UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“Daniel Alcides Carrión”

HISTORIA CLINICA
I) ANAMNESIS:
1. - FILIACIÓN
- NOMBRES Y APELLIDOS : NN
- EDAD : 21 años
- SEXO : Femenino
- OCUPACIÓN : Empleada
- ESTADO CIVIL : Soltera
- GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria incompleta

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL.

MOTIVO DE CONSULTA
 Sangrado vaginal abundante
 Dolor abdominal

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 5 horas aproximadamente

FORMA DE INICIO : Brusco
CURSO DE LA ENFERMEDAD : Progresivo
RELATO DE ENFERMEDAD
Paciente es ingresada por emergencia en tópico de G.O del
Hospital San José, referida del Centro de Salud de Pueblo Nuevo
por sangrado vaginal profuso de hace 5 horas aproximadamente en
regular cantidad y dolor en abdomen bajo. Una vía de ClNa 9%o con
900cc por pasar. Acompañada de personal obstetra.

1.3 ANTECEDENTES

● ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

→ ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS:

o MENARQUIA: 11 años
o REGIMEN CATAMENIAL: 3/28
o FECHA DE ÚLTIMA REGLA: Hace 2 meses 16 días
o FORMULA OBSTETRICA: G0 P0000
o PRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 16 años
o N° DE PAREJAS SEXUALES: 02 parejas
o EXAMEN DE PAPANICOLAU:
o MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Ninguno (descontinuado
hace 4 meses: inyectable trimestral)
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“Daniel Alcides Carrión”

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

→ Enfermedades Congénitas: Niega
→ Enfermedades de Infancia: Niega
→ Enfermedades de Adultez:
HTA (-) Asma (-) Hepatitis (-) DM (-) TBC (-) VIH (-)
→ Hospitalizaciones / intervenciones quirúrgicas: Niega
→ Grupo sanguíneo: Grupo O Rh +
→ Alergias: Niega

● ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres, hermanos, esposo: niega tener enfermedades.

2) EXAMEN FISICO

ECTOSCOPIA:

Paciente que aparenta su edad cronológica, poco lúcida, en regular

estado general. Se visualiza palidez marcada, la obstetra canaliza una
segunda vía segura con poligelina 3.5% a chorro y Cl Na 9/000 a chorro.

FUNCIONES VITALES:

 PA: 90/50 mmHg

 Pulso: 120 latidos por minuto
 FR: 24 respiraciones por minuto
 T°: 36.0°C

SOMATOMETRIA:

Peso: 45 Kg

Talla: 1.50 cm

IMC: 20 kg/m2

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 Piel: Pálida, sudorosa.

 Extremidades: No edemas
 Sistema linfático: Normal, no presencia de nódulos
 Sistema osteoarticular: Examen conservado
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EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL:

CABEZA:

● Cráneo: Normocéfalo, ojos y conjuntivas pálidas; mucosas poco

hidratadas. Corto cilíndrico.

APARATO RESPIRATORIO

Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, no hay ruidos

agregados.

TÓRAX

Amplio, mamas blandas

APARATO CARDIOVASCULAR

Hipotensión y taquicardia sinusal.

ABDOMEN

Blando, con dolor a la palpación.

GENITO – URINARIO

Puntos RU: (-)

PPL: (-)

Genitales: Se visualiza sangrado activo con coágulos.

EXAMEN NEUROLÓGICO
Poco lúcida, orientada en tiempo y espacio.
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SIGNOS SINTOMAS
Sangrado vaginal profuso Dolor en abdomen bajo
Presión Arterial: 90/50 mmHg Poco lúcida
24 respiraciones por minuto
Pulso: 120 latidos por minuto
Piel pálida y sudorosa
Conjuntivas pálidas
Mucosas poco hidratadas

Diagnóstico sindrómico:
 Síndrome hemorrágico
 Síndrome hipovolémico

Diagnóstico presuntivo:
 Hemorragia uterina anormal
 Aborto incompleto

Exámenes auxiliares:
 Hemograma completo
 HCG
 Grupo y factor sanguíneo
 Tiempo de coagulación y sangría
 Sedimento urinario
 Prueba rápida de sífilis y VIH
 Ecografía de emergencia

Diagnóstico definitivo: Hemorragia en el primer trimestre por aborto

Aborto incompleto
Anemia severa

Plan de trabajo
Sala de operaciones: Legrado Uterino
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“Daniel Alcides Carrión”

RESULTADOS:
El resultado de la ecografía: determina a aborto incompleto:
útero AVF 9 cm con restos ovulares.

HCG: positivo