SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.

REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paul Cantorin, Mariluz Cárdenas, Melsy Cárdenas, Eliana Cárdenas

Estudiantes del octavo ciclo de la Facultad de Medicina Humana, Universidad

Peruana Los Andes. Huancayo, Perú.

Resumen

La hipertensión intraabdominal (HIA) y el síndrome compartimental abdominal

(SCA) están asociados con la disfunción orgánica y mayor mortalidad en
pacientes críticamente enfermos. Los factores de riesgo más frecuentes que
han sido demostrados como independientes para el desarrollo de HIA/SCA:
Cirugía abdominal abierta y cierre primario, Hemoperitoneo o hematoma
retroperitoneal no drenado, shock séptico secundario a peritonitis bacteriana.
Las complicaciones de HIA y SCA pueden ser mortales para los pacientes
críticamente enfermos. Los cambios en el manejo de los pacientes quirúrgicos
y médicos han incluido un mayor uso de cirugía de control de daños y
reanimación basada en catéter percutáneo y o terapias mínimamente
invasivas, terapia dirigida a objetivos para la sepsis grave, y una mayor
apreciación de los riesgos de exceso de reanimación.

Se reporta el caso clínico de una paciente mujer de 24 años con antecedentes

de operaciones quirúrgicas: Apendicectomia convencional, Ileostomia,
obstrucción intestinal por bridas y adherencias.

Ingresa al Hospital Daniel Alcides Carrión con cuadro clínico de distensión

abdominal, náuseas y secreción verdosa, por herida operatoria. Se evidencia
herida operatoria, con presencia de secreción verdosa fecaloidea a nivel de ½
inferior, presencia de drenes a nivel de flanco derecho e izquierdo, ruidos
hidroaéreos escasos. La presión intraabdominal (PIA) se reportó a su ingreso
de 22 mmHg con diuresis de 0.2 mL/kg/h y una pobre respuesta a la terapia
hídrica. Se diagnosticó de: shock séptico foco abdominal, secundaria a
peritonitis bacteriana.

Se le realizó un destechamiento y drenaje intracavitario; se manejó con

estatus de abdomen abierto y se colocó una bolsa de Bogotá.

Palabras clave: Hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental

abdominal.
INTRODUCCIÓN

Tras la última actualización del consenso sobre Hipertensión intra-abdominal

(HIA) y Sindrome compartimental abdominal (SCA), se define el SCA como
«una PIA > 20 mmHg mantenida o prolongada en el tiempo, con o sin un
presión de perfusión (PPA) < 60 mmHg, y que se asocie a una disfunción/fallo
orgánico de nueva aparición. La HIA se define como «una PIA > 12 mmHg
mantenida o prolongada en el tiempo», siendo importante en esta definición la
palabra «mantenida», pues no sería suficiente un único valor elevado para
definir esta situación. La definición del SCA utilizaba previamente el concepto
de presión de perfusión abdominal (PPA) que es la presión arterial media
menos la PIA, siendo patológica una PPA < 60 mmHg. Se introduce
nuevamente en esta definición la palabra «mantenida» y además incluye la
necesidad de «disfunción/fallo orgánico» que es necesario constatar para
definir esta situación. [1,2]

El método de medida de la PIA debe ser exacto y reproducible. El catéter

intraperitoneal sería conceptualmente ideal, pero existen gran variedad de
alternativas mucho menos invasivas y con menores complicaciones. Estas
incluyen la medida de la PIA de manera intravesical, intragástrica, vía rectal e
intrauterina. En la actualidad el más utilizado es el método intravesical. [3]

Los factores de riesgo que han sido demostrados como independientes para el
desarrollo de HIA/SCA: Cirugía abdominal abierta y cierre primario,
hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal no drenado, shock séptico
secundario a peritonitis bacteriana espontánea, insuficiencia respiratoria
aguda, especialmente con presión intratorácica elevada (ventilación mecánica,
uso de PEEP, etc.), obesidad (índice de masa corporal >30), resucitación
masiva con fluidos (> 5 litros/24 h), politransfusión (> 10 unidades de
concentrados de hematíes/24 h), acidosis (pH < 7,2), coagulopatía (recuento
plaquetario < 55.000/mm3, TP > 15 segundos o < 50%, APTT > 2 veces por
encima de valores normales o INR > 1,5). [4]

El manejo inicial del SCA debe incluir un manejo médico intensivo. En caso de
fallo orgánico o persistencia de PIA elevadas, el tratamiento quirúrgico se basa
en la laparotomía descompresiva. Un correcto manejo del abdomen abierto es
fundamental para conseguir disminuir la morbimortalidad asociada a esta
situación. El cierre de la herida con terapia de presión negativa (VAC) y
tracción de la fascia con malla ha demostrado buenos resultados.[5]
CASO CLINICO

Paciente mujer de 24 años, ama de casa, que es referida del hospital de

Oxapampa con antecedente de múltiples operaciones:(19-04-18,
Apendicectomia convencional+ Ileostomia; 21/11/18), Obstrucción intestinal
por bridas y adherencias.

Ingresa al Hospital Daniel Alcides Carrión con cuadro clínico de distensión

abdominal, náuseas y secreción verdosa, por herida operatoria. Al examen
físico paciente en mal estado general, , con sonda fowley, A. RESPIRATORIO:
MV pasa bien por ambos campos pulmonares, no se ausculta ruidos agregados,
ACV: RCR de moderada intensidad, no se ausculta soplos, ABDOMEN: se
envidencia herida operatoria , con presencia de secreción verdosa fecaloidea a
nivel de ½ inferior, presencia de drenes a nivel de flanco derecho e izquierdo,
ruidos hidroaéreos escasos, ala palpación se evidencia dolor difuso a nivel de la
herida operatoria, timpanismo abdominal incrementado.

