Las tres principales causas de coma fuera del hospital permanecen intoxicación (incluyendo ilícito y las drogas legales), la

desregulación diabética y el traumatismo craneoencefálico.

el enfoque al coma es estabilizar (más de las vías respiratorias, la respiración, la circulación [ABC]), para diagnosticar (más de
la Escala de Coma de Glasgow), para administrar (más de la glucosa por vía intravenosa y antídotos), y para la crítica evaluar
la información un paso a tiempo (más de un algoritmo.La conciencia está típicamente definida como la presencia de la
excitación, en el que uno es capaz de interactuar con el medio ambiente, y el conocimiento, con la capacidad de saber “ Que
esta pasando.Trastorno de la conciencia esta dvidido en contenido y nivel de atención desconexión su desconexión su
desconexión su desconexión su desconexión su desconexión su desconexión “ la falta de respuesta de vigilia. Coma es la falta
de conciencia y de excitación ( atención).

EXAMEN FÍSICO

- evaluación de los signos vitales

- patron respiratorio : respiraciones Cheyne-Stokes se pueden ver con insuficiencia cardíaca o en cualquier forma de
reducción de la capacidad de respuesta y por lo tanto es poco localizando. 5,6 respiración racimo, así como
hiperventilación neurogénica central puede indicar tanto las lesiones bihemisférica o protuberanciales. también se
puede ver con lesiones del cerebro medio. respiración atáxica, caracterizado por ningún patrón respiratorio
discernible, puede indicar una lesión de la médula dorsomedial, mientras que la respiración apnéustica se ve con
lesiones de la tegmento lateral dentro de la protuberancia inferior. protuberancia inferior.
- un olor a "inodoro sucio" con uremia, un olor a "sudor frutal" con cetoacidosis, el olor a "pescado" con insuficiencia
hepática aguda, un olor a "cebolla" secundario al paraldehído y un " Ajo ”olor de organofosforados.

EXAMEN NEUROLÓGICO

- escala de coma de Glasgow : movimiento de los ojos, mejor respuesta del motor, y lo mejor respuesta verbales , nos
e usa para el dx de coma .
- valor predictivo de los resultados en la meningitis tuberculosa, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, y
los sobrevivientes de un paro cardíaco . sin embargo, el GCS no tiene en cuenta la presencia o ausencia de reflejos
del tronco cerebral y puede no detectar cambios sutiles en el Examen neurológico, hallazgos que podrían ser
instrumentales. en la determinación del pronóstico de un paciente.
- Para hacer frente a las deficiencias de la GCS, el contorno completo de la falta de respuesta fue desarrollado (FOUR)
puntuación , Esta escala de coma incluye cuatro componentes - ojo, motor, tronco cerebral, y respiratorio - que son
cada uno clasificado en una escala de 0 a 4, produciendo una puntuación total máximo combinado de 16 . Mayor
fiabilidad Quizás debido a su mayor énfasis en los reflejos del troncoc cerebral y los patrones respiratorios , mayor
valor predictivo en cuanto a la eventual progresión hacia lesiones más graves, especialmente en pacientes con bajas
puntuaciones GCS o la puntuación ubicua GCS de 3T que es Los paramédicos informan comúnmente después de la
intubación en el campo después de administrar sedantes y paralíticos.

NERVIOS CRANEALES

- Comienzo de la evaluación enurológica : tamaño de la pupila, así como la posición deben ser examinados.
- Las pupilas fijas ligeras, de tamaño mediano, se observan en lesiones severas del cerebro medio que pueden ser
secundarias a una hernia y con frecuencia son el primer signo de Pérdida de todos los reflejos del tronco cerebral
(muerte cerebral).
- “ ping pong ” ojos o la inmersión ocular generalmente indican disfunción bihemisférica.
- Desviación tónica de los ojos, típicamente en la horizontal.plano, puede indicar una lesión hemisférica ipsilateral que
afecta Los campos oculares frontales o una lesión pontina contralateral
- Diferenciación entre una lesión hemisférica y una lesión pontina : a maniobra oculocefálica. Positiva :lesión cortical
,lesión como las estructuras pontinas y del cerebro medio responsables del reflejo. También se puede observar
desviación horizontal,en estado epiléptico no convulsivo y puede ser uno de los pocos signos para indicar la
necesidad de un electroencefalograma de emergencia (EEG). La desviación no se da cuando hay una implica una
lesión del tronco cerebral. En un paciente con un tronco cerebral que funciona normalmente, los ojos se moverán
en una dirección opuesta al movimiento de la cabeza y parecen permanecer fi xated en un punto en el espacio (muy
parecido a una muñeca ' s de los ojos). Si una lesión interrumpe cualquiera de las estructuras o vías de señalización
implicadas en la re Florida ex, incluyendo CN III, IV, y VI y el fascículo longitudinal medial, los ojos se moverán junto
con la cabeza, que queda en posición media con respecto a las órbitas óseas.

