PEDIATRIA

HISTORIA CLINICA
DRA. CAROLINA BELLO
INTEGRANTES:
 ARREAGA ERIKA
 JOZA JESSIE
 CRISTINA RAMIREZ
 DENNESSY ZAMBRANO
CURSO:
NOVENOSEMESTRE “A”

HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACIÓN
Apellido paterno: Bravo Raza: Mestizo
Apellido materno: Loor Informante: Madre
Nombres: Justin Gael Sexo: Masculino
Edad: 12 años Lugar de nacimiento: Portoviejo
Nacionalidad: Ecuatoriana Fecha de ingreso: 17 de Mayo del
2019
Fecha de nacimiento: 4-Agosto-2006
Domicilio: Mejía el Retiro
CENTRO DE ATENCIÓN: IESS PORTOVIEJO
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdminal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 12 años de edad, sin antecedentes personales de relevancia acude
por emergencia en compañía de la madre, la cual refiere que el paciente presenta dolor en
la fosa iliaca derecha hace 5 días, se dirigió al subcentro le recetan ibuprofeno el dolor
cesa por horas y vuelve aparecer, dolor de tipo cólico, insidioso, de intensidad 7/10 con
irradiación a la pierna derecha, aumenta con la actividad y disminuye con reposo, no
alivia con analgésicos, como síntomas acompañantes presenta nauseas.
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS

Edad madre: 35 Patologías: no refiere

Ocupación: Ama de Casa
Escolaridad: secundaria, sin problemas
Estado de salud: no refiere
Hermanos/as: Dos hermanas. La
mayor a los 12 años le practicaron una
apendicetomía.

Edad padre: 37 Estado de salud: no refiere

Ocupación: chofer Patologías: no refiere
Escolaridad: secundaria
ESTADO SOCIOECONÓMICO
Tipo de vivienda: Mixta Recolección de basura: si
Servicios básicos:
Agua: X Luz: X Alcantarillado: X
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: SI Deposiciones: SI Actividad: SI
Diuresis: SI Sueño: SI Sed: SI

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Diabetes: NO
Asma: NO
Epilepsia: NO
Alergias: NO
Coagulopatías: NO
Hipertensión arterial:
NO
Malformaciones: NO
Intoxicaciones: NO
Fracturas: NO
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Lactancia materna: Lactancia hasta 1 año
Inmunizaciones: completas hasta la fecha
Alergias: no refiere
Operaciones: no refiere
DESARROLLO NEUROLÓGICO
A qué edad levantó la cabeza: 1 mes.
A qué edad se dio la vuelta: 3 meses
A qué edad se sienta: 7 meses con apoyo, 9 meses sin apoyo
A qué edad comió solidos: 1 año y medio
A qué edad empezó hablar: 5 meses
Conciencia: no refiere
Pupilas: isoconicas reactivas
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso:
Talla:
IMC:
SIGNOS VITALES
FC: 82 lpm
FR: 19 rpm
TA: 90 / 100
T: 36.2 ºC
Sat O2: 96%
EXPLORACION GENERAL
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo y espacio cuya edad aparente concuerda
con la edad cronológica que descansa en posición decúbito dorsal
INSPECCION GENERAL
Pie y faneras:
 No se evidencian ulceraciones
 Llenado capilar <2segundos
Cabeza:
 Ojos simétricos, móviles sin estrabismo y nistagmo.
 Labios normales, boca simétrica y lengua hidratada, sin evidencia de
malformaciones
 Oídos con implantación normal
Cuello:
 Móvil, sin malformaciones, sin evidencia de patologías
Tórax:
 Simétrico, expansibles a la auscultación, campos pulmonares sin presencia de
ruidos.
Abdomen:
 Duro, dolorosos, timpánico, sin edema, con cicatriz.
Extremidades:
 No se evidencia ulceraciones, sin edemas, sin masas, sin evidencias patológicas
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Gastroenteritis
 Apendicitis aguda
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Apendicitis aguda