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Temas da Área de Medicina

Apresentação

O Brasil de hoje é, sem dúvida, diferente do país de apenas duas décadas atrás. Mudanças internas,
associadas à globalização que envolve todos os países do mundo, criaram uma nova realidade
política e econômica, que se refletem nas condições de vida de nossa população. Paralelamente,
observa-se uma maior consciência quanto aos valores sociais e entende-se que mudanças
expressivas só ocorrerão com um forte engajamento do governo e da sociedade civil na construção
de uma democracia onde se combata, de maneira vigorosa, as intensas desigualdades sociais que
ainda persistem e dificultam uma considerável parcela dos brasileiros a ter acesso a instrumentos
sociais que lhes permita viver com dignidade.

Na área da saúde, pode-se afirmar que muito se avançou com o preceito constitucional de que
saúde é um dever do Estado e um direito do cidadão. Com a criação do Sistema Único de Saúde
(SUS), deu-se um importante passo na modernização das ações de saúde em nosso país. O SUS,
entretanto, não tem conseguido atingir plenamente seus objetivos de equidade e universalidade,
devido a uma conjuntura de fatores, que inclui ingredientes de difícil manipulação, dentre eles a
limitação de recursos financeiros, as amarras administrativas e gerenciais do setor público e o
preparo técnico, científico e até mesmo humanitário de parte dos profissionais de saúde, sem deixar
de mencionar constantes desavenças políticas, que não raro dificultam sua implantação.

Ao longo dos últimos anos, tornou-se evidente que o atendimento primário, base de entrada para o
sistema público de saúde, necessitava uma nova abordagem, uma vez que a estrutura clássica de
unidades básicas de saúde vinha apresentando, em diversos locais do país, uma baixa
resolubilidade. Assim, a partir de experiências na região Norte-Nordeste, criou-se o Programa Saúde
da Família (PSF), baseado em equipes de saúde da família, que são constituídas por médicos,
enfermeiras, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde que atendem populações
geograficamente definidas e com número definido de famílias. Essa estratégia vem não só
melhorando o acesso da população ao sistema, como tem proporcionado considerável melhora na
qualidade do atendimento oferecido, o que traz um admirável grau de satisfação da população e das
próprias equipes de saúde.

A experiência destes primeiros anos de PSF mostrou, entretanto, que existe uma dificuldade de se
arregimentar médicos adequadamente treinados para exercer a função de generalistas e
enfermeiras com o devido preparo para as abrangentes funções por elas desempenhadas no PSF.
Embora pólos de capacitação estejam sendo instalados em todo o país para treinar os profissionais
que atuam no PSF, ressente-se da falta de material instrucional para auxiliá-los no processo
decisório do dia-a-dia. Por esse motivo, criou-se uma importante parceria, envolvendo diferentes
setores da sociedade: o Instituto para o Desenvolvimento da Saúde (IDS), uma organização não
governamental voltada para a melhoria das atenções de saúde no país, a Universidade de São Paulo
(USP), que cumpre assim seu papel de centro divulgador de conhecimentos, a Fundação Telefônica
(FT), que se sensibiliza com as necessidades sociais, e o Ministério da Saúde (MS), que acreditou na
proposta e se propôs a divulgar o material instrucional que aqui é apresentado para todas as
equipes do PSF.
Os temas abordados foram basicamente os recomendados pelo MS, em função de sua freqüência e
importância, além de alguns outros sugeridos por professores da Faculdade de Medicina e da Escola
de Enfermagem da USP. O tratamento dado aos textos foi o mais conciso e objetivo possível, de
modo a auxiliar os médicos a tomarem decisões quanto ao diagnóstico e tratamento das
enfermidades selecionadas, além de, quando pertinente, tomar medidas relacionadas com a
prevenção das doenças e suas complicações. Um enfoque complementar é o de tentar definir os
limites de atenção no PSF e de quando encaminhar o paciente para um especialista ou centro de
referência. Já os textos de enfermagem, além de procurar normatizar as ações desses profissionais,
procuram trazer informações complementares que auxiliam as enfermeiras na consecução dos
objetivos do PSF.

Acreditamos que o projeto "Material Instrucional para o PSF" preenche uma necessidade atual para
se poder melhorar a qualidade das atenções básicas de saúde de nosso país. Sua concretização
reforça o conceito de que os problemas do setor saúde não devem ser entendidos como exclusivos
do governo, cabendo um envolvimento ativo da sociedade civil na busca de diagnósticos e soluções
para um Brasil melhor e mais justo.

Prof. Dr. Raul Cutait


Presidente do Instituto para o Desenvolvimento da Saúde

Copyright © 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Saúde


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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Autores: Dulce Maria Senna1


Eleonora Haddad
Antunes2
Última Atualização: 12/4/2001 11:15:32 AM

1 Médica sanitarista, psicoterapeuta, doutora em Medicina Preventiva, médica assistente do Programa de


Saúde Mental do Centro de Saúde-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da USP
2 Médica psiquiatra, mestre em Medicina Preventiva, supervisora do Programa de Saúde Mental do Centro de
Saúde-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

A abordagem do contexto familiar, dentro das ações previstas para uma equipe de Saúde da
Família, torna-se necessária, tanto do ponto de vista do entendimento da situação-problema
trazida como demanda de atendimento, como num contexto de estratégia de promoção à
saúde, em nível comunitário. Nesse sentido, são necessárias algumas considerações.

Um grupo de tarefas que se organiza na direção da sobrevivência, cujos membros dividem


atribuições e papéis. Um grupo interativo no qual intensas relações afetivas se manifestam.
Um grupo que é produto: a) das heranças culturais trazidas por seus antepassados, b) do
seu próprio ciclo de vida familiar, c) da sua articulação dentro dos fatores econômicos e
culturais da sociedade a que pertence.

A demanda trazida pelos indivíduos para atenção à saúde pode ser compreendida como uma
linguagem que expressa conflitos de seu ambiente familiar.

Assim, as questões de saúde da criança, do adolescente, da mulher, do homem e


do idoso devem ser compreendidas à luz da estruturação e da história particular
de cada família, dentro do pano de fundo da realidade social que a constitui.

A composição das famílias brasileiras, do ponto de vista demográfico, vem passando por
várias alterações nas últimas três décadas. Apesar de estas ocorrerem de forma diferenciada
para as diversas regiões do país, alguns movimentos acontecem de forma geral, como a
redução da natalidade e o aumento no número de anos vividos pelas pessoas. As famílias
vêm se tornando menores e com um número maior de idosos em sua composição, com
aumento da prevalência de doenças crônicas e de problemas decorrentes do processo de
envelhecimento.

As famílias, no Brasil, principalmente nas camadas mais pobres da população, constituem


grupos voltados para a formação de uma renda que possibilite a sobrevivência de todos e
favoreça o estabelecimento de planos para o futuro. O modelo de família vivendo
isoladamente num domicílio, no qual o pai tem o papel de provedor dos bens materiais, a
mãe deve cuidar dos afazeres domésticos e aos filhos cabe a responsabilidade de estudar,
não predomina nos núcleos familiares mais empobrecidos.

Nas últimas décadas, buscando melhores condições de vida, as famílias migraram para
regiões urbanizadas e se confrontaram com valores culturais diferentes; sua composição
também passou por alterações. Elevou-se o número de núcleos familiares compostos apenas
por mulheres e seus filhos menores, principalmente nos grupos migrantes de baixa renda.
Mais recentemente, a perspectiva de globalização econômica, de desemprego estrutural e de
restrição aos investimentos de projetos sociais repercutiu na estrutura familiar, com prejuízo
aos projetos de vida, levando, inclusive, ao aumento do número de indivíduos e famílias
moradores de rua.

Estudos clássicos sobre famílias caracterizam o ciclo de vida familiar em três estágios: uma
primeira fase, de maiores dificuldades, constituída pelo casal ou um dos pais com filhos
pequenos; uma segunda de maior prosperidade, com os filhos dentro da família e com idade
para trabalhar e uma terceira fase, também mais difícil, com os filhos fora do primeiro
núcleo familiar e o casal ou um dos pais em idade mais avançada.

Entretanto, nas regiões urbanas brasileiras, observa-se que o núcleo familiar tende a ser
composto por várias gerações como forma de enfrentar dificuldades financeiras. Os filhos
que formam um novo ramo familiar continuam a habitar o núcleo original como forma de
somar rendimentos, barateando os custos habitacionais e garantindo os cuidados às crianças
e a outros dependentes, que são aqueles que não estão inseridos ativamente no mercado de
trabalho, como os adolescentes, os idosos e os desempregados.
As mulheres ocupam um papel importante na manutenção da vida diária do grupo familiar,
exercendo o trabalho doméstico, o preparo e manutenção dos alimentos, a confecção do
vestuário, a procura de preços mais baixos nas compras, o que contribui para diminuir os
gastos domésticos e para manter o orçamento familiar. A sua participação com trabalho
remunerado na geração da renda familiar, realizada dentro ou fora do ambiente doméstico,
soma-se às outras atividades, potencializando sobrecarga física e emocional e conseqüentes
agravos à saúde.

Por outro lado, a experiência acumulada durante a existência das mulheres no manejo do
cotidiano da vida familiar lhes proporciona, quando idosas, um papel mais definido no grupo,
o que pode não ocorrer no gênero masculino. Nesse sentido, ao se abordar o idoso no grupo
familiar, deve-se levar em conta o gênero e a sua relação com os demais membros.

A contribuição masculina na provisão do sustento e na defesa dos princípios morais é


fundamental, principalmente nas famílias de baixa renda. Nesses grupos, as expectativas
colocadas expressam: que a presença do homem é que dá respeito à casa, o homem é o
chefe da família e sua condição de trabalhador lhe dá o reconhecimento na sua comunidade.
A dificuldade de desempenho destas funções, quando o homem tem remuneração inferior,
está desempregado ou aposentado, pode ser fonte de estresse e de danos à saúde. No
idoso, a inadequação ao projeto familiar e a perda dos papéis masculinos anteriormente
exercidos têm impacto na auto-estima, fator de proteção considerado importante na
manutenção da saúde.

Na arquitetura familiar, as crianças, como membros que não têm autonomia e capacidade
plena de defesa, geram uma tensão no sentido do cuidado e estão mais expostas e
vulneráveis às situações de conflito no grupo. Na adolescência, esta situação, em parte,
permanece. Em acréscimo, os adolescentes, muitas vezes depositários das expectativas de
transformação e mobilidade social do grupo, sofrem com a frustração dessas expectativas,
seja pelo contexto familiar de sobrevivência, seja pelo contexto de possibilidades de
inserção social.

As possibilidades de agravos à saúde se estabelecem de forma diferenciada.


Mulheres, adolescentes e crianças estão mais expostos ao contexto da violência
doméstica. Os efeitos da dupla jornada feminina, acrescidos das alterações
corporais advindas da maternidade propiciam um perfil específico de problemas de
saúde. Homens têm aumentado o risco de depressão e alcoolismo quando suas
funções no grupo se reduzem, no desemprego ou aposentadoria. Os idosos podem
também ter problemas de adaptação ao projeto familiar, quando seus papéis são
ocupados por uma nova geração.

No interior da família, a ocorrência de outros eventos de vida potencialmente estressantes


também deve ser observada: a morte de um dos pais ou de indivíduo provedor de cuidados
ou renda; a gravidez e os nascimentos trazendo um novo arranjo ao grupo; a manifestação
de uma doença grave ou envelhecimento que interfiram na capacidade de autonomia de um
dos membros da família; o início da vida escolar das crianças; a prisão, hospitalização ou
migração de um dos familiares.
Ou seja, acontecimentos que, além de trazerem angústias individuais, possam desestabilizar
a composição anterior do grupo. A observação dessas mudanças pode auxiliar no manejo do
cuidado à saúde, seja individualmente, seja como apoio ao núcleo familiar.

A problemática familiar é complexa e necessita uma compreensão que leve em


conta sua inserção no contexto sócio-econômico e o momento do ciclo vivido.
Investigar a situação evolutiva de uma família pode esclarecer situações de
conflito que possam estar afetando as condições de saúde.

Frente às adversidades, como forma de proteção, a família não se entende somente a partir
dos laços de sangue, mas sim como uma rede de solidariedade que favorece a
sobrevivência. Assim, família são aqueles com quem se pode contar. E os grupos se
estabelecem a partir de laços, afetivos e morais, de parentesco e vizinhança, que
possibilitam a solidariedade, a troca de favores e a manutenção dos hábitos, linguagem e
valores culturais.

O projeto de sobrevivência das famílias empobrecidas ocorre dentro de grupos de


solidariedade, nos quais os laços morais determinam papéis e obrigações para os
seus membros.

Na direção do suporte às famílias, alguns conceitos têm sido estudados. Observa-se, por
vezes dentro da mesma faixa de renda, que indivíduos ou sistemas - famílias, grupos e
comunidades - têm maior capacidade de enfrentar com sucesso adversidades ou riscos
significativos. Ou seja, uma melhor capacidade de recuperação diante de eventos adversos.

A esta característica se chamou resiliência, que é um termo advindo da Física, que


poderia ser traduzido como elasticidade e entendido como capacidade de retomar
a forma original, após uma tensão sofrida.

Algumas investigações buscam identificar características de resiliência, para formular e


implementar programas e práticas visando reforçar propriedades já existentes, com o
objetivo de alcançar mais saúde e qualidade de vida. Ou então, minimizar o impacto de risco
em populações vulneráveis, como, por exemplo, crianças e adolescentes em contexto de
violência, em uso de drogas ou moradores de rua.

Uma das características que potencializam a capacidade de enfrentar adversidades é a


possibilidade de se contar com suporte social.

Suporte social pode ser qualquer informação, auxílio material ou afetivo,


oferecidos por grupos ou pessoas. Nesse sentido, define-se como relação humana
na qual trocam-se recursos sócio-emocionais, instrumentais ou recreativos. As
redes de suporte social são as pessoas, grupos ou instituições concretamente
organizadas e que potencialmente podem exercer esse apoio.
Ações que levem em conta a possibilidade, no domicílio, de detectar necessidades de
suporte e incrementar estratégias comunitárias, no sentido de ampliar redes de apoio social
podem ter impacto positivo na saúde dos indivíduos e do grupo familiar. Nesse sentido, a
equipe de saúde da família e, particularmente, o agente comunitário de saúde têm um papel
primordial.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Ana Sílvia Whitaker


Autores:
Dalmaso1
Alexandre Nemes Filho2
Última Atualização: 12/4/2001 11:15:40 AM

1 médico assistente Centro de Saúde-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva,


Faculdade de Medicina USP
2 médico assistente Centro de Saúde-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva,
Faculdade de Medicina USP

Introdução

O tema da Promoção da Saúde tem se tornando cada vez mais presente na prática dos
profissionais de saúde pois, na atualidade, se inclui como componente de destaque na
organização de novos modelos de prestação de serviços no campo da saúde pública, como é
o caso do Programa de Saúde da Família.

Alem disso, o debate em torno da noção de promoção da saúde vem favorecendo a


constituição de um movimento daqueles que entendem que as políticas públicas, em
particular aquelas que ocorrem nos municípios, devem estar direcionadas para capacitar as
comunidades para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde. Incluem-se nesta
proposta o movimento de alcance internacional conhecido como "Cidades-Municípios-
Saudáveis".

Pode-se observar também que, nas últimas décadas, tem havido um interesse maior das
pessoas e das comunidades para iniciativas e habilidades que buscam expandir o potencial
de vida, uma visão positiva da saúde. Sinteticamente isto pode ser explicado face ao
aumento da expectativa de vida na modernidade com a redução da mortalidade nas idades
mais jovens e a diminuição dos danos causadas pelas doenças.

Nas perspectivas apontadas acima, o que está em questão é o reconhecimento de que a


Saúde não está simplesmente relacionada à ausência de doenças ou ao tratamento de
doenças, mas tem seu conteúdo ligado à qualidade de vida e ao bem-estar das populações.
Desta forma, a saúde é promovida quando são fornecidas melhores condições de trabalho,
moradia, educação, atividade física, repouso e lazer, alimentação e nutrição.

Neste artigo, procuramos definir o conceito de Promoção da Saúde, incluindo uma breve
recuperação histórica e assinalar as possíveis estratégias orientadas pelo conceito.

O Conceito de Promoção à Saúde

A noção de promoção à saúde mais difundida na área médica, foi introduzida por Leavell e
Clark, em 1976, no desenvolvimento do modelo denominado "história natural da doença".
Neste modelo, aplicado a partir do grau de conhecimento do curso de cada uma das
doenças, definem-se três níveis de prevenção: primário, secundário e terciário. A prevenção
primária, foco do nosso interesse, tem por objetivo evitar que as pessoas adoeçam; para
tanto, lança mão de medidas voltadas para as condições do meio ambiente e social, não só
para promoção geral da saúde, como para dar proteção específica a algumas doenças, como
é o caso das vacinas.

Este modelo repercutiu de forma positiva em dois aspectos. Permitiu uma ordenação e
organização das ações no âmbito da vigilância epidemiológica, em particular nas atividades
institucionais ligadas ao controle das doenças de notificação compulsória, e reforçou a noção
de que a educação é um fator tão importante quanto a assistência clínica na melhoria da
saúde. Obteve, porém, pouca repercussão no tocante a aspectos de mobilização das
comunidades.

A partir de 1980, esta última característica apareceu nas novas versões da promoção da
saúde.

Um entendimento muito freqüente refere-se à promoção como a busca de um ambiente


saudável, que as pessoas tenham uma boa qualidade de vida e gozem de bem estar.

BRESLOW (1999), entretanto, chama a atenção para o fato de que medidas como a
restrição ao fumo, o controle do uso do álcool, a redução do peso nos obesos e diminuição
da ingestão de gorduras saturadas e colesterol, embora devam ser alcançadas, constituem-
se em medidas tipicamente de prevenção para lidar com fatores de risco (de doença
coronariana, câncer de pulmão e alcoolismo) não se caracterizando propriamente como
medidas de promoção da saúde.
BUSS (2000) salienta que este tipo de enfoque mantém-se centrado apenas nas mudanças
de comportamentos danosos dos indivíduos ou restritos a questões culturais de algumas
comunidades. Considera que o conceito moderno de promoção da saúde deve implicar em
atividades voltadas tanto a grupos sociais como a indivíduos por meio de políticas públicas
abrangentes (em relação ao ambiente físico, social, político, econômico e cultural) e do
esforço comunitário, na busca de melhores condições de saúde.

Nesta última perspectiva, têm se ancorado as resoluções das "Conferências Internacionais


de Promoção da Saúde", procurando estabelecer consensos e diretrizes para a promoção da
saúde.

Estratégias de Promoção à Saúde

Se já está explicado o que é promoção à saúde e entendido como ela é importante para
melhorar a qualidade de vida das pessoas e diminuir a quantidade e gravidade das doenças,
vamos agora indicar formas concretas de se fazer promoção à saúde. Destacamos, neste
texto, duas formas que são complementares, isto é, uma se soma à outra. Elas não só
trazem bons resultados, mas também fazem os recursos empregados produzirem mais
benefícios. São elas a ação intersetorial (integração de tipos diferentes de atuação) e o
suporte social. Vamos estar privilegiando neste texto o suporte social porque o
consideramos um instrumento muito útil para o trabalho dos profissionais de saúde do
Programa de Saúde da Família (PSF) para alcançar seus propósitos em termos de qualidade
de saúde e vida das pessoas e dos grupos sociais.

Ações intersetoriais: integração de esforços visando alcançar mais e melhores resultados e


racionalizar recursos. Como diz o ditado: "a união faz a força". Portanto, somar ações é mais
inteligente do que fazer tudo em separado. É proveitoso, por exemplo, juntar trabalho nas
creches e escolas e ações de saúde; juntar atividades de esporte e cultura e as áreas de
saúde e educação ou ainda transformar o local de trabalho ou o município em um ambiente
saudável. Apesar de a intersetorialidade ser uma estratégia já conhecida faz tempo, há,
freqüentemente, dificuldades para colocá-la em prática. O segredo é estar disposto a
conversar e articular. Para os governos municipais, é muito importante fazer planejamento
integrando as diversas áreas de atuação e discutindo com a população as prioridades e
como realizar os planos.

Suporte social: instrumento de trabalho na atenção básica à saúde, visando melhorar a


qualidade de vida e o domínio do grupo e do indivíduo sobre as situações. A idéia é que uma
pessoa que tenha mais conhecimentos, mais habilidades e maior confiança em si pode
proteger sua saúde e viver melhor.

O suporte social representa um conjunto de ações que podem ser realizadas por diferentes
tipos de pessoas: os membros da equipe de saúde da família, parentes, amigos, voluntários.
Faz-se suporte quando se fornece informação: com ela as pessoas e os grupos podem se
proteger e se defender melhor, saber onde procurar ajuda para um problema e aprender a
se cuidar. Outro tipo de suporte é o apoio emocional: fazer companhia, conversar,
aconselhar, encorajar, mostrar que se está do lado da pessoa ou do grupo nas suas
decisões. Este tipo de suporte faz com que as pessoas e os grupos ganhem mais confiança,
mais força e possam decidir e lutar pelo que desejam. Um terceiro tipo de suporte é
chamado de instrumental, significando fornecer recursos técnicos e/ou materiais para ajudar
a pessoa a se protegerem e cuidar melhor. Pode ser desenvolver habilidades para, por
exemplo, amamentar, fazer dieta ou fazer uma fossa, ou fornecer recursos materiais para
cuidado da saúde ou manutenção da qualidade de vida (como, por exemplo, renda mínima,
cesta básica, material para construção, medicação).

Como já dissemos, o suporte pode ser leigo (parentes, amigos, voluntários) ou profissional.
A vantagem do leigo é que muitas vezes quem faz o suporte está mais perto e conhece mais
quem vai receber o apoio. Mas, onde o suporte leigo não é suficiente, pode-se contar com o
apoio profissional. E de quem? Por exemplo: na equipe de saúde da família, quem deve
fazer o suporte social? Todos, cada um com a sua função, todos buscando ouvir e acolher as
necessidades dos usuários. E um trabalho articulado com o do outro, como uma verdadeira
equipe.

Onde fazer o suporte? Um entendimento mais restrito é considerar o suporte como ação
comunitária, a ser realizado mais no domicílio e na comunidade do que na unidade de
saúde. Uma outra forma de pensar, mais abrangente, é incluir o suporte social entre as
ações básicas de saúde, realizadas em todos os espaços: na visita domiciliar, no contato
com agrupamentos, locais de reunião, nos atendimentos individuais, nas atividades
educativas.

Quem decide qual é o suporte necessário? Não pode ser uma decisão só da equipe, mas da
conversa dos profissionais com a população e as pessoas, definindo juntos os problemas a
serem enfrentados e como fazer. Se a decisão é unilateral, corre-se o risco de o profissional
pensar que está fazendo um apoio e de quem o recebe considerar que o apoio é
desnecessário ou que até atrapalha mais do que ajuda. Por isso, a conversa, a integração e
a combinação do suporte é tão importante.

Como a área da promoção à saúde é relativamente nova, cabe, de um lado, experimentar


diversas formas de atuação, ou seja, ser criativo. De outro lado, como o suporte profissional
é um investimento de recursos (profissionais, tempo de trabalho, recursos materiais), é
necessário pensar e colocar em prática formas de avaliação.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Marta Heloisa
Autores:
Lopes1
Última Atualização: 12/4/2001 11:15:46 AM

1 Professora Doutora do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP

Nota do editor: o calendário de vacinação apresenta peculiariedades de acordo com Estado


e região do país, além de estar sofrendo atualização com grande freqüência devido ao
avanço tecnológico. Recomendam-se consultas periódicas ao sítio do Ministério da Saúde:
http://www.funasa.gov.br/imu/imu00.htm

Esquema de Vacinação na Criança

Esquema de Vacinação no Adulto

Eventos adversos
· BCG
· DPT
· Febre Amarela
· Hemófilos
· Hepatite B
· Poliomielite
· Sarampo
· Tríplice viral

Situações Específicas

Vacinação na criança

A vacinação de rotina tanto da criança quanto do adulto visa a prevenção das doenças mais
graves e mais freqüentes. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) preconiza o seguinte
esquema de vacinação para crianças, no Brasil.

Esquema de Vacinação para Crianças

IDADE VACINA DOSES DOENÇAS EVITADAS


Ao nascer BCG dose única Formas graves de
tuberculose
Vacina contra hepatite B 1ª. dose Hepatite B
1 mês Vacina contra hepatite B 2ª. dose Hepatite B
2 meses Vacina oral contra 1ª. dose Poliomielite ou paralisia
poliomielite (Sabin) infantil
DTP (tríplice bacteriana) 1ª. dose Difteria, tétano e
coqueluche
Hib (contra Haemophilus 1ª. dose Meningite e outras
influenzae tipo b) infecções, causadas pelo
Haemophilus influenzae
tipo b
4 meses Vacina oral contra 2ª. dose Poliomielite ou paralisia
poliomielite (Sabin) infantil
DTP (tríplice bacteriana) 2ª. dose Difteria, tétano e
coqueluche
Hib (contra Haemophilus 2ª. dose Meningite e outras
influenzae tipo b) infecções, causadas pelo
Haemophilus influenzae
tipo b
6 meses Vacina oral contra 3ª. dose Poliomielite ou paralisia
poliomielite (Sabin) infantil
DTP (tríplice bacteriana) 3ª. dose Difteria, tétano e
coqueluche
Hib (contra Haemophilus 3ª. dose Meningite e outras
influenzae tipo b) infecções, causadas pelo
Haemophilus influenzae
tipo b
Vacina contra hepatite B 3ª. dose Hepatite B
9 meses Vacina contra sarampo dose única Sarampo
Vacina contra febre dose única Febre amarela
amarela
15 meses Vacina oral contra reforço Poliomielite ou paralisia
poliomielite (Sabin) infantil
DTP (tríplice bacteriana) reforço Difteria, tétano e
coqueluche
Vacina tríplice viral ou dose única (reforço Sarampo, rubéola, síndr.
sarampo) rubéola congênita e
caxumba
vacina dupla viral ou Sarampo, rubéola e síndr.
rubéola congênita
vacina contra sarampo Sarampo
6 a 10 anos BCG reforço Formas graves de
tuberculose
10 a 11 dT (dupla adulto) reforço Difteria e tétano
anos
Vacina contra febre reforço Febre amarela
amarela

É importante ressaltar que, nos últimos dez anos, ocorreram modificações importantes no
esquema rotineiro de vacinação das crianças. Foram introduzidas, aos 15 meses de idade,
as vacinas contra rubéola e caxumba. São dadas junto com a segunda dose da vacina contra
sarampo e constituem a chamada tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).
Posteriormente, foi introduzida, em todo o Brasil, a vacina contra hepatite B. A primeira
dose deve ser aplicada o mais precocemente possível, de preferência no primeiro dia de
vida, ainda na maternidade. Este esquema de vacinação universal na criança é preconizado
para prevenir a transmissão materno- infantil do vírus da hepatite B. Em muitas regiões do
Brasil ainda não se faz sorologia para hepatite B durante o pré-natal. Por isso não são
identificadas as mães portadoras do vírus da hepatite B. A vacinação da criança nas
primeiras horas de vida diminuiu em até 90% o risco de transmissão do vírus para ao filho,
no caso da mãe ser portadora. O esquema completo de vacinação contra hepatite B
compreende três doses. A segunda é dada com um mês de vida a terceira e última, aos
nove meses de idade. Mais recentemente, foi introduzida no calendário vacinal de rotina, a
vacina conjugada contra doença invasiva causada pela bactéria capsulada
Haemophilus influenzae tipo b. Esta bactéria é importante causa de infecções graves em
crianças menores de cinco anos de idade, salientando-se a meningite. O esquema de rotina
para crianças menores de um ano de idade é de três doses, sendo a primeira aos dois
meses, a segunda aos quatro e a terceira aos seis meses de vida. A outra mudança ocorrida
nos últimos dez anos refere-se a introdução de uma dose de reforço da vacina contra
tuberculose (BCG intradérmico). O Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomenda
um reforço, sem teste tuberculínico (PPD) prévio, para crianças entre cinco e seis anos de
idade. Embora haja controvérsia sobre a eficácia da vacina BCG, o PNI adotou esta medida
em decorrência da grave situação epidemiológica da tuberculose o Brasil. O assunto,
entretanto, é polêmico. O Estado de São Paulo, baseando-se nos dados controversos sobre a
eficácia da revacinação com BCG, não a recomenda. Em toda essa polêmica, dois aspectos
devem ser ressaltados: (1) a vacina BCG é útil e eficaz na prevenção das formas graves da
tuberculose (miliar, de sistema nervoso central) e deve continuar sendo empregada para
todas as crianças no primeiro mês de vida, até mesmo para aquelas nascidas de mães HIV
positivas. (2º) estão sendo conduzidos estudos para elaboração de vacina de fragmentos de
DNA do Mycobacterium tuberculosis, com perspectivas de serem mais seguras e mais
eficazes que as vacinas atualmente disponíveis. Podem haver variações nas indicações de
algumas vacinas, dependendo das condições epidemiológicas da região onde elas estão
sendo usadas. Por este motivo, crianças que vivem ou viajam para áreas endêmicas de
febre amarela, devem ser vacinadas contra essa doença que pode ser fatal. A vacinação não
está indicada para crianças que vivem em áreas não-endêmicas. São áreas endêmicas
brasileiras: Acre, Amazonas, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Amapá, Pará,
Maranhão, Distrito Federal, Rondônia, Goiás e Roraima. O aparecimento de casos
importados de febre amarela na região oeste do Estado de São Paulo determinou a
introdução dessa vacina, desde o ano de 1992, no calendário de rotina dessa região. A
vacina da febre amarela é aplicada em dose única a partir dos seis meses de idade, com
reforço a cada dez anos. Por facilidade operacional, essa vacina pode se administrada aos
nove meses de idade, simultaneamente com a vacina contra sarampo e a 3ª dose da
Hepatite B.

Vacinação no Adulto

A importância e necessidade de vacinação na infância são bem conhecidas. A prática da


vacinação do adulto ainda é um desafio. As seguintes situações devem ser consideradas em
relação à vacinação de adultos:

Primo-vacinação no adulto

Esta situação é comum em indivíduos acima de 30 anos, uma vez que a vacinação rotineira
da criança, em termos de saúde pública, só foi amplamente estabelecida no Brasil a partir
da década de 1970.

Esquema de vacinação para pessoas com sete ou mais anos de idade

VACINA ESQUEMA
1ª visita dT(dupla tipo adulto: difteria e 1ª dose
tétano) 1ª dose
Hepatite B* dose única
Sarampo/caxumba/rubéola** dose única
Influenza (gripe)***
1 a 2 meses após a 1ª visita dT 2ª dose
Hepatite B 2ª dose
6 meses após a 1ª visita dT 3ª dose
Hepatite B 3ª dose
a cada 10 anos e por toda a dT uma dose de reforço
vida
* desde janeiro de 2001, está disponível, no Estado de São Paulo, para todos os indivíduos até 19 anos de
idade. Acima desta idade é indicada para grupos específicos (ver adiante)
** desde janeiro de 2001, está disponível, no Estado de São Paulo, para indivíduos até 39 anos idade.
*** indicada para todas as pessoas a partir de 60 anos de idade e pacientes HIV positivos de qualquer faixa
etária acima de 6 meses de vida. É administrada anualmente, no outono.

Manutenção durante a vida da imunização adquirida na infância: Os adultos


vacinados na infância contra o tétano e a difteria devem receber uma dose de reforço da
vacina dT a cada dez anos. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos
de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos.

Eventos Adversos: As vacinas relacionadas abaixo, administradas na infância, são


seguras. Os benefícios da vacinação superam largamente os eventuais danos causados pelas
vacinas. Os eventos adversos relacionados a cada uma delas são os seguintes:

BCG: locais: (1) úlcera maior que 1 cm.; (2) abcesso subcutâneo; (3) linfadenopatia
regional supurada; ou sistêmica que podem acometer a pele, articulações, ossos, linfonodos,
fígado, baço; são raras e mais prováveis em indivíduos imunocomprometidos.

DPT: locais como dor, edema e vermelhidão e sistêmicos como febre, sonolência,
irritabilidade, vômitos, anorexia. Mais raramente choro persistente (por três ou mais horas);
episódio hipotônico hiporresponsivo e convulsão (associada ou não a febre). Encefalopatia e
reação anafilática são extremamente raras. Nas crianças em que ocorrerem convulsões ou
síndrome hipotônica hiporresponsiva a vacina DPT, nas próximas doses, deve ser substituída
pela tríplice com componente acelular (DPaT), disponível nos centros de referência para
Imunobiológicos Especiais (CRIES). Quando ocorrer encefalopatia, o esquema deve ser
completado com a dupla infantil (DT, Difteria e Tétano). Nos casos de anafilaxia, estão
contra-indicados todos os componentes da vacina tríplice. Nestes casos, portanto, estão
contra-indicadas as vacinas. DPT, DPaT, DT e TT (tóxoide tetânico).

Febre Amarela: reações locais, como dor, edema e vermelhidão e sistêmicas: febre,
mialgia, cefaléia após uma semana da vacinação, com duração de um a dois dias. Há relatos
de erupção cutânea, urticária e/ou asma e até choque em anafilático, em 1 caso para cada
1.000.000 de doses aplicadas, após a vacinação. Os vírus vivos atenuados que constituem a
vacina contra a febre amarela são cultivados em ovos embrionados de galinha. Por este
motivo, a vacinação contra a febre amarela está contra-indicada em pessoas com grave
hipersensibilidade a ovo. Por ser vacina de vírus vivo, está contra-indicada também para
indivíduos imunodeprimidos. Recentemente, foram constatados, no Brasil, dois casos de
disseminação do vírus vacinal, causando encefalite e óbito em uma criança e um adulto,
sem documentação prévia de imunodepressão.
O PNI se destaca no quadro da saúde pública brasileira. Graças ao sucesso alcançado por
este programa, muitas doenças já não causam temor na população. Doenças como a
poliomielite não ocorrem mais; e outras, atualmente, são muito raras, como coqueluche,
difteria, sarampo, tétano. Esta situação paradoxalmente leva a uma diminuição do interesse
pela vacinação. De fundamental importância é o papel do médico de família incentivando a
vacinação e explicando a necessidade de altos índices de cobertura vacinal para manutenção
de baixos índices de incidência destas doenças; o incentivo à vacinação deve levar em
consideração que as oportunidades de vacinar não devem ser perdidas. Assim sendo, a
vacinação não deve ser contra-indicada nas seguintes situações: (1) doença leve - febre
baixa - infecção leve de trato respiratório superior - otite média - diarréia leve; (2) uso de
antibioticoterapia; (3) no período de convalescença de uma doença; (4) em crianças que
nasceram prematuras; (5) em casos de alergia a produtos que não os contidos na vacina;
(6) crianças cujas mães estão grávidas podem e devem receber quaisquer vacinas, incluindo
as de sarampo, caxumba, rubéola, pólio e febre amarela.

Hemófilos B: reações locais como dor, vermelhidão e enduração e sistêmicas como febre.
Tanto as reações locais quanto as sistêmicas podem ocorrer nas primeiras 48 horas após a
vacinação.

Hepatite B: reações locais, como dor e enduração, e sistêmicas como febre nas primeiras
48 horas após a vacinação. É uma vacina pouco reatogênica. Reações de hipersensibilidade
são excepcionais: urticária, sibilos, laringoespasmo, hipotensão e choque. Em casos de
hipersensibilidade as doses subseqüentes estão contra indicadas.

Poliomielite: poliomielite associada à vacina: paralisia flácida, assimétrica, aguda, com


início 4 a 40 dias após a vacinação ou contacto com vacinados. É evento extremamente
raro, sendo mais susceptíveis os indivíduos imunodeprimidos. Estima-se que, entre
vacinados, ocorra um caso a cada 4,4 a 6,7 milhões de todas as doses administradas. Entre
os comunicantes, é mais rara ainda; um caso a cada 6,7 a 15,5 milhões de doses
administradas.

Sarampo: locais: dor, rubor e calor, muito raramente.

Sistêmicos: do 5º ao 12º dia após a vacinação podem ocorrer febre menor ou igual a 39ºC
com duração de até 2 dias, e menos freqüentemente (em cerca de 5% dos casos)
exantema.

Mais raramente podem ocorrer cefaléia, púrpura trombocitopênica e reação anafilática.

Tríplice viral (sarampo/caxumba/rubéola): locais como eritema, enduração e


linfadenopatia regional e sistêmicas: em até 5% dos vacinados, entre 5 e 12 dias após a
vacinação, febre baixa, cefaléia, conjuntivite e exantema, em alguma região do corpo ou em
todo o corpo, com duração de 1 a 2 dias. Cerca de 25% das mulheres vacinadas podem
apresentar dor nas pequenas articulações 7 a 21 dias após a vacinação. Meningite, embora
rara tem sido associada à vacina contra caxumba; ocorre em geral duas a três semanas
após a vacinação. Este quadro é relativamente mais freqüente com a cepa vacinal URABE;
sua evolução, em geral, é benigna. Encefalite é muito rara (1: 2.500.000 vacinados) Outras
manifestações neurológicas relatadas como ataxia, síndrome de Guillain Barré, síndrome de
Reye são consideradas associações temporais com a vacina.

Situações Específicas

A vacina contra Hepatite B tem indicação de uso universal, isto é, está indicada para todas
as pessoas. No Brasil, só é disponível na rede pública para indivíduos maiores de 19 anos,
nos seguintes casos: (1)comunicantes sexuais e domiciliares de portadores crônicos do VHB;
(2) comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; (3) profissionais que atuam em
áreas da saúde com risco para a aquisição do VHB; (4) alunos de cursos técnicos e
universitários da área da saúde; (5) pacientes HIV positivos*; (6) pacientes renais
crônicos*; (7) pacientes submetidos a politransfusões sangüíneas (ex.: hemofílicos,
portadores de anemias hemolíticas); (8) bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários
envolvidos em atividade de resgate; (9) carcereiros; (10) população penitenciária; (11)
menores institucionalizados; (12) prostitutas, homossexuais masculinos; (13) pacientes
psiquiátricos, institucionalizados.

* estes pacientes recebem o dobro da dose habitual

A vacina de polissacarídeos contra o pneumococo está disponível nos CRIES para


pessoas maiores de dois anos de idade com anemia hemolítica; doença pulmonar obstrutiva
crônica, insuficiência cardíaca, esplenectomia, diabetes, imunodepressão: HIV positivos, com
neoplásicos e transplantados.

Nos casos de esplenectomia eletiva a vacina contra pneumococo deve ser administrada no
mínimo dez dias antes do procedimento.

Os CRIES dispõem ainda de vacinas contra varicela, hepatite A, contra raiva (cultivada
em células diplóides) e de imunoglobulinas específicas contra tétano, hepatite B,
varicela e raiva cuja dispensação segue regras estabelecidas pelo Ministério da Saúde para
situações especiais. Em casos de dúvida quanto à indicação deste imunógenos, os CRIES
devem ser consultados.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Toshio
Autores:
Chiba1
Última Atualização: 12/4/2001 11:15:04 AM

1Médico assistente da Disciplina da Clínica Geral e Propedêutica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP

Quadro Clínico e Epidemiologia

Todas as mortes, excetuando-se aquelas causadas pela violência, pelo quadro clínico de
morte súbita decorrente do infarto agudo do miocárdio, do acidente vascular cerebral e do
tromboembolismo pulmonar ou pela meningococemia serão precedidas de uma fase
considerada como fora de possibilidades terapêuticas de cura, ou seja, de reversão ou de
estabilização da história natural da doença. Há uma idéia errônea de que, para se chamar
um paciente de "terminal", ele teria que possuir o diagnóstico de câncer na forma neoplasia
avançada.

Este fato implica na utilização de "cuidados paliativos", que consiste em "assistência ativa e
integral a pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Controle da dor,
de outros sintomas e solução de problema psicológico, social e espiritual é soberano. A meta
do cuidado paliativo é de proporcionar a melhor qualidade de vida ao paciente e seus
familiares." - OMS, 1990.
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva classe funcional IV sob controle
medicamentoso, pneumopatas graves crônicos e oxigênio dependentes, demenciados
avançados com vários episódios de pneumonias ou de acidentes vasculares e portadores de
esclerose lateral amiotrófica em último estágio da doença, devem ser considerados como
elegíveis para cuidados paliativos.

A dor está presente em mais de dois terços de pacientes na fase terminal de câncer. É o
sintoma que norteia a qualidade de vida destes pacientes. Mesmo em pacientes não-
portadores de neoplasia, dor é um dos sintomas mais freqüentes. Um erro muito comum é o
tratamento inadequado da dor, quase sempre com menos medicamentos e em doses
menores do que as preconizadas para uma eficiente analgesia. Um dos motivos é o
preconceito com relação ao uso de medicamentos como os opióides, uma restrição que está
presente entre os médicos, os pacientes e familiares e na própria estrutura de assistência
médico-farmacêutica.

Médicos têm falta de conhecimento do controle da dor, têm preconceito sobre o controle da
mesma e, muitas vezes, alegam obstáculos regulamentares para prescrição que são
impostos pela autoridade local. Pacientes que se encontram em tal situação de dor, têm
relutância em reportá-la e com freqüência, por quererem ser um "bons" pacientes e não
incomodar o médico e também por terem medo de que a dor signifique piora da doença. A
sociedade, devido a preconceito, apresenta falha em distinguir entre uso legal e ilegal de
analgésicos opióides, tem medo de criar vício (efeito de adição) e exerce pressão cultural
para não se prescreverem opióides mais por prática habitual do que por princípios
farmacológicos bem estabelecidos, levando a uma prática irracional e detrimental de
reservar opióides até a iminência da morte. Além disso, outros sintomas como astenia,
náusea, vômito, inapetência, constipação, diarréia, dispnéia, insônia, edema, xerostomia,
ansiedade, delirium, úlcera de decúbito, figuram como quadros clínicos freqüentes. Junto
com a analgesia, o controle destes sintomas determinariam menor grau de sofrimento nesta
fase final da vida para garantir melhor qualidade de vida. Neste capítulo, vamos nos deter
sobre o controle da dor, sem dúvida o fator limitante nos cuidados paliativos.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Autores: Rubens Kon1


Yara Maria de
Carvalho2
Última Atualização: 12/4/2001 11:16:18 AM

1 Médico assistente do Centro de Saúde Escola Samuel Pessoa - Faculdade de Medicina da USP
2 Professora Doutora da Escola de Educação Física e Esportes da USP

As relações entre saúde e atividade física têm recebido grande atenção dos profissionais de
saúde, da comunidade científica e, mesmo, de parte da população. Entretanto, a
compreensão dos efeitos da prática de atividade física para os níveis de saúde dos indivíduos
e das populações é, por vezes, dificultada por alguns mitos e preconceitos. Este texto
procura oferecer, a quem atua na atenção básica em saúde, as informações essenciais para
que possa incorporar essa discussão aos diferentes momentos de sua intervenção.

A idéia de Promoção da Saúde, nas mais recentes formulações, tem levado em conta a
complexidade dos fenômenos que interagem neste campo e propõe a mobilização de
diferentes recursos sociais para propiciar à população maior controle sobre sua saúde e
condições de vida, no plano individual e no coletivo.

Nessa perspectiva, o papel dos serviços de saúde, com relação à prática de atividade física,
deve ser pôr à disposição da comunidade as informações, o conhecimento e os meios
necessários para que a atividade física possa ser incorporada ao cotidiano das pessoas,
considerando suas diferentes condições, interesses e possibilidades.

Uma tendência que se observa nos veículos de comunicação e entre formadores de opinião é
a ênfase na prática de atividade física visando a "aquisição" de um corpo nos moldes de
certos padrões de ou ainda a glorificação da competição e, ao mesmo tempo, a
responsabilização exclusiva do indivíduo por mudanças de comportamento, de hábitos e
estilos de vida.

O que se pretende, ao contrário, é chamar a atenção para a atividade física como um


elemento adicional, que os indivíduos e as comunidades podem incorporar em suas
estratégias de melhoria da qualidade de vida, com base nas idéias de autonomia,
solidariedade, prazer e bem-estar.

É difícil imaginar, nesse sentido, receitas uniformes e padronizadas de comportamento


relativo ao cuidado com o corpo e à prática de atividade física. É fundamental que as
diferenças de história e situações de vida sejam reconhecidas e que se procure ampliar as
possibilidades de escolha das pessoas, o que melhora suas chances de viver melhor.

Os serviços de saúde são lugares onde a prática da atividade física pode ser tornada
possível, tanto ao orientar e esclarecer seus usuários, como ao identificar e divulgar os
recursos acessíveis à comunidade. Além disso, os grupos de caminhada para idosos, as
sessões de ginástica para gestantes, as atividades recreativas para crianças, as aulas de
capoeira para jovens, entre outros exemplos, têm sido incorporados, com êxito, à rotina de
muitas unidades de saúde em todo o país.

O fortalecimento dos laços de solidariedade na comunidade que resulta desse tipo de


iniciativa tem tanta importância, como estratégia de promoção da saúde, quanto os
resultados mais imediatos de incremento da atividade física na prevenção e no controle de
problemas de saúde.

Atividade Física, Prevenção e Controle de Problemas de Saúde

Além dos benefícios de natureza mais ampla para saúde e a melhoria da qualidade de vida,
vários estudos têm demonstrado que a atividade física é um fator importante na prevenção
e no controle de alguns problemas de saúde, quando analisada a partir da perspectiva
populacional:

● A prática regular de atividade física está associada a menores índices de mortalidade em


geral. Diminui, em especial, o risco de morte por doenças cardiovasculares e,
particularmente, por doenças coronarianas. Também impede ou retarda o aparecimento da
hipertensão arterial e facilita a redução dos níveis de pressão arterial nos hipertensos.

● O risco de desenvolvimento do diabetes mellitus não-insulino-dependente está diminuído

entre os que praticam regularmente atividade física.


● A atividade física contribui para a manutenção da força muscular, da estrutura e função
das articulações e para o desenvolvimento ósseo adequado na infância e na juventude, o
que lhe confere um papel importante na prevenção e no controle de problemas articulares e
de desenvolvimento de osteoporose. Adicionalmente, o risco de quedas diminui e aumentam
as possibilidades de manter uma vida autônoma e independente.

● Embora os estudos relacionando atividade física e aparecimento de diferentes tipos de

câncer ainda sejam pouco conclusivos, observa-se uma associação com a diminuição do
risco para o câncer de cólon.

● A prática de atividade física parece aliviar sintomas de depressão e ansiedade e melhorar

o humor.

O Que, Quanto e Como Fazer

Optar pelo exercício e definir a freqüência apropriada para que ele seja praticado dependerá,
basicamente, das características do indivíduo para o qual está sendo indicado e das
motivações que possa ter para a prática de atividade física.

Desse modo, o programa de atividades para uma pessoa jovem, que aspira atingir
desempenho destacado em determinada modalidade esportiva será, evidentemente, muito
diferente do proposto para o indivíduo de meia-idade que se recupera de um infarto do
miocárdio, ou do idoso que pretende manter-se ativo porque isso o faz sentir-se bem.

Se os dois primeiros exemplos se referem a situações particulares, que exigirão, por vezes,
a intervenção de profissionais especializados, a última situação representa a maior parte das
demandas por orientação para a atividade física encontradas no âmbito da atenção básica:
indivíduos saudáveis ou, eventualmente, portadores de condições crônicas - como
hipertensão, diabetes, dislipidemias, etc. - que têm na atividade física uma oportunidade de
incrementar seu bem-estar, prevenir problemas de saúde e melhorar as possibilidades de
controle de certos agravos.

Trata-se, portanto, de compreender a atividade física como elemento importante na busca


da melhoria da qualidade de vida. O termo atividade física geralmente é utilizado quando há
gasto de energia. Assim, andar até o ponto de ônibus, lavar roupa, caminhar no parque,
subir escada, etc., é fazer atividade física. Entretanto, há diferenças de outra dimensão
entre andar no parque apreciando a natureza e caminhar apressadamente até o ponto de
ônibus distante, ainda que os gastos de energia sejam equivalentes.

Sendo assim, qual seria, então, uma recomendação adequada à prática de atividade física?

Atualmente, a orientação que predomina é para a prática de atividade física moderada,


totalizando em torno de trinta minutos diários - mesmo que distribuídos em vários períodos
do dia - e em todos, ou na maioria dos dias da semana.

Vamos compreender melhor este tipo de recomendação:

A atividade física moderada é definida como aquela em que há consumo de cerca de 4 a


7 calorias por minuto (em torno de 200 calorias por dia) ou, como tem sido preferido,
aquela em que se atinge entre 3 a 6 equivalentes metabólicos (que seria a quantidade de
oxigênio que o organismo em repouso consome, por minuto, para produzir energia). Esta
definição técnica precisa, no entanto, ser traduzida em alguma forma mais prática de
orientação.

É possível dizer que, para a maior parte das pessoas, caminhar rapidamente, mantendo a
capacidade de conversar, andar de bicicleta, dançar e fazer ginástica, sem sentir dores, mal-
estar ou dificuldade respiratória, são exercícios que se enquadram nesta definição.

Mas, uma vez que o consumo de energia é diferente para pessoas com características
diversas de sexo, idade, peso, condicionamento físico, etc., podem ser utilizados parâmetros
personalizados. Uma boa aproximação é a utilização da freqüência cardíaca máxima,
calculada subtraindo-se a idade de 220. A atividade física deveria, então, manter a
freqüência cardíaca entre 65% e 80% da freqüência cardíaca máxima calculada.

Exemplificando: para um indivíduo de 60 anos, a freqüência cardíaca máxima [220 - idade]


é 160 e a atividade física deveria manter entre 104 e 128 batimentos cardíacos por minuto.

Note que a atividade física intermitente, distribuída ao longo do dia e incluindo


modalidades diferentes de exercício e recreação, que totalize os cerca de 30 minutos
preconizados, é aceitável quando se tem em mente o objetivo de manter um
condicionamento físico que preserve a saúde e mantenha o bem estar. Uma sessão diária,
de atividade física concentrada, também atende a esse objetivo.

Cabe destacar que, nessa recomendação, a freqüência semanal, abrangendo todos, ou


quase todos os dias da semana, é fundamental. A prática de atividade física, ainda que mais
intensa, em poucos dias da semana, tem menores benefícios e aumenta o risco de
resultados indesejáveis.

E quais seriam os cuidados preliminares para que uma pessoa sedentária inicie a prática de
atividade física?

Quando se trata de atividade moderada, como a que se está propondo, a maior parte das
pessoas pode fazê-lo, de forma gradual e atentando para o aparecimento de sinais ou
sintomas não-usuais, sem a necessidade de exames complementares e, mesmo, de
consultas médicas. O risco de eventos adversos graves e mesmo da morte súbita, nos
indivíduos sem doenças conhecidas, é bastante baixo e a melhoria do padrão de saúde
obtida com a massificação da prática de atividade física o supera amplamente.

Uma avaliação médica mais aprofundada (que pode incluir exames complementares como o
teste de esforço) deve ser reservada para aqueles com alto risco para doença coronariana,
com sintomas sugestivos de problemas cardíacos, pulmonares ou metabólicos e no caso de
idosos ou portadores de condições crônicas que pretendam se dedicar a exercícios mais
vigorosos.

É bom lembrar que cabe também ao serviço de saúde facilitar o acesso à informação relativa
à forma adequada para a prática do exercício: horários, locais, roupas, calçados, acessórios
de proteção, quando for o caso, alimentação e hidratação, que garantam uma experiência
prazerosa e saudável.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Prof Dr Paulo Andrade


Autores:
Lotufo1
Última Atualização: 9/20/2001 6:02:52 AM

1 Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Hospital


Universitário da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

O aumento do peso médio da população brasileira registrado nas últimas décadas é um fato
da maior importância para a saúde pública e para a atenção médica. A obesidade associa-se
de forma direta ao diabetes, como também à hipertensão arterial e ao colesterol elevado,
fatores de risco para a doença coronária. O impacto da obesidade na mortalidade
cardiovascular, no aumento de doenças como por exemplo, a litíase biliar, a osteoartrose, a
insuficiência vascular periférica é imenso com repercussões sociais e econômicas relevantes.
Apesar dos bolsões de desnutrição no país houve aumento da prevalência da obesidade em
ambos os sexos, nas zonas urbana e rural, em todas as macroregiões e em todas as
categorias de renda. No último estudo, realizado em 1996, detectou-se que a prevalência da
obesidade é cada vez maior entre as pessoas com menor escolaridade, ao contrário do
senso comum que a considera como decorrente da afluência.

A importância do aumento da obesidade no Brasil é de tamanha relevância que é possível


prever que a queda da mortalidade por doença coronária que se iniciou na década de 80
será lentificada pelo aumento da freqüência dos fatores de risco cardiovascular devido ao
aumento da prevalência da obesidade.

Ao contrário do senso comum há dois fatos provenientes de estudos epidemiológicos


recentes que podem ser aplicados à prática médica. Primeiro, a idéia da existência de um
"gordo saudável" não encontra apoio no conhecimento científico porque todos os indivíduos
com aumento de peso apresentam risco maior de algum tipo de doença entre as acima
listadas. Segundo, não há valores de peso reduzido que causariam, per se, risco maior de
morte em indivíduos bem emagrecidos, porque há um conjunto de doenças ainda sem
expressão clínica exuberante como depressão, câncer, tuberculose, doença pulmonar
obstrutiva e insuficiência cardíaca que serão de fato a causa do agravo ou da morte futuros.

Estes aspectos são importantes para o médico não trivializar o problema obesidade, ou
restringi-lo somente a uma questão estética ou de auto-estima. O fato de o tratamento ser
muito difícil, trazendo uma sensação de impotência ao médico, não significa que o problema
não deva ser considerado como relevante.

Uma das formas de vencer o preconceito no atendimento ao obeso é a de entender que a


atual epidemia de obesidade é decorrente de um condicionamento social "obesogênico", que
privilegia o consumo excessivo de alimentos calóricos e inibe a atividade física.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Bruno
Autores:
Caramelli1
Última Atualização: 12/4/2001 11:16:44 AM

1 Médico Assistente do Instituto do Coração do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

As doenças do aparelho circulatório estão em primeiro lugar entre as causas de morte no


Brasil, com quase um terço de todas as causas. Afetadas por doenças circulatórias, mais de
um milhão de pessoas são internadas anualmente no país, afastadas de suas famílias e de
suas profissões. Dentro do grupo das doenças circulatórias, o infarto do miocárdio e as
doenças cerebrovasculares são aquelas com maiores índices de mortalidade.

Uma característica comum ao infarto do miocárdio e às doenças cerebrovasculares é a sua


instalação abrupta. Ao contrário de outras doenças, onde há um período subclínico mais
extenso, o infarto do miocárdio não apresenta sintomas prévios em mais de 60% dos
pacientes. Além disto, 20% dos pacientes com infarto do miocárdio morrerão antes de
chegar ao hospital, correspondendo a mais da metade dos óbitos causados por esta doença.
Estas duas características do infarto do miocárdio limitam as expectativas de sucesso da
assistência médica e favorecem a perspectiva de controle dos fatores de risco para as
doenças cardiovasculares. Quanto maior a intensidade e o tempo de exposição ao fator de
risco, maior a possibilidade de se ter a doença e, por outro lado, o controle ou a eliminação
do fator de risco reduz a probabilidade do surgimento de novos casos. No caso do infarto do
miocárdio e das doenças cerebrovasculares, os fatores de risco cardiovascular são
classificados em modificáveis ou não segundo a possibilidade de intervenção preventiva e
maiores ou menores conforme a sua importância. Os principais são a hipertensão, o
tabagismo, o colesterol elevado e o diabetes.

Hipertensão arterial: é o principal fator de risco cardiovascular no Brasil, porque os


coeficientes de mortalidade por doença cerebrovascular são maiores do que os pelo infarto
do miocárdio. A prevalência da hipertensão é estimada em cerca de 15% a 20% da
população adulta, sendo responsável, além do excesso de óbitos, por cerca de 40% dos
casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho.

Tabagismo: associa-se a risco maior de doença coronária. Este risco está associado
positivamente ao número de cigarros por dia e ao tempo de existência do hábito de fumar
cigarros, cachimbo, charuto, cigarro de palha ou os indivíduos que não "tragam". A
interrupção do fumo é a intervenção com maior impacto na redução do risco cardiovascular.
Já no dia seguinte à suspensão, o risco será menor e, após dois anos, reduzido pela metade.
O fumo tem ainda um efeito multiplicador sobre os outros fatores de risco. Neste aspecto,
cabe lembrar que o uso de anticoncepcionais entre mulheres fumantes deve ser evitado pois
aumenta em muito o risco de complicações circulatórias, incluindo tromboses venosas.

Colesterol elevado: há uma relação direta entre dislipidemias e aterosclerose,


especialmente com relação a níveis elevados de colesterol total, triglicérides, LDL (low
density lipoprotein)-colesterol ou valores reduzidos de HDL (high density lipoprotein)-
colesterol. O Consenso Brasileiro de Dislipidemias recomenda que todos os adultos com
idade superior a 20 anos conheçam seu perfil lipídico (colesterol total, triglicérides, HDL-
colesterol e LDL-colesterol). Obtendo-se um perfil desejável (ver tabela abaixo) e na
ausência de outros fatores de risco, as determinações laboratoriais devem ser repetidas a
cada cinco anos.

Diabetes: principalmente o tipo 2, associado diretamente a obesidade e ganho de peso. O


risco de infarto do miocárdio em diabéticos isoladamente é maior do que em hipertensos
isolados ou tabagistas ou indivíduos com colesterol elevado. No diabético, os critérios de
controle da pressão arterial e do colesterol são mais rigorosos do que no resto da população
sem diabetes.

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Montezuma Pimenta
Autores:
Ferreira1
Última Atualização: 8/16/2001 8:52:28 AM

1 Médico assistente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP

Epidemiologia e Quadro Clínico

Trinta por cento dos brasileiros maiores de dezesseis anos fumam. Isto representa trinta
milhões de pessoas. Metade dos fumantes morre de doenças diretamente causadas pelo
tabaco. A diminuição da expectativa de vida é de 8 a 10 anos, mas um quarto dos fumantes
perde 23 anos de vida, em média! Os principais riscos à saúde dos fumantes são as doenças
cardiovasculares, os cânceres de pulmão, outras doenças pulmonares, como a bronquite e o
enfisema, e outros tipos de câncer (da boca, faringe, laringe, esôfago, pâncreas, rins, bexiga
e colo de útero). Úlceras pépticas e osteoporose também são mais freqüentes entre
tabagistas.

A maioria dos tabagistas começa a fumar antes dos 18 anos. Noventa por cento dos
fumantes têm dificuldade de fumar menos do que 12 cigarros por dia. A droga que causa a
dependência do tabaco é a nicotina. Fumada de um cigarro, é absorvida através dos
pulmões e atinge o cérebro em oito segundos. Seus efeitos estimulantes reforçam o seu
uso. O desenvolvimento de tolerância ocorre rapidamente, levando ao aumento da dose e ao
estabelecimento do uso regular.

Mais da metade dos fumantes apresenta sintomas de abstinência. Esta síndrome se instala
nas primeiras horas sem cigarros, aumenta nos primeiros dias e regride lentamente em
algumas semanas. É caracterizada por inquietação, irritabilidade, ansiedade, sintomas
depressivos, dificuldade de manter o alerta e a concentração, sonolência diurna, insônia,
aumento de apetite e do peso. Fumar mais de um maço por dia e fumar o primeiro cigarro
menos de trinta minutos depois de acordar indicam risco de síndrome de abstinência
intensa.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Autores: Dr. Danilo Antonio Baltieri1


Prof. Dr. Arthur Guerra de
Andrade2
Última Atualização: 12/4/2001 11:17:02 AM

1 Médico psiquiatra pós-graduando do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das


Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2 Professor Livre-Docente do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

O consumo de substâncias psicoativas é importante problema de saúde pública em todo


mundo, sendo o álcool a mais utilizada. Em função da alta freqüência do uso do álcool e dos
inúmeros riscos à saúde advindos deste consumo, uma compreensão adequada do quadro
clínico e tratamento do alcoolismo se faz necessária. Estima-se que cerca de 10 a 14% da
população seja dependente do álcool. Existe um nítido predomínio do alcoolismo em
homens.

O álcool etílico é um produto da fermentação de carboidratos presentes em vegetais. Suas


atividades intoxicantes e euforizantes são conhecidas desde tempos pré-históricos.
Farmacologicamente, o álcool é um depressor do sistema nervoso central, provocando uma
desorganização geral dos impulsos nervosos. A primeira experiência com o álcool costuma
ocorrer na adolescência, sendo que a tolerância aos seus efeitos é muito marcante.

O consumo recente e excessivo de álcool pode causar desde euforia, diminuição da atenção,
prejuízo do julgamento, irritabilidade, depressão, labilidade emocional, lentificação
psicomotora, sonolência, redução do nível da consciência e, eventualmente, coma. A este
quadro dá-se o nome de intoxicação por álcool.

O quadro de abuso de álcool é caracterizado por um padrão mal-adaptativo de uso do


álcool, levando a sério prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um
ou mais dos seguintes critérios, dentro de um período de 12 meses: (1) uso recorrente do
álcool, resultando em fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no
trabalho, na escola ou em casa; (2) uso recorrente do álcool em situações onde há perigo
físico; (3) problemas legais relacionados ao uso do álcool; (4) uso do álcool, apesar dos
problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados
pelos efeitos do álcool; (5) os critérios nunca satisfizeram os critérios de síndrome de
dependência ao álcool.

Já o quadro de síndrome de dependência ao álcool é diagnosticado a partir de um padrão


mal-adaptativo de uso do álcool, levando a sérios prejuízos ou sofrimento clinicamente
significativo, manifestado por pelo menos três dos seguintes fatores: (1) evidência de
tolerância (necessidade de doses cada vez maiores da droga para obter os mesmos efeitos
das doses iniciais); (2) síndrome de abstinência (sintomas psicológicos e físicos advindos da
parada ou redução abrupta do consumo do álcool); (3) o álcool é usado em maiores
quantidades ou por um período mais longo do que o desejado; (4) existe um desejo
persistente ou esforço malsucedido no sentido de reduzir ou controlar o uso do álcool; (5)
muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, na sua
utilização ou na recuperação dos seus efeitos; (6) importantes atividades sociais,
ocupacionais ou recreativas são abandonadas em função do uso do álcool; (6) uso do álcool
continua, apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou
recorrente.

Várias são as complicações clínicas e psiquiátricas surgidas em função do uso do álcool,


sendo raro o órgão humano que não seja afetado por esta substância. Como complicações
clínicas, podemos citar: gastrites, lesão da parede do esôfago, dificuldades na absorção de
nutrientes, hepatite alcoólica, cirrose hepática, insuficiência hepática, pancreatite, alteração
do funcionamento cardíaco, arritmias cardíacas, neuropatia periférica (dor e parestesia em
membros), lesões no sistema nervoso central com conseqüentes disfunções motoras,
sensitivas e cognitivas, dores musculares, osteoporose precoce, anemias. Em mulheres
grávidas, sabe-se que o álcool atravessa a "barreira placentária" e pode provocar desde
abortamentos espontâneos, natimortos e crianças com baixo peso ao nascer, além da
temida síndrome do alcoolismo fetal (deficiência do crescimento pondero-estatural da
criança, danos ao sistema nervoso central, danos faciais, alterações cardíacas, alterações
em outras regiões como articulações, genitais e pele).

Como complicações psiquiátricas, podemos citar: a intoxicação alcoólica idiossincrática


(caracterizada por um comportamento desadaptativo e atípico após a ingestão de pequenas
quantidades de álcool, freqüentemente seguido por amnésia para o período de intoxicação),
a alucinose alcoólica (presença de alucinações vívidas e persistentes, principalmente visuais
e auditivas, sem alteração do nível da consciência, após a cessação ou redução do consumo
do álcool, podendo ser acompanhadas por idéias delirantes), o ´delirium tremens`
(caracterizado por confusão mental, hiperatividade autonômica, alucinações vívidas, delírios,
tremor, agitação, febre, convulsões, que ocorrem após interrupção ou redução abrupta do
uso crônico e intenso do álcool, em pacientes clinicamente comprometidos). É quadro de
emergência clínica. O transtorno amnéstico (caracterizado por episódios transitórios de
amnésia que acompanham variados graus de intoxicação ao álcool. O nível de consciência
do indivíduo parece normal para terceiros no momento da intoxicação).

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Arthur Guerra de
Autores:
Andrade1
Edson Henry Takei2
Última Atualização: 10/31/2001 12:06:50 PM

1 Professor associado da Faculdade de Medicina da USP


2 Pós-graduando em medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

Droga é o termo utilizado para designar substâncias de efeito psicotrópico (principalmente


as de caráter ilícito), que podem levar o usuário à dependência física e/ou psíquica. Neste
capítulo, daremos enfoque à maconha, à cocaína (inalada, fumada ou injetada), às
medicações de uso médico que possuem potencial de abuso (benzodiazepínicos,
estimulantes, opióides e anticolinérgicos), aos solventes orgânicos e a outras drogas de uso
menos freqüente em nosso meio como o LSD, o "Ecstasy" e a Heroína.

Segundo dados de uma pesquisa domiciliar realizada nas 24 maiores cidades de São Paulo
em 1999 pelo Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas, o uso na vida de qualquer
droga psicotrópica, exceto álcool e tabaco, foi de 11,6%. A maconha foi, dentre as drogas
ilícitas, a que teve maior uso na vida (5,6%). A prevalência do uso na vida de cocaína foi de
1,7%. Pesquisas anteriores realizadas pelo mesmo grupo em 1987, 1991 e 1993 em 10
capitais brasileiras com estudantes de segundo grau mostraram que as drogas de maior uso
na vida são os solventes, seguidos pelos ansiolíticos e anfetamínicos.

Substância: Maconha/Haxixe

Uso habitual: Ilícito, como relaxante, ansiolítico ou alucinógeno


Intoxicação: Percepção do tempo mais lenta, aumento do apetite e da sede,
euforia, alterações sensoriais, sensação de relaxamento, hiperemia conjuntival,
pupilas dilatadas, taquicardia, boca seca, tosse, piora do rendimento psicomotor
Abstinência: Mal caracterizada, às vezes sintomas ansiosos, irritabilidade e
humor depressivo
Quadros associados: Quadros psiquiátricos em geral, câncer de vias aéreas
Conseqüências do uso prolongado: Piora do rendimento na escola e trabalho;
muitas vezes leva ao consumo de drogas mais pesadas; prejuízo de funções como
memória, atenção e vontade de realizar tarefas

Substância: Cocaína/crack

Uso habitual: Ilícito, como estimulante


Intoxicação: Euforia, desinibição, estado de hipervigilância, sensação de prazer
ou ansiedade intensos, agitação psicomotora, sinais de liberação adrenérgica,
alucinações e delírios transitórios
Abstinência: Depressão, letargia, falta de prazer e vontade de realizar
atividades, insônia, ansiedade, irritabilidade, desejo intenso pela droga
Quadros associados: Acidentes vasculares cerebrais, infartos do miocárdio,
convulsões, quadros delirantes breves, casos de morte após uso excessivo;
infecções no uso endovenoso, problemas pulmonares no crack
Conseqüências do uso prolongado: Podem ocorrer quadros psicóticos
prolongados que necessitam do auxílio do especialista; crack tem associação com
envolvimento criminal; forte indução de dependência

Substância: Alucinógenos (LSD, chá de cogumelo, mescalina)

Uso habitual: Ilícito, como modificador sensorial


Intoxicação: Alucinações visuais agradáveis ou extremamente desagradáveis,
euforia, sensação de relaxamento
Abstinência: Não existe síndrome de abstinência característica
Quadros associados: Quadros psicóticos ou ansiosos
Conseqüências do uso prolongado: Lembranças vívidas das alterações
sensoriais mesmo muito tempo após consumo ("flashbacks")
Substância: Anfetaminas (Hipofagin, Moderex, Dualid, Inibex, Desobesi,
Reactivan, Pervetin, Preludin, fórmulas para emagrecer, Privina e Aturgil)

Uso habitual: Medicações para emagrecimento, estimulantes


Intoxicação: Ansiedade, aumento da energia psicomotora, redução da fome e do
sono, irritabilidade, dificuldade de concentração, convulsões
Abstinência: Aumento do sono e da fome, depressão, desânimo, irritabilidade
Quadros associados: Quadros ansiosos, delirantes e de humor importantes
Conseqüências do uso prolongado: Desenvolvimento de forte dependência
pela substância

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Ana Cristina Fortes


Autores:
Alves1
Última Atualização: 12/4/2001 11:18:26 AM

1 Médica preceptora do departamento de dermatologia da FMUSP

Dermatite Seborréica

Dermatofitoses

Eczema Atópico ou Dermatite Atópica

Eczema de Contato ou Dermatite de Contato

Escabiose (sarna)

Furúnculo

Impetigo

Larva migrans
Bicho geográfico (ver larva migrans)

Molusco contagioso

Pediculose (piolho)

Piolho (ver pediculose)

Sarna (ver escabiose)

Urticária

Verruga

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Autores: Alberto R. Ferraz1


Marcos Roberto
Tavares2
Última Atualização: 7/11/2001 11:41:36 AM

1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de


Medicina da USP
2 Médico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

A cavidade oral é sede de várias doenças que podem se manifestar por alteração da
pigmentação (mancha), nódulo, úlcera, dor, boca seca (xerostomia), halitose e nódulos
cervicais.

Câncer da Cavidade Oral

Embora seja facilmente visível, estima-se que o câncer da cavidade oral ainda seja
responsável por cerca de 2000 mortes anuais no Brasil. É tratado com facilidade quando
diagnosticado precocemente, o que pode ser feito com a inspeção e palpação da boca. Casos
detectados mais tardiamente têm tratamento altamente complexo e prognóstico mais
reservado. O tipo histológico mais comum é o carcinoma espinocelular. O câncer se
apresenta como uma úlcera de bordas elevadas, irregulares, com caráter infiltrativo,
geralmente doloroso. As localizações mais comuns são a língua e o assoalho de boca. Pode
estar acompanhado ou suceder leucoplasia e eritroplasia. Tabagismo e etilismo são hábitos
presentes na maioria dos doentes.

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Autores: Angelita Habr-Gama1


Fábio Guilherme
Campos1
Última Atualização: 7/11/2001 11:41:44 AM

1 Disciplina de Coloproctologia - Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de


Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

As doenças ano-retais compreendem um conjunto de afecções extremamente comuns na


população em geral, determinando sintomas importantes e que afetam a qualidade de vida
das pessoas. Seu diagnóstico é realizado por meio de anamnese bem feita, seguida de
exame proctológico adequado e do uso eventual de outros recursos diagnósticos quando a
história e exame físico não forem suficientes para este objetivo. As doenças mais comuns
são a doença hemorroidária, a fissura anal, fístulas e abscessos anais, o câncer do ânus e as
doenças sexualmente transmissíveis.

Doença Hemorroidária

Fissura Anal
Fístula

Fístula Anal

Doença Sexualmente Transmissíveis

Câncer de Ânus

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Isabela M.
Autores:
Benseñor1
Última Atualização: 12/4/2001 11:19:10 AM

1 Professora Assistente da Divisão de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Tontura e vertigem são condições muito frequentes na prática médica, e, na grande maioria
das vezes, não estão associadas a problema clínico grave. O diagnóstico preciso, muitas
vezes, é alcançado com a história clínica e com detalhes do exame neurológico e
cardiovascular.

Quadro clínico

Tontura: é um sintoma comum que o paciente geralmente refere quando se sente inseguro
na sua movimentação ou posição em relação ao meio ambiente externo. Pode ser uma
queixa inespecífica, associada a cansaço, depressão, ou outros sintomas subjetivos e pode
também refletir alteração em qualquer órgão ou sistema. Quando o paciente procura o
médico com queixa de tontura, é importante tentar caracterizar algumas situações:

Vertigem: é quando o paciente tem a sensação de que tudo está rodando ao redor dele ou
que ele próprio está rodando. É uma alucinação de movimento e apresenta causas bastante
específicas. Uma pergunta que ajuda a definir se o paciente tem vertigem é: você tem a
sensação de que tudo está rodando ou de que você mesmo está rodando?

Síncope ou quase-síncope, desmaio, ou sensação de desmaio: na síncope, o paciente


simplesmente perde a consciência e cai. A duração do período de inconsciência é curta e a
recuperação, rápida. Uma pergunta que pode ajudar a definir se o paciente teve um quadro
sincopal ou quase-sincopal é: o que que você sentiu é como a sensação de ter ficado
agachado por um longo período e levantar rapidamente?

Desequilíbrio: se o paciente se sente desequilibrado. A pergunta que pode ajudar na


definição do quadro é: você tem a sensação de que não está pisando em terreno firme?

1. Vertigem

Quanto à história clínica, é importante perguntar se o início do quadro foi insidioso ou


abrupto, se é a primeira crise ou se são crises recorrentes; intensidade do sintoma, se é
constante ou intermitente, duração, frequência, fatores desencadeantes, agravantes
(ansiedade, esforço) ou de alívio (alguma posição específica ou evitar uma posição
específica), presença de náuseas e vômitos, hipoacusia ou zumbido, otite, resfriados ou
trauma craneano no passado e sintomas neurológicos.

O exame físico desses pacientes deve incluir um exame otológico simples, checagem do
funcionamento grosseiro do sistema auditivo, observação de nistagmo espontâneo,
nistagmo posicional e manobra de Bárány, alterações de marcha, e do equilíbrio.

