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Hemorroides
M . Romero Simó
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Juan. Alicante.
Romero Simó M . HEM ORRHOIDS. Rev Sdad Va-
lenciana Patol Dig 2001;20(2):81-83.
HEM ORROIDES
Las hemorroides son extremadamente frecuen-
tes, afectando a casi la mitad de la población en al-
gún momento de sus vidas. Los varones tienden a
padecerlas más a menudo y durante períodos más
largos, mientras que las mujeres son particularmen-
te susceptibles al final del embarazo y puerperio. La
falta de fibra en la moderna dieta «civilizada» es pro-
bablemente el factor etiológico más importante; las
hemorroides son prácticamente desconocidos en paí-
ses subdesarrollados.
Las hemorroides son componentes normales de
la anatomía del canal anal. Los cojinetes hemorroida-
les son estructuras vasculoelásticas compuestas de
arteriolas y venas con comunicaciones arterioveno-
sas, músculo liso y tejido conectivo y elástico. Con-
tribuyen a la continencia asegurando un cierre más
efectivo del conducto anal y, por tanto, manteniendo
la presión del canal anal en reposo. En circunstancias
patológicas suponen su desplazamiento hacia abajo
y exteriorización, lo que origina la sintomatología.
Las hemorroides no son varices del recto. Se sa-
be que el drenaje venoso hemorroidal es mixto vía
portal (plexo interno) y sistémica (plexo externo), en
casos de hipertensión portal se ingurgitará el plexo
hemorroidal interno y podrán aparecer varices recta-
les, no hemorroides.
Ponencia presentada en la mesa redonda sobre «Hemorragia di-
gestiva baja II» moderada por el Dr. J. V. Roig Vila dentro del XXXVII
Curso de Postgraduados organizado por la Sociedad Valenciana de
Patología Digestiva.
53 Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):81-83
área de educación
Las hemorroides externas provienen del plexo he-
morroidal inferior y están cubiertas de epitelio esca-
moso modificado distal a la línea dentada. Pueden
edematizarse o trombosarse ocasionando dolor. O
bien ulcerarse y sangrar. La trombosis puede resol-
verse finalmente o quedar como secuela un replie-
gue cutáneo que produce molestias o dificultad de
aseo.
Las hemorroides internas se clasifican en cuatro
grados. En el primero de ellos, la hemorroide se lo-
caliza en el tejido submucoso sobre la línea dentada.
Puede dar clínica de rectorragias al defecar, de san-
gre roja viva. Pueden verse con un anuscopio, pero
no prolapsan. En el segundo grado, sobresalen al de-
fecar pero se reintroducen espontáneamente, con el
cese del esfuerzo. Las de tercer grado salen al defe-
car y el paciente debe reintroducirlas manualmente.
En el cuarto grado, las hemorroides son irreductibles
y están siempre prolapsadas. También pueden trom-
bosarse. Las hemorroides internas se origina desde
el plexo hemorroidal superior y están cubiertas por
mucosa proximal a la línea dentada. Pueden dar clí-
nica de rectorragia, protrusión, quemazón, prurito, do-
lor y descarga mucosa.
El enfoque terapéutico depende de los síntomas
del paciente. Los síntomas hemorroidales pueden ser
una manifestación de una gran cantidad de enferme-
dades y por lo tanto hay que hacer una evaluación cui-
dadosa para tratar si existe otra causa que produzca
dichos síntomas. La historia incluye evaluar si hay pro-
blemas de coagulación, la posibilidad de inmunode-
presión y la necesidad por tanto de propilaxis anti-
biótica. Es importante, antes de iniciar cualquier terapia,
la valoración cuando menos del rectosigma, y mejor
de todo el colon para descartar problemas asociados
más severos, fundamentalmente un cáncer de colon
o recto.
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M. Romero Simó.–Hemorroides
Tratamiento médico
Puede emplearse ante síntomas menores que se
sospeche estén causados por alteraciones de la die-
ta, consistencia de las deposiciones o mala higiene.
Incluye la aplicación de:
1.- Baños de asiento con agua templada. Debe
desterrarse la idea de los baños de asiento con agua
helada, que si bien produce un momentáneo efecto
anestésico, también es causa de espasmo esfinte-
riano que puede agravar la sintomatología y resultar,
por tanto, contraproducente.
2. Aumento de fibra en la dieta. Lo ideal sería en-
tre 20 a 30 g al día. Esto con las dietas actuales es
muy difícil de conseguir, y por tanto se suele dar en
forma de suplementos.
3. Laxantes de volumen que provoque un aumento
en el volumen de la deposición y faciliten la evacua-
ción de la misma.
4. Cremas locales. El uso prolongado de esteroi-
des locales es potencialmente nocivo, por lo que de-
ben reservarse para crisis aisladas. Los anestésicos
locales que llevan algunas de estas cremas pueden
provocar reacciones alérgicas. No se aconseja su uti-
lización durante períodos que excedan una semana.
5. Flebotónicos. La eficacia de medicación veno-
tónica no está establecida de modo claro, si bien pa-
rece que la fracción flavonoide micronizada con 90%
de diosmina y 10% de hesperidina, actúa inhibiendo
ciertos mecanismos de la respuesta inflamatoria, man-
teniendo la integridad del endotelio vascular aumen-
tando el tono venoso y reduciendo el edema.
Tratamiento quirúrgico
Los pacientes con crisis hemorroidal aguda acu-
den por dolor o hemorragia. La extirpación de hemo-
rroides externas se indica en caso de trombosis agu-
da cuando el paciente acude en las primeras 48-72
horas o cuando el dolor es muy intenso, en cuyo ca-
so, el tratamiento es la extirpación de la hemorroide
con el trombo (la trombectomía aislada tiene un ele-
vado índice de recurrencias). Tras 72 horas de evolu-
ción de la trombosis hemorroidal externa, ya se han
iniciado los procesos de fibrinolisis del trombo y la sin-
tomatología ha mejorado, no estando indicada en-
tonces la cirugía.
La cirugía se indica en las hemorroides internas en
los siguientes casos:
1. Pacientes en los que fracasan los procedi-
mientos semiquirúrgicos, alternativos o conservado-
res que se analizan posteriormente.
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2. Los pacientes que tienen hemorroides sinto-
máticas asociadas a otro proceso anorrectal benigno
que precisa cirugía tal como fístula, fisura, papila hi-
pertrófica o estenosis.
3. Los pacientes que, tras fracasar el tratamiento
médico, solicitan directamente la hemorroidectomía
en lugar de tratamientos alternativos.
4. Los pacientes con hemorroides de grados ter-
cero y cuarto grados, con o sin componentes exter-
nos, y ocasionalmente aquellos que presentan sinto-
matología severa desde su inicio.
El tratamiento quirúrgico estandar consiste en la
hemorroidectomía, bien empleando la técnica abier-
ta de ligadura y escisión a lo M illigan y M organ, o bien
con técnica cerrada a lo Fergurson (más empleada en
América). Los resultados comparativos entre ambas
técnicas no muestran diferencias.
En la actualidad, se ha descrito una novedosa téc-
nica denominada anopexia con grapadora (stappler) o
técnica de Longo. Se basa en el hecho de que las he-
morroides son estructuras anatómicas normales, só-
lo que desplazadas hacia abajo. Por tanto si realiza-
mos una resección circunferencial de una banda de
mucosa rectal por encima de las hemorroides (a unos
4-5 cm por encima de la línea pectínea) empleando
una endo-grapadora circular de sutura término-termi-
nal, conseguiremos que sin necesidad de extirpar las
hemorroides, éstas pasen a ocupar su posición origi-
nal. Esto mejorará el flujo venoso, no lesionará es-
tructuras sensitivas, preservará mejor la continencia
y no condicionará estenosis, condicionando, en defi-
nitiva, un postoperatorio más cómodo. Los resulta-
dos preliminares de esta técnica son prometedores,
pero hay que esperar para ver su evolución a largo
plazo.
El dolor postoperatorio es un problema no re-
suelto y bastante frecuente tras cirugía hemorroidal.
No es necesario y puede ser perjudicial (puede pro-
ducir incontinencia) realizar una esfinterotomía in-
terna asociada para mejorar las molestias postope-
ratorias, salvo cuando las hemorroides se asocian a
fisura anal.
Los defensores del láser sugieren que una ven-
taja crítica del uso de energía de láser es el control
preciso sobre la profundidad del corte. Dicen que
esto se traduce en menor lesión tisular y más pron-
ta cicatrización y menor dolor. No hay, sin embargo,
ensayos controlados que demuestren su superio-
ridad.
En el postoperatorio deben favorecerse los baños
de asiento con agua templada y el empleo de laxan-
tes de volumen para evitar el traumatismo que pro-
duce la defecación.
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M. Romero Simó.–Hemorroides

