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ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

. DATOS GENERALES (Ficha de Identificación)


1.Nombre________________________________________________________
2.-Lugar y fecha de
nacimiento___________________________________________
3.-Edad en años y
meses_______________________________________________
4.-Sexo__________________
5.-
Direccion__________________________________________________________
6.-
Telefono___________________________________________________________
7.-Estado civil______________
8.-Escolaridad_________________________
Escuela________________________
9.-Estado actual (Motivo
deconsulta)________________________________________________________
_____ ____________________________________________________________
_________ ________________________________________________________
_____________ ____________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
1. Nombre del padre: ______________________________________________
Edad: _____________________
Fecha de nacimiento: __________________
Ocupación:
Lugar donde trabaja: _________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
En caso de muerte, indicar la causa:
__________________________________________________________________
______________________________________
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

Entrevista Psicológica (Historia Clínica)


Nombre de la madre: ____________________________________________
Edad: ___________________
Fecha de nacimiento: _____________________
Ocupación: ___________________________________
Lugar donde trabaja: _________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________
RELACIONES DE PAREJA
Buena ( ), Regular ( ), Mala ( ) ,Separados ( ), Divorciados ( ),
Abandono total del miembro ( ).
Especificar razones: ______________________________________
Edad de los padres al casarse: _________________
Matrimonios anteriores: ______________________________
Motivo del matrimonio: ___________________________________
Adaptación al matrimonio:
_____________________________________________
¿Existe intervención directa de alguna persona ajena a su matrimonio?
Si ( ) No ( )
¿Quién? _____________________________
¿De qué manera interviene en su matrimonio y en su relación familiar?
_____________________________________
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

HERMANOS
Nombre de hermanos Edad Escolaridad Relación

Relaciones con el niño (Cada hermano): Estable ( ), Inestable ( ),


Conflictiva ( ),
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES
Especificar si algún miembro de la familia presenta problemas nerviosos,
enfermedades; ya sea familiares paternos o maternos, especifique quienes y que
tipo de afección.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________
Indicar si ha sido atendido o asiste a alguna institución
especializada: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________
Reacción de los padres ante el problema del
niño: _____________________________________________________________
________ _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________
¿A qué edad se dieron cuenta del problema? Y ¿Quién se dio
cuenta?: __________________________________________________________
___________ ______________________________________________________
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

HISTORIA PERSONAL.
(Periodo prenatal)
Embarazo: ________________ Hijo deseado: __________________
¿Sufrió alguna enfermedad grave antes o después de la gestación? Si ( ) No ( )
¿Cuál?
__________________________________________________________________
¿Cómo fue atendida?
______________________________________________________
¿Cómo fue que ocurrió?
____________________________________________________
¿Estuvieron expuestos a radiación antes o después del embarazo? Si ( ) No (
)¿Siguió alguna dieta especifica durante el embarazo? Si ( ) No ( )¿Sufrió
sangrado o amenaza de aborto?: ______________________________________
¿Los padres ingirieron bebidas alcohólicas durante el embarazo? Si ( ) No ( )¿La
madre estuvo expuesta a enfermedades contagiosas? Si ( ) No ( )
¿Cuales?:_________________________________________________________
¿Padece enfermedades venéreas?
___________________________________________
¿Cuantos meses duro su embarazo?
__________________________________________
¿El embarazo fue fácil o molesto?
____________________________________________
¿Hubo dificultad para quedar embarazada?
_____________________________________
¿Como se sintió durante el embarazo?
________________________________________
¿Fecha en que por primera vez se sintió la actividad del feto?
______________________
¿Planeaba tener un hijo en esa época? ____________
¿Estaba asustada de tener un hijo? ___________
Dificultades prenatales (medicas, intentos de aborto,
psicológicas): ______________________________________________________
_________________________________________________________________
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

HISTORIA PERSONAL.
(Periodo prenatal)

Edad de los padres cuando nació:


Padre: _____________________
Madre: ____________________________
Tiempo de duración del trabajo de parto:
_______________________________________
Tipo de parto: Normal ( ), Cesárea ( ), Fórceps ( ), Inducción ( )
Complicaciones al nacer: Anoxia- falta de oxígeno ( ), Cordón umbilical ( ),
Placenta ( ) ,Malformación ( ) , ictericia-color amarillo en la piel y ojos ( ),
Preclamsia materna- aumento de presión arterial en el parto ( ).
Posición del niño al nacer:
__________________________________________________
Estado del niño al nacer:
___________________________________________________
Lloro inmediatamente: ______________________________________
¿Fue necesario que permaneciera en incubadora?
_______________________________
¿Por qué? ___________________________
¿Cuánto tiempo? _____________________
Peso al nacer: ________________________
Talla al nacer: _______________________
¿En dónde y por quien fue atendido el
parto? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________
Expectativa sobre el sexo:
__________________________________________________
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

PERIODO POST NATAL) ALIMENTACIÓN.