Avaliação do nistagmo

O nistagmo representa a oscilação rítmica dos olhos. É composto por um movimento lento
para um lado seguido de outro rápido para o lado oposto, utilizando-se o sentido do
movimento rápido para denominar o nistagemo, por exemplo, quando o movimento rápido é
para a esquerda, chama-se de nistagmo para a esquerda. O nistagmo espontâneo pode ser
observado com o paciente em pé olhando para frente. O nistagmo espontâneo desaparece
quando o paciente fixa o olhar. Isso favorece o diagnóstico de doença vestibular periférica
enquanto que o aumento do nistagmo nestas condições ou, simplesmente, a sua
persistência favorece o diagnóstico de doença central. O quadro 1 mostra as principais
características do nistagmo central e periférico.

Quadro 1 - Características do nistagmo de origem periférica e central.

Características PERIFÉRICO CENTRAL


Direção Horizontal-Rotatório Qualquer direção
Componente rápido Contrário ao lado lesado Para o lado lesado
Efeito de fixar o olhar Suprime o nistagmo Não suprime o nistagmo
Anatomia da lesão Labirinto ou nervo vestibular Tronco cerebral ou cerebelo

Quando a queixa de tontura ou vertigem se relaciona com a movimentação da cabeça ou


ocorre ao se deitar, deve-se pesquisar o nistagmo de posição. O nistagmo de posição pode
ser pesquisado pela manobra de Bárány, pedindo-se para que o paciente relate todo e
qualquer sintoma associado à manobra (por exemplo, náusea ou vertigem). (Figura 1)

Figura 1. Manobra de Bárány para testar a presença de nistagmo


e vertigem posicional benigna.
Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846.

Para iniciar a manobra, o paciente é colocado sentado de olhos abertos, com a cabeça virada
em uma determinada direção. Em seguida, com a ajuda do examinador, é rapidamente
colocado na posição deitada com a cabeça livre de apoio suspensa pela mão do examinador
podendo ficar até 45o de inclinação abaixo do nível do leito, mantendo a cabeça virada para
o lado que iniciou a prova. Esta posição deve ser mantida por 20 s. Se o nistagmo aparecer,
o examinador deve atentar para os detalhes do quadro 2.

Quadro 2 - Características do nistagmo de posição de origem periférica e central.

PERIFÉRICA CENTRAL
Tempo de início 3 - 20 segundos Imediato
persiste por mais de 1
Duração < 1 min ou poucos segundos
minuto
Fatigabilidade Marcada Não apresenta
Vertigem Frequente Mínima ou ausente
Fixa,independe da posição da Muda com alteração
Direção do nistagmo
cabeça posicional da cabeça
Anatomia da lesão Labirinto ou nervo vestibular Tronco ou cerebelo

Causas mais frequentes de vertigem

É importante diferenciar os quadros centrais dos periféricos e a anamnese permite essa


distinção em grande número de casos. As lesões periféricas estão mais frequentemente
associadas a náuseas e vômitos. Em compensação, lesões centrais mais frequentemente se
associam a alterações do equilíbrio.

1. Periféricas

As vertigens periféricas podem ser de três tipos: a vertigem prolongada espontânea, a


vertigem recorrente e a vertigem posicional (benigna ou central).

1.a. Vertigem espontânea prolongada

Uma série de alterações podem causar quadro sintomático de vertigem. O quadro 3 mostra
as principais causas de vertigem prolongada espontânea.

Quadro 3. Principais causas de vertigem prolongada espontânea

História clínica Exame físico


além de (além de
Conduta além do
vertigem, nistagmo e
tratamento sintomático
náuseas e alterações do
vômitos equilíbrio)
Infecções
Otite média,
prévias de
esclerose do Na otite, amoxicilina
ouvido, presença
Otomastoidite tímpano, 500 mg, 3 vezes por
de secreção, dor
colesteatose, dia por 10 dias
e diminuição da
granuloma
acuidade
Episódio de
infecção de vias
aéreas
Neurite vestibular
superiores Corticoesteróides e
(neuronite
prévia ao treinamento vestibular
vestibular)
quadro, início
subagudo com
perda auditiva
Perda auditiva,
Concussão de presença de
Trauma craniano Treinamento vestibular
labirinto sangue no
conduto auditivo
Fatores de risco
para DCV*,
início agudo, Controle da fonte de
Ataxia de tronco,
importantes êmbolos, de fatores de
Infarto cerebelar de membros ou
alterações do risco, treinamento da
ambas
equilíbrio, perda marcha e do equilíbrio
da coordenação
dos membros
Adaptado de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846.
(*DCV=doença cardiovascular)

1.b. Vertigem recorrente

As crises recorrentes de vertigem ocorrem quando há uma alteração súbita, temporária e


reversível da atividade neural de repouso do labirinto ou das suas conexões centrais, com
subsequente recuperação das funções normais. As crises duram minutos ou horas. A
duração da crise é um ponto fundamental para se fazer o diagnóstico, permitindo o
diagnóstico diferencial com os episódios isquêmicos transitórios que, em geral, duram
minutos. As causas mais frequentes de vertigem recorrente estão no quadro 4.

Quadro 4. Principais causas de vertigem recorrente.

História clínica Exame físico


Tratamento além do
(além de vertigem, (entre as
sintomático
náuseas e vômitos) crises)
Deficiência da
Alterações acuidade
flutuantes da auditiva para Dieta pobre em sal e
acuidade auditiva, sons de baixa diuréticos. Se não
Doença de Ménière
sensação de ouvido frequência melhorar, encaminhe
sob alta pressão, (unilateral em ORL*
zumbidos, quedas grande parte
dos casos)
Perda da
Alterações
acuidade
flutuantes ou
auditiva (na
lentamente
maior parte
Doenças progressivas da Prednisona 1mg/kg e
das vezes,
autoimunes do acuidade auditiva encaminhamento para
bilateral),
ouvido associada a REUMATO**
ceratite
sintomas
intersticial,
sistêmicos de
artrites, rash
doença autoimune
cutâneo
Sinal da fístula
positiva
Perda auditiva,
(nistagmo
zumbidos após
induzido por
Fístula perilinfa traumas, Repouso
alterações na
barotraumas,
pressão do
tosse, espirros
canal auditivo
externo)
Cefaléia com aura
visual, dor
unilateral latejante,
Enxaqueca que piora com a Sem alterações Vide Capítulo cefaléias
movimentação da
cabeça, com foto e
fonofobia
Perda visual, Sem
diplopia, ataxia, alterações na
Insuficiência Aspirina 250 mg por
disartria, grande
vertebrobasilar dia
parestesias, maioria dos
fraqueza casos
Adaptada de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846.
(*ORL=otorrinolaringologista e ** reumato=reumatologista)

1.c. Vertigem Postural

Vertigem postural benigna (VPB)


É o tipo mais frequente de vertigem em adultos. Os sintomas são relatados quando o
paciente se deita e gira a cabeça ou quando já se encontra deitado e muda de posição no
leito, sendo de curta duração (menos de 1 min) e sempre desencadeados por movimentos
da cabeça. Tipicamente, neste caso, não há queixa de zumbido ou hipoacusia. O exame
físico revela a presença de nistagmo espontâneo ou desencadeado pela manobra de Bárány
com características periféricas.

Tratamento específico

A figura 2 mostra a manobra de Siment, que cura grande parte dos casos de VPB.

Figura 2. Manobra de Siment para tratamento de vertigem posicional benigna.


Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846.

2. Vertigem postural central

Várias lesões centrais podem causar esse tipo de vertigem. Entretanto, o paciente com esse
tipo de quadro apresenta outras alterações neurológicas. São doenças raras (tumores) e o
nistagmo geralmente é vertical e inesgotável.

Tratamento sintomático das vertigens

Utilizar drogas antihistamínicas, como a difenidramina na dose de 500 mg, 4 vezes por dia
(a cada 6 horas) por 10 dias. No caso de vômitos em grande quantidade, recomenda-se
metoclopramida 10 mg até 3 vezes por dia.

O treinamento vestibular é realizado através da manobra de Siment já descrita.

Síncope e quase síncope

Síncope é uma perda súbita de consciência de curta duração (segundos a minutos)


acompanhada de perda do tônus motor. A perda de consciência na síncope implica que
algumas estruturas do tronco cerebral deixaram de ser irrigadas. O diagnóstico diferencial
das síncopes inclui cinco grandes grupos de causas: hipotensão arterial (20-50% dos casos),
doença cardíaca (10-25%), alterações metabólicas (hipo e hiperglicemia, menos de 5% dos
casos) doenças neurológicas (menos de 5% dos casos), e distúrbios psiquiátricos (30%).
Das causas de hipotensão, a mais frequente é a síncope vaso-vagal geralmente secundária a
um episódio de estresse. Hiperventilação é uma das causas mais frequentes de tontura
associada com outros sintomas ansiosos como palpitações, tremores, formigamentos.
Distúrbios psiquiátricos, como a síndrome do pânico e os outros transtornos ansiosos e
depressivos, podem ser causa frequente de quadros sincopais.

Para o estabelecimento da causa do episódio sincopal, a história é fundamental, tanto da


pessoa como de quem presenciou o episódio. Devem ser feitas perguntas questionando
sobre o estresse a que o paciente estava submetido antes do episódio (sugere síncope
vasovagal ou distúrbios psiquiátricos), se foi associado ao exercício (estenose aórtica,
cardiomiopatia hipertrófica, arritmias e hipertensão pulmonar) ou aos esforços (micção,
tosse, evacuação, geralmente desencadeando a síncope pela diminuição do retorno venoso
secundária à manobra de Valsalva).

Episódios sincopais são mais frequentes em pacientes em pé. É extremamente importante


perguntar sobre o uso de medicações que podem estar associadas ao quadro e que possam
estar causando hipotensão postural.

O exame físico desses pacientes pode sugerir a causa da síncope, devendo incluir a medida
da pressão arterial (após 5 minutos de repouso de decúbito dorsal horizontal e após 2
minutos em pé), e um exame físico completo. Considera-se que há hipotensão postural
quando a pressão arterial sistólica cai em pelo menos 20 mm Hg.

Investigação diagnóstica

Inclui um eletrocardiograma e exames mais sofisticados, como a monitorização com o Holter


para verificação de arritmias por um período maior de tempo.

Causas frequentes de síncope


Síncope vaso-vagal

É extremamente comum, mesmo entre pessoas jovens (desmaio). Está associada a


situações de estresse, como fadiga, ansiedade ou dor. Acontece com maior frequência em
pacientes em pé e a recuperação da consciência é imediata após a queda. Antes da queda,
ocorrem palidez, taquicarida e sudorese de extremidades.

Hipotensão postural do idoso

Indivíduos idosos podem apresentar hipotensão postural em até 10% dos casos. Isso
costuma ocorrer após as refeições, mesmo em pacientes sentados. É importante, nesses
casos, checar a associação com drogas que podem causar hipotensão.

Tratamento

O tratamento específico da tontura depende do diagnóstico específico que a causou,


podendo variar amplamente. O fundamental é descobrir a causa, o que, em grande parte,
será feito baseando-se na história clínica, e corrigi-la.

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Isabela M.
Autores:
Benseñor1
Última Atualização: 12/4/2001 11:19:20 AM

1 Professora Assistente da Divisão de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Cefaléia ou dor de cabeça é um sintoma freqüente nos pacientes que procuram atendimento
ambulatorial ou de urgência. No Brasil, encontrou-se uma prevalência de cefaléia de 82,9%
(72,8% de cefaléia do tipo tensional e 9,9% de enxaqueca). São mais freqüentes nas
mulheres e nos jovens. A maioria dos pacientes que procuram atendimento por cefaléia são
portadores de cefaléias primárias, ou seja, cefaléias que cursam com uma história rica e
exames físico e neurológico normais.

Somente uma pequena porcentagem desses pacientes apresenta alterações como tumores
ou hemorragias. Nesses casos, a doença se manifesta por sinais neurológicos focais, como
comprometimento de alguns pares cranianos, além da cefaléia, fato que indica a
necessidade de uma investigação diagnóstica mais abrangente.

Enxaqueca

Cefaléia do Tipo Tensional


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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Luiz Antonio Machado


Autores:
César1
Última Atualização: 7/11/2001 11:42:12 AM

1 Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Crônica do InCor HCFMUSP

Quadro Clínico

É comum pessoas se queixarem de dor ou desconforto na região do peito. Pelas


características descritas, é possível ter uma idéia do motivo deste sintoma. As causas
importantes de dor no peito são: doença isquêmica do coração, pericardite, dissecção da
aorta, pneumonia, embolia de pulmão, esofagite, inflamação de articulações e músculos do
tórax, doenças do estômago, pâncreas, duodeno, vesícula biliar e alterações intestinais. É
importante a análise do sintoma em todas as suas características: tipo, localização,
irradiação, duração, fatores desencadeantes, fatores de melhora e sintomas associados. A
doença isquêmica do coração pode levar ao infarto agudo do miocárdio ou pode se
manifestar como angina do peito, que se caracteriza por episódios transitórios de dor na
face anterior do tórax, geralmente no centro do peito ou do lado esquerdo, quando a pessoa
faz esforço físico, e durando de 5 a 20 minutos. Geralmente, a queixa é de aperto,
queimação, opressão, ou mesmo dor, que pode irradiar para um ou ambos os braços
(geralmente para o esquerdo), pescoço, mandíbula ou para a região posterior do tórax. Às
vezes, só desconforto ou dor no membro superior esquerdo, ou só na mandíbula, por
exemplo, podem ser manifestações de angina. A dor é de intensidade variável, dura de 2 a
10 minutos e cessa com o repouso ou uso de nitrato sublingual. Dor com duração de
somente alguns segundos não é de origem coronária. Por outro lado, dor prolongada e
constante, que se mantém durante dias ou semanas, também não costuma ser de origem
coronária.

Fatores desencadeantes - A angina de peito pode ser desencadeada por esforços,


estresse emocional ou, mais habitualmente, uma combinação de ambos. O frio é fator
desencadeante de angina do peito com grande freqüência.

Fatores de melhora - A dor coronária classicamente melhora ou cede completamente com


o repouso ou com uso de nitrato sublingual em 1 a 5 minutos, com alívio ou eliminação total
da dor.

Sintomas associados - suor frio, náuseas e vômitos, que também podem acontecer,
associados ou isoladamente, em outras doenças graves.

Exame físico - não é muito útil para confirmar a presença de doença coronária no paciente
com dor torácica, mas pode auxiliar na elucidação das outras doenças, que fazem parte do
diagnóstico diferencial. Classificamos a angina em, basicamente, dois tipos: angina estável e
angina instável.

Angina Estável- quando os sintomas já existem há pelo menos 3 meses, com


características que não mudam nesse período, seja ocorrendo a pequenos ou a grandes
esforços.

Angina Instável- quando ocorre dor torácica característica, mesmo que um só episódio e
na presença de alterações ao eletrocardiograma. Quando essas dores aconteceram há
menos de uma semana ou nas últimas 24 horas e em repouso, há grande possibilidade de
se tratar de infarto agudo do miocárdio, sendo fundamental o encaminhamento imediato ao
pronto-socorro e a realização de eletrocardiograma. Mas, em aproximadamente de 30 a
50% dos casos de infarto, o diagnóstico só se confirma com a elevação de enzimas
cardíacas (creatinofosfoquinase- CPK, ou fração MB- CKMB) no sangue.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Fernanda R.
Autores:
Lima1
Ari Stiel Radu2
Última Atualização: 8/21/2001 8:47:22 AM

1 Médica Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP


2 Médico Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP

Quadro Clínico e Epidemiologia

As queixas de dores musculoesqueléticas estão entre as causas mais comuns de consulta


médica e correspondem a terceira causa de afastamento do trabalho. Praticamente, todo
indivíduo adulto já experimentou um breve período de desconforto por acomentimento
osteoarticular. Até a presente data, estão catalogados mais de 100 doenças
musculoesqueléticas distintas. O diagnóstico diferencial das dores musculoesqueléticas deve
ser preciso, uma vez que o tratamento difere muito para cada situação particular. Neste
sentido, a história cínica e o exame físico inicial são essenciais, devendo incluir uma série de
informações.
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Marco
Autores:
Amatuzzi1
Última Atualização: 12/4/2001 11:19:48 AM

1 Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

A coluna cervical é formada por sete vértebras, extendendo-se da base do crânio até a
coluna dorsal (torácica). É caracterizada por uma enorme mobilidade em todos os sentidos
de movimentos (flexão, extensão e rotação). Cada vértebra é constituída do corpo vertebral
e do arco posterior, exceto C1 e C2, que não possuem corpo vertebral. Os corpos vertebrais
são separados um do outro pelo disco intervertebral e os arcos, pelas apófises, duas
inferiores e duas superiores, que se articulam entre si, com as vértebras de cima e de baixo.
Este complexo arcabouço ósseo protege o sistema nervoso central, nesta localização, a
medula espinhal, que emite raízes nervosas para a cabeça e membros superiores.A coluna
cervical é inervada no tecido ósseo, nas articulações interapofisárias (cartilagem) e nos
ligamentos; portanto, pode doer por alterações nestas estruturas ou doer à distância por
irritação das raízes nervosas.
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Marco
Autores:
Amatuzzi1
Última Atualização: 9/3/2001 8:53:20 AM

1 Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

A dor lombar é a principal causa de afastamentos do trabalho entre os segurados do


Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no Brasil, merecendo, portanto, um estudo
mais aprofundado dos profissionais interessados nesta área.

A coluna vertebral dura e resistente contém no seu interior, a medula espinhal e a protege;
é dividida em cervical, dorsal e lombar e é a lombar que recebe a maior carga de peso
corporal. Possui uma grande amplitude de movimentos em todos os sentidos e, por esta
razão, está sujeita a muitas doenças decorrentes destas suas características mecânicas e
estas doenças se fazem mais presentes quando, na coluna, existem alterações genéticas ou
adquiridas, como a espondilolistese (escorregamento vertebral), as mega apófises, a
escoliose, as seqüelas de fraturas ou a osteoporose. Também os desequilíbrios musculares
gerados pelas mais diversas causas, entre as quais a mais comum de todas, a gravidez,
podem determinar alterações mecânicas e dor lombar.
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Marco
Autores:
Amatuzzi1
Última Atualização: 7/11/2001 11:42:44 AM

1 Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

O ombro é a articulação mais móvel entre todas do corpo humano, pela pouca contenção
entre a grande cabeça umeral e a pequena e estreita glenóide do omoplata. Possui ainda
uma articulação entre o acrômio e a clavícula, extremamente vulnerável. A cápsula articular
de contenção do ombro, também chamada de manguito rodador, é o conjunto de ligamentos
formado pelos prolongamentos dos músculos da cintura escapular. O trauma no ombro pode
provocar fraturas no úmero, omoplata e clavícula, luxações articulares e lesões nos
ligamentos de contenção.

As alterações inflamatórias, comuns nesta articulação, como as tendinites e bursites, que


podem levar ao congelamento articular do ombro rígido (pericapsulite adesiva), são queixas
frequentes, de origem não traumática.
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Adérson Omar Mourão Cintra


Autores:
Damião1
Última Atualização: 7/11/2001 11:42:52 AM

1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São


Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Dispepsia é definida como dor ou desconforto na região epigástrica, o que inclui inclui: (1)
saciedade precoce, que é a sensação de estômago repleto logo após o início da alimentação,
impedindo o término da refeição; (2) má digestão ou sensação de persistência do alimento
no estômago; (3) sensação de estufamento; (4) náusea. A dispepsia é sintoma comum na
população geral, variando se pirose retroesternal é acrescentada à investigação, com
prevalência oscilando entre 20 e 40%. Cerca de um quarto dos pacientes com dispepsia
procura atendimento médico.

As doenças funcionais do aparelho digestivo foram classificadas pelo sistema denominado


"Roma II". A dispepsia funcional abrange pacientes com os seguintes sintomas, durante pelo
menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses: (1)
dispepsia persistente ou recorrente e (2) ausência de doença com substrato anátomo-
patológico (ex., úlcera péptica, doença do refluxo gastroesofágico, neoplasia, doença
pancreatobiliar e consumo de medicamentos lesivos à mucosa gastroduodenal, como os
antiinflamatórios não-esteróides) que explique a sintomatologia e (3) sem alívio dos
sintomas com a defecação e sem associação com alteração no hábito intestinal, o que
implicaria no diagnóstico da síndrome do intestino irritável. Pelo atual conceito de dispepsia
funcional, alguns aspectos anteriormente aceitos e válidos não são mais, como, por
exemplo: (1) a terminologia dispepsia não-ulcerosa foi substituída por dispepsia funcional,
pois úlcera péptica não é o único diagnóstico de exclusão na dispepsia em geral; (2)
pacientes com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico (por exemplo, pirose e
dor retroesternal) não devem ser incluídos no contexto da dispepsia funcional, pois, quando
testados com pHmetria de 24 horas, têm, na sua maioria, refluxo ácido patológico; (3) se os
sintomas dispépticos melhorarem nitidamente com a defecação e se houver,
associadamente, alteração no padrão habitual de evacuação, o diagnóstico de síndrome do
intestino irritável substituirá o de dispepsia funcional; no entanto, a coexistência de
dispepsia funcional e síndrome do intestino irritável é possível num mesmo paciente, desde
que a dispepsia não se relacione com a evacuação e que existam indícios da síndrome do
intestino irritável.

A classificação "Roma II" estabeleceu a seguinte classificação para a dispepsia funcional:


pacientes com dispepsia funcional, em que o sintoma predominante e que mais incomoda é
a dor epigástrica, são classificados como portadores de dispepsia tipo úlcera. Aqueles em
que predomina o desconforto epigástrico, como definido anteriormente, apresentam
dispepsia do tipo dismotilidade. Finalmente, pacientes que não preenchem um ou outro
critério são tidos como portadores de dispepsia inespecífica. Esta divisão da dispepsia
funcional, conquanto não contribua para o diagnóstico de doença orgânica (por exemplo,
pacientes com dispepsia tipo úlcera não necessariamente têm mais úlcera péptica que os
com dismotilidade), pode ter implicações terapêuticas. Assim, pacientes com dispepsia tipo
úlcera tendem a responder melhor aos agentes anti-secretores (por exemplo, bloqueadores
H2, inibidores da bomba de próton). Por outro lado, na dispepsia tipo dismotilidade, pró-
cinéticos (ex., domperidona, metoclopramida) são a primeira escolha.

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Autores: José Luis Mesquita1


Carlos Ricardo D.
Bautzer1
Última Atualização: 9/5/2001 4:52:28 AM

1 Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica do HCFMUSP

Disúria

Hematúria
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia

Prof. Dr. Mauricio Simões


Autores:
Abrão1
Dr. Sérgio Podgaec2
Última Atualização: 7/11/2001 11:43:10 AM

1 Professor livre docente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP


2 Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

A dor pélvica é um problema clínico comum que pode se manifestar de forma aguda,
recorrente ou crônica, envolvendo, para sua abordagem e diagnóstico, amplo espectro
clínico. Diferentes doenças podem estar relacionadas a este sintoma. As principais situações
que evoluem para dor pélvica são as descritas a seguir.

Rotura e torção de cisto de ovário: a observação de cistos anexiais tornou-se freqüente


devido à realização de ultra-sonografia da região pélvica. No entanto, a maioria das imagens
observadas corresponde a folículos ovarianos, corpos lúteos ou cistos hemorrágicos que
desaparecem espontaneamente respeitando-se o ciclo hormonal natural. Em algumas
situações, os cistos ovarianos podem representar doenças benignas, como teratomas ou
cistoadenomas que, em geral, permanecem assintomáticos até ocorrer rotura, torção ou dor
por efeito de seu volume. Os endometriomas têm seu volume limitado, provocando os
sintomas relativos à própria doença, e os tumores malignos de ovário têm crescimento
insidioso, provocando sintomas quando em estádios avançados, até mesmo pela presença
de ascite.

Dismenorréia: cólica associada ao fluxo menstrual pode impedir a paciente de exercer suas
atividades habituais e levá-la à procura de auxílio médico para o alívio da dor. Estima-se que
até 50% das mulheres apresentem algum grau, sendo 10% com intensidade grave.
Sintomas associados podem ocorrer, como cefaléia, vômitos e diarréia.

Dor do meio do ciclo: dor intensa ocorrendo no meio do ciclo menstrual associada ao
período ovulatório, em que ocorre aumento da contratilidade uterina e do peristaltismo
tubáreo e disseminação peritoneal do líquido folicular ou de sangue provocado pela rotura
do folículo ovulatório. Sangramento genital pode estar presente devido a queda transitória
dos níveis estrogênicos que ocorre neste período, sendo todo o quadro limitado no tempo
com remissão completa.

Endometriose: definida pela presença de tecido endometrial em sítios extra-uterinos,


sendo mais freqüentemente encontrado em ligamentos útero-sacros e ovários, mas podendo
estar presente em peritônio, tubas uterinas, bexiga e intestino, além de outras localizações
mais incomuns. Acomete em torno de 10% das mulheres em idade reprodutiva e associa-se
a dor e infertilidade. Até 90% das pacientes portadoras da doença apresentam dor pélvica e,
de modo inverso, até 50% das pacientes com queixa de dor pélvica apresentam algum grau
de endometriose. A paciente pode apresentar dismenorréia, dor durante a relação sexual,
dor pélvica sem relação com o fluxo menstrual, disúria, hematúria, aumento do trânsito
intestinal e enterorragia cíclicos durante o fluxo menstrual.

Moléstia inflamatória pélvica aguda: é a denominação genérica para os casos de


cervicite, endometrite, salpingite, ooforite e abscesso tubo-ovariano, quadros
progressivamente mais graves de infecção do aparelho genital interno. Em geral, acomete
mulheres jovens, com vida sexual ativa, sendo resultado de infecção transmitida por via
sexual. Usuárias de dispositivo intra-uterino são mais suscetíveis a este processo e os
germes envolvidos em 80% dos casos são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia
trachomatis. A dor pélvica é bilateral, acompanhada de corrimento purulento oriundo do
canal cervical e dor ao toque vaginal à mobilização do colo uterino. O diagnóstico de certeza
da moléstia é difícil, pois não existe sintomatologia ou arsenal de exames complementares
que denotem com clareza esta situação. Se não for tratada de forma correta, aumenta o
risco de infertilidade e de dor pélvica crônica.

Mioma: freqüente tumor benigno que se desenvolve no miométrio, podendo localizar-se na


superfície do útero (subseroso), na parede uterina (intramural) ou em direção à cavidade
uterina (submucoso). Em geral, as manifestações clínicas dependem da localização e do
volume do tumor, no entanto, dor pélvica grave ocorre em miomas subserosos que sofrem
torção ou nos miomas que sofrem degeneração necrótica ou infecciosa.

Prenhez ectópica rota: diagnóstico que deve ser sempre ser considerado quando houver
atraso ou irregularidade menstrual associados a dor pélvica e massa anexial, sendo a tuba
uterina o local mais freqüente de nidação ectópica (98% dos casos). O embrião pode se
desenvolver até ocorrer aborto tubáreo, com eliminação através da cavidade uterina ou
rotura tubária, o que provoca hemorragia intraperitoneal representada clinicamente por
paciente descorada, hipotensa, com dor em região hipogástrica associada a sinais de
peritonismo (descompressão brusca positiva e abolição dos ruídos hidroaéreos), podendo
manifestar sangramento genital.

Abortamento: definido como a interrupção da gravidez antes de 20 semanas ou com feto


de peso inferior a 500 gramas. Em geral, a paciente apresenta-se com período variável de
atraso menstrual, nem sempre diagnosticado previamente como gestação, seguido de dor
em região hipogástrica e sangramento genital. Dependendo do tipo de aborto, o quadro
clínico se altera, havendo, nos dias atuais, o auxílio imprescindível da ultra-sonografia como
parâmetro para definição de conduta. Na avaliação clínica, a paciente pode apresentar dor
hipogástrica com ou sem sangramento genital (quantidade variável) e, ao toque vaginal,
colo uterino impérvio, caracterizando aborto evitável. No caso de haver sangramento em
maior intensidade juntamente com eliminação de restos ovulares e, ao toque vaginal, colo
uterino pérvio, diz-se que o aborto é inevitável. Quando ocorre eliminação total dos restos
ovulares, o aborto é dito completo e incompleto quando a eliminação é parcial. Quando
ocorre inviabilidade do produto conceptual sem sua eliminação, caracteriza-se o aborto
retido. Processo de gravidade ocorre nos abortos incompletos associados a quadro
infeccioso, geralmente resultado de manobras ilegais para provocar a perda, menos
freqüente atualmente devido ao uso corrente de misoprostrol, medicamento abortivo usado
por via oral ou vaginal, que diminuiu a prática de manipulação uterina.

Peritonite bacteriana por perfuração intestinal: doenças infecciosas, tumores, traumas


e complicações pós-operatórias podem causar perfuração intestinal com extravasamento de
conteúdo entérico e fecalóide e contaminação da cavidade peritoneal, resultando em quadro
séptico grave de dor abdominal difusa aguda, alteração do estado geral do paciente com
febre e astenia, além de vômito e parada do trânsito intestinal.

Apendicite: causa comum de dor abdominal, que se inicia com dor epigástrica e
desconforto abdominal difuso, passando para a região periumbilical e localizando-se em
fossa ilíaca direita, associada a vômito, febre e interrupção do trânsito intestinal. Dor e
sinais de peritonismo são sugestivos ao exame clínico, especialmente na fossa ilíaca direita
(ponto de McBurney). Pode provocar complicações quando não abordada de forma
adequada, como perfuração, abscesso e peritonite, além de poder haver dificuldade
diagnóstica na localização retro-cecal do apêndice.

Diverticulite: divertículos são bolsas da mucosa e submucosa dos cólons herniadas através
da parede muscular, que podem ser assintomáticos, provocar manifestações intestinais
inespecíficas (obstipação ou diarréia) ou, em 8% dos casos, quadro agudo, quando ocorre
obstrução ou perfuração (diverticulite). Nesta situação, pode cursar com toxemia, febre, dor
em fossa ilíaca esquerda, peritonismo e distensão abdominal.

Obstrução ureteral: cólica renal por cálculo ou, em menor freqüência obstrução tumoral, é
muitas vezes característica pela dor lombar irradiada para flancos e região pélvica
(suprapúbica), associada a sintomas urinários, especialmente hematúria. Entretanto, se o
cálculo ou o tumor estiverem em localização baixa no trato urinário, a dor pode se
manifestar de forma intensa somente na região pélvica. A dor está associada ao aumento do
peristaltismo do sistema pieloureteral e ao processo inflamatório que se instala na região da
obstrução.

Infecção de trato urinário: sintomas urinários como disúria, polaciúria, hematúria e febre
são clássicos para a suspeita de infecção de trato urinário, no entanto, em alguns casos, o
paciente pode apresentar somente dor em região suprapúbica. Mulheres são mais
acometidas por infecções de trato urinário baixo, em geral, tendo como germe causador a
Escherichia coli, facilmente identificada por meio da análise do sedimento urinário e de
cultura de urina.

Alterações musculo-esqueléticas: distúrbios relacionados a alterações anatômicas de


coluna vertebral são freqüentes e podem ser causa de dor pélvica pela irradiação do
suprimento de inervação local, observando-se idade da paciente, alterações posturais e
degenerativas. Afecções musculares podem provocar dor pélvica, acometendo parede
abdominal, musculatura paravertebral e assoalho pélvico, devido a sobrecargas, processos
inflamatórios, deficiência postural, ou mesmo exercícios físicos inadequados sem realizar
avaliação prévia.

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Autores: Prof. Dr. Sami Arap1


José F. R.
Grohmann1
Última Atualização: 10/31/2001 12:07:36 PM

1 Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Quadro clínico e Epidemiologia

As glândulas sexuais acessórias incluem a próstata, vesículas seminais e glândulas bulbo-


uretrais. A zona interna da próstata é de origem mesodérmica, enquanto a zona periférica é
de origem endodérmica. Tal fato tem importância, pois a hiperplasia prostática benigna
ocorre na zona interna, enquanto o câncer prostático se origina na zona periférica. A
próstata pode ser dividida em zona periférica, zona central, tecido periprostático e zona de
transição, esta última como sítio de origem da hiperplasia prostática benigna.

A hiperplasia prostática benigna é uma das doenças mais comuns que afetam o homem com
o aumento da idade. Acredita-se que parte dos sintomas decorram de um efeito de massa
aumentando a resistência uretral e também por uma disfunção detrusora decorrente da
idade. Como fatores de risco, são descritos os valores elevados de andrógenos. A doença
não é observada em homens abaixo dos 20 anos ou em homens castrados antes da
puberdade.

O tumor prostático mais comum é o adenocarcinoma da próstata. Esta neoplasia tem origem
na zona periférica prostática, sendo que apenas 15% aparecem em outra região da
glândula. A neoplasia apresenta história variável e pouco previsível, podendo permanecer
latente ou progredir atingindo tecidos adjacentes, principalmente vesículas seminais e os
linfáticos regionais. A disseminação linfática leva ao comprometimento dos linfonodos
obturadores e ilíacos, enquanto as metástases ósseas são de origem hematogênica. Os
ossos mais atingidos nessa fase são da coluna lombar, bacia, fêmur, costelas e crânio.
Embora os fatores de risco conhecidos para hiperplasia prostática benigna e câncer de
próstata sejam semelhantes (presença do hormônio masculino - testosterona e idade), a
hiperplasia prostática benigna ocorre na zona de transição, enquanto o adenocarcinoma da
próstata ocorre na zona periférica.

Os sintomas decorrentes da hiperplasia prostática benigna são obstrutivos (diminuição de


volume e força do jato urinário, interrupção do fluxo, gotejamento terminal, hesitação) e
irritativos (noctúria, freqüência diurna, urgência, disúria, sensação de esvaziamento vesical
incompleto). Os primeiros são decorrentes do aumento volumétrico da glândula enquanto
que os sintomas irritativos são relacionados com a obstrução funcional decorrente do
aumento do tônus das fibras musculares presentes na próstata, especialmente na cápsula.
Com o objetivo de uniformizar a avaliação dos sintomas destes pacientes, tem-se criado
diversos escores de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito é o "International Prostate
Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organização Mundial da Saúde. Por meio desta
escala, obtêm-se valores de 0 a 35. Valores até 7 são considerados sintomatologia leve, de
8 a 19, sintomas moderados e, acima de 20, sintomas graves. Além da utilização dos
escores de sintomas, tem-se utilizado, na orientação e escolha do tipo de tratamento, o
quanto os sintomas interferem na qualidade de vida, avaliando-se cada paciente de maneira
particularizada. (tabela 1)

Tabela: International Prostate Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organização


Mundial da Saúde. Até 7 sintomatologia leve, de 8 a 19 sintomas moderada e acima
de 20 sintomatologia grave

Menos de Mais de
Menos Metade Quase
No ultimo mês Nenhuma metade metade
de 1 vez das vezes sempre
das vezes das vezes
Quantas vezes
urinou novamente
0 1 2 3 4 5
menos de duas horas
após ter urinado
Quantas vezes
observou que, ao
urinar, parou e 0 1 2 3 4 5
recomeçou diversas
vezes
Quantas vezes teve
a sensação de não
esvaziar
0 1 2 3 4 5
completamente a
bexiga após ter
urinado
Quantas vezes
observou que foi 0 1 2 3 4 5
difícil conter a urina
Quantas vezes
observou que o jato 0 1 2 3 4 5
urinário estava fraco
Quantas vezes teve
que acordar a noite 0 1 2 3 4 5
para urinar
Quantas vezes teve
que fazer força para 0 1 2 3 4 5
começar a urinar

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Ricardo Ferreira Bento


Autores: 1

Aroldo Miniti2
Última Atualização: 9/5/2001 4:54:12 AM

1 Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP


2 Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP

Quadro Clínico e Epidemiologia

A epistaxe ou hemorragia nasal é uma afecção benigna de fácil resolução. Raramente pode
se constituir em uma urgência grave, necessitando abordagem especial. Ocorre com grande
freqüência nos meses quentes do ano e em regiões com baixa umidade relativa, com
ressecamento da mucosa nasal, favorecendo o rompimento das arteríolas que compõem a
trama vascular da mucosa nasal, especialmente do septo.

A epistaxe é um sinal comum em doentes que procuram os serviços de emergência, pois,


normalmente, impressiona o paciente e sua família. É mais frequente da infância até a
puberdade (devido a uma maior fragilidade capilar nesta faixa etária) e em pacientes idosos.
Também ocorre, com freqüência em pacientes internados em unidades de terapia intensiva
com doenças sistêmicas, principalmente renais crônicos.
A vascularização das fossas nasais é garantida por ramos terminais das artérias carótida
externa e interna. A artéria carótida externa dá origem à artéria esfenopalatina (ramo da
artéria maxilar interna), artéria do subsepto (ramo da artéria facial), artéria palatina
superior (ramo da artéria maxilar interna). A artéria carótida interna fornece as artérias
etmoidais anteriores e posteriores (ramos da oftálmica). Há várias anastomoses entre as
diversas artérias e arteríolas. Entre estas anastomoses, encontra-se a zona de Kisselbach,
localizada na parte ântero-inferior do septo nasal, local mais freqüente das epistaxes.

As causas das epistaxes podem ser locais, afecções vasculares, discrasias sangüíneas e
outras menos comuns. As causas locais mais frequentes são traumatismos (digitais ou
externos), processos inflamatórios da mucosa nasal (coriza e rinites), inalação de produtos
químicos e poluentes (detrito e poeira), corpos estranhos, pólipos sangrantes,
hemangiomas, nasofibroma juvenil e carcinomas e angiosarcomas. As discrasias mais
comuns são as decorrentes da insuficiência hepática, das aplasias de medula óssea, da
púrpura trombocitopênica e não-trombocitopênica e da doença de Rendu-Osler.

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Fabio Pinatel
Autores:
Lopasso1
Última Atualização: 7/11/2001 11:43:34 AM

1 Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A exteriorização de sangue por um dos extremos do aparelho digestivo, boca ou ânus, senso
lato, indica sangramento importante no tubo digestivo. Perdas pequenas podem ser
imperceptíveis, mas de grande importância se de longa duração. Os sintomas da hemorragia
volumosa aguda instalam-se rapidamente. O paciente torna-se pálido, sudorético; queixa-se
de tonturas. A pressão arterial cai, o pulso eleva-se. Se não houver reposição das perdas
com transfusões ou soluções salinas, a pressão arterial pode cair progressivamente
instalando-se o choque hipovolêmico. Se este estado perdurar, a perfusão de sangue para
coração e cérebro diminuem, levando à morte.

Os sintomas da perda crônica de sangue na luz do tubo digestório são menos dramáticos,
mas o paciente pode se apresentar ao profissional de saúde, com sério comprometimento do
estado geral. Apresenta palidez cutâneo-mucosa, queixa-se de fraqueza geral, adinamia e
frequentemente, exibe grande emagrecimento.
Identificação do local de sangramento:
A hematêmese acompanha-se de naúseas e vômitos e provém, quase sempre, do estômago
ou do duodeno. Se o sangramento for alto (boca, faringe, esôfago), não há náuseas e
vômitos. Na hematêmese, o sangue é vermelho vivo, com restos alimentares e coágulos
indicando hemorragia recente ou grande volume. Se o paciente expelir sangue escuro, sem
coágulos, pode-se pensar em sangramento mais antigo e o aspecto sugere digestão parcial
pelo suco gástrico e exteriorização tardia. Varizes do esôfago, úlceras pépticas, gastrites
agudas e cânceres (esôfago/estômago) podem ser a causa. Pacientes que tomam aspirina
ou outros antinflamatórios não-hormonais apresentam risco maior de sangramento. Se o
sangue expelido pela boca for rutilante, espumoso, precedido de tosse, provavelmente, vem
do pulmão e trata-se de uma hemoptise, cuja causa, frequentemente, é a tuberculose
pulmonar.

O sangue que sai pelas fossas nasais sem outros sinais de alerta é a epistaxe, não devendo
ser confundido com a hemorragia digestiva. Parte do sangue da epistaxe é ingerida,
acumulando no estômago, causando vômitos com características de hematêmese. A
epistaxe é comum nas gripes e resfriados, não havendo relação com a hipertensão arterial.

As perdas de sangue pelo reto e ânus podem provir de fontes distantes, como o esôfago,
estômago, duodeno e jejuno proximal. Geralmente, o paciente não apresenta hematêmese.
O sangue transitou pelo tubo digestório, foi digerido e é eliminado pelo ânus como fezes
negras, semi-líqüidas ou pastosas, malcheirosas e diarréicas, conhecida como melena. As
úlceras pépticas podem ser a causa.

O sangramento vermelho pelo ânus, a enterorragia, indica que a fonte está próxima, no
cólon esquerdo, no reto ou no próprio ânus. O sangue não está digerido. A expulsão de
sangue pelo reto após o esforço evacuatório pode decorrer de hemorróidas ou de outras
lesões como o câncer. Quase 80% delas estão no reto e, portanto, ao alcance da palpação
digital, que se pode fazer com o toque retal. Acima dos 50 anos, recomenda-se anualmente
a pesquisa rotineira de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol (3 amostras), não
sendo necessária nenhuma dieta específica antes da coleta do material para diagnóstico
precoce do câncer de cólon e reto.

As inflamações da mucosa do intestino delgado e grosso podem ser causadas por bactérias e
parasitas. A diarréia acompanhada de sangue diluído (disenteria), tem causas bacterianas,
entre as quais, uma específica é a amebíase intestinal. A ancilostomíase e outras verminoses
podem se manifestar pela anemia. A eliminação de muco com sangue e fezes indica
inflamação da mucosa colônica (retocolite inespecífica).

Episódios graves de enterorragia podem acontecer em portadores da doença diverticular dos


cólons associada ou não à angiodisplasia dos cólons. São responsáveis por sangramento
crônico, podendo ser causa de enterorragias profusas e persistentes, especialmente em
idosos.

Sangramentos de pequeno volume, aparentes no papel higiênico, chamam a atenção para


as doenças orificiais, como as hemorróidas e as fissuras anais. No entanto, pequenas perdas
sangüíneas exteriorizadas com estrias ou placas sobre fezes formadas podem ser a primeira
manifestação de doenças graves, como o câncer do reto ou do ânus.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Autores: Newton Kara José1


Regina Carvalho de Salles
Autores:
Oliveira2
Última Atualização: 12/4/2001 11:21:06 AM

1 Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e


Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
2 Educadora pela Faculdade de Educação da Universidade de São Paulo, especialista em Reabilitação de
Deficientes Visuais e Coordenadora dos Cursos para Auxiliar de Oftalmologista

anatomia do olho

medida da acuidade visual

erros de refração

problemas de visão no escolar

cuidados com os olhos

doenças oculares comuns no recém-nascido


catarata

glaucoma

degeneração senil da mácula

descolamentos e buracos de retina

retinopatia diabética

presbiopia

urgência oftalmológicas

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Newton Kara
Autores:
José1
Amaryllis
Avakian2
Última Atualização: 9/26/2001 5:19:00 AM

1 Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Faculdade de


Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
2 Médica Assistente da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Médica
Pós Graduanda Nível Doutorado da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Uma importante parcela de doenças oculares agudas ocorre associada à presença de olho
vermelho. Quando não houver especialista disponível, o diagnóstico, primeiros socorros e
orientações podem ser feito pelo médico generalista devidamente preparado.

A vascularização da porção anterior do olho (conjuntiva) é dada principalmente por vasos


superficiais, que vêm do fundo do saco conjuntival. A periferia da córnea e a íris têm sua
vascularização realizada por vasos mais profundos, que estão próximos à córnea.
Dessa forma, as conjuntivites costumam apresentar uma vermelhidão que aumenta ao se
afastar da córnea e se aproximar da região do fundo de saco conjuntival. No caso das
doenças das estruturas oculares (úlceras de córnea, glaucoma agudo, uveítes anteriores), a
vermelhidão é maior na região ao redor da córnea (hiperemia pericerática).

causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia aguda)

- Conjuntivite
- Úlcera de córnea
- Glaucoma agudo
- Uveíte anterior
- Hemorragia subconjuntival
- Traumatismo

causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia crônica)

- Conjuntivites irritativa, medicamentosa e alérgica


- Olho seco
- Uso inadequado de lentes de contato
- Triquíase, Entrópio e Ectrópio
- Lagoftalmo
- Diminuição das horas de sono
- Alcoolismo ou uso de drogas
- Meibomite e Blefarite
- Pterígio

entendendo as causas do olho vermelho

Conjuntivites infecciosas podem ser agudas, subagudas e crônicas; provocadas por


bactérias, vírus, ou inespecíficas. O quadro clínico se manifesta por desconforto ocular,
ardor, sensação de areia nos olhos, lacrimejamento, vermelhidão e secreção. Pode haver
dor e aumento da sensibilidade à claridade, bem como embaçamento visual leve.

Conjuntivites não-infecciosas são causadas por trauma, medicamentos, associados a


doenças sistêmicas, alergias e olho seco.

Ulceras de Córnea: são caracterizadas por depressões na superfície da córnea,


normalmente acompanhados de inflamação ao redor da lesão. Podem ser infecciosas ou não-
infecciosas. As úlceras infecciosas podem ser causadas por bactérias, vírus, fungos ou
protozoários. As úlceras bacterianas são as mais freqüentes; já as fúngicas são mais comuns
em pacientes imunodeprimidos, em uso de medicações, por exemplo corticóides tópicos ou
em pacientes com lesões corneanas provocadas por trauma com vegetais (galhos de árvore
por exemplo).

Os sintomas geralmente são de diminuição da acuidade visual, dor, lacrimejamento,


fotofobia e secreção mas variam de acordo com a potência do microrganismo, estado prévio
da córnea, duração da infecção, estado imunológico do paciente e utilização prévia de
medicamentos. Evoluem com aumento da área ulcerada (em extensão e em profundidade),
podendo ocorrer perfuração e deixando área de opacificação na córnea. Úlceras não-
infecciosas têm evolução e sintomatologia mais acentuada do que as infecciosas. A
infecção corneana é sempre uma ameaça à visão e ao olho, tratando-se de urgência
oftalmológica.

Glaucoma Agudo: ocorre em pessoas predispostas, geralmente mulheres entre 40 e 60


anos de idade ou pacientes que apresentam uma menor distância entre a córnea e a íris
periférica (portadores de hipermetropias ou catarata insipiente). Apresenta-se com dor
intensa, olho vermelho, visão borrada, visão de arco íris ao redor de foco de luz, cefaléia e
pode ser acompanhado de náuseas e vômitos. A crise ocorre por um aumento súbito da
pressão intra-ocular devido à dificuldade de escoamento do humor aquoso.

Uveítes Anteriores: são inflamações da úvea, conjunto formado pela íris (parte colorida do
olho), corpo ciliar e coróide. As uveítes anteriores podem se instalar na íris (irite) ou íris e
corpo ciliar (iridociclite). As uveítes posteriores comprometem a coróide e a retina
(corioretinite). Os sintomas das uveítes anteriores são dor ocular de intensidade moderada,
fotofobia, olho vermelho, lacrimejamento e embaçamento visual. A redução da acuidade
visual é variável, sendo mais acentuada nos casos de inflamação severa.

Hemorragia subconjuntival: é um extravasamento de sangue embaixo da conjuntiva. O


aspecto é de sangue vivo (vermelho), com limites bem definidos, e o quadro é indolor
inclusive à palpação. Geralmente, é assintomática e percebida por acaso, ao olhar no
espelho, ou atestada por outra pessoa. A infiltração sanguínea leva 2 a 3 semanas para
reabsorver e durante a evolução vai tornando-se amarelada e é acumulada inferiormente.
Suas causas mais comuns são: traumatismos oculares, distúrbios da coagulação sangüinea,
manobra de Valsalva (tosse ou esforço). Quando associada a trauma, deve-se afastar a
possibilidade de ocorrência de lesões oculares.

Pterígio: É uma "pelezinha" que começa a crescer em cima da parte branca do olho e vai
em direção à pupila. Pode crescer rapidamente, porém é comum fazê-lo lentamente ou
mesmo estacionar. É mais frequente em pessoas que trabalham ou vivem em locais com
muito sol, vento ou poeira. Os sintomas podem melhorar com o uso de compressas frias,
colírios lubrificantes e, geralmente, não há necessidade de realizar cirurgia para sua
remoção. A cirurgia está indicada nos casos de pterígio próximo a atingir a área da pupila ou
quando é local de irritação constante.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Aytan Miranda
Autores:
Sipahi1
Última Atualização: 7/11/2001 11:43:56 AM

1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São


Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Diarréia é definida como uma alteração do hábito intestinal normal, em que uma evacuação
por dia ou três vezes por semana é substituída por freqüentes e inúmeras dejeções líqüidas.
A diarréia aguda (duração: menos que 4 semanas) em adulto é causada principalmente por
infecções, efeitos colaterais de drogas e isquemia. A infecção é a causa mais freqüente
podendo ser viral, bacteriana e parasitária (por exemplo, protozoários). Na diarréia crônica
(duração: mais de 4 semanas) encontramos as várias doenças que causam má absorção
(por exemplo, doença celíaca), além de doenças inflamatórias intestinais (por exemplo,
retocolite, doença de Crohn) e neoplásicas.

No Brasil, as infecções intestinais têm um impacto muito grande na qualidade de vida e são
responsáveis pela mortalidade superior a quatro milhões de crianças pré-escolares por ano.

A diarréia aguda é adquirida, na grande maioria das vezes, por meio da ingestão de água e
alimentos contaminados por microrganismos ou suas toxinas presentes em fezes humanas
ou de animais e pela autocontaminação, que ocorre pelo toque das mãos em materiais
contaminados.

As formas de contaminação na diarréia aguda são (1) fecal-oral; (2) alimentos não cozidos,
contaminados por água ou pelo solo de cultivo que entrou em contato com fezes; (3) frutos
do mar não cozidos, colhidos de reservatórios de água poluídos, como ostras, que
geralmente albergam bactérias e outros patógenos ao agirem como filtrantes no seu
habitat; (4) alimentos manuseados por portadores assintomáticos de microrganismos
patógenos, como a Salmonella sp; (5) contaminação pela água de piscina (por exemplo,
giardíase).

Quando existe contaminação oral com patógenos que causam diarréia, nem sempre a
doença ocorre, uma vez que a manifestação clínica depende das interações do patógeno
com os mecanismos de defesa do hospedeiro, tais como secreção ácida gástrica, motilidade
e sistema imunológico intestinal. A secreção ácida age pelo seu pH letal aos
microrganismos; a motilidade, impedindo a aderência e o sistema imunológico, por meio das
defesas humorais e celulares específicas contra os patógenos. Pacientes que são
imunodeprimidos por doença ou desnutrição, ou que fazem uso de inibidores da secreção
ácida (por exemplo, omeprazol, ranitidina) e também os idosos, por diminuição da secreção
ácida e da defesa imunológica, estão entre os mais predispostos às infecções intestinais.

Em uma abordagem clínica, podemos dividir as diarréias agudas em dois tipos, com base no
efeito do agente infectante sobre o intestino do hospedeiro: a) diarréia inflamatória ou
sanguinolenta e b) não-inflamatória ou aquosa, não-sanguinolenta. Os diagnósticos
diferencial e etiológico são facilitados por esta classificação. As diarréias inflamatórias
provocam os quadros mais graves e podem requerer tratamento mais intensivo além de
avaliação mais acurada. Já as não-inflamatórias, freqüentemente, provocam alterações
menores, porém, ocasionalmente, podem levar a situações graves, com desidratação. As
diarréias inflamatórias são, em geral, causadas por bactérias e suas toxinas invadem e
lesam as células que recobrem a mucosa, provocando perda de sangue, fluido sérico e
leucócitos dentro do lúmen (disenteria). Nas Tabelas 1 e 2, temos as principais diferenças
entre a diarréia inflamatória e não-inflamatória e o tipo de diarréia (aquosa versus
disenteria) presente em relação aos vários enteropatógenos.

Tabela 1 - Diarréia Inflamatória versus Diarréia Não inflamatória

Diarréia Não
Características Diarréia Inflamatória
Inflamatória
Leucócitos fecais Positivos Negativos
Sangue, muco, pus,
tenesmo, diarréia de
pequeno volume; cólicas Diarréia aquosa de grande
Apresentação clínica abdominais no volume; pode haver
quadrante esquerdo náuseas, vômitos e cólicas
inferior; pode haver
febre e toxemia
Viroses, Vibrio, Giardia,
Shigella, Salmonella, Escherichia coli
Campylobacter, Yersinia, enterotoxigênica,
Principais causas
Escherichia coli invasiva, enterotoxinas produzidas
Clostridium difficile por bactérias, intoxicação
alimentar
Local acometido Cólon Intestino delgado
Só em pacientes graves
Avaliação diagnóstica Indicada (desidratados ou
toxemiados)

Tabela 2 - ENTEROPATÓGENOS RESPONSÁVEIS POR DIARRÉIA AQUOSA E


DISENTERIA (SANGUE, MUCO E PUS)

Enteropatógeno Diarréia aquosa Disenteria


Viroses
Rotavírus + -
Adenovírus + -
Vírus de estrutura circular pequena + -
Citomegalovírus + +
Bactérias
V. cholerae + -
Escherichia coli enterotoxigênica + -
Escherichia coli enteropatogênica + -
Escherichia coli enteroinvasiva + +
Escherichia coli enterohemorrágica + +
Shigella sp + +
Salmonella sp + +
Campylobacter sp + +
Yersinia enterocolitica + +
Protozoários
Giardia intestinalis + -
Criptosporydium parvum + -
Microsporydia + -
Isospora belli + -
Ciclospora caietanensis + -
Entamoeba histolytica + +

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Adérson Omar Mourão Cintra


Autores:
Damião1
Última Atualização: 7/11/2001 11:44:04 AM

1 Assistente - Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São


Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

A obstipação intestinal (ou constipação, ou "prisão de ventre") é um sintoma comum na


população, com freqüência estimada ao redor de 20%. A freqüência da obstipação pode
variar, sendo mais elevada em idosos, mulheres e em indivíduos com vida sedentária.

Em 1999, um consenso, realizado em Roma, estabeleceu os critérios diagnósticos para a


obstipação intestinal (critérios Roma II): presença, em pelo menos 12 semanas (não
necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses, de 2 ou mais das seguintes
características:
(1) força excessiva para evacuar em mais de 25% das evacuações;
(2) fezes fragmentadas ou endurecidas em mais de 25% das evacuações;
(3) sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das evacuações;
(4) sensação de obstrução anorretal em mais de 25% das evacuações;
(5) auxílio manual para facilitar a defecação em mais de 25% das evacuações;
(6) menos de 3 evacuações/semana.

A obstipação intestinal pode ser classificada em cinco grupos, relacionados a seguir.

Simples ou funcional: relacionada com hábitos de vida do paciente, tais como: redução da
ingestão de fibras na dieta, diminuição ou até perda do reflexo evacuatório quando este
deixa de ser atendido por restrições de tempo, vida sedentária e conseqüente obesidade
(enfraquecimento da musculatura abdominal), e a pouca disponibilidade de sanitários
higiênicos e adequados. A síndrome do intestino irritável, com predomínio de obstipação,
também é considerada funcional. Entretanto, sua etiopatogenia é bem mais complexa,
envolvendo mecanismos motores de origem neuroendócrina.

Doenças envolvendo o cólon: estreitamentos do lúmen intestinal, quer luminais (por


exemplo, tumores, endometriose, processos inflamatórios, como diverticulite,
linfogranuloma venéreo, sífilis, tuberculose, doença de Crohn, colite isquêmica, colite
actínica), quer extraluminais (por exemplo, cistos ou tumores de ovário, miomas, tumores
de próstata), podem provocar obstrução ao fluxo normal de fezes, levando à obstipação.
Simultaneamente, doenças que afetam a musculatura e/ou inervação intestinal são causas
de obstipação: dolicocólon, miopatia visceral familiar ou adquirida, doença diverticular,
colagenoses, amiloidose. Finalmente, lesões do segmento reto-anal podem também
provocar obstipação, como tumores, retocele, abscessos e fissuras anais, estenoses
cicatriciais pós-cirurgia.

Doenças do sistema nervoso: a doença de Chagas, ainda prevalente em algumas áreas


do Brasil, é a principal causa de obstipação nesse grupo de enfermidades. Há a destruição
dos plexos nervosos da musculatura lisa intestinal, particularmente na região sigmoideana.
A lesão leva à atonia da região comprometida e dilatação (megacólon chagásico). A
obstipação costuma ser grave e a formação de fecaloma não é rara. A doença de
Hirschsprung, mais comum em crianças, é uma afecção congênita em que há redução ou
mesmo ausência de plexos neuronais em certos segmentos intestinais. O segmento
comprometido, em geral curto, torna-se espástico, provocando dilatação acima da área
estreitada. Também vale lembrar que lesões do sistema nervoso central (por exemplo,
doença de Parkinson, esclerose múltipla, tumores, e acidente vascular cerebral) ou medular
(por exemplo, trauma medular, tumor de cauda eqüina e meningocele) podem provocar
obstipação intestinal por acometimento da via neuromotora intestinal.

Doenças endócrinas e metabólicas: obstipação intestinal freqüentemente acompanha


certas endocrinopatias como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma,
glucagonoma e diabetes. Alterações metabólicas (por exemplo, desidratação,
hipopotassemia, hipo ou hipercalcemia, uremia, porfiria e acidose) são assinaladas também
como causas de obstipação intestinal.

Medicamentos: podem provocar obstipação intestinal, incluindo-se o uso prolongado e


exagerado de laxativos. Os principais fármacos envolvidos são os analgésicos, opiáceos,
antiácidos a base de cálcio e alumínio, anticolinérgicos, antidepressivos, antiarrítmicos, anti-
hipertensivos, bloqueadores ganglionares, antiparkinsonianos, bismuto, anticonvulsivantes,
inibidores da monoaminooxidase (MAO), bloqueadores de canais de cálcio, sais de ferro e
diuréticos.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Francisco Lotufo-
Autores:
Neto1
Última Atualização: 7/11/2001 11:44:12 AM

1 Professor Associado Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Ansiedade é experiência normal do ser humano, útil para sua sobrevivência e melhor
desempenho. Torna-se patológica se suas manifestações são desproporcionais ao esperado
em intensidade, duração, interferência ou freqüência, sendo então uma experiência
desagradável e, em geral, acompanhada de alterações somáticas.

Em estudo de morbidade psiquiátrica de adultos realizado em Brasília, São Paulo e Porto


Alegre, os transtornos ansiosos apresentaram prevalência entre 9,6 a 17,6%). Em São
Paulo, dados preliminares mostram que 8,8% dos participantes de uma estudo populacional
apresenta transtorno fóbico e 5%, transtornos ansiosos (transtorno de pânico e ansiedade
generalizada). A ansiedade é a que mais apresenta demanda potencial para os serviços de
saúde. A prevalência dos transtornos ansiosos em serviços primários de saúde está entre
26,7 a 39,6% do total dos pacientes atendidos.

A ansiedade patológica apresenta sintomas somáticos, psíquicos e comportamentais. Os


somáticos podem ser autonômicos (taquicardia, palidez, rubor, suor, urgência de urinar ou
defecar, taquipnéia, arrepios, midríase), musculares (dores, contraturas, tremores),
cinestésicos (parestesias, calafrios, adormecimentos) e respiratórios (sensação de
afogamento ou sufocação). Os sintomas psíquicos são tensão, nervosismo, apreensão, mal-
estar indefinido, insegurança, dificuldade de concentração e memória, sensação de
estranheza, despersonalização e desrealização. O comportamento da pessoa ansiosa é
caracterizado por inquietação, sobressaltos e hipervigilância.

Transtornos Ansiosos são estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a


ansiedade patológica é a característica principal. As classificações atuais consideram os
quadros nosológicos como transtornos ansiosos a seguir.

O transtorno de pânico é uma síndrome caracterizada pela presença de repetidos ataques


de pânico, que podem ou não estar acompanhados de ansiedade antecipatória e esquiva
fóbica. Ataques de pânico são crises súbitas com hiperatividade autonômica e mal-estar,
atingindo seu máximo em até cerca de 10 minutos. A pessoa sente falta de ar, tremor,
tontura, ondas de calor ou frio e sudorese, sensação de morte iminente, acha que está
enlouquecendo ou que vai desmaiar. As mãos gelam e ficam úmidas, o coração acelera e
bate forte, formigam as extremidades e a boca adormece. A crise, geralmente, passa em 20
a 40 minutos e é seguida de sensação de cansaço, fraqueza e pernas bambas. É freqüente a
procura de ajuda médica. Os ataques de pânico podem ocorrer em qualquer local, contexto,
ou hora, até durante o sono. Na tentativa de controlar estas crises, as pessoas podem
desenvolver esquivas fóbicas de situações em que elas ocorreram ou em que acham que
podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pânico possa ser perigoso ou inconveniente.
Podem, também, apresentar sintomas depressivos e desmoralização.

Fobias são medos persistentes e irracionais de um objeto específico, atividade, ou situação


considerados sem perigo, que resultam em necessidade incontrolável de evitar este
estímulo. Se isto não é possível, o confronto é precedido por ansiedade antecipatória e
realizado com grande sofrimento e comprometimento do desempenho. Podem ser
classificadas em: agorafobia, fobia social, dismorfofobia, fobias variadas, fobias específicas,
ansiedade generalizada e estado misto ansioso e depressivo.

Agorafobia designa medo e esquiva de diversas situações, como: sair ou ficar


desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares públicos abertos ou fechados,
transporte coletivo, elevador, carros, andar em vias expressas e congestionamentos. Nos
casos mais graves, o paciente não consegue sair de casa, ou só pode fazê-lo acompanhado,
até certa distância, com grande comprometimento de sua vida pessoal e familiar.

Uma avaliação mais fina mostra que ele não teme as situações, mas tem medo de, nelas,
sentir sensações corporais de ansiedade ou crises de pânico. Este "medo do medo" é a
característica fundamental da agorafobia. Denomina-se "Síndrome do Pânico" ao conjunto
de manifestações englobadas pelos conceitos de transtorno de pânico e agorafobia. Fobia
social é o medo excessivo e o evitar situações onde a pessoa possa ser observada ou
avaliada pelos outros, pelo temor de se comportar de modo embaraçoso ou humilhante. Se
é impossível evitar a situação, o paciente apresenta ansiedade patológica, podendo chegar a
um ataque de pânico. As situações mais comumente descritas são: participar de festas ou
reuniões, ser apresentado a alguém, iniciar ou manter conversas, falar com pessoas em
posição de autoridade, receber visitas em casa, ser observado durante alguma atividade
(comer, beber, falar, escrever, votar, usar o telefone), ser objeto de brincadeiras ou
gozação e usar banheiro público. Outros temores são o de poder vir a vomitar, tremer, suar
ou enrubescer na frente de outros. As queixas somáticas são as mesmas, mas predominam
o enrubecer, o suor e o tremor.Algumas pessoas que evitam contacto social apresentam, na
verdade, dismorfofobia.

Na síndrome da dismorfofobia, há queixa persistente de um defeito corporal específico,


que não é notado por outros. Os portadores escondem-se atrás de roupas, óculos escuros e
outros artifícios. As queixas mais comuns são problemas na face (cicatrizes, pintas, pêlos),
deformidades, defeitos no pênis ou seios, odores nas axilas, nos genitais ou no ânus e mau
hálito. Ela adquire, às vezes, a dimensão de um delírio ou pode fazer parte da constelação
de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses. Com muita freqüência, os pacientes
procuram cirurgiões plásticos e dermatologistas.

Fobias específicas caracterizam-se por comportamentos de esquiva em relação a


estímulos e situações determinados, como certos animais, altura, trovão, escuridão, avião,
espaços fechados, alimentos, tratamento dentário, visão de sangue ou ferimentos etc. As
fobias a seguir são as mais importantes para o clínico.

(1) fobias de animais: envolvem, geralmente, aves, insetos (besouros, abelhas, aranhas),
cobras, gatos ou cachorros;

(2) fobias de sangue e ferimentos: algum desconforto à visão de sangue, ferimentos ou


grandes deformidades físicas é normal. Quando chega a níveis fóbicos, o paciente apresenta
prejuízos pessoais e sofrimento importantes. Recusa procedimentos médicos e
odontológicos, não consegue fazer exames subsidiários. Abandona carreiras como medicina
ou enfermagem, ou evita a gravidez com medo dos procedimentos associados ao parto.
Essa fobia apresenta características próprias: tendência a perder a consciência diante do
estímulo fóbico, caráter familiar e não-predominância em mulheres. Em relação à perda de
consciência, esses pacientes apresentam uma resposta bifásica de freqüência cardíaca e
pressão arterial (PA), caracterizada por uma fase inicial com aumento de freqüência cardíaca
e pressão arterial, seguida por queda importante de pulso e pressão, acompanhada de
sudorese, palidez, náuseas e, freqüentemente, síncope. Mais raramente, podem haver até
períodos de assistolia e convulsões;

(3) fobias de doenças: a hipocondria, caracterizada por uma percepção ameaçadora de


doença física, é um quadro relativamente comum e heterogêneo. Quando o temor de
doenças refere-se a múltiplos sistemas orgânicos, falamos em hipocondria e, se é mais
específico, em fobia de doença. Muitos pacientes com essa fobia apresentam
comportamentos de esquiva em relação a reportagens, conversas, hospitais ou qualquer
outra situação que o confronte com a doença temida. As doenças mais classicamente
temidas são as estigmatizadas pela sociedade, como a sífilis, o câncer ou a aids.

Na ansiedade generalizada, a pessoa apresenta-se com ansiedade patológica excessiva e


preocupações a maior parte do tempo, acerca de diversos eventos ou atividades (trabalho,
escola, finanças, relacionamentos etc.) A preocupação é desagradavel, desproporcional ao
motivo e muito difícil de afastar através da distração. A pessoa sofre e tem seu desempenho
comprometido.

O estado misto ansioso e depressivo é um dos diagnósticos mais freqüentes na


população geral. Sintomas de ansiedade e depressão estão presentes, sem características
suficientes para um diagnóstico de episódio depressivo ou transtorno ansioso. Transtorno
obsessivo-compulsivo é caracterizado pela presença de pensamentos obsessivos e atos
compulsivos. Pensamentos obsessivos são idéias, imagens ou impulsos espontâneos que
se repetem na mente de forma estereotipada. Interferem com o fluxo normal do
pensamento ou atividade do momento. Causam sofrimento ou repugnância porque se
referem a temas como dúvida, contaminação, violência ou obscenidade, ou porque são
percebidos como irracionais, sem sentido e contrários à vontade. A pessoa luta inutilmente
para evitá-los. Compulsões: são comportamentos repetitivos e intencionais executados
numa ordem preestabelecida. Procuram prevenir a ocorrência de um determinado evento ou
situação, neutralizando as obsessões (por exemplo, lavar mãos para evitar contaminação). A
pessoa tem consciência de que tais atos são irracionais, não tem prazer na sua execução,
apesar de o ritual diminuir sua ansiedade. Estresse pós-traumático: infelizmente, entre
nós, é cada vez mais freqüente a exposição a eventos traumáticos onde a pessoa enfrenta a
possibilidade da morte ou ferimento grave de si próprio ou de pessoas próximas. Isto pode
ocorrer em assaltos, estupro, inundações, incêndios, acidentes etc. A pessoa pode
apresentar ausência de resposta emocional, "desrealização", despersonalização, imagens,
pensamentos, pesadelos recorrentes, sintomas acentuados de ansiedade e esquiva de
estímulos que, de alguma forma, evoquem a experiência.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Prof. Dr. Ricardo A.


Autores:
Moreno1
Marcia B. de Macedo
Soares2
Última Atualização: 7/11/2001 11:44:20 AM

1 Médico Assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
2 Médica pós-graduanda do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP

Definição, Quadro clínico e Epidemiologia

A depressão é um problema médico freqüente. Um estudo epidemiológico realizado no Brasil


indicou prevalência de depressão ao longo da vida de 16,6%. É diferente da tristeza, que
pode aparecer em resposta a algumas situações de vida, e da reação de luto após a perda
de pessoas queridas. Caracteriza-se pelo humor depressivo, pela perda de interesse e prazer
nas atividades habituais, pela diminuição da energia, com sensação de cansaço, que leva a
uma diminuição das atividades. Podem estar presentes outros sintomas, como a falta de
concentração e atenção, a baixa auto-estima, sentimentos de culpa ou inutilidade,
pessimismo, alterações de apetite e do peso corporal, alterações no padrão de sono; e as
idéias e os atos suicidas não são raros. O diagnóstico da depressão é feito quando os
sintomas típicos estiverem presentes durante a maior parte do dia por no mínimo duas
semanas.

A depressão é cerca de duas vezes mais comum entre as mulheres. Aparece mais
freqüentemente entre 30 e 40 anos de idade, mas pode se iniciar em qualquer faixa etária,
desde a infância até a velhice. Nas crianças e adolescentes, é mais freqüente o achado de
humor irritável. Nos idosos, o quadro pode se confundir com demências.

A depressão pode ser considerada leve, moderada ou grave. Na depressão leve, o indivíduo
se sente incomodado pelos sintomas, porém geralmente continua trabalhando e mantendo
suas atividades. Na depressão moderada, o comprometimento nas esferas social, familiar e
profissional é mais evidente, pois, com freqüência, o indivíduo apresenta dificuldades em
manter o mesmo padrão de atividades. Na depressão grave, os sintomas são intensos e
impossibilitam a manutenção das atividades habituais; o indivíduo interrompe suas
atividades, ou as reduz. A internação pode ser necessária em função do alto risco de
suicídio.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Aluisio Augusto Cotrim


Autores:
Segurado1
Última Atualização: 7/11/2001 11:44:56 AM

1 Professor Doutor do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Embora reconhecida desde 1981, com base em critérios clínicos e epidemiológicos, a


síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) somente teve sua etiologia esclarecida em
1983. Nessa ocasião, isolou-se, de amostras biológicas de pacientes com AIDS, um
retrovírus, que recebeu a denominação de vírus da imunodeficiência humana (HIV). No
entanto, verificou-se que esse mesmo agente viral podia também ser encontrado em
pacientes com sintomas clínicos inespecíficos, comumente observados numa fase que
antecedia o aparecimento da AIDS. Tornou-se assim claro que a AIDS representava, na
verdade, uma manifestação clínica tardia da infecção pelo HIV. Hoje se sabe que existem
duas variantes de HIV (HIV-1 e HIV-2) e que a infecção por qualquer desses agentes pode
evoluir para AIDS. Com base em testes sorológicos, que detectam a presença de anticorpos
específicos voltados contra diferentes constituintes da partícula viral, é possível identificar
um indivíduo como sendo infectado pelo HIV.

A epidemiologia da AIDS deve ser considerada no contexto mais amplo da infecção pelo HIV.
Pode-se assim afirmar que, nos dias atuais, essa infecção assumiu proporções de uma
epidemia de caráter mundial, ou seja, trata-se de uma pandemia. O Programa das Nações
Unidas para HIV/AIDS (UNAIDS) estimava, em dezembro do ano 2000, a existência de 36,1
milhões de adultos e crianças vivendo com HIV em todo o mundo, com um total acumulado
de 58 milhões de indivíduos infectados desde o início da epidemia. Mais de 90% dos
infectados vivem atualmente nos países em desenvolvimento, com especial destaque para o
continente africano, onde residem 72% dos portadores de HIV. A América Latina
apresentava, na mesma ocasião, um número estimado de 1,4 milhões de infectados, sendo
o Brasil o país com maior número de casos já notificados de AIDS nessa região. Até
dezembro de 2000, o Ministério da Saúde brasileiro havia registrado a ocorrência de
203.353 casos de AIDS, sendo esta doença de notificação compulsória em nosso País.
Quando se consideram apenas as infecções adquiridas no último ano, a importância dos
países em desenvolvimento aparece de forma ainda mais destacada: 73,2% das novas
infecções estão ocorrendo na África, 17,1% no sudeste asiático e 4% na América Latina e
Caribe. Nessas regiões, alguns grupos populacionais têm sido identificados como os de
maior vulnerabilidade à infecção: as mulheres e os adolescentes, particularmente os de
baixa renda e de menor escolaridade. A compreensão das causas dessa maior
vulnerabilidade depende, por um lado, do correto entendimento das formas de transmissão
inter-humana do HIV. Sabe-se que esse agente viral pode ser transmitido de pessoa a
pessoa por:

1- contato sexual (homossexual ou heterossexual), desde que haja contato das mucosas
(genital, oral ou retal) com secreções genitais contaminadas (esperma e secreções cérvico-
vaginais)

2- via sangüínea, quer seja pelo compartilhamento de objetos pérfuro-cortantes


contaminados, como é o caso de agulhas e seringas utilizadas por usuários de drogas
injetáveis, ou, mais raramente, pela transfusão de sangue ou hemocomponentes
contaminados

3- via vertical, da mãe infectada para seu filho, incluindo-se a transmissão transplacentária
(intra-uterina), a relacionada ao momento do parto e aquela dependente do aleitamento
materno.

Entretanto, fatores de natureza sócio-econômica são extremamente importantes para


justificar a maior vulnerabilidade dos segmentos populacionais de menor renda e
escolaridade. Menor grau de informação e, conseqüentemente, dificuldade na percepção de
risco, bem como menor acesso à medidas de prevenção, ou mesmo menor possibilidade de
fazer uso adequado dessas estratégias profiláticas podem contribuir para elevar a
vulnerabilidade à infecção pelo HIV.

