Evaluación del Estado

Nutricional en la Embarazada

1
• El embarazo
constituye una de las
etapas de mayor
vulnerabilidad
nutricional en la vida
de la mujer.
• El estado nutricional
preconcepcional y la
ganancia de peso
durante la gestación
influyen sobre los
resultados
perinatales. 2
 EEN en la embarazada
• Es una actividad de gran importancia
desde el punto de vista clínico, de
salud pública y de investigación.

3
 Objetivos de la evaluación
nutricional
1.- Identificar mujeres en riesgo
2.- Identificar mujeres que se benefician con
una intervención.
3.- Evaluar magnitud de problemas
nutricionales a nivel poblacional.
4.- Evaluar el efecto de una intervención.
5.- Estudiar la asociación del estado nutricional
con otras variables.

4
Componentes del aumento de peso

•Feto
•Placenta 4.750 g
•Líquido amniótico

•Útero
•Mama 1.300 g

•Sangre 1.250 g
•Líquido tisular 800 g
•Reservas maternas 4.400 g

TOTAL 12.500 g 5
• A pesar del consenso internacional respecto
a la importancia de la nutrición durante el
embarazo, ello no se ha traducido en la
creación de herramientas que permitan
evaluar el estado nutricional que sean
ampliamente aceptadas.
• Chile ha sido una excepción en este
sentido, ya que desde 1980 dispone de
normas nacionales, de amplia aplicación
en el sistema público de salud.
6
7
 Evaluación del Estado Nutricional
durante el Embarazo

1981
MINSAL comienza a evaluar a la embarazada
con la tabla propuesta por la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile, que
se basaba en la relación P/T tomando en
cuenta la edad gestacional.

8
 1987
MINSAL decide cambiar la tabla y utilizar las
de Rosso y Mardones, también basadas en
la relación P/T para la edad gestacional.

9
10
 Modificación de la grafica
Rosso Mardones
Fue una gráfica de gran utilidad para identificar las
poblaciones en riesgo.
Tiene una alta sensibilidad a detectar desnutrición
intrauterina, aunque su especificidad es baja, debido a
la baja prevalencia de BPN.

11
• Los datos se obtuvieron de un
grupo de 1745 madres y sus recién
nacidos evaluados en 1983-84.

12
Actualmente más del 50% de las
mujeres en edad fértil presentan SP o
OB.
A aumentado la macrosomía fetal, HTA,
DG, Cesáreas
Con el cambio del perfil
epidemiológico de la
población, el objetivo
primordial con que fue
concebida (suplementación
alimentaria) ha perdido
relevancia.

13
• Actualmente ha mejorado en forma
importante la distribución de peso al
nacer.
• La proporción de recién nacidos de bajo peso
(< 2.500 gramos) es cercana al 5% y en su
inmensa mayoría no se debe a problemas
nutricionales sino a partos pretérminos.
• Se ha reducido la proporción de niños
de peso insuficiente (2.500 a 3.000
gramos), los que sólo en una baja
proporción corresponderían a
problemas nutricionales maternos.

14
15
16
• Los antecedentes previos llevaron al
Departamento de Nutrición, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile y al
Ministerio de Salud a diseñar y evaluar
un nuevo estándar de evaluación
nutricional de la embarazada, que tomara
en consideración los actuales riesgos
asociados al estado nutricional materno.

17
 2005
MINSAL decide cambiar la tabla y utilizar la
Atalah E., Castillo C. Y Castro R. basadas en
la relación del volumen corporal IMC (índice
de masa corporal )
Peso
Talla ²

18
• Un estudio prospectivo realizado entre
septiembre de 1996 y mayo de 1997 en
883 madres y sus recién nacidos,
mostró su utilidad como predictor
de riesgo de los problemas por
déficit y por exceso.

19
 Nueva Referencia
Se estudio EN y relación con BPN, RCIU, Macrosomia,
cesárea, HTA, DG. (se observo mayor
asociación con peso preconcepcional)

Existió mayor riesgo de macrosomia fetal, cesárea, DG

e HTA cuando mayor era el IMC

La propuesta Minsal tiene una mayor tolerancia

al rango normal, un limite más alto para definir
obesidad.
20
21
 Evaluación nutricional
Nomograma para según IMC y edad
calcular IMC gestacional

T
a P
l e
l s
a IMC o
Semanas de gestación

22
Comparación de 2 Gráficas para Evaluación Nutricional
Materna - primer y último control prenatal
( 10.818 embarazadas seleccionadas)

P/T R-M. IMC Atalah y col.

