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CÓDIGO: DMC01
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN VIGENCIA: 2018
SALUD - PAMEC PÁGINA 1 DE 22
CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN.........................................................................................................2
2. MARCO OPERATIVO Y JURIDICO.............................................................................3
3. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO......................................................................5
4. PROGRAMA DE AUDITORIA.....................................................................................5
4.1. OBJETIVO GENERAL........................................................................................................................5
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS..............................................................................................................6
4.3. EQUIPO PAMEC..................................................................................................................................6
4.4. ALCANCE DEL PAMEC......................................................................................................................6
5. MARCO TEÓRICO......................................................................................................6
6. DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA................................................7
6.1. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA.............................................................................7
6.2. TIPOS DE ACCIONES DEL PAMEC.................................................................................................8
7. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC....................11

7.1. AUTOEVALUACION..........................................................................................................................12
7.2. SELECCIÓN DE PROCESOS.........................................................................................................14
7.3. PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA...............................................................14
7.4. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA..................................................................................17
7.5. MEDICION INICIAL...........................................................................................................................18
7.6. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO......................................................................19
7.7. EJECUCION Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO............................................19
7.8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL..............................................................................................20
8. BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................... 22
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1. INTRODUCCIÓN
La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, es uno de los cuatro

componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, y se define como el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con
respecto de la calidad esperada de la atención en salud que reciben los usuarios. El
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC
– es la forma a través de la cual la institución implementa este componente.
De acuerdo con el Decreto 780 de 2016, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos

definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.
La IPS CLÍNICA RENACER, busca con este Programa de Auditoría generar un cambio de
cultura al interior de la institución, comprometiendo a todo el personal, desde la alta
Gerencia, el área asistencial y las áreas administrativas, en el mejoramiento continuo y la
búsqueda de la excelencia con el cumplimiento de las prácticas de seguridad del Paciente, a
través del Autocontrol, auditorías internas, la medición permanente y el mejoramiento
continuo de los procesos.
El PAMEC se documenta siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de la

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, propuestos por el
Ministerio de la Protección Social, en donde con base en una autoevaluación se establecen
los planes de mejoramiento, con el único fin de acercar la institución a los usuarios,
satisfaciendo razonablemente sus necesidades y expectativas y con el propósito de cumplir
las pautas definidas en la “Guía
Guía práctica de Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente
en la Atención en Salud”
Salud del Ministerio de la Protección Social de Colombia.
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2. MARCO OPERATIVO Y JURIDICO
Las disposiciones legales reglamentarias emanadas del Ministerio de Protección Social en el

ámbito del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, contienen los estándares de calidad
propios del sector salud que aplican a la CLÍNICA RENACER y junto con los definidos por la
Alta Dirección se convierten en la herramienta con base en la cual se readecuan los
procesos de la IPS, para garantizar calidad en la atención no solo a nivel de estructura que
se logra con los estándares del Sistema Único de Habilitación, sino también a nivel de los
procesos prioritarios (asistenciales y de apoyo necesarios para el normal desempeño) y los
resultados requeridos en la gestión institucional.
Las disposiciones legales más representativas que contienen los estándares de procesos
para el desarrollo del PAMEC son las siguientes:
Circular 012 de 2016 modifica e imparte nuevas instrucciones frente al PAMEC y al

Sistema de Información de Calidad.
Decreto Único del Sector Salud 780 de 2016, que recopila las disposiciones para el
funcionamiento adecuado del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SOGCS, que apuntan a mejorar
los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario y su familia.
Resolución 256 de 2016, que dicta las disposiciones con respecto al Sistema de
Información para la Calidad
Resolución 2003 de 2014 por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención, entre otras disposiciones.
Política de Seguridad del Paciente: Expedida en junio de 2008 por el Ministerio de la

