARDIOVASCULAR TAS 80-100 P=100-140 NO PULSO
< 100 P> 140
FR >35 a menor 10,

DOLOR TORAXICO FR.
RESPIRATORIO FR>25 menor o igual a 35 TIRAJES, APNEA
10-25
ASPIRACION
DESORIENTADO, RESPONDE AL NO
RESPONDE A ESTIMULO
SN C CONFUSO = DOLOR = RESPONDE =
VERBAL = Glasgow 12-9/15
Glasgow 13-14/15 Glasgow 8-6/15 Glasgow <6/15
SELECCIONE EL MÁS ALTO EN CADA CATEGORIA

SUME PARA OBTENER EL TOTAL
3-9 MENOR 10-14 MODERADO 15-19 SEVERO 20 CRÍTICO

2.4.6 Anexo Nº 3 Criterios De Ingreso A UCI
Ayudas
Tipo Paciente Antecedentes y Clínica Observaciones
Diagnósticas
Enfermedad Coronaria conocida, EKG: Elevación de

incluyendo I.M. ST > 1mm y/o Se clasifica con la
nuevas ondas Q. presencia de uno de los
Dolor o malestar Precordial similar síntomas y/o uno de los
a angina previa documentada. Bloqueo de rama signos.
izquierda nuevo o
Angina Tipo IIIB- IIIC: en reposo > no determinado.
de 20 minutos con incremento o
presencia de los síntomas en las Taquicardia
últimas 48 horas, que se produzca ventricular sostenida
o no por situaciones
extracardíacas Troponina > 0.1
Pacientes con (anemia, hipoxemia, hipotensión, ng/ml
Síndrome fiebre, taquicardia)
Coronario
Signos de ICC
Pulso <40 o >150
TA sistólica <80 o 20 mmHg

menor que la habitual.
TA diastólica >120.
TA media < 60.
FR > 35
No hay respuesta con NTG.
Paciente con Pulso <40 o> 150 Concordante con Considerar edad y
Inestabilidad patología de base. patología de base.
Hemodinámica de TA diastólica < 60. Evaluar posibilidad de
cualquier recuperación.
etiología TA sistólica < 80 o disminución de
20 mm Hg frente a la habitual.
(sobredosis,
endocrinas, TA media < 60
sangrado, etc)
Paciente con Pulso <40 o> 150 Arritmias Debe presentarse la

Arritmias TA diastólica < 60. supraventri-culares arritmia con
complejas que TA sistólica < 80 o disminución de inestabilidad
requieren 20 mm Hg frente a la habitual. Taquicardia hemodinámica, en caso
monitoreo TA media < 60 ventricular sostenida contrario se considera
continuo y/o FR > 35 de manejo en Cuidado
intervención Fibrilación Intermedio.
ventricular

Pa02 < 50 mm.
Requiere asistencia de
terapeuta respiratoria,
FR > 35 En ASMA: Pa O2 < al menos cada 2 horas.
Pacientes con 65 mmHg con 40%
Insuficiencia Cianosis central o periférica de O2, Pa CO2> 40 Sospecha de T.E.P sin
Respiratoria de mm Hg inestabilidad
cualquier etiología Trabajo respiratorio (uso de hemodinámica y/o
que requiera músculos accesorios, respiración insuficiencia
asistencia paradójica, aleteo nasal) En EPOC pH< 7.25 respiratoria no son, per
ventilatoria se, candidatos para
En Asma: dificultad para hablar, ingreso a UCI.
alteración de conciencia.
El permanecer
intubado, sin otras
medidas adicionales,
no es por si solo criterio
de UCI, puede
considerarse intermedio
o manejo en piso.
IAM en los últimos 6 meses. Deben ser evaluados

Paciente en Post en las primeras 24
Operatorio Cirugía Mayor no cardiaca en horas, si no cumplen
Inmediato. pacientes con clase funcional III o otros criterios clínicos,
IV. Acordes a patología deben ser manejados
de base y cuadro en cuidado intermedio.
Cirugía Mayor no cardiaca en clínico actual.
paciente con FE < 35%.
Pacientes que requieran monitoría

invasiva o ventilación mecánica, a
quienes, por razón de sus
condiciones clínicas, no se les
puede extubar y, por ello mismo
cumplen criterio para recibir
cuidado intensivo. Ejemplo cirugía
cardiovascular, neurocirugías,
cirugía de tórax, cirugía abdominal
compleja en especial la oncológica
de amplia resección de vísceras.
Requerimiento de soporte debido

a patología preexistente
descompensada.
Pacientes de Glasgow menor o igual a 8. Concordante con Puede tener Glasgow

cualquier patología de base. mayor pero coexistir
etiología con con compromiso
Alteración del hemodinámico y/o
Estado de respiratorio.
Conciencia

Pacientes que De acuerdo a patología de base. Concordante con Debe ser claro el
requieran soporte patología de base. criterio clínico que
de terapia amerite el soporte
respiratoria en
forma continua
(cada 2 horas)
para preservar la
vida o la salud
del paciente
2.4.6.1Criterios Metabólicos De Ingreso a la UCI
1. Cetoacidosis diabética complicada con inestabilidad hemodinámica, estado mental

alterado, insuficiencia respiratoria o acidosis severa.
2. Tormenta toroidea o mixedema. Coma o inestabilidad hemodinámica
3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica.
4. Otras crisis endocrinas como insuficiencia suprarenal, con coma o inestabilidad
hemodinámica.
5. Hipercalcemia severa con alteración del estado mental, o monitoreo hemodinámico.
6. Híper o hiponatremia con convulsiones o alteración del estado mental
7. Hipo o hipermagnesmia con compromiso hemodinámico o arritmias.
8. Hipo o hiperkalemia con arritmias o debilidad muscular.
9. Hipofosfatemia con debilidad muscular.
La evaluación clínica en un caso determinado identificará el riesgo y la justificación de ingresar

a la UCI para monitoreo y manejo.
2.5 Consideraciones Técnicas Resolución 3047 de 2008
Con el objetivo de asegurar el envío y recepción de información, toda Entidad (Afiliado, IPS y/o
Medico Adscrito) que requiera realizar transacciones contempladas en la Resolución 3047,
debe seguir los siguientes lineamientos:
Dado que la IPS tendrá acceso al Servidor de SOS, se requiere que se informe el correo
electrónico de las personas que se responsabilizaran por parte de su entidad con este perfil,
para el envío de la información entre ambas instituciones y de esta manera poder realizar las
transacciones a través de los medios electrónicos dispuestos en la Resolución. El proceso de
inscripción de una cuenta, se deberá realizar a partir del 18 Agosto del 2009 a través del Portal
de SOS EPS en www.sos.com.co , dentro de su perfil encontrará la opción Registro Usuarios.
Los prestadores deben informar ante SOS EPS vía correo electrónico a la dirección
redservicios3047@sos.com.co la relación de los correos a través de los cuales remitirán la
información de la Resolución. Solo se aceptara información proveniente de dichos correos.
El procedimiento de inscripción consiste en registrar los datos de la Entidad que realizará las
transacciones a través de los medios electrónicos dispuestos en la Resolución. El proceso de
inscripción de una cuenta, se deberá realizar por medio de un correo a
redservicios3047@sos.com.co se debe designar un administrador en la IPS, quien será el

encargado de crear a los demás colaboradores que se requiere envíen correos a SOS. Las
personas matriculadas por cada IPS son responsabilidad de la misma , lo mismo que la
actualización o cambio de personas autorizadas para estas transacciones.
Por lo anterior, a partir del 18 Agosto a través del Portal de SOS EPS en www.sos.com.co , se
encuentra habilitada dentro de su perfil la opción Registro Usuarios.
Para el envió y Recepción de solicitudes vía correo electrónico se debe cumplir:
• Se debe realizar previamente el procedimiento de registro de usuarios.

• Las solicitudes de servicios de salud (Anexo 1, 2, 3) deben ser dirigidas al buzón
GestionAnexos@sos.com.co
• El asunto debe quedar nombrado de la siguiente forma, con el separador guión (_)
Ejemplos:
Nota los Anexos 1,2, 3 y 4 serán enviados en el asunto con la misma estructura.
Ejemplo: 3047_Anexo1_1020_6 6 0 0 1 0 0 2 1 7 1 _20090806_CC_66123456_EPS018
3047 Hace referencia a la Resolución

# Anexo (1, 2 o 3) Anexo al que hace referencia, puede ser Anexo
1, Anexo 2 o Anexo 3
# Solicitud Consecutivo de solicitud : Numero de informe
en el formato 1 y numero de solicitud en el
formato 3
Código de habilitación Código que tiene asignada la IPS por
habilitación.
Fecha Fecha en la que se genero la orden.
#tipo identificación del Tipo identificación paciente (CC, RC; TI)o
afiliado
#identificación del Numero de cedula del afiliado
afiliado
EPS Código de la EPS EPS018
# Validación Consecutivo de número de validación: Anexar
Numero de validación que se genero en la IPS
o que fue entregado por SOS. (Solo aplica para
el anexo 2, campo opcional)
Para proceder a realizar las correcciones de las notificaciones realizadas en el Anexo No 1 es

indispensable que se adjunte el documento de identificación legible del afiliado.
Las solicitudes únicamente pueden ser de un tipo, es decir que no se pueden mezclar diferentes
tipos de anexos en una misma solicitud.
Sin embargo, en una solicitud pueden adjuntarse varios archivos de documento soporte siempre
y cuando estén relacionados con la solicitud.
Los formatos de los archivos anexos son los establecidos en la Resolución 3047: XML, PDF,
GIF o TIF

En caso de cumplirse con las condiciones de envió, el sistema radicará la solicitud y notificará al
solicitante un numero de radicación; a través de este numero la entidad podrá realizar
seguimiento.
El formato de respuesta en caso de que aplique, será remitido por la EPS a la entidad, de
acuerdo con las políticas de direccionamiento, empleando el mismo medio y con asunto :
Respuesta 3047- # Anexo 4 - # Solicitud.
El anexo en XML que venga con el mismo asignado en el asunto
3047 Hace referencia a la Resolución

Anexo al que hace referencia, puede ser
# Anexo (1, 2 o 3)
Anexo 1, Anexo 2 o Anexo 3
Consecutivo de solicitud : Numero de
# Solicitud informe en el formato 1 y numero de solicitud
en el formato 3
Código de Código que tiene asignada la IPS por
habilitación habilitación.
Fecha Fecha en la que se genero la orden.
#tipo identificación Tipo identificación paciente (CC, RC; TI)o
del afiliado
#identificación del Numero de cedula del afiliado
afiliado
EPS Código de la EPS EPS018
Consecutivo de numero de validación :
Anexar Numero de validación que se genero
# Validación en la IPS o que fue entregado por SOS.
(Solo aplica para el anexo 2, campo
opcional)
Cuando SOS envíe el anexo 4 en XML a las IPS, se enviara en el correo con el anexo 4 en
PDF.
Para la recepción de solicitudes de servicios de salud vía FAX, Se ha habilitado la extensión

3021. Los reportes de inconsistencias de bases de datos vía FAX se continuarán recibiendo en
la extensión 3122 de servicio al cliente; puede acceder a estas extensiones través de la opción
3 del menú Telefónico de las diferentes sedes o por medio de la línea 018000 a nivel Nacional.
Diligenciamiento de formularios (Anexo 1, Anexo 3 y Justificación de Medicamentos No POS) a

través de la WEB. Esta opción estará habilitada a partir del 19 de Agosto del 2009 únicamente
para prestadores de servicio de salud adscritos a la EPS SOS. Las condiciones de uso estarán
publicadas en el Portal www.sos.com.co , opción Prestadores.
Los archivos XML enviados por la EPS, se enviaran con un PDF adjunto.
Si se tienen dudas técnicas en el manejo de la herramienta o el intercambio de datos con

respecto a la implementación de alguno de los anexos enviar un correo a
asandoval@sos.com.co, en el horario de lunes a viernes de 7:30 am. a 5:30 pm.
Si se tienen dudas en el proceso en el manejo de la herramienta o el intercambio de datos con

respecto a la implementación de alguno de los anexos enviar un correo a
jsandoval@sos.com.co, en el horario de lunes a viernes de 7:00 am. a 5:30 pm.
Nota: La resolución comenzara a vigencia partir del 14 de agosto del 2009.

3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA
Toda intervención en salud que contemple el comportamiento de los riesgos relacionados con
las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la modalidad de pago
del servicio; condicionados por el entorno social y económico, tiene pobre impacto en la calidad
de vida de los beneficiarios. El equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable
lograrlo mediante sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las necesidades de
salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de buena calidad que mejoran
efectivamente su estado de salud y la calidad de vida.
Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud incluyen los servicios del primer nivel de atención, dentro de ellas
está la atención inicial de urgencias y las subsecuentes necesidades de participación de los
niveles II, III y IV para aportar a la recuperación del estado de salud y efectivamente regresar
oportunamente al Usuario al Nivel I.
Por todo lo anterior y conscientes de contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia,

siendo responsables de la calidad y pertinencia de las actividades prestadas o no. SOS. ha
desarrollado el siguiente modelo de prestación del servicio en mención:
3.1 Recepción De Solicitud Del Servicio Por Prestador (IPS, Médico, Domicilio)
En Central de Referencia:
1. Se recepciona la solicitud, de la IPS remitente, para determinar, si es competencia del

procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia.
2. Si es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia pasa al punto 4
3. Si no es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia pasa al 6
4. Solicitar la información completa del caso reportado: Nombre de la persona que reporta el
servicio, IPS donde se encuentra el usuario, Nombre del usuario, Identificación. Diagnóstico,
Tratamiento, Médico tratante, Servicio de ubicación del paciente, Servicio solicitado o
requerido.
5. Identificar si la solicitud corresponde a trámite por plan POS o de PAC.
6. Validar que el usuario tenga derechos administrativos a la prestación del servicio.
7. Verificar que los servicios solicitados tengan cobertura por el plan del usuario.
8. Evaluar la pertinencia de la solicitud y el nivel de atención requerido para la ubicación del
usuario.
9. Contactar telefónicamente, al médico de la IPS, que realizo la valoración del paciente, para
verificar el estado clínico estado hemodinámico, paraclínicos y tratamiento realizado.
10. Clasificar el nivel de complejidad que requiere el paciente para la ubicación y aprobación de
la atención de acuerdo a su patología y servicio solicitado.
11. Si la remisión y / o validación de la atención o remisión del paciente no es pertinente, pasa al
punto 2
12. Si es pertinente la remisión y/o validación, se verifica, en acuerdo con el medico solicitante,
si la atención es candidata a PAD (Hospitalización o Asistencia en casa) y pasa al punto 4
13. Si la atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos de carencia,
pasa al punto 3

3.1.1Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador Y/O Direccionamiento Del
Usuario A IPS Primaria.
El servicio solicitado no es pertinente para ubicación y / o validación.
• Informar a la IPS Remitente que el servicio solicitado no es pertinente y que el usuario debe
consultar en la IPS Primaria para continuar con la atención requerida.
Ubicar al paciente en Red Publica.
La atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos de carencia.
• Reportar el paciente al CRUE para la ubicación en la IPS de la Red de Publica de

acuerdo a su patología. (Hospitalaria, Apoyo Diagnóstico y / o Terapéutico).
• Si hay disponibilidad, se valida la cobertura por parte de SOS, del porcentaje de acuerdo a
las semanas cotizadas en la EPS.
• Si no hay disponibilidad de cupo en la Red Publica,
3.1.2 POA Atención Domiciliaria.
La atención solicitada se puede realizar en el domicilio del paciente.
• Coordinar el prestador de atención domiciliaria, según el área de influencia respectivo, si el

usuario presenta una patología que los Médicos tratante y de Central de Referencia,
consideran manejar en domicilio por la morbilidad y los condiciones administrativas del
Prestador Domiciliario.
3.1.3 Coordinar Y Asegurar Cupo En IPS Acorde A Necesidad Clínica Del Paciente Y / O
Al Direccionamiento Selectivo De La EPS.
Es necesario dar respuesta a la atención requerida por el paciente.

• Comentar el paciente en la IPS Receptora de acuerdo a la Red de Prestadores del
Direccionamiento Selectivo de la EPS (Hospitalaria, Apoyo Diagnóstico y / o Terapéutico).
• Se genera número de validación a la IPS receptora para el servicio requerido..
• Si la IPS de elección no cuenta con el cupo o servicio solicitado, se deja constancia, en el
aplicativo respectivo, del requerimiento con el nombre de la persona que reporta la falta de
cupo y / o del servicio no disponible.
• Una vez se consiga cupo en la IPS, se informa a la IPS solicitante y se coordina el tipo de
traslado que se requiere. .
3.1.4 Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional
La solicitud presentada no es competencia del procedimiento de Referencia y/o

Contrarreferencia.
• Asegurar la entrega de la solicitud al Asesor de Servicios Integrados de Servicio al Cliente

Nacional.

Nota 1: En el caso en que el usuario se encuentre en AMP, Consulta Externa, Urgencias, SIAU.
El Prestador Domiciliario realizara llamada telefónica verificando la información completa y
corroborar el plan de manejo requerido.
Nota 2: En el caso en que el usuario se encuentre en Hospitalización (UCI, Intermedio, Cuna,

Piso) o Cirugía, realiza la valoración clínica de ingreso al PAD en el servicio donde se encuentre
el paciente.
3.1.5 Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del Prestador Domiciliario
• Informar a la Central de Referencia o Servicio al Cliente Nacional para definir la respuesta

de la atención Domiciliaria del caso reportado.
• Reportar inicialmente vía telefónica el plan de manejo y posteriormente lo enviara a través
del correo electrónico a la Central de Referencia para la respectiva verificación y gestión.
• Realizar la programación de visitas por Médico general, Enfermera, Auxiliar de Enfermería,
Terapeutas, Sicóloga, Trabajador social, solicitud de exámenes, solicitud de oxígeno u otros
equipos e insumos.
3.1.6 Gestión de la Atención Del Usuario con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del
Prestador:
• Continuar y / o ajustar el plan de manejo en el domicilio de acuerdo a evolución clínica del

usuario.
• Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la pertinencia,
evolución, plan de manejo y patología de cada paciente.
• Informar permanentemente los cambios y evolución del usuario.
• Educar en el manejo clínico integral de la patología al paciente o al cuidador responsable y /
o grupo y dejar soportes por escrito.
• Verificar si cuenta con el esquema de vacunación completo de acuerdo a la edad del usuario
y requerimientos del PAI.
• Reportar a la Central de Referencia la falta de compromiso en el tratamiento tanto del
paciente como del grupo familiar.
• Informar a la coordinación de la Central de Referencia y ASI del PAD, sobre la evolución
clínica del paciente, e indicadores clínicos: Ampliación, Mortalidad, Presencia de
complicación o Re-hospitalización.
• Aplicar la escala de evaluación de cobertura de Auxiliar de Enfermería y retroalimentar a la
coordinación de la Central de Referencia el puntaje para definir validación y días de
cobertura de acuerdo a la clasificación y políticas definidas
• Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la pertinencia,
evolución, plan de manejo y patología de cada paciente.
• Aplicar los protocolos Clínico-Administrativos definidos por acuerdo entre el Prestador y SOS
• Realizar llamada telefónica de seguimiento verificando el cumplimiento del tratamiento y
evolución del caso.

4. PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN EN SALUD
Para el desarrollo e implementación del presente Programa de Auditoría para el Mejoramiento

de la Calidad en Salud, Servicio Occidental de Salud SOS EPS ha tenido en cuenta tanto las
Guías como las Pautas que para este fin diseñó y publicó el Ministerio de la Protección Social
incorporando elementos propios de su actuar dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Enmarcados en nuestro sistema de gestión, el Modelo Moderador del Riesgo, se han

desarrollado e implementado acciones que nos permiten aplicar el ciclo PHVA en cada una de
las instancias definidas para la identificación, intervención y moderación efectiva de los riesgos
presentes en nuestra población afiliada.
Se aborda el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en salud teniendo en

cuenta los componentes relacionados con los tres niveles de auditoría definidos, así:
4.1 Autocontrol
Será sujeto de auditoría el estado de adecuación de los procesos y el conocimiento y aplicación

de los mismo por parte de los colaboradores de la organización como base fundamental para el
desarrollo de la cultura del Autocontrol la cual es a su vez pilar del mejoramiento continuo.
4.2 Auditoria Interna
Para el desarrollo del componente del nivel de la Auditoría Interna, Servicio Occidental de Salud
realizó el ejercicio de priorización de sus procesos sobre los cuales se va a centrar el Programa
de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en Salud.
Dicho ejercicio definió como prioritarios los siguientes procesos de la organización:
1. Atención integral al Usuario.
2. Evaluación de Prestadores
3. Sistema de Referencia y Contrarreferencia
4. Gestión de lo NO POS
5. Vigilancia de Eventos Adversos
4.1.3 Atención Integral Al Usuario
El proceso de Atención Integral al Usuario se encuentra incluido dentro de los procesos clave
de la organización por tratarse de una instancia de alta sensibilidad para la satisfacción del
usuario en la medida que en cada contacto que tenga con los puntos de atención de la EPS
reciba una atención oportuna, cálida y suficiente.
Para la medición del desempeño del proceso se tienen definidos en la Tabla No 2 los siguientes
indicadores:

Tabla No 2 Indicadores de Gestión Atención Integral al Usuario
MIN O
INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA
MAX
Formato de Registro de
Accesibilidad Observación directa 2 mins 10 mins
Oportunidades
Oportunidad de Referencia en la Formato de Registro de
Observación directa 2 mins 10 mins
EPS Oportunidades
Tasa de Satisfacción Global Encuestas Encuesta de Satisfacción 100% 90%
Proporción de quejas resueltas Auditoría Formato de Registro de
100% 70%
antes de 15 días Documental Oportunidades
4.4 Evaluación De Los Prestadores
Para la planeación de la red a contratar, la cual se hace de manera anual, se tienen en

cuenta los siguientes aspectos:
1. Servicios a contratar según Nivel de Atención : La red de prestadores se contrata con

miras a garantizar la prestación de los servicios mínimos requeridos según el nivel de
complejidad definido para cada municipio en el cual existan afiliados a SOS
2. Perfil epidemiológico de la población: Teniendo como base el Perfil Epidemiológico de la

Población se definen necesidades de contratación para aquellos municipios o zonas
geográficas en las cuales se evidencie prevalencia de algún tipo de patología específica.
Para este fin se tiene definida la generación de rutas aseguradas por grupo de riesgo las
cuales buscan garantizar la continuidad en el proceso de atención para aquellos riesgos
particulares identificados. Servicio Occidental de Salud SOS EPS en cabeza del proceso
de Epidemiología y Salud Pública, genera bianualmente su Perfil Epidemiológico sin que
éste presente cambios significativos en sus tendencias.
3. Evaluación de la suficiencia de la red contratada: Esta actividad es realizada anualmente

por el Jefe de Red de Servicios de Servicio Occidental de Salud SOS. EPS, mediante la
aplicación de las siguientes matrices:
• Matriz de Evaluación de Suficiencia Detallada: Esta matriz contiene una relación

detallada de los servicios del POS que deben ser contratados en los diferentes
municipios en los cuales tenemos presencia de afiliados determinando un factor de
conversión dado por las Tasas de Uso esperadas para todos y cada uno de los
servicios o grupos de servicios incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud.
Mediante esta matriz se define la Capacidad Instalada requerida para la contratación
con las diferentes IPS; dicha capacidad instalada hace parte integral de los contratos
establecidos con las mismas.
• Requerimiento de Infraestructura por metas de afiliación máxima y mínima del POS:

En esta matriz se tienen definidos las cantidades máximas y mínimas esperadas
según los comportamientos históricos de la EPS y establece requerimientos de
infraestructura según dichas cifras.

Con base en este ejercicio se determina la suficiencia de la red contratada y en caso de
encontrarse desviaciones se generan las acciones correctivas tendientes a eliminarlas.
Adicionalmente y tal como se encuentra definido en el Sistema de Información para la Calidad,

el proceso de Red de Servicios es retroalimentado por parte de las instancias responsables del
proceso sistemático de medición de la oportunidad en la atención en aquellos servicios
considerados de alta criticidad y sensibilidad para los usuarios al igual que del análisis de los
resultados de la misma, información que se convierte en insumo para la replanificación de la red
cuando se observan desviaciones sostenidas frente a los estándares de calidad definidos por la
organización; dicha replanificación puede darse tanto en la ampliación de la capacidad instalada
(oferta) de los prestadores ya contratados como en la contratación de nuevos prestadores en
aquellos casos en los cuales los ya contratados no estén en capacidad de aumentar la oferta.
Igualmente se toman decisiones frente a la ampliación de la red cuando se observa aumento

progresivo en la frecuencia de compra de servicios no contratados con ningún prestador,
situación asociada, entre otras variables, al desarrollo de nuevas tecnologías.
4.4.1 Criterios De Evaluación De La Calidad Para La Contratación De La Red:
Para la contratación de la red de servicios requerida para la atención de nuestra población se

tienen definidos los siguientes criterios o parámetros de calidad.
• Resultados de los indicadores en salud que apuntan al desempeño del prestador.

• Resultados de la evaluación realizada a los prestadores liderada por el área de Red de
Servicios de la EPS:
• Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada (QRS relacionadas y
problemas de no calidad).
• Resultados de las evaluaciones de satisfacción realizadas a nuestros afiliados y que se
relación directamente con el servicio recibido por parte de las IPS.
• Referenciación.
• Evaluación de la suficiencia de la red de prestadores adscritos a SOS a través de matriz
evaluación de suficiencia detallada
• Requerimientos de infraestructura por demanda de servicios y metas de afiliación del POS y
PAC
• Demanda de servicios NO POS
• Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada (relacionada con QRS;
evaluación y seguimiento a la calidad de los servicios y programas )
• Perfil epidemiológico de la sede, detectando necesidades particulares de la población que
impacten en su salud.
• Resultados de indicadores en salud que apuntan al desempeño del prestador.
• Oferta de nuevos servicios
Adicionalmente en el procedimiento definido para la contratación de los prestadores se cuenta

con una lista de chequeo de la documentación mínima que debe aportar el prestador a contratar
cuyo objetivo es garantizar la adecuación del mismo a los requerimientos establecidos por la
norma.Ver Anexo No 5 Check List Convenios.

Anexo No 5 Check List Convenios.
CHECK LIST CONVENIOS
INFORMACIÓN PRESTADOR
Fecha: Ciudad:
Nombre del Prestador:
Tipo de Prestador: Entidad Jurídica Pública Entidad Jurídica Privada Persona Natural
Tipo de Convenio: Oferta Mercantil Contrato
Documentos Verificación Fecha Firma
1 Portafolio de servicios
1 Hoja de vida profesional
2 Certificado de existencia y representación ó Cámara y comercio
2A Acta de Creación de la ESE (Sólo aplica en entidades jurídicas públicas)
Acta de Nombramiento del Representante legal de la ESE (Sólo aplica en entidades
2B
jurídicas públicas)
3 Certificado de Estudio (Diplomas)
3A Convalidación de Titulo Profesional
4 Fotocopia de Cedula de Ciudadanía del Representante legal
5 Fotocopia de Cedula de Ciudadanía del Profesional
6 Fotocopia de Registro Único Tributario (Rut)
Fotocopia del acta de posesión del revisor fiscal expedida por la Superintendencia
7 Nacional de Salud.
Presentación de paz y salvo de pago de la tasa anual a favor de la Superintendencia
8 Nacional de salud
Constancia que el prestador cumple con la obligación de reportar a la
Superintendencia Nacional de Salud, es decir enviar evidencia impresa del reporte
de cargado con éxito de la Circular única del Portal Web de la Supersalud
9 correspondiente al primer semestre del año 200_.
10 Formulario de Habilitación
11 Comunicado Garantía de la Calidad
12 Póliza de Responsabilidad civil contractual y extracontractual actualizada
12A Poliza de Cumplimiento
13 Justificación Necesidad de Contratación (FRSE52-0)
14 Cuadro comparativo tarifas (FRSE53-0)
15 Aprobación contratación Fecha Comité de Salud:_______ Acta Nº____
16 Contrato - Oferta mercantil
17 Orden de prestación de Servicios (FRSE61-0) - Aplica sólo para Oferta Mercantil
18 Comunicado de contratación para Contabilidad
18A Comunicado de contratación para Cuentas Médicas
Certificado Bancario de cuenta corriente o Ahorros activa para realizar pago por
19 dispersion de fondos
20 Original de la ficha de adscripcion a SOS
21 Listado de profesionales abscritos a la IPS
OBSERVACIONES
FRSE54-2

Cada prestador contratado por SOS. para realizar la prestación de servicios de salud a sus
afiliados, será evaluado después a los seis (6) meses de haber sido contratado con el fin de
calificar el desempeño del mismo garantizando el proceso de atención y el cumplimiento de las
políticas de la organización.
La ejecución de este proceso de evaluación es liderado por Red de Servicios y llevado a cabo
por dos de los siguientes colaboradores:
• Director Médico de la sede.

• Auditor Médico de la sede.
• Coordinador de Prestaciones de la Sede.
• Auditor de Garantía de Calidad
• Jefe de Red de Servicios
La calificación obtenida por el prestador se clasifica de la siguiente manera:
• Tipo A si obtiene > 80

• Tipo B si obtiene entre 70 – 80
• Tipo C si obtiene < 70
Una vez finalizado el proceso de evaluación a los prestadores se realiza la respectiva

retroalimentación al mismo identificando oportunidades de mejora, así:
Retroalimentar a los prestadores evaluados según la calificación y ubicación obtenida:
• Si prestador de servicios evaluado es de Tipo A - Aceptable: Se comunica en

reunión formal con el prestador ó a través de e-mail las oportunidades de mejora
detectadas y se da continuidad al contrato teniendo en cuenta las políticas de la
Organización
• Si prestador de servicios evaluado es de Tipo B - Regular: Se comunica en reunión
formal con el prestador ó a través de e-mail los puntos que no cumple frente a los
requisitos como prestador de SOS, se solicita definir plan de mejora conjuntamente.
• Si prestador de servicios evaluado es de Tipo C – No Aprobado: Se comunica en
reunión formal con el prestador ó a través de e-mail los puntos que no cumple frente a
los requisitos como prestador de SOS y el grupo evaluador define manejo.
• Si el proceso es crítico, se retira el proveedor de la red de prestadores

• Se solicita definir plan de mejora urgente
Definir Plan de Mejora con cada prestador tipo B y C (si requiere) concretando acciones, fechas
y responsables (registrar en el modulo de proveedores)
Posteriormente a la retroalimentación al prestador se realiza el seguimiento al Plan de Mejora

definido ya que se requiere asegurar el cumplimiento de las acciones planteadas frente a las
oportunidades de mejora detectada en la evaluación. Esta actividad es ejecutada por el Jefe de
Red de Servicios.
Nota: La re-evaluación de prestadores se lleva a cabo anualmente.

4.4.2 Auditoria De Calidad A La Red De Prestadores (Auditoria Externa)
Como uno de los elementos básicos del Modelo Moderador del Riesgo se define el
acompañamiento que como aseguradora debe brindar Servicio Occidental de Salud a sus
prestadores con el fin de generar con los mismos unos principios de confianza y relaciones de
mutuo beneficio en las cuales el interés máximo sea el de garantizar la calidad en la atención de
nuestros afiliados a través de procesos de mejoramiento continuo monitorizados y apoyados
desde la EPS siendo el área de Garantía de Calidad, a través de sus Auditores Médicos, el
puente que se tiene definido entre asegurador y prestador apoyados igualmente en la gestión
de los Coordinadores de Prestaciones de cada una de las sedes a nivel nacional.
Para este fin, SOS. ha diseñado estándares para los procesos de atención los cuales son
sujeto de acuerdo con cada prestador y que implican la adopción de las mejores de las mejores
prácticas en la atención al usuario, garantizando el cumplimiento de las condiciones de calidad
en dicha atención alcanzando los objetivos propuestos en relación con las condiciones de salud
de la población y con la rentabilidad social y financiera que garantice su permanencia en el
mercado.
Bajo ésta concepción, y al tenor del propósito empresarial de consolidar el Modelo Moderador
del Riesgo mediante la integración con la red de prestadores en la gerencia de procesos de
atención en salud, el ciclo de auditoría para el mejoramiento debe materializarse en la relación
directa con cada IPS primaria y complementaria de la red de prestadores. El auditor es por lo
tanto un agente dinamizador de la gestión integral en la red de servicios, utilizando para ello
mecanismos y procedimientos estandarizados que hagan de la atención al usuario un proceso
organizado tanto en los servicios asistenciales como en los de aseguramiento.
Se propone entonces una manera de abordar la gestión de servicios conjunta con la IPS a partir
de las responsabilidades comunes en relación con los compromisos de salud y calidad
expresados en el Plan de Salud Pública y el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.
Para el logro de éste objetivo se abordarán los prestadores de acuerdo con los criterios
establecidos por la normatividad vigente y los definidos por SOS.
La aplicación del modelo de acompañamiento a las IPS que como aseguradora debe desarrollar
Servicio Occidental de Salud aplica tanto para las IPS primarias como para las IPS
complementarias al igual que los profesionales independientes.
4.4.3Criterios De Priorización Para La Auditoria
Ante la presencia de tan amplia red de prestadores a nivel nacional, Servicio Occidental de
Salud ha definido criterios de priorización para la ejecución de la Auditoría Externa que como
EAPB le corresponde realizar sobre dicha red.
La herramienta básica para la priorización en SOS es el Diagrama de Paretto.
Dichos criterios de priorización comprenden:
Número de afiliados por IPS primaria.

Volumen de facturación por IPS complementaria

Número de consultas atendidas por profesional independiente.
Volumen de facturación por profesional independiente.
Presencia sostenida de desviaciones en los estándares de calidad en IPS primaria, IPS
complementaria o consultorio independiente.
Reportes negativos en las mediciones de satisfacción de los usuarios frente a los
prestadores.
Presentación de Eventos Adversos
La citada priorización se establece para cada sede de la EPS.
4.4.4 Responsable De La Realización De La Auditoria
Los responsables de la realización de la auditoría serán:
Auditor en Salud de cada Sede

Coordinador de Prestaciones de Sede
Auditor Garantía de Calidad Nacional
4.4.5 Programación De La Auditoria
Para la realización de la auditoría se llevan a cabo los siguientes pasos:
4.4.5.1. Definición de los estándares de calidad sujeto de evaluación en la auditoría
Condiciones técnico científicas de habilitación en IPS primaria.

Condiciones de Idoneidad en IPS primaria.
Idoneidad Nivel I Programas Preventivos.
Idoneidad Nivel I Programas de Control.
Idoneidad Nivel I Consulta Externa.
Tabla No 3 Estándares a verificar
ESTANDAR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MINIMA

Observación directa Formato de verificación de
Condiciones técnico científicas de
Auditoría cumplimento de los Requisitos 100% 100%
habilitación en IPS primaria
documental de Habilitación.
Observación directa Formato de verificación de
Condiciones de Idoneidad en IPS
Auditoría condiciones de Idoneidad de 100% 0%
primaria.
documental IPS primaria.
Observación directa Formato para verificación de
Idoneidad Nivel I Programas
Auditoría Idoneidad de Nivel I 100% 0%
Preventivos.
documental Programas Preventivos
Idoneidad Nivel I Programas de
Auditoría Idoneidad de Nivel I 100% 0%
Control
documental Programas de Control
Idoneidad Nivel I Consulta Externa. Auditoría Idoneidad de Nivel I Consulta 100% 0%
documental Externa

4.4.5.2 Tabla No 4 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes:
INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MINIMA

Formato de Registro de
Accesibilidad Observación directa 2 mins 10 mins
Oportunidades
Oportunidad de Citas de Formato de Registro de
Observación directa 2 días 3 días
Medicina General Oportunidades
Odontología Oportunidades
Medicina Interna Oportunidades
Cirugía General Oportunidades
Ginecología y Obstetricia Oportunidades
Pediatría Oportunidades
Extracción de datos < Tasa Tasa
Evitabilidad Censo hospitalario
censo hospitalario esperada esperada
Para la revisión de estos indicadores se tienen en cuenta no sólo los datos obtenidos durante la
ejecución de la auditoria sino la línea de base de los mismos definida por las mediciones
sistemáticas que se hace de los éstos.
4.4.5.3 Tabla No 5 Indicadores Para IPS Complementarias;
INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MINIMA

Oportunidad en la atención de Formato de Registro de
Servicios de Imagenología Oportunidades
Oportunidad de entrega de Formato de Registro de

Observación directa 100% 100%
medicamentos POS Oportunidades
Para la revisión de estos indicadores se tienen en cuenta no sólo los datos obtenidos durante la
ejecución de la auditoria sino la línea de base de los mismos definida por las mediciones
sistemáticas que se hace de los éstos.
4.4.5.4 Tabla No 6 Indicadores Para IPS Hospitalarias:
INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MIN O MAX
Oportunidad de la realización Auditoría Formato de Registro de

20 días 30 días
de Cirugía Programada documental Oportunidades
Extracción de
Porcentaje de Reingresos datos censo Censo hospitalario 2% 5%
hospitalario
Extracción de
< Tasa Tasa
Morbilidad Extrema datos censo Censo hospitalario
esperada esperada
hospitalario

Para la revisión de estos indicadores se tiene en cuenta la línea de base de los mismos definida
por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos.
Los indicadores de Evitabilidad y Morbilidad Extrema son indicadores propios, desarrollados por
Servicio Occidental de Salud definidos de la siguiente manera:
Evitabilidad: El concepto de Evitabilidad se refiere a aquellas hospitalizaciones que hubiesen

podido evitarse si se hubiese contando con la resolutividad requerida en la atención ambulatoria
de los pacientes.
La medición sistemática de la Evitabilidad permite detectar oportunidades de mejora en los

procesos de atención ambulatoria de nuestros afiliados.
La medición se realiza en tasas y la calidad esperada se construye con base en los resultados
de las mediciones realizadas durante los últimos 3 años.
Morbilidad Extrema: El concepto de Morbilidad Extrema se refiere a aquellos pacientes cuya

estancia hospitalaria o el costo de la misma se encuentra dentro de las dos desviaciones
estándar frente a la mediana. Servicio Occidental de Salud ha zonificado el indicador
considerando que las condiciones de todas las sedes no son estrictamente comparables en
razón de su nivel de atención, su capacidad tecnológica, etc.
La medición sistemática de la Morbilidad Extrema permite detectar oportunidades de mejora en

los procesos de atención hospitalaria de nuestros afiliados.
La medición se realiza en tasas y la calidad esperada se construye con base en los resultados
de las mediciones realizadas durante los últimos 3 años.
4.4.5.5 Tabla No 7 Revisión Indicadores Epidemiológicos
MIN O
INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA
MAX
Proporción de esquemas de
Auditoria
vacunación adecuados en Reportes Epidemiológicos EPS 90% 90%
Documental
menores de 1 año
Oportunidad en la detección de Auditoria
Reportes Epidemiológicos EPS 100% 80%
Ca de Cérvix Documental
Tasa de mortalidad por Auditoria
Reportes Epidemiológicos EPS 0 0,02
neumonía en < 5 años Documental
Tasa de mortalidad por Auditoria
Reportes Epidemiológicos EPS 0 0,39
neumonía en > 65 años Documental
Auditoria 0 x cada 50 x cada
Razón de mortalidad materna Reportes Epidemiológicos EPS
Documental 100.000 100.000
Para la revisión de estos indicadores se tiene en cuenta la línea de base de los mismos definida
por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos

4.4.5.6 Tabla No 8 y 9 Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad
Vigente.
Tabla No 8
COMITES IPS AMBULATORIAS
Comité de Historias Clínicas
Comité de Vigilancia Epidemiológica
Taba No 9
COMITES IPS HOSPITALARIAS
Comité de Etica Hospitalaria
Comité de Transplantes
Comité de Infecciones
Comité de Farmacia y Terapéutica
Comité de Vigilancia Epidemiológica
Comité de Transfusión Sanguínea
Comité de Historia Clínica
Comité de Urgencias
4.4.5.7 Definición De La Metodología Para La Auditoría:
Auditoría de campo.
Auditoría documental.
4.4.5.8 Planificación Conjunta Con El Prestador Sobre La Fecha De La Auditoría.
Este tipo de auditorías integrales se llevarán a cabo una ves al año por cada IPS priorizada.
4.4.5.9 Ejecución de la Auditoría.
4.4.5.9.1 Código de Ética
1. Cumplimiento de cronogramas.
2. Acciones de mejoramiento centradas en el cliente (usuario)
3. Reforzamiento de las relaciones de confianza Prestador – EPS
4. Auditoría basada en hechos y datos.
5. Abstenerse de emitir juicios de valor.
6. Énfasis en relación gana – gana
7. Actitud proactiva.

