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PROPEDEUTIC/\ NEUROL6GJC/\
DO SINTO MA AO DIAGN6 S11CO
Eduordo Genaro MutJrelli

Pro1c10 Gr.ifico
CLR BoLcoro Ednore.s Ltda.
PROPEDEUTICA
fotolitos
llurcau 0 1gical Bandeiranre de Pre·11npressfo Ltda.
NEUROL6GICA
I mprcss5o/ Acabamcnto
Lis Graiic2 c Eduora LtdJ. DO SINTOJ\fA AO DIAGNOSTICO

Dircitos Rcscrvados
Nenhuma pa rte pode ser duplicada ou
reproduzida scm expressa au tom.a~ao do Editor

Ed uardo Genaro Mur:uel li

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.. ~. - ....- Prof. ;\ssistente Douror da FMUSP
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,_ .......,.
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') ill >'lt
Responsavel pdo Curso de Propedeutica Neurologica
ISBN 85-7378-104-1
Autores/Colaboradores
f ,1 brlcio Ferreira Coelho
J\cademico da FMUSP
M onica Santoro Haddad
Mestre cm Neurologia pela FMUSP
Dodos lntern:idono1s de Cotologa~o na Publica~:io (CIP) Mcmbro do <.;rupo de Disturbios do Mov1menro
(Camon Brosilcira do L1vro, SP, Brasil)
Medica da D1visao de Neurologia do HCFMUSP

Murordli, Eduardo Ge naro

Pro pcdeutica neuro l6g1ca : do sintoma ao Desenhos Tecnic:os
diagn6srico I Eduardo Genaro Mumelli, Fabricio
Ferreira Coelho, Monica Santoro Hoddad ;
Eduardo Genaro Murarelli
dcsenhos tfr.nicos Eduardo Genaro Muta relli, Frederico Fomm
Frederico Fomm. -- S:io Paulo . SARVIER, 2000.
I • J , .. ,.., Academico da FMUSP
I.. !..- ..,.,_.. ~ I \. o

Bibliogufia.

I. Ncurologia - Estudo e cnsmo I. Coelho,

Fobricio Ferreira. II. Haddad, Monica Santoro.
Ill. Titulo.

CDD-616.807
00· 1707 NLM·WL 18
~f-••~·•- .. U •h
"" ~ -••C-.- rr •H
indices para cot:ilogo simmo1ico: !!.,.~~-:=:,.'• "• ~Jt
u. ,._ . 9gV

I. Neurologio : Propedcutica : Mcdrcina 616.807

2. Prol"'deutica ncurol6g1ca : Medicinn 616.807 S.10 Pau lo - 2000 - Brasil
 Prefacio

Simplificando o dito complicado. Acrediro firmementc rer escrito este liv ro com o
objerivo de rornar acesslvel o diagn6stico neu rol6gico aos d1versos prof1ssionais
de sa(1de.
Trad1cionalmente, o aprendizado de neurologia tern sido considerado enfa-
donho, chato e, parn alguns, desnecessario, uma vez que d1versos profissiona is pen-
s:un .. eu niio vou fazer neurologia, quando preasar eu chamo um especialista ".
Enrusiasmei-me en escrever esce livro pelas altas nocas recebidJs pelo curso
de propedeunca neurol6gica da FMUSP, pelas avaliac;oes dos alunos nos ulrimos
5 anos e pelo ultimo ni.imero de 1999 do peri6dico "O Bmuri", publicac;iio do
CAOC, na qual, em pesquisa realizada com os alunos da FMUSP, o curso foi
cons1derado o segu ndo melhor daquele ano. Se uma materta que e pesada para os
alunos, pensei eu, tern esre tipo de aceirac;iio e porque o departamcnto de neurolo-
g1a rem ensi nado esra materia de maneira eficienre e prazerosa. Assirn moldei o
livro com o formaro do curso, ou seja, ensinamos neurolog1a pelos sin comas, como
mostr:i os di versos capirulos, por meio de algonrmos, de Ouxogramas, nem sem-
pre expl ic1tados. Saber como proceder para chega r a um d1agn6srico neurol6gico
tern siclo uma conquista deste curso. Como disse-mc uma aluna: "sai do curso
segura para abordar um paciente com problemas ncuro16gicos" .
Esra seguranc;:a niio ocorre por acaso, para firmar-se um diagn6scico em neu-
rologia e necessano saber o basico de neuroana tomia, a rccnica do cxame neurol6-
git:o ca pranca .
Proc urei oferecer OS elemenros necessaries para ca l aprendizad o, 0 qual e um
processo que requer algum esfor;;o.
Reconheczmento. Esce Livro niio exisciria sem a colaborac;iio do acadcmico
Fabric10 Ferreira Coelho. 0 Fabrkio crabalhou por horas a fio, segumdo a filoso-
f1a do curso, as anotac;oes de aula e ennquecendo o rexro com info rma1f6es alem
das minisrradas em au la.
Agradec;o a aj uda inestimavel e imprescindivcl dele. Agradcc;o tambem o aca-
dem1co Frederico Fomm, por ajudar-me com as ilusrrac;oes, algumas das quais
111ed1cas, pa ra tornarem o aprendizado mais claro.
Agradec;o ao Prof. Dr. Luiz. Alberro Bacheschi, pcla lc1cura atenra c sugesr6es,
quc de mancira sisremiicica foram aceicas.
Eduardo Genaro Muta.relli
Indice

CAPITULO J - Anamnesc .............................................................. 1

Dor e Cefoleia ............................................................................... 4
Perda de Consciencia ..................................................... :.............. 6
Slncope ................................................................................... 7
Epileps1a ............ .......... .. ..... .. ................... ........ ... .......... .......... I0
Fisiopacologia .............. ................................. .................... 10
Class1fica~ao ..................................................................... II
Lipocimia ................................................................................ J-l
Diagn6scico D1fere ncial dos Quadros de Perda de Consc1encia ..... 1-1
Vcrrigem ..... ..... .......... ..... ...... .. ............. ..... ......... ... .. .. .. .............. l7
lnsonia e Sonol cncia ..................................................................... J8
Anrecedences Pesso:iis ................................................................... 20
Uso de Med1camemos ................................................................... 21
H:ibicos Pessoa is ..... ...................................................................... 21
Anrecedcnccs F:rn11ltares ................................................................ 22
B1bliograf1a ................................. .................................................. 22

CAPiTULO 2 - Dcficir de For~a Muscular ...................................... 23

Anatomia e Fisiologia das Vias Relacionadas com a Morricidadc ..... 24
Av:i l ta~iio Clln ica .... ........................ .............................................. 27
Sfndromc do Neuronio Moror Su perior........................................ 29
C6rccx Cerebral ...................................................................... 31
Capsula lnrerna ...................................................................... 33
Tronco Cerebral ····························································:········· 33
Medula Espinhal ............................ ......................................... 33
Paralisias Faciais ........................................................................... 35
Para lisia Facia l Periferica ........................................................ 35
Para lisi:i Facial Cencral ........................... ................. ............... 37
Sfndrome do Ncuronio Moror Inferior ......................................... 38
Como Anrerior da Medula ..................................................... -11
Raiz Ancerior da Medula ........................................................ -I :!
Plexo ou Nervo ....................................................................... 42
J u n~ao Neuromuscular .................................... ....................... 43
Jvlusculos .............................. ............................................... ... 44
Semiorecnica ...................... ........................ .................................. . 45 CAPITULO 5 - Alterai;iio Vis ual c Sincomas Corrclaios .................. 97
Fon;a M uscula r ... ....................... .......... .................................. . 45 Visiio............................. .......................................... ...................... 99
To n us e Trofismo Muscula r ................................................... . 48 Vias 6pcicas .. .. . . ...... .. ... ..... .... ... ..... .... ....... .. .... ... .. ..... .... ... .. ...... 99
Reflexos ................................. ..... .................................... ....... . 49 Lesoe_s das Vias 6pticas ............... ........................................... 102
Reflexos Profundos .......................................................... . 49 Lesiio da Retina ................................................................ 102
Reflexos Superficia is ...................... .................................. . 57 Lesao do Nervo Opcico ..................................................... 102
Bibliografia ...................................... ........... ................................. . 58 Lesiio do Quiasma 6ptico ................................................. 103
Lesiio do Traco 6prico ...................................................... 103
Lesoes da Radiai;iio 6ptica ............................................... 103
CAPITULO 3 - Dis1urbios de Sensibilidade 59
Lcsocs do C6rcex Visual .................................................... 103
Anaromia e Fisiologia das Vias Sensoriais ..................................... 61 Lesoes do C6rcex Visual Secun dario .................................. 104
O rganizai;iio Geml ............................................. ..................... 61 Semiorecnica .. .................... ........................................................... 104
Vias d :i Do r e Tempera cura ............................ ......... .... ............ 61 Movimemai;iio Ocular Extrf nseca . ..... ........ ... ...... ..... ...... .. ..... .... .... "IOS
Via Neoespinocaliimica ................... ...................... ..... ....... 61 Diplopia ............ ...... ..... ............................ ...... ................ ..... .... J05
Via pa leoespinocaliim ica ....................... ......................... .... 64 Anacomia e Fisiologia da Morricidade Ocular..... .......... .......... 106
Vias d a Propriocepi;iio Conscience e Tato Epicricico ................ 65 Musculatura Extrinscca Ocula r .... ................. .................... 106
Ava liac;iio Clinica .......................................................................... 66 Nervos Mocores Oculares ................. ...... ........... ..... .......... 109
Localizai;iio dos D isrurbios Sensoria is ..................................... 66 Nucleos dos Nervos Motores Ocubres ............................. J10
Lesoes Perifericas ................................................................... ....... 66 Olhar Conjugado .............................................................. 112
Nervo Periferico ou Nervo Craniano ...................................... 66 D1agn6snco Diferencial de Disrlirbios da Motric1dade Ocular .... 113
R:iiz Posterior ......................................................................... 70 Lesoes da M uscu larura Extrinseca Ocular ......................... 114
Lesoes Centra1s ......................... ..... ............................................... 71 Les6es do Musculo Reco Media l ........ ......................... 114
Medula ........................................................................ ........... 71 Lesoes do Musculo Rero Lateral ................................. J 14
Scc<;iio Medular ......................... ........................................ 71 Lesoes do Musculo Rero Superior ............................... 114
H emissec<;ao Medu lar ....................................................... 71 Lesoes do Musculo Rero Inferior ................................. 115
Lesoes do Funfculo Poscerior ............................................. 72 Lesoes do Musculo Obl!quo Inferior........................... 115
Sin drome Siringomielica .............................................. ...... 72 Lesoes do Musculo Obliquo Superior.......................... 11.5
Compressiio da Medu la por Tumor ................................... 73 Les6es dos Nervos Moro res Oculares ........ ................ ........ 1 15
lsquemia da ArtCria Espinhal Anterio r .......... .... ................ 74 Lcs6es Cencrais Relacionadas a Motricidade Ocu lar.. ....... 116
Tronco Cerebra l .................................... ......... ......................... 74 Lesoes do Mesencefalo ..... ..... .. .... . ... ... .... . ..... . ...... ...... .. J.1 6
T alamo... .................... ........ ......... .... .............. ..... .................... 75 Lesocs Po ncinas .... .... .. ... ......................................... ..... l 16
C6rcex .... ........................... ...... ....... ...... ..... ........ .................... 76 Lesoes do Traro C6nico-nuclea r .. ............................... l 16
Semiotecnica ......................................... ........................................ 76 Semiocecnica ...................... ......... ........ ............................ .............. t 17
Bibliografia .......... .............................................................. ........... 78 Morricidade Pu pilar ... ..................... ............... ............................... 118
Ana~on:iia ,e Funcionamemo Pupilar ............... ............................... 119
Sem1ocecnica ......................................................... ..... ................... 119
CAPITULO 4 - lncoordena<;iio, Desequilibrio e Tontura . ............... 79 Lesoes Neurol6gicas que causam Altera<;6es Pupilarcs .................. 12 1
Anaromia da Coordenar;iio ........................................................... 80 Bibl10grafia ................ ................................................................... 122
Ara,xias ......................................................................................... 86
Ataxia Cerebclar .......... ........................................................... 86 CAPITULO 6 - Dificuldade para Engolir, Fala r c Compreender ...... 123
Ataxia Sensiciva (propriocepriva) ................... ......................... 89 Disn'.1rbios Auditivos ..................................................................... 123
Acaxia Vestibular e Tonrura .................................................... 91 Funcionamento e Anatomia .................................................... 123
Araxia Fron cal .................................................... .................... 92 Lesoes do Siscema Auditivo .. ................................................... 124
Semiocecn ica .......................................... ..... ..... ............................. 94 Semiocecnica ............................................. .............................. 126
Bibliografi a ....................... ..................................................... ....... 95 Exprcssiio e Fala ................................. ............................. ............. 127
Disrurbios <la Fala.......... ................. .... .......................................... 127 CAriTULO 8 - Dis turbios do Movimen ro 161
Disfonias .............................................. ................................... 127 Tipos de M ovi menros 1nvolunrarios ............ ..... ........ ..................... 16 L
Disa rrria ....................................... ........... ......... ...................... 128 Definic;c)es .............. ........................... ........................... ........... 16 l
Disrurbios da Deglutic;ao ................ ...................................... ........ 129 Sindromes excrapi.ramidais .............. ..... .................................. ..... .. 162
D isfagia ........ ................................ ............ ........ ................. ..... 129 Aspeccos Anaromicos ................ .... ............. ...................... .:..... 162
Avaliac;ao Clfnica dos Disrurbios da Fala e da Deglucic;ao ....... 131 Aspecros Fisioparol6gicos e Semio l6gicos .... ............. ........ ....... 163
Disrurbios de linguagem ..... ......... ................... .............................. 1}_) Diagn6scico Diferencial das Sfndromes exrrapirami dais .......... ] 65
Afas ias .................. .................................................................. 133 Slndrome H ipocinCrica (sindrome parkinsoniana ) ............ . 165
Avaliac;iio Clinica .......... ........................... ............................... 135 Sind ro mes Hi percinericas ............. ..... .... ............................ 163
Tipos d e Afasia ............. ......................................... ..... ............ 136 Diagn6stico Diferencia l dos Tremores ..................................... 169
Afasia de Broca ....... .................. ....................... ................. 136 Diagn6stico Diferencia l das Sfnd romes Coreicas ..................... 170
Afasia de Wernicke ............... .................. .... ...................... 137 Diagn6slico Diferencial das Slndromcs Disronicas .......... ........ 170
Afasia de Conduc;iio .......... ....... ................... .......... ............ 137 Di:ign6stico Diferencia l dos Tiques ........... .............................. 171
Afas ia nominaciva ............ ................................................. 138 Diagn6scico Diferencia l das Mioclonias ............ ...................... 172
Afasias cranscorricais .............................. .... ...................... 138 Bibliografia ...... .... ............................................ .... .. ............ .... ....... 173
Afas ia Glo bal ......................... ............................... ............ 138
Bibliografia .. ............. ... ..................................................... .... ........ 139 CAriTULO 9 - R oceiro do Exame Ncurol6gico ............. .... .. ........... 175
Exame Neurol6gico .......................... ...... ................. ......... ............ 175
Miniexame d o Estado J\4cnral ............................. .................... 177
CA PITULO 7 - Alterac;iio de Mcm6ria c Sintomas Corrclaros
Esca la de Coma de Glasgow ........ .......... ................................. 177
da Cognic;iio - Dcsvenda ndo o Mi.ni-h1enral ............ 141
Acenc;ao .. .............. ........................ ................... ............ ..... ............ 143
Linguagem ... ..... .. . .. .. .... ... .. .... .... .. .. .. . .. .. .... .... .. ... . ... .. ... .... .... ...... ..... 14 5
Agnosias ................... ............ ............................... ..................... .... 146 ·
Apraxias ...... ..... ............. ..... ...... ......... ......... .................................. 147
M em6ria .. ................. ......... ........... ....................... ......................... 148
Amesia anrer6grada ...... ................... ................. ..... ............. .... 152
Amnesia rerr6grada .. .............................. ............. .... ..... ........... 153
Alguns exemp los ....... ..................................... .......... ............... 154
M iniexame do Esrado Menea l (MEEM) ........................................ 155
Como se aplica o MEEM ........................................ ..... .... ....... 156
0 q ue significa cada icem do MEEM ................. ..................... 156
Oriencac;iio .......... .......... ................................................ ... ....... 156
Recenc;iio de d,1 dos .... ................... ... ............... .................. ....... 157
Arenc;ao e calculo ..................... ................................ ... .. .......... 15 7
Mem6ria ................... ................................. ................... .......... 157
Linguagem ............................ ............................. ..................... 158
Nome::u;iio .. ... .. ... ..... ... ... .... .. .. .... .... .. .. ... . . ..... ... ... .. ...... .... .. . .... .. . 15 8
Reperic;ao ...... ........................................................... ........ .... ... 158
Obede.:ei· a ordem o ral............ ............................................. ... 158
Leiwra, ordem escrira .................... ... ...................................... 158
Escrira ...... ............ .... ................................. ........ .................... 158
C6pia d e desenho ...... .................................. .... ........................ 159
Nocas de Corre do MEEM ... ................................ ......................... 159
Bi bliogra fia ......... ... ... ....... ... .. .... ... .... ... .. .......... .. .... .. .. ... ... .. .. .... .. . ... 15 9
 CAPfTULO 1

Anamnese

A a namnese e, sem d uvida, a parce m ais imporcante da avaliafiiO clinica. ~ o m o-

menco em que o medico inicia o relaciona menro com o seu cl ienre, conhece a
pessoa, sua person alidade e s uas rea-;oes. E e nesse mo menro em que se inicia a
rela-;ao med ico-pacienre, ondc esre tra conhecer o inreresse do medico por seu
problem::t.
Nao tem os a inren-;ao de esgorar o assu nro nesre ca plculo, o principal aqui e
chamar a atenfiiO para o fato de que todas as fases da anam nese trazem m forma-
fi5es 1mportantes para o fuc11ro diagn6stico.
Como d em o nsrrn a pratica clfn ica, 80% d os d iagn6sricos sao fciros durance
a anamnese, ou scja, se, ao fin al dela, o med ico niio ri ver uma hip6 tese diagnosri-
ca, o examc ffsico e os exames co mplcmenrares podem nao ser de grande val ia ,
mesm o porque a orienra-;ao para o pcdido correro <lesses exames e feita a pa rtit da
anamnese.
Alguns d iag n6sticos s6 podem ser feitos durance a anamnese, como e o caso
das perdas d e consciencia, por epilepsia , sfncope ou lipotimia, e ta mbem de varios
ripos de cefa leia, ja que sua caracreriza-;iio e fc ira quase exclusivamcnre pcla hisr6-
ria do paciente.
Ta nro no caso d as perdas de conscicncia como no das cefa leias, o pacienre,
na gra nde maio ria das vezes, apresenta -se ao medico completamenre normal e,
porranro, o diagn6srico nao sera feito pelo cxa me ffs ico, muiras vezes, rambem,
nao seni feito pelos exames complemenrares e, em algumas vezes, como veremos,
os exames complem entares vem a arrapalhar o u a cngana r o medico. Dessa manei-
ra, 0 mclho r e fazer um bo rn hist6r ico do pac1cnre.
Algumas d icas sao impo rtanres: em primeiro luga r, o pacienre deve conrar
s ua hist6 ria esponranea menre. Enecessario d isting uir dois tipos d e pacienre: aque-
le mais prolixo e que deve rer sua h1st6ria mais d irecio nada e aquele ma is rimido,
e
que precisa ser incencivado e questionado. Tambem, muiro 1mpo rcanrc que ele
nao scja induzido, o paciente deve contar sua hisr6ria com s uas pr6 prias palavras.

1
2 ANAMNESE 3

Ecornum o medico induzir o paciente; pois naquele momenro em que ele esra Tabela 1 - Deficit ncurologico central e excmplos de doenc;:is ncurol6gicas.
sofrendo, angusriado, precisan<lo de ajuda, se o medico Fizer uma pergunra que indu- Tempo de instala~iio Docnp sugerida
za uma determinada resposra, o paciente, muitas vezes, niio rem cond i~oes de refletir Nlinuros Vascular (isqucmia ou hemorragia)
e de responder o que rcalmente aconrcceu. Assim, se o medico perguntar, por cxem- Hora.s Esderose mt"1lcspla, hemacoma subdural e extr:idural, e11ccfo l1tc .
plo, SC a dor de cabe~a epu!sfo! OU e na regiiio temporal, rnuitaS VCZCS 0 pacienr.e nae) Dias Encefalite, absccsso
se senre em condi~oes de negar ou ate rnesmo passa a acreditar numa destas afirma- Semanas Tumorcs, hemat0ma subdural
~oes. Por essa razao, e muito imporranre ter cuidado ao formu lar as pergunras. Meses Deg~nerativas

Na anamnese neurol6gica , alem da idenrificac;iio cl:issica, com nome, idade,

sexo, cor, profissao e procedcnc1J, eimporranre idenrificar rambem a escolari.dade
ea miio de preferencia. Conhecer o grau de escolaridade se reveste de imporrancia Tabela 2 - Deficit neurol6g1co periferico e exemplos de doen~as neurol6gicas.
pela necessidade dessa in forma~iio para inrcrprecar os resultados, por exemplo, de Tempo de iustala~5o Docn~a sugerida
c\amcs n e uropsicol6gico~. As not:is de cone destes exames siio diferenres de acor- MinulOS Vasculite, traumar1smo
do com a escolaridade. Em nosso mcio, o miniexa me de estado mental, que vai de Horas l'olirradic11lone11ritc, vira l (para lisia bcial periferica de Btll)
O a 30, e considerado normal ate 16 para pessoas que ten ham fo rma~iio universi- Dias Poltrradiculoncuntc, porfiria, diftcria, intox1ca,ocs
taria, enquanro para analfabetos dcvemos considerar um nivel are 16. Semanas huoxica\oes, pcrianernc nodosa
O conhecimenro da miio de pre(erencra nos diz, por exemplo, durance o ex:i- Meses Met11b6licas, parancopl:ls11...JS, carenci:iis
me neurol6gico, que os flexores da miio esquerda de um individuo canhoro devem Anos Dcgenerativas (Charcot-M;mc, Dc1crine-Socas)
ser mais fortes do que os da miio di reita, e que a sensibilidadc vibrat6ria, palesre-
sia, deve scr ligeiramente ma ior na miio de preferencia. Tambem e importance
porque o hemisferio dominanre para a fala nos desrros e, quase 100% das vezes, o T:ibcla 3 - Tipo de cvolu,iio e exemplos de doen"1s neurologicas.
hemisferio cerebral esquerdo. Nos sinisrros, o hemisferio cerebral dominance, na Tipo de e vo lu~fo Doen'a pcrifirica Doen'a ccncral
maioria das vezes, e tambem o esquerdo, mas em ate 30% <las vezes, o hemisferio
Mo nofasica Paralisia facial pcriferica de Bell, AVC, rraum:uismos, an6x1J, enccfalites
cerebral <lirt:ito e 0 dominantc para fala.
~
polirradiculonc::urire, inroxic;i~5o v1rais, encefJlomielire p6s-v1rose,
Ede fundamental imporrancia pergumar sobre o inicio dos si11tomas: ha quanto

~r~ssiva
cpis6dio 1squ2mico tra11sit6r10
tempo elcs se iniciaram, como foi sua evolu~o ou ordem de aparecimenro. quanro
Tumor (compressao ou simlromc Tumor (compressiio ou sindromc
tempo demorou para 0 quadro Se insta!ar cornpletamente, SC ainda esra piorando, SC
parancoplasic:i), csdcrosc lateral par,10copl5s1ca), degencrariva
a evoluc;:ao modificou-se com alguma medida principalmenre terapeucica. 0 conheci- :im1ou6ficaJ carenc1al (Parkrnson. Alzheimer), carcncial
menro de rodos esses dados leva o medico aos possiveis diagn6sticos. (complcxo B), degcncrativas (deficit de B 12, Bl, foclo f6l1co)
Por exemplo, nas tabelas l e 2 esra o tempo de inscalac;:ao dos sintomas de um (Charcor·Marie, Dc1erinc-Sotas)
deficit neurol6gico focal por diversas etiologias, s6 esse dado ja pode sugerir dt:ter- Recorrcntc Polirradiculoneurite, vosculire, Esclerosc mulcipla, vasculice, epdcpsia,
minada doen~a. Assim, dianre de um paciente com hcmiparesia de instalac;:iio rapi-
~
porfiria, Doen~a clc Rcfsum, episodio isquemico tranrn6rio
da (em poucos minutos), dcvemos pensar nurn quadro vascular, isquemico ou hc- miasrcnia grave, paralis1a peri6dica .
1
morragico. Sc essa hemiparesia reve insralac;:ao em algumas horas, podemos pen-
sar em esclerose mu!tipla, hematom:i subdural e extradural e em encefalites. No
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- _.,
(pt t'>ti1 I l~"vil/R K T/ ~ Cl.7::. >~ tJ41 ;1

enranro, se essa insralac;ao demorou alguns dias, podemos pensar, por exemplo, Alem dos exemplos citados, algumas altcrac;:oes neurol6gicas siio cpis6dicas,
em abscesso roxoplasm6tico ou mesmo em encefalitc viral, ao passo que se cla recorrenres e, na maioria d:is vezes, niio de1xam qualqucr seqiiela ou sinal de sua
dcmorou semanas para evoluir, poJemos pensar em tumores ou em hematoma existencia e, porranro, s6 sendo d iagnosricadas na anamnese (Tabela 4).
subdura l cronico. Ja as doenc;:as degenerativas como, por exemplo, Parkinson e
Allheimer rem evoluc;:iio lenrn e gradativa durance meses. Tabcla 4 - Altcra~6cs rccorremes do sistema nervoso e possiveis cl1agn6sncos.
Ajuda no diagn6stico sabermos como evolui a doen~a de nosso paciente. A Enxaqucca ~~1<1 ,,..,,,
evoluc;ao pode ser monofasica, progressiva ou recorrente (Tabela 3). A evolu~ao Narcoleps1a .+ 51N1~
monofasica caracteriza-se por aprcsencar uma piora micial e evoluir ou com esra- Cataleps1a
bilizac;:ao dcssa piora, como ocorrc, por excmplo, no acidence vascu lar cerebral, ou Sincope
com melhora do quadro inicial, como ocorre na paralisia fac ial periferica de Bell. Epis6d10 isquemico trnnsit6rio
A evoluc;:ao progressiva, por sua vez, e caracteristica dos rumores e das doen~as Epilcpsia
Ataques de p:in1co
dcgenera tivas.
4 ANAMNESE 5

Nos pr6ximos capftulos a na lisaremos as form as de diagn6stico localizat6 rio Tomando a enxaq11eca por exemplo, o indivfduo pode conrar uma hist6ria
para determinados sinromas. Mas, certamenre, o diagn6srico nosol6gico vai de- de senrir essa dor ja ha alguns anos, com freque ncia variavel, uma vez por sem.ina,
uma vez a cada 15 dias, uma v.:z por mes ou mesmo uma vez a cada 6 meses.
pender do tempo de aparecimenro das doem;:as, por essa raziio, as tabelas 1 e 2
A dura<;:ao rnmbem e variavel, podendo scr de algumas poucas horas ou, as
devem ser de grand e va l1a. . _
vezes, de a te alguns dias. A caracterisrica da dor, em geral, e larejante OLI puls:iril, mas -
O interroga t6rio especia l a respe ito de alrera<;:oes neurol6gicas dcve incluir
ripicamence ela vem em ondas, ou seia, a cada minuro ou dois ela· rem uma piora em
pergunras sobre desmaio, conrura o u vertigem, dor e/ou cefa leia, distu rbios scnsi-
crescend o com mclhora posterior num decrescendo c isso vem e volt:i habitualmente.
tivos, disturbios esfincterianos, alrera<;:ao de mcm6ria, alterai;ao de sono e o urras
E posslvel rarnbcm, no caso da enxaqucca, quc o indivfduo renha um aviso
alrera<;oes do intelecro, pois sao exemplos de sintomas de doeni;as em que o diag- ou pr6dromo da dor de cabei;a. T ipicameme os pr6dromos da enxaqueca sao altera-
n6st1co praticamente s6 pode ser firmado na anamnese. <;:6es visuais, classicamente chamados de escotomas cimi lanres, urria vez quc o esco-
Eessencial que o medico rcnha em me nte as principais caracreristicas para o roma centra l, ou seja, a perda de visao central e c1rcundada ou margeada por altera-
diagn6stico d iferencial de cada q uadro, pois o uso de exames complemcnta res, <;:6es cintilantes da visao. 0 paciente pode ter outros deficits neurol6gicos prece-
sem um born manejo clinico, pode ser pouco ou n.ida conclusivo . dcndo a cnxaqucca como por exemplo hcmiparesia, afasi:i ou hemiparesresia.
O individ uo, em gera l, refere que a dor piora com o baru lho e com a ilumina-
DORE CEFALEIA i;ao, melhora ndo no silencio O ll numa Sala CSCura e cm re pouso.
j:i a cefa/eia tensional e uma cefaleia corriqueira, sem ca ractcrizar gravidade.
Em qualquer tipo de dor, incluindo a cefa leia, e importa nre perguntar sobre o Esd associada a mornentos de maior rens5o (por isso, leva esse nome), como na
tempo de in icio, freq iiencia, inrensidade, dura<;:iio, irradiai;:iio, farores d e melhor:i e vcspera de uma prova, de uma c ntrevisra ou de uma partida importance. A dor, em
de p io ra. Como caracre rlsticas subjetivas pode-se descrever a dor como em poma- geral, e bitcmporal e costuma acometer as areas com maior quantidade de muscu-
da, pulsa til, larejame, lancinante, em facada, em aperto, e m peso, em queimai;:iio lo, ou seja, nas remporas e na regiao occipitonucal. Esta e uma dor de cabc<;a que
em choque. rararnente leva o paciente ao medico.
Discutiremos a segu ir a anamnese e o diagn6stico de algumas dores de cabe- e
Na arterite temporal, a dor de cabc<;:a latcja nte, temporal, melhora com a
i,..t ma is frequentes e ma is tfpicas (Ta bela 5). comp ressao <las car6ridas c piora ao deitar e com a palpa<;:ao das arteria~ rempo-
ra is. Os paciences com arrerite temporal ripicamente rem mais de 50 anos e uma
Tabcla 5 - Cl assifica~5o intcrnacionill das cefuleias (rcsumida - l!IS- 1988). arteria temporal enr1Jecida e h1populsaril, laboratorialmeme, cncontra-se a veloci-
dadt de hemossedimcnta<;iio (VH S) elevada.
I. Enxaqueca
1.1 Enxaqucca sem aura
Nos tumores, a cefalc!ia e em crescendo, ou seja, com o passar dos dias ela se
1.2 Enxaqueca com aura inrensifica. E caracterlstico da hipertensiio rntracraniana e, portanto, da dor de
1.2.1 Enxaquec3 com aurJ tipica cabc<;:a dos pacicntes com rumor que cla piore no final da noire ou no meio da
l .2.5 Aura enxaquecosa scm dor madrugada, uma vez que com o aumemo do pCO, durance o sono ha uma vasodila-
1.5 Sindromes paroxisticas infantis quc podem preccdcr 011 csr.ir ra<;:iio inrracraniana e com ela a umenro da hiperten-siio intrncran iana. St:ndo assim, a
JSSOCiadas .1 enxaqucca dor de cabe<;a melhora quJndo o paciente se levanta e passa a respirar norma lmente.
L.6. l Escado cnxaquecoso
A dor de cabc<;:a, nos pacicntes com tumor, pode rambem scr lateralizada,
1.6.2 lnlarto enxaquccoso
identi ficando o !ado do tumor. Alem d isso, ela pode idenrifica r em que fossa est<i o
2. Cefoleia do tipo 1ens5o f- U-"1~
tumor, por exemplo, dores occipi ro11 ucais sao tfpicas de lesocs da fossa posterior,
3. Cefale1a em •Jlvas ("clusier headacbe") e hcrn1cramJ paroxistica
crOmca lcsocs frontais, por sua vez, podcm acarrecar do res fronrocemporais, curiosamentc,
4. Misceliinea mmores occipirais, as vezes, podem causar <lores rerroculares. Alem de melhorar com
5. CefolCia associ3da a traumat1smo craniano o passar das horns do dia e da posic;iio, podem melhorar com o uso de cortisona.
6. Celaleia associ3da a cranstornos v3scularcs e
Nas sinusites, a dor de cabei;:a, em gcral, facial c p iora tambe111 quando o
7. Cefoli!ia associada a rra11srornos n3o-vasculares uurncran i:inos paciente se deita, sendo caracceristicamente mais intensa pela manhii, ja que du-
8. Ccfo leia associada a substiincias ou sua suspcns5o rante a noire h,1 ;ic1lm1ilo de secre<;:oes e que ao :icordar, pela mudani;:a de deci"i bi m,
9. Ccfaleia ossociada a infcc~5o n5o-ccfalica
cssas secre<;:oes mu<lam de posii;ao, estimu lando as tcrmi na<;:6es nervosas da muco-
10. Cefoleia associada a rranstomos met•bolicos
sa si nusal. A dor tambem piora com a compressiio ou percussiio d os seios, referin-
I I. Cefoleia associada a iranstornos do crii nio, pesc~o, olhos, orelhas,
seios da face, denccs, boc:1 o u outras esrn1turas foci:us ou cranianas do o pacienrc, as vezes, as narinas enrupidas e algumas vezes um odor fecido.
12. Ncuralsias cranianas, dorcs de croncos nervosos o u dor de A cefaleia cronica diaria e de relariva frequenc1:i na populai;:iio. Em geral, como
desafcrenra~iio o proprio nome diz, os pacienres queixam-sc de dor de cabei;:a codos os dias com
13 . N5o-classificada te ndencia de piora no fina l do dia. Esta relac1onada ao abuso de analgesicos, sendo
6 ANAMNESE
evidence na hist6ria que tais pacicntes comam analgesicos mais do que rres vez.es
por sema na , por periodo prolo ngado, o que favorece tanco o aparecimenro dos
si ncomas quanto o seu diagn6stico. Ador e incaracterfstica, porcm freqiientemen-
ce occ1pitonucal e froncal e comumenre esta associada com sinromas de depressao
como cristez.a, inapetcncia, ca nsai;:o, desanimo, deficits' de mem6ria e de atcni;:iio.
e
A cefaleia em salvos caracc~rizada por se rcpetir sempre no mesmo hora rio
e por alguns dias consecuuvos (por isso, chamada cm sa lvas). 0 mais comum e o
pacicnre que1xar-se de que uma a duas horas ap6s deicac-SI! para dormir vem a dor
de cabei;:a, em geral de forre imensidade, pulsacil e que dura algumas horas. E
tlpico, rnmbem, que ela se repita no mesmo periodo do ano; alguns pacienre~, por
cxemplo, queixam-se de que a dor volta nos mesmos meses dos anos anten~res.
e
Muicas vezcs, acompanhada de fenomenos auton6micos da face, como lacnme·
jamcnro, ingurgi rarnento nasa l e coriza. . Antecedences
e
No caso das meningites, a dor mais difusa e constance, as
vezes, de ma1or
intensidade na regiao nucal. Ela t.1mbem piora com o barulho e com a luz e, em
geral, o paciente tern febce e sinais de irritai;:ao me nfngea como sincomas associa·
dos. Como nas menmg1ces os pacientes com hemorragia intracrania na referem que
"esra dor de cabei;:.1 e a pior que ja riv.: na vida" ou de caracceristica di ferente
"como nunca semi anres" e nesras circunstancias, mesmo sem si nais me rnngeos o
pacienre deve ser invcsriga<lo.
PERDA DE CONSCrENCIA
Inicialmente dcvemos caracrc:rilar al~w1s termos cllrncos d e uso corrente denrro
dos quadros d e perda da consciencia: o-cermo desmazo refere-se a perda de consc1en-
e
cca, por qualquer causa; ja a sincope um Lipo de desma10 1 c:iusada por deficir
e
c1rculat6rio; enquanto a pre-sincope causada por um deficit circulac6no insu£ic1-
ente para causar uma sincopc, cursando clinica menre com sensac;iio de perda imi-
nenre da consciencia ou de "mal-esrar", caracreriz:ido pelos pacientes como uma
sensac;ao de verrigem, zumbido, visiio borrada, manchas no campo visua l, OLI ~ue os
objcros est5o se afastando, podendo esres, inclusive, apresencar gesros esrereon~odos
como abrir a boca. N<iuseas, vomicos e, mais rarameme, outros discurbios gastromtes-
tinais, como desconfo rro epigasrrico, tambem podem acompanhar os sincomas.
Uma o utra causa de perda de consciencia e a hipogliccmia, pnncipa lmenre
em casos graves e com queda abrupra do nivel de glicose scnco; nos casos leves,
como geralmenre oco rre, o paciente nao cbega a perder a consciencia. 0 desmaio
deriva do fato de que o cerebro niio recebe mais glicose .sangi.Jinea, elemenco essen-
cial para a produi;:iio de e nergia e fun cionamento neuronal.
A principal caracteristica de uma crise epzliptica ea alrerac;iio excessiva e a brup-
ra da atividade neuro nal com manifesrar;oes clinicas de alcerac;iio no nlvcl de conscien-
cia, sensiriva, compo rramencal ou mocora, e mprega-se o termo convulsiio para
ca racre n zar as desca rgas neuronais que se manifestam excernamente, por fenome·
nos de narureza morora (por exemplo, crises ronicas, clonicas etc.).
Aproximadamente 1/3 dos adulros joven.s ja civeram OU rem q uadros de des-
111a10; por isso, ao nos depa rarmos com um caso de perda de consciencia, e mui ro
importance fazermos correcamenre o diagn6stico diferenc1al 1 pois, como vimos,
suas ca usas e progn6sticos podem se r excremamence vanados.
7
e
Demro da pratica cllnica, de extrema importiincia a realizai;:ao de uma
anamnese compleca para a caraccerizai;:ao do quadro clfnico dessas cond1i;:6es, bem
como seu diagn6srico diferencial, e para o pedido de exames laborat0riais que se
nao forem bem mdicados confundem 0 climco e levam 0 paciente a realizai;:ao de
urna sene enorme de exarnes complementares de difici l imerprerai;::io. ~sim sen-
rlo, vamos caracrerizar o quadro cHnico dessas conclic;6es, bem como as fcrramen-
ras para seu diagn6srico diferencial (Tabela 6).
Tabeb 6 - Anamncse.
lnicio (idade)
Frequenc ia
Dura~:io
Facores prec1pit::1ntcs
D roga~
H abiros
Post~iio ou dcc!1b1 ro no inicio do quadro
S11uoonas associados
Descri~ii o minuciosa da crise
Para a caracrerizac;ao do desmaio e importance, sempre que posslvel, a pre-
e
senc;a de uma tesremunha da crise, pois fundamental a descrii;:iio desca ja que 0
diagn 6stico e feiro basicameme pela hisc6ria e nao pelos exa mes Hsico e laboraro-
riacs. Ass1m, a convocai;:iio ou um celefonema durance a consult:i para uma dessas
cestemunhas e de primordtal 1mpomincia para 0 escl:irecimcnco d1agn6stico, alem
Je, por outro lado, p,issar seguran<;a para o pacience e Jemonscra r imeress~.
Nesra prime1ra parre do capiru lo, vamos fornecer os elemcncos basicos para
o d1agn6scico diferenc1al encre as causas mais comu ns de perda de consciencia:
sincope, epilepsia e lipotfmia, advertindo ja que sua diferenciai;:ao pode ser muiro
diffcil em alguns casos limltrofes, mesmo par:i medicos experiences. Dessa manei-
ra, dcvemos nos cercar do maior numero de dados para chega r ao diagn6stico
correto. E fundamenta l termos a visao d:i floresra e nao da arvore.
SfNCOPE
A slncope e uma causa freqLienre de pecda de consciencia o u desmaio, sendo m ui-
ras vezes con fundida com crises epilepticas c vice-versa.
A sfncope e definida como perda coral e insra nt5ne::i d~ consciencia, em gera l,
de curta durai;:iio e sem pr6dromos ou aura (ou seja, sem um aviso prcvio da perda
da consciencia), acompan hada de perda do tonus muscular e recuperac;iio espon-
canca, ~em que haja sincom,is neurol6gicos associados ou decorrenres desra. Em-
bora caracterfsticos, os quadros sincopais, as vezes, podem ser dificeis de diferen-
ciar de outros quadros como as roncuras e as fraquezas cp1s6d1cas, muiro embora
nesta ulcima, por exemplo, niio ocorra acomeumenco do nlvel de consciencia. As
convulsocs, sina l cl pico das crises epilepricas, sao uma oucra causa importance de
altem;iio da consciencia, sendo freqiiencemente de fac il dife renciai;:ao da slncope.
no entanco, algumas vezcs, esca pode ser dificil, porque, dependendo da gravidade
e da etiologia do processo pa1ol6gico desencadeanre, poder~o exiscir ca racterisci-
cas superpo nivcis enrre as duas entidades.
8 ANAMNESE
Quan do exisre um epis6dio sincopal, · o grande problema e a fa Ira de um
alerra para a perda de consciencia, o que pode levar o pacience a traumarismos, j:i
quando a crise c hega precedida de um aviso (pre-sfncope), o pacience pode se
escor.ar e, assim, evirar traumatismos na queda. Quando ocorrcm pr6d romos, os
sinromas mais comuns siio escurecimenro da vis5o, sensa<;iio de desfalecimenro ou,
dependendo do quadro dinico, baredeii;.a no corar;iio, porem, na maioria d as vezes,
0 pr6dromo niio e claro ao pacie nre c, por isso, as queixas que precedcm a perda
da consciencia siio mal definidas.
A durar;iio da perda de consciencia pode variar, assim como s ua " 1nrensidade",
o pacicnce pode niio perder comple tamente a consciencia, ou scja, ele pode niio
ficar wralmente alheio ao que ocorre a s ua volta, ou pode perde- la compleramenre
(cstado comaroso), com t0ral perda da pcrcep<;iio do mundo exterio r, sirua<;iio que
podc:: durar de alguns segundos are mmuros.
Ap6s perder a consciencia, o paciente permanece im6vel ace recobni-la, os
musculos esquelericos, geralmence, enconcram-sc relaxados (pode have r algumas
con rrar;oes, princ1palmence na regiiio fac ia l), no entanro o controle esfinctcriano
em geral se manrem.
Pelo colapso circu lat6rio, o paciente apresenrn pele fr ia e palida, sina l impo r-
tance na caracterizac;:iio da sfncope, principalmence na d1ferenciac;:ao com a crisc
epileprica, quando o paciem e apresenra a pele quente, ruborizada e cian6 t1ca. Ai n-
da durance a sfncope, o pacienre rarame nte apresen ta movimcnt0s involunr:irios,
ao conrrario da epilepsia, em que o paciente, em geral, apresenta esses movimentos.
Pelo deficit circulat6no, o pulso do pa c1enre enconcra-se fraco ou quase im-
percepdvel. Como a pe rda de consciencia sc deve a hiporensiio com diminui~iio do
fluxo sangu fneo cerebral, como rcgra, o pacienre, ao f1 car numa posi~iio horizon-
tal, recobra a consciencia, pois elimina a influenc1a da gravidade e melhora a per-
fusiio cerebral, ao mesmo tempo que o pulso rambem comec;:a a melhorar, bem
como a palidez ea rcspira<;iio.
Gera lmente, a sincope niio deixa sintomas neurol6gicos residuais ap6s a crise,
pr im.:1palmente se de origem vascular, diferentemcnre das convulsoes, viscas a se-
guir, que podem resultar em confusiio menra l, sonolenc ia e cefaleia como sincomas
residuais no pcriodo p6s-crftico.
Se quescionado, o pacience pode referir que seu dcsmaio ocorre, em gera l,
quando ele cscii na posi'<iio ereta (em pe o u sencado), ao contrario das crises epilep-
tic:is que ocorrem em qualquer postu ra . E verdadc que as sincopes de origem car-
diac<i, princi palmeme as decorrences de arritmia cardf:ica, podem ocorrer com o
paciencc em qualquer postura, ja as ourras caus:is de sfncopes sao freqLienremence
assoc.:iadas a postura erera.
e
Varias s5o as causas de sfncopes (Tabela 7), e pela h1sr6ria possfvel caracte-
rizar o u pelo menos fazer uma hip6tcse bem acur:ida da causa da sfncope.
0 principa l tipo de sincope ea vasovagal, sendo ma is comum sua ocorrencia
em situa<;6es de esrrcsse cmocional (acidentes, sangramenros, ao receber uma no-
tfcia em que f1que emocionado) e, parricularmente, em dias muit0 quentes o u
ap6s traumarismos. Nestes casos, pela disauronomia, ha uma queda da resistencia
vascular periferica e da pressiio a rtenal, ja que ha a perda dos reflcxos vasorre-
guladores, por isso rambcm chamadas de sfncope vasodepressora.
9
Tabeb 7 - C•usas de sincope e freqiienci:1.
Causos
Vasovagal 13 36
l<l1op;i11c3 '1.2 24
Cordiaca 19 13
Neurol6gicJ JI
Orrosdcic3 siruacional I 4
l'sicogemco 6 3
Mera bohca/drogas 2 2
Misceliinea 1-J
• t-1.ddad MS, Mutarelli EC, Marcluorc PE & Sc3ff 1'1
..Manin CJ & Arron MJ
e
Ourro tipo de sfncope comum a-posrura l (ortost:irica), que t:imbcm se da
por fa lha nos refl exos vasomorores, niio havendo adequada vasoconsrrir;ao quan-
do o pacienre se levanra o u permanece muiro tempo em pee, conseqiientemenre,
sua p[essao cai, junramente com a pressao de perfusiio cerebral. Esra se relaciona
com a slnco pe sicuacional, em que o indivfduo tern o seu desmaio ao Ltrinar, rossir
ou defecar.
Tambem podem ser citados outros tipos de sfncope, como a hipersensibilida-
de do seio carotideo. 0 seio carorideo esta situado na b1furca<;iio da ;1rreria car6ti-
da c concern reccprores quc, quando esnmulados, desencade1am urn reflexo de
bradicardia e vasodilarac;::io. esse tipo de doenc;:a, ma1s comum em hornens ido-
sos, ha h1persensibilidade do seio caroridco ca sfncope pode ser desencadcada pela
rorar;iio da cabec;:a ou por urn colarinho aperrado. Classicamenre, esse [ipo de sfn-
cope rem pcrfod o de inconsciencia de algu ns minucos.
Ressalramos, tambem, a sincope cardiaca, que resu lra de uma diminuic;:iio
e
subira do conringenre ci rcu lar6rio (debiro cardiaco) e causada, ma1s freqi.ieme-
menre, por arricmias. Freqi.iencias cardfacas enrre 35 e J 80 bacimencos por minu-
te, e m pessoas norma1s, geralmence nao causarn deficit de perfusiio cerebral, a niio
ser que o paciente tenha ourros faro res complicadores como anemia, va lvoparia
ou arteriopatias, mas freqi.iencias ca rd facas fora desres hmites causam deficits neu-
rol6gicos, tendo como s inro111a ma1s comu m a perda da conscicncia , acompa nha-
da o u niio por sinromas prernonir6rios. As fibrilar;oes e os bloqueios venrriculares
sao causas cardiacas de perd,1 de conscienc!a, ja que nesses casos o cora'<iio perde
sua efic1encia e, assim, sua capac1dade de mecanismo de bomba.
No diagn6srico cl1ferencia l das diversas causas de sfncope, o ti po de inicio da
erase revcste-se de grande impon:ancia, se subito e sern pr6dromos, sugere d 1srur-
bio do seio carotfdeo, fibrilai;:iio vencricula r ou assisrol1a e se ma is lento e arrasra-
do sugere hipoglicemia ou hipotensiio, ja se relacionado com exerdcios pode indi-
car estenose a6rtica, suba6rrica ou bracl icardia acenruada. A pa lpira'<iio pode iadi-
car uma crise relacionada com ansiedade (hiperventi lai;:iio) ou caquicardia. Crises
insrancancas de apenas alguns segundos de durac;:iio sugerem sincope do seio caro-
tfdeo o u hipoce nsao, ja crises ma is dcmoradas podem indicar arricmia cardfaca ou
mesmo hipogl icemia como causas ma1s provaveis.
 10 ANAMNESE 1J

O exame ffsico de um pac1cnrc com sincope, eni geral, e absolurameme nor- Alem das caracteriscicas intrinsecas da membrana, oucras tambcm s5o neces-
mal, algumas vezes, podemos dctecrar a hipotensao posrur:il, ism se faz, colocando sarias, como os rnecanismos sinapricos dependenres de neurorransmissores. Ob-
o pacieme na posii;:ao deirad,1, por urn rempo razoavel e medmdo a pressiio nessa ser va -se, por exemplo, uma diminuii;:iio cla ac;iio inibiroria g::ibaergica que abre
_ posii;:iio, depoi~ colocando o pacienrc na posii;:ao erer:i e medindo a prcssao imcdmca- a
canais de clorero, sendo esca m uiro suscerivcl fa Ira de oxigenio, foro que pode,
rnenrc e em inrervalos de um e dois minutos. Ecaracccrfstico da hipotensiio postural a em parte, explicar o surgimento de crises epi lcpticas a pos ep1s6cl1os de anoxia
queda da prcssiio de 15 a 20mrn Hg n:i pressiio sistolica e de l OmmHg na di::isrolic:i. cerebral. 0 G:iba (principa l ne urorransrnissor inib1rorio do SNC) Jbre c;rn,1is de
A palpac;ao da carotida pode tambem nos mostrar alterai;:6es hemod1nami- cloro, o que hiperpol:iriza os neuronios, c.rnsando os chamados PIPS (potencial
cas como na esrenose aomca ou subaomca. Algumas vezes, tambem, e possivcl inibirono pos-sinaptico) e dificulrando a sua esumulac;iio.
dctccrar uma arricm1a cardfaca so pela aferic;ao do pulso. Ao conmirio, o gluramaro,'o pri ncip::tl neurocransmissor excirarorio do SNC,
abre cana1s de sod10 c dlcio, despolarizando os neuronios, caus:rndo um PEPS
EPILEPS IA (potencial excita torio pos-s1naprico), e po<lendo esrar relacionado esr imu l a~iio a
Eum discurbio neurologico freqLiente (aringindo ccrca de 4% da popu lai;:iio), sen- neuronal excessiva no foco epi leprico. Po nrcs enrre os neuronios vizinhos faciliram
do rnuito cornum em cria nc;as, pois esras tern u m s1stema ne rvoso centra l (SNC) que a despola rizai;:iio se propague contiguamenre, o q ue fa cilira a s1ncronizao;:ao
a111da nao rotalmenre desenvolviclo, ma is suscetivel a injC1rias e, conseqi.ienremen- d os trens de porenciais de ai;:ao dos neuronios comiguos e, por conscqLicncia, a
a a
te, hipcrsensibil idade ne urona l. 0 rermo crise epileptica refere-se sicuac;iio em inscalai;:ao de um foco epileprico.
que existe uma descarga excess1va e sincronizacla de um grupo neuronal em qual-
quer regiiio do SNC e a eptlepsia refere-sc ao estado clfnico de c rises recorrenres.
C lassifica<;ao
As convulsoes podem sc clever a vanas causas como febre, intoxicai;:oes ou
rraumarismos, indicando sempre acomerimenro neurologico e renclo imporcancia A classificai;:ao das cnses convulsivas va ria entre os diversos aurores, aqui apenas
no diagn6srico diferencial de sfncope quando a cnsc se dcsencadeia sem aviso ou apresenra remos os princip::iis tipos de crises epilepr1cas e seus c:i racrcres clfnicos.
prodromos, por breve periodo c com perda da consciencia. Genericamcnre podemos dividir as crises epilepricas em dois gran<lcs grupos: as
A perda de conscie ncia ocorre em ::ilguns ripos de c r ises epi lepticas, d ifere nte- crises parciais e as genernlizadas (Tabclas 8 c 9).
menre da sfncope que, como vimos, se caracreriza essencialrnente por pe1da d e
consciencia acompanhada ou niio de fenomenos vegeranvos como bradicardi::i,
Tabeb 8 - Cl assifica~5o das crises epilepticas parciais segu ndo a cbssi f1 ca~5o da Liga Interna-
sudorese, palidez. cional contr:i a Ep1leps1a.
O diagnoscico de uma cnsc epi leptica pode, as vezes, scr dificil, em virtude da
Tipo clinico de crise Achodo ele1roenccfologr:ifico imcrictol
eriologia muiro variada e d a fisiopacologia desconhecida em gra nde parce.
A epilepsia pode ocorrer e m qua lquer loc::il do cerebro e represenra uma A) Crises pamais simplcs Dcscargas epileprilormes foc01s
hipersensibilidade neu ronal; por essa razao exiscem, freqi.ienreme nre, alcerai;:oes l. Com smais mocorcs conrrabcerais
2. Com sinromas somocosscnsoria1s
eletroencefa lograficas perceptiveis com aparecimcnro de ondas c paclroes a no r-
ou sensoria1s cspec1jis
rnais q ue ajudam no diagnosrico do quadro. 3. Com sintom:1s aumnomicos
4. Com sintomas psfqmcos
Fisiopacologia 5. Com 1lus6cs
Niio se possui ainda rodas as informai;:oes necessarias, mas se sabe que a descarga 6. Com alucino ~6es cstruiuradas

neuronal s incronica no foco ep1leprico so ocorre por fatorcs ranro inrrinsecos dos B) Crises parciois complexas Descargas ep1leprilormes focais
neuronios cnvolvidos quanro cxtrinsccos, o u seja, depende de um processo mulri- I. lnic10 parcial simples, segu1do de un1biera1s ou bilarcro1s geralmente
fa rorial, e m que se supoe que esrcja envolvido um excesso de estimulai;:ao neuro- perda da consc1cnci• assincrOnic.:is
nal, aliado a uma cles1nib1c;ao neurona l, circuiros recorrenres c pontes inrercelula - 2. Com perda d a conscicncia dcsde o micio
res excita rorias enrre os neuronios conrfguos. C) Crises pacciais evo1L1indo para crises Desc:irgas epilepalormes focais
Os principais ripos de ne uro nios relacionados com 0 foco cpileptico sao OS sccundariamcn1c gcncrnlizadas unilaterais ou bilatera1s, gernlmcnte
neuronios piramidais grandes, principa lmenrc os e nconrrados no hipocampo e na l. Crises pamais s unples evoluindo para crises assincrOnicas
area senson o-motora primaria (cortex pa rieta l). Esses neuronios rem uma alra genera lizadas
conccn([ac;ao de canais de calcio, o que prolo nga a des pola rizai;:ao neuronal e 2. Crises parciais complexas evolumdo para crises
general11.adas
aumenra sua excirabdidade. Assim, dependendo do grau de despolarizai;:iio, po-
3. Ccises parciais simples evoluindo para pama1S
dem surgir rrens de potencia1s em vez de um unico porencial, como normalmenre
complcxas que evoluem para gcnerali:zadas
deveria ocorrer.
12 ANAMNESE 13

Tabelo 9 - Class1fica~ao das cnses cpilcpticas gener,1 lizadas segundo :1 classifica<;:iio da Liga As crises generalizadas niio cosrurnarn dar si nrornas isolados que pcrrniram o
lnrcrnacion,11 conrra a Epilepsia. diagn6srico topografico corno as crises parciais, c ursando, freqLiememente, com
A) Crises de auscncio Arividadc de base normal. Geralmenre perda precoce da consciencia (o que in dica acomeri mento bilateral precoce). As
I. Apenas com perda da consciencia complexes ponra-onda gencralimdos d e 2 a 4 Hz rnanifesca.;oes mororas, quando ocorrcrn, sfo bila rerais, ja que ambos os hcmisfe-
2. Com d1screcos componemes dcinicos
rio's sao acometidos pela descarga neuro nal. Denrre as cr ises generalizadas po<le-
- Com componemes aronicos
- Com componemes tonicos rnos desracar as t6nico-c/6nicas (Grande Mal), as crises de ausiincia (Pequeno Mal)
- Com amom:iusmos e as crises atonicas (Tabcla 9).
- Com componcntcs aumnomicos As crises t6nico-c/6nicas siio as mais frcqi.ic nres, geralmente evoluindo de
ll) Crises de auscncia atipica Arividade de base gera lme111e anorma l. crises parci<1is. E uma convulsiio morora genera liza da, comec;ando com abcrcura
1. Mudarn;as de tonus mais pronunciadas Complexes ponta-onda irrcgulares, mais lenros
dos o lhos, flexiio dos brac;os e exrensiio das pernas. Esse ripo de convulsiio rem
2. lnicio e lim mcnos abruptos ou m::us rOpidos, bilarera1s, mas :1ssimCtricos
duas fases, uma ronica (com dura<;:iio media de 15 a 30 segundos) corn contrac;iio
C) Crises mioclonicas Complexes poliponta-onda, ponra-onda ou
dos mt'.1sculos respirar6rios, resulrando em vocalizaryiio (pode-se perceber um gri ro
onda aguda-poliponta-onda len1a
caracterisrico que anuncia a crise), scgu indo-se fechamenro da mandlbula com
D) Crises d onicas Descargas do tipo ponta·onda ou poliponra-onda lcsiio d a lingua , cianose, plecora ou pa rada respirar6r ia , a !cm de liberac;iio d os
E) Crises 1iinic.1s Desca rgas mais ou menos rfcmtcas onda esflncteres (inconrinencia feca l e urinaria); logo ap6s, o pacienre enrra na fase clonica,
aguda-onda lcnta, algumas vezes assimerricas na qua! ocorrem movimenros violentos e rirmicos no corpo inreiro, princ1palmente
F) Crises tonico-clonicas Poliponta-onda ou ponra-onda nos o lhos e mt'isculos respirar6rios, podendo inclusive ficar em apneia, durando
em media 1 minuro. Ap6s a crise, o pac1enre geralmenre adormece ea respirac;iio
G) Crises a16nicas Poliponta e ondas lentos
volra ao normal paularina menre, porem, ap6s acorda r (periodo p6s-cririco), pode
permanecer confuso, com fod iga muscular, mialgia ou lera rgia por horns.
As crises parciais sao aquelas em que a descarga neuronal ocorre apenas em Nas ep ileps1as as alrera~6es elerroencefalograficas sao freqi.ie nres, e as crises
uma regiao de um hemisferio cerebral, com manifesra<;:6!!5 clin icas geralmenre con- parciais podem ser prcccd1das por aura, o que pode ajudar no diagn6srico ropo-
tra latera is. Dcnrrc as crises parcinis, exisrem as crises parciais simples, em que n ~o erMico da lesiio e no diagn6stico diferencial de um epis6<l10 de sincope.
exisre perda de conscicncia no infcio da c r ise, mas que ·pode evoluir di£usamenre As crises atonicas siio de dificil d1agn6srico, pois ocorre uma subica perda de
pelo c6rrex, dando on gem a uma crise gcnern lizada (crise parcial generalizada consciencia, sem pr6clromos, sendo 1ndisringulvel da sincope. A diferenciar;iio cli-
sewndtiria), sempre com envolvimcnro de ambos os hemisferios e perda da conscien- mca pode ser feira na observac;iio do periodo p6s-crise, em que se enconrram sinto-
cia. Nas crises parc1ais, o aparecimenro de sinais clinicos pode indicar o local do mas tfpicos de c rise epileprica.
foco epi leprico, ass1m, se aringir a area m orora (giro pre-central), havcra sinais As crises de arHencia (Pequeno Mal), por sua vez, caracrerizam-se pcla perda
morores esrereoripados, ja se o giro p6s-cenrral for acomet1do, rcremos sinais de de consc iencia de inlcio subito e durac;iio muiro breve (complera recuperac;iio em 3
alrerac;oes sensi rivas. Quando temos uma crise com manifesrac;oes m otoras locali- a 10 segundos), sendo algumas vezes evidente pela mimica facial, como um olhar
zadas que sc espa lha para grupos muscula res adjacenres, ha a indicac;iio da propa- espanrado ou simplesmente pela inrerru pc;ao da a rividade em rnovimento. Sao in-
gac;iio dos impulsos pelo cortex cerebral. reressanres os casos de pacienres que, duranre as crises, param de a ndar ou escre-
Denrre as crises parcia1s, remos ainda as complexas (rambcm c hamadas de vcr, recomec;ando logo ap6s a crise, sem perceber o que ha via ocorrido. Devido a
crise do lobo temporal ou psicomotora), associadas a alrerac;oes ou a perda da ra l s uri leza, esse ripo de crise pode passar desapercebido aos famil ia res 011 mesmo
consciencia, com freqLienre envolvime nto bilareral. Esse ripo de cr ise convulsiva ao pr6prio paciente.
d1 fere da anterior pela presenc;a de L1ma "aura" (e um ti po de c risc parcial si mples), 0 paciente com epi lepsia, nrnitas vezes, rem um prodromo produrivo como,
que e uma ma nifesrac;ao consciente anterior a crisc, geralmente desagradavel e por exemplo, alucinar;ao visual, formigamenro, movimenro involunrario, ere. Pode
descrita pclo pacienre, e serve di:! aviso da crise epileprica. As experiencias subjeri- ocorrer a liberac;iio esfincreriana, em geral associada a m ovimenros involunr;lrios:
vas enconrradas na aura dos pacienres podem sec alucinac;6es audirivas, olfa rivas, t6nicos, cl6nicos, r6nicos-clonicos ou, algumas vezes, mioclonicos. Durante uma
gllstativas OU visuais, quando O hipocampo (no Jobo temporal) C Sede do foco cnsc epileptica, os pacienres podem apresenrar rraumarismo como mordcdura da
cpileprico, as crises rem como pr6dromos sensac;oes produrivas d a mem6ria, como lingua ou queda ao solo com rraumarismo criinio-encefalico ou dos membros.
a sensaryao de "deja vu " (ja vivi esra cena antes). Qua nclo o uncus e acometido pelo Comumenre, o paciente se apresenra com a pele q uente, c 1an6rica ou ruborosa.
foco, gera lmente, o pacicnre refcre sensa<;ao de odores desagradavcis, como borra- Apresenra, ta mbem ap6s a crise, um qu:.idro de sono lencia excessiva, confusao
a
cha queimada, anteriores crise. Alem das auras, e caracrerisrico das c rises com- mental, desorienrac;ao que vai regredindo progressivamenrc, mas, mesmo ap6s essa
plexas o rebaixamento da consciencia associada ..:om prog ressi.io para automaris- rccupcrac;iio da conscienc ia, o pacienre se queixa, muicas vezes, de <lores no corpo,
mos morores, dos quais o pacienre niio se rccorda a p6s a c r isc. pelo exercicio excessivo, e sonolencia mantida que pode durar 24 horns.
14 ANAMNESE 15

A d ifi culdadc no diagn6srico diferencial enrre e pileps1a e sfncopc se faz por-
que canto a epilepsia qua nro a sfncopc podem apresenrar varias exces;oes em sua
fenomeno logia, por excmplo, quantO a dmar;ao: uma e pilepsia tipo ausencia OU
ausencia complexa rem curta durai;:iio, as vezes mais curra do que a pr6pri:i sfnco-
pe. J:i a sfncope de origem card1aca por arrirmia cardfaca podc ser prolongada. 0
pr6drom o da cpilepsia, algumas vezes, pode niio esrar presence, como, por exem-
plo, na au~e nc 1 a ou n:i c rise aronica, bem como, na sincope, o indivi<l uo com uma
arrirm ia ca rd faca pode referir ba tedcira, escurecimenro da visiio e ma l-estar inca-
rac terfstico precedendo a c risc.
excmplo, niio duram mais do que algun s segundos), ja as sfncopes, classicamenre,
rem uma resoluc;ao mais dpitla, durando em media apcnas algu ns segundos, ha-
vendo a recuperac;iio da consciencia logo ap6s o paciente ficar em dect1biro hori-
zontal, ja q~1 e, com isso, ha melhora da perfusao cerebral. A ltpotfmia, por sua vez,
rem durac;ao inrcrmediaria, podendo a crise durar a re uns poucos minutos.
A pos1c;ao do pacienre com sfncope antes do infcio da CCISC e g.cralmente ereta
(em pe ou senrada), a hiporensiio o rrosrarica ocorre quando o pacicme muda de
posic;:io. Diferenremenre da hip ogl icemia e dos problemas c:mlfacos, que niio rem
a
posi<;iio preferencial, OU mesmo da epi(epsia, q ue pode leva r 0 paciente perda da
consciencia em qualquer pos1c;ao.