23
 Comparación de 2 Gráficas para
Evaluación Nutricional Materna
• Gráfica Rosso-Mardones: más Sensible, detecta un mayor
porcentaje de malnutrición (Bajo Peso y Obesas). Mayor utilidad
como screening poblacional.

• Gráfica Atalah y cols.: Más Específica, detecta preferentemente la

malnutrición materna severa.
Mayor utilidad como herramienta para intervención
nutricional.

• En relación a Peso promedio RN y Porcentajes de PEG- GEG,

ambas gráficas muestran un comportamiento similar.

R. Lagos y cols. 24
 Superposición de ambas gráficas

Rosso-Mardones Atalah y cols. Mezcla

Zonas de controversia (flechas en

* Bajo peso para RM Normales para Atalah
* Obesas para RM Normales para Atalah25
 Un adecuado
estado nutricional materno

Feto : Crecimiento y Desarrollo

Madre : Ganancia de Peso

Favorece Lactancia

R. Nacido : Peso Suficiente ( > 3.000 grs. )

Menos Desnutrición 26
 AUMENTO PESO DURANTE EMBARAZO

I – II TRIMESTRE : Depósito y Expansión de tejidos

maternos

- Volemia
- Depósito adiposo
- Proteínas plasmáticas
- Proteínas viscerales

III TRIMESTRE : FETO - Placenta

27
Adaptaciones Circulatorias
durante el Embarazo
EXPANSION VOLUMEN SANGUINEO
+
MENOR RESISTENCIA VASCULAR

SISTEMICA UTERO-PLACENTARIA

AUMENTO PERFUSION
28
Wallemburg, 1988
 Expansión del volumen
plasmático
V.P.
cc/cm
25
20
15
10
5
0
< 12 13 - 17 - 21 - 25 - 29 - 33 - 37 -
16 20 24 28 32 36 40
E.G. ( sems. )

29
P. Silva, 1985
 Factores determinantes en el
crecimiento fetal

. Genoma fetal 18 %

. Genoma Materno 20 %

. Factores Desconocidos 30 %

. Factores Ambientales 32 %

30
 Factores ambientales
en crecimiento fetal
- Salud y Nutrición Materna :
Previa Embarazo 18 %
Durante Embarazo 6%

- Paridad 7%
- Edad Madre 1%

Pollani 31
 FACTORES PESO AL NACER
Análisis de Varianza
%

Edad Gestacional 40 – 50
Genoma Materno 25
Edad, Educación 8

Talla – Peso Preconcepcional 8

Ganancia Peso durante embarazo 3 – 6
32
Aumento inadecuado de peso
durante el embarazo

Precoz y Tardío : BAJO PESO AL NACER

III Trimestre * : PARTO PREMATURO

* < 400 grs./sem.

33
 DESNUTRICION MATERNA

MENOR EXPANSION VOLEMIA

MENOR PERFUSION PLACENTARIA

RESTRICCION CRECIMIENTO FETAL

Rosso, 1980 34
 Importancia de la Valoración
Nutricional en la Embarazada

Bajo peso Normal SP Obesa

Sensibilidad y Especificidad de
riesgos asociados

Crecimiento fetal, distocia parto,

asfixia, diabetes gestacional 35
ESTADO NUTRICIONAL MATERNO INADECUADO
(Por Déficit)

Menor Masa Corporal Crítica : menor expansión volumen

plasmático

Respuesta inmunitaria celular alterada :

- Mayor susceptibilidad a infecciones (urinaria,
periodontal, cervico-vaginal.
- Placentación defectuosa ( primigestas )

36
Obesidad Materna y Embarazo
Riesgo Relativo (vs. normales)
N : 126,000 : 28% sobrepeso y 11% obesas

BMI 25-30 BMI >

Pre Eclampsia 1.44 2.14

Inducción 2.14 1.70
Cesárea 1.30 1.83
Hemorragia 1.16 1.39
Infección 1.27 2.24
Macrosomia 1.57 2.36
Prematurez 0.73 0.61
L.M. al Alta 0.86 0.58

Sabine, Jolly (B-2) 2001

37
 Obesidad Materna y Riesgo
Reproductivo

Obesidad primer control prenatal:

• D. Gestacional 6.4
• P.N. >4000 g. 3.1
• Parto asistido 1.9

Masa Grasa inicial >35%:

• Hipertensión Gestacional 7.8
• Mortalidad Fetal Tardía 3.0

Aumento peso > 14 kgs.:

• M.F.T. (mort. Fetal Tardía) 4.1
38
Atalah, Castro. Rev.Med.Chile 132: 932-30, 2004
 Crecimiento Fetal Normal

