UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

AREA DE LA EDUCACION EL ARTE Y LA COMUNICACIÓN

CARRERA DE PSICORREHABILITACION Y EDUCACION ESPECIAL

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Nº ...........................

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS:...........................................NOMBRES:.....................................................................
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:...................................................EDAD:...............................
DOMICILIO:
CIUDAD:........................................CALLE:......................................................................................
PROFESIÓN Y EDUCACIÓN:........................................................................................................
INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA:.................................................................................................
DIRECCIÓN:..........................................................................................TELÉFONO:.....................
ESTADO CIVIL:....................................RELIGIÓN.............................INSTRUCCIÓN....................
NOMBRE DE LA PERSONA QUE ASUMIRÍA EN CASO NECESARIO:.......................................
.....................................................................................RELACIÓN:................................................
DIRECCIÓN:...........................................................................................TELÉFONO:....................

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

¿Qué le ocurrió?
¿Desde cuándo?
¿A qué lo atribuye?
(Escuetamente, anotar lo fundamental del motivo
de la consulta)

3.- FUENTES DE INFORMACIÓN:

a) directa, del paciente

b) indirecta

c) mixta
(anotar confiabilidad)

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Modo de Inicio. Eventos

desencadenantes. Evolución del padecimiento,
Complicaciones. Estado actual.
(detalle ampliamente la sintomatología)

5.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS:

a) biológicos

b) psicológicos
(anotar época y resultados obtenidos)
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6.- ANTECEDENTES PERSONALES

(PSICOBIOGRAFIA):

a) Datos prenatales. Datos natales (parto).

Lactancia. Desarrollo psicomotor (deambulación,
lenguaje).
b) Enfermedades somáticas en la infancia.

c) Signos psicopatológicos infantiles

(valórese cada uno así: O = nulo; 1 = leve; 2 =
moderado; 3 = marcado; 4 = grave)
Aislamiento. Enuresis. Terrores nocturnos.
Temor. Timidez. Sadismo. Hiperactividad. Fobia
escolar. Mal comportamiento escolar. Conducta
extravagante. Tendencia a la mentira y a los
robos.

d) Relaciones afectivas con los padres durante la

infancia: Sobreprotecctón. Celos. Rechazo.
Dependencia. Personalidad de ellos.

e) Comportamiento con hermanos o niños

allegados al paciente. Actividades de grupo.
Actitudes de chantaje. Actitudes de líder.

f) Otros datos de la Primera Infancia.

g) Otros datos de la edad Preescolar.

h) Educación escolar: edad de inicio; rendimiento;

hábitos. Comportamiento con otros niños.
Comportamiento con profesores.

i) Otros datos de la edad Escolar.

j) Adolescencia: pubertad; edad de presentación;

conflictos, juventud; hábitos; sociabilidad;
rendimiento y adaptación a los estudios en el
colegio.

k) Adaptación heterosexual a la adolescencia

(valórese cada dato así: 1 = ausente; 2 = media;
3 = abundante):
Curiosidad sexual. Grado de información.
Actividad sexual. Masturbación. Promiscuidad.
Desviaciones.

l) Adaptación heterosexual en el adulto:

Actividad sexual. Hábitos. Disfunciones sexuales:
a) del objeto; b) del acto. Trastornos de la
conciencia del propio sexo. Relaciones
extramatrimoniales.
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m) Vida afectiva y conyugal. Matrimonio.

Personalidad del cónyuge. Duración del
noviazgo. Armonía. Separaciones. Divorcio.
Hijos; personalidad de los hijos. Relaciones con
ellos y entre ellos.Soltería. Viudez.

n) Otros datos de la edad Adulta.

ñ) Historia laboral (valórese cada dato de la

siguiente forma: O = nulo; 1 = bajo; 2 = medio; 3
= alto): Nivel conseguido; rendimiento;
remuneración económica. ¿Le gusta su trabajo o
preferiría cambiar? Estabilidad laboral: cambios de
trabajo.
o) Vida social: Intereses (religiosos; artísticos;
culturales; deportivos; etc.). ¿Que hace en su
tiempo libre? Sintonía social (buena o mala).
Contactos sociales (pocos o muchos). Deterioro
social (si o no).

p) Clase socioeconómica. Higiene general.

Condiciones de habitación. Principales alimentos
que consume.

q) Uso de sustancias (apuntúese: 1 = esporádico;

2 = habitual; 3 = dependencia): Alcohol.
Marihuana. Cocaína (base). Inhalantes.
Tranquilizantes. Estimulantes. Alucinógenos.
Analgésicos. Otros Fármacos.

7.- PATOLOGÍA ANTERIOR:

(Detallar enfermedades importantes o

posiblementerelacionadas a problema actual).
Averiguar sobre todo: tuberc ulosis; hemorragias;
diabetes; crisis convulsivas y otro tipo de
"ataques"; otros padecimientos neurológicos y
psiquiátricos; alergias; sífilis y otras venéreas;
accidentes cerebrovasculares, úlcera péptica;
traumatismos, especialmente craneales.
Operaciones. En mujeres: número de embarazos;
abortos; mortinatos; embarazos múltiples. Edad
de monarquía y menopausia.

8.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Trastornos psicopatológicos en padres,

hermanos, cónyuge, hijos, tíos, abuelos,
colaterales. Trastornos somáticos de importancia y
causas de defunción.
9.- EXAMEN PSICOLÓGICO:

a) Inspección general: aspecto general; anomalías físicas; vestimenta; aseo personal.

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b) Forma de relación: Colaboración. Reticencia.