LlPOTfMIA H ftJfJ/f~ CJ . A cpi lcpsia rem como ca racterisrica a prescnc;a de pr6dromos, fazen<lo-se
a nu nciar pclas auras (descargas neu ronais excessivas loca lizadas) ou movimcntos
e
Na hipoglicemia, o pr6<lromo caracterizado po r um mal-estar relariva mcnrc pro· involunranos, podcndo, inclusive, haver a vocalizac;ao d e alg1111s sons pela con tra-
longado, com perda da consciencia, sudoresc fria, pele fria c; se essa hi poglicemia c;ao dos musculos resp1ra torios e ao mesmo tempo oclusiio das cordas vocais (al-
fo r prolongada, o paciente pode assumir posturas parol6gicas como em extens5o gumas vezes, ouve-se um griro ou urro caracterisrico anterior as c rises de alguns
e, as vezes, qu::idros loca liza t6rios como hcmiparesia, po r exemplo. paciences). Na sfncope, nao existem pr6dromos caraccedsticos, m:is o pacienre
Em geral, o q11adro de h ipoglicemia nao reverte csponrancamente, scndo ne- pode scnrir um mal-estar difuso (tontura, vis5o borrada, zumbido), em conseqiiencia
cessario o uso da glicose endovenosa. 0 quadro clfnico p6s-crft1co va i depender do da queda da PA, inclusive com sensac;ii.o de nausea e vomiros. Ja n:i li potfmia,
rempo e da inte nsidade da hipoglicemi:i, muiras vezes, o indivfduo acorda como se podem rambem ocorrer pr6dromos, no entanro, esrcs sao inespcdf1cos (rontura,
nada tivcsse aconrecido e, algumas vezes, pode ficar e m coma prolongado e apre- sudorese, palidez ere.).
sencar seq iiebs gravfssimas. A liberac;iio dos esffncteres e mais comum na cnse convulsiva, sendo a incon-
rinencia urin5ri::i mais frequenre, ja na sincope, a liberai;:ao esfincreriana e rara.
OIAGN6ST1CO DIFERENCIAL DOS A liberac;ao de esfincrer pode aconrecer na sincope se esra for prolongada
QUADROS DE PERDA DE CONSCIENCIA o u, por exemplo, no indivfduo com plenitude ves1cal que sofre a sfncope e, com a
perda do conus, pode vir a ter essa li bera;;ao, cnquanro um pacicnre com epilepsia
Ap6s conhecermos os d1srurbios mais comuns que afetam o SNC e ca usam pc rda pode rer urinado imcd1aramenre anres d a cnsc e niio rer libera<;ao esfincreriana.
de consciencia, fo remos agora o trabalho de organizar essas ideias, desracando as Os movimenros invo lunr:i rios rfrmicos com desvio dos o lhos para cima siio
principais ca racre rf§ticas quc d1fcrenciam s incope, epilepsia e liporfmia (Tabela 10). caraccerfsticos das crises epilepcicas, ocorrend o principa lmcnce nas crises tonico-
CC1~$A5' 6Jcu,$f()
ACDN1~"fl-- t;;..>t'Jl'1 V~;fa
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_ r,'? rd N clo nicas e em algumas parciais-simples; nas aronicas o d iagn6stico d iferencial com
Tabdo 10 - Doagnoscico difcrcnc1al de p rda ae consc1encia. <tiV: "16~
os desmaios pode ser diffci l, ja que o com poneme moror importance no diagn6srico
Epilcpsia Sincopc Lipo1imia di fe re ncia l nao sc man ifesra. A sfncope niio coscu ma c ursar com m ovimenros in·
Consc1Sncia com/sem perda com/5em perda sem perda voluncarios exuberances, podendo ocorrer alguma concrac;ao d os 111(1sculos taciais
Durn~5o prolongada (min) curta (s) media (min) no inicio da crise. No cntanrn, em b ip6xias cerebra is ma is duradouras por episo-
Poscura qualquer ereca qualquer dios sincopais mais prolongados, estrnturas mais resisrenres do rronco cerebral
Pr6dromo produuvo1 .~~ ncptivo P.ticditii,,, mcspccifico
podem scr .aferadas, liberando reflexos dos membros, o que po<le desencadea r
Liberao;iio de csfincter comum incomum....f' auscntc
movimenros co nico-clonicos involuntanos semelhanres aos da crise convulsiva.
Movimentos onvolum:inos prcscnrc ausentc auscntc
raramcntc Na lt porfmia cais movimencos sao tambem raros, podendo ocorrcr em alguns ca-
Pele qucme. cianotica/rubor raramcnte
Traumausmo mordedura de lingua •· nramente raramemc sos de hipoglicemia grave e prolongada; ou seja, os movimencos involunt:irios,
Pos·criuco confusao, sonolCnc1a rccupcra~iio integral vari3vtl numa crise aronica, esrao a usenres, e nquanro na sincope, as vezes, u ma crise mais
EEG aherado (50·90%) normal (98%) normal (98%) pro lon gada com anoxia cerebral pode levar a movimencos 111volumarios do cipo
ECG norm:il nocmal/alu:rado normal hiperconia extensora, cha mada sincope conuulsiua. Essa hiperron ia exrcnsora se
da a
pela liberac;ao de estruturas poncobulbares quc siio ma is resiscenres hip6xia
A duras;ao da crise epileprica em geral nao e muico prolo ngada, no enr::i nto, o a
c, porta nto, liberadas de uma inibic;iio supraponrobulba r mais sensfveis hip6xia .
per fodo de inconsciencia pode c hcgar a min utos, dependendo da intens iclad e e das a
Essc a umenro do tonus extensor muitas vezes leva confusao com uma cnse epi-
proporc;oes do :icometimento cerebral d a crise (as crises de ausencia s imples, por leptica.
16
Acorda pele dos pacienres pode niio se alcerar ap6s uma c rise convulsiva ou
pode haver cianose, principalmcnce de extremidades, algo explicado pelo faco de o
a
pacicnre em crise rer seus musculos respirac6ri os conrrafdos, o que o leva apneia
ea consequence d ificuldade de oxigenac;iio sangu111ea. Ao passar a crise, a _respira-
c;iio volc:i ao normal e o pacience pode ficar rubonzado (plecor:i) pela volca do
sangue oxigenado aos v,1sos da pele. J<1 na sfn copc, pelo deficic circulac6rio perife-
rico, a palidez e as exrremidades fria s siio um achado conscanre, precedendo a
pr6pria perda da consciencia em alguns casos. Nos casos de lipotimia, por sua vcz,
o pacienrn coslllrna apresenrac uma colorac;iio palida, esrando a pele fria e com
sudorese ferida e piloerec;ao pel:i desca rga adrenergica.
0 rraumacismo decorrenre da queda e freqiienre na convulsiio e ma is raro na
sfncope, pois os reflexos procecores esciio abolidos na convulsao, muico embora o
paciente ao perceber a aura possa se escorar e evirar a queda. 0 faro de as convulsocs
se acompanha rem de movimencos musculares violentos rambem pode levar a rrauma-
tismos. J a a sfncope cem um infcio menos a brupco, e quando se acompanha de algum
aviso (pre-sfncope), da cempo ::io paciente para se proceger e niio sofrer rraumarismos.
e
Uma caraccerlsrica das crises convulsivas a lacerac;:iio da lingua, pela contrac;:iio dos
mi'.1sculos da face e rnascigadores, algo que niio ocorre na sfncope e na lipocfmia.
0 recorno da consciencia e quase que imediaco na sincope e mais Ienco na
ep il eps1a, sendo o periodo p6s-crfcico na sfncope e na li pocfmia mais !eves, o paci-
ente cem perfeic:.i noc;iio de onde esra e mem6ria do que escava fazendo antes da crise,
niio havendo cambem £raqueza fisica. Ja na crise convulsiva, siio frequenres: confusiio
mental, cefalei ~ e sonolencia como sin comas residuais no perfodo p6s-crise. Enrretan-
co, o paciente com ausencia simples, em gera l, niio cem nenhum simoma de confusiio
ou sonolencia, enquanro alguns pac1entes com sfncope mais prolongada, novamenre
por arrirmia cardiaca, podem apresencar quadro de sonolencia e confusiio menral.
No diagn6scico difercncial enrre sfncope, epilepsia e lipotfmia, niio devemos
valorizar poncos isolados, mas enca1xar as ca racteriscicas encom radas dentro de
um conrexco clfnico, o que da gra ndes condic;oes para o diagn6snco diferencial
enc re essas ent1dades, a Igo que pode ser aliado e complcmencado pelo pedido con s-
cienc1oso de exames complemenrares, como o elecroencefa lograma (EEG ) ou o
elerrocardiograma (ECG).
0 elerroencefalograma num pacieme epileprico encontra-se alcerado em are
90% dos casos ap6s uma crise, co m padroes o u ondas anorm ais, e rem maior
valor diagn6srico quando associado aos dados climcos mencio nados anteriqrmente.
0 EEG pode rambem auxilia r a d escobr ir o cipo de crise convuls1va e, assim,
d irigir a terapeucica. Nao podemos csquecer que em pe lo menos 10% dos casos o
EEG enconcra-se normal, o que pode gerar confusiio diagn6srica, se niio levarmos
cambem em coma os dados clinicos. Por outro !ado, nos casos de sfncope, o EEG
e
em 98% das vezes normal, e nem deveria ser sol icicado.
Ja o ECG s6 ealterado em alguns casos de sfncope (de causa cardfaca), tendo
assim sua indicac;iio mais resrrira aos casos de quc se rem maior suspeica de um
quadro si ncopa l.
Dessa maneira, e imporcante para o clinico cercar-se do maior numero de dad os
possfveis para fazer o diagn6srico, sempre rendo em meme as possive1s excec;oes.
.ANAMNESE 17
\i'ERTIGEM
0 paciente, ao sc queixar de ronrura, pode quc-rer designar um grande 111'1. mero de
sensa<;oes, como acordoamenco, des maio, verrigem ror~c6ria, visiio rurva, cefa lc ia
o u zumbido. Por essa razi'io, uma queix.1 de ronwra deve ser muico bem invesciga-
da na anamnesc para esclarecer o que o paciente realmemc cem quando se queixa
de u tontura n.
llusrrando a mulriplicidade de expe rienci:is sensor iais que esra queixa pode
indicar, a "sensac;iio de contura" pode ser evidenciada pelo pacienre no desmaio,
anrecedendo a perda da consciencia. A pre-sfncope pode ser entend1da como um
e
escag10 do desmaio em que 0 defi ci t de perfusiio cerebral ai nda nao suficicnre
para induzir perc.la de consciencia, e o pacic nre se queixa de arordoamenro, com
curvac;iio visua l e se nsac;:iio de peso nos rnembros, que podem ser incerprecados
pelo pacienre como "con tura". Mas, nesse momenro, nos imeressa a "conrura"
como queixa de verrigem.
A verrigem e uma sensac;:ao ilus6ria de movimenco do pr6prio corpo ou do
amb1enre, mais freqLienremen re rocac6ria e que ocorre por disfunc;:ao do siscema
vestibular. 0 siscema vestibular ca pea informac;:oes atraves de recepLOres espec1ais
no ouvido inrerno, mais precisa mi:nte nos canais semicirculares, no saculo e no
utriculo. Estes dois ulcimos cem seus 6 rgiios recepcores (denominados m:iculas)
cmbebidos em um gel com concm;:oes de carbonaro de ca lcio (or61icos), chamados
em con junco d e aparelho orolftico. Os canais sem1c1rculares, que siio em numero
de rres (hunt.011tal, anterior c posterior) em cada o uv1do, rrnnsmirern as info rma-
c;:oes da acelernc;:iio angular da regiiio cefal ica, enquanto a macula, pnncipalmenre,
transmite as informac;:oes da acelerac;:iio linear do segmcnco cefa lico. As informa-
c;:oes vindas desres dois "siscemas" siio carreadas pelo VIII nervo, in fo rmac;oes au-
dirivas e vesribulares (vestfbulo-coclear), proi ecando-se no cronco cerebral nos di-
versos nucleos vestibulares e desces para os nucleos de oucros pJ res de nervos
cranianos, como o Ill, IV e VI (<lai se rel ,1eionar tambern com a posic;:iio do olhar),
alem de ourras reg16es do tronco cerebral e cerebelo (vescibulo-cerebdo).
Assim, as lesoes perifencas, ale m de causarem conrura, verrigem e oscil osco-
pia , aprcsenram s intomas audirivos como diminuic;:iio da audic;:ao, sensac;iio de
ouvido tapado c zumbido. A venigem e de curca durac;:ao e com o passa r do cempu
se adapca.
Chama a atenc;:iio um cipo de venigem perift!rica por sua imporciincia clfnica,
denominada vertigem pos1cional bemgna, que cem seu diagn6stico fe1ro principal-
mentc em dados de anamnese e exame fis1co, sendo, alem de rudo, um qua d ro
muiro comum . Nesse caso, a verrigem ocorre principa lmcnte quando o pacicnre
rnuda de posic;iio, em especial quando ele se vira na cama o u ao se levancar ou de1car-
se. A principal queixa e de quc, ao sc dC1Car na cama e mudar de !ado, cudo rocla.
J a as vertigens de origem do sisrema nervoso centra l siio de longa durac;:ao,
niio se adapram e raramenrc esriio associadas a sinromas audirivos. 0 diagn6scico
e conf1r111ado pclo exame neurol6gico, qua ndo procuramos por mcio de nlJnobras
provocar a ronrura c o nistagmo (veja Capiculo 4. fncoordenac;iio, Desequ ilfbrio,
Tonrura).
18
INSONJA E SONOLENCIA
Queixa de sonolencia e insonia siio relativamenre comuns e acarreram rranstornos
na qua lidade de v1<la de ma neira significativa. Are recentemente, os cursos de gr::i-
dua<;:iio nao inclufa m em seus currfcu los os d1sru rbios do sono. Dessa mane1ra,
poucos medicos sabem orienrar-se diante de um pacienre com alrera<;:ocs do sono.
Em primeiro lugar, e·imporra nre deralh::ir a queixa do pacienre, uma vez que
existe grande vari ac;:iio inrerind1vidual, tanro no numero de horas dormidas qua n-
to no horario d e 1r dormir e de acordar, bem coma vana<;:oes inrra-individuais.
Uma dererminada pessoa pode necessirar de 10 horas de sono, cnquanto outra sc
refJz com 4 horas. Um dererm inado indivfduo, em cerra epoca do ano, pode neces-
sirar de 9 horas de sono e, em outra epoca, de apenas 5 horas. Porranro, a pergun-
ta " quantas horas uoce d orme?" rem significado relari vo. 0 melhor e pergu ntar se
as horas de son o repoem, 011 seja, sea fJessoa acorda bem disposta, se tern sonolen-
cia durante o dia, se anda irritada, dep rimida, com fa lta de concentr0<;iio e mem6:
ria. Ccrramente, existem ourras causas para cssas queixas, mas no conrexro de
noires 111a l dormidas clevemos pensar na associa<;:iio com disn·1rbios do sono.
Como vemos, o disrurbio do sono associa insonia co m sonolencia. Assim, se
uma pessoa dorme 4 horas rodas as noires e sente-se bem durame o dia, ela niio
rem qualquer doeni;:a, isso e um exemplo de variac;:ao individual. Porcm, se essa
mesma pcssoa passa a dormir 6 horas a noire e ainda ass1m rem sono durante o
dia, e mu iro provavel que da tenha algum disrurbio.
Algumas pessoas senrem-se incomodadas por rer sono muiro cedo e aco rdar
cedo, enquanro ourras se quetxam por rer sono rarde e, porranto, acordar rarde.
Essa e ourra vamu;iio individual que nao deve ser considerada como doen<;:a, o
primeiro c maclrugador, pois acorda cedo, enquanro o segundo e nocfvago, pois
suas arividades sao ma is bem desenvolvidas duranre a noire.
Levando em con s i deca~ao essas variac;:iies individ uais, passemos a da r aren-
<;iio a algumas alrera<;:oes do sono.
Se o sono niio e res taurador, e muito provavel esrarmos clianre de algum
disturbio. A princip:il ca usa, mais com um e ma is corriqueira, ea ansiedade. Esses
pacientes tern dificuldade tanto em iniciar o sono quanro em 111anre- lo, acordando
por alguns mi nuros va rias vezes durante a noire. As vezes, remos a impress5o de
niio rermos dormiclo qu::ise nada a noire inreira, quando em determmados mo-
menros de nossas vidas passamos por algumas sirua~ocs que provocam a nsiedacle
ou angi'1srias e que inrerferem com o sono. Alguns exemplos facc is de serem reco-
nhecidos s5o a vespera do primeiro jogo oficial de que vamos parric1par, ou d::i
final do campeonaro, a vespera do vestibular. o perfo<lo de reesrrurura<;:iio das
ariv1dades no rrabalho, quando esramos apaixonados ou quando remos uma div1-
da muiro diffcil de ser paga. Todos esses sii o exemplos de si ruar;ocs que causam
ansiedade c que incerferem com o sono e, porranro, {; imporrame perguntar sabre
o momenta que a pessoa estci uiuendo, pressoes n o trabalho, 110 uida p essoal e
familiar. Ja o pacienrc que rem essas al tera<;:oes d1anre da rorina do dia-a-dia rem
um disturbio ansioso e as a lr era~ii es do so no siio mais prolongadas e niio mais
siruacionais. Nessas circunsrancias, o pacienre acredira mesmo que niio dorme ha
va rios dias ou semanas, quando na verdade ele acordou v~ ria s vezes no meio da
noire e nao percebeu que dorm iu nova menrc.
ANAMNESE 19
Ourra .causa comum de insonia e, conscqiienrcmenre, de sonolencia diaria e a
falra de higrene do sono. 0 sono e um processo arivo regulado por uma seric de
forores como a luz do dia, horario habirual de dorm1r c de acordar, medicamenros
drogas, acividade fisica, esrado de relaxamenro e preocupa.;:oes, e hab1ros alimemarcs'.
~e imerferirmos nesse processo ativo esrarcmos arrapa lhando a fisiologia. Assim, e
1mporranre pergunrar: a que horas costuma dnrmrr e acordar, pois se o horario e
irregular, o rel6g10 biol6gico nao consegue ciclar corretamcme; se no 1antar come
pesado, se rngere comrdas condimentadas principalmente apimentadus, se torna cafe.
chti p:eto, e refrigera11us a base .le cola, uma vez que comer_muiro incomoda para
dormir e os 011tros sao esrimul,1nres do sisrema ncrvoso im pedindo o sono; quais
medzcamentos toma no periodo do noite, pois alguns medicamentos direra ou mdire-
ramcnre sao esrimulanres do sisrema ncrvoso; se o mdruiduo leua preoci1par;oes para
carna, uma vez que ate a preoc upa<;:ao de rer que dormir inrerfere com o esrado de
rela xamenro adequado para o sono. Arividadc ffsica 4 horas. antes do horario de
dormir favorece o sono, cnquanro a mesma arividade momenros anres de ir para ca ma
exc1ra a pessoa e impede um sono adequado.
U111a doen<;:a relarivamente comum, que causa sonolcncia diaria, e a apneia
do sono. Mais uma vez, a presen.;:a de uma resrcmun ha c fundam ental para o
diagn6srico, pois uma caracrcrisrica ripica da apnera obstrutiua do sono e o ronco
e mesmo a observa<;:ao da apneia por pan e da pessoa que resremunhou o sono.
Alem dessa observ.i<;:ao, o pacienre refere que acorda cansado, que o sono nao foi
resraurador, mas mesmo assim nao pode con tinuar na cama, uma vez que senre 0
corpo dolorido e rambem cefaleia. A resremunha pode reforir se o pacienre cochjl,1
com facil1dade duranre o dia, basrando ele esrar em alguma arividade monorona
como ver relevisao ou aguardando para ser consulrado. Essas queixas geralmente
esriio associadas as cira<las acima, coma falra de arem;:ao, deficit de mcm6r1a, irri-
tabilida<le e depressao, e derenorac;:ao inrelectual.
Ourro disrurb10 do sono bastante caracrerfsrico, porem ma is ra ro, ea narco-
lepsia, que c def1111c.la coma ep1s6dios de sono inconrrolavel de curra durac;:ao. Em
geral, esca associada a ourras alrera<;oes, como a caralepsia, alucina<;:iies hipnag6·
gicas e pa ralisi a do sono. A narcolepsia cosruma iniciar-se na adolcscencia. Os
epis6dios de paralisia ocorrem no in fcio ou ao fina l do sono; a crise caraleptica,
muiras vezes, e desencadeada por forte e mo ~a o e, dependendo da inrensidade,
pode causar rraurnarismos. As alucina<;:oes podem ser visuais, audiri vas ou de esrar
movimenrando-se. Se durante a anamnese fo r possfve l caracrcriza r esse conjunro
de sinromas, o cliagn6srico estara esrabelecido.
Terror noturno cosruma acomerer criam;as de 4 a I 0 a nos, mais homens do
quc mu lheres; a hisr6ria fami lia r ecomum: a crian<;a acorda no meio da noire com
expr~s~~ de ~avor, grita ndo e com disauronomia caracrerizada por raquicardia,
raqu1pne1a e d1aforese - sudorese profusa. Os epis6dios ,luram de poucos segun-
dos a varios minuros e, em geral, nao estiio relacionados a altera<;:oes psico l6gicas.
Bruxismo nada ma is e do que o ranger dos dentes nas fases in iciais do sono,
sem signi fica r docn<;:a.
0 SOnamb11lisrno e c:iracrerizaclo por andar, fa lar OU agir dormindo, e ram-
bem mais uma curiosi<lade do que uma doen<;:a e, mu1r.1s vezes, e desencadeado
por algum esrfmulo esrressantc.

20
A sindrome das pernas inquietas, " resdcss legs", c caracterizada pela movi-
menrai;iio das pcrnas no inlcio do sono. Esse movi menro podc ser involunr:irio,
ou, mu1cas vczes, o pacienre cem necessidade de movimenr:ir as pernas em conse-
qiiencia d e um~ sensa i;iio mal _caraccerizada o u por paresces1a. Essc discurbio foi
descriro in 1cialmenre e m pessoas com anemia ferropr iva, mas acomere ma is fre-
qiienreme nce pessoas saudave1s. Ourras causas menos com uns siio gr:wadez, ure-
mia, uso d e a n udepressivo rridclico, d oem,:as end6ccinas c merab6lic.1s.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Algurnas doeni;as neurologicas siio rna is freqiientcs e de maior risco em pessoas
q ue tenham a nceccdcnrcs pessoais csped f1c:os. Po r cxe mplo, o Diabetes mel/1tus
favorcce neuropacia pcriferica, principalme nce as polineu ropacias, mas rambem
monone uro patias, radiculopacias, neuropatias a urono micas e mot0ras puras. 0
o
dia betes cambem fa vo rece aparecimcnro do acidenre:: vascula r cereb ra l, princ i-
palmenre o isquc mico, porem pe r degenera<;iio hial6ide da parede dos vases podc
favorecer a hemo rragia.
A h ipertensiio arterial sistemica (HAS) favorece o aparecimc nto de ac1dences
vasc ulares cerebra is, sendo um faror de risco canco para hernorragia quanro para
isquemia. Em quadros dcmcnciais, o ancecedcnre de HAS s ugere dcrncncia vascu -
la r por rnulti plos infarros lac unarcs.
As doe111;as do tecido conectivo, ma is freqii e::ntcrne nce o It/pus eritematoso
sistemicu , fa vorecem c:inco as neuro parias perifericas qua nro a~ alccra~ocs do sis-
rcma nervoso cenrral e as mcningices. E preciso csc:.lr acenro nesses casos para a
possibilidade de a a lrerac;iio neu rol6gica ser conseqiicncia d o cr;icarncnro, como,
por exem plo, infeci;oes oporrun iscicas favo recidas pela imu nossupressiio.
O a ncecedente pessoal de doen~a articular, a rrrice, rnuicas vezes, associada a
quadros renais, mun qua dro acual tanro de de ficit focal q u:.inro de crises convulsi-
vas, sugerc vasculice d o siscema nervoso. A h isc6ria d e acomeri menro de vias aere-
as supc rio res, princ ipalrnenrc sinusires de repecic;iio, na vigencia de urn quadro do
sisce m;i nervoso cenrral, como meningire, sugere a doen~a de Wegener. Anceceden-
tes de aborcamenros e quadro agudo focal causado po r isquemia sugerem a pre-
scnc;a de a nricoagulanre lupico, fator pr6-cromb6c1co.
O ancecedenrc de rins polidsticos pode esrar associado a a neurismas congc-
n iros cerebra is.
A polipose intest111a l pode estar associad:i ao aparecimenro de glioblascoma
rnulti fo rme, urn rumor prima rio do siscerna ncrvoso centra l.
Pacicnres porrado res do virus HIV podern cvolui r para a slndrorne <la irnu-
nodcfic iencia adquirida, AIDS, corn o surgimcnco de infecc;oes oporrun[scicas, al-
g umas vezes, o paciente e acomctido por rnais de uma in fccr,:ao c rurno res conco-
m icance menre. As neu roin fecr,:6es mais comuns n os irnunodeficientes siio toxo-
plasmose, cnprococose, leucoencefa lopacia rnulcifocal progrcssiva, tuberculose,
c iromegalovirose, e infecc;ao por herpes virus. 0 rumor rnais cornurn e o linfoma
prim:irio do s1sterna ne rvoso. Nessa rnesrna linha, temos os pacienres rransplanta-
dos c, por isso, irnunoss uprimidos, e podemos, ::i 111da, adicio na r a aspergilose a
essa lisca.
ANAMNESE 21
Dcvcrnos suspcica r de metastase cerebral ou de carcmomatose meningea c m
pessoas com antecedences de neoplasia; quc passcm a aprcsenca r altcrd<;6es focais
ou difu sas, respeccivamenre.
USO DE MEDiCAMENTOS
Seria escafanrc, e inJpropriado, liscarmos todas as d rogas de uso corrence que pos-
sa m causar, como rea~iio adversa ou efeito colareral, a lcerni;oes no sisrema nervoso
ce ntra l e pcrifer ico, ex is ce rn livros a propriados pJra isso , corno o ue Ja in, KK.
Porem , advercirnos que ra is a lcerar,:6es sao cornuns, ca usa11do t0da sorre de alce ra-
o;oes no sisrema ne rvoso. E importance quc rod o medico renha um livro de far m a-
cologia ou um bula rio para ser consulcado durance a avaliac;iio clinica, h:ibi to este
rccomcndado, pois e impossivcl nos dias de ho je conhecermos codos os medica-
m e nros e suas posslves rear,:oes .
H ABITOS PESSOAIS
Hoie se sabe que o consum o moclcrado, no m:iximo urna dose, de bcbida a lco6 1ica
por dia , beneficia o sistem a cardiovascula r, diminuindo a incidenc ia e o risco de
aciclenres vasculares cerebrais, por cxernplo . Encreranro, o alcoolismo fo vo rece
uma serie de doenr,:as, sendo em1 urna das pnncipais causas d e neuropatia periferi-
ca, lesiio hepanca levando a encefalopac ia hepanca, dcgenerai;iio cerebelar e hipo-
virarnmose, princip:ilrnence defICit de tiarnina levando a encefalopatiti de Wlemick e-
Korsakoff, e o deficit de vicamina Bl 2, que pode levar a degenera<;ao combinada
subagud a da medula, o u mielose funi cula r. A anemia pernic iosa e a gascrecto rnia
cambem fa vorecern a defic iencia de viramina B 12. ·
0 quadro de encefalopatia d e Wermcke-Korsakoff rem um inlcio relariva-
me nte insidioso e uma desc om pe nsac;iio r:i pida. 0 quadro inici:i-se com disrurbio
da mocricida de ocula r com deficiencia de nervos crnnia nos, nascagmo, escrab1smo,
seguindo-se, enti.io, um quadro de confusiio me ntal, p rin cip~1 lmenre por perd.i da
m em6 r ia recence.
0 alcoo lismo tarnbe m favo rece o aparecimenro de c rises convulsivas, bem
com o o traurna tismo craniano, he rnatornas subdu rais e, por diminuir,:iio da imuni-
dadc, o :ipareci rnenro de meni ngircs, principalmenre a pneumoc6c ica. Como ve-
e
mos, de ma neira gera l, 0 alcool prej ud icial a saude.
0 hab1ro de fumar favorece fo rtemcnte o apa rec11nento de isquemias cere-
brais. Devernos lcrnbra r cambe m que o a ncecedenre pcssoa l de in fa rto do mioca r-
d io s ugere d oenc;a arterial sistemica e, pe r isso, e foror de risco para o ap;recirnen-
co d e acidente vascula r cerebral e vice-versa.
Os narc6ticos rem como objetivo o sasrcma nervoso cencral, causando al uc i-
nai;oes e sensai;oes que, para o usua rio, parecem agradavc1s. Enrreranto, por esse
seu rneca nis rno prima rio, d evemos esperar que o consumo d essas drogas afecern o
sisrerna 1~ervoso leva ndo a quadros de confusiio, convulsiio, agitai;iio psicomororJ
e coma . E im portance, e nciio, nessas situac;oes indaga r sobre o consume de drogas.
Ale m d 1sso, a lgu mas drogas ca usam lesoes cspccificas no s isrerna nervoso, como,
por exem plo , a cocaina que fa vo rece a lesao arterial, o au mem o da pressiio arreria l
e, com isso, he morragias cerebra is muitas vezes fa rais.
22

Alguns alucin6genos como os "acidos" podem provocar ligar;oes irreversi- CAPfTULO 2

veis com receptores do s1srema nervoso, causando o que os usu:irios nomeiam de
"flash back", mesmo ap6s meses da parada de consumo da droga, o indivfduo rem
as mesmas alucina<;oes e alrera<;oes comportamenta1 do d1a do uso da droga, ou
scja, a recorrenci:i de.quadros epis6dicos de confusao me111al e aluci nar;ao levando
muiras vezes a confusiio com o diagn6scico diferencial das epilepsias.
Deficit de Forca Muscular
ANTECEDENTES FA.NULlARES "
Os anrecedentes fam 1l1ares certamente ch:imam a acen<;ao peb predisposi<;ao gc-
nenca quc OS pacienres cem para determin 1das doeni;as. Assim, canto a enxaqueca
quanto a epilepsia rem fa rores poligcnicos que favorecem 0 apa recemento em fa-
md iares.
O anrecedente fa miliar de in(arto do mioctirdio ou de acidentes vasculares
cerebrais e faror de risco para doeni;a vascitlar arterioscler6tica, em filhos de por-
Na prar1ca medica, are 1/s dos pacienres quc procuram arendimenro medico se
radores de rais doenr;as.
Muiras doeni;as neurol6gicas rem cararcr hered1r5rio, como doen~as heredo- queixam de fraq ueza ou cansar;o como um sinroma imporranre. 0 conhecimenro e
degenerativas e muiras das miopatias. Dessa maneira, e imporranre pergu nrar, o manejo correro dos si nais e si nromas relacionados :i quadros de def1c1r de fon;a
mesmo que de manei ra genenca, se a lgum dos fami liares rem quadro semelhante sao essenciais nao s6 ao espec ialisra, mas a rodo medico que manrenha conraro
com o arual do paciente. com pac1enres na esfcr:i clfrnca. Algumas das causas mais freqiienres de cansar;o
sao de origem metab61ica. cardiovascular o u pulmonar, e-ntre omras que-n;io a de
origem neurologl'ca. ·co-ino 0 prop6s1to deste livro e a abordagem d,15 queixas
.131BLIOGRAFL<\ relac1011adas com-dl$tt1rbios IlCLICOlogicOS, para CSSaS OUlras Causas sugerimos a
BERTO LUCCI PHF, BRUCK! SMD, CAMPACCI SR, JULIANO Y - 0 mini-exame do emdo men-
tal em uma popula~ao gcral: unpacto d3 escobndade. Arq. Neuro-Psiqu1at. (Sao Paulo), 52: L-7,
consulra de rexros de medicina inrerna .
1994.
Supon hamos quc dois pacienres procurem acendimenro medico, um homem
Comis1on on Classification and Tamino logy of che lnteinauonal League Agams Epilepsy- Proposal de 65 a nos, wbagisra, com anrecedenre de h1perrensao arterial e Dwbeces me//1t11s,
for revised clinical and eletroencephalografic classificacion of epilepuc seizures. Eprleps1a, 22:489- queixando-se de perda subira de fori;a no brar;o e na perna esquerdos, e uma mu-
50 I , 1981. lher de 68 anos com an recedenre de Diabetes mell1tus, queixando-se de perda de
FOLSTEIN MF, FOLSTEIN SE, MCHUGH PR - Mmi-mcntal scare: a praucal metbod for grading fori;a muscular nas duas pcrnas de canher progress1vo. Ao examinar esses casos
the cognitive state for the clinician. j . Psychratr. Res., 12:189-198, 1975.
aparenrememe com uns, muiras pergunras nos vem a mente. 0 que deve ser pcsqu i-
HADDAD MS, MlITARELLL EC, Mr\RCHlORI PE, SCAFF M - Sincopes: a impo rtancia da avali-
a(i:io neurologica. Arq. Ne11ro-Ps1quu:1. (Siio Paulo), 50(Supl. 2): I 00, 1992. (15• Congresso Brasile1· sado e pergunrado ao pacicnre? 0 que deve ser va lorizado ncssas queixas? E, prin-
ro de Neurolog1a) c1palmenre, como chegaremos ao diagn6srico?
Headache Classifi<arion Committee of rhe lnrernaaonal Headache Society - Classification and diag- Como vimos no Caplrulo 1. Ana mnese, e importanre esclarecer as queixas
nostic crnen.t for headache disorders, cra111al neuralgias and foc1JI pJm. Cephalalgia, S(Suppl. 7): 1· do pacienre. Seguindo esse raciodnio, pnme1ramenre podemos pergunrar: o que
96, 1988. vem a ser fraqueza para o pacieate e como e definida por nos medicos? So dessa
JAIN KK - Dmg-indµced Nc11rologrcal Di>ord;,rs. Hogrefe & Huber Publishers, Seattle, 1996. pp.
mancira esraremos nos enrendendo com nosso pacience. Fraq11ew pode ser defini-
389.
MARTIN CJ, ARRON MJ - Approach to the pati~ni with syncope. Jn Biller J : Practical Neurology.
da, do ponro de vista medico, co mo um.i d1minu ii;:iio ·da porencia ~m;iCiJar em -
L1ppincorr-Raven Publishers, Ph1ladclph1a, 1997. C.7. p. 64-7 1. relar;ao aopadr1o no-rmal d-; pessoa-:-pode~1do csra ser-foc;J -o;ge-;:;-e-;:;;Ti;-d.i'.-Nos
MITTARELLI EC - Sincopc. ln Ana1s do )Q([ Congresso Brasileiro de Ncurolog1.t: Cursos Pre- dois pacienres exempli f1cados fico u esrabelecido que a quelxa de f~aquei:; se devia
Co11grcsso, Siio Plulo J998. V. 4. C. 2. p. 20/7-20/H . a deficiencia de fo ri;a muscular.
NATIONAL SLEEP FOUNDATION - Dortor 1 am't sleep. A co.,rse on msomrria 11s diagnosis and Para d1:ilogo enrrc medicos e anotai;ocs cm pronruarios, e fundamenta l a
treatment. National Sleep Foundation, Los Angeles, 1993. definii;ao de alguns rermos. Ao exame, se for consrarado um defim parcial de
PA RKES JD - Disorders of sleep. In Bradley WC, Daroff R.B, f cnichel GM. Marsden CD: Neurolo-
gy in Clinical J'ractice. Principles of D1agnos1s and Management. 2'~ cdirion. Butterworth-Heine-
_funi;:ao, utiliz.amos 0 rermo pnresia~;_por o;;{ro lado, sefor con~tat_ildO um d~fici~
mann, Boston, 1996. V. 2. C. 73. pp. 1655-1682.

• 0 rermo inclui qualqucr upo de fu n~fo, por cxemplo, podcmos d1zer que o pacientc <cm um3
inonop:;l~~· }c~i1 lva ·~fref~rm.9~ a_~!J!•....~b (un~iio da s~ns1b1lidade.__= - --- ·-

23
 24
DEFICIT OE FORc;A MUSCULAR 25
rota! de func;iio (por exemplo, a·usencia tota l de movimenro) unlizamos o termo
plegia. Dependo da ropografia do acom~timenro motor rermos especia is siio empre-
-gados em sua descri<;iio, acrescemando-se prefixos aos radicais ameriores:
Monoplegia (parcsia) - quanclo os srnromas acomerem apenas um membro.
H emiplegia (paresia) - quando os sinromas acomerem um hcmico;po.- Giro prc-ceniral ~
(Bro<lm.inn's 4)
Paraplegia (paresia) - qu,10do membros simerricos sao acomeridos, podendo
esra ser braquia l ou ~ ·
Tccr:iplcgia (paresia ) - quando OS_9Uatro membros siio acomericlos, em d_c-
corrcncia de uma unica lesiio. .
Dip legia (paresia) - quando os clois hemicorpos siio acomeridos, em vircude
de duas lesoes que jusrifiquem cada hemiplegia (paresia) .

Com relai;:iio as paresias, esras podcm, ai nda, ser descriras como proximais,
dista1s ou _g!obais (quando acometem toda a exrensiio do membro), sendo sinal de
grande imporriincia no diagn6srico ~ale determina;;:lio noso l6gica, isto e,
derermina;;:iio do tipo de doen;;:a causadora do disrurbio, corno veremos mais Mesenccfa lo
adianre.
Yo lrando agora ao nosso exemplo, no caso do homem, apenas com os dados
que possulrnos, j:I podemos dizcr que esramos diance de uma hemiparesia (ou he-
miplegia) esquerda. Ja no caso da mulhcr, podemos identificar uma paraparesia
crural de ca rater £!OgressivQ. Ponte
Por q11e a fraqueza <lesses pacienres rem distribui;;:ao diferenr.e? Para respon-
der essa quesriio, e fundamental o conhec1menro dos prindpios bas icos da neuro-
anatomia das vias mororas.

ANATOM1A E FISIOLOGIA D AS
YlAS RELACfONADAS COM A MOTRICIDADE
Toda e qualquer movimen rai;:iio somatica, por exemplo a flcxiio do anrebra;;:o pela
conrrai;:iio do biceps, depende da conrrai;-ao muscular q ue, por sua vez, depende da
inerva;;:iio pelo ncu ronio moror, rambem co nheciclo por moroneu ronio. Esse con·
Jllnto neuronio-motor e musculo por ele iner_v~d.Q..e_chal}'lado de 1,1mda~ora .
. - - C~a t~nidade mocora consisre entao do co o cel1 • io motor,
sede do ~eraboJismo neuron.ii e Joca)izado no corno nrerior cla med-ula Oll no
nucleo moror de nervo craniano; d o axo11io do.neuronio mo or no nervo perifen-
co (ou craniano); da 1i111~0 11e1irom11.Sc1ilar (placa mioneural) e das fibras musc1;-
lares inervadas por essc ncuronio motor. -- -
- Ao longo de seu ·rr.i)eco, o- ax6ii'io do neuronio moror inferior junra-se a ~ Y "fd ci..f<,vtpY
ourros: formando as ral~~~::::.~sas_:.qu~:_e ~nem para -~oi~a~_os E!_exos e os_ncr- Figura 1 - Tr3to com co-esp.irthal e cortico-nuclear, cambem cliam3do de
vos, responsaveis pela inerva<;iio das frbras musculares (Fig. l ). rrato piram1aat. Nascc no c6nex no giro pre·ce.ntrnl, desce pelo ccntro
semH~v3f , capsula intcrna, me.scnc"eralo, ponte e no bulbo. cruza ~-j ; 11 1;;
A co~tr;;;:iio 1-;.;-uscular~ por ~emplo d o biceps, pode ;e dar de mancica volun-
.JUCdia para ir alojar-se no funiculo iateral da mcdula. Termina nos moto·
~ por ordem vinda do cortex, de mo~o a~-ltii:.o..por impulsos provenleITTeS neuriimos tanro dos nJ!s.leos dos nervos cranianos quanto do corno ame-
do sistema vestibular ou por..reflexo provenience da percussiio e conseqi.iente esri- ~mcdula ~Q!Qhal. !'JO!e que iambem os nucleos dos n crvos crania-
ramento do tendiio musc~ lar. Por essa raziio, a unidadc morora foi denominada -nos r~ cruzararn a linha medja ao scu n ivcl. A unidadc
e
por Sheringron como ~ia f~al comum, uma vez que o ponto de convergenci:i e
~oror~ composca _pelo corpo celular do mo1oncuronio, s~u axonio, jun-
c;:ao m1oneural e musculo. NMI =ncuronio momr inferior; n• =nucleo;
final da arividade morora do sistema nervoso cenrral. NC = nervo cran iano.
 26 O~FICIT OE FORCA MUSCULAR 27

A postura, os reflexos e quaisquer tipos de movimencos s6 siio possfveis pela

a<;iio integrada de um detcrminado numero de unidades mot0ras. A propria fon;a
de contra<;ao depende, cm grandc parte, do numero de unidades motoras rccrura-
das, bem como da freqiiencia de descarga destas.
e
No ho mem , a motricidade concro l:ida por dois grandes grui;>OS de fibras,
jivididos d1dati:j~nen~e em slscemapira--;;,i~a_( e e;"t,7:zpiramid~I~ 0 sisZe;napir:imi- la
dal e o responsavcl peb. motricidade voluntaria e tem Ofiio (acilitadora sabre os
re[/exos cutiineos superficiais (a~eo-plantar e cutaneo-abdominal).
e
0 sistema p1rarnidal composto por dois rracos: o c6rtico-espmhal e o seu Vias
correspondence ac1ma da med\lla, o trato c6rtico,nuclear. tfc:rcnrc:
momras a
0 trato c6rtico-espinnafune o <.:6rtcx motor cere&ra l aos neuronios mocores y
da medula espinhal e o traro c6rci<.:o-nuclear aos motoneuronios dos nucleos dos
nervos cranianos, ambos constiruindo a via mais importance relacionada com a
motricidade voluntaria no homem. As £ibras do traco c6rcico-espinha l origin am-se
pnncipalmenre do giro pre-centr:il (cortex motor primario), passando poscerior-
mence pelo cencro sem i-oval, coroa radiada e perna posterior da capsub incerna,
onde formam um feixe compacto. ~esse ponto, encaminham-se ao pe do peduncu-
a
lo mesencefalico, protuber5ncia pontina, ate chegar piramide bu lbar, o nde, na
decussafiiO das piriimides, 75 a 90% das fib ras c ruzam o piano mediano conscitu-
indo o trato c6rt1co-espi11hal lateral, o qua! desce pelo funiculo l:iteral da substan-
cia branca medubr, aru:indo principalmente sobre os motoneuronios da re_g_~
lateral do corno anterior da medula, que 111erv,1m a musculatura distal dos mc m-
bros. Esses moroncuromos sao responsaveis pelos movimencos aelica<los c preci-
-;;dJs excremidades (Fig. 1).
0 resca nte dns fibras niio cruzara m o piano mediano conrinuam vencralmcn-
re co~o trato c6rtrco-espinhal anterior (funiculo anterior), termmando em moco-
neu ron ios da regiiio medial do corno a nterior 9e -
ambos_os -!ados da medula (q u a ~-
do essas fibras cruzam o piano mediano, o fazem d1stalmente e pela comissura
Figura 2 - A uniJade motora recebe influencia direca ao nivel scgmemar
dos fusos musculares. compondo o circmco do arco reflcxo. 0 moconcu-
r6n10 gam3 incrva os miisculos das exrrem1dades dos fusos, com 1sso scn-
branca da medula), sendo por isso responsavcl pelo movimenco dos gruparnentos s1b1ltzando o fuso :io estir:imenro do miisculo cxrrafusal.
muscula res axia is e proxima1s dos membros.
As fibra s de ambos os tratos podem terminar direra mente em motoneuron ios
meduiares, sendo esses de.dois ripos:..!!:, responsaveis pela mervai;iio das fib'}s
Um achado interessante, e que comprova a impomlncia desse conhecimento
-musculares, e ~a, responsaveis pela inervac;iio dos fusos neu.romusculareyo_u
anaromico, e que, a p6s lesiio do traco piramidal, ocorre um quad r~mip l eg i a
podem fazcr isso por meio de inccrneuronios que os modulam posiriva o u negati-
na fose agud,1 que com o tempo vai melhorando, principa lmente na rcgiiio mais
vamente (Fig. 2).
proximal dos membros, algo quc pode ser 7iCplicado pela ma1or represenca'lao
J;xistc:m outras vias que rambem se relacionam com o concrole moror, como
c ·- mats d1stais dos membros e por sua inervas:iio guase compleca-
e
as do sistema extrapiramida/, quc composco pelos rratos rubro-espinhal, tecro-
meme tmilareral nquanro os moconeuronios ax1ais rem inerva<;iio bil<1teral so-
~C<Spmhal, vestih.ulo-cspinhal e reticu lo-espinhal, os q uais siio responsav~is pela ~­
brerudo de cr:icos responsaveis por movimentos auromaticos e do pr6prio traro
'§
memasao aucomatica, invo!untari:_ e aj ustes OU COrrC<;OCS de movimentOS v<:!J.mta-
c6rtico-espinhal anterior.
rios. l!J?pOrtance do ponco de vista semiologico ea proxim idade copogdfica do traco
puamidal com o traco reticulo-espinhaJ bulp!!r (ou rraro retfculo-espinhal 111ibit6~io)
2
cm todo o seu tra1eco com excei;a'o de sua passagem pclo bulbo. Arualmente, o que se
AVALIA<;:AO CLiNICA
sabe e que boa pant: dos s incomas de libera iio da sindromc 1rami al como a hi per- Ao ava liarmos um pacienre com queixa de fraqueza devemos ter e m mentc que a
a
~ e hipertonia atribufdos a nceriormenre esiio exclus~ 10 trato c6rtico-espi- ~ nos serve pnncipalmenre para indic:ir a ca!llil, o d iagn6stico nosol6gico,
nhal siio, na verdade, decorrentes de les:io do trato rerfculo-espin al. Por cssa razao, o enquanco a semiologia nos guia no sentido de chega rmos ao diagn6stico ropogd·
Lraco reticulo-espinha l ja foi cha mado por _!3~::a~ue-B~r:_d::is_ de rrato iustapir~midal. fico da lesao, a qua! pode cstar loca lizada em dois nfveis basicos disrinros: nos
28 DEACIT DE FORCA MUSCULAR 29

neuronios motores superiores (SNC) ou na unidade molOra. A anamnese e o exa-
me ffsico conduzem ao d1agn6scico correco na maioria dos casos cm que cemos
uma queixa de fraqucza, e se ao fi nal desccs ainda niio civerrnos ao menos uma
1mpressiio diagn6scica, o pedido de exames cor11plemcnrares isolados pouco con-
rribu ir:\ para isso.
Assim, um paciente com suspcita de um quadro de fraqucza deve ser quesrio-
nado com o incuiro de diferenc1ar uma fraqueza vcrdadeira de sinromas como
111coordenac;iio, ou mesmo sinromas mais gera1s como astenia ou rorpor. Se for
encomrada na hist6ri:i uma d1ficuldadc em realtzar acividades condianas norma1s
como levantar a perna e carregar objecos, 1sro sugere fraqucza.
Na clfnica neurol6g1ca, d1ance de um caso de fraqueza e imporranre individua-
lizarmos uma de duas sindromes com caracreriscicas clfnicas d iscin ras~a~e
motora peri(erica ou sinclrome do neuronio motor inferior e a sindrome do 11euro-
~io motor superior OU sindrome p1ramidal (pela lesiio do rraco c6rtico-espinhaT).
l maginemos que em nosso exemplo ~e~hamos c.onscacado hemiparesia es-
querda no senhor e fraqueza dos muscu los- dos pes na senhora. Como rcconhecere-
mos onde esr5 a lesiio? Como poderemos fazer essa discim;iio?
Ao suspeirarmos de uma sindrome do neuronio motor e fundamental que se
esc:ibclcc;:a sua difcrenc ias:5o, a qual baseia-se primordialmence na aval i a~iio d_QS
reflexos 1~ioraricos (ou profundos), curiineos, crofismo muscu lar e presenc;a de
fas cicu lac;6es, emborn am bas ten ham ~no sintoma em com um como qucixo
pri111..ipa l, a Era queza" (TabclJ ] l) . - Uma lesiio piramidal cosruma acometer grupa rnenros musculares ma is ex-
Tabcla 11 - Diagnosrico dtfcrcncial das sinrlromes mocoras.
Sindromc NcurOnio motor NcurOnio mornr
Sin1omas superior 71~ ~i.! ) it -in ferior
of. Fraqueza / \ /
Em comum
Tambem foi di co que o· craro piramidal caminha lado a lado com o ..!£;!.to.
reciculo-espinha l jnib1dor, que tern esse nomc porque inibe os rcflexos mioracicos
fasicos e o ronus muscular. Logo, a sfndrome piramiual cursa, alem de fraqueza,
sJ.i:ia.is ge deficir_do cca_co piramidal, ausencia do reflexo curane_p ~P.domin~il e sinal
de Babinski tambcm com liberaciio do t6nus e reflexos ace entiio mihid-;~
traco retfculo-espin hal, ac nd ·a e hi. ~r-reflexia.
Exisre apenas um. xcec;:iio de lesao do s1srema nervoso central (SNC) com
h1por;nia c hiporrcflex1a, que~~_fa~e de dlOg~e medli'§15o qual oco"rre _na fase
0 _aguda de~~ lr:sao d~~e_9.u la e~ir~ha_!. Durante a fase aguda de uma lesiio ence-
falica, rambem pode ocorrer um periodo de hiporonra e hiporreflex1a. Em ambos os
casos, passada a fase aguda, os pacicntcs evoluirao com hiper-reflexia e h1pertonia.
Vamos dizcr que no exame neurol6g1co do senhor com hemiparcsia consra-
cou-se ~!perconi:i e hiper-reflexia e no da senhora com fraqueza nas pernas, hipo-
conia e hiporreflexia. Com isso ja sabemos que ele cem uma lesao no SNC e ela·no
siscema nervoso periferico (SNP).
SiNDROME D O NEURONTO M OT O R SUPERIOR
Como visro, a sindrome do neur6nio motor superior (SNMS) decorre de lesiio
corneal ou das vi as cenrrais relacionadas com a mocric1dade: tra cos c6rtico-espi-
nha 1s e rraco retfculo-esp1nhal inibidor (ou bulbar), sendo seu reconhec imenco fei-
co a parrir de sinais e s1nromas bem (Jefin1dos.
tensos, pois um fe1xe nervoso central influencia varios grupos de neur6nios perife-
-ricos. Dessa forma, uma lesiio cencral coscuma levar a fraqueza proporcionalmen-
-.ce ma·iS· difos.<!_..do que uma lesao periferica, cuja influencia, em geral, se da c:m um.
nurnero menor de unidades mororas.
Na fase aguda de uma lesao piram1dal temos uma fraqueza ranro proximal