Protección Social, es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad con el fin de orientar la prestación de servicios de salud más
segura. Requiere generación de conocimiento con el fin de estimular a los clientes
internos e involucrarlos en el desarrollo de las acciones definidas para diseñar los
procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura,
disminuir el riesgo prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de
atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y
la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro y educar a los pacientes y sus familias en el
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conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar

la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos.
Guía Técnica 1. Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente. Establece las
recomendaciones que pueden tener en cuenta las Instituciones para incentivar,
promover y gestionar la implementación de prácticas seguras de la atención en salud,
incluye cuatro grupos que buscan: obtener procesos institucionales seguros, obtener
procesos asistenciales seguros, involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad e incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales.
Anexo N° 29. Guía para la formulación e implementación del PAMEC
Guía Básica para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el Mejoramiento

de la Calidad de la Atención en Salud. Ministerio de la Protección Social 2007.
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3. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
MISIÓN
Brindar a nuestros usuarios los elementos necesarios para lograr los cambios deseados,
tanto en el plano estético como en el estado de salud en general, permitiéndoles alcanzar la
armonía de manera integral en su contexto cuerpo-mente, lo que se traducirá en una mejoría
en su calidad de vida. Para lograrlo nos basamos en la excelencia de nuestros servicios dada
por el talante técnico científico de nuestros profesionales, por los altos lineamientos éticos y
morales que caracterizan nuestra atención y por un ambiente acogedor, que genere
finalmente en nuestros usuarios una completa satisfacción .
VISIÓN
Seremos una institución reconocida por la excelencia en la prestación de servicios de salud,
tanto en el campo de la medicina alternativa como de la medicina convencional, en los que el
bienestar físico, mental y emocional de nuestros usuarios son nuestra inspiración,
apoyándonos para lograrlo en tecnología de avanzada, un ambiente acogedor y una gran
calidez humana en la atención.
POLÍTICA DE SEGURIDAD
La IPS CLÍNICA RENACER y su representante legal, conforme a lo establecido en la
normatividad vigente y a las buenas prácticas en salud, se comprometen a velar y gestionar
por la seguridad en el proceso de atención de los usuarios y sus familias, con la disminución
del riesgo en la atención en salud, previniendo la ocurrencia de eventos adversos mediante
el despliegue de metodologías científicamente probadas, adopción de herramientas prácticas
que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro durante la atención
en salud. Esto con el apoyo de un equipo multidisciplinario que hará la evaluación de
acciones inseguras, mejorando continuamente los procesos y que a la vez tendrá en cuenta
la participación activa de los usuarios, colaboradores y visitantes en los servicios de Medicina
General, Medicinas Alternativas – Homeopatía, Medicinas Alternativas – Naturopatía,
Medicinas Alternativas - Neuralterapia.
4. PROGRAMA DE AUDITORIA
4.1. OBJETIVO GENERAL

Formular e implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud
(PAMEC) de la IPS CLÍNICA RENACER, bajo los lineamientos de los Estándares de la
Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en
Salud”, a través de la aplicación de la ruta crítica sobre los procesos asistenciales.
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4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Realizar la autoevaluación en la IPS CLÍNICA RENACER.
2. Conformar un Grupo PAMEC, que lidere toda la ejecución de la Ruta Crítica a
implementar e intervenir las prácticas de seguridad a intervenir.
3. Determinar los procesos claves del seguimiento a riesgos de la resolución 2003 de mayo
de 2014.
4. Establecer los procesos claves a intervenir de acuerdo a la Estándares de la Guía de
Buena Práctica de Seguridad del Paciente.
5. Seleccionar los procesos a mejorar como prioritarios en la organización.
6. Construir la matriz de priorización de la IPS.
7. Establecer en los procesos prioritarios la calidad observada.
8. Medir la calidad de los procesos e instaurar estrategias de mejora.
9. Compartir el aprendizaje organizacional.
4.3. EQUIPO PAMEC

Está constituido por:
Dr. Jaime Giraldo Díaz – Gerente
Paula Andrea Rojas Moncada – Auxiliar de Enfermería
Alejandro Elainez – Biomédico
María Saella Alzate Castro – Líder de Calidad
4.4. ALCANCE DEL PAMEC