RESPUESTA MOTORAS
- Prueba del sistema motor en un paciente que no responde normalmente implica la aplicación de un estímulo nocivo
al nervio supraorbitario . o la articulación temporomandibular y la evaluación de la paciente. Ñas repuetsas incluyen
localización de respuestas.
 Decorticación
 Decerebracion
 Ninguna respuesta
- movimientos en respuesta a la estimulación, los movimientos espontáneos también pueden verse en pacientes que
no responden, el ejemplo clásico está generalizando mioclono. Aunque un factor predictivo de un resultado
extremadamente pobre después de un paro cardiaco y el consiguiente perjuicio isquémica anóxica, mioclonía
generalizada también puede ser visto con varias intoxicaciones incluyendo litio, cefalosporinas, y pesticidas

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE QUE NO RESPONDE

- neuroimagen
 la tomografía computarizada (TC) es la modalidad más rápida y fácilmente disponible de imágenes : detección
de la hidrocefalia o hemorragia intracraneal, con una sensibilidad y especificidad fi ciudad cercana al 100% en
condiciones tales como aguda (< 12 h desde el inicio hemorragia) subaracnoideo. detección de edema, aunque
la causa subyacente del edema puede ser difícil de alcanzar
 Limitaciones de CT incluyen mala visualización de la fosa posterior secundaria a artefacto de hueso, así como la
reducción de la diferenciación anatómica en comparación con imágenes de resonancia magnética (MRI)
 definición de las estructuras corticales y subcorticales y puede mostrar lesión cortical, necrosis laminar, o
enfermedad de la sustancia blanca que no es aparente en una exploración CT. angiografía por resonancia
magnética permite una excelente visualización del sistema arterial y es el método preferido para la visualización
de sospecha de oclusión de la arteria basilar aguda .
 angiografía convencional puede permitir la rápida visualización del sistema arteria
- pruebas de laboratorio
 hematocrito, recuento sanguíneo completo con diferencial, recuento de plaquetas, y frotis de sangre periférica;
panel de electrolitos completo incluyendo calcio, magnesio, y fósforo, además de la de sodio convencional y de
potasio; creatinina y nitrógeno de urea en sangre; pruebas de función hepática, incluyendo la prueba de
aspartato aminotransferaseblood (AST), alanina prueba de sangre aminotransferasa (ALT), la bilirrubina, y
amoníaco; suero y orina osmolalidad; los gases en sangre arterial; pruebas de función tiroidea; y análisis de orina.
 Anion gap y osmolar gap
Anion gap  [Na] – [Cl] – [HCO3-]. VN : 11 and 13 mEq/l
aumentos en la presencia de aniones no medidos, como en metanol, etanol, paraldehído y salicilato
intoxicaciones
Osmolar gap  2 X Naþ þ [glucose]/18 þ [blood urea nitrogen]/2.8 ,
Una diferencia entre la osmolalidad calculada y medida superior a 10 mosmol / l puede indicar intoxicación con
alcoholes atípicos que incluyen metanol, etilenglicol e isopropilglico
- una punción lumbar (LP) debe ser realizado en todos los pacientes que no responden con signos o síntomas de
infección o irritación meníngea o cuando la TC y La exploración es normal y no existe explicación para la disminución
de sensibilidad. Pruebas que deben incluirse en la evaluación :presión de apertura, Descripción visual del LCR,
contenido de proteínas y glucosa, celular. evaluación que incluye glóbulos blancos y eritrocitos, cultivo bacteriano,
tinción de tinta india y antígeno criptocócico,
y titulaciones virales y reacciones en cadena de la polimerasa.
- Una tomografía computarizada o una resonancia magnética precederían idealmente a una LP para excluir un
empiema epidural que puede causar un cambio adicional después de la LP
- El papel de un EEG urgente en un paciente que no responde es algo limitado con la excepción del estado epiléptico
no convulsivo.
- El examen físico de un paciente en estado epiléptico no convulsivo es comúnmente no específicas fi C, pero puede
revelar alteración del estado mental que van desde confusa a comatoso, movimientos mioclónicas sutiles en una
extremidad, o desviación de los ojos.
- papel clásico de EEG en el diagnóstico de encefalitis por herpes simple en su mayoría ha sido suplantada por estudios
de resonancia magnética y LCR , aunque ralentización generalizada y ondas trifásicas se pueden ver en el EEG con las
causas estructurales y metabólicas de la falta de respuesta, la etiología es generalmente bien establecido antes el
EEG.