Timus
-------
Reflcxos
Trofismo muscular
l'asciculai;:io
D1suibui~iio da fraqueza
Refle~o cutanco-abdom111al
Rdlcxo cutjneo-plancar
~~--~--~~~~~ ·
Fraqueza
Aumentado Diminuidolnormal ,,..,_,, quanro di~~l,_q~~om ?~mpo vai se recupt:rando na- regliio axial-e proximal"dos
membro~, por~rn scm grande meLhora nos segmenros mais discais, algo ~,~-e- deve
Vivos/aumcmados ~ D11ni11uidos (h i poat!~gs)labolidos -
(h1perJ1ivo•) ser explicado, como ja diro, pelo faro de haver ma ior ~epresencac;iio mo1ora corti-
ca l dos segmen cos dista is e cambem por haver ourros t!a_ros imporrantcs no ho-
Pouca ,ttrofialtardia Arrofia levc a gr_ave ,,.._.
mem que cam be~ sao resp~nsa v;is pela mervac;iio proximal, co moo tr;t; r~cfc~l~-
Prescn1e (lesoes do corno anterior)
A11scnrc
_espinhal e ~esti!c>!!l_o:espin~I, alem ~e essa ser bdarer~. _g_ com.um ainda, que na
Em g1upo, distal l'od<' <er focal ou gencralizada _f~se a~da cxi~ra um pcrfodo de parali~ia flacida ances de ~e_!ristalar uma paralisia
Auscnte 'It. Pode:' esrnr presenre ou auscncc n:is (/141 _espasrica com hipertonia e hiper-reflexia,l semclhanya do choque medular. -
lcsocs dos 11crvos abdominais Na sindrome piramidal, observamos do1s npos de sinais os chamados sinais
E111 extr11s;io -Ir: Em flt-xfo ou aboltdo de liberac;:ii~~q~e ~pare;;~ nun~a f;$c subaguda da lesiio~ e ~s sina1s deficlcarios,
('111,11 de nabtnsk1)
~~~~~~-~~~-~--~~-
que surgem na lase agud::i da lesiio. Encre os de l1ber~y1io cemos a h1per-refle-;(i~
0

Como base pa ra o raciocfnio clinico, podcmos usar desde ja os dados que
possuimos. Como ja foi d1to, rodas as formas de morricidade passam pela unidade
mocor:i, porta nto, a lesao do neur6nio mocor inferior acarreta perda ou diminui-
c;fc)(i3s varias forma~ de mocriciclade. Dessa maneira, na sindrome do neuronio
motor in ferior remos fraqueza, dimjwi.i(ia do r6nps.JJ1 usctdar, diminuis;ao _flos
reflcxos miocaticos fas icos (aquele do marrelo) e arrofia muscu lar.
_p_rofunda, i~·to c, reflcxos pol i~lnetic.os mais amplos e bruscos, au mcnro da area
reflex6gena, cl6nus, hiperconia espasrica (elasnca), sincinesias e o.sinal de Babin;ki.
·Ja encre os der"[cicarioS, tef!10SIJ -1mesia 9u plegia ea abolic;ao dc,is reflci;:cos s_up£.rfi-
ciais como o curaneo-abdominal e o curiineo-plancar.
. A h1per-ref1exia, ~~~al....1.:1.iarcan~ ~e li~e-ra\io, «:~xplicada Qelc,i fa co de o tr<!!Q
ret:fculo-espinhal bulbar exercer um efciro mibic6rio sobre o arco reflexo assim
com sua lesao, -exisce hiperaci-vidade dos motoneur6nios, o q-ue ro.rna os ;eflcxo~
 30
a umem ados (ma is bruscos e amplos) em rela<;iio ao padrao normal da pessoa (cssa
observa<;ao e imporcanre pelo faro de exiscir grandc varia<;iio indi vidual na inrensi-
dade dos refle xos profundos).
Os re(lexos policineticos caracrerizam-sc pelo fa cod<; apenas urna per~ ussao
desencad ear contra~cies-repecidasclomesrno-gru"po ln"usaila r e devem-=-se ah iperex-
cirabi lidad e dos motorH!u1:6nlos.- Ja o aumento- da cirea- ref/ex6gena, como o pr6_-
-prio no me<li~, indica que um m~smo reflexo pode se r conseguido percurin~? u1~1a
area ma ior; ass.irn , porexemp lo, 0 reflex o p:irelar normalmente o btido pcrcuttndo
-o rcndao do ~iusculo quadriceps femoral, logo abaixo da pacela, com lcsiio pi ra-
m idal pode ser obrido percu cindo-se a tibia d o pacienre ou mesmo o venrre do
musculo quadriceps.
Ouuo sinal obscrvado e m lescies piramidais e o c/01111.s, ca usado pelo esrir:i
mc nro passivo muscular, o que csrira os fusos muscular es, os quais ma ndam um
a
es tfmulo excirac6r io medula, havendo al uma inregra<;iio do reflexo e o envio da
a
me nsagem de vol ca m usculatura por moroneuronios (a lfa ) para que esra se con-
rraia, o que <liminui o esrir:imemo do fuso e, com isso, o estlmulo excirar6rio sobre
o m oroneuron io. O musculo relaxa, porem, pelo examinador mantcr o esriramen-
ro, inicia-se novamente o cido e ocorrem conrr::i<;6es reperidas do musculo. Este
e
feno meno ma is facilmenre obrido com o esriramenro do Aquile u e da patela.
O tonus muscular, defin ido como o esrado de re la riva tensiio do mt'.1sculo
d uran;e ~-~epo~;~:~nconrra-se aumenrado na s~ndro~e piramidal 1 c~:.1c~o
a c h::irnada hipe®~isl ~-s~cica, c~j a fisiop~roJogia parcce dever-se ao aum_!!nto_d.e.
excirabilidade dos moroncuronios alfa e gama. Ass im, com essa hiper-rearividade,
~s fus~s m.uscul;~res -fi~;m· ~~ais sen~lveis ao estirame.nro do musculo, o que ca usa
uma conuac;:iio reflexa mais imensa que o normal. Essa hipertonia e ma is ev idente
com o movimenro passive, sendo ma is pronunciada quando os musculos sao soli-
cirados com m aior ve lociclade e de menor inrensidade quando o s musculos sao
solicitados mais lenramenre.
Vemos enrao que a h1perconia d a slndro me pira midal e "velocida9e-~:ren­
denre ;;-_-Al~m· <lisso, essa h ipe~ro nia espasrica e mais acencu ada no inlcio do movi-
menro , cessa_ndo repentin;rn1ente, o que caracreriJ._a _clin.ic.ameru.c._o_classico--sina/
do can.iuete.
e
- . 0 conhecimento dessas in fo rma<;cies imporranre, principalmenre na difc-
rencia<;:ao d e outros ti pos de hiperronia, como a _!i1per~n@._12la_s tica__lextrag_i rami :_
dal) da d oenc;:a de Parkinson, que independe da velocidade de mobilizai;:ao d~ _gr_u_:
po muscular. - - - - --- -- - · - - - - -- · - · -
. ·- - A hiper~onia da slndrom e piramidal apresenra, ainda, um acom e_t imentq d.~­
sigualnos membros superiores e inferiores: naqueles predo mina o t6nus d_qs !llVS~­
c ulos flexo res, enquanro nestes ha um predomlnio do t6nus cxren.sor, o que faz o
pacienre se locomover com a perna esricada, descrevendo um sem idrculo na dire-
<;iio horizontal, de for rna a exibir um tipo de ma rcha parecica caracterlstic:i., a
marcha cei(ante. Pelo predornlnio fl exor, o membro super ior fica semifletido e o
polegar posiciona-se na pal ma da mao, como que sendo segurado pelos demais
dedos cla mao, caracrerizando uma posrura ripica do p:i.cicnre com sindromc pira-
midal, denominad a postura de Wern icke-Mann..
DEFICIT DE FDRCA MUSCULAR 31
Um sina l classico d::i sindrome pirainidal eo de Babinski (ou reflexo cutaneo-
planr;;:~~-e~sio)·, s~~do ~~- ~-;-refle~o patol6gico de exre~s5(;do h51~ quando
-~srimulamos ope d o -pacieme. com uma esparula o u co m a cabe<;a do f6sforo na
s~a pane medial no senrido p6srero-:im er ior (vide Fig. 21, pag. 57). Para que
e
ocorra o sinal de Babinski, necess:i rio que a lesao esreja acima dos niveis-i-nedu-
os
lares. qu~-f;°1erva-~ mem bros infcriores, o u se-j<~ci;;a de Ll~ nlv~l-e;1 q ue. ~omc­
~-;;,-a sair fibras do. plexo lomb~ssacral. -0 reflexo norma I ~ncomrado no aclulro
~eria a flexao pla ntar do balux_ <:_ arrelh_o~-:--- - -·- --
0 traro c6rtico-espi nhal inibe o reflexo primirivo c uriineo-plamar e m exrcn-
__sao, dal sua lesiio_ libera-1~a Igo mui~"(;° ;e;,~fhante-;-; -~~~~o"7r;;;-~ cr ian<;as
menorcs de 1 ano que niio tern seu sisrema nervoso rotalmenre miclini:t.ado e, por-
ranro, apresenram o reflexo c ura neo-pla ntar em extensao como padrao norma l.
Dessa for ma ,_o sinal de Babinski s6 pode ser cons1<lerado parol6gico em cria nc;as
maiores do qiie l ano e-mero-a2anos. --- - - - --- - -- -
O urro reflexo St;perncial ~ lter~do na sindrome do n euronio motor superior e
o reflexo cutane_o~abd_omina!_(i~~gradQ._ ~?_-1nec.fula rodcic3!__de T 6 a -Ti 2 ),__g~e
tambem depende da inregridade do rrato c6rrico-esp inbal. Normalmeme, esrimu-
1;ndo-se a pa rede-abd ominafem ~m-de seuslados o bserva-se aco1ma~iio muscu-
lar e o desv10 da cica criz umbi.lica l para o l:ido esrimu lado, mas csse padriio pode
esra r ausenre ou diminuido com a lesao piramidal (vide Fig. 20, pag. 57).
- Observamos, rambem na sindrome d o ne uro nio mocor superior, 111111_ di~c£e­
_ra e _rarQia -biporJof!fLflluscula_G._ decorreme__pr_i!}~iP._ajme nre Q.a_~~Qltcira~~Q._9o
grupamcn~o muscula r ap6s a lesao nervosa.
Em nosso exemplo inicial, vamos dizer que enco nrramos no home m s inais
car:i.eterlsricos de lesii.o do neuronio moror s uperior, como uma hemiparesia es-
querda de p redomlnio dista l com hiperronia e hi per-refl exia, e uma marcha ceifan-
re. 0 q ue faremos agora ? Jase esgoraram rodas as possibil1<lades J1agn6sricas de
localizar a lesao? Lembre-se que quando falamos de um:i. lesiio do neur6nio motor
s uperior, ela pode ocorrer desde o c6rrex cerebral are a medula-espmhal passanclo
p ela dpsula inte rna e rronco cerebra l.
Ames d e apresenta rmos as caracrerlsticas cllnicas <las les6es nas diversas re-
gi6es d o SNC, mais algu mas i11formac;:6es sao necessarias. Quando temos um qua-
dro parfoco ~11 plegico que acomete igua l m ~ nre (com a ~nesma inren~is!_a cje)_o
bra<;() ~~r~d()~esn~J~4_()_,_~sra mos d~n_re de _U_i:rli! hemi[lqresiq (g_u pjegfrz)
proporcional.; conrrariamente, se houver predom lnio braquial ou crural estamos
dia me de uma ~emi{Jl_!!esia_ des_piop_o_!.ci_~ma1:_Quando u1~ quadro hemi parecico
acomete a face e os membros, cemos uma hemiparesia ii:co!n_['leta_. Se o aco_l!leti-
me nro de ner vo c raniano for conrralateral ao resrante d o corpo afetado, temos a
ch:i. mada hemiparesla" alterna, que desde -ja e importance quc se saiba ser m"uiro
sugesri va d e le_s~? 1"!~ ~-~~o c_ereb-ra_l fT!l_bel~. l ~) -
C6n cx cerebral - _les6es cor~ic~ i_re~~menre le':'_~_t:J_1 _a i;1!!. quadro de fragu~a
cles pro po rciona l, com prcdom lnio braquiofacial ou crural. lsto ocorre pelo faro de
-qu~ n~ ·o~ig;;;;-d~t;a ro piran~id;I a~- funi;:6es moror~s dos varios segmentos do
cor po estii.o espalhadas (basra recor<lamos o homuncu lo de Penfield ) (Fig. 1), o
 32 DEFICIT DE FORCA MUSCULAR 33

Tabda 12 - Diagn6srico difercncial nas lesoes do neuromo mocor superior. C<ipsula imcrna - em lesoes dessa regiao remos freqiientemenre um_gn'lc;!roJ1emi -
Cortex cerebral Cnpsulo interna Tronco cerebral Medula cspinhol .P~gicg _cqnrra lare r!!.!, ja que as fibras mororas desccn<lenres ainda nao cruzaram o

Froquc1.a c;_omplcr;i c Hcm1parcsia airer_!!.~, Hcmiparcsia/plcg13

e
piano mcd iano. Geralmenrc, a a prcscnrai;iio clin ica de um quadro proporciona l
sendo a face rar;meme poupada (hemipi~gi~ cor~pfeta). 'isro se d~v~ ;o fa;~-dc ~
Fraqucza
dcspr9porc1onol propor~•on•I, c sem acomelimcnto de .braquiocrurnl
(predominio predomin10 c::v1dcnce1 .mcmbros 1' incomplcra ($en_:i -capsula 111terna ser o'focal onde -as l'lbras-n1ororas e sensiuvas referentes a rodas as
hr,1qu1ofocial ou ~aramcnrc po'!E!! §~ contralarcrais e 3COnletTmcntO de parrcs d o corpo esriio numa ropografia ma1s pr6xima e, assim, mais susceriveis a.
i;rur;il · nervos cramanos ncrvos cranianos
( homot:ueral.il lc;:io uma lesiio conjunrn.
Alterai;iiq -WJ~irLva J:lemi-hipocst~ia Sepsibd1dade pode Pcrda de sensi~ilidndc
e
A dpsula imcrna um local corn um de lesiio cerebral, scndo scde de gra nde
vaga/grafoestesia contralateral oo cstar prescrvada dolorosa pane dos ac1denres vascu lares cerebra is. A dpsula inrcrna e irrig:ida pelas arrerias.
alterada ralamo aco,;1eudo 'contralatcral ao esrriadas, ramos da arreria cerebral media, as quais sao sedes freqiienres de rupru·
d~ficit moror'
r~je micro~n~~~ism;; (d~2~mi_1~ad?~ 1~ic1:0:111eu.ris1~as ·de-Cha.rcot·B~uch~r<l) cm
Afosia em lesiics do Oftalmoplcg1a
iOtC;;~c1 Car·•• , h2pe:~e.~~~L~.c:..!£n~~~a.
hcmisferio csqu<;rJo
{gcralmcnte quan.do p~e~ce Alem desse quadro de fraqueza, pode esrar associada uma hemi·hipoesresia
dominan1e. para ind1ca lesao no conrraiatcra l a iesilo guand'2._o _ra!amOE.!:J1J2.e_n1 e aCOff).Ctid..Q,...sendo a se~;ibilidade
linguagcm). Pode sc tronco cerebral -dolorosa menos acomerida, muiro provavelmenre em virtude <la via paleospino-
acompanha r de (principalmcncc cm
dcpressao psiquica lesiics ponrina·sJ ralamica que ram bem rransmire a informa<;iio dolorosa e niio passa pelos n ucleos
ralam icos. Uma lesao raliim ica pode, por o.urrD !ado, tambem levar a crises de dor
Anosognosia • e Comum sindromc de
d1suirbios de acen~:io Horner" + {disrurbio . espon~:li_n!!~ 110 -h~_ryilcorpo con.rral;itcr~( po~como ~ere~~o c=;pic~i;;d~ dis-
ii ~q!o'g<!a _cm lcsocs ~1t61!9p~) turbios da sensibilidade, o nao rccebime nro de escimulos dolorosos ao nivcl cen-
do hem1 s.ffrio,_d;rl:l~Q. tral pode desregular o sisrema mod ula<lor da dor e, assim, causar c rises dolorosas.
• Falta de percepi;iio d:i doeni;a. Tro nc_p _ce re~~I - les6es do cronco c:rebral freq1·1.e~c_i:mi:n!c:5u5s~m_com_~1::i_gua·
•• Vide Capirnlo 5. Alterai;iio Visual e Sinromas Correlacos.
clro de hei:niPa..resfa qltemq, assim c hamada pois ha fr:iq ue;i;_a_dos. membros_de.um
!ado c do nervo cran~ano d~ ourro_,_e_~r exc~l2~~· uma lesiio na_p~.nr~. 0 acomeci·
que rorna diflcil uma lesao pequena o u moderada acomerer igualmen re a morrici- e a
memo dos membros conrralaceral lesao, enquanro o do nervo c raniano respon·
dade de rodo um hemicorpo, diferenremenre do traro propria menre d1ro, que ap6s ao
save! pela inerva .. m~rora da face, nc::rvo facia l (viff. e homolarer al a lcsao.
o ccncro semi-ova l trafega e m um feixe compacro. A sensibilidad;;- nor~~lm;~~ ~ao ;e..e~conrra alie~;da ~ po1s~esse nivel os
Pode-se enco mrar em alguns casos, alem disso, uma alcernc;iio sensiriva vaga, fe ixes nervosos sensitivo e motor rem ropografias bem distintas.
.el!1 ~!rrude da-po1sibilid!~e_2e Jes~o a§~ociada_ pela prqximidade enrre as ;\reas E comum na lesao do i:ronco cerebral el1concrar a chamada sindrome de
mororas e sensirivas no cortex cerebral (giros pre e p6s-cenrra l, respectivamente). a
Claude Bernard·l-!_orner,_sempr~ ipsilateral lesiio c decorrenre de acometi~1enro
Pore~. quando "desenhamos" a Igo na miio do paciente com lesiio cortica l parie- clas fibras que coneccam o hiporalamo acoluna inrermcd io·lateral da medula enrre
tal (estando esre com os olhos fechados), observa·se geralmenre a perda da capaci- CS e Tl, onde se localizam os neur6nios pre·ganglionares simpaticos (vide Fig. 46,
da<le de reconhecer o simbo lo represenrado, o u seja, se dcsenharmos uma lecra pag. 11 1). Essa sinclrome se ca racceriza por semiprose palpebral, miose, <l1mmuu;:ao
"A" na mao do pacienre esce sera incapaz de reco nhece-la se nao river auxilio no diamcrro da pupila, pscudoenoftalmo! vermelhidao do olho por vasodilatac;aq e
visua l. Essa se nsibilidade recebe o no me de grafoesresia, logo, numa lesao cortical ausencia de sudorese (anidrose) do lado lesa<lo (veja Capitulo 5 - Alrerac;iio visual e
temos agrafoestesia. s1nromas correlaros).
. ~e a lesiio cortic?!..f~r d'2._ la~<:> e~qu.<:_r~01 ~omif!ai:_Jt<:_ para a ling~<1_gem pa Uma cond1c;ao clinica que quando presenre indica lcsiio de cronco cerebral e
maioria dos ingi_vfduos,J comum o~orr~r 1!..!!!_gUadro -~e -~s1a _associado,_<!_~~!!n a chamada oftalmoplcgia internuclear (veja Capitulo 5).
como sinromas de depressiio psiquica. Se a lesao for do !ado direiro, que como
vere~~s m~~s adia nre /ohemisf~rTo primordia lmenre rcsponsavel pela ma_~uren· M edula cspinhal - acomerimenro desse nivel do SNC cursa com uma hemiplegia
c;iio da ~cen~~~derem~~t~~rn_d~~u r~o- ~e ateni;iio esquerda conhecido .a _!i~~o.!_ar~rala iesiio, E_C!!:!.£_~S fibras ciC!>cenci~nt~ mO_!:O@_S Ja .£.l'.!:J.~a ran.l O.pl~nO
_c~n~~J1:m~ssomaro agnosia, _em que o pac~cn.~e__igno ra_seu la~o esq~~rd9,. ou me-. mediano ao nive l~_piramjQ..es bulbi!,res. Geralmenre, associada a perda motora,
lho r, intcrpre,ta ·o como niio senclo seu, embora saiba que ele existe. Para o cerebro, -exis~e ~ma p~d~ d_a sens1bihdade doloro~a contra lacer-;1 aksiio, pois 0 trato ;6r-
seu esquema corporal resume-se a seu Jado direiro e o pacieme freqiienremenre tico-espinhal quando lesado pode ser acompanhado da lesao do traro espinoralii·
niio tern conhec1111e nto de scu disturbio ou o nega (condic;iio deno minada anosog- mico lateral, responsiivel pela conduc;:iio dos escfmulos algicos vindos da perife ria,
nosia), na o raramenre sendo "confundido " com pacic nres psiqu iarricos. ja que ambos ocupam topografia pr6ximas, no funiculo larernl da mcdula .
 34
0 rrato c6rrico-cspinhal, ao descer pela medul:i, rem uma somarotopia bem
clefinida. [sso e imporranre, por exemplo, para difercnciarmos um rumor 1ncrame-
clu lar de um exrramedular. No rumor inrramedular remos inicialmencc acomeri-
menro moror <lo membro superior na lcsiio cervical, que, com a cvolui;ao-do qua-
- dro e 0 cresci me~ro da 111assa ruriioral, aringe 0 I~ inferior. Os tu mores cx-
0
-cramcdulares, por Olltrolado~tem ac lor- COl:;;-0- ~m sin~o~a ptCCOCC (pois e;·iStC
primciro compressiio das rafzes nervosas), posteriormence aparecendo os si ncomas
morores, que se inici-am nos membros inferiorcs, "subindo" progress1vamcnrc pe:
los derm:iromos do corpo com a evolui;:lo dO-quadfo (Fig. 3). Alguns rexros afir-
mam que os ru mores incramedulares niio comei;:am ~0111 dor, porem o grupo de
coluna do HCFMUSP rem obscrvaclo dlguns casos que se iniciaram com dor (co-
munica~o pessoal de Taricco, M.A. ).
Clinicamcnrc, exisrem alguns meios com os qua is podemos chega r ainda mais
longe na <lererminai;iio da ropografia de uma lesao medular. Por exemplo, seem
nosso exemplo inicial fossc consrarado sina l de Babinski no senhor, com esse dado
Figura 3 - 0 tralO c6ruco-espinhal guarda somacocop1a bcm defimda. Na
meJub, as f1bras ma1s larerais viio aos moroneuromos lombossacra is e os
ma1s mcd1a1s vao aos motoncunimos cerv1cais, a medida que saem para
incrvar os mot0ncuron1os correspondemcs, eles viio de1xando hvres as
f1hras para os scgmentos mais baixos_ t-Jore que uma lcsiio quc crcs~a de
dcnrro para fora acomecc pnmeiro nive1s mais altos, para depois acomerer
os mais ba1xos. J:i a lesao de fora para denrro acomcre primc1ro nivc is
ma1s h:uxos p;1ra d cpois acometer o seu pr6prio nivel, apresenta ndo, com
isso, um folso nfvcl de lcsiio.
DEFICIT DE FORCA MUSCULAR 35
-ja poderiamos dizer que a lesao se enconrra acima do scgmenro L1 da medu la, pois
,1 parrir dai comei;:am a emergir as ra izes quc vi'i" formar o plexo lombossacral, 0
qual inerva o mcmbro inferior. Su pondo, agora, que rambem o reflexo curii neo-
abdominal esreja ausenre ou d1minuido, podedamos 1nfcrir que a lesao esra acirna
do segmenro T6, pois esre reflexo e incegrndo na medul.i.ror.icica de T6 a T12, so
ocorrendo quando o rrato c<irrico-espinhal csra inregro.
Se ao exame neurol6gico do senhor consrarassemos fa Ira de arenc;iio no lado
esquerdo c a hcmiparesia de predominio braquifocial, poderfamos concluir que
nosso pacienre re m uma lesao corrical a dire1ra;
PARALTSJAS FACW S
0 nervo facial (Vll) e respons;)vel pela inervac;iio da muscu lar11 ra da face rambem
.£-hamada-~e- rn~cL~~~0~~-a--;:nr;mc.1." E:ssenervo ~~Tna-s_c=~a ~ponr~, pr_§xlm~ ao
nucleo do abduccnce L\!!h ~ a_~es::iiE_ pc_nerra no os_s_? ~.!12P9.r~L{pclo_r;icato _a~s~­
co inrernD) junro com o nervo vestibu lo-coclear (V!H), sa indo posreriormence pelo
fora me esri!9r~asr6id;o;-_pa~~ assi~-alcanc;ar OS llld~ufos mfm~o~. ap6s_jraj~!9
_c!.e_i:!~ojg_g~!1dula par6rida.
A afercncia ao-;ucleo fa~ial vem do rrato c6mco-nuclear (neuronio moror
sup"riorL~ormac;iio reucula: pontina. 0 nucleo do nervo fac ial e co1nposro por
quarro subnucleos, mas didarica menre, pa--racompreenderrnosa oiterenc;a enrre
paralis1a facial ccncral e periferlca,poae-mos dividi-kfcm duas -porc;oes: uma ros-
rral , que inerva a merade superior da face, e uma caudal, que inerva -a merade
infe rior da face. A porc;iio rosrral recebe aferenc1as predomindnres da subsrancia
rer1cu lar a sua vol t'!. -A_icgi°?; gi:p~al, r~sponsavel pel:i inervac;iio d; merade inf;.
-rior da face, recebe predom111antemence aferencias diretas do c6rrex motor con-
rrnlareral. Ao conrrario do que se imaginava, are enriio, a porc;iio rosrra l do nucleo
· do fac ial recebe pequcna 1nervac;iio d1reramenre do c6rrex moror. Aluz <lesses novos
conhecimencos, que niio mudam a fenomenologia clinica, a cxplicai;iio mais plausivel
para a rnanurenc;ao da morricidade do quadranre superior da face em lcsoes cenrrais
devc-se a preservao;:iio da fo rmac;iio rericu lar em conrraposii;iio a lesao do rrato c6rri-
co-nuclear. Assi m, sea pori;iio caudal do nucleo depende do rraro c6rrico-nuclear para
os movimenros vol unrarios, a lesao dcsrc provoca diminu1c;iio dos movimenros volun-
rarios da porc;iio inferior da face. Ja a pori;ao rosrral do nucleo do facia l depende da
fo rmac;5o reticular para a movimencai;5o voluncaria, e, porranro, a lcsiio do craro
c6mco-nucle:i r causa pouca sinrorna rologia na porc;iio superior da face (Fig_4).
Podem-se ind iviclualizar dois ripos disrinros de lesiio facia l: uma do neuronio
motor superior ou supranu clear e ourra do neuronio mo tor inferior - nuclear Ott
mfranuclear. Essas lesoes apresenram-se como paralis1as com imporrancia e carac-
rerislicas clinicas discincas, individualizando dois ripos disrinros de sfndrome: as
paralisias facia is periftiricas e as pamlisias faciais ce11trais.
Paralisia facial pcriferica - lesoes do nervo facia l em qualquer parre do seu percur-
-so, desde sua safda do _!_1f1cleo _facial~ ponce ace a musi;:ula_i:_ura_, i:.c;sulrnm em para·
lisia da muscularura mfrn ica da face da meradc lesada (ranco da parre in ferior
c:orno da superior da face), ou seja., -as paralisias penfericas se mani fesra111 l1omol;,i-
_!<;_r:i lmenrc a lesfo.
 36 DEFICIT DE FORCA MUSCULAR 37

A perda do ron us <lesses musculos leva ao desvio da comissura dos lab1os

_pa ~a o 1ado nQrmal, que rem muscularura com r6nus prcservado. Essa observa.;ao
e muiro imporcanre, pois muicos associam o dcsvio da muscularurn da face com o
lado da_lt:Sfo, .pensando que o lado para a q~1al sc dcsvia c ~ lesado, quandu na
Cortex
rea lidade e o conrrano que ocorre.
0 mt'1sculo orbicular do o lho homolareral, responsavel pelo fechamenro pal-
pebral, rambem eacomerido nas paralisias pcrifericas. Logo, sem sua a~ao anrago-
nica, o mC1sculo elevaJor da palpebra, inervado pelo Ill nervo~ mant~m o o lho
abmo e:ass im, susccrivel ao i.;$seca~c~ro;~5 infcci;o~0;-pa~~cn-;-cs com para-
Tisia pcriferica rambem nao conseguem enr·ugar a cesta do lado lesado e rem d ifi-
culdade de assobiar ou mostrar os dentes, sendo parenre nesses aros o desvio do
rima bucal.
0 nervo facial possui cambem, alem das fibras mororas, uma divisao de f1-
. bras ;;nsirivas (chamado de nervo i~1rermedio),-rehiclonadas com a sensib;l idadc
gusca.riva dos 213 al1reriores da-n1etade da ling"i.1aeac;fo parassiriipatica-das-gl'andu -
l::is sa liva~es e lacri;,,ais. Assim, um sinal ~ifnico indicariv.9 de lesii.o_ proxi~ai do
ncrvo facia l c o · dCff~ir de sens1bilidade nos 2/3 anrenores da lingua, ju nramente
· COIT\ uma dirn i nui~3-o das secrc~6es lacrin1ais e sa lival-es. -- - - -
.Con~~ ·j;i citado, lesocs do cronco cerebral causam ca racrerisricamenre hemi-
paresia aitema, isso ocorre porque uma lesiio do rronco pode acometcr 0 micleo
_d o nerv~ facia l ou o pr6prio nervo, dan_do ongem a uma_parn).isia homolar~ral. Ao
a
IT!_esmo tel!!po que, d evido copografia rdar i_va~enr~ p r6xim.1!_~ _es r e 1~f"'.e l , a mes-
iNCYll mJ lesao pode acingir cambem o rraro c6r_rico-cspin hal, causando sind_rome do
neuron10 moror superior nos membros do l,1do conrralareral a lesao.

A cesr:i
nfio
f\
~\
: ....
l,, ,
) - . . --- - ·---
Paralisia fac ial ccnrral - s5o c;:iusad,1s por lesoes supranuclearcs (trJro c6rcico-
nuclear). Nesse ripo de paralisia , a motricidade conrralateral da metc1de inferior da
enruga e
face, em gera/, mais afetada, pois, como vimos, a pa rte caudal do nt'1clco facial
0 olho niio \ responsavel pela motricid::ide da metadt inferior da face reccbe pre<lorninanremen-
se fecha; \.
ce aferenc1as corricais conrrala te rais". ja a musc11latura mimica da metade supe-
nas asccnde \\·... rior da face, em geral, e menos afetada, em virrude de su.1 inerva\iio depender,
Perde·se 3 • principa lmenre, da formai;:ao rericular ponrina e muiro pouco do trato c6rrico-
com1ssurn nuclear. Na paralisia faci::il central esriio preservadas as o utras fun i;:oes perifcnc,1s
Para Iism Lcs:io pcrifcnca do facial , como a gustai;iio dos 213 anreriorcs da lingua e as secrcc;oes glandulares.
'It inferior Les5o cen1r.1l Como a mecadc inferior da face e ma is acomerida, o principal achado clinico
e o desuio da rima bucal para o_lado nonnal, esrando preserv.1dos o reflexo cornea no
e o movimenro de fec hamenro do o lho.
Figura 4 - A paral1sia facial pode ser cencral ou periferica. Note que o motoncu- Em pacicnres com parahsia central, por lcsocs corticais ou do centro sem1-
riinio do V ll nervo cran i:1110, localizado na ponce, reccbe afcri:ncia do trnto oval, e possivel norar expressoes fac ia is que demonstrnm senr1111encos coma sorri-
c6ruco-nudear contralaceral para a port;iio cauda l do m'ocleo ea pon;iio rostr.11 so, por prcservai;:iio dos traros responsaveis pela morricidadc auromatica da fa ce,
recehe afercnc1a prcdommante da forma~iio reticular ponrona. Dessa mancira, a a lgo impossfvel de se observar na parahsia periferica, por ser a lesao da via final
lesiio penfcnca causa paralis1a da face t0da, enquanro a paralosia acm1a do
nucleo, ou paralisia cencrnl, acomete prindpalmenre a porc;iio inferior d o rosto, com um.
uma vcz quc a mcrvac;iio da porc;iio rostral do nucleo provenieme da formac;iio
re tic ular est:\ presavada. FR = formac;iio rcticubr; NC = nervo craniano.
• E.xistcm pessoas com paralis13 ccntrnl e cxprcssiio de c.1racteres dinicos de umJ les:io pcnfenc.1,
1sto ocorrc cm vinude <le panicul:!ridades :rnatOmicas interpcssoais.
 38
SfNDROME DO NEURONIO MOTOR INFERIOR
Na lcsao do neuronio mocor inferior, assim como na lesiio do neuronio mocor
superior, remos como sinroma principal a fraqueza, que pode scr acompa nh,1da_:
e o
no caso qe Iesiio pcrifcrica, de ra<liga ~i_r__~ni~ul_~r (mialgiaL quadro £II pico
-da sfndrome mocora pe~ife;1C:a de~-;:re de disn'1rbios da unidade motora qu~. corno
vimos, edefinida como o conj unro formado pelo moconeuronio e fibras musculJ-
re~ sob sua inervac;iio.
A d(ferenciac;iio clinica da sindrome mocora periferi ca da central requcr a
arema observac;ao e a comparac;ao de alguns aspcccos clinicos peculiares de am-
bas, sendo os pri ncipais: o [!po de padrao reflcxo observado, o tonus e rrofismo
muscular, a prcsenc;a ou niio de fasciculac;iio, o ripo e loca l de fr.1queza, alem de
ourros sinais ripicos associados (vide Tabela 11).
Numa lesiio morora periferica, ao conm\rio da centra l, observa-se diminui·
c;iio ou abolic;iio dos reflex?s mi<?t:i_r~os.?..pois, com o acometimenro dos moroneu-
--ronios, niio eX°isre ma is --a alc;a efercnte do arco reflcxo e, com isso, resposrn morora
perceptive!. Os rcflexos superfic1ais curiineo-abdommal e curaneo-pla nrar em fle-
x:io, como dependem principa~menre daJ~~c:_gr~i-~e 90t raro c6rrico-espinhal,_ge-
ralmenre estao prescrvados, podendo estar diminuidos e, as vezes, arc aboli!IQ.s,
mas nao pacol6gicos (sinal de Babinski). - --
Na maioria dos disturbios da {um;iio neuromuscular, os reflexos cosrnmam
se encontrar preservados, cm particular na miastenia gra11is.
O tomH muscular encontra-se na maioria das vczcs diminufdo, essa hiporo-
nia deve-se em parre a diminuic;ao do reflexo de esr1ramenro do mlisculo, pois sem
- ele as fifiras muscu l.ires nao -podem manrer uma condii;:iio de relariva-coiii:rai;:iio
duranre o estado de " relaxamenro" do repouso. Essa paral is1a com perda do ron us
muscu lar da origem 30 termo paralisia flacidc1, e1n comraposic;ao a para-lisia espas-
rica da sindromc do ncuro~io mo·ro·r superior. Eimportaore saltenra r que ~1m~ta­
clo de h1pot0nia nao e exclusivo de lesfo dos moroneuronios, podcndo rambe111 ser
enconrrado na fase agL~da de u~a- l;s5.o do neuron10 motor superior c em a lg~ns
ripos de sindromes cerebelares. - - ---
Pe rcebe::Se nas Ie5ocs-dos moroneuronios uma atro(ia muscular pre~oce, va-
nai:ido de !eve a grave. A explicac;iio f1S1o parol6gic:i para esse achado ea de que
exisre um flu xo axoplasm:irico anter6grado de subsrancias tr6ficas, a pamr do
corpo celular do neu ron io responsavel pel:i ma nureni;iio da massa muscular, o
qua! {: 111rerrompido pela lesiio neuronal. Essa atrofia diferencia-se daquela <la
Iesiio central, pclo faro de que aquela se deve, pnmordialmenre, a uma subsolicirn-
c;iio do musculo, sendo por essa razao mais rardia e menos pronunciada.
Na miastenia gra111s cosrnma exisrir um gra u de atrofia leve, pois, embora,
acontec;a um deficit fun ciona l e merab61ico da muscularnra , continua ex1stindo o
afl uxo de subsrancias rr6ficas para as fib ras musculares. Ja na poliom1elzte, uma
doenc;a de causa vira l em que exisre lesiio do com o anterior da medula co m des-
rruu;ao dos corpos celu lares dos neur601os, observa-se uma atrofia acenruada, ja
que c no corpo celular que todo metabolismo neuronal se processa.
0 diagn6stico de h1porrofia ou hi pertrofia, aval iada por meio da inspcc;ao e
palpai;:ao, depende da expl:ricnc1a previa do cxaminador, devido agrande va neda-
otflCIT OE FORCA MUSCULAR 39
de individual. Somente a prarica produz o conhecimenro seem um dererminaclo
ind ividuo o rrofismo muscular esra d imm uido. Em crianc;as e pesso:is obesas, 0
problema se intcnsifica, pela grande quanridacle de tecido adiposo adjacenre. Deve-
se, por esses m o~i vos, sempre: valoriza r as assimerri as.
Denrro do especu o dt avaliac;iio do rrofismo musc-ular exisre aind~ uma con-
dic;ao denominada pseudo-hipertrofia, em quc o rccido muscular e subsrirufdo por
fibrose e recido adiposo, sendo caracteristica de alguns ripos de distrofias muscul a-
res genfocas, como a d1srrofia de Duchcnne. A pseudo-hipertrofia deve ser dife-
renc1ada de uma hipc.:rrrofia verdadeira , pois nesra a forc;a muscular esci diminui-
da enquanro naquela esra aumenrada.
Nas sindromes do neuronio moror inferior, quando ocorre lesiio do corno
anterior da medula (por exemplo, poliomielire) siio observadas--fasc1c11/a~c3es, que
siio conrrac;oes involunranas de uma un'iciaCie moro ra, s endo perceptfveis -;o exa·
me }!siro, em~_?.'.:~}!._5~ sejam capazes d~rovo~arn~_.ovli11enrodoscgmenroaco­
metido.
Esse fenome no atualmen te possui duas expl ica~oes fis ioparol6gicas distinras
e complemcnrares. A primeira ea de que com a diminuic;iio na hbcra<;iio de acetil-
colin:t pelo terminal nervoso ocorre sensibilizac;ao da pl:ica morora, com aumenro
do numero e responsividade dos receprores n1cotinicos colinerg1cos da junc;ao neu-
romuscula r; dcssa forma, a acetilcol ina c1rculanre na correnre sa n gui n ~a poderia
desencadear pcquenas comrai;:oes musculares. A segu nda cxplicac;iio decorrc de
uma mod ifica<;iio dos canais iomcos, levando o musculo a se despolaripr cspoma-
neamenre e_a dar origem a porenciais de ai;ao; assim, sugere-se que ap6s a lesiio
nervosa os canais de dlcio do musculo cornem-se ,wtonomos e perm1ta111 a enrra-
da desse ion, na celu ld, o que e essencial para a conrrac;iio mus~r. -
_guanc!_o~bsc!:'._am~s__ugi quadr~_ckJr.aqueza localnado (focal) ou resrriro ao
territOrIO d_e in_~"'._3C<~O de um ncrvo pcriferiC_Qj!Jl}_!JJ!l R.<!.Clente, esse_quadr.Q..eJndi-
Cativo de s in drom~tor~ferica. Quando ex1sre lesiio de um motoneuronio,
apenas arnuscularura dependentede sua inervac;iio eque eacomericla, podendo-se
inclusive ind ividualizar os musculos aferados. Dcssa for ma, quando se suspeira de
que uma lesiio renha acomerido um nervo especifico (por exemplo, nervo ulnar), e
funda menta l para a confirnrn;ao diagn6srica que se conhec;a e tesre, pelo mcnos,
os principais musculos inervados por ele (Tabclas 13 e 14).
Em pac1enres com lesao morora peri fc!rica exisre uma marcha parerica tip1ca,
a marcha escarvante, enconrrada em alguns tipos de neuroparias e lesoes de nervos
periffocos do membro inferior. ld_m -exeJ!1plo rip!co ..siio as _friru1~ da. c~becra da
_ tibulaJ_~m- que o ncrvo fibu lar, respons:ivel pela inervac;ao dos mt'1sculos flexorcs
dope, e esrirad ~ca u sando uma £_~nd ~<;ii~ar!:Jacla Pt~fdo, em que o pacicntc
precisa eleva r a coxa para poder caminhar scm barer a ponra dope contra o solo.
Uma vez firm ado o diagn6srico de sind rome do neuronio motor inferior,
podemos progredir no diagn6srico ropogr5fico tenrando idenriiicar o segmenro da
unid:ide motora acometido pela doenc;a. lsso deve ser feiro observando-se os as-
pecros clinicos pccu li ares da lesao de cada rcgiao; dentre os paramerros mai~ impor-
t:inres que devem scr avaliados para tal diferenciac;iio, est5o o tempo de evoluc;iio dos
simomas, ronus muscular, rcflexos, arrofia e alrcrnc;oes da sensibilidadc (Tabel:1 15).
 40 DEFICIT DE FORCA MUSCUlAR 41

Tabcb 13 - Mc1sculos, raizes c nervos perifericos. Tabela 14 - Alguns nervos cranianos mororcs somiticos.

Musculo Ralzcs ncrvosas Nervo A\'.iiO do mtisculo Nervo MotoncurOnio Musculos A~oes principais
Oculomorur (Ill) Mesencefalo Elevador cla p:ilpebra Aberrura palpcbral
Dc116idc C5-C6 Axilar Abdu,ao do bral'o
Facial (Vll) Ponte f\luscubtura mfmico facia l Mimic> facial
Corawbroqu1.il C6-C7 Musculo-cm5neo Flexao do bral'o Orbicular do olho Oclus:io palpcbral
Orbiculor da boca Oclusao da boca
Biceps braquial C5-C6 M(1sculo-cutii11eo Flcxiio do a111ebro\'.O
Accssurio {XI) C l -CJ Esrernoclc1domast61deo Roia,ao da c.1 her;a
Braqui.11 C5-C6 NIUsculo-cuHinc:o Flcxiio do antebra\'.O C2-C4 Porc;~o superior ((3p~z10 Elcva~>o dos ombros

Extensor do <ledos C6-C8 Radial fat~nsao dos de<los Os dcrnais nervos cranianos serao abordados por s111tomas nos capirulos pcr11ncntes.
da miio
Tabcla 15 - D1agnosnco diferenc1al nas lcsoes do neuronio mocor infenor.
Triceps braquial C6 ,1 CB (T l) RaJia l F.xrensao do
anrebra\'.O Oi<turbio de
Diagn6stico Fraqucza T onus Atrofia Fascicul3\'.aO Rcflexo
sensibilidadc
Flexer superficial C7a Tl Mediano e Ulnar Flexii,o dos dcdos
da mao Celulas do Focal, Flfodo Presenrc: Presc111e Diminufdo ou J\usentc
dos dcdos
corno gcralmenrc {accmuad.1 ausente
Flexor profundo C7 a Tl Mediano e Ulnar Flexao dos dcdos anterior ass1mCtnc;;1 e prccocc)
dos tlcdos da mao R.i1z Focal Flacido Prcscnte Ausentc D1minufdo ou Ausenre
anlecior ausenn:
GllHCO max1mo L5 a $2 Nerve gltitco inferior Extens5o da coxa
Plexo/ncrvo Focal, Fl:icidu Prcsente Ausente D1mmufdo ou Presente
Psoas ( L1 ) L2 a L4 Nervo para o psoas maier l'lexao da coxa gcralmcnrc (modcrada) auscntc (em
d1sral despropor<;ao
llioco L2 a L4 FcmorJI Flcxao da coxa
a frnq11eza)
Quadriceps fcmor:\ l L2 a 14 Femoral Extens:io da perna Jun\'.JO Oifusa Normal Auseme Ausente Normal Ausenrc
neuromuscular
Adurores da coxa L2 a L4 Obturat6rio Adul'iio d a coxa
Musculo Difus•, Fl.ic1do Tard1a (sc Auscntc 011n111uido, Auscntc
Gdc1I L2 a L4 Obrurat6rio Adu,5o dJ coxa proximal acenrua r:iramcnte
nos com o ausentc
Obturador externo L2 a L4 Obtur.1t6rio Rota\'.iiO lateral membros cempo)
da coxa

Obrurador 1nterno LS a 53 Nerve para o o bturador RotJl'iio lateral

in[ClOO da coxa Com o anterior da rnedula -o exemplo cl:issico desse tipo de lesiio e a po/iomie/ite
causada por um virus neurorr6pTco- que ataca as corunas-de- moroneuronios do
Biceps fcmorJ I
corno a nterior, acometendo d esigualmente os diversos grupamentos musculares.
Cabe<;a longa L5-S1 Nerve 11bial Roca,iio larc:ral
Por essa raziio,; ·fraqueza nesse ripo de lesiio rem disrribuir;iio predominancemcnte
dJ COXd
Toc; f eas~triCa. E~~1 iniccr;oes ma is leves, ha o acometimenro de muscu los com
Cabe<;a cuna L5 J $2 Ncrvo ft bular Flexiio da perna - funr;oes semelhantes e sinerg1cas, j:i em infecr;oes ma is graves todo o membro (ou
Semirend inoso L5 a $2 Nervo tibial Fkxio da pcrna mats de um membro) pode esta r acomerido.
Exisre uma so~atoropia bem definida dos motoneuronios no corno anterior.
Semimcmbranoso L4 a 5 1 Ncrvo tibial Flcxiio da pcrna
Na sua parre anterior, esrao os ncuronios relacionados com a inervar;iio dos mus·
GastrocnCmio L5 a $2 Nen•o tibial Extcnsao do pe c ufos extensores, eiiqlianto nap-o srer;Q[Csra0relacl0-r13d osa mLtSCttlatura flexorn,
Extcnsiio do pe -e;;slia°parce latera l, estiiO OS moronei.J°76nios rcsponsaveis pela - mornclclade d.i
S6lco L5 a $2 Nervo tibial
musculari:i-ra <listal(ou ;p~;;di.wl~e na s~aparre medial, os relacionadOs·a m-us-
J Tibial posterior L5-SI Nervo tibial lnversao do pe cularura p roximal (ot;-axial). - - - - · - - - - - -- - -- - - - -

l
I
I
I
Tibial anre1wr

Exrensor dos dedos

L4 a 5 1

L4 a SI
Nerve fibubr

Nerve fibular
Elcva~ao

do pe
do pc

Exrensiio dos dcdos

Niio exlsrealre rar;ao da sens1bilidade e os reflcxos mioraricos esrao d11ninui-
dos 0-U a~scmes, j:i que nao exlste mais"a alc;a eferentc d o arco reflexo.
for~;,-ra mbem ~-;conrra-se uma hi poronia flacida dos musculos da regiao acome-
rida. _Com_~ pas_s~: ?_~neo, a a rrof1a rnuscuiarl
proe mlnefire.___
mesma

.
Da

I
·1
•j
 -12
0 ach:ido ma is indicarivo de lesao do corno anterior da mcdula ea fascicula-
<;iiol. p"resenre nesse ripo de docil~a,-pOcli:ilcloacompanhar-se de caibras.
Rai7. anterior da medula - ao safrem da med ub, os motoneuronios o f:nem em
grupo, formanclo fe ixes denormnados radiculas ncrvosas, as qua is se jumam, for-
mando as chamadas raizes vemrais (ou anteriorcs) .
Lesoes desse segmenro da unidade motora ca usam um quadrto muiro seme·
lhanre ao enconcrado na lesiio do corno anterior.E7irontr-a-:.se--;;-~~ -fr;quez~
7om h1po ou arreflexia c hipotonia (flacidez), na ma1oria das vezes sem alterai;:oes
da se1;s1bilidad~. A ·;;rrofll ra1iib~m esrfPresrnrc,- no enranro, nao se cnconcra
fascicu l a-~a:O. - - __. - -- - · --
A eri ologia mais caracrerfsrica de lesiio da raiz anrerior sao as hernias de
d isco-:- que podem ser de dois npos: cenrra·I e · lateral. ,\s heq1j<1_s_la tera1s rem o-
maceria l prot~so dos disc0sinterverccbralsp•l5Sando Gu:.ra lmente pela medula e
comprimindo a raiz anterior, o q ue causa dor radicular como um sinroma precoce,
diferememcnre das hernias mcdiais, em que,~ geral; esse s1nroma aparece !Tiais
tardiamenre. Os doi; rip~s d-c hirnm causam, inicialmenre, dor local po r compres-
siio do ligarne~ro vertebral.
Quando suspeira, a dor radicular podc scr pesquisada no exame da coluna
vercebral comprirnindo as ap6fises das respecrivas verrebr:i~.· ~_qmo_cai:_acrerfstica,
essa dor piora com o movimenro e melhora com o dccubiro, em vi rtude dcssa
posii;:ao diminui; a -p~ess~o cxcrcida sob.·;; colun~.- .. .-
Cada m usc;;-lo e inervado por um ncrvo e csrc, gcra lmenre, e formado por
varias ralzes (por cxemplo, nerve musculo-~utii nC09 - ~5 e C6, ner_vo f~mqx_al :- L2,
L3 e L4). Assim, ·o -~omer~menro -de u~a raiz apenas_po_Q.e dar fragueza, mas
d1ficilmenre causa paralisi:i.
Ourra sindrome q ue rambem acomere as rnlzes nervosas, porem menos co-
mum, e a polirrad1c11loneunle, uma <loenc;:a s1sremica auto-imune, em que exisrem
auro.:anc1corpos co1irra "a Dalrihdcicm1elln-a -e -que- causa, por- conseqtiencia-;-um
quadro de fraqueza global , juncamente com arreflexi:i e ausencia ou discrete defi-
cit scnsitivo. Apesar da raiz ventra l possuir predom inancemence fi bras mororas,
a lguns pacieni:es podem rambem se queixar de alrera<;:6es sensirivas \ragas, p1'inci·
pa lmence paresresias. Freqtienremente o quadro mici:i-se· nos membros inferio res
p:ira dcpois acometer segmenros mais rosrrais.
Plexo ou oervo - os ner_vos perifericos surgem da un iiio de varias raizes quc, por
sua vez, surgem da uniao d::t raiz dorsal medular (sensitiva) com a ra1z ventral
(molOra), sendo, porranro, funcionalmence rnisros. Exisre uma raiz para cada nfvcl
medu lar, dessa forma, cada uma delas e responsiivel pela inerva<;ao de uma faixa
<le pele (dermaromo) do tronco, membros ou partc do segmento cefa lico. 0 res-
ranrc do segmento cefa lico e suprido pelos nervos cranianos. Em nivel cervica l
(CS-Tl ) e lomboss:icro, varias raizes se uncm formando os plexos, respccriva1ticn-
te o plexo br:iquia~ responsiivel ~ela inerva<;:ao do mcmbro s~peri_or e'.~l~;Xg .!<~1~y··~- ;j.
· Je nervo. <le~em scr rest ados~--
bossacral, rcsponsavel pelo supnmcnto nervoso do membro mfenor. · . :IC · ·
Ne11ropatia penfenca c o cermo generico que cngloba os disrurbios dos ~.r.: ..: .;
vos perITerlcos~-e""Xisundo ~1a ga;,-a m-~iro ·g~~dt de doen<;as que causam ess~ ''
quadro, se-ndo e~encial, assim. que se invesrigue sua crio log1a.
DtFICIT DE FORCA MUSCULAR 43
Essas lesoes, ger:ilmeme, cursam com um quadro de fraqueza restrito aos
musculos supndos pelo nervo lesado, alem de h i poron;;~ h°lpo- o;-;arreflexiae, com
a evoluc;fo do q11adro,..arrofia proem[nenrC:-Geralmence, naoseobserva fasclculai;:ao~
0 dado f)lais importance_ no diagn6suco de uma neuroparia ca altera{'iio de
sensibil1dc.1de. Ass im, cm rermos pdricos a prescnc;a de uma neuropatia pcriferica ·
esug~rid~po;-u-m::t fraq ucza localizada ao rerrit6rio de um nervo perif~rico, asso-
ciada a deficir sensitivo do-m~smo segmenco. -
Um quadi:one"uroparico pode sef aevido a llll1d lesao t6xica, metab61it.a OU
traumarica, inclu1ndo-st: nesr:i: facadas, uros ou quedas {quedas de moro siio c,1u-
sas freqtienres de lesao do plexo braquial). Os primciros sinais de ncuroparia (ou
_plexopatia) podem cons1snr em form1gamcnrOS,"CjUeTma~e dlsesl"CSG"Scm faixa
(ver C;pirulo-3~ D~s~1;bios de scnsibl11dJdc).
Enecessano conheccr, ao menos, as are:is de inervac;iio dos principais nerves
perifericos -para avaii'ar-se corrcranienre 0 seu acomerimen-ropor melo"clasi:m iolo-
g;;-Apesar.da-·cnoi·n1e- g:l1m -de causas- cfe neuropa.ti.1, podem-se indi vidl1~ll/:ai
-alguns padroes comuns de acometi ment0 quc aqui seriio apresenrados.
Quando apenas um nerve e lesado, remos uma mononeuropatia (traum,uismo
diret~ e -~o~p~ess:io siio causas comuns); quando uma doenc;a acomereosnervos
perifericos de modo multi focal e alear6rio, ren1m achamadamo11onei1ropatia
-milliipla, condic;iiocm1sa"da -por um nu1ncro relarivamenre limirado de afecc;ocs.
Existcm .a(1~d-a ~s p9lin_e11ropa11as, ddi1115_l;:i~ ~01~0 r~oc:~~sos £~~1~&_ic~~gradari­
vos, simerricos c d e predominio dista l dos ncrvos per ifericos,_ dando o cJassico
padriio anesres1co-em "bora e luva'', caracrerfstico da neuroparia d iaberica e das
carencias vi"ramfn1c:is, coma a do-alcoolismo (ver Tabelas 2 e 3 na p<\g . 3).
NaavaT1a<;::io de um paciente com neuropatia deve-se invesrigar o conr<lto
previo com subsrancias que possam ca11sar 111rox1ca<;:ao e a presenc;a de ourros
membros da famili:i com o mesmo problema (existem muitos ripes de neuropatias
e
gcnericas). Como comei;:aram os smromas tambem um dado impo rtance, as doen-
i;:as progressivas tendem a ser de causa generica, enquanto as agudas, de causa
metab6lica ou t6x1ca .
Ao encontrarmos, no exame fisico, simctria no deficir de forc;a e scnsibil ida-
de, ha g!:ande sugesriio de po/ineurop_~y~. que re_~ como caract~Si:ica, a1nda, um
· enf;aquecimenr;·~-;.is- pronunciado no membro inferior ·em -;:elac;ao ao membro
superior, no segmenco clisra l em compara<;iio com o proxunal e nos mt'1scL1los ex-
tensores e adurores em r;lac,:3~ ao; flexor~s e abdurores. Assim, niio c raro encon-
tr:u queda dope e marcha escarvante compondo o quadro de polineuropatia.
Jase, ao exame, encomrarmos varios segmentos assimemcos do corpo aco·
meridos podr:iqueza c dHTcit;"°exisreg~andes;:;gesrao de- q-i:;-;;· renhamos uma mo·
noneur~pat1a m11/tipla. Um acomerimcnro em faixa no terrir6rio de um nervo e
tfpi~o_tjc uma mono-~eu~opatia;-nesse caso, codos os musculos dcpendenres claque·
.. ~\ , ~ ..
.Jun~iio neuromuscular - as doenc;as que acomercm esse segmento da unidadc mo-
rora sao geralmenre sistcmicas, havendo por conseqiiencia uma fraqueza de d1sr_ri·
bui<;:ao diiusa. <?_c~~plo c~ssic?_i~~~te11ia grf!v1s, uma doen<;;-~-ul~-irnunc,
f
44
em que sao produz i<los auto-anticorpos contra os receptores nicorlnicos colmergi-
cos da p laca motor:i, principalrncnre no terminal p6s-sinaptico. Acred1ra-sc que
cssa doenc;a esreja relaciona<la a a no rmaltdades na selcc;:ao dos anrfgenos no rimo.
C linica mencc, as <locm;:as da junc;:ao neuromuscular sao c aracrenza_das por
fad1ga insidiosa c fraqueza fluruanre dos mt'1sculos esqueleti5os .51.ue_g1ora m com a
rcpeti<;ao deITlOVl-lllCrttOse-melhoram ap6srepou-SOO~ L;SO de drogas a~1ticolineS­
rer,isiC:lS. Observam-se oscila~oes diurnas nii-descmpenho ITI()tor, pio--;:;;:Jdoao fi-
- nal do d"ia. Apesar da di"str1bu1c;ao dif~sa da fraqucza, CXl~tcm musCLilos pretercn-
·.:ialrncncc acornctidos, CO~O 0 e levador da palpebra, OS oculares, OS, fal:iais- e OS
envolvidos na deglutic;:ao. Dessa fo rrna , diplopia, prose e clis fagia sao sintomas
comuns que podem fozer pane da apresenrnc;:iio clfnica da miasren ia gravis. Um
fenomeno inreressance, e que a1 uda 0 d iagn6stico, e a melhora da ptosc pa lpebra l,
coloca ndo-se gelo sobre a palpebra .
O ton us muscul a r aprcst:I' 1-se mantido, ja que cos tu ma haver can a is s ufic ien-
tes para manter essa condu;iio. us reflexos estiio prcservados na_ mai oria_d ~ giJ-
turbios ne uromusculares, em particular na m iasrenia grh1s, nao existindo fascicu-
lac;:iio o u alreracriio de sensibilichi 1 evidence ao exa me desses pacienres. - Sao freqiienres, ainda, indfcios de sfndromes dos ne rves cranianos, como disarrria,
Muscu los - o rermo miopatia d1:~, l!ve rodos os cstados paro l6gicos que acometem
pnmanameme as fib-ras ;sr~iadas-csque lericas. A ma1o ria das doenc;as quc acomc-
tt m OS musculos sao sistemicas e, freqtienre menre, ca usam quadro de fr~queza
global. Os aspecros clfnicos sugest1vos de miopatia sao: d1stribuii;a9 proxi mal d a
fraqu eza, hipotonia (flacidez), preservai;ao do volume muscul a!".J§.g ~_,_x_mc. "1.r.r.ofia
- rardiamenre, em virrude do-pr6pno- processo que ~c~mete o m~~ulo) ~ !e.!.ativa
preservac;:lio dos reflexos-(podem estar um pouco dim inufdos). Alem disso, a exemplo
da ma1oria das -lesoes do neuroiiio- motor 1ntenor, tamb~m1-liio sao enconrradas
alrcrac;:oes sensirivas o u fasci culacrao. - a na mnese ou cnconrrar novDs sinais.
- O fenoincn-o mlOronico,caraci:erizaclo pe la dificulclade cm relaxar o 111C1scu lo
que fo1 concrafdo e piora no fri o, esra presenre em po ucas mioparias (por cxemplo:
m1oparia de Sreinert, de Thonsem e paramioronia), o que induz o cliagn6stico.
Dores musculares conrfnuas e de inrens1<lade mode rada podem sugerir cloen-
c;a muscular i11fla mat6 ria, polimiosite ou dcrmatom iosirc, apesar de rambem ocor-
rerem em doenc;:as ostcoa rticula res e ne urol 6gicas; ca raccerisncamenre, nas m1o pa-
tias, a dor piora com a palpac;:ao do musculo. Uma dor d esencadeada por exerdcios
e s ugest1va de um defe1to merab61ico de utilizac;:ao dos substraros energfocos, como
clefeiros de arm:izename nro do glicogenio o u lipfdico.
As principa1s causas de miopatias sao siste micas e podcm ser divid1das em meta-
b61icas, e nd6crinas, inflamat6rias e congeniras (incluindo al algumas distrofias mus-
culares progressivas). Denrre as doenc;:as de causa genfoca m::iis importances esriio a
!!jstrofia de Di.!chennc, com canirer recessivo ligado ao X, em que ha uma substitui<;iio
de tecido muscular por adipose,~ disrro fi a de B..:c ker, r~rnbcm recessiva ligad:i ao X
com quadro clfn ico semelhame ao a nterior, porcm de evo luc;:5o mais be nigna .
e
O ucra d oencra de importiinc1a a polimiosite, afcci;ao de ca d ter mfla mat6-
rio a uto-imune, que c ursa com d efi cit m otor associado aatrofia ea mialgia princi-
a
palrncnre palpar;ao, compromete ndo especia lmeme a regiiio proximal da muscu-
lamra dos membros. Podem ocorrer, rambem associadas ao qua<l ro, lesoes curiine-
as, condii;ao esra c ha mada de dcrmatomiosite.
DEFICIT DE FORCA MUSCULAR 45
Em nosso exemplo, no caso da mulher j5 havfnmos diagnosticado uma les5o
d o neuronio moror inferior, ao examc, constaramos ainda quc a fraqueza rem
distribuii;iio distal, princ1pJlmenre nos pcs e perda d,1 sensibilidade are o rerc;:o
mfcrior da perna, com esses achados, podemos afirmar que nossa pacienrc tern
lesiio du ncrvo pela perd a de sensibil idadc c que, por sua dismbuic;:iio distal; trata-
se de uma polincuropati<l periferica.
_ P~ra fmaliz:i rmos essa discussao, vamos trarar de uma Cilt1ma doenc;:a, a es-
clerose lateral amiotr6fica (ELA) . A ELA e uma doenc;:a degenerativa, de car:itcr
progrcssivo, que acomcte ta nto o neuronio moror inferior (Ntvll ) g uanto o ncuro-
nio motor superior (NMS), ocorrendo, pon a nro, um q uadro clfnico misto de sin-
drome piramidal e slndrome do neuronio motor inferior.
Nessa doenc;:a podem es tar assoc1aclas atrofia de mot~ncuronios medularcs ,
dos nervos cranianos e sfndro me piramidal; dessa form a, coex1srcm paresia, arro-
fia, fascicu lac;:ao, hi per-reflexia e s1nal do canivcce . Gera lmeme, a sfndrome in icia -
se com lesiio do neur6n10 motor superior, predorninando urna hiper-refle xia que
dimmui com o ava nc;:o da doern;a e acometimemo progressive dos motoneuronios.
disfagia e pa ral1sias fo ciais em fases diversas de evo luc;:ao da doenc;:a .
SEMIOTECNICA
A avaliac;iio dos deficits motores irncia-se com a pronta o bservac;:iio do pacicnte
atenrando-se parn sua f:ic ies e a titude. Durante a ana mnese, pesquisa-se sobre
quet.'Cas de falta de forc;:a, dificu ldades para a rcalizac;:ao de movimenros, arrofia ou
hipotonia. 0 cx:ime da mocricidade busca comprovar os sinrornas dcscrnos na
0 exame motor e composro de varias parres, as qua Ls devem ser imerpreta-
das em coniunro para a caracrerizac;:iio e o diagn6srico do tipo de deficit motor.
Os princ1pais ponros que dcvem ser invesngados ao exa me da motricidade sao:
a
com relac;:ao motricidade uoluntcina a fon;a muscu la r, velocidadc dos movimen-
tos ea coorden:i1;ao dos rnovimenros; com rela<;iio ii motricidade passiua o ronus e
a
o trofismo muscular; e com re lacriio motncidade inuoluntdria os reflexos superfi-
c iais e profundos (motrtciddde re flexa) e os movimenros espontaneos involunrari-
os anorma1s (por excmplo, coreia, balismo, convuls6es e tiques).
0 exame da coo rdcna~iio, assim como o da marcha c eq udfb rio, a pcsar de
fazerem parce <la ava liac;ao da motricidade, serao abordados no Capftul o 4. Incoor-
denac;a o, Deseq uilfbrio e Tonrura.
FOR\;A MUSCULAR
0 exame da fo rc;:a muscular micia-se solicirando ao pacientc que rea lize movimen-
ros com o segmenro acomecido, atentando-se para as possfvets di{iculdades em
rea liza-los. Deve-se sempre cer em menre a variai;iio da habiliclade morora (que
influencia a forc;:a de conrrac;:ao) obscrvada enrre os hemicorpos na dependcncia de
o paciencc ser dcsrro o u canhoto. Em a lguem destro, ha uma maior coordena<;iio
do !ado d1reiro, assim realizar:i movunencos mats faci lmenre.
 46 DEFICIT DE FOACA MUSCUl.Jlfl 47

0 exame da fori;a muscular deve ser feiro de forma a rescar os movimentos de

todos os s.:gmenros e as m:.inobras realizadas visam gradua r a fon;a em cada um,
scndo que esta classicamence c registrada em escagios va riando de 0 a 5, de acordo
com os resultados encontrados (Ta bcla 16).

Tabcb 16 - Graduac;:Jo de fo rc;:a muscular.

Porccn1agem da forr;.1
Grata C~uactcrlstic:.s muscular c m reb~ao a um
movimento normal (%)

0 Nao exis1e contra~:io muscular (scm mov1mcn10) 0

Exuce comr:u;Jo pen.:cptivel sem ha ve r, no cncanro, Fig urn 5 - Ma nobrn def1c11:i na
0- 10
mov1mento (ha mdicto de mov1mento) de M ingazzin1 dos rncmbros
Musculo eca paz de SC movimenta r quando a gra vidade superiorcs, ou dos bra~os esten-
2
f. eliminada
11 -25 d idos.

3 M tisculo e copaz de se movimencar conrra a gravidadc,

26-50
P.Ori m n:io concra a res1srC:nc13

4 1'.lusculo ecapn de SC movimcntar contra algum 51-75

gr3u de resisrencia
5 Musculo e capaz de SC mov1mcnra r c_q~tra gra vidadc c
76-1 00
rcsistenc1a maxima sem s1n:iis de fadiga (forc;:a musculor normal)

' ' l'a ra melhor obteni;ao e compara<;:ao dos resu ltados, e aconselhavel sistema-
rizar a a valia<;iio motora rea lizando separadamenre o exa me dos membros i11fe-
riores, membros superiores, pesCOfO e tronco, preferindo-se sempre seguir uma ·
ordem definida: cranio-ca udal ou vice-ve rsa, a fim de nao esquecer nen hum
segmenro.
Na avalia<;iio da motricidade do segmento cerutcal e tronco, pedimos pa ra o
paciente rea liza r movimencos em codas as dire<;oes da cabc<;a (flexiio, exrensao e
la ter:i l1za<;:ao }.
Na ava lia<;ao dos membros sMperiores, com o pactente senrado ou deitado,
pcde-sc para que ele fa<;a movi mentos de flexiio e extensao do bra<;o, anrebra<;o,
punhos e dedos, alem de abdu<;ao do bra<;o e movimencos de oponencia com o
polegar. Ap6s esse procedimento pede-se para que o pac1enre fa<;a esses movimen-
ros con ua uma resisrencia imposta pelo exammador, comparando sempre os res1.Jl-
tados obridos nos dois hemicorpos. Alem desse reste, pnncipalmente se ai nda hou-
ver duvidas quanro a preseni;a OU niio de fraqucza, podem-se uciftzar as chamadas
manobras d efrcittirias que s:io mais sensiveis na dcreci;ao de paresias.
Dent.re elas, urilizamos para o membro superior, a mano bra dos bra1-os es-
tendidos (Fig. 5), em que se pede para o pacience estender os bra<;os e as maos,
manrendo os dedos abertos e permaneccndo nessa posi<;iio por, pelo menos, 2
minuros. Uma varia<;iio dessa mano bra que pode ser usada para pacientes quc n:io
conseguem semar-se e a manobra de Raimiste (Fig. 6), na qua! se pede para o
pacienre, dc1tado, esrender apenas o antebra<;o de ambos os membros, formando
90° com o piano horizontal , mancendo-os nessa posic;iio por 2 minuros (essa ma-
nobra e sensfvel para deficits d t ~ tais) .
Figura 6 - Manobra dcfirnaria
de Ratmistc.
Para os membros mferiores, o exame da rnorricidade segue a mcsma seqi'1en-
cia, primcirarnente solicita-se ao paciente, em decub1to horizontal ou senrado,
que realize movimenros de flexao e extensiio em todos os segrnentos do membro
(coxa, perna e pe}, bem como abdll(;iio e adui;ao desre em rela<;iio ao rronco. Em
seguida, o paciente devc tenrar fazer esses movimenros contra uma rcsisrencia
imposta pelo examinador, comparando sempre os resultados obridos nos dois
hemicorpos.
As manobras de(icittirias ucilizadas para a detec<;iio de defici ts de for<;a dis-
crctos no mem bro in ferior siio: a manobra de tviingazzini (Fig. 7), que consisre em
pedir ao pacienre que, cm decubito dorsal, flex1one a coxa mantendo-a perpendi-
cular ao uonco, esrando a perna paralela a ele e os pes na vercical (o pacienre dcve
manter essa posi<;iio por 2 minutos); outra manobra urilizada ea de Barre (f ig. 8),
em que o paciente, em dectibito ventral, deve flex1onar a perna (formando 90° com
o rronco) e manrer os pes na horizonta l cambem por 2 minutos (essa prova detecra
primordia lmente defici ts disrais).
48
Figura 7 - Manobra dcfic1tar1a de Mingazzini Figura 8 - MJnobra defic1r.ina de Barre.
dos membros inferiores.
As man obras deficirarias, alem de mais sensfveis a derecc;ao de paresias !e-
e
ves, permitem consrarar se o deficit de forc;:a global, disral (caraccerlstico de
lesoes piramidais ou de nervos pcnffaicos) ou p roxima l (ind1ca civo de miop;iria).
Em deficits disrais, primciramenre as miios (nas mano bras do membro superior) c
e
os pes (nas manobras do membro inferio r) que sofrem queda, scndo seguidas
pel::is parces m a is proxima1s; ja nas mioparias ha, primeiro, a queda dos segmen-
cos proximais.
Mu1ras vczes, niio existe deficit de forc;:a muscu lar evidence, mas sim uma
redui;iio da velocidade de contrac;ao, a lgo que µode ocorrer principalmence em
paresias de grau !eve, ou ourras condic;oes, como lesoes cerebelares.
T6NUS E TROFISMO MUSCULAR
0 exame do to nus musc ular inclui inspefiio, palpar;iio, movimentar;iio e balanr;o
passivo. Na inspefiiO, devc-se atenrar ii atirude do pac1enre; os pacienres com s fn-
drome piramidal, por excmplo, rem uma h1perconia e lascica, em que ha um au -
mcnro generalizado do tonus com predomfnio dos extensores no membro inferior
c flexor es no membro superior, adoranc..lo uma posrura rfpica, denomi nada postu-
ra de Wernicke-Mann. Ja pacienres com lesao periferica, caracterisricamence, rem
uma hipoconia fl acida no segmenco acometido. Durance a inspet;iio, ainda podem-
se observar fa sciculai;:oes em grupamenros musculares.
Na palpai;iio dos musculos, dcvido agrande variai;iio individual (por exem-
plo, o conus de um estivador compa rado ao tonus de uma socialite), devemos
va lo rizar as assime rrias na dececi;ao de arrofias discrecas, sendo sua avaliac;:iio
subjetiva. Adquire imporcancia em quadros de grande amiotrofia, como a que
ocorre nas lesoes dos ncrvos perifericos, por falca de aporre de substancias rr6-
ficas.
DEFICIT OE mm;:A MUSCULAR 49
e
0 balaru;o passivo rcalizado com o examinador solicirando movimenros
rapidos c sucessivos de alguns segmentos do corpo do p:iciente, como membros,
miios ou pes. Para examinar a miio do pacienre, o examinador dcve segurar o
membro a ser avaliado pelo an rebra~o c fazer movimcnros sucessivos e r:ipidos cm
rodas as dire<;oes, solicir<1ndo assim a articula<;ao do punho. Quandq ha hiporo-
nia, a movimencac;:iio corna-se mais faci l e ampla, por outro !ado, quondo ex1sre
e
hipcrt0nia, a mov1mcntac;:ao descrna menos pronunciada.
A ava lia<;iio da movimentafiio passiva co examc mais importance na ava lia-
<;iio do tonus muscular, sendo feiw pdo exam inado r, que desloca p<issiva me111 e
alguns segmenros do corpo do pacicnce sobrc sua arriculac;:ao, cesrando,se, assim,
a resisrencia oferecida ao movimenro. Um exemplo classico ea realizac;iio de mo-
vimentos de flexfo e cxcensao dos brarros ou pernas sobre as arriculac;:oes do coco-
velo e joelho, respecrivamenre.
Esse cipo de ava lia<;:io µe rmicc a obrenc;iio de dados impo rcanrcs na cluc1da-
<;iio do diagnosrico de uma lesao neurol6gica, cm lesoes piramidais (hiperco nia
espasrica ), temos o classico sinal do canivere, 1a em lesoes extraµiram1dais (hiper-
conia ph\srica), ao movimc ncarrnos uma arricu lai;:iio, remos a impressao de uma
resiscencia de intensidac..le oscilancc, o que caracteriza o chamado smal da roda
denreada. Em lesoes nervosas perifericas, cerebelan:s ou mesmo p1ramida1s em
fase aguda, exisre bipocon ia (flac1d ez), nao havendo res isrencia ii movimencac;iio
1mposra pelo examinador, a arriculai;iio avaliada, por seu rempo, abre-se em am-
µlirude ma ior que a no rmal (a amplirude de abercura de uma articula<;iio e lim1 ra-
da em parte pcla muscularura q11P. a movimenta).
REFLEXOS
A avaliai;iio dos refl exos e dividida em examc dos re(lexos pro(wdos (miotciticos),
geralmenrc realizada por me10 da percussiio (com um marrclo) do rendiio ou apo-
ncu rose do musculo que sc quc r resrar, e reflexos mper(iciais (exteroceptivos). cuja
aval1ai;ao e fei ra esti mulando-se a pele (usando uma csparula) com conseqiienre
contrai;ao dos m\1sculos sub1acentes.
A pesquisa dos refl exos deve ser feita com o pacicnte em posic;::io confortavel
c re laxado, 1a que a resposra rcflexa depende em grande pane do escado do ronus
muscular naquele momento, sendo essencial sempre a comparac;ao dos resulrados
obcidos enrre os dois hemicorpos. Os rcflexos indepcndem do estado de conscien-
c ia do pacienre, por essa razao, siio dados objetivos, podcndo ser pesquisados
mesmo com o paciente inconsciente.
Refl exos profundos
Os reflexos profundos siio obridos pela percussiio do re ndiiu ou fascia do musculo
examinado, evitando-se sempre percutir seu venrre (isso pode dcsencadear um re-
fl exo intrfnseco do rnusculo - idiomuscula r - e causar Contrac;ao anomala, invali-
danclo a pcsq uisa).
De acordo com os resulcados obtidos, pode-se graclua r a incensidade dos
rcflexos, sendo cstes classi[icados qualirarivamcnre em: ausence, dimi nuido, nor-
mal, vivos ou cxalrados (Ta bela 17).
 O~FICl f DE FORCA MUSCULAR 51
50

Tabcl:t I 7 - Gradua~iio dos reflexos. Tabcb 18 - Reflexos miotaticos ( profundos).

Nivcl de intcgrn\50 Musculos
Dcscritiva Quanci1a1iva Dcscri\ 3o RcOcxos lncrva\ao (ce111ro r<flexiigcno)
(quali1a1iva)
0 Mt:>mO com manobros ~ac1l1tadoras nii.? e ~ssi\el obter reflexo Esulorrad1al Ncrvo iad1al C5-C6 Braqu1orrJdial
Auscnte 0
B1c1p11al Nervo mlisculo-cutiineo C5-C6 Biceps braqu1al
Dimonuido + Q reflc:<O CCOnSegt:ido com alguma d1ficuldade OU0 mOVllTICOIO
da aruculai;iio t. de pcquena m1ens1d:1de. Tric1p1to l Nervo radiJl C7-C8 Triceps braquial
0 reflexo e obudo com fac1l1dade c ~nte ns1dade normais Flexorcs Jo; dcdos Ncrvo mediano c ulnar CS-Tl r-lcxor supcrf1cia I dos dedos
Normal +++
Aquilcu Ncrvo tibial L5 a 52 Gastrocnemio
Vivo +++ O rcflexo c obudo com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco
Siileo
Exaltado • +++.,. O rcflexo c obndo'em um:t area mJ<or do quc a quc sc consegue Patel or Ncrvo femoral Ua 1-4 Quadriceps femoral
hahuualmente (aumento da area reflex6gcn•), sendo pol1c111t£'E_O
(com U_!ll3 percussiio oc_orrt;11!_.~!'!1S_contrai;oes), amplo c brusco Adu1ores d:t coxa Ncrvo ohrnr-.idor L2 a L4 Aduror magno
Aduror longo
Adutor cum>
A percussiio do rendao muscular causa um estiramenro do musculo suficien- Costo-ahdomina I Nervos intercostais T 5 a T l2
te para anvar os fusos neuromusculares que mandam uma mensagcm para a me- Nervo ilioinguinal L1
Nervo ileo-hipog:imico LI
dula, a qua! a inregrn e, por meio de moconeuronios (do tipo alfa), desencadeia a
conrrai;ao reflexa do mt.'1sculo (vide Fig. 2). 0 estlmulo mecanico sobre o renclao
deve sec breve e niio exccssivamenre force, dcvendo o muscu lo csra r numa posii;ao Reflexo estilorradial - e obticlo fler indo-se o antebra-;o do pacienre, esrando sua
6rima para a conrrai;iio. Exisre grande varia<;iio individual n:i inrcnsidade de res- miio em semiprona~ao e segura pelo examinador, que percurc o processo esriloide
posta, por isso a comparai;ao enrre os hem1corpos e essenc1al. do radio, o que provoca a concrac;iio do mt'.1sculo braqu1orradial, responsavcl pela
As altera<;6.:s ma1s frequemes enconcradas no exame siio hiper-reflexi:i , cf pi- pron:ir;ao do anrebrai;o (Fig. 9).
ca de lesao p1ram1dal , quc possu1 como achados associados aumento da area refle- Quando ha hiper-rcflexia, com a mesma percussao, pode-se obrcr um:i flc-
x6gena, clonus, sinreflexi a~, reflexos policineticos e hiporreflex1a. xao do punho e s u pina~ao do anrebr:ic;o por conuai;:iio concomira nte dos muscu -
0 cl6nus, um dos sinais mais tipicos de biper-reflexia, consisre numa serie <l ~
los flcxor dos declos c biceps braquia l, r_especrivamenre. El;se reflexo e mediado
conrra-;ocs rlrmicas e involunranas induzid:is por um esciramcnro subiro do mus-
pelo ncrvo radial, sendo incegraclo em CS e C6.
culo ou tendiio, os locais mais comuns de ocorrencia sao: patela, aquileu e mcnro.
Pode ocorrer rsponcaneamenre, como na exrensiio dorsal dos pes ao se pisar em Reflexo bi cipita l - e obrido com o ancebrar;o do pac1enre sem iflerido e sup1nado,
algo, ou por mei o de manobras especia is, nescas o medico deve esmar subiramenre apoiando-o sobrc o bra-;o do cxa minador quc percure o rendao disral do musculo
o musculo e remar mance-lo assim. biceps braquial n:i face medial do cotovelo in re rpondo o polegar da sua mao co n-
Entiio, o clonus parelar consisre numa serie de movimenros " para cim:i c rra larera l (Fig. 10).
para baixo" da patela, sendo obri<lo ap6s desloca menro passivo da pacela para A resposrn no rmal observada e flexao e supina-;ao do anrebra-;o. No entan-
baixo e renra ndo m:mte-la nessa posic;ao. lsso esrira o musculo quadriceps femo- ro, quando exisre hipcr-reflexia, ha aumenro da area reflcx6gena, podendo-se ob-
ra l, que sofrera conrra-;:lo rcnrando volrar aposic;ao inicial, mas, pela manurenc;iio ter o rcflcxo com a percussiio da clavicula ho molareral. Esse rcflexo e mcd1ado
da forc;:a por parre do examinador, ocorre novo esrir:i mento que desencadeia nova pelo ncrvo musculo-cur:ineo, sendo inregrado ao nivel de CS e C6.
conrra-;ao, e assim por diance.
Ja o clonus aq uileu , por sua vez, pode ser pesquisado esrendendo-sc passiva- ReOexo 1ricipiral - e obrido percurindo-se o rendao do rrfceps logo acuna da sua
mente o pc do pacienrc e rcnt:rndo manre-lo nessa posi-;iio.. inserr;ao no olecrano da uln:i, esra ndo o membro do paciente apo1ado de modo
Rorineiramente, niio se avaliam rodos os reflexos, mas si m aqueles de maior que o :inrebrai;:o fique rclax:ido (Fig. 11 ). 0 resulrado normal esperado nessc refle-
importii nc1a cl inica, e que serao aqui apresenrados. Ao avaliarmos um reflexo, xo e a exrensiio do brac;o. O suprimento nervoso para esse rcflexo e feiro pclo
devemos con hecer qua is os nervos (perifericos ou cranianos), o nivel de inregrac;ao nervo raclial, sendo integrado nos segmemos C7 e CS.
(centro rcflex6geno) e os muscul os quc esramos restando, para assim faze rmos um
d1agn6st1co loca liza r6n o mais preciso (Tabela 18). Reflexos dos fl exorcs dos dedos - e pcsqu isado pcrcunndo-se a superficic palmar
das fa langes, a superficie dorsa! da falange distal (sinal de Wartenberg), ou o
rcndiio dos flcxores dos dedos na superficie anterior do anrebr;ii;:o, scndo observa-
• /Is sonrcOcx1as s5o reflexos anormalmc111e bilaterais. Assim, quando percuumos o 1cndfo de um d:i norma lmente a flcxiio dos dedos do pacienre (fig. 12). 0 suprimento nervoso
musculo cm um hcm1corpo, do triceps braquial direiro por excmplo, tambCm obscrvamos • ocor· para essc reflexo siio os nervos med iano c ulnar, sendo integrado nos segmenros
rcncia do reflexo cspcrado no hcrnicorpo contrabrcral, ou seja, v:1mos observar tambcm a exren·
siio do bra\O esqucrdo.
CS e Tl.
 52
I
i: Figura 9 - Rcflcxo c:.11lorrndial:
nervo r3dial, rniz e ccmro re-
flex6geno C5-C6.
Figura 10 - Rcflexo bicipir31:
ncrvo ml1sculo-cur5nro, raiz e
centro rcflex6ge110 C5-C6.
Figura 11 - Reflexo rricipirnl:
ncrvo rJ<lial rniz c ccnrro reflc-
x6geno C7-C8.
Fig ura 12 - Reflexos flcxorcs
dos dedos: nervo mcdiano e ul-
nar, rniz e cencro reflcx6geno
C8-T I.
DEFICIT DE FOR<;A MUSCULAR 53
Figura I 3 - Rcflcxo COSIO-ab-
dom1na I: ncrvos mrcrcosrJ is,
raiz e ceniro reflex6geno TS a
T l 2.
Refl cxo costo-abdominal - epcsquisado percurindo-se com a incerposic;:iio do dedo
indicador o rebordo cosral. Como resposra habitual espera-se a conrrac;:iio d os
musculos <la pare<lc abdomina l elev:rndo a cicarriz umbilical (Fig. 13).
Tipicameme, esse reflexo e discrete nas pessoas normais, ten do m,1ior impor-
tancia quando se d 1ssocia do reflexo cudineo-abdominal. Seo reflexo cosco-abdo-
minal esriver presence na ausencia do superficial, ha sugesrao de lesao p1ramidal.
Esse reflexo depende <los nervos incercosrais de TS a T 12, nervo ilioinguinal (L1 ) e
llio-hipogasuico (L 1).
c
Reflexo dos adurores da coxa - pcsquisado com o pacienre.senrado, percurindo-
se com a interposic;:ao do dedo ind1c.idor o tendao dos adurores na inserr;iio pr6xi-
ma ao condilo medi:ll do ffamir (Fig. 14). As vezes, e mais facil de observar a
resposra com o paciente em decubiro dorsal e com os membros inferiores ligeira-
mence ileridos e abduzidos. A resposra reflexa normal e a aduc;:ao do membro.
Quando existe hiper·reflex1a, pode-se observar uma respOSLa bil.iteral ou obter o
rdlexo percurindo-se o utros ponros, como a tibia ou os processes espinhosos das
e
venebras sacrais e lombares. Esse reflexo med1ado pelo nervo obtur.idor 111rerno,
sendo integrado nos segmemos medulares de L2 a L4.
Reflexo p:u elar - e pesquisado, preferencialmcnre, com o pacienre senrado, mas
pode ser obLido, tJmbem, com o pacienre deitado ea perna em semiflcxiio, apoi-
ando-se o joelho sobre a mao do examinador (Fig. 15). Percure-se enrao o rendao
d o quadriceps femoral, observando-se a exrcnsao da pernJ (pode-se colocar a mao
sobre o ml1sculo para avali:u melhor sua contra<;fo). Quando exisre h1per-rcflexia,
esse reflexo pode ser conseguido perc ulindo-sc a tibia; a pesquisa do reflexo pare-
c
lar pode desencadear uma resposta bi lateral ou clonus. Esse reflexo mc<lia do
pelo nervo femoral e integrado nos segmenros Ll a L4.
Refl exo aquileu - pode ser pesquisado com o paciente em decubiro dorsal, perna
sem ifletida e em rotac;:iio e.xterna, mantendo, o examinador, o pe em moderada
inversiio e flexiio dorsal percurindo o rendao de Aqudes (rendiio caldneo) acima
de sua inserc;iio na superficic posterior Jo caldineo. Por praricidade, pode-se man ·
rer o pacienre senrn do ap6s a pesquisa do reflexo parelar c do rcflexo aduwr da
coxa (Fig. 16A).
54 DEFICI T DE FORCA MUSCULAR 55

obcer esse rcfle xo percucindo oucros pontos como a cibia, rnaleolos ou mes1no a
face pla nrar do pt!. Esse reflexo depende do nerve tibial, sendo inregra do na medula
nos seg mencos de L5 a S2.

Refle:Cos dn face .
Os reflexes d:i face rambem sao profundos, sendo dependences primordia lmente
de dois pares de nerves cran ianos, o V (nerve trigemeo) e o Vil (nervo facial). Por
essa raz:lo, alem d:i simples avalia~iio desses reflexes, deve-se atenrar ra mbem para
ourros sinais e sintomas que clinicamentc i11d1ca m lesao desses nervos. F~x tseem
tres refl exe s princip:iis que dcvem ser pesquisados na face: o reflexo orbicular das
palpebrns (o u glabelnr), o orbicular d os labios e o mentoniano (Tabcla 19).

Tabcla 19 - Reflexos da face.

Nivcl de i n tegra~iio
Rcnc.xo In erva~ao
(Centro rencxogeno}
Orbicular oculor (glo belor} Afcrcncia: nervo facial Ponte
Figura t 4 - Rcflcxos adurores da coxa: ncrvo Figurn 15 - Rcflexo pacelar: ncrvo femoral, Efercncio: nervo facial
ohrurador, ra1z c cenrro reflex6gcno L2 " L4. raiz e ccntro reflex6gcno L2 a 1.4. Orbicular J,1bial Aferencia: nervo facial Ponte
Efercncia: nervo crigemeo
Mencon1ano AferCncia: ne:rvo tngC:rnco (ncrvo Ponte
mand1buiar-nudco do 1raco mcsenc:dalico do V)
EferCnci3: nervo rrigtmco
(nervo mandibular-nuc:leo motor do V)

Rcflexo orbicu lar das palpebras - e obtido percurmdo-sc a fro nte OU glabela do
pacienre, o que causa a contra<;iio do musculo orbicular do o lho ea conscqiiente
oclusiio pal pebral, se ndo a resposta habirualmente bilareral (Fig. 17). A pori;iio
aferente desse reflexo depende do ramo ofta lmrco do trigiim eo, enquanto os im-
pulses eferentes s:fo ca rreados pelo nervo (acrnl (rarno zigomatzco) . 0 centro mre-
grndor (centre reflcx6geno) desse reflexo e na ponce.

A 13

Figura 16- Rcflexo aq.uileu: ncrvo tibia l, raiz e cenlro reflex6geno LS a 52. A} Com o pacicnte
scnrado. 13) Como pac1ente a1oclhJdo sohre a cadeira.

A resposra rcflcxa normalmente obcida ea conrra<;ao d os musculos da pan·

rurrilha (gasrrocinemios, s6leo e plantar) com conseqiienre flexiio plantar do pc.
Quando a obren~iio do reflexo enconrra-se d1ficulrada o u de ava lia<;iio duv1dosa,
podc-se pcsquis::i-lo pedindo-se para que o paciente fiquc ajoclhado sobre uma Figura 17 - Reflexo glabelar: (orbicular ocu-
lar), aferencia: nervo faciJI, eferencia: nervci
cadeira, deixando os pes pendentes para fora dela, ai cmao pcrcutc-sc o rendiio facial, cenrro reflcx6gcno pontc. Pcrcure-se a
cald ineo no mcsmo ponto descrito (Fig. 16B). Quando ha hipc r-refle xia, pode-se glabela com o pac1en1e olhando para baixo.
56 O~FICIT DE FORCA MUSCUl.AR 57

e
A iruensidade de resposca desse reflexo mu iro variavel de indivfduo para
inJ ivfduo, esrando d imi nufdo ou a usenrc em lesoes fac1:1is per ifericas e preserva-
do, ou exalrado e m lesoes acima do nucleo motor do Vil nervo o u lesoes cxrrapi -
ramidais, coma na slndrome de Parkinson.
A resposra a esse reflexo podc scr minima o u mesmo ausenre cm pcssoas
normais, esrando parologicamente auscnre cm lcs6cs perifericas do cngemeo e h i-
pcrarivo em lesocs piram1dais acimil do mklco motor do rrigemeo, podendo haver
desencade'!mento de don us pela pesquisa do reflexo.

c
R e ncxo orbicular dos l:.\bios - obtido pela percussiio acinKt do labia supe ri o r na
linha me dia (Fig. l 8). A rcsposta observada e a conrra<;:iio do musculo orbicul:ir
dos l:ibios com conseqiienre elcvaiyiio e prouusiio do labio. Essc refl exo t::tmbem e
chamado de periora l ou buca l, sendo mediado pelo V nervo (pon;iio sensinva) e
pelo Vil nervo (por<;:ao morora ). 0 cenrro inrcgrador do reflexo e a ponre. Sua
presen<;:a e discrera em pcssoas normais, esrando hiperacivo em les6es piramidJ1s
acim:1 do nucleo do VII nervo e e m algumas docni;:as quc acomcrem o sisrema
exrra piramidal, nesst: caso, o rcflexo pode ser conseguido com a pcrcussao d o
h\bio inferior ou mcnro (j untamenre com o re flexo man<li.bular).
R e flexos s upcr£iciais
Esses reflexos sao pesquisados pcla esrimula<;iio de regioes curaneas ou mucosas,
provocando a contrac;iio da musculamra s ub1acenre a regiiio esrimulada. Esses
reflexos sao polissinapricos (d iferenremenre dos mioraricos que siio monossin,\pri-
cos), rendo, em geral, uma resposra ma is lcnra do que os reflexos proiundos (mai-
or pedodo de larenc1a) e maior facil ida<le p::ira cnrrar em fod iga (cst1mulai;:oes
repetidas esgoram o reflcxo). Tipicamenre, encomram-se d iminuidos o u abolidos
na sind:ome pira midal.

R efl exo mandibular (menco niano ) - pesquisa-sc esse reflcxo percurindo-se omen-
to com a inrernosi<;:iio do de<lo in<licador c csrando o pacicnre com " boca cnrrca-
be,rta (Fig. 19): A rcsposca observada e o fechamenro da boca por contra<;:iio dos
rm'1sculos mastigaJores (incita reflexo de mastiga<;:iio), tendo especial imporrancia
o musculo masserer.
As vias r:mro aferenres quanta eferenres desse reflc xo se fazem pclo V nerve, os
imp ulsos a ferentes s~o carreados pela pon;ao sensitiva do ramo mandibul::tr do trigc-
meo ascendcndo are o m'.1cleo motor do ncrvo trigemco (o corpo celular desse n.:uro-
nio loca liza-se no mk leo do tram mesencefa lico do crigcmco), na mctade superior da
ponce, de onde parrcm ncuronios morores rcsponsave1s pda conua<;iio muscubr.
R e fl exo curaneo-abdom inal - disringuimos os reflcxos curiineo-abdom inal supe-
r ior (supra -umbi lical), medio (um bilical) e inferior (i nfra-umbd1cal ) dependendo
da regiiio abdommal esrimulada. Como pac1enre cm decl"1biro dorsal, esrimulil-se
por meio de uma esparula, sempre no senrido latera l-media l, a regiao abdominal a
ser aval iada, norando-se como resposra o d esv10 dil cicarriz umbilical e linha alba
para o lado esrimulado (Fig. 20).
Esse reflexo depcnde dos nervos ror:icicos, sendo incegrado em T 6 .i T9 no
caso do su perior, T9 a Tl l no med ic e Tl 1 e T 17. no cnso rlo inferior.
c
R e fl cxo cucaneo-plantar - a pesquisa desse reflcxo fe ira com o pacieme em dccu-
b1to dorsal, esnmu lando-se com uma esp.hula a regiao medial da planca do pe no
senti<lo p6stero-anterior, obscrvando-se uma flexiio do h:il ux e arte lhos (rig. 21 ).
Esse padrao e o normJI para os adulros e cnan<;:as que i:i riveram a complcta
mieliniza<;:ao do rrJto c6mco-espinhal (em gcral, ao redor dos LS meses).

Figura t S - ReOcxo orhicular dos Jjb1os: afe-
rCncrn. nt!rvo foc1a.I, eferCm:1:l nervo rngCmco,
ccmro reflex6geno pome.
Figura 19 - Rcflexo mentoniano: a fcrcnc1a
nerve rrigcmeo (nerve mJnd1bular-ni1clco do
u aco mesencef:ilico do V), eferencia nervo 1r1-
gc111eo (nerve mondibular-nudco motor do V),
centro rcflex<lgcno ponce. Figura 20 - Rcflcxo cut3neo·abdominal. Figura 2 l - Reflexo cu15neo·pbnrar.
58

Em lesoes piramida is, exisce uma alcera<;:ao patol6gica dessc reflexo, haven- CA PiTULO 3
do como resposta a exrensao do halux e aberrura em leque dos arcelhos, caracreri -
za ndo o chamado sinal de B3binski, que e ma1s bem o bndo qu ando se esnmula a
face medial da planca do pc (o reflexo norma l e obcido mais faci lmence n_a parre
laceral) (Fig. 21). Esse reflexo depende do ncrvo tibial, sendo integrado nos seg-
mentos med ulares de L4 a Sl ou S2.
Disturbios de Sensibilidade
BIDUOGRAFIA
De JONG RN - The Nmirologic Examination: lncorporatmg the Fundamtntal os Neuroanatomy
and Neurophysiology. 4'' ed. H"rpcr & Row, Cambridge, 1979.
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J ENNY, AB & SA PER CB- Organizanon of the facial nucleus and corcic"I pro1ec11011 in the mo nkey:
-A rcconsideranon of the upper mot0r neuron facial palsy. Neurology, 37:930-939, 1987.

ln rcragimos com o rneio exrcrno por rne10 de nosso siscem::t sensorial, sem o qua I
