HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA
Paciente fenotípicamente …… de edad aproximadamente de …años de tipo se
encuentra en estado ….. grave II) ANAMNESIS

II. ANAMNESIS
ANAMNESIS: Directa
1. FILIACION

SERVICIO: Hospitalización área de

NOMBRE:

SEXO:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

RELIGION:

IDIOMA:

RAZA:

ESTADO CIVIL:

GRADO INSTRUCCIÓN:

OCUPACION:

LUGAR DE NACIMIENTO:

LUGAR DE PROCEDENCIA:

LUGAR DE RESIDENCIA:

PERSONA RESPONSABLE:

PARENTESCO:

TELEFONO:

UNFV 1
 FECHA DE INGRESO:

MODALIDAD:

FECHA DE ELABORACION DELA HISTORIA CLINICA:

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE LA ENFERMEDAD:
 EPISODIO ACTUAL:
 INICIO:
 CURSO:
 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

 RELATO CRONOLOGICO:

UNFV 2
 3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
 APETITO:
 SED:
 ORINA:
 DEPOSICIONES:
 SUDOR:
 PESO:
 SUEÑO:
 ESTADO DE ANIMO:
4. ANTECEDENTES
4.1. PERSONALES
4.1.1. GENERALES:

VIVIENDA: MATERIAL:

VESTIDO:

ALIMENTACION:

TRABAJOS ANTERIORES:

CONDICION SOCIOECONOMICA:

CRIANZA DE ANIMALES:

VIAJES RECIENTES:

INMUNIZACIONES:

4.1.2. FISIOLOGICOS:

PRENATAL:

NATAL:

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 ATENDIDO EN:

LACTANCIA MATERNA:

DESARROLLO PSICOMOTRIZ:

INICIO DE RELACIONES SEXUALES:

4.1.3. PATOLOGICOS:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

ENFERMEDADES PREVIAS:

ALERGIAS:

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

HOSPITALIZACIÓNES:

TRASNFUSIONES:

HABITOS NOCIVOS:

4.2. FAMILIARES

Familiares Vive Enfermedades

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 4.3. REVISION ANAMNESICA POR SISTEMAS Y APARATOS (RASA)

PIEL Y FANERAS:

SITEMA LINFATICO:

APARATO LOCOMOTOR:

CABEZA:

CUELLO:

GLANDULAS MAMARIAS:

APARATO CARDIOVASCULAR:

APARATO RESPIRATORIO:

APARATO GASTROINTESTINAL:

APARATO URINARIO:

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 NEUROPSIQUIATRICO: Paresias ( ), Mareo ( ), Vertigo ( ) ,
Hipersomnia( )

III. EXAMEN CLINICO:

1. EXAMEN GENERAL
1.1. FUNCIONES VITALES:

FRECUENCIA CARDIACA:

FRECUENCIA RESPIRATORIA:

PRESION ARTERIAL:

PESO:

TALLA:

IMC:

1.2. ASPECTO GENERAL:

DESCRIPCION:

ESTADO DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD:

FASCIE:

TIPO CONSTITUCIONAL:

NIVEL DEL SENSORIO:

1.3. PIEL Y FANERAS

1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

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 1.5. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:

1.6. SISTEMA LINFATICO:

2. EXAMEN REGIONAL:
2.1. CABEZA:
 CRANEO:

 PARPADOS:

 OJOS:

 CONJUNTIVA:

 ESCLEROTICA:

 PUPILAS:

 NARIZ:

 OIDOS:

 BOCA:

2.2. CUELLO:

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 2.3. MAMAS:

2.4. SISTEMA NERVIOSO:

2.4.1. FUNCION CEREBRAL:

2.4.2. PARES CRANEALES:

2.4.3. FUNCION MOTORA Y SENSITIVA:

2.4.4. PRUEBAS DE FUNCION CEREBELAR:

2.4.5. REFLEJOS:

2.4.6. SIGNOS MENINGEOS:

2.5. ABDOMEN
2.5.1. Inspección

2.5.2. Auscultación

2.5.3. Percusión

2.5.4. Palpación

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