A AIDS, fase mais avançada da infecção pelo HIV, apresenta-se clinicamente por meio de
uma multiplicidade de sinais e sintomas. Tais manifestações são habitualmente relacionadas
à falência do sistema imune do hospedeiro acometido e às conseqüentes complicações
infecciosas e/ou neoplásicas, de caráter oportunista, que surgem ao longo do tempo. No
entanto, deve-se considerar que a infecção pelo HIV, em sua história natural, apresenta
outras fases, que podem também ser reconhecidas tanto do ponto de vista clínico como
laboratorial. O paciente infectado pelo HIV, mesmo estando assintomático, deve assim ser
entendido como portador de uma infecção viral ativa, que, na maior parte dos indivíduos, irá
progressivamente evoluir para uma disfunção imunológica grave, potencialmente fatal, se
não reconhecida e tratada adequadamente. Para melhor compreensão das diferentes
manifestações clínicas que podem ser observadas ao longo de sua história natural, costuma-
se caracterizar os diferentes estágios evolutivos da infecção pelo HIV como:

1- infecção aguda: inclui as manifestações iniciais dessa infecção viral, geralmente


observadas após um período de 1 a 6 semanas (em média, 3 semanas) após sua aquisição.
Clinicamente, caracteriza-se como um quadro febril agudo, de evolução auto-limitada, após
1 a 2 semanas, que pode se acompanhar de mal-estar, mialgias, diarréia, cefáleia, com ou
sem sinais meníngeos concomitantes, e de exantema maculopapular ou urticariforme. Mais
raramente, observam-se outras complicações neurológicas, tais como encefalite, neurites
periféricas ou a polirradiculoneurite (síndrome de Guillan-Barré). Ao exame físico, nota-se
adenomegalia generalizada e, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia. Deve-se ressaltar,
entretanto, que a infecção aguda pode ser assintomática em até metade dos indivíduos
infectados. Do ponto de vista clínico, as manifestações da infecção aguda por HIV podem ser
confundidas com diversas doenças febris agudas, tais como a mononucleose infecciosa, a
infecção aguda pelo citomegalovírus, a rubéola, a sífilis secundária, além das manifestações
prodrômicas das hepatites virais.

2- linfadenopatia generalizada persistente: caracteriza-se clinicamente pelo achado de


enfartamento de linfonodos, em duas ou mais cadeias ganglionares, excetuando-se as
inguinais, por período superior a 3 meses, na ausência de outra causa que justifique tal
condição. As cadeias ganglionares mais freqüentemente acometidas incluem as cervicais
(anteriores ou posteriores), submandibulares, occipitais e axilares e os linfonodos
habitualmente apresentam de 0,5 a 2 cm de diâmetro, com consistência firme, sendo
móveis e indolores à palpação. O exame histopatológico dos linfonodos revela habitualmente
sinais de hiperplasia folicular, sem evidência de agentes infecciosos. É importante destacar
que o enfartamento ganglionar dessa afecção deve ser diferenciado de manifestações
decorrentes de doenças oportunistas, como as micobacterioses (particularmente a
tuberculose), o sarcoma de Kaposi, ou mesmo linfomas. Por vezes, a linfadenopatia
generalizada persistente se acompanha de sintomas gerais, como fadiga, febre baixa por
períodos prolongados, diarréia intermitente, ou mesmo dermatite seborréica.
Freqüentemente, ainda, observam-se nesta fase manifestações de infecções oportunistas,
como a candidíase oral ou o exantema vesicular com distribuição restrita a um dermátomo,
característico do herpes zoster.

3- AIDS propriamente dita: refere-se às diversas manifestações associadas a infecções e/ou


neoplasias oportunistas, que podem acometer diferentes órgãos e sistemas. De acordo com
sua localização e apresentação clínica, irão compor as diferentes síndromes clínicas, que
caracterizam a AIDS, como, por exemplo:

- as pneumopatias, acompanhadas ou não de síndrome de insuficiência respiratória


(pneumonia por Pneumocystis carinii, tuberculose, pneumonias bacterianas recorrentes,
criptococose pulmonar, pneumonites virais, sarcoma de Kaposi, entre outras),
- as esofagites (por Candida sp ou citomegalovírus, por exemplo),
- as síndromes diarréicas ou disentéricas (citomegalovirose, salmoneloses, shigeloses,
tuberculose e outras micobacterioses, candidíase, histoplasmose, isosporíase,
criptosporidíase, microsporidíase, amebíase, giardíase),
- manifestações neurológicas de meningoencefalites (neurotuberculose, neurocriptococose,
toxoplasmose cerebral, encefalite por citomegalovírus), síndromes demenciais ou mesmo
linfomas primários do sistema nervoso central,
- síndromes oculares, como as retinites por citomegalovírus ou pelo vírus do herpes simples,
- manifestações cutâneas de infecções ou tumores oportunistas (sarcoma de Kaposi, por
exemplo)
- síndromes febris prolongadas, acompanhadas de hepatoesplenomegalia (micobacterioses,
bacteriemias prolongadas por Salmonella sp ou doenças linfoproliferativas, por exemplo)

Na faixa etária pediátrica, embora apresente manifestações comuns às descritas em adultos,


a infecção pelo HIV, costuma exibir certas peculiaridades clínicas, que devem ser
reconhecidas pelo médico de família. Tais achados, que podem ocorrer tanto em crianças
que adquiriram a infecção a partir de mães infectadas (transmissão materno-infantil), como
naquelas infectadas por outras vias, incluem o retardo no desenvolvimento pondo-estatural
e neuropsicomotor, as parotidites, miocardites, a pnemonite intersticial linfocítica, além de
freqüentes infecções bacterianas recorrentes.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Marcos
Autores:
Boulos1
Última Atualização: 9/20/2001 9:51:56 AM

1 Professor Titular do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

Os vírus da dengue e da febre amarela pertencem à mesma família (Flaviviridae) e têm


também vetor urbano comum, motivo pelo qual são abordados conjuntamente.

Dengue

Doença infecciosa aguda, caracterizada por quadro febril bifásico, cefaléia, dor em diferentes
partes do corpo, prostração, exantema, linfadenopatia e leucopenia. Na sua forma
hemorrágica, é doença febril grave caracterizada por anormalidades da hemostasia e
aumento da permeabilidade vascular, resultando esporadicamente em choque hipovolêmico,
caracterizando a síndrome de choque do dengue. Existem quatro tipos distintos do vírus do
dengue (1, 2, 3 e 4), com numerosas cepas pelo mundo.

O dengue clássico é principalmente uma doença de crianças mais velhas e adultos. Após
período de incubação de 3 a 14 dias (usualmente de quatro a sete dias), a doença inicia
abruptamente com febre (39 a 41º C), acompanhada por cefaléia frontal, dor retroorbital,
dores pelo corpo; rubor de face e exantema máculo-papular que desaparece sob pressão
podem ser encontrados durante os dois primeiros dias de febre. O paciente torna-se
anorético, apresenta náuseas e/ou vômitos, hiperalgia cutânea, dores musculares artralgias.
Linfadenopatia generalizada é infreqüente. A febre geralmente persiste por até seis dias
(período de viremia), terminando repentinamente. Em áreas onde o dengue é endêmico, a
doença é freqüentemente inespecífica, especialmente em crianças. O dengue hemorrágico é
indistingüível do dengue clássico, em fase inicial, sendo seguido por rápida deterioração do
estado geral. Esta segunda fase inicia-se com a defervescência; encontram-se petéquias,
equimoses, sufusões hemorrágicas, hemorragia de gengiva, nasal, gastrointestinal e genital.
Eventualmente observa-se hepatomegalia. A Organização Mundial da Saúde classifica o
dengue hemorrágico em quatro graus:

I) febre acompanhada por sintomas inespecíficos e prova do laço positiva;


II) manifestações hemorrágicas espontâneas;
III) falência circulatória manifestada por pulso rápido, fraco, com estreitamento da pressão
(menor que 20 mmHg) ou hipotensão, e
IV) choque profundo com pulso e pressão arterial indetectáveis. A hemorragia, quando não
acompanhada de hemoconcentração e plaquetopenia, não preenche os pré-requisitos de
dengue hemorrágico, sendo estes fatores que diferenciam-no do dengue clássico com
hemorragia. Choque é o critério que diferencia os graus I e II de III e IV.

A ocorrência do dengue em sua forma hemorrágica está relacionada, na maioria das vezes,
a infecção em indivíduo que já teve dengue por um outro sorotipo; no entanto, têm sido
descritos casos de dengue hemorrágico no primeiro contato com vírus do dengue.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças sistêmicas de manifestações


inespecíficas ou mesmo com doenças comuns com sintomas diversos, como a gripe.

Febre Amarela

Doença febril aguda de manifestações que vão desde sintomas inespecíficos até doença
ictérica hemorrágica fatal.

Transmissão epidêmica dessas duas arboviroses está relacionadas à presença do Aedes


aegypti, vetor que coloniza centros urbanos, procriando-se em coleções de água no domicílio
ou peridomicílio, sendo, por isto, responsável por grandes explosões epidêmicas, a despeito
de não ter havido transmissão urbana da febre amarela (FA) nestas últimas seis décadas.

A febre amarela pode manter ainda transmissão silvestre por outro tipo de vetor
(Haemagogus) que mantém o ciclo com macacos e eventualmente infecta o homem.

A febre amarela, que foi grande pesadelo até o início do século, foi eliminada dos centros
urbanos pela presumida erradicação do Aedes aegypti do país, mantendo apenas
transmissão residual e, por vezes, em pequenas epidemias sempre ligadas a regiões de
matas. O dengue, por outro lado, só apareceu entre nós a partir do retorno do Aedes, a
partir da década de 1980, vindo rapidamente a ocorrer na maior parte dos centros urbanos
brasileiros com dezenas de milhares de casos acontecendo anualmente.
Surpreendentemente, a febre amarela não voltou a incidir nas cidades, apesar da intensa
colonização do Aedes e circulação do vírus.

Não existem estatísticas confiáveis quanto ao número de casos de dengue no Brasil, pois o
diagnóstico em situações epidêmicas é clínico, não havendo notificação dos casos; porém, as
epidemias acompanham a colonização do Aedes, sendo notórias no Rio de Janeiro, Belo
Horizonte, Vitória, a maior parte das cidades nordestinas, Manaus e cidades do interior de
São Paulo.

Após período de incubação, que varia de três a seis dias, iniciam-se as manifestações
clínicas da FA, que podem variar de formas assintomáticas ou oligossintomáticas até a de
outras febres hemorrágicas, sendo então caracterizada fundamentalmente por grave
acometimento hepático. A descrição clássica da FA grave compreende três períodos clínicos
distintos: infecção, remissão e intoxicação. O período de infecção inicia-se repentinamente
com febre, cefaléia, malestar e fraqueza, dor lombosacra, dores musculares generalizadas,
náuseas e vômitos. Esta fase dura em torno de três dias, durante os quais o vírus está
presente no sangue em altos títulos. Ao exame clínico, encontramos bradicardia. No período
de remissão, a febre e os outros sintomas podem desaparecer por período de até 24 horas,
quando então reaparecem com intensidade maior. O período de intoxicação é caracterizado
por icterícia, albuminúria, oligúria, instabilidade cardiovascular e manifestações
hemorrágicas com ênfase na hematêmese (borra de café). Durante esta fase, o vírus não é
mais encontrado no sangue. Os sinais de envolvimento do sistema nervoso central incluem
delírio, convulsão, estupor e coma em fase pré-terminal. A morte geralmente advém entre o
7º e 10º dias de doença. Em pacientes que sobrevivem à fase tóxica aguda, podem
predominar sinais de insuficiência renal. Aqueles que se recuperam têm convalescença
prolongada com fraqueza e fadiga por até mais que três meses. A letalidade nos pacientes
com FA grave é ao redor de 50%.

No diagnóstico diferencial, devemos lembrar de doenças com manifestações inespecíficas na


fase inicial e de doenças ictéricas com ou sem manifestações hemorrágicas na fase de
intoxicação, como hepatites, malária, sepse, leptospirose.

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José Antonio Sanches


Autores:
Junior1
Última Atualização: 9/20/2001 9:59:48 AM

1 Professor Doutor. Departamento de Dermatologia - FMUSP

Doenças sexualmente transmissíveis são doenças infecciosas adquiridas por contato sexual.
São inúmeros os patógenos reconhecidos como passíveis de transmissão por contato sexual.
A sífilis, o cancróide, a gonorréia, as uretrites não-gonocócicas, o condiloma e o herpes
genital são as doenças mais comuns.

Quadro clínico e Epidemiologia

Sífilis

A sífilis ou lues é causada pelo Treponema pallidum. Com o advento da penicilina houve
declínio de sua incidência. Entretanto, vem recrudescendo a partir da década de 60 com a
liberdade sexual e a partir dos anos 80 com o surgimento da AIDS. Origina lesões cutâneas
variadas. Não raramente acomete outros órgãos além da pele. Na sífilis adquirida, o
contágio se dá quase exclusivamente através do contato anogenital, com surgimento do
cancro de inoculação. Na sífilis congênita, a transmissão se faz por via transplacentária,
habitualmente a partir do 4o mês de gestação, período em que a placenta permite a
passagem da espiroqueta.

A sífilis adquirida, é dividida em:

Sífilis Adquirida Recente Sífilis Adquirida Tardia


Até um ano de evolução pós- (após o primeiro ano de evolução, nos casos
contágio não tratados ou tratados indevidamente)
Sífilis primária Sífilis tardia latente
Sífilis terciária (cutânea, óssea,
Sífilis secundária
cardiovascular, nervosa e outras)
Sífilis recente latente -

O protossifiloma ou cancro duro surge, habitualmente, na genitália externa como lesão


única, medindo 0,5 a 2 cm de diâmetro, cerca de uma a duas semanas após o contágio.
Caracteriza-se como pápula erodida ou ulcerada, com borda infiltrada, endurecida e fundo
limpo. Após uma a duas semanas surge adenite satélite não-inflamatória, pouco dolorosa. O
cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro semanas, sem deixar cicatriz.

O secundarismo corresponde à disseminação hematogênica dos treponemas, com


manifestações clínicas que surgem cerca de quatro a oito semanas após o aparecimento do
cancro duro. Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes a estado gripal, com mal-
estar, febre, anorexia, cefaléia, mialgias e artralgias. A erupção cutânea pode ser maculosa
(roséola sifilítica), máculo-papulosa, papulosa. Habitualmente é simétrica e não-pruriginosa.
A presença de colarete descamativo na periferia das lesões (colarete de Biette) é sugestiva
de lesão sifilítica. Observa-se, com freqüência, lesões papulosas palmo-plantares, lesões
mucosas, placas vegetantes perianais (condilomas planos), alopecia em clareira e
adenopatia generalizada. Como as lesões são ricas em treponemas, torna-se importante
ressaltar a contagiosidade dessa fase. Normalmente ocorre regressão espontânea após duas
a dez semanas.

Sífilis adquirida tardia latente

Não apresenta sinais clínicos e tampouco sintomas. O diagnóstico é feito pelas reações
sorológicas positivas e pela história. Como nem sempre é possível o diagnóstico de sífilis
tardia latente, rotula-se muitos casos como sífilis latente indeterminada.

Sífilis congênita

A passagem do T. pallidum através da placenta normalmente ocorre após o 4o mês de


gestação. Dependendo da ocasião e quantidade de espiroquetas que atravessa a barreira
placentária poderão ocorrer abortos, natimortos ou recém-nascidos com sífilis. A maioria das
crianças é assintomática. Divide-se em:
Sífilis Congênita Recente Sífilis Congênita Tardia
Até dois anos após o nascimento Após dois anos do nascimento
Sem sinais clínicos Sem sinais clínicos
Com sinais clínicos Com sinais clínicos

Sífilis congênita recente

Baixo peso, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia, irritabilidade, choro débil e rinorréia


sanguinolenta são os sinais mais freqüentes. As lesões cutâneas são placas mucosas orais e
anogenitais (condilomas planos), pápulo-vesículas palmo-plantares e fissuras periorais.
Ocorrem osteocondrites, com a característica de pseudoparalisia de Parrot, imobilização
espontânea do membro afetado por dor intensa e choro ao toque.

Sífilis congênita tardia

Aparecimento da tríade de Hutchinson (queratite parenquimatosa, surdez labiríntica e


dentes com entalhes nas bordas cortantes dos incisivos centrais superiores), das ranhuras
de Parrot (cicatrizes lineares radiadas perilabiais e perianais), osteítes e periostites com tíbia
em lâmina de sabre, nariz em sela e fronte olímpica. Pode haver comprometimento de
estruturas nervosas com desenvolvimento de tabes e paralisia geral.

Sífilis e infecção pelo HIV/ AIDS

Nesses doentes as lesões podem ser mais numerosas e extensas, com tempo mais
prolongado para a cura em relação aos não co-infectados. Os títulos sorológicos são, em
média, mais elevados e a queda dos títulos pode não ocorrer.

Cancro Mole

Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi, é transmitido por contato sexual.
Sua incidência é muito maior nos homens. É provável que as mulheres possam se tornar
portadoras assintomáticas.

Após a inoculação do bacilo, surge rapidamente uma pápulo-pústula que se ulcera. Portanto,
a lesão bem estabelecida é uma úlcera de bordas solapadas (descoladas da base) e cortadas
à pique, com fundo purulento. Tem base mole, dado semiótico importante no diagnóstico
diferencial do cancro sifilítico. A localização é preferencialmente anogenital. Com freqüência
ocorrem múltiplas lesões. Em cerca de 25% dos casos surge adenopatia inflamatória que se
liqüefaz e fistuliza rapidamente.

Gonorréia

É infecção da mucosa genital pela Neisseria gonorrhoeae. Eventualmente acomete mucosa


anal, orofaringe e olhos. É mais comum nos homens entre 15 e 25 anos. Após coito
infectante, o quadro clínico se desenvolve, em geral, em 2 a 3 dias. Após sintomas de ardor
e prurido uretral, surge edema e hiperemia de meato com secreção purulenta abundante,
principalmente pela manhã. Podem ocorrer disúria e polaciúria, sensação de mal-estar, febre
e mais raramente adenomegalia. Embora a infecção acometa a uretra anterior, quando não
tratada ou inadequadamente tratada pode envolver as glândulas parauretrais, próstata,
epidídimo e testículos. Cerca de 10% dos homens infectados desenvolvem infecção
assintomática, constituindo importante fator na disseminação da doença. Na mulher a
doença uretral é rara. Comumente não há sintomatologia. Cerca de 60% das endocervicites
gonocócicas são assintomáticas. Podem surgir sintomas não específicos com secreção
vaginal, disúria, sangramentos e bartolinites. Na progressão da doença ocorre endometrite e
salpingite, constituindo quadro de doença inflamatória pélvica da qual o gonococo é uma das
causas freqüentes. Infecção gonocócica disseminada é rara, sendo mais comum no sexo
feminino durante o período menstrual, culminando com lesões cutâneas purpúricas e
necróticas, em geral nas extremidades, febre e tenossinovite. Pode ocorrer artrite séptica.

Uretrites Não-Gonocócicas

São as infecções uretrais mais comuns. São pouco sintomáticas, com secreção mucóide
clara e escassa. É mais visível quando se comprime a uretra pela manhã. Na metade dos
casos é causada pela Chlamydia trachomatis. No homem pode evoluir para prostatite e
epididimite e na mulher para doença inflamatória pélvica. Outros agentes causais são
Ureaplasma urealyticum (micoplasma T), Trichomonas vaginalis, Corynebacterium
genitalium, Candida albicans, vírus do Herpes simples e vírus citomegálico.

Herpes Genital

Infecção causada pelo Herpesvirus hominis (HSV) tipo 2, e esporadicamente pelo tipo 1.
Hospedeiros suscetíveis (sem anticorpos específicos contra o HSV) entrando em contato
direto com lesões ativas de herpes simples, infectam-se com o HSV e desenvolvem, em
mais de 90% das vezes, uma infecção subclínica, assintomática, tornando-se portadores
sãos. Menos de 1% dos indivíduos infectados manifestam clinicamente a doença na ocasião
do contágio. Frente a estímulos diversos poderão desenvolver o herpes recidivante.

Vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pústulas que se rompem,
estendem-se perifericamente, cobrem-se de crostas para, então, cicatrizarem
completamente em torno de 15 dias. A primoinfecção genitourinária, além de dor leva, por
vezes, à disúria e dificuldade miccional importante. Freqüentemente há adenopatia satélite.
O herpes recidivante é clinicamente menos importante e cicatriza em 7-10 dias. Pode ser
precipitado por febre, trauma local, estresse emocional ou físico e menstruação, além de
outros fatores. De acordo com a extensão das lesões, freqüência das recidivas e
tratamentos inadequados podem ocorrer cicatrizes deprimidas. Nas mucosas as vesículas se
rompem precocemente dando lugar a lesões erodidas, aftóides. As lesões herpéticas nos
imunossuprimidos, principalmente pela AIDS, costumam evoluir com úlceras extensas e
tórpidas que não se curam espontaneamente. As lesões, inicialmente são pruriginosas
surgindo subseqüentemente, ardor e dor.
Condiloma Acuminado

Doença causada por papiloma vírus humano (HPV), mais comumente HPV 6 e 11. Adquiridos
sexualmente, são mais comuns em homens e mulheres na segunda e terceira décadas da
vida.

Apresenta-se como pápulas moles vegetantes de superfícies avermelhadas ou brancacentas,


maceradas. Localizam-se, nos homens, mais comumente na glande e folheto interno do
prepúcio. Nas mulheres podem atingir toda vulva até o intróito e vagina.

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Ronaldo Cesar Borges


Autores:
Gryschek1
Última Atualização: 7/11/2001 11:45:20 AM

1 Professor doutor do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A esquistossomose mansoni é a infecção causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni


que, na sua forma adulta, habita a veia porta e suas subsidiárias. É considerada uma das
grandes endemias brasileiras, a despeito da considerável redução tanto do número de
indivíduos infectados como de formas graves da doença a partir da década de 70. Estima-se
que haja atualmente no Brasil cerca de 2,5 a 3 milhões de infectados, com 25 a 30 milhões
expostos ao risco de contrair essa helmintíase. A prevalência da esquistossomose é ainda
importante em áreas de Estados nordestinos, desde a Bahia até o Piauí, havendo focos em
Estados do sul e sudeste. A aquisição da infecção dá-se pela exposição do hospedeiro
suscetível a coleções hídricas que contenham moluscos do gênero Biomphalaria eliminando
cercárias. Após a penetração das cercárias pela pele, as mesmas atingem a circulação
linfática e venosa, transformando-se em esquistossômulos. Essas formas jovens chegam aos
pulmões, onde passam à circulação arterial e daí ao sistema porta, onde completam sua
maturação. O acasalamento e a postura dos ovos têm lugar nos ramos distais da veia
mesentérica inferior (plexo hemorroidário). Alguns ovos atravessam o endotélio dos vasos, a
submucosa e a mucosa do reto, atingindo a luz intestinal, onde são eliminados nas fezes
ganhando, assim, o meio ambiente. No entanto, boa parte desses ovos migram para o
fígado, levados pelo fluxo da veia mesentérica inferior, atingindo uma posição pré-sinusoidal
e suscitando a formação de granulomas periovulares. Esse fenômeno é responsável por
processos obstrutivos do fluxo portal intra-hepático levando progressivamente, na
dependência da quantidade de ovos e granulomas, à hipertensão portal.

A forma aguda da esquistossomose é aquela que se segue ao primeiro contato com coleções
hídricas que contenham cercárias, sendo observada em indivíduos que não habitam áreas
endêmicas, visitando-as de forma casual, ou ainda em crianças de baixa idade nas áreas
endêmicas. Após um período de incubação que pode variar de 30 a 60 dias, surgem
manifestações de doença febril, toxêmica, em geral com instalação abrupta. São comuns
exantema máculo-papular, às vezes urticariforme, diarréia, dores abdominais e
broncoespasmo. Ao exame físico nota-se hepatoesplenomegalia dolorosa de pequenas
dimensões. O dado laboratorial mais característico é a intensa leucocitose com eosinofilia
apresentada por esses pacientes.

O diagnóstico deve levar em conta dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais,


assinalando-se que o exame parasitológico de fezes somente se torna positivo para ovos de
Schistosoma mansoni cerca de 35 a 40 dias após a infecção. Embora ocasionalmente esse
quadro apresente gravidade, costuma ser autolimitado a não mais de 30 a 40 dias, havendo
remissão completa dos sinais e sintomas. Caso o paciente não seja diagnosticado e tratado,
o quadro evolui para as formas crônicas da doença.

Dentre as formas crônicas da esquistossomose, a mais freqüente é a intestinal. Trata-se da


tradução clínica da retite esquistossomótica, isto é, a reação granulomatosa desencadeada
pela presença de ovos do parasita que, migrando através da submucosa e mucosa,
procuram atingir a luz intestinal. Expressa-se por sintomas e sinais escassos,
incaracterísticos e comuns a outros distúrbios gastrintestinais, inclusive os causados por
outras enteroparasitoses: diarréia esporádica, às vezes com características disenteriformes,
dores abdominais intermitentes, sobretudo em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda. Quando o
número de vermes é maior e portanto maior também a carga de ovos, parte destes migram
através da corrente sangüínea do sistema porta atingindo o fígado, onde são retidos nos
vasos pré-sinusoidais; sua presença leva à formação de granulomas que ocasionam um
aumento do volume do órgão que passa então a ser palpável ao exame físico,
caracteristicamente com predomínio do lobo esquerdo. Trata-se da forma hepatointestinal
da esquistossomose.

Na dependência de elevadas cargas parasitárias e, conseqüentemente, de ovos, instala-se,


progressivamente, regime de hipertensão portal, com o conseqüente aparecimento de
esplenomegalia de caráter congestivo e de circulação colateral, inclusive de varizes de
esôfago e/ou de fundo gástrico. Tem-se, assim, a forma hepatoesplênica com hipertensão
portal da esquistossomose, definida como descompensada quando houver sangramento
digestivo alto e/ou ascite. Cabe assinalar que, diferentemente do que ocorre nas cirroses em
geral, não há insuficiência hepática na esquistossomose não complicada ou que não esteja
associada a patologias que ocasionem cirrose. Existe, ainda, a possibilidade dos ovos
atingirem, via artéria pulmonar, as arteríolas, onde sua impactação ocasiona a formação de
granuloma e fibrose em graus variados. O acesso dos ovos à circulação pulmonar é maior
nas situações onde houver hipertensão portal com estabelecimento de circulação colateral;
daí serem mais comuns as formas pulmonares da esquistossomose nos pacientes
hepatoesplênicos. Nas fases mais avançadas estão presentes as manifestações
correspondentes à hipertensão pulmonar, podendo haver sobrecarga de câmaras direitas do
coração - cor-pulmonale esquistossomótico. Essa forma de esquistossomose pode, em
alguns casos, ser acompanhada de cianose. O acesso de imunocomplexos aos glomérulos
renais, onde são retidos junto à membrana basal, pode ocasionar o desenvolvimento de
glomerulopatias. As manifestações clínicas decorrentes desses eventos podem variar desde
proteinúria assintomática até síndrome nefrótica. Embora descritas com maior freqüência e
gravidade em pacientes hepatoesplênicos, essas alterações já foram descritas também em
pacientes com formas mais leves de esquistossomose (intestinais ou hepatointestinais).

A presença fortuita de ovos e, conseqüentemente, de granulomas em vários órgãos resulta


em manifestações clínicas como a mielite esquistossomótica e colpite esquistossomótica.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Cyro Festa
Autores:
Neto1
Última Atualização: 9/20/2001 10:03:18 AM

1 Professor Doutor. Departamento de Dermatologia da FMUSP.

Quadro clínico e Epidemiologia

Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo que
atinge a pele e os nervos levando a incapacidades físicas e sociais quanto mais tardio for o
seu diagnóstico e tratamento. O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em número
absoluto de casos de hanseníase, e o primeiro nas Américas . A doença é endêmica em todo
o território nacional, embora com distribuição irregular. As regiões Norte, Nordeste e Centro-
oeste são as que apresentam as maiores taxas de detecção e prevalência da doença. A
principal fonte de infecção é o homem através das formas contagiantes da doença
(virchowiana e dimorfa). O bacilo tem como provável porta de entrada as vias aéreas
superiores. O período de incubação é de 2 a 7 anos.

O diagnóstico da hanseníase é baseado em uma ou mais das seguintes características: lesão


(ões) de pele com alteração de sensibilidade; acometimento de nervo(s), com espessamento
neural e baciloscopia positiva.
A classificação operacional, visando o tratamento é baseada no número de lesões, de acordo
com seguinte critério: paucibacilares quando apresentam até cinco lesões de pele ou
apenas um tronco nervoso acometido e multibacilares quando há mais de cinco lesões de
pele e ou mais de um tronco acometido.

Estados reacionais
A hanseníase tem uma evolução crônica, podendo cursar com fenômenos agudos chamados
surtos reacionais, os quais guardam relação direta com a imunologia específica do indivíduo.

As reações do tipo I são mediadas por células (imunidade celular) e ocorre nos doentes
tuberculóides e dimorfos. Estas reações se caracterizam por eritema e edema de lesões
preexistentes e em áreas sãs. O estado geral não é comprometido e os nervos são afetados
em graus variáveis.

As reações de tipo II ou eritema nodoso hansênico se caracteriza por apresentar nódulos


vermelhos e dolorosos, febre, adenomegalia e dores articulares. Ocorrem nos casos
multibacilares, às vezes coexistindo os dois tipos de reação ao mesmo tempo ou em
episódio diferente.

Manifestações neurológicas
O Mycobacterium leprae tem especial tropismo para as terminações nervosas,
comprometendo fibras sensitivas, motoras e o sistema nervoso autônomo. Lesões graves
dos nervos aparecem em todas as formas, menos na indeterminada, levando a complicações
e seqüelas que impedem os doentes de ter uma vida normal. Entre elas: neurites,
anestesias, paralisias, mãos em garras, amiotrofias, marcha escarvante, mal perfurante
plantar e lagoftalmias.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Alberto Queiroz
Autores:
Farias1
Flair José Carrilho2
Última Atualização: 7/11/2001 11:45:38 AM

1 Médico Assistente. Disciplina de Gastroenterologia Clínica e Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fígado.


Departamentos de Gastroenterologia e de Cirurgia. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2 Professor Associado. Setor de Hepatologia. Disciplina de Gastroenterologia Clínica. Departamento de
Gastroenterologia.
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Epidemiologia e Quadro Clínico

No Brasil e em muitos países ocidentais, as hepatites virais representam um problema de


saúde pública e a principal causa de transplante de fígado. Até alguns anos atrás, os vírus A
e B eram os únicos agentes conhecidos. Os demais casos, hoje atribuídos aos vírus C, D, E e
G, eram simplesmente agrupados como hepatites não-A não-B.

Os vírus B, C e D são transmitidos por via parenteral, enquanto os vírus A e E são adquiridos
por via enteral. O vírus D está sempre associado ao vírus B. Os vírus G e TT estão
freqüentemente presentes no soro de pacientes com hepatopatia crônica, porém o seu papel
patogênico não está completamente esclarecido. No entanto, apesar do considerável avanço
na determinação da etiologia, um número expressivo de casos permanece ainda sem causa
definida.

Outros vírus, particularmente o citomegalovírus, o vírus Epstein-Barr, os vírus tipos 1 e 2 do


herpes humano, os vírus Coxsackie B, do sarampo, da varicela e o adenovírus, podem
acometer o fígado em situações especiais, particularmente quando há imunodepressão ou
no contexto do envolvimento de outros órgãos.. Outros vírus raros como os agentes das
febres hemorrágicas também podem levar à doença hepática grave, com alta mortalidade.
Esses agentes não serão abordados nesse texto nem os vírus G e TT, cujo papel como causa
de hepatite ainda não está bem definido.

As diversas formas de hepatite viral aguda apresentam características clínicas em comum.


Os quadros podem ser leves, praticamente assintomáticos ou com sintomas semelhantes a
uma síndrome gripal, porém, sempre com a característica elevação acentuada das
aminotransferases (ou transaminases). As hepatites podem se apresentar com graus
variados de gravidade, desde formas ictéricas, envolvimento extra-hepático, até
insuficiência hepática aguda grave (hepatite fulminante).

A forma ictérica é geralmente precedida por um período prodrômico, que dura alguns dias.
Nessa fase, podem surgir manifestações como anorexia, náuseas, desconforto ou dor no
hipocôndrio direito, cefaléia e febre baixa. Segue-se a presença de colúria, acolia fecal e
icterícia. Transitoriamente, pode haver prurido. No entanto, os sintomas tendem a diminuir
quando a icterícia se instala. Na maior parte dos pacientes, o fígado torna-se facilmente
palpável. Em cerca de 20% dos casos, detecta-se esplenomegalia. Aranhas vasculares
podem estar presentes, porém logo desaparecem. Habitualmente, o período ictérico dura
entre uma e quatro semanas; contudo, a recuperação total, clínica e bioquímica, pode
demorar até seis meses.

Com exceção das hepatites A e E, as demais formas podem cronificar. O paciente com
hepatite crônica pode ser assintomático ou não apresentar sintomas típicos. Muitas vezes,
as queixas são de fadiga e anorexia. Pode haver icterícia. O diagnóstico geralmente é
suspeitado quando se detectam elevações das enzimas hepáticas. Os sinais e sintomas de
hipertensão portal e de insuficiência hepática como sangramento digestivo, ascite, presença
de aranhas vasculares, ginecomastia e atrofia testicular, geralmente estão presentes em
uma fase mais tardia, indicando evolução para a cirrose.

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Isadora Cristina de Siqueira


Autores: 1

Antônio Carlos Nicodemo2


Última Atualização: 7/19/2001 12:01:48 PM

1 Médica Residente, Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP


2 Professor Doutor, Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A leptospirose é uma doença infecciosa sistêmica causada por espiroquetas patogênicas do


gênero Leptospira. É uma antropozoonose, transmitida ao homem principalmente através do
contato com coleções de água contaminadas com urina de ratos infectados. Pode determinar
síndromes clínicas variadas, desde a infecção subclínica até a forma grave, ictero-
hemorrágica, conhecida com síndrome de Weil. A leptospirose é um agravo de notificação
compulsória.

Epidemiologia

A leptospirose tem distribuição universal, podendo afetar animais domésticos e silvestres. O


principal reservatório da leptospirose é o rato, que pode permanecer eliminando o
microrganismo na urina por longo período.

No Brasil, segundo a Fundação Nacional de Saúde, durante o período de 1985 a 1997, foram
notificados 35.403 casos de leptospirose, o maior número deles no ano de 1996 (5.555
casos). Neste período, ocorreram 3.821 óbitos. A letalidade anual da doença variou de 6,5%
em 1996, a 20,7% em 1987, com uma média de 12,5%. No Brasil, a maioria dos casos
ocorre no período das chuvas, nos meses de dezembro a março.

Quadro clínico

A leptospirose pode apresentar-se na forma subclínica, com manifestações clínicas


inespecíficas semelhantes à influenza (gripe), e algumas vezes como uma meningite
linfomonocitária. As formas anictéricas e benignas correspondem a cerca de 85%-90% dos
casos. A forma ictérica e grave, conhecida como síndrome de Weil, é responsável pelo
restante dos casos.

O período de incubação pode variar de 1 a 24 dias, sendo usualmente de 7 a 14 dias. A


doença tem início súbito caracterizado por febre, cefaléia e dores musculares.

A primeira semana da doença corresponde à fase leptospirêmica, com disseminação de


leptospiras para órgãos como fígado, rins, musculatura esquelética e cardíaca.

A forma grave da doença é caracterizada por disfunção hepática, renal e por capilaropatia
difusa, com significantes taxas de mortalidade. A doença tem início súbito caracterizado por
febre, cefaléia e dores musculares, generalizadas, algumas vezes bastante acentuadas,
principalmente em panturrilhas.

Entre o terceiro e sétimo dias, surge a icterícia, a qual muitas vezes determina uma
coloração amarelo-avermelhada da pele (rubínica) causada pela somatória da pigmentação
pela bilirrubina, acrescida do tom vermelho, determinado pela capilaropatia difusa. Há
aumento discreto das transaminases e os níveis de creatino-fosfoquinase (CPK) podem estar
aumentados devido à presença de rabdomiólise. Nesse período, pode surgir uremia, que
pode evoluir com níveis bastante elevados de uréia. A plaquetopenia, em graus variados, é
muito comum na forma grave que ocorre em nosso meio. O sangramento digestivo também
pode ocorrer na forma de melena ou enterorragia. Pode ocorrer insuficiência respiratória
secundária a pneumonite por sangramento pulmonar. Os casos mais graves, podem evoluir
com hipotensão e choque, comportando-se como um choque séptico.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Marcos
Autores:
Boulos1
Última Atualização: 9/20/2001 10:11:24 AM

1 Professor titular do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP

Epidemiologia e Quadro Clínico

Epidemiologia

Malária é a principal doença endêmica do Brasil, tendo ocorrido 632.813 casos no ano de
1999, taxa mais de 30% superior à ocorrência de 1998. A grande maioria dos casos (99%)
ocorre na região amazônica, a despeito de poderem surgir casos em outras regiões de
matas onde vive o vetor da malária. 75% dos casos são devidos ao Plasmodium vivax,
responsável por malária de gravidade menor. A despeito de a malária poder ser doença
fatal, menos de 1% dos casos evolui para morte, a maioria absoluta causada pelo
Plasmodium falciparum.

Quadro Clínico

Após período de incubação, que varia, na maioria dos casos, de 7 a 14 dias, o indivíduo
acometido apresenta febre, precedida de calafrios e seguida de sudorese.

a) Malária no indivíduo semi-imune

Indivíduo semi-imune é aquele que já teve malária anteriormente.

O paciente se sente incomodado, com cefaléia, dores musculares, astenia, anorexia, febre
de pequena intensidade e, ocasionalmente, náuseas e vômitos. O ataque agudo da malária
caracteriza-se por um conjunto de paroxismos febris que apresentam três períodos: frio
(calafrios), calor (febre) e suor (sudorese). Na maioria dos pacientes com malária, os
sintomas começam repentinamente com período de frio.

O período de calor se inicia quando terminam os calafrios. Nesta fase, o paciente pode
delirar, com possibilidade de ocorrerem convulsões, principalmente em crianças.

O período de suor dura de duas a quatro horas. A febre cede em "crise" (rapidamente)
cessando o desconforto. Após cessar o suor, que é intenso, o paciente pode permanecer
com discreta cefaléia, exausto, porém relativamente bem.

A duração total do paroxismo é de 6 a 12 horas.

Uma das características do paroxismo palúdico é que ocorre em períodos regulares na


dependência do tipo de plasmódio infectante.

b) Malária no indivíduo não-imune

Os primeiros "ataques" no indivíduo não-imune não apresentam típico paroxismo palúdico. O


indivíduo apresenta, geralmente, como sintoma único a febre, que pode ser contínua,
subcontínua, remitente ou intermitente com remissões. É importante ter em mente que,
nestes pacientes, a malária tem possibilidades maiores de evolução com complicações e
que, quando os paroxismos ocorrem em sua forma típica, ou seja, quando ocorrer
sincronismo na esquizogonia o paciente pode já estar em situação clínica com complicações.

c) Malária grave

As formas graves e de urgência, com raras exceções, se observam nas infecções produzidas
por P. falciparum. As formas graves se apresentam no indivíduo não-imune, gestantes e
crianças. O paroxismo febril não é comum. O paciente apresenta febre persistente, podendo
não ser muito elevada, e não apresenta calafrios nem sudorese. A cefaléia é intensa, o
vômito, freqüente e ocorre delírio. Geralmente, mais de 2% das hemácias encontram-se
parasitadas, ocorrendo intensa anemia.

Se o paciente não for tratado adequadamente, pode evoluir para forma de urgência, onde
acentuam-se os sinais e sintomas, surgindo as complicações. As complicações mais
freqüentes relacionam-se a comprometimento dos rins, pulmões, cérebro, fígado e sangue.

A seguir, listamos itens clínicos que, se observados, devem ser valorizados como de risco
para o paciente, havendo aí a necessidade de encaminhamento para centro hospitalar:
alta parasitemia (maior que 2% nos primoinfectados);
hipertermia continuada;
diminuição da diurese;
dispnéia;
icterícia;
confusão mental (obnubilação);
sinais de sangramento;
gestação (especial atenção neste caso).

d) Malária na criança

Em crianças maiores que cinco anos de idade, a malária tem a mesma evolução que em
adultos. Entretanto, em crianças em idade pré-escolar, não se observam os sinais
característicos do paroxismo palúdico, levando freqüentemente a erro diagnóstico.

Os lactentes geralmente não apresentam paroxismos típicos. Tornam-se flácidos e


sonolentos, perdem o apetite, têm frio e podem apresentar vômitos e convulsões; a
temperatura varia entre 38,5 e 40º C e a febre pode ser contínua, remitente, intermitente
ou irregular; posteriormente, podem surgir dores abdominais e diarréia.

A despeito de a malária grave ser quase sempre causada por P. falciparum, a infecção por P.
vivax pode também ter evolução grave em crianças (alta taxa de reticulócitos).

e) Malária na gestante

Na gestante, a malária pode ter evolução com complicações duas vezes mais freqüentes que
na mulher não gestante. Na primeira metade da gestação, observa-se taxa de aborto de
30%, enquanto que, na segunda metade, existem evidências de imunossupressão materna
com evolução mais tormentosa da malária.

Clinicamente, a evolução não difere na gestante com malária, porém há maior predisposição
para toxemia gravídica com pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Ronaldo Cesar Borges


Autores:
Gryschek1
Última Atualização: 9/20/2001 10:14:32 AM

1 Professor-doutor, Depto. Doenças Infecciosas e Parasitárias da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

No Brasil, observam-se, em alguns bolsões de pobreza, taxas de infecção em torno dos


30%, quando se considera a ocorrência de pelo menos uma espécie de parasita. Em
oposição, no município houve queda na prevalência das enteroparasitoses no final dos anos
90 em relação ao início dos anos 80. De forma paralela à redução da infestação por
parasitas clássicos, assiste-se à emergência de parasitoses consideradas raras, ou até
mesmo desconhecidas e que passaram a ser diagnosticadas com freqüência crescente,
sobretudo em indivíduos imunodeprimidos, como as infecções intestinais causadas por
Microsporídeos, Isospora belli, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis. Em
algumas ocasiões têm sido detectados verdadeiros surtos diarréicos provocados por
protozooses como ciclosporíase, envolvendo também um número considerável de indivíduos
imunocompetentes.

Ancilostomíase (Ancylostoma duodenale; Necator americanus; Ancylostoma


ceylanicum)

Ascaridíase (Ascaris lumbricoides)

Balantidíase (Balantidium coli)

Blastocistose (Blastocystis hominis)

Ciclosporíase (Cyclospora cayetanensis)

Criptosporidíase (Criptosporidium parvum)

Enterobíase (Enterobius vermicularis)

Estrongiloidíase (Strongiloides stercoralis)

Giardíase (Giardia lamblia)

Himenolepíases (Himenolepis nana; Himenolepis diminuta)

Isosporíase (Isospora belli)

Microsporidíase (Enterocytozoon bieneusi; Encephalitozoon intestinalis)

Teníases (Taenia saginata; Taenia solium)

Tricuríase (Trichuris trichiura)

Giardíase (Giardia lamblia)

Quadro clínico e Epidemiologia


Trata-se de protozoose intestinal ainda bastante prevalente, mesmo em áreas urbanas
dotadas de infra-estrutura sanitária adequada, acometendo tanto crianças como adultos. É,
no entanto, mais freqüentemente sintomática em crianças. Os cistos de Giardia lamblia são
veiculados por via hídrica. Dessa forma, a infecção ocorre por ingesta de água contaminada
com cistos ou por alimentos e objetos que estiveram em contato com esta. O parasitismo é
exercido preferencialmente no duodeno e jejuno, decorrendo desse fato diarréia volumosa,
sem muco ou sangue nas fezes. Dores abdominais difusas e náuseas e vômitos são
presentes em alguns casos. Em situações de parasitismo muito intenso pode ocorrer
síndrome de má absorção, resultando em desnutrição. Pacientes com deficiência de IgA
secretora no nível da mucosa intestinal, podem apresentar quadros indolentes e de difícil
resolução, mesmo com a adoção de medidas terapêuticas adequadas.

Diagnóstico
O diagnóstico é facilmente realizado pelo encontro de cistos e/ou trofozoítos através do
exame parasitológico de fezes. Como a eliminação das formas do parasita é intermitente,
deve-se ter o cuidado de executar o exame em três amostras fecais, colhidas em intervalos
semanais.

Tratamento
O tratamento não oferece dificuldade na maioria dos casos, podendo ser realizado segundo
um dos seguintes esquemas:

-tinidazol, nimorazol, ornidazol ou secnidazol: adultos: 2,0 g, dose única; crianças: 50 mg/
kg, dose única.

-metronidazol: adultos: 250 mg, três vezes ao dia, durante sete dias; crianças: 15 mg/kg/
dia, divididos em três tomadas, sete dias.

Controle de cura: três exames de fezes, 7°, 14° e 21° dias após o término do tratamento.

Isosporíase (Isospora belli)

Quadro clínico e Epidemiologia


É protozoose que causa quadros diarréicos importantes, sobretudo em imunodeprimidos
(AIDS); ocasionalmente acomete imunocompetentes em cursos de diarréia autolimitada.

Diagnóstico
Encontro de oocistos nas fezes.

Tratamento
cotrimoxazol (sulfametoxazol - 50 mg/kg/dia + trimetoprima - 10 mg/kg/dia), durante 4
semanas. Doses de manutenção são indicadas por período semelhante, utilizando-se metade
das dosagens referidas inicialmente. Controle de cura: três exames de fezes, no 7°, 14° e
21° dias após o término do tratamento.

Criptosporidíase (Criptosporidium parvum)

Quadro clínico e Epidemiologia


Protozoose manifesta por quadros diarréicos muito graves em pacientes imunodeprimidos,
sobretudo por AIDS.

Diagnóstico
Pesquisa de oocistos nas fezes, através de coloração especial (Kinyoun).

Tratamento
A terapêutica é precária conferindo, na maioria das vezes, melhora clínica sem cura
parasitológica. Espiramicina na dose de 3,0 g/dia ou roxitromicina na dose de 300 mg, duas
vezes ao dia, são drogas recomendadas.
Ciclosporíase

Quadro clínico e Epidemiologia


Trata-se de protozoose que pode acometer imunocompetentes, muitas vezes causando
surtos de doença diarréica, bem como imunocomprometidos.

Diagnóstico
Idêntico ao da criptosporidíase, detectando oocistos de dimensões mais avantajadas.

Tratamento
cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg), duas vezes ao dia por sete
dias (imunocompetentes); idem, quatro vezes ao dia, dez dias (imunodeprimidos).

Microsporidíase

Quadro clínico e Epidemiologia


Os microsporídeos são causa de doença diarréica em imunodeprimidos, principalmente em
decorrência da AIDS. Diagnóstico
Trata-se de protozoose de diagnóstico difícil, exigindo exame histopatológico do intestino
delgado ou técnicas de biologia molecular.

Tratamento
O tratamento é pouco eficiente e, empiricamente, a utilização de albendazol tem resultado
com benefícios parciais em alguns casos.

Amebíase (Entamoeba hystolitica)

Quadro clínico e Epidemiologia


A infecção por Entamoeba hystolitica é, nos dias atuais, bem menos freqüente entre nós,
embora não constitua ocorrência rara. As infecções assintomáticas, diagnosticadas pelo
encontro casual de cistos do parasita nas fezes, são as mais comuns. Quadros disentéricos
intermitentes caracterizam a forma invasiva da colite amebiana: há períodos de diarréia com
eliminação de fezes contendo muco e/ou sangue, acompanhados por dores em cólica, puxos
e tenesmo, entremeados por períodos assintomáticos irregulares. Há ainda que se
mencionar as formas extra-intestinais, sobretudo os abscessos amebianos do fígado.

Diagnóstico
Exame de fezes com pesquisa de cistos (nas fezes formadas) ou trofozoítos (nas fezes
diarreicas).
Tratamento
depende da forma clínica. Na amebíase assintomática, dicloracetamidas: etofamida, 500
mg, duas vezes ao dia, três dias ou teclosan, 100 mg, três vezes ao dia, cinco dias. Nas
formas sintomáticas devem ser preferidos os nitroimidazólicos: metronidazol, 500 a 750 mg,
três vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianças).
Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco
dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianças).

Controle de cura: idêntico ao da giardíase.

Balantidíase (Balantidium coli)

Quadro clínico e Epidemiologia


Esta protozoose pode ser considerada rara nos dias atuais. Convém, no entanto, lembrar
que pode ser causa de síndrome disentérica grave, sobretudo em crianças.

Diagnóstico
Pesquisa de cistos ou trofozoítos nas fezes. Não oferece dificuldade, pois a morfologia dos
parasitas é bastante característica.

Tratamento
Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg.dia, por dez dias. Alternativamente e em crianças,
metronidazol, 20 mg/kg/dia, por sete dias.

Blastocistose

Quadro clínico e Epidemiologia


Durante muito tempo, esta infecção foi considerada sem importância. Atualmente, porém,
atribui-se a este protozoário, papel patogênico, sobretudo quando encontrado em grande
quantidade em exames de fezes.

Diagnóstico
O reconhecimento do parasita é fácil.

Tratamento
Recomenda-se tratar os infectados com metronidazol, em esquema idêntico ao indicado no
tratamento da amebíase. Nas formas sintomáticas devem ser preferidos os
nitroimidazólicos: metronidazol, 500 a 750 mg, três vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a
40 mg/kg/dia, dez dias (crianças). Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou
ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianças).
Ancilostomíase (Ancylostoma duodenale; Necator americanus; Ancylostoma
ceylanicum)

Quadro clínico e Epidemiologia


Adquirida por penetração ativa de larvas filarióides pela pele, a principal manifestação clínica
desta helmintíase é a anemia, microcítica e hipocrômica, presente sobretudo em situações
de parasitismo elevado. Os sintomas relacionados ao tubo digestivo são de pequena
repercussão.

Diagnóstico
Exame parasitológico das fezes, com pesquisa de ovos leves.

Tratamento
Albendazol: 400 mg, dose única, repetida após sete dias. Alternativa: mebendazol: 100 mg,
duas vezes ao dia, três dias.

Controle de cura: exame de fezes no 7°, 14° e 21° dias após o final do tratamento. Como
há espoliação de ferro, no caso de anemia decorrente da helmintíase, recomenda-se a
administração de sulfato ferroso.

Estrongiloidíase (Strongiloides stercoralis)

Quadro clínico e Epidemiologia


Trata-se de helmintíase potencialmente grave, sobretudo em pacientes imunodeprimidos. É
adquirida por aquisição ativa de larvas através da pele e o local preferencial do parasitismo
é o duodeno. Quando a carga parasitária é elevada, podem haver parasitas no jejuno, íleo,
cólon e até mesmo no estômago. As manifestações clínicas são variadas, mas
freqüentemente simulam doença péptica (úlcera duodenal), podendo haver diarréia
importante, às vezes resultando em síndrome de má absorção. Pacientes com alterações
funcionais (acloridria) e/ou anatômicas (divertículos, síndrome da alça cega) do tubo
digestivo são predispostos às formas de hiperinfecção; os imunodeprimidos, principalmente
pelo uso de corticoterapia imunossupressora, bem como os diabéticos descompensados, são
predispostos à ocorrência de larvemias, com a localização dessas formas do parasita em
vários órgãos (SNC, pulmões, fígado), freqüentemente acompanhadas por septicemia por
enterobactérias.

Diagnóstico
pesquisa de larvas nas fezes.

Tratamento
Ancilostomíase (1) infecção habitual (restrita ao tubo digestivo): cambendazol, 5 mg/kg,
dose única ou tiabendazol, 25 mg/kg, duas vezes ao dia, dois dias, repetindo-se o esquema
após sete a dez dias. (2) hiperinfecção: cambendazol, 5 mg/kg, semanalmente, período
indeterminado ou tiabendazol, 25 mg/ kg, duas vezes ao dia, sete dias ou 500 mg/dia por
30 dias.

Controle de cura: pesquisa de larvas nas fezes, no 8°, 9° e 10° dias após o final do
tratamento. Importante: dada a possibilidade de hiperinfecção por S. stercoralis em
imunodeprimidos por uso de drogas imunossupressoras é obrigatório afastar-se o
diagnóstico de estrongiloidíase através de exames de fezes, antes do início da
imunossupressão.

Ascaridíase (Ascaris lumbricoides)

Quadro clínico e Epidemiologia


Helmintíase intestinal freqüentemente diagnosticada em nosso meio. A sintomatologia é
dominada por distúrbios digestivos, com náuseas, vômitos e diarréia, associados muitas
vezes a sinais de irritabilidade excessiva em crianças. Em função do tamanho dos vermes e
da sua grande mobilidade, são vistas complicações de ordem obstrutiva, seja pela formação
de novelos com vários exemplares do parasita, seja pela sua intromissão na papila duodenal
(obstrução biliar) ou no apêndice. A ascaridíase é adquirida passivamente pela ingesta de
ovos, presentes em alimentos ou objetos.

Diagnóstico
exame de fezes, com pesquisa de ovos pesados.

Tratamento
Ascaridíase (1) formas habituais: levamisol: adultos, 150 mg, dose única e crianças 80 mg,
dose única. Alternativas: albendazol, 400 mg, dose única ou mebendazol, 100 mg, duas
vezes ao dia, três dias; (2) formas com oclusão ou suboclusão intestinal: paciente em jejum
e com sonda nasogástrica; administrar hexahidrato de piperazina, 50 mg/kg, via SNG,
seguidos de 50 ml de óleo mineral (tipo Nujol®); o tratamento cirúrgico deve ser
considerado se esse procedimento não for bem sucedido.

Controle de cura: exame de fezes no 7°, 14° e 21° dias após o tratamento.

Teníases (Taenia saginata; Taenia solium)

Quadro clínico e Epidemiologia


Assintomáticas ou oligossintomáticas na maioria das vezes, as teníases são diagnosticadas
pelo encontro, referido pelo próprio paciente, de grupos de ploglotes (anéis) nas fezes ou
mesmo a eliminação dos mesmos independentemente do ato de evacuação (nas infecções
por T. saginata). Sintomas vagos referidos ao tubo digestivo ou distúrbios sistêmicos como
cefaléia e irritabilidade, sobretudo em crianças, são a regra.

Diagnóstico
encontro de proglotes, em grupos de cinco ou seis, nas fezes, após tamização (peneiragem
sob jato d'água).

Tratamento
praziquantel, 10 mg/kg, dose única. Alternativa: clorossalicilamida: adultos, 2,0 g, dose
única; crianças, metade da dose citada.

Controle de cura: pesquisa de proglotes por tamização das fezes, três meses após o
tratamento.

Himenolepíases (Himenolepis nana; Himenolepis diminuta)

Quadro clínico e Epidemiologia


São helmintíases relativamente infreqüentes, mas que ocorrem sob a forma de surtos em
populações confinadas (creches, quartéis, presídios, hospitais psiquiátricos). Assim sendo,
ao diagnóstico de um caso deve ser procedida investigação ativa em busca de casos
adicionais. O quadro clínico constitui-se de diarréia intermitente.

Diagnóstico
encontro de ovos no exame de fezes.

Tratamento
praziquantel, 25 mg/kg, dose única, repetida após dez dias.

Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7°, 14° e 21° dias pós-tratamento.

Tricuríase (Trichuris trichiura)

Quadro clínico e Epidemiologia


Trata-se de helmintíase intestinal das mais comuns, freqüentemente assintomáticas em
adultos. Em crianças de baixa idade, com cargas parasitárias elevadas, pode ocorrer
prolapso retal.

Diagnóstico
observação de ovos característicos nas fezes.

Tratamento
pamoato de oxipirantel, 6 a 8 mg/kg, dose única; albendazol, 400mg, dose única;
mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia por três dias.

Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7°, 14° e 21° dias pós tratamento.
Enterobíase (Enterobius vermicularis)

Quadro clínico e Epidemiologia


A infecção por esse parasita encontra-se entre as mais comuns, sendo o prurido anal sua
manifestação clínica típica. Em geral, acomete vários ocupantes de um mesmo domicílio,
dada a facilidade de disseminação dos ovos no intradomicílio.

Diagnóstico
observação dos ovos por meio da fita adesiva (aposição de fita adesiva transparente na
região perineal e observação direta ao microscópio). A procura de ovos no exames de fezes
tem positividade baixa.

Tratamento
mebendazol, 100 mg, dose única; albendazol, 400 mg, dose única. A erradicação da
parasitose em determinado domicílio poderá exigir a repetição do tratamento mensalmente
durante seis meses, bem como a administração da droga a todos os ocupantes do mesmo.

Controle de cura: execução do método da fita adesiva, durante cinco a sete dias, a partir do
8° dia pós-tratamento.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Olavo Henrique Munhoz


Autores:
Leite1
Última Atualização: 9/26/2001 10:41:44 AM

1 Médico Assistente. Núcleo de Tuberculose do Hospital das Clínicas. Faculdade de Medicina da USP.
Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias

Quadro clínico e Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial de Saúde, ocorrem no mundo 8 a 10 milhões de casos


novos e três milhões de mortes a cada ano. Os coeficientes de incidência por 100.000
habitantes são mais elevados nas Filipinas (400), Índia (220) e na África (entre 100 e 220),
mais baixo nos países desenvolvidos (entre 6 e 10) e intermediários no Brasil, no período
1990-97 de 55/100.000/ano, cerca de 80 a 90% dos casos novos por ano (Info SUS, 1998).
Embora sem grandes variações na incidência, no ano de 1995, 5000 óbitos relacionados à
tuberculose foram notificados, um indicador precoce de deterioração do controle da doença
no Brasil.

Em 1996 a Organização Mundial da Saúde estimou em cerca de 6 milhões o número total de


indivíduos co-infectados pelo HIV/Mycobacterium tuberculosis - associação de dois agentes,
em todo o mundo. A incidência da tuberculose em pacientes portadores de HIV/Aids é cerca
de 170 vezes maior do que na população geral. O aparecimento de cepas de M. tuberculosis
resistentes aos quimioterápicos de 1a linha também contribuíram para a maior magnitude
da doença.

tuberculose pulmonar: o bacilo da tuberculose, M. tuberculosis, é transmitido através de


núcleos de perdigotos produzidos urante a tosse, o espirro ou a fala. O pulmão é a porta de
entrada natural do bacilo. As pequenas gotículas espalhadas no ar atmosférico são
suficientes para alcançar os alvéolos pulmonares onde o germe inicia a sua multiplicação
após a fagocitose pelos macrófagos alveolares e onde as manifestações clínicas são mais
freqüentes e de maior importância epidemiológica. Após a infecção primária, a grande
maioria dos indivíduos bloqueará a multiplicação dos bacilos com o desenvolvimento de uma
resposta imune específica representada pelo granuloma e sua posterior calcificação. Antes
do desenvolvimento desta resposta, o bacilo poderá disseminar-se pelos diversos órgãos e
sistemas através das vias linfáticas e hematogênica, sendo também contidos nestes locais
com o desenvolvimento da resposta específica. Uma pequena parte destes indivíduos recém-
infectados poderá progredir para uma forma grave da doença representada por
acometimento sistêmico, incluindo principalmente o sistema nervoso central, pulmões e
órgãos linfáticos. Quando a disseminação hematogênica e linfática é ampla e maciça,
produzindo comprometimento sistêmico generalizado, a condição é chamada tuberculose
disseminada ou miliar. São fatores predisponentes para esta progressão a baixa idade, a
senilidade e situações imunossupressoras. Nos dois anos subsequentes ao contato primário,
no entanto, cerca de 3 a 5% destes indivíduos desenvolverão doença ativa e o risco de
desenvolvimento da doença após este período é de 5 a 7% por toda a vida (reativação
endógena); nestas situações, o indivíduo contaminado pelo bacilo desenvolverá a
tuberculose secundária ou a forma do adulto, sendo o pulmão o principal órgão acometido.
Tosse prolongada, por mais de 3 semanas, febre, sudorese noturna, emagrecimento e
escarros hemoptóicos são as manifestações mais comuns nestas situações (sintomático
respiratório). A reinfecção (exógena) representa uma nova exposição em um indivíduo cuja
infecção primária já ocorreu. Estas situações têm sido descritas entre indivíduos hígidos e
naqueles com outras morbidades como doenças e terapias imunossupressoras.

Tuberculose extrapulmonar: todos os órgãos e sistemas podem ser acometidos pela


tuberculose de maneira isolada ou em mais de um órgão. Os mais comumente envolvidos
são os linfonodos, o sistema urogenital, os ossos e articulações, o fígado e o baço, o sistema
nervoso central e a pele. Os sinais e sintomas associados a cada uma destas localizações
são variados e dependentes do órgão acometido e do estado imunológico do indivíduo.
Nestas situações os pacientes deverão ser encaminhados para centros especializados e após
o diagnóstico e estabilização clínica com o tratamento acompanhados nas unidades básicas
de saúde

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Francisco Frederico
Autores:
Neto1
Rosa Resegue1
Última Atualização: 9/5/2001 4:55:36 AM

1 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Anamnese:

A anamnese inicia-se desde o momento em que a família entra na sala de atendimento,


quando pode-se observar alguns dados, como quem traz a criança, a maneira como é
carregada e sua relação com seus cuidadores. É importante que a equipe conheça o nome
das pessoas que trazem a criança. Referências como "mãe", "mãezinha" "tia" ou outras afins
pecam pela impessoalidade, não levando em conta a subjetividade do acompanhante, a qual
é fundamental para o estabelecimento de um vínculo adequado entre o médico e a família
da criança. Na Pediatria, como nas demais áreas de atendimento, não há acompanhantes,
mas participantes da consulta. No atendimento pediátrico, além dos dados obtidos
tradicionalmente em outras faixas etárias, é fundamental a obtenção dos seguintes dados:
(1) antecedentes pessoais: realização de pré-natal, idade gestacional de início, número de
consultas, intercorrências gestacionais, uso de medicações, álcool ou drogas durante a
gestação. Tipo de parto (indicação e intercorrências), idade gestacional, peso de nascimento
e intercorrências neonatais. Agravos pregressos ao longo da vida da criança, idade de
aparecimento, evolução e tratamento.

(2) antecedentes alimentares: Duração do aleitamento materno, motivo do desmame, idade


de introdução de outros alimentos, história de intolerância e/ou alergia alimentar. Registro
do dia alimentar atual (incluindo as madrugadas), com horários, modo de preparo dos
alimentos, quantidades oferecidas e aceitas pela criança.

(3) Antecedentes Vacinais: Averiguação do cartão de vacina, anotando-se as datas de


aplicação e a presença de eventos adversos.

(4) Desenvolvimento: A avaliação do desenvolvimento da criança deve ser realizada durante


todo o período de consulta, quando se observa sua atitude, interação com a mãe ou
cuidadora e a reação às outras pessoas. Em locais onde crianças são atendidas, é
fundamental a presença de brinquedos ou outros objetos que chamem a sua atenção. É
importante registrar as idades em que se iniciaram as principais aquisições e a percepção
dos pais quanto ao desenvolvimento global de sua criança (motor, linguagem, socialização,
habilidades).

(5) Condições de vida: Características do domicílio (se urbano ou rural, ventilação,


insolação, número de cômodos, número de pessoas, presença de saneamento básico, luz
elétrica e coleta de lixo), presença de animais, local onde a criança dorme, grau de
escolaridade dos pais, renda familiar e rotina de vida da criança (quem cuida, horário das
principais atividades).

(6) Antecedentes familiares: Idade dos pais e irmãos, profissão, horário de trabalho,
antecedentes de consanguinidade, presença de moléstias importantes na família.

(7) Aspectos psicológicos: buscar identificar a psicodinâmica familiar, planejamento familiar,


situações de estresse.

(8) Hábitos: uso de chupeta, mamadeira, caneca, qualidade do sono.

Exame Físico

A ordem do exame físico da criança não é rígida, devendo o médico desenvolver uma
flexibilidade, para que consiga examinar as diferentes partes do corpo da criança. Muitas
vezes é mais prático iniciar o exame da criança com ela no colo da mãe, para que se faça
uma ausculta pulmonar com a criança tranqüila. É comum deixar-se a otoscopia e o exame
da orofaringe por último, já que a criança costuma se assustar com o otoscópio e com a
espátula. Assim, deve-se aproveitar o momento mais tranqüilo para realizar a ausculta
pulmonar e, em seguida, o exame do abdome.

Imobilizar a criança para conseguir examiná-la deve ser uma conduta de exceção, reservada
somente para as situações em que se suspeita de um diagnóstico mais específico (otite
bacteriana, amigdalite bacteriana, por exemplo).

Exame Físico Geral Lactente Criança Maior


Estado geral/Fácies Ativo, risonho Ativo, comunicativo
Olhos brilhantes, saliva presente,
fontanela anterior normotensa e Olhos brilhantes, saliva presente.
Hidratação
plana, fraldas com diurese. Mucosas úmidas.
Mucosas úmidas.
Conjuntiva*, lábios e/ou palma das Conjuntiva*, lábios e/ou palma das
Cor de mucosas e
mãos coradas* mãos coradas*
pele
Choro compromete a avaliação Choro compromete a avaliação
Elástica, brilhante e sem lesões*
* Não é incomum encontrar no
lactente lesões congênitas com
Pele Elástica, brilhante e sem lesões
resolução espontânea com o
tempo: hemangiomas, milium,
mancha mongólica.
Turgor firme, distribuição
Tecido subcutâneo Turgor firme, distribuição harmônica.
harmônica.
Sem (ou discreta) adenomegalia*
*Não é incomum a criança maior
apresentar algum gânglio (que não
Gânglios Sem adenomegalia
trará preocupação se isolado), não-
aderente, sem sinais inflamatórios e
sem outros sinais ou sintomas.
Musculatura Normotrófica Normotrófica

Avaliação quantitativa Lactente Criança Maior


Antes das refeições e com a
peso*
criança com o mínimo de Apenas com roupas íntimas (em dias
é importante a regulação
roupa (em dias frios manter frios manter camiseta)
prévia da balança
camiseta).
*Quando for muito difícil (choro e agitação), pesar a criança junto
com a mãe em balança de adulto. Em seguida, pesar somente a mãe
e subtrair os valores para se chegar ao valor aproximado do peso da
criança.
Crianças maiores de 3 anos a medida
Criança deitada, colocando-se da altura deve ser realizada em
um dos extremos da régua no posição ortostática, cuidando para
estatura
polo cefálico e a outra na que seu olhar seja dirigido para
planta dos pés em 90o. frente (nem para baixo, nem para
cima)
Axilar, por 3 minutos. Axilar, por 3 minutos. Temperatura
temperatura Temperatura retal somente retal somente em suspeita de
em suspeita de abdome agudo abdome agudo
Medida com fita métrica,
envolvendo posteriormente o
ponto mais extremo do
perímetro craniano (pc) Não é realizado de rotina
occipício e anteriormente a
fronte. PC > PT até os 6
meses de idade
Medida com fita métrica,
envolvendo o tórax
posteriormente e
perímetro torácico (pt) Não é realizado de rotina
anteriormente passando sobre
os mamilos. PT > PC após os
6 meses de idade
Não se faz medida Buscar medir PA a partir dos 3 anos
rotineiramente, exceto em de idade em manguito apropriado
lactentes de famílias com (tamanho correspondente a 40% do
pressão arterial história de hipertensão, diâmetro do braço) e
dislipidemia e ou criança com preferencialmente com
antecedente de internação em esfigmomanômetro com coluna de
UTI. mercúrio.
< 2meses - 60rpm 12m a 4 anos - 40rpm
frequência respiratória
2 e 12 meses - 50rpm > 4 anos -30rpm
RN - 70-170 bpm 2-6 anos - 75-130 bpm
frequência cardíaca
1-11 meses - 80-160 bpm 8-10 anos - 70-90 bpm
PC = perímetro craniano; PT = perímetro torácico; PA = pressão arterial; BPM = batidas por minuto; RN =
recém-nascido

EXAME FÍSICO ESPECIAL

Segmento cefálico Lactente Criança Maior


simetria, forma, abaulamentos; no
recém-nascido, pode apresentar simetria e forma, presença de
Crânio alterações que regridem com o tempo, abaulamentos. assume
como o céfalo-hematoma ou a bossa características familiares
serosanguinolenta
normotensa e plana; realizar as medidas
Fontanela não palpada
e acompanhar o fechamento progressivo
formato, distância, mobilidade e
formato, distância, mobilidade e
simetria; avaliar a coloração das
simetria; coloração das
conjuntivas, esclera e presença de
Olhos conjuntivas, esclera e presença
secreções; avaliar a presença do reflexo
de secreções; tamanho das
vermelho e de desvios; tamanho das
pupilas e reação à luz
pupilas e reação à luz
implantação, forma e presença de implantação, forma e presença de
secreções; no recém-nascido e no secreções;sinais de normalidade
Orelhas lactente jovem, a otoscopia costuma ser à otoscopia: membrana timpânica
difícil, devido à presença de translúcida e visualização do cabo
estreitamento de conduto do martelo
Boca simetria e lesões simetria e lesões
a dentição permanente inicia-se
costumam surgir a partir do sexto mês, por volta dos seis a sete anos de
mas há grande variabilidade familiar; idade; verificar alterações de
Dentes
relatar o número de dentes presentes e mordida, implantação dos dentes,
sua conservação condições de higiene e a presença
de cáries
forma, secreções; lactentes jovens
forma, secreções, visualização de
costumam apresentar uma obstrução
Nariz cornetos anteriores, verificando-
nasal fisiológica que regride ao longo do
se seu tamanho e coloração
primeiro semestre
percussão e palpação,
principalmente dos seios
maxilares e etmóides; os seios
não palpados, embora os seios frontais, geralmente, encontram-
Seios da face maxilares e etmóides estejam aerados se aerados em crianças em idade
desde o nascimento escolar; habitualmente, esses
procedimentos não são tão
brilhantes enquanto manobras
diagnósticas, quanto no adulto
além da avaliação citada,
tamanho de amígdalas, presença
avaliação de alterações anatômicas, de pontos purulentos ou
integridade e conformação do palato, petéquias, sinais de amigdalites
erupção dentária, localização do frênulo bacterianas, que incidem em
Orofaringe
lingual e presença de lesões; é muito crianças maiores; as amígdalas
raro o diagnóstico de amigdalite crescem até o sexto ano, quando
bacteriana no lactente começam a regredir atingindo o
tamanho do adulto na
adolescência
mobilidade, tumorações e palpação de mobilidade, tumorações e
Pescoço
cadeias ganglionares palpação de cadeias ganglionares

EXAME FÍSICO ESPECIAL

Aparelho cardio-
Lactente Criança Maior
respiratório
forma, simetria, retrações, forma, simetria, retrações,
Tórax abaulamentos, tamanho e abaulamentos, tamanho e
distância entre os mamilos distância entre os mamilos
presença e simetria do murmúrio presença e simetria do murmúrio
Pulmões vesicular; averiguar a presença vesicular; averiguar a presença
de ruídos adventíceos de ruídos adventíceos
ausculta das bulhas, averiguando ausculta das bulhas, averiguando
seu ritmo, intensidade e a seu ritmo, intensidade e a
Coração
presença de desdobramentos ou presença de desdobramentos ou
sopros sopros
presentes e simétricos em MMII e presentes e simétricos em MMII e
Pulsos
MMSS MMSS
MMII = membros inferiores; MMSS = membros superiores

Abdome Lactente Criança Maior


forma, simetria, movimentos peristálticos.
palpação superficial e profunda, verificando a
presença de dor ou massas à palpação; forma, simetria, movimentos
verificar o coto umbilical, a presença de peristálticos. palpação superficial e
Abdome
secreções e hiperemia* profunda, verificando a presença de
* não é incomum a constatação de hérnia dor ou massas à palpação
umbilical, que costuma fechar
espontaneamente até os dois anos de idade
medir a distância entre o local de Percussão, avaliando-se o local de
aparecimento da sub-macicez hepática à aparecimento da sub-macicez
Fígado percussão e a borda hepática à palpação - dor, hepática; palpação - dor, tamanho,
tamanho, consistência e forma da borda consistência e forma da borda
palpável palpável
percussão e palpação: cerca de 14% dos
lactentes normais apresentam baço palpável,
Baço percussão e palpação
geralmente basculante, sem que isso seja sinal
de doença
livres, de difícil palpação; na
Lojas
livres, de difícil palpação. suspeita de pielonefrite, realizar a
renais
manobra de Giordano

EXAME FÍSICO ESPECIAL

Genitais e ânus Lactente Criança Maior


na maioria dos bebês, o prepúcio não é
avaliar o grau de exposição da
completamente retrátil, caracterizando
Pênis glande; meato uretral no ápice e
uma "fimose fisiológica"; meato uretral no
centralizado
ápice e centralizado
sem abaulamentos e indolor à palpação,
testículos tópicos; é freqüente o
diagnóstico de hidrocele, que deve ser sem abaulamentos e indolor à
Saco escrotal
diferenciada da hérnia inguino-escrotal; as palpação;testículos tópicos
hidroceles, quando não-comunicantes,
costumam regredir espontaneamente
lábios livres e não aderidos;
lábios livres e não aderidos; mucosa
Lábios mucosa rósea; hímen
rósea; hímen imperfurado
imperfurado
sempre que houver dúvida sobre
sempre que houver dúvida sobre tamanho
tamanho e forma de pênis,
Genitália e forma de pênis, clitóris, lábios vaginais,
clitóris, lábios vaginais, a criança
ambígua o bebê deverá ser referido para
ou adolescente deverá ser
atendimento
referido para atendimento
*O exame de genitais*, costumeiramente tranqüilo em bebês, deve ser realizado com muita sensibilidade e
respeito em crianças maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes, só permitirão que sejam examinados por
profissional de saúde que seja do mesmo sexo.