ficariamos al he1os aos esrlrnu los que nos alerram . por exemplo, sobre o perigo. O
sistema sensorial e respons:ivel por ca pr::ir esclmulos Hs1cos, rra nsforma-los em
impu lsos eletricos c carrea-los ::io SNC que irii elaborar uma resposca adaptativa,
pelo processa menro central. Por essa raziio, c importance a idenrificai;:ao de disrli r-
b1os sensiavos.
Nos inceressa ra, aqui, a sensibilidadc conscienre que e acesslvel diretamenre
ao exame neu rol6gico. A scns1 bilidade inco nscience e, rambcm, 1mporranre para o
born funcionamenco do sisceina necvoso e e acesslvel indirccamence ao exa me neu-
ro16gico, por exemplo, na avali ai;:ao da coordena<;:ao, v1sca no Capfrulo 4. lncoor-
den.a<;:iio Dcscquilibno e Tonrura.
A sensibilidade eclassificada em: senstbilidade geral, quc 1nclui a exterocep-
fiiO (ou somestesia ), responsavel pela sensibii_:c!a~cutanc~J.t~E~~iq_.~e!!l_pe­
racur:i , dor - as quatro modalidades-son1aticas); propn ocepyiiO, relac1onada asen-
sibi Jidade muscula r, 6ss~a e ~ rric-ular e que nos informa sobre a posii;:ao de nosso
corpo no espa<;:o (artrestes1a), e mterocepr;iio, que f15 0 chega a atingir a esfera
consciente (ou seja, nao percebemos) e que e responsavel pela sensibi lidade visce-
ral, pressiio..sa ngiifnca , e~ u_!!lbri_o acldp-b~sis_9_ent~ o~i:r.os, sen.clo~;~i~t, c;se;1cial
pa r::i a ma;,urenr;ao da homeostasia . Um outro gru po e o das chamadas sensibili-
dades especiais 7telecep<;iio)~ que incluem modalidades sensoria1s como: visao, au-
dir;ao, gL1sr~itao,_~l fai;:~-e labiri~ tlf~.

EXTEROCEPTIVA
GERAL { PROPRIOCEPTlVA
INTEROCEPT!VA
SENSJBIUDADE
vrsAo
ESPECIAL AUDI<;:AO
(celecep<;iio) GUSTA<;:AO
{ OLFA <;:AO
LABIRINT!CA

59
 60
Neste capftulo nos inreressariio as sensibi lidades exceroceptiva (somestesica
o u sensibilidade superficial) e propnoceptiva, cambem conhecida como sensibili-
dade profunda. As sens ibilidadcs cspeciais (tclecepr;ao), visii.o, audir;iio, gusta1fiio,
olfar;iio e la birfnrica, seriio abordadas nos capitulos percinentes.
AproveiranJo o modelo do ca pfrulo anrenor, nesce capfn.ilo, suponhamos,
rambem, que dois pacienres procurem atend1menro medico: ~m homem de 55 a nos,
com queixa de formigamenco nos pcs de inscaL1c;iio insid1osa e h abico de ingerir
-·receprorese pcfo- proTongamenro central temlina To"mesn10Tado no Sistema nervoso
bebida alco6l1ca diariamenre, e um:i mulher de 84 :mos, com anreccdenre de Dia-
betes mellrtus e hiperrensao arterial sisremica, queixa ndo-se de formigamenco em
brnr;o e perna esquerdos de insralac;ao slib1t:i . Apcsac do s1nroma de formigame nro
em comum , esses pacienres tern problemas cit: saude distincos. A pattir disso, ja
podemos formular uma ser ie de pe rguncas em relar;ao aos casos: em que local esca
e
a lesao? Qtte doenr;a c:iusou cais alcerar;oes? Essas perguntas que re ncare mos
responder no dccorrec dcsce capfculo.
e
Antes, no e~ranco, de iniciarmos o escudo das vias sensoria1s imporcance
apresenrarmos a lguns rermos de uso comum .
Anestesia - desaparec11ncn co de uma modalidade sensorial, ma is freqiienremence
urilizada para a perda da sensibilidade tii ril.
Hiperescesia - aumenco da inrensidade ou durar;ao sensorial produzida por um
escimulo.
H ipoesresia - diminu1r;iio da intens1d:ide o u dura r;:io sc nsorial pro<luzida pot um
esrfmulo.
Analgesia - perda da sens:i<;:io dolorosa.
Hiper o u hipoalgesia - aumen to o u d imin ui<;ao do limia r cutaneo para esrimulos
noc1vos (dolorosos). ·
Paresresias - sensa<;oes espontiineas (sem esrfmulo excerno) de dor, fo rmigamenro,
"alfinecadas" ou queimar;ao.
Disestesia - sensar;iies discorcidas c desagradaveis de esrfmu los normalmence in6cuos.
Alodfaea - percepr;ao de um esrfmulo·nfo1 doloroso, como escimulo doloroso e de
alca intcnsidade.
Hi perpa ri a - o limiar para esrimulos dolorosos se enconrra elevado, mas com esci-
I mulos s uccssivos de baixa mrensidade pode se desencadear d or violenca.
j:
Grafoesresia - capacidade de reconhecer sfmbolos como, por exemplo, lccras pelo
II
ii
ta to.
I Estereognosia - capacidade de rcconhecer objeros por sua forma, rama nho e rex-
I rura pela palpa<;iio.
Nos dois casos, podemos afirmar que os pacien ces queixam-se d e parescesia,
!1 podemos ainda dizer que a senhora apresenra uma hcmipa resresia esquerda. Maiores
l
j
dados deveriio ser obudos durance o examc dos pacienres.
E imporrance salienrar que a ma1oria dessas sensac;oes e si1b1etrva, ou seja,
i. elas dependem muico da percepc;ao ~ie cada pacienre. As sensa<;oes objecivas, por
l o ucro ]ado, siio aquelas passiveis de decec<;iio por metodos fisicos ao exame ncuro-
16gico, resumindo-se a anestesia e h1poescesias.
Ass im como para os d efi cits motores, a incerprecac;ao do quadro clf111co ea
j loca lizac;iio da lesao neurol6gica ca usa dora de um defic it sensiri vo dependem do
I conhecimento netUoanato mico das vias scnsiuvas.
OISTURBIOS DE SENSIBIUOAOE 6J
ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS SENSORIAIS
Organizac;ao geral
Nas v1as sensoriais, o elemcnro fundamental sao os receptores que, espedficos para
cada vi:i, fozem o papel <le cransducores, ou scja, rransformam os escfmulos mecanicos
em impulsos clccricos (porcnc1.1.I receptor). 0 pmneiro neuronio da via situa-se no
ganglia sensitivo, espinhal OU de nervo craniano, recebe -OSestJmUlospcfllencos dos
cenrral e, porcanco, lesoes nesse ponro, por ~xemplo o rraro gracil e cuneiforme, cau-
sam sintomas homolaterais. 0 segundo neuronio das diversas v1as [ que cruza a linha
media, scndo esce o subsu·ato an aromico pelo qua I as lesoes ac11na desse ponco, por
exemplo na radia<;5o ral5mica, causam distilrbio5 sensitivos contralaierars: 0 -cerceiro
neuro nio sicua-s; no ial~m-o, prc"J)ecando-se._pa-ra o quarro ne uro rno q ue se sirua em
regioes espedficJs do cortex cerebral (c6rcex somacossensor i:il) (Figs. 22 e 23). A
co nexao do receptITT, por meio de fibras espedficas, com are;:1s especificas do c6rrex,
permice a distinr;iio entre as difereares formas de sensibi lidade (discriminariio sensorial).
Do is sistemas principais promovem a exceroccp;,::io e a propnocepc;ao cons-
cie nte, siio eles: s1srema espinocal a mico e o s1srema de fibras dos cracos graci l e
cuneiforme, respcccivam enre.
Vias da dor e tempcrarura
Existem duas vias que levJ m as informac;c)es termicas e dolorosas a re as areas
supr:i-segmencares, uma mais nova filogenecicamenre, o trato neoespinotaliimrco
(via "r l;i s~1c::i "), e uma m ais anriga, o trato paleoesf1inota/amico, mais relacionada
com a acivar;iio cortical e com o significado emocional da d oc.
Via neoespinotalamica - essa via se rel.iciona com a dor ep1crit1ca local1zada (em
" pon rada" ou "<i lfinerada ") e aguda, scndo fo rmada prmc1palmence por fibra s
nervosas 111ielin1za das A-delca (A-8 ).
Os receprores para remperarura e dor sao rerminar;oes nervo,as livres (nocicep-
rores e tcrmocepto res), que rransmicem porenciais elerricos para o neuron10 sensirivo
pecifenco (pseudo-unipolar), cujo corpo celular esca no ganglio seusicivo dorsal. Seu
prolongamento central penerra na divisao latera l da raiz dorsal (por onde adencram
fibra s fin as amedula), fazcndo sinapsc com um segundo neuronio no corno posterior
da medula (prmcipalmenre na lamina 1 de Rexed). Esses neurornos c ruzam, enrao, o
a
pia no mediano na comissura branca da mcdula. frente do cana l central da mcdula,
sendo esre o subsrraro anacomico para o faro de uma lesao central causar alrerac;iio da
sensibilid:ide rermica e dolorosa conrralareral alesiio. Essas fibras ascendem conrrala-
teralmenre pelo trato espinotalomico laieral ate chegarem ao nucleo ventral p6srero-
laceral do ralamo (VPL), onde faze rn sinapse com um rerceiro grupo de neur6nios. A
parcir do ciilamo, ascendem passando pela dpsula mterna e coroa radiada are a area
sensitiva prnnacia no giro p6s-central (areas 3, 2 c 1 de Brodmann) (Fig. 22).
0 trato esprnotaliimrco lateral ao ascender pela medul a o faz com suas fibra s
numa dispos ir;ao somator6 pica bc m esrabelec1da, as fibras cervicais sao mais me-
dia is e as sacra is ma is la rerais, tcndo-se inrermediariamenre as fibras relaciona das
com a sens ibilidade dos segmcnros coracico e lotnbar. Isso e imporcance cm sicua-
c;oes em que existc um compromecimenco desigua l desse rraco como, por exem plo,
em rumorcs medulares (Fig. 24).
62 DISTUABIOS DE SENSIBIUDADE 63

Area somestisica
(giro p6s- Area somcsrisica
cenrra l) (giro p6s-
Brodmann"s cenrral)
3, l , 2 Broumann's
3, I, 2

Nucleo

Po mc Ponre
Nucleo
Nucleo cspmhal
espinhal d oNCV
doNCV

Bu Ibo BuIbo

Tra m espi110-
talilm1co lateral

Bu Ibo

TJtO epicr[nco,
Temperarura e do r pro pri ocep~iio
consciente e
sens . vibrar6ria

Fignrn 22 - Vias aferenres de remperatura e dor. N o te quc e na mcdub Figura 23 - Vias afercntes da propriocepc;iio conscicnte e taro proropati-
que se da o cruzamenro da linha media. Ja as fibras rrigcminais, ap6s co. Os ncur6n ios que crnzam a linha med ia na altura do bulbo siio cha-
entrarem na ponre e realizarem um rrajeco desccndcnrc, cruzam a linh a mados de fibras a rqueados 111tcmas.
e
media no bul bo. 0 n uclco (NC V) ev1de11ciad o o so matico principal (h a
omros 111.\cleos somcstesicos e moro res, que nao ap arecem n a figura).
64
l'igurn 24 - Rela~ocs somarot6picas <las vias afcrentcs. Note que 1ant0 no crato csp1norn l5111ico
late ral quanro nos fasdculos gr:icil e cuneifurim::, 111a11L€:111-se as mcs mas posic;Ocs em relaCJOO no
cemro da medula. As _fibras ma1s 1nternas sao o nund.is da rcgiJo cervical enquanto as mai<
cxtcrnas da reg1iio lombossacra.
Os estlmulos algicos e termicos da face trafegam pelas fibras sensicivas do V
nervo ou nervo trigemeo (corpo celular no ganglio de Gasser) que enrram pela ponre,
descendo atraves do traro espinhal do v ace fazerem sinapse no nudeo desse trato (no
bulbo). Os neur6n1os a[ originados cruzam posceriormente o piano media no seguindo
em ropografia pr6xima ao trato espinotalamico lateral do outro lado (Fig. 22).
Via paleoespinotalamica - essa via se relaciona com a se nsat;ao de dor pouco loca-
lizada (difusa ), do cipo cr6nica (ca mbem chamada de segunda dor), sendo forma-
da principalrncnre por fibras " fin as", arnielfnicas, de condu~ao lenra, denomina-
das fibras C. Sua fun t;ao parece relacionar-se cambem com o fen6 meno de arivai;fo
corrical (projera-se para a subsca ncia· acivadora rencular ascendenre - SARA) e
com os componences e significados cmocionais da dor, por coneccar-se cambcm
com o siscema llmbico. Essa via na o tern disrribuii;ao somat0c6pica, n:io scndo,
porcanco, de grande urdidade clfnica para a local izai;ao de lcsoes.
Os impu lsos nessa via tarn bern parcern de cerrninais livrcs, caminhando por
neur6nios sensoria1s que adenrram a medula cambem pela divisao latera l da raiz
posterior (fibras finas). No corno posterior da medula (principalmence na lam ina
5 de Rexed) essas fibras se conectam com oucros neur6nios que podem ou naq
cruzar o piano mediano, formando o trato espmorret1c11lar, que rermina na forma-
t;iio reticular pontobuJba r e daf projeca-se para OS nucleos inespecfficos ra)amicos, de
onde parcem neur6nios que se disrribuem e acivam difusameme o cortex cerebral.
OISTURBIOS DE SENSIBILIDAOE 65
As fibras responsaveis pela pressiio e tato protopatico (grosseiro) cem um
rrajeco semelhancc ao da via neoespinoralamica, no emanco, ascendem mais ven-
tralmence por nm fcixe de fibras exclusivo denomin,1do trnto espirzotafnmico anterior.
Vias da proprioccpi;:ao consciente, talO cpicriti co
e sensa<;:ao vib rnt6 ri a (sensibilid ade pro fu nda )
Os reccpcon:s para es~cs cipos de sensibiltdade siio esrrururns especia lizadas, os de raco
sao os chamados corptisculos de Ruffin i e Meissner, os da sensibilidade v1brac6na sao
os corpusculos de Yater Paccini, enquanco os dJ arcrescesia ( prqpr ioce~iio conscience
ou cinfoco-posrural) sao as cerminai;ocs nervosas das arriculac;oes e seus liga mentos,
as fusos neuromusculares e 6rgiios de Golgi (6rgiios neurocendinosos).
Desses recepcores, os impulsos nervo~os cam inha m por fibras, originadas
nos gangl1os espinha1s cl.is raizes posteriores, m1elinizadas (grossas), la, lb, II e UI,
ca mbem conhecidas como A-alfa (A-o.) e A·beca (A-~), chegando ao corno posrerior,
onde ascendem ipsi laceralmence no funlcul o posteri or, pelos trutos grticzl e ci111ei-
forme. No bulbo, estes neur6nios fazem nova sinapse nos m'tcleos dos rraros gdcil
e cunei forme e cruzam o piano medi:mo atraves das fibras arqueadas internas,
sendo esce o substraro anac6mico para o faco de lesoes ac1ma do bulbo ca usarem
perda da sensibilida dc v1brar6ria c caco ep1crfcico do !ado concralateral, enquanco
lesoes abaixo do bulbo causam deficit homolaceral.
As fi b.ras arqucadas inrern.is con cinuam cran1almenre como lt!mmsco medial
are 0 nucJeo ventra l poscero- la tcra J do ta la mo, de onde partem fibrns que SC diri-
gem a area somcsrcsica prim::\ria (giro p6s-cencral), passa ndo pcla c5ps11la 1mema
e coroa radiada (Fig. 23).
0 fnsciculu grticzl, Slluado rned ialmenn:, 1nic1a-se no lim1re caudal da medu-
la, conduzindo impulsos provemences dos mcmbros inferiorcs e dJ mcradc inferior
do rronco. Ja o fasciculo czmciforme, s1ruado laceral menre, evidence apenas a par-
cir da medul,1 codc1ca, e formado pur fi bras das rafzes cervicais c coracicas alcas,
conduzindo impulsos dos membros superiores e met::1 de superior do c6rax. Como
vemos, as fibras, a medida que encram na medul.1, vao ocupando as regioes mais
laterais e anreriorcs do fun iculo posrenor, deixando as fibras ma is caudais para as
regioes ma is media is e posceriores do funfculo posterior (Fig. 24).
Lesoes desse sisce111a de fibras levam a uma pc rda da sensibilidade cinecico-
poswral, vibrar6ria e discri minai;iio cacil quc, na pra rica, se marufesca pela perda
do rn ro fino. Nesra cond1<;iio, o pacienre e mcapaz de d1stinguir do1s escfmu los
espacialmcnre pr6ximos (discrimina<;iio de do1s poncos), perccbend o-os como se
fossem um s6. Alcm disso, exisre a perda da capacidade de reconheccr objecos par
sua forma, rama nho e cextura.
Os impulsos tateis proveniences da face caminham por fibras do V nervo
(nervo rrigemeo), cujos corpos celulares estii o no giinglio de Gasser. Esses neur6nios
rerminam no nucleo scnsinvo principal do crigemco (na ponce), de onde parrem
fibrns que cruzariio o piano mediano, cheg:indo ao c6rcex conrra la rern l. Ja os
impu lsos da sensib il1dade ciner1co-posrural e vibrat6ria, proveniences da face, ca -
minham rambcm por f1bras do V nervo (nervo rrigemeo); no encanro, esras cermi-
nam no nucleo mesencefalico do m gemeo (no mcsencefalo), de onde parrem fi-
bras que cruzarao 0 piano mediano, segu1 ndo junra menre as fi bras do lemn isco
medial ate o c6rcex cerebra l (fig. 24).
 66 OISTURBIOS DE SENSIBILIDAOE 67

e
0 cruzamento dessas vias o substrate anatomico para o faro de as lesoes Tabcla 2 I - Sindromes sensitivas.
acima d a ponce levarem a perda da sensibilidade vibrar6ria, race epicrftico c pro - T opogra fi .1 da les:io Dis1ucbios da sensibilidndc O uiros dis1ur bios
priocepr;iio consciente da hcm iface contra lateral. Ra mus.ul;ir (hanscniase) l'erda da sc nsibilidadc termica e Diasaumnom•• - perda <la
A partir d o con hecimento dn anaromi::i das vias sensoriais, podemos ja perce- clolorosa em "ilhns" nas areas sudorese e pdoere.;.'io - nas
ber q ue lesoes em diferenrcs ~iveis do SNC rem
implicar;oes e quadros clinicos mais cxpostas ao frio mes mas ·· 1lh•s" e kS<icS de pele
disrinros, causa ndo sindromes sensoriais d ifercnres. Dessa fo r ma, o conhecimcnco rip1cas •

e
da anaromia das vias scnsi ti vas a base para o est:tbelecimento do diagn6srico Pol111curopaua perifenca H1pocs1esia simeirica, de Pode acarretor fraqueza e
prcdomimo dist:.i l - 11 em bor::i c: hi porreflcxia tambcm dista l c
topogr:ifao de uma lesao . Ara bela 21 esquemariza as varias sindromes sensitivas.
luva" . Pode ofetar detcrminadas c:iusar dis:ntton<Jmia, com
formas de sens1bilidade mAis que hipotensiio postural, por
AVALIA<;AO CLiNlCA
LOCALIZA<;:AO DOS DISTURBIOS SENSOlUAJS
v Mononeuro patia
outras

Acomctc codas as formas de

sensibilid ade na d1smbu1'3o do
exemplo ·

Se o ner vo for sensilr10-moror

pode levar ii fraqueza no
nervo Jfetado. Por exemplo:
Aexemplo do deficit de motricidade, lesocs em difercm es nivcis do s1srema nervo- les.io do ncrvn ulnar ca ..sa percb
ccrm6rio do nervci. Por exemplo:
lesiio do nervo radial causa
so tam bem causam quadros peculi:.ues de d eficit sensidvo que devein ser reconhe- da. scns1b1Jidade do dedo min imo fr.1q 11cza dos musculos
cidos por suas caracrerisricas clinicas. Pa ra ·isso, e necessario um born conbeci men- c do anular exiensores da mao e dedos
to anaromico das vias sensor iais, dermaromos e terrir6rios de inervar;ao dos ner- Racliculop3Cia Provoca mais dor, com Algum:.s raizes carreiam a
ves perifer icos, rra~a ndo-se :io exame u m ma pa dera lhado da sens1bi lidade cudinea climibuu;iio em territorio do ai'erencia e a cferencrn Je
do pacien te, pela avaliar;iio adequada de cada modalidade sen~oria l. derm:itomo correspondence, do rcOexos profundos e podem
que clcficic scnsit1 vo levar :i d1minui~iio do reflexo
e
Na clinica neurol6gica, 1mpo rta nre separarmos se uma lesao c! periferica ou
centr:i l. No pri meiro ripe, o quadro de deficit sensoria l respeirn o terrir6r io da raiz Scc,iio completa da PcrdJ de iodas as formns de Sfndromc piram1dal do loca l da
medula scnsib1lidadc do nivel d J Jesao lcsiio para baixo
ou nerve pcnferico lesado e existe, geralmente, uma pananesresia (a lrera~i:io de para baixo
todos o s tipos de sensibilidade), pois codas as mocbl1dades sensoriais andam iun-
Hemissec,ao da mcdula
ras n::is raizes e nos nerves p<'n fericos. Para tanro, e imporranre conhecermos a {sincl rom~
de
Perda da sensi b1liclade 1:i11l
ep1~ririca c dn propr1ocstcs i~
Sinclrome piram1dal homolat<ral
c do local da lc.siio par> ba1xo
d1smbuir;fo periferica dos nerves e raizes (Fig. 25). Existem excer;oes a essa regra, Brown-Sequa rel) homolateral ii lesiio, com pcrcla
com o por exemplo na hansenlase, em q ue predom 111:rnr~menre as fibras fi nas (ami - da scnsib1Jidade 1frm1ca c
ellnicas) siio acomeridas, causando defi cir de sensibil idade rerm ica c dolorosa. a
dolo ros.1 concra latcral lesiio

Ja nas les6es cenrrais isso ger:ilmenre niio ocorre, po is, como v1 mos, as vias Lesao dos rra 10s gdcil c Pcrda da sensibil1dade t:i1il
ascendenres dos diferenres ripes de sensibilidades rem topografias d1srimas desde a cuneiformc (sindrome cpicriuca e <la propriocsr~1 a
cordonal poste rior) artrcscesia e palestesia, do local
medula are o mesencefa lo e o deficit sensitive nao respeira um dermaromo ou os da lesfo para ba1xo
terrir6nos dos nerves perifericos, sendo suas alre ra~oes mais exrensas.
S m ngo m1elia i'crda suspensa da sens1bd1dJdc A evolu~.io da doen~a poclc lesar
tcrmicn e dolorosa: respcitando o corno anterior do medub,
LESOES PERfFERlCAS o dcrmaiomo corrcspomlcnte e causando fraqueza, arrof1a c
poupando as outras formas fosciculJ~:io dos musculos
N ervo periferico ou nerve crania n o correspon<len tcs

Na lesiio de um nervo perifen co (ou craniano) ocorre anestesia ou h ipoestesia no Tronco cerebral Hcmi-h1poestcsrn dos membros c Pode cau$ar tambem do mesmo
terrir6rio cutiineo de sua disrribuir;iio. a
tronco comraloreral lesao e lado da lcsiio: sindromc de
hipocstcsia no rcrrirOrio do Homer, ~co mcumcmo de 01.nros
Como ja discurido antcnormcnre para a ·mom cidadc, existc grande ga ma d e ne rvo trigemeo homolacernl ii nervos cran1anos 1 araxrn
parologias q uc aco merem os nerves per ifen cos, variando desde merab61icas are lesfo . Mais dctalhes vidc tcx10 cerebelar c ol1almoplegi:i
genfaicas (vide Tabelas 2 e 3, pag. 3). incernuclcu um ou bdJteral
0 diagnOStlCO de U lll:l neUtOparia que e fciro pela disrribui<;iio da fra q ueza e Talamo Hcn11-h1poesces1a conrralate ral a As vezes, c acompanhada de
da perd a sensor ial , q ue pode se localizar n a :.lrea d e i n erva~ao de um un ico nerve les5o. cm gcral scm prc:dominio, hemip•res1a concralateral ii
IS<Oc, O deficit C propom o11al lesJo, po r acometimemo do
(m ononeuropalia) , causada pnncipa lmenre por d oenr;a loca l (rraumarismo d ireto, cm iodo hemicorpo tra tO piramidal na c:ipsula
compressao ou vascu lires cnLre o urras); d e va ries nerves aleateria menre (m ono- inccrn:t
neuropatia m1iltipla ), que rem come causas, por exemplo, cond1~6es como o d ia- Cortex cerebral, giro Hemi-lupoestesia comralateral a Agra loestesin, acsrcreognosia .
betes ou ou Lros d is tu rbios vasculares come as poliarterires; ou cm uma d istribui- p.ls-central les:io, com predominio cm Hcm1inaren\:io 1 anosognosia.
dcccrminado scgmemo - Depressao psiq111ca. Afasrn de
r;i:io distal e simerrica (pol i11e11ropatia ), que se deve principalmente a disturbios braquiofac1al ou crural Wcrnickc
metab6licos ou genfaicos. Os neu ronios mais longos sao mais suscetiveis a esses
m 68 DISTURBIDS DE SENSIBIUDADE 69

If I ripos de doenc;as, principalme nce merab6licas, ja que, par seu axomo ser muiro
gra nde, o fluxo de substiincias a panir do corpo celu la r e demo rado, podendo ser
t mais facilmenre a ferado na folta de subsrratos merab6l ccos necessarios sua m:i- a
nutenc;ao (ver adiance).
As mononeurop"arias siio d iagnosricadas pela perda de forc;a e sensibdidade
T.-Ts restri ta a a rea de.i nerva<;iio do nervo lesado. Par exemplo, na lesiio d o nervo ulna r,
teremos perda de sens ibilidade resrrita ii regiao medial do ancebrac;o, dedo mln imo
e metade do dedo anular.
Podem ocorrer ainda lesoes distais aos nervos penfericos, coma na hanscnlase,
em que ha de~rrulc;ao dos ramusculos rcrm1nais, ca usando anesresia em pequenas
regioes da pelc, c~racteristica que o rigcnou o te rmo "d1smbuic;ao cnsul:ir" para
esse tipo de acomercmenro.
Muiras doenc;as do sisrem,1 nervoso peri ferico afeta m tanto as fibrns mielini-
zadas quanta as arnielrnicas, nesre caso, exisre urn compromerimenro par igual de
todas as formas de sensibi lidade. Em omras doenc;as, no enranro, h:i um envolvi-
memo prefcrenci al, levando a uma perda sensorial dissociada. Quando as fibras
finas sao mais afcradas, existe urna perda desproporcional das sensac;oes algicas e
rermicas em rel ac;ao ao tato fino e propnocep<;iio (por exemplo, algumas ne uropa-
s, tias dia beticas, hansenfase e neuropatias heredit:irias ou t6xico-numcionais). Sen -
Dt!rm:itomos sas:ocs disestesicas e paresrcsias s:io comuns, scndo, ger::ilmenre, as quc1xas iniciJis
nesses casos. As fib ras do sistema nervoso auronomo tambem siio finas, podendo
A ha ver disfunc;ocs autonomicas, concornir.rnternente, ncssas doenc;as selcrivas.
Par outro !ado. como as fibra s moror::is ea~ fibr::is da pon;iio a ferencc <lo ::irco
reflexo sao mielin czadas, sua fonc;ao esta preserv:ida, n:io se observando deficits
morores evidences.·
As lesoes das fibras mielfnicas, nas neurop::nias desmielinizantes, cursam com
uma perda macs .1centuadJ do ta ro fino, o paccente perde a capacidade de clisc nmi-
nar as caracte risticas rareis dos objetos ea propriocep<;iio (como anartrestesia o u
hipoarrrestesia), havendo rambem arreflexia, pocs a via a fe rente d o area rcfl exo c
formada par fibr as grossas, alcm de deficit mowr variavel.
Q ua ndo remos a lesao de apenas um nervo, existe perda de sensibi11dade
apenas no seu rerrit6rio de i nerva~iio que p<>de scr va r iavel, dependendo do grau
de superposic;iio e nrre os nervos vizinhos. Um dos d1srurbios do sisrema ncrvoso
perifer ico ma is prevalentes siio as polineuropatias, Lorn sua apresenta<;iio cl:issica
N. cm:ineo larcrnl J;i cox• "em bora e lu va" (foig. 26). A simetria dos sintomas c sua presenc;a dista l sao a
regra, a evolw;ao do quad ro prossegue tambc m de forma simerrica, com atrofia
m uscula r, a rreflcxia e d1minui~iio ou- pe rda de todas as moda lidades sensonacs,
NN. fibular e
alem de fraqueza muscula r, que rambcm grndat1va, distal e simemca.
Essa disrribuic;iio simemca e dista l pode ser explicada pelo comprimem o dos
nervos, desde sun o rigcm. 0 axonio e tambem a miclin a necessira m de subsrancms
transportadas desde o corpo celular, assim, quanclo exisre qualquer pro blcma ncs-
sc supnmenlO, as regi6es mais distais dos axonios de maior comprimento siio as
primei ras a sofrer as consequencias de sua falra, sendo, dessa for ma , mais sensfveis
B
a disrurbios m erab6 1icos, t6xicos ou carenciais. Seguindo esse concecto, devemos
esperar que o t!Cfic1t sensorial atingcra as maos do pac1ente qua ndo cheg:ir ao nfvi:I
Figura 25 - A) Dcrm:iromos de maior miliz::i~ao na pr51ica clinica, por s uas rcla-
~6es 6bvias com rcparos anacomicos. B) Disrribuu;.1o cut:inc;i de alguns nervos
d os joelhos no mem bro inferior, pois nessc momenro o compricnento d os axonios,
penfericos. d esde sua or igem are o local acornerido, rem a mesma dis rfocia (Fig. 26).
70
00
CA)
Figur.1 27 - Sec~5o medular ao nivel d~ TJO.
Figurn 26 - Dis cribui~ao cl.iss1ca da polineu- A area sombread.1 na medula correspondc ao
rop:.uia "cm bora e luva". Note que a medulJ loco! do lcsiio.
csd inregra.
R;iiz posterior
Em urna radiculopatia pode-sc observar uma h1poesresia em faixa no dermiiromo
cmbF1olog1camenre relacionado ao segmenro medular. Assim, para entendcrmos
as les5es rad1culares, devemos ter em menre quc a inerva\iio de nosso corpo e
metamerica (em fa 1xas) e que deriva dos somi ros do embriiio, ou seja, cada ra1z
nervosa e responsiivel pe la 111crva.;iio de um scgmenro da pele e das visccras.
Exisre sobrcposi.;ao no territ6no de inerva.;ao das rafzt's nervosas (pnncipa l-
menre para fibras relac1011adas co m a sensibilidadc t.lnl e em menor escala para as
fibras dolorosas), assim, na lesiio de uma raiz apcnas (por exemplo, hernias de
disco) podemos niio observa r deficit scnsinvo pcla compensa<;iio das ralzes adja-
ccntcs (" regras das tres raizes"). Um dermiiromo e inervado por sua raiz corrcspon-
dcnre, alem da raiz imeJi.1ramcnte superior e imediara mente inferior, assim, p:i.ra ha-
ver anestesia de um dcrmiiromo c necessa rio que rodas elas sejam acomeridas.
DISTURBIOS DE SENSIBILIOADE 71
0 acomerimento de uma raiz nervosa rem um sinroma muiro importance e
uul na localiza.;iio ropogdfica do processo parol6gico: a dor, que se 1rradia na
reg1iio do dermaromo correspo ndenre. Quando, por exemplo, uma hernia de disco
acomere uma ra1z nervosa, a J ore um sinroma proeminente e se irrad1a para seu
rerrir6rio cutaneo. Des~a f9rrna; quando suspciiamos de lesiio r.idicular, o inqueri-
ro adequado cla dor e 1mprcscind1vel para chegarmos 30 diagn6stico correto (ver
Capfrulo 1. Anamnt!se). Ourro procedimenro imporranre ea palp:i<;ao e compres-
sao d:is ap6fises da~ verrebras que podc mdicar, no caso de doc, lesiio vert<bral
como rumor ou frarura. .
Diferentemente da do~ irradiad.1 no rerm6rio de uma raiz ncrvosa, a dor
re(erida (de um:i viscera, por exemplo) n;io rem valor diagn6suco localizat6no
pela grande sobrepos1\ao encrc os rerrit6rios dos nervos na superflc1e curiinea.
Na av:d1a<;iio de radiculoparia c de grande imporrancia um conhec1mento
mlnimo dos derma romos, lembrando sempre que o mapa de sensibdidadc varia
muiro de ind1vfduo para indivlduo. Na ma1oria das pessoas nao exisrc um dermii-
romo para C l e usualmenre os scgmenros de CS a Tl form am o plcxo bcaqu1al;
T 4-T5 geralrnenre fica :io Divel dos mamil os; T9-Tl0 ao nfvel da cicarriz umbilical
e T12-Ll ao nlvel da prega mguinal; ja Sl, merva a por<;iio lateral dope, enquanto
o rescanre das rafzes sacra1s merva o perlneo (Fig. 25).
LESOES CENTRAIS
Are agora ja vimos as lcsoes perifericas, passaremos entao a descri<;iio d..is lescies
cenrrais, que podem ocorrer desde a medula ate o c6rrcx cerebral.
Medula
Ex1scem diversas variances numa lesiio medulor que causam quodros clf111cos espe-
cificos, os quais serao apresenrados adianre.
Scc.;ao medular - nesse tipo de acomeriment0 medular rodas as form,1s de: sensihi-
lidade siio perdidas aba1xo do nlvel da les5o, existindo tambem dCfic1rs motorcs c
do sisrema autono1110 (Fig. 27, piig. anterior). lmeJ1atamente ap6s um rraum:ms-
mo com sec.;ao completa da medula , o pacicnte enrra em estado de choq11e medu-
lar (dura em med ia de 2 a 4 semanas), que se caracteriz.i pela perda de rodos os
tipos de sensibi lid;ide, movimenros, reflcxos c ronus nos musculos dependenres
dos segmenros medulares aba1xo da les5o, ha a1nda, ca racterisricamcnre, a retcn-
<;iio de urina c fezes. Com o tempo, reaparecem os reflexos profund os, os qu;:ii~
viio se tornando h1pera tivos e surge o sinal de ·s,1b111ski (slndrome piram1dal), no
entan ro nao ha recupera<;iio da mo tncidadc vol un taria ou da scnsibihdade.
A perda de codas as modalidades sensoriais abaixo do nivcl da lesiio, que e
denom inada niuel de anestesia, pocle serv ir para iclentificar o segmenro 111edulnr
acometido, a parrir do conhecirnento da clistribuic;:iio dos dcrmarornos (por cxem-
plo, se rivermos secc;:ao cornpleca da meJula ao nlvcl de T10, o pacientc se qucixo-
rii de perda de fo r<;a e anescesia do umbigo para baixo) (Fig. 27).
Hemissecc;:iio mcd ular - produz um conj unto de sina1s e smromas conhccidos como
sindrome de IJrown-Sequard. A simomarologia dessa sfndrome decorre da lcsiio
dos principais tr.HOS de uma metade da medu la. Assim, homolaceralmentc a lesiio
 72 OISCURBIOS DE SENSIBIUDAOE 73

o bscrvamos sindrome piramida l, com par:ilisia esp:istic a e sinal de Babinski, alem

de perda da propriocepi;ao conscienre e raro epicritico, em virrude da lesao dos
rr:iros graci l c cuneifo rmc (em ambos aos sisrcmas, as fibra s s6 c ruzam a linha
media no tronco cerebral).
Ex1sre, ao mesmo tempo, anestesia rermica e ciolorosa do lado oposto ao da
lesao, um ou dois derm:ltomos abaixo da lesiio, po is, a ntes de penerrarem no cor-
no pos terior, essas fibras podem ascender pelo chamado trat0 de Lissa uer, j a que
as fibr as do trato espinotallimico lateral c ruzam o piano mediano logo ap6s pc nc-
trarcm na coluna . Podc-se a inda cnconrr:ir uma ligeira dim inu1criio do rat0 proro-

(ft)
panco e press:io por lcsiio do trato espinot~liimico anterior, esse compro metimcn-
Lo e pequeno po rque existcm 11111itas colaterais dess:i via, que e tantO homo quantO
e
heterola teral. A hemissecc;iio da med ula rara, pore m, essa a ltern5nc ia de perda
da motricid:ide o u da propriocepcriio d·e u m l.1do com perda d e sensibil ich de d olo-
e
rosa do Olltr() indicativa de iesiio m edula r. (fig. 28).

e
Lc.~oes do funlcu lo posterior - essa lesiio rlpica de tabes dorsalis e deficiencia de
v1ramina B 12 e leva a uma perda seleriva d:i sensi bilidade p rofunda (em ambos os
hemicorpos) abaixo da lesiio: propriocepcrao consciente, palestesia e rat0 epicriti-
co, ja que cxiste interrnpi;iio dos tratos gr:icil e c uneiforme b1latt:ra lmenre.
O co mpro merimenro da propriocepc;iio conscienre c:rnsa um quadro de inco-
ordcna c;iio (araxi:i), denomin:i<lo ataxia se11siti11a. N:i araxia sensitiva. exisre um
defo.:ic de coorde nac;iio morora que pion:1 com o fcchamenro dos olhos.
0 quadro decorrenre cir 1 1·~~0 do funiculo poscerio r e sernel hame iiquele da
les:io das fibras grossas peri fericas (por exemplo, doe nc;as desmi eli nizantes), exce-
ro pelo fow d e que niio ha hi por reflexia, ja que na les:io central as fibras aferentes
(grossas) do a rco reflexo esr<lo inregras.
Figur.1 28 - H emissccc;ao med11lar esqucrda Figura 29 - Sindromc saringo 1111cl1ca, compro-
Na tabes dorsalis, uma doencra ca racterlstica de lesiio do fun icu lo posterior (sindrome <le Brown-Sequard), cambcm ao ni- mccen<lo a mcdula no 111vel de C6. Ess;i sin-
c
deco rrenre da neurossifi lis, a perda da sens1bilidade profunda classica, no enran- vel <le T l 0. Pcrda da scns1b1hdade dolorosa a e
dromc carac<cnwda pelo acomc<imcnco clas
ro, niio ha perd,1 motora e os re fl exos esciio presemes, embo ra com a progressiio dire1ca com perda da propraoes<cs1a e sindro- areas em corno Jo canal central da mc<lula
do quadro rambem possa ocor rer arrcflexia por extensao da lcsiio ate as fibras me piram1<lal a esquerda. (Observa~iio: Voce 1ra freqiientcmrnrc se dc-
froniar com dusrrac;<>cs que mos<ra m uma s1-
grossas Jo l:Orno posterior.
rango111id ia V3'ta, com promcccn<lo fra~ocs ge-
nerosas da med ul,1, co1110 em q uadros avanc;a·
SIL1 drom c siringomielica - nessa sindrome ha formac;iio de uma cavid:ide no canal dos. Acreditamos, no enta1110, q11e com cssc
cenrra l da m edula ou crescimento tun1oral nessa regiiio, o que leva a desrruir;:ao da ripo de excmplo esrarcmos concribum<lo pMa
pJrte cenrr.11 d:i substa11c1a cmzenra da medul a e da com issura br::rnca (Fig. 29). o cliagn6>1ico prccoce).
Por conseqi1encia, siio lcs;1 clas as fibra~ q ue cruzam o pia no medi:ino e que
iriio forma r os do is rr:iros espinotal5micos laterais. Dessa fo rma, ha a p erda d :is
sen sibilidadcs rermica c dolo rosa bi lateralmeme, na area correspondente aos de r- ziio, algu ns au tores ch:1111am u defici1 de sensibilidad~ "em cha le". As exrremidades
m:itomos relacionados com os segmenros med ulares acomctidos, dando origcm a in fenores conrmua m com a sensibilidadc norma l, ja que nao ha acomerimcnro das
uma " d1stribu1c;iio suspensa" d:i h ipoestesia (Fig. 29) . A p ropriocepc;ao e o raro fibras que conduzem a sensib1l1dade rermica e dolorosa desses segmcnros.
esc3o preservados (o fun iculo pos terior niio e acometido). Por ser caracceristica, Compressiio da mcdula por tumor - um tumor pode ser intra o u exrramcdubr e
esca perda scnsiriva sclcriva das sensibilidades rermica e d o lorosa com preservar;iio dependcndo dessa topografo1 pode cursar com sintomas difere nres. Um wmor inrra-
... i, e
da tari l c p ropriocepriva deno minada dissociar;ao siringomielica. medular causa prime1ro deficits sensirivos e mororcs, so posteriormcnrc causando dor
e
A siri ngomielia mais comum na medula cervical e roracica a lra, causa ndo pelo acomeumenro das ralzes nervosas. A.s vezes tu mores imra-medulares podem come-
assim, mais frequ enremcnrc, deficir sensicivo nas porcroes roracicas mais alias e mem- c;ar com dor (comunicac;ao pessoal do Dr. M.A. Taricco). Como v1mos anreriormenre,
I'.
bros superiorcs (o plexo braquia l e formado pclos segmentos C5 a Tl ); por essa ra- na somatotopia canro do tralO espinmalamico quanto do corrico-espinhal, as fi bras
j.
'1
,! I
7-1
dos segwmentos ma is alros da medula siio _mJ is mediais, enquanto os mais caudais
siio mais l atcrn i~ (vide Fig. 24). Assim, um rumor intra medular causara, in1cialmeme,
sinromas nos segmenros mais altos, progredindo para segmcmos cada vez mais bai-
xos, afetando por ultimo as regioes inervadas pelos segmenros ~acrais da medu la.
Por outro !ado, um rumor exrramedular ou do canal vercebral, primeiramen-
re, causana dor (pela comprcssiio das ralzes nervosas) e, posreriormente, sintomas
de compromerimenro dos cratos medL1lares. Neste caso, os deficits ranro sensorrnis
quamo motores aferam primciramenre as fibras rclacio nadas aos segmenros sa-
crais, progrcdindo por compressiio das fibras adjaq:nres para segmentos progres-
sivamcnte mais alt0s.
Isquemia da arteri a espinhal anterior - na trombose dessa arteria (derivada das
arterias verrebra1s) que irriga os 2/3 anreriores. da medula, ha lesiio das colunas
neuronais anreriorcs (corno anrerior), acomerendo primordia lmenre os tratos es-
pinotaliimicos e c6rtico-espinhal. Por essa raziio, ha~ ao mesmo tempo, uma sin-
drome morora perifenca e uma sindromc piram1dal.
Ao nlvel da lcsiio, ha paralisia flacida, arreflexia, arrofia muscular e fascicu-
lar;:oes devido a destruir;:iio do corno anterior da med ula (sindrome do neuronio
motor inferior). Ja abaixo da lesiio dos tratos corricoespinhais bilaterais, pode-se
encontra r p<1ralisia espascica, hiper-reflexia e sina l de Ba binski bilateralmence; da
mesma form a, nos scgmenros abaixo da les5o ha perda da scnsibilidade termica,
do lorosa e ran! proropatica pelo acometimenro dos rraros cspinora!amicos larerais
e anteriores sem, no enranro, haver deficit da scnsibilidadc raci l ep1crinca e proprio-
cepuva, cujas informa\6es siio conduzidas no funiculo posterior.
Tronco cer ebra l
Depcndendo do local de lesiio e das estruturas cnvolvidas, a smromatologia pode
ser complexa, pois pode acometer canto as vias ascendentes (sensmvas) quanto
desceodentes (mororas), as vias cerebelares e nuclcos de nervos crania nos.
Lesoes de nervos cranianos ca usa m distt'.1rbios (ramo mot0rcs qua mo sensiri-
vos) sempre ipsilarerais, ja quc suas fib ras na o decussam (a excer;:ao do rv nervo
rroclear), enquanto as dos traros motores ou sensit1vos causam disturbios, em ge-
ral, conrralacerais ja que rodos os crates cruzaram a linha media no bulbo ou na
medula espinhal. Dessa form a, les6es unilarerais do tronco cerebral tipicamente
originam sfndromes sensirivas alrernadas, com acomerimenro dos nervos crania-
nos do mesmo !ado da lesiio como, por exemplo, o rrigcmeo (V nervo), o que
causa uma hipoesresia da hemifacc ipsilarernl, ao mesmo tempo que o deficit sen-
sitive acomere o hemicorpo contralareral, da nclo origem a chamada hipoestesia
altcrna, quando presence, e aJramente sugestiVJ de lesaO de trOllCO.
No bu Ibo, parte inferior da rronco cerebral, as vias espinotaliimicas e proprio-
ceptiva (lem nisco med1d l) pcrrnancccm separadas. A primeira encontra-se num:i
regiiio ma1s lateral, ass1m lesoes nessa ropograf1a ca usam pcrda da sensibil1dade
dolorosa e tfamica do !ado con tralarera l a lesao e, ao 111csmo tempo, podem ca11sar
uma perda dessas sensibilidades ipsilareralmcnrc na face, pois, como vimos, a via
de dor e remperatu ra da face rem seus esrimu los enrrando pela ponce e dcscendo
(rambem lareralmente) ate a porr;:iio superior do bulbo, onde se inregra no nuclco
do rrato cspi nh:il do trigcmco (Fig. 22).
OISTURBIOS OE SENSIBILIOAOE 75
A via propriocepciva (cratos gnici l e cuneiforme), por sua vez, ao nivel do
bulbo, rem suas fibras cruzando o piano mediano (fi bras arqueadas internas) e
formando o lemnisco medial, que rem uma posir;::lo mais anrerior (vencral) no
tronco ~e re bral , ficando pr6ximo ao rrato piramidal. Assim, lesoes ameriores cos-
tumam c.:iusar alrerar;:oes proprioceprivas e rnmbem sindrome pira midal no hemi-
corpo conrralare ral. Os estimulos proprioceprivos da face rambem siio ca rrcados
pelo trigemeo. porem s:lo integrados no nucleo sensirivo princi pal do V (na ponce),
assim, principa lmenre, lcsocs nesse nivel causam tambem perda propriocepriva dt'
distribuir;:ao alterna (Fig. 23).
As f1bras do crate espinoraliimico e lernnisco medial tornam-se bem pr6x1-
mas ao nivel do mesencefol o, dess<i forma. mesmo lesoes pouco exrensas c.1 usa m
uma perda de: todos os tipos de sensibilidade do la<lo comralareral , normalmcntc
acompanhada por paralisias de nervos cranianos (por exemplo, llf ncrvo) e fra-
queza muscular.
Alem das caracterfscicas ja descriras, um outro dado importance no d1agn6s-
tico ropografico de lesoes do tronco cerebral e a prescnr;:a de sindrome dos newos
cramanos. Uma lesiio ao nivel bulbar pode aferar os ncrvos, siruam-se nessc seg-
menro (" nervos bulbares "): glossofa ringeo, vago, acess6rio e h1poglosso. Por exern-
plo, uma lesiio a nrerior (ventral) ncssc nlvcl causa, alem de slndrome piram1cb l e
proprioceptiva, tambem uma paralisia e arrofia da lingua ipsil ateral a lcsao, ~u­
ranre a rerrar;:iio, ocorrc desvio da ponra da lingua para o !ado siio, pela lesao <las
fibras do nervo hipoglosso. Uma lesiio lateral ao nivel bulbar, por sua vez, alem do
deficit doloroso e termico, pode c ursar cambem com lesiio do riucleo motor do
vago c assim disfagia e disfo111a ou ainda sindrome de Horner.
Ao n[vel pon[lno, o deficit sensirivo podc scr acompanhado pa r si11dro111e
dos nervos vestibular, facial ou a bducenrc. Assim, podem-se enconrrar associados
ao quadro sensi tive: ataxias, sindrome vestibular, nisragmo, esrr::ibismo ou parali-
sias fac iais.
Ja ao nivel mesencefalico, sintomas homolaterais relacionados a lesiio dos
nervos oculomot0r (pt0se pa lpcbral e esrrabismo divergence), ou croclear, junco
com os deficits sensirivos contralarerais ranro propriocepti vos quanro exteroccpti-
vos podem ser obs.:rvados.
T alamo
As lesaes do rala mo. no case da sensibili dade, do 111'.icleo ventra l p6srero-lareral,
local ondc passam rodas as informai;:oes sensirivas vindas do corpo, ca usa m ancs-
resia do hemicorpo contra lateral, apen::is a sensibilidade dolorosa costuma se man rer
(lembre-se de que exisrc a via paleoespinora lamica que faz s111apse na subsriincia
reticular e e responsavel por ativa\iiO cortica l e dor menos loca lizada).
A lesiio do tala mo rambcm pode ser acompanhada de sindrome talamica, 4 a
6 scmanas apos a lesii.o aguda, caracterizada por crises esponraneas de dor, scns:.i-
c;ocs d1sestesicas ou alodfneas na distribuic;iio da pcrda sensorial, algo q11e pode ser
explica<lo pelo faro de que as vias descendcntes inibidore~ da dor precisam que
informar;:oes seasitivas chcguem aos niveis mais superiorc' pMa modula rem os
impulses do lorosos, condir;:iio que parece tambcm rcr pa rte na cxplicai;:iio de ou-
76
rros ripos de do res, como aque l.1 por desafere nrac;iio. Essa sindrome ca usa dorcs d~
fo rte intensid.idc, de dificil rrata menro. Lesoes dos nucleos inrralaminares do tala -
mo, relacionadas ao rraco paleoespmoralamico, por sua vez, geralmenre diminuem
a do r sem inrcrferir nos limia res sensoriais.
C6rrex
Em lesoes da area somarossensorial prim:iria, giro p6s-cenrral, a ropograf1.1 lesio-
e
nal mu iro imporranrc, pois como ocorre com o cortex moror, os d1srur bios de
sensib il1da de afcra m dererminados segmertros do corpo dependendo de sua repre-
sen rac;iio cortical. Essa represenrac;iio conical d a sens1bilidade tern somaroropta
a
simila r enconrrada na reg1iio morora - membro inferior medialmente e rronco,
membro superior e face na convexidade encefalica (vidc Figs. 22 e 23).
Ap6s uma lcsiio cortical, todos os tipos d e sensibilidade sao afetados na fase
aguda, havendo, com o tempo, algum g rau de melho ria das sen sibilidades cloloro-
s.1 e rermica, pelas v1as que se tornam conscienres antes d e chegar ao c6rrex, como
a
o rraro pa leoespinora la mico, que se dirige subsrancia rericular ascendente e ao
s 1srema llmbico.
Dependendo d a a rea co rrical lesada, reremos q uadros clfoi cos de complexi-
dade distinra, assim , se uma area corneal pr imaria for lesada, havera pe rda de
scnsib il idade como um rodo, Ja se a area de associac;ao secunda ria fo r lesada,
ex isre a pcrda de decod1ficac;ao das informac;oes vindas das areas pnmarias, o que
da origcrn as chama das ag11os1as que se car::icteriz:im pela perda da capactd:idc de
reconhecer ·objctos pela pa lpac;ao. Assim, se desenha rmos a Ierr a "A" na palm a d a
mao de um ind ivlduo com lesiio da a rea secu nd:iria, de sera capaz de senrir que
esra seado cocado, m as nao consegu1ra nos dizer o q ue fo i escriro, a isso charna-
a
rnos de agrafoestesia . Da mesma ma neira, esse npo de lesiio pode leva r aesre-
reognosi a.
As lesoes das chamadas a reas cerc iarias d e associac;:ao, o u supramodais, por
integrarem as mfo rmac;oes das areas secund:irias e elaho ra rern esrracegias de com-
porcamenro (por exe mplo, area pre-fronta l, llm b1ca e temporo pariecal), causam
quadros mais complexos como disrurb1os de comporramento e de a tenc;:ao. Esre
Cdrimo visto, por exemplo, na lesao cla a rea remporoparieral direira (rambem c ha-
mada de area do esquema corporal), em que o pacienre deixa de perceber a partc
esquerda de seu co rpo, iu lgando-a como niio-pertencenre a ele mesmo (ver Capltu-
lo 7. Alrerac;:iio de mem6 n a c sintomas correlaros de cognic;:ao).
SEMIOTECNICA
Como vi mos na neuroanatomia e na neurofisiologia, as varias formas d e sensibi li-
dade rem crajetos dis rinros, rrazendo vantagens na inrerprccac;ao dos achados ao
exame ne urol6gico. Para isso, e necess:irio que pesquisemos as sensibilidades su-
perficia l e profunda em suas varias modalidades .
Na pr:inca clinica, para a pesquisa d a sensibilidade superficial, avaliamos o
rato, a dor e, em a lgumas s iruac;:oes, a remperacura . Usamos n.i pcsquisa da sensi-
bilidade tatil: algodao seco, gne o u pince!. Deve-se evirar, de mancira geral, o uso
DISTUA810S DE SENS181LIOADE 77
do d cdo, ja q ue, com 1sso, corre-sc o risco de escim ular recepcores relacionados a
pressao (sensac;:iio que o pacie nre pode rer preservada) e nao ao caro.
A pesqutsa da Se11Stl)l /idade dolorosa e fe1ca de pre ferenci<l com alfinete O U
agulha de coscura, uma vez que esses mtrumenros fora m desenhados para niio
corcar o recido, rendo a rn bos a ponra romba, enquanro quc as agulhas descarta-
veis (com ponras mu 1ro finas) foram fe icas para cortar com a menor dor possivel,
durance o exarnc o uso destas agulhas pode provocar pequenas lesoes na pele (as
vezes, sangranrcs) pela maior forc;:a necessana para desencadear a percepc;:iio algi-
ca. Mas, atenfiio, ra n too a lfinete quanro a agulha de costura devcm ser descarta-
dos ap6s seu uso, pois a partir do exa me de~emos considcra- los material infectante.
A sensibilidade termica deve ser pesquisada com o uso de dois rubos de
ensaio, um com agua que nrc e OLttro com :igua fria, to mando-se o cuidado dt!
evita r exrremos de rernperatura quc poileri.irn esrimula r terminac;:ocs nervosas livres
(dolorosas) .
Sabernos que o organismo e capaz de perceber uma diferem;a de a te 2°C.
DC!>sa mancira, o pac1ence consegue d1sringuir enrre frio e quenrc sem a necessida -
de d o uso de rempe raruras exrrernas. Ali:is, o u so de rernperat11ras extremas ao
exarne pode provoca r dor, em vez de sensac;ao rermica.
Assim, recomendamos que o rubo de agua fri a cenha uma temperacura acima
de 15°C e que o ru bo de agua quente rcnh::t urna rempcracura maxima de 45°C.
Uma dica simples e m isrura r, e m panes iguais, agua da rorneira corn a da geladeira
(tubo frio) e cafe corn agua da corne ira (rubo q uc nrc) .
A pesquisa das varias formas de sens1bilidade superficial e fc ira de maneira
compar::id va, cornpar:indo-se um he micorpo com o ourro e o scg1 11eu10 p1ox1mal
com o disral de um membro. Durante a pcsquisa, deve-se pedir para que o pacicnre
feche os o lhos.
Uma vez reconhecida uma a rea de hipoestcsia, e inreressanre pesquisa rmos
do ccnrro d essa area ate a sua perifcria. Dessa maneira, delimitaremos com maior
seguranc;a e faci lidade a area hipoestesica.
A sensibilidade profunda pode ser pesquisada de tres maneiras distinras: amt-
ves da palestesza, o u se ja, a scnsa \ao vibratoria com uso de diapasao nas emi nencias
6sseas: da artrestesia pe lo rcconhecimen ro da pos i ~ao da a rticulac;ao e, por fim , do
equilibria esttitico com os olhos fechados, comumence chamada de pesquisa do
si na l de Romberg. 0 indivlduo com perda da scns1bilidade pro fund a perdc o equi-
libri a q ua ndo fecha os olhos, o qu e caractcriza o s inal de Romber g posicivo (vcr
Capltulo 4 . lncoordenac;:ao, Desequ11ibrio e Tonrura ).
A sensibilidade vibrar6 ria (pa lestesia) deve ser pesquisada por mcio de um
di apasiio de 64 ou l 28 Hz, o qua I dcve ~er colocado preferencial mence sobre emi-
nencias 6sseas (Fig. 30), devendo o ex::tmi nado r compa rar o limiar de perccpi;:iio
do pacience com o seu pr6prio e com os dermaromos s1111etricos do hemicorpo
conrralatcral do pr6prio pacienre.
0 exame da propriocep~ao conscien ce o u sensibilidacie cinetico-postural 1a e
rea lizado em pane com os testes de coordenac;ao c marc ha, no enranco, de maneira
c lassica, a ava l ia~iio dcssa scnsibilidade pode ser fcira ped indo-se para que o pacicnre,
de olh os fec hados, indique qual a posic;ao final de um segmento do seu corpo
dcslocado de forma pass1va pelo examinador. E 1mpo rrante quc, ao movermos
qualq uer segmenco do corpo para cima o u para baixo, o fac;amos segurando cm
FP T
Ii
78
i:
CA PITULO 4

Incoordena<;ao, Desequilibrio e Tontura

I A incoordena~iio mocora tambem e cha mada de ataxia, sendo por dcfinis:ao uma
Figura 30 - Pesquosa da seasobolodadc vobrnc6roa (palesce-
sia), ucilizando um diapasao.
suas bordas Jatera is , pois do conrdrio o pacientc pode perceber a movimenca~fo
pcla pressi.io de nossos dedos. Ass11n, ao movimentannos para cima e para baixo,
por exemplo, o ha lux do pacicnre, devemos segura· lo pelas pon;oes laterais de sua
aniculas-iio interfalangeana proximal, pedindo para que ele relare em que posic;iio
se enconua seu indicador.
A pressao e o ram protop:itico (grosse1ro) niio siio usados ronneiramcnre na
pesquisa d e de£icirs sensitivos por niio fornccerem in forma~oes seguras da delimira-
i;ao destes, ja que exisrem cola tera is (ranro homo quamo conrralaterais) nas vias res-
ponsaveis pela ascensao dessas sensac;oes, alcm de sua pesquisa ser muiro trabalhosa.
A medida que SC vai pesquisando as varias formas de sensibilidade, e inrercs-
sanre que sc desenhc, cm cima de um modelo em branco, as areas de hipoestesia de
maneira a compararmos depois com mapas de sensibilidade ja conhec1dos dos
dermatomos, nervos perifericos e nervos cranianos, faci litando assim a imerpreta-
i;iio visua l dos dados o btidos (vide Figs. 25 a 29).
falha da coordenac;iio muscular que se traduz na irregulandadc ou na 1ncapacida-
de da realizac;iio correta e sincr6nica de um movimemo. 1v[uiras vezes, esse terrno
e usado para designar uma inscabilidade da marcha, mas tambcm se aplica iis
incoordenai;oes dos movimenros dos membros superiores, da fala ou da movimen-
rai;iio dos olhos.
Uma ataxia pode surgir de ml'.iltiplas a normalidades da func;iio motora, dcs-
de anormalidades cerebelan:s, ate disfunsoe_s das_vias ~t: 11 so.s.i.ais (poopnoceptivas),
vestibl!J;i~s ou da pr6pria via motora. No entanro, a coo.rdenac;iio dos movimcn-
ros e intcgrada primordialmente no cercbelo, a parrir de informac;:oes scnsirivas e
mororas. A despeico de mampular informac;oes sensit ivas e mocoras, lesoc:s cerebe-
lares nao causam deficit sensicivo nem paralisias.
Quando nos dcparamos com um caso suspeito de ataxia devemos primeira-
meme confirma r o diagnosuco, afasta ndo outros quadros que podern sc apresen-
tar de forma similar como, por exemplo, as fraquezas m usculares. Confirmado o
e
diagn6stico, deve-sc diferenciar se O quadro Je ataxia cerebeJa r OU nao; 110 ulti-
mo caso, devcmos classifica-la como sensitiva< vestibular ou ma is ra ramente fron -
tal. Caso se confirmc uma ataxia sensiriva ou vestibular, podcmos ainda subdividi-
las em cemrais ou perifericas.

CEREBELAR
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ATAXJA [
V {CENTRAL
ESTIBULAR PERIFERICA

NAO

79
 r
80 INCOOROENACAO. OESEOUILIBAIO E TONTIJRA 8l

ANATOMlA DA COORDENA<;:AO
ConlJda molecular -
0 cerebelo e 0 pnnc1p:il orgiio responsavel pela coorden.i<;ao, recebendo in forma -
Camada de
c;oes inclusive de o utras estrururas que tambem se prestam ao conrrole d.t coorde- ce\ulas de Purkinje
nar;:iio, tais corno o apa relho visua l, audirivo, vestibula r, das var ias for mas de scn -
CJ.nmdJ gr;rnular
sibilidadc e de dererminadas a reas comca1s. Por essa razao, pa ra o entend imenro
dos meca111smos fi sio pa rol ogicos que levam a araxia, e precise conheccr a a na to-
mia e as princ ipa1s funr;:oes das esrrururas e vias cercbclares, bem como suas rcla-
r;:oes tanto co rticais quanto perifencas. Do ponro de vista fis iol6gico, o cerebelo
rem a~ao primordialmence morora, sempre e m iimbito involunra ri o, faze ndo um
conrrofe das fun r;:6es mororas que nao chega a consc1enc1a.
I 0 cerebelo rccebe ranro i nfo rmac;:oe ~ centra1s de como o movime nto e plane-
I.
I jado qua nto informac;:oes sensirivas perifencas d o desempenho motor durance o
ato mo tor; assim , o cerebc lo comporta-se como um cencro comparaclor de infor- Figura 32 - Represcnc:i~ao s imples c esqucmaroca do cortex cerebebr.
mar;:oes que tern como funr;:iio o ajuste do controle motor, corrigindo a rodo mo-
menro os err os pela compar:ir;:ao da " intem;:iio" com a execur;:ao. Na realizar;:iio de
0 cercbclo tern uma esrru rura mon6tona com as fibras afercnres faze ndo
um movimenro, exisre consta ntemenre a perda da sincronia de ativar;:ao neurona l e
sinapse direta OU indireta menre co m as celulas de Pu rki nie n o correx ce,e bela r
contrar;:iio muscular, sendo o cerebelo o responsavel por essa cor rer;:ao, dando o
I•) (Fig. 32). As celulas de Purkinje, por sua vez, ligam-sc aos nucleos cerebelares
c hamado " match" do movi mento.
profundos, nos quais ocorre a inregr:ii;iio das informar;:oes sensitivas e moto ras
Macroscopicamente, podemos idennficar no cerebe lo, sob visao direta anre-
perifericas, a le m das rccebidas de ourras estruturas relacionad:is .:om a coordcna-
..
'
I
rior, os pcd1'.inculos cerebelares, e abaixo deles, o fl 6culo e o n6du lo. H a uma
porr;:iio salienre, med1a na, visua lizada sob pra ticamenre qualquer d 1rer;:iio, e o ver-
c;:iio. E 1111porra nte lembra r, ai nd a ncste concexro, que os n C1cleos vcstibu larcs com-
porram -se fun cionalmcntc como nC1c leos cerebclarcs (Figs. 33 a 36).
me, q11r. estii flanqueado por duas g r:rndes esu urur:is, os hem isferios c.:rebelares.
Fin~lmente, os mklcos cerebelarcs profundos rransmirirao o resulr:ido da
Os hemisferios possuem uma zona latera l e uma zona intermed1a , em conrato com
inregrar;:ao dos sinais recebidos a o urras esrruturas encefiilicas. As v<irias funr;:oes
o verme (Fig. 31). Cada um <lesses reparos- nodulo e fl 6cu lo, verme e hc misfer1os
cerebelares, com o veremos a segu1r. ocorre m pcl:i afercncia c eferencia distinras
- tem um papel disrinro, co mo sera explorado adiante.
nas va nas areas cerebelares, o u scja, o cerebelo farii a coo rdenar;:ao das informa-
r;:oes que reccber e enviara de volra :i origem da informa<;ao para os ajustes neces-
siirios, nao importando, por cxemplo, se a o n gem das onfo rmar;oes e do planeia -
menro o u d a exccw;ao d o aco motor.
0 cerebelo podc ser dividido func1onalmenre c m rres regioes disrintas: vesn -
bulo-cc rebelo, espinocerebelo e cerebro-cerebelo, cacla uma possu111do conexoes
anat6micas aferenre e e ferente disrin tas. Por essa raziio, suas lesoes causam sfndro-
mes clfnicas com s inro matolog1a propria em cada uma dcssas ues regioes.
0 vestfbulo-cerebclo correspondc anatomicamente ao 16bulo floculo-nodular,
sendo a parre mais a nriga filogcneticamenre do cerebclo e correspondendo ao cha-
mado arq uicerebelo. Essa pane do cerebelo possui primordia lmcntc conexoes ~fe­
rentes e eferentcs com estrutu ras e nucleos vestibu lares, scndo su;s principais fun -
c;:oes: a manutern;;ao do equilibno e postura e motric1dade ocular, a despc1to de
- Hemisferio
acelerac;:oes exrernas. A via de sa fda do vestfhulo-cerebclo se faz a partir das fibra ~
de Purk111jc proveniemcs do l6bulo floculo-nodular que se projeram em m'1cleos
vestibulares e da l aos s iste ma s morores (Fig. 33).
0 espinocerebelo corresponde a natomicamenre a uma regiao que inclui o venue
,Ii
!
e as zonas in termed ms de cada !ado dos hemisferios cerebela res, tendo conexocs prin-
cipa lmenre com a medula espinhal e rcccbcndo a fc rencias da sensibilidade profunda
Fig ura 3 1 - A) Visiies antcro-posterior; Bl p6scero-anrcnoc; e C) esqucmatica do ccrebe lo.
(propriocepr;:iio), alem de ourros tipos de sensibilidades como visiio, a udir;::io e vestibu-
Repare bem no n6dulo e fl6cu lo, no verme e nos hcmisferios cercbelnres. lar. Essa pa rte do ccrebelo ea principa l respo nsavcl pela cor rer;:ao do aro motor que
 . •.
' I.
82
I
I INCOOROENA<;;AO. OESEOUILiBAIO E TONTURA 83

C6rrex
Nucleos
vesribulares

Figura 33 - 0 vestibulo-cerebelo. Noce como recebe nn fastigial

aferencios d o l:ihirinto vesribubr e emire eferencias
dirccas para OS nucJeoS vesuhuJares.
Ve rm is

esta ocorrendo no momenro, ja que cruza informa<;ocs proprioceptivas pcrifericas do

descmpenho motor com os comandos centrais (pa ra o aro motor). As fibras proveni-
enres do verme projecam-se ao nucieo fastigial e dcste para OS nucleos vestibulares e
forma<;ao reticular, de ontlc pane o traro reckulo-espinhal, que cxercem influencia
sobre o grupo medial de motoneuronios da coluna anterior da medula e, conseqiien-
tcmcnce, sobre a muscularura axial e proximal dos membros (Fig. 34). Por sua vez, as
fibras provindas da zona inrermedia dirigem-se aos nucleos globoso e emboli formc, os
quais projetam-sc, primordia lmcnce, para o d.lamo do lado comra laceral c emiio para
o cortex motor na origem do trato cortico-espinhal, exercendo ac;ao sobre o grupo B11lbo
lareral de neuronios do corno anterior da medula responsavel pela inervac;ao da mus-
Trato
cularura apendicular distal do corpo (Fig. 35). Filogcneticamente, essa regiao corres-
ponde aproxi madamentc ao chamado paleocerebclo.
0 cerebro-cerebelo (ou neocerebelo) ea porc;iio mais nova filogcnencamenre
do cerebelo, cendo como principal func;ao modular os comandos corcicais cnvol-
vendo-se no programa mocor, isto e, no planejamenro do movimento. Essa rcgii.io
cerebelar recebc afcrencias corcicais (fibras corrico-ponro-cerebelares) r suas efe-
rencias Originam -Se 110 nudeo clenreado que SC projcta aO calamo C dai ao COrtCX
pre-moro r (via dento-calamo, corcical), responsavcl pclo planejamenro dos mov i-
menros volunrarios (rig. 36). Por conseqiiencia, o cerebro-ccrcbelo rem grandc Figura 34 -0 cspinoccrebclo, parte vcrmiana. 0 ver-
me recebe afcrencias da musculacura axial (pesc~o,
im porcii ncia no planejamcnco c na iniciac;ao dos movimenros mais voluncarios c tronco c, ainda, siscema ves1ibular c o lhos), proje-
finos, co rrigindo alguma impcrfeic;ao no piano do mov1memo 1deado pelo cercbro. cando-sc para 0 tronco cerebral e cortex. 0 nucleo
Anatomicamcnte, o cerebro-cerebelo corresponde a parte lateral dos hcmisferios envolviclo co niicleo fosugial.
ccrcbclares.
 INCOOROENACAO. DESEOUILIBRIQ E TONT\JRA 85
84

Cortex

T:ibmo

Trnto c6mco-

Cercbelo
n• 1merp6siro cerebro-cerebelo
n" denceados

nn pontinos

Bu Ibo

Trato
Medula

l'vkdula

Figura 35 - O espmocerebclo, wna intcrmedia. As Figura 36 - 0 cerebro-ccrcbclo. No1c coma funcio-

zonas intermedias estiio envolv1das com a muscula-
tura apcndicubr: mem bros. Controlam .as vias des-
cendentes dorsolaterais, do mesmo bdo. E 1mporcancc
que se notem as diversas dccussa~oes cnvolvidas. 0
nucleo em quest5o e0 interposiro formado pelos nu-
cleos globoso c emboliformc.
na coma ajuscador do mov1mcnto: recebc mforma-
~oes do COrteX lllOlOr (via nucleos pOnllllOS) proje-
tando-se para os c6mces mocor e pre-motor. Nova-
m.:ntc, atua de manc1ra ipsilateral; vcja coma as
decussa~ocs sao imponantcs.
 T
86
•.
E imporranre que se diga que, ao conrrario do cerebro, o cerebelo exerce
inOucncia sempre nL' !ado homolareral (Figs. 33 a 36), ass11n, uma lesiio no hcmis-
ferio cerebelar esquerdo causa ra smromarologia rambem no hemicorpo esqucrdo.
Quando rcalizamos um ato motor, estc nao se resume apen:is ao estfmulo dos
moroncuronios com conse4iience conrrac;ao muscular, o SNC plancja antes de rudo
o que deve ser executaJ o e, a rodo momcmo, recebe in fo rmac;oes da real1zac;iio do
movimenro a fim de, constantemenre, corrigi-lo e adequ:i-lo ao piano motor previ-
amcnre cstabelecido.
Para ter1111nar devemos expltcar as vias vestibulares de forma sucmra, as vias
sensitivas esriio descricas no Capfrulo 3, Distutbios de Scnsibilidade, ea do coman'.
do motor no Caplrulo 2. Deficit de For<;a Muscular. 0 Vll l nervo cra niano, tam-
bcm conhecido como acusrico, recebe in formac;oes do s:iculo, do utrlculo e dos
canais sem1ci rcu lares. 0 saculo c 0 utrlculo percebem acelerac;oes lincares, isro e,
quando subimos de elevador ou quando andamos em linha rera. Os cana is semicir-.
cu la res percebem acelerai;oes angulares, ou scja, quando rodamos sobre nos mes-
mos. Os dois t1pos de in formac;ao junro com as info rmac;oes auditivas vem da
pcrifcna ate a ponce, ondc farao Stnapse COm OS nucleOS vestibulareS. Es~eS nucieOS
tambem recebem informac;oes de ourros sisremas como, por excmplo, das vias
scnsirivas, alem de, como vimos, influencia cerebelar. Todas essas 1nformac;oes sao
inccgradas para que ocorram ajusres na posrura, no equilibrio e na mov1menrai;ao
ocu lar, diante de modificac;oes da posic;ao do corpo no cspac;o.
Esse arrnnjo anatomico implica quadros clinicos disri nros entrc lesc>es vesti-
bular~~ pcrifericas e centr::iis. As lesoe$ perifericas, como veremo~, sao mais homo-
geneas e cscereonpadas, pois codas as mformac;oes escao reunidas no VIIl nervo, ja
as inforn1ac;6es cenrra1s estiio espa lhadas pelos nC1cleos vesubu lares que rambem
rccebt:m outras inform:ic;ocs nao-vcstibulares alcm de niio rcceberem informac;oes
audirivas, ca usando sindromes clinicas hererogcneas c parcelares, pois um nucleo
rccebe informar;ao dos canais semicirculares e nao do saculo, um niicleo recebe
aferencia da sensibilidade cinerico-posmral e ourro nao.
Exisrcm varias estruru rns responsaveis pela coo rdenac;iio motora no ser hu-
mano, alcm do cerebelo, isso faz com que esse concrole seia mu lt1fatoria l, send o
que cada uma rem func;ao espedfica. Dessa for ma , lesoes de componentes di versos
da coordenac;ao causa rao deficits com caracreristicas pr6prias L distin tas que po-
dem ser reconhecidas pelo clinico, a fim de esrabelecer o diagnostico e a condura
correra para cad a caso.
Na verdacle, o problema diagn6srico nas ataxias esta em sabermos ~ea les:io
ocorreu no cenrro coordenador ou cm outras esrrururas rcsponsave1s pelas infor-
ma<;:ocs que seriio coordenadas, ou seja, se ela se deve a deficits cerebelares ou :l
falta de informac;ao sensorial, vestibular ou provenience do c6rcex cerebral.
ATAXIAS
Ataxia cercbela r
Ao nos deparamos com um caso de araxia, logo ap6s confirmarmos o diagn6stico,
nosso raciodmo clinico tern que se volrar ao faro de rratar-se ou njo de um quadro
cercbclar. Para canto, aprcsenraremos as caracterisricas clinicas da ataxia cerebe-
lar, rcssaltanclo OS pOntOS quc a diferenciam dos den1ais quadros ataxicos.
INCOOROENACAO. DESEOUILIBAIO E TONTUAA 87
A simomarologia de uma lesao cerebelar dcpende primordialmenre de sua topo-
grafia, porem rrcs grupos de sintomas sao fundamentais: 1. incoorde11a¢0 na rcaliza-
c;ao dos movimenros volunrarios (araxia) que sc caractcrizam, clinicamenre, por erros
de direc;iio e dismetria e por marcha acax1ca; 2. perda do equtlibno, fazendo com que
o pac1cnre seja obrigaCio a aumentar sua base de susrenrac;ao; c 3. h1putoma, manifes-
rada como dimin uir;ao da resistencia amovimenra<;iio passiva dos membros e demora
na resposra ou no inicio di! movimenros volunrarios. Quando existe um acometimen-
ro global do cerebelo, rodos esses s111romas estao presenres, no enranro, quando exis-
rem lesocs ma1s l<?calizadas, a smromarologia edi versa e c.1racterisnca da por<;ao cere-
bda r lesada. ·
Alguns auto~es dividem tres slndromes cerebelares, de acordo com a divisao
filogcnecic:i do cerebelo, sendo elas: a sindrome do arqu icerebelo, a sindrome J o
paleocerebe lo e a slndrome do neocerebelo. '
A sfndrome do arquicerebelo por lesao do 16bul o fl6culo-nodular e. vermis
poJe ocorrer pa m cularmente em~c rianc;as, devido a maior inc1dencia de tumores
da lin ha media, co mo o meduloblasroma, nessa faixa etaria. 0 quadro in icial acar-
rera somenre a perda de equ1librio, sem alcerac;:io do ronus muscular, tendo a cri-
an<;a a coordenac;ao conservada enquanro deirada e demonstrando a preserva~iio
das ourrns areas e fun<;:oes cerebelares. J:i a sindrome paleoccrebelar ocorrc, na
maioria das vezes, em virrude da degenera<;ao corrical pelo alcool ismo cronico,
cursando com perda do eq u1librio e acaxia. A slnd rome do neocerebelo, por su:i
vez, rem como sinroma principal a incoorden:ic;ao mocora para movimenros finos
d:is exrremidades que pode ser percebida ao exame cllnico por varios smais, rais
como: dismetrta, decomposir)io, tremor ou d1sdzadococmes1a.
Ed1ficil 111d1vidua lizar as diversas sindromes cerebelarcs descritas ac1111a ut1 -
lizando p uramenre a semiologia, mas de cerca 111ane1rn ex1sre alguma correlac;iio
anaromo-clinica que podemos descrever ass1m: sindrome cerebelar global, quando
o cerebelo e acomerido por imeiro. sindrome cerebelar axial, por Iesiio ·vermiana
ou paravermiana, mamfcsrando-se primordialmenre com perda do equilibrio e al.ir-
gamenro "da base do pacicnre e, conseqiientemenre, marcha araxrca, e sindrome
cerebelar apendicidar, por lesao dos hemisferios cercbelares que cursa co m incoor-
dcnac;ao de cxrremidades para movimentos finos e volumarios. Compara tiva men-
te, podeh1os dizer que a slndrome cerebelar axial equ1valeria ii lesao de arqui e
paleoce rebdo, enquanro a apendicular equivaleria a lesiio do neocercbelo.
0 cquilibrio ca coordenac;ao da musculatura proximal sao bastanre acome-
ridos em lcsoes cercbelares axiais, po rem esres niio se agravam com o fechamcnro
dos olhos, niio havendo, porranto, o sinal de Rom berg, quc ea perda do equilrbrio
ao se fechar os olhos. Ao exame do equilibrio esr::inco, quando o paciente se encontra
na postura erera com os pes juntos, pode-se observar quc os rcndoes Jos musculos dos
dedos dos pes, o cendiio de Aquiles e o tendiio do musculo ribial anterior oscilam
irregularmente, s111al caracterisrico de lesiio cerebebr e chamado de dan~ dos
iendoes. lsso ocorre porquc, ao ficarmos em pc, e necessario que os musculos
agon1stas e anragoniscas do membro inferior mantenham uma censao conscJnte se
comrabalam;:anclo, essa rensao cmanr.ida acusra de ajusrcs a partir de informa~oes
provenienrcs da pcrifcria e transm1tidas aos moroneuronios, com a Iesiio cerebelar,
csses aj usres niio podem ser execuraclos adequadamcnre e, porramo, novas e fre-
qiicntes co rrec;oes serao nccessarias, provoca nclo perda da esrabilidade poscural.
88 INCOOROENA<;:AO. DESEOUILIBRIO E TONTUAA 89

Por isso, o pac1enre com lesao cerebelar rende a rer urna base alargada que duranre tas ocorre em sequcncia anarquica, sem orimizar sua potencia e sua fun<;iio, o que
a march;i se ac::enrua, ao mesmo tempo que o pacienre desfere passos irregularcs, impossibilita a realiza<;ao de 111ov1menros rapidos e sucessivos, ja que os mi'1sculos
ora muiro curros, ora longos, com consranre perda de equil lbn o, caracrerizando anragonisras ao movimenro realizado nao siio esrimubdos em tempo correro, ob-
um ripo de marcha que, por ser semelh anre a quc ocorre em md1viduos embriag;i- servanclo-se, cli nica menre, lcnridiio e dificu lJade em real1zar o movi mento oposro.
dos, denom1nou-se marcha cbriosa. A prova do recha~o (de Stewart e Holmes) posiriva nada ma is edo que esre atraso
Quando remos uma lesiio unilateral cerebelar, ha rendenc1a de desvio dJ na conrra<;ao da muscularura a nragonisra a tempo de impedir que o brac;o se cho-
marcha para o !ado lesado, ja que o !ado siio prcdomina, 111:111rendo-se os mt'.1scu- que contra o rronco ao libcrarmos a resiscencia que se faz comra a flexiio do
los arivos e com fo n;:a de conrrai;ao normal. Ao conrrario, como veremos, do que anrebra\'.o. Em uma pessoa normal, a flexiio e rapidamente rnrerrompicla pela ar;:5o
ocorre na a taxia sensiriva, ao exame do equilibrio esr:itico ou dmamico, o Jecha- dos musculos anragonistas, impedindo o rechar;:o.
menro dos olhos nfo p1o ra o quadro araxico cercbelar. Apresenrados os principa1s aspecros clfn1cos da araxia cerebelar, cpr~c1so ri':-
A h1pocoma ocorrc nas lesoes do lobo anterior cerebe la r, assim, a inspe<;iio e los em mente para o seu correro diagn6scico. Scguinclo nosso algorirmo clln ico,
pa lpa\'.iio, os muscu los se enconrram flac1dos e os reflexos pendulares. Ao cxdmc, caso cx1stam s111ais indicauvos de ataxia que piorern com o fechamemo dos ol hos
e consratada rambem a prescn<;a de niscagmo, que siio movimenros ocul ares rirmi- devemos pesquisar sina is de ataxia sens1t1va ou vestibular, pois, como ja disse~os:
cos e involuncarios, principalmehte em lesoes do vesribulo-cerebelo. A Fala tam- ncstcs casos, niio e uma quest:io de disfu1wiio cercbelar, mas sim a falra de. infur-
bem pode se modificar em lesoes axiais, pois rodos os mov1mcntos volunrarios ma\'.iio neural para que o cerebelo a processe a lgo que esrava sendo suprido pel;:i
podem ser aferados, inclusive os ne.cessa nos para a fona<;iio, dessa forma, o paci- vis3o na fa lta de informa<;ao sensiciva ou vesribular (Ta bcla 26).
enrc nao consegue sincronizar os movimenros das cordas vocais com a respir.1<;iio,
dando origem a uma voz encrec::orrada e que varia de inrensidade baixa e tom T,1bela 26 - Diagnosuco dilcrcncia l das ataxias.
mon6rono are aka e bem marcada, caracreriza ndo a {ala escandida. Araxia
Scn ~ itiva Vcsribular Ccrcbclar
Em uma lesiio vcrmiana, o si nerg1smo emre rronco e membros eo ma is aco- Sina is
merido, algo que cli nicamenre pode ser consrarado pelas manobras de Babinski Sinai de Romberg 1'1 csenic "Pseudo-Romberg" ou Niio ocorrc
(dissinergia). Romberg vcsril>ul.ir
Nas lesoes dos hemisferios cerebelares, predomma sinromarologia neoc::en:- SensibiliciJde profunda Compromeuda Normal Normal
bclar, cendo como si nrorna principal a incoordenar;:ao morora, que pode se exp rcs- Coordcna~ao com os Normal Normal Compromeuda
sa r por vanos sinais bem disrinros clinicamenrc. Ao exame, percebc-se erro de olhos aburos
med ida (dismetria ): hipermetna, quando o pacienre passa do alvo, ou hipometria, Coordcna~iio com os 1'1ora P1orn lnaltcrado
olhos fcchados
quando nao armge o alvo, e erros de d1re<;iio dos movimentos algo que pode ser
avaliado, por exemp lo, pelas provas index-nariz, index-index e calcanhar-joel ho Niscagmo Auseme l'rescnic (gcralmentc Pode estar prcse111c
com os componentes
(ver icem Semiotecnica na p.ig. 94). horizontal c vcrtic.d)
Nessas mcsmas provas, podcm-se consrarar, ainda, oucros smais caracterisri-
Marcha Ta Iona nee Marcha em cstrela c Ebriosa
cos de lesiio cerebelar coma a dificu1dade em iniciar os movimcnms ea decompo- marcha de Fukuda
sir;:iio desces. Na decomposi<;ao, obscrva-se que os movimenros de maior comp l ~­ Tcndcnc1a para Ausente Prcscme Ausente
xidade que requerem o uso de varias arricula\'.6es simulcaneamenre siio decom- btcraliza~iio da queda
posros, ou scja, rea li zad os em parcelas, por arricula\'.aO e em tem pos difercnres, o Ourros Hiporrcncx1a Vcrugcm, dcficirs H1potonta, rcOexos
que !hes confere um aspecto "meca nico". O utros si nais caracrerisricos de lesiio Arrcflcxia :ludirivos pcndulares
cerebelar sao o tremor ea dif1culdade em iniciar os movimenros. 0 tremor tipic::o
e de movi menro, cinerico, ou seja, acentuando-se ao final do movimcnro (m:mor
in renciona l), ele niio ocorre no repouso e e ma1s intenso, quando a anormalidade Ataxia sens itiva (proprioceptiva )
esra no rraco de saida do cerebelo: no pedunculo cerebelar superior a parrir do Esse ripo de arax1a pode resulra r de anormal1dades da via sensiriva propriocepr iva,
nucleo denreado (relacionado com as fibras que deixam 0 cerebro-cerebelo). Es- desde o ncrvo perifenco passando pela raiz dorsa l, craros espinocerebelares ou,
sas caracrerisricas o disringuem de ourros ripos de rremores, como os das sind ro- menos freqlicnremenre, c51amo e substancia conical. Ass1111, nesse ripo de ataxia, o
mes exrrapiramidais, por exemplo, o pa rkinsoniano, em que o cre mor c postural, SNC e principalmenre o cerebelo niio recebem infor ma\'.oes proprioceprivas dos
ou chamado de repouso, e que diminui com o movirnento. fusos neuromusculares e 6rgiios neurorendmosos (de Golgi), entre outras informa-
Ourro sinal ripico de lesiio cerebelar apendicular ea disdiadococinesia, que e <;oes sensmvas, perdendo, dessa forma, o conrrole cinerico-posrura l sobre cada
a dificuldade em rea lizar movimenros rapidos e a lrernados, isso ocorrc porque, segmenro corp6reo cm rela<;iio aos demais, cmbora a for<;a muscular permane<;a
sem a inrcrvenr;:iio cerebelar, a arivar;:ao alrernada das un1dades mororas anragonis- relariva mcnre preservada.
 90
Como o SNC nao recebe inform:ic;oes suficientes da posic;ao espacial dos
di versos segmemns corpora is, o pacience se utiliza da aferencia visual para supnr,
em pane, esse deficit. Dessa for ma, ao exame clinico, um sina l caracterfstico de
ataxia sensin va e o cham:ido s111al de Romberg, <'m que a p.:rda de cquilibno se
acentua quando pedirnos par::i o pacienre fcchar os olhos. Ass 11n, ao exame do
equilibno estauco, com o pacience em posic;i.io erew e pcs juncos, hJver:i tendencia
.1 queda 11ned1::itameme ap6s o fech.irnento dos olho~ e que ocorre sem um senrido
preferenc1al, de mancira ale::i roria.
Caracrerisricamenre, a m::ircha desses pacienres c irregular, com base :ibrga-
da, rnantendo as pernas afastadas e os calcanhares barendo vt0lcncarnente contra
o solo, produz111do um tipo de ma rcha denominada ralonante (ou ca lc::ineante).
Acredira-se que o aumenro do impacro do calc::in har aumenca a inform:u;:iio sensi-
~.
tiva, sendo uma fo rma de compensar a falra de informac;ao; no enranto, outros
amores acredirom que sc tram de hipcrn~erria. Com o fechamenro dos olhos e a
conseqiienre priva~ao da correc;ao visual, a marcha, geralmenre, rorna-se pr:itica-
mente im possivel, n:io tendo o pacienre ncnhuma seguranc;a em dar os passos,
t quase sempre c::i111do. Quando inquiridos, alguns pacientes referem que p1uram ao
i.; ca minh ar it noire e no escuro. Ao exame, percebemos que os erros de medid a siio
caracteristica patente e se acenruam com o fec hamcnto dos olhos, ou seja, o p:ici-
enre nao consegue aringir seu objecivo de pcgar um objero, por exemplo, porque
mtcrrompe o movimemo :inres do tempo ou choc:i sua miio comra ele.
Nas provas de 111dex-nariz e calcanhar-joelho, a ..:oordcnas-:io piorn com o
fccha mento dos olhos, lcvando a perda cb d1re~a o ea dismctria .
Nao se o b~er va qualqucr compromctimento oc ulM nessc tipo de ataxia , o
111stagmo, dado 1111portanre no d1agn6srico difercncia l com outros tipos de ataxia
como a vcstibul.ir e a cerebelar, niio esd. presence. Pelo acomctimento da via pro-
priocepciva, constaramos uma perda marcante da sc n ~ ibtl1d adc profunda, que en-
I volvc, alem da arrresresia, a sensibilidade vibrar6ria e o taro grosseiro nos scgmen·
I"
~· ros acometidos.
I
Quanclo temos ataxia sensitiva por acometimcnto periferico, este gera lmence
e bilateral e acomete mais pronunc1ada mente os membros inferi ores e em maior
I proporc;ao a propriocepc;ao, no entanto, o principal achado neste caso e a diminui-
c;ao dos reflexes, pois, como vimos, a ali;:a aferenre do arco reflexo eimerrompida .
Mesmo em doen~as espedficas para a sensibil1dade, poupando a eferenci:i moto-
ra, os reflexes profundos rn mbcm estiio aferados, ja que essas fibras aferentes J o
arco reflcxo siio mielinizad::is (fibr:is grossas}.
0 quadro decorrente de lesiio do funiculo posterio r e semelhante jquele da
lesao das fibras grossas perifencas (por exemplo: doeni;:as desmiel111izantes), exce-
ro pelo fato de que niio ha h1porreflexia, Ja quc as fibras afcrcntes (grossas) do
arco reflexo cstao imegras na lesao central.
0 deficit fun cional da ataxia sensiriva, rn nto central qua mo periffaica, pode
scr causado por d1vcrsas docnc;as, os ncrvos perifericos podem scr acometidos por
neuroparia d1abcnca ou alco6ltca ou por lesiio dos traros gdcil e cuneiforme como
na tabes dorsalis e na ddicicncia de viramina Bl2, nesta ultima, os reflexos podem
csrn r hi perativos cm decorrcncia d,1 lesiio do crato piramidal.
l~tCOOROENACAO. DESEOUILiBAIO E TONTURA 9J
Ataxi:i vestibular e ro ntura
0 labi rinro possui receprores sensiveis ii :ice ler:i ~ao linear ou ::ingular da cabec;a,
esses receptores mandam impulses por mcio do VIll nervo para o sistem.i nervoso
supra-segmentar, que coordena principalmcnte a muscularura axia l responsavc l