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad define con precisión las
acciones a realizar, a fin de evaluar cada uno de los procesos que se consideren como
prioritarios en la IPS y las orientará hacia la detección de desviaciones de la calidad
observada frente a la calidad esperada, para promover la construcción de planes de
mejoramiento que permitan superarlas y lograr la modificación de procesos en favor del
usuario.
5. MARCO TEÓRICO
ATENCION DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al

usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción
y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población.
CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. Se entiende como la provisión de servicios

de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a
través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
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riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos

usuarios.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN SALUD

DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, SOGCS. Es el
conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y
sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad
de los servicios de salud en el país.
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN SALUD - PAMEC. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud, se define como un componente de mejoramiento continuo, en el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como “el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada,
respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que reciben los usuarios”.
(Decreto 780 de 2016). El PAMEC es la forma a través de la cual la institución
implementa este componente.
6. DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA
6.1. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA
El PAMEC posee tres niveles operativos, cada uno definido por la posición de los que
participan y las funciones que deben cumplir durante su ejecución. La IPS CLÍNICA
RENACER es responsable de los niveles de Autocontrol y la Auditoria Interna y los usuarios y
los entes de Control de la Auditoría Externa. Los niveles de auditoría, son:
Autocontrol: Es considerado el nivel óptimo de actuación de la auditoría y como

concepto hace referencia al conjunto de tareas de planeación, ejecución, verificación y
ajuste que lleva a cabo cada miembro de la CLÍNICA RENACER sobre los
procedimientos a su cargo, para que se cumplan con los estándares de calidad
definidos por la normatividad vigente y por la Institución para la prestación del servicio.
Para el logro de este objetivo se debe cumplir con las siguientes actividades:
 Estandarizar los procesos con la participación de todo el personal.

 Entrenar y capacitar de manera permanente a los colaboradores de la
Institución en sus tareas y en los resultados que de ellos se esperan.
 Empoderar a los colaboradores para que propongan y realicen cambios
pertinentes a mejorar los procesos a los cuales pertenecen.
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 Mantener la retroalimentación permanente de todos los colaboradores de la IPS

sobre lo observado, verificado y corregido.
Auditoria Interna: El propósito de la auditoria interna se enmarca en el plan que la

institución desarrolle y adquiera una cultura del autocontrol, evitando en su
implementación los enfoques punitivos centrados exclusivamente en la búsqueda de
culpables para sancionar.
La auditoría interna debe verse como una herramienta que promueve y facilita:
 El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados

esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.
 La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad
esperado.
 El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y
mejoramiento de los mismos.
La auditoría interna debe ser realizada por una instancia externa al proceso que se
audita (garantizando la evaluación por pares).
Auditoría Externa: La norma no obliga a las IPS implementar la auditoría externa,

consideramos de todas formas la CLÍNICA RENACER SAS. recibirá auditorías
realizadas por agentes particulares y gubernamentales externos a la Institución como
son:
 Entidades contratantes (clientes) del servicio, Empresas Prestadoras de
Servicios de Salud EAPB, Aseguradoras, Particulares. La auditoría externa se
soporta en la evaluación del servicio y la medición de satisfacción del cliente.
 Las Instituciones gubernamentales de vigilancia y Control: La Secretaria
Seccional de Salud de Antioquia, la Secretaria de Salud Municipal y la
Superintendencia Nacional de Salud “Cumplimiento de los requisitos de
Habilitación”.
6.2. TIPOS DE ACCIONES DEL PAMEC
Las acciones en el modelo de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad en la atención en

Salud, son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que son
establecidas por la Institución para promover el logro del mejoramiento de los procesos
definidos como prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de fallas en forma posterior a su
detección e intervención.
Tres son los tipos de acciones que se deben implementar:
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Acciones Preventivas:
Son el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los
procesos prioritarios que deben ser realizados por el personal, tanto asistencial como
administrativo de la CLÍNICA RENACER,
RENACER en forma previa a la atención de los usuarios para
garantizar la calidad del servicio.
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad,
sobre los cuales se llevarán a cabo el autocontrol, la auditoría interna y la externa.
Son acciones preventivas de la IPS: La caracterización de los procesos, documentación de