Períneo Lactente Criança Maior


Região inguinal sem abaulamentos sem abaulamentos
Ânus pérvio, sem fissuras pérvio, sem fissuras
Períneo íntegro, sem lesões íntegro, sem lesões
*O exame do períneo, costumeiramente tranqüilo em bebês, deve ser realizado com muita sensibilidade em
crianças maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes só permitirão que sejam examinados por profissional
de saúde que seja do mesmo sexo.

EXAME FÍSICO ESPECIAL

Aparelho locomotor Lactente Criança Maior


avaliar a presença de desvios com
a criança em roupas íntimas, de
costas, de perfil e de frente para
o examinador; avaliar a simetria
dos ombros, das escápulas e dos
palpar apófises espinhosas; avaliar a ângulos formados entre o braço e
Coluna
presença de fossetas em região sacral o tórax; pedir para a criança
tentar tocar os pés com as mãos
e avaliar a simetria dos
hemitórax; palpar apófises, à
procura de desvios ou dor à
palpação
simetria, movimentação espontânea,
dor à palpação; avaliação da
mobilidade ativa e passiva de todas as simetria, movimentação
articulações;em recém-nascidos, é espontânea, dor à palpação;
Superiores
importante perceber a simetria dos avaliação da mobilidade ativa e
reflexos primitivos (principalmente o passiva de todas as articulações
de moro), à procura de possíveis
paralisias obstétricas
simetria, movimentação espontânea,
dor à palpação; avaliação da
mobilidade ativa e passiva de todas as
articulações; durante os dois primeiros
meses, é fundamental a realização da
manobra de Ortolani para o
simetria, movimentação
diagnóstico da displasia do
espontânea, dor à palpação;
desenvolvimento do quadril (luxação
Inferiores avaliação da mobilidade ativa e
congênita do quadril). Após essa idade,
passiva de todas as articulações.
esse diagnóstico é realizado pela
avaliação da marcha
presença de assimetria de pregas,
diferença do tamanho dos membros e
pela dificuldade de abdução; é comum,
nos primeiros anos de vida, a presença
de pés planos posturais, que
costumam regredir com a idade
EXAME FÍSICO ESPECIAL

SISTEMA NERVOSO Lactente Criança Maior


recém-nascido em flexão
generalizada, assimétrica até o
final do primeiro mês; a partir do
terceiro ou quarto mês, atitude
criança ativa, comunicante
Atitude simétrica; quinto ou sexto mês,
com o meio
deitada espontânea; a partir dessa
época, ativa espontânea (sentada
com ou sem apoio ou de pé com
apoio)
avaliado pela palpação e
movimentação recém-nascido;
predomínio do tônus flexor dos
Tono muscular normal para a idade
membros até o terceiro mês, com
diminuição progressiva e hipotonia
fisiológica a partir do sexto mês
movimentação passiva, manobras
do écharpe e dos membros
avaliada oferecendo-se
pendentes na beira do leito para
Força muscular resistência à realização dos
avaliar a força muscular dos
movimentos
membros superiores e inferiores,
respectivamente
estático; Romberg de olhos
estático - sustento da cabeça,
abertos aos três anos e de
posição sentada e ortostática;
Equilíbrio olhos fechados a partir dos
dinâmico - avaliar a marcha ou o
quatro anos; dinâmico -
engatinhar
avaliar a marcha
avalia-se a motilidade espontânea
e provocada; no recém-nascido, os
movimentos são globais e
Motilidade espontânea e avalia-se a motilidade
arrítmicos; avaliar a movimentação
voluntária espontânea e provocada
grosseira (sustento da cabeça,
sentar, engatinhar, andar) e a fina
(aquisição do movimento de pinça)
apresenta-se um objeto para a
criança e verifica-se a direção
e o modo como o agarra;
apresenta-se um objeto para a
realiza-se a prova índex-nariz
Coordenação criança e verifica-se a direção e o
de olhos abertos nas crianças
modo como o agarra
aos três anos e, a partir dos
quatro anos, também de olhos
fechados
muito difícil de ser realizada em
Sensibilidade avalia-se como no adulto
crianças pequenas
nos primeiros meses, expressa
pelo choro, expressão facial e
variações de tônus; a partir do avaliar inteligibilidade da
Linguagem quarto mês, arrulhos, linguagem, respeitando-se as
posteriormente, balbucio e diferenças culturais
primeira palavra com significado
por volta dos 12 meses

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Autores: Paulette Cherez Douek1


Maria Lúcia de Moraes
Bourroul1
Última Atualização: 9/5/2001 5:10:58 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Crescimento Normal

Evolucão da estatura do brasileiro

Baixa Estatura
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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Autores: Rosa Resegue1


Sergio Antônio Bastos
Sarrubo1
Última Atualização: 12/4/2001 11:33:26 AM

1 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A vigilância do desenvolvimento é parte fundamental da consulta pediátrica, compreendendo


todas as atividades relacionadas à promoção do desenvolvimento normal da criança e à
detecção de desvios nesse processo. Dessa maneira, os profissionais envolvidos no
atendimento de crianças devem estar familiarizados com o processo de desenvolvimento
normal, os possíveis fatores de risco intervenientes e as possibilidades de intervenção para
minimizar os efeitos deletérios desses fatores e, principalmente, para promover o
desenvolvimento da criança na plenitude do seu potencial. Identificar fatores de risco,
detectar um retardo do desenvolvimento e providenciar tratamento precoce podem alterar
significativamente a qualidade de vida da criança e de sua família.

O desenvolvimento é o resultado da interação entre as características biológicas da criança e


os fatores culturais e sociais onde ela está inserida. Assim, a aquisição de novas habilidades
está diretamente relacionada não apenas à faixa etária da criança, mas também às
interações vividas com os outros seres humanos do seu grupo social. A avaliação do
desenvolvimento deve ser, portanto, um processo individualizado, dinâmico e compartilhado
com cada criança.

Durante os primeiros anos de vida, a criança é extremamente frágil, sua sobrevivência


depende dos cuidados recebidos. Essas primeiras experiências são fundamentais para que a
criança construa gradualmente uma imagem coerente de seu mundo. Por meio da
reciprocidade estabelecida nessa relação, a criança torna-se capaz de dar significados aos
estímulos. Por outro lado, desde os primeiros momentos de vida, o recém-nascido comporta-
se como um agente ativo, capaz de influenciar os cuidados e as relações das quais participa.
Assim, o processo de desenvolvimento ocorre dentro de relações bidirecionais onde a
criança influencia e é influenciada por aqueles que a circundam.

A avaliação do desenvolvimento inicia-se no momento em que a família entra no consultório


e prolonga-se durante toda a anamnese e exame físico da criança. À entrada, observa-se
quem traz a criança, a maneira como é carregada, sua postura, interesse pelas coisas do
ambiente e interação com as outras pessoas do local. Durante a anamnese, é importante a
obtenção dos dados relacionados a possíveis fatores de risco para distúrbios do
desenvolvimento, como a presença de baixo peso de nascimento, prematuridade,
intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool e infecções durante a gestação. História
pregressa ou atual de patologias importantes e os dados relacionados às aquisições da
criança devem ser também obtidos.

Além disso, é fundamental o conhecimento do contexto familiar e social onde a criança


encontra-se inserida, obtendo-se dados sobre o momento da família em que a criança foi
gerada, se a gestação foi ou não planejada, quais as fantasias da mãe e outros familiares
sobre a criança durante a gestação, quem é o responsável pelos seus cuidados, como é sua
rotina de vida e quais foram as mudanças ocorridas nas relações familiares após o seu
nascimento.

Durante a anamnese, além de observar o vínculo entre a mãe e a criança, o examinador


pode avaliar alguns dados do desenvolvimento da criança, como o controle das
musculaturas do pescoço, tronco e membros inferiores. Ao se oferecer um brinquedo ou até
mesmo o abaixador de línguas à criança, observa-se sua forma de preensão, sua
coordenação mão-boca e as inúmeras experimentações que faz ao morder, bater e jogar o
objeto oferecido.

Alterações encontradas no exame físico poderão constituir pistas para a precoce detecção de
problemas de desenvolvimento, muitas vezes relacionadas a síndromes (fácies
característicos, anomalias cutâneas, visceromegalias, alterações no exame neurológico).

O desenvolvimento é comumente descrito de acordo com alguns domínios de funções, que


são: o desenvolvimento sensorial; as habilidades motoras grosseiras, que se referem à
utilização dos grandes músculos do corpo; as habilidades motoras finas, relacionadas ao uso
dos pequenos músculos das mãos; linguagem; desenvolvimento social e emocional e
cognição, que se referem aos processos mentais superiores, como o pensamento, memória
e aprendizado. Esses domínios são interdependentes, cada um deles influenciando e sendo
influenciado pelos outros.

A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e visão, deve ser feita desde as
primeiras consultas. Durante a anamnese, indaga-se aos familiares se a criança é ou não
capaz de enxergar e escutar, se assusta-se com ruídos diferentes, se é capaz de reconhecer
e se acalmar com a voz materna, se prefere o rosto materno, focaliza objetos e os segue
com o olhar. Na avaliação objetiva, desde as primeiras horas de vida, o recém-nascido é
capaz de focalizar um objeto colocado a poucos centímetros de seu campo visual, tendo
nítida preferência pelo rosto humano. Por volta dos três meses de idade, a criança apresenta
melhor fixação do olhar, o que lhe permite seguir objetos por 180 graus.

A audição acontece a partir do quinto mês de gestação. Assim, ao nascimento, a criança já


está familiarizada com os ruídos provenientes do organismo materno e com as vozes de
seus familiares. A avaliação objetiva da audição pode ser feita com estímulos sonoros de
várias freqüências.

Quanto à interação social do bebê, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, são
formas de comunicação. Entre a 4ª e 6ª semanas de vida aparece o sorriso como resposta
ao rosto humano. Antes dessa idade, a partir da 2ª semana de vida, o sorriso já pode ser
desencadeado por alguns estímulos, principalmente pela voz humana.

No segundo semestre de vida, a criança já não responde mais com sorriso a qualquer
adulto. Ela passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, frente ao adulto a criança pode
ter um amplo espectro de comportamentos, desde abaixar os olhos ou esconder o rosto, até
chorar e gritar inconsolavelmente, passando por uma gama de atitudes que expressam o
medo do estranho e a recusa em entrar em contato com ele.

Ao nascimento, o padrão motor da criança é muito imaturo. Sua postura é assimétrica com
nítido predomínio do tônus flexor dos membros e intensa hipotonia da musculatura
paravertebral. Apesar da infinidade de movimentos da vida intra-útero, seus movimentos
são geralmente reflexos controlados por partes primitivas do cérebro. Alguns desses
reflexos, como o de sucção, preensão palmar, plantar e o da marcha serão substituídos por
atividades voluntárias, outros como o de Moro e o reflexo tônico-cervical assimétrico
simplesmente desaparecerão. Nos primeiros meses de vida, a presença, intensidade e
simetria desses reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema nervoso
central e para detectar anormalidades periféricas, como alterações músculo-esqueléticas
congênitas ou lesões de plexos nervosos. Por outro lado, a persistência da maioria desses
reflexos no segundo semestre de vida, também indica anormalidades do desenvolvimento.

Durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor, com


predomínio do padrão extensor. Essa extensão acontece na direção céfalo-caudal, sendo o
quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-la. A partir do segundo semestre, não
ocorre mais predomínio do padrão flexor ou extensor e a criança através da alternância
entre flexão e extensão consegue inicialmente rolar e, posteriormente, com a total
dissociação entre os movimentos da cintura escapular e pélvica, mudar da posição deitada
para a sentada.

O desenvolvimento motor dá-se, portanto, no sentido crânio-caudal e próximo-distal,


através de aquisições mais simples para as mais complexas. Assim, a primeira musculatura
a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura contra a
influência da gravidade, ocorrendo inicialmente a sustentação da cabeça, posteriormente do
tronco e finalmente, durante o terceiro trimestre, adquire a posição ortostática. O controle
progressivo da musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras
tentativas de engatinhar. No entanto, cerca de 20% das crianças andam sem ter
engatinhado, sem que isso indique nenhum tipo de anormalidade.

Percebe-se, portanto, que as aquisições motoras não acontecem aos saltos, são conquistas
depois de muitas tentativas e erros e são motivadas pela necessidade de exploração e
interação com o meio sócio-cultural da criança. Assim, na avaliação do conjunto das
habilidades motoras, não se deve apenas indagar as idades em que as mesmas
aconteceram. É preciso avaliar a qualidade desses movimentos, sendo, da mesma forma,
fundamental a observação da criança não apenas em decúbito dorsal, mas também em
prono, quando puxada para sentar, sentada, em decúbito lateral e em pé.

A aquisição do movimento de pinça foi fundamental para que a nossa espécie pudesse
utilizar ferramentas. Ao nascimento, a criança mantém-se com as mãos fechadas na maior
parte do tempo. À estimulação da região palmar, ocorre o reflexo de preensão. Por volta do
terceiro mês, em decorrência da diminuição do tônus flexor, as mãos ficam abertas por um
maior período de tempo e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam
incapazes de soltá-los. Entre o quinto e sexto meses a criança consegue apreender um
objeto voluntariamente, iniciando o movimento de pinça, que será inicialmente cubital, em
seguida radial e depois, entre o nono e décimo meses, a pinça completa, realizada com a
porção distal do polegar e dos demais dedos.

Durante os primeiros meses de vida, o bebê expressa-se através de sua mímica facial,
variações de tônus e, principalmente, pelo choro. Entre dois e três meses, a criança inicia a
emissão de arrulhos e por volta dos seis meses, o balbucio, cujas repetições são realizadas
pelo simples prazer de se escutar. Entre nove e 12 meses, emite balbucios com padrões de
entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra corresponde
ao encontro silábico reconhecido pelo adulto como uma primeira palavra. Coincidentemente,
em todas as línguas, mamãe começa com m ou n e papai começa com p, b, d ou t.

A linguagem gestual também aparece no segundo semestre de vida e é fruto da significação


dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer
comandos verbais como bater palmas, dar adeus e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses,
surgem as primeiras palavras denominadas de palavras-frase (por exemplo: dá, não). Aos
18 meses, a criança inicia frases simples e há grande aumento de seu repertório de
palavras. Nessa fase, inicia o diálogo com troca de turnos, ou seja, fala e aguarda a resposta
do outro para nova interferência.

A forma como o homem adquire as chamadas funções psicológicas superiores, ou seja, o


pensamento e a aprendizagem, varia de acordo com a concepção de desenvolvimento dos
diversos autores. Segundo Werner, de maneira resumida, na concepção
comportamentalista, cujo maior representante é Skinner (1904-1980), o desenvolvimento é
visto como um produto direto do meio. A criança é percebida como um ser passivo que
responde aos estímulos externos. Nesse contexto, os conceitos de desenvolvimento e
aprendizagem se confundem e são produto do condicionamento externo.

Nas concepções desenvolvimentista e interacionista/construtivista, o homem é percebido


como um agente ativo. Na abordagem desenvolvimentista, que tem como maior
representante Arnold Gesell (1880-1961), o desenvolvimento é um processo universal e
previsível decorrente de algumas características inatas do indivíduo e, principalmente, do
processo de maturação. As habilidades desenvolvidas, portanto, apareceriam em idades
semelhantes, independente do meio cultural e das interações vividas pela criança.

Na abordagem interacionista/construtivista, cujo maior teórico é Jean Piaget (1896-1980), o


desenvolvimento é fruto do processo de maturação e da necessidade de equilíbrio inerente a
todo ser vivo, ou seja, à cada mudança do meio externo ou interno ao indivíduo, ocorre uma
mudança no seu comportamento na tentativa de atingir um novo estado de equilíbrio.
Durante esse processo, vão sendo atingidos estados de equilíbrio superiores. A aquisição
desses novos esquemas mentais dá-se graças aos processos de assimilação e acomodação,
sendo a assimilação a inclusão de novas experiências a esquemas mentais previamente
existentes e a acomodação, a ocorrência de mudanças nesses esquemas mentais. Nessas
concepções, a ocorrência da aprendizagem depende da etapa do desenvolvimento da
criança, sendo, portanto, subordinada ao ritmo de maturação e desenvolvimento da mesma.

Na concepção histórico-cultural, Vygotsky e seus seguidores concebem o homem como um


sujeito social, em que o funcionamento psicológico ocorre graças às relações sociais
experimentadas pelo indivíduo e o seu mundo exterior. Relações, essas, que se
desenvolvem dentro de um processo histórico e são mediadas por sistemas simbólicos,
sendo a linguagem o principal sistema simbólico dos seres humanos. Nesse contexto, a
linguagem assume papel fundamental não apenas por possibilitar a comunicação entre os
indivíduos através do estabelecimento de significados compartilhados mas, principalmente,
por constituir o pensamento humano. Ao usar a linguagem, o pensamento torna-se verbal e
a linguagem racional.

No modelo histórico-cultural, o desenvolvimento e a aprendizagem são vistos como


processos interdependentes, não coincidentes, sendo o desenvolvimento fruto da
aprendizagem, significativa e contextualizada. Nessa visão, na constituição do indivíduo, o
biológico e o ambiente são modificados pela interação social.

Assim, para que uma criança aprenda qualquer habilidade, como escrever, ler, cozinhar ou
empinar pipas é necessário o convívio com outras pessoas que já saibam e valorizem a
realização de tais atividades. Meninas criadas na roça, muitas vezes aos 7 ou 8 anos já
sabem cozinhar, cuidar dos irmãos e arrumar a casa. Crianças que vivem em contexto social
diferente, não conseguem realizar tais atividades e nem por isso são rotuladas como
deficientes. Da mesma forma, uma criança analfabeta não pode ser chamada de deficiente
se ela vive num contexto social onde a maioria das pessoas não sabe ler ou escrever e essas
atividades não são significativas para ela. Seu desenvolvimento é, portanto normal, uma vez
que está de acordo com sua vivência. Trata-se de um processo de desenvolvimento
diferente, mas não deficiente. É fundamental, entretanto, que se assegure a toda criança o
direito de acesso a esses conhecimentos, através de um sistema educacional de qualidade,
que possa reverter esse processo de exclusão e garantir o exercício de sua cidadania.

Ao submeter-se a uma consulta seja médica ou de enfermagem, toda criança deve estar
munida do Cartão da Criança onde são anotados dados de nascimento e evolução do
crescimento peso e estatura , suas vacinas e um gráfico de marcos de desenvolvimento.

Este cartão é utilizado no Brasil, é de grande valia para a avaliação do desenvolvimento


durante uma consulta clínica, sendo fundamental que a família saiba também como utilizá-lo
e possa manifestar suas preocupações, solicitando orientações antecipadas. É importante,
também, que a criança seja avaliada de forma contextualizada, levando-se em conta seu
ambiente social, sua história de vida e o próprio momento da consulta. Além disso, a
situação de teste apresenta grandes inconvenientes como a possibilidade de falhas
relacionadas ao simples desconforto da criança ao sentir-se testada, ao seu estado de
humor e à percepção de estranhos. Assim, a presença de falhas em um primeiro momento,
deve suscitar a necessidade de nova avaliação em uma consulta com intervalo de tempo
curto, antes que a criança seja encaminhada e rotulada como atrasada no seu
desenvolvimento.

As variáveis apresentadas nesse cartão, constituem marcos do desenvolvimento motor e


social -adaptativo. Assim, a parte sombreada da faixa indica a idade em que 90% das
crianças tornam- se capazes de executar o item do teste, não permitindo um diagnóstico,
porém alertando para a necessidade de uma investigação mais aprofundada.
PADRONIZAÇÃO DAS OBSERVAÇÕES PARA APLICAÇÃO DA FICHA DE
DESENVOLVIMENTO

Marcos do desenvolvimento Como proceder


(resposta esperada)
*Abre e fecha os braços em resposta a *Utilizar estimulação usual: queda
estimulação (Moro) da cabeça ou som. Não usar
estimulação muito intensa.
*Postura : barriga para cima, pernas e
braços fletidos , cabeça lateralizada.
*Deitar a criança em superfície
*Olha para a pessoa que a observa plana com a barriga para cima ,
posição supina

*Manter o rosto no campo visual da


criança olhando em seus olhos.
*Colocada de bruços, levanta a cabeça *Deitar a criança em superfície
momentaneamente. plana com a barriga para baixo,
posição prona
*Sorri espontaneamente

*Manter o rosto no campo visual da


criança. Falar suavemente, emitir
*Fixa e acompanha objetos em seu campo sons,estalo de lingua sem tocar a
visual. criança. Na ausência de resposta ,
perguntar a mãe.

*Colocar uma das mãos no campo


visual da criança, os dedos
movendo, ou um objeto de cor.
Deve ser colocado na linha média do
rosto da criança. Após observar
fixação do olhar da criança ,afastar
lentamente a mão da linha média
mantendo os dedos ou o objeto em
movimento para a direita e para a
esquerda .
*Fica sentada sem apoio *Sentar a criança em superfície
plana, sem encosto.
*Arrasta-se ou engatinha.
*Colocar a criança em posição
prona, em uma superficie plana .
Colocar e oferecer objeto colorido na
* Responde diferentemente a pessoas
mesma superfície, longe da mão da
estranhas e familiares
criança.

*Observar expressões faciais da


criança dirigidas ao profissional e a
mãe . O profissional deve segurar a
criança no colo e a mãe chamá-la
com os braços. Perguntar a mãe se
a criança estranha outras pessoas
de fora do seu ambiente familiar.
*Anda com apoio *Colocar a criança em pé.Pedir a
mãe que caminhe com a criança
apoiada nas duas mãos. Na
ausência de resposta , perguntar a
*Faz gesto com as mãos e cabeça ( tchau,
mãe.
bate palmas)
*Instigar a criança a imitação. Ao
*Emprega pelo menos uma palavra com
final da consulta , despedir-se
sentido.
dando "tchau" a criança. Perguntar
a mãe se criança faz algum gesto.

*Instigar . Apontar a mãe e


perguntar quem é ela ? Na ausência
da resposta , perguntar a mãe se a
criança fala alguma palavra com
sentido . Qual ?
*Anda sozinho, raramente cai *Postura de pé, solicitar a
colaboração da mãe para pedir a
criança para caminhar, ou colocar a
*Combina pelo menos duas palavras. criança no chão durante coleta da
história clínica.
* Tira qualquer peça do vestuário.
*Instigar , tentar observar a
resposta da criança em conversa
com a mãe .

*Na hora do exame físico, pedir a


criança que sózinha , tire alguma
peça de roupa. Em caso de recusa ,
solicitar colaboração da mãe no
pedido.
*Corre e/ou sobe degraus baixos *Pedir a criança para correr ou subir
a escadinha da sala de exame, se
houver. Na ausência de resposta ,
*Em companhia de outras crianças brinca perguntar a mãe.
isoladamente
*Tentar observar na sala de espera
*Diz seu próprio nome. ou perguntar a mãe.

*Perguntar a criança como ela se


chama . Solicitar a colaboração da
mãe.
*Fica sobre um pé momentaneamente *Postura de pé.Solicitar a criança
para levantar um pé, dobrando o
*Usa frases joelho. Utilizar imitação.

*Conversar com a criança. Se a


*Veste se com auxílio criança não colaborar , perguntar a
mãe.

*Depois do exame clínico, pedir a


mãe que ajude a criança a vestir-se.
*Pula sobre um pé só. *Postura de pé: solicitar a criança
que pule sôbre um pé só. Utilizar
imitação.
*Brinca com outras crianças.
*Observar na sala de espera.
*Reconhece mais de duas cores. Perguntar a mãe.

*Usar objetos da sala de exame.


Verificar se separa objetos por
cores, sem necessáriamente nomeá-
los.
*Pula alternadamente com um e outro pé *Postura de pé: solicitar a criança
que pule alternadamente com um
pé e o outro. Utilizar imitação.
*Veste se sozinha
*Depois do exame clínico, pedir a
criança que se vista. Na ausência de
*Pede ajuda quando necessário
resposta , perguntar a mãe.

*Perguntar a mãe.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Autores: Viviane Mandarino Terra1


Daleth Rodrigues
Scaramuzzi1
Última Atualização: 9/20/2001 10:35:40 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Introdução

Os primeiros meses de vida da criança são muito importantes do ponto de vista nutricional,
e o médico precisa conhecer as principais necessidades alimentares dessa faixa etária de
modo a satisfazer as exigências em cada fase do desenvolvimento físico, motor e
neurológico.

O cuidado com o desmame precoce, a disponibilidade de vitaminas e sais minerais na


alimentação, prevenindo deficiências como a do ferro, o cuidado com a proporcionalidade
dos nutrientes, evitando desvios metabólicos prejudiciais ao organismo, compreensão e
criatividade para adequar a alimentação e respeitar as diferenças culturais e sociais, são
pontos importantes para a promoção da nutrição e prevenção dos distúrbios alimentares
mais freqüentes na infância.
Aleitamento Materno

O aleitamento materno é, sob o ponto de vista nutricional, imunológico e afetivo, o alimento


mais adequado para a criança no primeiro ano de vida.

O leite materno preenche todas as necessidades nutritivas da criança durante os primeiros 4


a 6 meses, satisfazendo suas necessidades e fortalecendo o vínculo mãe-filho. Contém
fatores antiinfecciosos, inclusive lactoferrina e lisozima, imunoglobulina A e oligossacarídeos,
que conferem aos lactentes mais proteção contra o desenvolvimento de doenças agudas e
crônicas, principalmente gastrointestinais.

O estímulo da sucção do seio promove a secreção de prolactina, mantendo a produção de


leite e também inibindo a ovulação.

A mãe e o recém-nascido em boas condições devem iniciar o aleitamento natural sob regime
de livre demanda, ou seja, sem horários prefixados. O sucesso da lactação na supressão
ovulatória ocorre quando a criança suga frequentemente e a curtos intervalos, sem
suplementação alimentar com fórmulas de leite de vaca e/ou alimentos semi-sólidos. Em
geral, as mulheres que amamentam exclusivamente têm uma amenorréia de cerca de 9
meses. A amamentação pode ser utilizada como método contraceptivo, se assim a mãe o
desejar, pois a inibição da ovulação é intensa nos 3 primeiros meses e ainda significativa 6
meses após o parto.

Para o sucesso da amamentação, a mãe necessita de orientação e apoio, pois deve sentir-se
confiante, promover uma "pega" ao seio e incentivar a sucção, que estimulará maior
produção de leite. Nos primeiros dias após o parto, é observada uma pequena quantidade de
líquido aquoso e amarelado (primeiro leite), o colostro. Este possui taxas menores de
gordura e lactose e maiores de proteínas e sal, apresentando um efeito laxante. É muito
importante que a mãe seja orientada sobre este fato, pois é freqüente acontecer o desmame
nessa fase. A "descida" do leite propriamente dita ocorre num período de 2 a 5 dias. Nesta
ocasião, deve-se permitir que a criança sugue sem horários rígidos, a todo momento que
quiser.

A duração da mamada varia de criança para criança e, em geral, oscila entre 5 a 30


minutos. A regularização do tempo de duração das mamadas e dos horários ocorrerá
espontaneamente.

As mamas devem ser estimuladas igualmente e o início de cada amamentação deve se dar
pela mama que foi oferecida por último na mamada anterior, garantindo o seu esvaziamento
para a troca de lado. O leite do inicio da mamada é rico em proteína, lactose, vitaminas,
minerais e água, com aspecto aguado, e o leite do fim, que parece mais branco, é mais rico
em gordura, mais energético, e consequentemente, sacia mais a fome do bebê. A criança
necessita tanto do leite do início como daquele do fim da mamada.

A boa relação mãe-bebê favorece a adaptação de ambos aos períodos de mamadas. A


participação e colaboração da família é decisiva para a amamentação, apoiando a mãe e
auxiliando-a. É de grande importância a participação do médico, interagindo no pré-natal, e
da equipe de enfermagem, orientando e atuando como apoio na unidade de saúde e no
domicílio.

Há um número progressivo de mulheres que trabalham fora de casa, cabendo ao


profissional orientar a respeito das dificuldades e estimulando a manutenção do aleitamento.
(por exemplo, providenciando horários especiais para amamentar, fazendo a retirada do
leite para oferta posterior na ausência materna, entre outras medidas). Recomenda-se que a
amamentação seja exclusiva ao seio até os 4 a 6 meses de idade.

São poucas as contra-indicações ao aleitamento. Há as relativas às crianças, como


galactosemia e fenilcetonúria, ou relativas à mãe, como tuberculose nas duas primeiras
semanas de tratamento, hanseníase contagiante. A Organização Mundial de Saúde
recomenda que mãe infectada pelo vírus da AIDS não amamente, pois o leite humano pode
transmitir a doença. Drogas usadas pela mãe podem contra-indicar a amamentação,
principalmente drogas de vício, tais como álcool e cocaína, e drogas terapêuticas, como
cimetidina, carbonato de lítio e outras. Algumas drogas, como o ácido acetilsalicílico,
aminofilina e anticonvulsivantes, exigem monitorização rigorosa da criança. Sempre que a
mãe estiver utilizando qualquer medicação durante a amamentação, deve-se verificar a
possibilidade de efeitos colaterais para o bebê.

O insucesso no processo de aleitamento materno pode estar relacionado ao mau


posicionamento do bebê, que não permite uma boa pega. A dor provocada pela sucção em
má posição e as fissuras do mamilo não permitem uma boa sucção, gerando ingurgitamento
mamário (mastite). A criança pode ficar insatisfeita depois de mamar e querer alimentar-se
muito freqüentemente e por muito tempo. Para evitar estes problemas, devemos estar
atentos aos "quatro sinais de uma boa pega", a saber:

1. o queixo está tocando o seio (ou está muito próximo de tocá -lo)

2. a boca está bem aberta

3. o lábio inferior está voltado para fora.

4. a aréola está mais visível acima da boca do que abaixo.

Outro fator importante é a posição da criança quando é posta ao seio, pois, quando não é
boa, a pega também não o é. O bom posicionamento poderá ser observado pelos seguintes
sinais:

1. o pescoço da criança está ereto ou um pouco curvado para trás.

2. o corpo da criança está voltado para ao da mãe.

3. o estômago da criança está encostado na barriga da mãe

4. o corpo da criança está próximo ao da mãe.

5. todo o corpo da criança recebe sustentação.


REGRAS BÁSICAS PARA UM BOM ALEITAMENTO

· Dar o peito sempre que a criança quiser, de dia ou de noite. Não é necessário
dar outra comida ou líquido, nem chá.

· O leite materno já contém tudo o que o bebê precisa, na quantidade,


temperatura e higiene adequadas

· O bebê deve terminar de mamar na primeira mama antes de ser oferecida a


segunda

· O sucesso do aleitamento depende de uma boa pega

Se a criança estiver crescendo bem, é sinal de que está recebendo leite em quantidade
suficiente. Se isto não ocorrer, é preciso investigar. As dificuldades maternas mais
freqüentes são mamilos achatados, pseudo-invertidos ou invertidos, fissuras no mamilo,
mastite. Em relação à criança, são as malformações, os problemas neurológicos e as
doenças infecciosas.

Neste processo de amamentação, as mães precisam ser esclarecidas sobre a legislação


vigente (Consolidação das Leis Trabalhistas), que assegura direitos à mulher que trabalha
fora de casa, como, por exemplo: estabilidade da gestante (Artigo 10), licença gestante
(Artigo 392), ampliação da licença gestante (Artigo 392- 2º parágrafo), direitos assegurados
em relação ao salário e função (Artigo 393), descansos especiais durante o trabalho (artigo
396) e creche na empresa (artigo 389).

A partir dos 6 meses, apesar de a produção de leite materno manter-se, as necessidades da


criança se ampliam, sendo necessários outros alimentos.

O Desmame

Conceitua-se desmame como a introdução de qualquer tipo de alimento na dieta de uma


criança que, até então, encontrava-se em regime de aleitamento materno exclusivo. O
período de desmame vai desde a introdução deste novo alimento até quando for suspenso
completamente o aleitamento materno.

Nesta fase, a contaminação dos alimentos por problemas de higiene e conservação, assim
como ofertas inadequadas, podem levar à doença diarréica e desnutrição. A introdução de
cada novo alimento deve ser feita em quantidades pequenas, aumentando gradativamente.
Caso haja intolerância, a oferta deverá ser suspensa por alguns dias e tentada
posteriormente.

A orientação quanto à época de introdução de alimentos não-lácteos para a criança em


aleitamento artificial ou misto deve ser mais precoce do que para a criança em aleitamento
materno exclusivo.
Sucos e Papas de Frutas

O leite de vaca em pó ou integral é pobre em vitamina C, que se reduz ainda mais pelos
processos de industrialização, pasteurização e fervura. Por isso, ao iniciar aleitamento misto
ou artificial recomenda-se introdução mais precoce de sucos e papas de frutas ricos em
vitamina C.

O suco de frutas ou hortaliças deve ser preparado no momento da administração para evitar
a perda da vitamina C e ser oferecido em volumes crescentes, com uso de colher.
Preferencialmente, são utilizadas frutas da época, evitando-se, se possível, adicionar açúcar.
O uso de centrífugas deve ser evitado, pois reduz o conteúdo de fibras das frutas,
reguladoras do hábito intestinal. Recomenda-se o uso de espremedores manuais. Os sucos
industrializados não são recomendados porque contêm corantes e conservantes, não contêm
fibras e têm custo elevado.

As frutas podem ser oferecidas sob forma de papa, como banana, mamão, maçã, pêra,
abacate, etc, raspadas, raladas ou amassadas com garfo. As papas de frutas industrializadas
também têm alto custo e não contêm fibras.

Refeições de Sal

As sopinhas aumentam o aporte calórico-protéico e de minerais, especialmente o ferro. A


primeira sopinha deve ser oferecida no almoço e ser preparada com carne de vaca, frango
ou miúdos, cereais, leguminosas e hortaliças, sendo sempre uma delas de folhas. As
proteínas de origem animal são as melhores fontes de ferro, principalmente as carnes, que
têm ferro heme, que é melhor absorvido. Alimentos de origem vegetal, como feijão, lentilha,
grão-de-bico, verduras de folhas verde-escuras, também fornecem bom aporte de ferro,
especialmente se oferecidos junto com facilitadores de sua absorção, como a vitamina C e
as carnes.

Após o preparo da sopinha, retira-se a carne, passando os demais ingredientes por peneira
de malha fina, não utilizando liquidificador. Posteriormente, pode-se amassar os alimentos
com o garfo e, para crianças maiores de seis meses, oferecer a carne de preparo, moída ou
desfiada. Recomenda-se que o sal seja adicionado em quantidade mínima e que se use
pouco tempero.

Quando for oferecido ovo, deve ser sempre cozido, inicialmente oferecendo somente a
gema, pois a clara de ovo é mais alergênica, sendo introduzida posteriormente.

As tentativas para melhorar a aceitação das papas, como adicionar açúcar, não devem ser
incentivadas pois podem prejudicar a adaptação da criança aos novos alimentos e sabores.

Após a refeição de sal, é indicado oferecer suco ou papa de frutas frescas para favorecer a
absorção do ferro da dieta.

A partir dos sete meses de vida, aproximadamente, podem ser oferecidas sobremesas
caseiras, como compotas de frutas, gelatinas e pudins.
Esquema para a introdução dos alimentos não-lácteos conforme a idade da criança e o tipo
de aleitamento.

Aleitamento exclusivo Alimento ou Preparação Aleitamento artificial ou misto


Idade (mês) Idade (mês)
6 suco de frutas 2
6 papa de frutas 3
6 e meio gema de ovo 4 e meio
6 e meio primeira sopa 4 e meio
7 segunda sopa 6
8 sobremesa caseira 8
10 clara de ovo 10
Fonte: Bresolin e cols. Pediatria em consultório. São Paulo, Sarvier, 3ª ed., 2000

A aquisição de hábitos saudáveis de vida e, principalmente, de alimentação é cultivada na


infância. Por isso, a adequada orientação alimentar nos primeiros anos de vida deve ter
como objetivo não só o crescimento da criança, mas também o adulto saudável.

Toda a orientação alimentar deve levar em conta o saber materno, suas experiências
anteriores, já que a mãe irá ou não seguir as orientações conforme puder compreender os
benefícios da alimentação para a saúde do seu bebê.

É muito importante que a criança receba os alimentos em ambiente agradável e calmo, e


que o momento da refeição seja também de afeto e prazer.

Enquanto a criança for amamentada ao seio, a oferta de outros alimentos líquidos pode ser
em copos ou xícaras de bordas grossas, evitando, se possível, o uso de mamadeiras.

A partir dos seis meses de idade, pode-se oferecer à criança alimentos sólidos, como
banana, pedaços de maçã ou bolachas, para que manipule e coma, sempre sob supervisão
de um adulto. Esta prática estimula o desenvolvimento de novas habilidades motoras e a
erupção dentária.

Aproximadamente aos doze meses, a criança poderá receber refeição semelhante à dieta
habitual da família, porém modificada em relação à consistência e temperos. É importante
que se ofereça uma colher à criança para que se alimente sozinha, auxiliada por um adulto,
mesmo que faça sujeira, pois isto faz parte do seu aprendizado. Se houver possibilidade, a
criança deve fazer refeições à mesa junto com os adultos ou irmãos mais velhos.

A criança deve ser estimulada a escovar os dentes após as refeições e também assistir a
escovação feita pelos pais e irmãos, a fim de que adquira este hábito.

Aleitamento Misto
Quando a quantidade de leite materno estiver insuficiente, isto é, quando o ganho de peso
da criança for considerado insatisfatório, introduz-se o leite de vaca, que será oferecido
sempre após a oferta do leite materno, funcionando como complemento. Deve-se passar a
oferecer água nos intervalos das mamadas, pois o leite de vaca tem elevado teor de sódio.

Aleitamento Artificial

Quando houver impossibilidade de oferta de leite materno, utiliza-se o leite de vaca, que
deve sofrer algumas modificações para ser mais adequado às necessidades da criança. Pode
ser utilizado o leite de vaca in natura, em pó, integral ou modificado industrialmente.

A pasteurização do leite fresco desnatura parcialmente as proteínas do leite, sem afetá-las


qualitativamente, diminuindo a possibilidade de ocorrência de fenômenos de sensibilização,
conseqüentes à absorção de macromoléculas, pela maior permeabilidade intestinal do
lactente. Embora a pasteurização reduza a quantidade total de bactérias do leite, o produto
não se torna esterilizado e deve ser mantido sob refrigeração para aumentar o tempo de
conservação.

É necessário que se conheçam as diferenças entre os leites pasteurizados disponíveis no


mercado. O leite tipo A é de excelente qualidade, extraído por ordenha mecânica, embalado
na própria fazenda e sem retirada de gordura. O leite B é de boa qualidade, porém a
contagem de microrganismos atinge maiores níveis do que no tipo A, a pasteurização e
embalagem não acontecem no local da extração, levando maior tempo entre ordenha e
pasteurização. O leite tipo C é de baixa qualidade, parcialmente desengordurado e tem
elevada concentração de bactérias.

A fervura do leite fresco pasteurizado diminui o risco de sensibilização e o número de


germes vivos nele contidos.

Os leites longa vida são processados a elevadas temperaturas e imediatamente resfriados


(ultra-pasteurização).Ocorre destruição de todos os microrganismos. Após a abertura da
embalagem, devem ser conservados sob refrigeração.

O leite em pó integral é pasteurizado, a seguir pulverizado, sob forma de névoa, passando


por processo de secagem em contato com uma corrente de ar quente. Por esse
processamento, pode ser armazenado por cerca de dezoito meses. Após a abertura da
embalagem, deve ser manipulado com cuidados necessários para que não haja
contaminação, mantido em local fresco e bem tampado.

Os chamados leites modificados ou fórmulas infantis são obtidos a partir de leite de vaca,
modificando-se sua composição quanto ao teor de proteínas, gorduras, carboidratos e
minerais, na tentativa de se obter um produto mais adaptado às características fisiológicas
da criança. Embora o conteúdo de gorduras, carboidratos e minerais possa assemelhar-se
ao leite humano, em relação às proteínas, as fórmulas apresentam conhecido potencial
alergênico (frações de caseína e lactoalbumina) capazes de induzir à sensibilização ,
especialmente se introduzidas nos primeiros meses de vida. Além disso, as imunoglobulinas
e outros fatores de defesa só existem no leite materno. Estes leites adaptados são mais
caros e pouco acessíveis às populações de menor poder aquisitivo.

Desta forma, na falta do leite materno, o leite de vaca integral, sofrendo modificações
através de processos caseiros conforme a idade da criança, é um substituto adequado e de
menor custo que os leites modificados.

Ainda existem controvérsias a respeito das diluições que o leite de vaca deve sofrer para
crianças menores de um ano. Sugerimos que, no primeiro semestre de vida seja utilizado
leite de vaca diluído a 2/3 ou leite em pó a 9%. Como esta diluição diminui o teor calórico
do leite, deve-se acrescentar 5% de açúcar e 3% de farinha a ser escolhida considerando-se
o paladar e hábito intestinal da criança. No segundo semestre, pode-se utilizar leite sem
diluição ou leite em pó a 13%, com adição de sacarose a 5%

Alimentos Industrializados

O uso rotineiro e indiscriminado de alimentos industrializados não é recomendado. Esses


alimentos geralmente são mais caros e contêm aditivos para melhorar o sabor, aroma e
textura que podem ser nocivos à saúde. Muitos destes alimentos têm elevado teor de
gorduras e sal. Além disso, contêm quantidade fixa do alimento, que pode ser excessiva ou
insuficiente, conforme a criança.

Seu uso deve ser reservado a situações eventuais, como passeios ou viagens, quando não
for possível oferecer refeição caseira.

Suplementos de Vitaminas e Minerais

Vitaminas

A partir da terceira semana de vida, para os recém-nascidos de termo, ou da primeira


semana nos pré-termo, até os dois anos de vida, está indicada a profilaxia do raquitismo
carencial com vitamina D na dose de 400 UI por dia. Embora esta conduta possa ser
questionada em crianças em aleitamento materno ou uso de fórmulas enriquecidas, assim
como em áreas de grande insolação, é mais segura sua recomendação formal.

Ferro

Recomenda-se que alimentos ricos em ferro sejam introduzidos na dieta da criança em


aleitamento natural no final do primeiro semestre de vida e a partir do quarto mês para
aquelas em aleitamento artificial ou misto.

A literatura pediátrica recomenda que prematuros e crianças com baixo peso ao nascer
(<2500g) recebam 2 mg de ferro por quilo de peso por dia, a partir de um mês de vida
durante dois meses, e 1 mg por quilo por dia até os dois anos.

Flúor

Para crianças que moram em locais onde não há fluoretação da água, deve-se suplementar,
desde os 15 dias de vida, flúor elementar na dose de 0,25 mg diários até um ano; 0,5 mg
de um a três anos e 1 mg após os três primeiros anos, até os 15 anos.

O flúor pode ser administrado com suco de laranja, mas não com leite, pois o cálcio impede
sua absorção.

Alimentação no Segundo Ano de Vida

Nesta faixa etária, as refeições de sal devem ser semelhantes às dos adultos. Podem ser
oferecidos todos os tipos de carnes, inclusive peixe, assim como vísceras. Deve-se estimular
o consumo de verduras e frutas.

A ingestão de leite deve ser em torno de 500 ml por dia, evitando-se o excesso de oferta
deste alimento, especialmente em horário próximo às refeições de sal.

As refeições devem ser feitas em horários regulares, sem rigidez, mas com disciplina.

É muito importante que se evite a monotonia de oferta de alimentos, tentando variar


através de diferentes preparos. A carne poderá ser oferecida moída, assada, como bolinho,
quibe ou no molho à "bolonhesa" . As verduras poderão ser cozidas, bolinhos ou suflês.
Quando existe grande solicitação para o uso de alimentos industrializados, tais como
macarrão instantâneo, iogurtes, pode-se tentar adequá-los, acrescentando molhos caseiros,
carnes, verduras ou frutas, no caso do iogurte. É recomendável respeitar o paladar da
criança e suas preferências.

Cabe aos profissionais de saúde conhecer os hábitos alimentares, a disponibilidade de


alimentos e considerar os recursos econômicos da família para fazer uma orientação
alimentar apropriada.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Autores: Dra Vera Freire Gonçalves1


Dra Viviane Mandarino
Terra1
Última Atualização: 9/20/2001 10:51:52 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

O aparecimento de icterícia, tanto no período neonatal (0 a 28 dias) quanto na faixa etária


do lactente(29 dias aos dois anos), deve ser precocemente diagnosticado, pois pode
acarretar repercussões importantes para o organismo da criança. O diagnóstico diferencial
precisa ser realizado de modo a definir as possíveis causas de icterícia. Define-se icterícia
como sendo amarelamento de pele e mucosas pelo depósito anormal de bilirrubina.

No período neonatal, a icterícia é um dos sinais mais frequentes: cerca da metade a 2/3 dos
recém-nascidos apresentam icterícia durante os primeiros dias de vida, sendo que a
dosagem plasmática de bilirrubina é mais alta que no adulto normal. Pode ser decorrente do
retardo na maturação no metabolismo da bilirrubina, não sendo, necessariamente,
patológica em todos os casos. Entretanto, também é um dos sinais mais importantes da
doença hemolítica neonatal, que requer tratamento imediato pelo risco de impregnação de
bilirrubina no sistema nervoso central e destruição maciça de hemoglobina.

No lactente, a icterícia torna-se clinicamente evidente, quando a bilirrubina atinge


concentração plasmática em torno de 2 mg/dl, sendo, geralmente, um sinal patológico.
Deve-se destinguir da palidez cutânea por anemia ou amarelamento da pele por ingestão
em excesso de cenoura, mamão (carotenemia). A bilirrubina sérica pode ser encontrada de
2 formas, ou seja, conjugada (bilirrubina direta) e não conjugada (bilirrubina indireta)

A forma não conjugada é pouco hidrossolúvel, com grande afinidade por albumina e tecido
nervoso, não sendo excretada pela urina. O urobilinogênio fecal pode estar normal ou
aumentado; portanto, pode não haver alteração de cor das fezes, mas a pele adquire
tonalidade rubínica. A forma conjugada é hidrossolúvel, tendo baixa afinidade por albumina,
sendo excretada pela urina. O urobilinogênio fecal, geralmente, está diminuído, podendo
ocorrer hipocolia ou acolia fecal. A pele pode adquirir coloração esverdeada. Existem vários
termos para designar a hiperbilirrubinemia direta na infância, tais como: colestase infantil,
síndrome colestática da infância ou icterícia colestática, icterícia obstrutiva ou
hiperbilirrubinemia direta no início da vida.

Icterícia neonatal: aparecimento da icterícia é crâneo-caudal e sua progressão ocorre de


acordo com o aumento da bilirrubina. Clinicamente, pode ser classificada pela sua
intensidade em leve, moderada e acentuada e pela distribuição de zonas do corpo (sendo
este critério subjetivo e, portanto, pouco preciso), como mostra o quadro abaixo.

Distribuição da icterícia em zonas do corpo.

Zona I : Abrange cabeça e pescoço


Zona II : Zona I + tronco até umbigo
Zona III : Zona II + até raiz da coxa
Zona IV: Zona III + ante-braços, braçospernas e pés.
Zona V: Zona IV + palmas de mãos e plantas dos pés.

Cerca de 2/3 dos recém-nascidos apresentam icterícia como manifestação normal; porém,
existem dificuldades para o estabelecimento de limites seguros , a partir dos quais, deve ser
considerada patológica. Dependerá do início do aparecimento, duração ou padrão da
concentração da bilirrubina, presença de outros sinais ou sintomas associados.

Além da avaliação clínica, a história materna (condições de gestação, infecções, uso de


drogas ou medicamentos), aleitamento materno, tipagem sanguúnea materna e da criança,
condições de parto (clampeamento tardio de cordão umbilical), antecedente de icterícia na
família e eliminação tardia de mecônio devem ser consideradas.

Icterícia precoce: tem seu início nas primeiras 24 horas de vida, sendo importante o
diagnóstico das doenças hemolíticas por isoimunização Rh e incompatibilidade pelo sistema
A BO. A isoimunização Rh pode ser encontrada a partir do 2o filho, geralmente no 3o ou 4o
filho Rh positivo, de mãe Rh negativa, sensibilizada, que não recebeu RHOGAN
(imunoglobulina específica anti-D), após o primeiro parto. Provoca doença grave, que deve
ser diagnosticada por meio de teste de Coombs direto, hemoglobina baixa, contagem de
reticulócitos acima de 6%, aumento de bilirrubina sérica às custas da fração indireta,
tipagem sanguínea da mãe, do pai e da criança. A doença hemolítica por incompatibilidade
sanguínea ABO é mais frequente no 1o filho com sangue tipo A ou B de mãe tipo O. Quadro,
geralmente, menos intenso que a incompatibilidade Rh, caracteriza-se por anemia não muito
importante, aumento de reticulócitos, aumento de bilirrubina, fração indireta, teste de
Coombs direto geralmente negativo, porém, prova do eluato positiva.

As infecções congênitas e septicemia bacteriana apresentam-se de forma mais grave, com


sintomas hemorrágicos (geralmente, petéquias), aumento de fígado e baço, anemia, febre.
A icterícia pode aparecer nas 48 horas de vida. No caso da septicemia, são importantes
hemograma e cultura de sangue, além da dosagem de bilirrubina total e frações. Dentre as
infecções congênitas (sífilis, citomegalovírus, rubéola, toxoplasmose), o diagnóstico
diferencial é difícil sem exames laboratoriais específicos. Caracterizam-se, de modo geral,
por anemia plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose, aumento de fígado e baço, podem
ocorrer lesões cutâneas, mucosas ou ósseas, alterações do sistema nervoso central e ocular,
sopro cardíaco e alterações de crescimento intra-útero.

Icterícia tardia: Caracteriza-se por tornar-se clinicamente visível após 24 horas de vida. A
icterícia associada ao aleitamento materno, geralmente, inicia-se após a 1o semana de vida,
podendo perdurar até 2o ou 3o mês de vida. A causa não está totalmente esclarecida.
Ocorre aumento de bilirrubina, com predominio da fração indireta. Mesmo em concentrações
altas, a bilirrubina dificilmente provoca alterações no sistema nervoso. Quando suspenso o
aleitamento materno por 2-3 dias, ocorre queda abrupta da icterícia. Importante lembrar de
reintroduzir o aleitamento materno após a queda da bilirrubina. Atualmente, o aleitamento
materno não é suspenso.

Icterícia Prolongada: tem evolução mais arrastada. As causas mais prováveis são:
icterícia por leite materno, doença de Crigler Najjar I e II e hipotireoidismo congênito

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia

Autores: Sandra Grisi1


Sergio Antonio Bastos
Sarrubbo2
Última Atualização: 9/20/2001 10:54:52 AM

1 Professora Livre Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Coordenadora do Centro
de Referência Nacional da Saúde da Criança - Instituto da Criança do HCFMUSP
2 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP e do Centro de Saúde Escola Samuel B Pessoa-
Butantan

Quadro clínico e Epidemiologia

A desnutrição calórico-protéica constitui um dos problemas que mais afetam a criança, seja
de uma forma aguda ou lenta e silenciosa, com efeitos negativos a longo prazo sobre o seu
crescimento e desenvolvimento neurológico. A apresentação mais rude tem inicio com a
fome que atinge as comunidades mesmo em países ou comunidades mais desenvolvidas,
com raízes na pobreza e como causa das condições sócio econômicas precárias. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), o termo desnutrição energético-protéica (DEP)
engloba um grupo de condições patológicas resultante da falta concomitante de calorias e
proteínas, em proporções variáveis, que acomete, com maior freqüência, os lactentes e pré-
escolares e, freqüentemente, está associada à carência de vitaminas e minerais.
A OMS estima que 1/3 das crianças do mundo sofrem de desnutrição e que a metade de
todas as mortes está relacionada à desnutrição. Reconhece-se que, nos últimos 10 anos,
está ocorrendo um descenso nas taxas de mortalidade infantil mundiais e a proporção de
crianças desnutridas está diminuindo de maneira geral, mas, também, é certo que, nos
últimos anos, as desigualdades entre os países desenvolvidos e os países pobres estão
aumentando. A desigualdade social é o principal fator na diferença entre a mortalidade
infantil em países desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, apesar da contínua
redução da prevalência da desnutrição infantil e da taxa de mortalidade infantil, estes
problemas continuam sendo prioridade na agenda do setor saúde.

Em dois estudos transversais nacionais para avaliação da desnutrição em crianças menores


de 5 anos, utilizando como indicador a altura/idade, o Ministério da Saúde (MS) detectou
que, no período de 1989 a 1996, houve uma redução de cerca de 30% na prevalência da
desnutrição no Brasil, tendo ocorrido as maiores reduções nas áreas urbanas. Em relação ao
início da desnutrição nas crianças brasileiras, ao acompanhar o perfil nutricional das crianças
no país e utilizando o indicador peso/altura, o MS encontrou a prevalência da desnutrição
nos primeiros 6 meses de vida em 0,4%, mas com um incremento de 6 vezes (2,5%), entre
as crianças de 6 a 11 meses, indicando a necessidade de priorizar o estímulo ao aleitamento
materno e a cuidadosa orientação alimentar complementar ao seio até os 2 anos de idade.

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Prof Maria Lúcia de Moraes


Autores:
Bourroul1
Maria Helena Valente1
Última Atualização: 9/20/2001 10:57:38 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Define-se genericamente anemia como a situação clínica onde ocorre a diminuição do


número de eritrócitos circulantes e/ou da quantidade de hemoglobina neles contida. Apesar
de se tratar de uma situação clínica bastante comum, devido ao fato de indivíduos com
anemia poderem apresentar-se oligossintomáticos, preconiza-se a confirmação laboratorial
em todos os casos onde houver suspeita de anemia. Assim sendo, a definição mais
específica de anemia fundamenta-se em parâmetros hematimétricos. A Organização Mundial
da Saúde (OMS) define anemia como a presença de hemoglobina menor do que 11g / dl em
crianças com idade entre 6 meses e 6 anos, menor do que 11,5 g / dl na faixa etária de 6 a
9 anos e menor do que 12 g/dl e 12,5 g/dl em adolescentes do sexo feminino e masculino,
respectivamente.
Atualmente é estimado que mais de 2 bilhões de pessoas , cerca de 40% da população
mundial apresentem algum grau de carência de ferro ou anemia ferropênica. A distribuição
das taxas de anemia varia entre as diversas regiões do planeta, dentro de um mesmo país e
mesmo dentro das grandes metrópoles, porém com o ônus maior de casos para as regiões e
grupos mais carentes. A OMS estima que, no mundo, 43% das crianças menores de cinco
anos de idade apresentem algum grau de anemia. Segundo dados do Ministério da Saúde do
Brasil (MS), no ano 2000, a anemia por carência de ferro ainda era o problema nutricional
de maior magnitude do país, afetando cerca de 50% da população menor de 2 anos e 35%
das gestantes. No município de São Paulo, a comparação entre dois estudos realizados em
crianças com idades variando entre 6 meses e 4 anos e 11 meses, mostra que a prevalência
de anemia aumentou de 22,7%, em 1974, para 35,6%, em 1984, e para 46,9% em 1994.

A deficiência de ferro é, sem dúvida, a carência nutricional mais comum e a causa mais
freqüente de anemia no mundo. De maneira simplificada, esta realidade explica-se pela
desproporção entre a necessidade de consumo de alimentos ricos em ferro, principalmente
nas faixas etárias de maior velocidade de crescimento, e a real disponibilidade destes
alimentos para uma porção significativamente grande da população mundial.

Apesar da distribuição universal dessa doença, alguns grupos apresentam maior risco para
desenvolver anemia por carência de ferro e suas complicações: crianças, adolescentes do
sexo feminino, mulheres em idade fértil, gestantes, lactantes, sendo que nas crianças a
causa principal está ligada à ingestão inadequada e nas mulheres adultas às perdas
crônicas.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de anemia na criança são as situações


que comprometem a disponibilidade de ferro: condições inadequadas de gestação ou parto,
que comprometam o estoque de ferro ao nascimento, e inadequações alimentares que não
garantam a reposição constante de ferro exigida pelo crescimento.

Várias outras doenças, específicas ou não, do sistema hematopoético, podem determinar o


aparecimento de anemia. Cabe à equipe de saúde distinguir as diversas situações mórbidas,
conhecer e utilizar todas as medidas terapêuticas e profiláticas da deficiência de ferro,
orientar e acompanhar o tratamento das doenças associadas e encaminhar para os
especialistas as crianças que mostrarem indícios de doenças específicas.

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Daleth Rodrigues
Autores:
Scaramuzzi1
Beatriz Marcondes Machado2
Última Atualização: 9/5/2001 5:20:26 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP


2 Médica Chefe do Pronto Atendimento do Hospital Universitário da USP

Última Atualização: 9/5/2001 5:20:26 AM

Quadro clínico e Epidemiologia

Raquitismo é uma doença do tecido ósseo, que ocorre durante a fase de crescimento,
caracterizada por inadequada mineralização do osso. A osteomalácia é a insuficiente
mineralização da matriz osteóide após o término do crescimento linear do osso. O
raquitismo é, então, encontrado somente nas crianças em crescimento, antes da fusão das
epífises, e a osteomalácia pode estar presente em qualquer idade.

A deficiência da vitamina D nas crianças devida a insuficiente ingestão de vitamina D e/ou


inadequada exposição à luz solar resulta no raquitismo carencial. O raquitismo carencial
manifesta-se, geralmente, ao redor dos 6 meses de idade e a gravidade está diretamente
relacionada com a rapidez do crescimento corporal, sendo mais intenso nas crianças
nascidas prematuramente.

A hipótese de raquitismo carencial deve ser levantada quando houver exposição inadequada
à luz solar e/ou ingestão insuficiente de vitamina D, especialmente em crianças até dois
anos de idade, fase de grande velocidade de crescimento.

As manifestações iniciais podem ser inespecíficas, tais como irritabilidade, insônia e


sudorese abundante no segmento cefálico, pricipalmente durante a amamentação. Esta
última manifestação deve ser interpretada com cautela, já que, em nosso país, devido ao
clima tropical, muitas crianças podem apresentar sudorese durante a amamentação.

Os achados clínicos são variáveis conforme a época em que se instala o raquitismo. Um sinal
precoce é o craniotabes, por afilamento da calota craniana, que tende a se manifestar entre
o segundo e quarto meses de vida. Este sinal pode desaparecer antes dos doze meses de
vida, apesar da persistência do processo raquítico. O craniotabes pode ser observado em
recém-nascidos normais, porém tende a desaparecer no segundo mês de vida. Retardo no
fechamento da fontanela posterior, fontanela anterior ampla e protuberância dos ossos
frontais e parietais podem estar presentes.

No segundo semestre de vida, evidenciam-se as alterações epifisárias, resultando em


alargamento dos punhos, joelhos, tornozelos e das junções costocondrais da costelas com o
esterno, determinando o chamado "rosário raquítico". Surge o sulco de Harrison ou "cintura
diafragmática", que corresponde à depressão da caixa torácica na inserção do diafragma às
costelas. Algumas crianças apresentam "peito de pombo" ou "tórax em quilha". Pode haver
atraso na erupção dentária e alterações nos esmaltes dos dentes.

Após os doze meses, com o início da marcha, o peso do corpo acentua as alterações nos
membros inferiores (genu varum ou genu valgum), pelve e coluna vertebral. A baixa
estatura, quando presente, é secundária a essas deformidades. A fraqueza muscular e
hipotonia generalizada, presentes no raquitismo, determinam marcha característica
bamboleante e protusão abdominal. Observam-se, devido às deformações torácicas,
infecções respiratórias de repetição, como bronquites e pneumonias.

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Autores: Lucia Ferro Bricks1


Ana Paula Scoleze
Ferrer1
Última Atualização: 9/5/2001 5:29:48 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Rinofaringites

Faringoamigdalites
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Autores: Maria Helena Valente1


Maria Elisabeth B. A.
Korbinger1
Última Atualização: 9/5/2001 5:31:06 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Otites

Sinusite
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Maria Elisabeth B. Arruda


Autores:
Kobinger1
Última Atualização: 9/5/2001 5:31:52 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Sabe-se que 70 a 80% das crianças asmáticas apresentam sintomas nos primeiros 5 anos
de vida, que se resolvem com o avanço da idade. Na adolescência, 50 a 60% dos casos são
assintomáticos e continuam assim durante a vida adulta. Nos primeiros anos da vida, é
difícil firmar o diagnóstico de asma e prever o prognóstico dos quadros recorrentes de
sibilância pulmonar. Sabe-se que 50 a 60% dos lactentes têm crises recorrentes de
sibilância, junto com infecções respiratórias, e que somente um terço destas crianças teria,
posteriormente, o diagnóstico de asma. Os fatores de risco mais importantes para prever o
aparecimento da doença são: asma materna, tabagismo passivo, imunoglobulina E (IgE)
sérica elevada aos 9 meses de vida, função pulmonar normal ao nascimento e reduzida aos
6 anos de idade e a mudança dos fatores desencadeantes das crises, que, inicialmente,
estão associadas às infecções e, posteriormente, aos alérgenos inalados (aeroalérgenos)
mais comuns no meio ambiente como os do pó doméstico, dos animais e do mofo.
A sintomatologia da asma modifica-se com a idade e com o mecanismo fisiopatológico que
esteja mais atuante. Os lactentes tendem a apresentar quadros secretórios, predominando a
ausculta pulmonar com roncos e estertores, geralmente associados às infecções de vias
aéreas superiores e de evolução mais prolongada. Nesta faixa etária, é frequente a
referência a "resfriados freqüentes", "peito cheio" e pneumonias recorrentes. As crianças
maiores apresentam, habitualmente, quadros com sibilância, mas pode existir a queixa de
tosse crônica, de "peito trancado" e, também, de pneumonias de repetição.

A apresentação clínica típica da asma consiste em episódios recorrentes e reversíveis de


sibilância, dispnéia, tosse e tiragem intercostal. Geralmente, os sintomas são mais intensos
pela manhã, ao acordar, e à noite; a regressão dos sintomas da crise típica ocorre em três a
sete dias, independentemente da terapêutica utilizada, e o período intercrítico é
assintomático.

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Ana Paula Scoleze


Autores:
Ferrer1
Viviane Mandarino
Terra1
Última Atualização: 9/5/2001 5:32:46 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

"Chiado no peito" é uma queixa muito freqüente (20 a 30% das crianças apresentam pelo
menos um episódio no primeiro ano de vida e 40% até os 3 anos de idade). Nem todas as
crianças que apresentam chiado têm asma; muitas são as doenças que podem cursar com
sibilância, com tratamentos e prognósticos distintos.

"Chiado" é o som gerado pelo fluxo de ar turbulento através das vias aéreas estreitadas.
Este estreitamento pode ser localizado ou difuso, em via aéreas maiores e/ou menores e
pode ser causado por vários mecanismos. Quando o estreitamento se localiza em vias
aéreas extratorácicas, o som gerado é inspiratório e chamado de estridor; se é intratorácico
e expiratório, é chamado de sibilo. Roncos e estertores são sons gerados pela mobilização
de secreções. Diante da queixa de chiado no peito, é fundamental que o médico se assegure
de que a criança apresenta sibilância, pois não é raro que os familiares se queixem de
"chiado no peito" ao se referirem ao ronco e estridor presentes nas obstruções de vias
aéreas superiores. Uma vez caracterizada a presença de sibilância, o médico deve realizar
anamnese e exame físico detalhados, no sentido de se estabelecer o diagnóstico etiológico.

As causas mais freqüentes de sibilância na infância são associadas a infecções respiratórias,


asma e síndromes aspirativas (quadro abaixo).

Quadro: Causas de chiado no peito

freqüentes pouco freqüentes raras


- Infecções - Aspiração de corpo - Alergia ao leite de vaca
respiratórias estranho - Imunodeficiências
- Asma - Tuberculose - Raquitismo
- Síndromes - Cardiopatias - Malformações pulmonares
aspirativas - Síndrome de Löeffler - Malformações vasculares
(parasitoses de ciclo - Discinesia ciliar
pulmonar) - Deficiência de Þ-1-
- Fibrose cística antitripsina
- Displasia broncopulmonar

A maioria das crianças que iniciam quadros recorrentes de sibilância nos primeiros 2 anos de
vida, cerca de 60%, permanece assintomática até os 6 anos de idade. Este grupo de
crianças apresenta crises em vigência de quadros infecciosos, devendo ser diferenciadas
daquelas com asma de início precoce ou com outras doenças que cursam com chiado
recorrente, pois apresentam evolução benigna e não necessitam ser submetidas a
investigações desnecessárias.

Laringotraqueobronquites: são caracterizadas pela presença de estridor inspiratório,


rouquidão, tosse, febre e graus variados de insuficiência respiratória. Além dos sinais de
obstrução alta, pode haver acometimento das vias aéreas menores, com ausculta de roncos,
estertores e sibilos, entrando no diagnóstico diferencial das crises de chiado no peito.
Acomete principalmente crianças entre 6 meses e 3 anos de idade, geralmente nos meses
frios, devido à variação sazonal dos surtos de parainfluenza e Influenza, as etiologias mais
comuns. O tempo de duração varia de 3 dias, nos casos leves, a 2 semanas ou mais, nos
casos mais graves.

Bronquiolite: acomete os bronquíolos e o processo inflamatório leva a graus variáveis de


obstrução. Sua etiologia é viral (vírus sincicial respiratório, adenovírus, parainfluenza e
Influenza). Acomete crianças entre 6 e 12 meses de idade, nos meses de outono e inverno.

Bronquite: é um processo inflamatório de traquéia e brônquios maiores, podendo ser


aguda (cura em 2 semanas), crônica (sintomas por mais de 2 - 3 semanas) ou recorrente (4
ou mais episódios/ano). Geralmente é viral (rinovírus, vírus sincicial respiratório, Influenza,
parainfluenza e adenovírus), mas pode haver infecção secundária por bactérias
(principalmente Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). Outros agentes
devem ser lembrados em recém-nascidos e lactentes (Chlamydia trachomatis) e em
escolares e adolescentes (Mycoplasma pneumoniae). O quadro clínico é de coriza e febre e,
após 3 a 4 dias, aparecimento de tosse produtiva. Não há acometimento do estado geral,
exceto em lactentes pequenos, nos quais pode ocorrer dispnéia e insuficiência respiratória.
Quando o quadro febril se prolonga, pensar em infecção bacteriana secundária.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Bibliografia

Sandra Maria Callioli


Autores:
Zuccolotto1
Alfredo Elias Gilio2
Última Atualização: 9/20/2001 11:17:12 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP


2 Diretor da Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

Pneumonia aguda é o nome genérico utilizado para definir uma variedade de processos
inflamatórios do parênquima pulmonar por agentes infecciosos e não-infecciosos. Cerca de
80% das pneumonias na infância são devidas a vírus e bactérias. Os agentes causais das
pneumonias adquiridas na comunidade variam de acordo com a idade e o estado de saúde
do paciente, sendo que, nos países em desenvolvimento, predomina a etiologia bacteriana
(estimada em 60% dos agentes identificados), ao passo que, nos países desenvolvidos, a
etiologia viral é a de maior prevalência.

Em 1997, no Brasil, houve 7.833 mortes por doenças do aparelho respiratório em menores
de 5 anos de idade, das quais cerca de 73% (5.729 óbitos) foram por infecções
respiratórias, correspondendo a 6,85% do total de óbitos. Nesse período, excluindo-se as
mortes por afecções perinatais, as doenças do aparelho respiratório foram a primeira causa
de mortalidade nessa faixa etária nas regiões Sudeste e Sul e a segunda nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-Oeste. Além disso, constata-se que as infecções respiratórias agudas são
responsáveis por cerca de 40 a 60% das consultas em menores de 5 anos de idade,
enquanto as pneumonias representam apenas 8 a 12% desses atendimentos, fato este que
contrasta com a alta mortalidade por pneumonia. Pode-se inferir que o número de consultas
por pneumonia é relativamente baixo pelos mesmos motivos elencados para explicar as
mortes domiciliares.

Os fatores que interferem nos mecanismo de defesa da criança, tais como a alta prevalência
de baixo peso ao nascer e de desnutrição, a privação ou curta duração do aleitamento
materno, a falta de imunização, principalmente contra sarampo, coqueluche e Haemophilus
influenzae tipo b e a contaminação do ar doméstico devido ao uso de combustíveis de
origem orgânica para calefação e para o cozimento dos alimentos estão associados à maior
gravidade das insuficiências respiratórias agudas (IRA) nos menores de 5 anos. Outro fator
de risco importante a ser pesquisado é a presença de tabagistas no domicílio, pois está
comprovado que a fumaça de cigarro, por ser uma substância irritante das vias aéreas,
favorece a instalação de infecções respiratórias altas e baixas.

Os vírus e as bactérias são os principais agentes etiológicos das pneumonias nas crianças de
qualquer idade. Há vários estudos epidemiológicos demonstrando a importância dos vírus,
principalmente nos países desenvolvidos. Por outro lado, nos países em desenvolvimento,
especialmente nos casos mais graves, é grande a freqüência das bactérias. Por este motivo
e também porque na prática clínica, é muito difícil a distinção entre um quadro de
pneumonia viral de uma bacteriana, a abordagem da criança com pneumonia deve ser feita
considerando-se os casos como sendo bacterianos.

Nas crianças abaixo de 2 meses de idade, predominam o estreptococo do grupo ß e os


bacilos gram-negativos, particularmente a Escherichia coli; nas crianças de 2 meses a 5
anos de idade, há um largo predomínio do Streptococcus pneumoniae (pneumococo),
seguido pelo Haemophilus influenzae e, mais raramente, pelo Staphylococcus aureus e, nas
crianças acima de 5 anos de idade, os mais importantes são o pneumococo e Mycoplasma
pneumoniae.

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Definição e Quadro Clínico|Encaminhamento|Bibliografia

Sandra Maria Callioli


Autores:
Zuccolotto1
Filumena Maria da Silva
Gomes1
Última Atualização: 9/5/2001 5:34:52 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Regurgitação é definida como expulsão não-forçada de alimentos e secreções do esôfago ou


do estômago pela boca. Não se observa a presença de náuseas ou esforço abdominal na
eliminação dos alimentos. Vômito é a expulsão forçada de alimentos e secreções do trato
gastrintestinal alto pela boca, acompanhada por contração intensa dos músculos
abdominais.

Nas primeiras semanas de vida, muitos bebês normais regurgitam uma ou mais vezes por
dia, pouco tempo após a alimentação. Denomina-se regurgitação fisiológica a situação na
qual a criança não apresenta outros sintomas, a evolução do ganho de peso é normal e a
diminuição gradativa das regurgitações ocorre ao longo do tempo, cessando por volta dos
sete a oito meses de idade. Refluxo gastroesofágico fisiológico e erros de técnica alimentar
são as causas mais comuns de regurgitação e vômitos no lactente.

A abordagem diagnóstica do lactente com queixa de regurgitações freqüentes deve ser


realizada, inicialmente, verificando-se a experiência materna com a alimentação do bebê,
pois não é incomum o encontro de mães inexperientes que consideram anormal o padrão de
regurgitação esperado para a idade. Em seguida, procura-se identificar, pela história e
observação da amamentação da criança durante a consulta, se as seguintes situações, que
podem causar regurgitação e vômitos, estão presentes: (1) aquelas que favorecem a
ingestão excessiva de ar antes ou durante as mamadas como choro intenso, ou orifício do
bico da mamadeira muito grande ou muito pequeno; (2) se o lactente em aleitamento
artificial, especialmente no primeiro mês de vida, recebe excesso de leite em cada mamada;
(3) se a criança é muito manipulada após as mamadas e (4) se o bebê não é colocado para
arrotar após as mamadas. Durante os primeiros seis meses de vida, a criança respira
durante a sucção e, conseqüentemente, ocorre preenchimento da orofaringe com ar, o qual
é levado junto com o alimento para o esôfago e estômago. Esse fato explica a necessidade
da criança de arrotar, sendo necessário mantê-la alguns minutos levantada, na posição
vertical, após as mamadas. Se a criança é colocada na posição deitada imediatamente após
ter mamado, a expulsão do ar por meio do arroto pode causar regurgitação do leite. Esse
padrão geralmente cessa a partir dos seis meses de idade, quando a respiração e a sucção
passam a ocorrer de forma alternada.

Nos casos em que há problemas de estreitamento congênito ou de lesões adquiridas do


esôfago, as regurgitações podem estar associadas à presença de vômitos e, geralmente,
encontra-se comprometimento do estado nutricional da criança ou dificuldade para engolir
os alimentos. Assim, os dados obtidos na história e no exame físico permitem levantar essas
hipóteses diagnósticas e orientam o encaminhamento para investigação especializada no
centro de referência.