por ajustes posrur::iis e oculares. Na porc;iio vestiuul::ir do ouvido imemo, ex i ~tc m
estrutur:is especi::i liz.idas para essa func;5.o denominadas skulo, urriculo c canJ is
semicirc ulares, que possuem estrutu ras cil ia res cmbeb1das em um ltquido gela tino-
so em seu interior. Quando a cabe~a se mexe, esse liquido se desloca em dircc5.o
oposra ao senndo do mov1memo (pela mercia) e leva cons1go os cflios, que prod u-·
ztm 1mpulsos que trafegam pelo nervo vestibular ao se mov1rnenrarem, esses i1n-
pulsos siio transmittdos para os 111'.1cleos vesu bula res e ccrcbelo (prmcipa lmcnte
vesribulo-cerebelo), onde servem para controlar a manutenr;:ao da postura e os
ajustes vis11ais. Os canais semicircu la res s;'io em numero de tres em cada ouvido,
estando disposros em pi anos ortogonais (horizontal, anterior e posrcrior), conse-
guindo ca pear movimenros do segmcnto cefalico em qualque r d1rei;:iio e amplitude:
sua principal func;:io e a1ustar os mov1mentos para mantermos a posrura co olhar
quando focamos um obieto, perm itindo que fixemos um ponto enqu:into nossa
cabci;:a se movimenta.
0 exame do equilfbrio esratico em pacientes com ataxia vesti bu lu reve l::i
uma tendencia a queda que piora com o fcc hamenro dos olhos. Pacientes com
disfunc;ao vesti bula r dcpendcm muito da fun c;iio visual p:ira comgir o deficit ves-
tibular, porcm. diferencememe da ataxia sensittva. h:i cenclencia de queda par:i um
senr1do preferenc1al quc ocorre ap6s um perfodo de latencia (na sensiriva, :i queda
e rmedi::ita e para qualquer !ado), c:iracrcriz:indo um srnal chamado por alguns de
pseudo-Romberg ou Romberg vesrihulor.
0 compromerimento vestibula r periferico untlareral pode ocorrer cm qu:il -
quer lugar do trajeto do Vlll nervo, desde o ouvido ate o tronco cerebr:il, ncsse
tipo de lesiio, o sentido preferencial da queda se da para o lad o du labinmo lesado,
alrerando-se com a p osic;ao da cabec;a, ou seja, se lesarmos nosso labi rinro esqucr-
do e fecharmos os olhos com nossa ca ber;:a voltada para frente, a qucd.i se da r5
para o lado esqui.:rdo, ja sc virarmos a cabec;a para o lado direito, o ouvido esqucr-
do ficar:i para frente e a queda sera para frenre. Essa tendenc1:1 de inclinac;iio par.1
o lado lesa<lo de.:o rre do fa to de que o s1srema nervoso inrerpreta a folta de mfo r-
rnac;oes do lado lesa do como deslocamcmo para o lado oposro (lado sac), centan-
do preserva r a postura, nosso sistema nervoso ac:iba ativJndo ,1 musculaturn do
lado n:io·aco metido, levando ao desvio para o lado op0sto (lesado), ja que, na
real1d:ide, nao ex1sre movimenco algum. Nas lesoes vcsiibulares centrais, dos ml-
cleos vestibularcs. a tendt!ncia de l a teraliza~iio tambem se da para o !ado les;ido,
mas as varia<;:oes com a posu;:ao da cabei;:a deixam de acontecer.
A marcha desses pac1enres tambcm se enconrra alterada , ha alarg:imcmo cla
base de sustentac;:iio do pacientecom tendencia de desvio para o bdo lcsado, principal-
mente quando se pecle para o paciente fechar os olhos. Se fizermos o pacienre andar
cm linha reta de frcme e depo1s de cosras, ele dcscrever:i um npo de marcha caracierfs-
tica denom inada marcha em estrela de Babinski· Weill e que quando feita com o pacienre
para<lo l!m um ponro (" marcha no lugar") chama-se marcha de Fukuda, com o pac1cnte
cendendo a dcsviar·se sempre para o !ado com o sistema vesiibu!Jr lesado.
 11 93
92 INCOOROENACAO. OESEOUILiBRlO E TONTURA
I
I
Nesse ti po de amcia, ha predominio das alrerac;oes de equilibrio, ja a coorde- T:ibela 27 - Sindromes vestibub res periferica e centra l: diferenci:i~iio.
n::11;:5o mocora e os movimcncos apendiculares dos membws que independc:m do Si111om:ts Sindrom• vcs1ibular pc rifcnca Sind romc vcslibub.r ccmrol
equ dibno siio pracica mence normais. Carac1cris11cas globa1s da Smdrome frcqucnrcmenre
Sindrome comple'" e
Muico caraccerfsti<.:0 e pron unciado nas lesoes vesribulares eo niscJgmo, evi- s indromc harmOn u.:.3, 1:i.to e, mclos OS pa rcclar, incomplc1a e
.denre ao exame clin1co <la musculatura extrinscca ocular. 0 111scagmo vestibular smromas vesribUbres d.esarmOmc::i
ca racreriza-se por possu ir dois componenccs, um componence Ienco, vest1bular, e presenres com mcsma
inrenmbde
um componence ra p1do, conscience. Ha um desvio Ienco dos olhos na direr,:ao do
l111cn•1<bde dos sina1s e Vcnigem pronunc1ada e Usual111ente vc.:mgem sua ve,
lado lesado (como aconrece com o restanre do corpo) e um movimenro d pido 1

rnstagrno anenos mtenso,

sin comas nisragmo parcntc, sm:tis
voluntano de co rrei;:ao no scntido conrrario. lsso ocorre pelo faro de que o siscema SIStC!"fllCOS t:omo n.iuseJS raramenre n3usi:as
vesribular lcsado empurra nosso ofh.o para o lado acomendo e nos conscicntemen- Vert1gem Ger:ilmcntc mrensa cm surtos Menos evtdenrc, menos dp1c:w
re, para focarmos nossa visao, co rrigimos isso, da ndo origem ao compo ncncc rapi-
b1i:n~i J
(tempo para o inicio 0-40 scgundos (media 7,8) Scm btCncia
do, ou seja, corrigimos conscienremence o que o sisrema vestibular execurou incor- da vcrngem au nis1agmo)
retamenre. Lesoes vesubulares centrais rambem podem ocasionar niscagmo, po-
Dur•~ao < 1 minulo Si nromas s3o pers1sremes
rem esre podc ser bilarcral, vcnic:tl ou rocat6rio e, as vezes, nao apresenca um
componente rapido e ourro lenro facilmenre disti nguiveis. Nistagmo Horiionral, horizonco- Ger J lmenre ro1<u 6 no au
rota16rio, dire,iio fixa do verrocal au mul11plo, dore~fo
Eextremamence comum nas lesoes vesC1bulares que a vcrcigem, sensai;:ao de nisiagmo vanavcl
rotai;:ao do me10 ou de si mesmo, acompanhc o quadro iuncamente com nauseas e
N1S1agmo de pos1,ao Passive!, provavelmeme par 1\ll111to mais frrqucnte,
vornicos, pois o sisrema vestibula r envia ao siscema nervoso, erroneamenre, a rnen- compromemnemo dos geralmentc de e1iologia
sagem de quc escamos nos mov1mentando, a Igo quc renramos corrigir com o sisre- 016liros tu moral
ma visual, dJf, ao fecharmos os olhos, a cend&ncia de queda se acencu:ir. Hapoacu- Oesv10 dos mcmbros Sempre au quase sempre no i\, vezcs, no pl•no vcrucal
s ius rambern siio conrnns e associadas a sindrornes vesribula res perifericas, pois o s upenorcs piano hori zo m:ol
sisterna vesribula r rem esLrcira n:lar,:iio com o sisrema aud1rivo, o Vfll nervo, co mo Eq uilibria es1arico Latcral, lcn10 (exccm durance Lateral, •nrcropulsiio,
1a d1ssemos, compoe-se de duas parces, uma vestibular e ourra a u<linva, sen<lo por crises), a dorc~5o da qucda e rerropulsao ou
1sso chamac.!o de vesribulo-coclear. mflucnc.mda pcl:i po.>1c.;iio da retrol:iteropuls3o, n:io
Se a ataxia vesribular foa dcvido a uma lesiio pei:iffrica (por exemplo: do Vlll cabep onfluenciado pda posi\iiO cla
obe\a
ncrvo), rerem os rodos os sin comas caracrerisricos vasros anteriormenrc, incluindo
o nisragrno. No enranto, sc a lesiio for cemral (por excmplo: lesiio dos nucleos Adaprn,iio, d1mmu1,ao Jos Niio
sina1s com rep~rit;5o de
vestibub res), reremos um quadro parcelar, ou scja, menos pronunci:ido e despro- ma nobrns dc:scncndca mes
vado de algu ns sinromas, isso ocorrc pelo foro de que cxisrem vanos nucleos vesri- Evolu~o I !ab11ualmente em su rro~ ou CrUmca
bu lares no rronco cerebral, o que <lasmbui suas funr,:ocs, conseqiienrememe, s6 uma Umca vez
exisre perda coral com lcsoes mu1ro exrensas. A se nsa\iio verrigmosa pode ser rnc- Mod1f1cada de Baloh RW e Honru bi V.
nos cvidenrc c raramence encontramos hipoacusias, da mesma fo rma, a parcc audi-
nva do VIII nervo se dastribui no SNC, sendo raro o acomeumenro perceptfvel J a
funi;:iio numa lesao cenrr:il pouco exrensa (Tabela 27).
e seus passos siio incercos e curros, co m os p.!s arrasrados ao chiio, havendo um
aumt nro na scnsac;iio de desequilibri o corn as mudani;:as de direr;:iio (marcha a
A taxia fronta l
pequenos passos).
Os pacicntes com doeni;:as <los !obos frontaas podcm rer cornpromeri111enro do A m archa a pequenos pnssos, ap6s miciada, c vacilante, ficando mais facil com
equilibri a e coordcnai;:iio, ale111 dos sinais classicos de alrerac;iio do componamen- o aux ilao de urn supone ou de indicar,:oes no chao. No cnra nro, paradoxalrnente,
ro c deficir de arenc;ao. As anomalias causadoras 111ais cornuns de acometimcnro da quando os pacienres se enconrra m em deciibito dorsal, sao capazes de fazer qualquer
regiao fronral siio: [Llmorcs, infanos cerebrais ou hidrocefalia. A fisioparologia da movimento com os membros anferiorcs, de forma perfeitamcnce coordcnada. Muitos
'I araxia fronra l ainda niio e bem co mprecnd1da, mas acredira-se que sc relacione usa m o rermo apraxra da marcha para csscs dist1lrb1os da marcha decorrenres de lesiio
com dificuldades de comunicac;iio enrre cortex, esrrururas subconicais e cerebe lo . dos !obos fro ncais, cm pa rricular na ha<lrocefalia e nos infarros lacunares.
:1· Nesse t1po de arax1a, o equil ibrio dina mico e ma is afera<lo que o esranco, ha 0 exame dos membros rcvcla uma hiperronia aos movimenros passivos e
urn alargamcnro da base do pacienre e exisre uma gra nde dificuldade em 1nicia r a usualmcnrc reflcxos rcndinosos hipera ti vos. A coordenac;iio apendicular e menos
miircha e usar os membros inferiorcs desdc quc o p:ic1ente esteja de pe. 0 pacicnte, afetada quc a axia l, m·as apresenra , no crHanro, um smal ca racterfscico de acomeri-
J:: frcqiienremenre, relara quc seus pes parecem colados ao chao (rear.no mag111frica ) menro, a perseverafiio morora que consisrc no faro de o pacaeme rer dificuldade de
:
94
crocar de movimenro, principa lme nce quando ren ra realizar m ovimenros alterna -
dos e su cessivos, fazendo varias vezes, contra seu desejo, o ulnmo movim enro
antes de conseguir rroca-lo .
Ao examc escacico, percebemos, ma is uma. vez, o acomerin:1ento despropo rci-
o na l da musculacura ax ial , havendo uma .tendencia a fle xiio do rronco e regiiio
cefalica, o que, e m casos graves, pode lcvar o pacientc a niio conscgui r ficar na
posic;:ao ereta pcla postura rlerida em excesso e pe lo conseqiicnte dcsvio de scu
ccntro d e gra vidade.
SEJ\IUOTECNTCA
A incoordenac;:ao mmora (a raxia), se suspeira, pode ser idenrificada no exame cli-
nico do equilrbrio, da marcha e lLt coordcnac;:ao dos movimentos.
. 0 cquilibriO e avaliado, baSiLamc nte, de duas forma s, COm 0 paciente parado
(equi librio csratico) e pedindo-se para que esre ande (equilibrio dinamico).
e
O equilibrio estatico pesquisado com o paciente em pe, pa rado. Observa -se
a base de apoio do pacienre, pedindo para que este coloque os pes juncos e parale-
los, e importa nce que o paciente esreja descalc;:o e com, pelo menos, a perna visive!,
pois com isso se observam irregularidades de postu r:i ou conscirucio nais que po-
dem aferar a ma rc ha, como gcnuvaro e valgo, alem de oscilac;:oes como a da nc;:a
dos cendoes e m paciences com lesao cercbclar. Pode-se sensib ilizar a prova da ndo
]eves em purroes no pacie nte, para cesta r sua capacidade de m:inre r o equilrbrio.
PosLerio rmente, so licica-se ao pacientc quc fcchc os o lhos, sc houver piorn signifi-
cativa do equilfbrio devemos p ensar em ataxia sensiciva o u vestibular, .caso niio
p1o rc, devemos sus peirar de araxia cerebelar, como ja men..:ionado no diagn6st ico
diferencial dos diversos ti pos de ataxia.
Ourra ma no bra que po de ser adicionada ado equilibria e pedir para o paci-
eme est1car os b rac;:os, deixa ndo-os paralelos ao chao, em seguida, pede-se pa ra o
pacientc fechar os olhos, caso ele renha lesao vestibular, observa-se o desv io de
ambos os brac;:os para o !ado lesado, ja numa lesao cerebclar, como ela se ma ni fes-
e
ca sempre homo lateralmente, a tendencia de desvio vista apenas no me mbro
ipsi latera l a lesao.
Avalia-se o equ il lbrio dinamico pedindo-se para o pacienre a nda r, com isso,
examina-se s ua ma rcha. Primeiramenre, solicira -sc que ele ande para frente e para
rras com os olhos abertos (e depois com os o lhos fechados), arentando-se sempre
p ara: a posrura, a man utcnc;:ao do equilibria e o ripo de marcha apresentados pelo
pacienre. Os cere belopatas costum:im a presenrar marc ha irregula r, semelhante a grav idade pa ra frence, a fim de co ntrabala nc;:ar o desloca menro do r6rax para rr:is
de pessoas alcoolizadas e por isso denomi nada marcha e briosa, como ja d i.ssemos.
Os vestibulopatas apresenram tende ncia de desviar a direc;:ao para o !ado lesado ao
que se denomina marcha em estrela de Babinski-Weill c que quando feita com o
paciente parado c hamamos de "marcba no lugar" o u manobra de Fukuda. Pacien-
res com defici t sensicivo ba rem o calca nhar (talus) contra o solo - marcha talonan-
te. Os po nadores de doenc;:a de Pa rkinson apresenra m, caracterisricamente, mar-
cha em bloco. Caso o deficic se ja muito discrero, uma maneira de sensibilizar o
examc c pcdir para que o paciente caminhe encosrando o halux no calcanhar a
cada passo, como se esrivessc mcdindo com os P.es (marcha ta ndem).
I
I INCOQRDEMA<;AO. DESEOUILIBRIO E TONTURA 95
I
I Pod emos avaliar a coordenac;:iio de movime m os de um pacie nte nao s6 pela
observac;:ao da marcha, exisrem ou rras manobras eficazes para esse prop6siro. co m o
as provas index -nariz e calumhar-ioelho, que tambem siio ureis na avaliac;:ao da
coo rdenac;:ao apendicubr. Na mano bra fnd ex -na riz, solicira-se ao pacicnre que
manten ha os bra c;:os estendidos lateralmentc para.lelos ao c hiio e que, com movi-
mentos d e aduc;:ao, coloque a ponta do dedo indicador na ponta do pr6prio nariz,
primeiramence co m os olhos aberros e dcpois, fechad os; uma variantc quc pode scr
urilizada e a prova index-nariz-index, em que 0 paciente deve levar 0 seu dedo
indicador are o dedo indica dor d o examirmdor e depo is ao pr6prio na riz, podendo
este esrar parado na frenre do paciente ou em movimcnto. )ii a prova ca lca nhar-
a
joelho se presta mesm a fun<;ao das anteriores, mas ava lia a coorde11 ar;ao dos
mcmbros infer iores: nela, com o pacicntc deitado em deci'1 bit0 d o rs~ l e as pe,rnas
estendidas, solicita-se a ele para q ue !eve o c:i lcan har de um pt! ao joelho do 111em-
bro oposro escorregando p ela tibia ace o pe.
Com essas manobras , e passive! evidenciar possiveis tre mores, decomposi-
c;:ao dos movimenros e dismecria caracrerlsrica do cercbclopacas, al cm d e erros d e
direc;:ao e piora da exccuc;:ao nos pacienres co in lesao sensitiva e nos vcstibul opa tas .
Testando -se, ainda, a coordenac;:iio a pendic ular, deve-se a valia r a diadocine-
sia (capacidade d e fazer m ovi rnen ros succssivos e alternados), para canto pede-sc
ao pacienre que, apo iando as maos em algum lugar, realize movimenros sucessi-
vos e alrernados de supina<;iio e prona<;ao d o punho, isro e, batendo 0 dorso e a
palma da mao a lternadamence. Defi cits, nesse ti po d e movimento, sao caracterfs-
ticos das lesoes cerebelares, sendo de no minados disdiadococirzesia.
Alem da coordenac;:ao apend icular, deve-se resrar rambcm a coordena<;iio axial,
pa ra isso uriliz3111-se, coma recurso propedemico, as c ha madas nzanobras de Ba-
bmski, em que se ava lia m as dissine rgias en ere rronco e membros. Com o paciente
deitado e m decubiro dorsal , pede-se para ele levantar o tronco sem o auxrlio do s
bra1,-os; os pacienres com les<ies cerebelares, caracre risticamente, te m grande d ifi -
culdade o u niio conseguem realizar essa prova, pois levantam os me mbros in fcrio -
res e o cronco ao mesmo tempo, uma segunda prova que pode scr utilizada e pedir
para que o paciente se sente cm uma cac.leira e, em scguida, o examinador deve
puxar a cadeira por eds, de modo a provocar sensac;:ao de perda do equilfbrio no
e
paciente, nesse momemo, esperado que ele jogue o cor po abrupcamentc par::i
fre nre " para nao cair" ; uma ulcima ma nobra, seria a de o examinador empurrar u
r6 rax d o paciente, estando estc cm posic;:iio ereta, nesse momenro, a pessoa saud::\-
vel fl ete os joelhos e coloca o quadril pa ra frenre, de ma neir:i a deslocar o centro de
e nao ca ir.
BIBLIOGRAFfA
BALOH RW, HONRUBl V - Clinical Ne11rophysilogy of the Vestibular System. 2'"' ed. FA Davis,
Philadelph ia, 1990.
DcJONG RN - The Ne11rologic Exammation: Incorporating the F11ndame11tals of Neuroa11<1tomy
and Neraophysmlogy. 4'" ed. Harper & Row, Cambridge, 1979.
CHEZ C - The Cerebelum. In Kandel ER, Schwartz JH, JesselI TM: Prmciples of Ne11roscie11ce. 3'J
ed. Elsevier, New York, 199 1.
 CAPiTULO 5

Alteracao Visual e Sintomas Correlatos

.>

A qucixa de niio esrar enxergando bem ou de csrar vendo emba<;ado eclmicamenre

vaga, podendo rer como c::iusa desde alrera~oes de refra<;iio, passando por enxa-
queca e disrurbios cla mov11nenta<;iio ocular, ate doern;:as clas vias 6pricas. l'or essa
raziio, e fundamental a abordagem correra do pacienrc com que1xa visual canto do
ponco de vista neurol6gico, prop6sito desre capftulo, quanto ofralmol6gico, par,1
o qual sugerimos rexros pr6prios.

_ { OITALMOL6GICA ·
ALTERA<;:AO

LES~O
VISUAL VIAS 6PTICAS
NEUROL6GICA - .
{ MOTRICIDADE { DO Nl:RVO
OCULAR LESAO DO MUSCULO

A partir da queixa inicial do pacienre, clevemos 1denrificar se esta correspon-

de a um deficit de carnpo, causado pnncipalmencc por lesiio da via 6ptica, ou a
uma diplop1a (visiio dupla), causada por lesiio da muscularura que controla a
morricidade ocular excrfnseca ou dos nervos responsaveis pela inerva<;iio <lesses
musculos. Para isso, devemos nos valcr ranro dos dados de h1st6ria fornecidos pclo
pacience quanco do exame clin ico adequado.
Ao exame das vias 6pricas, devemos arentar pJra.tres ponros basicos: a acui-
dade, o exame de fundo de olho ea campimetrza (medida do campo visual).
A acuidade visual, definida como a capac1dade de discrim1nai;iio de deralhes
de uma cena ou objeto no campo visual seria, a grosso moclo, a capacidade de
resolui;ao de nossa visiio. Clmicamence, a acuidacle visua l e pesqu1sada com o
auxflio de tabelas (chamadas tabelas de Snellen) doradas de numeros e lerras de
diferentcs ramanhos e colocadas a d1srancias variadas do pacienre, cescando-se
sempre um olho de cada vez. Existem duas variantcs desse exame, na cl:issica
(sendo esra a ideal), o carcaz com leuas deve ser colocado a 6m do observador.
Pacientes que usam 6culos dcvem usa -los durance o exame, pois aqu1 escamos
inceressados nas alcera<;6cs neuro16gicas e niio nas ofralmol6gicas.

97

98
Ao exame, deve-se pedir para que o pacience c ubra um olho com um carriio e
lcia a menor linha possfvel, o incuiro desse exarne descobrir qual a mcno r lin ha
impressa no cartaz cm q ue o pacicme consegue idenrificar rnais da mecade das lerras.
Ao final do exame, dev~-se registrar a acuidadc visua l mosrrada ao lado dessa linha.
0 angulo e uma mcd ida de ac uidade, sendo d~sc rira como uma frao;:iio e m
que o numernd or indica a d isranc ia, do pacicnre a o ca rraz, necessaria para esre ler
dcterminada linha e o dcno m1nador indica a disd11c1a em q uc uma pessoa normal
conseguina ler essa mesma l111ha.
Ex1sce rambem uma varianre mais pr:irica d cs$e tesre, em que se uriliza um
carriio menor (deno minado resre de Jaeger), scmelh a nce ao anrerior, que d eve ser
mancido a uma distanc ia de aproximadamenre 36cm do pacienre, podendo assun
a
ser usado para exarne "bcira d o leiro" (fi g. 37).
T
I ALTERACAo VISUAL E SINTOMAS CORRELATOS 99
I
A campimerria de confrontao;:ao dcrecra deft:iros do campo vmwl, mesmo
e discreros (mem>res que lcm), sendo este definido como a pane do espao;:o vista por
um o lho estando este nurna posic;;iio fi xa. Ja o exame de fundo de olho serve para
dereco;::io.d e a normal1d:ides da irrig:io;:iio ocular, do ne rvo 6prico ou de o mras do-
e111,as retini:inas. .
Muiras vezes, o pacience niio sa be referir perfeitamenrc se seu deficit de e
ca rn po visual, quc1x:.indo-se, por exemplo, de que sempre bare do lado direiro,
canto o ombro quanto o carro, ou que niio percebe a~oes ocorridas do lado direiro
e
.do seu cam po visual. Quando a que1«a do .Paciente de que niio cnxerga de um
lado, devemos lano;:ar miio da campimerria:
VISAO

VIAS 6PTTCAS
Os receprores visua1s (cones e basroneres) e os rres primeiros neuronios da via

95 .!!~
"' 6prica loca lizam-se na retina (neuroepire lio que revesrc a cavidade ocular posreri-
u-
c:
•ta~
~
a
ormenre Iris). Na parede po~te ri o r da retina, alrnhada com o centre da pupila no
-~ ~
,, "' eixo antcro-posterior, existe uma a rea decor amarebda. a macula, no cenrro desra
.J!_
... se nota uma depressiio, a fovea ce ntral, area em que a visiio e mais n it1da por
possuir grande dens1dade de recepto res v1sua is. Ecom essa parre que lemos e per-

874 ~
0
Q. f"'
..lL..,
cebemos os ma1orcs dera lhes, nas o urras reg16es a v1siio e mais precari::i, rendo
como objecivo ver o con1unt0 da imagcm e niio o cleralhe (Fi g. 38) .

2843 26 16
,.
Tempora N.1so T~mpora
""
ij
6 3 8 EW3 xoo ...
,.' 8 7 4 5 3mw o x o
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t l f I I I . 0 0 1 ...l!...
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t I I I I I 1+ -1!...
"
DIAMETRO DA PUPILA (mm)

ii••• e e e 6 7

Figura 37 - Carcao com reotc de J aeger {tamanho naru ral). Esse car-
8 9

Figura 38 - A retina t os Campos visua1s. Rcpare como os raios de luz

tao dcvcr:i scr colocadn a 36cm de disciincoa do o lho a ~er examinado. retilmeos csrimul rm a retina num ponro d1amecralmcme oposro 3 sua
Exammar um olho por vez. em rss~o. ou sejJ. 1 retina nasal recebe a rmagem do campo temporal c
v ice-versa.
 I.
J
I
100 AL TERAcAO VISUAL E SINTOMAS CORRELATOS 1 01

Os receprores visuais (cones e bastonetes) siio prolongamentos perifericos

das celulas fotossensiveis (primeiro neuronio da vin), csras se concctam com as
celulas bipolares (segundo neuronio da v1J 6ptica) quc, por sua vez, conecram-se
as cefu( JS ga ng(ionarcs, CUJOS axonios COtwergem para a p:ipifa Optica sirnad:i na
partc posterior Ja renna e medial mcnce :l macula. Na papila oprica, os axomos
das celulas ganglionares atravessam as camadas externas do olho rornando-se
mieli111zados e consticuindo o nervo 6puco. Pela ausenc1a de foro rreccprores e,
porramo, da capncidade de re<.:onhecer a luz, a pa p ila o ptica tambem e conhecida
como porito cego da retina. Ncsse local passam, ainda, os vasos que nutrcm a
retina, os q ua is siio observaclos ao examc de fundo de olho.
Clr nicamence, divide-sc a retina em d uas pon;:oes: uma nasal (medial) c omra
temporal (lateral). Como a Ins delim1ca um oriflc10 (oriffcio pupilar), um raio de
a
lu z rctilineo estimula a retina num ponto diametra lmeme oposro sua e missiio,
assim o quadrante nasal-111ferior de um olho recebe estlmulos do quadranre tem-
poral-superior do seu cam po visual, e vice-versa, o q uadranre temporal-inferior da
retina d e um olho e esrimulado pelo q uadra nre nasal-superior do seu campo visual
e
(Fig. 38). 0 campo visua l nomeado pelo que ele ve, assim, e m um individuo com
a
0 olho esquerdo fechado e o lhando fi xamem e com 0 olho di reito frenrc, tudo
a e
que e le VC SUa direira chamado de Campo tempora l e rudo 0 quc ele ve SUJ a
e
esquerda chamado de Campo nasal.
Lobo
No homcm, os campos visuais de seus dois o lhos se sobrepoem, co n.stiruindo occipital
o que se c hama de campo binocular. Quando fechamos um o lho, por exemplo, ha
a pcrda somence de uma pequena regiiio do c:impo visual pela presenc;a do nariz, Figura 39- Vias 6pnc::rs, dn capt3~fo ii pcrccp<;ao. Ao !ado de c,1dn
e nqua nto a percepc;iio do restante do campo perma11ece ina lterada. Numa pcssoa trccho enconrra-se rcpresemado um csqucma do deficit visual cor-
norma l, com os dois olhos abertos, o 11ariz niio :itrapalha a visiio, porque para o respondenre a sua lcs5o (vista inferior).
nosso cerebro ele ja est;\ " 111corporado na unagem", o quc no processamenro neu -
rolog1co visual faz com que nosso cerebro " dcsprezc" sua existencia, da mesma
for ma como nao remos consciencia da exisrencia do ponto cego, local da 111serc;iio Os tr:iros opticos de cada hcmisferio dirigem-se aos corpos geniculados larc-
do nervo 6 prico no globo ocular ondc niio h5 foto rreceptores. rai.s do n;~mo lado, no qual fazem s111apse com o quarto ncur6n10 da via oprica,
Ap6s em ergir da retina, os nervos 6pticos de ambos os olhos tern um rra1eto c uios axon1os formam tuna a lc;a no lobo temporal (alc;a de Meyer) e consrirnem a
adjacenre aos girus retos do lobo fronral, convergindo no quiasma oprico. Nesse radiac;iio optica que termina no cortex visual prirmirio (area 17 de Brodmann) no
ponro, as fibra s dos nervos 6pcicos decussam parcialme nte, as fi bras d a retina lobo occipital. Essa alc;a explica o porque de lesoes remporais tambcm causarem
deficit visual (Fig . 39).
nasal de ambos os olhos cruzam p,ira o lado contra la tera l, enquanro as fib ras das
retinas tcmporais conrin uam do mesmo lado sem cruzar, formando os chamados A via o~rica possu1 uma som:itoropia bcm definida, principalmcnte depois
do corpo genrcu lado lareral, i:ii que as fibras a parrir dai seguem exatamenre J
traros opticos que contem fibras tempora rs da retina do !ado ipsi lateral e fibras
mesmJ d istr ibui<;iio de am bas as retinas. Por esta raziio, exisre grande corrcspon-
nasais da retina conrralateral (Fig. 39).
dencia entre regioes da retina e do cortex visual, isro e de grande importiincia
Como vemos, em virtude dessa decussac;iio parcial os irnpulsos de metades
clinica pe lo fato de permirir que se localizem lesoes da via oprica com base na
homon imas do cam po visual (esse termo refere-se ao la do d ireito o u esquc rdo do
observac;iio cllnica dos campos visuais. A parre superio r da retina (inferior do cam-
cam po visual) siio transrnitidos ao cortex do lado conrralataal. As metades drrei-
po visual) tern uma topografia rambem superior no cortex visual, o mesmo ocor-
tas de am bas as retinas percebem o !a do esq uerdo d o nosso campo visual, com a rendo pa ra as demais regioes cla retina, inclusive a macula q ue tern uma posii;iio
decussac;iio d as fibras nasais no nivel do quiasma oprico. Essas imagens a esquerda central, pro jecando-sc na parre posterior do sulco calcar ino.
viio pani o cortex visual do hemisferio direiro. Como ocorre nas o utras modalida- Dos neuronios do correx visua l primario sacm fibras para o cortex de associ-
e
des sensoriais, um he1111corccx rcspons;ivcl pelo recebimenro e processamento ac;:ao visual (cortex visual sccundario), responsavel pcla incerpretac;iio c reconheci-
das informac;oes dos campos visu:irs do lado oposro. mcnro (gnosia) visual dos ciementOS presenres na imagern, O que e feito por lllCIO
102
da comparai;ao do obicro v1sro com o scu conceiro existence na memoria do indi-
vlduo. Essa ::irea secund::irrn conecra-se com as <i reas rerci::i rias (supramodais) que,
por sua vez, inregram divers<1s modalidades sensoriais.
LESOES DAS VIAS OPTICAS
O conhec1mcnto da disposii;iio das fibras da via oprica permite reconhecer a sinro-
marologia das lesoes cm cada um de seus nlveis c, conseqi:1enremen te, o seu d1ag-
nostico ropografico.
a
Os princ1pais sinromas de acomerimenro das vias opticas sao dirninuii;ao
da acuidade visual e as alrerai;oes do campo visual quc devem scr pesqt11sadas em
cada olho pela ca mp1mcma. Uma area de falha parci:il ou completa denrro do
campo visual e chamada de escotoma, sendo esre o rermo gcnerico empregado a
perda de visao cm qualqucr parte do campo visual e deco rrenre de u1.n disnirbio
visual qualquer. Sc esse escoroma atingir merade do c;1mpo visual e denominado
hemianopsia, a qua I pode ser denominada heteronima, quando h.i perda de visiio
no campo esqucrdo de um olho concomiranremente a pada de visao n·o campo
d1reiro do olho conira lareral, ou homonima, quando o ca mpo do mesmo lado de
ambos os olhos sao acometidos, ou seja, dcsaparece a visao do !ado esquerdo ou
direiro de ,1mbos os olhos (campo nasal de um !ado e temporal do ourro).
Tomando por base a anaromia discutida ace agora, podemos infenr como
orienrai;ao gera l quc as hemianopsias heteronimas sao causad::is por lesoes qwas-
mat1cas, enqu:rnto as humonimas sao causad~s por f,,.~iies retroqw asmaticas.
Uma caracrcrlsnca es pecial das hemianopsias, mas de gr:rnde vali<t cllnica,
ocorre quando ha um compromenmenro de mes ma propon;:ao dos campos visuais
dos dais olhos, esra e chamada de hemianopsia congm ente e ha sugest5o de lesao
de fibr::is rotalmenre pareadas (com a mesma disposii;ao da retin a), ou seja, poste·
nor ao corpo genicul ado. Por ourro !ado, hem1anopsias em que os dais olhos ~ao
afetados de>igualmenre, d 1ras hemianopsias mcongruentes, sao sugesrivas de les:'io
anrcrior ao corpo genicu laclo lateral, em que as fibras opricas ainda nao estao
toralmcntc parcadas (Fig. 39).
O conhccimenro anatomico permire inferir os sinromas cllnicos encontrados
n:is lesoes de cada nlvel das vias opticas. Par csta razao, dcscreve remos a sinro-
marologia descrira pelo pacienre ou enconrrada ao exa me nos principais tipos de
lesao das v1as opncas.
Lesao d;1 retin a -e freqi'1enremente uni lateral e pode ocorrer por infeci;ao, rumor,
deslocamento ou isquemia. Quando ocorre par isquemia , cm v1rtude de obstru-
i;ao das an cnas que irrigam a retina , aparece um quadro de hemianopsia alti111cli-
nal, em que o pacienre pcrde a capacidade de enxcrgar, por exemplo, o cam po
inferior de um ol ho por acomerimenro da parre superior da retina deste. Pela
narurcza das primeiras doeni;as ci cadas o deficit de campo visual sc apresenra
como escoromas em ilhas.
Lesao do ncrvo optico - resulta em cegueira rotal do olho acomctido sem haver lcsao
de ouLras estruwras do globo ocular (Fig. 39), condi\iiO denomin:ida amaurose. Quando
,1 les5o c parcial, os escoromas ocorrem em posi;;ocs variaveis, dependcndo do loca l
ALTERACAO VISUAL E SINTOMAS CORREL.ATOS 103
da lesfo e cxclusiva mcnre no olho do lado lesado. As principais etiologias desse tipo
de quadro s:io: a neurite retrobulbar, muiro comum n::i esclerose rmiltipla; os trauma-
tismos, com distcnsao do nervo 6ptico; as imoxicai;oes ex()gcnas e o gla11coma_ Neste
ultimo c;iso, o aumcnco ~a pressao demro do globo ocular pode comprimi r e lesa r as
fibtas 6pricas quando estas saem do globo ocular, ao nlvel da papila 6prica, levando a
Ulll:J visao rubufa r, isro e, a pcrda da penferia do Campo visual, COl110 Se O paciente
cnxerga~se arraves de um rnbo.
Lcsao do quiasma optico - se a lesao ocorrer em su::i parre medial, rcsulrara em
heniumopsia heteronima baemporal, ja que as fibras vindas das retinas n a ~ais de
amb<)s os olhos sc cruza m nes re ponto (Fig. 39). A principal causa dessc quadro
sao os tumores de hipoGse, principalmeme os adcnomas, que podem chegar a
gr3ndes dimensoes, comprimindo o quiasm;i de baixo para cima. Por este fo ro,•nas
fascs inici:iis do tumor apenas as fibras mais inferiorcs do quiasma sao afetacb s,
rcsulrando cm qu:idranroanopsia (hereronima) bitempora l superior, rcfenndo 0
pacienre que a perda de visfo progride "descendo" cm seu campo visual are atingir
rodo um hemicampo a mcdida que o rumor crcsce.
As lesoes do quiasma tambem podcm ser, muiro rar;imenre, laterais, aringi n·
do fibras da retina temporal do olho 1psilareral e rcsultando cm hcm1anops1a nasal
do olho correspondcnre (Fig. 39).
Lesao do trato optico - resultam em hemianops1a homomma dire1ta ou esqucrda,
conrralareral ao bdo lesado (Fig. 39). Porem, em lesocs parc1ais, coma menc1ona-
do anrcn ormcntc, csra e incortgruente (afera os dois olhos cm propor.;oes chfcrcn-
tes) j~ que as fibras da rerina nasal conrralareral e tempora l 1psil<1reral antes do
corpo geniculado l<1tcral nao sao roralmcnre pare:idas.
Lesoes da rndi::ii;ao opcica - lesoes complcr::is sao raras e resultam em alrerai;6es
ide11ncas as ca usadas por lcsao do rraro 6prico (hem111nops1as h om ommas) .
N:i pranca, lesoes completas da radiai;ao oprica sao raras, pois suas f1 bras
espalham-sc fa zendo a chamada al\:a de Meyer no polo temporal. O que ocorrc,
na maioria das vezes, sao lesoes parcia is dessas fi bras, originando falhas menores
do Campo visua l que sao dcnominadas qi111drantoanopsias (Fig. 39).
Como as fibras apos o corpo gcniculado lateral escao cotalmenre pa readas,
tcremos hemianopsias congruentes (:icomerimenro de mesma proporc;:ao em am-
bos os olhos). Assim, seguindo a somarotopia da via, uma lesao da parte inferior
lateral dessas fibras em um hemis ferio causa 11ma pcrda de visao do quadranre
ccmporal supen or do 0 010 con tr:.ilateral e quaclranre nasa l supenor do olho ipsi l:i-
teral, consrituindo uma quaJranroanopsia homonima superior, do ti po congruenre.
Lcsoes do cortex visual - devemos lembrar que o cortex visual r::imbem possui
uma reprcsenra;;ao somat0topica das v1;is 6pticas. Ass1m, o labia superior do sul-
co calcarino do lobo occipiral d1reiro represenra a merade superior da reti na nas;il
do olho esquerdo e temporal do olho direiro, o mesmo ocorrendo do lado esquer·
do. i\ s1nromarologia de uma lcsao cornplcra do cortex visual pnmario de urn
hcmisfcri o e Scmelhanre a de Ullla fesao total cJa racfiat;:iiO Optic;i, OUsej:1, hemia-
n opsias homonimas, mas como nestas, a maioria das lesoes corticais tambem siio
parciais, causando escotomas ma1s localizados.
104
e
Pela gran<le represcnrac;iio da m;icu la, esta frequenremenre poupada nos
casos de lesiio con ical (Fig. 39), algo niio visto nas lesoes rorais do traro 6ptico e
mais rararnente observa<lo nas lesoes da radiac;iio 6prica. Por omro !ado, os neuro-
n1os rnacu lares sJo mu1ro sensive1s a alguns tipos de injurias merab61icas ou t6x1-
cas, fazendo com que a perda da v1siio ma is apurada e d1scriminarivn seja comum
nesres quadros.
Lcsocs do c6rccx visu al secu nd::lrio - nao causam deficit de campo visual, mas um
quadro de agnos1a visual, em que o pacienre, na ausencia de outros disn'.1rbios cogni-
nvos, rem dificuldade em reconhccer objecos, figu ras ou pcssoa~, ,dependendo d:i re-
g1ao acomerida. Assim, um pacicnte com lesiio do corrcx visual secunJario pode ser
capaz de descrevcr alguns dera lhes de uma cena, mas 1wo percebe o seu sigmficado.
SEM10TECNTCA
Cl111icamenre, o exame ma is usado na derecc;iio de a no rma lidadcs de ca mpo visuiJI
ea camp1merna por confronta\iiO, neste exame o pac1ence deve olhar para os
olhos do examinado r que, por su:i vez, faz. o mesmo, assim, os ca m pos visuais de
ambos se superpoem. E irnponantc que os olhos do examinador e do pacience
estejam nu m mcsrno nlvel ho rizon ra lmente pa ra que haja melhor correspo ndencia
encre os campos visuais, e qu e o pacienre olhe f1xamenre para um pon to scm me-
xer a ca ber;:a ou os o lhos d ur:i nte o exame (Fig. 40) .
0 examinador de1•e co locar uma m1ra (ou ourro objeto como uma caneta,
um lap is OLt melhor, aqueles a lfmeces de caber;:a branca) a, aprox1madamenre, 60cm
do paciente (dist5ncia que pc:n11ite que este foquc perfeicamenre a mira), denrro <lo
campo visual desre. Durance o exame, o paciente deve ta par um dos o lhos, avalt-
ando-se um olho de cada vez (Fig. 40). Com a mira, o medico devc cxplorar rodo
o cam po visual do pacicnre, canto nasal quanro temporal, perguntando sempre seem
algum mornento de deixa de vc-la em qua lquer dos campos, tendo o exam inador
sempre o seu pr6prio campo visual como referenc1a. Cons1derando o nosso campo
visual como oonna l, quando nao conseguirmos mais ver um objem, ao deslod-lo
para a periferia, devemos espernr o mesmo por parte do pacieme, assim, a confroma-
r;:ao com o exam ina<lo r serve de parametro pa ra os lim1tes do ca mpo visual.
Figura 40 - Campimeiria
de confroma~fo. Respci-
re sempre a disr5ncia mi-
nima de 60cm enrre a
mira e o cxam111ando.
ALTERA<;:AO VISUAL E SINTOMAS CORRELATOS l 05
Figura 4 l - Fotografia de fundoscopia com Figura 42 - Forograf1.a de fundoscop1a com
papila nirida. Rcpare como sao niridos os li- papilcdcma. A pa pi la foi ampliada 3 vezes em
m1res cnrrc a pap1la e a retina (gencilmeme rela(fo a figura 41, para que se nOle 0 borra-
ced1da pdo Prof. Dr. R. Abucham). mento dos lim11es da pap_ila, bcm como a dis-
crera hemorragia (gcnulmente cccl1da pelo
Prof. Dr. R. Abucham).
Urn exame bcm feiro permitc detectar deficits visuais muiro pcqucnos, ao
mcsmo cempo que del1mita bem as perdas ma iores. Caso a su~peita de alcera\aO
do carnpo visua l nao scja esclarecida, devem-se solicitar exames ma is acurados de
carnpimecria por meio de aparclhos.
A fundoscopia e fe irn com 0 USO de oftalmosc6pio. 0 pacicnte deve estar
sentado na maca e o medico em pe. 0 exami na<lor deve orientar o paciente a fixar
o o lhar em um po mo por sob re seu om bro, de maneua que o o lho a ser examinado
esreja ligeirameme desviado medialmente. Deve-se examinar a papila, os vasos ea
cecina. Uma tecn1ca para encontrar a papda e seguindo-se os vasos em d1re\aO
central para, assim, idenrificarmos alter:i\oes a normais. E importance reconhecer-
e
mos fundoscopias normais (Fig. 41). 0 edema de papila um dos sinais clinicos
observados ao exame de fundo de olho mais imporrantes e se apresenra como um
borramenro do conrorno da papi!a, sugerindo a presen\a de hipercensiio intracra-
niana (Fig. 42). A presen\a de lesocs retinianas pode ajudar em alguns d1agn6sri-
cos como, por exemplo, coxoplasmosc e ciromegalovirose.
MO VIMENTA<;AO OCU LAR EXTRiNSECA
DIPLOPlA
Scguindo o algoritmo apresentado no inicio do capiru lu , devcmos ccr em menrc
que, quando o pacienre procura o medico com uma que1xa visua l, este deve deli-
mitar, por meio da hist6ria e exarnc adeq uados, se esta corresponde a um:i altera-
c;iio de cam po visual, 1a tratada anreriormenre, ou a uma diplopia (visiio dupla).
Qua ndo o paciente queixa-se de visiio dupla, a causa neurol6gica deve-se a alrera-
c;ao na motric1dade ocular. No enranro, existem ainda.outras causas n5o-neuro16-
gicas (Tabela 29, pag. J 14 ).
 106 ALTERAc;AO VISUAL E SINTOMAS CORRELA TOS l 07

Tabela 28 - Nervos c m u~cu l os rcspon<:iveis pela motricidad ~ ocular exrr[nscca. VisJo norm al

Musculo Ncrvo
Rcto medial
Reio superror
Rcro inferior
Oblique 111fcrior
Aj duc;5o
ElcvJ¢io e 1nc1cloduc;iio
Aba1xomenl<l < excidoduc;fo
Elevac;iio e excicloduc;iio
I ll
Ill
. Ill
Ill
GEDV G®8 GEDCO
Obliquo superior Abaixamcmo e inc1clodu~iio 1v• 01 RS
Reio lateral J\hdw;io VI ./
• E o tinu.:o nervo i.:r;.111iano que irlt:rva o nnisc:ulo comrn · la[~ral :to nl1dco.
G 6RM~ ~RLG-co
' r+7\ --~ <~) ,~

I
ANATOMIA E f!SIOLOGIA DA MOTRICIDADE OCULA R
/\ morricrclacle ocular e uma funi;iio complexa e que clepcnde da coorclen;u;iio de
v:.i n as esrrucuras canro nervosas quanro musculares (Tabeh1 28). Qua lquer fa lha
ED o. d.
/'.'. normol
OS
o. •
- ·

par:tlil-ico
RI
- '

na funr;:iio ou sincronia descas rcsulra clinic:imenre em d1plopia, a qu:il e referida

l
\
l
pdo pac1ence come visiio borrada 011 emba<;ada. Juntamenrc a ess:i queixn, o paci-
ence pocle apresenrar o estrabismo como sinal caracrcrlsrico ao exa me, podendo
esre ser de dois ripos, convergence ou divergenre.
Q u.indo exisre lesiio de qualquer um dos musculos cirados na cabcla 28,
tcmos um sinroma principal, a diplopia, que resulta da pcrda dos movimenros D1ploµJO n50-poroli11co
I s1mctricos (paraldismo) de ambos os olhos. Assi m, a imagem focada niio ca i em
(olhando cm q1rnlq uc1 d i re~5o)

j pontos correspondences da retina dos do is olhos (para que se consiga enxergar Figura 43 - RcprcsencJ~~o dos c.1mpos v1s uJ1s (l.11crn1s c comum) da lcs:in clc cada um d os
! per fei ramenrc um objero, trit.l imens1onalmenre, COITI OS dois olhos enecessario que ml1scu los da mov11ncntJ t;.io ocub r extrinseca. Nessa figur:., ;i l~sao rep rcscnr.H.fo sempre da e
~ movimentac;iio do olho esqucrdo. Po r e xemplo: o deficit do m(1sculo rero larer~ I csqucrdo
ii a imagem tenha uma incidencia.em poncos correspondenres de ambas as· retinas),
causando uma sensa<;iio de visiio borrada. Pela perda da ai;;iio medinica de um
causa d1plopia quando o pacicntc o lh,1 a csquerJa. A~im.1 e a baixo do p.ir de olhos rcpresenra-
do no ccmro da f1gurn , rcmos rcspecrivamentc: visJo com momc1dade normal e csrrab1sm o
musculo, seu anragonisca predomina, caus::rndo desvios no eixo de alinhamenro fi xo. 0 csrra b1smo l1xo decorrc Je altera~ocs oftalmolog1cas e niio Ja mov 11nenra~iio ocul.ir.
i
I do olho, mcsmo qu:rndo esre esra fi xo e em rcpouso, si nal denomi nado estrabis-
mo, ao qual cha mamos cit: convergence, quando os olhos se aproximam, ou de
divergence, quando elcs se separam (Figs. 43 e 44).
Assim, num caso de diplopia, c fundamental, alem de o bsc rvar desvios ocula- ~~
Normal (.1 olhJr p:~ dircit;\)

~~
AoonnJI (3 ollur p.lrJ csqucrdJ)
l
rcs (esrrabismo), it.lenrificar o lado com maie r diplopia, usando a ana lise das pr6- - -0=> -~ ~ - ~*' II
prias caracccrlscicas da imagem rcferida pelo pacienre como recurso.
/
RL(VI)
'=(
RM! lll ) / ""
Lt.-s;iu Ju midco do VI csquchlo
I

i
I
I
M usculaturn cxtrinseca ocular
~ ~ ~ ~ I
Os movimenros oculares dependcm d.1 ai;ao desces seis musculos, em conjunto
denominados musculos excrinsecos oculares (TJbcla 28). Todos os muscul os ex- 9 ~ cy
<2>
'=( II
trinsecos do olho, exceto o musculo obllquo inferior, origi n:1111-se numa estrutura RS !VI) OI (Ill ) l.csiio Jo mkh:u \lo Ill CSt JllCtt lu
membranosa siwada na paredt: posterior alc.i da 6rbita (denominada a nel de Zinn), I
~ ~
I
cadJ um possuindo uma fum;iio especifica na movimenrai;;ao do globo ocular, de- ~ ~ I
<Q::>
~ Cffi-
~".
pendendo de sua inser<;iio e angu lo de trar;:ao. Por esra ra zao, lesocs isoladas desses
mL\sculos causarao quadros clinicos cspecificos. / / ;1'1. . I
Rl(llll OS(IV) Les.in du nUdco c..ln IV csqucr<lo
Os mov1mcnros no piano honzonral depcndem de dois musculos: o reto me-
dinl, responsavcl pe la adui;;iio do olho (ap roxi mar;iio do piano mt:dia no), e o reto
Figura 44 - Re p rese nta~iio dos olhos movimemando-se norm a lmeme; direira e cont dr'ficir 5
lateral, responsavel pela abdw;ao do olho (afasca menro do piano media no). Suas = = =
csqucrda. RM rcto medial; RL rero I.Heral; RS reto superio r; RI ~ rcto 111fcnor: OS =
insen;ocs se diio de forma paralela ao eixo anrero-posrerior do globe ocu lar. Quando obliquo supe rior; 0 1 = obHquo inferio r.
108
o musculo rem medial e lesado, ha o prcdominio do rem lateral nesse olho, o que
causa sua abdu<;iio (desv10 para fora ) e, por conseqiiencia, um estrabismo dwer-
gente. Por ourro lado, lesao do musculo rero lareral causa desvio do o lho mcdial-
menre (adu~iio) do lado les<ido e, por consc;_qtiencia, um estrabismo conuergente.
Os movimenros \lerticais sao ma is complexes, dcpcndcndo da a~iio d e qua-
rro musculos, dois respons:\veis pclo abaixamcnro (rero inferior e oblique superi-
or) e do1s pela eleva~iio do globo ocular (rcro superior e obliquo infe rior). Ess:l
complcxidade decorre do fato de que as insersocs dcsses m(1sculos niio se dao de
fo rma paralela ao e1xo antero-posrcrior do globo ocular, mas dt: ma11e1ra obliqua
(fig. 45).
0 mrlsculo reto superior se insere na mer:lde anrerior e med ia l do g lo bo ocu-
lar, formando um iingulo de aproxi madamenrc 23° com seu eixo anrero-posrerior,
assim, quando conrr::ii, roda o olho inrernamente (i nc1clodw;:iio, as vezcs chamada
de inmr~ao), alcm de eleva-lo quando esre se encontra abduzido. J a o milsculo
obliquo inferior, ourro mC1sculo elevador do olho, niio se origina do anel d e Zinn,
mas da por~iio antero-medi::il da cavidade orbiraria, inserindo-se na pane inferior
e lateral do globo ocula r, formandt> um iingulo de 5-1 ° com seu eixo iintero-poste-
rior, deste modo, quando conrrai roda larera lmente o o lho (exciclodu<;ao, as vczes
chamada de exror<;iio), alem de eleva-lo quando este esta aduzido (med ia lizado).
Noso
Zinn
Figura 45 - Anatom1a dos musc ulos cla movimcntac;ao ocular exrrinseca. Rcparc nas mscrc;6es
peculiarcs dos musculos obliquos no globo ocular quc produlcrn muvimentac;ao inversa ii rca-
l1zacla pelos musculos rems.
AL TERACAO VISUAL E SINTOMAS COAAELATOS l 09
0 mzlscufo relO inferior insere-se na parre inferio r e med i~1! do globo ocular,
tambem forma ndo um iingulo de 23° com seu e1xo iinrcro-posterior. Por essa d1s-
pos1<;ao anatomica, ao se conrrair, roda o o lh o la rera lmentc (excidodu~ao) e o
abaixa quando ele est<! abduzido (IJter:ilizado). 0 obliqu o supenor, anr.:s de inse-
rir-sc no globo ocu l,ir, vai are'a porc;iio anrcro-medial s u perior da ca\,idade orblCa-
ria ondc sofre um desvio por uma cstrutura fibrocartilaginosa', denominada tr6-
clea, que funcion;i como uma polia par:i o musculo que se mserc na parce su perior
p6ste ro-larera l d o ~lobo . Assim, ao se comrai r, esse musculo abaixa o olho (quan-
clo cste esd aduzido), alcm de roda-lo lareralmeme (inc iclodu~iio).
Em resumo, como rcgra geral, podemos observar que, e:n virtude de suas
inscn,:iics e mecanica, os miisculos obliq11os eleuam e abaixam o.olho quando ele
esui adu:;,ido, enqua1110 os retos supenor e inferior exercem esta (unytio qitando o
olho esta abd11z1do. Da mesma forma, os mlisculos que se inserem 11,1 parce s~1pe­
rior do globo ocu la r. (reto e obliquo superior) fazcm a incicloduc;:iio do o lho, en-
quJntO os quc sc inserem inferiormente (reto e obliquo inferior) fazem a rota~iio
lateral do o lho (cxciclodu~iio).
Ner ves motorcs oculares
A inervai;iio da musculatur::i exrdnseca ocular depende de tres pares de nervos
cr::inianos: nervos oc ulomoror (III), rroclear (fV) e abdm:enre (VI).
e
A perfoira sincronia c funcionamenro <lesses rrcs pares de nerves fundamcn-
ral, scndo cada um dcles 111d1spens5vel para ::i perfe1ra fum;iio visual. Como esscs
11e:1 vos siio rcspons,1vcis pela 111erva<;iio dos musculos exrra -ocul,1res, mu 11,1s lcsoes
nervosas rem quadro clinico muiro similar ao das lesocs direras desses musculos. A
d 1ferenc iac;:iio enrrc ambas pode ser d1ffcil, podendo ser fe1ra, em mu1tos casos,
pela hist6 n a e pelos faros associados referidos pelo pacicnte.
0 principa l nervo responsavel pela momcidade ocular e o oculomoror (Ill),
respons5vel pela incrvac;:ao dos 1111\sculos reros medial, superior e rnferior, e do
obllquo inferior. Alem da maioria dos musculos exrrinsecos (com exce<;iio do reto
later::il e obl iquo inferior) o Ill par rambem rnerva o musculo elevador dJ palpebr:i,
o 1m'tsculo ci li::ir (que regula a convergcncia do c risralino - reflcxo de acomoda<;iio)
e o csfincrer da pupila quc causa m1ose ao se contrair, em virrude do componenre
parassimpanco existcnre nesse nervo. Assim. os principais sina1s que acompanham
a lcsiio do oculomotor siio midriase (pela perda do rcrcrido componentc parassim-
panco) e prose palpebral d o mesmo l.ido da lesiio nervosa, alem da perdd da capa-
c idadc de abdui;:iio do globo ocular com consequenre clesvio lateral clesce (estrabis-
mo clivergenre) e ausencia do reflexo de acomoda<;iio do cnsralino, quc ocorre
para focaliz::ir ob jeros a di fcre nres disrancias. Quanro ma1s perro o objero, maior a
acomod:i~ao (por conrra~iio do musculo ciliar), aumentando assim ::i c.ipacidade
de convcrgencia do olho.
0 nervo oculomotor emerge do sulco medial do pcdunculo cerebra l, apre-
sent:lndo um trajeto pr6ximo as ancrias cerebelar superior e cerebral posterior
(ancurismas <lesses vasos podem causa r compressao e conscqliente lesiio desse
nervo). Esse nervo caminha anreriormenre na cisrerna 1nrerpeduncu l::ir, seguindo
para a parede lareral do scio cavernoso ate penerrar na 6rbira pela fissura orbital
superior e cl1stribuir-se aos ml1sculos cirados.
lj 110 Al TERAc;AO VISUAL E SINTOMAS CCAREl.ATOS 1l l

O III nervo e parcicularmence vulneravcl ;is chamadas hernias uncais (ou

!
rransrcnrorial anterior), em que, por aumenco da pressao inrrJcraniana, se forma
um gradienre de pressao com protrnsiio de pa rte do lobo temporal (mais especi fi-
camenre o un..:us) por me10 da fenda tenrorial , caUSi!ndo a compressao do mesen-
cefo lo e, cons.:q uenrernente, da· said a do nervo ocu lomoror.
O nervo trocleJ r (IV) e respons:ivel pel.1 mervac;ao do musculo oblfquo supe-
rior, logo ~ua lcs:io cursa exclusivamenre com pctda das furn;:oes desse musculo, o
quc gera um quadro cllnico mu ito menos complexo do que aquelc dccorrente de
lesao do ocu lomot0r. 0 nervo tr'Oclea r ([V) ong11rn-sc na p;ure posterior do encef:i-
lo, ma is precisamenre no veu niedular superior, conrorn:mdo a ponce ate emcrgir
cm sua face lare r::il (este e o mais dclg::ido dos nervos cranianos e e, rambem, o
unico a emerg1r dors::i lmenrc do rronco cerebral e cruzar para o lado oposro).
Oepois, suas fibras seguem anrcri ormenre peb p;ircde lateral do scio ca vernoso
t
~ (abaixo do oculumotOr), adenrram a 6rhira pela fissura orbital superior e aringem
1 o musculo obllquo superior. Por seu peq ueno d1amerro e gra nde rrajero, c um
1
nervo muiro vulnedvel, podendo ser rompido em rraumansmos cra nio-encefa li-
cos ou em fraruras da 6rbira. Quando isso ocorre, remos perda de func; iio do mus-
culo oblfquo superior e, co nsequenremenre, d1pl opia, fica ndo diminufda a c:ipac i-
dade de incicloduc;i.io do olho, assim como seu aba ixamenro, quando cste se en-
- N(1deo rubro I
conrra aduzido. Fasciculo longitudinal medial II
O ncrvo abducenre (VI) c rcspunsavel pela inerv::H;:ao do musculo rero lateral,
por isso, su.1 lcsiio cursa com perda da capncid.ide de ::ibdu~iio do olho rlo lado da Coll. sup. "Compl<xo oculomotor"
lesao. O nervo a bducentc emerge do rronco cncefalico ao nlvel do sulco bulbo-
ponrino e, como os demais nervo;, relacion;Jdos com a rnorr ic1dade ocul.u , pcnetra Figura ~6 - Vias do Ill nervo cra11iano d~sdc o nud eo ate os mus·
na 6rbira pel::i fissura orbiraria ~u peri o r. cu los.

Nucleos dos nervos ma tures oculares
:[
.; O conhecimcnro da localizar;ao dos nucleos dos nervos morores ocubres e de fun -
damental 1mporrancia, pois lesocs localizadas do rro nco cerebra l podem ca usa r
sinromarologia especifica, depcnclendo de seu nlvel e das esrrururas compromeridas.
Por esca raziio, o esrudo e o conhcc1menro topografico desses nud eos sao basicos
para a compreensao da sinromatolog1a e do diagn6srico de qualquer lesii.o do cronco
cerebral.
O mlcleo do Ill nervo encontra-se ao n[vel do collculo superi or no mesencc-
falo, esrando sua ropogra fia inrimamcnre relacionada com a do fasdculo longiru-
dinal medial. Eum nucleo 111u1ro complexo, s~ ndo consrituldo de v:irias parre~ e,
por isso, designado por muiros como complexo oculomoror (Fig. 46).
Esse complexo pode ser funcion:ilmeme dividido em duas pon;oes: um,1 so-
marica e ourra visceral. A parte visceral ech.1111ad.i de nucleo de Edinger-Wesrph.11
e conrem neur6ni os pre-g:inglionares perrencentcs ao parassimparico que vao pelo
1Il nervo, fazem s1napse no g:inglio ciliar e inervam os 111 i'1. sculos ciliar e o esfrncter
da pupil:i. j <l a parre somarica e consriruida por v:inos subnucleos menores dos
quais emergcm fibras relacionadas com a incrva<;iio da muscularura extrinsera
ocul,ir quc se dirigem ventralmenre, pr6ximo ao nucleo ru bro.
A lesiio completa desse nucleo, alem da perda da :ibdw;iio do globo ocula r do
lado lcsado, rambem aca rreta m1drlase e prose palpebral bilateral. 0 olho J o lado
lesado desvia-se la tera lmente, pois o rcro laceral (V I) continua funci onando e os
unicos movimemos ocu lares que nao sao perd1dos siio a inciclod ur;ao (dependenre
do oblique superior) ea abduc;.lo (dependence do retO latera l), o ab;IL'rnmenro do
olho nao e possfvel porque 0 rero inferior e inervado pelo 111 ncrvo e 0 obllquo
superior (IV) so aba1xa o o lho quando este se enconrra aduz1do, o que niio e pos-
sivel, ja que a a<;iio abdurora do rero media l rambem depende do III nervo.
0 m'.icleo do nervo rroclcar (lV) rambcm se cncontrn no mesencefalo, na
alrura do coliculo inferior. Suas fibras emergem da sua face dorsal do nucleo e
contornam a subsriinc1a c111zenta cenrral, crnzando para o lado oposto e saindo do
veu medular supcnor. Essc nervo e o unico quc emerge da face dorsal do encefa lo
c que cruza pa ra o lado oposto ao nucleo.
0 nucleo do n..:rvo a bducenre (Vl) e enconrrado na parre in ferior da pome e
rem fnrima rela<;ao com o ni"icleo <lo nervo facial (VJI ), dele parrem fibras que
ca minham ventralmenre, cmergindo no sulco bulbo-ponrino c forma ndo o VI ner·
vo. 0 acometimenro dcsce micleo rambem acarreta diplopia , com perda dJ capaci-
dade de aclu<;iio do olho do !ado lesado, alem de desvio medial do globo ocular, ja
quc a a<;iio do rero medial, nesse caso, niio ecomrabalan<;ad.1 pela do reto lateral.
 ~
112
II ALTERA<;AO VISUAL E SNrOMAS CORRELATOS l 13
'
O lh a r con jugado E
Os m ovi mentos ocu la res no rmais sao sempre conjugad os e depcndcm da inre rl ig3-
r;iio d1>~ m'.1cleos dos ne rvos cran ianos rcl:icionados co m a movime nrar;iio ocu lar
n11quel 1 d irer;iio, se ho uver lesiio o u qualquer ::dtera r;ao d essas estrnru ras pode
ocorrcr tlesal111hamenro dos olhos e conseqiienremenre d ip lo[>ia.
No piano horiwnral, po r exemplo, como ja discu rido a m enorm ente, a movi-
mencar;ao ocular depende dos musculos rero media l e la teral, o prime1ro mcrvado
pelo ne rvo oculomoror (Ill) e o segundo pelo nervo a bducenrc (VI).
Do nuclco do a bduc.:nre, loca lizado na pa rre infe ri o r d:i po nre, alem dos
neuromos responsave1s pe!a i ne rva~ao do musculo rero lateral parrem fibras que NCV I
c ruza m o p iano med1ano, formando o c ha mado (ascic11lo longitudinal medial que
vai pa ra o nucleo do nervo oculomotor contral:ireral, q ue e responsavel pe la iner-
var;ao do m usculo rero medi al concralater::il e esra loca l1zado no mesencefa lo. Essa
conexiio d irera enrre a mbos os nucleos leva in for mar;oes d o Vl para o Ill nervo e
gara nre o pa ra lelismo dos o lhos no pia no horizonta l. Dessa for ma, quando te11La-
a
111os foca l1zar um ob1ero nossa direira, o olho direiro d es loca-se para essc lad o
pela concrar;iio do reco lateral, po r sua vez, o nucleo do JU nervo no mesencefo lo
n• vesubulares
recebe informar;oes conduz1das pelo fascfcul o longitudi nal media l e faz o reto me-
dial do lado oposto rambem contrair-se, desvia ndo nosso o lho esqucrdo pa ra lela-
mente para o lado d1 reiro. Em virtude desse mov1mento simetnco, o o bieco foca li - NCVllJ
zado "cai" em ponros correspondenres da re rina de arnbos os o lhos, o que nos
prop1cia a v1sao perfeita desre o bjero.
Figura 4 7 - Coordena'fo reflexa do o lhar coniugado horizontal.
Q ua ndo remos uma lesao do rronco cerebral ao nfvel da pom e, o fascic ulo
longirud inal medial pode scr lesado, causa ndo uma cond i ~ao de no minad a o(tal-
moplegur mternuclear. Na o fralmo plcg1a intern uclea r h a comprom enmearo d a Os mouimentos de co11uergencia, com o dito anreriormemc, siio re:i lizados
ad u ~iio do o lho ipsila rcra l por fal ra de afere ncias ao Ill nervo prove111cnres do pda contrac;:ao dos d o1s reros med1a1s com:indados por scus respecrivos nucleos
nucleo do VI nervo, c:rnsando uma acomodar;ao 1ncorrera d a unagem na renna e, dos ocu lo moco res no mescncefalo, que por sua vez siio modulados pelos neur6nios
po r conseq Liencia, dip lopia e nistagmo d o o lho abd uzid o. A lesao d ireta do nucleo esped(1cos de vergencia, um grupo de nerir6nios conuergentes e outro de dwergen-
a bducente, por sua vez, ca usa a usenc1a de abdur;3o do olho do lado lesado e desvio tes, localizados na formac;ao reucul,1r mesencefaltca pa ra mcd1a na aos nuclcos do Ill
do o lho med1almenre (esrra bismo convergenre), enq uam o a do IJI nervo caus::i um nervo. Esses neur6 111os, alem de modularem a conrra<;iio dos recos med i:iis, modulam
esrrab1smo d ivergente. A oftalmoplegia internuclear, as vezes, {; confundida com a adapra, oes para a niridez das imagens, como o comrole sabre o cristalmo ea pupi la.
lesao do musculo rcto medial o u do nervo oculomoror, m as e d1ferenc iada desta Os rnovimenros no piano h orizomal dos olhos tambem ocorrem refl ex:i-
pelo fa to de a convcrgencia dos o lhos estar p reservadn . A convergencra de pende mente e sao modulados po r esri mulac;ao dos canais semicircula res. lsso ocorre pclo
exclusivarnente dos reros m ed ia is e do Lll nervo, sendo perdida nas lesocs desres o u faco de estes la nr;a rcm :iferencias pa r:i 11C1cleos vesribu la res, os qua1s coneciam-se no
do 111k leo d o Ill nervo, ao nfvel d o mesenccfalo (por isso d iz-sc que o "centro da nucleo do V1 nt!rvo contr:ila rera l, esrimulando-o (Fig. 47). 0 que provoca, como no
convergencia ocular " sirna-se no mcsencefa lo). a
c:iso a nterio r, desv10 dos olhos para o lad o comrala teral estimular;iio. A consra -
Os movimem os oculares ho rizom ais, apesar de dcpenderem dessas estruru- rar;ao dinjca e feira por provas que estimulam os ca na is semicircula res, algo qu c
ras referidas, ra mbem siio modulados por areas corncais como a occip1ral ca pa rieta l, pode sec sem iologic:i menre obtido pebs provas do ar q ucnrc ou rot::i<;ao da caber;a.
sendo a principal a area fro ntal q ue m odula a visua ltzar;iio voluma ria dos objetos.
Os nc uro nios proveniences dcssa <irea saem do cortex descendo pelo 1ro nco cere- DlAGN6STICO DIFERENClAL DE
bral o nde cr uz::irn ao nfvel da rransir;iio e m.re ponre c mcsenccfa lo, rermma ndo na DISTUR BIOS DA M OTRIClDADE OCULAR
chamada fo rmar;iio reticular p a ra m cdia na-ponri na (FRPP), a qu:il manda fi bras
Q uando um pacienre cheg:i quei xa ndo-se de visao dup la e imporra nre que primci-
pa ra o nucleo do VI nervo, sendo esra uma das principals esrrururas relacionadas
ramente se far;a d iagn6scico desra como sendo ou nao de eciologia ne urologica,
com o conrrolc do o lhar conjugado la te ral. l'o r essa d isrribu ir;ao a na romica e fun -
cional , o bse rva mos quc 0 cortex fro ntal de um lado ca usa d esv10 dos olhos para 0
nestes casos de causa nao ne urologica, a diplopia pode ser monocular, isro vis:io e,
dupla co m um ol ho s6 (Ta bela 29).
lado con rrala teral (fig. 47).
 r
I
114 ALTE RAC AO VISUAL E SINTOMAS CORRELATOS 115

Tabcla 29 - Causas de diplopia. I nor mal qua ndo o o lho les:ido dirige-se para cima e ao mesmo tempo pa ra fora
Causas nc uro l6yicas C au 53S 11:io-ncu rol6gicas (vide Fig. 43). Alem disso, rambern ha pertb da capacidade de rorai;iio inrerna do
Paralisia do Ill. IV ou VI ncrvos por: /\s tigmJcismo
o lho (incidodui;:ao).
T ro uml tis mo H ipermctropoJ ou miopia. Lesoes do musculo reto inferio r - expressam-se pel:.i.pcrda da capac1dade de ab:.ii-
H1perrensJo rnrracr3n1ana lrregulandadc rcc1n13na
xamcnro do o lho, quando esre se enconrr:.i abduzido, o que {: consrarndo clmica-
Inflamai;iio Crmalmo: deslocamenco ou cacaraca
Comprcssiio: hernia ou dire., Comprcssiio clo olho por tumor ou pseudocumor menre quanclo pedimos para o paciente focalizar o dedo, ou um lap1s, mosrrJdo
Oifrena c doc11i;a clc Graves em seu campo visual baixo do lado lesado, o que obnga o olho acomerido a scr
lsquemia e iromhose venosa PsicogcnocJ Hbdu 1.1do e abaixado (vidc Fig. 43).
Paresia dos musculos:
1\1iasten.ia gravis Lcsoes do muscu lo obllquo inferjor - ha a perda da capacidade de elevai;:fo du
M1oparias olho quando esre esra Jdu1.ido. Po r isso, cnconrra-se um desvio max1mo quando o
Traumansmo pacicnrc tenra f?ca ltzar um objero no campo superio r do lado oposro ao o lho
Borulismo lesado, o q ue obriga o olho acomerido a ser aduzido e levanrado (vide Fig. 43).
Lesao d o cortex de ~ssoci a<;ao (d1/,fnJJia mo11ocular bilwcral) Alcm d isso, ha a perd:.i da capac1da<le d e ror:.ii;:ao lareral (exc iclodui;:ao) do o lho
lesado.
Grande parre d a sinromarologia <las lesoes descriras n:i rabela 29 ja foi apre-
Lesoes do musculo obllquo superior - por su::i vez, causam perda da capacidade de
sen cada e discuc1da anreriormcnre, nesce caplmlo, agorn aprescnraremos esrcs co-
aba1xar o o lho quando esre esr:i aduzido, havend o um desvio mais pronunc1ado
nhecimenros cl lnicos de forma o rdcnada.
da posi\:iio normal d o ol ho qu a ndo, ao exame, pede-se pa ra o pacienre focal izar
Como ja foi diro, qu ando exiscc les5o de uma dessas estrutllr:is, a queixa
um ob jero no ca mpo inferior conrralatcral ao olho lesado, o que resra sua ad u\:iio
e
mais comum do pacienre a di plopia. Acompanhando esse s inro ma ao ex:ime da
e seu abaixamenro (vide Fig. 43 ).
motric idade ocu la r, pode-sc consrarar a prese n ~a de um desvio do o lho de sua
D ef1cirs da morric1dadc ocu lar levam o pacience a tcnrar cornpensa-los com a
posi\:50 conjugada normal, o que e c hamado de esrra bismo. Esre pode ser classifi-
postura da cabet;a, desviando-a para 0 lado do rnusculo parerico.
cado e m cliuergenle (exolropia) ou corwergcnte (eso1ro/1ia). Ourra classificai;:iio c
"Cerra vez, quando estava de plJnriio na ortoped1a, como mterno, c hegou
quanro a s ua apresenra\:iiO e pc rsisrencia, podendo ser d1vid ido cm estrab1smo
um garow com hisr6na de ter caido da esca da no dia anrer ior, e, desde enciio,
nao-paralitico, 011 estrabismo comitante, quando o desvio e consrnnre em codas :.is
apresencava 'rorcicolo': sua cabei;:a ficava o tempo rodo c m uma posru ra com o
di re\:oes do o lhar (por exemplo, nas lesoes nfo-neuro l6gicas) ou eslrabismo pam-
queixo aponcando par:.i a clav[cula, porem sem dor, o que chamava a arenc;iio.
lftico, ou nao-comitante, quando o desvio da po~ii;:ao nor mal varia de acordo com
Naquclc dia fiqu ei impressionado, pois o orropedisra logo d1sse que aquela posm-
a dire\:aO do o lhar, sendo causado, na m aioria das vczes, por paralisi3 de um o u
ra da cabei;:a era tipica de traumarismo do IV nervo, ou troclear, que rambcm lcva
e
ma is nervos ou musculos exrra-oculares. Ao examc, imporranrc que se idenrifi-
o nomc de nervo patet1co. Ao final do examc, realmence conra rou-se cal lesiio."
quc a direi;:ao em que o desvio da posl(;:ao normal e mais pronunciado, o que rem
grande v:.i lor para o diagn6srico ropogratico da lesiio.
Lesoes d os n crvos m o to res oculares
Lesoes da muscu larura exrrinseca ocu lar Nao cabc aqui repetirmos rudo o que j:i foi diro, ch,1maremos a arenc;ao para
Lesoes do m(1sculo reto m ed ial - alem de diplopia , rambem causam um d esvio larcra l algumas parricu laridades que d ifere nciam as lesoes dos ml'1sculos <las dos nervos
do o lho do lado lesado (esrrabismo divergence), ja que a ai;:iio do musculo rero larera l para motricidade ocular.
e
niio conrrabalani;:ada pela do rero medial. Quando, ao exa me, soliciramos ao paci- Po r inervar a maioria dos rnusculos exrrlnsecos oculares, lesoes do nervo
a
enre que ele olhe fixamenrc par:.i um ponro su:i frenre, ja exisre mani fesra~ao da ocul omoror (lll nervo) causam um quadro cl inico. de maior complexid adc. Na
e
esorropia que maxima quando 0 fazcmos focaliza r um pomo comrJbreral ao lado maioria das vezes, pode-se observar um desvio lareral do o lho lcsado (esrrab1smo
lesado, exigindo assim a abdw;ao do olho compromericlo (v1de Fig. 43). dive rgenre) e a rnaioria dos movimenros ocu lares perd1dos. A inciclodui;:iio (de-
pendence do obllquo superior) e a abduc;iio (dependence do rero laceral) siio os
Lesoes d o musculo r ero larcral - causam dcsvio do olho media lmenre (adui;:iio) c e
i'.micos movimcnros preservados. A elevac;iio do olho impossibilirada porque
conseqlienremenrc um estrabismo co nvergenre, que se mani fesra ja em posii;:iio seus d o is elevadores (rcro supe rior e oblfquo infe rior) depcnde m da 1ner vac;ao do
neurra, sendo ma ximo qua ndo solici tamos ao pacienrc que ele o lhe para um pon- c
IH nervo, o abaixamelllo do olho rambcm nao possivel pelo fa ro de o rcro infe-
ro d o lado lesado, o q ue exige a conrrai;iio do musculo lcsado (vidc Fig. 43). rior scr inervado pelo oculomoror e o obllq uo supe rior so abaixa r o olho qu:indo
Lesocs do musculo reto su perior - causam a pcrda da capacidade de elevai;ao do esrc esra abduz1do, a lgo que nao e possivel, ia que o rero media l rambem esta
o lho q uando esre esra abduzido. Ao exame, ha um desvio max1mo da pOSl\:iiO acomerido.

116
Alem dessas caracrerfsticas, a lesiio do nervo oculomoror (Ill ncrvo) cursa
rn mbem corn outras peculiarid:idcs que permitem o seu diagn6srico. Pt.ose palpe-
bral e midriase fixa, ou scja, dilarar;5o pupil,1r com perd:i do reflexo foromoror no
olho do lado d,1 lcsiio, siio achados com uns, ja que o nervo oculomotor possui
fibras parassimpancas responsaveis pcla inervar;iio do rnusculo esfinc rer da pupda
(v 13 eferente do reflexo forornoror) e pelo elevatlor da palpebra. Em casos mais
suris ou duvidosos, a pcsquisa d:i rcac;.'io aaproximar;iio de objeros pode ajud.1r, j:i
que esta dcsencade1a a convergencia ocular e o rcflexo de acornodar;iio do crisrali-
no, quc rambcm depende do oculomoror, rcndo .valor scmiol6gico scrnelhanre ao
do reflexo foromoror. ·
Lesa o centra is r elacio n :idas a morricid ade o cular
As lesoes do rronco cerebra l apresenram va rios dos si n comas abordados ate aqui,
porem podem cursar com o urros sim omas associados que se devem a lesiio de
e
esrrururas ropografica meme relacionadas, ja que mu1m capric ho~o o acorneri-
men ro cxclusivo dos nliclcos, sem aringir csrrururas.a djacenres.
Lcsocs do mcscnccfalo - ao nivel do coliculo superior podem acomercr o nucleo
do oculomoror, causando quadro semelhanre ao cla lesiio do nervo. Se a lesiio for
. ma1s exrensa, pode acomerer bilateralmence os nucleos desse nervo, o que c ex-
presso por um:i dificuldade de convergencia ocular. Mas, como este e um nucleo
complexo, podem ocorrer, por ourro lado, qu:idros parciais, depcndcnJo Ja re-
giiio acomerida, quando sua pori;ao som:irica e mais ;icomerida, ha predomfnio
d os sinromas envolvendo a motricidade extra-ocular, ja quando ha compromcri-
mento m:iior de sua pon;ao auronomica, os sincomas coma a midriase paralitica
(fixa) sao mais pronunciados. Lesoes do n C1cleo do TII nervo, mesmo que parciais,
levam a ptose palpevral bilateral, com preservar;ao da morricidade ocu lar exrrin-
seca do lado niio-lcsado, esre achado faz o diagn6srico de lesiio nuclear em contra-
possr;iio ao de lesao do nervo.
Lesoes ao nivcl do co lic ulo inferior pod em acomerer o nt"1cleo do ncrvo rro-
a
cle:ir (lV nervo), causando sinromarologia semelhante enconrrada na lesao d o
nervo.
Lesocs ponri nas - podem acomcrer o n(1cleo do ne rvo abducente (V [ nervo) cau-
sand o esrrabismo convergence. Oevido a sua proximidade com o nt'1clco d o VII
nervo, e por esre contornar o nC1deo do VI nervo <t nces de emcrgir do sulco bulbo-
ponrino, varias lesoes, mis coma acidemes vascula res dessa regiao, poclem dar
ongem a um quadro misro de d iplopia e fJaralisrn facial. Lesoes ponrinas podcm
aringir o fa sdculo longitudinal medial e cursar, como ja cirado anreriormcnte, com
uma contl1.,:ao denomi nada oftalmoplegin internuclear, cm que ha perda do para-
lel ismo do olhar conjugado horizonta l, com conseqi.icnre diplopia. Tambem, como
ja fo 1diro, o quadro de oftalmoplegia incem uclear pode ser semelhanre ao de lesiio
do ITJ nervo, em que o olho nao aduz durance o olh ar larera l, sendo desra d1reren-
c iado pc lo faro de a adlli;ao estar preservada na convergencia ocular.
Lcsocs do trato c6 rcico-nuclear - ocorrem desvios conjugados do olhar. Assin1, em
a
lcsoes fro1HJ is, ocorre deficir do olhar con jugado para o lado conrraln rera l lesiio,
ALTERACAO VISUAL E SINTOMAS CORAELATOS 117
quando a lesiio e mais incensa, alem do deficit, ocorre o desvio do olhar pa ra o
lado da lesiio, a cham:ida sfndrome de Foville superior, o paciente olha para a lescio.
j:i lesoes rnais baixas na via c6rrico-nuclear na ponce causarn dcfic1r do olhar con-
jug:ido para o !ado lesado ou clesvio do olhar par:i o lado oposro, sfntlrome de
Faville inferior. Uma regra mnemonica f<kil para guardar as cluas sfndromes ea
seguince: um ind1vfduo evoluido, supenor, gosrn de enfrcnrnr os problemas de frenre,
olha o problema, ja o utro que nao enfrenta seus problcmas, um individuo inferior,
desvia sua arenr;iio do problema, olha para a conseq1ienc1a e niio para a causa.
SEMlOTECNTCA
Ao se fazer o examc da morricidade ocular deve-sc tesrar rodos os mt'1sculos, parn
isso, o cx:imin:idor deve avaliar os movimenros em codas as direc;oes, observa~do
rnmbem os movimenros conjugados entre os olhos em cada d irec;iio, bem coma
qua lquer desvio do olho da posir;ao normal. Tambem deve atentar para a presenr;a
de nistagmo, movimento involunrario dos olhos, que possui um componenre rap1-
do e um Ienco.
e
0 exame da momc1dade ocula r fei to sohc1rando ao pac1cnte que, 111icial-
menre, o lhe para o "111finiro", nessa pos1r;iio os musculos esriio relaxados, e se
hou ver fraqueza imporranre de algum rnusculo, seu oponenre prcdominani, levan·
do ao esrrab1smo. Em seguida, o examinador deve movimenrar uma canera ou
mesmo a ponta do dcdo restando as sere direr;oes do olhar, isro e, com os olhos no
"Equador" olhar honz.onralmente para cada 111n dm Jado~ (11u111cro~ 2 c 5 do
esqucma), com os olhos desviados para os lados o lhar para baixo (numeros 3 c 6
do esquema) e p.1Ca c1ma (numeros l e 4 do esquema) e par:i o cemro (nurnero 7
do esq uerna), para obscrvarmos a convergencia. Oeve-se restar a movunenrai;iio
de cada musculo ind1vidualmeme. 0 modo coma sc examina varia de acordo corn
o examin:idor, mas pode-se usar como rcgra geral fazcr a f1gura de um " H " como
apresentado no esqucma a segu ir:
O lhe os numeros ncsra seqiiencia co mo fo rma m o "1-1 ":
1 4
2 7 5
3 6
Eimportame que o objero usado para guiar o pacienrc estcja a uma dis1ancia
de dois metros, caso conrrario esraremos examinando a convergencia, ao inves da
movimenr:ir;ao conjugada lateral. Caso o pac1enre movimcnte a cabe<;<t inconsci-
entemence durante o exame, devemos segud-la na posir;ao adequada.
Ap6s resrnr as 6 d1rec;oes latcra1s do olhar, dcvc-se fozcr o testc da convergen-
cia (7), para ranro, devc-se solicira r ao pacienre que foque com os dois olhos a
ponra de um la pis ou o dedo do examin.idor, enquanro esre o desloca cm linha rera
em direr;iio a ponra do nariz. do pacienre. Normalmenre, com a convergencia, o
pacienre consegue acompanhar um objero a aproxim.id:11nenrc 5 a 8cm da ponra
do nariz.
 .~
118
Nern sempre e facil idenrificar o musculo ocular parerico. Quando o indivf-
duo aprescnra csrrabismo, facilira a idcnrifica<;iio do musculo rcsponsavel pelo
deficir. Nesse grau de diftculdade devemos ser mer6dicos a f1m de niio errarmos a
localtza<;iio da lesao.
1" passo - identificar a posi~ao do olhar em que ocorre a ;,,aior distiincia
enrre as imagcns dipl6picas, nesse passo idenrificamos o par de
musculos acomerido. Os rres passos segutntCS renrarao idencificar
qual dos dots m(1sculos e o paretico. Passamos enciio a cobrir al-
cernadamenre um olho de cada vcz.
2• passo - a segunda imagem, a vircual, nao e cao nftida qua mo a imagem
real, pois, por nao haver uma mov1menrai;:ao adequada da mus-
culatura do lado lesado, a 1magem do objeco nao cai na f6vea,
area de visao mais nirida da rettna.
3• passo - a imagem do olho compromccido ca racceristicamcnrc e a ma is
exccntrica ea imagem real ea ma is centra l (Fig. 43).
4Qpa~so - ao cobrirmos um olho de cada vcz, o olho lesado, coma caracce-
ristica, desvia em sua dire<;iio a fim de compensar o seu deficit e
colocar a imagem na fovea. Enquanro o olho siio permanece im6vel.
A rftulo de iluscra<;iio, imaginem uma pessoa queixando-se de d1plopia ao
olhar lateral, que ea sirnai;:ao mais freqLiente na pratica clinica. No primeiro pas-
so, idenrificamos que as imagens ficam mais separaclas quando o individuo olha
par:i a d1rcira. Ass11n, sabemos que os musculos rero lateral d1reit0 e rero medial
esqucrdo siio os responsaveis portal movimenro, a posii;:ao 5 do nosso H, logo um
dos dots est:i lesado. Ao cobrirmos o olho direico, desaparece a imagem mais late-
ral (cxcentrica} ea imagem menos nicida, alem d1sso o olho esquerdo pcrmancce
im6vel, enciio, c certo que o deficit esta no rero lateral direito. Como conrraprova,
cobrimos o olho esquerdo e observamos que o ol ho direico movimenca-se um pou-
co ma is para a d1reica, a fim de compensar seu deficir. 0 mt'.'tsculo mais freqiiente-
menre aferado, na prac1ca clinica, e o rero lateral por lesao do nervo abducenre.
MOTR1CIDADE PUPILAR
As pupilas sao controladas por dois siscemas, um que conrrai a pupila, e com isso
d1minu i seu di5mecro (m1ose), e outro que a dilaca (midrfase).
O siscema relacionado com a diminuii;:ao da pupila esca l1gado a Luz ambien-
te, ou seja, quanro ma1or a quamidade de luz., mcnor o diametro da pupila. 0 olho
iunciona como um sistcma de ciimara forografica e a pup1la e companivcl ao seu
diafragma (na verdade, o olho e que serviu de "modelo" para a maquina}. H avend?
mats luz no ambience, podemos fechac o diafragma e, com isso, mclhorar a profund1-
da<le do foco. j ii com menos luz no ambience, e accessaria a dilacai;:iio puptlar. Ja a
dtbrai;:iio da pupila econrrol::tda pelo sistema simpatico e emi relacionado ao siscema
de luta OU fuga. A constri<;ao pupilar e conrrolada pelo sistema parassirnptitico.
Num momcnco de defesa, em que o indivfduo ativa seu sistcma simpacico, ou
seja, num momcnco de luca ou fuga , ocorre a dilacai;:ao pupilar, uma vez que o
mais importanre c ter uma visiio ampla tanco para fugir quanto para lu car. Uma
visiio fim1, para dccalhcs, nao rem importancia nestc memento, porcm e funda-
mental que tenhamos um~ visao do conjw1co, uma visao panoramica.
ALrERACAO VISUAL E SINTOMAS CORRELATOS 119
Edo equdibno enrre o simpatico e o parassimpatico que sc m~mcem o diame-
cro das pupilas, sendo que as duas p11pilas tern, em geral, o mesmo tamnnho, c por
isso siio chamadas de isoc6ricns.
Em decerm inadas sicuai;:oes c em algumas doeni;:as, ocorre uma diferen~a en-
tre uma pupila e 011tra, ou seia, a anisocoria. Dessa mancira, d1anre de um pacienre
anisoc6rico, devemos pesquisar as vanas possibiltdades para essa alrcra\fo. Per 1sso,
e importance o conhecimenco neuro:inaromico das vias que controlam a pupila.
ANATOMIA E FUNCTONAJ\.fENTO PUPILAR
0 srstema parassirnptitico de concrole da puptla tern a encrada d:l luz no olho
como escimulo inicial, o que, por sua vez, estimula a retina, originando um impul-
so nervoso que e transmicido pelo nervo 6ptico, craro 6ptico, are o niicleo de E4in-
ger-\"Klestphal no tegmento mesencefalico (fig. 48).
Em relai;:ao a a<;ao pupilar, os impulsos seguem em um:i serie de conexoes
emre um lado e ourro dos nucleos de Edinger-Westphal. De cada nucleo partc o
neuronio pre-ganglion::ir parassimpacico por rneio do UL nervo cra niano homola-
teral, ate chegar ao ganglia c1liar onde fa z sinapse com o neuronio p6s-ganglionar
e dai com o musculo esfinctcr da pupila (Fig. 48 ). A parcir do nucleo de Ed111ger-
Wescphal, nao ocorre nem cruzamenco da linha media nem conexoes comra-lace-
ra1s e, porcanco, em lesoes a pucir desde pomo, a midriase e homolaceral ii lesiio.
Porem, pela serie de s111,1pses que ocorreram antes do nucleo, lesoes are essc ponro
niio causam anisocoria, mas podem afetar o reflexo focomotor.
0 sistema simpatico nasce no diencefalo, de onde o prime1ro neuronio da via
descc por met0 do cronco cerebral e da medula cervical ace a mcdula t0racica alra,
onde faz sinapsc com um segundo neuron10 no corno imermed1 q lateral da colun:i
coracica. Do corno imermedio lareral saem fib ras pela raiz amerior e dai ao ramo
branco ate a cadeia simpacica, indo ao ganglto cervical superior ou ganglto escrela-
do. No ganglio estrelaJo, essas Eibras fazcm conexao com o ncur61110 p6s-gangli-
ona r que segue pela parede da car6tida (plexo carotideo) e va i ace o musculo dila-
cador da pupila. Em rodo esse cr::ijeco, nao ocorre cruzamenco da linha media nem
concxoes com o sistema concra lateral, dessa maneira, lesoes unilaterais, em qual-
quer ponro da via, causam m1ose homolatcral a lesii o.
SEMlOTECN ICA
Na avaliai;:~oda anl51ocoria, e de grande imporcancia que se ~xam1nem as puptlas
do pacience, venficando tanco em ambience claro quanro em ambience escuro: o
camJnho, o formaco e a sime1ria.
