ENTREVISTA PSICOLÓGICA

FECHA: _

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

a) Nombre: Sexo:
Fecha de Nacimiento: _ Edad: _ _
Domicilio: _ _ _
Teléfono: _
Escuela de Procedencia: _
Oficial: _ Particular: Grado y Grupo: _

b) Motivo de Consulta
Problema de: ( ) Aprendizaje ( ) Lenguaje ( ) Conducta ( ) Otro
Descripción del Problema: _

_
¿Cómo y quién lo detectó? ______________________________
_
Actitud de la familia ante el problema:
_

II. ANTECEDENTES PERSONALES

a) Número de embarazos de la madre: _ Abortos: _

Causa ______________________________________
b) Embarazo deseado: ( ) Si ( ) No Gesta
Número: _ _
Actitud de la familia ante el embarazo: _ _ _
_
c) Evolución del embarazo:
( ) Caídas: ( ) Infecciones:
( ) Medicamentos: _ ( ) Intoxicaciones:
( ) Problemas emocionales: _ ( ) Radiaciones:
( ) Amenaza de aborto: ( ) Incompatibilidad sanguínea:

d) Lugar del parto:

( ) Sanatorio ( ) Casa ( ) Otro
¿Cuál?: _____________________________ _
Método de anestesia: ( ) General ( ) Bloqueo ( ) Ninguno
Tiempo de trabajo de parto ____________________________
Presentación del producto: _ _
( ) Vía vaginal ( ) Cesárea
Peso: _ Talla: __________ Término: Coloración:
III. HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO

a) Alimentación: Describa la conducta que se presentó durante el periodo de lactancia

natural y/o artificial
Pecho: ( ) Si ( ) No Hasta que edad: __
Motivo: _
Problema de alimentación: _
De qué manera se le quitó el pecho y /o biberón: _
b) Motricidad y Lenguaje
(4/12) _ sostuvo cabeza (7/12) se sentó
(10/12)_ gateó (10/12) se paró sólo
(1.6) caminó sólo (3 años) dice su nombre
Describa el lenguaje del niño actualmente: __ _

Es entendible para la especialista: ( ) Si ( ) No En que consiste: _

Lateralidad: ( ) Diestro ( ) Zurdo ( ) No define

c) Grado de autosuficiencia del niño al:

Total Parcial Nulo

Desvestirse
Vestirse
Bañarse
Comer

d) Se ha observado algún problema en la motricidad gruesa o fina: __ _

__
e) Sueño
Horario del sueño: Diurno: _ Nocturno:
El niño duerme en: ( ) Cama independiente ( ) Cama compartida,
con quien: _
Por qué: _
¿En el mismo cuarto de los padres?:_
Ritual para irse a la cama: _
_ _
( ) Precisa luz para dormir: _ ( ) Pesadillas: _
( ) Temores nocturnos: _ ( ) Sonambulismo: _
( ) Sueño intranquilo: _ _ ( ) Rechina los dientes: _
Reacción de los padres ante esta necesidad: _
_
Se ha observado algún retroceso en el desarrollo (coordinación visomotriz, lenguaje,
control de esfínteres)

_
 IV. HISTORIA MÉDICA

a) El niño tiene todas sus vacunas: ( ) Si ( ) No Por qué: _

Respuesta orgánica de las vacunas:
b) Operación de: _
Edad: Motivo: _ _
c) Edad del aprendizaje del control de esfínteres:
Diurno: Nocturno: _
Describa el método utilizado _____________________________
_
d) Padecimientos que ha sufrido el niño _____________________________

Convulsiones Hernias
Deficiencias visuales Diarreas
Problemas de audición Alergias por alimentación
Dolores de cabeza Problemas de obesidad
Problemas de ojo, oído y garganta Bajo de peso
Fiebres altas Anemia
Glándulas del cuello inflamadas Problema de riñón
Problemas del corazón Deformación de huesos
Deficiencias pulmonares y Pie plano
bronquiales
Asma Problema de piel
Problemas del estomago Falta de coordinación
Estreñimiento Alergias por medicamento

V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre Padre Otro ¿Quién?