Vômito pode ser a queixa principal que leva a criança ao médico ou aparece como parte do
quadro clínico de diversas doenças, com importância variável no conjunto de sintomas.
Assim, como são muitas as situações e doenças que determinam esse sintoma, o
conhecimento de em quais faixas etárias predomina facilita abordagem diagnóstica da
criança com vômitos (Quadro 1). Além disso, as características do material eliminado pelo
vômito permitem inferir de onde retorna esse conteúdo. Na maioria dos casos, os vômitos
são de material contido no estômago, representado por leite coalhado, alimentos parcial ou
totalmente digeridos ou suco gástrico de cor amarela quando o paciente encontra-se em
jejum por várias horas. A presença de vômito bilioso (de cor verde) ou vômito fecal (com
odor de fezes), sugerem obstrução do intestino. Vômito de alimentos não digeridos
sugere estreitamento ou obstrução do esôfago ou do esfíncter inferior do esôfago.
Hematêmese é o vômito com sangue vivo liqüefeito e/ou com coágulos ou com sangue
digerido, semelhante à borra do café, que pode ou não estar misturado a alimentos. A
hematêmese geralmente decorre de sangramento digestivo alto, mas pode ser apenas a
eliminação de sangue deglutido proveniente da rinofaringe ou de fissuras da mama materna.
Vômitos em jato caracterizam-se por serem inesperados, súbitos, às vezes violentos e não
serem precedidos de náuseas. Associam-se a quadros obstrutivos intestinais e de
hipertensão intracraniana.
Quadro 1 - Causas de regurgitação e vômitos por faixa etária.

NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA EM QUALQUER IDADE


1. Regurgitação fisiológica · aparelho respiratório
2. Refluxo gastroesofágico fisiológico - infecções respiratórias
3. Técnica alimentar inadequada - tosse
4. Doença do refluxo gastroesofágico - gotejamento retronasal e secreção
associada ou não a hérnia de hiato faríngea
5. Outras
5.1. Quadros obstrutivo congênito ou · aparelho gastrintestinal
adquirido ou quadros inflamatórios do - gastroenterite aguda
esôfago, piloro ou intestino - hérnia inguinal encarcerada
5.2. Doença metabólica - intoxicação alimentar
- erros inatos do metabolismo - esofagite
5.3. Doença endocrinológica - pancreatite
- hiperplasia congênita de supra-renal - colecistite

LACTENTE · aparelho geniturinário


1. Regurgitação fisiológica - litíase
2. Refluxo gastroesofágico fisiológico - pielonefrite aguda
3. Técnica alimentar inadequada - uremia
4. Doença do refluxo gastroesofágico - insuficiência renal crônica
associada ou não à hérnia de hiato - tubulopatias
5. Enteroparasitoses: giardíase
6. Outras · sistema nervoso central
6.1. Quadros obstrutivos congênito ou - meningite, encefalite
adquirido ou quadros inflamatórios do
· sistema endocrinológico
esôfago, piloro ou intestino
- cetoacidose diabética
6.2. Doença metabólica
- erros inatos do metabolismo · miscelânea
6.3. Doenças endocrinológicas - intoxicação medicamentosa acidental
- hiperplasia congênita de supra-renal - efeito colateral de algumas drogas,
como sulfato ferroso, antibióticos e
PRÉ-ESCOLAR
outras
- cinetose
- suboclusão ou oclusão intestinal por
áscaris
- hepatite viral
- síndrome do vômito cíclico
- vômitos psicogênicos
- gastrite erosiva secundária
- úlcera péptica secundária

ESCOLAR
- vômitos psicogênicos
- enxaqueca
- síndrome do vômito cíclico
- gastrite erosiva secundária
- úlcera péptica secundária

ADOLESCÊNCIA
- gravidez
- enxaqueca
- anorexia nervosa/bulimia
- úlcera péptica

Quando o vômito é a principal ou única manifestação, inicialmente, é preciso caracterizar se


o quadro é agudo ou recorrente. Excetuando-se as situações extremas, nas quais é possível
identificar início recente ou história de longa duração, é difícil definir o momento em que os
quadros de vômitos perdem o seu caráter agudo e tornam-se crônicos. Consideram os
seguintes critérios para definir vômito recorrente: pelo menos três episódios, num período
mínimo de três meses.

- Deve-se distinguir uma doença aguda ou um episódio agudo no decorrer de uma história
de vômito recorrente.

A Criança com quadro agudo de vômitos

No quadro agudo, o vômito pode ser a manifestação clínica inicial, mas logo aparecem
outros sintomas que permitem definir o diagnóstico como nos casos de gastrenterite aguda
viral, bacteriana ou por enteroparasitose, intoxicação alimentar e hepatite viral. A
concomitância de diarréia direciona a suspeita diagnóstica para o quadro de infecção
intestinal ou intoxicação alimentar. Deve-se, então, verificar se uma ou mais pessoas que
ingeriram o mesmo alimento apresentam quadro de náuseas, vômitos, diarréia e cólicas
abdominais, o que sugere o diagnóstico de intoxicação alimentar. Deve-se, também,
pesquisar se houve contato com crianças com hepatite viral e se, na creche que a criança
freqüenta, existem outras com quadro semelhante, sugerindo gastroenterite por rotavírus
ou por agentes bacterianos. Investigar, nas crianças com precárias condições de vida, se
têm contato com esgoto a céu aberto ou córregos poluídos. Na giardíase, além dos vômitos,
aparecem diarréia aquosa, anorexia e dor abdominal. Entre as helmintíases, na
estrongiloidíase, a dor abdominal é difusa, acompanhada de vômitos, diarréia com ou sem
sangue.

O comprometimento de outros sistemas pode apresentar o vômito como um dos sintomas


do quadro agudo. Assim, inflamações das vias respiratórias podem se acompanhar de
vômitos causados pelo estímulo vagal desencadeado na amigdalite, faringite e na presença
de tosse. Na otite média aguda, os vômitos são devidos ao quadro associado de labirintite.
O comprometimento do sistema nervoso central costuma cursar com vômitos em jato,
geralmente associados a outros sintomas, como na meningite, na encefalite, hemorragia
intracraniana e no hematoma subdural. O acometimento agudo do trato urinário pode
desencadear vômitos como a pielonefrite aguda e a litíase renal. Vômitos podem ser
decorrentes de intoxicação crônica ou acidental por teofilina, digitálicos, ácido acetilsalicílico
e outros medicamentos ou do efeito colateral do sulfato ferroso e de antibióticos.

- Na queixa aguda de vômitos, o maior desafio da equipe de saúde é o diagnóstico e


intervenção precoces nos quadros de abdome agudo, os quais, devido à sua gravidade,
podem determinar complicações e até o óbito. O abdome agudo é caracterizado pela
presença de dor de aparecimento súbito, com vômitos e parada de eliminação de gases e
fezes, sendo que essas manifestações podem não ser, necessariamente, concomitantes. Na
maioria dos casos, a história e o exame físico permitem diagnosticar o abdome agudo. A
maioria dos casos de abdome agudo é de resolução cirúrgica; entretanto, em alguns, o
tratamento é eminentemente clínico, sendo que todos os casos devem ser encaminhados
imediatamente para atendimento hospitalar.

A partir da história e exame físico, é possível identificar os sinais de alerta que auxiliam a
suspeitar de abdome agudo. Tannuri relaciona os seguintes sinais de alarme.

1. Vômito: repetitivo ou bilioso, fecalóide ou em jato é o primeiro e mais importante sintoma


de obstrução intestinal.

2. Tumoração abdominal: a palpação de tumorações abdominais associada a outras


manifestações clínicas de abdome agudo pode orientar, inclusive, o diagnóstico etiológico,
como é o caso da palpação do tumor pilórico na estenose hipertrófica de piloro, da presença
de um ou mais tumores na obstrução intestinal por "bolo de áscaris" e do tumor em forma
de salsicha na invaginação intestinal.

3. Distensão abdominal: pode ser decorrente da distensão das alças intestinais nas
obstruções baixas do trato digestivo; do acúmulo de líquido na cavidade peritoneal; do íleo
paralítico na peritonite por perfuração de víscera oca e de íleo infeccioso.

4. Enterorragia: sangramento intestinal associado a outros sinais de abdome agudo indica o


comprometimento da mucosa das porções baixas do trato gastrintestinal.

5. Peristaltismo visível: quase sempre constitui um indicador da presença de obstrução em


alguma parte do tubo digestivo. Nos desnutridos e prematuros sem afecção do trato
digestivo, o peristaltismo intestinal pode ser visível devido ao fato de a parede abdominal
ser muito delgada.

A criança com quadro recorrente de vômitos

Para a abordagem da criança com queixa de vômitos recorrentes, é importante, num


primeiro momento, identificar se há comprometimento do estado nutricional e/ou presença
de manifestações sistêmicas e se as características dos vômitos sugerem obstrução ou lesão
do trato gastrintestinal ou de alteração no sistema nervoso central.

Embora cerca de 50% dos lactentes apresentem regurgitação ou vômitos recorrentes como
queixa isolada, apenas 5% apresentam alguma doença significante. A maioria desses casos
é decorrente da combinação de vários fatores, como técnica alimentar inadequada,
distúrbios na relação do binômio mãe e filho e imaturidade da junção gastroesofágica
(refluxo gastroesofágico fisiológico). Para aqueles com baixo ganho ponderal ou
emagrecimento, a causa mais freqüente é a doença do refluxo gastroesofágico.

Das causas de vômitos recorrentes fora do trato digestivo, têm-se as anomalias obstrutivas
do trato urinário, com dilatação da pelve renal ou hidronefrose, a insuficiência renal crônica
(uremia), a hipertensão intracraniana, a enxaqueca, que acomete mais freqüentemente
crianças a partir dos seis anos de idade e adolescentes, e outras. Para o diagnóstico da
enxaqueca, a cefaléia deve estar associada ao episódio de vômitos (ver capítulo Dores
Recorrentes na Infância.).

Os vômitos podem ser desencadeados por situações que geram medo ou ansiedade. Uma
situação comum nos pré-escolares são os vômitos imediatamente após as refeições, quando
são forçados a comer.

Refluxo gastroesofágico - retorno involuntário do material ingerido do estômago para o


esôfago, comum em lactentes e adultos normais. Deve-se, portanto, considerar o refluxo
gastroesofágico (RGE), inicialmente, como uma condição normal do lactente, que se
acompanha de sintomatologia digestiva - vômitos e/ou regurgitações - e que melhora com o
crescimento. Esse tipo de RGE, que não apresenta nenhuma repercussão na vida da criança,
é denominado fisiológico. Estima-se que cerca de 20% dos bebês sadios têm episódios de
regurgitação suficientemente freqüentes para que sejam considerados como problema pelos
pais. Na maioria das crianças, o RGE não tem complicações e é autolimitado, tendo
resolução espontânea até os 12 a 15 meses de idade.

Define-se como doença do refluxo gastroesofágico a condição na qual, além dos


vômitos, há comprometimento da evolução ponderal, esofagite ou quadro respiratório
importante, com ou sem vômitos associados (Quadro 2 ).

Quadro 2 - Quadro clínico da doença do refluxo gastroesofágico na infância.

Manifestações devido à regurgitação e suas seqüelas:


- vômitos com perda ou baixo ganho ponderal

Manifestações devido à esofagite e suas seqüelas


- epigastralgia (dor retroesternal)
- pirose
- irritabilidade
- sono agitado
- opistótono
- dificuldade para deglutir
- sangramento digestivo
- anemia
- perda ou baixo ganho ponderal

Manifestações respiratórias
- quadro bronquítico de difícil controle
- pneumonias de repetição, especialmente quando sempre são no pulmão direito
- crises de apnéia
- tosse crônica

Outras manifestações
- síndrome da quase-morte súbita
Adaptado de Orestein - 1992.

Síndrome do vômito cíclico - caracteriza-se por crises de vômitos precedidos por náuseas
e ânsia, com período intercrítico assintomático. A média de hospitalização nas populações
estudadas é de 12 vezes por ano. As faixas etárias mais acometidas são a pré-escolar e a
escolar, diminuindo a prevalência durante a adolescência e sendo rara em adultos.

Na maioria dos casos é possível identificar os fatores desencadeantes das crises de vômitos
como situações que geram ansiedade ou euforia, infecções de vias aéreas superiores,
exaustão física, exposição a temperatura elevada, cinetose, menstruação, entre outros.

No entanto, várias doenças podem se manifestar com a síndrome dos vômitos cíclicos.
Assim, a abordagem diagnóstica da criança com essa síndrome deve ser abrangente, no
sentido de incluir o conhecimento dos aspectos psicoafetivos e psicossociais da criança, isto
é, conhecer a rotina de vida e as reações e relações da criança na família e na escola, ao
mesmo tempo em que é feita a investigação laboratorial na busca de causas orgânicas
(distúrbios gastrintestinais, metabólicos ou endocrinológicos e processos intracranianos).
Portanto, quando se identificar na comunidade crianças que foram internadas várias vezes
com vômitos e desidratação por motivos não esclarecidos é importante encaminhá-las para
centros especializados para investigação diagnóstica.

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

A necessidade da realização de exames laboratoriais nos pacientes com quadro agudo ou


recorrente de vômitos é definida pelos dados encontrados na história e exame físico.
Quando o diagnóstico provável é de refluxo gastroesofágico fisiológico, não há necessidade
de confirmação laboratorial.

Nos casos com suspeita de doença do RGE, inicia-se a investigação pelo estudo radiológico
contrastado do esôfago-estômago-duodeno (EED). A positividade do EED é variável nos
diferentes serviços, desde 40 até 86%, em média em torno de 50%. Apesar de ter baixa
sensibilidade e especificidade, o EED apresenta como vantagem a possibilidade de
demonstrar alterações anatômicas como hérnia de hiato, estenose esofágica, estenose
hipertrófica do piloro e alterações no mecanismo da deglutição. Portanto, a ausência de RGE
no EED não exclui o diagnóstico e as medidas devem ser mantidas. Deve-se orientar os pais
a suspenderem o uso dos medicamentos anti-refluxo cinco dias antes da realização do EED.
O exame de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RGE é a pHmetria do
esôfago (teste do refluxo ácido), que só está disponível em alguns centros especializados.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Quadros agudos de vômitos

Para o tratamento inicial do quadro agudo de vômitos, sem etiologia definida e sem outros
sinais ou sintomas de gravidade, recomenda-se pausa alimentar de curta duração, por uma
ou duas horas, mantendo-se a oferta de líquidos, água e chás, em pequena quantidade. Os
líquidos são melhor tolerados quando gelados ou à temperatura ambiente. Em seguida,
inicia-se a reintrodução da dieta adequada para idade, em pequena quantidade e a
intervalos menores do que o habitual, sem restrição ao uso de leite materno ou leite de vaca
ou de outros alimentos naturais (não industrializados). Quando o vômito associa-se à
diarréia e desidratação, mantém-se a pausa alimentar durante a fase de reidratação e não
devem ser administrados antieméticos (ver capítulos Diarréia Aguda e Desidratação).

No Quadro 3, estão descritos os quadros agudos de vômitos que devem ser referidos
imediatamente para o hospital, com as respectivas condutas enquanto a criança aguarda a
transferência.

As drogas antieméticas, dimenidrinato e metoclopramida, devem ser utilizadas com cautela,


pois podem mascarar os sintomas, de modo a dificultar o diagnóstico precoce da
deterioração do quadro clínico e da sua etiologia e, conseqüentemente, retardar a instituição
do tratamento especifico. Assim, os antieméticos podem ser utilizados nos casos em que se
conhece a etiologia do vômito, como no caso de amigdalite aguda, otite média aguda,
sinusite e, em alguns casos, de cinetose.

A dose preconizada de dimenidrinato por via oral ou intramuscular é de 5 mg/kg/dia,


dividida em quatro vezes, não ultrapassando a dose de 75 mg/dia, 150 mg/dia e 300 mg/dia
para crianças até seis anos de idade, entre 6 a 12 anos e maiores de 12 anos,
respectivamente. Contra-indicações: crianças até 30 dias de vida e pacientes com
hipersensibilidade conhecida aos componentes da fórmula. Efeitos colaterais: sonolência e
sedação. Podem ocorrer também tonturas, insônia, excitação, secura da boca e das vias
respiratórias e retenção urinária.

Quanto à metoclopramida, recomenda-se a dose de 0,5 mg/kg/dia, divididas em três vezes,


por via oral, intramuscular ou endovenosa. Para crianças com idade inferior a seis anos,
recomenda-se não ultrapassar 0,1 mg/kg/dose. Dose máxima: 15 mg/kg/dia. Contra-
indicações: em pacientes epiléticos ou que estejam recebendo outras drogas que podem
causar sintomas extrapiramidais. Efeitos colaterais: inquietação, fadiga, sonolência, cefaléia,
tonturas, urticárias e sintomas extrapiramidais (espasmos dos músculos faciais, trismo,
posições bizarras da cabeça e dos ombros, opistótono e aumento generalizado do tônus
muscular).

Quadro 3. Condutas nas crianças com quadros clínicos graves com queixa de
vômitos
QUADRO SUSPEITA DE ABDOME · vômitos com sangue vivo
CLÍNICO AGUDO liqüefeito e/ou com coágulos
· vômitos biliosos ou com sangue digerido,
Sinais e sintomas - de cor verde ou semelhante à borra do café,
· vômitos fecalóides que pode ou não estar
- com cheiro de fezes ou misturado a alimentos (exceto
associação de vômitos quando há certeza de
repetitivos ou vômitos em jato deglutição de sangue, como
com: no caso do lactente em
- parada de eliminação de aleitamento materno cuja mãe
gases e fezes ou apresenta fissuras mamárias
- palpação de massas no com sangramento e nas
abdome ou crianças com sangramento
- peristaltismo visível ou nasal concomitante)
- sangramento intestinal · suspeita de intoxicação por
ingestão habitual de
medicações como teofilina,
aminofilina, digitálicos, ácido
acetilsalicílico e outras
· ingestão de corpo estranho
ou de produtos químicos
Conduta · não dar antieméticos · não dar antieméticos
· não dar antibióticos · não colocar sonda
· manter jejum nasogástrica
· referir imediatamente para o · manter jejum
hospital · referir imediatamente para o
· se a transferência não for hospital
feita imediatamente: · se a transferência não for
- proceder a hidratação por via feita imediatamente:
endovenosa - proceder a hidratação por via
- se não estiver desidratado, endovenosa
instalar soro de manutenção - se não estiver desidratado,
- quando possível, instalar instalar soro de manutenção
sonda nasogástrica
· e mantê-la aberta

Quadro recorrente de vômitos

Para os lactentes nos quais são identificados erros de técnica alimentar, são feitas as
orientações adequadas e agendado retorno em sete dias para verificar a evolução do quadro
e a aderência às orientações.

Para as crianças com suspeita de RGE, a abordagem terapêutica visa a melhora dos
sintomas, a prevenção dos processos aspirativos pulmonares e a instalação ou a progressão
da esofagite.
Diante da suspeita clínica de RGE fisiológico, como já foi referido, não há necessidade de
investigação laboratorial e a seqüência da introdução das medidas terapêuticas pode ser a
seguinte:

1. é fundamental a tranqüilização dos pais, explicando-se a normalidade da situação.


Geralmente as medidas posturais são suficientes para diminuir a sintomatologia: posição
em decúbito lateral elevado a 45-60º, evitando-se a posição de bruços para dormir devido à
sua associação com a síndrome da morte súbita em lactentes. Pode-se utilizar o "bebê
conforto", com inclinação da cadeira de 60º. Deve-se evitar o uso de roupas apertadas, bem
como a manipulação das crianças após as refeições. É importante que as orientações sobre
como realizar o decúbito elevado, com a elevação da cabeceira do berço e o auxílio de
suspensório adaptado às vestes, sejam feitas de forma detalhada (Figura 1);

2. na reavaliação após uma semana, se não houver melhora significativa dos sintomas, deve-
se verificar, primeiramente, se houve adesão adequada da família em relação ao decúbito
elevado 24 horas por dia e, nesses casos, instituir tratamento dietético: para os lactentes
em aleitamento artificial ou misto, orienta-se oferecer porções menores e mais freqüentes
dos alimentos e espessamento do leite de vaca, adicionando-se cereais na concentração de
3 a 4%, isto é, uma e meia ou duas colheres das de chá rasas para cada 100 ml de leite,
respectivamente. Alguns alimentos devem ser evitados por diminuírem a pressão do
esfíncter inferior do esôfago, como chás, café, chocolate, frutas cítricas, gema de ovo,
alimentos gordurosos e frituras. No entanto, deve-se ter o cuidado de avaliar o valor
protéico, calórico e vitamínico resultante da dieta proposta, para que não haja prejuízo
nutricional da criança. Dessa forma, antes de se excluir, por exemplo, a gema de ovo, deve-
se ter o cuidado de verificar a possibilidade de substituí-la por outro alimento de valor
nutritivo semelhante. Água e sucos não-cítricos não devem ser oferecidos às refeições, para
diminuir a distensão estomacal.

As crianças em aleitamento materno exclusivo, que não apresentarem boa resposta ao


tratamento postural, devem continuar a ser alimentadas sob livre demanda, oferecendo-se,
antes de cada mamada, duas a três colheres das de chá de papa de Epstein1. Aliás, o
aleitamento materno deve ser incentivado, pois as mães, por vezes, ficam inseguras à
respeito do próprio leite, suspeitando que ele possa ser a causa dos vômitos da criança. Não
existe indicação para substituição do leite materno por leite de vaca nos casos de RGE.

Fig. 1 - Sugestão de desenhos que o profissional de saúde, sem habilidade de desenhar,


pode reproduzir para facilitar a compreensão da necessidade de decúbito elevado para o
tratamento do RGE e de como fazê-lo. A. Orientação sobre a necessidade de decúbito
elevado de pelo menos 45º - desenho com a moringa deitada e em posição oblíqua (a 45º),
cujo bojo e gargalo representam o estômago e o gargalo, respectivamente. B. Confecção de
suspensório simplificado, para mães que não são costureiras: costurar um tecido de algodão
na parte de trás de uma calça curta e, bem acima da cabeça da criança, abrir o tecido em
duas tiras. C. Desenho que orienta como elevar o berço, colocando apoios (por exemplo,
tijolos) sob os pés da cabeceira e como fixar o suspensório no berço com as tiras do tecido
amarradas nas grades ou, sob o colchão, no estrado.
3. No retorno, na semana seguinte, se não houver melhora clínica significativa, apesar de as
medidas posturais e dietéticas estarem sendo feitas de modo correto, pode-se instituir o
tratamento medicamentoso (bromoprida), com reavaliação após uma semana. Se houver
melhora clínica, o tratamento medicamentoso deve ser mantido por pelo menos oito
semanas e as medidas posturais e dietéticas, mantidas até seis meses após o
desaparecimento dos sintomas.

4. Se, mesmo com o uso de bromoprida, os sintomas persistirem, considera-se a


possibilidade de doença do RGE, iniciando-se a investigação laboratorial por meio da
solicitação do EED (suspender a bromoprida cinco dias antes da realização do exame) e
encaminhando-se a criança para o centro de referência especializado.

Tratamento medicamentoso do RGE: utilizam-se drogas que facilitam o esvaziamento


esofagogástrico. A bromoprida, administrada na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, dividida em
quatro a seis vezes por dia uma hora antes das mamadas ou das refeições e antes de ir
dormir, tem sido muito utilizada na prática, sendo pouco freqüente o surgimento de efeitos
colaterais (sonolência, astenia, cefaléia, calafrios e, mais raramente, espasmos musculares
localizados ou generalizados, reversíveis com a suspensão do medicamento ). A medicação
considerada mais eficaz para o tratamento da doença do RGE é a cisaprida. No entanto,
recentemente, várias publicações têm relatado o encontro de alteração da repolarização
ventricular associada ao uso de cisaprida. Sabe-se que níveis elevados de cisaprida, assim
como a instituição concomitante de cisaprida com outras drogas que são metabolizadas na
mesma via hepática, predispõem à arritmia cardíaca. Com base nesses relatos, a partir do
ano 2000, a venda da cisaprida no Brasil passou a ser controlada, com a receita médica
sendo retida na farmácia. Assim, orienta-se que o médico de saúde da família dê preferência
ao uso da bromoprida, deixando a cisaprida como medicamento a ser instituído, quando
necessário, em centros especializados. No entanto, o médico deve estar ciente de que está
contra-indicado o uso concomitante de cisaprida com as medicações dos seguintes grupos:
macrolídeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina e outros), antifúngicos imidazólicos
(cetoconazol, fluconazol etc.), inibidores das proteases (anti-retrovirais), antiarritmicos e
ciclosporina. Além disso, deve-se evitar o seu uso em portadores de doenças cardíacas e
hepáticas.

Para as crianças com quadro clínico sugestivo de doença do RGE, deve-se introduzir as
medidas posturais e dietéticas e reavaliar em sete dias. Quando a resposta a essas medidas
não for adequada, solicita-se a realização de EED, associa-se o uso de bromoprida e
encaminha-se a criança para o centro de referência especializado.

1 Papa de Epstein - Ingredientes: 3 colheres das de chá de farinha de milho ou de arroz, 1 colher das de chá de
açúcar, 120 ml de água. Preparo: cozinha-se a farinha na água açucarada, até essa mistura ficar com
consistência aumentada; retira-se a mistura do fogo e deixa-se esfriar. A papa fria tem consistência de pudim.
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Autores: Profa. Dra. Sandra Grisi1


Dra. Ana Cecilia
Sucupira1
Última Atualização: 9/5/2001 5:37:08 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A diarréia é importante causa de morbimortalidade em crianças abaixo de 5 anos nos países


em desenvolvimento. No Brasil, a doença diarréica responde por quase 1/3 da mortalidade
infantil, sendo que há fortes variações regionais. Na região Nordeste é uma das principais
causas de morte entre as crianças menores de 1 ano, enquanto, na região sudeste,
responde por cerca de 6% dos óbitos nesta faixa etária.

Os esforços do Programa de Controle da Doença Diarréica, priorizando o uso da Terapia de


Reidratação Oral (TRO), da alimentação adequada para a idade e o uso criterioso de
medicamentos foram os principais responsáveis pela redução da mortalidade por diarréia
aguda, principalmente às custas da diminuição de óbitos por desidratação. Entretanto, com
a redução da mortalidade por diarréia aguda e desidratação, passou a chamar a atenção a
proporção de casos de diarréia aguda que apresentavam evolução por tempo superior a 14
dias. Neste grupo ocorre mais da metade dos óbitos atuais por diarréia na infância e verifica-
se um grande comprometimento do estado nutricional. Esta condição é chamada de diarréia
persistente.

Diarréia Aguda

Diarréia Persistente

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Filumena Maria da Silva


Autores:
Gomes1
Vera Freire Gonçalves1
Última Atualização: 9/5/2001 5:37:56 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Desidratação é a deficiência de água e eletrólitos corpóreos por perdas superiores à ingestão


devido a ingestão reduzida (anorexia, coma e restrição hídrica), perda aumentada gastro
intestinal (vômitos e diarréia), perda aumentada urinária (diurese osmótica, administração
de diuréticos, insuficiência renal crônica e da supra-renal), perda aumentada cutânea e
respiratória (queimaduras e exposição ao calor).

A causa mais freqüente, na faixa pediátrica, decorre de perdas pelo trato gastrintestinal. A
diarréia é causa importante de óbitos em crianças menores que 5 anos, podendo evoluir, de
modo mais prolongado e desfavorável, em crianças sem aleitamento materno, desnutridas,
imunodeprimidas ou com doença crônica. A incidência é maior nas populações de baixo nível
sócio-econômico.
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Ana Cecilia Silveira Lins


Autores:
Sucupira1
Paulette C. Douek1
Última Atualização: 9/5/2001 6:41:10 AM

1 Médica Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Cefaléia

Dor abdominal

Dor em membros
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Autores: Márcia Melo Campos Pahl1


Jaqueline Christiane
Lanaro1
Última Atualização: 9/5/2001 6:40:04 AM

1 Médica Assistente do Hospital Universitário da USP

A infecção urinária é uma doença freqüente em crianças. A apresentação varia da bacteriúria


assintomática a pielonefrite aguda, que representa potencial risco de bacteremia e
instalação de lesões renais irreversíveis, as cicatrizes renais. Estas lesões aumentam o risco
de hipertensão arterial e de insuficiência renal crônica, a médio e longo prazo. A presença de
alterações morfo-funcionais das vias urinárias em pacientes com infecção urinária aumenta
o risco de seqüelas renais.Estas alterações, descritas em 50% dos pacientes com infecção
urinária, são o refluxo vésico-ureteral, a estenose de junção uretero-pélvica, a válvula de
uretra posterior nos meninos e a presença de distúrbios funcionais da micção. O refluxo
vésico-ureteral é detectado em cerca de 20 a 40% de pacientes com infecção urinária e as
obstruções das vias urinárias ocorrem em 10% dos meninos e 1% das meninas com
infecção urinária. Em nosso meio, 1/3 das crianças com insuficiência renal crônica é
portadora de pielonefrite crônica associada a nefropatia obstrutiva ou de refluxo. Estes
riscos potenciais justificam a ênfase dada ao diagnóstico precoce.
A prevalência de infecções urinárias sintomática varia de acordo com o sexo e faixa etária.
De maneira geral, cerca de 1% dos meninos e 5% das meninas apresentam um episódio de
infecção urinária até os 12 anos e seu pico de incidência ocorre ao redor dos 4 anos de
idade. A maior parte das infecção urinária tem como agente etiológico os germes da flora
intestinal, bactérias gram-negativas ou bacilos aeróbicos conhecidos como
Enterobacteriaceae, pois a grande maioria das infecções ocorre por via ascendente.
Pertencem a esta família a Escherichia coli, Enterobacter sp., Morganella sp., Salmonella sp.,
Proteus sp., Klebsiella sp., Providencia sp., Serratia sp. A Pseudomonas sp. é um gram-
negativo não-pertencente à família Enterobacteriaceae que também pode ser causador de
infecção urinária, principalmente após manipulação das vias urinárias ou em pacientes com
comprometimento dos mecanismos de defesa. As infecções por Staphylococcus
saprophyticus são mais freqüentes nas faixas etárias pré-puberal e puberal, sendo
responsáveis por 1/3 das infecções urinárias em meninas maiores de 10 anos de idade. No
sexo masculino, após o primeiro ano de vida, cresce o número de infecções por bactérias do
grupo Proteus sp., embora a E.coli predominando. Os Proteus sp favorecem a formação de
cálculos de estruvita porque degradam a uréia e alcalinizam a urina.

Quadro clínico e Epidemiologia

As manifestações clínicas da infecção urinária variam com a faixa etária e localização da


infecção. No período neonatal, os achados clínicos são bastante inespecíficos e encontram-
se no quadro 1. Nesta faixa etária é obrigatória a pesquisa de infecção urinária nos casos de
sepse. As vias urinárias podem ser o foco primário de infecção, especialmente entre os
neonatos portadores de uropatias obstrutivas.

Nos lactentes, o quadro clínico é ainda inespecífico, podendo compreender febre, anorexia,
irritabilidade, ganho de peso inadequado e manifestações gastrintestinais (náuseas, vômitos
diarréia e cólicas abdominais). Ganho ponderal inadequado, isoladamente, após os 6 meses
de idade não é indicativo de infecção urinária. Podem ocorrer, ainda, choro às micções e
alterações na coloração da urina. A incidência de sepse é menor que no período neonatal.

Nas crianças maiores, pré-escolares, escolares e adolescentes, a sintomatologia passa a


adquirir maior especificidade. As manifestações mais freqüentes são disúria, polaciúria,
urgência miccional e alterações na cor e odor da urina. Dor abdominal e/ou em baixo ventre
também são relatos comuns. A febre como sintoma isolado é menos comum nesta faixa
etária, mas a sua presença, associada à dor lombar ou não, sugere acometimento renal.

A presença de febre constitui um dado importante, podendo ser manifestação isolada de


infecção urinária, especialmente até os 6 meses de idade. A infecção urinária é responsável
por cerca de 5% das febres inexplicáveis no lactente e tem sido aceita como um marcador
clínico de envolvimento do parênquima renal.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Jaqueline Christiane
Autores:
Lanaro
Márcia Melo Campos Pahl
Última Atualização: 9/20/2001 11:36:04 AM

Quadro clínico e Epidemiologia

A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) é uma doença inflamatória não-supurativa que


acomete difusamente os glomérulos de ambos os rins. O processo inflamatório glomerular é
imunologicamente mediado e resulta na instalação de uma síndrome nefrítica aguda. Esta
síndrome caracteriza-se pelo aparecimento abrupto de edema, hipertensão arterial e
hematúria, acompanhada, geralmente, de proteinúria e azotemia em graus variáveis.

A glomerulonefrite aguda em crianças aparece, na maioria das vezes, após doenças


infecciosas. Um grande número de infecções virais e bacterianas têm sido incriminadas.
Entre as bactérias, a mais freqüentemente associada tem sido o estreptococcus beta-
hemolítico do grupo A, embora outros estreptococos (como o pneumococo), estafilococos,
meningococos e até Mycoplasma já tenham sido relacionados à glomerulonefrite aguda.

Em crianças, a GNDA pós-estreptocócica (GNDAPE) é a mais comum. A infecção de pele ou


orofaringe pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A determina a produção de
anticorpos. Admite-se que o antígeno estreptocócico se deposite na membrana basal
glomerular e, posteriormente, recebe os anticorpos circulantes com conseqüente formação
de imunocomplexos e ativação do sistema do complemento. O processo inflamatório gerado
produz oclusão dos capilares glomerulares, bem como lesão de suas paredes, reduzindo,
assim, a superfície filtrante e determinando redução da taxa de filtração glomerular.

A queda na filtração glomerular resulta na retenção renal de sódio e água, produzindo


edema. A hipertensão arterial provavelmente tem origem multifatorial, não sendo
somente uma conseqüência da retenção hidro-salina e da hipervolemia subseqüente. A
diurese induzida por diuréticos não necessariamente determina redução nos níveis
pressóricos, sugerindo o envolvimento de outros fatores patogênicos. Vários estudos
demonstram que, no início do quadro, o sistema renina-angiotensina está acentuadamente
inibido.

A hematúria e proteinúria são decorrentes do processo inflamatório dos capilares


glomerulares que permite a passagem de hemácias e proteina para a urina.

A probabilidade de um indivíduo desenvolver GNDA na presença de um estreptococo


nefritogênico é de 15%, independentemente do foco primário infeccioso. A doença é mais
freqüente em crianças e adolescentes, sobretudo na faixa etária dos 3 aos 12 anos de idade.
Menos de 5% dos casos são vistos em crianças abaixo dos 2 anos de idade e 5 a 10%,
ocorrem em adultos com mais de 40 anos de idade. Estudos mostram que crianças que
desenvolvem GNDA a partir de piodermites são, geralmente, mais jovens que aquelas com
faringites. Raramente a doença se repete em um mesmo indivíduo. O sexo masculino é mais
acometido que o sexo feminino, na proporção de 2:1. O prognóstico dos pacientes que se
apresentam com a forma típica de GNDAPE é muito bom e isto é particularmente verdade
nas crianças, onde a recuperação se aproxima de 100% dos casos. A mortalidadde na fase
aguda é inferior a 1%, e deve-se, em geral, a sepse, insuficiência cardíaca e encefalopatia
hipertensiva.

As manifestações clínicas da GNDA surgem após um período de latência que varia de 1 a 3


semanas (média de 10 dias) após a infecção de orofaringe, e de 2 a 4 semanas, média de
21 dias, após as infecções de pele. Durante este período, a criança é assintomática,
contudo, é possível identificar hematúria microscópica e proteinúria em cerca de 30% dos
pacientes. O início de uma glomerulonefrite coincidindo com uma infecção, portanto sem
período de latência, deve alertar para a possibilidade de exacerbação de doença crônica. O
quadro clínico caracteriza-se por instalação abrupta e abrange os seguintes sinais e
sintomas: edema ( presente em 85% dos casos, é leve e restringe-se à face); hipertensão
arterial (presente em 60 a 80% dos casos , em geral, moderada); hematúria (presente em
25-50% dos casos, desaparece em 2 semanas, mas há casos com duração superior a 4
semanas); oligúria (diurese menor que 1ml/kg de peso/hora em crianças até 10 kg ou
abaixo de 600 ml/m2 de superfície corpórea/dia nas maiores é freqüente).
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Autores: Marta Miranda Leal1


Luiz Eduardo Vargas da
Silva1
Maria Ignez Saito1
Última Atualização: 9/5/2001 6:43:18 AM

1 Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP

Alguns problemas de saúde têm incidência específica na adolescência. Acne, ginecomastia,


distúrbios menstruais, retardo puberal, escoliose do adolescente, atividade sexual precoce e
aqueles de natureza psicológica estão extremamente relacionados ao próprio processo de
crescimento e desenvolvimento. Outras afecções assumem aspectos especiais, como os
distúrbios nutricionais, as cáries, a tuberculose e os acidentes.

As acentuadas variações de crescimento e desenvolvimento físico que ocorrem na


adolescência, embora dispensando, na maioria das vezes, tratamento específico, podem
constituir importante fonte de ansiedade para o adolescente e sua família. É o caso da baixa
estatura, do atraso da puberdade e do crescimento linear excessivo (quee já foram
discutidas no capítulo de crescimento e desenvolvimento puberal).

Acne
Ginecomastia

Vulvo-vaginites

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Marco
Autores:
Amatuzzi1
Última Atualização: 12/4/2001 11:36:10 AM

1 Professor Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Afecções traumáticas

Afecções congênitas

Devemos dividir as afecções na criança em doenças traumáticas, congênitas e adquiridas. As


mais comuns são as doenças traumáticas. Vale recordar que um traumatismo na criança
pode provocar lesão da placa epifisária de crescimento, que exige tratamento de urgência, e
que algumas fraturas na infância podem levar a sérios problemas circulatórios, que devem
ser prevenidos com diagnóstico precoce e conduta de urgência.
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Autores: Décio Mion Jr1


Ângela MG
Pierin2
Última Atualização: 8/10/2001 11:23:36 AM

1 Professor Livre Docente. Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de


Medicina da USP
2 Professora Livre Docente. Escola de Enfermagem da USP

Epidemiologia e definição

A hipertensão arterial é uma doença altamente prevalente, atingindo cerca de 15 a 20% da


população adulta, podendo chegar a 50% nos idosos. No Brasil, embora não exista um
estudo nacional, os estudos regionais realizados com diferentes critérios de definição da
doença e de medida da pressão arterial, mostram que, na região Nordeste, as prevalências
vão de 7 a 40%, no Sudeste, de 5 a 38%, no Sul, de 1 a 27% e no Centro Oeste, de 6 a
17%.

A hipertensão arterial é um fator de risco para doença cerebrovascular e coronária,


insuficiência cardíaca e renal. Ela se associa e interage com outros fatores de risco, como
dislipidemia, resistência à insulina, intolerância à glicose, obesidade central,
microalbuminúria, aumento da atividade de fatores da coagulação, alterações tróficas dos
vasos, hipertrofia e alteração da função diastólica de ventrículo esquerdo.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Paulo Andrade
Autores:
Lotufo1
Última Atualização: 9/21/2001 6:44:04 AM

1 Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

O metabolismo de carboidratos é regulado pela insulina e pelos hormônios contra-


reguladores, como o glucagon, o cortisol e o hormônio do crescimento. O diabetes é um
distúrbio metabólico caracterizado pelo aumento da glicose sangüínea por deficiência de
insulina ou por resistência periférica à ação da insulina. Situações onde há excesso de
hormônios contra-reguladores são raras, sendo a mais freqüente a deflagrada pelo uso de
corticosteróides como medicamentos. O diabetes gestacional não será abordado no presente
texto.

O diabetes é classificado em dois tipos: o insulino-dependente, ou tipo 1, e o não-insulino-


dependente, ou tipo 2. O tipo 1 tem seu início na infância ou na adolescência, estando
asssociado a mecanismos auto-imunes ainda não bem definidos, como infecções viróticas e
processos alérgicos. O indivíduo apresenta poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento,
mas, muitas vezes, o diagnóstico somente é feito em situação emergencial em jovem em
coma cetoacidótico. O diabetes tipo 2 ocorre na faixa adulta, depois dos 40 anos, com forte
determinação por fatores ambientais, onde se destacam a obesidade - seja ela global ou
localizada no abdome -, a inatividade física e o tabagismo. A sua apresentação clínica é
bastante frustra, sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por queixas vagas ou em
rastreamento.

A alteração osmótica provocada pela hiperglicemia e pela produção elevada de corpos


cetônicos provoca uma situação crítica do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico em
crianças e jovens diabéticos com sério risco de vida. Em idosos, a hiperglicemia sem cetose
induz ao coma hiperosmótico, que pode ser confundido com um evento cerebrovascular
agudo.

A ação da hiperglicemia no endotélio e em outros mecanismos bioquímicos provoca uma


série imensa de agravos cardiovasculares em ambos os típos de diabetes. O principal é a
carga elevada de doença coronária provocada pelo diabetes, seguido das complicações
arteriais cerebrais e em membros inferiores e pelo comprometimento das arteríolas em rins
e retina. Em suma, o diabético que sobreviva a eventos cardiovasculares como infarto do
miocárdio ou acidente vascular cerebral terá um risco maior de desenvolver insuficiência
renal em níveis dialíticos ou de ficar cego.

No Brasil, a prevalência do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0


a 14 anos e a do tipo 2 é de 7,8 % da população entre 30 e 69 anos, mostrando que a
freqüência do tipo 2 é muito maior do que a do tipo 1. Importante ressaltar que o diabetes
tipo 2, por quase não apresentar sintomas, costuma ser desconhecido em quase metade dos
portadores, situação esta encontrada no nosso e em outros países.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Prof. Dr. José Carlos


Autores:
Nicolau1
Última Atualização: 8/10/2001 11:24:06 AM

1 Livre-Docente em Cardiologia - USP. Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda do Instituto do


Coração (InCor) - do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Disciplina de Cardiologia -
Departamento de Cardio-pneumologia

Epidemiologia e Quadro Clínico

Segundo dados do Ministério da Saúde (Datasus - http://www.datasus.gov.br), as doenças


cardiovasculares constituem-se a maior causa de óbito em todas as regiões do Brasil,
variando entre 29,9% no Nordeste e 34,7% no Sul. Os valores atingem 38,8% na faixa
etária entre 50 e 64 anos, e 47,1% naquela acima de 64 anos. Dentre as doenças
cardiovasculares, as que mais se correlacionam com mortalidade são a doença coronária,
fundamentalmente angina do peito e infarto do miocárdio (52,2% do total de óbitos por
doença cardiovascular) e acidente vascular encefálico (32,9%).

As diferentes formas de apresentação da doença coronária (angina do peito e infarto do


miocárdio) têm em comum, na maioria das vezes, a presença de obstrução aterosclerótica
em artéria coronária. A angina do peito pode ser definida como a presença de dor no peito
ocasionada por sofrimento (isquemia) do músculo cardíaco (miocárdio). Pode ser dividida,
de forma simplificada, em estável e instável. A estável ocorre aos esforços físicos e
geralmente se relaciona a uma obstrução aterosclerótica importante (maior de 70%) em
uma ou mais das artérias coronárias. A angina instável tem várias formas de apresentação,
na maioria das vezes ocorre independentemente de esforço físico e tem pior prognóstico do
que a angina estável. No presente texto, será abordada apenas a angina estável.

O infarto agudo do miocárdio se caracteriza pela presença de dor precordial de duração


prolongada (mais de 20-30 minutos) e, dentre as diferentes formas de apresentação da
doença arterial coronária, é a que tem pior prognóstico. As características da dor são
similares na angina do peito e no infarto do miocárdio, variando frequentemente a duração e
o fenômeno desencadeante.

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Fábio Iuji
Autores:
Yamamoto1
Última Atualização: 8/28/2002 11:50:13 AM

1 Serviço de Neurologia Clínica da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) constituem a primeira causa de morte entre as


doenças cardiovasculares no Brasil, principalmente entre mulheres, onde os coeficientes são
dos mais elevados quando comparados a países do hemisfério ocidental. Há grande impacto
das doenças cerebrovasculares sobre a sociedade como um todo, tanto no aspecto relativo
às perdas econômicas quanto ao custo social gerado pela doença cerebrovascular. Por outro
lado, as doenças cerebrovasculares representam uma das áreas da medicina que
experimentam progressos cada vez mais rápidos. Pessimismo e negativismo, atitudes
comuns há menos que duas décadas, deram lugar a avanços fantásticos nos seus aspectos
diagnósticos, de conduta e prevenção.

A doença cerebrovascular pode ser classificada em três grandes grupos (e cada um deles
com inúmeras sub-divisões, caracterizando doenças específicas): o isquêmico, a
hemorragia intracerebral e a hemorragia sub-aracnóide. A apresentação inicial de
todos estes eventos é quase sempre aguda, motivando a procura de pronto-socorro. No
Serviço de Neurologia de Emergência do Hospital das Clínicas da FMUSP, os isquêmicos são
responsáveis por 63,5% dos casos atendidos, a hemorragia intracerebral por 20,8% e a
hemorragia subaracnóide por 15,7%.

A hipertensão arterial é o fator de risco principal para o AVC, de tal forma que a sua
mortalidade e incidência podem ser consideradas como marcadores da prevalência da
hipertensão em uma localidade. Outros fatores, como o tabagismo, o diabetes e o colesterol
elevado também contribuem, porém com intensidade menor do que ocorre com o risco de
um infarto do miocárdio.

O AVC isquêmico associa-se ao processo aterotrombótico ou lacunar no território carotídeo e


vértebro-basilar ou a embolia cardíaca. A hemorragia intracerebral pode estar associada a
malformações vasculares e ao uso de drogas em indivíduos com idade inferior a 40 anos; a
hipertensão arterial predomina no grupo mais afetado entre os 40-69 anos; nos pacientes
normotensos mais idosos, a angiopatia cerebral amilóide deve ser considerada no
diagnóstico diferencial.

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Antonio Carlos Pereira


Autores:
Barretto1
José Antonio Franchini
Ramires1
Última Atualização: 9/21/2001 6:47:46 AM

1 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença que vem se tornando mais freqüente com o
passar dos anos. As pessoas não morrem mais de doenças infecciosas, de cardiopatia valvar
ou isquêmica, ficam mais velhas e acabam apresentando insuficiência cardíaca. Só o
envelhecimento da população já é fator de aumento de sua prevalência, pois, naqueles com
mais de 75 anos, é observada em mais de 10% dos pacientes, sendo diagnosticada em
menos de 2% entre os com menos de 55 anos.

A insuficiência cardíaca, pela sua característica clínica, é doença limitante, que, com o seu
agravamento, reduz substancialmente a qualidade de vida dos pacientes e, nas formas
avançadas, tem características de doença maligna, com mortalidade superior a 60% no
primeiro ano, mesmo nos dias de hoje.
Ao lado deste cortejo clínico, pela sua freqüência, é uma das doenças que onera muito os
serviços de saúde pública e privada. A insuficiência cardíaca foi a principal causa de
hospitalização entre as doenças cardíacas, tendo o governo gasto R$ 150 milhões no
tratamento, equivalente a 4,6% das despesas com hospitalizações no ano de 1998. As
despesas são ainda maiores se considerarmos os dias não trabalhados, os gastos familiares
na assistência ao doente etc. O mesmo se aplica aos seguros saúde e pacientes privados.

O diagnóstico da IC é, eminentemente, clínico. Mesmo com todo o avanço tecnológico e


científico dos últimos anos, a análise de sinais e sintomas mantém-se como a principal
maneira para se diagnosticar a IC, não havendo exame complementar capaz de definir de
maneira única e objetiva a presença desta síndrome.

A insuficiência cardíaca pode apresentar-se de diferentes maneiras, variando de extremos,


como insuficiência aguda da bomba com edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico,
até disfunção ventricular esquerda assintomática ou leve. A manifestação clínica depende,
de maneira importante, da rapidez com que a síndrome se desenvolve e, especificamente,
se houve tempo suficiente para que os mecanismos compensatórios sejam acionados ou
para que ocorra retenção hídrica e o fluido se acumule no espaço intersticial.

O principal sintoma da insuficiência ventricular esquerda é a dispnéia nas suas várias formas
de apresentação: aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, dispnéia de repouso
até edema agudo de pulmão, sendo a expressão clínica da hipertensão venocapilar
pulmonar. Fadiga e astenia são sintomas também freqüentes. Alguns sintomas estão
relacionados especificamente a falência do ventrículo direito determinada pelo acúmulo
generalizado de fluidos. Desconforto em hipocôndrio e flanco direito (hepatomegalia e
distensão da cápsula de Glisson) e sintomas gastrointestinais, náuseas, vômitos, plenitude
pós-prandial, obstipação ou diarréia e dor abdominal difusa, são os mais freqüentes. Alguns
outros sintomas, como oligúria, noctúria, confusão mental, prejuízo da memória e insônia,
estes últimos especialmente nos idosos, são também observados com certa freqüência.

Ao exame físico, são encontrados sinais clínicos que variam com o grau e a cronicidade da
doença. Desta forma, o estado geral de pacientes com IC de recente início pode ser
relativamente bom, enquanto aqueles crônicos, geralmente, apresentam-se malnutridos e
até caquéticos.

À semelhança dos sintomas, dependendo da câmara acometida, teremos diferentes sinais.


Nos casos de falência direita: estase jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores
e, nas formas mais avançadas, anasarca com derrame pleural e ascite. Nos casos com
falência esquerda, poderemos encontrar estertores finos em bases pulmonares.

Achados cardíacos denotando disfunção ventricular incluem ritmo de galope com terceira
bulha patológica. Outras alterações, como pulso alternante, sopros sistólicos em áreas mitral
e tricúspide, secundários à dilatação ventricular e hiperfonese do componente pulmonar da
segunda bulha podem ser observados, especialmente, nas fases tardias da doença.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Pedro Puech-
Autores:
Leão1
Última Atualização: 9/3/2001 9:27:16 AM

1 Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da USP

Epidemiologia e Quadro Clínico

A principal causa de insuficiência arterial dos membros é a aterosclerose. Ela responde por
mais de 90% dos casos. As doenças arteriais inflamatórias (arterites) são menos freqüentes,
mas podem causar isquemia importante. O diagnóstico etiológico começa pela idade: a
aterosclerose atinge os indivíduos acima de 50 anos, enquanto as arterites ocorrem antes
dessa idade.

A insuficiência arterial dos membros tem quadro clínico bastante característico, podendo,
quase sempre, ser diagnosticada apenas com base na história e exame físico. O quadro
depende da gravidade das lesões e se manifesta de três formas distintas: claudicação
intermitente, dor isquêmica de repouso e necrose tecidual.

Claudicação intermitente:
É um sintoma característico e patognomônico. Consiste na dor muscular, que aparece após
andar uma certa distância, aumentando de intensidade até obrigar o paciente a parar. Por si
só, faz o diagnóstico de insuficiência arterial. Na anamnese, é importante caracterizar bem o
sintoma, para não confundi-lo com outras manifestações dolorosas dos membros. As
características que permitem reconhecer a claudicação intermitente são:
1. o paciente nunca sente dor quando está parado, nem ao iniciar a marcha. A dor aparece
após andar alguma distância.
2. embora a distância que o paciente consegue caminhar sem dor possa variar dependendo
de fatores ambientais e do terreno, ela oscila dentro de uma determinada faixa, ou seja, não
existe um dia em que o indivíduo pode andar longas distâncias sem dor. O sintoma é,
portanto, constante e sempre presente nas mesmas circunstâncias.
3. instalada a dor, o paciente pode continuar andando se diminuir o ritmo, mas, se insistir,
será obrigado a parar.
4. uma vez tendo parado, a dor cede completamente em alguns minutos, mesmo que o
paciente fique em pé, para só voltar após nova caminhada na mesma distância

A claudicação intermitente é, portanto, um sintoma característico e inconfundível.

Dor isquêmica de repouso:


Esta representa uma insuficiência arterial mais avançada. O paciente sente dor de forte
intensidade mesmo parado. A dor é em queimação, mais intensa na extremidade: dedos e
dorso do pé. Diferencia-se de outros quadros dolorosos pelo fato de piorar quando o
paciente se deita. Portanto, na maioria deles, ocorre principalmente à noite, chegando a
impedir o sono. O ato de levantar-se e dar alguns passos pode melhorar a dor, porque a
circulação aumenta pela ação da gravidade. Porém, se o paciente decidir empreender uma
caminhada, surgirá a claudicação conforme descrito acima. A dor isquêmica de repouso pode
ser acompanhada de formigamento e adormecimento dos dedos. Estes quase sempre
melhoram na posição sentada ou em pé.

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Fábio F. Morato
Autores:
Castro1
Jorge Kalil1
Última Atualização: 8/10/2001 11:24:52 AM

1Serviço de Imunologia do Hospital das Clínicas e Disciplina de Alergia e Imunopatologia da Faculdade de


Medicina da USP

Rinite alérgica

Alergia a veneno de insetos

Dermatite atópica

Reação adversa a drogas

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Ricardo Ferreira
Autores:
Bento1
Aroldo Miniti2
Última Atualização: 9/5/2001 6:55:16 AM

1 Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP


2 Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A rino-sinusite é doença de grande incidência entre adultos e crianças. É definida como uma
inflamação específica da mucosa que forra as cavidades paranasais ou seios da face causada
por agentes físico, químicos ou microbiológicos. Estima-se 20% dos adultos terá ao menos
um episódio de rino-sinusite ao longo de suas vidas, sendo a incidência influenciadas por
fatores regionais, ambientais e sócio-econômicos. Estima-se que no Brasil cerca de 15
milhões de pessoas tem rino-sinusite a cada ano. Se incluirmos no diagnóstico o processo
inflamatório que acomete a mucosa do nariz e seios paranasais em gripes e resfriados
comuns (infecções virais), a incidências anual por habitante chegará a duas por ano em
adultos e até quatro vezes ao ano em crianças.
Os seios paranasais são quatro estruturas pares (seios maxilares, etmoidais, esfenoidais e
frontais), revestidos pela mucosa nasal que se invaginou pelos orifícios de comunicação. O
movimento ciliar na mucosa sinusal drena o muco sinusal para as fossas nasais. De maneira
prática classificamos a rino-sinusite em aguda (menos de quatro semanas) e crônica sendo
o diagnóstico baseado em estimativas da duração da inflamação. No processo agudo, a
resposta seria reversível através de tratamento adequado, com retorno das características
normais da mucosa.

A inflamação crônica implica em uma contínua resposta inflamatória com necrose, fibrose e
supuração ativa presentes ao mesmo tempo levando a alterações irreversíveis. Tanto na
rino-sinusite aguda como na crônica, o epitélio ciliado do forramento cavitário é destruído ou
inativado, impedindo a drenagem normal das secreções. Os agentes infecciosos da rino-
sinusite aguda são o Streptococus pneumonie e o Hemophilus influenzae (responsáveis por
60 % dos casos), Staphylococcus aureus. (8%) e Moraxella Catharralis (4% em adultos e
até 20% em crianças). Na rino-sinusite hospitalar as bactérias gram negativas predominam.
Vários estudos mostram a Pseudomonas aeruginosa como a mais comum, seguida pela
Klebsiela pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus mirabilis e Escherichia coli. Em
imunodeprimidos podemos encontrar infecção fúngica. Na rino-sinusite crônica, os
anaeróbios tem um papel relevante (cerca de 90%), predominando cocos anaeróbios e
Bacterióides sp. Nas infecções mistas (aeróbios e anaeróbios) o H. influenzae e o
Streptococus sp. são predominantes. Em infecções do seio maxilar relacionadas a problemas
dentários, as infecções anaeróbias e estreptocócicas são as mais comuns.

As complicações das rino-sinusites são raras, porém a alta incidência da afecção na


população implica que as rino-sinusites tenham um papel no aparecimento de dacriocistite
supurada (infecção do saco lacrimal); conjuntivites, ceratites, irites, escierites, coroidites,
retinites, uveites e coriorretinites; osteomielites,meningite; abscesso epidural; trombose de
seios venosos e abscesso cerebral.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Rafael
Autores:
Stelmach1
Alberto Cukier2
Última Atualização: 9/21/2001 6:50:12 AM

1 Professor doutor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo


2 Professor livre docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

A prevalência mundial de asma brônquica em crianças e adolescentes oscila entre 5% e


22%, avaliada em estudo internacional que contou com dados de cinco capitais brasileiras. A
prevalência cumulativa média neste estudo foi de 13%. Em serviços de pediatria, a asma é
responsável por aproximadamente 5% das consultas ambulatoriais e até 16% das consultas
de emergência. Esta é uma característica da doença: maior morbidade e menor letalidade.

Os óbitos por asma representaram cerca de 0,8% do total de óbitos na população. Em 1997,
ocorreram 2.672 óbitos por asma no país. Observou-se aumento de mortalidade por asma
em várias regiões brasileiras entre a década de 70 e a de 90. O incremento médio anual no
Rio Grande do Sul, por exemplo, entre 1970 e 1992, na faixa etária de 5 a 19 anos, foi de
8,4%, porém taxas estáveis foram verificadas no Estado de São Paulo. O desconhecimento
sobre o caráter inflamatório da doença, bem como a ausência de um programa de educação
e tratamento padronizados podem justificar parte destes números.

Asma brônquica é uma doença crônica das vias aéreas que se manifesta por episódios
recorrentes de tosse seca, sibilância e dispnéia. É uma doença incurável, que evolui com
crises quando um indivíduo sensível é submetido a um estímulo nas vias aéreas. Há uma
imediata ativação de células inflamatórias e liberação de mediadores. Como conseqüência,
há contração da musculatura lisa dos brônquios, hipersecreção mucosa e edema das vias
aéreas. Em decorrência, o fluxo aéreo se reduz, desencadeando a sintomatologia. Em alguns
pacientes, ocorre a chamada reação dual em que, aproximadamente 6 horas após o
estímulo inicial, ocorre uma segunda redução do fluxo aéreo.

Este ciclo inflamatório leva à destruição do epitélio de revestimento das vias aéreas e à
exposição de terminações nervosas, facilitando o acesso dos mediadores aos receptores
irritativos, com conseqüente aumento do tônus das vias aéreas. Estas permanecem neste
estado de hiperreatividade por vários dias. Caso novos estímulos desta ou de outra natureza
ocorram, perpetua-se a hiperreatividade, que se correlaciona com a gravidade da asma.
Estes conceitos, desenvolvidos na última década, deram clareza aos processos
fisiopatológicos da asma, primordialmente vinculados a um processo inflamatório
persistente. Esta compreensão da patogenia produziu substancial mudança na classificação
da gravidade da asma, com implicações diretas no tratamento, que passou a ser direcionado
ao controle da inflamação, e não mais simplesmente ao do broncoespasmo.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Autores: Alberto Cukier1


Rafael
Stelmach2
Última Atualização: 9/21/2001 6:54:32 AM

1 Professor Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da FMUSP - Departamento de Cardio-Pneumologia


2 Professor Doutor da Disciplina de Pneumologia da FMUSP - Departamento de Cardio-Pneumologia

Quadro clínico e Epidemiologia

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma entidade clínica caracterizada pela
obstrução ou limitação crônica ao fluxo expiratório, de progressão lenta e irreversível. Este
conceito engloba duas entidades, a bronquite crônica e o enfisema pulmonar, sendo os
pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente, em grau
variável. O tabagismo é a causa predominante, responsável por mais de 90% dos casos da
doença. Devido a seu caráter progressivo e incapacitante, a DPOC acarreta impacto
econômico considerável, tanto pelo absenteísmo e aposentadorias precoces, como pelo
custo do tratamento.

Os sintomas predominantes são a tosse, a expectoração e a dispnéia. O paciente portador


de DPOC habitualmente é um fumante ou ex-fumante, com história de tosse e expectoração
de longa data. Estes sintomas precedem ou são concomitantes ao aparecimento de dispnéia
em cerca de 75% dos casos. A dispnéia é o sintoma principal, pois gera incapacidade e
tende a ser progressiva. Caracteristicamente, ao lado das manifestações clínicas crônicas, os
pacientes tendem a evoluir com exacerbações agudas, quando aumenta o grau da dispnéia,
a tosse e o volume da expectoração, que, freqüentemente, se torna amarelada.

Naqueles pacientes com hipóxia crônica, o desenvolvimento de cor pulmonale não é


incomum. Nestes casos, os doentes costumam se apresentar com edema dos membros
inferiores e cianose.

O exame físico pode ser normal. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser
magros, taquipnéicos, com tórax em barril, timpanismo, utilizando os músculos acessórios
da respiração. Aqueles em que predomina a bronquite crônica, por outro lado, têm
tendência à obesidade, são menos dispnéicos, cianóticos, com sinais de insuficiência
cardíaca direita.

A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do murmúrio vesicular quando a


obstrução for muito acentuada ou na presença de enfisema. Crepitações podem ser audíveis
particularmente nos pacientes bronquíticos. Durante as exacerbações é freqüente a
sibilância.

Nos casos em que se desenvolve cor pulmonale, estase jugular, sopro tricúspide,
hiperfonese de segunda bulha, ascite, hepatomegalia e edema de membros inferiores
podem ser observados.

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Autores: Fabio B. Jatene1


Wanderley M.
Bernardo2
Última Atualização: 9/5/2001 6:59:16 AM

1 Diretor da Clínica de Cirurgia Torácica do HCFMUSP


2 Médico Assistente de Cirurgia Torácica do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

O câncer de pulmão, no Brasil, é a segunda maior ocorrência de câncer no sexo masculino e


a sexta no sexo feminino, tendo sido responsável por cerca de 13.000 mortes no ano de
1997 (9.500 homens e 3.500 mulheres), com estimativa de 20.000 casos novos por ano.

No mundo, o câncer de pulmão é a causa mais freqüente de morte relacionada ao câncer e a


segunda maior incidência de câncer em ambos os sexos. Nos Estados Unidos, foram
registrados 164.000 casos novos no ano de 2000.

A doença é mais freqüente no sexo masculino, tendo a incidência no sexo feminino


aumentado em 22% na última década. O câncer de pulmão é mais freqüente, ainda, em
pessoas com idade acima de 40 anos e principalmente na faixa etária de 60 anos.
O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer pulmonar. Acredita-se que mais de
80% dos casos sejam resultantes do tabagismo. Quanto maior o tempo e a quantidade de
cigarros fumados, maior o risco. Assim, no homem e na mulher, o risco é, respectivamente,
22 vezes e 12 vezes maior que o risco dos não-fumantes.

Não fumantes expostos a fumantes têm também maior risco de desenvolver câncer de
pulmão, com índices 30% acima dos verificados em não-fumantes, não-expostos.

Há outros fatores relacionados com o desenvolvimento do câncer pulmonar, como a


exposição ao gás radônio (gás radioativo que pode se acumular no solo, nas fundações de
construções), que, nos Estados Unidos, é considerada a segunda maior causa de câncer de
pulmão.

Além disso, a exposição a substâncias químicas, como o asbesto, urânio, cromo e níquel,
têm sido associada de maneira menos freqüente ao câncer de pulmão.

O câncer de pulmão pode ser dividido em dois grupos principais: não-pequenas células e de
pequenas células.

Câncer de pulmão não-pequenas células (80%): é representado por um conjunto


heterogêneo de três tipos histológicos distintos de câncer de pulmão, incluindo epidermóide
ou carcinoma escamoso, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células. Estes tipos
histológicos são freqüentemente classificados em conjunto porque, quando localizados, têm
o potencial de cura com a ressecção cirúrgica.

Câncer de pulmão de pequenas células (20%): estes tumores são de origem neuroendócrina
e são muito agressivos, com sobrevida média após o diagnóstico de 2 a 4 meses.
Comparado com outros tipos celulares de câncer de pulmão, o carcinoma de pequenas
células tem a maior tendência de ampla disseminação, mas é o mais responsivo à radio e à
quimioterapia.

Na prevenção do câncer de pulmão, a medida mais importante a ser tomada é não fumar.
Evitar a exposição a pessoas que estejam fumando, bem como aos demais fatores
sabidamente relacionados com o câncer de pulmão (radônio, asbesto etc.), também são
medidas preventivas.

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Autores: Meyer Knobel1


Éder Carlos Rocha
Quintão2
Última Atualização: 9/13/2001 11:07:56 AM

1 Professor Livre-Docente, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Clínica Médica da FMUSP


2 Professor Titular, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Clínica Médica da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

HIPERTIREOIDISMO

Hipertireoidismo é uma condição clínica caracterizada pelo aumento da secreção de


hormônios tireóideos (denominado tireotoxicose) devido à hiperfunção glandular. A
prevalência exata da tireotoxicose na população geral é desconhecida e depende tanto da
distribuição geográfica como da acurácia diagnóstica. Esta última tem melhorado,
significativamente, nos últimos anos. A tireotoxicose pode originar-se de várias causas:

Causas Mecanismo
Estimulação tireóidea anormal por
Doença de Graves
anticorpos anti-receptor do TSH
Adenoma folicular autônomo;
Nódulo hiperfuncionante ativação constitutiva de receptores de
TSH
Múltiplos nódulos autônomos
Bócio multinodular tóxico
funcionantes
Doença tireóidea auto-imune
"Hashitoxicose" decorrente da superposição das
doenças de Graves e Hashimoto
Sobrecarga de iodo (constrastes
radiológicos; amiodarona;
antisépticos tópicos [Povidine]) em
Tireotoxicose induzida por iodeto portadores de nódulos autônomos,
doença de Graves, pacientes de áreas
endêmicas de bócio, pacientes com
bócio preexistente não-endêmico
Tumores trofoblásticos (mola Interação do hCG aos receptores de
hidatidiforme; coriocarcinoma) TSH
Adenoma hipofisário produtor de TSH Superprodução de TSH
TSH = hormônio estimulador da tireóide; hCG = gonadotrofina coriônica

A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo franco. Tem etiologia auto-
imune, caracterizada pela presença de anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor
da tireotrofina (TSH). O excesso de hormônios tireóideos livres circulantes provoca
manifestações clínicas, que refletem uma exacerbação dos seus efeitos metabólicos.
Conseqüentemente, pode ocasionar espectro variável de sintomas. Em alguns pacientes, o
quadro clínico é inequívoco. Em outros, as evidências clínicas são inespecíficas, dificultando
o diagnóstico do hipertireoidismo, sem a ajuda de recursos laboratoriais.

HIPOTIREOIDISMO

O hipotireoidismo define síndrome clínica e bioquímica, resultante da diminuição da


produção e da redução dos níveis circulantes dos hormônios tireóideos e reversível com a
reposição hormonal deficiente. Exibe espectro clínico variável. A avaliação clínica e
laboratorial permite distinguir entre portadores da forma subclínica (assintomático e
apresentando níveis séricos normais de hormônios tireóideos) e branda. Em outros
pacientes, o distúrbio é franco, provocando sintomas e sinais evidentes de
comprometimento sistêmico. Todos, entretanto, exibem concentrações circulantes elevadas
de hormônio estimulador da tireóide (TSH). É mais comum em mulheres que homens, mas a
incidência aumenta com a idade em ambos os sexos, com pico entre 40 e 60 anos. Como o
desenvolvimento dos sintomas e sinais de hipotireoidismo é tipicamente insidioso e a
prevalência da forma subclínica é estimada em 40%, está justificada a triagem laboratorial
de rotina na população em geral. As causas mais comuns de hipotireoidismo, em ordem
decrescente de freqüência são: (1) doença de Hashimoto; (2) terapia do hipertireoidismo
com 131I; (3) tireoidectomia subtotal para hipertireoidismo ou tumor; (3) terapia prévia de
hipertireoidismo com drogas antitireóideas; (4) pós-parto (transitório em 60-70% dos
casos); (5) uso de drogas (lítio, amiodarona, iodeto, interferon alfa); (6) hipotireoidismo
central (hipofisário ou hipotalâmico); (7) tireoidite subaguda; (8) deficiência de iodo e (8)
resistência generalizada ao hormônio tireóideo.

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Prof Sandra
Autores:
Gualandro1
Última Atualização: 8/10/2001 11:30:06 AM

1 Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Anemia, o mais frequente sinal encontrado na prática clínica, é definida como uma redução
nos níveis de hemoglobina do sangue. Determinar os níveis normais de hemoglobina não é
fácil, porque cada indivíduo tem a concentração de hemoglobina adequada à sua massa
muscular ou tecido metabolicamente ativo. Por isso, são necessários parâmetros para
estudar populações e servir de referência na prática clínica. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) estabeleceu estes parâmetros, baseando-se em estudos de âmbito mundial (tabela
1).

Tabela 1. Níveis de hemoglobina indicativos de anemia ao nível do mar *

Grupos por faixa etária/sexo Hemoglobina (g/dl)


6 meses a 5 anos <11
6 a 14 anos <12
Homens adultos <13
Mulheres adultas <12
Mulheres grávidas <11
*WHO technical support series no. 405, 1968

Anemia é sempre sinal secundário de alguma doença, podendo decorrer de múltiplas


causas. Os sintomas de anemia relacionam-se à redução na capacidade de transportar
oxigênio do sangue e à alteração do volume sanguíneo total, associadas à capacidade
compensatória dos sistemas pulmonar e cardiovascular. A velocidade de desenvolvimento
das alterações é crucial para a determinação da intensidade dos sintomas. Quanto mais
abrupta a queda no volume sanguíneo e/ou nos níveis de hemoglobina, como nas
hemorragias agudas ou crises hemolíticas, mais intensos os sintomas. Nas anemias de
instalação lenta, o paciente permanece assintomático ou oligossintomático, mesmo com
níveis muito baixos de hemoglobina, como acontece, geralmente, nas anemias ferropênicas.
A doença de base ou doenças associadas também interferem na intensidade das
manifestações clínicas e na adaptação do paciente à anemia.

Embora a anemia ferropênica seja a doença de maior prevalência no mundo, acometendo


cerca de 0,5 bilhão de pessoas e predominando nos países em desenvolvimento, existem
outros tipos de anemia em que o ferro está em níveis normais ou até em excesso. É
fundamental, portanto, o diagnóstico correto para a instituição da terapêutica adequada.

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Dr. Elbio Antonio


Autores:
D'Amico1
Última Atualização: 9/5/2001 6:59:58 AM

1 Médico Assistente de Hematologia do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A conservação do volume sangüíneo circulante normal dentro do compartimento


intravascular é fundamental para manutenção da função tecidual fisiológica. Para tal, o
sangue deve manter-se no estado líquido, quando dentro dos vasos, solidificando-se,
localmente, quando houver qualquer lesão na parede vascular, de modo a permitir que
ocorra a reparação do tecido lesado. Como o tampão hemostático formado irá alterar as
propriedades reológicas do vaso acometido, depois da cicatrização tecidual, deverá ocorrer a
lise do trombo, permitindo que o vaso possa voltar a desempenhar adequadamente as suas
funções preestabelecidas.

Para que todas essas atividades sejam realizadas adequadamente, o organismo utiliza
mecanismos ligados aos vasos (endotélio), às plaquetas e aos mecanismos de coagulação/
fibrinólise. Ao conjunto desses mecanismos é dado o nome de hemostasia.
Os distúrbios ou anormalidades hemostáticas podem manifestar-se clinicamente através de
duas sintomatologias opostas: as manifestações hemorrágicas e as manifestações vaso-
oclusivas ou trombóticas. Serão abordados somente os distúrbios hemorrágicos. Estes
podem ocorrer devido a alterações vasculares, plaquetárias ou dos mecanismos de
coagulação/fibrinólise, que podem ser congênitas ou adquiridas, sendo as últimas as mais
comuns na prática médica.

A história clínica de manifestações hemorrágicas algumas vezes é difícil de ser obtida,


podendo também levar a conclusões erradas. Enquanto alguns pacientes interpretam seus
sangramentos como normais, outros podem supervalorizá-los. Assim sendo, é sempre
importante comparar as respostas hemostáticas dos pacientes com as de seus familiares
próximos ou conhecidos. Por exemplo, ao se questionar sobre manifestações hemorrágicas
cutâneas pós-traumáticas, deve-se observar se, para outras pessoas, eventos traumáticos
da mesma intensidade levam ou não a sangramentos de intensidade comparável ou não.
Muitas mulheres podem referir períodos menstruais com duração e intensidade de fluxo
normais, porque comparam com familiares próximos (mãe e irmãs) que, eventualmente,
apresentam a mesma alteração hemostática. Porém, quando confrontadas com outras
mulheres normais, podem, então, observar a presença de menometrorragia.

O questionamento sobre procedimentos cirúrgicos, aos quais o paciente tenha sido


submetido, é de grande importância, uma vez que estas situações avaliam o sistema
hemostático melhor do que qualquer teste laboratorial. Ainda neste contexto, é oportuno
localizar no tempo as manifestações hemorrágicas e os procedimentos cirúrgicos realizados,
no intuito de poder classificar o distúrbio hemorrágico como congênito ou adquirido. Quanto
às exodontias, deve-se questionar sobre o número e qual o dente extraído, a realização ou
não de suturas e a necessidade ou não de retorno ao odontólogo para o controle do
sangramento. Como esses procedimentos associam-se a um tecido ósseo não-compressível,
são mais valorizáveis as hemorragias que ocorrem após a extração de um pequeno incisivo
do que após a extração de um grande molar. Como muitas pessoas normais podem
apresentar maior sangramento após a extração de um molar, a presença de hemorragia
após esse procedimento não é muito valorizável como parâmetro de normalidade. Porém, a
sua ausência atesta um bom estado do sistema hemostático. Considerações semelhantes
podem ser feitas quanto à adenoamidalectomia.