los procedimientos, protocolos, guías de atención, etc., para prevenir eventos no deseados
en la IPS tales como:
 Protocolo de Bioseguridad
 Protocolo de Aseo, limpieza y desinfección
 Protocolo para la Gestión de los dispositivos médicos y medicamentos
 Protocolo de Atención
 Guías de manejo clínico de las primeras causas de consultas de la IPS.
 Protocolo de referencia y contrarreferencia de la IPS
 Protocolo para el manejo de la historia clínica y registros asistenciales
 Programa de mantenimiento de la infraestructura.
 Programas de dotación y mantenimiento de dispositivos médicos
Estos protocolos son divulgados a toda la IPS por medio de la capacitación permanente, a
cargo de la líder de calidad y los diferentes comités (comité de calidad, comité de historias
clínicas, comité seguridad). Como evidencia de esta divulgación y capacitación se cuentan
con los registros correspondientes.
Teniendo presente que los procesos de las instituciones son dinámicos y cambiantes, se
establecerá revisión periódica de los procedimientos en busca de ajustar y actualizar los
protocolos y procedimientos de la IPS, igualmente en la medida que se identifiquen nuevos
procesos en la IPS, estos serán documentados y divulgados a todos los colaboradores de la
IPS.
Acciones de seguimiento:
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Las acciones de seguimiento, se refieren al conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la IPS a la prestación de sus
servicios de salud para garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas acciones
de control realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el
objetivo de conocer el desempeño de los mismos.
Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías, normas
y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad
adoptados por la CLÍNICA RENACER. Con base en los resultados de las acciones de
seguimiento se identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales se formularán y
adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes.
Las acciones de seguimiento que se realizan en la IPS son:
 Evaluación de historias clínicas: diligenciamiento y pertinencia, donde se estable

además la adherencia a las guías clínicas establecidas para la institución.
 Seguimiento a la adherencia al manual de bioseguridad, realizado por medio de listas
de chequeo.
 Seguimiento a la adherencia al proceso de gestión de dispositivos médicos realizado
por medio de listas de chequeo.
 Seguimiento a conductas seguras de los profesionales frente a la atención de los
usuarios, realizado por medio de listas de chequeo.
 Aplicación y análisis de encuestas de satisfacción realizadas internamente por la
organización sobre los usuarios atendidos por la IPS
 Identificación de la percepción del cliente por medio de la captación y gestión de
comentarios de los usuarios.
Cada una de estas auditorías son realizadas en forma sistemática y con una periodicidad
claramente definida, estas son realizadas por los miembros de los comités y lideradas por la
administración. Con los hallazgos encontrados en cada uno de los seguimientos se deberán
desplegar planes de mejoramiento que permitirán disminuir o eliminar las brechas
encontradas entre la calidad esperada (procedimientos, protocolos o manuales
documentados) y la calidad observada en los seguimientos.
Los planes de mejoramiento serán realizados con la metodología de 5W1H y tendrán

seguimiento de su ejecución en cada comité.
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Acciones Coyunturales:
Definidas como el “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que
deben realizar las personas y la IPS para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y la prevención de su
recurrencia.
Con el fin de Operativizar las acciones coyunturales, la IPS ha construido tres programas,
donde se establecen los criterios para la identificación, análisis y acciones correctivas
derivadas de eventos adversos, estos programas son:
 Programa de farmacovigilancia
 Programa de tecnovigilancia
 Programa de seguridad del paciente.
7. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

La formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo
de la Calidad de la Atención en Salud - PAMEC, se realiza mediante la aplicación de la
metodología establecida en las “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud 2007”, del Ministerio de la Protección Social y las orientaciones de la
Gerencia y el Grupo PAMEC de la IPS CLÍNICA RENACER.
Los pasos para la construcción aplican la siguiente ruta crítica:

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7.1. AUTOEVALUACION
Consiste en establecer qué es lo que se puede mejorar, mediante un diagnóstico interno,
que pretende identificar los problemas o fallas de calidad que afectan a la organización.
La autoevaluación está encaminada a identificar los problemas de calidad que están

afectando directamente el servicio a los usuarios, generando así oportunidades de mejora.
De igual forma ayuda a implementar la cultura de autocontrol, debido a que permite a los
funcionarios la evaluación de los procesos en los que participan.
Para el desarrollo de esta etapa se conforma un grupo de trabajo integrado por personal del
área administrativa y personal asistencial; empleando para ello como metodología, la
observación, documentación y comparación entre el quehacer diario y los lineamientos de la
Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en Salud”.
Salud”
La autoevaluación frente a la Norma Técnica de Buenas Prácticas se realiza desde el punto

de vista cualitativo:
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 Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la norma y

que genera Valor de cara al usuario. Cada fortaleza debe tener un soporte de la
misma (Evidencia objetiva: Documento, Acta, Informe, Indicador, formatos, etc.)
 Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de OBJETIVO

(inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque,
la implementación y el resultado.
Para el desarrollo de esta etapa se realizan los siguientes pasos:

1. Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.
2. Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos, llegando a
una interpretación por consenso.
3. Calificar el estándar - Autoevaluación Cualitativa
Formato para la evaluación cualitativa

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7.2. SELECCIÓN DE PROCESOS
Aquí se identifican cuales prácticas tienen oportunidades de mejora, adicionalmente se

puede identificar a que procesos institucionales pertenecen.
En la IPS, se seleccionarán aquellas prácticas con oportunidad de mejoramiento

consideradas como críticas para la institución, como lo son los que tiene relación directa con
la atención y la seguridad de los usuarios
7.3. PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Consiste en identificar los puntos críticos a intervenir, en los cuales la organización va

concentrar sus esfuerzos para el mejoramiento.
Cuando se utilizan las metodologías de los estándares del Sistema Único de Acreditación y
Política de Seguridad del Paciente se recomienda priorizar estándares y prácticas de
seguridad respectivamente, en las demás metodologías se priorizan oportunidades de
mejoramiento.
Que es una prioridad
En una institución pueden salir múltiples oportunidades de mejora y múltiples estándares a

mejorar. Es por esta razón que se recomienda realizar una priorización la cual veremos a
continuación.
La priorización deberá realizarse con base en aquellos problemas que mayor impacto tienen
sobre el servicio y sobre el accionar de la institución en todos sus procesos.
Para realizar la priorización existen diferentes metodologías entre las cuales están la matriz
de priorización, los gráficos de Pareto, el diagrama de flujo, la espina de pescado.
No se priorizan las oportunidades de Mejora sino la práctica completa, ya que si priorizamos

las oportunidades de mejora corremos el riesgo de que queden priorizadas oportunidades de
mejora de implementación o resultados y sin que quede priorizado las oportunidades de
mejora del enfoque y no podríamos realizar la implementación o obtener resultados sin
enfoque.
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¿Qué es y cómo se utiliza la matriz de priorización?
La matriz de priorización, es una herramienta para evaluar opciones basándose en una

determinada serie de criterios explícitos los cuales son determinados por cada institución.
La matriz más comúnmente utilizada que es la de riesgo, costo, volumen

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Criterios de la matriz de priorización
Matriz de Priorización
Cuántos estándares priorizar
La máxima calificación que se puede obtener es de 125, aquellas prácticas que obtengan
esta calificación se consideran como críticos para el mejoramiento, se considera que las
prácticas que obtengan una calificación mayor de 75 son los que pueden entrar a
intervenirse, sin embargo, este número no debe considerarse como un número mágico.
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7.4. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos de la

obtención de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad
técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano), que
impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo
posible. Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la
mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer
quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus necesidades y traducir esas necesidades en
especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la
satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada.
Significa establecer cómo se desea que se realicen los procesos y cuáles son resultados se
quieren lograr. Se deben establecer metas e indicadores que evaluarán el desempeño de la
práctica priorizada de una manera pertinente.
Es importante aclarar que se preferirá utilizar indicadores ya definidos por la organización,

que el desarrollo de nuevos indicadores de gestión.
Se debe garantizar que los indicadores seleccionados sí busquen evaluar el objetivo de la

práctica
Formato de definición de calidad esperada

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7.5. MEDICION INICIAL
Medición inicial del desempeño de las prácticas priorizadas.
Consiste en establecer la línea base del desempeño institucional, que permitirá medir el
impacto de las acciones de mejoramiento.
Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de las prácticas
priorizadas, la IPS utilizará las siguientes herramientas: La medición del desempeño de los
procesos (Resultados de los indicadores) y los hallazgos de las Auditorías Internas
 Auditoría Interna: Entendida como una herramienta estandarizada de evaluación-