As puptlas sao consideradas de tamanho normal, em amb1eme iluminado,
quando riverem encre 3 e 5mm de diamcrro. Pupilas com diamecro acima de 5mm
sao d1tas midritit1cas e as menores de 3mm siio ditas mi6r1cns . Desigualdadcs cnrre
os diamecros d::is pupilas de ambos os olhos (anisocoria) podem ser um sinal indi-
carivo de acometimento nervoso, porem em 20% das pessoas pode ocorrer a .wi-
socoria (isio/6gica.
Ao exame·das pupilas, eimporranre ainda pesquisar sua rea~ao a luz, o que
e feico resrando-se 0 reflexo focomoto r. Essc reflexo ede grande 11nporcancia cl ini-
120 ALTEAACiiO VISUAL E SINTOMAS CORRELATOS 121

Caso a pt!Squis:i do reflexo foromoror nao seja suficienre ou esrcja compro-

a
merida, pode-se larn;ar miio de um ourro resre, c hamado reafiiO aproxmrni;iio de
objetos ou acomodai;iio, av:i)ia ndo-sc sempre um olho de cada vez, o que a umcnra
s ua sensibdidade. Nesse resre, o exa min:idor coloca um o!JJCLO (com o um lapis) :i
lOcm do o lho do pac1ente e pede para ele focar alrernad.imcnre esse objero e um
oucro qualquer, d istance a ma is de d ois mecros, colocado arras do primeiro. Como
rea~ao normal, percebe-se con tra~ao pupilar qLaando o pacicme desvia o olho do
objero d 1scance e cenra focar o objero mois pr6ximo. Es ra rea.;:ao, as,;1 111 como o
r e fl exo pupi lar, tambem e mecliada pelos nervos 6ptico (via afere me) e oculomoior
(via eferenLe).

LESOES NEUROL6GICAS QUE CAUSl\M Al.TERA<::OES PUPlLARES,

A a nisocoria pode ter causas locais como gla ucoan a agudo, trnumacismo, inflama-
i;iio, infect;ao ou degencrai;ao.
Nas lcsoes do sistema simpatico, a anisocor ia corna-sc mais evidenre em
ambienres ma is escuros. Nesse caso, quando cessa a esnmu lat;ao lummosa da reti-
na, a pupila mi6tica se dilata de mancira retardada ou lenra, embora o reflexo
foromoror esteja preservado. Na sindrome de Horner, por exemplo, cemos, do
lado da lesao do sisrema simpatico, m iose fororre agen te, semi prose palpebrn l, ru-
bor da hemifoce e anidrose. Nas lesoes mais perifericas pode ocorrer miose, isola-
damenre, 0 que a diferencia da antsocoria {1Stol6g1ca por esta ultima aprcsenta r
pronta clilaca(i'in cl::is pupalas ao cessar a escimulac:;iio luminosa.
Caso queira aprofundar o diagn6s c1co localizat6rio, pode-se lanc:;ar miio do
uso de colirios farm acol 6gicos. 0 uso de colirio de cocaina confirma a sindrome
de H orner, pois esra rem dilarar;:ao am :no r q ue a da miose fisiol6gica . P:-ira clasrin-
guir a sindrome de H orner de origem central da pre e p6s-ganglionar inscila-se
colirio de anfetamina. Na les:io central, as duas pupilas se dalacam, na pre-gangli-
Nucleo Ed1nger-Wesrphal
onar as duas pupilas tambem se dilatam, porem a pupila de Horner rorna-se mais
dilacada , por fim, sea lesiio for p6s-ganglio nar, a pupila niio se dilara.
Figura 48 - Vias pa rassim paricas reb c1onadas com a pupila. Ocorre o A lesiio do II nervo craniano leva a perda do reflexo foromoror direco, mas
mcsmo no olho direiro (nao mosuado na figura). preserva o reflexo focomocor consensu:i l e nao causa a nisocoria, ta m bem conheci-
da como fen6meno 011 pupila de Marcus Gunn.
e
A lesiio parassimptitica caracrerizada por a ltera( iiO no reflexo foromoror.
ca rendo como via aferenre o nervo 6prico (rt nervo) e como via eferenre o nervo a
A lesiio do fl/ nervo cra11iano leva anisocoria com midriase do lado lesado,
oc,ulomoror {Ill nervo) (Fig. 48). Logo, lesoes <lesses nervos, bem come;> da rerina, a lem de perda d o refl exo forornocor direto e consensual e da acomodai;ao pupila r
podern causar alrerai;ao do rc(iexo a luz. do lado lesado, com prcservac;iio do reflexo consensual do lado conrra la reral. Esse
Caracrcristicamenrc, uesse reflexo, quando um estimulo lum inoso incide so- ri po de alcerai;ao pode esrar indica nd o um sinal precoce da grave herniai;ao do
bre a retina de um olho, ha conrrai;iio pupibr dos dais olhos. Assim, alem do uncus que comprime o Ill nervo contra o tencorio.
re(lexo fotomotor dtreto, quando se observa a reac;iio pupilar do olho iluminado, A pupila de Argyll-Robertson e caracrerazada por ausencia do reflexo foro-
deve-se arcnca r tambem para a prcseni;a do re(lexo consens~1al, constn{:iio pup1/ar motor e preservai;iio da co nstrii;ao pupilar durance a acomodac:;a o, lembrando,
do olho ao estfnmlo /uminoso contralateral, o qua I normalme nrc ocorre por cone- classicamence, as lesoes sifilltacas.
xoes conrrala rerais no brai;o aferente da via descr ica acima. e
/\ p11pila tomca de Adie e ca usada por lcsiio do ganglio ciliar e caracreriza-
Para pcsq uisa do reflexo Focomoror, deve-se adealmenre escurecer a sala de e,
da por reflexo fotomoLO r fraco e segmenrar, isto s6 algumas partes da pupila se
a tendimenco, solic irando que o paciente olhe fi.xamenre para frente, enquanto o exa- contraem. Durante a acomodac;iio, a conscric;ao e lenca e inrensa e o re laxamenro,
minador ilumma oblaquamentc uma pupila de cada vez, urilizando uma luz forte. e
ao olha r para longe, bascame lento, dai 0 termo pupila r6nica.
122

BIBLIOGRAFIA CAP!TULO 6
SHARPEJA, MORROW MJ, NEWMAN NJ, WALL !\ I - Neuro-Ophtalmology. Continuum. Ad-
vastar Comunicaiions. Cleveland, 1995, Vol. I, Num. 3.
GUNCHER PW - Eye Movemencs. In Ftmdamental Ne11roscre11u. Zigmond MJ, Bloom FE, L111d1s
SC, Robem JL, Squire I R. Academic Press, San Diego, 1999, Ch.1p. 36, · •

Dificuldade para Engolir,

Falar e Compreender

Os sintomas de di£iculdade para engolir, falar e compret:nder enconc ram-se mu1ras

vezes associados. Esses sintomas podem rer causas diversas e as lesoes que lcvam a
elt:s podern esra r canto no sisrema ncrvoso penferico, quaaro no sistema nervoso
central. Dessa maneir:i, organizamos esre capirulo, didaricarneme, descrevendo
das alteras:ocs perifericas para as cenrrais. Ass1m, iniciaremos discutindo a d1ficul-
dadc de comprccnsiio por dCficit de nudic;:io. Seguindo, passo remos a discurir a
dificuldade para falar, isro e, a capacidade de emitir as palavras do ponto de vista
med.nico e, na scqiienc1a, descrevemo~ a degluric;ao, uma vcz que os mecanismos
de conrrole de fa la est5.o int1mamenre rd ac1011ados com os da dcglu nc;ao. Ao final
do capiru lo, d1scuurcmos a func;ao inrelecrual desse processo que ea linguagem e
scus d1srurb1os.

DTSTURB!OS AUDITIVOS
A interprerac;iio e compreensiio da linguagem fa lada p:issa obrigatoriamenre pela
1nregridade do sistema aud invo. Dessa manclfa, e~sa func;iio inicia l no processo de
inrerpreras:iio dos sons interfere diretamente com a compreensiio, func;:ao ma is com-
plexa, realizada por centros corticais. Mui tas vezes, individuos com hiponc11s111
(diminuic;:ao da audic;:ii o) ou anacus1a (ausencia de audic;:iio) sao considerados con-
fusos ou niio-participarivos pelas pessoas a sua volra. Por esta r:iziio, o con heci-
memo das causas de hipoacusi3 e de fundamenta l imponiincia no diagn6snco
d1fercnci:i l d:is d1 ficuldades de inrerprerac;iio.

FUNCIONAMENTO E ANATOMlA
0 som, provindo do meio externo, passa ao ouvido por mew da mcmbrana timpa-
nica e dos ossicu los, onde eamplificado e propagado mecanicamenre ate a c6clea.
Na c6clea, as ondas sonoras estimulam as ctilulas ciliadas do 6rg(io de Corti (re-
ceptor da audir.iio), que sao transdutores, rransformando o impulso sonoro em
impu lse nervoso, o qua! e conduzido ao <;NC pelo VIII nervo craniano.
123
124 DtFICULDADE PARA ENGOLIR, FALAR E CQMPREENDER 125

0 vm nervo cran iano o u vestibulo-coclcar cum nervo exclusivamcmc sensi-

livo, com pondo-se de duas pa n es: uma coclear e uma vesri bula r. 0 V!ll nervo
cran ia no penerra no cranio pelo m earo audmvo inrcrno, dirigindo-se ao rronco
cerebral na junc;:iio e nrre a ponJe co bul bo (sulco bul bo-ponrino). lmediawmcnrc
ap6s a sua enrrada no rronco cerebral, as fibras nervosas se dividern e vao fazer
sinapse corn uma serie de csrruturas internas na ponte: em sua poro;iio rnais poste-
rior, com o n ucleo coclear do rsal, e, em sua parre mais a nrcr io r, com o nt'"tcleo
coclea r vcncral e n ucleo ol1var superior. Alcm d isso, as fibras do VIII nervo fazem
LOnex:io, ta m bem , corn o nudeo oliva r superior conrralareral.
Os axon ios que saem <lesses nucleos cruzarn o piano media no, consciruindo
Giro do Hesch!
o corpo rrapez6ide, e 111fl ecem-se crania lmence, formando o lem nisco larera l do Transvcrso temporal anterior.
!ado oposro que faz si napse no colicu lo inferior. Exisrem cambem fibras provindas Brodmann 41,42
dos nuclcos cocleares que pcne rrarn no lemnisco do mcsmo laJo, sendo assirn
homo lacerais.
Do coliculo inferior, partem fibras que se d irigem ao cor po geniculado medi-
al, fazendo posreriormenre uma sen e de s ina pses (anteriorcs, poster ion::s, homola-
rcrais e con trala terais) a re, final menre, chegar ao c6rrex cerebral no giro rc mporal
cransverso a ncerior (a rea a udiri va prima r ia ) (Fig. 49).
Como se ve, d1ficilmenre ocorre anaci1sia, perda cornplera da a udic;:ao, em
uma lesiio do s1stema nervoso central, dev1do a essa q uanridade e norme de sinap-
a a
ses centrais. J a lesi5es perifericas podern levar ranto hipoacus ia q uanco anacu-
s1a, alcm de apresent::1r-se com szntomas Jnbirfntir.n.~ associados (por lesao da por-
c;ao vestibul;ir do Vlll nervo craniano) . .
Nudco dorsol do lcmrusco lateral
LESOES DO SlSTElvLA AUDlTIVO
Ex1sre. como v1sro pela an::1romia da via auditiva, uma cerc::1 predile<;ao para que o Ponle
som de um dos o uv1dos va ao giro temporal tra nsverso conrra latera l, por isso,
sena de se esperar que lesoes corticais causassem hipoacusia conrralatera l. No
enta nto, e raro o su rgimenro d e hipoacusia un ilateral po r lesoes corricais e si;u
aparecimen co sugere a prescnc;:a de lesiio perifen ca.
A h1poacusia periferica podc scr d e dois t1 pos: lnpoacusia de condut;iio e )l
hipoacusia neurossensorial . Na lnpoawsia de conditfao, o som nao e conduzido J
a rc o sisrema neu rossensorial na c6clea, podendo sec causada , por exemplo, por Ponte
per fura c;:ao d o rim pa no, rolha· de cera no ouvido ou orosclcrosc. Na h1poacus1a
neurossensorial, o sorn chega are a c6clea, po rem niio e percebido por csra o u nao NUdeo coclcar vcmral
e cra nsmitido pelo ner vo acusrico, podendo ser causada, por excmp lo, por rra u-
N(rd eo olivar superior
marismos do ncrvo, ne11rinoma d o aciistico ou meningiomas no fingulo ponto-
cerebelar.
Para difercncia rmos uma hipoac usia de conduc;:iio de uma neu rosscnsorial ,
faze mos USO de urn diapasiio de 1.024 OU 512Hz. Os d iapasoes de 128 e 64 Hz nao
siio ureis nessas ma nobras, uma vez que sao percebidos ta nco alraves da scnsibili-
Figura 49 - Anatomia <las vias audr11vas. Rep;i re as vanas concxoes am criores, posrerio-
dadc v1brat6ria quanro pelo sorn , cnquamo a frequencia de ] .024 o u 5 I2 Hz, s6 e res, homo bterais e conrrab cernis, o que coma a surdez por lesiio cenrra l um cvenco quase
pe rcebida corno som pclo ser humano. impossivel.
 126
Figura 50- Examc da aud1i;5o pela condU1;ao 6sse&, prova de Rinne.
Na lesao neurossensorial, quando colocamos o diapasao contra a mast61de,
a percepc;:iio do som nae meU10ra (Fig. 50). Porem, quando a hipoacusia e <lecor-
rente de problemas de conduc;ao, ocorrc o inverso, isro e, a percepc;:iio do som
mel hora quando colocamos o diapasiio conrra a mJst6ide do paciente. Esra a
prova de R11111e.
Outro teste importance no diagn6stico diferenc1al das hipoacusias e a prova
de Weber, nela, coloca-se o diapasiio na linha media c raniana, por exempl o, na
cesta ou no queixo do paciente, e pcrgunta-se em qua! dos dois ouvidos ele percebe
o som. Se o individuo tern uma hipoacusia de cond uc;:iio, o ouvido lesado escura
e
melhor do que o ouvido siio. Se a lesiio neurossensorial, o o uvido sao escuta
melhor do que o ouvido lcsado ou os dois ouvidos niio perccbem o som em caso de
lesiio bi lateral
Pa r a identificarmos a lterac;:oes de a udii;:iio decorrenres de lesiio das vias audi-
ti vas no sistema ncrvoso centra l, e necessario o uso do potencial evocado auditive
(conhecido pela sigl;1 em inglcs BERA- " brainstern evoked reponse audiometry"),
uma vcz quc as ma nobras clinicas nao te rn acesso a essas alterai;oes.
SEMIOTECNINA
No exame das vias aud1tivas, utiliza-se e m primeiro lugar o diapasiio comparando
um ouvido com o oucro. Em segu1da, co mpa ra-se a menor audic;:ao do p acienre
com a d o examinador. Sabemos que o diapasiio cmitc som de volume progressiva-
meme mais ba.ixo, dessa maneira, uulizamos esse faro para o diagn6srico de h1po-
acusia .
Podcmos ~cilizar uma regra simples para detectannos perdas aud1ti11as maio-
res do que 10 decibeis (dB), porranro de significado clfnico. Quando o pacienre ja
niio escuca mais o d iapasiio e levamos ao nosso ouvido e conseguimos ouvir o som
progrcssiv:imentc mcnor ate cessar por ma is de 10 scgu ndos, podemos compmar
uma perda de pelo menos 10dB ao pacienre naquele o uvido.
OIFICULDAOE PP.AA ENGOUR, FALAR E COMPAEENOEA 127
ldenrifit.:ado 0 ouvido h1poacusico, devemos lanc;:ar mao das m3nobras des-
e
criras acima para verificar sea perda audiriva de origem neurossensorial ou de
condw;::'io. No teste de Rinne, compara-se primordialmente a aud ic;:iio aerea e neu-
rossensonal, colocando-se o diapasiio ao !ado da orelha excerna e, posreriormen-
re, a base do diapasiio concra a masroide (conduc;:iio). No. teste de Weber, como
e
descriro anreriormenre, a mesma comparai;-iio feita, analisando-se a later:iliz:ic;:ao
do som, ao colocarmos a base do diapasao na testa do paciente.
EXPRESSAO.E FALA
c
A linguagem uma func;:ao cognitiva superio r caracterlsuca do ·homem e que permite
a comunicac;:iio verba l, depcndendo de areas cortica is espccializadas. A linguagern
pode ser definida como um c6digo oral ou escrito que transmire algum significado,
no enranro, ela nao se resume a isso, associando-se a 1deias, sons ou 11nagen's. A
linguagem, como a entendcmos, tern va rias facetas, scndo estrucurada (calcada em
reg ras gramaricais), criaciva, interpessoal e, principalmente, carregada de um sig-
nificado ou valor s11nb6lico, a Igo chamado pelos lingiiistas de semancica (= ideia ).
lmaginemos que um paciente c hegue ao nosso consult6rio com uma queixa
de dificuldade para falar, como faremos para identtficar clin1camence o que esse
pacienre rem? Os disturb1os de li.nguagem, muitas vezcs, siio de dificil inrerpreta-
c;:iio, pois podem surgir quadros muito complexes e com pequenas nuances, depen-
e dendo da area do sisrema ncrvoso relacio nada com a linguagem que for acomec1da.
Por ser a fu nc;iio ma is nobrc e avanc;:ada da comunicac;ao humana, pacienres com
discurbios de l111guagem sao confundidos, com :ilguma frequencia, com pacientes
psiquiatricos.
DISTURBlOS DA FALA
A ac;:iio d e falar depcndc da integridade de varies nlvcis, desde a musculacura e
nerves cranianos, passando pcla coordenac;:iio por meJO da formac;ao reticular, ce-
rebelo e nucleos da base, ate a func;:iio 1norivac1onal e de planejamenco da lingua-
gem realizada pelo cortex cerebral.
Para caracterizarrnos OS disturbios da fa la, primeiramente, e neccssario defi-
nir alguns termos. 0 rermo fonayiio designa o processo de produ~iio de som, que
se realiza pela passagem do a r pela laringe .: vibra~iio das cordas vocais . Para sc
produzir sons e precise que as cordas vocais estejam ma is ou menos rensas durance
a expirai;ao para que, dessa forma, o jato dear produza urna vibrac;:ao de frequen-
cia audivel. Ourro ccrmo de importancia e fonema, que designa o minimo som
artic11lado que produzimos, a um conjunro de fonemas articul;idos damos o nome
de palavra.
Disfonias
As disfonias siio disn'irbios basicos da fonac;:iio, sendo decorrenres de altera~oes na
prod11fiiO do so111. Podcm oconer por doenc;:as inrrinsecas da la ringe como n6du-
los, p6lipos o u inflamac;:oes das cordas vocais, ou por lcsoes nervosas como, por
exemplo, lesoes do nerve larlngeo recorrenre (ramo do nerve vago), rcsponsavel
pela motricidade de quase todos OS musculos in trlnsccos da laringe, afctando as-
sim a m otricidade das cordas vocais.
128
As disfonrns silo caracrerizadas clin icamenre por di versos ripos de alrerac;:oes
n::i produc;:ao do som, podendo haver a lterac;:iio de inrcnsid::ide (volu me) e rom da voz.
Eimporra nre ressalra r quc a inerv:ic;:iio d;i laringe e cordas voca1s e bilareral,
o nervo la ringeo recorrenre inerva a muscularu ra laringea e a s cordas voca1s . 0
laringeo recorrenre rra fega na porc;:iio inrracraniana pe lo nervo acess6rio (XI ner-
vo) e, em s u::i porc;:ao exrracmniana, seu maior rrajcro, pelo ner vo vago. Assim, se
houver uma lesao nervosa unilateral do vago, reremos um quadro de d isfonia,
caracterizada clinicamenre pelo c hamado som de " raquara rachada". Lesoes ne r-
vosas bilarerais sao incompativeis com a vida, provavelmcnre pela perda da ~ vari-
as func;:oes respirar6rias do vago.
Disa n ria
A disarrria pode ser definida como um disrurbio da a rtic ulac;:ao dos sons, ocorren-
do excl usivamenre por dis fun c;:oes do sisrema nervoso ra nto cenrral quanro peri fe-
e
rico. 0 processo de arricula<;ao dos fone mas complexo, envolvend o varias estru-
ru ras co mo laringe, lingua, palaco, labios e de nres, a lcm d e depender de nervos
cra nianos e da inregridad e d o cere bclo, ganglios da base e tr a cos c6 rrico-nuclea res.
A a ruac;:iio de rodos csses clementos em coniunro d a a fo rma final das palavras
emiridas por uma pcssoa.
O s 6rgiios fonadores siio inervados, princ ip::ilmencc, pelos nervos bulbares:
nervo glossofadngeo (IX nc rvo), que incrva parre do palaro e lingua (sensibilidadc
g usra riva); ncrvo vago (X nervo), que incrva as cordas vocais e o palaro; c nervo
hipoglosso (XU nervo), quc eo rcsponsavcl pela momcid:idc d o lingu::i. Os nucleos
mocores de rod os esses ner vos, isco e, o 111'.icleo ambiguo (l X, X e X l nervos) c o
n ucleo d o hipoglosso (Xll nervo), recebem aferencias d o rraco c6rrico-nuclear, o
corrcspondenre su pra -segmen tar do rrat0 c6rrico-es pinha l, ra nro ipsi qua mo con-
trala teralmenre, po r isso, lesoes unilarcrais desse traro causam quadros disa rtricos
p::irc iais e rransir6rios, sendo de po uca smto marologia, na majoria das vezes. A lem
<lesses, lesoes do nervo facial (VII ner vo ) responsavel pe la mimica facial e movi-
rnencac;:ao dos labios c do m gem eo (V nervo) rambem podem apresenra r-se clinica-
menre como disarma.
Nas para lis1as dos nervos vago e glossofaringeo, a voz fica anasalada, uma
vcz que, corn a paraltsia d o pala ro, ocorre a passagem d ea r pa ra o na n z e, conse-
q i.i enremente, sua rcssonancia.
Nas pa ralisi:is faciais pela lesiio d o nervo fac ia l (VII ner vo), ha dificukladcs
em se pronunciar os c hamados fonemas la biais. Lesoes do m gemeo (V nervo)
e
tambem podem causar quadros !eves de disarrria. po is esse rcsponsavel pe la
abenura e pelo fec h::imenco da ma ndibula e pela scnsibi lidad e p ropriocepriva, por
meio Je seus ramos ma ndibul ar e max ila r, das esrruru ras orais re lacionadas com a
fo nac;:iio . Po r ISSO, 0 paciente nao tern pe rcepc;:ao toral da posis:ao espacia l <lesses
c lemcnros, o que pode dific ulrar a fo nas:ao. Em lcsoes btlareniis do rrigem co, a
e
disarrria e mais pronunciada, pois 0 pacicnre incapaz de fechar a boca e, assim,
de articular as palavr::is.
Pacienres com disarrria aprescnram uma Fala le nrn, com sons anasalad os e,
por vezcs, 111compreensive1s. Como veremos, os ncrvos bulba res sao responsaveis
pela degluti~iio e sua lesfo podc causar disfagia, da i a gra nde a ssocia<;iio e nrrc os
quadros. N:io apenas rraumatismos o u d oen~as locais, como ncuroparia d e nervos
OIFICULOAOE PARA ENGOUR. FALAR E COMPREENOER 129
cranianos, podem causar d1sartria, mas d oem;as s isre m icas rambem podem ser
e
responsaveis pelo qu:idro, o exemplo ma is co nhec iu o o da miastema gravis que,
por acomerer a jum;ao mio neural difusamcnre, pode ca usar, a lem de d1sfagia, um
quadro de dis:irrria, ja que a muscularu ra esrriada relacionada corn a fo nac;:iio
pode ser aco1\1erida, bem corn o a movimen rac;:ao do diafragma c ourros muscnlos
resp1rat6rios a lrer:indo o fluxo de a r pclas cord:is vocais.
Lesoes cc rebe la res rambem podem causa r disrurb 1os a rricular6rios, o cere-
beloparn, por rer comprom etido seu conrrole mo ro r volunrario, n iio consegue co-
ordenar a aberrura das cordas voca is com J respi r::ic;:iio, apt esenrando fa la incoor-
a
denada e le nca semelha n te de uma pessoa em briagada . A e missao dos fonemas
pelo pac1e·nre, nesse caso, e iorc;:osa, scndo, em a lgu mas vezes, baixa e mon6cona
e, em o u rras, a k a e destacad a, caracren zando a cham;ida voz escand1da, tfp 1ca
dos cerebelopara s. ,
Doeni;as que acomeram os nucleos da base causam d 1sarrnas d1versas em s ua
feno me no logia . O s pacienres com doenr;a de Parkinson, p or exemplo, por perdc-
rem o a ucomansmo, falam cada vez ma1s b:iixo e de maneira mon6tona, o u seja,
sem varia r a e ncon,u;:iio da voz du ra nce seu d iscurso . Pac1e ntes com doenc;:as hi pc r-
cincricas como, por exem plo, core1a e ateiose, rem sua fa la permeada por movi-
mentos invo lun rarios leva ndo a explosoes e disconias dura nce a fala, j:i o tremor
essencial fami lia r prod uz rrcmor da Fala .
Lesoes supra nucle::ires unilare ra1s do rraro c6rtico- nuclear po uern causar qua-
<lros !eves de disartria . Um qua d ro clinico especial ocorre em lesoes supra nuclcarcs
bilarcrais d o tram c6rrico-nucle:ir, ao nivel da c:ipsula inrerna, prmcipalmenre,
recebendo o nome d e siridrome psei1dobulbar. Pel.i liberar;iio piramidal, remos uma
a
Fala es pas ~ 1 ca, scndo a disarrria semelha nte enconcrada cm lesoes bul bares. 0
que as d iferencia e a preseni;:a de reflexo mandibular exaltado nas lcsoes cenrrais,
a p reensao palmar fori;a da ("grasping") e a conrrac;:ao do orbic ular dos l:ib1os
quando press ionamos o la bio su perior ("sno uting"). Observa-se a prcsem;:a de
gra nde com promerimenco da deglum;iio (dis fagia ) e um quadro de du pla hemipa-
rcsia, pois a d psula interna abnga fibras rclacionadas com a mo rricid:idc, a le m de
n so e c horo imorivados (sern ca usa obieriva r ev1denre para tais reai;:oes).
Q uando um d1srurbi o arcicula r6 rio niio se deve a a comenmenro ne rvoso
com o , por cxcmplo, na surdez ou em doeni;:as incrinsecas das csrru turas relaciona-
das com a fona c;:ao, cle e chamad o de dislalia, a pr6pria crianp rem um perfodo
fis 1o l6gico J c d1slal ia, pelo foro de seu aparelho fonado r es rar se desenvolvendo, o
que fJz os sons consoa nres serem emiridos de mane1ra d 1sforme e indistinta (n:io
exisrc, ai nd:i , a coordenac;:iio enrrc os di versos elem.:nros responsaveis pela for m ~1 -
c;:3'o dos fon emas).
DJSTURBIOS DA DECLUTI<;:AO
Disfagia
Um s inroma co mum associado a dificuldadc da fa la e a dis(agia, definida como
dificuldade desconforto 110 ato da degl11tiryiio, podendo ocorrcr em virrude de
011
lesoes neuro16gicas ou de esrruturas ora is ou o ro fa ringea>. 0 rermo odinofagia,
por sua vez, refere-sc espec ifica mcnre ascnsai;ao de dor ao degl11l1r, rclaciona ndo-
se frcqiiememcn te com processos irmarivos o u tu mo rais do rraro digcsrivo alco.
130
0 ato da deglurn;:ao e complcxo; envolvendo uma primeira fase conscience
(volunraria), seguida de fases posceriores involunr:irias. Varias esrruturas relacio·
nam-se com cssa ac;iio, sendo ;:is mais importances: a lingua , o pa la to, a far inge, o
~so fago e os musculos mastigat6rios.
Apesar de sua complex1d,1de, a seqi.iencia de ac;oes ao aro da degluuc;iio pode
ser sumariamenrc rcsumida em alguns passos fundameacais. Ap6s a ingesciio Jo
a limenco e mastigac;iio, o bolo alimenrar e cmpurrndo pela lingua conrra o pal aco
em direc;ao a fari nge que se eleva por conrrac;:iio de sua musculatura extrinseca,
com isso, a ep1glote fecha 0 adito da laringe c 0 alimento e, entiio, levado ao
esofago, sendo um processo a utom:irico e involunrario, desse ponto em diame.
A parrir dessa seqtiencia de evemos, podcmos inferir qua is os principais ner·
vos relacionados com o aco da deglutic;iio. Denrre eles estiio: o nerr;o tngemeo (V
nerr;o), responsa vel pela inervac;iio dos musculos masngar6nos; o nerr;o facral (VT! ·
nerr;o}, responsavel pela incrvac;iio dos musculos d:.i face e com a fun c;ao de ocl uir
os labios para a contenc;ao do alimenro e posterior ac;ao dos denres e dos neroos
bu/bares, represenrados pelo nerr;o glossofaringeo (I X nerr;o), respo nsavel pel:.i
inervac;ao sensiciv:i da lingua (rerc;o posterior). pa laco, ruba audmva e fa ringc;
ne1110 vago (X 11err;o), responsavd pela motricidade farlngea e rambem do palaro
e do nerr;o hrpoglosso (XIl nervo), que inerva as muscu laruras inrrlnseca e exrrln-
seca da lingua (Fig. 51).
Do mesmo modo que na fala , codos os nervos relacionados com a deglucic;ao
enconcram-se no rronco cerebra l baixo, sendo sua emcrgenc1a bulbar ou bulbo·
po11Li11J (exccto do V ncrvo que c pontina) . Ass1m, lcsocs rraumaricas ou infarcos,
Ramos faringeos
Figura 51 - Anarom1a da i nc rva~iio da lfngua.
OIFICULOAOE PARA ENGOLIA. FA~ E COMPREENDEA 13 1
mesmo que limirados dessa reg1ao, podem ca usa r deficits de deglutic;:ao. Os nucle-
os morores de codos csses nervos, isco e, o nucleo ambfguo (TX, Xe XI nervos) c 0
nttclco du hipoglosso (XII nervo), recebem aferencias <lo rraro cortico·n ucle::ir, o
correspondente su pra-segmenrar do rrato c6rrico-espmha l, canto ips1quanro co n-
cralarera lmenrc, por esca· raz5o, lesoes uililarera is desse tra co causam quadros d1s-
fagicos pa rciais e tr.dnsir6rios, scndo, na maioria das vezes, de pouca smtomarologia.
Dentre os nervos relacionados com a degluric;ao, os que ca usam maior sinro-
macologia quando lesados siio: o ncrvo glossofarlngeo (IX ncrvo), nervo vago (X
nervo) e o nervo hi poglosso (X II nervo). ja que esses conrrolam a inervac;ao do
pa la toe da lingua, e'strulll ras fundamencais na fase volumana d:i deglurn;ao. Sem
a a<;ao desras, o bolo a·l11nencar pode nao alcanc;ar a fannge, havendo por consequen-
cia regurgirac;ao.
· Um dado semlol6g1co 1mponanre, enconrrado em p:ic1emes com lcsiio, do
nervo glossofaringeo (IX nervo), ea passagem de alimenro para a cav1dade nasa l
por diminuic;:ao da motilidadc do pa laco, alem de perda da sensibilidade gusLa civa
no terc;o posterior da lingua . Apesar de evidenre ao exame, os paciemes, freqiien-
temenre, nao rem queixa clln1ca de d1ficuldade de senrir 0 gosto dos alimenros,
pois a sensibilidade normal do resranre da lingua mascara o defici t.
Lesoes do nervo vago (X nervo ) caus:.im disfagia alta, sendo a regurg1ta<;ao
do alimento ingerido o princi pa l sinal clfnico, o que pode ser acompanhado de
sensaryiio de engasgo ou mesmo tosse dura nce a deglurii;ao, havendo rambem, em
alguns casos, disfonia, ja que o nervo vago, como dico anreriormenre, merva quase
codos os musculos inrrlnsecos da lan nge, responsave1s pela fonai;ao.
Van as doenc;as podern aferar a degluni;ao, desde as locais (i nflamat6rias ou
cumorais) are as sisrernicas como, por cxemplo, a miastemn gravis, que, em grau
ma is acc nruado, pode afeta r os m(1sculos estriados farln gcos ou mesmo os milscu·
los elevadores do palaco, causando <lificuldade na deglucic;iio.
AVALIA \:A O CLINICA DOS DlSTURBTOS
DA FALA ED A DEG LUTl\:AO
Porque a fa la e a degluri<;ao depcndem, basicamente, das mesmas csrruturas e
inerva.,iio, a avaliac;iio neurol6gica de paciences com qucixas de <lisu'.irbios de uma
ou de ourra e, em grande parte, semelhanre.
t imporranre avaliarmos clinicamente a integridade dos ncrvos bulbares des·
sc~ pacicnces, com especial import:lncia para o lX e o X nervos cranianos. A ava-
lia<;iio cllnica desses nervos baseia-se n:i. pesqu isa de dois rcflexos, o ref/exo (arin·
geo e o ref/exo palatino (nauseoso), ambos Lem o nervo glosso farfngeo (IX ncrvo)
como alc;:a :i ferenre e o nervo vago (X nervo) como a lc;:i cferenre, nervos com ropo·
grafias muito pr6xim:i' no tronco cerebral e, por isso, a valiados conjunramenrc.
A pcsquisa do re/1exo {aringeo, cambcm chamado de nmtSeoso, consisrc na
csrimulac;ao da parcde posrcrior da orofaringe com uma esparula, o que esrimula
os recc prores relac1onados ao vomiro existentes al, causando conrrac;:iio dos mus·
cul os forfn gcos, retrai;:iio <l a lingua e sensac;iio de vomiro. Quando temos uma le·
siio peri(tirica, ou seja, dos nervos IX ou X, esse reflexo encontra-se abohdo.
0 reflexo palatmo, por sua vez, cons1ste na elevac;iio do palaro mole e rcrra·
c;iio da uvula quando CStirnulamOS 0 pa lato OU a pr6pria uvula fisica m<"lltC, UtiJi ·
132
za ndo uma esparula, por exemplo. Em lesoes unilarerais, o palaro do !ado aferado
e a uvula siio desviados para o lado op osro, ja que os muscu los desse !ado se
comraem normalmenre. Ao mesmo rempo, a rafe media na da fa ringe desvia-se
para o l::ido siio, achado que se de nomina clinica mcnre, de sinal da cortina.
A motricidade do palaro pode ser pesquisada tambem de mane1ra volunra-
ria, pedindo-se ao pacienre que d1ga algu ma vogal, com a boca aberra e a l lng~a
para fora .
Como fo i di ro anre riorme nre, q ua nclo temos uma lesiio d o nervo vago (X
ner vo), a le m d a disartria, oco rrc ass?ciadamentc um quad ro de disfagia alra co~1
ia e
regurgira~iio, uma lesiio do nervo glossofadngeo (IX ner vo) semiologicament~
a a
sugerida quando rcmos, assoc1ada d isfagia ou disartria, perda da sensibilidade
gusrariva no cer<;o posterior da lingua. . lingu a c, por conseqi.iencia, o ncrvo hipogl osso, ja a reperic;ao da sila ba palatal CA
Les6es do nervo h1poglosso (Xil nervo) siio pesquisadas clinica mente pela
inspec;iio da lingua dentro da boca, a tenrando-se para assimemas ou fascicula~oes,
p<'d1ndo-se em seguid a para que o paciente coloque a lingua pa ra fr enre (prorrua a
Lingua ). Em les6es unilarera1s, a lingua desvia-se para 0 lado lesado, pois OS mus-
c ulos genioglossos, responsave1s pcla prorrusiio da lingua, rambem a deslocam
para a fr cnre e pa ra o lado contra la teral, logo, com a lesiio de um deles, ha pred o-
minio d o lado ao, o que desvia a ponra da lingua para o lado contra lateral. J ii em
lcsoes bi la tera is, a mo tricidade da ling ua fica muito diminulda , ha vendo gra nd e
dificuldade ou incapacidade de movimenrii-la.
e
O nervo rrigemeo (V nervo) fu ncionalmeme misro, possuindo tres di visoes:
ncrvo oftalmic.:o, ne rve maxilar e nervo ma nclib11l:1r. Os tres ramos siio r esponsa-
veis pela sensibilidade somfoca de grand.e parte do segmenro cefalico, como visro_
n o Capitulo 3. Disturbios de Scnsibilidade. As fibras m orora s do trigemeo acom-
panham a penas o nervo ma ndibula r, distribuindo-se aos mt'1scu los ma ~riga tor i os,
como: masserer, temporal, pterigo ideos exrerno e intemo, ventre anraior do di-
gasrrico e milo -hioicleo.
e
A semiologia da sua parre morora feira resrando-se os musculos da mastiga-
~iio, pa ra canto, palpamos os mC1sculos masseter e temporal durance o fechamenro
da boca , o que po cle indicar assimernas ou hipotrofias. Outra forma de ava liar os
e
musculos masseter e temporal pedindo para quc o pacienre m o rda um aba ixador
d e lingua, quando ha lesiio, percebe-se que fica mais facil rcrid-lo do lad o lesado.
Em lesoes bila rcra1s, a mandibula cai peb ac;iio da gravidade.
Quando ocorrem lesoes unil.iterais, o pacience rem desvio da m a ndlbula pa ra
o lado lesado, q ua ndo da aberrura da boca . Issa ocorre porque a abcrrura da boca
d epe nde do musculo pterigoide, cspecialmencc o exrerno, que, alcm d e ab:i ixa-la,
d esvia a ma nd lbula para o !ado o posro.
0 V ncrvo tambem pode ser a va liado po r me10 dos refl exos axiais faciais,
ma is prec1samenrc o orbicular da boca e o metoniano (lembrc-se de que o reflexo
glabelar depende exclusivamcnrc do Vil nervo). Alcm <lesses, o utro reflexo de im-
e
portancia na avaliac;:ao do trigemeo e o reflexo cornea no, que pesquisado rocan-
do-sc a cornea com uma mecha de algocliio, o que determina o fcchamenro dos
da is olhos, por con tra~iio do musculo orb ic ul::ir do o lho. A porc;iio aferenre dessc
reflcxo dcpcnde do nervo oftalm1co, que faz si napse no nucleo sensirivo principal
do V nervo, na ponre. Dal saem fibras q uc viio aos m'icleos motores do facial
OIFICULOAOE PARA ENGOLIR FALAR E COMPAEENOEA 133
(tambem na ponre) tanro ipsi quanro conrralateralmente, sen do, portanro, o Vil
ne rvo a via eferente do reflexo, resulrando e m fechamento de ambos os olhos. Por
cssa r:iziio, quando exisre lcsiio unilateral d o trigemeo, a estimulac;:a o do olho lesa-
do a bole o reflexo dire ro, mas preserva o consensual. Por outro !ado, quando o VU
e
nervo lesado, abole-se o reflexo d irero e consensual, isro e, a pa lpcbra niio se
oclui qu:ilque r que seja a cornea estimulada.
Ex1stem , ainda, algumas pr<>vas que po dem ser us;idas na pesquisa e idenrifi-
ca~iio das estruru ras acometidas e m pacie::nres com disartria . Por exemplo, pode-se
ped ir para que o pacienre repita a srlaba labia l PA (" Pa pa pa"), caso o paciente
niio consiga repetir correra menre, ha indica~iio de fraqueza dos la bios por lcs5o do
nervo fa cial, a reperic;iio da sllaba lingual T A ("T a ta ta") resta a m uscularura da
(" C:i ca ca") avalia :i inregridJde da lingua e do palaro incrvado pelo glossofadn-
geo c vago. Pacicnrcs com hipomorilidadc do palaro rem a voz anasalada, a m~no­
bra que a valia o born funcionamenro isolado do palaro e rea lizada pedindo-se ao
pac1enre que repita "3 ces e 3 des", caso o palaro niio oclua a passagem dear para
o nariz, a voz fica anasa lada, uma vez que oar pode sair pelas narinas, o que pode
ser conscarado pelo e mb a~a me nro de um espelho colocado sob a narin:i .
Para avaliar as cordas vocais do paciente, podem -se us:i r merodos semelhan-
res : solicira -se ao p acienre para emilir a lerra " A" pro longadamcnte (" Aaa;i ") ou
para que o pacienre russa , caso niio consiga realizar essas rarcfos normalmcnre, ha
indicac;iio de lesiio do ne rvo ladngeo reconenre (ramo do nervo vago). Quando o
. pacieme repere "AaaJ" de forma continua e hii fa I has (va ria~oes de inrensidade e
tom ), pode tratar-sc de u ma lesao cerebela r (fala escand1da) , j.i quando o pacicnre
repere " Aaaa" com 1mens1dade cada vez mais baixa, ha sugestiio de lesao exrrapi°-
ram idal, com a ocorrc nos parkinsonia 10s variac;oes ritm i c'1~ do "Aaaa " sugcrem
rremor essencial.
.:;.DISTURBIOS DE LINGUAGEM
Afas ias
As a(asius siio distilrbios da linguagem verbal e consisrem na perda da capacidade
(coral ou parcial) do uso da simbologia verbal na expressiio ou compreensiio de
1deias, pensamentos ou e mo~oes . Nas afas ias, o disn1rbio de linguagem niio pode
ser ambuldo a deficits do pensamenro, disrurbios aferivos, on lesao das vias sensi-
civas ou mororas envolvidas na fona~iio, mas apenas a les6es das areas corricais
a
relacio nadas linguagem .
e
0 uso da linguagem verba l como fo rma de comunicac;iio complexo, cnvol-
vendo mecanismos de reccp~ao, proccssamenro, compreensiio e emissao de fone-
mas c palavras.
Va rias areas corricais e subcorricais parricipam dessc processo, com desraque
para o cortex cerebral, principalmenre a rcgiiio perissilviana (adjacente ao sulco de
Sy lvius), em que se concenrrarn as regiocs mais importa nces relacionadas a lingua-
gem . Na maioria dos ind1vfduos, exisre um hemisferio cerebral dom inance para a
linguagem, em quase rodas as pessoas desrras (perro de 95%) e em mais de 50%
das canhotas, o hemisfeno dominance co esquerdo. Os que rem o hemisffaio direiro
134
·coma dominance podem ser subdivid idos em dais ripes: os familiares, ou seja,
aqueles que ja nascem com o hem1sfer io direiro domjname, e os lesionais, que,
ap6s lesao do c6rrex remporoparielal esquerdo (ainda bem jovens), rem o desen-
volvimento das func;:oes verbais no hemisferio direiro. 0 resca nre dos canhotos tern
o hcmisferi o esquerdo como predominance, alguns, aindn, aprese11tam uma repre-
sentac;:ao bilateral d<1 linguagem.
Arualmente, ad m1 te-se que ex1sram duas areas corricais principais relaciona-
das com a lmguagem: uma anterior, chamada area d e Broca, que se localiza no
giro front:il in ferior (a reas 44 e 45 de Brodmann), pr6ximo ii area morora prima-
ria, sendo responsavcl pela expressao da linguagcm , ou ma1s prccisameni:e pela
programac;:iio da attv1dade morora relacionada com a linguagem, mandando essas
informac;:oes, posreriormenre, para o c6rrex_moror prim:ino que rea liza esse- piano;
a segunda area cortica l relacionada com a linguagem loca liza-se na porc;:iio ma1s
posterior do giro tempora l superior (faz pane db c6rrex auditivo secundiirio), na
junc;:ao dos cortex temporal e parietal (:i re:i 22 de Brodmann), sendo conhecid:i
como area de Wernicke e relacionada com a percepc;:iio e compreensao d,1 lingua-
gem (Fig. 52).
£ssas duas areas sao ligadas por um fe ixe nervoso denominado fasciculo
longitudmal s11perior ou fasciwlo arqueado, por meio do qua! trafegam informa-
c;:oes da area de Wern1cke para a area de Broca. A integridade dcsse feixe e essenci-
al para a comunicac;:ao enrre a ;\rea que decodifica e a que exprime a linguagem
(Fig. 52).
Esse complexo principal perissi lviano de linguagem nae trabalha 1solado,
mas liga-se a ourras areas conica1s adjacentes que acabam participando mdireta-
mente no processo de interpretac;:iio, atribuic;:iio de significado semantico e expres-
sao da linguagem verbal (Fig. 52).
Alem <lesses aspccros primordiais da linguagem, enrendimenro e expressao,
exjs1em alguns ourros secundan os, dependenres princ1palmenre do hem1sferio di-
reiro e em conjunro denominados aspectos paralmgiiisticos da linguagem. Enrre
esses esrii.o a pros6dia, dcfinida coma ritmo c me/odia da fa/a e a entonafiiO, que
pode alrerar o significado semanrico (icleia) de uma frasc, mcsmo sem haver alrcra-
c;:ao sinrarica. Alcm desses, ourros aspecros dependcnres do hemisferio d1reiro siio a
Figura 52 - Anaio mia das fun~&s cognitivas para linguagem.
OIFICUlOAOE PARA ENGOUA. FALAR E COMPAEENOEA 13 5
expressao facial e os gestos de conreudo afetivo, o uso de metaforas (expressao de
duplo significado), a linguagem abstrara, o crabalho lirerario criaClvo, bem coma
ourros aspecros afetivos da linguagem.
AualiafaO clfnica
Lesoes das a reas de Wcrnicke e Broca resulram nas c ham ada~ afasias, que rem
caracrerisClcas distinras, d~pendendo da rcgiao acomecida. Na ava lia..ao clin1ca
dos disrurbios da comunicac;:ao, devcmos nos concentrar em alguns ponros princi-
pais, csscnciais para a idcnrificairao e o diagn6scico di fere ncial dos diversos tipos
de a fas ias. Entre eles esrao: fa/a espontanea, compreensiio oral, repettfiiO, n om ea-
fiio, escrzta e leztura.
A fa/a espontanea pode ser avaliada duranre a pr6pria a namnese, observan-
do-se a f/uencza do pacienre, que e normalmenre de cinco a seis palavras por 'se-
gundo, e o conte1ldo da fa /a, que seria a "quanridade" de signi ficado e in forma-
c;oes que ela rraz. Alem d1sso, ava lia-se a pros6d1a (rnmo e melodia da linguagem)
c as parafasias, quc sao a subsciruic;:ao ou a supressao de fo nemas, silabas ou pala-
vras no discurso. As para fasi:is sao classificadas em dais Clpos principa1s: semantt-
cas, quando se rroca uma palavra por OLllra rclac1onada, lapis por caneta, e fone-
micas, quando siio trocadas sila bas de uma pa lavra, pa rto por prato. Quando
essas alcerac;:ocs fo rem muiro pronunc1adas, podem-se criar pa lavras novas sem
signi f1cado nenhum denrro da gram:irica vigenre, sao os cha mados neologismos.
A compreensiio oral do pacienre pode ser ava ltad:i por mcio de pergunras
direras a ele, comc:<fa11do (JOL µe1gunras s1mplC5 e cleva ndo scu nfvel de complcxi·
<lade, observ:indo-sc sempre qua! o enrendimenro que o pacienre foz delas. E irn-
porranre, ao sc aval1ar a compree11sao oral do p:icienre, acentar-sc cm suas possf-
veis di f1culc.lades e discinguic se esras residem em estrurnras gra matica1s simples ou
apenas nas mais elaboraclas e comple_xas, informac;:ao que poJe ser i'.1ril na delimi-
rac;:iio da gravidade da lesao.
A repet1~1o pode ser avaltada pelo alO de reperir fonemas, palavras ou estru-
ruras gramaticais mais ou menos complexas e ate sons sem significado. Tsso perm i-
re, alem de avaliar a arricula<;iio das pa lavras, testar a discriminac;:ao auditiva do
pacienre, condi<;iio que se niio devidamenre idenrificada podc levar a diagn6sricos
precipirados e mcorreros, coma ja v1sro no micio desse caplrulo. A principal fun·
c;:ao clinica da repeti<;ao e, alem de ajud:i r na localizac;:ao de lesoes denrro das areas
corrica is relacionadas com a lingu:igem, a de auxi liar na aval iac;:iio do nluel de
consciencia e mem6ria zmediata, ja quc a repecic;:ao cambem depcnde da rerenc;ao
da mformac;:ao a ser reperida por um curto pcriodo de tempo, como veremos no
pr6ximo capirulo.
Para se avalia r a nomea~iio, pedc-se para que o pacieme nomeie obictos co-
muns mosrrados pelo examinador como, por exemplo, ca neta , cadeira, rel6gio. O
prcjuizo da capacidade de nomeac;:iio de objeros e uma das alterac;:oes mais comuns
nas afasias, exisrindo freqiiememenre para as pa lavras mais dificcis e menos co-
muns e para pa rres do objcto, como a pulscira do rel6gio. 0 paciente possui,
ncsses casos, uma dificuldade de evocac;:iio (latcncia) do termo que designa tal
objero, apesa r de saber para que ele serve e dt!Screvcr seus arriburos Hsicos correta-
menre: cor, forma, ramanho.
 '$
r
136
Nesse senndo, e de extrema importancia que se diferencie os de£icirs de lin-
guagem das ag11os1as visuais, em que o paciente rambem rem dificuldade de reco-
I DIFICULDADE PARA ENGOLIR, FALAR E COMPREENDER
nhecer um objcto pela visiio, podendo, no enranto, reconhece-lo pelas demais
moda lidades sensoriais como ta to, audic;iio OLL olfa c;iio.
A capacidade de leitura deve ser avaliada em d uas mod alida des: a leiwra
silenciosa, em que se pede para que o pacienre obedec;a a ordens escriras, como
"abrir a boca", "dobrar um papel ao meio", e que equivale semio logica mente a
compreensiio ora l, e a leitura em voz a/ta, em que se pede para o pacienre ler urn
· rexto em voz alta, rendo valor propedeutito scmelh anre ao da repetic;ao.
A escrita, por sua vcz, e invesrigada eni trcs moda lidades: escrita espontanea,
em que se pede para o pacienre escrever numa fo lha de papel seu nome e algumas
a
frases, sendo esta manobra comparavel fa la espontanea; ditado, em que o exami-
nador dita a lgumas frases para o pacicnre escrever, tendo valor serniol6gico seme-
lhantc ao d a repetic;iio; e c6pia, que nada rnais e do que a repetic;iio d a escrita.
Esse exame identiiica as afasias e as disting ue d as disfonias e disartrias, ja
quc es tas nao apresenrarn deficits de escrira, enquanto o paciente afasico apresenta
dificuldade para escrever (agra(ia ), pois, como vimos, os afasicos tern alterac;iio no
simbolismo. Alem disso, uma boa anamnese e o exame adequado d a linguagem
sao fem1mentas primo rdiais para a diferenciac;iio das diversas formas clfmcas de
afa sias, vistas a seguir.
Tipos de afasia
Afas ia de Broca - nesse ti po de afas ia, q ue tambem e chamada de a(asia motora ou
de expressiio, o individuo e capaz de com preender canto a linguagem fa lada quan-
to ·a escrita, mas tern dificuldade em se expressar adequadamente fa lando ou escre-
vendo. Existe uma pobreza no rcpert6rio do paciente (podendo resrringir-se a poucas
palavras nos casos graves) e o ato de se comunicar pode ser exrremamente desgas-
tante, trabalhoso, o u mesmo impossivel para o paciente.
Resulta de lesiio cla area de Broca , localizada no operculo fronta l (Fig. 52 )
que, como visto, relaciona-sc com o planejamento motor de expressiio da lingua-
gem, sendo respo nsavel pcla consrruc;iio e esrrururac;iio verbal da Frase. Por esra
raziio, a fala ea escrira siio amplamen re acometidas. Por s ua localizac;iio pr6xima
ao cortex moror prirnario, pode oco rrer q uadro de hemiplegia ou hemiparesia
direita associada nas lesoes mais exrensas.
Comumeme, nos casos de afasia de Broca, o pacienre laz uso de uma fa la
telegrafica (nifo -(/uente), por vczes restrira a poucas palavras. Apesar do p equeno
repcrt6rio, o discurso desses pacientes tern conteudo incenso , pois eles fazem uso
quase exclusivameote de verbos e subsranrivos, sem haver, no entanto, conexao
entre eles (pronomcs e adjeti vos) , o que to rna a fala caracteriscicamente nao-arti-
culad a. Perccbem-se muitas parafasias e uma produc;ao escrita, de forma seme-
lhanre a da fala, mui ro trabalhosa e telegrafica.
Nas afas ias com disturbios de expressiio, alem do deficir na articulac;iio d a
fala e da escrira, rambcm a 11omeayiiO, a repetii;iio e o uso de regras gramaticais
estiio alterados, canto pela pr6pria dificuldade de arriculac;iio gramatical quanto
pela rcduc;ao do vocabula rio.
A leicura silenciosa e no rmal (pode esrar alterada para esrruturas gramaticais
mais co mplexas) , no entanro, as demais (ormas de expressiio de linguagem estiio
13 7
alteradas, incluindo-se a leirura em voz alta, a escrira espontanea e o dirado.
Afasia de \Verni eke - nesse ripo de a fasia, raml:iem conhecida co mo a(asia sensitiva
ou de compreensao, a comprcensiio d a lmguagem canto falada quanro escrira esca
muito prejud icada, mas tambem exisre algum deficit de expressao, j::i que para o
funcionamento adequado da area de 'Broca sao necessa rias informac;:oes vmdas da
area de Wernicke, que caminham p~lo fascfculo arqueado. E um tipo de afasi.a
menos frequence que a anterior e oco rrc p or lesao da area de Wernicke {opercul~.
temporal), a qua! faz parte do c6rrex auditivo secundario (Fig. 52).
0 pacience com afasia de Wernicke, freqlienremente, nao reconhece seu d is-
turbio, rendo uma fa la com pros6dia e (/uencia normal, or~ ate aumentada e, ao
mesmo tempo, pobre em co meudo {"vazia"), prolixa, cheia de circunl6quios e
pronomes e pobre em substamivos e verbos. E marcance nas afa sias de compreen-
sao o g rande n umero d e parafa.sias e ne.o log1smos. Esse quadro e semelhanre na
escrita .
A nomeac;ao ea reperic;ao costumam estar alteradas, principalmcme esta ul-
tima, ja que as informac;oes c palavras ouvidas rem que ser decodiiicadas e incer-
pretadas antes de poderem scr reperidas . A leirura silenciosa e em voz alra es ta
prejudicada pelo deficit de compreensao, achado clfnico denominado alexia.
Em alg uma s situac;oes, podem haver quadros dissociados, cm que a comprecn-
sao oral OU escrita esra mais preservada. Quando a lesao cortical e mais pr6xima a
regiiio temporal (area auditiva) , exisre uni maior comprometimenco da comprcen-·
sao oral, ja quando a lesao cortical ocorre pr6ximo ao giro a ngular, que conecra o
c6rrex visual (occ1pira l) ao auditivo (temporal ), existe um maior comprometimen-
to da leirura (alcxia) em relac;:ao a fala.
Afasia de conduc;iio - ocorre em lesoes do lobo parietal com acometimento do
(asdcu lo arqueado que liga a area de Wermcke a de Broca, sendo bcm rnais rara
que as duas anceriores. Sua principal caracrerfstica e o deficit da repetzyiio de fonc-
mas ou pa lavras, ao mesmo tempo que a compreensao e a fala espontiinea siio
menos a feradas. Existem algumas parafasias, bem menos marcantes do que nas
afasias de compreensao. A leitu.ra em voz a/ta, a c6pia e o ditado, por correspo n-
derem semiologicamenre a reperic;iio, rambem encontrmn-se alterados.
0 processo de repeci<;iio dcpende da decodifica;;:iio dos sons e de sua expres-
siio adequada, na o existe necessidadc de comprecnsao do que esta se ndo di to para
haver repetic;:ao, por exemplo, quando repetirnos as palavras de uma lingua que
niio enrendemos. A area d e Wernicke faz essa decod ificac;iio (anterior aatribu ic;iio
do significado) e inicia o processo d e comprecnsao (valor semantico) que e rermi-
nado em ourras areas corricais (parietais e frontais, por exemplo), d epois disso , a
men sagem e mandada, por meio do fasciculo arqueado, para a area de Broca,
onde se fa z o planejamento motor da expressiio da linguagem.
Nesse ripo d e afasia, como exisre a inrerrupc;ao da comunicai;:iio enrrc as
a reas de Wernickc e de Broca, a compreensao pode estar adequada, mas a in for-
rnac;ao nao chcga a area de Broca para a Correra elaborac;iio motora da fonac;iio OU
138 DIFICULDADE PAAA ENGOLIR. FALAR E COMPREENDER 139

escrira. A parrir do escudo desse tipo de afasia, podemos ver que a compreensiio e Agora que sabemos os princi pa is quadros das afasias, podemos emender e
a expressiio da linguagem siio processos i.megrados e inrerdependenres, niio ha usar como guia o a lgoriuno apresenrado na figura 53.
expressiio sem a correta decodi fica;;:iio e o entendimento previo das informa;;:oes
provi ndas do meio. Fluencia Comprccnsao Rcpcti~ao lipo de Afosia

Afasia nominativa - e o ripo mais comum de afasia, ocorrendo por lesiio de diver- + Anomia
sas areas d a regiiio perissil via na, porem, em geral, nas regioes ma is a nreriores rela -
de co ndu~o
cionaclas com a linguagem. Clinicamcnrc, esse ti po de afasia caracteriza-sc por um
quadro mais mod erado, correspondendo a afasias pa rci:iis mororas. + Tronscorrical S<!nsitiva
Sua principal caracterlsc1c:i e a dificuldade em nomear objeros, o pacienre
apresenta dificuldade em evocar o rermo adequado para a nomea;;:ao de um obje- de Wcrnicke
to. Apcsa r dessa dificuldade de nomea;;:iio, o pacienre sabe descrever a urilidade do + Transcorncal rT!OCOra
objero bem como s uas ca racreristicas fisicas (forma, taman ho), o que torna a fala +
cheia de 'circ unl6quios e rodeios. Po r exemplo, ao mosrrarmos uma cadeira, o de Broca
pacieme e capaz de dizer que ela serve para senrar e que e feira de madeira, apesar
+ Transcortical complcta
de niio conseguir evocar seu nome.
Global
Afasias rranscorricais - ocorrem quand o ha lcsao de regi6cs circunjacences as areas
perissilvianas, essas areas nao siio direramenre relacionadas com a linguagem, mas (+ ) prescrvada, (- ) compromerida
sua lesiio impede a aferencia de informa;;:oes de ourras regioes corricais. Nesse cipo
de afa sia os pacienres cosrumam cer dificuldade em na rrar o u descrever esponrane- Figura 53 - Algoritmo para diagn6stico de afasia (Sa ver J L).
amcnre.
0 grau <le compromctimento do quadro dcpende da extensiio da lesiio, mas,
geral meme, .siio quadros pronunciados que podem ser ma is evidences quamo a BIBLIOG RA.HA
expressiio o u a compreensiio, dependendo se a lesao ·for mais pr6x ima da a rea de ARONSON AE - Dysa rrhrias in Ncurologic Diagnosis and .thetr Psychiatric Imposters. In Ameri-
Broca ou da de \Xlernicke. Apesar do gra nde deficit, im1a caracterfstica marcante can Academy Neurology Annual Meeting, Washington, DC, May l -7, 1994. Course #332. P.332-
e
desse tipo de afasia q11e a capacidade de repetifiio pcrmanece no rmal, pois, como
1/ 332-2.3.

vimos, esra depende exclusiva menre das areas de Broca e de Wernicke e de s ua DeJONG RN - The Neurologic Examination: lncorporatmg the Futtdamentals of Neuroanatomy
mu! Ne11rophysiofogy. 4'' ed. Harper & Row, Cambridge, 1979.
inrerliga;;:ao eficienre que nesse caso esrao inregras.
PONZIO J , LAFOND D, DEGIOVANI R, J OANETTE Y, TUBERO AL, HORI CN - 0 A(asico.
Afasia global - e um ripo incomum de afasia, ocorrendo em les6es exrensas do Convwendo com a Lesiio Cerebral. Santos - Maltese, Sao Paulo, 1995.
cortex que a feram ranro a area de Broca quanro a de \Vernicke. 0 pacienre, pela SAVER J L - Approach to the Patient wirh Aphsia. In Biller J: Pract1crJI Neurology. L1ppincotr-
Ra ven, Philadelphia, 1997. C.3. p.21-32. ·
proximidade topografica da a rea morora primaria, geralmenre, rem um quadro de
hemiplegia (paresia) direira associado. A expressiio ea compreensiio estiio muito
prej11dica das e o pacienre praricamenre nao se comunica verbalmente, ou, quando
0 faz, e com extrema dificuldade.
Todas as provas semiol6gicas vistas anreriormenrc, relacio nadas· com a lin-
guagem, encontram-se muiro alreradas nesse ripo de afasia .
 CAPITULO 7

Altera~aode Mem6ria e
Sintomas Correlatos da Cognic;ao
Desvendando o Mini-mental

SuJco central Suko central

Sulco central

sulco
parieto- Sulco central
occipital

sulco
pancto-
occipital
Sulco
calcarino
C6rtex limbico,
giro para-hipocampal
Suko
calcarino

Figura 54 - Anammia do cortex cerebral relacionado com as fun~ocs incclec!ll•is.

Os numcros corrcspondcm as areas de Brodmann. Essa figura diz respeito a rodo 0
capftulo c, portam o, nao est:i c itada em nenhum trecho em especial

141
 1-12
Vimos nos capfrulos anteriores varias fum;oes corricais cerebrais.. A comec;:ar
pelas fum,oes dos cortices primarios, ram bem chamados de cortex de projec;:iio por
esrarem em contato com o meio cxterno po r meio de p rojec;:ocs, isro e, o co rtex
moror prima rio localizado no giro pre-central, os cortices sensirivos primarios, o u
seja, area 17 de Brodman n para a visiio, area 41 para a audic;:ao e a rea 3 para a
somescesia (sensibilidad.:}.
Esces sao cortices unirno<la is por serem alrameme especificos para derermina-
da moda lidade sens1civa o u morora e, coma vimos, lesoes dessas 3reas corricais
ca usam sintomas n eurologicos de feno menologia simples e de idenrificac;:iio e loca-
lizac;:iio relar!va mc: nre faceis, como, po r exemplo, lesao d o lobo occipHal na area
17 de Brodmann, que ca usa hemianopsia comralateral a lcsiio. Adjacence a essas
a reas esrao as areas associarivas secundacias, rambem chamadas de hereromodais,
pois a especificidade para a modalidade e mais baixa, apesar de serem preferenci-
ais para decermina da func;:iio. Exemplos dessas areas associati vas secundarias siio
as areas 18 e 19 de Brodm:inn para a visiio, a reas 21 e 22 para a aud ic;:iio, a reas 1,
3, 5 e 40 para a somesresia e a area moro ra suplementar do lobo fro ntal medial.
Pela d iminuic;:ao da especi ficidade e pcla associac;:ao com outras mocla lidades, le-
soes dessas areas causam d eficits neu rologicos mais complexos, mais dificeis de
identificar e de loca liza r coma, por exemplo, as agnosias e as apraxias.
Um indi vfduo com lcsfo nas areas 18 e 19 de Brod ma nn enxerga, diz o que
esra enxergando, mas nao conscgue caprar o significado da cena que esca vendo.
Segu111do essa hiecarqu ia cortical, aparecem os c6rrices terc.i a r in~ s upramodais,
ass im cha ma.d os porque niio gua rdam qualquer especificid ade modal, incegrando-
se em conceiros abstratos, escando ligados a memoria, aos processos de a prendiza-
do e aos fe no menos afecivos relacionados as d1versas rnodalidadcs.
Podernos, com isso, generalizar o (11ncionamento cerebral, obedecendo a uma
hierarquia: do simples ao complexo, da recep<;iio ao con/Jecimento, d a elaboraryiio
ao movinrento com especi(icidade decrescente desde a peri(eria, mais simples, ate
o rneio interno ma1s ab;trato e cornplexo.
Nlu ito da sem io logia dessas areas associativas foi visto no capftulo anterior,
quando tracamos das afasias, resra agora encendermos as fu m;oes cognitivas des-
sas diversas areas associativas para que possarnos 1denrificar e localizar seus dis-
turbios.
0 ar ranjo cortical d as func;oes cogninvas segue, topograficamence, uma or-
ganizac;:iio funcional. De maneira gera l, o p rocessamemo do cogn ici vo se faz a
partir de func;ocs unimodais. As func;:oes p rimarias unimodais chegam nos c6rnces
primar ios e d e la viio para areas corcicais secundarias, oas quais a informac;:ii o va i
ser processada e enca m inhada para areas cercia rias; escas su pramodais. Dessa for-
ma, a imagem chega ao cortex pnmario visual em que e decodi ficada. Em seguida,
ela e transfe ri<la para areas secundarias, em que vai ser incerprecada. As informa-
c;:oes d essa imagern, ja decod ificadas e interprecadas, seriio enrao encaminhadas
p ara areas tem arias, su prarnodais, em que informac;:oes modais, isto e, visuais,
tareis e aucliti vas, tarnbern encaminhadas para la, seriio comparadas e analisadas
de ma ncir a m ais complexa, para que possamos integrar essas info rmac;:oes e abs-
rrair seu signifi cado. Assim, cxisre um nuxo das areas uni moda1s para as s upramo-
dais d e maneira h iera rqu izada.
ALTERAt;AO OE MEMQAIA E $1NTOMAS CORRELATOS OA COGNlt;AO 143
Para o born funcionamento dessas areas, o indi viduo precisa esrar vigil, a ler-
ca e com arenc;ao foca da em determinada ariv1dade. Sao ranras as informai;oes que
recebemos a toclo insca nte que, se niio nos concentrarmos em decerminada fun c;:ao
o u aci vidade, .nao se remos capazes de inceragir adequadameme.
"Cena vez minha mae csrava me levando para a escola e esc.ivamos atrasa-
d os. Para mos em urn s inal vennelho bem em cima da faixa d e pedescres, de manei-
ra que rninha miie niio podia ver claramcnce o faro l. Afli ca e olhand o para o rel6-
gio, cla pediu -me: 'quando abrir o fa ro!, me avisa, ta'? Ao responder ' ra' p.1ra
m in h a mae, concordando com seu pedido, ela,, incont1nenci, avanc;:ou o sinal ver-
melho e abalroo u o urro vefculo. Entendera que cu esti vesse lhe avisando que pode-
ria passar. No m omento em que nos distraimos com outros estfmulos, que niio o
necessari o para aquela fun<;ao {m inha miie olhava para o rel6gio}, fun c1onamos
inadeq uaclamente enY relar;:iio ao que prctenclemos."
'Cada item no teste neuropsicologico ava lia ma is de uma moda lidade cogniri-
va. Assirn, n iio podemos afirmar, por exem plo, que um paciente tern uma apraxia
ao pedirmos que obede<;a a uma ordern verbal. Esse indivfduo pode, por exemp lo,
ter uma agnosia auditiva, nao obedecendo o u responclendo a comando verbal.
Mas o fara correcamence, se o comando for feico por escrico. Po r excmplo, no
rniniexa m e do estado mental, q uando pedimos para o indivfduo dob rar o papel ao
m eio c colod-lo no chiio, o paciente e incapaz de execucar a ordem se river uma
agnosia audiriva. Po rem, pcdindo para esse paciente obedecer a ordem escrita:
" feche os o lhos" , ele o fara. Nesse exernplo e no anter io r, fica claro que devemos
u tilizar o rniniexam e do esrado mental como uma triagern, um "screen ing", para
lesocs ncrvosas superiores. Po rem, e im portanre, caso SC detecte algum deficit,
aprofundar o exam e das diversas func;:oes cognitivas, rnodificando um pouco o
exa rne, usando a imaginac;:ao do examinador.
Po r fim, e importan te advertir qu.e determinada (u11ryiio intelectual ocorre
pela aryiio de diversas areas cerebrais ao mesm o tempo. Fa fo esta advertencia, pois
ao escrever este wpitulo procurei relacio11ar areas cortiryais corn fu.nryoes mtelectuais,
o que 11iio corresponde com a verdade absoluta.
ATEN<;AO
Com o j;i d isscmos, a atenc;:ao ea fun i;ao basica para o born fu ncionamenco in tclec-
rual. Assim, em pacienres com deficit de atenc;:iio, niio epossfvel uma analise cogni-
tiva adcq uada, nem e corrcto tira r conclusoes de tesres ncuropsicorog1cos. Nao se
pode, tambern, afirmar se um paciente com defi ci t d e atcnc;:iio rem alterac;iio em
outras areas coma, po r cxemplo, a mem6ria.
A rnanuten<;iio da atelll;iio e uma (unryiio ps{quica complexa que d epende de
varias areas corticnis e s11bcort1cais. Sa be-se que o siscema nervoso pode, ace ccrro
ponro, filcra r e seleciona r as in fo rma<;oes q ue lhc sao cnviadas, fa zenclo com que
algurnas passem ao piano conscience, enquanco oucras niio, dependendo do que
nos incercssa no mo menta (fen6 meno denominado de atenc;:iio selenva). Assi m,
por exemplo, quando nos concenrramos na leitura de um livro o u em qualquer
o utra acividade que exi ja nossa atenc;iio, po demos ace mesmo ignorar rufdos exter-
nos cstranhos a cssa aciviclade.
 144
Isso ocorre por um mecan ismo arivo que envolve fibras efcrenres que modulam
a passagem d e esrimulos scnsoriais para o SNC: fibras originadas na formar;iio reticu-
lar do mesendfalo no tronco cerebral tern grande imporrancia nesse processo. Alem
da fo rmac;:ao rericular, ourra esrrutura relacionada com a manutern;iio da arenc;:iio e
rcpresenrad a pelos m;cfeos mtralaminares do ttilamo, que recebcm um grande nu me-
ro de fibras dessa formac;:iio reticular e rem importance papel ativador sobre o correx
cerebral. 0 chamado sistema ativador reticular ascendente {SARA) exerce sua a<;:iio
sobre o correx por meio desses nuclcos a partir de conexoes com a substancia rericular.
Para dirigirmos nosso foco de arern;ao, varias estrururas sao necessarias . Pri-
mariamenre, precisa mos esrar em esrado de vigilia e alerras, e para isso novamenre
a formac;:ao reticular mcsencefa lica e o t,\lamo rem grandc imporrancia, pa r screm
responsaveis pela regulac;:ao do esrado de vigilia. E de se esperar, e e o 4ue se
observa na prarica cl lnica, que lesoes d essa regiao do SNC levem a disturbios de
arenc;:iio e, nos casos ma is graves, ao estado de coma.
Alem dessas estrulllras subcorricais, exisrem pelo menos duas outras areas
cortica1s associativas que estiio relaczonadas com a atenr;iio, a area pre-frontal ea
tenrporoparietal direita. A area pre-frontal, que seria o "polo explo ra tor10'', esra
relacionada com o planejamenro motor e comporramenral do indivfduo e com
aspecros ma is complexos dessa func;:ao, coma a capacidade de o rdcnar seqi.iencias
de pensamearos. Pacientes com lesoes da area pre-frontal apresenram qiiadro d e
distra¢o, com dific11/dade de concentrar;iio e fixar;no volunttiria da ate11¢0. A
outra area cortical relacionada com a manutenr;iio da atenr;no ea regiiio temporo-
parietal (principalmenre s ua parre parietal ), que engloba o 16 bulo parietal inferior
(fo nnado pelos giros a11g11/nr e s11pramarginal), s iruando-se enrre as areas secun-
darias auditi va, visual e somesrcs ica, sendo, na verdade, um "polo receprivo " d es-
sas in fo rma<;iies fund amencais para o processo de fo ca lizac;:iio da a tenc;:ao. Ela (:
importanre para a percepc;:iio espacial, permicindu que o paciente tenha a imagem
d o p roprio corpo cm relac;:ao ao meio exterior (par isso, ram bcm cham:ida de area
d o esquema corporal), ou seja, permire que o individuo determine relac;:oes enrre o
espac;o extrapessoal e seu proprio corpo.
Como a lmguagem, a acenc;:ao tambem e uma fu nc;iio lareralizada, com he-
misferi o predomi nance. Convem assinalar, encretanco, que a assimerria funcio nal
dos hemisferios se manifesra apena s nas areas de associa<;iio, ja que o funciona-
m enro das areas primarias de: ambos OS !ados e idencico.
0 h emisfeno cerebral direito e relnciontzdo com a manuten faO da atenr;iio
(hemisferio mais relacio nado com os processos visuo-es paciais), pois rem mais
influencia que o esquerdo no s up rimenro dessa func;:iio psiquica. As regioes parie-
tal e fro ntal do hemisferio esqucrdo siio responsaveis pela focalizac;:fo da acenc;:iio
d o lado conrralatera l, ja o hemisferio direiro e responsavel pela cxplorac;:iio e per-
cep<;ao de ambos os lados, conrra e ipsilareral.
Dessa forma, lesocs no hcmisferio cerebral esque rdo ca usam d efi ers parcia is
de arenc;:iio o u pouco pronunciados, ja que sua perda e "compensada " pela ac;ao
a
do hemis ferio direiro. Na fa se aguda, o deficit de acenc;:iio p a r lesiio esquerda e
ma is evidenre, mel horando com a evoluc;:iio. ja lcsoes a direita (por exemplo, su a
regiao parietal ) levam a chamada sfndrome da hemi11egfige11cia OU Sfndrome da
hemiinatenr;iio, em que o pacienre rem um defi cit de arenc;:ao do lad o esquerdo (o
c
!a do dircito suprido pelo hemicorrex esquerdo).
ALTERACAO DE MEMORIA E SINTOMAS CORRELATOS DA COGNICAO 14 5
Pode-se observar, nas lesoes corricais d1reitas, um quadro de negligencia em
rela<;iio ao proprio corpo o u em re lac;:iio ao cspa<;o exterior. 0 primeiro tipo apare-
a
ce em lesoes parierais direita, e nela, o pacienre niio reco nhece a metade esquerda
de .seu corp o com9 sendo rea lmenre "sua ", assim, o pacienre pode niio calc;ar o
sapato a u se barbear do !ado esquerdo, simplesmenre porque acha que aquela
metadc d o corpo niio lhe perrence. Concomitancemence ou nao a esse quadro,
pode ocorrer uma sfndrome de negligencia em relac;:iio ao espac;:o excrapessoa l,
nela o pacicnre niio percebe seu !ado esquerdo, rudo o que esca desse !ado deixa de
, cer significado para ele. Se uma pessoa cha ma-lo pelo !ado esquerdo, ele vai procu -
r:i-la do lado d1reiro, negligenciando completamcnre o espac;:o a sua esquerda.
E m u iro importanre rer em menre cssas caracteriscicas, pois niio raramenre
paciences com slnd romes d e macenc;:iio siio confundidos com pacienres com qua-
dros de confu siio mental au psiguiarricos.
Exisrem alguns tesces clin icos si mples para ava liar a atenc;:iio, pode-se dar um
papel para o pacienre escrever, e, n a sindrome da hemiinarenc;:iio, o pacienre so
escreve na merade d ireita do papel, bem como so le a mecad e dirc1ra das scnrenc;:as.
Um faro 1nreressa nre, passive! de ser evidenciado por o utro tesre simples, e
que se co locarmos um papel na frenre do pacienre, cheio de letras d1spostas aleatori-
amence, e pedirmos para elt: ciccundar apenas as lerras "A", ele vai circundac apenas
a lgumas e pr imord ialmenre do seu !ado dire1ro, c dira que niio cxistem ourras, no
cnranto, se oferecermos um premio qualqucr para achar m ais letras " A", elc encon-
rrara mais algumas. Tsso mostra que exisce tambem um componcnre morivac1onal na
manurcnc;:ao da arem;ao, que.pode, se esumulado, pelo menos em parre, fazcr o paci-
enre "compensar" seu deficit de arenc;:iio. Por isso, avenrou-se a possibilidade de estru-
·turas do sistema limbzco. coma o giro do cingulo, participarem do processo de focali-
wr;ao da atenr;flo, por meca nismos a inda nao muiro bem comprcendidos.
0 teste da conexiio de numeros a u letras, coma as figura s que se formam ao
ligarmos os numeros com lapis, e um born reste de atcnc;:iio, em que detecramos
deficits de atenyao mais difusos, em conrraposic;:iio aos cirados acima.
Dais d1stiirb1os sao t fprcos de deficit de atenr;iio dzfuso: o estado confusional
agudo e a "hiperatividade " . Nos dois casos, de maneira aguda e cronica respecci:
vamenre, esses paciences naoconseguem manrer a aren<;iio sendo facilmenre disrrai-
dos po r es tfmulos exremos. No caso do estado confusiona l agudo, o deficit de
atenr;iio c, as vezes, tao imporran re que Leva o paczente a ter disturbzo de percep-
r;iio, a ponto deter a/11cinar;oes. As d iras "criam;:as hipera tivas", por seu deficit de
atenc;:ao, niio conseguem sc concencrar cm uma carefa, disrra in do-se varias vezes c,
com isso, in iciando ourras atavid ades sem terminar a primeira, num ritmo freneri-
co q ue e descriro como hiperativ1dade. Essas crianc;:as melhoram muito com o uso
de esrimulanres do s istem a nervoso (com a o merilfen ida to} e pioram muiro com o
uso de "calmanres", par ac;:ao desses med1camenros nos meca nismos de acen~ao.
Para os pa is, e um paradoxo a prescr ic;:ao de um escimula nrc pa ra uma c rian~a que
niio para qu ieta.
LINGUAGEM
Esse p onro ja foi rratado amerior mcnre, agora cabem apenas algumas considern-
c;:oes que podem levar ao erro no diagnostico de confusiio menral.
 146
A afasia de Broca, geralmeme, e de facil diagn6stico, pela fa la relegrafica e
pela dificuldade de expressao ranro ora l quanto escr ira . J a a afasia de Wernicke e
ma is sutil, pod endo passar inclusive desapercebida ao exame sc for discreta. O deficit
de linguagem emi na compreensao oral e escnra, enquanro a pros6dia ea fl uencia
a
escao normais. lsso aliado fa la pro lixa e vaz1a (desprovida de conreudo) p ode
levar o med ico, ao se deparar com um quadro <lesses, a pensar erro neameore que
trata-se de quadro confus io nal , principalmenre quando o pacienre se co ma ans io-
so, faco que pode piorar o quadro afas ico e rornar s ua com unicar,:ao ainda mais
prolixa e con fusa. . exemplo, uma chave, e esca relacionada com lesoes parietais ranco a direira quanro
A grande indicai;:5o de q ue se traca de uma afasia e niio de u m quadro c~nfu­
sional ea o bserva<;aO de parafas ias, a su bscicui<;ao de fonemas, silabas OU pala vras
no d iscurso do pacicnce, algumas vezes ace com neologis mos.
_,,. AGNOSIAS
Sao definidas coma disrurbios de reconhecimenro, sendo d ependenres das areas
associarivas secundarias corticais. As areas secundarias rccebem aferencias princi-
palmenre da area primaria co rrespondence, repassando-as para as a reas rerciarias.
Tres areas de associa<;iio secunda rias sao bem conhecidas: visual, aud iciva e so mes-
resica (ou da scnsibilidade geral ). Portanro, ag11osia e um processo intelectttal rela-
cionado com as vdrias formas de percep ~iio (o u sensibilidade).
0 processo de idencificar,:ao de um objero tern d uas era pas: a primeira, deno-
mina<la etapa de sertsa~iio, dcpcndc d.is a reas primarias c consisrc na chegada de
informar,:oes sensoriais do o bjero (forma, ramanho, volume, cor); na segunda , cha-
mada de etapa g116sica, as informar,:ocs sensoriais do objeto siio comparadas com
o conceico d o objeto cx1sreme na mem 6ria do indivfdu o e assim r eco nhecido.
As agnosias silo causadas por lesoes das areas sec1mdtirias. em que se p erde a
capacidade de reconhecer objeros por uma ilnica via sensorial lesada, apesar <las
areas primarias esrarem intacras c fu ncio nanres. Pode-se separa r rres tipos de ag-
nosias: vis ual, audiriva e somcsresica (na rnaioria <las vezes tareis). Ass im, quando
remos uma lesao no cortex visua l secundario, apcsa r de enxergarmos, niio conse-
guimos reconhecer o quc vemos, no enranco, podemos fazer o reconhec imento por
o urras vias sensicivas com o a ra ril o u a audiciva. Qua11do o indivfduo niio reconhe·
ce um objeto por mais de uma via sensorial, niio se trata de um deficit gn6stico.
Agnosia visual ea incapacid adc de reconhecer pela visiio. A prosopagnosia e
a mais comum de toda s as agnosias, visuais ou niio. A prosopagnosia e a incapaci-
dade de reconheccr rosros famil iares. 0 paciente e capaz, emretanto, d e reconhecer
pessoas pela voz ou pela descrir,:ao da mesma. A prosopagnosia ocorre por les.'in
occ1pitotemporal bilateral ou par lesiio occiptotemporal e parietal direita. Exisrem
outras forrna s de agnosia visual e csras podcm ser exclusivas para ca ccgorias coma,
por excmplo, a incapacidade de reconhecer animais, mas ser capaz de reconhecer
ob1eros inanimados pela visao. Ta mbem estiio relacionadas a lesiio occip1totemf10-
ral bilateral.
A agnosia a11di1iva, inca pacidade d e reconhecer pelos sons, e causada por
lesoes do c6 rrex audi civo secu nda rio do lado direiro. Podemos reconhecer rres
tipos de agnosia audiriva: a vozes fa milia res, a som ambieme ea amusia . A agno·
Al TERACAO DE MEMQRIA E SINTOMAS CORRELATOS DA COGNICAD 14 7
sin auditiva mais com um e a para sons ambientes, o paciente e incapaz de reconhe-
cer, po r exemplo, o som do relefone o u da campain ha e esta relacionada a lesoes
bilaterais dos giros .temporais superiores. Na amusia, o pacienre rem di ficu ldad e
em reco nhecer sons musicais e ela esra relacionada a lesao temporal posterior ou
parietal inferior, am bas a Jireita . Na agnosia a vozes (amilrares e chamada d e
(onagriosia, 0 paciente e capaz de reco nhecer pclo rosro, mas nao pela voz. Esse
deficit esca relacionado a lesiio parietal inferior d1reita.
A agnosia tdtil e a incapacidade de reconhecer ob jeros pelo tato como, por
a esquer~a.
APRAXIAS
Adjacenres a area mocora primaria, exisrem a reas mororas secundarias e as lesoes
dessas areas causam as chamadas apraxias (correspondences mororas das agnosias),
que sao definid1s coma a incapacidade de execurar decerminada funr,:ao morora
previamenre aprendida, sem que exisra nenhum deficit moco r primario ou cerebelar
evidenres.
As areas mororas sc~ undartas siio respo nsaveis pela elabora~ao e pelo plane-
jamenro do aro moror, mas nao o real iza m, funr,:iio essa que depende da area rno-
tora primaria, que estimula os moroneuronios e, conseqiienremenre, derer mina a
conrrai;:iio muscular. Sao cidas como areas mororas secundarias: a a rea pre-moro ra
ea area morora suplemencar, a lem da a rea de Broca.
Existe uma serie de a praxias conhecidas na literatura, algu mas chamadas
a praxias; na rcalidade, levam esse nom e J e maneira erronea . Classicamenre des-
crevemos quarro apraxias . A mais corn um f:' mais freqii enre ea aprax ia ideomoco-
ra . A ma1s rara, porem muito interessance, e a apraxia idea r6 ria. Descreverem os
ainda a apraxia buco-l fn guo·facial e a apraxia cinfoca dos membros. Como j ~i
dissemos, existem outros tipos de apraxta descricos na lirerarura como a do vesrir,
da marcha (descrita no Caplculo 4. lncoor<lenar,:iio, D esequtlfbrio e Tonrura ), e
verba I, enrre o urras.
e
A apraxia ideomotora caracccr izada pela incapacidade do individz10 execu·
tar uma ordt!m motora. Como exemplo, o indivlduo com apraxia ideomocora e
incapaz de urilizar uma chave de fe nda, represencando reacralmente o u, p ior ain-
da , de imitar por panromima o uso da chave de fenda sob o comando. Porem, es5e
mcsmo individ uo e capaz ~e, num aco automatico, aperrar o parafuso com a mt:s-
ma chave de fenda, isso demonstra que lhe falta a ideia do aro mocor, mas nao o
conccico da exccur,:iio.
A apraxia ideomotora emais evid.:nre qua nd o 0 indivfduo tenta imirir 0 USO
de objeros e menos evidenrc ao obedecer ao comando d e rcalizar um gesro como,
por exemplo , faze r o sinal da cruz. Ela e;t.i forrern ence associada a lesiio 111(erior
a
parietal esquerda. Pode ocorrer tambem por lesiio da por~ao anterior do corpo
ca loso, tambem conhecida coma apraxia do caloso.
Na apraxia ideat6 rin, ao conrrario d a ideomo rora, o i11dwfduo niio tcm a
ideia 11em o conceito do m ovimento. Assim, esse in<li viduo 11em mesmo com a
chave de (enda na miio podera utiliz.a-lti. E muito inrriganre o fato de esscs pacien-
148
res terem p erdido a capacidade morora, ou seja, pegar a chave e virar o parafuso,
enquanro sao capazes de descrever claramente a funi;:iio desse o bjero, "a chave de
1 Com o vim<_>s na introdur;:5o deste capitulo, niio ex isre uma regiiio unica rela-
fenda serve para aperrar o u para desapercar parafusos" . •
A apraxia ideat6ria esra relacionada a lesoes da junfOO parieto-occrpital ti
esquerda, pouco posterior a area da 'fesiio d a a praxia ideomo tora .
Na apraxia cmetica dos membros, exisre uma drficuldade na ma1iipitlay00 de
pequenos obietos com os ded os, a despei to do fun.:ionamenro normal das divcrsas
esrrururas envolv1das com o comando m oror dos dedos. Tern po uco valor localiza-
t6 rio, mas pode significar o menor sinal de uma lesiio piramida l.
A apraxia b11co-li11g110-facial ocorre por lesoes pr6xrmas a tired de Broca.
Esses indivfduos siio incapazes de movim enrar a mandfbula, a lfngua e os la b io sob
comando voluntari o, porem siio capazes de rais movimenros d uranre a mastigar;:iio.
MEMORlA
E uma das fun<;o es psfquicas m ais nobres e com plexas do homem. A evolur;:iio da
humanidade s6 e poss[vel por meio d a trans missao de conhecimenros adqu iridos
de gerar;:ao em gerar;:iio e retidos pela mern6ria .
A definir;:ao de mem6ria denva do conceiro de aprendizado que, a grosso modo,
scria a capacidade de assimilar acos ou ideias; a mem6ria seria, enrao, a capacidade de
manter esse aprendizado e, a partir disso, m odificar um compo rramenro dianre de um
estfmulo. Em nfvel mais estrito e precise podemos definir mem6 ria como a capacida-
de de reproduzir, no cerebra, um padriio de ativar;:iio neurona l similar ao ocorrido
n a percepr;:ao d o evenco. Quando qualquer esrimulo extcrno, ou evemo, esrimula
o SNC, ocorre uma arivar;:iio n-eurona l, com uma sequencia temporal e cspacia l
caracterfsrica e exclusiva. Dessa fo rma, quando ha d reprnr;:ao desse mesmo pa-
drao de arividade neurona l, em o utra ocasiao, reremos a recordar;:iio do evento.
As queixas de perda de mcm6ria sao muiro freql.ienres na clfnica e envolvem
uma serie de mecanismos complexes e ainda niio rotalmenre com preendidos. Ex:is-
rem varies cipos <le mem6rias, como veremos a ~eguir, e estas dependem do tipu d e
conexiio q ue os neuronios fazem uns com os ourros e das necessidad es do indivf-
