NOMBRE DEL DOCUMENTO:

FORMULARIO DE REGISTRO DE SELECCIÓN DE MODALIDAD CÓDIGO: PAT-01-F-005

Y TEMA DE INVESTIGACIÓN.
REVISIÓN: 2
PROCEDIMIENTO: TITULACIÒN DE ESTUDIANTES DE GRADO
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FORMULARIO DE REGISTRO DE SELECCIÓN DE MODALIDAD Y TEMA DE INVESTIGACIÓN

Facultad:

Carrera:

Nombres y apellidos del estudiante:

Nivel: Curso: Paralelo:

Datos Personales:

Cédula de Ciudadanía: Fecha de Nacimiento:

Edad: Sexo: Nacionalidad:

Estado Civil: Certificado de Votación:

Lugar de Procedencia:

Provincia: Cantón: Parroquia:

Correo Electrónico:

Teléfono Celular: Teléfono Convencional:

Dirección domiciliaria:
Motora: Visual:
Discapacidad
Visual: Otra:

TUTOR/A
No. MODALIDAD DE TITULACIÓN TEMA ESCOGIDO “…”
SOLICITADO/A
Examen de grado con
1 (NO APLICA)
enfoque complexivo.
2 Proyecto de investigaciòn

3 Proyecto integrador.

4 Ensayo científico

4 Otra

Fecha Observación
Si No
Aprobado
Comisión Académica
(dd/mm/aa)

Nombres del estudiante: Firma:

----------------------------------------------

Nombre y cargo de quien verifica y recibe formulario: Firma: Fecha de

recibido:
…Título académico…Nombres
(dd/mm/aa)
Secretario/a Carrera ---------------------------------