4.4.5.9.2Generación Y Presentación Del Informe De Hallazgos De La Auditoría.
Una vez finalizado el proceso de auditoría, el Auditor Líder de la misma deberá generar el
respectivo informe en un lapso no mayor a 8 días calendario y deberá formalizar los resultados
de la misma tanto al prestador auditado como al equipo de calidad de la EPS.
4.4.5.9.3 Definición Del Plan De Mejoramiento Frente A Las Desviaciones Detectadas En

La Auditoría
En esta fase de la auditoría se pretende acompañar al prestador en la definición de su Plan de

Mejoramiento frente a las desviaciones detectadas durante el proceso, logrando obtener de su
parte compromisos precisos con fechas de ejecución claras y responsables definidos.
Los términos del Plan de Mejoramiento deben establecerse según la criticidad y dimensión del
problema de tal manera que su ejecución sea viable en el tiempo.
4.4.5.9.4 Seguimiento al Plan de Mejoramiento.
Con base en el Plan de Mejoramiento definido con el prestador, es responsabilidad bien del
Auditor En Salud de la sede o del Coordinador de Prestaciones o del Auditor de Garantía de
Calidad Nacional el seguimiento a las acciones planteadas por el mismo, en un proceso de
evaluación sistemática no sólo de la implementación de las acciones propuestas sino de su
eficacia en términos del mejoramiento en los resultados.
En caso de evidenciarse que las acciones propuestas se han implementado pero que han sido
ineficaces para eliminar la causa raíz del problema, será responsabilidad de la EPS la
retroalimentación al prestador y el acompañamiento en la redefinición de las acciones de mejora
requeridas en un ciclo constante de mejoramiento.
5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS
Servicio Occidental de Salud es una Empresa Promotora de Salud de carácter Nacional,

presente en 24 de los 32 departamentos del territorio nacional, concentrando su población en
los Departamentos del Valle del Cauca, Risaralda, Caldas, Quindío, Cauca y Nariño. La
distribución comparativa de la población por Departamentos entre los año 2007 y 2008 se
observa en la Tabla 10. Observamos un aumento en la población total de SOS en 9.8%, lo que
a su vez se ve reflejado en la presencia de municipios la cual incrementó en un 23%.

Tabla No 10 Distribución de Afiliados por Departamento, Municipios e IPS primarias SOS
2008
Distribución de afiliados por Departamentos, Municipios e IPS Primarias, S.O.S. 2008
2 0 0 8 2 0 0 7 Variación 2008-2007
No. IPS No. IPS
Afiliados Presencia en Afiliados Presencia en DiferenciaAfiliados Presencia en
No. Departamento Primarias por Primarias por
S.O.S. Municipios S.O.S. Municipios S.O.S. Municipios
Departamento Departamento
1 ANTIOQUIA 1.372 38 3 1.080 23 3 292 15
2 ATLANTICO 115 3 1 86 1 1 29 2
3 BOGOTA D.C. 4.887 1 1 137 3 1 4.750 -2
4 BOLIVAR 127 5 1 34 4 1 93 1
5 BOYACA 30 7 1 44.759 25 21 -44.729 -18
6 CALDAS 50.389 27 21 2 1 1 50.387 26
7 CAQUETA 18 2 1 49.263 39 40 -49.245 -37
8 CAUCA 54.028 41 36 20 2 1 54.008 39
9 CESAR 27 3 1 98 5 1 -71 -2
10 CHOCO 81 8 1 71 3 1 10 5
11 CORDOBA 55 6 1 538 21 13 -483 -15
12 CUNDINAMARCA 652 40 14 3.116 22 13 -2.464 18
13 HUILA 3.442 28 13 9 2 1 3.433 26
14 LA GUAJIRA 12 3 1 88 6 1 -76 -3
15 MAGDALENA 69 4 1 68 5 1 1 -1
16 META 123 7 1 4.401 37 9 -4.278 -30
17 NARIÑO 6.027 50 10 117 4 1 5.910 46
18 NORTE DE SANTANDER 88 2 1 14.351 12 11 -14.263 -10
19 QUINDIO 16.361 12 12 74.643 14 17 -58.282 -2
20 RISARALDA 83.146 14 14 7 1 2 83.139 13
21 SAN ANDRES 18 1 1 3.731 1 2 -3.713 0
22 SANTANDER 152 10 2 111 5 2 41 5
23 SUCRE 46 8 1 25 3 1 21 5
24 TOLIMA 338 16 3 274 8 3 64 8
25 VALLE DEL CAUCA 525.009 42 43 476.236 42 68 48.773 0
TOTAL 746.612 378 185 673.265 289 216 73.347 89
Fuente: Universo Población B.O. Junio 2008
SOS, posee un esquema administrativo descentralizado a través de Sedes Regionales que

agrupan diferentes municipios de acuerdo al acceso geográfico y no a distribución política
territorial. Los departamentos para el año 2008 en los cuales SOS tiene mayor presencia son:
a) Valle de Cauca (70%), b) Risaralda (11%) c), Cauca (7,28%) (d) Caldas (% 6,27) y e)
Quindío (%2,1), agrupando en estos cinco departamentos el 96 % de la población.
Tabla No 11 Distribución Comparativa 2008-2007 Por Sedes SOS

Distribución Poblacional por Sedes, S.O.S. 2008
2008 2007 Variación
Tamaño No. Tamaño Tamaño No.
No.
Sede Poblacion Proporcional Municipios Poblacion Proporcion Poblacion Proporcional Municipio
Municipios
(%) IPS al (%) (%) s
CALI 323.836 43 8 290.075 43 8 33.761 0 0
RISARALDA 83.785 11 17 75.080 11 18 8.705 0 -1
PALMIRA 71.938 10 7 65.041 10 7 6.897 0 0
CALDAS 49.857 7 18 44.479 7 16 5.378 0 2
CARTAGO 39.956 5 13 39.137 6 13 819 0 0
TULUA 34.487 5 9 31.936 5 9 2.551 0 0
BUGA 31.020 4 5 28.218 4 5 2.802 0 0
BUENAVENTURA 28.065 4 2 25.071 4 2 2.994 0 0
NTE DE SANTANDER 25.577 3 4 23.933 4 4 1.644 0 0
CAUCA 23.049 3 29 20.946 3 62 2.103 0 -33
QUINDÍO 17.568 2 15 15.617 2 15 1.951 0 0
NARIÑO 6.018 1 9 4.415 1 10 1.603 0 -1
CUNDINAMARCA 5.427 1 15 4.100 1 15 1.327 0 0
HUILA 3.445 0 13 3.121 0 11 324 0 2
NACIONAL 2.584 0 21 2.096 0 21 488 0 0
Total 746.612 100 185 673.265 100 216 73.347 0 -31
Observamos en la tabla No. 11 , que las sedes con la mas alta concentración de usuarios son
a) Cali (43,3%), b) Risaralda 11%), c) Palmira (10%), d) Caldas (7%). Podemos observar en
esta tabla que la participación se ha mantenido constante entre los años 2007 y 2008
6. DEMOGRAFÍA
La población se entiende como el conjunto de personas agrupadas en ciertos espacios físicos y

geográficos, propensa a cambios o situaciones particulares. El análisis demográfico se divide
en: Demografía estática: Es el estudio de la población en un momento determinado del tiempo,
la cual identifica la cantidad de individuos, sus características por género, edad, edad, estado
civil, lugar de nacimiento, entre otros.
Demografía dinámica: Estudia la evolución de la población a través del tiempo y la descripción

de las situaciones asociadas al flujo de los afiliados (entrada y salidas). Es importante tener en
cuenta que SOS. E.P.S. se comporta como una Aseguradora (con afiliaciones, retiros,
suspensiones, etc.), lo cual genera diferencias con el modelo tradicional de la demografía
dinámica: Con Nacidos, Mortalidad y desplazamientos territoriales (interno o externo).
6.1Análisis Poblacional Estático
6.1.1Tamaño y Distribución Poblacional - Distribución Territorial
Como observamos anteriormente en la tabla 10, el 96 % de la población de Servicio Occidental

de Salud esta ubicada en 5 departamentos, en la tabla número tres observamos el porcentaje
de la población por departamentos y la variación en cuanto a si hubo incremento(+) o
disminución (-) de usuarios.
Tabla 12 Distribución Territorial comparativa de Afiliados por Departamento:

Distribución Territorial de Afilia dos a S.O.S. por Departam entos , 200 8
C od 2 0 0 8 2 0 0 7
Varia cion
Dpto D ep artamento Pob lación % Población %
05 ANTIOQUIA 1.37 2 0,18 1 .080 0,16 292 0 ,02
08 ATLANTICO 1 15 0,02 86 0,01 29 0 ,00
11 BOGOTA D.C. 4.88 7 0,65 3 .731 0,02 1.15 6 0 ,63
13 BOLIVAR 1 27 0,02 13 7 0,01 -10 0 ,01
15 BOYACA 30 0,00 34 6,65 -4 -6,64
17 C ALDAS 50.38 9 6,75 44 .759 0,00 5.63 0 6 ,75
18 C AQUETA 18 0,00 2 7,32 16 -7,31
19 CAUC A 54.02 8 7,24 49 .263 0,00 4.76 5 7 ,23
20 CESAR 27 0,00 20 0,01 7 -0,01
27 CHOCO 81 0,01 98 0,01 -17 0 ,00
23 COR DOBA 55 0,01 71 0,08 -16 -0,07
25 C UND INAMARCA 6 52 0,09 53 8 0,46 114 -0,38
41 HUILA 3.44 2 0,46 3 .116 0,00 326 0 ,46
44 LA GUAJIR A 12 0,00 9 0,01 3 -0,01
47 MAGDALENA 69 0,01 88 0,01 -19 0 ,00
50 META 1 23 0,02 68 0,65 55 -0,64
52 NARIÑ O 6.02 7 0,81 4 .041 0,02 1.98 6 0 ,79
54 NORTE DE SA NTANDER 88 0,01 11 7 2,13 -29 -2,12
63 QUINDIO 16.36 1 2,19 14 .351 11,1 2.01 0 -8,90
66 RISARALD A 83.14 6 11,14 74 .653 0,00 8.49 3 11 ,14
88 SAN AN DRES 18 0,00 7 0,55 11 -0,55
68 SANTAN DER 1 52 0,02 11 1 0,02 41 0 ,00
70 SUCR E 46 0,01 25 0,00 21 0 ,00
73 TOLIMA 3 38 0,05 27 4 0,04 64 0 ,00
76 VALLE DEL CAUCA 525.0 09 70,32 47 6.236 70,7 48.7 73 -0,42
Tota l 746.612 100 672915 100 73.6 97 0 ,00
Fuente: Universo Población B .O. Junio 2008

Gráfica 1. Distribución de la participación de SOS. en el régimen Contributivo por Cada
departamento.
Grupos Quinquenales enS.O.S. EPS, 2008

Grupo Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total
Etareo No. No. No. % No. No. No. % No. % No. % No. %
0-4 Años 29.591 27.967 57.558 7,7 26.860 25.673 52.533 7,8 2.731 -0,09 2.294 -0,10 5.025 8,73
5-9 Años 34.186 32.698 66.884 9,0 32.114 30.411 62.525 9,3 2.072 -0,43 2.287 -0,23 4.359 6,52
10-14 Años 36.193 35.007 71.200 9,5 33.794 32.621 66.415 9,9 2.399 -0,39 2.386 -0,27 4.785 6,72
15-19 Años 31.211 31.350 62.561 8,4 27.980 27.680 55.660 8,3 3.231 0,01 3.670 0,22 6.901 11,03
20-24 Años 34.658 33.537 68.195 9,1 30.246 30.160 60.406 9,0 4.412 0,25 3.377 0,07 7.789 11,42
25-29 Años 39.439 37.837 77.276 10,4 34.382 33.440 67.822 10,1 5.057 0,30 4.397 0,25 9.454 12,23
30-34 Años 33.661 32.325 65.986 8,8 29.970 29.444 59.414 8,8 3.691 0,07 2.881 -0,04 6.572 9,96
35-39 Años 32.144 31.272 63.416 8,5 29.548 29.211 58.759 8,7 2.596 -0,21 2.061 -0,26 4.657 7,34
40-44 Años 29.491 29.443 58.934 7,9 26.683 27.062 53.745 8,0 2.808 -0,06 2.381 -0,11 5.189 8,80
45-49 Años 24.287 24.331 48.618 6,5 21.114 21.519 42.633 6,3 3.173 0,20 2.812 0,16 5.985 12,31
50-54 Años 17.928 18.783 36.711 4,9 15.643 16.699 32.342 4,8 2.285 0,13 2.084 0,10 4.369 11,90
55-59 Años 12.711 12.644 25.355 3,4 11.179 10.955 22.134 3,3 1.532 0,07 1.689 0,15 3.221 12,70
60-64 Años 8.333 7.901 16.234 2,2 6.962 6.900 13.862 2,1 1.371 0,15 1.001 0,08 2.372 14,61
65-69 Años 5.121 5.424 10.545 1,4 4.557 4.990 9.547 1,4 564 0,01 434 -0,02 998 9,46
May 70 Años 7.527 9.612 17.139 2,3 6.805 8.663 15.468 2,3 722 -0,01 949 0,01 1.671 9,75
Total 376.481 370.131 746.612 337.837 335.428 673.265 38.644 0,00 34.703 0,00 73.347 9,8
Fuente: Universo Población B.O. Junio
Grupos Quinquenales enS.O.S. EPS, 2007
Menos del 1% del contributivo del Dpto
1 - 5% del contributivo del Dpto
6-10% del contributivo del Dpto
11-20% del contributivo del Dpto
> 20% del contributivo del Dpto
En la gráfica se observa la distribución de

participación de SOS en el régimen
contributivo por Departamentos. En
departamentos como Cauca y Valle aporta
más del 20% del RC y Risaralda y Caldas
entre un 10 a un 20%.

Tabla 13 Grupos de UPC comparación 2008 y 2007 SOS:
Apreciamos en la siguiente tabla, la distribución de la población acorde al acuerdo 381.

Podemos apreciar que en el año 2008 el 26.2% de la población esta contenido en el rango de 0
a 14 años y encontramos un 5,9 % para la población mayor a 60 años. La relación entre estos
dos grupos fue de 4,4 a 1, es decir que existe 4 personas menores a catorce años por cada
usuario mayor a sesenta años.
Grupos de UPC en S.O.S. EPS, 2008

2008 2007
Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total vari %var
Grupo Etareo
No. % No. % No. % No. % No. % No. %
<4 años 29.591 7,9 27.967 7,6 57.558 7,7 26.860 8,0 25.673 7,7 52.533 7,8 5.025 8,7
5 - 14 años 70.379 18,7 67.705 18,3 138.084 18,5 65.908 19,5 63.032 18,8 128.940 19,2 9.144 6,6
15 - 44 años 200.604 53,3 195.764 52,9 396.368 53,1 178.809 52,9 176.997 52,8 355.806 52,8 40.562 10,2
45 - 59 años 54.926 14,6 55.758 15,1 110.684 14,8 47.936 14,2 49.173 14,7 97.109 14,4 13.575 12,3
60 + años 20.981 5,6 22.937 6,2 43.918 5,9 18.324 5,4 20.553 6,1 38.877 5,77 5.041 11,5
Total 376.481 100 370.131 100 746.612 100 337.837 100 335.428 100 673.265 100 73.347 9,82
Gráfico 2. Pirámide Poblacional SOS General

Servicio Occidental de Salud presenta una pirámide transicional entre Expansiva y
Constrictiva, es decir, aquella con una forma piramidal pero con concentración Poblacional en
las edades intermedias de la vida, concentración en los grupos quinquenales intermedios (de
20 a 39 años), además se observa un estrechamiento para los menores de 0 a 4 años lo cual se
explica parcialmente por un probable descenso en la afiliación de algunos nacidos vivos y la
disminución de la densidad familiar en Colombia. Lo anterior se ve reflejado en una disminución
de la Tasa Bruta de Natalidad desde el año 2006 (17,4), al año 2007 (14,5), y en el año
2008(14.2).
Pirámide Poblacional S.O.S., Afil iados Activos 2008
Hombres Mujeres
7397 70+ 9392

5002 5307
8081 60-64 7722
12223 12313
17177 50-54 18202
23212 23502
28227 40-44 28453
30709 30126
32178 30-34 31075
37542 36288
32858 20-24 32223
30017 30263
34949 10-14 33766
32941 31454
28436 0-4 26909
0
5000
10000
15000
25000
30000
40000
20000
35000
40000
30000
25000
15000
10000
35000
20000
5000
Fuente: Universo Población B .O. Junio 2008 MILES

Gráfico 2 Distribución por tipo de IPS Primaria Asignada
El 76% de la población afiliada se encuentra asignada a las IPS Socias y el 24% a las IPS
adscritas. El rango con mayor participación corresponde al grupo de 15 a 44 años, presentando
igual comportamiento del año 2007.
Tabla 14 Distribución Etárea de la población de SOS EPS por tipo de IPS

primaria:
Distribución Etárea de la Población de S.O.S. EPS por Tipo de IPS Primaria, 2008

Grupo Etareo ADSCRITA SOCIA Total ADSCRITA SOCIA Total ADSCRITA SOCIA Total %
<1 año 2.378 7.553 9.931 2.053 6.779 8.832 325 774 1.099 11,1
1-4 años 12.019 35.608 47.627 10.733 32.968 43.701 1.286 2.640 3.926 8,2
5-14 años 36.025 102.059 138.084 32.659 96.281 128.940 3.366 5.778 9.144 6,6
15-44 años 96.465 299.903 396.368 83.334 272.472 355.806 13.131 27.431 40.562 10,2
45-59 años 24.209 86.475 110.684 20.752 76.357 97.109 3.457 10.118 13.575 12,3
>60 años 8.864 35.054 43.918 7.608 31.269 38.877 1.256 3.785 5.041 11,5
Total 179.960 566.652 746.612 157.139 516.126 673.265 22.821 50.526 73.347 9,8
Fuente: Universo Población B.O.