duo naquelc momenro. Um pre-req uis iro basico para a memorizai;:ao ea atenr;:ao:
sem ela, esse processo nao c possfvel, por isso, nao rara menre, disrurbios de aren-
r;:iio siio tidos como disrurbios de mem6ria.
Dos evenros que atingem o SNC, apenas alguns siio percebidos (recebem
arenr;:iio) e muito poucos sao fi xados como mern6ria. Os faros m emo rizad os a
longo prazo, geralmcnte, ou siio, de alguma maneira , "vantajosos" pa ra o indivf-
duo ou sao ca rregados d e forte conret'tdo emocional.
Para a recorclar;:ao (evocar;:iio) dt: um fa ro, e necessario m oriva r;:ao, alem de
um esrimulo d esencadeante, seja ele puramenre psfquico ou niio, podendo ainda
um esrimulo de ourra natureza reproduzir rodo um padriio d e evenro. Assim, por
exemplo, um odor pode desencadea r a lembranr;:a de 11111 faro passado.
No processo d e fixa<;iio de informai;:ocs, a memorizar;:ao recenre depende pri-
mordialmcnre d o sisrema Irmbico (principal mente hipoca mpo e amfgdalas), envol-
v1do nos prncessos d e rerenr;:ao e conso lidai;:ao de novas informar;:oes, bem como
seu armazcna mento rempo rario para posterio r encaminham ento a a reas corticais
de associar;:ao, para consolidar;:iio definiri va .
ALTERACAO DE MEMOAIA E SINTOMAS COAAELATOS DA COGNICAO 149
cio nada com a mem6ria, assim, sua fixa r;:iio niio rem um ponro exato de ocorren-
cia, mas ocorre nos pr6prios circuicos cc rcica is (pela fa ci li tar;:iio sin:iptica). As in-
formar;:oes visuais sao fixadas principa lmenre no lobo occipital, as tateis e as sensi-
ti vas no parietal e as auditi vas principa lmcnte no temporal.
0 s isrema limbico cambe m se conecra com nucleos subcorticais, sendo um
dos ma is impo rtances o micleo basa l de M eynerr que, por sua vez, se projera para
rod o o cortex por sinapses colinegicas. modulando as areas relacionadas com a
mem6 ria. Sendo essc um dos locais acometidos pela doenr;:a d e Alzheimer, o que
faz com que se desenvolva, clin icamenre, uma dificuldade p rogressiva na memori-
zai;:ao d e faros recenres e no rdciocfnio absrrato, rerminando com d eteriorai;:iio das
fu m;:oes psfquicas. Alem das conexoes com mklcos subcorrica is, o sistema limbico
ram bem recebe aferencias do hiporalamo, que da informar;:oes do meio inrerno,
co rrelacionando a mem6 ria co m resposras do indi vfduo e proporcionando conse-
qiienc1as humorais como a raquicardia por elevar;:iio dos niveis d e adrenalina, bem
com a d e corriso na, em determinadas siruar;:oes aferivas vividas ou evocadas pela
m em 6ria.
A memo ria e form.ida por multiples sisremas, sendo de varios tipos, e, alem
de sua classificar;:ao "temporal" a parrir de varies escudos e o bservai;oes clfnicas,
pode-se individua lizar ourras modal idades de mem6ria.
lmcdi•ra lmplic1ta
Anter6grada Verbal Oll OU
ME.MORIA Media ta
OU OU Explicira : 'Semantic• ou
Rerr6grada Nao-verbal Oll Episodic•
Remora
Para co mpreendermos esse ass unro, va mos dcfinir alguns rerm os. Deficit de
mem6ria retr6grada e aquele em que o indi vfduo se queixa de defi cit de mem6ria
do evcnro da doenr;:a para mis. Suponhamos que o indivfd uo teve um craumaris -
mo de cranio no dia sere de setembro, entao ele passa a queixar-se de que nii o
lembra de even cos ou faros anteriores a esse traumatismo. Ao conrrario da mem6-
ria anter6grada, em que o indi vfduo rem di ficuldade d e lembrar o u armazenar
in formar;:oes a partir de dado memento, o u seja, o pacienre se lem bra de facos
ocorridos a ntes do evenco (em nosso exemplo, antes de sete d e serembro, porem
nao consegue se lembrar de coisas o u facos aconrecidos ou que venha m a aconre-
cer ap6s essa d ara.)
No que diz respeito a sua durar;:iio e estabilidade, podemos d istingui r, pelo
menos, rres ripes de mem6ri as: imediata , recence e rcmora.
A m em 6ria imediata se rcfere a capacidade que possufmos de guardar infor-
mar;oes por a/guns segundos ou min11tos, dcpendendo mu ito do nivel de arenr;:ao
do indivfduo. Um exemplo classico d esse ripo de mcm6ria ocorre quando guarda-
mos um numero de celefon e para discarmos em seguid a. Esse ripo de mem6ria
depende de alrerar;:oes efemeras nos rerminais da cadeia neurnnal daquelc estimulo
que faci liram s ua propagar;:iio e, conseql.ienremenre, a recorclai;:ao do numcro.
150 ALTERA<;AO DE MEMQRIA E SINTOMAS CORRELATOS DA COGNIC;\O 151
A mem6ria rece11te, menos labil que a anrerior, e aquela que par convenien- ponto de vista . Esse tipo de mem6ria e mui to dependenre do hipocarnpo e facil-
cia do mdi viduo e retida por mais tempo (horas a dias), por exemplo, lembrar o rnenre perdida em lesocs o u procedirnenros ci rurgicos da regiao, coma o realizado
nome de um perfume que se esta interessado cm comprar ou a escalar;:iio do nosso na tentativa de extirpa\ao d o foco epilerico no clas.>ico caso H.M.
rime que goleou 0 ma ior riva l no ultimo domingo. A mem6ria semfmtica, que ea mem6ria para faros e a rributos do ponro cen -
Jaa mem6ria remota e muico escavel e geralmeme ca rregada de um s ignifica- tral, coma o conceiro das coisas coma objero (por exemplo, caneta, cadeira ere.).
do emocio nal para o individuo, pode se nzn11ter por vcirios a11os e, as vezes p'or a
Esse tipo de mem6ri a e mu ito mais rcsistenre que a epis6d ica lesoes, po is rem
torla a 11ida, podendo resistir mesmo a injurias cerebrais. Um cxemplo facil de uma represenrar;:iio cortical mais difusa que a anterior.
emender e a lembranr;:a do na me dos pais ou a escola em _q uc esruda mos. Seu Existc tarnbem a d ivisao em mem6ria verbal e niio-verba l. Verbal e a mem6-
armazenamento niio e incciramenre ,conhecido, mas depende de areas cortica_is ria para names l pa lavras, porcanro, a mern6ria ligada ii linguagem. A memnria
occipitotemporais e suas conexoes ao striatum e ao cortex pre-frontal i11(erior e as niio-verbal esta relacionada a faces, objecos, rnusica, pa r exemplo.
conexoes amigdalo-hipocampais, enq uanto a mem6ria recente depende basica - A evidcncia de gra nde parte dos faros anreriorrnenre apresenrados vein de
menre do sistema limbico, responsavel pela retenr;:iio de informar;:oes novas e, ao escudos clinicos, da observar;:iio d e pacicnces com d eficit neurol6gico e de experi-
que tudo indica, por cransferi-las para as areas conica is. menros principalmenrc com macacos. A parrir de agora, ap6s o enrendimento dos
A mem6 ria operaciona l e um poL1co difercnte da mcm6ria imediata porq uc se mecanismos basicos de rnem6ria, passarem os a apresenrar os d isturbios mnesticos
refcre a retenr;:iio de informar;:oes para que possamos uriliza-las durame a cxecU<;iio de rnais comuns, as cha madas amnesias. ·
uma carefa. Pa r exemplo, a informa.;:iio de.coma cozinhar arroz ou mudar as marchas Para esclarecimen to do mo rivo da amnesia, e necessaria uma hist6ria bem
do ca rro. Quando fizemos isso pela primeira vez, nos foi orienrado, pa r exemplo, que fe ita. Assim, se o in icio dos sincomas foram abrupros, muitas vezes relacionados a
primeiro frica -sc a cebola, depois o alho e, em seguida, joga-se o arroz na panela, e rraumatismo ou a causas psiquicas, quando associados a esrresse ou depressiio, ou
assirn por dianre. Idem para rroca de marchas, prime1ro pisar na ernbreagem, segundo sea insra lar;:ao e a piora sao progressivas coma nas d ernencias, prmcipalmenre nas
colocar a marcha , acelerar o carro e tirar o pe da embreagcm. Nos dais exemplos, a dnenr;:as dcgenerarivas coma a doen\a de Alzheimer (Ta bela 30).
prirneira vez em quc cxecutamos deterrninada tarefa uriliza mos essa rnem6 ria opera- frn ponanre cambem que se pergunre em que siruar;:oes a falra de mem6ria sc
ciona l, depois ela vai transforrnar-se em rnem6ria de longa durar;:iio ou aurornarizar- manifesra, ou seja, se e uma perda d e mem6ria d irigida ou st: e uma perda de
se. Essa mem6na de procedirnemo esta intimamenre relacionada <.:0111 a inregridade mcm6 ria pa ra q ualquer faro ou ocasiiio. A primeira, muiras vezes, ede causa psf-
do lobo frontal. quica e a segunda rnais claramence associada a causas o rganicas.
Na mem6ria implicita, o individ uo retem inforrnaitoes e aprend izado sem
Tabela 30 - Deficit de mem6ria e causa sugerida.
saber disso (cla l o termo inconscienre), um exemplo seria o aprend1zado corn a
r eperi<;iio de aros rnorores, coma andar de biciclcra ou m onrar um quebra-cabe\a. T empo de
Causa
i nstala~ao
Varios esrudos in dica ram que mesrno urna pessoa incapaz de reter novas informa-
c;oes (am nesia arzter6grada), ap6s rnonrar um quebra-cabec;a repetidamenre, e ca- Tra umatismo
Abla\30 cirfagica
paz d e rnonra-lo cada vez rnais rapido, mesmo sem saber disso, e de nega r que
Condi\oes t6xicas {por cxemplo, alcoolismo)
renha con hecimento previo do quebra-caber;:a. Assim, ao aprescntarmos urn quc- HO RAS Anoxia/isqucmia
bra-cabeita a urn pacienre com amnesia anrer6grada, esse o montara, mas logo se A
Amnesia global transitoria
esquecera de re-lo fciro, se apresenrarmos novamenre o mes rno q ue bra-caber;:a ao DIAS
Eletroconvulsoterapia (ECT)
paciente dias depois, ele afirrnara nunca re-lo visso antes, mas conseguira monta- Amnesia luncional
lo num tempo cada vcz m enor. Encelalire herpetica
Em rcsumo, a mem61·ia implfcita nos dci a capacidade de (azer tarefas repetitivas Ncoplasias
com habi/idade progressivamente melhor, rnesrno sem consciencia de re-las fei ro ante- Hcmatoma subdural
riorrnente. E Fundamental a funitao do cer ebelo na mem6ria irnplicita, pois o aprendi- Mcning1rc fungica
zado de cerras habilidades motoras (aprendizado moto r) depende dele. SEMANAS Disnirbios do sono (por cxcmplo, apneia do sono)
A
Ourra rnodalidade de m em6ria observad a e a mem6 ria conscienre, rarnbem MESES Encefolice limb1ca
charnada de mem6ria ex plicira o u declarariva , que e m ais sensivel as lesoes cere- Esquccimento senil benigno
Sindrome paraneoplasica
brais. Demro dcsse grupo, pod emos individu:ilizar dais s ubripos de mem6ria cons-
Doen\a de Creutzlcldt·Jakob
cience: a epis6dica e a semanrica .
A mem6ria epis6dica ser ia a mem6ria individual , autobiogrt:i(ica para even- Demenc1a vascular
ANOS Demencia frontal
ros vividos pelo indivfduo, niio scndo compartilhada, po is mes mo vivend o a mes-
Doe111;as degene.rarivas (por exemplo, Alzheimer, Parkmson, Doen<ra de p;ckl
rna siwar;:iio, cada um rera uma m em6ria pecu liar d o faro de acordo corn o scu
152
Alem da hisr6ria, podcmos lanc;ar miio de resres para a mem6ria. 0 mais
simples, ma is difundido e que sera visro adianre nesre capimlo e o miniexame do
esrado mental (MEEM), que, alem de testar ourras func;oes inrclectuais, rcsra a
mem6ria. Podemos rambem perguritar o caminho _quc fez para vir are o consulr6-
rio, sc ja almoc;ou c o que corneu, seu enderec;o e, no mcio da consulra, pergunra-
mos ao paciente o nosso nome, que cerramenre foi diro na aprcsenrac;ao.
A pesq uisa da mem6 ria remora e feira niio s6 pela idenrificac;ao d o pacienre
quando pergunramos qual seu nome, sua profissao e scu enderec;o como, rambem,
no .lvlEEM, quando ped imos ~ra o individuo nomear objeros como canera e rel6-
gio. A mem6ria operacional e pesquisada no MEE1vl quando pedimos para o pa-
ciente fazer as subtrac;oes, soletrar a palavra mundo de m1s para frente e para
pegar o papel com a miio direira, dobrar ao meio e colocar no chiio. E, por fim, a
mem6ria recente, quando pedimos para quc o pacientc diga as rres palavras ja
repetidas anteriormenre, como veremos ao final deste cap[rulo.
Exisrcm varias causas de deficit de mem6na (Tabela 30). Entretanro, algu-
mas causas devem ser mencionadas com algumas pacticularidades. Em primeiro
lugar, e imporranre lembrar que a principal causa de queixa de mem6ria "fraca",
como dissemos no inicio do capirulo, ea falra de arenc;iio.
Essa mem6ria " fraca" e basrante freqiienre enrre as pessoas que escao ansio-
sas, angusriadas e deprimidas. Assim, uma pessoa com muita ansiedade, arrasada
para urn aniversario, cnrra num "Shopping Cencer", pcnsa ndo no presenre que vai
comprar. Portanto, sem prcscar arenc;ao ao local em que cstacionou o carro-quando
volrar da compra , obviamenre, !JiiO vai achar o carro. Essa pcssoa vai ao consulc6-
rio queixando-se de que perde os 6culos, a chave, a carrcira e que niio sabe onde
esrac1ona o carro.
Lrnpor rante ressalrar, rambern, que as varias causas de demencia tern como
principa l sintoma o deficit de mem6ria, e muiras pessoas procurarn o medico com
rcceio de estarem demenciadas. Dcvido aos csclarecimencos atuais pcla mfdia e
comum que as pessoas procurem os medicos com receio de esrarcm corn a doenc;a
de Alzheimer. 0 que distingue a perda de mem6ria benigna da doenc;a de Alzhei-
mer e que nas demencias, alem do deficit de mem6ria, os paciemes tern obrigaroria-
menre perdas cognirivas em ourras areas do inrelecto, como agnosias, afas1as c
apraxias, ou seja, o deficit inrelecrual niio pode ser cxclusiva menre de rnem6ria.
Sabemos, enrretanro, que alguns pacienres com deficit de mem6ria exclusivo evo-
luem para doenc;a de Al7.heimer.
A mnesia anter6grada
O caso mais esrudado foi o d o garoro H. M., de 16 anos (em 1957), que, ap6s
cirurgia de rcmoc;iio do lobo temporal (retirada do hipocampo e arnigdalas) para
traramcnro de epilepsia, ficou com quadro de amnesia anter6grada.
Os pacientes com esse cipo de deficit niio conseguem reter novas informac;oes
conscientes ap6s a lesiio cerebral, qualquer que seja seu conteudo emocional. No
enranto, sua mem6ria imediara, dependente principalmenre da atenc;iio, gera lmen-
te se encontra preservada, podendo o pacienre guardar novas informac;oes por ate
ALTEAACAO DE MEMORIA E SINTOMAS CORRELATOS DA COGNICAO 153
alguns minutes se mantiver seu nfvel de arenc;ao. Dessa forma, podemos aprescn-
tar diversos faros ao pacienre, que, em poucos rninutos, os esquecera da mesrna
maneira. Um paciente com esse tipo de amnesia pode ser apresentado a mesma
pessoa varias vezes, e ele sempre referira que nunca a viu ames.
Esse quadro pode ocorrcr por lesao, principalmenre, do sisrema lfnibico, em
especia l hipocarnpo e amfgdalas, quc siio responsaveis pelo a rm~zenamenro e
rransferencia para o neoc6nex de novas informa\6es, a fim de que sejam transfor-
madas em mcm6ria remota, como ja foi diro.
Assim, as arnfgdala? e o hipocampo siio fundamenrais no processo de fixac;:io
e consolida<;:iio dos faros, logo sua ausencia implica a incapacidade de memorizar
novos faros ap6s a lesao, porem sem deficit anterior a ela, ou seja, o pacienre tem
sua mem6ria anterior a lesao preservada.
0 rraurnatismo encefalico e uma das princ1pais causas de amnesia anrer6gra-
da, porem alguns ti pos de encefalire podem causar cssc tipo de deficit, como a
encefalire herpetica, em que o herpesvims rem um rropisrno, niio muiro bern corn-
preendido, pclos neuronios dos !obos temporais. Na doenc;a de Alzheimer, pela
degenerac;iio do nucleo basal deMeynerr, que modula a fixa<;:ao de novas mem6rias,
rambem ocorre a amnesia anter6grada de cararer progressivo, alem da perda de
outras func;oes psiquicas. Outras lesoes diencefalicas, como as que ocorrem na
a
sindrome de Korsakoff nos aJco6larras, podem levar amnesia anter6grada. Nes-
ta sind rome, a falta de viraminas, principalmente riamina, decorrenre do alcoolis-
mo leva a dcgenera<;:ao dos corpos mamilares que fazem parte do circuito de Pa-
pcz ~, um circuiro fechado q_ue integra as diversas partes do sistema llmbico e e
esscncial para o d esenvolvimenro de sua principal func;iio cogniriva, a· mem6ria.
Amnesia rcrr6grada
0 ma is caracteristico nas amnesias retr6gradas e que os pacicnces nao se recordem
de faros ocorridos em um periodo anterior ao processo parol6gico desencadeanre,
mas a mem6ria ma is antiga como a da infiincia, por exemplo, pode estar preserva-
da. Exisrern muiros relaros de pacienres que ap6s rraumatismo cran ioencefalico
perdem a mem6ria dos ultimas meses ou anos, porem com recordac;oes claras de
epocas ainda mais anreriores.
No caso H.M ., a retirada do hipocampo c das amigdalas causou amnesia
rerr6grada de trcs anos. Segundo esrudos, o processo de mernorizac;iio nao se resu-
me a fixac;iio (processo de facili ta<;:ao sinaptica de um circuiro previamenre esrirnu-
lado), os faros devem ser rambem consolidados depois disso para que se rornem
mcm6ria dcfiniriva para o individuo, cnvolvendo, no enranto, as mesmas escruru-
ras corticais rclacionadas com a fixac;iio. 0 processo de consolidai;ao e dinamico,
ocorrendo concomirantemente ao esquecimenro.
• 0 circu110 de Papez e o circuico do siscema limbico relacionado a mem6ria c as em~l>es c e cons-
1i1uido pelos giros do cingulo e para-h1poca111pal, h1pocampo, f6rnix, corpo mamilar, fasciculo
mamilorala1111co e nuclcos anteriorcs do t:ilamo.
 ALTERACAO DE MEMOAIA E SINTOMAS CORAELATOS DA COGNICAO 155
154

Dentro do gru po da mem6ria de longa durai;fo, maior q ue 2 a 3 minu t0s
(recence o u remoca), exisce uma mem6ria inconscience, cambem chamada de im plf-
cica ou nao-declarariva, que raramcnce sofre alcerai;oes por lesoes cerebra is. Ainda
nao se con hcce seu subsu aco anacom ico, nao se rcndo ideia (:Iara das regiocs corci-
ca1s ou subcor cicais relacionadas, mas·suspeira-se do envolvimentO dos ganglios
da base e q uc, diferenremence da mem6ri a explicira, ela nao depcndc de estrururas
do lobo cemporal. Esses fenomenos foram comprovados por escudos d e paciences
com lesoes dessa reg1ao, como o classico caso de H.M.
MINTEXAJvlE DO ESTADO MENTAL
t:tuicos pacicnres que procuram a clfnica neuro l6gica nao apresencam sinais obje-
r1vos, mas apenas sinco mas e queixas vagas, como aqueles que sofrem de cefaleia
ou disru rbios de sono, sendo essencial u ma anamnese cla ra e minuciosa. Para os
pacicnces com s ina1s ob jerivos, o exame fisico ranco geral quanco neurologico ad-
qui re grande imporr:incia.
? miniexa me do cstado mencal foi concebido como esca la de demencia, para
gradua-la, como s ugere o cimlo d a publ icai;fo origin:i l (A prarical method for
g~ading rhe cogniLive... ). Porem, os clfnicos o tern usado com o teste neuropsic:ol6-

A lg uns exemplos g1co o u de funi;oes nervosas superiores e ele niio serue a esse prop6sito. Na melhor
d as hip6rescs, o MEEM serve como rriagem, mas se um indivfduo vem ao nosso
Lesoes pa riecais do lado esquerdo (geralmente dominance para a linguagem) po·
consulr6rio c de a lguma man~ira suspeitamos de defi cit cognirivo, o miniexame do
dem ca usa r dificuldades na nomeac;ao dos objecos, apesar de o p:icience afecado cer escado mental pode ate ind icar o caminho para idcnrificarm os uma lesao, po rem
clara ideia de sua util1dade e arribucos. 0 pacienre, em resumo, rem dificuldade de um indivfduo com lesao focal, por exemplo, pode ter o escore denrro dos limites
evocai;:ao do rermo quc d esigna o objero, cfpico das afas'ias nomina rivas. J:i lesoes
norm ais e, mes mo assi m, cer um a lesao cerebral imporcante.
bilacerais, OU primordiaimence direitaS da encruzilhada do COrteX OCCipitOtemporal,
podem causar urn disrurbio de reconhecimenro de faces fami liares (prosopagnosia).
Alem das causas de amnesia ja ciradas, exisrem ainda algumas ourras co- MINIEXAME DO ESTADO MENTAL
muns que devem scr do conhecimenco do medico geral. Denrre elas, podemos cirar Nome: ........................................ ......................... ldadc: ........... .
o esq11ec1me11to senil benigno, cujo cermo designa adulcos com perda de m em6ria EscolariJadc (cm anos): .......................................................... ..
sem evidencia de demcncia progressiva. A dcreriorai;ao da mem6ria aumcnca na- Dara: ....J ....... J ........
ruralmenre com a idade, em geral, pessoas de 70 ou 80 a nos ccm nfveis 50% meno-
ORIE.NTA<;:AO (10 pontos)
rcs do q ue os mais jovens em restes de aprendizad o e mem6ria.
1. Dia da semana
Ourra causa de perda d e mem6ria esra relaczonada com doen~as degenerati-
2. Dia do mes
uas, ta is como as doenc;as de Pick, de Huncingron e de Parkinson, no encanco, ea 3. Mes
doeni;a de Alzheimer q ue tipicamenre se man ifesra primeiro com amnesia, a qua!, 4 . Ano
5. Hora aproximada
como ja ci rado, afera nao somcnre a mem6 ria ancer6grad a, mas cam bem gradu:il-
6. Local onde se encomra
m enre as estruturas do conhecimenco ea mem6ria serna nrica. Evencualmenre, ou cros 7. EndcrC\O (corno chego u ao local de examc)
domfnios cogniti vos como linguagem, persona lidade ou perccpi;ao vfsuo-espacia l 8. Andar/ setor
p odem ser afecados. Po r essa raziio, a perda de mem6 ria na demencia nao e pura 9. Cidnde
10. Estado
como nos oucros ripos de am nesia , mas ocorre denrro de um conrexro maio r de
d eclfnio cognicivo. RETEN(,AO OU REGJSTRO DE D ADOS (3 ponios)
Ourro grupo importance e o das amnesias (11ncionais, as qua is podem ser vaso, carro, jancla. (anotar ruimero de tentativas)
no rmais, quando rclacionadas a faros da infa ncia ou a evenros durance o sono, ou ATEN<;:AO E CAL CULO (5 pomos)
parol6gicas, quando aSSOCiadaS a quadros d issociatiVOS O U de person:ilidadc mul- (100-7) succss1vos o u soletra r "mundo" invenido
ripla. Nesse tipo de amnesia, h a grande perda da mem6ria a utobiografica (por
MCMORIA (3 pontos)
exem plo, o p:icientc nao sabe referir seu pr6prio nome). Em. geral, a amnesia rerr6- Rccordar os ob1e1os do nem mem;ao ou reg1stro de dados
a
grada e desproporcional em relai;ao anter6grada.
Ivlerece areni;:ao, rambem, a cham:ida amnesia global transit6ria, que carac- U NGUAGEM (9 PONTOS)
terisricamence tern infcio subiro e ripica menre se resolve cm apenas um dia. Um Nomcar uma cancra c um rel6gio (2 ponios)
Rcpctir: "Nem aqui, nem ali, nem la." {l ponco)
grande deficit da mem6 ria a ncer6grada pode ser notado, o pacience frequ encemen-
ce faz pergunras reperirivas. A ccfaleia acompanha 15% desses casos. Sua erio logia
e muico co nrroversa, podeodo se relacionar com quadros de epilepsia, doeni;:i oclu-
siva cercbrovascular vertebro-basilar. Ha, ainda, gra nde sugesrao de envolvimenco
no lobo ccmporal mesia l o u escrucuras diencefalicas.
Obedcccr a ordem: "Pegue o papel com sua miio direita
dobrc·o ao mcio e coloque·o sabre a mesa." (3 ponros) '
U:r e obcdccer: "Fcche os olhos." (1 ponco)
Escrever uma frase (1 ponto)
(f)
Copiar o dcscnho ( l ponio)
Agora que ja discuci mos as pr incipais func;oes inreleccuais, podcmos aprcsen- TOTAL
tar e discutir o Miniexame do Esca do Meneal.
156
Enrao, se o paciente nao apresencar um cornpromerimenro general izado e em
d ererrninado irern do MEEM ele niio river urn bom desempcnho, deve-se invesrigar
rnelho r, a profun dando um pouco rnais o exarne daquela area ou moda lidade.
" H a a nos, alguns residen ces m e apresenca ram urn caso em que "niio se iden-
rificou" nenhurn defici t focal, sensirivo, rnoror, visua l, au de coordenac;:iio, e MEEM
corn escore d e 29 em 30 ponros possiveis, s6 rendo perdido um ponro no desenho
dos penragonos em inrersecc;ao. A expressao marora dos resid ences cum pacore d e
exa rnes cornplementares nas rnaos delcs chamararn minha atenc;ao. Pergun rei-lhes
se hav1a m invesrigado melhor o porque daquele pacienre nao rer conseguido dese-
nhar, urna vez que rodo o resro do cxa me ne urol6gico ha via sid o rn ui lo inocence.
N esse momenta, o 0 U1ar rnaroro passou a ser de constrangirnen to. En riio, pcdi que
o pacience fi zesse o utros desenhos, ranro outras c6pias quanro desenhos esponra-
neos. Af, fico u evidence a incapacidade do pacienre em desenhar. Avenrei a hip6te-
se de lesao parieta l direi ra, que se confiirno u nos exam es de imagern do pacience."
Porranro, cuid ado ao tirar conclusocs corn um unico resre.
Como se ap lica o i\llEEM
• O pacienre deve esrar a vonrade, na rnedida do passive!, cle nao pocle se senrir em
julgamcnto. Dessa maneira, a nao ser q ue ele pec;:a, nao corrija as erros cometi-
dos clu rante a prova, pois a correc;ao, em geral, inibe as pessoas.
• Pergunre a da t:i, a seguir, pergunre os irens d a data omiridos pelo paciente. D a
mesma maneira peqi;11nre onde esramos e, coma antes, pergunre as itens omitidos.
• Pergunre "posse testar sua mern6ria?". Em seguicla, pec;a ao pacienre q ue repita
as rrcs pa lavras, ano re urn ponro para cada palavra correra e anote o escore, caso
ele nao consiga reperir a lgurna palavra, repira-as, par are seis vezes, are que o
pacienre seja ca paz. Caso isso nao ocorra, isro e, se o pacienre fo r incapaz de
reperi-las, a prova <la rnem6ria, o u d e recorda r, nao tera s ignificado.
• Nos dlculos, considerc os resulrados correros, rnesrno q ue o pacienre erre urna
conta 111rerrnediaria, mas se ao subrra1r 7 do resu lrado crrado cler uma resposta
correta, s6 cons ide re a erracla e de urn ponro para cad a resposta correra. Se o
pacienre niio for bem nessa p rova, va lera, enrao, o escore obtido ao solerrar a
palavra " mundo" de eras para frente.
• 56 de um ponto se o pacicnre fecha r os o lhos na o rdern escrira.
• A fra se escrita deve ser espontanea, po rranto nao pode se <li rada . Deve ser u ma
Erase, nao vale rn palavras solras.
• Na c6pia do desenho c importance a presenc;a de 10 !ados e, portanto, de 10
ingulos, e quc as fi guras se inrersecrem.
0 quc significa cada item
e
Como advcrri mos no infcio desre capltulo, nao passive! correlaciona r d e maneira
estri ta uma atividade inrelectua l com uma area cortica l
Orientac;ao
A avaliac;iio desta fu n<;iio cognitiva e feita par pergunras ao pacienre referenres a
data e ao local de exame. Este exa rne avalia a rncm 6r ia reccntc, a atenc;:ao e a
ALTERACAO DE MEMORIA E SINTOMAS CORREL.ATOS DA COGNICAO 157
orientac;:ao remporo-espacia l. Ao avalia rmos a orienrac;ao do pacienre, estamos
tesrando a inregr idade e inrerconexao <las varias areas corticais, entre etas as rela-
cionadas com a arenc;ao coma o cortex parietal, fronral, occipital c o giro do cfn-
gulo ea circuiraria subcorrical.
O s disrurbios da orientac;:ao espacial rambern relaciona m-se com lesao de
urna seric d e esrrururas no~ cortex sornarossensona l e de associac;:ao visual supe-
rior e inferior, corn especial conrribuir,;ao da regiiio occipi torempo ral direita. Dessa
fo rma, as disturbios da o rienrac;:ao espacia l base1arn-se em mecan isrnos d e agno-
sia, au seja, em desordens cl a mem6ria visuoespacial.
e
Dessa forma, a orient~¢o nao local1wda em uma deterrninada regiiio do
e
cerebra, mas sim efeito da in tegra~iio dessas areas.
Retenc;:ao de d ados - nesse resre, o examiaador deve dizer o name de rres objeros
(vaso, carro e ja nela), de fo r ma clara e pausada, cerrificando-se de que o pacienre
enrendeu o que foi solici rad o. Em seguida, d eve-se pedir para o pac icnre repetir as
tres palavras. A ponruac;:ao e dada pela primei ra renrativa de repeti<;iio, Caso 0
pacicnre nao seja capaz de rea liza r a rarefa correta rnente, deve-se conrinuar ren-
tando, are que ele consiga. Nao se dcve esquecer de anorar quanras vezes o pacien-
re precisou tentar antes de consegu ir.
Com isso, estamos resrando a arenc;:ao ea mern6ria imed1ara (de curro prazo a u
primaria), que tern durac;ao de, aproximadamenre, 30 segundos e capacidade limirada
a 10 irens. Esse r1po de mem6ria e muiro suscerfve l a deficits de arenc;:ao, exigindo
certo gra u de vigilancia par:i que seja mantida. Assi m, quando clinicamenre solicira-
mos para o paciente repetir pa lavras, e~ramos rc:Ma11do niio s6 sua mem6ria, mas
rarnbcm seu grau de atem;iio. A mern6ria imediara, anaromica mente, depende da inte-
gridade do hipocampo e do cortex para-hipocampal, e coma depende da atenc;iio,
avalia-se rarnbcm o cornplexo parierofronral relacionado corn a arenc;iio.
Atenc;iio e calculo - a avaliac;ao da atenc;iio e d lcu lo e fe ita solicitando-se que o
pacienre subrraia 7 de 100 s ucessivarnenre, q uando houver qualquer erro, deve-se
corrigi -lo e, ap6s cinco res ulra dos, pode-se inrcrrornper o resre. Caso o pacienre
nao seja ca paz de realizar a rar efa correram ente, pec;a-lhe para solerrar a palavra
" rnunclo" de tras para frente.
Arribui-se um ponro para cada acerro, devendo-se cons iderar para a po ncua-
c;ao o resre em que o paciente teve o melhor desempenho.
Duran re esra prova, avali amos a capacidad e de d lculo, a arenc;:ao ea rnern6-
ria irnediata e operacion al (pre-requis ito nece,ssario para realizac;:ao de d lculos
rnaremaricos) . A arenc;ao ea orienrac;iio visuo-espacial sao funr;iies que dependern
pr irno rd ia lmen re do hemisferio direiro e conexoes su bcorricais fronrais. Esses pa-
cienres, as vezes, conseguem urilizar a maq uina de calcular. Porem, pode ocorrcr
acalculia, que esta rnais claramenre ligada as lesoes do giro angula r no lobulo
parietal inferior esquerdo.
Mem6ria - a avaliac;:ao da mern6ria e feira pedindo-se para o paciente reperir as
tres pal avras que o exami nador havia the diro anteriormeote. Com isso, esra rnos
resra ndo a mern6ria recenre (secundar ia), que du ra de rninuros a sernanas a u meses
e que depende primordia lrnente da integridade do hipoca mpo, rraro mami lotala-
mico e talarno do rso medial.
 158
Linguagem - no MEEM, avaliam-se sumariamenre as varias propriedades da lingua-
gcm: fala esponcanea, compreensiio oral, repecic;:ao, nomeac;:ao, Jeicura e escrira. Esran-
do, portanto, avaliando-se a incegridade de areas perissilvianas do hemisfCrio cerebral
esquerdo (vide Fig. 5?, pag. 134).
Nom eac;:iio - de inicio, moscra-se um rel6gio e uma canera ao pacienre pergunran-
clo ;i ele o que siio. Com isso, avaliamos a capacidade niio s6 de nomeac;:iio, mas
rambem de compreensiio e enrendimenro do pacienre. Pa ra ranro, e imprescindivel
~verig uar se o paciente conhece os obietos apresenrados (por isso clcvem ser urih-
zados obieros de uso comum) e d iscing urr se uara-se de deficir de nomeac;:iio por
afasia nominariva ou, na verdade, de agnosia visual. No primciro caso, o paciem e
sa bc o significado dos objetos c para que serve m, o que o disringue da agnosia. A
agnosia visual para objeros ococre por lesiio occipitotempora l esquerda ou por
lesoes bilarerais.
R cp cti c;:iio - a repetic;:iio depende primordialmenre de inregridade das areas de
Wcrnicke, de Broca e de sua inrcrligac;:iio (fasdculo arqueado) localizadas na re-
giao perissilviana esquerda. Lesoes em qualquer uma dessas escrucuras causam
alcera.<;:6es da capacidade de repeti<;:iio, enquanto lesoes de ourras areas corticais,
que nao a perissilviana relacionada com a linguagem, niio cursam com alterac;:ao
da repecic;:iio, ja que nao e necessario enrendi menro para a repeti<;:iio de palavras o u
fo nemas. Alem disso, esse teste cambem permite avaliar a discrimina<;:iio audiriva,
a mem6ria i1rn:diata e a atenc;:ao, ja quc para repetirmos um fonema ou pa lavra
todas essas furn;:oes devem esrar preservadas.
No MEEM, essa func;:iio e cesrada pedindo-se para o pacienre repetir uma
frase dira pelo examinado r, cendo o pacience apenas uma chance, caso erre, niio se
deve atribuir ponros a prova.
O bedecer a o rdem oral - deve-se dar um peda<;:o de papel para o pacienre e falar
pausadamenre cada passo que ele dcve seguir, atribuindo-se 1 ponco para cada
ordcm exccurada correramence. Com essa prova, aval1amos principalmenre a com-
preensiio oral do pacience, devendo-se sempre excluir a hipoacusia. Tambem tcsra-
mos a mem6ria imediara e a praxia, a coordenac;:ao e a morricidade do pacience,
sendo de extrema imporrancia cerrificar-se de que ele enrende o que se pedc, do
conrrario a prova niio rem validade.
Leitura, ordcm cscFita - a leitura e cesrada dando-se ao pacienre uma folha de
papel que concern uma ordem a ser seguida: "Feche os olhos". Com isso, avalia-
mos a capacidade de leirura do paciente, alem de sua capacidade de compreensao,
mem6ria. Como no item anterior, e de ext rem a imporra ncia que se ccrtiiique de
que o pacience sabe ler, do concrario essa prova deixa de ser realizada. 0 rcsu ltado
dcpende, porranro, da inregridade da area de Wcrnickc e das areas pre-mororas e
motoras.
Escrita - a escrira e avaliada dando-se um papcl em branco para o pacienre e
solicicand o-se que ele escreva uma frase que concenha sujeito e predicado e que, alem
disso, fac;:a scntido. Se a frase deixar de comer qualquer um <lesses pontos, niio se
e
arribui ponto ao tcsre. Nao necessario que a Erase esteja gramaticalmence corrcra.
ALTERACAO DE MEMQAIA E SINTOMAS COAAELATOS DA COGNICAO 159
Nessa prova, avaliamos a capacidade de escrita do pacienre, dependence da
area moto ra relacionada com a linguagem (area de Broca).
C6pia de dcscnho - nessa prova, o examinador deve d esenhar cm uma folha de
papel em branco dais penragonos em intersec~o e o pacienre devc reproduzir
exacamenre o desenho, sendo que wdos os 10 iingulos do penragono devem esrar
presenres. Com isso, avaliamos nao s6 a orienrac;:iio vlsuo-espacial, mas tambem a
programac;:ao motora ea p raxia construriva dependences pnmordialmence do he-
m1sferi o cerebral direiro, em particular o lobo paneral direito. Algumas vezes, a
unica alrerayfo neurol6gica, por lesiio parietal direira, e a incapacidade de dese-
nhar, como vimos no exemplo cicada.'
NOTAS DE CORTE
0 tv1EEM visa avaliar as func;:oes cognirivas superiores, sendo 30 o numero maxi-
m o de poncos possiveis. Quando o MEEM foi concebido, as noras de cone para
adulros considerados no rmais eram aquelas maiores ou iguais a 28, enquanro re-
sulrados menores ou iguais a 24 indicavam reduc;:iio da capacidade mcnral. Ponru-
a<;:oes encre 25 e 27 cram de diffcil incerpreta<;:iio.
E preciso rer em menre que idadc, nivel socioeco nomico e baixa escolaridade
influenciam d1rcramence o resultado do res te. Dessa fo rma, hoje siio uriltzados
diferenres niveis de corce, depcndendo da idade e do nfvel de insrruc;:iio do pacience.
Na rabela 31, siio sugeridas noras de cone conforme a escolaridade.
T abda 31 - Notas de cone do MEE.lvl, segundo o nivel cscolar.
Escolaridade formal Noia de Corte Sugcrida considcrado normal
Analfabctos 14 a 16
Pelo mcnos 4 anos 18 a 21
De 4 a 7 anos 20·21
Primciro grau complcto (8 anosJ 21
Segundo grau complcto (1 1 anos) 22-23
Univcrsit:irio complete 25-26
Adaptada c baseada em Tlertolucci I' et al. e Graff-Radford Nil.
Ede extrema importancia rer em menre que o MEEM e um teste inicial, de
faci l execuc;:ao e que deve ser de domfnio de todos os- medicos. Mas niio custa
reperir que, caso persistam duvidas diagn6sticas ou se necessite de uma avaliac;:ao
mais pormeno rizada, dcve-se aprofundar o exame com ourras provas, ou recorrer
a testes mais especfficos realizados por especialisras d a area.
BJBLIOGRAFIA
BERTO LUCCI Pl-IF, BRUCKI SM D, CAMPA CCI SR, JULIANO Y - 0 mini·exome do estado men-
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A d enominac;5.o d isturbios do movimento (ou rranscornos do movimenro) engloba

um grupo heterogeneo d e afecc;oes neurol6gicas que rem como d enominador co-
mum a presenc;a de um o u rnais ripes de movimenros involuntarios. Como vere-
m os adiante, classica men te les6es o u disfunc;oes afeca ndo componenres dos cha-
m ados ganglios da base determ inam disturbios do movi menro. Emrecanto, lesoes
em o utros locais d o sistema nervoso centra l o u periferico e mesmo doem;as sisrc-
micas tam bem podem assim m anifescar-st!.
Para classificar c diagnosticar um d isturbio do movimen ro, ~ao necessa n as
observ::u;ao e dcsc ric;ao apu radas, mesmo nu ma era de grandes avanc;os tecnol6gi-
cos para o diagn6srico de afecc;oes neuro16gicas. Nao ha exame complcmentar que
subsri rua a hisr6 ria clfni ca e a inspec;ao visual na abordagem dos pacientes com
movimentos in voluntarios.

TIPOS DE MOVIMENTOS INVOLUNTAruos

DEFCNl<;:OES
A m ax ima "um o lhar vale mais que mil palavras" e aplidvel ao extrema nesse
cam po da neurologia, o u seja, pa lavras sao fa lhas para expressar nuances s utis
q ue permi tem distinguir encre os va rios ripes de movimenros a normais. M esmo
assim, apresentam os a seguir as defi nic;oes dos principa is tipos de movimentos
in voli.111 rarios:
• T remores (do la rim trem ere): m ovim entos involunrarios rftmicos, osci lantes, de
qua lq uer pa rte do corpo, causados por conrrac;oes alrernadas de grupos muscula-
res e seus a ntagonisms. Essas oscilai;oes ocon em em corno de um piano, podendo
ser rcgulares o u irregulares cm freqi.iencia e ampl itude. 0 movimcm o pode esra r
presence em repouso (tremor de repo uso ou esratico), aparente apenas na movimenra-
c;ao {tremo r ci netico ou de a<;iio) ou em determinada postura (tremor posniral).
• Distonia (do grego dys + tonos, ronus anor mal): contrac;oes musculares sustenta-
das, ca usando a ba los lenros, tremores, movimentos de to n;:ao e postu ras a nor-
mais. Oco rre contrac;ao simu lcanea d e m usculos agonis ras e antagonisras.

161
 162
• Coreia (do grego choreia, dan<;:a ): movimenros in volunrarios de inicio abrupto,
explosive, gera lmenre de curra durai;ao, r epetindo-se com intensidade e ropogra-
fia variaveis, assumindo caratcr migrar6no e errarico.
• Arerose: movimenros involu nr:irios mais lentos, sinuosos, freqi.ienremen~e conti-
nues, lembrando uma conrori;iio, e que envolvem, predominamemenre, as extre-
midades distais, com um componenre rocat6rio em rorno do ei.xo longo do mem-
bro aferado, em geral acom panhados de hiperextensao e fle..xao dos dedos.
• Balismo: movimenros involunrarios amplos, de i.n lcio e fim abruptos, envolven-
do frcqi.icnccmenre os segmenros proximais dos membros, podendo tambem aco-
meter o tronco co segmento cefalico. Levam a deslocamenros bruscos, vio lenros,
colocando em ac;:ao grandes massas muscttlares, assemelhando-se a chutes ou a rre-
messos. Em geral, o balismo ocorre apenas em um !ado do cprpo, sendo chamado
de hcmibalismo. Tambem com freqti cncia associa-se a movimentos coreicos na
extremidade distal do membro aferado, denom inando-se assim h'cmicoreia/hemi-
ba lismo.
• Mioclonias (ou mioclono): conrrai;oes esponraneas involunrarias e st'tbiras, bre-
ves, com abalos lembrando pequenos solavancos, como choques ou susros, origi-
nadas no s isrema nervoso central e envolvendo face, tronco ou extremidades. A
maioria e ca usada por contrai;oes musculares abruptas (mioclo nia positiva), po-
rem, evenru almente, podem ser resulranres de cessac;:ao subira de descargas muscu-
la rcs (mioclonia negariva ou asrerixis).
• T iques: mu vimcutos esrercoripados breves, rcperitivos, usualmente rapidos e sem
prop6siro, e que envolvem multiplos grupos musculares. Sao s uprimiveis, ainda
que em parte, pela vonrade e precediclos por urgencia premoni t6 r ia. Podem ser
m orores ou vocais, s imples ou complexos.
SiNDROMES EXT RAPIRAMIDAJS
ASPECTOS ANAT0.NUCOS
0 cermo extrapiramidal foi introduzido por Wilson, em 1912, referindo -se a um
conjunto de estrururas do sisrcma nervoso central relacio nadas com conrrole mo-
ror, mas nao faze ndo parre d o sisrema pi ramida l nem do cerebelar. A cada um
<lesses sistemas atribuia -se organizac;:iio anatomica indepcndenre e func;:ao especffi.
ca . Hoje sabe-se que existe grande integrac;:iio anaromo-fu ncional enrre eles, po-
rem, embora passive! d e cr iticas, ha a inda inreresse do ponto de vista cl fnico e
didarico em separarmos esses s istemas (pirami dal e excrapiramidal ), pois elc:s dao
o rigcm a sindromes semiologica mentc:: basranre d isrintas quando lesados.
As principais estru ruras do sisrema extrapira midal esrao inclusas sob a dcno-
minac;:iio de ganglios da base que consisrem de cinco g randes nucleos subcorticais,
exrensivamente imerconectados, que sao: nucleo caudado, p utamen, g lo be pali-
do, nucleo subtalamico de Luys e subsrancia negra. 0 nucleo ca udado e o puta-
men sao derivados do relencefalo e conjuntamenre cbamados d e neoestriado (ou
striatttm). Essa estrutura e denominad:i via d e entrada dos ganglios d a base, pois
nela chcgam ro dos os impulses afcrentes, vindos principalmenre do cortex cere-
bra l (m otor, sensorial e de associa~iio), ta la mo (n ucleos in tra laminares) c porc;:iio
DtSTUABIOS DO MQVIMENTO 163
compacta <la substiincia negra (via nigro-estri aral). 0 globo pa lido (ou pallidum)
deriva do diencefalo c situa-se m edialmente ao putamen e la teralmente capsulaa
interna e pode ser d ividido em dois segmenros: interno (media l) e exrerno (later:i l).
A subsrancia negra, s1ruacla no mesencefalo, rambem apresenra duas zonas disrin-
'tas: uma zona ventral, pa licla, a pars reticulata, e uma zona dorsal, com pigmento
escuro, a pars compncta, que conrcm neuronios dopaminergicos, cujos corpos ce-
lulares contem neuromelanina (pigmenro escuro, polfmero derivado da dopami-
na ). A subsrfocia negra pars reticulntn e a porc;ao interna do globo palido sao
mu it0 semelhanres cirologica e funciona lmente, sendo ambas consideradas uma
estrurura unica, divid1da anaromicamenre pela capsula inrerna. Em conjunro, g lo ·
bo pa lido inrerno e substanc1a negra pars ret1c11lada conscituem a via de safda
principal dos ganglios da base, que se proj era macic;amenre sobre o ralamo. O
nucleo subtalamico de Luys f1ca abaixo d o ta lamo, na sua junc;:ao com o mesence-
fa lo. Enrre o striatum (via de entrada) e o complexo globo piilido interno/substiin-
cia negra pars reticulata (via de saida), ha duas vias de comunicac;:iio (vias esm at0-
palidais): a via direta e a via indireta, que tern estac;:oes sinapticas no globe palido
externo e no n ucleo s ubtala mico de Luys. Os ga nglios da base desempenha m papel
crucia l no contro le da morricidade, atuando em cstreira relai;ao com areas moto-
ras corricais, cerebelo e algumas estruturas d o tronco cerebral.
ASPECTOS FISJOPATOL6GICOS E SEMIO L6GTCOS
A d1sfunc;:fo dos ganglios da base compreencle um espectro de anorm:ilidades que,
do pont0 de vista dos sinromas morores, podem ser agrupadas em quacro categorias:
1. lvlovirnentos volunrarios prejud1cados.
2. T onus muscu lar anorma l.
3. Movimenros involumarios esponraneos anormais.
4 . Postur:is e reflexes posturais anorma1s.
Essas anormalidades podem estar agrupadas ou aparecer independenrementc.
De ::icordo com o con junro de alterac;:oes observadas clinicamenre, podcmos subdi·
vidi r as sfndromes extrapiramidais em dois gra ndes grupos : sindromes hipoci neri-
cas e sindromes hipercinericas.
Na sfndrome hipocinecica, tambcm chamada de sfndrome parkinsoniana,
encontramos as seguintes alterai;oes nas caccgorias acima:
• Pobreza c lentidiio da iniciac;:iio e execuc;:ao de movimenros voluntaries e d1ficuldade
na m udarn>a de um p::idriio motor para oucro, na auscncia de paralisia. lsro e dcnorni-
nado de acinesia e pode incluir uma inabilidadc em realizar aros mowres sunultaneos,
alem de farigabiJidade rapicla. Pode variar em gravidade desde discrera (hipocinesia)
are a completa imobilidade. Os correlaros clinicos da acinesia incluem perda dos 1110-
vimentos auromaticos associados na m::ircha, d1minuii;iio do volume da voz c perda de
melodia; diminuii;ao do ramanho da lerra (micrograf1a), diminuii;:iio de movimenta-
i;:iio d a muscularura mfmica (hipomimia ou facies congelada), inclusive com reduc;:iio
do numero de piscamenros; festinac;:iio (diversos passos no mesmo lugar ao tentar
iniciar a marcha). A rcduc;:ao na amplirnde e velocidadc de execuc;:ao de movi111enros
voluntaries e rambcm denominada bradicinesia.
164
• Ha uma hipertonia muscular caracter izada por aumento uniforme e constante
oa resistencia ao movimenro passivo, pelo deslocamento de uma articular;ao com
o paciente relaxado, conhecida como hipertonia plastica o u rigidez. A rigidez parkin-
soniana a p arece devido .a um processo de liberar;ao d as anvidades miocaticas e
d ifere semiologicameore da hiperton ia piramidal (elastic~ ou · espasricidade) 1>0r
duas caraccerfsricas: 1. Topograficas - distri buir;:ao mais global, niio pred ominan-
do nos musculos de maior uso volunta rio nem nos antigravitarios, sendo mais
acencuada nos musculos preferentemenre auromaricos e nos proximais, alem de
muscularura flcxora; 2. A qualidade da manifesta<;ao hiperronica, mantendo-se
praticamente igual do princfpio ao fim da realizac;:iio do m ovimen to passivo, niio
de pendendo nem da velocidade e nem da direr;iio. Por isso, e cham.1da de hi perto-
nia plastica ou cerea. Clinicamente, a lem dessas duas caracrerisncas, podemos en-
contrar o "fen6meno ou sinal da roda denre:ida" que se caracreriza pelo faro de a
resistencia ser quebrada, periodicarnenre, ao d(;slocamenro passive duranre ~ ua exe-
cuc;:iio, daodo, ao examinado r, a impressiio de esrar movendo uma engrenagem.
• O rnovimenro involunrario anorrnal presence na sindrorne par ki nsoniana o
tremor de repo uso. Ca racrerisricamente, esse tremor apresenta uma freqiicncia
emrc 4 e l OHz e consisce em movimenros de excensao e flexiio do index em conra-
ro com o po lega r, d ando a impressiio de "conra r dinheiro". Pode envolver brai;o,
pernas e segmenco cefa lico (em gera l, cm afirma<;ao) em combina<;oes variaveis de
contra<;oes rfrmicas de agonisras e antagonisras. 0 tremor piora com esrresse emo-
cional e quando o paciente se sentc observ:ido e melho ra com a a<;ao, desaparecen-
do com o sooo.
• Alrerar;:oes posrurais, com p o~ rura fletida e dificuldade de readapt::t<;:iio postu ral
n os cesces d e equilibrio (insca bilida de postural), siio observadas nos pacicntes fre-
qi.ienremenre. A exaltar;iio de reflexos r6nicos segmentarcs (reflexo de Foix -Theve-
nard) rambem coostirui achado semio16gico.
Nas sindrom es hipercincticas encontramos as d oenr;:as quc cursam proemi-
n encemente com movimenros involuntarios espontaneos, a normais (hipercinesi-
as), de diversos ripos (corcia, balismo, disronia, arerose, mioclonias, riques ou
combinar;oes enrrc cles). As diversas sind romes podem ser denominadas de acor-
do com o movimenro involunrario presente, que pode sec de um tipo apenas ou
combinar;oes enrre eles (por exemp lo: s fndrome coreica, sindrome disr6 nica, sin-
drome c6reo-arer6ide ere.) . Somentc a presenr;a da hiper cinesia esuficienre l?.ara o
diagn6stico da sindrome hipercincrica. Evemua lmcnre, alrera<;oes de t6nus siio
observadas: gra us va riaveis de hipo tonia, nas sindromes coreicas, por exemplo,
ou t6 nus aumentad o nas s ind romes dis to nicas. Os movimentos volunra rios, assim
como a marcha, podem ficar pa rasitados pela hipercinesia, ro rnando coda a movi-
mentar;ao do pacienre um tanto bizarra. Em alguns casos, como ocorre freqiicnte-
mentc nas sindromes co reicas, o paciente incorpora o movimenro coreiformc nu ma
gesricular;ao exagerada, como se rentasse disfa rr;ar a narn reza in volunra ria do mo-
vimenro, caractcrizando o chamado maneirismo, o u paracinesia. Alterar;ocs pos-
turais sao observadas especialmen re em pacientes com sindromes d iscon icas (pos-
turas fixas).
OISTURBIOS 00 MOVIMENTO 165
DIA<;N6sn co DIFER ENCIAL
DAS SfN DRO MES EXTRAPIRAMIDAlS
Sindro m c hipocinCtica (= sindrome parkinsoniana)
0 termo parkinsonismo eurilizado para descrever s inais e sinr-0mas caracteristico
~a s indrome parkinsoniana, que siio tremor de rcpouso, rigidez, acinesia e insrabi~
l1dade postural, como vimos anteriormence. A maioria dos especial iscas considera
que.a presen7a de dois <lesses qu~tro sinais esuiiciente para 0 diagn6stico de parkin-
sonismo_. A mtens1dade desses smtomas nos pacienres pode variar, sendo possivel
d1~tmgu1r, bas1c.amente, dois grandcs grupos: aqueles nos q uais, na apresentar;iio
c.li~ 1 ca, predo1~ma o tremor (forma tremulanre) e aqueles nos quais a acincsia ea
rtg1dez sao ma1s preeminences (forma rigido-acinerica) .
D~ acordo com a etiologia da sfndrome parkinsoniana ha quacro categorias
de park msonismo, conforme demo nstrado na rabela 32.
Tabcla 32 - Cacegorias de par kinsonismo.
e Parkinsonismo
Prunario ou idiopauco (docn~a de Parkinson)
Secund:irio (adquirido ou sintomacico)
Parkinson plus
Heredodegeneracivo
. Q par k_inso nismo primario OU idioparico co rresponde a propr ia doenr;a de
P~rkmson e e respomavel por praticamente 80% de codas as sfndromes parkinso-
nianas. A tabela 33 ilustra as causas do parkinson ismo secundario rambcm cha-
mado d e si ntomatico ou adq uirido. '
T abcla 33 - Eciolog1a do parkmsonismo secundario.
Parkinsonismo secundario
lnfeccioso: p6s-cncefaliuco, virus lento
Drog~s: ant1psic6ncos, aniiemericos, alfameuldopa, lfcio, flunariuna,
cinarrzina
Toxinas: MPTP, CO, Mn, Hg, metanol, etanol, 6xido de ctileno
Vascular: multiinforto
Trauma: encefaloparia do pug1lis1a
Outros: anormalidadcs de paratire6ide, hipoureo1d1 smo tumores
h idrocefalia de press:io normal ecc. ' '
Pa rk.insonismo heredodcgcnerativo rcfere-se a um grupo de doen~as ncu ro-
degenerarcvas fami liares e que podcm se aprescntar como sindromes parkinsonianas,
representando apcnas 0,5% de codas as sfndromes parkinsonianas (Tabela 34 ).
0 termo parkinsonismo plus ou Parkinson plus designa um grupo de desor-
dens neurodcgenerativas nas quais, alcm da sind rome pa rkinsoniana, enconlra -
mos our~a.s sindromes neur~l6gicas, como disautonomias (Shy-Drager), alterar;oes
de motr1c1dade ocular exmnseca (paralisia supranuclear progressiva), sindrome
166
Tabel:t 3-1 - Eriologias d e parkinsonismo heredodcgenera tivo.
Parkinsonismo hcrcdodcgencracivo
Doen~ de Huntmgton (v.arianrc rigida de Westphal)
D ocn~a de Wilson (degenc r~o hepacolenricula r)
Doenc;a de H allcrvorden·Spac2
Dcgencrac;ao olivopontocerebdar fa miliar
Calcificac;iio familiar dos giinglios da base
Parkinsonismo fom1liar com neuropaua perifcrica
Neuroacan 1oci1o~e
Tabcla 35 - Sfnclrom es de Parkinson plus.
Degencra ~iio ou acrofia de mulciplos siscernas
Paralisia supranuclear progrcss1va (PSI')
Sinclrome de Shy-Drager
Degcnerac;ao estnatonigral
Atrofia olivopontocerebclar (OPCA)
Complcxo Parkinson-demcncia-ELA
Degcnera~ao ganglionica c6rtico-basal
Doen~a dilusa dos corpos de Lewy, aucossomica domonantc
cerebelar (atrofia olivopontocerebelar) ere. As slndromes de Parkinson plus (Tabe-
la 35) corrcspondem aproximadamenre a 12 % das sindromes pa rkinsonianas em
Scrvir;:os de referenc1a de disrurbios do movimenro e recenrcmenre rem recebido a
denominar;:ao de atrofia OU degenerar;:ao de muJriplOS Sisremas.
Na prarica clinica determi nar SC wn pacienre e porrador de doenr;:a de
Parkinson ou de ourra for ma de parkinsonismo requer uma boa anamnese e um
bom exame fisico, procurando niio s6 pelos sinais· card inais quc dcrerminam o
diagn6srico sindromico, mas r::un bem por achados neurol6gicos que possam suge-
rir ourros diagn6sricos. Formalmenre, o diagn6srico de doenr;:a de Parkinson idio-
parica e anaromo-parol6gico requerendo perda neuronal e despigmenrar;:iio da
porr;:iio compacca da substancia negra, bem come a presenr;:a de inclusoes intra-
neuronais chamadas de corpos de Lewy. Enrreranro, e possivel acingir urna acura-
cia satisfar6 ria no diagn6srico em vida, levando-se em considcrar;:ao que a Joenr;:a
de Parkinson, cm geral , rem inicio assimerrico, levando alguns anos para aringir o
ourro dimidio. Atinge individuos de ambos os sexos, usu:ilmenre ap6s os 50 anos
de idade (podendo, entreranro, ocorrer antes dos 40 anos de idadc e are na infan-
cia - parkinsonismo juvenil). O rremor de repouso e mais comum na doenr;:a de
Parkinson que nas oucras fo rmas de parkinsonismo. A ra bela 36 enumera os sinais
e os sinromas arfpicos na docnr;:a de Parkinson. Embora a presenr;:a de um o u ma is
desses sinromas nfo exclua o diaga6stico de doern;a de Parki nson, dianre delcs
devemos aumcnrar o grau de suspeir;:ao e acompanh ar cvolurivamenre o quadro.
Varios csrudos demonsrram que, mesmo em cllnicas especializad:is em disturbios
OISTURBIOS DO M()VIMENTO 167
T abela 36 - Sina is e sinmmas aripicos na doen~a de Parkinson.
Qucdas precoces
Doenc;a sornfarica
Progressiio muito rapida
" Parkmsonismo da merade inferio r"
Dcsfalecirnento p6s-h1pocensao postural
Sina1s piramodais ou cerebelares
Estridor laringco
Jnconcincncia emocional
l'alilalia
Dcmcncia precoce
"Apraxia da aberrura dos olhos"
do movimenro, entre LO e 35% dos pacienres que inici:i lmenre .rccebem o diagn6s-
rico de doenr;:a de Parkinson, na rea lidade, sac portadores de outra slndrome, es-
pecia lmenre paralisia supranuclear progressiva.
A evolur;iio clinica das sindrornes de Parkinson plus e bem rnais rapida e,
usualmenre, fatal quc a observada na doern;a de Parkinson idioparica. Vale Jem-
brar que as unicas rnedicar;:oes que rernos para rratar as diversas sindromes parkin-
sonianas siio aquelas usadas para a doenr;:a de Parkinson especificamente. Arcs-
posra rerapeutica sarisfat6ria e conrinuada demonsrra tratar-se rea lrnenre de doen-
<;a de Parkinson, v1sro que as demais sindromes parki nsonianas niio cosruma m
responder bero ao traramento sintomarico habitual, a niio ser rransiroriamcnrc.
Nao ex.iscem exames complemenrares quc deem o diagn6srico de doenr;:a de
Parkinson idioparica. A invescigar;:ao deve ser rcalizada no scnrido de diagnosticar
ourras causas de parkinson ismo, cspecialmenrc alguns casos s1momaucos, nos qua is
rraramentos para eriologias especificas siio recomendados. A arenc;iio ao parkinso-
nismo por drogas deve se r sernpre salienrada, visto ser freqi.ience cssa situac;iio na
pratica cl fnica. Potencialrnenre, a rerirada da droga causadora dos si nromas leva a
reversiio total, ainda que lentarnenre, dos sinromas park1nsoni anos. Pacicntcs jo-
vcns com sind romes parkinsonianas (assi m como ourros disn'.1rbios do rnovimen-
ro) devem .sempre ser invesrigados quanto a possibilidade de Doenc;a de Wilson
(cerulopl:isrnina serica, pesquisa de anel de Kayser-Fleisher), para rraramenro es-
pecffico.
Alem do diagn6srico entre as varias carcgorias de parkinsonismo, devemos
ressalrar a imporrancia crlrica do diagn6stico difcrencial com condic;oes niio-parkin-
sonianas, o que pode ser bastantc freqiienre na pratica clinica. A rabela 37 il usrra
algumas dessas situar;:oes.
Tabcla 3 7 - Diagn6srico diferencia l: sindromcs parkinso nian as X condi<;iies niio-
parkinsonian as.
Condi~ocs nao-parkinsonian as
Tremor csscncial
Tremores simomrlticos
Dcprcssiio
Anropatias
168 DISTUABIOS DO MOVIMENTO 169
A principal cond ic;ao nao-parki nsoniana que mais freq i.ientemenre exige diag- uma acencua<;iio do quadro . Os tiq ues, sob esse ponce de visra, sa o considerados
n6st ico difer encial com a doen<;a de Parkinson e o trem o r essencial. Como vere- corno movirnentos semi-involunrarios, pois, como vimos em s ua defini<;iio, eles
mos adia nte em ma is deralhe, o tremor essencial e um disrur bio monossi ntomari- podern ser s uprimidos pela vonrade do pacience, ainda que em parte, o que pod e
co que se car ac reriz~ por rremor fin_o e rapido, na freqiiencia de 5 a 7 ciclos/s, e ocorrer quando o pacience se sence observado. Os rnovirnen tos " in voluncarios" de
que aparece em.dererminadas posturas ou a<;oes, podendo acometer qualqucr pa r- natureza psicogenica niio obedecem a um pad rao semiol6gico classifidvcl, e em
te do corpo, embora as maos ea cabe<;a seja m mais us ualmente aferadas. E, por- geral, sao bastante bizar res e complexos e tendem a m·udar de caractedstica clinica
tanco, mais rapido d o que o tremor parkinsoniano e, ao contrario desre, rende a com o decorrcr do tempo.
aparecer o u a acencuar-se com os movimencos volunta ries e a d esaparece r com o
repouso, alem de nao se apresenrar associadamente a os outros sintomas da sfn-
Dl'\GN6STICO DIFERENCIAL DOS TREMO RES
dro me parkinsoniana. Outros cipos de rremores podem, em determinadas circuns-
rancias, causar duvida, di.ign6sricas. A rabela 38 resume as p ri ncipais ca racrcrfs- Os princip ais tipos de tremo res e s uas ca racter fs ticas q·uanto a freq iiencia e posi-
fic as dos d iversos ripos de rremores, que seriio discu ridas a seguir (vide item Sfn- .;:5o preferencial estiio represencados na rabela 38.
drornes hipercinericas). 0 rremor fisio l6gico esra presenre em rodes os indivfduos e ocorre q uando as
miios esriio hiperexrend idas, nao sendo, enrreranro, sempre perceptfve l. Em algu-
Tabcla 38 - lipos de rremores e suas caracteriscicas. rnas siruac;-6.es, csse tremor pode acencuar-se, sendo enrao charnado de tremor fisi-
Tipo de iremor Frcquencia A1ivado por ol6gico exacer bado. Isso, em gera l, acontece por faro res ps fqui cos, corno ansieda-
de e csrressc; farores merab6licos, com o feb re c rireotoxicose; e uso de drogas, tais
Tremor fis iol6gico Alta(> 71-fz) Posturalafiio
corno ncuro le pricos, agenres bera-ad renergicos e anttconvu lsiva ntes. Alguns com-
Tremo r fisiol6g1co exacerbado Alra (> 7H z) Posturala¢o
Media/aka (4-101-lz)
ponences da d iera rambem pod ern conrribuir, com o as m cril.xanrin as (cafefna).
Tremor essent ia l Repo usolposturalafiiO
Mul!O alca (12-181-fz) Postura/a<;ifo
0 tremo r essencia l e um tremor preferencia lrnenre cinetico e nenhu rn ourro
Tremor orrostanco
Tremor disro nico Mcd ia/alta (4-71-fz) Repouso/ posturalaf<iO achado semiol6gico esra presence no exame neurol6gico, como ja vimos ancerio r-
Tremor cerebebr Baixa (< 41-fz) Posru ra/afao mcnte. E urn tremor fin o e rapido, de in icio insidioso, tendendo a tomar-se bilare-
Tremor parkrnsoniano Media (4-61-fz) Kepousol poscura/a~ao ra l, porem conservando sempre cerra assimerria (cosrurna pred orninar no !ado
(ira lico as posi~iies prefcrcnciais).
e
dominante do indivlduo). Oco rre em qualq uer idade, mas ma is freqliente apos os
40 anos. H a ocorrcncia fam iliar em aprox imadarnenre 50% dos casos. Piora com
as ernoi;:oes, a fadiga e com o avan<;ar da idade, melhorando consideravelmenre
Sindrom cs hipercinfocas
com ingesriio de bebidas alcoolicas e com drogas berabloqueadoras. Talvez esse tre-
Como vimos a nreriorrnenre, as slndromes hipercineticas recebern a denom ina<;iio mor seja o disturbio do movimenro mais freqi.ienre na populai;:iio em geral .
d e acordo com a hipercines ia ou cornbinac;6cs entre elas que predominam no qua- e
0 tremor cere belar um tremor basranre Ienco, em gera l grosseiro e de gran-
dro. Isso consritu i apenas um d iagn6srico sernio l6gico. Como vercmos a seguir, de arnplirude, induzido pela ac;iio. Sinais cerebelan:s, como disarrria e nisragmo,
cada ripo de slndromc hipcrcinfaica pod e resultar d e diversas erio logias, sendo estao presences associadarnenre. Em geral , rrernores cerc belares siio sinro rnaticos
necessario para o diagn6srico fina l levarmos em considera<;iio van os fa rores, como: de doeac;as q ue envolvern essas vias, especialmenre doeni;:as dcsm ieliniza nres.
idade d o pacience, for rn:i de insta la<;iio e progressiio do quad ro, h isc6 ria fami liar, 0 tremo r d isronico aparece quando d ererrninada pa rte do corpo assume uma
associac;ao o u nao corn ourras s ind romes neurol6gicas ou a fecc;6es s istemicas. A posrura (mas pode ocorrer em repouso ) e corresponde ao componenre fasico de
gra nde hererogeneid ade das eriologias d as sindromes hi percinericas nae perm itc urn rnovi mento disronico , en quanro o pacienre ainda e a pro a volta r a uma posi<;iio
d isco rrermos especificamcnce sobre cada uma delas, porem procuraremos fo rne- norm al com o segmenro afecado {antes d a posrura disronica ro rnar-se fixa).
cer dados que aux iliem numa pesquisJ etiol6gica mats racional diante de um paci- 0 tremor orrostarico e considerado uma variance do trem or essencia l, na
entc com uma dcssas sindrornes, para a correra proposi<;iio rerapeurica . qua! o rrernor p redomi na nos rnembros infer iores e ocorre quando o pacienre se
Quando um paciente se apresenta corn m ovi menro ano rrnal, o prirneiro pas- levanra (assum e a postura orrosrarica ), numa freqi.icncia mui to alra , cm geral, en-
so c caracrer iza -lo como realmenre in vo luntar io (em concra posi~ao aos q uadros rre 16 e 181-lz.
psicogemcos) . Para ca nto, devem os Jembrar que os rnovimenros involuntarios nor- No d iagn6srico de um tremor, a lem das caracterlsricas ja descritas, que per-
malmcnte desapa recem durance o sono (excei;:ao fe ira aos movimenros involunca- mirem u m di ferencial encre os varies tipos existenrc:s, e de suma im porrancia chc-
rios ripicos do sono, como alguns ripes d e rnioclonias), e pioram corn emo<;ao, carrnos se o tremor nao e induzido por drogas o u por disrurbios merab6licos .
esrrcsse ou quando o paciente sc sen re o bser vad o {po r. exemplo, em publico ou Varies m cdicamentos (como anragonistas d o pamincrgicos, vasodila rad ores, ago-
durance a consulra medica). 0 pacienre niio consegue, de rnaneira algurna, conrro- nisras bera-adrenergicos, anridepressivos ere.) podern ca usa r u cm ores q ue siJllu-
lar csses movimentos volunrariamenre. Ao conrrario, esse csfor<;o pode levar a lam varios dos ripes descriros. Alern disso, condii;:6es 111 erab6 1icas alreradas podem
170
ca usar cremo res como, por exemplo, hipenireoidismo, hipoglicemia etc. Essas causas
siio pocencialmeme traraveis e reversiveis. A investiga<;iio com neuroim agem esra
indicada nos casos de o ucros achados, alem dos tremores, no exame neurol6gico,
como sinais parkinsonianos ou_sindrome ce re~elar.
DlAGN6STI CO DlFERENClAL DAS SfNDROMES COREICAS
0 diagn6stico diferencia l d as sindromes coreicas inclui diversas afec<;oes que po-
dem ser agru padas conformc o demo nsrrado na tabela 39.
Tabel:i 39 - Enologias c diagn6st1co difere ncial das corc ias.
Ncurodegeneracivas: doen~a de 1lunringco n; neuroacamocuose, doen~a de Wil-
son, acrofia olivoponcoccrcbelar, atrofia dencaco-rubro·palido-luysiana
Drngas/ Meta bolicas/ Toxicas: anticonvulsivantes, anciparkinsonianos, ancago-
niscas de d opamina, anfetaminas; hiper,ireoidismu, gravidcz; CO
Corcias Secundarias: docn~a vascular, h'.1pus cricemacoso sistemico, policicemia,
Sydenbam, paraneoplasica
D1sci11csias paroxiscicas
De mo do geral, podemos diferenciar as sfndrorncs coreicas agudas das croni-
cas progressivas. Neste ultimo grupo, em geral , culoca mos as corcias fami liares,
das quais a mais comum, no adulco, c a doen<;a de H untington e o diagn6stico
inclui exames de neuroimagem, assi m como testes genfaicos para comprovar al-
gum dos diagn6sricos cicados na ra bela 39. Dentre as sindromes coreicas de infc io
agudo, nas quais, em gera l, nao ha hist6ria fami liar positiva, desracamos a coreia
reumarica (Sydenham), que e a ca usa mais freqiienre de coreia na infancia. Nos
casos de coreia aguda , a invesriga<;iio e cencrada nos exames de bioqufmica sanguf-
nea, fun<; oes hormo nais e provas reumato l6gicas, alem de pesquisa sabre possivel
coreia induzida por drogas. Evenrualmenre, exames de neuroimagem sao necessaries.
0 hcm ibalismo/hem icorcia c uma sicuac;ao clfnica bem especifica, em geral,
par lesiio vascular isquemica do nucleo subralamico do Luys. 0 quadro tern insra-
la<;ao abrupca, em pacienres com perfil para doen<;a cerebrovascula r. N os pacien-
tes mais jovens, com quadros de hemibaUsmo/hemicoreias devemos sempre consi-
derar a presen<;a de granulomas toxoplasm6ticos (num conrexco de AIDS/SIDA).
Quadros de atecose, o u de coreoaterose, sao bem ma is comuns em crianc;as
quc cm adulcos, freqiiearcmenre por agressoes_an6xicas ao SNC.
DTAGN6STICO DTFERENCJAL DAS SfNDROMES DISTONICAS
Ap6s os trcmores e as sindromes parkinsonianas, as disronias sao os movimentos
involumiirios mais encontrados cm clfnicas de disrurbios do movimemo. Ha varias
maneiras de classificar as disronias, conforme moscra a cabela 40.
Tabela 40 - Classifica~iies das disto nias.
ldade de inicio: infancia; adultos
Etiologia: idiopatica; s1ncom:itica
Dis cribui~ao: focal; scgmencar; mulcifocal; generalizada
OISTUABIDS DO MOVIMENTO 171
Se levarmos em coma a idadc de infc io do quadro disconico, veremos que as
disconias d e in fcio na infancia, em geral, come<;am pelo acomecimenco do pc, siio
usualmence progressivas e freqiientemenre rornam-se generalizadas. Alem dcsso, cs-
ses q uadros sao hcreditarios. Como exemplo desse tipo de disronia podemos citar a
disconia de ro r<;:io (disronia miisculorum de(ormans). Ja as disronias de micio na vida
adulra, usualmenre, nao siio progressivas e rara menre tornam-se generalizadas.
Quanco a dtsrribui<;ao do movimemo disronico, podcmos classifica r a disro-
nia em focal, quando s6 uma pane do corpo c afetada; segmencar, quando pa n es
adjacences o siio; multi focal, quando ha ma is de u ma area afetada cm regioes niio-
adjacences, e generaiizada, quando membros bclatera lmenre e 0 rronco siio acomc-
tidos. As disronias focais sao as ma is comuns no adulto e, entre .elas, inclufmos o
blefaroespasmo (espasmo das palpebras), a disconia cervical (rorcicolo espasm6d i-
co), a disronia espasm6dica larfngea e as disron ias o romandibulares e linguais (por
exem plo, a sindrome. de Meige, comum no idoso). Os membros tambcm podem
ser aferados. Ha d isto nias quc sac desencadeadas por tarefas especfficas como, po r
exemplo, o aro de escrever, sendo esce tip o con hecido coma caimbra do escrivao.
a
Quanro eciologia, as disronias podem ser idiopacicas primarias, coma no
caso das disto nias heredica rias da infancia; ou idiopaticas secundarias, como as
distonias que ocorrem em doen<;as heredod egenerativas, como doenc;a de Hun-
tington, d oem;a de H allervorden-Spacz e inumeras outras. As disconias rambem
podem ser sintomaticas, como no case das induzidas por drogas, alcerac;oes mera-
b6licas, traumarismos e infec<;oes.
A invesciga<;ao complcmentar de um quadro distonico depende fundamen-
talmence da idade de instalac;ao e de sua localizac;iio. A fonna de insrala<;iio e
progressiio, bem como ci tempo de docn<;a na cpoca do diagn6scico, podem forne-
ccr dados uceis. Em geral, exames de neuro imagem e elerroneuromiografia podem
ser indicados. Testes geneticos, em alguns casos, cambem o sao. 0 cratamenro das
e
disronias, em gera l, apenas s inromacico, porcm o reconhecimenro de ca usas sub-
jaccnres e rratamenros espcdficos devcm ser sempre considerados, especialmenre
em quadros de instala<;ao ma is aguda (diston ias s inromaticas).
DIAGN6STICO DIFERENCIAL DOS T!QUES
Os tiques podem ser um disturbio do movimento muito comum, sendo que um ou
m ais deles estao presences rran siroriamenre em ma is de 20% das crian<;as. Mu itas
vezes, a p resen<;a do tique nao leva necessariamence o individuo a procurar auxflio
medico, estando esse d isturb10 subestim ado nas escarisricas de gra ndes centros de
disrurbios do movimenco.
Embora eles possam lembrar, eventualmence, movimenros coreicos ou disconi-
cos, usualmenre podemos diferencia-los destes pela natureza alramenrc escereotipada
dos tiques e sua extrema supressibilidade pela vontade do indivfduo, alem da chama-
e
da "urgencia premonit6ria", que uma sensa<;iio de diffc il caracreri7.a<;ao quc precede
o movimemo, freqiientcmente vivenciada pclos porradores de tiques.
Os tiques podem ser sim ples, coma piscamenro excessivo ou balan<;o exage-
rado da cabe<;a, o u complcxos, como roca r rcperidamentc um objero, pular ou
rocar o chao com os joelhos seguidas vezes. Os riques tambem podem afetar a
vocalizac;ao, desde simples sons como fungar ou pigarrea r, are a emissao de pala·
vras, em gera l, obscenas ou irnita ndo sons de animais.
172 OISTURSIOS 00 MOVIMENTO 173

Arabela 41 ilusrra a classifica<;<io das sfndromes de riques, embora ralvez seja
mais liril considerarmos codas essas enridades coma ponros diferenres de um rnes-
mo espectro clfnico.
Tabcb 41 - Cb ssifica~ao dos uques.
Dcsordem crnnsit6ria de uques
Desordem cron1ca de tiques motores
Sindrome de Gilles de L.:i Tourcrrc
T1qucs sccund5rios
A desordem rransir6r ia dos tiques ocorre, em geral, na infanc1a o u a dolescen-
cia, sendo que os riques siio rnorores. Por definic;ao, os riques esrao p resences por
mais de um mes e menos de um ano, de mod o fluruaote em sua in tens idade.
A desordem cro nica dos riques ocorre r:mro na infancia quanro na vida adul-
ra, sendo que os tiques morores envolvem menos de rres grupos musculares. Geral-
menre, os riques sao fi xos, nao flurua ndo em inrensidade coma no caso a nterior.
Sua dunc;ao e sempre superior a um ano.
A s indrome de Gilles de La Tourerrc inicia-se entre os 2 e os 15 a nos de idade,
corn riques mocores e vocais. Ha fluru ac;iio na inrensidade d os riques ea durai;:iio
sempre superior a um ano. Ha
uma serie de cr icerios para o diagn6srico de s fndro-
rne de Gilles de La Tourerre, rrara ndo-se, cm gcral, de casos mais graves e que
evenrualm enre requcrem traramenro rnedica menroso.
Ti.ques ou are um quadro de tourerrismo pudem ocorrer em d oenc;as neurol6-
gicas e ps iquiarricas, cais como doenc;a de Hunringron, doeni;:a de Wilson, doenc;:a
de Parkinson, ere.
0 diagn6srico e feiro apenas clin icamenre, niio havend o necess idadc de in-
vesrigai;:ao complem enrar. Tiques progressives ou in iciando-se na vida adul ra, as-
sociados a outros sinro mas ne urol6gicos, podem requcrcr pesquisa das enridades
clinicas ja ciradas.
Enrre as rres ca regorias exposras n:i rabcl:i 42, as mioclonias corricais sao as
mais comumenre enconrradas e as que m ais freqiienremenre incapaciram o pacien-
re, pois rem rraramearo diffcil, corno ocorre em cerras epileps1as genera liza das (por
exemplo, cpilepsias mioclo nicas progressivas). Diversas o urras ca usas podem ge-
ra r mioclonias cort'icais, como as n'lioclo ni as que ocorrem em pacientes dernencia-
dos, suger indo o diagn6srico de doenc;a de Creu rzfeldr-Jacob. 0 diagn6srico das
mioclonias conicais e possfvel p or meio d e regisrros elerroftsiol6gicos, coma 0
EEG. Ja o diagn6srico das mioclonias subco rricais depende grandemenre de ex-
cluirmos as an~eriores. Di versos mecanismos rentam explicar a gerac;ao desse ripo
de movimenro involunrario em lesoes encefalicas. Na prarica clinica, as miocloni-
as su bcorricais podem estar presenres em g rande numero de a lterac;oes mera b6li-
. cas, endocrino16gicas e r6xicas, tanro por drogas qua nro por quadros infecciosos.
Sao mo vimentos invo luntar ios comuns nas chamadas encefalopatias r6xico-mera-
b6 licas difusas. 0 traramento da condic;ao sisremica de base, em geral, leva reso-a
luc;iio complera do quadro m1oclonico.
BIBLIOGRAFIA
e JANKOVJC J, T O LOSA E - Parkinson's Disease and Movem ent D1Sorders. 3rd ed. Lippincott Wi-
lliams & Wilkins, New York, 1998.
LANG AE, LEES AJ - Tremor: Basic Mechan isms and Clinical Aspects. Movem ent Disorders, vol
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SI !ANNON K, ADLER C - Approach to Common J\llovem elll Disorders. American Academy 0(
Neurology Annual Course, Toronto, 1999. .
TEIVE H , M ENESES M - Doenfa de Park111Son· Aspcaos Climcos e Cmirgicos. Guanabara Koo-
gan, Rio de Janeiro, 1996.

DfAGN6STI CO DIFERENCIAL D AS MIOCLONIAS

Enrre as varias ca usas de mioclo nias, pod em os cirar: doem;a degenerativa do SNC,
anoxia cerebra l, mioclonia heredi ra.ria benig na e q uadros mcrab61icos. Embora o
movi menro seja indicarivo de uma deso rdem a fcra ndo o SNC, sua preseni;:a rem
valo r localizat6 rio muiro pequeno. Em ulrima analise, as rnioclonias podem a pe-
nas ind ica r q ue esra ocorrendo algum ripo d e sofrimenro cerebral inespedfi co.
As miocloni:is po dem ser classificadas de varias maneiras, scndo que usual-
menre, os mecanis mos fi sioparol6gicos subjacenres ou seu possivel ponro de ori-
gem no sistema nervoso centra l sao considerados, co nforme mosLrado na ra bda
42. 0 diag n6scico d iferencial enrre esses ripos pode revclar a etiologia subjacenre.

Tabcla 42 - Class1fica~iio fisio patol6gica d as mioclo nias.

Cortical: mioclonia cortical esponranca; mioclonia cortical reOcxa; epilcpsia

parcial conrlnua
Subcorrical: miodonia essencial; mioclonia peri6dica; miodonia disronica;
m1oclonia reticular reflcxa, sindromcs "startle" (como um susto)
Espinal
 CAPfTULO 9

Roteiro do Exame Neurol6gico

EXAME NEUROLOGICO
Modificado do roteiro de EXAM£ NEUROL6GICO
Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP

ANAMNESE loicio, o rdem de aparecimento dos smtomas, surtos, agrcssiies,

medidas terapeuticas.

INTERR OGATORIO ESPECIAL Dcsmaios, convulsOcs, tonruras, venigens, ccfal,ia, dorcs, de·
sordcns sensitivas, parcstcsias, disrUrbios csfinctcrianos, altera-
~ao do sono.

ANTECEDENTE S Condi~Oes de nascimenro, descn 1olvimcnto neuropsicomoror,

1

molCstias antcriorcs, passado venCreo, traumatismo, hcibitos ali-

mentares e vicios, molestias herediiarias, drogas.

E XAME PSiOUICO Esrado de conscicncia. Mem6ria, aten~iio afe1iv1dade, humor,

miniexame do esrado mental, escala de Glasgow.

LINGUAGEM Compreensiio e exptessao (diafasias e afasias).

PRAXIA Face e membros.

ATITUOE Da. ca be~ e dos membros, decubito, facics .

EQUILiBRIO Romberg, astasia, abasia.

MOTRICIDADE

A ) Voluntaria Movimcntos dos membros, ironco, cabe~ , face.

For~a muscular. Velocidade dos movimemos.
Manobras dcficit:iria.s: Minga:uini, Barre, bra~os estendidos,
Ra1misce.
Coordena~ao dos movimentos (olhos abertos e fechados): in-
dex-nariz, index-index, calcanhar-joelho, 1ocar mao do medico
com o pt'. Dismctria.
Dissincrgias (manobras de Babinski): sentar-se no leito, indina-
~o do tronco, provo da cadeira.
Diadococinesia.

175
 ,'

176 AOTEIAO DO EXAME NEUAOlOOICO 177

B) Passive Tono muscular (inspc,ao, p•lp•,iio, movimenra,ao < balan'o MINIEXAME DO ESTADO MENTAL
p.ssivos): hipcr c hipotonia.
Escolaridade (em anos): .......................... :··· ................................................ Dara:...../ ....... ./........
C) Automallca Marcha, fala, mfmica, degluri,ao, masriga,5o, rcspira~iio. ORJENTA<;:AO (10 ponros, 1 ponto cada)

D) lnvoluntiirla Esponcanc:a: hipercincsias (corCia, aterosc, disconia 1 balismos,
mioclonias), riqucs, c:spasmos, c3irnbras, convulsOcs.
Rcllcxa:
I. Reflcxos (profundos e supcrfici2is), tiinicos (cuvicais, de pos-
ru ra).
2. Clono e rrepida,acs cpilcpt6idcs.
) . Aurom•rismos (bcliscamcmo do dorso do pc, flexao for,ada
dos arrclhos, pcrcussiics rcpcridos).
4. Sincincsias: globais, de imira,ao, de coordcna~o.
SENStBILIDADE
A) Su bjetiva Dares, sedc, irrad ia ~iio, mcdo do aparccimcmo, naturcz.a, in-
lcnsidadc, dura~io, frcqUCncia. Paccsccsias, disnirbios cinc.sresi-
cos, sensibilidadc visceral.
B) Obje1lva I. Superficial (t:itil, dolorosa, termica).
2. Profunda conscientc (cincrico-posrural, palcsresica, dolorosa).
J. Estcrcognosia, grafocstcsia, csqucma corporal 1 barognosia,
ropognosia.
I. Dia da scmana .......................................................................................................................
2. Dia do mes ............................................................................................................................
3. Mes ........................................................................................................................................
4 . Ano ............................................................................................ ........................................... .
5. H ora aproximada ................................................................................... .............................. .
6. Local onde se cncontra ........................................................................................................ ..
7. Endcw;o (como chcgou ao local de examc) ..........................................................................
8. Andar/ sc1or ...........................................................................................................................
9. Cidade .................................................................................................................................. .
J O. Estado ................................................................................................................................. ..
RETENC::AO OU REGISTRO DE DADOS (3 ponros, I ponto cada)
carro, va.so, janela ........................................................................ (anocar ntimero de tenrativas)
ATENC::AO E CAl.CULO (5 pontos)
(100-7, subtraindo 7 dos resultados, 5 subrra~ocs) succssivos ou solerrar "mundo" inverrido .

SlllAIS MENINGO-RAOICULARES MEM6RIA (3 ponros)

