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2008;15(1):51-8
Concepto, historia
Enrique Pérez de la Sota
y métodos de asistencia
ventricular Servicio de Cirugía Cardíaca
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Los dispositivos de asistencia ventricular se han Concept, history and methods of ventricular assistance
diseñado para el tratamiento de diversas situacio-
nes que comprometen la vida del paciente siempre Ventricular assist devices have been developed
en el contexto de una disfunción ventricular grave, with the goal of treating or rehabilitating patients with
bien sea de forma aguda en el shock cardiogénico severe acute circulatory compromise or chronic
o de forma crónica en la insuficiencia cardíaca end-stage failure. There are several models that
refractaria. Se trata de aparatos muy diferentes differ in aspects like the design, pump/drive tech-
entre sí en cuanto al diseño, modo de funcionamien- nology, durability, implantation techniques or cost.
to, durabilidad, técnica y lugar de implantación o For that reason the analysis here will be necessar-
coste, por lo que su análisis aquí será necesariamen- ily partial and schematic and a global vision will
te parcial y esquemático y se dará simplemente una only be given.
visión global. In this article some general aspects of ventricu-
En el presente trabajo se abordan aspectos ge- lar assistance are approached such as the defini-
nerales de la asistencia ventricular como su defi- tion, the physiopathology or the different methods
nición, la fisiopatología o los distintos métodos of pumping as well as a brief historical perspective
posibles así como un breve recuerdo histórico so- about the circulatory support.
bre la asistencia circulatoria.
Palabras clave: Dispositivo de asistencia ventricular. Key words: Ventricular assist device. Refractory
Insuficiencia cardíaca refractaria. Bomba centrífuga. heart failure. Centrifugal pump. Pulsatile flow.
Flujo pulsátil. Shock cardiogénico. Cardiogenic shock.
Correspondencia:
Enrique Pérez de la Sota
Servicio de Cirugía Cardíaca (planta semisótano)
Hospital Universitario 12 de Octubre
Ctra. de Córdoba, s/n
28041 Madrid
E-mail: epsccv@arrakis.es
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– Realiza la función cardíaca de forma parcial o pequeño), frase que resume bien el funcionamiento car-
total. díaco durante la asistencia.
– Su utilización puede ser temporal o permanente. La asistencia aislada del VI tiene una serie de efectos
– Queda dentro del paciente totalmente o atraviesa en los determinantes de la función derecha (precarga,
la piel (cánulas, cables). poscarga y contractilidad), pues el acoplamiento de am-
Esa gama de posibilidades hace que muy diversos bos ventrículos nativos mediante interacciones hemodi-
dispositivos y sistemas puedan ser considerados námicas y anatómicas hace que el VD se vea afectado
cono DAV. Así, distinguimos: por factores como retorno venoso, presión de perfusión
– Asistencias mecánicas (en orden creciente de coronaria, movimiento del septo o presiones en el lecho
complejidad técnica): vascular pulmonar, que están condicionados por el fun-
• Balón de contrapulsación intraaórtica. cionamiento del dispositivo izquierdo. La función dere-
• Derivación (bypass) parcial o de apoyo/oxige- cha debe ser, pues, vigilada estrechamente durante la
nación de membrana extracorpórea (ECMO, asistencia izquierda, ya que su deterioro puede llegar a
extracorporeal membrane oxygenation). precisar apoyo con un dispositivo derecho.
• Sistemas «intermedios» (Impella, TandemHeart,
PulseCath).
• Ventrículos artificiales (paracorpóreos e implan- Recuerdo histórico
tables).
• Corazón artificial total. Paralelamente al inicio de la circulación extracorpó-
– Asistencias biológicas: rea (CEC) se desarrolló el concepto de asistencia circu-
• Cardiomioplastia. latoria prolongada para apoyar el corazón que claudica
• Aortoplastia. o que no se recupera tras cirugía cardíaca, comenzando
El análisis de todos ellos excede el objetivo de este a emplearse a partir de 1950 la derivación parcial con
capítulo, y por ello nos centraremos en los dispositivos bomba de rodillo y un oxigenador interpuesto.