¿Hubo lactancia materna? Si ( ) No ( )
En caso de no haberla, indicar motivo:
_________________________________________
¿Acepto fácilmente este tipo de alimentación? Si ( ) No ( )
Lactancia materna hasta los ___________________ meses.
Con biberón hasta los _____________________ meses.
Tipo de semisólidos inducidos:
_______________________________________________

Tipo de solidos inducidos:


___________________________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer
año: ____________________________________________________________
b) Área del sueño
Durante la lactancia ¿Cuantas horas dormía?
___________________________________
¿Le era fácil conciliar el sueño? Si ( ) No ( )
Reacciones del niño: Tranquilo ( ), Inquieto ( ),
Despertaba fácilmente ( )
Conducta inmediata al despertar:
_____________________________________________
¿Cuáles son los hábitos del sueño
actualmente? ____________________________________________________
¿En qué lugar y con quien duerme?
___________________________________________
¿Tiene terrores nocturnos? Si ( ) No ( )
¿Cuáles?________________________________
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c) Motricidad
Edad en la que comenzó a moverse o a cambiar de posición en la
cuna: _____________________________________________________________
__________
Edad en que empezó a tomar objetos:
_________________________________________
Edad en que empezó a gatear:
_______________________________________________
Edad en la que empezó a incorporarse:
________________________________________
Edad en la que sentó:
______________________________________________________
Edad en la que dio sus primeros pasos con ayuda:
_______________________________
Edad en la que dios sus primeros pasos solo:
___________________________________
Edad al caminar:
__________________________________________________________
¿Lograba buen equilibrio o tropezaba continuamente?
____________________________
¿A qué edad logro esfínteres?
_______________________________________________
¿Quién le enseño?
________________________________________________________
¿Qué método utilizo?
______________________________________________________
d) Lenguaje
Balbuceo: ____________________
Inicio del lenguaje: ___________________________
Describir la evolución del lenguaje:
___________________________________________
Si no existe lenguaje ¿Cómo se comunica?:
____________________________________
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

Describir si existe una alteración del lenguaje, de que tipo y si ha


sidotratado:________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________
e) Área de salud
Enfermedades medicas:
____________________________________________________
¿Cómo han sido atendidas?:
________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías:
_________________________________________________
¿Sufre convulsiones cuando presenta fiebre?
___________________________________
Problemas visoperceptivo
motores: __________________________________________________________
______________
¿Qué actitud presenta cuando visita al
médico? __________________________________________________________
______________
ANTECEDENTES ESCOLARES
Nivel escolar: ____________________________
Índice académico: _________________
Escuela:
_________________________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptaciones en la
escuela? __________________________________________________________
Problemas escolares (académicos),
(conductuales): _____________________________________________________
___________________
¿Qué le gusta más de la
escuela? __________________________________________________________
______________
¿Qué no le gusta de la
escuela? __________________________________________________________
______________
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES1

¿Cómo es con las


tareas? ___________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?
__________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura,
calculo? ___________________________________________________________
_____________ ____________________________________________________
____________________
¿Cómo se relaciona con la
maestra? __________________________________________________________
______________
¿Cómo se relaciona con los
compañeros? ______________________________________________________
__________________

ASPECTOS DE SOCIALIZACION Y AFECTIVOS


¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa
en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente). _____________________________________________________
______________
¿De qué edad son los niños con los que se
relaciona? _________________________________________________________
__________
¿Qué tipo de juegos realiza?
____________________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo
sexo? ____________________________________________________________
________
¿Como se relaciona con los niños de otro
sexo? ____________________________________________________________
_________
¿Porque cosas pelea con otros niños? __________________________________
¿Que lo hace feliz? _________________________________________________
¿Que lo entristece? ________________________________________________
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¿Que lo enoja?
________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia? ________________________________________________________
_____________
¿Qué tan bien se baña, viste, come y duerme en la
actualidad? ________________________________________________________

INTERESES Y PASATIEMPOS
¿Qué le gusta hacer en su tiempo
libre? _____________________________________________________________
¿Qué hace cuando esta solo?
_________________________________________________________
¿Que no le gusta
hacer? ____________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le
gustan? ___________________________________________________________
__________