As características da manifestação hemorrágica podem orientar quanto ao diagnóstico do


tipo de anormalidade hemostática. As petéquias, que são hemorragias puntiformes
originadas de alças capilares dérmicas, são quase sempre observadas nas alterações
plaquetárias, ou vasculares. As hemorragias profundas do tecido subcutâneo, músculos,
regiões retroperitoneais e órgãos intra-abdominais são observadas, mais comumente, nas
coagulopatias congênitas, particularmente nas hemofilias, onde as hemartroses
(sangramentos intra-articulares) espontâneas são manifestações características. As
equimoses são observadas em qualquer tipo de diátese hemorrágica. Nas alterações
plaquetárias podem ainda ocorrer sangramentos superficiais originados das mucosas nasal,
gastrointestinal e gênito-urinária. Epistaxe pode ocorrer em várias condições hemorrágicas,
mas é particularmente mais comum nas plaquetopenias, doença de von Willebrand e
teleangiectasia hemorrágica hereditária. Nas pessoas normais, particularmente crianças, a
epistaxe tende a ocorrer nos meses mais secos. Quando sempre unilaterais, deve-se pensar
em lesão local. Sangramento gengival, além de resultar de doença local, pode ocorrer nas
alterações plaquetárias, uremia, disproteinemias e escorbuto. Hematúria pode ocorrer nos
distúrbios plaquetários, hemofilias, doença de von Willebrand e uso de anticoagulantes orais.
Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer em qualquer diátese hemorrágica, particularmente
nos pacientes sob terapia anticoagulante, alterações plaquetárias (incluindo a trombocitemia
essencial), teleangiectasia hemorrágica hereditária, doença de von Willebrand e uremia.

Nas crianças, questões importantes referem-se a sangramentos associados à queda do coto


umbilical e com a erupção dos dentes. A primeira condição costuma-se associar à deficiência
do fator XIII, afibrinogenemia e deficiência do fator VII.

O questionamento sobre a época de início do aparecimento dos primeiros sangramentos é


útil para se diferenciar as tendências hemorrágicas congênitas das adquiridas. Embora
existam exceções, nas doenças congênitas, as manifestações começam na infância,
enquanto que, nas condições adquiridas, as hemorragias iniciam posteriormente (idade
adulta). Como muitas das doenças congênitas são hereditárias, o estudo familiar pode ser
útil e característico.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Yeda Magalhães
Autores:
Laurindo1
Última Atualização: 8/16/2001 9:15:26 AM

1 Professora assistente doutora do serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da USP

Epidemiologia e Quadro Clínico

A artrite reumatóide é uma doença universal, com prevalência entre 0,5 a 1% na população
adulta. O início da doença ocorre, habitualmente, entre 20 e 60 anos de idade, com a maior
incidência em torno dos 45 anos. Trata-se de uma doença inflamatória crônica, sistêmica,
auto-imune, com etiologia desconhecida. É caracterizada pelo comprometimento de
pequenas e grandes articulações (artrite) de forma progressiva e aditiva, causando
deformidade e gradativa perda funcional.

Esta definição, embora complexa, resume seus principais elementos: inflamação crônica -
característica básica da artrite reumatóide. A inflamação, inicialmente da membrana
sinovial, manifesta-se clinicamente como artrite e laboratorialmente pelo aumento das
chamadas provas de atividade inflamatória inespecíficas. O caráter crônico, persistente,
implica na presença de mecanismos inflamatórios e imunológicos que perpetuam esta
inflamação, causando destruição da cartilagem e osso com conseqüente incapacidade física.
Embora as manifestações clínicas características envolvam as articulações, outros órgãos e
sistemas podem ser acometidos. Os pacientes podem apresentar febre, mal-estar, perda de
peso, linfoadenopatia, nódulos e vasculites, acometimento pulmonar e hematológico. A
detecção do chamado fator reumatóide (auto-anticorpo que reconhece como antígeno a
porção constante de outro anticorpo), em cerca de 60-80% dos pacientes, reflete o caráter
auto-imune da doença.

Importante destacar que é uma doença complexa, multifatorial, com participação do sistema
imunológico, hormonal (predomina em mulheres na proporção de 3:1; geralmente melhora
na gravidez e piora durante a amamentação), com predisposição genética e influência de
fatores ambientais. Este é um conceito fundamental: como não conhecemos o agente
etiológico, não consideramos ou não falamos em cura, pois isto implicaria na eliminação de
um agente causal que desconhecemos. Mencionamos "controle" ou "remissão" de doença.
Entretanto, para o paciente, permanecer assintomático por longos períodos equivale a uma
"verdadeira cura".

A manifestação clínica característica da doença é a artrite persistente, acometendo


pequenas e grandes articulações periféricas de forma simétrica e aditiva. O envolvimento
das pequenas articulações das mãos (punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas
proximais) e pés (metatarsofalangeanas) é particularmente importante para o diagnóstico e
definição da doença.

A perda funcional durante a fase aguda da doença é causada pela dor e edema das
articulações. Posteriormente, assume caráter permanente como consequencia da destruição
cartilaginosa e óssea. Está diretamente associada à morbidade da doença e deve ser
evitada. Minimizar, deter a destruição articular e a incapacidade funcional é o objetivo do
tratamento. Atualmente, estima-se que mais de 50% dos indivíduos afetados apresentem
dificuldades no desempenho das atividades profissionais após dez anos de doença.

Tradicionalmente, nos referimos à chamada "mão reumatóide": alargamento dos punhos,


atrofia da musculatura interóssea, edema das metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais, desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne, botoneira e martelo.
Entretanto, muitas destas deformidades são tardias, resultado de lesões irreversíveis da
cartilagem e osso e devem ser evitadas com diagnóstico e tratamento precoces.

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Ricardo
Autores:
Fuller1
Última Atualização: 8/10/2001 11:26:48 AM

1Responsável pelo Grupo de Osteoartrose do Serviço de Reumatologiado do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP

Epidemiologia e Quadro Clínico

A osteoartrose ou artrose é doença de alta prevalência, atingindo 10% da população acima


dos 60 anos, porém pode afetar indivíduos mais jovens. No Brasil, as doenças
osteoarticulares foram responsáveis por 10,6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro
lugar das causas de incapacidade, após as doenças mentais e as cardiovasculares). A
osteoartrose foi a causa do impedimento laborativo em 7,8% dos casos.

O sintoma dominante da osteoartrose é a dor articular, de início fugaz e episódica, e


contínua e difusa com a progressão da artrose. Tem característica mecânica, isto é, aparece
com o início do movimento (dor protocinética) e melhora com o repouso, o que permite
diferenciá-la, na maioria das vezes, da dor com características inflamatórias, que ocorre na
artrite da doença reumatóide, a qual tende a ser mais constante e prolongada. Pode ocorrer
rigidez matinal fugaz, geralmente de poucos minutos; caso se estenda por mais de meia
hora, faz-se necessário o diagnóstico diferencial com artrite reumatóide.
No exame físico, a articulação comprometida mostra-se dolorosa à palpação e mobilização.
Os sinais inflamatórios, se presentes, são brandos. Em alguns casos, há presença de
derrame articular. A musculatura correspondente à articulação pode estar hipotrofiada. A
amplitude do movimento articular pode ficar reduzida. Deformidade, falta de alinhamento e
instabilidade articulares podem ocorrer. As articulações mais acometidas são as das mãos e
as de carga (joelhos, quadris e coluna). Nas mãos, as articulações mais afetadas são as
interfalangeanas distais, as interfalangeanas proximais, com a formação de nódulos de
Heberden e Bouchard respectivamente, predominando no sexo feminino. Essa forma é
considerada geneticamente determinada. Nas mãos, apresenta-se ainda como muito
frequente a artrose da primeira carpo-metacarpiana, que decorre da sobrecarga no
movimento de pinça entre o polegar e os demais dedos.

A artrose de joelhos é freqüentemente secundária à obesidade, varismo e valgismo e lesões


meniscais e traumas, sendo característica, nessa articulação, a presença de crepitação ao
movimento, detectado pela palpação da articulação durante o movimento de flexo-extensão.
Na coluna, a região cervical e lombar são as mais atingidas. Pode acometer as articulações
interapofisárias e as intervertebrais. Os sintomas são dor local e sintomas neurológicos
(tanto sensitivos como parestesias como motores) decorrentes de compressão radicular
pelos osteófitos. A escoliose e a hiperlordose lombar favorecem a osteoartrose da coluna.

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Autores: Jaime Natan Eisig1


Antônio Atílio
Laudanna2
Última Atualização: 9/21/2001 7:21:52 AM

1 Médico Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Clinica do Departamento de Gastroenterologia do


Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2 Professor Titular de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

A úlcera péptica decorre de um desequilíbrio entre os fatores agressivos (HCl, pepsina, sais
biliares e Helicobacter pylori) e defensivos, responsáveis em manter a integridade da
mucosa (barreira mucosa, fluxo sanguineo, regeneração epitelial). Vários fatores influenciam
o equilibrio entre a agressão e defesa da mucosa. Na ausência de antiinflamátorios não-
esteróides e de gastrinoma, a quase totalidade das úlceras gástricas e duodenais têm
relação com a presença do Helicobacter pylori. No Brasil, não há números oficiais, mas
calcula-se que 10% da população têm, tiveram ou terão úlcera. A tendência, porém, é que a
prevalência da doença esteja caindo, porque, com os tratamentos de erradicação do
Helicobacter pylori, as úlceras estão sob controle e há, ainda, a melhora das condições de
vida dos indivíduos, o que contribui para a não-contaminação.
As úlceras da primeira porção do duodeno são cinco vezes mais frequentes que as do
estômago. De um modo geral, as úlceras são mais frequentes no sexo masculino (1,5 a 3
vezes). Em relação à idade, a úlcera duodenal ocorre entre 30 a 55 anos e a úlcera gástrica,
entre 50 a 70 anos.

Após a descoberta do Helicobacter pylori, mudou radicalmente o conceito de que a úlcera


péptica fosse considerada especificamente uma doença cloridro-péptica: o consenso atual
não deixa qualquer dúvida quanto à importância da bactéria na gênese da gastrite e da
úlcera péptica. Em mais da metade da população mundial, pode ser detectada a infecção
pelo Helicobacter pylori. O baixo nível sócio-econômico, as precárias condições de vida e
deficientes cuidados sanitários e de higiene representam significantes fatores de risco para a
aquisição desta infecção. Nos países em desenvolvimento, a infecção pelo Helicobacter pylori
é quase universal, sendo adquirida nos primeiros meses de vida. Pesquisas efetuadas em 24
países em desenvolvimento, entre eles o Brasil, mostraram que 50% das crianças e 90% da
população adulta tinham a infecção. Nos países desenvolvidos, a infecção é menor. O
homem é o único hospedeiro conhecido por essa bactéria. O modo de transmissão é,
provavelmente, de pessoa para pessoa pela via oro-oral ou fecal-oral.

Além da infecção pela bactéria, entre os fatores ambientais , apenas o fumo, aspirina,
antiinflamatórios não-esteróides e esteróides em doses elevadas têm associação com úlcera
péptica. Fatores dietéticos, representados por café, refrigerantes, leite, álcool, condimentos,
têm sido aventados como possíveis participantes na etiopatogenia da úlcera péptica, mas
não existe comprovação científica de que algum desses fatores leve à incidência maior de
úlcera do que aquela esperada na população em geral. Da mesma forma, é universalmente
aceito que exista participação de um fator psicossomático na dinâmica da doença ulcerosa,
embora também não haja base científica para tal afirmação. O que se acredita é que
indivíduos que se alimentam mal e vivem sob tensão são mais susceptíveis a apresentar
distúrbios digestivos, mas não ao aparecimento de úlcera péptica.

Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem diferenciar a úlcera duodenal e úlcera
gástrica e, algumas vezes, são muito discretos, atípicos ou mesmo ausentes. Quando
presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação, localizada no epigástrio,
circunscrita e descrita como "dor de fome, queimadura ou desconforto na boca do
estômago". A dor sem mantém por semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é relação
íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a ingestão de alimentos é
relativamente frequente nos portadores de úlcera duodenal (chamado de dor em 3 tempos:
dói-come-passa), ao passo que, em portadores de úlcera gástrica, a ingestão de alimentos
às vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos: dói-come-passa-dói).
Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicidade: períodos de acalmia
(desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros de atividade. O
fato de o paciente ser despertado pela dor em meio à noite ("clocking") é sugestivo da
presença da úlcera, particularmente duodenal. A pirose ou azia é comum nos pacientes com
úlcera duodenal, em virtude da associação da úlcera duodenal com refluxo gastroesofágico.
Outros sintomas dispépticos, como eructação, flatulência, sialorréia, náuseas, vômitos não
são próprios da úlcera péptica mas podem estar associados. O exame físico nada
acrescenta, a não ser nos casos de complicações, como hemorragia, estenose ou
perfuração.

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Marcel Cerqueira Cesar


Autores:
Machado1
Última Atualização: 8/10/2001 11:27:48 AM

1 Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

As colecistites, ou inflamações da vesícula biliar, são, em geral, associadas à presença de


cálculos no seu interior. A presença de cálculos na vesícula biliar pode ser assintomática,
sendo causa freqüente de consultas médicas e gastos excessivos com exames diagnósticos.

Os sintomas surgem quando os cálculos migram na direção do ducto cístico, causando


obstrução ou atingindo o colédoco, com aparecimento de icterícia acompanhada ou não de
febre (colangite). Se os cálculos forem suficientemente pequenos, podem migrar em direção
ao duodeno e causar obstrução da papila duodenal e, consequentemente, do ducto
pancreático principal (ducto de Wirsung), provocando pancreatite de diferentes níveis de
gravidade.

Os sintomas das colecistites relacionam-se à obstrução de ducto cístico e constam


basicamente de (1) cólica localizada no epigástrico e irradiada para o hipocôndrio direito
(75% dos casos); (2) a dor pode se irradiar para o hipocôndrio esquerdo e região dorsal
com ou sem icterícia. Estes dados surgerem migração de cálculos para o colédoco com
suspeita de pancreatite aguda; (3) dor irradiada para a região pré-cordial simulando angina
ou infarto; (4) náuseas e vômitos podem estar presentes. Após a crise aguda,
freqüentemente permanece dolorimento no hipocôndrio direito. A dor em cólica melhora
com antiespasmódico. A não-melhora da dor e a sua persistência no hipocôndrio direito
associada ou não a plastrão palpável a este nível, geralmente, equivale a colecistite aguda.
Nesta situação, na dependência do tipo físico do doente, a vesícula biliar pode ser palpável,
com descompressão brusca e dolorosa e piora da dor com tosse ou respiração profunda,
podendo o doente apresentar febre.

A colecistite aguda é doença de tratamento cirúrgico de urgência, porém não de


emergência, podendo o doente ser enviado a centro de maiores recursos ou ser a operação
postergada por algumas horas, porém, não por dias. A cirurgia de emergência está indicada
na presença de perfuração da vesícula biliar, com peritonite, o que constitui situação rara.
Não se deve instituir tratamento cirúrgico de urgência à noite, a não ser na situação
anteriormente citada, sem as condições adequadas, dada a possibilidade de complicações
graves conseqüentes às intervenções cirúrgicas nestas circunstâncias. Na ausência de
peritonite o doente pode ser operado no dia seguinte, com cobertura antibiótica, ou então
ser enviado a centros médicos melhor equipados.

A complicação mais discutida da colecistite calculosa é o câncer da vesícula biliar. É


complicação mais freqüente em outros países, como a Bolívia, Chile e Japão. No nosso meio,
sua freqüência atinge a 1,7% dos doentes submetidos a colecistectomia; porém, esta
freqüência aumenta com a idade: em pacientes acima de 65 anos de idade a freqüência de
câncer incidental ultrapassa 5%.

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Raul
Autores:
Cutait1
Última Atualização: 8/10/2001 11:28:02 AM

1 Professor associado do departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Os divertículos do intestino grosso correspondem a herniações de mucosa que podem


ocorrer em todo o cólon, sendo raramente encontrados no reto. Quando presentes,
caracterizam a chamada doença diverticular. Estima-se que 30% da população com mais de
45 anos de idade apresente doença diverticular e que 10 a 25% deles possam vir a
desenvolver diverticulite.

De acordo com as características dos divertículos, a moléstia diverticular é classificada nas


seguintes formas: a) hipotônica - os divertículos são de base larga e habitualmente
distribuídos ao longo do cólon. Esta forma é mais comum após a quinta década de vida e
tem como complicação o sangramento; b) hipertônica - os divertículos são de cólon estreito
e a parede intestinal comprometida tende a ser espessada. Esta condição afeta
preferencialmente adultos jovens e se associa a infecções (diverticulite). O sigmóide é o
segmento mais afetado, podendo o descendente também estar comprometido. Diverticulite
de cólon direito é encontrada apenas em japoneses e chineses; c) mista - alguns pacientes
podem apresentar ambas as formas acima descritas.

A diverticulite aguda pode se manifestar de maneiras distintas: 1) inflamação ou abscesso


da parede intestinal; 2) perfuração com peritonite localizada; 3) perfuração com peritonite
disseminada; 4) perfuração com fístula (externa ou interna); 5) obstrução. A diverticulite
aguda é dita não complicada quando o comprometimento limita-se à parede intestinal ou,
então, quando existe um abscesso pericólico bastante reduzido. Do ponto de vista clínico,
essas duas condições dificilmente são diferenciáveis. A diverticulite aguda é dita complicada
quando ocorre alguma das outras alterações acima mencionadas.

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Adérson Omar Mourão Cintra


Autores:
Damião1
Última Atualização: 12/4/2001 11:44:18 AM

1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São


Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Cerca de 50% dos pacientes que procuram atendimento gastroenterológico sofrem de


problemas funcionais, ou seja, não apresentam lesão orgânica no aparelho digestivo
demonstrável pelos métodos propedêuticos atuais. Entre as doenças funcionais, a síndrome
do intestino irritável (SII) é a mais freqüente. Trata-se de uma alteração da motilidade do
tubo digestivo e caracteriza-se clinicamente por anormalidades do hábito intestinal
(constipação e/ou diarréia) e dor abdominal, na ausência de doença orgânica demonstrável.
Embora a terminologia "intestino irritável" sugira alterações limitadas aos intestinos, todo o
trato digestivo pode ser afetado do ponto de vista motor. Recentemente, numa reunião
internacional em Roma, estabeleceu-se um consenso para o diagnóstico da SII, conhecido
como "Critérios de Roma II". São eles:presença em pelo menos 12 semanas (não
necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses, de desconforto ou dor abdominal
com duas de três características: (1) alívio com a defecação; (2) início associado com
alteração na freqüência das evacuações (mais de 3 vezes/dia ou menos de 3 vezes/
semana), (3) início associado com alteração na forma (aparência) das fezes (fezes
endurecidas, fragmentadas, em "cíbalos" ou "caprinas" e fezes pastosas e/ou líqüidas).

Além disso, vários sinais e sintomas foram apontados como elementos de reforço ao
diagnóstico da síndrome do instestino irritável: (1) esforço excessivo durante a defecação;
(2) urgência para defecar; (3) sensação de evacuação incompleta; (4) eliminação de muco
durante a evacuação; (4) sensação de plenitude ou distensão abdominal.

Os pacientes com síndrome do intestino irritável com predomínio de diarréia apresentam


mais de três evacuações/dia, fezes líqüidas e/ou pastosas e necessidade urgente de defecar.
Já os com síndrome do intestino irritável com predomínio de obstipação (ou constipação)
evacuam menos de três vezes/semana, as fezes são duras e fragmentadas (fezes em
"cíbalos" ou "caprinas") e realizam esforço excessivo para evacuar (evacuações laboriosas).

Algumas características de pacientes com a síndrome do intestino irritável são conhecidas


como

aspectos psicológicos - acometem 85% dos pacientes com SII, que referem que os
sintomas coincidiram ou foram precedidos por problemas psicológicos, como conflitos
emocionais, como divórcio e luto. Também é comum que problemas emocionais exacerbem
os sintomas. Os pacientes demonstram amiúde sinais de ansiedade e depressão; são
"poliqueixosos" e hipocondríacos; muitos já passaram por vários especialistas por não
melhorarem dos sintomas ou, principalmente, por acharem que são portadores de câncer. )

alteração no hábito intestinal - isto é, constipação alternada com períodos de diarréia é a


alteração mais comum nos pacientes com síndrome do intestino irritável, com predomínio de
uma ou de outra de acordo com cada paciente. O quadro inicia-se geralmente na
adolescência ou juventude e adquire um caráter mais ou menos estável para cada paciente.
A obstipação pode durar dias ou semanas e obrigar o paciente a fazer uso de laxantes em
quantidades cada vez maiores, o que agrava ainda mais a obstipação. As fezes são
endurecidas e eliminadas com grande dificuldade (fezes em "cíbalos" ou "caprinas"), com
dor anal e aparecimento de fissuras e hemorróidas que podem gerar sangramento. Às
vezes, o calibre das fezes está diminuído (fezes em "fita") em virtude do espasmo colônico e
retal. Dor abdominal acompanha a gravidade da obstipação e tende a aliviar com eliminação
de fezes, porém, é freqüente a queixa de uma sensação de evacuação incompleta, o que
obriga o paciente a tentar evacuar repetidas vezes. A diarréia caracteriza-se por
acompanhar-se, em geral, de tenesmo e dor abdominal e ocorrer após alimentação;
dificilmente são mais de 3 a 5 evacuações/dia. As fezes são de consistência variável
(pastosas e/ou líqüidas) e as evacuações não costumam ocorrer à noite, durante o sono, ao
contrário das diarréias de causa orgânica. Não há sangue nas fezes (com exceção dos casos
de fissura ou hemorróida), mas pode haver muco.

dor abdominal - é mais comum localizar-se no abdômen inferior, principalmente na fossa


ilíaca esquerda. Pode ser em cólica ou constante, com ou sem irradiação para as costas e
tórax e é, freqüentemente, desencadeada pela distensão artificial do cólon.
Caracteristicamente, a dor piora após as refeições, alivia com eliminação de gases e fezes e,
dificilmente, faz com que o paciente acorde à noite.
sintomas dispépticos como distensão abdominal, eructações e flatulência freqüentes e
abundantes. São sintomas inespecíficos e que são atribuídos, pelos pacientes, ao excesso de
gás intestinal. Entretanto, estudos quantitativos do volume gasoso intestinal em pacientes
com SII têm revelado que a maior parte deles tem volumes normais de gás. Por outro lado,
mínimas distensões intestinais provocadas, geram sintomas dispépticos nestes pacientes,
sugerindo uma diminuição (congênita ou adquirida) do limiar de tolerância à distensão.

outros sintomas, como queimação epigástrica e/ou retroesternal, náuseas, vômitos, são
referidos por até 50% dos pacientes. Diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior e
refluxo biliar para o estômago foram descritos em pacientes com SII e podem justificar tais
sintomas. Não é raro encontrarmos pacientes com história de cirurgias prévias (por
exemplo, apendicectomia, colescistectomia, histerectomia, etc.). Muitos deles são
diagnosticados equivocadamente e os sintomas da síndrome do intestino irritável persistem
após a cirurgia. Dismenorréia, dispareunia, polaciúra e enxaqueca são comuns entre os
pacientes com SII e parecem estar relacionados com distúrbios autonômicos envolvendo os
sistemas genital, urinário e vascular.

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Marco Antonio
Autores:
Arap1
Última Atualização: 9/13/2001 11:08:10 AM

1 Médico Assistente da Clínica Urológica do HCFMUSP

Quadro Clínico e Epidemiologia

As infecções do trato urinário (ITU) motivam procura freqüente ao médico e apresentam


risco de complicações não-desprezíveis. A identificação e tratamento precoces podem
minimizar ou até mesmo previnir as sequelas no parênquima renal. Pacientes com maior
risco de lesão do trato urinário alto são os idosos, os diabéticos, os portadores de
malformações do trato urinário e os imunodeprimidos (aidéticos e transplantados) e
merecem maior atenção pela possível evolução para quadros mais graves.

Para possibilitar o manejo seguro de um paciente com infecção urinária, é importante


distinguir bacteriúria (presença de bactérias na urina) da contaminação da amostra. Nas
reinfecções, é importante diferenciar a persistência (mesma bactéria) da reinfecção (outra
bactéria). As apresentações clínicas das infecções urinárias dependem do local do trato
urinário onde está o processo.
A cistite é caracterizada por disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica, podendo haver
hematúria. Em mais de 80% é causada pela Escherichia coli. Não existe febre em cistites
simples e, quando está presente, devemos suspeitar de processo infeccioso mais grave.
Infecções do trato urinário alto, como a pielonefrite, cursam com febre, calafrios, queda do
estado geral, dor em flanco, náuseas e vômitos. Pode haver bacteremia em até um terço
dos casos.

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Renato Falci
Autores:
Júnior1
José Luis Chambô1
Última Atualização: 8/10/2001 11:28:32 AM

1 Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

O impacto social causado pela presença de cálculos na via urinária é imenso. Estima-se que,
de cada 1000 admissões hospitalares, sete a dez sejam decorrentes de problemas
relacionados a calculose urinária e a probabilidade de um indivíduo durante a vida ter um
cálculo urinário varia de 5 a 20%, o que resulta em custos elevados para diagnóstico e
tratamento. A vida moderna, o aumento da carga protéica na alimentação e o sedentarismo
agem conjuntamente aumentando a prevalência da doença. O pico de incidência ocorre
entre 20 e 40 anos, sendo três vezes mais freqüente no sexo masculino e com
predominância familiar. Além de características intrínsecas do indivíduo, outros fatores
influenciam o aparecimento da litíase, como fatores geográficos (clima, umidade relativa do
ar), dietéticos, ocupacionais, o grau de ingestão hídrica individual e o uso de medicações,
que aumentam a excreção de substâncias que podem se precipitar na urina.
A cólica renal é um sintoma complexo resultante da obstrução do trato urinário. Caracteriza-
se por dor em cólica, de início abrupto, localizada em região lombar ipsilateral, em geral de
intensidade forte, que se irradia ventralmente no trajeto ureteral, atingindo a região escrotal
ou grandes lábios, acompanhada de náuseas e vômitos. O paciente apresenta-se inquieto e
incapaz de permanecer em uma posição por mais de alguns minutos. Nos cálculos em
migração para ureter distal, pode haver a concomitância de sintomas urinários, como disúria
e polaciúria, além de hematúria macroscópica.

A tabela 1 mostra as perguntas fundamentais e as respostas esperadas para caracterizar a


cólica renal.

Tabela 1. Características da cólica renal

Abrupto, mais comum durante a noite ou na


1. Início da dor
madrugada.
2. Tipo da dor Cólica
Lombar, irradiando-se para região ventral do
3. Local da dor
abdômen
4. Intensidade da dor Geralmente forte
5. Náuseas e vômitos Geralmente associados
6. Hematúria
Presente em alguns casos
macroscópica
7. Aspecto do paciente Inquieto

O exame físico do paciente com cólica renal pode revelar sinais característicos. À inspeção, o
paciente apresenta-se extremamente inquieto. Os sinais gerais que podem ser encontrados
são taquicardia e aumento da pressão arterial, decorrentes da dor e, na avaliação específica,
dor à palpação profunda da loja renal ou ureter, geralmente correspondendo ao local onde
se localiza o cálculo. A punho-percussão dolorosa da região dorsal complementa os achados
do exame físico. O paciente apresenta-se afebril, exceto quando há infecção associada.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Maria Luiza Giraldes de


Autores:
Manreza1
Elza Márcia Targas Yacubian1
Última Atualização: 9/5/2001 7:03:14 AM

1 Médica Assistente da Clínica Neurológica do HCFMUSP

Quadro Clínico e Epidemiologia

Epilepsia é definida como um distúrbio cerebral crônico, de várias etiologias, caracterizado


por crises epilépticas recorrentes e espontâneas. Crise epiléptica isolada não permite o
diagnóstico de epilepsia, assim como crises epilépticas decorrentes de fatores
desencadeantes exógenos definidos.

A prevalência da epilepsia é, em São Paulo, de 11,9 casos/1.000 habitantes e, em Porto


Alegre, de 16,5 casos/1.000 habitantes. É mais comum em crianças menores de 2 anos de
idade e em idosos com mais de 65 anos. Há um discreto predomínio no sexo masculino. A
epilepsia é duas vezes mais freqüente em países pobres devido a fatores sócio-ecônomicos,
como a alta prevalência de cisticercose em algumas localidades.

A crise epiléptica corresponde a uma descarga excessiva e síncrona de uma população


neuronal. Mais de 90% dos pacientes com epilepsia têm registros eletrencefalográficos
anormais, desde que sejam realizados vários traçados em vigília e sono, com hiperventilação
e fotostimulação intermitente.

As crises epilépticas podem ser devidas a um evento agudo, de origem no sistema nervoso
central (SNC), como na meningoencefalite, no trauma de crânio e na doença cérebro-
vascular, ou de origem sistêmica devido a febre, anóxia, hipoglicemia, insuficiência renal
etc. Estas crises são classificadas como sintomáticas agudas ou reativas, não
configurando epilepsia. Neste contexto, devemos lembrar as crises desencadas por drogas
em nível tóxico (penicilina, lidocaína) ou terapêutico (cocaína e anfetaminas) e ainda crises
devidas à retirada de drogas (álcool, barbitúricos e benzodiazepínicos). Por outro lado, as
crises epilépticas podem ocorrer espontaneamente, seja de modo isolado, constituindo a
chamada crise epiléptica única, seja de modo recorrente, configurando o diagnóstico de
epilepsia.

Em relação à etiologia, as epilepsias podem ser idiopáticas, criptogênicas ou sintomáticas As


epilepsias idiopáticas apresentam base genética. As epilepsias criptogênicas são as que,
embora se presuma comprometimento orgânico, não é possível esclarecer a etiologia, pois
os exames estruturais são normais. As sintomáticas são epilepsias em que a causa é
conhecida, detectando-se uma lesão estrutural nos exames de imagem que pode ser devida
a fatores congênitos, como as malformações do SNC, ou adquiridos, como vasculares,
tumorais, infecciosos ou parasitários.

As crises epilépticas podem ser parciais, em que ocorre comprometimento de uma porção
cerebral, ou generalizadas, em que há envolvimento cerebral difuso. As crises parciais, por
sua vez, podem ser simples, quando a consciência é preservada, e complexas, com perda de
consciência. Nas crises generalizadas, a consciência é sempre comprometida, exceto nas
crises mioclônicas, eventos epilépticos muito breves, nos quais é preservada.

Nas crises parciais simples, as manifestações clínicas dependem da região cortical em que
ocorrem as descargas epilépticas, seja área motora, sensitiva, sensorial, autonômica,
psíquica. Assim, teremos crises ditas: (1) motoras, que se caracterizam por movimentos
anormais, geralmente clonias, em regiões do corpo como mão, pé e face; (2)
somatossensitivas, que se manifestam por sensações anormais, como agulhadas ou
formigamento em determinada parte do corpo; (3) sensoriais simples, em que ocorrem
sensações simples que podem ser visuais (luzes coloridas), auditivas (zumbido, ruídos),
olfatórias (odores desagradávei), gustativas (gosto ruim) e vertiginosas; (4) sensoriais
complexas, em que são referidas alucinações estruturadas, como ver pessoas e cenas, ouvir
músicas etc; (5) autonômicas, que se manifestam por vômitos, palidez ou enrubescimento
facial, sudorese, piloereção, dilatação pupilar, incontinências esfincterianas etc; (6)
psíquicas, que determinam sintomas psíquicos, descritos como déjà vu (ilusão de
familiaridade) e jamais vu (sensação de estranheza) ou as ilusões auditivas
correspondentes, déjà entendu e jamais entendu, além de despersonalização e estado de
sonho.

As crises parciais complexas, denominadas antigamente de "crises psicomotoras", podem


também se originar em qualquer lobo do cérebro, mas, geralmente, de ambos os
hemisférios cerebrais concomitantemente. A manifestação clínica é variável, sendo mais
comuns: reação de parada, ou seja, imobilidade súbita, particularmente do olhar;
automatismos oroalimentares, como estalar de lábios, mastigação ou deglutição;
automatismos mais complexos, como deambulação e confusão mental por período variável;
e postura distônica, contração dos membros contralaterais ao lobo epileptogênico.

As crises generalizadas também apresentam manifestações clínicas diversas, classificando-


se em: (1) ausência (antigamente chamadas de pequeno mal), que consistem de breves
episódios de comprometimento da consciência acompanhados por manifestações motoras
muito discretas, como automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou diminuição
do tônus muscular e sinais autonômicos; (2) mioclônicas, em que ocorrem contrações
musculares súbitas, breves, isoladas ou repetidas, que se assemelham a choques e
acometem um músculo ou um grupo muscular de um ou mais membros ou da face; (3)
tônico-clônicas (também chamadas crises de grande mal), que se caracterizam por perda
abrupta da consciência e contrações inicialmente tônica e depois clônica dos quatro
membros, apnéia, liberação esfincteriana, sialorréia e mordedura de língua, durante cerca
de um minuto; (4) tônicas, que se manifestam apenas pela contração corpórea; (5) clônicas
em que ocorrem ou contrações entrecortadas por relaxamento muscular; (6) atônicas em
que há rápida alteração da consciência associada à diminuição do tono muscular, causando
quedas e traumatismos, particularmente da face.

A crise parcial simples pode evoluir para parcial complexa e crises parciais simples e
complexas podem evoluir para crises secundariamente generalizadas. A associação de um
ou vários tipos de crises epilépticas, padrões eletrencefalográficos intercríticos e críticos,
além de dados clínicos, como idade de início, estado neurológico e aspectos genéticos e
evolutivos, constitui uma síndrome epiléptica.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Paulo E.
Autores:
Marchiori1
Última Atualização: 9/21/2001 7:41:00 AM

1 Professor Associado do Departamento de Neurologia da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

1. Abordagem clínica do paciente com Neuropatia Periférica

1.1 Sintomas e sinais motores positivos:


A maioria dos sintomas e sinais positivos que acompanha a doença dos nervos periférico
aparece no paciente com neuropatia clinicamente evidente. Alguns fenômenos motores
entretanto, podem ser a única manifestação de um paciente com neuropatia. O amplo
espectro dos fenômenos motores ilustram a diversidade de mecanismos fisiopatológicos
recrutados por anormalidade na função do nervo periférico.
1.1.1. FASCICULAÇÃO - São visíveis espontaneamente como uma irritabilidade do músculo e
representa um sinal cardinal de lesão do neurônio motor desde o corno anterior da medula
até o axônio terminal. Ocorreria por excitação espontânea dos axônios motores, com
ativação resultante das unidades motoras. São abolidas pelo curare e intensificadas pela
acetilcolina. As fasciculuções são particularmente pronunciadas nas doenças da ponta
anterior da medula.
1.1.2. FIBRILAÇÕES - São descargas espontâneas de um grupo de fibras musculares. Não
são visíveis a olho nu e são registradas eletromiograficamente. Podem ser devidas a
contrações espontâneas de fibras musculares instáveis e desnervadas.
1.1.3. MIOCIMIAS - São definidas como ondulações do músculo. Ocorrem em doenças do
axônio motor e lesões que ocorrem desde a raiz ventral até axônio terminal.
1.1.4. NEUROMIOTONIA - Refere-se a expressão clínica da miocímia, com relaxamento
diminuído do músculo. À eletromiografia aparecem trens de alta freqüência, com som em
crescendo e decrescendo. Ocorre por excitação efática através do tronco do nervo periférico
levando a múltiplas descargas ortodrômicas nas fibras dos nervos adjacente; circuitos de re-
excitação local com passagem de impulsos ortodrômicos e antidrômicos, particularmente
entre os axônios motores terminais gerando múltiplos impulsos após ativação e prolongação
do potencial da placa terminal.
1.1.5. Síndromes
1.1.5.1. SÍNDROME DE ISAACS - Síndrome da atividade muscular contínua com miocímias
contínuas e fasciculações em repouso intensificando a contração muscular. A marcha pode
ser rígida e lenta, os reflexos tendíneos podem ser abolidos. Pode ser herdada ou
esporádica. Pode associar-se a timomas, neoplasias intratorácica, doença imunológicas,
atividade muscular contínua e neuropatia periférica.
1.1.5.2. CAIMBRAS FISIOLÓGICAS BENIGNAS - Caimbras noturnas dolorosas.
1.1.5.3. SÍNDROME DE SCHWARTZ-JAMPEL - Doença autossômica recessiva, com rigidez
muscular, anomalias do esqueleto e blefarofimose.

1.2. Sintomas sensitivos positivos


1.2.1. PARESTESIAS - ocorrem devido a impulsos ectópicos gerados em fibras nervosas
disfuncionais.
1.2.2. DOR NEUROPÁTICA - C-dor
Alodinia e hiperalgesia - ocorrem por sensibilização de nociceptores primários ou pela
multiplicação de impulsos ao longo de axônios nociceptores.
Mecanismos hipotéticos básicos dos sintoma positivos sensitivos em neuropatias:
Sensibilização das terminações dos receptores das unidades nociceptoras, sensibilização de
nociceptores: eritromelalgia e ABC síndrome:
- Geração a impulsos ectópicos espontâneos;
- Efases - excitação cruzada anormal entre axonios; causalgia;
- Multiplicação de impulsos aferentes primários em canais nociceptores com exagero da
magnitude da dor neuropatia dolorosa diabética;
- Liberação do "input" nociceptor primário devido ao defeito de co-ativação do "input "
modulatório não nociceptor. A remoção de sensibilidade epicrítica expõe a atividade do
sistema protopático em toda sua nudez. Algumas formas de hiperalgesia são induzidas pelo
estímulo.

1.3 Testes
1.3.1. Termoteste sensorial quantitativo
1.3.2. Termografia
1.3.3. Bloqueios anestésicos locais associados a termografia
1.3.4. Microneurografia
1.4. Sindromes
1.4.1. ABC Síndrome ou eritralgia
A - Angry B - "Backfiring" C - Nociceptores
1.4.2 Síndrome tripla do "resfriamento" ou do frio
- Dor queimante e hiperalgesias mecânicas
1.4.3 Pseudoneuropatia psicogênica
Paciente com disfunção psicológica que pode expressar manifestações clínicas que simulem
sintomas sensitivos positivos e negativos, manifestações motoras e vasomotoras.

2. Processos patológicos dos nervos

O nervo periférico é limitado ao reagir a injúria.

2.1 Degeneração Walleriana - a resposta a transecção do nervo

2.2 Desmielinização segmentar

2.3 Degeneração e atrofia axonal

2.4 Desordens primárias dos corpos celulares


A desmielinização paranodal ou segmentar é freqüentemente referida como mielinopatia.
Axonopatias se referem a degeneração axonal com preservação dos corpos celulares que
podem incluir degeneração Walleriana, atrofia e degeneração axonal. As desordens
primárias dos corpos celulares podem levar a morte de todo neurônio.

3. Manifestações da neuropatias

3.1. Polineuropatia típica


O protótipo da polineuropatia é o déficit simétrico e sensitivo distais, com distúrbio sensitivo
em bota e padrão similar ao déficit (motor).
Características:
3.1.1. Disestesias distais comuns, descritas como comichão, ardência, espinhamento,
queimação. Simétricas e distais. Inicialmente plantares.
3.1.2. Déficit distal. Dificuldade para deambular; dificuldade a dorsiflexão dos pés.
3.1.3. Progressão ascendente.
3.1.4. O acometimento de grandes fibras aferentes revela hipo e arreflexia dos reflexos
profundos, e ataxia de marcha devido a perda da sensibilidade proprioceptiva.
3.1.5. A progressão a nervos intercostais provocando déficit de músculos intercostais e/ou
do músculo do diafragma e levando a falência respiratória.

3.2 Doenças
3.2.1. Síndrome de Guillain-Barré
3.2.2. Porfirias

3.3 Eventos precedentes e concorrentes


3.3.1. Doença viral recente
3.3.2. Doenças sitêmicas
3.3.3. Medicações, tóxicos, álcool, insuficiência renal crônica

3.4 Natureza dos sintomas e sinais


3.4.1 Motor - fraqueza muscular, distal; mínima ou severa
3.4.2 Sensitivos
Positivos - comichão, picada, agulha, dor neuropática
Negativos - dormência, insensibilidade
Diminuição proprioceptiva, ataxia sensitiva, sinal de Romberg e pseudo atetose.
3.4.3. Dor Neuropática
Dor disestésica
Dor de tronco de nervo
3.4.4. Autonômicos

4. Padrões de Neuropatia

4.1 Simétrica

4.2 Membros inferiores são mais acometidos que os membros superiores (exceto na
neuropatia pelo chumbo em que MMSS>MMII)

4.3 Proximal X distal

4.4 Tronco X raiz de nervo

4.5 Plexopatia
- plexo braquial
- plexo lombo-sacral

5 Outras considerações

5.1. Déficit motor e sensitivo balanceados . Na síndrome de Guillain-Barré, déficit (motor) é


maior que o sensitivo.

5.2. Neuropatias de fibras grossas X Neuropatias de fibras finas.


Todos os nervos motores, exceto os axonios gama eferentes para as fibras intrafusais, são
grandes fibras mielinizadas, enquanto as fibras sensitivas periféricas são representada por
fibras que variam de tamanho de fibras mielinizadas e axonais não mielinizadas.
Temperatura e dor são mediadas por pequenas fibras mielinizadas e não mielinizadas; a
propriocepção, vibratória e aferências do reflexo de estiramento muscular são fibras grossas
e mielinizadas, as fibras táteis são grossas e pequenas , as autonômicas são fibras não
mielinizadas.
Nas neuropatias de fibras finas: a sensibilidade cutânea está diminuída (dor e temperatura),
ocorrem disestesias e disautonomias; a intensidade tátil é poupada, a força, balanço e
reflexos tendineos são preservados. Ex.: Neuropatia amilóide e neuropatia diabética distal.
Nas neuropatias de fibras grossas aparecem arreflexia, ataxia sensitiva, déficit (motor)
variável. Comichão e disestesias podem ser proeminentes em neuropatias de fibras grossas.
Não são descritas como dolorosas.
5.3 Neuropatias axonais X desmielinizantes:
A distinção é feita eletromiográficamente. A distinção entre ambas, desmielinizantes X
axonais é importante, porque há diferenças na abordagem diagnóstica e no tratamento, a
probabilidade de recuperação e antecipação da resposta são maiores. Uma vez que o
processo de desmielinização diminui e a remielinização se inicia, a recuperação é mais
rápida. Em contraste , na maioria das neuropatias axonais na qual a lesão é ampla, com a
desnervação dos músculos e déficits sensoriais, recuperação é mais lenta em meses ou
anos.

5.4 Alteração dos reflexos:


Diminuição ou desaparecimento dos reflexos é a regra nas neuropatias, pelo envolvimento
do arco reflexo aferente dos fusos musculares. A arreflexia é precoce e proeminente nas
polineuropatias que afetam as fibras grossas, sem considerar se a neuropatia é axonal ou
desmielinizante. Em neuropatias motoras predominante, como na forma axonal da Síndrome
de Guillain-Barré, (AMAN) os reflexos tornam-se reduzidos concomitantemente com e
proporcional á fraqueza muscular, e os reflexos podem não desaparecer completamente até
que os membros estejam completamente flácidos.

5.5. Espessamento dos troncos nervosos:


É fundamental a palpação dos troncos nervosos para detectar espessamentos focais ou
difusos ou outras anormalidades: neurofibromas, pontos amilóides perineurioma. Avaliar
pontos dolorosos, fenômeno de Tinel.

6. Manifestações associadas:

6.1. Gerais: febre, anorexia, emagrecimento.

6.2. Doenças sistêmica: diabetes melito, doença hepática, dor abdominal, distúrbio
gastrointestinal, hiperlipemia, doença renal crônica, medicações, alcoolismo, soro
positividade para HIV, história para doença de Lyme, intoxicações.

7. Evolução da neuropatia

7.1. Tempo: Aguda - evolução em dias ou semanas


Subaguda - semanas ou meses
Crônica - meses à anos.

7.2 Gravidade:
- Subclínica demostrada por Eletromiografia
- Profundas paralisias e até insuficiência respiratória

7.3. Recuperação:
- Remielinização
- Regeneração

8. Eletrodiagnóstico

8.1. Eletromiografia de agulha (EMG) - examina a atividade elétrica da fibra muscular.


Em denervações, o número de potenciais de unidade motora é diminuído.
Na re-inervação, os potenciais de unidades motoras aumentam de amplitude e duração e
são freqüentemente polifásicos.
O padrão de recrutamento de unidade motora é reduzido em doenças do neurônio motor
superior e em fraqueza psicogênica.
Fasciculações podem indicar doença de ponta anterior e podem ser encontradas em
neuropatias desmielinizantes.
Fibrilações - são potenciais breves e de baixa amplitude, derivados de descarga espontânea
de fibras musculares isoladas. São freqüentes em músculos desnervados, miopatias e
polimiosite.
As descargas de alta freqüência em crescendo-decrescendo são características de desordens
miotônicas e são relacionadas a instabilidade da membrana da fibra muscular.
Em caimbras musculares, a atividade difusa da unidade motora é registrada.
Nas contraturas que podem ser encontrada em algumas miopatias metabólicas, ocorre
silêncio elétrico porque o aparelho contrátil é ativado distalmente ao sarcolema.

8.2. Estudo da velocidade de condução: motora, (VCM) sensitiva (VCS) e amplitude de


potencial músculo e nervo.
A amplitude do potencial de ação muscular (CMAP) é reduzida em processos
desmielinizantes ou apresenta bloqueio de condução representado por abrupta redução no
tamanho do potencial entre os sitios de estimulação distal e proximal.
A onda F auxilia no exame da condução nas regiões proximais das fibras motoras. A
estimulação do nervo motor produz uma descarga ortodrômica e resposta muscular direta
(onda H), uma descarga antidrômica ascendente até a medula espinal ativa as células do
corno anterior da medula causando uma descarga reflexa que desce e ativa o músculo
produzindo a onda F. Esta resposta pode ser retardada ou ausente em desmielinização
proximal (como na GBS).

8.3. Condução sensitiva. Apenas examina fibra de condução A alfa (grandes e rápidas). Os
registros intraneurais da atividade da fibra nervosa, incluindo fibras C, não mielinizadas
podem ser realizados.
Em axonopatias a VCM é normal ou discretamente reduzida. Nas neuropatias
desmielinizantes a VCM é muito reduzida.
Em neuropatias desmielinizantes a presença de bloqueio de condução pode sugerir que o
paciente tenha uma polineuropatia desmielinizante crônica inflamatória, mais que uma
forma de neuropatia herdada ou outro tipo de neuropatia desmielinizante adquirida.

8.4. Biópsia de nervo

9. Diagnóstico clínico das Neuropatias

9.1 Categorizar cada caso


9.1.1. História clínica
9.1.2. Exame neurológico
9.1.3. Eletroneuromiografia

9.2 Classificação
9.2.1 Aguda
9.2.2 Subaguda
9.2.3 Crônica

9.3 Clínica
9.3.1 Polineuropatia
9.3.2 Mononeuropatia múltipla

9.4 Topografia
9.4.1 Axonal
9.4.2 Desmielinizante
9.4.3 Mista

9.5 Déficit
9.5.1 Sensitivo ( grande pequena ) fibras
9.5.2 Motor ( grande pequena ) fibras
9.5.3 Misto

9.6 Etiologia
Específica
Associações ( Doenças sistêmicas Intoxicações)

9.7 Laboratorial
9.7.1 Geral e rotina
9.7.2 Específico - auto-anticorpos (GM1,MAG)
9.7.3 Líquido cefalorraquiano

9.8 Biopsia de nervo (sural)

10. Aspectos especiais

10.1 Isquemia: Vasculites necrosantes


10.1.1 Poliarterite nodosa
10.1.2 Arterite de Churg-Strauss
10.1.3 Arterite de Wegener

10.2 Clínica das vasculites


Mononeurite múltipla

10.3 EMG - Axonal

11. Neuropatias focais

Danos localizados: compressões

12. Neuropatia diabética

12.1 Focal
12.2 Multifocal

12.3 Generalizada
Clínica:
13% dos pacientes com diabetes melito com neuropatia sintomática
50% subclínica

12.4 Fatores
12.4.1 Hiperglicemia duradoura
12.4.2 Glicação de tecido
12.4.3 Hipoxia e isquemia tecidual
12.4.4 Imunológica
Classificação da neuropatia diabética

12.5 Polineuropatia simétrica


Sensitivo motora
Autonômica
Algida aguda
Proximal dos membros inferiores

12.6 Focal e multifocal


Craniais
Tóraco - abdominal
Focal dos membros
Amiotrofia diabética

12.7 Reversíveis
Redução da velocidade de condução na "neuropatia hiperglicemia"

12.8 Formas mistas

13. Amiloidose

Primária
Secundária

14. Neuropatia sensitivas Diabete melito, uremia, hipotiroidismo, AIDS, Lyme


Imuno-mediadas
Gamapatias monoclonais
Ganglionites - cancer
Hereditárias
Amiloidoses
Neuropatia sensitiva
Neuropatia por substâncias tóxicas
Cisplatina
Taxol
Metronidazol
Drogas hipocolesterolemiantes ("Estatinas")

15. Neuropatia motora

Guillain-Barré Axonal (AMAN)


Neuropatia motora multifocal
Diabete melito

16. Neuropatia autonômica

Hipotensão ortostática idiopática - PAF


Shy-Drager síndrome (atrofia de múltiplos sistemas)
Sincopes
Disautonomias agudas ou subagudas
Disautonomias crônicas

17. Neuropatias associadas contra anticorpos glicoconjugados e gamapatia


monoclonal IgM.

18. Síndrome de Guillain-Barré e polirradiculoneurite desmielinizante inflamatória


crônica

Sensitiva ( Aguda monofásica, Crônica recidivante, Variantes: Miller-Fisher)


Motora ( Aguda monofásica, Crônica recidivante, Variantes: Miller-Fisher)
Classificação da síndrome de Guillain-Barré
Aguda:
Aguda desmielinizante
Aguda axonal motora (AMAN)
Aguda motora e sensitiva axonal (AMSAN)
Pandisautonomia aguda
Síndrome de Miller-Fisher

subaguda

Crônica - CIDP:
Desmielinizante
Recidivante
Recorrente
Progressiva

Neuropatia crônica recidivante axonal

19. Neuropatias devido a doença de Lyme, Lepra e Chagas.

20. Neuropatia do HIV

Desmielinizante Axonal
Aguda Crônica
21. Neuropatias Tóxicas (Axonopatias, desmielinizantes)

22. Polineuropatia do doente crítico

23. Biópsia do nervo periférico

Os avanços no conhecimento das novas metologias empregadas, ME, microdissecções


(teasing), morfometria, imunocitoquímica melhoraram nitidamente a performance do
método.
23.1 Gânglio dorsal e raízes espinhais
- Pesquisa
- Diagnóstico - Ganglionite sensitiva progressiva com reação inflamatória
No LCR
- Local - Ganglios + raiz da coluna torácica média.

23.2 Plexo braquial


- Diagnóstico diferencial entre processo inflamatório e infiltração neoplásica.
- Biópsia fascicular

23.3 Nervos sensitivos cutâneos


Locais de acordo com envolvimento neurológico
Proximais: grande auricular em neuropatias hipertróficas
Distais: ramo anterior do n. cutâneo medial do braço n. e cutâneo antebraquial lateral.
Nos membros inferiores
- n. cutâneo intermediário da coxa (N. diabética proximal)
Polineuropatias - Biópsia dos nervos cutâneos sensitivos distais:
- Nervo sural retromaleolar
- Nervo peroneiro superficial
- Nervo safeno maleolar medial (Neuropatia multifocal)
Nos membros superiores:
- n. radial nos punhos; ramo do 20 dorsal digital medial do polegar - Lepra

23.4 Nervos mistos:


- Evitar a biópsia
- Raramente indicada nas neuropatias inflamatórias puramente motoras: biópsia fascicular
do n. peroneiro profundo na cabeça da fibula;
- N. para o anconeo, palmar longo e peroneiro brevis podem ser usados;
- Biópsia simultânea do nervo peroneiro superficial e nervo peroneiro distal profundo;
- Biópsia fascicular do tronco dos nervos ulnar, mediano, radial, tibial e peroneiro - em
neuropatias que afetam um desses nervos, após confirmação por imagem por ressonância:
em tumor do nervo e neuropatia inflamatória focal; ou amiloidoma.

23.5 Regiões terminais. Avaliar terminações nervosas em biópsias de pele.


- Biópsia do ponto motor - junção neuromuscular
- Biópsia de pele
- Biópsia de células ganglionares do plexo mioentérico em biópsias retais;
23.6 Biópsia combinada de nervo e músculo
- Vasculites
- Doenças mitocondriais
- Sarcoidose
Local: - Nervo peroneiro superficial e músculo peroneiro brevis
- Nervo sural e m. gastrocnemio
- Nervo cutâneo intermediário da coxa e m. retofemural

23.7 Indicação da biópsia de nervo


23.7.1 Confirmação da neuropatia
23.7.2 Diagnóstico etiológico da neuropatias:
Vasculite
Lepra
Amiloidose
CIDP
n. Hereditárias
n. por depósito
23.7.3 Pesquisa
23.7.3.1 Biópsias seriadas para avaliar terapêutica na Neuropatia diabética.
23.7.3.2 Biópsia de gânglio da raiz dorsal nas degenerações cerebelares.
23.7.3.3 Na composição diagnóstica do estudo molecular, eletromiográfico e genética nas
neuropatias sensitivas e motoras hereditárias.

23.8 Complicações de biópsia


Biópsia de nervo é invasiva e tem uma significante taxa de complicações:
- infecções na ferida cirurgia
- 60% sem sintomas de dor
- 10% parestesias no local

23.9 Eficiência do método


Uma análise de 56 biópsias de n. sural, permitiu diagnóstico em 27% (15 pacientes); os
achados em 37% contribuíram para o diagnóstico; em 4% o diagnóstico permanecem
obscuro.
Em outra série de 53 casos, a biópsia de nervo sural contribuiu para o diagnóstico em 38%
(20 pacientes).

24. Terapêutica nas neuropatias periféricas

24.1 Reabilitação

24.2 Terapêutica Etiopatogênica


24.2.1 Agentes Etiológicos Específicos Conhecidos:
24.2.1.1 Infecciosos: Lepra, Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi) - Terapêutica específica.
24.2.1.2 Possivelmente Imunológicos: polirradiculoneurite aguda, crônica - adequar a
terapêutica imunossupressora escolhida: GBS - plasmaferese, terapêutica com
gamagobulina intravenosa; polirradiculoneurite crônica - terapêutica com
imunossupressores esteróidicos e citolíticos, per os ou intravenosos em pulsos mensais,
gamaimunoterapia, plasmaferese;
24.2.1.3 Tóxicos - afastar substâncias desencadeantes;
24.2.1.4 Metabólicas: correção possível;
24.2.1.5 Isquêmicas, isquêmicas-imunológicas: Vasculites imunossupressão per os ou
pulsoterapia.
24.2.1.6 Mistos: metabólicos - Diabete melito:
- Correção metabólica
- Analgesia
- Inibidores da aldose redutase (neuropatia disautonomica)
- Ácido tioctico (pesquisa)
- Imunoterapia: possível corticosteróides, imunossupressores citoliticos, gama-imunoterapia.
24.2.1.7 Hereditárias. Aconselhamento genético (geneterapia no futuro?)
24.2.1.8 Compressivas, tumores, traumas: cirurgia, implantes.

24.3 Terapêutica sintomática


24.3.1 Dor e Parestesias - Analgesia
24.3.2 Distúrbios autonômicos
24.3.3 Hipotensão ortostática:
Expansores de volume per os (9 Þ fluorhidrocortisona)
ß bloqueadores, midodrine, L-DOPS, eritropoetina, marca-passo cardíaco.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Aldo Junqueira Rodrigues


Autores:
Junior1
Jin Hwan Yoo1
Última Atualização: 8/16/2001 10:40:54 AM

1 Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

Define-se hérnia da parede abdominal como a passagem de uma estrutura ou víscera intra-
abdominal através dos planos da parede, respeitando-se a integridade da pele.

Classificação Topográfica

As hérnias da parede abdominal são comumente classificadas de acordo com sua localização
na parede abdominal.

Linha Mediana
Hérnia epigástrica - ocorre na linha média, entre a cicatriz umbilical e o processo xifóide.
Hérnia umbilical - ocorre na cicatriz umbilical.

Linha Semilunar
Hérnia de Spieghel - ocorre na margem lateral do músculo reto do abdome.

Região Inguino-femoral
Hérnia inguinal - ocorre na região inguinal, sendo delimitada pela borda lateral do músculo
reto do abdome, pelo ligamento inguinal e por uma linha imaginária que une as duas
espinhas ilíacas ântero-superiores.
Hérnia femoral - ocorre no trígono femoral e é delimitada pelo ligamento inguinal, pelo
músculo sartório e pelo músculo adutor longo.

Região Lombar
Hérnia do trígono superior - ocorre no chamado triângulo de Grynfeltt, sendo delimitada
pela 12a costela, pelo músculo quadrado lombar e pelo músculo oblíquo interno.
Hérnia do trígono inferior - ocorre no triângulo de Petit, delimitado pela margem do osso
ilíaco, pelo músculo oblíquo externo e pelo músculo grande dorsal.

Incisional
Ocorre em locais de cirurgias prévias.

Incidência

% dos
Localização observações
casos
Epigástrica 5%
comum na infância; em adultos: 65% dos
Umbilical 10%
casos em mulheres
Semilunar rara
Inguinal (adultos) 70% 80% dos casos em homens; dos 20-40anos:
65% à direita; 7% bilateral
> 40anos: direita ~ esquerda; 40% bilateral
Inguinal
85%
(crianças)
Lombar rara
Femoral 5% 80% em mulheres; 65% à direita
Incisional 10% 75% dos casos em mulheres

Aspectos Gerais

1. As hérnias da parede abdominal podem se apresentar de diferentes formas clínicas:


hérnia redutível - o seu conteúdo retorna espontaneamente ou com auxilio manual à
cavidade abdominal. Apresenta pouco risco de estrangulamento;
hérnia encarcerada - o seu conteúdo não retorna à cavidade abdominal, mesmo com
manobras posturais ou palpatórias. Apresenta anel herniário proporcionalmente pequeno em
comparação com o conteúdo do saco herniário e, portanto, o risco de estrangulamento é
maior;
hérnia estrangulada - neste tipo de hérnia, o conteúdo herniário pode estar em sofrimento
isquêmico e é mandatória a correção cirúrgica imediata para evitar a necrose.

2. O tratamento das hérnias da parede abdominal é essencialmente cirúrgico. Entretanto,


nos pacientes com comorbidades severas, pode-se contra-indicar a correção cirúrgica em
função da relação risco/benefício do procedimento. Nestes pacientes, pode-se realizar o
tratamento conservador com a utilização de fundas ou faixas abdominais. Dentre as doenças
que elevam o risco cirúrgico, estão as cardiopatias, as pneumopatias e o diabetes.

3. Em homens com hérnia inguinal com mais de 50 anos, deve-se, obrigatoriamente, fazer a
avaliação pré-operatória da próstata.

Hérnias Inguinal e Femoral

Embora haja outras classificações, a mais comumente empregada divide essas hérnias em:
hérnia inguinal direta (HID) - o saco herniário tem origem no enfraquecimento do assoalho
do canal inguinal, medialmente aos vasos epigástricos profundos;
hérnia inguinal indireta (HII) - o saco herniário tem origem no anel inguinal interno,
lateralmente aos vasos epigástricos profundos. Pode ser congênita ou adquirida, neste caso,
resultante do enfraquecimento do mecanismo de esfíncter do anel inguinal interno,
conseqüente ao enfraquecimento da fáscia transversal;
hérnia inguinal mista - associação entre HID e HII.

hérnia femoral - o saco herniário tem origem no canal femoral, medialmente à veia femoral.

Diagnóstico

É obtido através da história clínica e do exame físico. Nos casos de hérnia inguinal, os
pacientes referem uma elevação na região inguinal, de início súbito ou não, associado ou
não a esforço físico, de crescimento rápido ou progressivo. O exame físico consiste de duas
etapas: 1) inspeção - procura-se verificar a presença de proeminências nesta região, que
são melhor visualizadas com esforço ou tosse. Alguns pacientes apresentam a forma
inguinoescrotal, que causa aumento do volume escrotal; 2) palpação - com o dedo indicador
posicionado através do anel inguinal superficial, permeando o conduto inguinal, pede-se ao
paciente que faça força ou tussa: na presença de hérnia inguinal, observa-se massa
herniária palpável descendo e tocando o dedo.

Na suspeita de hérnia femoral, inspeciona-se e palpa-se a parte anterior da coxa na região


do canal femoral. Pede-se ao paciente que faça força novamente ou tussa e procura-se
observar a presença de elevação. Não é incomum não se conseguir palpar a hérnia femoral,
principalmente em obesos. Nestes casos, pode-se recorrer a exame ultra-sonográfico da
região para confirmar o diagnóstico.

Diagnósticos diferenciais

- Criptorquidia
- Varicocele
- Hidrocele
- Tumor de testículo
- Linfadenopatia
- Cisto de cordão espermático

Tratamento

As hérnias inguinais e femorais devem ser tratadas cirurgicamente, sendo o tratamento


clínico, como fundas, reservado somente para os pacientes com comorbidades que implicam
em risco cirúrgico elevado. Em alguns serviços, a cirurgia é realizada sob anestesia local.
São várias as técnicas descritas para a correção cirúrgica da hernia inguinal e femoral.
Merecem destaque as técnicas "sem tensão" que têm por princípio a utilização de prótese,
geralmente de polipropileno, proporcionando recuperação pós-operatória precoce, com
diminuição da dor e dos índices de recidiva. Habitualmente, os pacientes podem retornar às
suas atividades corriqueiras após dois a trêsdias e desenvolver atividade física mais intensa
após sete dias. A correção por via laparoscópica, empregada em muitos serviços, não tem
se mostrado extremamente superior às "técnicas sem tensão", além de implicar em custos
diretos muito mais elevados, além de sempre necessitar anestesia geral.

Hérnia Umbilical

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico, ou seja, por meio da história e exame físico. Os


pacientes portadores de hérnia umbilical podem se queixar de leve estiramento ou dor local.
Nos magros, a palpação e a visualização do abaulamento herniário não oferece dificuldades,
enquanto que, em obesos, a hérnia pode passar despercebida. Na maioria dos casos, o
conteúdo do saco herniário é redutível com facilidade, permitindo a palpação de um anel
fibroso e firme que é o anel herniário. Ocasionalmente, as hérnias umbilicais podem assumir
grandes proporções e conter epíplon e/ou alças intestinais.

Tratamento

A não ser para hérnias com anel < 0,5cm, assintomáticas, indica-se a correção cirúrgica,
que consiste no fechamento do anel. Hérnias pequenas podem ser abordadas inclusive sob
anestesia local.

Hérnia Epigástrica

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado pela história clínica e pelo exame físico. Quando sintomática, a
queixa mais freqüente é a de dor no local da herniação, na linha média xifo-umbilical. Esta é
facilmente palpável, exceto em pacientes obesos, quando a manobra de Vasalva pode
ajudar na palpação. Quando o paciente queixar-se de dor nesta região, deve-se atentar para
o diagnóstico diferencial de não confundir com uma queixa gastrointestinal.

Tratamento

Sempre que sintomática, deve-se corrigir a hérnia epigástrica, através do fechamento do


defeito anatômico.

Hérnia Incisional

É mais comum em pacientes obesos, diabéticos, desnutridos, submetidos à cirurgia de


urgência ou a cirurgias infectadas.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado por meio da história e do exame físico. Como queixa, o paciente
pode relatar dor local, geralmente acompanhada de protusão, a qual é mais acentuada na
posição ereta ou com esforços físicos. Às vezes, ocorrem cólicas abdominais, em decorrência
de quadro suboclusivo em hérnias encarceradas. Nas grandes eventrações abdominais, a
pele sobre o saco herniário pode se apresentar atrófica, delgada, com veias ingurgitadas e
com infecção fúngica, podendo evoluir para a formação de lesões ulceradas.

Tratamento

Pequenas hérnias incisionais, pouco sintomáticas ou assintomáticas, podem ser apenas


observadas, sendo o paciente orientado para retornar na presença de sintomas ou
crescimento do saco herniário. Já as mais volumosas necessitam de correção cirúrgica, a
qual muitas vezes requer a colocação de telas para reconstruir a parede abdominal.

Encaminhamento

Quando do diagnóstico de qualquer hérnia, em especial quando sintomática, deve-se


encaminhar o paciente para avaliação de um cirurgião. Nos casos de dor aguda e/ou
intensa, o encaminhamento deve ser feito em caráter de urgência.

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Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Autores: Dario Birolini1


Renato
Poggetti2
Última Atualização: 8/10/2001 11:29:10 AM

1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da


Universidade de São Paulo
2 Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Trauma, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Os ferimentos podem ser classificados em abertos e fechados. Abertos são aqueles que
apresentam descontinuidade da pele, enquanto que, nos fechados, a pele encontra-se
íntegra.

Ferimentos fechados

Ocorrem em conseqüência de contusões, compressões e abrasões. Esses mecanismos lesam


os tecidos da pele e podem provocar rompimento dos vasos sangüíneos. O trauma provoca
o acúmulo de líquido nos tecidos e o rompimento dos vasos gera sangramento. Esses
ferimentos são chamados de contusões. Dependendo da intensidade da energia e da força
aplicadas, outras estruturas mais profundas, como músculos, ossos e órgãos, podem ser
lesados junto com a pele. Os sinais clínicos mais freqüentes do acometimento superficial são
edema, equimose e hematoma. Essas lesões superficiais geralmente não colocam a vida em
risco, porém podem ser um sinal importante da presença de lesões internas graves
concomitantes.

Ferimentos abertos

Os ferimentos abertos podem ser divididos em: 1) escoriações - são lesões da camada
superficial da pele ou das mucosas, que podem ou não apresentar sangramento discreto e
são acompanhadas de dor local intensa; 2) cortocontusos - são lesões superficiais, de
bordas regulares, e que geralmente são produzidas por objetos cortantes, como facas,
fragmentos de vidros ou de metais. O sangramento dessas lesões pode ser extremamente
variável, dependendo da existência de ruptura de pequenos vasos. Os ferimentos
cortocontusos também podem produzir lesões de vasos, tendões, nervos e músculos; 3)
lacerações - são lesões teciduais de bordos irregulares, em geral decorrentes de
traumatismos intensos produzidos por objetos rombo; 4) ferimentos perfurantes - são
lesões produzidas por objetos pontiagudos, tais como pregos, agulhas e estiletes, com
orifício de entrada geralmente pequeno. De acordo com a profundidade de penetração,
podem ser lesadas estruturas e órgãos internos. Na região do tórax, as intercorrências mais
freqüentes e graves são o pneumotórax, o hemotórax e o tamponamento cardíaco, que
podem colocar em risco a vida do doente. No abdome, os ferimentos perfurantes podem
provocar hemorragia e/ou peritonite, podendo gerar risco de vida; 5) avulsões - são lesões
abertas, onde existe descolamento de pele em relação aos planos profundos, com perda do
revestimento cutâneo. Essas lesões também podem ser acompanhadas de sangramento; 6)
esmagamentos - ocorrem em traumatismos resultantes da aplicação de energia e força
intensas. As lesões podem ser abertas ou fechadas, podendo causar extensa destruição
tecidual. Os mecanismos que provocam essas lesões são as colisões automobilísticas, os
desabamentos e os acidentes de trabalho.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Carlos
Autores:
Fontana1
Última Atualização: 8/10/2001 11:29:20 AM

1 Chefe do Serviço de Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

As queimaduras podem ser classificadas em quatro tipos segundo os agentes causadores:


queimaduras térmicas, químicas, elétricas e por radiação.

As mais comuns são as térmicas, principalmente causadas por líquidos aquecidos, em


ambiente doméstico na sua quase totalidade, atingindo, frequentemente, crianças em
acidentes na cozinha. As chamas por combustão de álcool constituem outro subtipo das
queimaduras térmicas, assim como o contato com corpos aquecidos (ferro de passar, canos
de escape e outros objetos metálicos aquecidos ou mesmo em ponto de fusão).

As queimaduras elétricas também são muito frequentes, com tendência ao aumento do


número de casos. Podem ocorrer no ambiente doméstico, onde atingem, mais uma vez as
crianças que, pela sua curiosidade natural em que pese a existência de varios dispositivos
de proteção, ainda introduzem objetos metálicos nas tomadas domésticas, assim como
colocam fios na boca. As correntes de alta voltagem e amperagem da rede de distribuição
dos postes elétricos, caixas de força e outros costumam atingir indivíduos jovens do sexo
masculino, em sua fase mais produtiva, e consituem, na sua maioria, acidentes de trabalho.

As queimaduras químicas também atingem pessoas adultas na sua maioria, lidando com
substâncias químicas (ácidos ou bases fortes) sem o devido conhecimento ou medidas de
precaução.

As queimaduras por irradiação são bem menos frequentes, porém de consequências


trágicas, como, por exemplo, o episódio de Goiânia (GO). Podem também ocorrer por
defeito ou má manipulação de aparelhos emissores de radiação, terapêuticos ou de
pesquisa.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Ricardo
Autores:
Aun1
Última Atualização: 9/13/2001 11:08:34 AM

1 Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e
comprimento (tortuosidade). As veias varicosas são salientes e visíveis, com alterações
definitivas e não-reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando
deformidades estéticas e podendo levar a sintomas. As úlceras de estase venosa crônica
representam uma das complicações mais importantes e características da doença,
representando 73% das úlceras dos membros inferiores: 8% são de origem arterial, 3%
aparecem em diabéticos, 2% são traumáticas, e 14% têm outras etiologias.

Quase 20% da população brasileira acima de 15 anos apresentam algum tipo de veia
varicosa. Os principais fatores de risco são a idade e o número de gestações.

As varizes dos membros inferiores classificam-se em primárias e secundárias. As varizes


primárias apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os primeiros estão
relacionados com o risco potencial de um determinado indivíduo, como hereditariedade,
sexo (maior no feminino), presença de outros defeitos de tecidos de sustentação e da
parede venosa (hérnias e hemorróidas, respectivamente). Os fatores desencadeantes são os
imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, por provocarem sobrecarga no
sistema venoso dos membros inferiores, como posturas profissionais, que exijam longos
períodos em posição ereta, obesidade e gestações repetidas. As varizes secundárias
decorrem de complicações da trombose venosa profunda aguda.

Na maior parte dos casos, as varizes dos membros inferiores, além das deformidades
estéticas, apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Alguns pacientes podem
apresentar sensação de peso ou desconforto mal caracterizado nos membros inferiores, que
piora com a postura ereta ou sentada e melhora com os pés elevados ou com o deambular.

A úlcera varicosa, ou úlcera de estase venosa crônica, situa-se geralmente na face média do
terço distal da perna. Normalmente é indolor; porém, pela facilidade de instalação de
processos infecciosos, passa a ser secretante e nota-se celulite ao redor. As bordas são
elevadas e o fundo, granuloso, coberto ou não de fibrina e secreção purulenta. Com o
membro pendente, observa-se exsudação pela ferida.

Quanto ao aspecto morfológico, as veias dos membros inferiores classificam-se em: varizes
(veias salientes e visíveis, com alterações definitivas e não-reversíveis de suas propriedades
funcionais e anatômicas, que causam elevação da pele); microvarizes (pequenas veias, de
trajeto tortuoso ou retilíneo, de aproximadamente 1 a 2 mm de largura, que não causam
saliência na pele. Algumas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele) e
telangiectasias (pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou serem
confluentes, bastante semelhantes a pequenas "aranhas").

As complicações mais observadas são a flebite superficial. Pela estase em veia varicosa, há
maior tendência à formação de coágulos no sistema venoso superficial. As flebites
superficiais podem levar a hipercromia no trajeto venoso. Também, mesmo fora da fase
aguda, palpa-se endurecimento nestes locais.

Apresentando-se como complicação, o eczema varicoso é, na realidade, a evolução natural


da estase venosa crônica. É provocado pela presença de hemoglobina livre no tecido celular
subcutâneo, que causa processo inflamatório crônico e exsudativo. As placas de eczema
situam-se na face medial do terço distal da perna. As úlceras varicosas ocorrem em locais
de pele já alterados pela hiperpigmentação e eczema.

Portadores de varizes têm maior tendência de apresentar surtos de erisipela. Em primeiro


lugar, se houver úlcera ou eczema, por solução de continuidade da pele. Em segundo lugar,
mesmo que não haja úlcera, o edema já será suficiente para facilitar a ocorrência de
infecção.

Pode ocorrer por fragilidade de veias subdérmicas com erosão da parede. Geralmente é
benigna e a simples elevação do membro com compressão local já é suficiente para coibi-la.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Bibliografia

Autores: Wilson Jacob Filho1


Naira Hossepian S. L.
Hojaij2
Última Atualização: 9/5/2001 7:10:54 AM

1 Diretor da da Clínica Geriátrica do HCFMUSP


2 Médica Assistente da Clínica Geriátrica do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A população brasileira vem apresentando um processo de envelhecimento rápido. A faixa


etária acima dos 60 anos alcançou taxas oito vezes superiores às de crescimento da
população jovem. No ano 2025, o Brasil será o sexto país com mais idosos no mundo (cerca
de 34 milhões ou 15,1% da população). A melhor definição de envelhecimento é aquela que
enfatiza o limiar de perda das reservas funcionais do organismo atingido por um ser vivo,
tornando-o pouco capaz, ou mesmo incapaz , de adaptar-se a uma situação adversa , seja
ela física, emocional ou econômico-social. O idoso, caracterizado pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) em 1980 para países em desenvolvimento, como o indivíduo com idade
igual ou superior a 60 anos, encontra-se mais propenso a apresentar alterações no seu
estado de saúde frente a um agressor, externo ou interno, tornando-o alvo maior de
doenças.

Avaliação Clínica

Os profissionais que lidam com idosos atuam sempre com: (1) respeito pelas diferenças
próprias da faixa etária; (2) uma visão multiprofissional do atendimento; (3) a presença de
familiares; (3) o contato com cuidadores para um completo entendimento do processo
agudo de doença. O idoso requer um maior tempo de atendimento, seja porque tem
deficiências sensoriais (visuais ou auditivas) e/ou cognitivas (nos campos da memória,
atenção e linguagem), ou porque naturalmente possui lentificação na capacidade de
planejamento e realização de suas idéias e pensamentos.

Anamnese. Vai depender essencialmente da obtenção complementar de dados fornecidos


pelos familiares e/ou cuidadores do paciente em questão. Muitas vezes, esta é a única via de
obtenção de uma história clínica confiável. Alguns cuidados na anamnese do idoso são de
extrema relevância: as queixas do paciente devem ser complementadas com a história
obtida da família e/ou cuidador, porém uma não pode excluir a outra; a avaliação do
histórico clínico do paciente idoso, com suas deficiências e doenças previamente
diagnosticadas, e a avaliação funcional prévia, implicam no melhor entendimento da doença
aguda e na obtenção do histórico dos fármacos e respectivas dosagens às quais o idoso está
habituado, auxilia na avaliação dos sinais e sintomas clínicos do paciente. Muitos dos
problemas agudos decorrem do não-uso ou mau uso dos medicamentos e de suas
interações (35 a 40% das admissões hospitalares por problemas relacionados a fármacos
são de indivíduos com mais de 60 anos e a prevalência de atendimentos emergenciais
relacionados a problemas com medicamentos é de 1,7 a 2,9%).

Exame físico. não difere daquele habitual para o adulto jovem, porém com alguns
comemorativos próprios da faixa etária, sendo da maior importância a diferenciação entre os
achados clínicos considerados normais para a idade - caracterizando a senescência - e
aqueles relacionados a doenças crônicas ou agudas, a senilidade. O indivíduo idoso exige
alguns cuidados particulares ao ser examinado: (1) respeito e maior pudor ao despi-lo de
suas vestes, por seus valores e diferenças culturais. (2) acessos livres e amplos aos locais
de exame, em função de eventuais limitações físicas; (3) pontos de apoio estratégicos para
facilitar sua movimentação.

Algumas peculiaridades do exame físico merecem maior atenção, pois podem influenciar a
tomada de decisão e a elaboração das hipóteses diagnósticas:

(1) febre - o idoso apresenta hipertermia relacionada a processos inflamatórios ou


infecciosos em menor proporção que o jovem. Porém, quando presente, a febre é um
indicador de doença séria em 76% dos pacientes com temperatura oral maior ou igual a
37,8oC, principalmente na presença de alguns dos seguintes achados clínicos: temperatura
oral igual ou maior que 39,4o C, freqüência respiratória igual ou maior que 30 movimentos
por minuto, leucocitose igual ou maior que 11.000, presença de infiltrado pulmonar na
radiografia simples de tórax e freqüência cardíaca igual ou maior que 120 batimentos por
minuto;
(2) hipotermia - é mais comum em idosos e constitui situação de alto risco para as
alterações nas funções normais do ser humano;

(3) freqüência cardíaca- apresenta tendência a valores mais baixos em relação ao jovem
e menor incidência de taquicardia compensatória a situações de demanda cardiovascular,
podendo até prejudicá-lo em uma situação de emergência;

(4) pressão arterial - pressão arterial - deve ser medida considerando a tendência
(patológica) para o desenvolvimento da hipertensão sistólica isolada com o avanço da idade,
a freqüente presença de hipotensão postural com suas implicações terapêuticas, a presença
eventual do fenômeno do "buraco auscultatório" falseando possível hipertensão sistólica
(deve-se utilizar sempre no idoso a palpação do pulso distal ao manguito para a medida da
pressão arterial), a existência de fenômenos vasculares obstrutivos que possam causar
diferenças significativas dos níveis pressóricos entre os dois membros (deve-se, sempre que
possível, medir a pressão arterial nos dois membros) e a alta prevalência do uso de
medicamentos que possam interferir na avaliação da pressão arterial;

(5) Exame das mucosas - é capaz de fornecer impressão clínica fidedigna do


descoramento, embora o estado de hidratação seja de difícil avaliação, pois a elasticidade da
pele encontra-se diminuída, existe menor produção natural de secreção salivar e de filme
lacrimal e a taquicardia compensatória é menos evidente. Nesses casos, é de grande valor a
vivência clínica do médico avaliador;

(6) Exame cardíaco - as bulhas cardíacas são freqüentemente hipofonéticas e sopros


sistólicos estão presentes em até 60% dos idosos, sem repercussões cardíacas relevantes. A
palpação de todos os pulsos é de extrema importância no diagnóstico de insuficiências
arteriais crônicas ou agudas, freqüentes nesta faixa etária;

(7) Exame pulmonar - na emergência, a expansibilidade pulmonar está diminuída com


suas implicações ventilatórias e a presença de estertores deve ser valorizada como anormal
mesmo no idoso. A presença de estertores bilaterais em bases pulmonares, em pacientes
com dor torácica, associa-se com insuficiência coronária;

(8) Abdome - a idosos que procuram atendimento emergencial de quadros suboclusivos ou


oclusivos deve ser dada atenção a sopros e/ou massas pulsáteis que possam sugerir o
diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal.

O exame neurológico é da maior importância devido às alterações cognitivas presentes na


avaliação e que devem ser investigadas se são de aparecimento ou piora recente,
caracterizando um provável quadro de delírio, sempre relacionado a uma alteração orgânica,
em geral infecciosa. A importância do atendimento do paciente com quadro demencial na
emergência está no diagnóstico de possíveis causas tratáveis das complicações
comportamentais e , até mesmo, da própria síndrome.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Orestes Vicente
Autores:
Forlenza1
Última Atualização: 7/4/2001 6:01:00 AM

1 médico psiquiatra, laboratório de Neurociências - LIM 27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
FMUSP. Mestre e Doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A doença de Alzheimer é a principal causa de declínio cognitivo em adultos, sobretudo


idosos, representando mais da metade dos casos de demência. A idade é o principal fator de
risco: sua prevalência passa de 0,7% aos 60-64 anos de idade para cerca de 40% nos
grupos etários de 90 a 95 anos. Isso revela a magnitude do problema no Brasil, onde já
vivem cerca de 15 milhões de indivíduos com mais de sessenta anos. Outros fatores de risco
para a doença de Alzheimer são: história familiar de demência, presença da isoforma E4 da
apolipoproteína E, trissomia do cromossomo 21, sexo feminino, traumatismo craniano e
exposição ao alumínio. Mutações dos cromossomos 1, 14 e 21 (raras) determinam doença
de início precoce e herança autossômica dominante. A doença de Alzheimer caracteriza-se
por distúrbio progressivo da memória e outras funções cognitivas, afetando o funcionamento
social e ocupacional.

O transtorno da memória afeta os processos de aprendizado e evocação. Ocorre diminuição


na aquisição de novas informações, com piora progressiva até que não haja mais nenhum
aprendizado novo. Embora haja uma certa preservação da memória remota em estágios
iniciais, a perda de memória torna-se global na evolução.

Na esfera da linguagem, observa-se perda de fluência verbal, esvaziamento de conteúdos e


diminuição da compreensão, acompanhadas de alterações da leitura e escrita. A nomeação
está prejudicada desde o início. A discriminação visoespacial também é progressivamente
perdida, observando-se dificuldades para copiar desenhos. Aparecem também os fenômenos
apráxicos (apraxias da marcha, ideatória e ideomotora). Isso compromete a capacidade de
desempenhar atividades da vida diária (trabalho, lazer, vida social) e de cuidar de si mesmo
(asseio pessoal, vestir-se, alimentar-se), passando a depender de um cuidador. Na doença
avançada observa-se a tríade afasia, apraxia e agnosia.

Alterações sensitivomotoras (sinais extrapiramidais, mioclonias, reflexos neurológicos


primitivos) podem estar estão presentes na evolução da doença. Alterações do
comportamento e manifestações psiquiátricas propriamente ditas (abaixo) estão presentes
em até 75% dos casos, em algum estágio da evolução da demência, causando grande
desgaste para os cuidadores.

Quadro 1. Principais características não-cognitivas da Doença de Alzheimer.

Inibição: apatia, abulia, negativismo


Alterações da psicomotricidade
Agitação: exaltação, agressividade verbal e física
Perambulação (vagar a esmo, sair de casa
Comportamento locomotor
injustificadamente)
Hipo ou hiperfagia, hiperoralidade, mudança de
Comportamento alimentar
hábitos, pica
Comportamento sexual Hipersexualidade, comportamento inapropriado
Delírios e alucinações, depressão, irritabilidade,
Psiquiátricas propriamente
labilidade afetiva, ansiedade (reação
ditas
catastrófica)
Desordens do sono Insônia, inversão do ciclo vigília-sono
Comportamento de procura, verificação, conferir
Comportamento bizarro objetos ou segurança da casa, solicitações
repetidas

A duração da doença é usualmente de 8 a 12 anos; contudo, formas mais graves podem


progredir rapidamente, levando ao óbito em menos de dois anos. A deterioração cognitiva
deve ser avaliada em intervalos regulares (a cada seis ou doze meses, por exemplo). Existe
correlação entre a progressão clínica da demência e as medidas de instrumentos
quantitativos. Por exemplo, espera-se queda de 2 a 3,5 pontos no Mini-Exame do Estado
Mental (MEM) a cada 12 meses.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Sergio Eduardo Alonso


Autores:
Araujo1
Angelita Habr-Gama1
Última Atualização: 8/10/2001 11:32:12 AM

1 Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da USP

Quadro clínico e Epidemiologia

Continência anal é a capacidade em retardar a eliminação de gases ou de fezes até o


momento em que for conveniente fazê-lo. Resultada interrelação complexa entre volume e
consistência do conteúdo retal, capacidade de distensão ( complacência retal), sensibilidade
retal e a integridade da musculatura esfinctérica anal, bem como sua inervação.

A incontinência anal é a incapacidade, em graus variados, de reter a matéria fecal e de


evacuá-la de forma voluntária. Trata-se de condição incapacitante, constrangedora e com
repercussão sócio-econômica significativa. Por esses motivos, a prevalência na população é
de difícil mensuração. Por vezes, existe uma grande dificuldade do paciente de expor sua
condição ao médico. Em outras circunstâncias, o paciente ou seus familiares, por déficit de
cognição ou de atenção, podem interpretar os episódios de incontinência como sendo
diarréia. A perda de controle sobre a eliminação de fezes sólidas é denominada de
incontinência anal total, enquanto a perda de controle restrita à eliminação de gases ou
fezes líquidas é chamada de incontinência anal parcial.

A prevalência da incontinência fecal é de 42 por 10.000 indivíduos com idade entre 15 e 64


anos. Na faixa etária acima dos 65 anos, a prevalência é de 109 por 10.000 homens e 133
por 10.000 mulheres.Em crianças, associa-se a malformações congênitas da coluna
vertebral (espinha bífida) e do segmento anorretal (imperfuração anal). Na população
jovem, a incontinência fecal em mulheres ocorre devido a lesões de natureza obstétrica ou
cirúrgica. A prevalência da incontinência fecal na população diabética está aumentada
devido à ocorrência da neuropatia que atinge o nervo pudendo. Na maioria dos casos,
existem vários fatores causais, como uma lesão dos esfíncteres anais como conseqüência da
má-assistência obstétrica durante o parto vaginal, mas também discretas alterações clínicas,
tais como o abuso de laxativos empregados para o tratamento de constipação crônica que
levam à natureza líquida do conteúdo intestinal.

Na incontinência fecal que se segue a trauma obstétrico ou cirúrgico, quando a lesão


esfinctérica é grave, a incapacidade de reter fezes ou gases geralmente se segue ao parto
vaginal ou operação anorretal que ocasionou a lesão dos músculos anais. Rotura esfinctérica
parcial ou completa pode ocorrer durante o parto vaginal (em até 20% dos partos) e o seu
não-diagnóstico ou o reparo inapropriado dos esfíncteres anais após o parto pode levar a
incontinência fecal. Como a maioria das lesões esfinctéricas é parcial e reparada
imediatamente, a insuficiência esfinctérica pode se manifestar anos após o parto. Vale
lembrar que a maioria das mulheres vítimas de lesão esfinctérica de causa obstétrica
também sofre de prejuízo da inervação dos esfíncteres anais (neuropatia do pudendo). A
lesão iatrogênica dos esfíncteres anais pode ocorrer após operações anorretais, tais como a
correção de fístula anal (fistulotomia) ou a hemorroidectomia. Mais comumente, nessas
situações, a incontinência fecal é resultado de erro técnico ou incapacidade de avaliar, ainda
no período pré-operatório, a insuficiência esfinctérica.

A incontinência fecal idiopática (ou neurogênica) é observada na ausência de trauma


obtétrico, de iatrogenia cirúrgica ou de doença sistêmica, estando associada ao
envelhecimento per se, a história de trabalho de parto prolongado e ao esforço evacuatório
crônico.

Há situações, onde a perda de fezes não é devida a denervação do assoalho pélvico, como a
impactação fecal, algumas doenças orificiais e a encoprese.

Na impactação fecal, que pode ocorrer em alguns casos de grave constipação de trânsito
lento ou no megacólon chagásico, as fezes se tornam endurecidas e ressecadas no interior
do reto e do sigmóide, o que leva a dilatação reflexa crônica do ânus, que permite a
evacuação involuntária de fezes líquidas que ultrapassam as fezes endurecidas (fecaloma) e
permeiam o ânus. Esse fenômeno também é conhecido como diarréia paradoxal.

Algumas doenças orificiais, como as hemorróidas, a fístula anal e a fissura anal crônica,
podem levar à perda de muco ou pus pelo ânus.

Na encoprese, mecanismos de base psicopatogênica levam à postergação voluntária ou


involuntária do chamado à evacuação, o que resulta em impactação fecal e diarréia
paradoxal.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Autores: Marco Antonio Arap1


Cristiano Mendes
Gomes1
Última Atualização: 9/5/2001 7:13:08 AM

1 Médico Assistente da Clínica Urológica do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina pelo meato uretral, caracterizando um


sintoma (a queixa de perda urinária), um sinal (a demonstração objetiva da perda de urina)
e indicando uma doença de base que deve ser investigada. Cerca de dez a 30% dos adultos
apresentam perda de urina em alguma fase de sua vida. Em instituições asilares, atinge
metade dos indivíduos. Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta
condição um processo natural do envelhecimento, alguns deles não relatam o fato ao
médico, estimando-se que menos da metade dos indivíduos com incontinência urinária
procura serviço médico pela queixa. Evidências recentes indicam que o tratamento
adequado diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes
institucionalizados.

As causas mais freqüentes da incontinência urinária são multiparidade (gestação/parto


vaginal/episiotomia), obesidade mórbida, diabetes, imobilidade, alterações da cognição,
medicamentos (diuréticos, drogas de ação central), obstipação, baixa ingestão hídrica,
deficiência estrogênica, acidentes vasculares cerebrais, esclerose múltipla, doença de
Parkinson) e atividades físicas de alto impacto.

Diversas condições podem causar ou contribuir para a incontinência urinária, algumas das
quais reversíveis. O tratamento dessas condições pode reduzir ou até mesmo resolver a
queixa urinária. São chamadas causas reversíveis de incontinência (tabela 1). A classificação
de incontinência urinária aqui apresentada é baseada em sintomas como a urge-
incontinência, a de esforço, e a paradoxal.

Na urge-incontinência, o principal sintoma é a perda involuntária de urina associada ao forte


desejo miccional (urgência). A incontinência urinária de esforço associa-se a condições que
elevam a pressão abdominal, como durante a tosse ou espirro. A incontinência paradoxal é a
perda urinária involuntária com estados onde existe hiperdistensão vesical. Pode apresentar-
se com gotejamento constante.

Tabela 1. Principais causas e tratamentos de incontinência urinária

trato urinário inferior


causa tratamento
infecção urinária antibióticos

vaginite atrófica estrogenoterapia (quando não


contraindicado)
gestação/parto vaginal/
episiotomia reabilitação do assoalho pélvico e
treinamento vesical (especificar como
feitas a reabilitação e o treinamento)
pós prostatectomia
reabilitação do assoalho pélvico e
treinamento vesical
obstipação
desimpactação de fezes, dieta com
fibras, hidratação, laxativos, etc

efeitos colaterais de drogas


causa tratamento
diuréticos: causam poliúria e urgência com todas as medicações,
cafeína: irritante vesical interromper ou mudar tratamento
anticolinérgicos: retenção urinária, se clinicamente possível e
incontinência paradoxal, obstipação alteração de dosagem caso uso
psicotrópicos: seja imprescindível
- antidepressivos: ação anticolinérgica
(retenção urinária) e sedação
- antipsicóticos: ação anticolinérgica,
sedação, rigidez e imobilidade
- sedativos, hipnóticos: sedação,
delírio, imobilidade e relaxamento
muscular
analgésicos narcóticos: retenção
urinária, sedação, impactação fecal e
delírio
bloqueadores alfa adrenérgicos:
relaxamento uretral
agonistas alfa adrenérgicos: retenção
urinária (presentes em muitas drogas
para resfriados)
agonista beta adrenérgicos e
bloqueadores de canal de cálcio:
retenção urinária
álcool: poliúria, frequência, urgência,
sedação, delírio e imobilidade

aumento da produção de urina


causa tratamento
metabólico pela hiperglicemia no melhor controle do diabetes;
diabetes ou para a hipercalcemia tratamento para hipercalcemia
dependendo da causa de base
aumento da ingesta hídrica reduzir ingesta hídrica e líquidos
hipervolemia: diuréticos (cafeína)
- insuficiência venosa com edema elevação de membros inferiores;
restrição de sódio, meias elásticas
- insuficiência cardíaca
tratamento clínico

diminuição da capacidade da necessidade de urinar


causa tratamento
delírio diagnóstico e tratamento da causa do
estado confusional agudo

doenças crônicas e ortopédicas que micção de horário; uso de recipientes


restringem a mobilidade de coleta urinária
psicológicas e psiquiátricas tratamento farmacológico ou não
farmacológico das causas

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Egberto Reis
Autores:
Barbosa1
Última Atualização: 9/5/2001 7:13:46 AM

1 Médico Assistente da Clínica Neurológica do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Tremores

O tremor fisiológico é um tremor postural, normalmente subclínico, que se exacerba ao


estresse, hipoglicemias, tireotoxicose, abstinência alcoólica, fadiga, uso de
broncodilatadores, ácido valpróico, sais de lítio, neurolépticos, antidepressivos tricíclicos,
cafeína e teofilina. O tremor essencial é manifestação neurológica isolada, com história
familiar positiva e prevalência que aumenta com a idade. O tremor cerebelar
frequentemente associa-se a outras manifestações de disfunção do cerebelo. A diferenciação
entre esses quatro tipos básicos de tremor fundamenta-se nas suas características de
freqüência, circunstâncias de aparecimento (repouso, postura ou movimento) e resposta
farmacológica.

Os tremores de freqüência mais baixa são os de origem cerebelar. O tremor parkinsoniano


ocorre numa freqüência intermediária e o tremor essencial é o de frequência mais elevada. É
claro que certo grau de sobreposição acontece.

O tremor parkinsoniano é mais evidente no repouso e diminui com a movimentação. O


tremor essencial e o tremor fisiológico exacerbado são predominantemente posturais. O
tremor cerebelar manifesta-se com maior intensidade à movimentação (tremor de ação).

Os tremores essencial e cerebelar, quando afetam o segmento cefálico, levam a oscilações


em bloco, com movimento afirmativo (plano vertical) ou negativo (plano horizontal). Isso
não acontece no tremor parkinsoniano que, no segmento cefálico, se limita à mandíbula,
lábios e língua.

Doença de Parkinson

A doença de Parkinson típica é insidiosa, aparecendo após os 50 anos. Em 70 a 80% dos


casos, a manifestação inicial é o tremor de repouso unilateral, em porção distal de membro
superior. Na evolução gradativa, sobrevêm acinesia e rigidez. Posteriormente, a doença
estende-se para o membro inferior homolateral e, posteriormente, para o hemicorpo
contralateral, surgindo as alterações da fala, marcha e a instabilidade postural. Em fases
mais avançadas, há limitação do desempenho motor com perda da autonomia. Distúrbios
com obstipação intestinal são comuns. Depressão ocorre em 40% dos casos na fase inicial
da doença e a demência ocorre em 15 a 20% dos casos na fase tardia. Em síntese, o quadro
clínico é constituído por acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural, sendo que a
presença de dois desses quatro componentes é suficiente para o diagnóstico, destacando-se
a acinesia e o tremor.

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Definição e Quadro Clínico|Tratamento|Bibliografia

Autores: Wilson Jacob Filho1


Sérgio Marcio Pacheco
Paschoal2
Última Atualização: 9/5/2001 9:00:38 AM

1 Diretor da da Clínica Geriátrica do HCFMUSP


2 Médico Assistente da Clínica Geriátrica do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Como reduzir quedas no idoso

A queda é um evento bastante comum e devastador em idosos. Embora não seja uma
conseqüência inevitável do envelhecimento, pode sinalizar o início de fragilidade ou indicar
doença aguda. Além dos problemas médicos, as quedas apresentam custo social, econômico
e psicológico enormes, aumentando a dependência e a institucionalização. Estima-se que há
uma queda para um em cada três indivíduos com mais de 65 anos e, que um em vinte
daqueles que sofreram uma queda sofram uma fratura ou necessitem de internação. Dentre
os mais idosos, com 80 anos e mais, 40% cai a cada ano. Dos que moram em asilos e casas
de repouso, a freqüência de quedas é de 50%. A prevenção de quedas é tarefa difícil devido
a variedade de fatores que as predispõem.

A distribuição das causas difere entre idosos institucionalizados e os não-institucionalizados.


As quedas entre os moradores de asilos e casas de repouso são em decorrência de
distúrbios de marcha, equilíbrio, vertigem e confusão mental, enquanto que pessoas não
institucionalizadas tendem a cair por problemas ambientais, seguidos de fraqueza/distúrbios
do equilíbrio e marcha, “síncope de pernas”, tontura/vertigem, alteração postural/
hipotensão ortostática, lesão do Sistema Nervoso Central, síncope e outras causas.

Os fatores de risco que mais se associam às quedas são: idade avançada (80 anos e mais);
sexo feminino; história prévia de quedas; imobilidade; baixa aptidão física; fraqueza
muscular de membros inferiores; fraqueza do aperto de mão; equilíbrio diminuído; marcha
lenta com passos curtos; dano cognitivo; doença de Parkinson; sedativos, hipnóticos,
ansiolíticos e polifarmácia. Atividades e comportamentos de risco e ambientes inseguros
aumentam a probabilidade de cair, pois levam as pessoas a escorregar, tropeçar, errar o
passo, pisar em falso, trombar, criando, assim, desafios ao equilíbrio. Os riscos dependem
da freqüência de exposição ao ambiente inseguro e do estado funcional do idoso. Idosos que
usam escada regularmente têm menor risco de cair que idosos que a usam
esporadicamente. Por outro lado, quanto mais vulnerável e mais frágil o idoso, mais
suscetível aos riscos ambientais, mesmo mínimos. O grau de risco, aqui, depende muito da
capacidade funcional. Como exemplo, pequenas dobras de tapete ou fios no chão de um
ambiente são um problema importante para idosos com andar arrastado. Manobras
posturais e ambientais, facilmente realizadas e superadas por idosos saudáveis, associam-se
fortemente a quedas naqueles portadores de alterações do equilíbrio e da marcha. Idosos
fragilizados caem durante atividades rotineiras, aparentemente sem risco (deambulação,
transferência), geralmente dentro de casa, num ambiente familiar e bem conhecido.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Mara Solange Carvalho


Autores:
Diegoli1
Carlos Alberto Diegoli1
Última Atualização: 9/13/2001 11:07:18 AM

1 Assistentes Doutores da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da


Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

Menstruação é a perda sanguínea, cíclica e periódica, que ocorre na vida da mulher, da


menarca à menopausa. Ciclo menstrual é o intervalo entre o primeiro dia da menstruação e
o primeiro dia da menstruação seguinte.O ciclo menstrual é considerado normal quando
apresenta intervalo de 25 a 35 dias, duração do sangramento de 3 a 5 dias e a quantidade
do sangramento menstrual de aproximadamente 100 a 150 ml (correspondentes ao uso de
aproximadamente 8 a 12 absorventes por mês). Entretanto, são freqüentes as alterações no
ciclo menstrual, tanto na quantidade do sangue eliminado, como na duração do tempo de
sangramento ou no intervalo entre as menstruações, como as apresentadas no quadro
abaixo:

Definição Alteração
amenorréia intervalo maior do que 60 dias
dismenorréia menstruação acompanhada de fenômenos dolorosos
sangramento irregular, intervalo menstrual maior do que 45
espaniomenorréia
dias
hipermenorragia aumento na quantidade e na duração do sangramento
aumento no número de dias de sangramento (maior que 5
hipermenorréia
dias)
hipomenorréia diminuição no número de dias (menos que dois dias)
menorragia aumento na quantidade do sangue eliminado
menóstase parada brusca da menstruação
metrorragia alterações no intervalo do sangramento menstrual
oligomenorréia diminuição na quantidade do sangramento
opsomenorréia intervalo entre 35 e 45 dias
polimenorréia intervalo menor do que 15 dias
proiomenorréia intervalo entre 15 e 25 dias

Os dois principais motivos que estimulam a procura de um médico são a hemorragia uterina
e a amenorréia.

Hemorragia uterina

A hemorragia uterina é o sangramento uterino excessivo, na vigência ou não da


menstruação. Para o ginecologista, a hemorragia não está apenas relacionada à perda de
sangue profusa que pode conduzir a paciente a um quadro de anemia aguda, mas também à
menstruação relativamente abundante ou mais duradoura, ou mesmo ao discreto
escoamento sangüíneo, por muitos dias ou meses. A hemorragia uterina corresponde a 21%
das queixas em ginecologia e pode ser dividida em hemorragia uterina disfuncional (HUD),
quando não é encontrado nenhum fator orgânico associado ao sangramento; ou hemorragia
uterina orgânica, quando é causada por determinada ginecopatia ou doença sistêmica.

Nos casos agudos, a paciente refere sangramento intenso, que pode evoluir para choque
hipovolêmico. O sangue é geralmente vermelho vivo, com coágulos. No sangramento
crônico, a paciente pode referir perda sangüínea prolongada durante o ciclo menstrual,
geralmente de 7 a 10 dias de duração, ou sangramento intenso nos primeiros dias do ciclo,
seguido de um sangramento vermelho escuro ou marrom por vários dias. Mais raramente, o
sangramento pode ser pequeno, mas contínuo ao longo do mês. Este quadro, quando
persiste por vários meses, freqüentemente evolui para anemia.

Amenorréia

Amenorréia primária: ausência da menstruação após os 14 anos, em pacientes sem


desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou após os 16 anos, quando já houve
o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Geralmente este tipo de amenorréia
está associado com malformações genitais.

Amenorréia secundária: quando não ocorre a menstruação por três ciclos consecutivos ou
mais.

Amenorréia fisiológica: quando a mulher está grávida, amamentando ou após a menopausa.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Angela Maggio da
Autores:
Fonseca1
Vicente Renato Bagnoli1
José Aristodemo Pinotti2
Última Atualização: 8/16/2001 11:08:14 AM

1 Livre Docente em Ginecologia, Professor(a) Associado(a) da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da


Universidade de São Paulo
2 Professor Titular da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Glossário

1. Climatério - fase da vida da mulher que marca a transição do período reprodutivo para o
não-reprodutivo. Esta fase pode estender-se por longo e variável período de tempo.

2. Síndrome climatérica - o climatério é uma condição fisiológica que algumas vezes, não
obrigatoriamente, apresenta sintomatologia. Quando esse quadro ocorre, é conhecido por
síndrome climatérica.

3. Menopausa - é a última menstruação fisiológica da mulher, decorrente da perda da


atividade folicular ovariana.
4. Perimenopausa - é o período que precede a menopausa, quando iniciam-se as mudanças
endocrinológicas e metabólicas que caracterizam o declínio da função ovariana. Compreende
o primeiro ano após a instalação da menopausa.

5. Menopausa fisiológica - é a parada espontânea da menstruação por período superior a 12


meses, decorrente do processo fisiológico de perda da função ovariana.

6. Menopausa induzida - é a parada das menstruações decorrente da falência ovariana por


cirurgia ou iatrogenia (quimioterapia, radioterapia).

7. Menopausa prematura ou precoce - é a cessação da função ovariana em fase precoce da


vida da mulher, ou seja, antes dos 40 anos.

Quadro clínico e Epidemiologia

As manifestações da síndrome climatérica são polimorfas e apresentam-se em associações e


freqüências variáveis como as manifestações:

neurogênicas: são ossintomas mais comuns, representados por ondas de calor, calafrios,
palpitações, cefaléia, tontura, parestesia, insônia, cansaço e alterações da memória. As
manifestações neurogênicas são suscetíveis a influências ambientais, tais como exercícios,
alimentação, vestuário, condições climatéricas e emocionais;

psicogênicas: na síndrome climatérica, as manifestações psicogênicas são discutíveis.


Existem defensores da teoria de que mulheres emocionalmente estáveis não sofram
modificações psíquicas, enquanto outros admitem a importância das alterações hormonais e
somáticas na gênese dos distúrbios emocionais. As manifestações psíquicas mais freqüentes
são: depressão, ansiedade, irritabilidade e modificações da libido, que se apresentam em
intensidade e associações variáveis. Deve-se ressaltar que no climatério parece haver maior
risco para doença de Alzheimer relacionada às mudanças hormonais;

osteoarticulares: entre estas alterações estão a ostealgia (dores ósseas); artralgia (dores
articulares) e mialgia (dores musculares) que estão relacionadas aos processos do
envelhecimento e atrofia do sistema osteomuscular. O sedentarismo e a osteoporose são
fatores importantes no agravamento destas manifestações;

epidérmicas: no climatério é comum a atrofia epidérmica decorrente do processo de


envelhecimento somado ao hipoestrogenismo. Essas modificações conferem aspecto senil
em graus variáveis à pele destas mulheres e redução progressiva dos folículos pilosos;

ósseas: a osteoporose caracteriza-se pela redução da massa óssea de tal forma que a
mesma seja menor que a esperada para idade e sexo. Este processo determina
manifestações dolorosas variáveis e aumento de fraturas espontâneas ou provocadas, que
costumam ocorrer nas fases avançadas da doença. Com maior freqüência há
comprometimento dos ossos da coluna e pelve, que determinam dores lombares, perda de
altura e cifose;
metabólicas: na menopausa, a queda dos níveis de estrogênio determina mudanças
importantes do metabolismo lipídico, aumentando os riscos para doença arteriosclerótica.
Assim, neste período da vida da mulher há maior tendência de elevação do colesterol total e
das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e redução das lipoproteínas de alta densidade
(HDL). Essas modificações, somadas ao diabetes, hipertensão e tabagismo, aumentam os
riscos para doenças cardiovasculares;

urogenitais: são decorrentes do hipoestrogenismo e do processo de envelhecimento,


agravando-se progressivamente com os anos de menopausa. Clinicamente, apresentam-se
como atrofia dos órgãos genitais, levando à dispareunia, corrimento, prurido vulvar, ectopia,
carúncula uretral e distúrbios da micção (incontinência urinária, síndrome uretral, dificuldade
de esvaziamento vesical);

mamárias: costumam surgir no climatério, causam apreensão à mulher e ao profissional,


pois a maior incidência do câncer de mama situa-se entre 45 e 65 anos de idade. As
manifestações, embora variáveis, costumam apresentar-se como: dor nas mamas
(mastalgia), edema e alterações na densidade da mama.

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Diagnóstico|Bibliografia

Marco Antonio Borges


Autores:
Lopes1
Marcelo Zugaib2
Última Atualização: 9/21/2001 7:50:14 AM

1 Docente da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP


2 Professor Titular da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Diagnóstico de gravidez:

A suspeita de gravidez inicia-se pela história de atraso menstrual nas paciente em idade
fértil, afastando-se as amenorréias patológicas (disfunção endócrina, ganho de peso,
estresse), iatrogênicas (cirúrgica, por medicamentos, pós-pílula) e associadas ao
aleitamento (há chance de nova gravidez se a gestante já voltou a ovular, três a seis meses
após o parto). Na história clínica de suspeita de gravidez, outros sintomas aparecem como
náuseas, vômitos, aversão a odores, polaciúria, sonolência, lipotimia e aumento das mamas.
Ao exame clínico, o diagnóstico de certeza de gravidez consiste na ausculta dos batimentos
cardíacos fetais, com o sonar doppler (a partir da 10ª-12ª semana), o Pinard (a partir da
20ª-22ª semana) ou a visibilização da movimentação fetal.

Entre os sinais clínicos de suspeita de gravidez destacam-se ao toque vaginal combinado: o


amolecimento do istmo e do colo uterino, a exuberância na pulsação das artérias vaginais, a
forma assimétrica do contorno uterino pela nidação do ovo, o rechaço intra-uterino do feto
na cavidade uterina (a partir do 4º mês). O útero abandona a cavidade pélvica ao redor da
12ª semana, estando entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical na 16ª semana, e na
cicatriz umbilical na 20ª ou 22ª semana. O diagnóstico diferencial inclui as ginecopatias
(miomas, cistos de ovário), a pseudociese e a gravidez ectópica.

A positividade de um exame laboratorial também é considerado sinal de certeza de gravidez.


A escolha do exame complementar adequado à idade gestacional, associado a um exame
físico cuidadoso, evita gastos desnecessários.

A Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG), hormônio produzido no sinciciotrofoblasto, pode


ser dosada na urina e no sangue (por vários métodos imunológicos, com diferentes níveis de
detecção do hormônio), ou na subunidade Beta, evitando-se a reação cruzada com outros
hormônios como LH e FSH. Resultados falso-negativos acontecem na presença de níveis de
hCG abaixo do limite de detecção do teste, proteinúria ou medicamentos
(anticonvulsivantes, fenotiazina, antidepressivos, hipnóticos e anticoncepcionais orais). A
dosagem da subunidade beta mostra resultados positivos no primeiro dia após a nidação.
Apesar da melhora na qualidade, os testes de farmácia devem ser vistos com cautela devido
ao armazenamento incorreto, exposição a altas temperaturas e erros de interpretação.

A ultra-sonografia na gestação inicial tem como objetivos observar se a gestação é tópica, a


datação correta e a determinação do número e vitalidade dos embriões. O ultra-som pélvico
permite a detecção do saco gestacional tópico a partir da 5ª semana de gestação.

Contracepção

O profissional de Saúde participante na difusão dos métodos contraceptivos devem ter


conhecimento dos métodos preconizados pelo Ministério da Saúde, orientando sobre as
indicações e contra indicações de cada método, explicando as informações de forma clara ao
indivíduo ou casal para uma escolha livre e consciente do método a que melhor se adapte
sem qualquer indução na escolha. Na orientação sobre os métodos contraceptivos deve ser
destacado a necessidade da dupla proteção (contracepção e prevenção das DST e HIV/
AIDS), mostrando a importância dos métodos de barreira como os preservativos masculinos
ou femininos.

A escolha do método contraceptivo deve ser sempre personalizada levando-se em conta


fatores como idade, números de filhos, compreensão e tolerância ao método, desejo de
procriação futura e a presença de doenças crônicas que possam agravar-se com o uso de
determinado método.

Os métodos contraceptivos podem ser divididos didaticamente em: comportamentais, de


barreira, dispositivo intra-uterino (DIU), métodos hormonais e cirúrgicos.

A) Métodos comportamentais

Método Rítmico ou Ogino-Knaus (do calendário ou tabelinha)


Procura calcular o início e o fim do período fértil. A mulher deve ser orientada a marcar no
calendário os últimos 6 a 12 ciclos menstruais com data do primeiro dia e duração,
calculando então o seu período fértil abstendo-se de relações sexuais com contato genital
neste período.

Temperatura basal
Método oriundo na observação das alterações fisiológicas da temperatura corporal ao longo
do ciclo menstrual.

Após a ovulação, a temperatura basal aumenta entre 0,3 e 0,8o C (ação da progesterona). A
paciente deve medir a temperatura oral, durante 5 minutos, pela manhã, após repouso de
no mínimo 5 horas. Para não engravidar, a mulher deve evitar relações desde o primeiro dia
da menstruação até que a temperatura se eleve por 3 dias consecutivos.

Método do Muco Cervical (Billing)


Baseia-se na identificação do período fértil pelas modificações cíclicas do muco cervical,
observado no auto exame e pela sensação por ele provocada na vagina e vulva. A
observação da ausência ou presença do fluxo mucoso deve ser diária. É necessária a
interrupção da atividade sexual ao menor sinal de muco, permanecendo em abstinência por
no mínimo 3 dias a partir do pico de produção.

Coito interrompido
Baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminência da ejaculação e neste
momento retirar o pênis da vagina. Tem baixa efetividade, levando à disfunção sexual do
casal, e deve ser desencorajado.

B) Métodos de Barreira

Estes métodos impedem a ascensão dos espermatozóides ao útero, sendo fundamentais na


prevenção das DST e AIDS. Junto com a pílula anticoncepcional e o coito interrompido, são
os métodos não definitivos mais utilizados.

Condom
É um envoltório de látex que recobre o pênis, retendo o esperma no ato sexual, impedido o
contato deste e de outros microrganismos com a vagina e pênis ou vice-versa.

O condom feminino constitui-se em um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e


a outra aberta acoplado a dois anéis flexíveis também de poliuretano na cérvice uterina,
paredes vaginais e vulva. O produto já vem lubrificado devendo ser utilizado uma única vez,
destacando-se que o poliuretano por ser mais resistente que o látex pode ser utilizado com
vários tipos de lubrificantes.

Diafragma
Dispositivo circular de borracha, recobre a cérvix uterina, devendo ser utilizado junto com
um espermicida, no máximo 6 horas antes da relação sexual. A adesão da paciente depende
da utilização correta do dispositivo. A higienização, a não adoção de um período de pausa e
o armazenamento correto do dispositivo, são fatores importantes na prevenção de infecções
genitais e no prolongamento da vida útil do diafragma.
Esponjas e Espermicidas
As esponjas são feitas de poliuretano, são adaptadas ao colo uterino com alça para sua
remoção e são descartáveis (ao contrário do diafragma)., estão associadas a espermicidas
que são substâncias químicas que imobilizam e destroem os espermatozóides, podendo ser
utilizados combinadamente também com o diafragma ou, os preservativos Existem em
várias apresentações de espermicidas: cremes, geléias, supositórios, tabletes e espumas.

C) Dispositivo Intra-Uterino

O DIU são artefatos de polietileno, aos quais podem ser adicionados cobre ou hormônios,
que são inseridos na cavidade uterina exercendo sua função contraceptiva. Atuam
impedindo a fecundação tornando difícil a passagem do espermatozóide pelo trato
reprodutivo feminino. O DIU com levonorgestrel age na supressão dos receptores de estriol
endometrial, provocando a atrofia do endométrio e inibição da passagem do espermatozóide
através da cavidade uterina.

As intercorrências mais freqüentes durante o uso do DIU são a expulsão do dispositivo, dor
pélvica e dismenorréia, sangramento anormal e infecção (infecção aguda sem melhora ou
infecções persistentes implicam na remoção do DIU). O DIU exige controle semestral e
sempre que aparecerem leucorréias.

A gravidez raramente pode ocorrer (ectópica ou tópica), com risco de abortamento no 1o e


2o trimestres. A retirada do DIU pode ser feita após avaliação ultra-sonográfica,
considerando os riscos para o embrião. Se a retirada não for possível por riscos de
abortamento, a paciente deve ser acompanhada a intervalos curtos de tempo e orientada
em relação a sangramentos vaginais e leucorréias.

D) Anticoncepção Hormonal

Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO)


O AHCO consiste na utilização de estrogênio associado ao progestogênio, impedindo a
concepção inibindo a ovulação pelo bloqueio da liberação de gonadotrofinas pela hipófise,
além de modificar o muco cervical tornando-o hostil ao espermatozóide, altera as condições
endometriais, modifica a contratilidade das tubas interferindo no transporte ovular.

As pílulas monofásicas têm a mesma dosagem hormonal em todos os comprimidos e as


combinadas bifásicas e trifásicas apresentam variações de dosagem dos esteróides ao longo
do ciclo. As principais contra-indicações são neoplasia ou suspeita de neoplasia hormônio-
dependente, doença tromboembólica, doença cardiovascular ou ocular, gravidez ou suspeita
de, hipertensão arterial, fumantes acima dos 35 anos, hepatopatias, lúpus, diabetes insulino-
dependente grave.

Minipílula
São pílulas contendo baixa dose de progestágeno que agem principalmente no
espessamento do muco serviçal dificultando a penetração do espermatozóide e também
inibindo a ovulação em metade dos ciclos menstruais, sendo de uso contínuo. Pode ser
utilizada combinada à amamentação quando não ocorre a amamentação exclusiva.

Pílula pós-coito
A anticoncepção de emergência é um uso alternativo de contracepção hormonal oral
(tomado antes de 72 horas após a relação) evitando-se a gestação após uma relação sexual
desprotegida. Pode ser utilizado anticonceptivo hormonal oral contendo apenas
progestagênio ou combinados contendo 0,25 mg de levonorgestrel e 0,05 mg de
estinilestradiol (Evanor, Neovlar) ou contendo 0,15 mg de levonorgestrel e 0,03 mg de
etinilestradiol (Microvlar, Nordette).

Injetáveis
Os anticoncepcionais hormonais injetáveis são anticoncepcionais hormonais que contém
progestogênio ou associação de estrogênios, para administração parenteral (IM), com doses
hormonais de longa duração.

Consiste na administração de progestagênio isolado, via parenteral (IM), com obtenção de


efeito contraceptivo por períodos de 3 meses ou de uma associação de estrogênio e
progestogênio para uso parenteral (IM), mensal.

E) Laqueadura Tubária e Vasectomia

A esterelização (laqueadura tubária e vasectomia) são considerados métodos contraceptivos


cirúrgicos e definitivos, realizados na mulher através da ligadura das trompas impedindo o
encontro dos gametas e no homem pela ligadura dos canais deferentes (vasectomia) que
impede a presença dos espermatozóides no ejaculado. Quando houver indicação de
contracepção cirúrgica masculina e, principalmente, a feminina deve ser baseada em
critérios rígidos, observando-se a legislação vigente.

Anticoncepção na adolescência

Não há método contraceptivo específico para esta população podendo ser utilizado qualquer
método contraceptivo desde que não apresentem alguma condição clínica que contra-
indique o seu uso, conforme os critérios de elegibilidade de cada método.

Anticoncepção no climatério

Nesta população também não há método de escolha específico, devendo ser levado em
conta a redução fisiológica da fertilidade nesta faixa etária e os critérios de indicação e
contra-indicação de cada método.

Anticoncepção na lactação

Nos primeiros seis meses pós-parto a amamentação exclusiva, a livre demanda, com
amenorréia possuem efeito importante contraceptivo. Com o retorno do ciclo menstrual e da
amamentação não exclusiva pode-se oferecer outros métodos contraceptivos respeitando a
elegibilidade clínica de cada método. Os métodos comportamentais só são recomendados
após o restabelecimento de ciclos menstruais.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Autores: Marta Miranda Leal1


Luiz Eduardo Vargas da
Silva1
Maria Ignez Saito1
Última Atualização: 11/7/2001 2:21:28 PM

1 Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Quadro clínico e Epidemiologia

A gravidez na adolescência continua sendo motivo de preocupação, principalmente porque,


no momento atual, há aumento de sua incidência entre adolescentes de 11 a 15 anos. Ainda
que minorados os riscos biológicos por meio de pré-natal adequado, continuam a existir os
agravos psicológico-emocionais a ela relacionados.

A gravidez precoce e/ou indesejada leva, freqüentemente, à interrupção do projeto de vida


e, por vezes, da própria vida, sendo concomitantes possíveis outros riscos relacionados ao
aborto, doenças sexualmente transmissíveis entre as quais AIDS.

São considerados fatores de risco para gravidez na adolescência:


· antecipação da menarca
· educação sexual ausente ou inadequada
· atividade sexual precoce
· desejo de gravidez
· dificuldade para práticas anticoncepcionais
· problemas psicológico-emocionais
· caracterização e mudança de valores sociais
· migração
· pobreza
· baixa escolaridade
· ausência de projeto de vida
As taxas de gravidez e infecçoes sexualmente transmissíveis na adolescência denunciam a
freqüência com que a atividade sexual desprotegida ocorre nessa faixa etária e sinalizam
para a necessidade urgente de uma política de prevenção séria e compromissada.

A proposta de abordagem do problema é complexa, incluindo vários segmentos da


sociedade, estando basicamente apoiada na educação sexual, onde se destacam a
anticoncepção e o reconhecimento das características e singularidades dos adolescentes.

A orientação anticoncepcional é um trabalho educativo que se expande muito além do


fornecimento de informações e conhecimentos sobre saúde reprodutiva, é um processo que
envolve o resgate do indivíduo, a promoção da auto-estima e a conscientização dos riscos
vivenciados; somente dessa maneira consegue-se uma efetiva mudança de atitude frente à
vida sexual (sexo responsável), objetivo maior da educação sexual.

Seguem algumas reflexões, envolvendo definições e/ou conceitos, importantes àqueles que
vão assumir a proposta educativa, destacando-se, aqui, a atuação do médico de família:

· É adequado que a sexualidade não seja fragmentada em sexualidade da criança, do


adolescente, do adulto ou do idoso, mas que seja vista como processo, acompanhando os
indivíduos desde a vida intra-uterina, jamais devendo ser entendida apenas como sinônimo
de atividade sexual. Para isto, talvez o primeiro passo seja reconhecer a criança como ser
sexuado e o adolescente desvinculado dos estereótipos que o ligam à liberação dos
costumes, ao erotismo excessivo e à promiscuidade.
· O fato de as jovens receberem orientação sexual não influencia a sua decisão de iniciar a
atividade sexual. Há, inclusive, entre estas menor número de gestações. A literatura mostra
ainda que adolescentes que receberam aulas de orientação sexual usaram preservativos em
maior escala na primeira relação.

É importante:

· criar um espaço na relação com o profissional de saúde, onde o adolescente possa, por
meio de um processo reflexivo, perceber-se como um indivíduo, responsável pelo seu corpo
e pela sua vontade;
· fornecer informações que propiciem o conhecimento do seu corpo e sobre a anatomia e
fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino;
· fornecer informações sobre os métodos existentes, discutindo vantagens e desvantagens,
procurando capacitar a adolescente, de preferência em conjunto com seu parceiro, a
escolher o método que mais se adeque ao seu contexto de vida;
· discutir questões polêmicas como interrupção da gravidez.

Algumas considerações devem ser tecidas em relação ao reconhecimento dos riscos que se
estruturam nas características e singularidades da adolescência.

· É importante levar em conta a busca da identidade com questionamentos dos padrões


familiares e, portanto, da autoridade dos pais, unida à idéia de indestrutibilidade que faz
com que os jovens se arrisquem em desafios inconseqüentes.
· O marcante vínculo com o grupo proporciona a noção de força que vem dos pares; para
serem aceitos, os adolescentes assumem atitudes para as quais, muitas vezes, não estão
preparados.
· Na vivência temporal singular, misturam-se ansiedade, desejo de viver tudo rápida e
intensamente, não havendo lugar para a espera ou julgamentos.
· A evolução da sexualidade traz o exercício da genitalidade, colocando os adolescentes
frente a frente como impulsos sexuais que deverão ser vivenciados.

Assim, os profissionais de saúde deverão estar preparados para o desafio de orientar um ser
ávido por experimentar o novo, destemido, por se julgar invulnerável, e imaturo ou amador
para lidar com o impulso sexual, marcado pela genitalidade, num corpo, a todo momento,
renovado por mudanças marcantes.

Em poucas palavras, a proposta da educação sexual deve conter liberdade, responsabilidade


e compromisso, funcionando a informação como instrumento para que adolescentes de
ambos os sexos possam ponderar decisões e fazer escolhas mais adequadas.

Atente-se, aqui, mais uma vez, para os princípios éticos que regem a medicina do
adolescente: a orientação anticoncepcional deverá permanecer em sigilo se o adolescente se
mostrar capaz e assim o desejar; o diálogo entre pais e filhos sempre será estimulado.

Os anticoncepcionais mais usados são os hormonais (pílulas), já que os preservativos já


nem podem ser considerados como proposta anticoncepcional alternativa, sendo de uso
obrigatório para exercício da atividade sexual. Outros métodos, como camisinha feminina,
diafragma, geléias espermicidas, podem e devem ser discutidos com adolescentes para
ampliar o leque de escolhas por meio de informação rigorosa. Anticoncepcionais injetáveis,
mini-pílulas, dispositivo intra-uterino (DIU) têm suas indicações específicas. Atualmente,
todos os adolescentes precisam receber informações sobre a anticoncepção de emergência.
Em toda e qualquer oportunidade, discutir-se-á a ineficácia da "tabelinha" e do coito
interrompido. Jamais deverá ser esquecida a doença sexualmente transmissível, em especial
a Aids, cabendo, porém, ao médico sempre resgatar a sexualidade como proposta ligada à
vida e não à morte.

Na ausência de um anticoncepcional ideal, vários aspectos devem ser considerados na


escolha do método contraceptivo que mais se adeqüe à paciente adolescente:

1. maturidade biológica; em geral, é menos problemático prescrever contraceptivos para


adolescentes com idade ginecológica (anos após a menarca) superior a 2 anos, quando,
freqüentemente, já se completaram o crescimento físico e a maturação do eixo hipotálamo-
hipófise-gônada.

2. maturidade psicológica; a adesão a um método depende da capacidade da adolescente de


aceitar e/ou assumir a própria sexualidade;

3. grau de escolaridade e capacidade de compreensão;

4. existência de parceiro estável e participante da escolha anticoncepcional; faixa etária do


parceiro;

5. freqüência das relações sexuais (a atividade sexual na adolescência geralmente é


esporádica e não programada);

6. grau de motivação para a prática contraceptiva (da adolescente e do parceiro);

7. significado de uma eventual gravidez;

8. utilização inadequada da experiência sexual anterior pela adolescente que inicia sua
atividade sexual muito precocemente, próximo à menarca, quando os ciclos menstruais são,
na sua maioria, anovulatórios e fica para a jovem a falsa impressão de que ela realmente
não engravida (sente-se tranqüila por acreditar-se estéril ou tenta engravidar para ter
certeza de que não o é) ;

9. experiências anteriores com métodos anticoncepcionais;

10. existência de gestação e/ou aborto prévios (ao contrário do que se esperaria, a
ocorrência de gravidez e/ou aborto anteriores é fator de risco para nova gravidez);

11. conhecimento e opinião da adolescente (e do parceiro) sobre os métodos


anticoncepcionais (conceitos, preconceitos, preceitos religiosos, tabus, etc.);

12. opinião dos pais ou responsáveis a respeito do uso de anticoncepcionais por


adolescentes;

13. conhecimento dos pais ou responsáveis acerca das práticas sexuais em questão
(geralmente eles desconhecem a atividade sexual dos seus filhos);

14. barreiras para a utilização de métodos anticoncepcionais na família;

15. opinião do grupo a respeito dos métodos anticoncepcionais;

16. orientação contraceptiva prévia ou posterior ao início da atividade sexual;

17. avaliação clínica da adolescente: contra-indicações absolutas e relativas;

18. custo e facilidade de aquisição do anticoncepcional escolhido;


19. presença de doença crônica: a escolha do método é mais complexa em que pese a
relação riscos e benefícios;

20. taxa de eficácia de cada método (quadro 1): quanto mais a utilização do método
depende do indivíduo, mais sua taxa de eficácia prática se afasta da teórica.

Tantas são as questões a serem discutidas e avaliadas na seleção de um método


contraceptivo, que não é surpresa que a orientação anticoncepcional na adolescência seja
tarefa difícil e laboriosa, principalmente considerando-se as características psicossociais
próprias desse grupo etário, já discutidas anteriormente, que muito influenciam na prática
sexual e contraceptiva. Não se deve esquecer, no entanto, que qualquer método
anticoncepcional é mais eficaz do que a ausência de um método.

O quadro abaixo apresenta, de maneira resumida, as vantagens e as desvantagens dos


métodos anticoncepcionais utilizados na faixa etária adolescente.

Quadro 1. Métodos anticoncepcionais: vantagens e desvantagens

MÉTODO VANTAGENS DESVANTAGENS


Pílula combinada · alta eficácia se usada · não protege contra dst
corretamente · necessidade de avaliação
· fácil utilização médica prévia
· independente da · necessidade de controle
atividade sexual médico posterior
· diminuição de · existência de contra-
alterações menstruais e indicações absolutas e
dismenorréia relativas
· proteção contra anemia, · freqüentes efeitos
tumores benignos de colaterais menores
mama e ovários, câncer · risco de complicações
ovariano e de dependendo da idade (>35
endométrio. anos) e presença de
tabagismo
· necessidade de motivação
· tomada diária
· custo elevado das
apresentações com
baixíssima dosagem de
etinilestradiol
Mini - pílula · não afeta lactação · não protege contra DST
· não causa os efeitos · menos eficaz que a pílula
colaterais dependentes combinada
de estrógeno · irregularidade freqüentes
do ciclo menstrual
(sangramento irregular e
amenorréia)
· tomada diária
Progestágeno de · alta eficácia · não protege contra DST
depósito · aplicação a cada 3 · sangramento irregular
meses · amenorréia
· baixo custo · ganho de peso
· demora de até 8 meses
para o retorno da fertilidade
DIU · necessidade de · não protege contra DST
motivação para seu uso · contra-indicação em
apenas inicial nulíparas
· não interfere na relação · associação com o
sexual aumento na incidência de
· troca somente a cada 1 infecções do trato genital
- 5 anos feminino, gravidezes
· após inserção, ectópicas e anormalidades
reavaliações médicas não do ciclo menstrual
tão freqüentes
Diafragma com · boa eficácia se uso · não protege contra DST
espermicida apropriado · necessidade de avaliação
· inócuo médica para prescrição e
· pode ser inserido antes orientação quanto à
do ato sexual colocação
· durabilidade: 2 a 3 anos · necessidade de
se observadas as reavaliações posteriores por
recomendações de possíveis mudanças nas
conservação do produto características locais, pós-
parto, por obesidade
(ganho superior a 5kg),
etc.;
· aversão cultural ao toque
de genitais
· possibilidade de
deslocamento durante o ato
sexual
· necessidade do uso de
espermicida
· reações alérgicas ao látex
ou espermicida
Preservativo · proteção contra dst · deterioração com o tempo
masculino · fácil uso e exposição ao sol, calor e/
· barato (se atividade ou umidade
sexual pouco freqüente) · possibilidade de furar ou
· eficaz se utilizado romper
corretamente · interrupção do ato sexual
· fácil obtenção · tabus relacionados à
· sem necessidade de diminuição do prazer sexual
prescrição médica · textura, cheiro e sabor
· responsabilidade da considerados desagradáveis
contracepção partilhada por alguns casais
pelo casal · reações alérgicas ao látex
· sem efeitos colaterais e ou aos lubrificantes
contra-indicações (exceto · custo elevado (se
reação alérgica ao látex) atividade sexual freqüente)
· a adolescente depende do
parceiro para sua utilização
Preservativo feminino · proteção contra dst · custo (mais caro que o
· eficaz se utilizado preservativo masculino)
corretamente · tabus culturais
· seguro (o poliuretano é relacionados à manipulação
40% mais resistente que dos genitais
o látex do preservativo
masculino)
· proteção contra dst
· independente da
vontade do parceiro
· possibilidade de
inserção prévia à relação
sexual (até 8 horas
antes) não
interrompendo o ato
sexual
Abstinência periódica · não requer drogas · não protege contra DST
· aprovado pela igreja · baixa eficácia
católica · ineficaz quando os ciclos
· promoção do diálogo do são irregulares
casal · requer registro e
· seu uso aumenta os conhecimento dos ciclos
conhecimentos sobre a menstruais
fisiologia da reprodução · requer planejamento da
atividade sexual
· abstinência de 1/3 a 1/2
do ciclo
· desejo e oportunidade não
estão relacionados com o
ciclo menstrual
Anticoncepção de · eficaz quando utilizada · não protege contra DST
emergência logo após o ato sexual · baixa eficácia e com
desprotegido, até no efeitos colaterais quando
máximo 72 horas utilizado como método
· sem contra-indicações anticoncepcional rotineiro
para ser utilizado nas
situações de emergência
(máximo de 6 vezes por
ano)
Coito interrompido · nenhuma · ineficácia
· não protege contra DST
· disfunção sexual
DST = doença sexualmente transmissível; DIU = dispositivo intra-uterino

Anticoncepcional oral combinado (ACO)

O grande número de estudos e os anos de utilização fornecem ao profissional que trabalha


com adolescentes, certeza sobre a segurança do uso de ACO nessa faixa etária, desde que
utilizados adequadamente e guardadas suas contra-indicações.

As contra-indicações absolutas ao uso da pílula anticoncepcional estão listadas a seguir:

· Fenômenos tromboembólicos, acidente vascular cerebral (AVC) e oclusão coronariana


atuais ou pregressos;
· Certeza ou suspeita de câncer de mama, endométrio, cérvice, vagina ou de outras
neoplasias hormônio-dependente;
· Hepatopatia aguda ou crônica;
· Sangramento vaginal de etiologia desconhecida;
· Certeza ou suspeita de gravidez;
· Doença crônica que contra-indique seu uso, como lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão
arterial grave, diabetes insulino-dependente grave, doenças cardiovasculares com risco de
tromboembolismo, entre outras.

Em algumas situações deve-se considerar a relação risco/benefício:

· idade ginecológica inferior a 2 anos;


· fatores de risco para tromboembolismo;
· existência de doenças crônicas, como hipertensão arterial leve ou moderada, diabetes
mellitus moderado, cefaléia tipo hemicrânia, epilepsia, neuroses graves, depressão, entre
outras;
· uso de medicamentos que interagem com a pílula.

O aumento da sobrevida de pacientes portadores de diversas patologias crônicas gera uma


nova preocupação por parte dos especialistas que os atende. A orientação anticoncepcional
desta clientela quando do início da atividade sexual é uma delas. A escolha do método
contraceptivo para este grupo é muitas vezes difícil, cada caso deve ser analisado
cuidadosamente, sendo necessário sempre contrabalançar os potenciais efeitos adversos do
método com o de uma possível gravidez sobre a doença.

Deve-se conhecer os medicamentos que interagem com o ACO, uma vez que seu uso
concomitante pode diminuir a eficácia do contraceptivo:

1. Drogas que diminuem a eficácia do ACO: rifampicina, anticonvulsivantes (hidantoína,


fenobarbital e carbamazepina), griseofulvina; deve-se orientar o uso concomitante de
método de barreira ou utilizar um método não-hormonal;

2. Drogas que aumentam a concentração sérica de estradiol: vitamina C e co-trimexazol;

3. Drogas cujos efeitos podem ser alterados pelos ACO, aumentando-os (antidepressivos
tricíclicos, benzodiazepínicos, beta-bloqueadores, corticosteróides, meperidina e teofilina) ou
diminuindo-os (acetaminofeno e anti-coagulante oral).

A interação com outros antibióticos de uso comum, como ampicilina e doxiciclina,


permanece controversa, sendo prudente orientar o uso concomitante de método de barreira
durante a tomada do antibiótico.

Os anticoncepcionais orais combinados utilizados na adolescência são os ditos de baixa


dosagem, ou seja, com concentração do componente estrogênico variando entre 20 e 35µg.

Algumas apresentações comerciais de anticoncepcional combinado, do tipo monofásico, mais


utilizado na adolescência, estão apresentadas no quadro a seguir.

Quadro 2. Anticoncepcionais orais utilizados na adolescência

Estrogênio/dose Progesterona/dose Nome comercial


Etinilestradiol 35µg Acetato de ciproterona 2mg Diane 35 (Schering)
Selene (Eurofarma)
Etinilestradiol 30µg Levonorgestrel 0,15mg Nordette (Wyeth)
Microvlar (Schering)
Ciclon (Haller)
Ciclo 21 (União Química)
Desogestrel 0,15mg Microdiol (Organon)
Gestodene 0,075mg Gynera (Schering)
Minulet (Wyeth)
Etinilestradiol 20mg Desogestrel 0,15mg Mercilon (Akzo Organon)
Femina (Aché)
Primera (Eurofarma)
Gestodene 0,075mg Femiane (Schering)
Harmonet (Wyeth)
Diminut (Libbs)

Deve-se realizar uma anamnese cuidadosa e exame físico completo para avaliar a presença
de contra-indicações à prescrição da pílula.

O rastreamento laboratorial para a adolescente candidata ao uso de ACO deve incluir:


hemograma; glicemia; colesterol total e frações; triglicérides e função hepática.

O ideal é que essas adolescentes tenham também uma avaliação ginecológica, mas nem o
exame pélvico nem os exames laboratoriais são pré-requisitos para a o início do uso do
ACO. Uma adolescente com risco para engravidar, que opte pelo ACO e que não tenha, de
acordo com anamnese e exame físico, contra-indicações para seu uso já pode iniciar a
tomada do anticoncepcional enquanto aguarda resultado de exames laboratoriais e avaliação
ginecológica.

É necessário que se faça uma orientação detalhada, a qual deve ser reforçada nos retornos
que se seguem, até que se certifique que a adolescente está utilizando o ACO
adequadamente. Não se deve esquecer que o uso de um anticoncepcional é muito mais do
que simplesmente a ingestão de uma pílula, envolve questões morais, éticas, religiosas,
tabus, preconceitos, segredos.

Devem ser discutidos com a adolescente (e parceiro, se possível) os riscos e benefícios dos
ACO, efeitos colaterais e a possibilidade de sangramentos nos primeiros ciclos (importantes
causas de abandono); assim como aspectos práticos da utilização do método, como: quem
vai comprar, onde vai guardar (principalmente em caso de não conhecimento dos pais), a
que horas tomar, o que fazer se esquecer, o que fazer em caso de vômitos ou diarréia, etc.

A baixa dosagem hormonal das pílulas atuais, que garante a segurança do seu uso, também
exige que sejam tomadas regularmente a cada 24 horas. Não raramente, as adolescentes
esquecem de tomar a pílula, observando-se, na prática, melhor adesão quando ela tem o
apoio do seu parceiro ou dos seus pais.
Deve-se orientar ainda sobre a possibilidade de interações medicamentosas e que ela, caso
necessite passar por outro médico, deve informá-lo sobre o uso do ACO.

Embora o tromboembolismo seja uma complicação muito rara dos ACO de baixa dosagem,
orienta-se quanto às situações clínicas que sugiram tal problema, quando, então, a
adolescente deverá parar de tomar a pílula e procurar imediatamente um atendimento
médico: dor abdominal grave, dor torácica grave com tosse e dificuldade respiratória,
cefaléia muita intensa, dor na perna grave, perda ou borramento de visão, por exemplo.
Adolescentes a serem submetidas a cirurgias nos membros inferiores e/ou que exijam
imobilização pós-operatória não deverão fazer uso de ACO pelo risco aumentado de
trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.

Nunca é demais reforçar o conceito de dupla proteção (contra gravidez e doenças


sexualmente transmissíveis - DST) e discutir a necessidade do uso concomitante de
preservativo (masculino ou feminino).

Anticoncepção de emergência

A contracepção de emergência é definida como a utilização de uma droga ou dispositivo


para evitar a gravidez após uma atividade sexual desprotegida. Na prática, os métodos mais
utilizados envolvem a administração de hormônio via oral em altas doses.

A ação anticoncepcional desses métodos só é garantida se a droga for administrada até 72


horas após a relação sexual desprotegida, quanto mais precoce for a ingestão do
medicamento, maior a eficácia.

Na prática, as opções de anticoncepção de emergência aprovadas pelo Ministério da Saúde


estão apresentadas no quadro 3. As pílulas contendo apenas progestogênio apresentam
menos efeitos colaterais, como náuseas e vômitos, mas têm o inconveniente de serem mais
caras e não estarem disponíveis para distribuição nos serviços públicos.

Quadro 3. Anticoncepção de emergência

APRESENTAÇÃO NOME ADMINISTRAÇÃO


COMERCIAL
Pílula comprimido com Neovlar 02 comprimidos cada
anticoncepcional 50mcg de etinil- Evanor 12 horas (2 doses -
estradiol + total: 4 comprimidos)
0,25mg de
levonorgestrel
combinada comprimido com Nordette 04 comprimidos cada
30mcg de etinil- Microvlar 12 horas (2 doses -
estradiol + total: 8 comprimidos)
0,15mg de
levonorgestrel
Pílula contendo comprimido com Postinor-2 01 comprimido cada
apenas 0,75mg de 12 horas (2 doses -
progestágeno levonorgestrel total: 2 comprimidos)

É importante orientar a adolescente que, se ela apresentar vômitos dentro de 1 hora da


ingestão das pílulas combinadas (2 horas no caso da pílula contendo apenas progestágeno),
deve repetir a dose. Como as náuseas são freqüentes, principalmente quando da utilização
do método combinado, pode-se optar pelo uso de anti-emético uma hora antes da tomada
das doses. Efeitos colaterais menos freqüentes são: aumento de sensibilidade mamária;
sangramento irregular; retenção líquida e cefaléia.

Na orientação para anticoncepção de emergência, vários aspectos devem ser abordados.

· A anticoncepção de emergência não protege contra DST e nem contra outra gravidez no
ciclo.
· O próximo ciclo pode ser antecipado ou retardado.
· O próximo fluxo menstrual pode ser mais intenso ou com volume inferior ao habitual.
· A adolescente deve pensar na possibilidade de gravidez caso a menstruação não ocorra
dentro de 3 semanas.

A orientação sobre anticoncepção de emergência deve constituir parte da orientação


anticoncepcional como um todo, tendo-se o cuidado para que o acesso a essa informação
não venha a encorajar a prática de sexo inseguro e desencorajar o uso de um
anticoncepcional mais eficaz de forma regular.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Prof. Dr. Alfredo Carlos S. D.


Autores:
Barros1
Dr. Carlos Alberto Ruiz2
Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti3
Última Atualização: 9/21/2001 7:53:50 AM

1 Professor Associado de Ginecologia da FMUSP


2 Médico Assistente da Clínica Ginecológica do HCFMUSP
3 Professor Titular de Ginecologia da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A dor mamária é queixa comum, com freqüência entre 30 e 70% das mulheres em alguma
fase da vida. Em mulheres brasileiras entre 17 e 45 anos, a prevalência de mastalgia foi de
66,2%. No entanto, 60,9% das mulheres apresentavam mamas pouco dolorosas, sem
interferência com atividades normais e sem necessidade de analgésicos; 4,6%
apresentavam mamas moderadamente dolorosas, interferindo com as atividades normais e
às vezes necessitando analgésicos e 0,8% tinham mamas intensamente dolorosas,
impedindo as atividades normais e necessitando de analgésicos. A dor nas mamas
(mastalgia), acompanhada ou não de espessamento mamário, que surge no início da
menacme e tende a desaparecer na menopausa, recebe a denominação de "alterações
funcionais benignas das mamas".

As "alterações funcionais benignas das mamas" iniciam-se por volta dos 20 anos. Nesta
fase, as mamas não costumam apresentar alterações palpatórias importantes. A sensação
dolorosa é quase sempre de leve intensidade, raramente é severa e na grande maioria das
vezes apresenta reforço sintomático pré-menstrual, com sinais de ingurgitamento local. Mais
tarde, geralmente por volta dos 30 anos, existe tendência dor ser acompanhada por
espessamento de parênquima. Evidenciam-se a irregularidade e a nodularidade do tecido,
principalmente nos quadrantes súpero-laterais, que se apresentam como áreas granulosas à
palpação. Pequenos nódulos agrupados tendem a formar placas de espessamento
endurecido.

Às vezes a acentuada fibrose determina um nódulo dominante, com três dimensões - altura,
comprimento e largura - que chega a simular uma neoplasia. É muito comum nas
"alterações funcionais benignas das mamas" o fluxo papilar. Nesta circunstância, o fluxo é
quase sempre bilateral, exteriorizando-se por vários orifícios de cada lado e de forma não-
espontânea, isto é, apenas mediante expressão. Apresenta coloração esbranquiçada,
amarelada, acastanhada, esverdeada. Raramente é incolor ou serossanguinolenta.

As "alterações funcionais benignas das mamas" são mais freqüentes em nuligestas e em


mulheres com baixa paridade. Costumam regredir na menopausa e reaparecer com a
reposição hormonal.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Elsa Aida Gay de


Autores:
Pereira1
Cíntia Irene Parellada2
Última Atualização: 8/15/2001 10:30:10 AM

1 Médica assistente doutora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP


2 Pós-graduanda na área de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas do Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da USP

Cancro mole

Candidíase

Donovanose

Escabiose pubiana

Fissuras

Herpes
Hiperplasia de células escamosas

Intertrigo

Linfogranuloma venéreo

Líquen escleroso

Melanose Vulvar

Papilomavírus humano

Pediculose pubiana

Sífilis

Síndrome de Behçet

Tricomoníase

Tumores Benignos da Vulva

Úlceras genitais

Vaginose atrófica

Vaginose bacteriana

Vaginose citolítica

Vulvodínia

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Marco Aurélio
Autores:
Galletta1
Marcelo Zugaib2
Última Atualização: 9/21/2001 8:06:32 AM

1 Médico Assistente da Clínica Obstétrica do HCFMUSP


2 Professor Titular de Obstetrícia da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A adolescência é um período de mudanças anatômicas, fisiológicas, psicológicas e sociais


que separam a criança do adulto, prolongando-se dos 10 aos 20 anos incompletos pelos
critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) ou dos 12 aos 18 anos de acordo com o
Estatuto da Criança e do Adolescente.

A adolescência associada à gravidez cria novos desafios existenciais: os novos papéis de


mulher adulta e mãe são assumidos em tempo exíguo, exigindo um desenvolvimento psico-
emocional acentuado e, muitas vezes, insatisfatório, gerando situação de difícil
enfrentamento.

No Brasil, temos cerca de 1 milhão de gestantes adolescentes por ano, alcançando a cifra de
700 mil partos nesta faixa etária por dados do Sistema Único de Saúde (SUS). Embora o
número total de partos caia, o número de grávidas na adolescência aumenta (com
acréscimo significativo na faixa etária dos 10 aos 14 anos), dado extremamente
preocupante.

A gravidez na adolescência preocupa pesquisadores, especialistas e autoridades em saúde


pública, pela elevada prevalência e repercussões médicas e sociais. A gravidez na
adolescência vem a ser uma situação de risco, pois a paciente comumente negligencia
aspectos importantes da sua saúde.

A gravidez é de risco quando a gestante ou o concepto estão sujeitos a lesões ou mesmo


morte em decorrência do ciclo gravídico-puerperal. A mortalidade materna e perinatal é
maior na gravidez na adolescência. No Brasil, grande parte das mortes na adolescência
estão relacionadas à complicações da gravidez, parto e puerpério. As lesões e complicações
mais frequentes são toxemia gravídica, disfunção uterina, maior índice de parto cesárea,
desproporção céfalo-pélvica, síndromes hemorrágicas, lacerações perineais, amniorrexe
prematura e prematuridade. Outros ainda adicionam: anemia materna, trabalho de parto
prolongado, infecções urogenitais, abortamento, apresentações anômalas, baixo peso ao
nascer, malformações fetais, asfixia perinatal e icterícia neonatal.

O atendimento deve ser em separado das demais gestantes, sendo interessante que as
adolescentes possam se encontrar com jovens na mesma situação. A estruturação de um
atendimento que privilegie a formação de grupos educativos (transmitindo informações) e
espaços de troca entre as adolescentes grávidas é altamente produtivo.

Doença Hipertensiva Específica da Gravidez

A doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) é muito freqüente na adolescente


(primiparidade, estresse associado à gravidez). Há dúvidas sobre a possibilidade de se
prevenir a pré-eclâmpsia, mas consegue-se prevenir as principais complicações: eclâmpsia e
síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia). Começa-se pela
detecção das pacientes de risco (todas as adolescentes), buscando-se detectar aumento
brusco de peso e surgimento do edema. Nesta fase, o tratamento básico consiste em dieta
hipossódica e repouso, que resolverão a grande maioria dos casos. Nos casos mais graves
(pressão arterial - PA - diastólica >= 100 mmHg), deve-se internar a paciente e introduzir
anti-hipertensivos, sendo o pindolol a primeira opção, iniciando com 5 mg a cada 12h,
podendo aumentar até 30 mg/dia, em três tomadas. Outra opção seria a metildopa, que
poderia começar com 750 mg/dia, em três tomadas, até o máximo de 2 g/dia, em duas ou
quatro tomadas. Este último, por ter meia-vida prolongada e efeito hipotensor menos
pronunciado, pode não ser apropriado em momentos em que se necessita ação hipotensora
imediata e efetiva. Nos casos classificados como de pré-eclâmpsia grave (PA > 160 x 110,
proteinúria > 2 g/24 h, sinais de iminência de eclâmpsia e exames alterados, entre outros),
deve-se pesquisar a maturidade fetal (com amniocentese), com vistas à interrupção da
gravidez (indução do parto, se não houver contra-indicação). O mau controle pressórico,
apesar da associação de medicamentos, também seria outra indicação de parto terapêutico.
Pode-se ainda adicionar algum sedativo, como a levomepromazina, uma a três gotas a cada
8 h, que agiria diminuindo a ansiedade, com ação hipotensora discreta. Outra possibilidade
seriam os benzodiazepínicos, como o diazepam, cuja dose via oral poderia começar com 5-
10 mg e subir de acordo com a necessidade, sem superar os 30 mg diários.