Tabla 15 Distribución por tipo de Afiliado
D istrib u ció n p o r T ip o d e Afiliad o , 20 0 8

2008
La D ep artam en to C o tiz an te B en efic iario s
D ep en d ien In d ep en d ie P e n s io n a S u b to tal D irec to Ad ic io n a su b T OT A
A NTIOQUIA 4 74 79 38 59 1 77 7 4 7 81 1 .3 72
A TL A NTIC O 40 5 3 48 67 67 115
B OGOTA D .C . 2 .0 86 4 33 11 4 2.63 3 2.24 2 12 2 .2 54 4 .8 87
B OLIV A R 42 7 4 53 73 1 74 127
B OYA C A 11 1 12 18 18 30
C A LD A S 1 8.18 1 3 .4 49 1.92 8 23 .5 58 2 6 .75 2 79 2 6.83 1 5 0.38 9
C A QUE TA 2 2 4 14 14 18
C A UC A 1 8.39 9 2 .9 64 62 8 21 .9 91 3 1 .98 2 55 3 2.03 7 5 4.02 8
CESAR 12 12 15 15 27
C HOC O 21 7 28 53 53 81
C O RD OB A 11 1 12 43 43 55
C UND INA M A RC A 2 66 29 15 31 0 34 1 1 3 42 652
HUIL A 1 .2 03 3 29 42 1.57 4 1.86 7 1 1 .8 68 3 .4 42
L A GUA JIRA 2 2 10 10 12
M A GD A L E NA 10 8 2 20 48 1 49 69
M E TA 39 5 4 48 75 75 123
NA RIÑO 2 .0 31 7 89 34 5 3.16 5 2.86 2 2 .8 62 6 .0 27
NORTE D E S A NTA ND E R 14 5 6 25 63 63 88
QUIND IO 6 .5 60 1 .1 84 38 4 8.12 8 8.20 2 31 8 .2 33 1 6.36 1
RIS A RA L D A 2 8.73 3 6 .9 08 2.06 4 37 .7 05 4 5 .17 0 2 71 4 5.44 1 8 3.14 6
S A N A ND RÉ S , P ROV ID E NC IA 5Y S A NTA C A 1TA L INA 6 12 12 18
S A NTA ND E R 49 10 6 65 85 2 87 152
S UC RE 18 1 1 20 26 26 46
TOL IM A 97 12 11 12 0 21 5 3 2 18 338
V A LL E D E L C A UC A 19 1.43 4 26 .9 93 1 5.07 5 2 33 .5 02 2 90 .1 07 1 .4 00 29 1 .50 7 52 5 .00 9
T o ta l 26 9 .74 0 43 .2 22 2 0 .67 0 3 33 .6 32 4 11 .1 19 1 .8 61 41 2 .98 0 7 46 .6 12
Fuente: Univers o P oblac ión B .O. Junio 2008
distribución de nuestra población por tipo de afiliado, Cotizante y Beneficiario. A su vez Los
Cotizantes contienen los dependientes, Independientes y Pensionados. Los Beneficiarios
contienen los Directo y Adicionales. La relación Beneficiario Cotizante fue de 1.2 a 1. Se
observa para el año 2008 que el 44.6% de los afiliados son cotizantes, el 55.3% son afiliados
beneficiarios. El total de variación entre los año 2008 y 2007 fue una aumento de 63,879
usuarios (8,8%) Anexo (Ver Distribución por tipo de Afiliado 2007).
Tabla 16: Distribución por Estado Civil SOS EPS 2008:

Distribución por Estado Civil S.O.S. EPS, 2008
UNIDOS SOLOS
Estado Civil S/R Total
Casado Unión Libre Soltero Viudo Divorciado
Total Afiliados 108.905 208.902 266.964 6.748 8.714 146.379 746.612

Distribución por Estado Civil S.O.S. EPS, 2007

UNIDOS SOLOS
Estado Civil S/R Total
Total Afiliados 101.877 179.979 230.434 6.195 6.879 147.901 673.265
UNIDOS SOLOS
S/R Total
Variación % 6 14 14 8 21 -1 10

Observamos en la tabla 16 Observamos en la distribución por estado civil, el 42 % están
Unidos (casado o Unión libre) el 37,8% esta solos lo que incluye a las categorías soltero, viudo
o divorciado, el 17% restante sin respuesta. Podemos apreciar el porcentaje de variación entre
los años 2007 y 2008 según categoría.
6.1.2 Indicadores Demográficos estáticos
Tabla 17 Evolución de los indicadores Demográficos Estáticos 2008
Evolución de los Indicadores Demográficos Estáticos, 2008

INDICADORES 2007 2008 variación % variación
Población Total a Mitad de Periodo 673.265 746.612 73.347 9,82
Población Femenina 335.428 370.131 34.703 9,38
Población Masculina 337.837 376.481 38.644 10,26
Indice de Masculinidad 1,01 1,02 0 0,981
Proporción de Masculinidad 50,2 50,4 0 0,489
Proporción de Población Menor de 15 años 27,0 26,2 -1 -2,863
Porporción de Población de 60 y mas años 5,77 5,88 0 1,837
Indice de Dependencia Global 48,7 47,2 -1 -3,118
Indice de Evejecimiento 21,4 22,4 1 4,569
En la tabla No.17 podemos apreciar los indicadores estáticos y la variación observada entre los
años 2007 y 2008. Tanto la población femenina y masculina presentan un incremento del 9,38
y 10,26. El índice de dependencia global disminuye en un 3%, hubo un incremento del 4,5%
índice de envejecimiento.
6.1.3 Caracterización Poblacional del Riesgo
Proceso mediante el cual se identifican poblaciones objetivo previamente definidas

(seleccionadas por riesgos de interés especial por su posibilidad de intervención y/o
prevención), con el fin de direccionarlas tempranamente hacia los servicios capacitados para la
intervención y garantizar el seguimiento individual y la adherencia.
Servicio Occidental de Salud con el enfoque del Modelo Moderador de riesgo aplica desde el
año 2005 las declatorias de salud por medio del cual se pueden conocer los riesgos universales
y algunos de los principales riesgos individuales y de esta manera identificar a las personas
pertenecientes a algunas de las poblaciones objetivo que deben ser inducidas activamente
hacia los servicios. Una vez aplicada la Declaratoria de salud esta se envía a las IPS primarias
para que cada IPS capte los usuarios con riesgo. Igualmente en el momento de la afiliación se
entregan los bonos programas de prevención y promoción induciendo así a la demanda a
poblaciones objetivo.

Tabla No 18 Caracterización Poblacional año 2008 y 2007
2008 2007
Caracterización Poblacional S.O.S., 2007

No No variación % var
Total Declaratorias en el periodo: 273.789 356.726 -82.937 -23
Total declaratorias con riesgo identificado: 41.926 48.223 -6.297 -13
Total declaratorias sin riesgo identificado: 234.120 310.200 -76.080 -25
Observamos una disminución del 23% en las declaratorias entre los años 2007 y 2008. Lo
anterior se presenta debido a una disminución en cuanto al diligenciamiento de declaratorias en
el año, sin significar ello falta de gestión, ya que es importante recalcar que durante el año
2008, usuario que ingresara se le tramitaba su declaratoria una sola vez, si los usuarios
ingresaban y se desafiliaban y volvían a ingresar se tomaba en cuenta la primera declaratoria
diligenciada a diferencia de otros años donde cada vez que el usuario se afiliaba nuevamente
se diligenciaba una declaratoria
6.1.4.1 Distribución Etárea del Riesgo

En 1956 la Organización para las Naciones Unidas estableció los siguientes parámetros para la
evaluación de las poblaciones
Población Joven: Con menos de 4% de mayores de 65 años. (SOS sé ubica aquí con el
3.5%)
Población Madura: Tiene entre 4 y 6% de mayores de 65 años.
Población Envejecida: Tiene mas de 7% de mayores de 65 años.
Este referente sirve para caracterizar una población y establecer la posible presencia de
eventos mórbidos en función de la prevalencia de poblaciones jóvenes (enfermedades
infectocontagiosas, IRA, EDA, patología obstétrica) o viejas (enfermedades cardiovasculares,
metabólicas y degenerativas). Estas últimas toman una gran importancia en Servicio Occidental
de Salud, debido al peso que representan en los servicios de salud y en el costo total de la
organización.
La Garantía de no concentración de riesgo en una población “ cautiva” como los afiliados de
una EPS está dada por la afiliación natural o que refleja de manera representativa la población
a la cual pertenece. Se espera que la población tenga la misma distribución estática de territorio
del cual proviene.
Índice de Envejecimiento: Expresa como varía el crecimiento de la población adulta con

respecto a la población más joven de la estructura de población. Cálculo: Cociente resultante
de dividir la población mayor a 65 años de edad entre la población menor de 15 años,
multiplicado por 100
A continuación se presentan los índices de Envejecimiento y el porcentaje de adultos mayores
de la población afiliada al POS en SOS y los de la población del departamento de la cual
proviene. Ver tabla No18.

Tabla 19: Análisis de envejecimiento por Sedes:
Análisis de Envejecimiento por Sedes, 2008
2008 2007
REF REF
% Viejos % Viejos
SEDE IE S.O.S. IE S.O.S. % variacion % VIEJOS IE
S.O.S. S.O.S.
DPTOS DPTOS
CALI 6,01% 23,72% 5,95% 22,89% 0,83%
RISARALDA 5,90% 23,73% 5,85% 22,53% 1,19%
PALMIRA 5,38% 18,65% 5,27% 18,08% 0,57%
7,8 27,2
CALDAS 7,12% 30,09% 6,70% 27,17% 2,92%
TULUA 6,09% 22,27% 5,69% 20,41% 1,87%
CARTAGO 7,86% 30,04% 7,46% 27,63% 2,41%
BUGA 6,44% 23,74% 6,36% 22,65% 1,09% 7,8 27
BUENAVENTURA 2,87% 8,55% 2,94% 8,62% -0,06% 8,1 28
CUNDINAMARCA 4,70% 22,31% 5,41% 25,17% -2,86% 6,8 24,6
CAUCA 4,59% 18,04% 4,22% 15,69% 2,35% 7,3 21
QUINDIO 6,75% 28,51% 6,86% 29,35% -0,84% 8,5 29,3
NARIÑO 9,19% 44,31% 10,80% 52,65% -8,34% 9 26
HUILA 4,41% 16,72% 4,23% 15,07% 1,65% 7 21
NORTE DEL CAUCA 2,51% 7,53% 2,44% 7,12% 0,42% 7,3 23
NACIONAL 8,09% 31,19% 8,73% 30,86% 0,33% 7,3 23
Fuente: Universo Población B.O. Junio 2008\ DANE
mediana: % viejos 2008: % 6,01
mediana : % IE 2008 23,72
En la tabla No. 19 se observa que para el año 2008, el porcentaje que representan los adultos
mayores dentro de la población de cada sede. Podemos apreciar en la primera columna que
Nariño (9,19%) y sede nacional (8,09%) son las sedes donde los viejos representan una
proporción mayor. Las sedes que están por encima de la mediana (6,01%:2008) son Cartago,
Buga, Quindío, Nariño y Nacional. Las sedes con un índice de envejemiento mayor a la
mediana registrada (IE 23,72:2008) son sedes Nacional, Nariño, Quindío, Cartago y Caldas.
6.2 Análisis Poblacional Dinámico

6.2.1 Natalidad -Tasa Bruta de Natalidad (TBN):
Corresponde a la relación entre el número anual de nacimientos ocurridos durante un período
determinado y la población total media del período; representa la capacidad de una población
para reproducirse, mide el efecto de la fecundidad sobre el crecimiento de la población.
Gráfica 3 Comportamiento de la Tasa Bruta de Natalidad en SOS. 2002 al 2008
Tasa Bruta de Natalidad
19,9 1 9,0
20
17,4
15,8 14,5
x 1000 nv
14,2
15 13,6
10
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
años

Fuente: Universo Población BO
Se observa en la gráfica número cuatro que las tasas brutas de natalidad del año 2006 al año
2007 tienen una disminución del 2,9, esta tasa entre los años 2007 y 2008 no tiene mayor
variación. Ref : Indicadores Básicos 2007 (Colombia 19.86)
6.2.2Tasa General de Fecundidad (TGF)
Es la razón entre el número de Nacidos Vivos en un periodo determinado y las mujeres en edad
fértil que hay en la mitad de ese periodo; representa la manifestación del potencial reproductivo
de una población dado que considera las mujeres fértiles que esa población posee. Es un
indicador muy relacionado con el efecto de la anticoncepción.
Gráfica 4 Comportamiento de la Tasas General de Fecundidad en SOS. 2002 a 2008
Tasa General de Fecundidad Total
63,8
tasa x 1000 mujeres
58,4
60,0
46,4 49,1 48,3
43,1 43,6
45,0
30,0
15,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
años
Servicio Occidental de Salud presentó descenso en la tasa de fecundidad desde el año 2005
(63,8), 2006(58,4) ,2007(49,1), con un muy leve descenso en el año 2008, lo anterior indica que
la tasa general de fecundidad se estabiliza en los últimos 2 años.
6.2.3Tasas Especificas de Fecundidad por Grupos Etáreos.
Los rangos de edades en las cuales suceden mayor número de nacimientos en SOS para el
año 2008 son de 20 a 34 años, edades reportadas como de mayor fecundidad. A continuación
observe la siguiente gráfica Comportamiento de las tasas específicas de fecundidad por grupos
etáreos.

Gráfica 5 Comportamiento de la Tasas específicas de Fecundidad por Grupos etáreos
SOS. 2008
Tasas Específicas de Fecundidad por Grupos Etareos
50
40
30
Tasas
20
10
0
10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49
Grupos Etareos
6.3 Mortalidad
La Muerte es una manifestación tangible del riesgo del proceso salud enfermedad y puede
considerarse el evento mas costoso dentro de la estructura prestacional, no sólo por la inversión
financiera que muchas veces conlleva la atención de las circunstancias que preceden la muerte
sino por el impacto social que significa, especialmente en grupos poblacionales considerados
trazadores.
El análisis de la mortalidad es de gran utilidad no solo porque permite establecer el nivel de

riesgo de morir (la probabilidad de morir) en determinada edad, por determinada patología o en
determinada institución, sino porque el establecimiento de los determinantes de cada muerte
permite encontrar opciones de mejora que modifican dicho riesgo. La muerte debe considerarse
el evento individual que más aporta al conocimiento causal para el beneficio colectivo.
El principal problema del análisis de mortalidad es el subregistro, se estima que este alcanza en
Latinoamérica alrededor de un 33%. La mala identificación de causas mal definidas es de
5,4%(2) el subregistro estimado alcanza el 22,3%(2). Según la Organización Panamericana de
la Salud la mortalidad ha disminuido en los últimos 50 años a casi la mitad. En la región de las
América se estimó para el 2000, una tasa de 720 x 100.000 habitantes, en Colombia para 2005
se estableció una tasa de 541 x 100.000 habitantes. Para el año 2007 es de 580 x 100,000
habitantes, en Colombia.
Algoritmo proceso Mortalidad Servicio Occidental de Salud 2008 :
A continuación podemos apreciar la estructuración del proceso notificación de mortalidad

Servicio Occidental de salud. Si bien el proceso es operativo este se nutre de las principales
fuentes de información que son hospitalización, atención domiciliaria, ambulatorio, urgencias,

seguimientos atep, y grupos especiales de alto costo.
Auditoríía Mó
Auditor Móvil
Hospitalización
Sede nacional
Atención
Regis tro
Domiciliaria domiciliario
Ambulatorio Reporte
personal Modulo
NOTIFICACIÓN
E
Fallecidos en:
Novedad
carta
Urgencias empresa Sedes
Sede
Seguimiento Búsqueda
de familiar
incapacidades
ATEP
E Revisión de
cuentas de
urgencias
Grupos especiales
Alto Costo Llamada Ser. Seguimiento ATEP
Al cliente
6.3.1Clasificación Estados de Notificación de frente a Mortalidad en SOS
• Confirmación Fallecidos: Personas que han fallecido tienen soportes que lo confirman,
estos ya se encuentran en Sede Nacional.
• Notificación fallecida: Personas que han fallecido tienen soportes que lo confirman mas
estos están en las Sedes respectivas, y no han sido enviadas a sede nacional.
• Probable: Personas que han fallecido no hay soportes.