“ El crecimiento fetal es el aspecto

principal en la vigilancia prenatal
actual.
La necesidad del reconocimiento
temprano del retraso de crecimiento se
recalca por su fuerte vínculo con el
óbito preparto ”

J. Gardosi, Clin.Obstet. Ginecol., Vol. 4, 1997.

39
 Crecimiento Fetal y Enfermedades
Cardiovasculares

D.J.P. Barker ( U. Epidemiología Ambiental, U. Sothhampton,

U.K. )

-“ Hasta ahora no se conoce el im pacto real de la

nutrición m aterna sobre el desarrollo fetal. El peso
al nacer es sólo un param etro sum ario inadecuado
del crecim iento fetal ”.
( Resultados a largo plazo del feto con retraso de crecimiento,
Clin.Obstet.Ginecol., Vol 4 : 805-814, 1997 ).

40
 Crecimiento Fetal y Enfermedades
Cardiovasculares

“ Una m ala nutrición, salud y desarrollo de niñas y

jóvenes son el origen de m ayores tasas de enferm edades
cardiovasculares en la siguiente generación”.

El feto responde a la m al nutrición con cam bios perm anentes

en su fisiología, m etabolism o y estructura, lo cual lleva a
enferm edad coronaria y accidente vascular encefálico en la
vida adulta ”. ( “ program ación” )

( “ Mothers, Babies and Health in Later Life ”,

Churchill & Livingstone, 1998 )

41
 Origenes de Enfermedad en
Etapas Tempranas de la Vida
• Programación: alteraciones permanentes en la
estructura y la función inducidas por un estimulo
transitorio.

• Malnutrición fetal in-utero cambia la estructura y

la fisiología corporal, el metabolismo y la expresión
genética, afectando sistemas orgánicos vulnerables
en desarollo, alterando los setpoints y reduciendo las
capacidades.

• Exposiciones ambientales postnatales pueden

exceder las reservas funcionales, provocando
patología.
42
 Nutrición materna
y ECNT del adulto
 Desnutrición fetal
 Retardo Crecimiento Intrauterino
 se adapta a la deficiencia
 programa su metabolismo
 más receptores
 mayor riesgo de
HA, DM2 y EC precoz

Stanner, SA et al. (BMJ 1997)

43
 Salud Reproductiva

ATENCION ATENCION
PRECONCEP- + ATENCION + PARTO Y
PRENATAL
CIONAL POSTPARTO

MADRE Y R.N. ATENCION

SANOS + NEONATAL

44
ESTADO NUTRICIONAL MATERNO ADECUADO

PREGESTACIONAL EMBARAZO

LACTANCIA
45
 Problemas asociado a
bajo peso

• Infertilidad :
La desnutrición produce una falla de
crecimiento y amenorrea (compromiso
de la ovulación)

46
 Problemas asociado a bajo peso
• Retardo de crecimiento intrauterino y bajo
peso al nacer:
Existe 2.5 veces más riesgo en la gestante
bajo peso de que tengan un RN bajo peso o
con RCIU.
• A > grado de DN materna > grado de DN
intrauterina
• El RNBP repercute en el crecimiento y
desarrollo en la primera etapa de vida y >
riesgo de morir y de tener patología crónica.
47
 Problemas asociado a bajo peso

Mortalidad perinatal :
Una DN materna produce un aumento
significativo de la mortalidad en útero y
en las primeras semanas post parto.

48
 Problemas asociado a
obesidad
• Infertilidad: tanto la obesidad como SOP es
un factor de infertilidad.
• Diabetes gestacional: 3-5%.
Se asocia que un IMC > DE 25 , aumenta 2-
3 veces el riesgo
• Preclampsia e Hipertensión:
El riesgo de hipertensión y preclampsia
aumento de 2-3 veces cuando subió el IMC.
49
 Problemas asociado a
obesidad
• Parto instrumentado :el riesgo es mayor
cuando pesan > 4000 -4500 gr
• La macrosomia puede deberse a obesidad
materna o puede ser secundaria a diabetes
gestacional.
• La prevalencia de cesárea aumenta en un
60% luego de controlarlo por otras
variables.
50
 Problemas asociado a
obesidad
• Malformación congénita: la obesidad
aumenta el riego de malformación del tubo
neural.