~~~~~~~~~~~~~

R1gidez d~ nuc:i La segue Kernig Brudtinski Rccordar os objcros do item rcrcri,ao de d•dos ..........................................................................
PERTURBAc;:6es TA6FICAS · LlNGUAGEM (9 pontos)
A) Pelc e ancxos: M•l pcrfuranrc, cscaras, pigmont3,io. Nomcar uma cancta e um rel6gio (2 ponros) ............................................................................. .
BJ Musculares: Auofias, fascicula,0es, hipcmofias, pscudo·hipertrofias, rctr•>iics.
C) 6sscas. Repctir: "Nern aqui, nem oli, ncm la." (1 pomo) ....................................................................... .
D) Arricula,ocs: Osreoarrroscs, dcforma,ocs, rcrrai;oes, anciloses. Obcdcccr a ordcm: "Pcguc o papcl com sua m5o dimra, dobre-o ao meio e coloquc-o no chiio."
DISTURBIOS NEUROVEGETATI VOS (3 ponros) ....................................................................................................................................

A) Esfinccercs ; lLr e obedccer: "Fechc os olhos." (I ponto) ..................................... .

B) DistUrbios vasomororcs e sccrctoras: dermografismo, eritemas, cianosc: 1 disrcrmia.s, Escrever uma frase (l ponto) ............................................................ ..
edemas, hipcr c anidroscs.
C) Potencia sexual co<undi, libido. Copiar o dcsenho (1 ponro) ............................................................... .
D ) Enolulmo, sindromc dc Horner.
TOTAL: ...................................................................................................................................... .
NERVOS CRANIANOS
I - Olfarivo: Hipcr, hipo c anosmia. Parosmia.
JI - Optico: Acuidadc. C:impo visu•I (hcmianopsias). Fundoscopia. ESCALA DE COMA OE GLASGOW
?viotricidadc: c.xtrinscca ocular. D1plopias, Dcsvio conjugado. Crises ocul6giras.
Ill - Oculomoror: Obliquo inferior e rcros medial, superior e inferior. Pupilos: diimerro,
ABEl\l\JRA OCULAR ( ] : Mn.HOR RESrOSTA VEl\aAI. [ ]: MELHOR RESPOSTA MOTORA I ):
conforma.yao; reflex:os 3 lut, ocomoda\'.ao, clevador das palpebras. csponrinea (4) orienrado (5) obcdccc ordcns (6)
IV - Troclear: Obliquo superior. ao comando (3) frases (4) localria dor (5)
V - Abducenrc: Reto l2rcral. a dor (2) palavras (3) reage com nexao (4)
VI - Trigcmio: Musculos masrigadores, scnsibilidade da fa ce c murosas, reOcxo corncano.
n>o abre (I) sons (2) reage com Oexiio parologica (3)
VII - Facial: Morilid•dc d• face orbiculor dos olhos , gusta'3o dos 213 onreriores da lingua.
Secre\50 lacrimal c salivar. niio emire som (I) renge com cxrensiio (2)
VIII -Audi tivo/vcstibular: Hi~c, hipoacusia, z.oadas, vcnigc:ns, nisragmo. niio rcage (I)
IX - Glossofaringco: Dcgluri,ao, sina l da coriina, sensibilidadc fuingco, rcflcxos laringcos.
X - Vago: Mocricidadc e scnsibilidadc do vfo, forrnge, l>ringc, fona\fo, dcgluri,aa, TOTAL DE (3 A 15), sempre usar a mclhor rcsposra e do melhor lado.
rcsp1ra~3o, ci rcula~ao.
XI - Espi1ul (ou acess6rio): Morricidade e troficid2dc do rrapetio c esrernocleidomasr6idco.
XII - Hipoglosso: Morricidade da lingua, a u-ofio, fascicula,ao.