Tabla 20: Tasas especificas Colombia 2008:
En Colombia las tasas específicas de mortalidad para el 2008 son:
SOS SOS
CAUSAS COLOMBIA
2007 2008
Enfermedad cardiovascular 265,9 sd sd
Enfermedades neplásticas 73,6 sd sd
Neoplasia de pulmon, traquea bronquios en
36,5 sd sd
mayores de 45 años
Neoplasia de útero en mujeres mayores de 35
24,7 sd sd
años
Neoplasia de mama en mujeres mayores de 25
22,3 sd sd
años
Neoplasia maligna de los organos digestivos y
103,9 sd sd
peritoneo en mayores de 45 años
Enfermedaes transmisibles 33,1 sd sd

Mortalidad Materna 79 51 18
Mortalidad Perinatal 18 por 1000 NV 5,9 7
Mortalidad por causa externa 80,6 sd sd
Homicidios 45,9 sd sd
Accidentes de transito 14,3 sd sd
Suicidios 4,9 sd sd
Muertes accidentales (excepto transporte) 10,7 sd sd
otras causas de Muerte 90,6 sd sd
Fuente: Indicadores Básicos 2007 & Observatorio de Riesgos SOS
6.3.2 Tasa Cruda de Mortalidad General (T.C.M):
En cuanto a la tasa cruda de mortalidad general para el año 2008 obtuvimos una tasa de 68,8
muy similar a la del año 2007. Observamos que las sedes con las tasas más altas y que
superan la mediana (66.4) del año 2008 son Sede Nacional, Sede Tulúa, Sede, Sede Caldas,
Sede Cartago, Sede Cali, cundinamarca y Sede Quindío. Ninguna Sede supera el referente
nacional.
Tabla 21: Tabla General de Mortalidad Por Sedes:
promedio
Muertes Muertes
fallecidos 2008 200 7 2006 2005 TASA
Confirm adas Confirmadas
esperados por Colombia
2006 2005 mes x sede tasa tasa tasa tasa
300 338 22,2 72,9 62,5 111,69 135,96
105 46 5,8 64,5 94,0 149,94 82,63
67 8 3,3 52,8 63,4 114,67 15,83
34 30 3,3 82,2 112,8 81,86 83,81
24 9 2,0 136,3 51,2 79,76 33,10
26 13 2,3 77,6 98,2 69,97 44,62
17 5 1,3 64,5 75,3 61,83 21,91
35 14 1,7 53,4 61,7 149,06 66,09
581x100.000
3 1 0,2 73,7 20,8 86,88 40,95
0 0 0,1 17,4 9,6 0,00 0,00
17 2 0,8 68,3 47,8 124,66 18,75
0 3 0,1 0,0 68,9 0,00 135,50
1 0 0,1 0,0 130,5 35,40 0,00
0 0 0,2 270,9 44,4 0,00 0,00
1 0 0,1 19,5 4,1 4,34 0,00
630 ENTIDAD
469PROMOTORA DE SALUD SERVICIO
43,5 68,8 OCCIDENTAL
67,38 DE SALUD
100,90 – SOS-EPS S.A.
89,15 59
6.3.3Primeras Causas de Mortalidad
Tabla 22 Primeras Veinte Causas de Mortalidad General SOS 2008
No. CAUSA DE MUERTE Frec % Tasa

1 ENF PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA 11 2,1 1,5
2 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION 10 1,9 1,4
3 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA 7 1,4 1,0
4 SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA 7 1,4 1,0
5 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA 7 1,4 1,0
6 DISPARO DE ARMA CORTA, EN LUGAR NO ESPECIFICADO 7 1,4 1,0
7 ANEURISMA DE LA AORTA TORACOABDOMINAL, SIN MENCION DE RUPTURA 5 1,0 0,7
8 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFERICAS 4 0,8 0,6
9 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES 4 0,8 0,6
10 HEMANGIOMA, DE CUALQUIER SITIO 4 0,8 0,6
11 INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA 4 0,8 0,6
12 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO 5 1,0 0,7
13 CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA 3 0,6 0,4
14 CARCINOMA IN SITU DEL BRONQUIO Y DEL PULMON 3 0,6 0,4
Subtotal 81 16 11,3
Resto de Causas 433 80 85,9
Total 514 96 97,2
Fuente: Notificaciondes
Tasa x 100.000 af iliados
Las primeras causas de mortalidad se encuentra en primer lugar diagnósticos inespecífico por
muerte instantánea, se continua trabajando en el proceso a nivel nacional en cuanto al
mejoramiento de especificar los diagnósticos de muerte , estos siguen evidenciándose mas han
ido disminuyendo debido a la gestión realizada al seguimiento de estos trimestralmente por el
departamento de epidemiología y salud pública ,si bien en la muestra del año 2007 estos
presentaban una proporción mucho mayor.
Al reagrupar la muestra de la tabla anterior podemos observar como primeras causas de
mortalidad los problemas relacionados con el Epoc, enfermedad coronaria, neumonía
bacteriana y septicemia. Lo cual ha sido el comportamiento en los últimos tres años.
Tabla 23 Reagrupación primeras seis causas de mortalidad general 2008:
Re a grupa ción PRIMERAS Se is CAUCAS DE MORTALIDAD GENERAL, S.O.S. 2008

CONFIRMADOS 717944
No. CAUSA DE MUERTE Fre c

1 ENF PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA 16
2 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION 15
3 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA 8
4 SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA 8
5 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA 7
6 DISPARO DE ARMA CORTA, EN LUGAR NO ESPECIFICADO 7
Fuente: Notif icaciondes
Tasa x 100.000 af iliados

6.3.4 Mortalidad específica por Grupos Etéreos
Tabla 24 Comparación tasa de mortalidad por grupos de edad SOS 2007 – 2008
En la tabla 24 se observa una disminución en la tasa de mortalidad entre los años 2007(9,6) y
2008 (7,9) para el grupo de edad contenido en el rango de edad de 45 a 69 años. Lo anterior se
ve evidenciado en la Gráfica Número 7. En cambio para el grupo de edad > a 70 años de edad
observamos que la tasa de mortalidad aumento o 2007 ( 18,8) y 2008 (24,9) La Tasa General
de mortalidad no vario entre ambos años.
2008 2007
G rupo de
No. de N o. de
Edad Población T asa Población Tasa
M uertes M uertes
0-4a 13 57.558 0,2 8 52.533 0,2
5-9a 2 66.884 0,0 2 62.525 0,0
10 - 14 a 1 71.200 0,0 3 66.415 0,0
15 - 19 a 9 62.561 0,1 7 55.660 0,1
20 - 24 a 11 68.195 0,2 9 60.406 0,1
25 - 29 a 14 77.276 0,2 18 67.822 0,3
30 - 34 a 22 65.986 0,3 17 59.414 0,3
35 - 39 a 24 63.416 0,4 18 58.759 0,3
40 - 44 a 29 58.934 0,5 22 53.745 0,4
45 - 49 a 23 48.618 0,5 23 42.633 0,5
50 - 54 a 29 36.711 0,8 29 32.342 0,9
55 - 59 a 34 25.355 1,3 49 22.134 2,2
60 - 64 a 47 16.234 2,9 36 13.862 2,6
65 - 69 a 25 10.545 2,4 32 9.547 3,4
70 - 74 a 40 7.334 5,5 38 6.684 5,7
75 + a 191 9.805 19,5 115 8.784 13,1
T otal 514 746.612 0,6 426 673.265 0,6
Fuente: N otificaciondes
Tasa x 1.000 afiliados
6.3.5 Mortalidad Trazadora

La Mortalidad Trazadora corresponde a eventos que son objeto de vigilancia especial, debido a
que su presencia esta directamente relacionada con la gestión de los servicios de salud y el
autocuidado de la población. Se consideran evitables hasta que no se demuestre lo contrario.
Tabla 25 Comportamiento Mortalidad Trazadora 2006 al 2008
En el Gráfico No. 7 se puede observar la ilustración de la información contenida en la tabla 24.
Esta gráfica ilustra la probabilidad de morir a través de los grupo etareos desde los 0 >75 años.
Comportamiento Mortalidad Trazadora 2001 a 2008
Indica dor Trazador 2006 2007 200 8 Refe rentes (M PS)

Muerte Materna 19 51 18 104 pais c ontributivo - 26,2 Tasa x 100,000 N ac idos vivos
Muerte por Malaria 0,0 0,0 0,0 0,01 contributivo Tasa x 100,000 Afiliados
Muerte por Dengue 0,2 0,0 0,0 0,09 contributivo Tasa x 100,000 Afiliados
Muerte Perinatal 3,5 6,9 6,7 18,5 x 1000nv Tasa x 1,000 Nacidos vivos
Fuente: BD EySP

Al contrario de lo observado en países en vías de desarrollo, la mortalidad Infantil y Perinatal
en SOS. es muy baja ya que se presentan muy pocos casos en estos grupos de edad (<7
años), lo cual puede observarse en la gráfica ya que la línea que ilustra la tasa esta casi plana
llegando casi a 0, no generando una imagen en U características de poblaciones donde no
existe intervención. Debido a lo anterior se genera la imagen en J la cual se observa en
economías de países industrializados, en los cuales a medida que se controla la
morbi.mortalidad en una población se origina curva en J, como la que presenta SOS. (Ver
Grafico No.7)
Gráfico 6 Probabilidad De Morir Grupos De Edad

Probabilidad de M orir Grupos de edad
25,0
tasa x 1000 afiliados
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
0- 4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 +
Grupoo Etareo
Tasa 2007 Tasa 2008
6.3.6 Mortalidad Perinatal
Corresponde a las muertes de menores alrededor del nacimiento, se toman desde la Semana
22 de gestación hasta los siete días de nacimiento; su presencia se considera como un
problema de gran importancia a nivel mundial, su principal asociación es con el parto
pretérmino, no siendo la única. Aunque los resultados de la E.P.S. se encuentran dentro de la
zona de bajo riesgo, se ha observado una concentración de este evento (18,5.0 x 1000NV
sivigila 2007) en el régimen contributivo en los últimos años. Una de las explicaciones a lo
anterior puede ser el incremento en la vigilancia y notificación de este régimen en comparación
al subsidiado.
Para su estudio se ha adoptado la metodología de análisis ruta de la vida la cual utiliza en

análisis por retrasos para caracterizar los casos, metodología la que a su vez se complementa
con la metodología SOS en cuanto a la caracterización. Para el año 2008 obtuvimos una tasa
de mortalidad perinatal de 7.0 x 1000 nv , debido no ha un aumento del fenómeno en sí , pero si
a un aumento en la notificación lo cual se registra en el indicador. A continuación observar las
tasas de mortalidad perinatal en las sedes:

Tabla 26 Tasa Mortalidad Perinatal por Sedes 2008, SOS
M u e r te P e r in a t a l
SEDE
casos ta s a
R IS A R A L D A 18 17
C ALI 37 8
C ALDAS 1 2
CAUCA 2 8
N A C IO N A L 0 0
C U N D IN A M A R C A 0 0
Q U IN D IO 0 0
P A L M IR A 14 13
TU LUA 2 4
CARTAGO 0 0
H U IL A 0 0
N A R IÑ O 1 11
BUGA 2 4
NORTE DEL CAUCA 0 0
BUENAVENTURA 4 8
TO TAL 70 6 ,7 0
6.3.7 Mortalidad Infantil.
Todos los años 400.000 niños mueren en los países de América antes de cumplir el año de
edad. La distribución de estas muertes no es homogénea en el continente y pone de manifiesto
las desigualdades de los países.
Existen cinco grupos de países categorizadas de acuerdo a su tasa de mortalidad en menores

de 5 años, Colombia se encuentra en el grupo de la mitad, la de los países con tasas entre 20 –
30 muertes por 1.000 nacidos vivos.
De estas muertes, el 38% se debe a Neumonía, el 35,3% a diarrea, el 11,6% a desnutrición, el

7,2% a Sepsis, el 4,2% a Meningitis el 3,2% a enfermedades inmunoprevenibles y el 0,5% a
Malaria.
Teniendo en cuenta que el 97% de las muertes ocurre en los países con tasas de 20 o más,
(entre los que se encuentra Colombia) se ha establecido que estos países deben adoptar de
manera prioritaria en sus servicios de Salud la estrategia AIEPI: Atención Integral de
Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
La tasa de mortalidad infantil SOS para el año 2008 fue de 0.99 x1000 NV esta disminuyó
respecto a la del año 2006(0,88 x 1000 NV) Referente Nacional:19,9 por 1.000 NV :
indicadores básicos 2007).
6.3.8 Mortalidad Materna.
La presencia de mortalidad materna ha sido una preocupación constante de gobiernos y se han

desarrollado en el transcurso de los años estrategias para disminuirla; entre estas se contó con
la masificación de los programas de anticoncepción o llamados de “planificación familiar”, con
una disminución efectiva de la Natalidad demostrada en los años sesenta. Esta intervención

en la década de los 80, en Colombia y en otros países en vía de desarrollo, se estancó
generando un alto número de nacimientos, mientras en los países desarrollados seguía en
disminución.
Hasta 80% de las defunciones de las maternas son evitables, al mediar un acceso oportuno de
los servicios de salud, una adecuada orientación a la madre respecto a las complicaciones de
su embarazo y una aceptable atención al parto, con remisión rápida y oportuna en caso de
complicaciones.
Las muertes maternas tienen un gran impacto en la población, y hasta 40% de la mortalidad
infantil se debe a un mal cuidado que reciben las mujeres durante el embarazo y parto. La
nutrición deficiente de la madre contribuye a que hasta 20 millones de bebés cada año
presenten bajo peso al nacer, algo así como 20% de todos los embarazos en el mundo.
En el año 2008 se presentaron 2 eventos de mortalidad materna, el primero en Cali la causa

directa de este evento fue choque hipovolémico por atonía uterina, el segundo evento de
mortalidad materna se presento en sede Risaralda, la causa directa de este evento fue
preeclamsia-S helpp.
Tabla 27 Tablero comparativo causas de defunción Evento Mortalidad Materna 2001-2008
Causas de Mortalidad Materna 2008 2007 2006 2005 2004 2002

Choque Hipovolemico atonía uterina 1
Choque Hipovolemico atonia uterina - hemorragia tallo 1
Choque Hipovolemico ruptura embarazo ectopico 1
Choque Hipovolemico Abruptio Placenta 1
Choque Hipovolemico Acretismo Placenta 1
Choque Hipovolemico Dengue Hemorragico 1
Choque Hipovolemico Estallido Hepatico- S hellp 1
Falla Orgánica Multisistemica-Sepsis: embolismo septico
, RPM 1
Falla Orgánica Multisistemica-Sepsis: IVU 1
Falla Orgánica Multistemica foco piel 1
HIE- preeclamsia -eclamsia 1
Herniacion Uncus , encefalitis Lúpica 1
Preeclamsia -eclamsia 1
Total 2 5 2 2 1 1
Razón de Mortalidad Materna S.O.S 18 51 20 50 30 44
Mediana : Razón Mortalidad Materna 37
** años 2001 y 2003 sin eventos
***Colombia : 2005: 110 2006: 100 : 2007: 90 2008 : 80
(x 100,000 nv)
Si bien es conocido que SOS implementó el modelo biopsicosocial, este ha sido una
herramienta útil puesto que permite identificar (75-85%) y captar gestantes con riesgos de
trastornos hipertensivos (preeclamsia etc..) para su oportuna intervención, el resultado de la
tabla 26 aporta evidencia importante ya que se registran a lo largo de estos años una
incidencia de causas de muerte materna relacionada con eventos hipertensivos de apenas 3 de
13 eventos.

Tabla 28 Tablero Resumen Causas Evento Mortalidad Materno 2001-2008
Causas No % tasa
Choque hipovolemico 6 46,2 60,8
Sepsis 3 23,1 30,4
T. Hipertensivos 3 23,1 30,4
LES 1 7,7 10,1
Total 13 100,0
* choque hipovolemico estallido hepatico por S hellp se agrupó en
trastornos hipertensivo
tasa x 100,000 nv
6.4 Expectativa de Vida

En esta tabla se observa la probabilidad que tiene una cohorte de personas aseguradas en
SOS EPS de sobrevivir si las tasas de mortalidad especifica por grupos quinquenales se
comportaran como sucedió en el último año; por tanto la Esperanza de vida para los nacidos
vivos en el 2008 fue de 73,45 años (2007:73.38 años) siendo la expectativa de vida similar a la
Nacional (referente: Colombia 74,0 indicadores básicos 2007).
Tabla 29 Tabla de Vida Abreviada Para Ambos Sexos 2008
Tabla de Vida Abreviada para Ambos sexos, S.O.S. 2008

EDAD DEFUN POBL nMx nqx Lx Dx nLx Tx @x
0-4 13 57.558 0,00023 0,000225834 100000 23 99984 7344907 73,45
5-9 2 66.884 3E-05 0,000119603 99977 12 399434 7244924 72,47
10-14 1 71.200 1,4E-05 7,02223E-05 99965 7 499810 6845490 68,48
15-19 9 62.561 0,00014 0,000719039 99958 72 499613 6345680 63,48
20-24 11 68.195 0,00016 0,000806186 99887 81 499232 5846068 58,53
25-29 14 77.276 0,00018 0,000905434 99806 90 498804 5346836 53,57
30-34 22 65.986 0,00033 0,001665632 99716 166 498163 4848032 48,62
35-39 24 63.416 0,00038 0,001890478 99550 188 497277 4349869 43,70
40-44 29 58.934 0,00049 0,002457356 99361 244 496197 3852592 38,77
45-49 23 48.618 0,00047 0,002362585 99117 234 495001 3356395 33,86
50-54 29 36.711 0,00079 0,003941985 98883 390 493441 2861394 28,94
55-59 34 25.355 0,00134 0,00668239 98493 658 490821 2367954 24,04
60-64 47 16.234 0,0029 0,01437177 97835 1406 485660 1877133 19,19
6 5 -6 9 25 10.545 0,0024 0,0117841 96429 1136 479304 1391473 1 4 ,4 3
7 0 -7 4 40 7.334 0,0055 0,0269034 95293 2564 470054 912168 9 ,5 7
75 + 191 9.805 0,0195 0,0928762 92729 8612 442114 442114 4 ,7 7

TOTAL 514 746612
Convenciones tabla No 28
Nmx: Tasa Central de Mortalidad (tasa mortalidad) por edad

Nqx: probabilidad de muerte entre las edades
Lx: función de tiempo vivido

Nlx: número de años vividos por el total de la cohorte de la 10 K nacimientos en el intervalo X, X+N
Tx: Total de años vividos a partir de la edad exacta X.
@x: Esperanza de vida al nacer
6.4.1Años de vida Potencialmente Perdidos (AVPP)
Con base a la Esperanza de Vida de la Tabla anterior es posible obtener el Indicador de los
Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), para cada grupo de edad, se calcula la
probabilidad que cada uno de ellos tiene de vivir, es decir, a los menores de 1 año se les
atribuye una probabilidad de 73,45 años de sobrevida, a los menores de 1 a 4 años y así
sucesivamente hasta el grupo de 75 y más años con una probabilidad de 2.5 años.
Con las 514 muertes registradas y atribuidas a Servicio Occidental de Salud en el 2008 se
observaron 11,368 AVPP., lo que representó un incrementó del 10,2%
Tabla 30 Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) en SOS 2008

G ru po d e D efu n cio nes Promed io de Defu ncio nes Pro med io d e D efun cion es
AVPP AVPP AVPP
ed ad R egistradas Edad R egistrad as Ed ad Reg istrad as
0-4 13 73,4 955 8 73 ,4 587 5 368

5-9 2 72,5 145 2 72 ,4 145 0 0
10-14 1 68,5 68 3 68 ,4 205 -2 -137
15-19 9 63,5 571 7 63 ,4 444 2 127
20-24 11 58,5 644 9 58 ,5 526 2 118
25-29 14 53,6 750 18 53 ,5 963 -4 -213
30-34 22 48,6 1070 17 48 ,6 826 5 244
35-39 24 43,7 1049 18 43 ,6 785 6 263
40-44 29 38,8 1124 22 38 ,7 851 7 273
45-49 23 33,9 779 23 33 ,8 777 0 2
50-54 29 28,9 839 29 28 ,9 837 0 2
55-59 34 24,0 817 49 24 ,0 1175 -15 -357
60-64 47 19,2 902 36 19 ,2 692 11 210
65-69 25 14,4 361 32 14 ,4 462 -7 -101
70-74 40 9,6 383 38 9,6 366 2 17
75 + 191 4,8 911 11 5 4,8 557 76 354
T OTAL 514 11368 42 6 10198 88 1170
6.5 QUALYS
El Qualy: Conocido en la literatura inglesa como QALY que expresa años de vida de calidad
ajustados. Este Indicador toma en cuenta tanto la cantidad y la calidad de vida generada por las
intervenciones en cuidados de la salud. Es el producto aritmético de la expectativa de vida y la
medida de la calidad de los años que quedan por vivir. Los QUALY son indicadores estándar
que ponderan la esperanza de vida(expresada en años) y la calidad de vida(expresada en
índices de Roser) que se espera para el paciente en cada uno de los años. Los incrementos
positivos o negativos de este indicador cuantifican los logros o fracasos técnicos
respectivamente.