Se sospecha de una Sepsis Abdominal, la paciente presenta: PA: 80/60 mmHg,

FC: 140 lat/min, FR: 28 resp/ min, Glasgow: 13/15, por lo que la paciente es
trasladada a la Unidad de cuidados intensivos

Se solicita exámenes de laboratorio dentro de las principales, en el hemograma

completo: Recuento de glóbulos blancos (WBC): 6.1, recuento de glóbulos
rojos (RBC): 3.54, hemoglobina ( HGB) : 10.9, hematocrito( HCT): 32.0 ,
volumen corpuscular medio (VCM): 90.4, plaquetas (PLT):368, (TABLA 1).

Además se le solicita perfil bioquímico: en la fecha (05/12/ 2018), los

resultados son los siguientes: Glucosa: 86.8mg/dl, Urea: 9.32 mg/dl,
Creatinina: 0.47 mg/dl, Bilirrubina total: 1.17 mg/dl, Bilirrubina directa: 0.60
mg /dl, Albuminas en suero: 2.09 g/dl,Proteinas Totales:4.25(TABLA 2).

Cultivo positivo para :Escherichia coli.

Antibiograma: Sensible a: Ertapenem, Imipenem,Meropenem,Amicacina,

Tobramacina,Nitrofurantoina (TABLA 3)
TABLA 1: Hemograma completo

05/12/2018
-WBC:6.1 VN: 4,00-10,00
-RBC:3.54 VN: 3,50-5,50
-HGB:10.9 VN: 11,0-16,0
-HCT:32.0 VN: 37,0-16,0
-VCM: 90.4 VN: 80,0-100,0
-PLT: 139 VN: 150-450

TABLA 2: Perfil Bioquímico

05/12/ 2018
-Glucosa: 86.8 mg/dl VN: 82 -110 mg/dl
-Urea: 9.32 mg/dl VN: < 40 mg/dl
-Creatinina: 0.47 mg/dl VN: 0.6 a 1.1 mg/dL
-Bil total: 1.17 mg/dl VN: 0.1 a 1.2 mg/dL
-Bil directa: 0.60 mg /dl VN: < 0.3 mg/dL
- Albuminas en suero :2.09 g/dl VN: 3.50 – 5.20 mg/dl
- Proteinas Totales:4.25 g/dl VN: 5.70 – 8.00 mg/dl

TABLA 3: Antibiograma

05/12/ 2018
- Ertapenem SENSIBLE
-Imipenem SENSIBLE
- Meropenem SENSIBLE
- Amicacina SENSIBLE
- Tobramacina SENSIBLE
- Nitrofurantoina SENSIBLE

Con los resultados obtenidos se realiza el diagnóstico de: shock séptico foco
abdominal, secundaria a peritonitis bacteriana.

La reanimación hídrica se inició mediante una base de soluciones cristaloides

siguiendo las metas de la guía de shock séptico , tratamiento antimicrobiano
empírico con meropenem, además de analgesia.

La presión intraabdominal (PIA) se reportó a su ingreso de 22 mmHg con

diuresis de 0.2 mL/kg/h y una pobre respuesta a la terapia hídrica. Se le
realizó un destechamiento y drenaje intracavitario; se manejó con estatus de
abdomen abierto y se colocó una bolsa de Bogotá. Los ingresos fueron de
3,500 mL y los egresos de 1,639. mL; presentó un sangrado transquirúrgico de
800 mL y un balance total positivo de 1,861 mL. Se transfundieron dos
concentrados eritrocitarios y 20 mL de crioprecipitado.

La paciente cursó con inestabilidad hemodinámica sin respuesta a volumen y

requirió de vasopresores (como norepinefrina a dosis 0.2 μg/kg/ min).

En las siguientes horas evolucionó con estabilidad cardiocirculatoria, por lo que

se le retiró el vasopresor y la sedación, por lo que la paciente reingresa a
cirugía para proceder a retirar la bolsa de Bogotá y Se colocaron puntos para
el cierre de cavidad abdominal y se realizó un drenaje.

La paciente reingresa al servicio de UCI. Se inició el protocolo de retiro de la

ventilación mecánica sin ninguna complicación el día 10/12/18 con una
adecuada tolerancia; debido la mejoría clínica y a la recuperación de los
sistemas, se solicita el traslado de la paciente al piso de hospitalización de
cirugía General.

DISCUSIÓN:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Cheatham ML, Malbrain MLNG, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, de

Waele J, et al. Results from the International Conference Experts on
Intra-Abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.
II. Recommendations. Intensive Care Med. 2007;33:951-62.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, AlonsoCoello P, et
al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. Br Med J. 2008;336:924-6.
3. Balogh Z, Jones F, D‘Amours S, Parr M, Sugrue M. Continuous
intraabdominal pressure measurement technique. Am J Surg.
2004;188:679-84.
4. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, de Waele J.
Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal
Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome II.
Recommendations Intensive Care Med. 2007;33:951-62.
5. Kirkpatrick A, Roberts DJ, de Waele J, Jaeschke R, Malbrain MLNG, de
Kuelenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal
compartment syndrome: updated consensus defi- nitions and clinical
practice guidelines from the World Society of the Abdominal
Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39:1190-206.