monitorización sistemática y permanente, cuyo propósito fundamental es contribuir al
mejoramiento y mantenimiento de la calidad de la atención en salud. La evaluación
debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados, aplicándose con
un enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión y llevarse a cabo con una
periodicidad establecida, conforme con el Programa de Auditoria de la IPS.
Programación Auditorías Internas
 Medición de los Procesos: Este mecanismo está relacionado con la consolidación y

verificación de los resultados de los indicadores de los procesos, articulados
directamente con los procesos y los planes de acción derivados de la autoevaluación.
La medición y análisis de los indicadores será realizado directamente por el Comité de
Calidad. Para su ejecución, se requieren, las siguientes condiciones:
 Contar con la información relacionada con la prestación de los servicios a cargo, a
través de los indicadores y fichas técnicas establecidas para evaluar los resultados
de la IPS.
 En caso de no contar con indicadores formalmente establecidos, se debe contar
con documentos de soporte, anexos o papeles de trabajo correspondientes a la
ejecución en las actividades a evaluar.
CÓDIGO: DMC01
 Resultados de la Autoevaluación: Este mecanismo se refiere al seguimiento

realizado a la calificación obtenida en el proceso de autoevaluación de estándares de
seguridad del paciente, a la cual se le realizará monitoreo.
7.6. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
 Plan de acción para el mejoramiento de las prácticas priorizadas
En esta fase se desarrollan estrategias específicas para el cierre de las brechas, encontradas
en la autoevaluación, por lo tanto, cada práctica priorizada tendrá una calidad esperada y
unas acciones de mejoramiento para el cierre de brechas.
Estos planes de mejoramiento se les deben realizar seguimiento trimestral por parte del
Grupo PAMEC. Estas oportunidades de mejora o desviaciones detectadas serán analizadas
mediante diagrama espina de pescado para detectar así las causas principales de dicha
desviación y así posteriormente formular el plan de mejoramiento respectivo.
Los planes de mejoramiento serán registrados en el siguiente formato, diseñado para dicha
actividad dentro de la cual se debe describir la Práctica Priorizada, oportunidad de mejora, la
acción de mejoramiento, responsable y la fecha de realización de la actividad, el seguimiento
realizado por el Grupo PAMEC.
Plan de Acción
7.7. EJECUCION Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
Las acciones de mejora, enfocadas al cumplimiento del Plan de Mejoramiento Institucional,

constituyen el compromiso a seguir por parte de los responsables y el equipo de trabajo de
los procesos relacionados, frente a las actividades definidas de acuerdo con el Plan de
Acción.
CÓDIGO: DMC01
Las acciones de mejoramiento son ejecutadas por los responsables, según el cronograma
preestablecido.
El Grupo PAMEC identifica y garantiza los recursos necesarios para la correcta implantación
de las acciones planteadas.
Para asegurar el cumplimiento de los propósitos, el equipo de trabajo, tanto asistencial como
administrativo debe generar y mantener una cultura de autocontrol permanente frente al
cumplimiento de los compromisos adquiridos.
Aquí se le realiza el seguimiento a la implementación del Plan de acción, con el fin de evaluar
si las estrategias planteadas están siendo efectivas o requieren algún ajuste, durante este
seguimiento se tiene en cuenta los resultados de indicadores y la auditoría realizada.
Evaluación del Plan de Mejoramiento
7.8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Consiste en generar, consolidar y estandarizar los aprendizajes organizacionales, a partir de

la implementación de las acciones de mejoramiento institucional.
Una vez las oportunidades de mejoramiento han sido solucionadas se realiza:
Un resumen del mejoramiento logrado para evidenciar cuál era el problema, cómo se
analizó, cuáles eran las causas del problema, cómo se trató y cuáles fueron los
resultados.
Comunicación de los resultados a todos los clientes internos involucrados en el
proceso.
Ajuste de los procesos mejorados con las actividades que demostraron cambio con el
fin de estandarizarlos.
CÓDIGO: DMC01
Capacitación y reentrenamiento al personal responsable del proceso mejorado para

que se continúe la implementación del proceso con los cambios que ya se probaron.
Medición continua de los indicadores del proceso mejorado, con el fin de evaluar si la
calidad alcanzada se mantiene o aún sigue mejorando.
CÓDIGO: DMC01
8. BIBLIOGRAFÍA
Decreto Único del Sector Salud 780 de 2016, disposiciones para el funcionamiento
adecuado del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud – SOGCS, que apuntan a mejorar los
resultados de la atención en salud, centrados en el usuario y su familia.
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Auditoria para el mejoramiento de la

atención en salud. Ministerio de la Protección Social. Programa de apoyo a la reforma
de salud. Centro de Gestión Hospitalaria. Editorial nuevas ediciones Ltda. 2007
Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