Tabla 31 Qualys por grupos de Riesgos
TASA USO C/
COSTO VALOR
CANT SUMADE 1000 COSTO % PART
RIESGOS COSTO USUARIOS PROMEDIO PROMEDIO AÑO
DIAS QUALYS AFILIADOS PERCAPITA QUALYS
USUARIO QUALYS
ACTIVOS
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 18.673 9.529.872.363 187.765 3.441 4,79 13.274 40,64 2.769.507 50.754
TRASTORNOSDIGESTIVOSY ABDOMINALES 10.304 6.466.456.408 67.999 1.905 2,65 9.007 14,72 3.394.465 95.096
RESPIRATORIO 10.136 6.424.360.680 54.935 1.155 1,61 8.948 11,89 5.562.217 116.944
INFECCIONES Y PARASITOSIS 7.966 4.166.558.518 41.437 943 1,31 5.803 8,97 4.418.408 100.552
CRONICASY DEGENERATIVAS 15.282 15.822.785.022 40.778 1.756 2,45 22.039 8,83 9.010.698 388.026
LESIONES POR CAUSASEXTERNAS 5.885 4.118.459.213 22.112 604 0,84 5.736 4,79 6.818.641 186.256
NEOPLASIAS 6.004 4.949.979.780 14.937 579 0,81 6.895 3,23 8.549.188 331.395
SALUD MENTAL 2.689 787.928.737 9.871 243 0,34 1.097 2,14 3.242.505 79.820
OTROSRIESGOS 1.087 1.150.107.058 4.488 167 0,23 1.602 0,97 6.886.869 256.255
AMBIENTE 432 184.906.230 4.470 87 0,12 258 0,97 2.125.359 41.370
OSTEOMUSCULAR 832 532.429.450 4.253 145 0,20 742 0,92 3.671.927 125.189
PIEL, VENASY LINFATICOS 1.086 553.267.806 3.597 119 0,17 771 0,78 4.649.309 153.810
SIN CLASIFICACION DEL RIESGO 488 324.140.451 2.141 59 0,08 451 0,46 5.493.906 151.422
TRASTORNOSENDOCRINOS 577 431.738.512 1.366 67 0,09 601 0,30 6.443.858 315.955
SALUD ORAL 79 27.239.120 1.047 24 0,03 38 0,23 1.134.963 26.021
RELACIONADOS CON LA ATENCION 279 221.581.396 857 29 0,04 309 0,19 7.640.738 258.411
Total general 81.799 55.691.810.744 462.053 11.323 15,77 77.571 100,00 4.918.468 120.531
Fuentes : Notificación Censo Hospitalario Año 2008 EPS S.O.S Colombia
Calidad de Vida Índice de Rosser
Esperanza años de vida EPS Año 2008: 73,45
6.6 Movilidad Poblacional.
Como se ha mencionado la movilidad de población de una Aseguradora va más allá de los

nacimientos y de las muertes, debido a que existen factores propios del movimiento
demográfico comercial social que influyen directa e indirectamente en las afiliaciones y
desafiliaciones (retiros y suspensiones). También es importante considerar como el fenómeno
en cuanto a la concentración de tecnologías en ciudades mayores influye a su vez en la
movilidad de poblaciones hacia estos servicios ubicados en ciudades principales.
Grafico No 7 Cambio en el tamaño poblacional 2008
750000
Valores en Miles
650000
550000
450000
350000
250000
150000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Año s
En la anterior gráfica se observa el incremento del tamaño Poblacional de la EPS en los últimos
tres años observamos un crecimiento del 13% del 2005 al 2006 con un incremento entre 2006 y

el 2007 de 10.4 %, y finalmente observamos un incremento entre el 2007 y el 2008 de 9.8%.
Grafico No 8 Tendencia razón Cotizarte Beneficiario SOS. 2008.
Tendencia Razon Beneficiario_Cotizante
1,45
1,40
1,35
1,30
1,25
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
2008 2007 2006
Se observa en la grafica No 9 que a través de los últimos tres años una clara tendencia al
descenso en la relación cotizante: beneficiarios. Si bien en el año 2006 la relación era de 1.4 a
1, para el año 2007 en SOS. se observa una muy leve descenso de esta relación; durante el
año 1.31 a 1.27 la cual es menor a años anteriores (2005 1.47 a 1.36). Para el año 2008
finalmente observamos una relación 1.25: 1 con una tendencia general a través de los meses
enero a diciembre muy por debajo de los dos años anteriores.
6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos
Tabla 32 Indicadores Demográficos Dinámicos, SOS 2008

Indicadores Demográficos dinámicos, S.O.S. 2008
INDICADORES 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 mediana

Tasa Global de Fecundidad 43,1 46,4 43,6 63,8 58,4 49,1 48,2 48,2
Tasa Especifica Fecundidad Mujeres <19 años SD SD 31,2 12,6 29,8 31,2 32,0 31,2
Media Anual de Nacimientos 4.595 5659 6500 9992 10479 9751 10886 9751,0
Tasa Bruta de Natalidad 13,10 14,13 13,74 18,99 17,39 14,48 14,20 14,2
Media Anual de Defunciones 98 190 373 469 324 426 514 373,0
Tasa Cruda de Mortalidad 0,28 0,48 0,80 0,89 0,54 0,67 0,68 0,7
Tasa de Mortalidad Infantil 0,44 0,18 0,77 0,50 0,76 0,82 0.85 0,6
Razon de Crecimiento Anual de la Poblacion 19,2 14,4 16,4 13,08 14,57 11,70 10,89 14,4
Fuente: Universo Población B.O.\ BD Actividades Nacimiento EYSP\ BD Mortalidad EYSP
Apreciamos en la tabla superior el comportamiento de Indicadores demográficos dinámicos a lo

largo de los años. La Tasa Cruda de Mortalidad entre los años 2007 y 2008 fue muy similar,
casi igualando la mediana construida a partir de los años 2002 a la fecha.

7. MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS.
El Modelo de Gestión Moderador de Riesgos que ofrece SOS EPS hace referencia al conjunto
de procesos, recursos y políticas que la EPS dispone para que el usuario reciba en todos los
contactos un servicio altamente efectivo, el cual permite el abordaje de los riesgos inherentes
a cada persona, incluyendo la identificación de los riesgos individuales y universales. El
acercarnos y conocer estos riesgos, nos orienta para definir y garantizar una oferta de servicios
adecuada para cada individuo y la familia, de manera tal que permite anticiparse a las
condiciones de riesgo futuras; es un modelo de atención integral. En este modelo centrado en
los riesgos individuales usted encontrará, que constantemente lo estarán motivando hacia el
uso de los servicios preventivos. Este modelo cuenta con unos indicadores de resultado que
son monitoreados por los entes de vigilancia y control a nivel nacional, con estos resultados se
espera aportarle más años de vida saludable usted y su familia.
La atención en salud que le ofrecemos está en concordancia con las normas y lineamientos
definidos por los entes de control e instituciones técnicas nacionales e internacionales que
definen prioridades y abordajes de la salud de la población. De igual manera garantizamos la
adopción de las mejores prácticas en salud por nuestros profesionales a través de atención
protocolizada basada en la evidencia científica con acciones comprobadas científicamente y
consensuadas, que permitan que nuestros profesionales estén actualizados en sus
conocimientos, y que los procedimientos y acciones que se le realicen sean las que se deban
hacer, lo que permite que tenga diagnósticos y tratamientos oportunos y efectivos.
7.1 Como Funciona el MMR
7.1.1En el momento de la afiliación:
• Se aplica una encuesta que permite caracterizar y priorizar riesgos, cuando se responde
el cuestionario, el Asesor Comercial entregará los bonos de direccionamiento por riesgo,
con los que se puede acceder de manera inmediata a los programas de prevención y de
control.
• La información registrada en este cuestionario se digitaliza y se remite a las IPS primaria
elegida por usted.
• La IPS primaria procede a realizar los contactos telefónicos para asegurar su cita de
ingreso a los programas.
• Mensualmente se analiza información para conocer cuantos usuarios efectivamente han
sido captados por los programas.
7.1.2 Definición de la Oferta necesaria y estructuración y adecuación de la Red.
De acuerdo a los riesgos de la población se definen los servicios de soporte tanto de salud
como administrativos que se requieren, y se diseñan rutas de atención que permitan la
articulación de los diferentes niveles de complejidad de atención en salud en las diferentes IPS
y de la EPS de tal manera que se garantice atención oportuna, con calidad y calidez, las cuales
responden a las realidades tanto de la población afiliada como de la zona geográfica en la que
reside y que permitan la moderación de los riesgos y la movilización de los usuarios evitando
así barreras administrativas. Las rutas de atención se diseñan de acuerdo a los riesgos
presentados, e integran la contratación, la disponibilidad de oferta real y los tiempos y
movimientos de los usuarios en la Red.

7.1.3 Captación E Inducción A La Demanda
Inducción de la demanda: Son los diferentes mecanismos utilizados por la EPS para captar los
usuarios con riesgo y para realizar su seguimiento y direccionamiento a los servicios y / o la
tecnología necesaria.
Para poder garantizar los mejores resultados en salud es necesario la detección temprana de
los riesgos y su rápida intervención a través del ingreso a los programas de prevención y control
y su permanencia a los mismos, SOS ha definido una serie de estrategias o mecanismos
activos para que pueda acceder a estos programas.
• Entrega de un Bono de direccionamiento entregado al momento de la afiliación.

• Aplicación de La declaratoria del Estado de salud (encuesta) .
• Realización de llamadas telefónicas de seguimiento de las IPS al usuario dónde le
ofrece los servicios de acuerdo al riesgo detectado.
• Llamada telefónico mediante el Call Center de SOS EPS para ofrecer los servicios y/ o
asignar la cita en la IPS primaria.
• Direccionamiento desde los puntos administrativos de la EPS en el momento de una
autorización, donde al realizar el contacto se hace un reforzamiento educativo para
motivar el uso de los servicios.
• Entrega de medios educativos como plegables, volantes.
• Redireccionamiento desde la hospitalización a los programas preventivos de su IPS
primaria, donde usted recibe una ficha de direccionamiento.
• Redireccionamiento desde los servicios de urgencias a los programas preventivos.
• Redireccionamiento desde los puntos administrativos de atención.
• Redireccionamiento al interior de las IPS desde consulta medicas generales y
especializadas a los programas preventivos.
• Redireccionamiento al interior de las IPS desde laboratorio a los programas.
• Se realizan campañas de motivación mediante correos educativos que invitan al
usuario a la participación activa de los programas de Promoción y Prevención.
7.1.4 Gestión en las IPS
Es nuestro interés defender y garantizar que las instituciones que prestan los servicios de salud
los entreguen con calidad y oportunidad, es por esta razón que SOS EPS realiza monitoreo
permanente a la atención que se brinda y establece mejoras y acuerdos con las instituciones y
personal para que le brinden la mejor atención.
En este componente se garantiza que las instituciones en las cuales se le entregan los servicios
de salud cumplan con las normas de Ley exigidas por el Ministerio de Protección Social y las
secretarias de Salud Departamentales y Municipales. Además se acompaña a las IPS en el
desarrollo del Modelo Moderador de Riesgos y de la protocolización de la atención por parte
del personal de salud.

7.2 Sistema De Vigilancia En El Modelo Moderador De Riesgo.
Con base en políticas nacionales y empresariales se adoptan indicadores para orientar y

evaluar la ejecución por metas , el seguimiento de indicadores y resultados en salud, mediante
un sistema de vigilancia validado y denominado Observatorio de Riesgos monitoreamos el
comportamiento de las características de salud y enfermedad, donde analizamos a través
tendencias de datos y análisis de casos la ruta de atención de los usuarios desde el momento
de la afiliación hasta el momento que presentan alteración de su estado de salud o evento
susceptible de vigilancia, realizando planes de mejoramiento que disminuya el riesgo .
8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS -SAR
Riesgo se refiere a un hecho, una acción u omisión que podría afectar la capacidad de la
Organización para lograr sus objetivos de proceso, de negocio, o estrategias, desencadenando
la presencia de eventos adversos o amenazas en la población. Considera la ocurrencia latente
o potencial de acontecimientos negativos o inesperados así como la ausencia o sub-
aprovechamiento de oportunidades; bajo este contexto Servicio Occidental de Salud EPS S.A.,
mediante su modelo moderador del riesgo y aplicando lo dispuesto por la Resolución 1740 de
2008 que establece la gradualidad, los contenidos y los mecanismos de control de cumplimiento
del Sistema de Administración de Riesgos (SAR) aplicable a la EPS que trata el Decreto 1698
de 2007, Por lo anterior la Organización implementa en sus procesos, las acciones necesarias
para la Administración de riesgos, con el fin de reducir el impacto negativo en su población o
reputación, Minimizar las pérdidas y Maximizar las ganancias.
9. FACTURACION DE SERVICIOS
9.1 Marco legal
Todas las facturas presentadas por servicios hospitalarios, ambulatorios deben cumplir con los
requisitos establecidos en los artículos 40 y 258 de las Ley 223 de diciembre de 1995, los
cuales modificaron los artículos 617 y 618 del Estatuto Tributario, y las normas reglamentarias
expedidas por el Gobierno Nacional (Decretos 1094 y 1165 de 1996 y la Resolución 3878 de
1996 de la DIAN)
9.2 Presentación General de la Factura
Se deben consignar en el formato de la factura, en el resumen de atención ó en los documentos

anexos, la información general del paciente
• Nombre completo y condición del Usuario
• No. de Identificación del Usuario
• No. de la Historia Clínica
• Tipo de plan en el que se realiza la Atención (POS –PAC)
• Fecha de ingreso y fecha de egreso del servicio
• Servicio prestado
• Clase de servicios prestado
• Se deben reflejar los copagos y cuotas moderadoras cuando la IPS realice recaudos por
dichos conceptos o de acuerdo a la negociación con la IPS

• Cuando el usuario tenga que realizar un pago `por % de cobertura se debe reflejar como
menor valor de la factura
Nota adicional a los datos del usuario en el detalle de la factura, la factura debe cumplir con los
requisitos exigidos en el estatuto tributario, es decir No. De factura preimpreso, fecha de la
factura, valor de la factura en número y letras
9.3 Aplicación de Notas Contables
En el evento de que se deba aplicar descuento a la factura por parte de la IPS, por aceptación
de glosa previa a la radicación de la factura, la IPS emitirá una nota contable (nota crédito)
indicando el número de la factura que afecta, el servicio y el valor.
Igualmente cuando hayan quedado servicios sin facturar la IPS generará una nota Contable
(nota debito) avalada por la respectiva auditoria, debe indicar el numero de la factura que
afecta, el servicio y el valor, por tal motivo, la gestión de glosas se realiza conforme al Artículo
14. Del Decreto 4747 de 2007 y lo dispuesto en el Articulo 22 de la Res 3047 de 2008 en su
anexo Técnico No6 Manual único de glosas, devoluciones y respuestas.
9.4 Registros Individuales De Prestación De Servicios RIPS
De acuerdo con lo dispuesto en las Resoluciones 3374 de 2000 y 951 de 2002 del Ministerio de
Salud (Hoy Ministerio de la Protección Social) los prestadores de servicios de salud deben
entregar a las EPS los Registros individuales de Prestación de Servicios RIPS.
9.5 Recepción de Facturas
Las facturas deben presentarse en original y dos (2) copias originales, en las fechas convenidas
entre el representante de la IPS y la EPS SOS, de acuerdo al horario pactado con cada IPS ó
profesional de la Salud que presente cuentas médicas a SOS.
9.5.1 Radicación de facturación
El horario de atención para la radicación de facturas en nuestra sede principal es de lunes a

viernes de 7:30 A.m. a 5:00 P.m. durante los 20 días calendario del mes en jornada continua,
distribuidos así:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Terapias
Ayudas diagnosticas
Clínicas Honorarios Clínicas Centros médicos Honorarios
Hospitales médicos Hospitales Medicamentos médicos
Laboratorios
Material de osteosíntesis.
Recuerde:
• Para presentar la factura o cuenta de cobro se debe presentar el Registro Individual de

Pacientes Atendidos (RIPS) a excepción de las entidades que suministran material de
osteosíntesis, medicamentos, ambulancia, óptica y oxigeno, insumos, banco de sangre.
• Las facturas se deben presentar original y tres copias, anexo a la factura deben venir los
soportes que correspondan y deben estar firmadas por el médico o funcionario de la IPS,
autorizado.
• Las facturas no deben presentar enmendaduras o tachones.
• La facturación del POS, y del PAC, debe hacerse en facturas independientes.
• La facturación electrónica se radicara hasta el 26 día calendario del mes
9.6 Tabla 32 Listado estándar de Soportes de facturación según tipo de servicio para el
mecanismo de pago por evento
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Consultas
ambulatorias Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Autorización. Si aplica.
Servicios Comprobante de recibido del usuario.

odontológicos
ambulatorios
Odontograma.

Exámenes de Factura o documento equivalente.
laboratorio,
imágenes y otras Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
ayudas diagnósticas Autorización. Si aplica.

ambulatorias Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes
contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma
que la modifique, adicione o sustituya. Se hace la aclaración que en el caso de las
facturas de recobro, se deben soportar los resultados de laboratorio en físico o
descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo.
Para las IPS que cuentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea
susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes.
Nota: En el caso de las facturas de recobro, se deben soportar los

resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx
con la lectura por parte del radiólogo. Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro,
no se requiere de estos soportes."
Comprobante de recibido del usuario

Exámenes de
laboratorio, Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
imágenes y otras acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
ayudas diagnósticas
ambulatorias Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
Procedimientos Autorización. Si aplica.

terapéuticos
Comprobante de recibido del usuario.
ambulatorios


Medicamentos de
uso ambulatorio
Fotocopia de la fórmula médica.

En el caso de facturas de recobros, soporte de epicrisis que indique relación de

causalidad con formulación
Insumos, oxígeno y Factura o documento equivalente.

arrendamiento de
equipos de uso Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
ambulatorio


Lentes Comprobante de recibido del usuario.


Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Informe de atención inicial de urgencias – Clasificación TRIAGGE
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en

observación.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Atención inicial de Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en
urgencias los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Se hace la aclaración que en el caso de las facturas de recobro, se deben
soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y
los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se
requiere de estos soportes.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por

trabajador o por quien lo represente. Es importante tener en cuenta, que en caso
de que la IPS no anexe el IPAT, la epicrisis de atención de urgencias deberá
registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene ocurrencia el evento de
accidente de trabajo.
Atención de Factura o documento equivalente.

urgencias
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en
observación.

Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en
los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
Nota : En el caso de las facturas de recobro, se deben soportar los

resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx
con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro,
no se requiere de estos soportes.")
Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de
voluntades.
Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de
tránsito.
Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente
por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
Nota en caso de que la IPS no anexe el IPAT, la epicrisis de atención de

urgencias deberá registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene
ocurrencia el evento de accidente de trabajo. Hasta gestionar el IPAT
Copia de la factura por el cobro a la Aseguradora y/o FIDUFOSYGA, en caso de

Servicios de accidente de tránsito.
internación y/o
cirugía (hospitalaria Factura o documento equivalente.
o ambulatoria)
Resumen de atención o epicrisis.
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Es necesario anexar la

hoja de administración de medicamentos para el caso de recobros y para verificar
lo facturado versus lo autorizado.
Descripción quirúrgica. En ésta se debe registrar: tipo de anestesia, participantes
del procedimiento quirúrgico y describir el material de osteosíntesis y demás
insumos utilizados.
Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo

de voluntades.

Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en
los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
Se hace la aclaración que en el caso de las facturas de recobro, se deben
soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y
los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se
requiere de estos soportes.
Nota: en caso de las facturas de recobro, se deben soportar los resultados

de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la
lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con preliquidación
por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere
de estos soportes
Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del

accidente por el trabajador o por quien lo represente.
Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de
accidente de tránsito
Copia de la factura por el cobro a la Aseguradora y/o FIDUFOSYGA, en caso de
accidente de tránsito.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle,
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica.