Alcoholismo ( ) ( ) ( )
Farmacodependencia ( ) ( ) ( )
Epilepsia ( ) ( ) ( )
Deficiencia mental ( ) ( ) ( )
Diabetes ( ) ( ) ( )
Enfermedades venéreas (sífilis) ( ) ( ) ( )
Hipoacusia ( ) ( ) ( )
Parálisis cerebral ( ) ( ) ( )
Otra ( ) ( ) ( )

VI. AMBIENTE FAMILIAR

a) Estructura de la pareja: ( ) Casados _ ( ) Separados

( ) Divorciados ( ) Unión Libre _

( ) Madre Soltera _ _ ( ) Viudo (a)
( ) Ambos ausentes _ _ _
b) Con quien vive el niño:
_ _
Madre: ( ) Vive ( ) Falleció
Nombre: Edad: _
Ocupación: Horario de labores: _ _
Descripción del carácter: _ _ _
Padre: ( ) Vive ( ) Falleció
Nombre: Edad ____
Ocupación: _ Horario de labores _______
Descripción del carácter: _ _ _
c) Hijos
Sexo Edad Escolaridad Observaciones
1
2
3
4
5
6

d) Convivencia
Tiempo que la madre dedica a la familia _______________________
Describa la actitud de la madre: _ _
Tiempo que el padre dedica a la familia: _ _
Describa la actitud del padre: _ _ _
Describa la relación madre-hijo: _ _
_ _
Describa la relación padre-hijo: _ _
_ _
Describa la relación hermanos-hijo: _ _
_ _
¿Quién se hace cargo del niño el tiempo que permanece en casa?
_ _
Estructura familiar: _ _
_ _

Relación de pareja: _ _

Relación con otros niños: _

_
Actitud de los padres ante la conducta del niño (castigos, premios, amenazas, etc.)
_ _
_
 Conducta del niño o padres que afectan la dinámica familiar: __ _
_ _
e) Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niño (muertes, accidentes,
enfermedades, cambios de casa o ciudad, etc.) _
_

VII. ADAPTACIÓN SOCIAL

a) Adaptación a la escuela
( ) Adecuada ( ) Inadecuada _
b) Adaptación en general:
Conducta durante el juego:
Actitud del niño hacia los padres:
La relación con hermanos y amigos: _
Describa que hace el niño en un día regular: _
_ _
c) Actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del niño.
Seleccione las actitudes manifestadas por los padres:
Madre Padre
( ) Hostilidad (castigos) ( )
( ) Afecto (comprensión) ( )
( ) Restricción (regaños) ( )
( ) Permisibilidad (flexibilidad) ( )
( ) Indiferencia (no se le hace caso) ( )

VIII. CONDUCTA

a) Describe como es el niño física y emocionalmente:

_
b) Marque si el niño ha presentado alguna de las siguientes conductas con cierta frecuencia:
( ) Berrinches: _ ( ) Llanto excesivo:
( ) Agresividad: ( ) Incontinencia intestinal:
( ) Masturbación: ( ) Rechazo de alimentos:
( ) Orinarse en la cama: ( ) Morderse las uñas:
( ) Exceso de alimentación: _ ( ) Succión del pulgar:
( ) Autoagredirse: ( )

c) Actitud asumida por los padres: _ _ _

_
d) Formas de castigo:
( ) Corporal ¿Cuál? _
( ) Amenazas ¿Cuál? _
( ) Verbal ¿Cuál? _
( ) Encierro ¿Cuál? _
( ) Explicaciones ¿Cuál? _
( ) Privaciones ¿Cuál? _
( ) Otros ¿Cuál? _
 e) Medo ante algunas situaciones:
( ) Alturas ( ) Lugares cerrados ( ) Personas ( ) Animales
( ) Personajes de TV ( ) Lugares Físicos ( ) Objetos inanimados
( ) Otros
f) Como se manifiestan los miedos:
( ) Llanto ( ) Temblor ( ) Reírse ( ) Sudor en las manos
( ) Aceleración de los latidos del corazón

IX. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS

a) Tipo de vivienda
Casa ( ) Propia ( ) Rentada
Departamento ( ) Propia ( ) Rentada
Sin renta y viviendo con otro familiar ( )
b) Otras personas que vivan en la misma casa: _ _
_ _
c) ¿Porque ? ______________________________________________
d) ¿Con que servicios cuenta su colonia?
( ) Luz ( ) Servicios médicos ( ) Transporte
( ) Agua potable ( ) Vigilancia ( ) Escuelas
( ) Pavimento ( ) Teléfono ( ) Cine

X. COMENTARIOS FINALES

Llénese al finalizar este formato

¿Quién o quienes asistieron a la entrevista?

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Actitud que mostraron:

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