Rechazo. Mutismo. Negativismo. Agresividad.
Sarcasmo. Pegajosidad. Colaboración excesiva.

c) Expresión y lenguaje (valórese así: O =

normal; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = marcado):
abatimiento; tensión; perplejidad; suspicacia;
enfado; preocupación; verborrea; grosería u
obscenidad. Disartria (sí o no). Afasia (sí o no).

d) Estado de conciencia: lucidez; obnubilación;

estupor; coma. Hipervigilancia. Confusión. Estado
crespuscular. Onirismo. Sonambulismo.

e) Atención: Hiperprosexia. Hipoprosexia.

Disprosexia. Distraibilidad.

f) Conducta motora: Enlentecimiento psicomotor.

Excitación psicomotriz. Catatonía. Actitudes
anormales. Alteraciones de la marcha. Inquietud.
g) Comportamiento: agresivo; extravagante;
antisocial; impulsivo; reflexivo; pasivo; apático;
dependiente; dominante; cauteloso; quejoso;
temeroso; teatral; ritualista; aislamiento; ataques
de pánico; incapacidad de realización de
actividades productivas; riesgo o potencial
suicida.

h) Alteraciones del sueño: hipersomnia; dificultad

en conciliar el sueño; despertar frecuente;
despertar prematuro.

i) Afectividad (valórese O = ausente; 1 = leve; 2 =

moderado; 3 = marcado): Angustia. Ansiedad
situacional. Timidez. Ansiedad expectante.
Depresión. Depresión matinal. Pérdida reciente
de interés. Desesperación. Euforia. Indiferencia.
Aplanamiento- Ambivalencia. Irritabilidad.
Labilidad- Tenacidad. Incontinencia. Sentimientos
inadecuados. Neotimia. Disociación ideo-afectiva.
Anhedonia.

j) Sensopercepción: (valórese O = ausente; 1 =

moderado; 2 = grave): Hiperpercepción.
Hipopercepción. Ilusiones. Seudoalucinaclones.
Alucinaciones (especificar). Alucinosis.
Macropsias; micropsias.

k) Pensamiento y su expresión: Voz (muy baja;

muy alta; monótona; llorosa; gritos; chillidos;
teatral). Ritmo (lento; normal; rápido). Estructura
del pensamiento (valórese O = ausente; 1 = leve;
2 = moderado;3 = grave): Incoherencia.
Bloqueos. Perseveración. Prolijidad,
Disgregación. Estereotipias. Neologismos.
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Musitación. Curso: retardo; aceleración; fuga de

ideas; mutismo. Contenido del pensamiento:
(valórese O = ausente; 1 = leve; 2 = moderado;3
= grave): Ideas de: grandeza; suicidio;
culpabilidad; pesimismo; autocompasión;
inferioridad; pérdida de interés; indecisión:
necesidad de ayuda; fracaso; ruina;
autoacusación resentimiento; muerte; daño;
enfermedad grave; hipocondriacas; nihilistas; no
tener sentimientos; que el mundo ha dejado de
existir; referencia; extravagantes; fóbicas;
compulsivas; obsesivas; desconfianza;
desrealización; pérdida de control; ser
calumniado; etc.... Ideas delirantes o delirio ya
establecido (la misma guía anterior: delirios
paranoides, depresivos, de grandeza, místico-
religiosos, sexuales, difusos, etc.). Investigar
capacidad de abstracción y asociaciones de
ideas.

l) Juicio: Capacidad de autocrítica. Capacidad de

heterocrítica. Proyectos para el futuro. Conciencia de enfermedad.

m) Estimación de la inteligencia, de acuerdo a

Interrogatorio: muy alta; alta; normal; baja; muy
baja.
n) Orientación (valórese O = ausente; 1 = leve; 2
= moderada; 3 grave): Desorientación en tiempo;
en espacio; respecto a sí mismo; respecto a otras
personas.

ñ) Memoria (valórese O = ausente; 1 = leve; 2 =

moderado; 3 = grave): Hipermnecia. Amnesia de
fijación. Amnesia de evocación. Mixta. Lacunar.
Dismnesia. Paramnesias. Otras. Fabulación.
Falsos reconocimientos. Fenómenos de lo ya
visto o ya vivido. Fenómenos de lo nunca visto o
Jamás vivido.

o) Otras funciones Intelectuales: concentración.

Comprensión.

p) Voluntad: Abultas. Hiperbulia. Ambivalencia.

Bradibulia. Negativismo. Oposición. Obediencia
automática. Sugestibilidad.

q) Actividad: Apraxia. Síndrome catatónico

(agitación, amaneramiento estereotipias;
ecopraxia; obediencia automática; negatívismo;
interceptación motriz; estupor catatónico;
flexibilidad cérea; catalepsia). Dispraxias: actos
de cortocircuito; actos Impulsivos; actos
obsesivos; tics; inhibiciones obsesivas.

r) Instintividad: Trastornos del Instinto de

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nutrición: sitiofobia; anorexia nerviosa; polifagia;

bulimia; malacia; pica; coprofagia. Trastornos del
instinto de la vida: autolesionismo; impulsión
suicida hereditaria. Del instinto de propiedad:
coleccionismo; prodigabilidad. Del Instinto de
limpieza corporal: gatismo; tendencia exagerada
a la limpieza. Del impulso sexual: erotismo;
exhibicionismo; masoquismo o sadismo sexuales;
homosexualidad; paidofilia; bestialismo;
transvestismo, etc.

Fecha de realización de la historia:.................................................................................................

Nombre y firma de quien la realizó:.................................................................................................