Ambulancia
Hoja de traslado se debe asegurar que contenga Hora de salida, hora de llegada,
lugar de origen y destino, tipo de ambulancia (medicalizada o no), tipo de
acompañante (médico o auxiliar)

responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
Se debe ajustar en las IPS, para que la orden de traslado contenga: Hora de
salida, hora de llegada, lugar de origen y destino, tipo de ambulancia
(medicalizada o no), tipo de acompañante (médico o auxiliar).

Honorarios Autorización. Si aplica

profesionales
Descripción quirúrgica. Si aplica.
Registro de anestesia. Si aplica.


9.6.1 Tabla 33 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago
por Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por
Diagnóstico
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido
en el acuerdo de voluntades.
Resumen de atención o epicrisis
Descripción quirúrgica. Si aplica
Registro de anestesia. Si aplica
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se
le facture el valor a pagar por ella.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo
represente.
9.6.2 Tabla 34 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago
por Capitación
Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidas en el

acuerdo de voluntades.
Verificación por parte del prestador de la IPS primaria de atención.
9.7 Tabla 35 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros.

Medicamentos NO POS autorizados por el Factura o documento equivalente.
Comité Técnico Científico
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no
lo detalle.
Comprobante de recibido del usuario, si se trata
de medicamentos ambulatorios.

Fotocopia de la hoja de administración de
medicamentos, si se trata de medicamentos
hospitalarios.
Original de la orden y/o fórmula médica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en

caso de que a la entidad responsable del pago
sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Autorización del Comité Técnico Científico.

En el caso de medicamentos para pacientes
hospitalizados cuando el prestador no haya
recibido respuesta de la solicitud antes del egreso
del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y
la prueba de envío de la misma a la entidad
responsable del pago.
Soportes requeridos en función del tipo de servicio
Servicios ordenados por tutelas cuando se y modalidad de pago.
haya ordenado el cumplimiento al prestador
Fotocopia del fallo de tutela.
Soportes requeridos en función del tipo de servicio

y modalidad de pago.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o
reporte del accidente por el trabajador o por quien
lo represente. En caso de que la IPS no anexe el
IPAT, la epicrisis de atención de urgencias deberá
registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde
Cobros por accidentes de trabajo tiene ocurrencia el evento de accidente de trabajo.
Nota: En caso de que la IPS no anexe el IPAT, la

epicrisis de atención de urgencias deberá registrar
el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene
ocurrencia el evento de accidente de trabajo.
Copia de la factura por el cobro a la Aseguradora

y/o FIDUFOSYGA, en caso de accidente de
tránsito.
9.8 Tabla 36 Codificación Concepto General
CÓDIGO CONCEPTO GENERAL
1 Facturación
2 Tarifas
3 Soportes
4 Autorización
5 Cobertura

6 Pertinencia
8 Devoluciones
9 Respuesta a glosas
9.9 Tabla 37 Codificación del Concepto Específico
Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos
específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta,
interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas
diagnósticas, entre otros.
Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los
conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.
CÓDIGO CONCEPTO ESPECÍFICO
01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por
09
diagnóstico)
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
10
relacionado por diagnóstico
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12 Factura excede topes autorizados
Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de
13
trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14 Error en suma de conceptos facturados
15 Datos insuficientes del usuario

16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 Usuario retirado o moroso
18 Valor en letras diferentes a valor en números
19 Error en descuento pactado
20 Recibo de pago compartido
21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26 Usuario o servicio corresponde a capitación
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29 Recargos no pactados
30 Autorización de servicios adicionales
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32 Detalle de cargos
33 Copia de historia clínica completa
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
36 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT
37 Orden o fórmula médica
38 Traslado en ambulancia
39 Comprobante de recibido del usuario
40 Registro de anestesia

41 Descripción quirúrgica
42 Lista de precios
43 Orden o autorización de servicios vencida
44 Profesional que ordena no adscrito
45 Servicio no pactado
Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o
46
del FOSYGA
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente
47
de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48 Informe atención inicial de urgencias
49 Factura no cumple requisitos legales
50 Factura ya cancelada
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
53 Urgencia no pertinente
Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el

54
contrato por capitación.
55 Factura con enmendadura o soportes repisados
56 Factura no corresponde a EPS
57 Hoja de administración de medicamentos
58 Terapias físicas, respiratorias, Rehabilitación cardiaca
59 Curaciones, servicios de enfermería
60 Banco de sangre
61 Legibilidad
62 Oportunidad en el servicio
63 Facturación doble
64 Medicamentos
65 Medios de contraste No POS

66 Factura y soportes no corresponden al mismo usuario
67 Recobro en contrato de capitación por servicios prestador por otro prestador
9.10 Tabla 38 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución
Servicio Occidental de Salud EPS S.A, Aplica dentro de su proceso de Gestión de los Recursos
Financieros, lo dispuesto por el Decreto 4747 de 2007 en su articulo 22 y a su ves por lo
dispuesto en el Anexo Técnico No.6 Manual Único de Glosas de la Res 3047 de 2008, para la
administración y gestión de las Glosas que se presentan entre las relaciones de las IPS – EPS
y viceversa.
CÓDIGO CONCEPTO ESPECÍFICO
96 Glosa o devolución injustificada
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)1
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99 Subsanada (Glosa no aceptada)
9.11 Tabla 39 Código De Glosa – Facturación
General Específico Código glosa Descripción
01 101 Estancia
02 102 Consultas, Interconsultas y visitas médicas
03 103 Honorarios médicos en procedimientos
04 104 Honorarios a otros profesionales asistenciales
05 105 Derechos de sala

06 106 Materiales
07 107 Medicamentos
08 108 Ayudas diagnósticas

1
Atención integral (caso, conjunto de atenciones,

09 109
paquete o grupo relacionado por diagnóstico
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de

10 110 atenciones, paquete o grupo relacionado por
diagnóstico
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de

11 111
sala
12 112 Factura excede topes autorizados
Factura por separado por tipo de recobro (Comité

13 113 Técnico Científico (CTC), accidente de trabajo o
enfermedad profesional (ATEP),tutelas)
14 114 Error en suma de conceptos facturados
15 115 Datos insuficientes del usuario
Usuario o servicio corresponde a otro plan o

16 116
responsable
17 117 Usuario retirado o moroso
18 118 Valor en letras diferentes a valor en números
19 119 Error en descuento pactado
20 120 Recibo de pago compartido
Autorización no corresponde al prestador de servicios

21 121
de salud

Prescripción dentro de los términos legales o pactados
22 122
entre las partes
23 123 Procedimiento o actividad
24 124 Falta firma del prestador de servicio de salud
Examen o actividad pertenece a detección temprana y

25 125
protección especifica
Usuario o servicio corresponde a otro plan o

26 126
responsable
27 127 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 128 Orden cancelada al prestador de servicio de salud
Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad

54 154
y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.
55 155 Factura con enmendadura o soportes repisados
56 156 Factura no corresponde a EPS
63 163 Facturación doble
Recobro en contrato de capitación por servicios

67 167
prestador por otro prestador
9.11.1 Tabla 40 Código de Glosa – Tarifas
2 01 201 Estancia

06 206 Materiales
07 207 Medicamentos
Atención integral (caso, conjunto de atenciones, paquete

09 209
o grupo relacionado por diagnóstico
29 229 Recargos no pactados
9.11.2 Tabla 41 Código De Glosa – Soportes
3 01 301 Estancia
07 307 Medicamentos
Atención integral (caso, conjunto de atenciones, paquete

09 309
o grupo relacionado por diagnóstico
20 320 Recibo de pago compartido

30 330 Atención de servicios adicionales
Bonos o voucher sin firma del paciente, con

31 331
enmendaduras o tachones
32 332 Detalle de cargos
33 333 Copia de historia clínica completa
Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional

35 335
ATEP
Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio

36 336
de accidentes de tránsito SOAT
37 337 Orden o fórmula médica
38 338 Traslado en ambulancia
39 339 Comprobante de recibido del usuario
40 340 Registro de anestesia
41 341 Descripción quirúrgica
42 342 Medio magnético del registro de trazabilidad de la factura
43 343 Orden o autorización de servicios vencida
51 351 Lista de Precios
57 357 Hoja de administración de medicamentos
58 358 Terapias Físicas, Respiratorias, Rehabilitación cardiaca
59 359 Curaciones- Servicios de enfermería
60 360 Banco de sangre

61 361 Legibilidad
9.11.3 Tabla 42 Código De Glosa – Autorización
01 401 Estancia
06 406 Materiales
4 30 430 Atención de servicios adicionales
38 443 Traslado en ambulancia
64 464 Medicamentos
65 465 Medios de contraste No POS
9.11.4 Tabla 43 Código De Glosa – Coberturas
5 01 501 Estancia

06 506 Materiales
07 507 Medicamentos
27 527 Atención de servicios adicionales
9.11.5 Tabla 44 Código De Glosa – Pertinencia
6 01 601 Estancia
06 606 Materiales
07 607 Medicamentos

53 Urgencia no pertinente
62 662 Oportunidad en el servicio
9.11.6 Tabla 45 Código De Glosa – Devoluciones
16 816 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 817 Usuario retirado o moroso
Autorización no corresponde al prestador de servicios de

21 821
salud
34 834 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención
42 842 Medio magnético del registro de trazabilidad de la factura
44 844 Profesional que ordena no adscrito
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité

8 47 847 Técnico Científico (CTC), accidente de trabajo o
enfermedad profesional (ATEP), tutelas.)
48 848 Informe atención inicial de urgencias
49 849 Factura no cumple requisitos legales
50 850 Factura ya cancelada
56 856 Factura corresponde a otra entidad
61 861 Legibilidad
66 866 Factura y soportes no corresponden al mismo usuario

9.11.7 Tabla 46 Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones
96 996 Glosa o devolución injustificada
97 997 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)

9
Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente
98 998
aceptada)
99 999 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)
10. Tabla 47 Criterios y Conceptos sobre la Facturación de Materiales, Insumos,

Estancias
DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES CONCEPTO AUDITORÍA
Adaptador macho Se reconoce.
Se reconocen las incluidas en

Acuerdos 228 y 336 (de 1 ml, 2
Agua estéril para aplicación o ml, 5 ml y 10 ml). Las de
Incluidas en acuerdo 228 y 336.
dilución de medicamentos 500 ml, no se reconocen, son
NO POS y se deben tramitar por
CTC.
Aguja de biopsia de médula

Se reconoce.
ósea
Únicamente se reconoce para

punción lumbar o en estudios de
Aguja de punción lumbar diagnóstico, o en cirugías
mayores de 170 UVR o mayores
de grupo 20.
Utilizada en biopsia de glándula

Aguja Tru Kut Se reconoce.
mamaria.
Agujas desechables Incluidas en estancia o

derechos de sala.
Se debe verificar sello de cada La aplicación de sangre y

bolsa y registro de aplicación, derivados está incluida en
Aplicación de sangre y con hora y fecha de estancia de UCI y UCIN al igual
derivados administración y número de que en Cirugía.
unidades. Se reconoce en pisos o en
La aplicación de glóbulos rojos urgencias siempre y cuando

se reconocerá individualmente vaya con firma y sello del
independiente de que su médico responsable. En caso de
aplicación se haga no registrarse la firma del
simultáneamente. médico se tomará como una
En el caso de aplicación de actividad de enfermería y por
plasma y plaquetas no es tanto no se reconocería su
necesario el seguimiento a cada facturación.
unidad, puesto que con esos
componentes no se presentan
riesgos de reacción por lo que
se reconocerá una sola
aplicación, independiente del
número de unidades aplicadas
en una misma sesión.
No se reconoce.
Aplicación de vacunas
Es una actividad de enfermería.
Aplicadores o bajalenguas Incluidos en estancia o

derechos de sala.
Apósitos de cualquier tipo Incluidos en estancia o
derechos de sala.
Apósitos transparentes Cobertura e inmovilización de Incluidos en estancia o

(Tegaderm, Adaptic) accesos vasculares, cobertura derechos de sala. Se analizan
de heridas no secretantes. casos en pacientes quemados –
sujetos a auditoría -
Comprobación a través de la
verificación de la orden médica y
Se reconoce, utilización de una
Bolsa de nutrición parenteral del registro de dosis y
(1) bolsa por día.
componentes en la historia
clínica.
Bolsas de sangre o derivados Exigir sello de cada bolsa. Se reconocen.
Bolsas de colostomía, para Comprobación a través del

registro en historia clínica. Se reconocen, 2 a 3 por
drenajes de alto flujo (NO
semana.
POS) Se tramitan por CTC.
Se reconocen siempre y cuando
Si se conserva una técnica no se liquide simultáneamente el
Buretas para administración aséptica y adecuada, el cambio equipo de bomba de infusión,
de líquidos y medicamentos de equipo se puede realizar para la atención del mismo caso.
cada 72 horas. En caso del uso de bomba, se
debe justificar que medicamento.
Incluidos en estancia y derechos

de sala.
Son protectores de piel y
Campos quirúrgicos tipo En el caso del Ioban se
pertenecen a la categoría de
Ioban, gasas, compresas, reconoce en cirugías de
tecnología de punta de la IPS, la
pañines, ropa desechable reemplazos articulares y en
cual está incluida en la estancia.
Neurocirugía (cirugías de
columna).
Utilizadas en cirugía y
Cánulas de Guedel Incluidas en derechos de sala.
recuperación. Son reutilizables
Catéter doble “J” (NO POS) Se tramita por CTC. Se reconoce.

Catéteres de extensión adulto Generalmente van con el
Se reconocen.
o niño Adaptador macho
Catéteres epicutáneos Se reconocen en recién nacidos.
Se reconocen.
Documentar la información a
Los recambios de estos equipos través de los registros en la
Catéteres venosos, equipos están aceptados cada 72 horas, historia clínica.
de venoclisis, macro y excepto en los casos en los En los casos de canulación
microgotero cuales se presenta difícil, se acepta un elemento
contaminación del sistema. adicional y debe disponerse del
registro del caso en la historia
clínica.
Se reconocen si es realizado por

el especialista y debe estar
Cateterismo vesical y lavados registrado en historia clínica.
gástricos
No se reconocen si son
realizados por enfermería.
Cera ósea Se reconoce.
Circuito de anestesia Incluido en Derechos de sala.
Circuito ventilatorio Incluido en estancia.
Se reconoce uno (1) por

Cistofló en sistema de drenaje
Comprobación a través del estancia; en ocasiones se
por sonda nasogástrica a
registro en historia clínica acepta cambio cada quince (15)
permanencia
días pero se debe justificar.
Para el manejo de personas
hospitalizadas, es aconsejable
que el cambio se haga cada 8
Cistofló en sistema de drenaje
días; en pacientes que reciben Se reconoce.
para orina
atención ambulatoria, el cambio
se puede hacer cada mes, o
cuando se dañe el insumo.
Se debe utilizar tanto en adultos

Cistofló en sistema de drenaje como en niños, en todo evento
Se reconoce uno (1) por
para fístulas abdominales de en el que se requiera un sistema
estancia.
alto flujo de drenaje cerrado para evitar
infecciones
Clamps o cintas umbilicales, Hacen parte de los derechos de Incluidos en estancia y derechos
mechas vaginales sala de partos de sala.
Incluido en estancia y derechos

Conector de ángulo recto Reutilizable.
de sala.
Se reconoce en procedimientos
Cuchilla de artroscopio terapéuticos, hasta por un valor
de $41.395.

Duoderm y similares Protectores de piel.
de sala.
Electrodos Se reconocen máximo cinco (5)

Se recomienda su cambio cada
en cirugía cardiovascular o

72 horas. hemodinamia. Igualmente se
reconocen cuando son utilizados
en urgencias o en piso.
Están incluidos en estancia de
UCI o UCIN.
Se utilizan en infusiones para

manejo de dolor o en infusiones
de más de una vía simultánea,
Se reconocen en áreas de
evento en el que reemplaza el
Equipos Anne, APM cuidados especializados para
uso de igual número de equipos
goteos controlados.
para bomba de infusión. Su
recambio se recomienda cada
72 a 96 horas.
Equipo de presión venosa
Se reconoce.
central
Esparadrapos (Leukoplast, Incluidos en estancia y derechos
Fijación y/o cobertura.
Transpore y Micropore) de sala
Esponjas de gelatina y Se utilizan para controlar
colágeno microfibrilar hemorragia de grandes vasos,
Se reconocen.
(Surgicel, Gelofan, cavidades sinusales o
Spongostan) superficies de lecho tumoral.
Este equipo permite el
aprovechamiento de una sola Se reconocen.
línea para varias extensiones y Se recomienda que el cambio se
Extensiones R-33, R-44, R-48 evita la múltiple punción de vías haga cada 72-96 horas en
venosas, así como la infección y adultos y cada 48 horas en
daño delas vías. neonatos.
Su uso es más costo/beneficio.
Sólo se reconoce como un

procedimiento único,
Extracción de cuerpo extraño
independiente del número de
en ojo
cuerpos extraños que se
obtengan.
Se utiliza en pacientes con

Filtro Antibacteriano exagerada cantidad de Se reconoce.
secreciones.
Se recomienda cambio cada 48 Se reconoce uno (1) por
Filtro Servo-Guard
horas. estancia.
Filtros de transfusión tipo Se reconocen.
desleucocitador para glóbulos Documentar aplicación e
rojos desleucocitados por indicación médica. Cambio recomendado cada 72
indicación médica horas.
Se utilizan para cirugías de Se reconocen en:

resecciones de tumores en tórax • Cirugías de tumores
y abdomen y en procedimientos malignos del sistema
Grapas, Carga (NO POS) quirúrgicos que por frialdad de gastrointestinal.
los tejidos no soportan las
suturas tradicionales. • Cierre de colostomía cuando
se soporta en historia clínica
Sujetas a auditoria médica. la dificultad técnica de

acceso al muñón.
En otros procedimientos se
tramitan por CTC.
Incluidos en derechos de sala,

excepto en los casos de
Guantes estériles y de examen curaciones al paciente quemado
y de abdomen abierto.
Sujetos a auditoria médica.
Los Bancos de sangre deben

cumplir con lo reglamentado en
el Decreto 1571/93, en su
Artículo 42: “Los Bancos de
sangre cualquiera sea su
categoría, deberán
obligatoriamente practicar bajo
su responsabilidad a todas y
cada una de las unidades
recolectadas, las siguientes
pruebas:
Cuando se realiza una Prueba

• Determinación de grupo cruzada mayor, ésta incluye la
ABO (detección de hemoclasificación del donante y
antígenos y anticuerpos). del receptor. Esta se reconoce al
• Determinación del factor Rh igual que los Anticuerpos
Hemoclasificación, Pruebas (antígeno D) y variante Du irregulares (RAI).
cruzadas, RAI en en caso de que haya lugar. Sólo se reconocerá una (1)
transfusiones • Serología. prueba de hemoclasificación
adicional y será aquella
• Detección de antígenos del
realizada en urgencias a un
virus de Hepatitis C.
paciente que posiblemente
• Detección de antígeno de requiera de una transfusión.
superficie del virus de
Hepatitis B.
• Detección de anticuerpos
contra virus de
Inmunodeficiencia humana
(HIV 1 y 2).
• Otras que de acuerdo a los
estudios de vigilancia
epidemiológica se
establezcan para una región
determinada por parte de
Minsalud (como es el caso
de HTLV en región pacífica
por Paraparesia Espástica).
La descripción de la ayudantía Se reconoce en procedimientos

Honorarios de Ayudantía debe registrarse en la nota mayores a 50 UVR o del grupo
operatoria. quirúrgico 07 en adelante,
exceptuando los siguientes

procedimientos:
• Cataratas - Extracción
extracapsular de cristalino.
• Iridectomía - Vitrectomía
• Corrección de ectropión.
• Corrección de estrabismo.
• Fotocoagulación.
• Corrección de manguito
rotador.
• Corrección de túnel
carpiano.
• Corrección de pie equino
varo.
• Corrección dedo en martillo.
• Espolón calcáneo.
• Reducción abierta de de
clavícula.
• Septoplastia.
• Amigdalectomia
• Adenoamigdalectomía.
• Varicocelectomía.
• Hernia umbilical en mayores
de 14 años.
• Hemorroidectomía.
• Trombectomía.
La implantación de catéter por

punción o la instalación de la
línea arterial cuando se realice
dentro de un acto quirúrgico, se
incluyen dentro del acto
anestésico, o cuando se realice
Implantación de catéter por en UCI o en UCIN por el
punción o instalación de línea intensivista, se incluye en la
arterial estancia.
En ambos casos sólo se
reconocen los materiales.
Si es colocado por Cirujano en
estancia de UCI o UCIN, se
debe reconocer.
Inspirómetro incentivo, No se reconocen.