• Mortalidad perinatal: el RN tiene un

riesgo de morir 50% mayor si el IMC >25; 2-
4 veces más si es > 30 kg/m2
51
Efecto de otros
nutrientes
Acido fólico
Vitamina A
Calcio
Hierro
Zinc
AGE (ácidos grasos esenciales)

52
 Ganancia optima de peso
La ganancia de peso optima
en embarazadas adultas con
peso preconcepcional
normal es entre 11-16
kg. Sin embargo depende en
gran medida de la talla.

53
 Ganancia optima de peso

Ganancias de peso cercanas a 16 kg , en mujeres

con estatura < 150 cm aumentan proporción
cefalo-pelvica.
Ganancias cercanas a 11 kg en mujeres con
estatura >160 pueden llevar a DN intrauterina.

54
 Ganancia optima de peso

Muchos autores recomiendan ganancias de peso

proporcionales a la talla , que debe ser ± 20% del
peso ideal.
Ello corresponde a 4.6 puntos del IMC para una
mujer con un valor inicial de 23.

55
Ganancia de peso según
peso pregestacional

•Peso pregestacional
•Talla
•Edad

56
 La ganancia de peso
debe ser definida para
cada gestante,
considerando el peso
pre-concepcional o
estado nutricional en el
primer control prenatal.
Considerando la
estatura, edad y
antecedentes de
patologías o embarazos
previos.
57
• El incremento óptimo
es aquel valor que se
asocia al menor
número de eventos
negativos de la
madre y del niño,
tanto en el embarazo,
parto, puerperio y aún
en etapas posteriores
de la vida.

58
59
IMC pregestacional o en primer trimestre de
embarazo <20

Mujeres embarazada con bajo IMC

pregestacional deberán ser referidas a
completa evaluación dietética y
nutricional

60
IMC pregestacional o en primer trimestre de
embarazo 20-24.9

Mujeres con un IMC dentro de este rango

tiene menor riesgo de tener RNBP o
macrosómico

61
 IMC pregestacional o en primer trimestre de
embarazo > 30

Mujeres con un IMC dentro de este rango

presentan diabetes gestacional, HTA,
macrosomia fetal

No deben ser sometidas a tratamiento

para bajar de peso

62
 Embarazadas adolescentes
• Las adolescentes constituyen
un grupo de riesgo,
especialmente cuando el
período post menarquia es
menor de dos años, ya que
no han completado su
crecimiento y sus necesidades
de nutrientes y energía son
mayores.
• En este caso el incremento de
peso debe situarse en el rango
superior del rango propuesto
para cada estado nutricional
63
 EEN Método Dietario

TIPOS DE ENCUESTAS ALIMENTARIAS

Recordatorio de 24 horas
Tendencia de frecuencia de consumo
cuantificada ( TCC)
Historia Alimentaría
Encuesta por pesada
Diario Alimentario
Registro Electrónico
Grupos Focales

64
 EEN Método Bioquímico

 Exámenes bioquímicos al ingreso control prenatal

 Exámenes bioquímicos a las 32 semanas de Gestación

HEMOGRAMA Embarazada

HEMOGLOBINA 11,8 – 14,8 gr/ dL

HEMATOCRITO 37 – 47 %

65
 CLASIFICACIÓN ACTUAL HTA
CATEGORIA SISTÓLICA DIASTÓLICA

NORMAL < 120 < 80

PRE HIPERTENSIÓN 120 - 139 80 - 89

HTA Estadio 1 140 - 159 90 - 99

HTA Estadio 2 >= 160 > = 100

GLICEMIA 80 - 110 mg/ dL

CLEARANCE 90 – 130 ml/ min

CREATININA
CREATININA 0,6 – 1,7 mg/ dL

N. UREICO 8 - 25 mg/ dL

AC. UREICO 3,5 - 8 mg/ dL

66
 Evaluación y Valoración Hierro

El hierro presenta un curso definido de eventos en el

desarrollo de la deficiencia. Frente a un balance negativo
sostenido, el organismo recurre a los depósitos en hígado,
bazo y médula ósea, cuando estos se agotan se altera el
transporte y la hematopoyesis, y finalmente producto de la
mantención de lo anterior se hace evidente la aparición de
anemia (disminución de la hemoglobina) con la consiguiente
alteración de los parámetros de hematocrito como volumen
corpuscular medio (VCM), concentración de hemoglobina
corpuscular (CHC) y concentración de hemoglobina
corpuscular media (CHCM).

67
 Indicadores de Hierro

Ferritina Sérica DEPOSITOS

Receptores de transferrina DEFICIT TISULAR

Saturación de transferrina TRANSPORTE

Protoporfirina libre eritrocitaria HEMATOPOYESIS

Hemoglobina, VCM, CHC, CHCM ANEMIA

68