ventriculares y corazón artificial total. En la década de 1960 del siglo XX se siguió expe-
rimentando con diversos sistemas de contrapulsación
(Claus, 1961) hasta llegar al balón intraaórtico (Moulo-
Fisiopatología poulos, 1962; Kantrowitz, 1968), y simultáneamente se
desarrollan sistemas de derivación izquierda sin oxige-
De forma simplista, podemos decir que las asisten- nador entre aurícula izquierda y aorta (DeBakey, 1963)
cias descargan el corazón y realizan su trabajo. Los o con dispositivos apicoaórticos.
dispositivos temporales se usan para recuperación de En las décadas de 1970 y 1980 los avances tecnológicos
la función miocárdica tras isquemia/reperfusión y como y el trasplante cardíaco estimularon el desarrollo de dispo-
puente a trasplante cardíaco; los permanentes se utili- sitivos paracorpóreos o implantables (como el corazón ar-
zan para prolongar la supervivencia en pacientes con tificial Jarvik-7) eléctricos o neumáticos; la orientación
miocardiopatía terminal y contraindicación para el tras- inicial como apoyo circulatorio post-CEC dio enseguida
plante. Para ello los DAV mantienen la circulación paso al uso como espera al donante óptimo para trasplan-
pulmonar y/o sistémica al dar flujo en serie o parale- te (Cooley, 1969; Griffith, 1986) o como dispositivo per-
lo con el ventrículo nativo derecho (VD) o izquierdo manente (De Vries, 1982; Pierce, 1986). Por otra parte, el
(VI). Se logra así una disminución de las presiones National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) inició
sistólica y telediastólica de VI o VD, y ello conlleva en enero de 1988 una serie de contratos-programa con
una serie de beneficios a nivel celular que podemos seis centros de investigación para diseñar un aparato im-
resumir en: plantable con motor eléctrico de corriente continua, que
– Disminución de la demanda miocárdica de O2 en fue el germen del corazón artificial total actual.
un 40-50%, con lo que se logra: La década de 1990 supuso el despegue de la asisten-
• Regeneración de los depósitos energéticos. cia como un tratamiento demostrado y efectivo, a la vez
• Restauración de la función celular. que crecía el número de implantes y de centros especia-
– Disminución del consumo de O2 hasta en > 80%, lizados; desde entonces y hasta la actualidad los esfuer-
lo que implica: zos se han orientado a hacer dispositivos más pequeños
• Reducción del estrés parietal ventricular. y duraderos en fuente de alimentación y tiempos de
• Reducción del trabajo/latido. apoyo, desarrollándose los DAV izquierdos totalmente
Todo ello conduce a una situación en que el corazón implantables, las bombas de flujo axial y minicentrífu-
late pero no bombea (en ocasiones bombea un volumen gas y el corazón artificial total implantable.
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Un último modo de asistir es con material autólogo, de salida de bomba), ya que la tardanza afecta adversa-
aunque no es una opción consolidada: músculo esquelé- mente a la supervivencia, como también lo hacen los
tico preacondicionado y resistente a la fatiga que pue- problemas renales y respiratorios o el fallo biventricular
de contribuir al bombeo si rodea el corazón (Maumon, establecido.
1987) o rodea un simulador de sistema circulatorio
(Acker, 1986), aunque los estudios experimentales de
cardiomioplastia se iniciaron hace casi 60 años.
Criterios hemodinámicos
Indudablemente, el diseño y desarrollo de dispositivos Ese deterioro hemodinámico se traduce en la altera-
de asistencia ventricular sólo ha sido posible por un pro- ción de una serie de parámetros y constantes que, de-
ceso paralelo de investigación y mejoras tecnológicas a pendiendo del ventrículo afectado (y que será, por lo
lo largo del tiempo y en diversos campos como biomate- tanto, el ventrículo asistido), podemos resumir así para
riales, modelos de flujo y mecanismos de bombeo, control indicar una asistencia:
fisiológico sobre el dispositivo, tecnología quirúrgica o – Asistencia izquierda.
fuentes de energía y transferencia transcutánea. La tabla 1 • Índice cardíaco < 1,8-2 l/min/m2.
recoge algunos de los hitos en la historia de las asisten- • Tensión arterial sistólica < 80 mmHg (o tensión
cias ventriculares en sus diversas indicaciones. media < 65 mmHg).
• Presión en aurícula izquierda > 20 mmHg.
• Diuresis < 20 ml/h.
Indicaciones • Resistencias vasculares sistémicas > 2.100 di-
nas/cm5/s.
La decisión de emplear un DAV (siempre que no – Asistencia derecha.
exista una contraindicación evidente) se basa por lo ge- • Índice cardíaco < 1,8-2 l/min/m2.
neral en unos criterios clínicos que reflejan una situación • Tensión arterial sistólica < 80 mmHg (o tensión
hemodinámica con todos los tratamientos médicos y de media < 65 mmHg).
apoyo agotados, es decir, el deterioro del paciente debe • Presión en aurícula derecha > 20 mmHg.
persistir tras: • Presión en aurícula izquierda < 15 mmHg.
– Corrección de la situación metabólica. • Diuresis < 20 ml/h.
– Inserción de un balón de contrapulsación (si no • No insuficiencia tricúspide.
está contraindicado). • Saturación venosa mixta de oxígeno < 50%.
– Apoyo inotrópico adecuado: definido por la pre- – Asistencia biventricular.
sencia de al menos dos de los siguientes fárma- • Con parámetros hemodinámicos de mala fun-
cos: ción biventricular:
• Dopamina > 10 µg/kg/min. ß Índice cardíaco < 1,8 l/min/m2.
• Dobutamina > 10 µg/kg/min. ß Tensión arterial sistólica < 80 mmHg (o pre-
• Adrenalina > 0,1 µg/kg/min. sión media < 65 mmHg).
• Noradrenalina > 0,1 µg/kg/min. ß Presión en aurícula derecha > 20-25 mmHg.
• Isoproterenol > 0,05 µg/kg/min. ß Presión en aurícula izquierda > 20 mmHg.
La decisión de implantación debe ser rápida (en el ß No insuficiencia tricúspide.
caso de poscardiotomía tras uno o dos intentos fallidos ß Diuresis < 20 ml/h.
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• En caso de DAV izquierdo ante la imposibilidad se trata de aparatos diferentes entre sí en cuanto a as-
de mantener un flujo > 1,8 l/min/m2 con presio- pectos tecnológicos, económicos, quirúrgicos, de manejo,
nes en aurícula derecha > 20 mmHg. e incluso a sus resultados dependiendo de la indicación.
Su clasificación, además, no es sencilla dado que puede
hacerse de acuerdo con múltiples parámetros, algunos de
Objetivos los cuales (los más comunes) recoge la tabla 2.
Para analizar los métodos de asistencia nos centraremos
La asistencia se indica habitualmente con uno de en el diseño del modo de bombeo, puesto que permite
estos tres objetivos, los dos primeros con carácter tem- distinguir varios grupos de dispositivos caracterizados
poral y el tercero de forma definitiva: por diferencias tecnológicas que condicionan otros pa-
– Apoyo para recuperación miocárdica o hemodi- rámetros como duración del apoyo o implantabilidad o
námica. no (Fig. 1). Evidentemente, el método más simple de dar
– Apoyo como puente a trasplante cardíaco. apoyo univentricular es una bomba de rodillo estándar
– Apoyo permanente en pacientes no trasplanta- sin oxigenación, pero no es un sistema efectivo con altos
bles. flujos y apoyo más allá de unas horas.
Se distinguen una serie de situaciones clínicas en las En el desarrollo de los DAV se han utilizado crono-
que, si se cumplen los criterios hemodinámicos prece- lógicamente tres diseños diferentes:
dentes, una asistencia ventricular satisfaría adecuada- – Bomba centrífuga o cinética, no pulsátil y extra-
mente alguno de esos objetivos. Serían, pues, desde un corpórea, en la que la sangre es impulsada por la
punto de vista teórico, las indicaciones: fuerza centrífuga transmitida por la rotación de
– Shock cardiogénico: unos conos y un impulsor.
• Poscardiotomía. – Bomba de desplazamiento, pulsátil, en la que la
• Postinfarto agudo de miocardio (IAM). sangre es propulsada con presión positiva desde
• Miocarditis aguda fulminante. las aurículas (o VI) hacia aorta o pulmonar (según
ß E n los tres casos se trata de pacientes con modelo y tipo de asistencia) debido al movimiento
fallo cardíaco potencialmente «reversible». de desplazamiento de una membrana-diafragma o la
• Insuficiencia cardíaca terminal refractaria (pre- compresión de una cámara sacular.
trasplante). – Bomba de flujo axial, en la que la sangre es impul-
ß S on pacientes en espera de trasplante que su- sada por la rotación sobre su propio eje (rotación
fren un deterioro rápido e irreversible. axial) de la única pieza móvil del dispositivo.
– Postrasplante: paciente con fallo primario del
injerto tras un trasplante cardíaco. Bombas centrífugas
– Asistencia definitiva: indicación de apoyo perma-
nente en pacientes no candidatos a trasplante. – El modelo clásico, representado por la Sarns
– Otras (apoyo en cirugía de alto riesgo, arrit- Delphin® y la Bio-Medicus®, es una bomba de
mias). vórtice de forma troncocónica con dos o tres
conos magnéticos que funcionan como aspas ro-
tatorias que al «girar» imprimen a la sangre una
Métodos de asistencia fuerza centrífuga que la impulsa por el tubo de
salida hacia el paciente.
Los dispositivos para asistencia ventricular son mu- – Más reciente y tecnológicamente más avanzada
chos y variados. Como ya se ha comentado previamente, (centrífugas de segunda generación o MagLev)
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Asistencia ventricular
No pulsátiles Pulsátiles
Aorta Arteria
Aurícula pulmonar
derecha Ventrículo
izquierdo
Entrada
Salida
RVAD LVAD
Líneas percutáneas
de control
Figura 2. Representación esquemática de una asistencia pulsátil paracorpórea (Abiomed BVS 5000 a la izquierda y Thoratec a la derecha).
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Aorta
Aorta
Salida
Ventrículo
izquierdo
Ventrículo
izquierdo
Entrada
Salida
Ventrículo Ventrículo
auxiliar Controlador auxiliar
del sistema
Batería
Batería
Figura 3. Representación esquemática de una asistencia pulsátil implantable (Novacor a la izquierda y HeartMate VE a la derecha).
• Con bioprótesis: Abiomed® (BVS5000 y AB5000), positivo, por lo que su indicación es puente a
EXCOR® Berlin Heart, Medos (modelos euro- trasplante o apoyo definitivo.
peos los dos últimos). El CardioWest® TAH-t (heredero del histórico
– Intracorpóreas (implantables): Jarvik-7) está accionado neumáticamente y se
• Asistencia ventricular izquierda. En contraste conecta a una consola exterior. El AbioCor® es
con los dispositivos anteriores, no actúan en eléctrico y totalmente implantable; su experien-
paralelo sino en serie: la sangre es drenada del cia es muy limitada pero prometedora.
VI y la bomba la envía a la aorta ascendente. En la tabla 3 se recogen algunas diferencias y similitu-
La impulsión es eléctrica (el HeartMate® tiene des entre la asistencia centrífuga y la pulsátil por ser éstos
un modelo neumático antiguo también) y se los dos modos de bombeo más frecuentes en España.
usan habitualmente como alternativa al tras-
plante o puente de larga duración.
En la actualidad está disponible el HeartMate®
Bombas de flujo axial
(versiones IP neumática y XVE eléctrica) y el No- Se trata de dispositivos de apoyo exclusivamente
vacor®, y hasta 2005 se implantó el Arrow Lion- izquierdo, también interpuestos en serie. Son de peque-
Heart® (único totalmente implantable pues ningún ño tamaño, con una sola parte móvil, el impulsor, que
cable o línea lo conectaba al exterior) (Fig. 3). rota axialmente, es decir, sobre su propio eje, y con ello
• Corazón artificial total: es una asistencia biven- impulsa la sangre desde el ápex de VI hasta la aorta (Fig. 4).
tricular y ortotópica, es decir, requiere explantar Se indican como puente a trasplante y como asistencia
el corazón nativo y colocar en su lugar el dis- permanente. Representantes de este tipo de asistencias
Centrífuga Pulsátil
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Figura 4. Representación esquemática de una asistencia de flujo axial (HeartMate II a la izquierda) y una minicentrífuga implantable (VentrAssist a
la derecha).
son el HeartMate® II, el DeBakey® MicroMed, el IN- • Si hay recuperación ventricular: desconexión
COR® Berlin Heart o el Jarvik 2000 Flowmaker®. del sistema.