Humidificador, y Incluidos en estancia y derechos
Micronebulizador de sala.
Se reconocen los que se

Insumos para estudios encuentran en los Acuerdos,
Se deben cumplir las
radiológicos: Medios de tanto en pacientes
especificaciones de los
contraste, CO2, bolsas para la hospitalizados como en los
Acuerdos 282, 228 y 336.
aplicación de enema baritado ambulatorios.
Los que estén por fuera de los

Acuerdos, van por CTC.
Se reconocen en procedimientos
que requieran anestesia regional
o general. En procedimientos
con anestesia local NO se
reconocen honorarios.
Igualmente en la práctica de los
estudios y procedimientos
clínicos especiales
intervencionistas de radiología *
se reconocerá honorarios por un
25% sobre el valor operativo
del estudio; en otros estudios
intervencionistas de radiología,
*Procedimientos clínicos
en estudios de hemodinamia y
especiales intervencionistas de
electrofisiología se reconocen
radiología (códigos 380110-
Honorarios Anestesiólogo honorarios por el 30% sobre el
385120-395010-382301-380210-
valor del estudio.
385230-385401-395200, tarifario
ISS 2001) Se reconocen honorarios en
algunos procedimientos y/o
ayudas diagnósticas no
realizadas en quirófanos (CAT-
RMN), específicamente a:
• Niños menores de 14 años.
• Pacientes alérgicos.
• Discapacitados.
• Pacientes con morbilidad:
o Convulsiones
o Parkinson
o Distonías
Se reconoce cuando se
requieran más de cinco (5)
Kit de aféresis
unidades del derivado
sanguíneo.
Se reconoce.
Kit de gastrostomía (NO POS)
Se tramita por CTC.
Es la entrada quirúrgica a la
cavidad abdominal o a algunos
de sus órganos. En este caso
NO hay lugar a reconocimiento
adicional; se debe facturar
Laparotomía como vía de solamente el procedimiento
acceso quirúrgico realizado según el
grupo. Este mismo principio
aplica para todas las vías de
acceso.
La laparotomía exploratoria en
blanco se reconocerá como tal.
Se reconoce solamente en
Liberación de bridas cirugías de obstrucción intestinal
o en patologías de dolor pélvico
crónico cuyo objeto es de

tratamiento.
Es un colector de secreciones.
Su uso está indicado en Se reconocen.
Linner 1500 / 3000 pacientes con fístulas,
Se recomienda cambio cada 48
colostomías, abdomen abierto y
a 72 horas.
en pacientes con ventilación
mecánica.

Líquidos desinfectantes
de sala.
Se reconocen.
Permite el paso de dos (2) Se recomienda que el cambio se
Llave de tres vías haga cada 72-96 horas en
medicamentos.
adultos y cada 48 horas en
neonatos.
Malla para corrección de

Malla de Marlex Se reconoce.
eventrorrafias.
Se reconoce siempre y cuando
se verifiquen los registros de
Manejo intrahospitalario en atención y control realizados por
Sala de observación el médico (firma y sello médico),
durante su estancia en
observación.
Marcapasos Unicameral o
Se reconocen.
Bicameral
Incluida en estancia y derechos

Máscara de No Reinhalación Reutilizable
de sala.
Se usa cuando hay acceso

limitado al paciente, posibilidad
de una lesión cervical inestable
o cuando es imposible lograr la No se reconoce.
Máscara laríngea posición apropiada del paciente Incluida en estancia y derechos
para la intubación traqueal. de sala.
Es un dispositivo reutilizable
garantizado para un máximo de
40 casos
Mascarillas, gorros, polainas,
Insumos que hacen parte de los
batas de aislamiento,
elementos básicos de atención y
termómetro, lámpara de Incluidos en estancia y derechos
en los servicios especializados
fototerapia, recolector de de sala.
están contenidos en los
secreciones, recolector de
derechos de sala.
elementos cortopunzantes.
Se reconocen una (1) vez por

paciente durante la
Mascarilla, cánula nasal y Son indispensables para cada hospitalización.
boquilla paciente. Se analizarán casos en
hospitalizaciones prolongadas
mayores a treinta (30) días.
Material de osteosíntesis en
Se reconoce en:
Titanio

• Cirugías craneofaciales.
• Cirugías de columna
vertebral.
• Cirugías articulares siempre
y cuando requiera un control
post-quirúrgico con RMN o
TAC.
Esta sujeto a evaluación de
auditoría médica.
Las IPS deben tener
normatizado el tipo y el número Se reconocen en cirugías
Materiales de sutura, tipo de suturas para cada mayores de 170 UVR o en
absorbibles y no absorbibles procedimiento quirúrgico, como grupos quirúrgicos del 20 en
norma institucional, no por adelante.
preferencia del cirujano.
Se usa en pacientes con

ventilación mecánica. Se reconoce.
Nariz de camello
Se recomienda recambio cada
48 horas.

de sala. Sólo se reconoce en
Oxiclip o sensor de dedo Insumo incluido en oximetría. pacientes con alteraciones
neurológicas, en caso de sufrir
daño.
Se reconoce una (1) en
urgencias.
Se puede reconocer una (1) en
Están incluidas en las terapias pisos, para definir conducta.
Oximetrías Cuando la saturación de oxígeno
respiratorias.
sea ≤ 90 se aceptan hasta 3
oximetrías / día y su registro
debe estar soportado en la
historia clínica.

Pericraneales
de sala.
Pinza de bolsa para Incluida en estancia y derechos

Reutilizable.
colostomía de sala.
Su uso está indicado para

Pleuroback secreciones de tórax y Se reconoce
abdomen.
Se reconoce.
Portátiles con fluoroscopio e Es utilizado en quirófanos
intensificador de imágenes generalmente en cirugías de
ortopedia.
Se reconoce como tarifa

adicional al valor de la
Portátiles sin fluoroscopio e
radiografía.
intensificador de imágenes
Se reconoce en piso, UCI y
UCIN, en quirófanos o en

pacientes que no puedan
movilizarse por su patología de
base.
Los procedimientos realizados

por el anestesiólogo en Cirugía,
cuando son concomitantes con
Procedimientos realizados por algún procedimiento quirúrgico,
el anestesiólogo NO son objeto de
reconocimiento adicional, ya que
estos hacen parte integral de la
tarifa del anestesiólogo.
Las rafias abdominales múltiples
de menos de 5 cm c/u realizadas
en la misma área anatómica
(duodeno, yeyuno o íleon, etc.)
se pagarán como una sola. En
Rafias abdominales
los procedimientos en que se
realiza resección parcial de
intestino, la anastomosis
término-terminal está incluida en
el valor del procedimiento.
No se reconoce cuando la
estancia es menor a dos (2)
horas.
Se reconoce cuando la estancia
se verifique entre 2 y 6 horas y
Sala de observación que justifique un manejo
específico.
En una estancia superior a 6
horas se puede reconocer como
una Habitación de 4 o más
camas.

Sensor de temperatura en
Insumo reutilizable. de sala. Únicamente se
línea
reconoce en Catéter Subclavio
Servo-humidificador Se utiliza en estancia de UCI. Incluido en estancia.
Se reconocen.
Tiempo de recambio cada 48
Sondas de succión cerrada horas. Sujetas a auditoria (pacientes en
(NO POS) ventilación con patología
Se tramita CTC.
pulmonar).
Se reconocen tres (3) por día.
En el caso de pacientes
Sondas de succión nelatón hipersecretores se pueden
reconocer hasta 4 a 6 por día
(sujetas a auditoria médica).
Stents convencionales Se reconocen.
Stents no convencionales
(Stents medicados o Se reconocen.
recubiertos), Prótesis Trámite por CTC.
endovasculares (Coils,

microespirales, material
embolizante) (NO POS)
Suturas biodegradables
(suturas de anclaje de Se reconocen solo en pacientes
hombro, suturas para con recidivas y cotizantes.
reparación del manguito Trámite por CTC.
rotador) (NO POS)
No se reconoce su cobro por

puntos.
Sutura como procedimiento Solo se reconoce como un
procedimiento único,
independiente del número de
puntos que se realicen
Las toracostomía cuando se

realice concomitante con cirugía
La toracotomía es la vía de de tórax abierto, es una
acceso a tórax. intervención inherente a este
procedimiento (integralidad de la
La toracostomía cerrada o
cirugía) y NO se reconoce en
Toracostomía- Toracotomía toracostomía de tubo se refiere a
forma adicional.
la inserción percutánea de un
tubo y generalmente se la La toracostomía cerrada se
conoce como Inserción o reconoce.
colocación de tubo de tórax. La toracotomía por ser vía de
acceso a un procedimiento en
tórax, no se reconoce.
Es recolector de secreciones
orotraqueal.
Su cambio se debe realizar Se reconoce.
Trampa de Luken
cada vez que se tome una
muestra para cultivo de
secreción orotraqueal.
Comprobación a través de la
Se reconoce uno (1) por línea de
Transductor de presión verificación del registro de líneas
monitoreo y recambio
(Baxter- Abbot) de monitoreo y/o verificación
documentado cada 5 a 7 días.
ocular.
Trocar en Cirugía Se reconoce, hasta por una
laparoscópica tercera parte valor comercial.
Se reconoce solamente el
utilizado en servicios diferentes
Tubo orotraqueal
a quirófanos, UCI Y UCIN (o sea
en pisos o en urgencias).
En aquellos procedimientos de
abdomen, como es el caso de la
Histerectomía abdominal con
Ureterolisis
salpingo-ooforectomía, no se
reconoce. Hace parte inherente
al procedimiento.
Uso de equipos Son equipos, reutilizables, por

(Laparoscopio, artroscopio) tanto no dan lugar a cobro.

En las intervenciones de los
grupos especiales, en las que
por concepto del cirujano
tratante, la recuperación debe
hacerse en UCI o UCIN, cuando
la permanencia sea mayor a 6
horas y menor a 24 horas, se
reconocerá el 50% del valor de
la tarifa establecida para UCI o
UCIN. La estancia menor a 6
horas se considera como sala
de recuperación y NO se
Los pacientes que no admiten reconocerá estancia.
en UCI son: La intubación, la venodisección y
• Pacientes con la colocación del catéter
enfermedades en estado subclavio en UCI o en UCIN,
terminal de cualquier NO da lugar a facturación
etiología. adicional, por ser realizadas por
los profesionales considerados
UCI y UCIN • Pacientes como parte de la estancia.
politraumatizados, mientras
no se haya definido La aplicación de hemoderivados
conducta quirúrgica o está incluida en la estancia.
neuroquirúrgica. Las Nebulizaciones y Terapias
respiratorias están incluidas en
• Pacientes con signos de
la estancia de UCI, pero se
muerte cerebral o
reconocen en UCIN. Las
descerebrados.
Terapias Físicas,
Fonoaudiológicas y de
Rehabilitación cardiaca, se
reconocen tanto en UCI como en
UCIN...
Electrocardiogramas están
incluidos en estancia de UCI y
de UCIN.
Los gases arteriales están
incluidos en estancia de UCI,
pero se reconoce su facturación
en UCIN.
En el caso de la atención de
parto, la valoración inicial del
recién nacido sólo se reconocerá
Valoración inicial del recién cuando sea atendido por médico
nacido Pediatra (firma y sello).
Cuando los partos están por
paquete, no se reconoce su
cobro (incluido en paquete).
La consulta prequirúrgica o
preanestésica, entendida como
tal, para efectos de la
Valoración preanestésica o facturación se causa cuando se
prequirúrgica realiza en forma ambulatoria o
en el paciente hospitalizado; en
ambos casos, la nota del
anestesiólogo debe estar
consignada en la historia clínica

en una fecha previa a la
intervención programada
En las cirugías urgentes, NO se
reconoce como una actividad
adicional
Válvulas Aórtica y Mitral Se reconocen
Se reconocen en cirugías de
Ortopedia/Quemados y su
facturación se debe realizar
Vendajes de yeso, gasa, según su consumo (a destajo).
algodón laminado No se reconocen cuando en el
procedimiento realizado se
facturan los materiales
agrupados.

11. Lista de Tablas
Tabla No 1 Procedimientos Quirúrgicos Del Nivel I

Tabla No 2 Indicadores de Gestión Atención Integral al Usuario
Tabla No 3 Estándares a verificar
Tabla No 4 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes
Tabla No 5 Indicadores Para IPS Complementarias
Tabla No 6 Indicadores Para IPS Hospitalarias
Tabla No 7 Revisión Indicadores Epidemiológicos
Tabla No 8 y 9 Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad Vigente.
Tabla No 10 Distribución de Afiliados por Departamento, Municipios e IPS primarias SOS 2008
Tabla No 11 Distribución Comparativa 2008-2007 Por Sedes SOS
Tabla 12 Distribución Territorial comparativa de Afiliados por Departamento
Tabla 13 Grupos de UPC comparación 2008 y 2007 SOS
Tabla 14 Distribución Etárea de la población de SOS EPS por tipo de IPS primaria
Tabla 15 Distribución por tipo de Afiliado
Tabla 16 Distribución por Estado Civil SOS EPS 2008
Tabla 17 Evolución de los indicadores Demográficos Estáticos 2008
Tabla No 18 Caracterización Poblacional año 2008 y 2007
Tabla 19 Análisis de envejecimiento por Sedes
Tabla 20 Tasas especificas Colombia 2008
Tabla 21 Tabla General de Mortalidad Por Sedes
Tabla 22 Primeras Veinte Causas de Mortalidad General SOS 2008
Tabla 23 Reagrupación primeras seis causas de mortalidad general 2008
Tabla 24 Comparación tasa de mortalidad por grupos de edad SOS 2007 – 2008
Tabla 25 Comportamiento Mortalidad Trazadora 2006 al 2008
Tabla 26 Tasa Mortalidad Perinatal por Sedes 2008 SOS
Tabla 27 Tablero comparativo causas de defunción Evento Mortalidad Materna 2001-2008
Tabla 28 Tablero Resumen Causas Evento Mortalidad Materno 2001-2008
Tabla 29 Tabla de Vida Abreviada Para Ambos Sexos 2008
Tabla 30 Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) en SOS 2008
Tabla 31 Qualys por grupos de Riesgos
Tabla 32 Listado estándar de Soportes de facturación según tipo de servicio para el mecanismo de pago por
evento
Tabla 33 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso, Conjunto
Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico
Tabla 34 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación
Tabla 35 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros
Tabla 36 Codificación Concepto General
Tabla 37 Codificación del Concepto Específico
Tabla 38 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución
Tabla 39 Código De Glosa – Facturación
Tabla 40 Código De Glosa – Tarifas
Tabla 41 Código De Glosa – Soportes
Tabla 42 Código De Glosa – Autorización
Tabla 43 Código De Glosa – Coberturas
Tabla 44 Código De Glosa – Pertinencia
Tabla 45 Código De Glosa – Devoluciones
Tabla 46 Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones
Tabla 47 Criterios y Conceptos sobre la Facturación de Materiales, Insumos, Estancias

11.1 Lista de Gráficos
Gráfica 1. Distribución de la participación de SOS. en el régimen Contributivo por Cada
departamento.
Gráfico 2 Distribución por tipo de IPS Primaria Asignada
Gráfica 3 Comportamiento de la Tasa Bruta de Natalidad en SOS. 2002 al 2008
Gráfica 4 Comportamiento de la Tasas General de Fecundidad en SOS. 2002 a 2008
Gráfica 5 Comportamiento de la Tasas específicas de Fecundidad por Grupos etáreos
SOS. 2008
Gráfico 6 Probabilidad De Morir Grupos De Edad
Grafico No 7 Cambio en el tamaño poblacional 2008
Grafico No 8 Tendencia razón Cotizarte Beneficiario SOS. 2008

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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS

MANUAL DEL PRESTADOR

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 1

NOMBRE Y RAZON SOCIAL Servicio Occidental de Salud SOS. EPS

CONTACTOS EPS NIVEL NACIONAL

SUBGERENTE DE SALUD Licelore Ruiz de Campo

NUESTRAS OFICINAS A NIVEL NACIONAL

NACIONAL – SEDE ADMINISTRATIVA Avda. Américas No. 23N- 55 Teléfono 4898686

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 2

Está en manos de las aseguradoras y de las instituciones prestadoras de servicios de salud

Debe concluirse entonces, que es factible incidir en el comportamiento de riesgo en salud

Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 3

2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS 7

2.3 Nivel III 16

3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 33

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 4

4. PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS 46

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 5

7.1 Como Funciona el MMR 69

8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS - SAR 71

9.1 Marco legal 71

10. CRITERIOS Y CONCEPTOS SOBRE LA FACTURACIÓN DE MATERIALES,

11. Lista de Tablas 104

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 6

2.1.1 Exclusiones del plan obligatorio de salud

• Cirugía estética con fines de embellecimiento.

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 7

2.1.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 8

2.1.2.2 Servicio de Urgencias:

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 9

Nota: En el evento de direccionarse un usurario desde el nivel de atención de urgencias a

2.1.2.4 Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I:

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 10

Tabla No 1 Procedimientos Quirúrgicos Del Nivel I

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 11

Biopsia de piel y tejido celular subcutáneo en otros sitios no clasificados

• Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el validar los derechos

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 12

• La solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser en original y diligenciada

2.1.2.5 Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP

Las IPS tienen la obligación de:

• Aplicar en forma oportuna e idónea los mecanismos internos de referencia y

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 13

2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II

2.2.1.1Para Usuarios no Capitados

1. Consulta Pediátrica en la población de 0 a 10 años, 11 meses, 29 días, que tendrá

• El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel II requiere los

1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 “Solicitud de Servicios de Salud”

• La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del Prestador para lo cual

1. Transmisión electrónica de datos

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A. 14

• Para las solicitudes cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:

1. Generará la OPS correspondiente, en la fecha y prestador determinados a

• Para las solicitudes no cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:

1. Generará Formato de Negación de Servicios de Salud ajustado a la normatividad

• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con

• La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo

2.2.1.2 Para Usuarios Capitados

• Requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual