ANAMNESIS

Fecha: Hora:

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:
Sexo: Edad cronologica:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Telefono:

Si corresponde: padrasto – madrastra (incluir los mismo datos que para

padre y madre).

Madre: ( ) Vive ( ) Fallecio

Nombre:
Edad: Escolaridad:
Habla alguna lengua: Ocupacion:
Descripcion del carácter:

Padre: ( ) Vive ( ) Fallecio

Nombre:
Edad: Escolaridad:
Habla alguna lengua: Ocupacion:
Descripcion del carácter:
 Hijos Sexo Edad Escolaridad Observaciones

Sintomatología específica: Es conveniente averiguar si presenta alguno de

los siguientes síntomas:

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Insomnio:
Pesadillas:
Temores nocturnos:
Sonambulismo:
Hipersomnia (sueño excesivo):
Sueño intranquilo:
Rechinan los dientes:

TRASTORNOS DE ALIMENTACION

Anorexia:
Bulimia:
Fobia a alimentos específicos:
Vómitos:
HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL

• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?

• Tipo de control (médico , partera, )

• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de

medicamentos. Rayos X.

• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos

• ¿Pérdidas? Causas

2. PERI - NATAL

• ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?

• Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido

¿Por qué?

• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local , general ? Uso de instrumentos:

Fórceps, Vacum , etc. ¿Por qué?

. • Llanto al nacer coloración ¿necesitó reanimación con oxígeno o

incubadora ? ¿Por cuánto tiempo?

3. POST - NATAL

• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?

• Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO

• Dificultades después del parto SI / NO

HISTORIA MÉDICA

• Estado de salud actual

• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
 • Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento convulsiones ,
mareos .¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
• Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
• Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
Resultados

HISTORIA EDUCATIVA
• Inicial: edad , adaptación , dificultades
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación

• Cambios en el colegio. ¿Por qué?

• ¿Observo dificultades en el aprendizaje? ¿Desde cuándo? ¿Qué hizo?

Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas

• Repitencias. ¿Cuantas veces?

• Conductas en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre Padre Otro Quien

Alcoholismo ( ) ( ) ( )

Farmacodependencia ( ) ( ) ( )

Epilepsia ( ) ( ) ( )
Deficiencia mental ( ) ( ) ( )
Diabetes ( ) ( ) ( )
AMBIENTE FAMILIAR

ESTRUCTURA DE LA PAREJA
( ) Casados: ( ) Separados:
( ) Unión libre: ( ) Divorciados:
( ) Madre soltera: ( ) Viudo:
( ) Ambos ausentes:
Con quien vive:

CONVIVENCIA
Tiempo que la madre dedica a la familia:

Describa la actitud de la madre:

Tiempo que el padre dedica a la familia:

Describa la actitud del padre:

Describa la relación madre - hijo:

Describa la relación padre - hijo:

Describa la relación hermanos:

Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del individuo (muertes,

accidentes, enfermedades, cambios: casa, ciudad)
ADAPTACION SOCIAL

Adaptación durante la escuela

( ) Adecuada ( ) Inadecuada Porque:

Adaptación en general:
Conducta durante la convivencia con sus amigos:

Actitud del individuo hacia sus padres:

Relación con hermanos y amigos:

Describa que hace usted en sus tiempos libres:

ACTITUD DE LOS PADRES FRENTE A LAS CONDUCTAS

Madre Padre
( ) Hostilidad (castigos) ( )
( ) Afecto (comprensión) ( )
( ) Restricción (regaños) ( )
( ) Permisibilidad (flexibilidad) ( )
( ) Indiferencia (no hace caso) ( )

Porque:

ASPECTOS SOCIOECONOMICOS
Tipo de vivencia:

( ) Casa ( ) Propio Padre S:_________________________

( ) Departamento ( ) Propio Padre S:_________________________

( ) Cuarto ( ) Sin renta y Otro $:_________________________

( ) Otro Viviendo con otro familiar

Total $:__________________________

Otras personas que vivan en la misma

casa:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Por qué?________________________________________________________________________

¿Con qué servicio cuenta su colonia?

( ) Luz ( ) Servicio Médico ( ) Transporte

( ) Agua Potable ( ) Vigilancia ( ) Escuela

( ) Pavimento ( ) Teléfono ( ) Cine

COMENTARIOS FINALES

Llénese al finalizar el llenado de este formato

¿Quién o quienes asistieron a la entrevista?

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________________________________________________________________________________

Actitud que
mostraron:_______________________________________________________________________
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Nombre del Aplicador Firma