• Si no hay recuperación ventricular en 5-7 días:
Minicentrífugas según situación clínica y orgánica plantear des-
conexión, Tx urgente o cambiar a asistencia
Son unos DAV de reciente desarrollo que combinan
pulsátil (para permitir recuperación de órga-
la sencillez del modo de impulsión de las centrífugas
nos).
clásicas (rotación de una pieza que por fuerza centrífuga
– Recuperación por shock cardiogénico (IAM, mio-
mueve la sangre) con la tecnología de levitación mag-
carditis, etc.).
nética y la miniaturización de componentes. Eso permi-
• Si ha habido parada cardíaca previa y maniobras
te que sean totalmente implantables, dan sólo apoyo
de resucitación: asistencia centrífuga hasta pre-
izquierdo y su objetivo casi exclusivo es la asistencia
cisar posible daño neurológico, y en su caso
permanente (Fig. 4).
sustituir por pulsátil si necesita asistencia de
Suponen la tercera generación de centrífugas, y los
duración intermedia o larga.
modelos ahora disponibles (poco extendidos aún) son
• Sin parada previa: pulsátil antes de deterioro
VentrAssist® Ventracor, DuraHeart® Terumo, y muy
irreversible de funciones renal y/o hepática.
próximamente HeartMate® III y Levacor® WorldHeart.
– Pretrasplante: asistencia pulsátil (si no hay dispo-
nibilidad, y dada la espera media para trasplante
Selección del dispositivo urgente en España, puede considerarse como
Teniendo en cuenta esa variedad de modelos se en- opción válida una centrífuga de segunda genera-
tenderá la dificultad que se presenta en la selección del ción).
dispositivo, es decir, qué tipo de asistencia y qué mode- – Postrasplante:
lo para qué indicación. Además, la decisión no siempre • Centrífuga en todos los casos (excepto el punto
puede basarse en un único criterio puramente médico, siguiente): si no hay recuperación evidente en
sino que entran en juego factores como la disponibilidad 6-8 h se incluirá en urgencia 0 para retrasplante
o el presupuesto asignado. Por ello, no deben darse si es un caso adecuado para ello.
normas o algoritmos rígidos, y la propuesta que sigue • Pulsátil: si el paciente se había trasplantado con
debe verse simplemente como una reflexión basada en cierto grado de afectación multiorgánica y es
la experiencia y la visión personal en cuanto al modo de candidato a retrasplante pero no de forma inme-
asistencia recomendado para cada indicación. diata (así, se dará tiempo a la recuperación fun-
– Recuperación ventricular post-CEC: centrífuga cional para el nuevo trasplante).
(de segunda generación, si es posible) en todos – Asistencia definitiva: dependiendo de la preferen-
los casos: cia del grupo quirúrgico y de la disponibilidad
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Bombas minicentrífugas
Bibliografía
VentrAssist: http://www.ventracor.com/ventrassist/ventassist_pro-
ductpr.asp
Aspectos generales DuraHeart: http://www.terumoheart.com/tech_duraheart.asp
Goldstein DJ, Oz MC. Cardiac assist devices. Nueva York: Fu- Levacor: http://www.worldheart.com/products/levacor_vad.cfm
tura Publishing Company Inc.; 2000. Heartmate III: http://www.thoratec.com/ventricular-assist-device/
DiGiorgi PL, Kukuy EL, Naka Y, Oz MC. Left ventricular assist heartmate_III_ future.htm
devices. En: Selke F, Swanson S, Del Nido PJ, eds. Sabiston
& Spencer surgery of the chest. 7.a ed. Nueva York: Else-
vier; 2004. p. 1613-31.
Corazón artificial
Dowling RD. Total artificial heart. En: Selke F, Swanson S, Del CardioWest: http://www.syncardia.com/formedical/index.php
Nido PJ, eds. Sabiston & Spencer surgery of the chest. 7.a AbioCor: http://www.abiomed.com/products/heart_replace-
ed. Nueva York: Elsevier; 2004. p. 1631-40. ment.cfm
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