Ministerio de la Protección Social 2007.
Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

Ministerio de la Protección Social 2007
Guía del Ministerio de la protección Social, Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atención en Salud 2008.
Guía Básica pala la Implementación de las Pautas de Auditoria para e Mejoramiento

de la Calidad de la Atención en Salud. Ministerio de la Protección Social 2007.
Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente” del

Ministerio de la Protección Social de Colombia. 2008.
Guía Técnica: “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en

Salud” del Ministerio de la Protección Social de Colombia. 2010.

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS..............................................................................................................6

4.3. EQUIPO PAMEC..................................................................................................................................6

4.4. ALCANCE DEL PAMEC......................................................................................................................6

6.2. TIPOS DE ACCIONES DEL PAMEC.................................................................................................8

7. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC....................11

7.2. SELECCIÓN DE PROCESOS.........................................................................................................14

7.3. PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA...............................................................14

7.4. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA..................................................................................17

7.5. MEDICION INICIAL...........................................................................................................................18

7.6. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO......................................................................19

7.7. EJECUCION Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO............................................19

7.8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL..............................................................................................20

La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, es uno de los cuatro

De acuerdo con el Decreto 780 de 2016, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos

El PAMEC se documenta siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de la

2. MARCO OPERATIVO Y JURIDICO

Las disposiciones legales reglamentarias emanadas del Ministerio de Protección Social en el

Circular 012 de 2016 modifica e imparte nuevas instrucciones frente al PAMEC y al

Política de Seguridad del Paciente: Expedida en junio de 2008 por el Ministerio de la

conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar

Anexo N° 29. Guía para la formulación e implementación del PAMEC

Guía Básica para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el Mejoramiento

4.1. OBJETIVO GENERAL

4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

4.3. EQUIPO PAMEC

4.4. ALCANCE DEL PAMEC

ATENCION DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al

CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. Se entiende como la provisión de servicios

riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN SALUD

PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

6. DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA

6.1. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA

Autocontrol: Es considerado el nivel óptimo de actuación de la auditoría y como

 Estandarizar los procesos con la participación de todo el personal.

 Mantener la retroalimentación permanente de todos los colaboradores de la IPS

Auditoria Interna: El propósito de la auditoria interna se enmarca en el plan que la

 El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados

Auditoría Externa: La norma no obliga a las IPS implementar la auditoría externa,

6.2. TIPOS DE ACCIONES DEL PAMEC

Las acciones en el modelo de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad en la atención en

Son acciones preventivas de la IPS: La caracterización de los procesos, documentación de

Las acciones de seguimiento, se refieren al conjunto de procedimientos, actividades y/o

Las acciones de seguimiento que se realizan en la IPS son:

 Evaluación de historias clínicas: diligenciamiento y pertinencia, donde se estable

Los planes de mejoramiento serán realizados con la metodología de 5W1H y tendrán

7. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

Los pasos para la construcción aplican la siguiente ruta crítica:

La autoevaluación está encaminada a identificar los problemas de calidad que están

La autoevaluación frente a la Norma Técnica de Buenas Prácticas se realiza desde el punto

 Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la norma y

 Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de OBJETIVO

Para el desarrollo de esta etapa se realizan los siguientes pasos:

Formato para la evaluación cualitativa

7.2. SELECCIÓN DE PROCESOS

Aquí se identifican cuales prácticas tienen oportunidades de mejora, adicionalmente se

En la IPS, se seleccionarán aquellas prácticas con oportunidad de mejoramiento

7.3. PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA

Consiste en identificar los puntos críticos a intervenir, en los cuales la organización va

Que es una prioridad

En una institución pueden salir múltiples oportunidades de mejora y múltiples estándares a