Tratamientos alternativos sis submucosa que impide el prolapso más adelan-

te. Puede asociarse el tratamiento a la infiltración
Los pacientes con hemorroides Grado I y II son submucosa. Se precisan habitualmente dos o tres
subsidiarios de tratamientos o procedimientos alter- sesiones para atajar los síntomas, con un porcenta-
nativos a la cirugía, con una elevada tasa de éxitos. je de éxitos de alrededor del 80% en hemorroides
Estas terapéuticas son: Grado I y II.
1. Inyecciones esclerosantes. La inyección sub- 3. Coagulación con infrarrojos. Aprovecha el efec-
mucosa por encima de la hemorroide de esclerosan- to térmico de una sonda de infrarrojos. M uy útil para
tes como fenol o etoxiesclerol, se indica desde hace tratar la rectorragia en hemorroides de primer grado,
muchos años para las de primero y segundo grado pero con la desventaja respecto a otros métodos de
pero no para los componentes externos. su mayor precio.
2. La ligadura con banda elástica. Puede indicar-
se para el tratamiento de pacientes con hemorroi- Correspondencia:
des de primero y segundo grados, y para mejorar los M . Romero Simó
síntomas en aquellos que presentan hemorroides de Departamento de Patología y Cirugía
tercer o cuarto grados que no son buenos candida- Facultad de M edicina
tos a la cirugía. Hoy día, la técnica más simple es la Universidad M iguel Hernández
de colocar la banda elástica por encima de la línea Campus de San Juan
pectínea empleando un dispositivo que aspira la ba- Ctra. Alicante-Valencia, km. 87
se de la hemorroide. Se produce una necrosis de la 03550 San Juan (Alicante)
misma, una escara posterior y la consiguiente fibro- E-mail: mromero@umh.es

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