Para identificar a pré-eclâmpsia, a freqüência das consultas de pré-natal deverá ser menor
na adolescente, principalmente nas últimas semanas. Retornos depois da 30a semana
devem ser quinzenais e, após a 36a semana, semanais, pois é nesse período final que a
doença se estabelece. É fundamental medir a pressão em todas as consultas e pesar a
paciente para identificar aumento de peso, primeiro sinal da instalação da DHEG.
Inconcebível se torna a possibilidade da "alta" do pré-natal, frente ao risco de se
desenvolver a hipertensão longe dos olhos do pré-natalista.

Anemia

A dieta da adolescente é, muitas vezes, inadequada, com baixa ingestão de proteínas e sais
minerais, tornando a presença de anemia bastante freqüente, comparativamente à gestante
com mais de 20 anos. A presença de anemia na gravidez aumenta o risco de infecções e
parto prematuro, contribuindo para o aumento da mortalidade materna nessa faixa etária. E
seria ainda mais freqüente na adolescente que engravida logo após a menarca. Deve-se
incentivar uma alimentação balanceada rica em frutas, verduras e alimentos ricos em ferro.
A suplementação do ferro deve ser feita conforme indicado no capítulo de pré-natal. Quando
se detecta presença de anemia ao exame clínico, deve-se fazer um hemograma para
caracterizar o tipo específico. Se isto for impossível, é adequado repor ferro e folato e
observar a evolução clínica da paciente.

Prematuridade

A gravidez na adolescência se associa ao recém-nascido (RN) de baixo peso (< 2.500 g),
conseqüência da freqüente prematuridade (duas vezes mais freqüente que nas mulheres
mais velhas), principal complicação perinatal da gravidez na adolescência. O ganho de peso
insuficiente na gravidez é uma das condições mais freqüentemente associadas à
prematuridade. É comum, também, a adolescente apresentar vulvovaginites intensas, sem
se queixar para o médico que a assiste. Portanto, é necessário perguntar sobre presença de
corrimento em todas as consultas. Além da vulvovaginite, a infecção urinária também é
causa comum de parto prematuro, estando muitas vezes presente nas adolescentes. As
infecções de trato urinário devem ser tratadas com antibióticos adequadamente prescritos,
conforme descrito no capítulo sobre os problemas mais comuns na gravidez.

O médico deve estar atento para sinais incipientes de trabalho de parto prematuro,
perguntando à paciente, em todas as consultas a partir de 28 semanas, sobre sintomas
dolorosos e percepção de contrações. É muito comum a adolescente chegar no pronto
socorro em trabalho de parto prematuro irreversível, com dilatação importante, sem sentir
absolutamente nada. Isto deve ser a todo custo evitado, explicando a ela o que é contração
e trabalho de parto antes que eles ocorram.

Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

A presença do crescimento intra-uterino retardado na adolescência é mais freqüente por


uma série de razões: síndromes hipertensivas (em especial a pré-eclâmpsia), anemia,
desnutrição e ganho ponderal insuficiente durante o pré-natal. A abordagem preventiva do
CIUR durante o pré-natal deverá se ater ao diagnóstico e controle precoces das doenças
acima citadas. É importante tratar a anemia e melhorar a ingestão alimentar das pacientes
de baixo peso. Lembrar que as curvas de adequação do peso à idade gestacional não são de
todo adapatadas à adolescente, devendo ser interpretadas com cuidado (importa mais o
ascenso constante da curva de peso/altura, paralelamente ao padrão já definido de aumento
de peso, do que simplesmente sua posição em relação à situação de eutrofia). O médico
deve orientar a nutrição da gestante, aumentando o aporte calórico com os recursos
disponíveis. O diagnóstico de CIUR deve ser feito precocemente, evitando-se complicações
mais graves da insuficiência placentária (sofrimento e óbito fetal). A medida da altura
uterina (AU) em toda consulta é fundamental, com comparação dos dados com curva padrão
(curva de Belizán mostrada no capítulo sobre pré-natal normal). A curva permite que se
observe mudança do padrão de crescimento da AU, antes da caracterização definitiva do
CIUR, contribuindo para intervenções precoces como repouso e aumento da ingestão
protéico-calórica.

O ultra-som deve ser solicitado em pelo menos três ocasiões durante o pré-natal, sendo
repetido seriadamente para confirmação diagnóstica. É impossível fazer o diagnóstico de
CIUR durante a gestação sem saber ao certo a idade gestacional (IG) por um ultra-som
realizado no primeiro trimestre. Na falta deste, dois ultra-sons no segundo trimestre, com
intervalo de duas ou três semanas, seriam suficientes para firmar a IG, desde que as idades
calculadas fossem concordantes.

Tal recurso também poderá ser utilizado no final da gravidez, para notar o ritmo de
crescimento a partir do peso estimado pelo ultra-som, configurando o CIUR na
eventualidade de não se detectar o aumento de peso esperado.

Preparo para o Parto

O parto cesárea é mais comum na gestante adolescente. A cesárea representa um risco para
a presente gravidez e também para o futuro obstétrico desta mulher, elevando os riscos de
rotura uterina, acretismo placentário e placenta prévia, além do risco infeccioso e
hemorrágico.

Toda a equipe de saúde da família deve participar do preparo da adolescente para o trabalho
de parto, cientes das peculiaridades da adolescente e das ansiedades próprias da idade.

Prevenção de nova gravidez

É de fundamental importância na adolescente que já engravidou a prevenção de novos


episódios. É papel da equipe de saúde orientar a adolescente sobre métodos
anticoncepcionais, discutidos em detalhes no capítulo específico, lembrando que não há, em
princípio, nenhum método contra-indicado na adolescência e que todos podem contribuir
para diminuir a reincidência da gravidez, que geralmente se faz em piores situações, quer
sociais ou médicas. Ao discutir a utilização de tais métodos, devemos também atentar para
a possível baixa estima e confusão de papéis da adolescente em questão, situações estas
que podem comprometer em muito a aderência ao método.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Roberto Eduardo
Autores:
Bittar1
Marcelo Zugaib2
Última Atualização: 9/5/2001 9:59:50 AM

1 Professor Associado de Obstetríca da FMUSP


2 Professor Titular de Obstetrícia da FMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

A assistência pré-natal é fundamental para o preparo da maternidade. Não deve ser


encarada como simples assistência médica e sim, como trabalho de prevenção de
intercorrências clínico-obstétricas e assistência emocional. O profissional que dá assistência
pré-natal deve conhecer a fisiologia da gravidez, a fisiopatologia das intercorrências clínicas
e as modificações emocionais do ciclo gravídico-puerperal.

A gestação de baixo risco deve ser acompanhada sem grandes interferências. O pré-natal
deve se iniciar o mais precocemente possível e as consultas devem ser mensais até a 30ª
semana, quinzenais ou semanais até a 37ª semana, e semanais até o parto. O aumento do
número de consultas nas últimas semanas de gestação é importante para melhorar a
avaliação obstétrica e propiciar apoio emocional ao parto. Além do número de consultas
adequado deve-se dar qualidade a cada uma delas. Ouvir a gestante, esclarecer suas
dúvidas e fazer um exame clínico cuidadoso são mais importantes que o excesso de
tecnicismo, muitas vezes, iatrogênico. A avaliação clínica e os resultados dos exames devem
ser anotados na ficha médica e no cartão do pré-natal da gestante.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Prof. Dr.Jesus Paula


Autores:
Carvalho1
Prof Dr Alfredo Barros1
Última Atualização: 12/4/2001 11:50:02 AM

1 Disciplina de Ginecologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Câncer do Colo do útero

Câncer do Endométrio

Câncer de Mama

Câncer do Ovário

Câncer da Vulva

Câncer do Colo do útero

O câncer do colo do útero foi, por muito tempo, o de maior incidência na mulher, mas
superado, em anos recentes, pelo câncer da mama. É um tumor que apresenta
desenvolvimento lento e progressivo ao longo de muitos anos e somente apresenta
sintomas característicos quando a doença já se encontra em forma avançada. Nesta fase,
uma de cada três mulheres morrem da doença, o que é proporcionalmente maior do que no
câncer da mama.

O câncer do colo do útero é doença frequente nas camadas mais pobres da população e está
fortemente ligado à atividade sexual. É mais frequente nas mulheres com inicio sexual em
idade precoce, aumenta com o número de parceiros e também com o estado de saúde e
higiene dos parceiros sexuais. Nas relações sexuais, a mulher contrai a infecção pelo
papilomavírus humano - o HPV - que hoje acredita-se que é o principal agente etiológico
responsável por esta doença.

O papilomavírus humano é bastante frequente na população geral, mas apenas aquelas


mulheres mais suscetíveis desenvolverão o câncer. Todos os fatores que contribuem para
enfraquecer as defesas imunológicas agem em favor do desenvolvimento do câncer.

O câncer do colo do útero é muito mais frequente nas mulheres que fumam, pois o cigarro
tem um forte efeito imunossupressor, além de mais de trezentas substâncias com potencial
efeito cancerígeno. Também a infecção pelo papilomavírus humano tende a ser mais séria e
duradoura na mulher fumante.

Outro fator que contribui sobremaneira para o aparecimento do câncer do colo do útero é a
promiscuidade sexual, caracterizada pela multiplicidade de parceiros sexuais e pelo coito
não protegido com preservativo. Quanto maior o número de parceiros, maior será a
possibilidade de contrair a infecção pelo papilomavírus humano e evoluir para o câncer. A
deficiência de vitaminas A e E, ácido fólico e o uso de pílulas anticoncepcionais também
podem contribuir para o aumento da incidência do câncer do colo do útero.

Pode-se prevenir o aparecimento da doença ou diagnosticá-la em fase precoce. (http://www.


inca.org.br/prevencao/colo_utero/index.html). A prevenção do câncer do colo do útero faz-
se pela observância de higiene sexual evitando contato desprotegido com parceiros
contaminados pelo papilomavírus humano, assim como pelo início de atividade sexual
somente quando o aparelho genital estiver totalmente desenvolvido, o que ocorre por volta
dos dezoito anos de idade.

O diagnóstico precoce das lesões que precedem o câncer invasivo é possível e permite que
estas lesões possam ser tratadas e curadas em 100% dos casos.

O exame de Papanicolaou continua sendo o método mais eficiente para este fim.(http://
www.inca.org.br/prevencao/programas/pncccu/index.html). Acredita-se que o exame de
Papanicolaou foi a descoberta da medicina que maior impacto causou na redução da
mortalidade por câncer em todo o século XX. É um exame simples, disponível nas unidades
básicas de saúde e pode ser aplicado em grandes populações com impacto poderoso na
redução dos casos de câncer invasivo. Deve ser realizado em todas as mulheres com
atividade sexual com periodicidade que não ultrapasse 2 anos de intervalo.
Câncer de Mama

O câncer de mama é atualmente a neoplasia maligna com maior incidência entre as


brasileiras e responsável pela primeira causa de morte por câncer. As causas do câncer de
mama estão relacionadas com hábitos reprodutivos, como paridade tardia, a redução do
número de filhos, a ausência do hábito de amamentar e ao consumo de bebidas alcóolicas.

Não dispomos de métodos preventivos para a atenção ao câncer mamário. O que fazemos
na verdade é utilizar métodos clínicos e de imagem para o diagnóstico precoce. A única
forma de diagnosticar precocemente o câncer mamário é fundamentalmente fornecer
informações às pacientes das formas de diagnóstico de que dispomos; ensinar a
autopalpação (http://www.inca.org.br/prevencao/ae-mama/index.html)(explicando o
período do ciclo menstrual mais adequado para a sua realização); orientar a realização
periódica de mamografias que buscam lesões não palpáveis que seriam teoricamente a
forma inicial do carcinoma mamário. O diagnóstico é feito a seguir através de estudo
anátomo-patológico por punção aspirativa, trocáter, biópsia incisional ou biópsia excisional.

Câncer do Endométrio

O câncer do endométrio é também conhecido como câncer do corpo do útero.


Diferentemente do câncer do colo do útero, o câncer do endométrio é uma doença das
mulheres com maior nível de renda e educação formal. O câncer do endométrio é frequente
entre mulheres obesas, diabéticas, que fizeram tratamentos hormonais não-controlados,
que tiveram poucos filhos ou dificuldades para engravidar. É uma doença relacionada com
altos níveis de hormônios estrogênios circulantes. Também está relacionado com dieta rica
em gorduras e hipercalóricas. Ocorre mais frequentemente em mulheres na pós-menopausa.

A principal manifestação do câncer do endométrio é a volta do sangramento na mulher que


já tinha parado de menstruar.

A prevenção do câncer do endométrio baseia-se na mudança de hábitos de vida, na redução


da ingestão de gorduras, na prevenção da obesidade e no controle do diabetes mellitus. Nas
mulheres submetidas a terapia de reposição hormonal, previne-se o câncer através da
administração simultânea de hormônios com capacidade de proteger o endométrio. Também
deve-se acompanhar regularmente o estado do útero através de exames clínicos e ultra-
sonográficos que muito se prestam para este fim.

O exame de Papanicolaou, entretanto, não é um bom método para detectar o câncer do


endométrio, pois sua sensibilidade não ultrapassa 30% dos casos.

Deve-se valorizar os sintomas de aparecimento de sangramento vaginal de qualquer


quantidade nas mulheres após a menopausa ou naquelas mulheres próximas da menopausa
e com alterações importantes no padrão menstrual.
Câncer do Ovário

O câncer do ovário é o mais temido de todos os tumores genitais pois é uma doença que
ocorre em mulheres de todas as faixas etárias com tendência maior após os cinquenta anos
de idade. Sua evolução é rápida e silenciosa e quando aparecem os sintomas a doença
frequentemente já se disseminou para outros órgãos, comprometendo as possibilidades de
cura. Não se conhece ainda qual o fator causador do câncer do ovário, mas diferentes
estudos demonstraram que é uma doença mais frequente em mulheres que ovulam muitas
vezes.

O único fator de real impacto de prevenção do câncer do ovário é o uso de pílulas


anticoncepcionais. Mulheres que usaram pílulas por mais de cinco anos apresentam redução
de até 60% no risco de câncer do ovário.

Todos os programas de rastreamento do câncer do ovário tentados até o momento não


demonstraram impacto importante na redução da doença, o que faz concluir que para o
câncer do ovário não existe ainda métodos eficientes de rastreamento para emprego
populacional. O exame clínico e ultra-sonográfico periódico pode detectar a presença de
massas tumorais pélvicas que devem ser investigadas por métodos invasivos.

O diagnóstico do câncer do ovário em estágios precoces ocorre em menos de um quarto das


vezes e têm importância fundamental no prognóstico.

Câncer da Vulva

O câncer da vulva é o menos frequente, representando cerca de 1 % de todos os tumores


malignos ginecológicos. Ocorre mais frequentemente em mulheres idosas após os sessenta
anos de idade.

O principal agente causador do câncer da vulva é o papilomavírus humano que, da mesma


forma que no colo do útero, está relacionado com a atividade sexual. A infecção viral
contraída na juventude pode ficar latente e causar o câncer da vulva muitas décadas depois.

O câncer da vulva evolui também de forma lenta e progressiva, iniciando-se como lesões
discrômicas, por vezes elevadas ou ulceradas e altamente pruriginosas. É comum estas
mulheres retardarem a busca por tratamento destas lesões iniciais e isto compromete
sobremaneira o prognóstico.

A prevenção do câncer da vulva se faz de forma idêntica ao câncer do colo do útero,


desestimulando a atividade sexual promiscua, o tabagismo e a multiplicidade de parceiros.

Os primeiros sintomas devem ser valorizados, principalmente nos pruridos crônicos ou nas
lesões de aspecto elevado, discrômicas ou ulceradas.

Tratamentos sintomáticos a base de cremes servem muitas vezes apenas para retardar o
diagnóstico e comprometer o tratamento. Toda alteração da textura da pele vulvar deve ser
submetida a biópsia para estudo histológico.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Seizo
Autores:
Miyadahira1
Marcelo Zugaib2
Última Atualização: 9/21/2001 8:12:38 AM

1 Médico Assistente, Doutor em Medicina Pela FMUSP


2 Professor Titular - Disciplina de Obstetrícia da FMUSP

Amniorrexe prematura

Anemias

Anemias fetais

Assistência ao parto prematuro

Cardiopatias

Desvios do crescimento fetal

Diabetes
Eclâmpsia

Gestação múltipla

Hepatite B e C

HIV

Infecção do trato urinário

Inibição ao parto prematuro

Pós-datismo

Pré-eclâmpsia

Rubéola

Sífilis

Síndromes Hipertensivas na Gestação

Toxoplasmose

O seguimento pré-natal sofreu mudanças radicais nas décadas recentes, decorrentes dos
avanços no campo da propedêutica e terapêutica materna e fetal. A gestante e seus
familiares se beneficiam muito do diagnóstico correto de malformações do feto, podem ser
preparados psicológica e emocionalmente, recepcionando o concepto sem traumas, tão
comuns quando o diagnóstico é realizado no nascimento ou muito tempo depois.

O atendimento médico durante o seguimento pré-natal deve respeitar a hierarquia dos


níveis de atenção à saúde, cabendo aos profissionais de nível primário (essencialmente
ambulatorial) tarefa das mais fundamentais que é o de diagnosticar, triar de forma precisa e
selecionar as gestantes com intercorrências que exigem referência para serviços secundários
e terciários (hospitalares).

Sob a denominação de problemas mais comuns na gestação, figuram queixas importantes


consideradas como fisiológicas na gravidez, como a êmese gravídica, tonturas e lipotímias.
Raramente determinam desvios importantes no curso da gravidez.

Entretanto, outras alterações menos freqüentes trazem conseqüências graves à unidade


materno-fetal (gestação de alto risco), sendo o tema central deste capítulo.

Toda e qualquer anormalidade que se diagnostica no curso de uma gestação deve ser
abordada focando os dois compartimentos: materno e fetal. Assim, a propedêutica e a
terapêutica em obstetrícia devem ser direcionadas para o binômio: saúde materna e saúde
do feto. Existem situações em que apenas um dos compartimentos está comprometido e
todo o investimento deve ser direcionado a ele. Para a vigilância da saúde materna, é
fundamental que haja uma assistência pré-natal. As diversas situações de morbidade em
obstetrícia podem ser enfocadas em 3 grandes grupos: intercorrências clínicas,
intercorrências próprias da gestação (doenças obstétricas) e doenças fetais.

Síndromes Hipertensivas na Gestação é complicação, mas comum na gravidez (presente


em 5-10% das gestantes), responsável pelo maior índice de mortalidade e morbidade
perinatal.

Pré-eclâmpsia: hipertensão, proteinúria e edema. A pressão arterial deve aumentar 30


mmHg na sistólica e 15 mmHg na diastólica; ou, após 20 semanas de gestação, devem ser
identificados níveis iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg se os níveis anteriores forem
desconhecidos. A elevação da pressão arterial deve-se manter por até 6 horas após a
primeira medida.

Eclâmpsia: pré-eclâmpsia associada a convulsões caracterizam a eclâmpsia. Trata-se de


intercorrência das mais graves em obstetrícia, exigindo tratamento em Unidades de Terapia
Intensiva.

Quadro 1. Classificação das Doença Hipertensiva Específica da Gestação e conduta

Classificação Critérios Conduta


Ambulatorial: repouso
relativo, sedativos.
Vigilância da Vitalidade Fetal
Pressão Diastólica <
Leve semanal.
110 mmHg
Conduta Obstétrica: permite-
se a evolução da gestação
até 40 semanas.
Internação: repouso no
leito; sedativos; tratamento
Pressão Diastólica =>
antihipertensivo. Vigilância
110 mmHg
Grave da Vitalidade Fetal
Proteinúria > 3,0 g/24
Conduta Obstétrica:
horas
resolução da gestação: na
maturidade fetal
Epigastralgia + Cefaléia
Iminência de Semelhante à Eclâmpsia (ver
+ distúrbios visuais
Eclampsia abaixo)
(fosfenas)
Internação com cuidados
intensivos: monitoração dos
sinais vitais; ECG;
Sondagem Vesical;
Sulfatação; tratamento
antihipertensivo.
Propedêutica Laboratorial
Eclâmpsia DHEG + CONVULSÕES Materna para a avaliação das
complicações (HELLP).
Avaliação das condições
fetais (ultra-sonografia
obstétrica + Provas de
Vitalidade Fetal).
Resolução: se o peso
estimado for >= 1000 g
*Sulfatação: Esquema de Pritchard:- Dose de ataque - Sulfato de Magnésio 4 g (10%)EV + 10 g (50%) IM
profundo com agulha de raqui, sendo 5 g (10 ml) em cada glúteo.
Manutenção: nas 24 hs seguintes, 5 g IM cada 4 horas.
Esquema de Zuspan: Dose de ataque - Sulfato de Mg 4 g EV (10%) EV.
Manutenção: EV 1 g/hora em soro de 400 ml + 10 ampolas a 10% (16 gotas/minuto)

Hipertensão arterial crônica: diagnóstico antes de 20 semanas (níveis pressóricos iguais


ou superiores a 140 x 90 mmHg) ou sua persistência após 42 dias de puerpério.

Hipertensão arterial com pré-eclâmpsia superajuntada: a presença de sinais e


sintomas próprios da pré-eclâmpsia associados à proteinúria e elevação dos níveis séricos de
ácido úrico configuram este quadro grave.

Síndrome hipertensiva conduta clínica conduta obstétrica


Acompanhamento ambulatorial Permite-se a evolução até
com tratamento antihipertensivo 40 semanas, salvo em casos
e avaliação das condições fetais de Hipertensão não
(ultra-sonografia + avaliação da controlável e diante de
hipertensão arterial vitalidade fetal).Internação: nos alterações no
casos graves (PA diastólica > 110 compartimento fetal,
mmHg). Adequação das drogas quando se indica a
antihipertensivas e vigilância fetal resolução, assegurada a
mais intensiva. viabilidade fetal
Internação: considerada
Resolução da gestação se
situação de muita gravidade, para
hipertensão + Doença impõe na medida da
o controle clínico são necessários
gravidade desta associação
Hipertensiva Específica cuidados meticulosos. É indicada
de doenças, desde a
da Gestação toda propedêutica para o
viabilidade até a maturidade
diagnóstico das complicações
fetal plena.
como a Síndrome HELLP
PA = pressão arterial

O Diabetes: nas mulheres com diagnóstico pré-gestacional, o controle da doença é


fundamental antes da gravidez, uma vez que malformações fetais associam-se
significativamente com o mau controle do diabetes na gestação. A dosagem da glicemia de
jejum, como forma de triar a doença no início da assistência pré-natal, justifica-se a todas
as gestantes.

Quadro 2. Conduta clínica diante da suspeita diagnóstica ou da confirmação clínica


do Diabetes

fatores de risco Idade, Antecedentes familiares da doença


Antecedentes pessoais: peso de nascimento; hipertensão,
nefropatias, doenças do Colágeno
Antecedentes Obstétricos: macrossomia fetal; óbitos fetais;
polihidramnia anterior
Evolução da gravidez: altura uterina maior que a esperada, sinais
ultra-sonográficos (macrossomia; polihidramnia; malformações)
rastreamento Recomendado a todas as gestantes, independentemente do risco.
Teste simplificado: Teste de Tolerância à Glicose Oral de 50 g,
efetuado com 26 semanas de gestação
diagnóstico precoce Indicado para os casos de risco: Curva Glicêmica: com 28 semanas
de gestação. Diante de resultados normais, repete-se o exame com
34 semanas.
seguimento pré- Nos casos diagnosticados, o seguimento deve ser muito diferenciado
natal de acordo com o tipo de diabetes. É fundamental o controle
glicêmico rigoroso.
controle da doença Nas não-dependentes da insulina, o controle da doença se faz pela
instituição de dieta própria para o diabetes (sem açúcar livre). Nas
diabéticas insulino-dependentes é recomendável um seguimento em
serviço secundário ou terciário durante a gestação. Em situações de
descompensação com cetoacidose, a internação da paciente é
obrigatória
resolução obstétrica Nas pacientes que apresentam o controle glicêmico adequado a
gestação deve avançar até 40 semanas. Nas pacientes que
apresentam controle inadequado ou nas portadoras de complicações
principalmente vasculares, o parto prematuro terapêutico deve ser
levado em conta.
Infecções: a mais frequente é a de trato urinário baixo. Associa-se a trabalho de parto
prematuro e pode evoluir para uma pielonefrite. Recomenda-se, na pielonefrite, internação
com administração de antibióticos por via parenteral. Deve-se pedir cultura de urina com
antibiograma (nos casos onde há disponibilidade para isso) antes de iniciar o tratamento.

Quadro 3. Quadro clínico das infecções de trato urinário.

NÍVEL DA INFECÇÃO MANIFESTAÇÕES TRATAMENTO


Antibiótico via oral:
Trato Baixo: Uretrite, Disúria, polaciúria,
Cefalexina 500 mg de
Cistite hematúria
6/6 hs.
Internação: antibiótico
por via parenteral.
As mesmas acrescidas, de Cefalotina 1 g via
Pielonefrite
febre, mal-estar endovenosa de 6/6
hs. Gentamicina 1 mg/
kg de 8/8 hs
Bacteriúria Cefalexina 500 mg de
Sem sintomas
Assintomática 6/6 hs por via oral

Sífilis: é de diagnóstico obrigatório na gestação. Malformações provocadas por esta doença


são muito conhecidas. Mulheres com sorologia negativa inicialmente devem ser submetidas
a novas sorologias no decorrer da gravidez.

Quadro 4. Estados da sífilis, diagnóstico e tratamento.

CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO


Penicilina Benzatina 2,4 milhões
Cancro duro VDRL + após 2
Primária UI, via intramuscular em dose
semanas, FTA-abs +
única
Erupções cutâneas (roséolas) Penicilina Benzatina 2,4 milhões
Condiloma plano UI, via intramuscular, repetida
Secundária
Diagnóstico laboratorial: idem após 1 semana.
ao primário Dose total: 4,8 milhões UI
Penicilina Benzatina 2,4 milhões
Goma sifilítica.
UI, via intramuscular
Tardia Laboratório: VDRL + ou -;
semanalmente, 3 vezes.
FTA-abs +
Dose total: 7,2 milhões UI

Após a dose inicial de penicilina, poderá surgir uma reação febril e cutânea, denominada de
Jarish-Herxheimer, resultante da liberação de toxinas dos treponemas mortos.

Rubéola: nem sempre é possível a concretização do diagnóstico. Todas as adolescentes


devem ser vacinadas para rubéola. Após gestação com sorologia negativa, a futura gestante
deve ser vacinada antes de nova gestação. Vale lembrar que a freqüência de malformações
é tanto maior quanto mais precoce for a virose na gestação. Por outro lado, existem
diferentes cepas com potenciais malformativos fetais diversos, o que explica ausência de
lesões fetais mesmo com doença clínica comprovada laboratorialmente.

Transmissão Vertical
Infecção Fetal (mês) Percentuais de Acometimento Fetal Grave
1 10 - 40 %
2 20 - 25 %
3 10 - 20 %
4 6-7%
5 0,5 - 1 %

Quadro 5. Situação da gestante em relação a rubéola.

situação resultados interpretação conduta


Sorologia Imunização pós-
IgG e IgM negativas Suscetível
Negativa natal
Sorologia IgG positiva
Imune Nada específico
Positiva IgM negativa
IgG negativa ou Diagnóstico da
Sorologia Infecção
positiva infecção fetal
Positiva recente
IgM positiva (Medicina Fetal)
IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M

Toxoplasmose: na gestação, causa malformações fetais de gravidade muito diversificada,


desde lesões oculares leves de difícil diagnóstico intra-uterino até as letais para o concepto
(hidrocefalias graves). O diagnóstico é retrospectivo, ao se identificar alguma anormalidade
na criança (uveítes, calcificações intracranianas, ou convulsões), ou quando, em ultra-
sonografia de rotina, são diagnosticadas alterações morfológicas suspeitas. Nos casos
suscetíveis, é importante o seguimento sorológico mensal ou bimensal para a detecção da
viremia sorológica de alto significado para o prognóstico neonatal.
Quadro 6. Diagnóstico da toxoplasmose.

situação resultados interpretação conduta


Orientação
higiênico-dietética
Sorologia IgG e IgM
Suscetível Repetição da
Negativa negativas
sorologia 2/2
meses
Sorologia IgG positiva Seguimento pré-
Imune
Positiva IgM negativa natal rotineiro
Proceder
diagnóstico da
IgG negativa ou
Sorologia Infecção recente ou transmissão
positiva
Positiva Cicatriz Sorológica vertical
IgM positiva
Encaminhar para
Medicina Fetal
IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M

Hepatites B e C merecem abordagem rotineira durante a gestação porque medidas


importantes no decurso do ciclo gravídico-puerperal devem ser tomadas em cada situação.
Além disso, em pacientes com sorologia positiva, os cuidados neonatais devem ser muito
meticulosos. Os possíveis resultados da sorologia para hepatite B e respectivas condutas
estão relacionados no Quadro 7.

Quadro 7. Diagnóstico da hepatite na gravidez.

situação resultados interpretação conduta


AgHBs negativo
sorologia Seguimento pré-
Anti-HBs negativo
negativa natal rotineiro
Anti-HBC negativo
AgHBs negativo
sorologia Seguimento pré-
Anti-HBs positivo Imune
positiva natal rotineiro
Anti-HBC negativo
AgHBs negativo
Paciente foi portadora
sorologia Anti-HBs positivo Seguimento pré-
da doença
positiva ou negativo natal rotineiro
Imune
Anti-HBC positivo
Cuidados no Parto
AgHBs positivo Cuidados com o
sorologia
Anti-HBs negativo Hepatite Crônica recém-nascido
positiva
Anti-HBC negativo (imunização
imediata)

Quanto à hepatite C, é importante lembrar que aproximadamente 30% dos


hemotransfundidos, até há poucos, anos estavam contaminados por este vírus. Destes
indivíduos, porcentual elevado desenvolve cirrose hepática e neoplasias. Portanto, o
diagnóstico, particularmente em pacientes submetidas previamente a transfusões de
hemoderivados, deve ser obrigatório, porque o aspecto preventivo do profissional também
deve ser considerado.

Vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV): a transmissão vertical é o ponto


mais crítico. Outro aspecto a ser considerado é a alta prevalência em algumas regiões
(atingindo 2% da população de gestantes). É norma a pesquisa rotineira do vírus
atualmente. O seguimento pré-natal também obedece a rotina bem específica, constando de
orientações precisas acerca da doença e dos cuidados a serem prestados tanto na evolução
da gravidez quanto no momento do parto. O uso de medicamentos anti-retrovirais no
momento do parto e no recém-nascido tem diminuído a transmissão vertical. Todos os casos
de sorologia positiva para HIV devem ser encaminhados aos ambulatórios de referência,
responsável pela distribuição das drogas.

Cardiopatias: são uma das principais causas de morte materna no Brasil. A avaliação
personalizada de cada paciente é fundamental para a diminuição da morbidade materno-
fetal. É muito importante a realização da avaliação funcional do coração materno nas
gestantes com alterações cardíacas, que devem ser encaminhadas a serviço secundário ou
terciário. Os óbitos maternos devem-se à insuficiência da função miocárdica.

Quadro 8. Tipos de alterações cardíacas na gravidez, cuidados pré-natais e conduta


obstétrica.

tipo de cardiopatia cuidados pré-natais resolução obstétrica


Descompensação cardíaca
Prioriza-se o parto
Profilaxia da Febre
vaginal, permitindo que a
Reumática
gestação avance até 40
Reumática: mais Anticoagulação: nas
semanas. Nos casos
freqüente causa de próteses metálicas e
menos graves pode-se
valvulopatias fibrilação atrial. Seguimento
permitir o pós-datismo.
das condições fetais com
Cuidados anestesiológicos
Ultra-sonografia e Provas
são muito importantes.
de Vitalidade Fetal
Monitoração cardíaca
Cuidados relacionados à materna e fetal são
Chagásica intensidade da lesão tópicos de relevo nesta
cardiológica afecção no momento do
parto
Geralmente muito graves,
determinam com freqüência Freqüente a necessidade
Congênitas cianóticas
insuficiência placentária de parto terapêutico.
grave e óbito fetal.

A avaliação do risco materno deve levar em conta o tipo de alteração cardíaca, tempo de
evolução da doença, medicamentos utilizados, cirurgias realizadas e intensidade da
descompensação cardíaca.

Anemias

Os principais tipos de anemia, diagnóstico e conduta obstétrica são apresentados na tabela


abaixo.

tipo etiologia diagnóstico conduta


Tipo microcítica Sulfato Ferroso 60
Mais importante é o
anemia carencial hipocrômica mg de Ferro
Ferropriva
Hb < 11,0 g elementar/dia
Carência de folatos e
Vitamina B12 Ácido Fólico 5 mg/
Freqüente em dia
anemia VCM maior que
alcoolismo, gestação Cianocobalamina
megaloblástica 95 µ3
múltipla, uso de 1000 mcg/mês
anticonvulsivantes, intramuscular
gastrectomia
Manter Hb entre 9-
10 g %, Ácido
Eletroforese de
Fólico 5 mg/dia.
Hb
Avaliações fetais
anemia hemoglobinopatia Homozigótica:
(CIUR e
falciforme hereditária SS 80-90%.
Sofrimento fetal)
Heterozigótica:
principalmente nas
SS 40-50%;
crises de falcização
(internada).
Eletroforese de Ácido Fólico 5 mg/
Genética, diminuição
Hb dia. Transfusão
ou ausência das
talassemia Talassemia quando Hb < 7,0 g
cadeias alfa ou beta
Minor: A2 maior % no momento do
de globina
que 3,5% parto

Desvios do crescimento fetal

Com a utilização da ultra-sonografia rotineira, os diagnósticos dos desvios ponderais do feto


ficaram mais factíveis devido à facilidade em se acessar as curvas de crescimento fetal
mediante a estimativa de peso estimado por este método.

tipo Etiologia diagnóstico conduta


Fetal: Diagnóstico
cromossomopatias, etiológico, e
malformações cuidados sobre
Maternos: infecções, uso Estimativa de a doença que o
de drogas, peso abaixo do causou;
Crescimento
intercorrências clínicas, percentil 10 da propedêutica
restrito
fatores ambientais curva de fetal cuidadosa.
(radiações) crescimento Interrupção com
Placentários: placenta maturidade fetal
prévia, circunvalada, a partir de 34
infartos etc semanas.
Cuidados
Estimativa de
Constitucional específicos
macrossomia peso acima do
Diabetes sobre a doença
percentil 90
causadora

Assistência ao parto prematuro:


Monitoração da vitalidade fetal
Rotura tardia das membranas
Medidas importantes
Anestesia de condução (intra ou peridural)
Episiotomia ampla
Parto vaginal: <1000 g e >2500 g até 3500
Apresentação pélvica
Cesárea: entre 1000 e 2500 e >3500 g
Parto vaginal. Fórceps em feto com peso >1500 g
Apresentação cefálica
Cesárea: defletidas

Inibição do Trabalho de Parto Prematuro

Apenas 10 a 20 % dos casos de trabalho de parto prematuro merecem ser inibidas.

Qualquer doença materna que torne hostil o ambiente


intra-uterino ou qualquer agravo na doença materna.
Em relação ao feto, mesmo em ausência de doença
contra-indicações
materna: crescimento intra-uterino restrito, sofrimento
fetal. Além disso, a placenta prévia, DPP, rotura
prematura das membranas. Oligoidrâmnia
Avaliação fetal muito detalhada: crescimento fetal,
cuidados
vitalidade, análise do volume de líquido amniótico
preliminares
Propedêutica materna na busca da etiologia
Hidratação; terbutalina (Bricanyl® por via endovenosa
esquemas de inibição gota/gota e via oral)
Sulfato de Magnésio
Administrada entre 28 a 34 semanas: Betametasona
corticoterapia (Celestone ®) 12 mg 2 vezes, com intervalo de 24
horas

Pós-Datismo

Toda gestação que ultrapasse 40 semanas. Após 42 semanas, define-se a gestação


prolongada.

Assistência Obstétrica

TÓPICOS MÉTODOS
Cardiotocografia
Avaliação da Vitalidade
Avaliação do Volume de Líquido Amniótico
Fetal
Amnioscopia
Exame Pélvico Procurar condições para indução do parto
Sofrimento fetal e mecônio anteparto
Índice de Bishop => 5: indução do parto
Resolução
IG => 42 semanas: indução após preparo do
colo (Bishop <5)

Gestação múltipla: a gemelidade ocorre em 1:80 casos. Há evidente aumento nesta


incidência devido ao uso de técnicas de reprodução humana com induções da ovulação e
FIVs.

Alguns tópicos merecem cuidados:

tópicos método importância


Risco da Síndrome
transfusor/transfundido
Diagnóstico da Ultra-sonografia de I
(70% de mortalidade
corionicidade trimestre
perinatal) na gestação
monocoriônica
Ultra-sonografia III STT e restrição ao
Gêmeos discordantes
trimestre crescimento intra-uterino
Exames laboratoriais na
busca de diagnóstico
precoce de
complicações: diabetes,
DHEG, anemias
Avaliação ultra-
Evitar prematuridade
sonográfica periódica e
Assistência Pré-natal extremaMelhorar índices de
avaliação da vitalidade
morbidade neonatal
fetal
Seguimento Pré-Natal
mais amiúde (avaliação
do colo uterino)
Repouso no final da
gestação (III trimestre)

Amniorrexe prematura
Rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto. Em cerca de 90% dos
casos, o trabalho de parto é desencadeado em 24 horas. É responsável por 33% dos partos
prematuros.

Anamnese. Exame obstétrico: especular


Exames específicos: Teste do Fenol Vermelho (pH),
diagnóstico Cristalização do líquido amniótico, Azul de Nilo (células
fetais)
Ultra-sonografia
Expectante ambulatorial: quando o Índice de Líquido
Amniótico (ILA) for > 5 cm em gestações abaixo de 34
conduta semanas, ausência de infecção. Avaliação bissemanal da
assistencial vitalidade fetal
Internação: na oligoidrâmnia (ILA<5,0 cm) e todos os
casos que se indica interrupção da gestação
Clínica: controle da temperatura corpórea, observação de
vigilância
fisometria, sensibilidade uterina, FCF e materna
infecciosa
Leucograma seriado
Expectante até 34 semanas (exceto no sofrimento fetal,
oligoidrâmnia grave, infecção ovular)
conduta obstétrica
Resolução: 34 ou mais semanas, infecção ovular,
sofrimento fetal
NÃO EFETUAR TOQUES VAGINAIS antes do trabalho de
parto
Não inibir trabalho de parto inclusive na prematuridade
extrema.
Corticóides: discutível
cuidados especiais Antibioticoterapia no trabalho de parto:
Sem infecção: Cefalotina 1 g EV 4/4 horas até o
nascimento. Depois de 6/6 horas
Com infecção: Penicilina Cristalina 20 milhões U/dia +
Metronidazol 500 mg EV 6/6 hs + Gentamicina 80 mg IM
8/8 horas
EV = via endovenosa; IM = via intramuscular

Anemias fetais: as causas são: aloimunização Rh, infecções fetais (por parvovírus). Na
assistência às gestantes Rh negativas não sensibilizadas, devem ser enfatizados os aspectos
profiláticos da aloimunização, descritos no quadro a seguir.

situação da
conduta pré-natal conduta pós-natal
gestante
Realização de teste de
Coombs indireto mensalmente
Imunoprofilaxia:300 mg
Rh negativa não Imunoprofilaxia: 300 mg de
anti-D dentro de 72 horas
sensibilizada anti-D entre 28-30 semanas
após o parto
ou após qualquer
procedimento invasivo
Titular o anti-D. Se > 1:16;
Ultra-sonografia:
espessamento ou
hiperecogenicidade,
hepatoesplenomegalia, duplo
aloimunizadas contorno da bexiga, derrame
(coombs indireto pericárdico, aumento da PLANEJAMENTO FAMILIAR
+) hidrocele indicam possível
comprometimento fetal
ENCAMINHAR PARA
SERVIÇOS TERCIÁRIOS pela
possível necessidade de
transfusão intra-uterina

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Rosa Maria de S. A.
Autores:
Ruocco1
Última Atualização: 9/21/2001 8:14:24 AM

1 Médico Assistente da Clínica Obstétrica do HCFMUSP

Quadro clínico e Epidemiologia

Puerpério compreende o período que se inicia imediatamente após o parto, e no qual


surgem alterações anatômicas e fisiológicas responsáveis pela volta do organismo materno
às condições pré-gestacionais. A maioria dos autores considera o período como as 6
primeiras semanas pós-parto; outros o dividem, arbitrariamente, em puerpério imediato
(primeiras 24 horas), precoce ( de 24 horas até o final da primeira semana) e remoto ou
tardio (da primeira semana até a retomada das condições pré-gravídicas - por volta de 6
semanas.). Algumas classificações ainda estendem o término para 90 dias.

As principais alterações são:

Calafrios: surgem 15 a 20 minutos após a dequitação e têm duração variável. São


explicados como conseqüentes às modificações na primeira hora pós-parto decorrentes de
estafa muscular, resfriamento corpóreo, alterações circulatórias e bacteremias transitórias.
Temperatura corpórea: elevação normal no primeiro dia (até 38°C de temperatura oral),
tendo como possíveis causas as lesões tissulares, a absorção de produtos tóxicos e a
invasão bacteriana. Todos os estados febris do pós-parto são agrupados sob a denominação
de "morbidade febril puerperal", que ao estar presente chama a atenção do obstetra para o
desenrolar de possível infecção. A morbidade febril puerperal é a ocorrência de temperatura
de 38°C ou mais, excluindo-se as primeiras 24 horas, por 2 dias quaisquer durante os 10
primeiros dias do puerpério. A temperatura deve ser medida por via oral (excluindo
aumentos axilares locais causados por ingurgitamento mamário), pelo menos 4 vezes ao
dia.

Peso: há perda progressiva:5 a 6 kg com o esvaziamento uterino e a perda sanguínea além


de 2 a 3 kg pela diurese. O peso pré-gestação é atingido, em média, aos 6 meses pós-parto.

Alterações da coagulação: desencadeadas pela gravidez, atingem o pico na primeira


semana pós-parto.

Urinárias: logo após o parto são encontrados edema e hiperemia vesical, ocorrendo maior
capacidade e relativa insensibilidade da bexiga.

Balanço hídrico, eletrólitos e metabolismo: perda líquida de 2 litros na primeira semana


(pela perda de líquido extracelular) e 1,5 litros até a 5a semana.

Hemodinâmicas: os maiores ajustes hemodinâmicos ocorrem imediatamente após o parto


representados por um aumento importante do débito cardíaco, elevação discreta da pressão
sanguínea, pressão venosa central e pulso.

Respiratórias: aumento do volume residual, diminuição das capacidades vital e


inspiratória, aumento do consumo de oxigênio e da ventilação residual.

Parede abdominal e intestino: a parede permanece flácida em virtude da distensão


prolongada da gravidez. Para voltar ao normal são necessárias várias semanas e muitos
exercícios. Persistem as estrias e a diástase da musculatura reto-abdominal. Ocorre
ausência do peristaltismo intestinal nas primeiras 24 horas, havendo o restabelecimento
progressivo da topografia e dos movimentos intestinais.

Alterações locais são freqüentes como as descritas no:

Corpo uterino: após o parto, o útero pesa um quilo e localiza-se próximo à cicatriz
umbilical; após 8 a 10 dias está rente à sínfise púbica. Volta ao tamanho definitivo na 6a
semana (ficando discretamente maior que antes da gravidez), pesando cerca de 100
gramas. Com a saída da placenta, as contrações potentes que se seguem provocam a
involução do miométrio, bem como o fechamento dos vasos sanguíneos presentes no leito
placentário. O endométrio sofre necrose, ficando apenas sua camada basal, responsável pela
regeneração desse tecido ao final da terceira semana. No local onde estava inserida a
placenta, a reparação estará completa apenas na 6a semana.

Colo: fecha-se progressivamente, estando pérvio para 1 cm decorrida uma semana do


parto; o orifício externo pode não voltar ao estado antigo, ficando ligeiramente aberto,
principalmente se o parto foi normal e ocorreram lacerações não suturadas. Com 6 a 12
semanas a restauração do colo estará completa.

Vagina: depois de parto vaginal, a camada muscular vaginal progressivamente se retrai e


diminui de tamanho, mas dificilmente retorna às condições anteriores; a rugosidade
reaparece ao redor de 3 semanas. A mucosa, a produção de muco cervical e outras
modificações estrogênicas ficam na dependência da lactação. O hímen dá lugar às
carúnculas.

Lóquia: é a denominação para o material originado na cavidade uterina durante o


fenômeno da involução. De acordo com o tempo decorrido do parto, a loquiação modifica-se
progressivamente em cor e composição: rubra (vermelho-vivo até o 3° dia pós-parto e
formada por restos de decídua e muitas hemácias); fusca (vermelho pálido ou escuro de 3 a
5 dias, predominando restos de hemácias degradadas); flava (amarelada, 5 a 10 dias, com
intenso predomínio de leucócitos e células degeneradas); alba (após 10° dia, com leucócitos
e maior concentração de líquido).

Mamárias: as glândulas mamárias encontram-se capacitadas para a secreção láctea após o


estímulo hormonal gestacional. Nos primeiros 3 a 4 dias responderão pela produção de
colostro (rico em imunoglobulinas, principalmente IgA, gordura e beta-carotenóides, que lhe
dão cor peculiar); durante as duas primeiras semanas pelo leite transicional e, finalmente,
pelo leite definitivo. Todas as mudanças na composição ocorrem de acordo com as
necessidades nutricionais do recém-nascido, não havendo "leite fraco" em qualquer período.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Bibliografia

Kaloustian, S.M. Família brasileira : a base de tudo. UNICEF/Cortez Brasília/São Paulo, 1994.

Sarti, C.A. A família como ordem moral In Fundação Carlos Chagas Cadernos de Pesquisa.
Número 91, nov. 1994.

Schwab,J.J. M.D; Stephenson,J.J. S. M; Ice, J.F.M.D. Evaluating Family Mental Health -


History, Epidemiology and Treatment issues. N.Y., Plenum Press, 1993.

Stotz, E. N.; Valla, V. V. Desenvolvimento de habilidades pessoais e reforço da ação


comunitária. In: Promoção da saúde e saúde pública. Contribuição para o debate entre as
Escolas de Saúde Pública da América Latina. ENSP, Rio de Janeiro, 1998, pp. 45-55.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Bibliografia

BRESLOW, L. Da prevenção das doenças à promoção da saúde. JAMA Brasil, v.3, n.7, p.
2252-2261, agosto 1999.

BUSS, P. M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Rio de Janeiro, Ciência & Saúde
Coletiva, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000.

GENTILE, M. Promoção da Saúde. Promoção da Saúde, Ministério da Saúde, Secretaria de


Políticas de Saúde, ano1, n.1, p. 9-11, ago-out1999.

ROBERTSON, A; MINKLER, M. New Health promotion movement: a critical examination.


Health Education Quarterly, v.21, n.3, p. 295-312, 1994.

A promoção deve ser direcionada para capacitar as comunidades a atuarem na


melhoria da qualidade de vida e saúde. As ações intersetoriais e o suporte social
são instrumentos de promoção. O suporte deve ser feito por todos os membros da
equipe do PSF, na comunidade e na unidade, sempre tendo como referência as
necessidades das pessoas e dos grupos sociais, seus valores culturais e suas
vontades.
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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Bibliografia

Imunização de pacientes HIV/AIDS. Boletim Epidemiológico. C.R.T. - DST/AIDS CVE ano


XVIII no. 1 - abril de 2000

Brito, G.S. E Sato, H. K. - Eventos adversos Pós-Vacinais - Imunizações(1): 21 a 25, Abril


De 1997

Lopes, M. H. E Amato Neto, V. Vacinação d Adultos. Imunizações(1): 29 a 30 de abril de


1997

Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos pós-vacinação. Ministério da


Saúde. Fundação Nacional de saúde, 1998.

Informe Técnico: Vacina contra Febre Amarela. Imunizações 3(3): 88 - 92, 1999.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Diagnóstico

Os princípios para a avaliação da dor são:

1. Acreditar na queixa de dor do paciente.


2. Tratar a dor enquanto prossegue a investigação.
3. Anamnese detalhada: duração, local, intensidade, qualidade, fatores de melhora e piora,
uso prévio de analgésico, efeito da dor sobre a funcionalidade física e social.
4. Quantificar a dor de acordo com a escala numérica, descritiva ou visual.
5. Realizar exame físico detalhando o exame do sistema nervoso.
6. Realizar avaliação psicossocial.
7. Organizar e rever exames laboratoriais e imagenológicos apropriados e necessários.
8. Diagnosticar a causa da dor.
9. Individualizar a terapêutica, utilizando medicações e modalidades analgésicas, mais
simples e convenientes , antes de prescrever as mais complicadas.
10. Avaliar a dor continuamente.
11. Reconhecer que a mudança no padrão da dor ou desenvolvimento da nova dor não é
necessariamente atribuível à doença preexistente.
12. Manter o contato com o paciente e sua família.
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Tratamento da dor em cuidados paliativos

A Unidade de Cuidados Paliativos e de Câncer da Organização Mundial de Saúde propôs um


gerenciamento útil de seleção de drogas para dor de origem oncológica, conhecido como
"Analgesia em três degraus da OMS". Sabe-se que esta recomendação tem eficácia de mais
de 75% em trabalhos clínicos já realizados. Este esquema analgésico dá mais ênfase a
intensidade da dor do que sua etiologia específica e seu gerenciamento defende as três
etapas básicas a seguir:

1) Pacientes com dor leve relacionada a neoplasia devem ser tratados com analgésicos não-
opióides aos quais devem ser combinadas medicações adjuvantes se existir indicação
específica.
2) Pacientes que são relativamente não-tolerantes e apresentam-se com dor moderada ou
aqueles que falharam em atingir alívio adequado após a tentativa de analgesia com não-
opióide, devem ser tratados com opióide convencionalmente usado para dor leve a
moderada (opióide "fraco"). Este grupo inclui codeína, hidrocodona, dihidrocodeína ou
propoxifeno. Estes medicamentos são tipicamente combinados com um não-opióide e
poderiam ser administrados com os adjuvantes.
3) Pacientes que se apresentam dor intensa, ou aqueles que falharam em atingir o alívio
adequado de dor seguindo administração apropriada de medicamentos no segundo degrau
da escada analgésica deveriam receber analgésicos opióides convencionalmente usados para
dor moderada para intensa (opióide "forte"). Este grupo inclui morfina, diamorfina, fentanil,
oxicodona, fenazocina, hidromorfina, metadona, levorfanol, e oximorfina,. Estas drogas
podem também ser combinadas com analgésicos não-opióides ou adjuvantes.

Tabela 1 Analgésicos não opióides disponíveis no Brasil.

Meia- Dose Dose


nome vida Intervalo (hs) inicial máxima
(hs) (mg/dia) (mg/dia)
dipirona 4-6 2000 3000
paracetamol 2-4 4-6 2600 6000
acido acetil
3 - 12 4-6 2600 6000
salicílico
indometacina 4-5 8 - 12 75 200
ibuprofeno 3-4 4-8 1200 4200
naproxeno 13 13 500 1000
diclofenaco 2 6 75 200

Tabela 2 Analgésicos opióides fracos

Dose Meia-
Vias de Intervalos
Nome Equianalgésica vida
administração (hs)
(mg) (hs)
codeína oral 200 2-3 3-6
propoxifeno oral 65 - 130 2-3 3-6
oxicodona oral 30 3-4 2-4
oral,
120(oral), 100(IM
tramadol intramuscular e 5,7 - 7 4-6
ou IV)
intravenosa
Dose equianalgésica é a dose de um determinado medicamento equivalente a potência analgésica de
morfina 10 mg administrado via intramuscular

Tabela 3 Analgésicos opióides fortes

Dose Meia-
Vias de Intervalos
Nome Equianalgésica vida
administração (hs)
(mg) (hs)
Oral, sublingual,
retal, 20 - 30(oral)
Morfina 2 - 3.5 3-6
intramuscular e 10(retal, IM, IV)
intravenosa
15 -
Metadona oral 20 4-8
120
sublingual,
0.8 (oral)
Buprenorfina intramuscular e 2-3 6-9
0.4(IM, IV)
intravenosa
oral,
300(oral)
Meperidina intramuscular e 2-3 2-4
75(IM, IV)
intravenosa
Dose equianalgésica é a dose de um determinado medicamento equivalente a potência analgésica de
morfina 10 mg administrado via intramuscular
- Uso prolongado e uso para idoso não é recomendado nesta situação de cuidados paliativos.

Tabela 4 Medicações adjuvantes mais comumente associadas

Dosagem
usual para
adulto Vias de
Nome Comentários
I=dose inicial administração
M=dose de
manutenção
I=100 mg ao para dor
deitar ou de neuropática,
12/12hs especialmente de
carbamazepina Oral
M=200~1600 dor lancinante. pode
mg em doses causar alteração
divididas medular
I=100 mg ao para dor neuropática
deitar ou de pode aumentar a
12/12hs sedação
fenitoína Oral
M=300~500 monitorar o nível
mg em doses sérico sempre que
divididas possível
para dor neuropática
I=10~25mg ao dor complicada pela
amitriptilina
deitar depressão e insônia
nortriptilina
M=25~150 mg Oral nortriptilina
clomipramina
ao deitar ou em apresenta menos
imipramina
doses divididas efeito anticolinérgico
e sedação
I=4 mg de entre os corticóides.
6/6hs prefere-se este por
Oral
dexametasona M=16~96 mg apresentar menos
EV
em doses efeito
divididas mineralocorticóide
I= 6~12 mg ao efeito antiemétoco
deitar ou em interessante nos
doses divididas Oral casos de uso de
clorpromazina
M=18~50 mg IM ou EV opióide. efeito
em doses anticolinérgico
divididas importante!
nos casos de
I=0,5 a 2mg ao agitação psico-
deitar ou em motora, associado a
Oral
haloperidol doses divididas dor, ou mesmo por
IM
M=2~15mg em efeito de medicação.
doses divididas efeito extrapiramidal
importante
tem efeito
I=2,5~5 mg analgésico nos casos
cedo(até meio- de dor neoplásicos.
dia) administrar dose
metilfenidato Oral
M=10~40mg única ou dividida até
cedo(até meio- meio dia, devido a
dia) seu efeito
estimulante
Medicações adjuvantes: O termo "analgésicos adjuvantes" descreve qualquer medicação que
tem outras indicações primárias além da dor, porém, é analgésica em algumas condições
dolorosas. Este grupo de medicações compreende uma diversidade enorme de classes de
medicamentos. São eles: antidepressivos, corticosteróides, neurolépticos,
anticonvulsivantes, relaxantes musculares, benzodiazepínicos, bifosfonatos e outros.

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Encaminhamento

Pacientes e seus familiares em cuidados paliativos necessitam, na maioria das vezes, de um


direcionamento adequado para momentos críticos principalmente na fase em que se
aproxima do evento de falecimento. Uma boa comunicação dentro de uma relação terapeuta-
paciente adequada com empatia, seria um bom começo. Diante de dificuldades de controle
da dor, após a tentativa de esquema analgésico sugerido pela Organização Mundial da
Saúde, pacientes deveriam ser encaminhados para "Grupo de Dor" ou "Serviço de Dor"
referenciado para que haja uma avaliação mais minuciosa e considerar terapêutica avançada
como radiculotomia, infusão contínua de morfina por bomba portátil, radioterapia analgésica
e outras modalidades analgésicas. Sempre que possível, considerar a assistência domiciliar
numa fase avançada de cuidados, principalmente aproximando o momento de falecimento.

Nem sempre é fácil trabalhar com pacientes que se encontram em situações fora de
possibilidade de cura. Sugere-se atuação em equipe multidisciplinar para este tipo de
atendimento. Equipe mínima sugerida seria composta de médico, enfermeiro e assistente
social. Havendo disponibilidade no serviço, participação de psicólogos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, nutricionistas e outros profissionais de saúde teriam um espaço
extremamente rico e prazeroso de exercício de profissão. O trabalho pode ser compartilhado
de forma racional dentro de cada especificidade dos profissionais participantes. É
fundamental que haja uma reunião interdisciplinar com periodicidade preestabelecida para
que todos os membros possam compartilhar as novas idéias, melhorias, críticas e
mudanças. Equipe deve se dispor também para compartilhar a angústia e dificuldade de
atender tal natureza de pacientes.

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Bibliografia

Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd ed. New
York, Oxford Medical Publications, 1998.

Chiba T. Assistência ao Idoso Terminal. Papaléo Netto M. In Gerontologia. Rio de Janeiro.


Atheneu, 1996.

World Health Organization. World Health Statistics Annual 1990. World Health Organization.
Geneva,1991.

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Bibliografia

Site do Programa Agita São Paulo: http://www.agitasp.com.br

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Diagnóstico

A identificação de excesso de massa gordurosa apresenta dificuldades teóricas porque há o


risco de não se conseguir distinguir aumento de massa muscular ou edema de aumento da
adiposidade. No entanto, com grande grau de aproximação, é possível, somente com
medidas de peso e altura, chegar a um diagnóstico adequado da adiposidade. Embora tenha
quase dois séculos, o Índice de Massa Corpórea (IMC) ou índice de Quetelet ganhou grande
popularidade pelo cálculo pela fórmula:

IMC = peso (kg)/altura2 (m)

Hoje, a classificação de obesidade em adultos é realizada pelo cálculo do IMC, conforme


apresentado no quadro abaixo, de acordo com classificação padronizada pela Organização
Mundial da Saúde.

Índice de Massa Corpórea (kg/m2 ) Classificação


18,5-24,9 Normal
25,0-29,9 Sobrepeso
30,0-34,9 Obeso classe I
35,0-39,9 Obeso classe II
=> 40,0 Obeso classe III

O diagnóstico de obesidade pelo IMC é simples e direto, sendo até utilizado na imprensa
leiga para orientar seus leitores sobre ganho de peso. O IMC estima a obesidade total do
indivíduo, porém sabe-se que a localização da adiposidade no abdome também é um fator
independente para risco maior de diabetes, hipertensão e de eventos cardiovasculares.
Assim, podemos avançar no diagnóstico, avaliando a obesidade abdominal com a medida de
cintura. A forma mais empregada é a do cálculo da razão cintura/quadril. Valores acima de
0,80 para mulheres e de 0,90 para homens seriam considerados com alterados. A maior
dificuldade no emprego da razão cintura-quadril é a dificuldade em padronizar o local exato
para a medida das circunferências. Por isso, alguns autores estão mostrando que é mais
simples e tão adequado quanto medir somente a circunferência abdominal que seria
indicadora de risco quando, em adultos, estivesse maior do que 85 cm na mulher e 95 cm
no homem.

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Tratamento

O médico deve estar atento a vários aspectos relacionados à obesidade ao iniciar o


tratamento de um indivíduo. Primeiro, considerar que a obesidade é uma doença tal como o
diabetes, a osteoartrose e asma, por exemplo. O paciente deve ser tratado como tal e, não
como um indivíduo "preguiçoso-mentiroso-guloso". A obesidade pode significar, ao mesmo
tempo, risco maior de agravos e, também, manifestação de doença psiquiátrica. Segundo,
reconhecer, desde o início, que as taxas de fracasso são elevadas para a maioria dos
tratamentos testados em ensaios clínicos e que será necessário um tratamento continuado
por muito tempo.

A abordagem de tratamento deve ser de tornar o balanço calórico negativo dentro do


contexto de atividade do indivíduo. Isto significa alterar a quantidade e qualidade da dieta
ingerida no dia-a-dia e, aumentar a atividade física diária, que deve ser diferenciada do
exercício físico exaustivo. Como a capacidade do organismo de reter energia é maior do que
de perdê-la, a dieta hipocalórica é o núcleo fundamental da prescrição, seguida do aumento
da atividade física. Porém, a associação de ambos mostrou-se, na maioria dos ensaios
clínicos como o recurso mais efetivo na redução da pressão arterial e melhoria do perfil
lipídico.

A prescrição de atividade física regular deve ser diferenciada da prática regular de esportes
ou da realização de exercício extenuante. O princípio básico a ser seguido é o de que "pouco
exercício é melhor do que nenhum", fato comprovado em vários estudos epidemiológicos em
que pequenas atividades, com jardinagem ou empurrar carros de bebê, associavam-se a
menor risco de eventos clínicos desfavoráveis quando comparadas ao sedentarismo.

O tratamento medicamentoso deve ser proposto quando da falha do controle dietético e de


aumento da atividade física ou em indivíduos com IMC acima de 35 kg/m2

Com maior facilidade, pode-se afirmar o que não funciona para reduzir o peso, como:
práticas populares como acupuntura, auriculoterapia, cremes para celulite, mesoterapia,
diuréticos, laxativos, yoga, hipnoterapia, formulações magistrais "naturais" e suplementos
dietéticos.

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Encaminhamento

Indivíduos com índice de massa corpórea acima de 30 kg/m2 devem ser encaminhados para
atendimento especializado. Pacientes que tenham obesidade de causa secundária também
devem ser encaminhados.

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Bibliografia

Consenso Latino América sobre Obesidade. Associação Brasileira para o Estudo da


Obesidade. URL: http://www.abeso.org.br.

World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic -- Report
of a WHO Consultation on Obesity, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1

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Diagnóstico

Durante toda e qualquer consulta médica, deve-se indagar sobre hábito tabágico, medir
pressão arterial, medir e pesar o indivíduo e, dosar colesterol a cada 2 anos, em pacientes
acima dos 45 anos. Em outros capítulos, foram apresentados os diagnósticos de tabagismo,
hipertensão e diabetes. Alterações lipídicas podem estar presentes nas situações abaixo.

Desejável Limítrofe Elevado


Colesterol total < 200 mg/dl 200-239 mg/dl >= 240 mg/dl
HDL-colesterol > 35 mg/dl
Triglicérides < 200 mg/dl

Existem algumas fórmulas que propõem o cálculo do risco cardiovascular em termos


numéricos, considerando os fatores de risco identificados. Pela praticidade e fácil obtenção,
recomendamos aquela disponibilizada na página da Sociedade Brasileira de Cardiologia
(www.cardiol.br) sob o título "Teste de Risco Coronariano".
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Tratamento

A redução dos fatores de risco é a pedra de toque de todo programa de redução de risco
cardiovascular. A redução dos níveis de colesterol deve ser feita com dieta e medicamentos.
Na dieta, deve-se orientar a redução da ingestão de gordura saturada e colesterol, adequar
o balanço calórico e controlar outros fatores de risco modificáveis, como a resistência à
insulina, diabetes, obesidade e hipertensão. A decisão terapêutica geralmente está baseada
nos valores do LDL-colesterol e depende da existência de outros fatores de risco
cardiovascular conforme sugerido abaixo: Para homens com menos de 35 anos e mulheres
antes da menopausa, valores de LDL-colesterol entre 190 e 219 mg/dl não implicam em
tratamento com medicamento a não ser para indivíduos de alto risco, como os diabéticos.

Tratamento com dieta


Iniciar dieta (LDL) Objetivo (LDL)
prevenção primária e < 2 fatores de risco >= 160 mg/dl < 160 mg/dl
prevenção primária e >= 2 fatores de risco >= 130 mg/dl < 130 mg/dl
prevenção secundária > 100 mg/dl <= 100 mg/dl

Tratamento medicamentoso
Iniciar dieta (LDL) Objetivo (LDL)
prevenção primária e < 2 fatores de risco >= 190 mg/dl < 160 mg/dl
prevenção primária e >= 2 fatores de risco >= 160 mg/dl < 130 mg/dl
prevenção secundária > 100 mg/dl <= 100 mg/dl

O grupo de medicamentos mais utilizados é o das estatinas, disponíveis nas formas


genéricas, a lovastatina e a sinvastatina. A estatinas inibem parcialmente a HMG-CoA
redutase, levando à diminuição da síntese intracelular do colesterol, ao aumento da
formação dos LDL-receptores e à diminuição das VLDL. São bem toleradas, mas podem
ocasionar efeitos colaterais em até 2% dos pacientes: sintomas gastrointestinais e dores
musculares e elevação de enzimas musculares. Não são indicadas para mulheres grávidas
ou em fase de aleitamento e para aquelas com possibilidade de engravidar. Seu emprego
em crianças e adolescentes ainda não está definitivamente esclarecido. São contra-indicadas
na presença de doença hepática e de elevações persistentes das transaminases hepáticas e
das bilirrubinas. Podem ser usadas em doentes renais crônicos.

Posologia e administração
lovastatina: comprimidos de 20mg com dose máxima de 80mg
sinvastatina: comprimidos de 5, 10, 20, 40, 80 mg (dose máxima 80mg);
pravastatina: comprimidos de 10 e 20 mg (dose máxima 40mg);
fluvastatina: cápsulas de 20, 40 e 80 mg (dose máxima 80mg).
atorvastatina: commprimidos de 10 e 20 mg (dose máxima de 80 mg);
Os comprimidos, nas doses habituais, devem ser administrados após o jantar à exceção da
atorvastatina, que pode ser administrada pela manhã. Os ajustes das doses devem ser
feitos, se necessário, a cada quatro semanas depois de nova análise do perfil lipídico e
controle de transaminases hepáticas e creatinofosfoquinase. Não foi descrita taquifilaxia.

Para pacientes com hipertrigliceridemia, o uso isolado dos fibratos ou a associação com as
estatinas pode representar a melhor opção terapêutica.

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Encaminhamento

O controle de fatores de risco cardiovascular é um atividade, em essência, afeita ao clínico


geral. Somente poucos casos de hipertensos graves, diabéticos com tratamento refratário e
indivíduos com valores muito elevados de colesterol é que devem ser encaminhados para
ambulatório de especialidade.

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Bibliografia

Consensos Brasileiros de Dislipidemia e Hipertensão Arterial - Página da Sociedade Brasileira


de Cardiologia na internet (www.cardiol.br).

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Diagnóstico

O diagnóstico do tabagismo é simples e tão importante quanto medir a pressão arterial.


Infelizmente, muitos médicos e outros profissionais de saúde deixam de investigar o
consumo de tabaco. As principais perguntas são:

1. Você fuma?

2. Quanto?

3. Já tentou parar de fumar?

4. Que aconteceu?

5. Está interessado em parar de fumar?

Recomende parar, ressaltando informações relevantes para cada paciente ("você já tem um
pouco de enfisema").
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Tratamento

Todo fumante deve ser identificado e receber uma oferta de tratamento em cada consulta.
Mesmo intervenções curtas, três minutos em cada consulta, podem ser eficientes. Porém,
quanto mais intenso, mais efetivo o tratamento.

Os principais componentes são: suporte social, treinamento de habilidades, reposição de


nicotina e uso de bupropiona. A associação entre estes dois medicamentos não é habitual.

É útil estabelecer algumas etapas no aconselhamento como (1) ajude o paciente a se


preparar para largar os cigarros; (2) marque uma data, de preferência dentro de duas
semanas; (3) aconselhe a retirada dos cigarros de casa, do local de trabalho, do carro; (4)
oriente-o a evitar fumar nestes lugares; (5)reveja tentativas anteriores, o que ajudou e o
que contribuiu para a recaída; (6) antecipe dificuldades e ajude-o a preparar-se para elas.

Recaídas do tabagismo ocorrem principalmente nas seguintes situações: (1) emoções


negativas, como ansiedade, tristeza, irritação, tédio; ,(2) pressão para trabalhar rápido; (3)
presença de outros fumantes; (4) uso de álcool. Oriente o paciente de que mesmo uma
tragada eventual, o uso de álcool ou a presença de outros fumantes em casa facilitam a
recaída.

Continue acompanhando o paciente. Marque um retorno na primeira semana depois do


abandono dos cigarros e outro ainda no primeiro mês de abstinência.
Congratule o paciente pelo sucesso. Se ocorrer algum lapso, encare-o como uma
oportunidade de aprendizado. Investigue o que houve e sugira meios de enfrentar a
situação. Recomende abstinência completa novamente.

Discuta problemas como ganho de peso, depressão ou falta de apoio.

Reposição de nicotina: visa permitir a diminuição gradual da concentração sérica de


nicotina após o abandono dos cigarros. Com isso, os sintomas de abstinência são atenuados
e a adaptação à retirada do tabaco torna-se mais fácil. A probabilidade de sucesso dobra.
Apesar da pouca informação sobre sua efetividade em fumantes que consomem menos do
que 10-15 cigarros/dia, recomenda-se que seja oferecida a todo aquele que cogite parar de
fumar e não apresente contra-indicações ao seu uso. Existem duas formas de reposição de
nicotina no Brasil: gomas de mascar e sistemas transdérmicos. Ambos apresentam
efetividade semelhante. Grande parte dos insucessos com reposição de nicotina deve-se ao
seu uso incorreto. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente instruídos.

Nicotina - goma de mascar: cada unidade contém 2 mg de nicotina. De preferência, deve


ser usada a intervalos regulares e não apenas quando houver vontade de fumar. A dose
normalmente se situa entre 10 e 12 unidades por dia, consumidas a cada uma ou duas
horas. A dose diária total não deve exceder 24 unidades de 2 mg.

As principais instruções para os pacientes usando a goma de mascar são:

Não fumar enquanto estiverem usando a goma;

Técnica de mascar: mascar a goma lentamente, até notar um sabor picante. Então,
"estacioná-la" entre a bochecha e as gengivas para facilitar a absorção de nicotina através
da mucosa oral. Continuar a mascar e a estacionar a goma lenta e intermitentemente por
cerca de 30 minutos;

Absorção: bebidas ácidas (café, sucos, refrigerantes) interferem com a absorção bucal de
nicotina. Evitar comer ou beber qualquer coisa por quinze minutos antes e também durante
o uso da goma;

Adequação da dose: Freqüentemente, os pacientes não usam goma suficiente para obter o
máximo benefício: mascam poucas unidades por dia e não usam a goma por tempo
suficiente. O uso de uma dose fixa (pelo menos uma unidade a cada 1-2 horas) por pelos
menos 3 meses pode trazer benefícios maiores do que o uso ad libitum.

Depois deste período, a dose normalmente pode ser reduzida gradualmente. Por exemplo,
pode-se diminuir uma unidade da dose diária a cada semana.

Sistemas transdérmicos: Discos que liberam 21, 14 e 7 mg de nicotina em 24 horas.


Tipicamente, a primeira aplicação é feita logo pela manhã do primeiro dia sem cigarros. O
produto deve ser aplicado no tronco ou região superior do braço, sobre uma área de pele
saudável e relativamente sem pêlos. O paciente deve desengordurar o sítio de aplicação,
cuidar para que não se forme uma bolha de ar entre o adesivo e a pele e comprimir o
adesivo com a palma da mão por cerca de 30 segundos depois de colocá-lo. O sítio de
aplicação é trocado a cada dia, para evitar a irritação da pele.

A dose é diminuída a cada três ou quatro semanas pelo uso de adesivos progressivamente
menores. Os discos não devem ser cortados. Períodos de 6 a 8 semanas podem ser
eficientes, não havendo evidências de que tratamentos mais longos sejam mais vantajosos.

No caso de pacientes mais intensamente dependentes, principalmente aqueles que fumam


mais do que 20 cigarros por dia, pode ser conveniente empregar-se doses mais altas do que
do que 21mg de nicotina por dia.

As principais contra-indicações à reposição de nicotina são a presença de gravidez e de


certas doenças cardiovasculares, como arritmias graves, angina instável e infarto do
miocárdio há menos de 4 semanas. Nestes casos, o paciente deve ser aconselhado a tentar
parar de fumar sem reposição de nicotina. Os principais efeitos colaterais da reposição da
nicotina são relacionados à forma de uso. Com a goma, são comuns sintomas como irritação
da mucosa oral, dor da articulação têmporo-mandibular, dispepsia e soluços. Com os
sistemas transdérmicos, 30 a 50% dos pacientes apresentam irritação da pele no sítio de
aplicação. Caso isto não melhore com um rodízio mais longo destes locais, pode-se recorrer
a um corticoesteróide de ação tópica (por exemplo, creme de hidrocortisona a 5%). A
interrupção do tratamento é necessária em apenas 5% dos casos.

Bupropiona: desenvolvida para o tratamento da depressão, a bupropiona aumenta a


disponibilidade sináptica de dopamina e de noradrenalina. Quando comparada a placebo,
praticamente duplica as chances de sucesso no tratamento do tabagismo.

A bupropiona é formulada em comprimidos de liberação lenta com 150 mg. Seu uso é
iniciado de uma a duas semanas antes do abandono dos cigarros: um comprimido pela
manhã, nos primeiros quatro dias. No quinto dia, acrescenta-se outro comprimido, oito
horas depois do primeiro.

O uso de bupropiona pode ser vantajoso para pacientes preocupados com a possibilidade de
ganhar peso ou portadores de depressão. Os efeitos colaterais são geralmente leves e
transitórios. Os mais comuns são inquietação, insônia, boca seca e náusea. Na dose de 300
mg empregada no tratamento do tabagismo, o risco de convulsões é menor do que 0,5%.

A bupropiona está contra-indicada para portadores de epilepsia ou de condições que


aumentem o risco de convulsões (como antecedente de traumatismo cranioencefálico grave
ou retirada recente do álcool), para portadores de bulimia ou anorexia nervosa ou em
associação a inibidores da monoaminooxidase.

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Encaminhamento

Fumantes com depressão, dependência do álcool ou que não consigam parar de fumar por
outros motivos podem requerer tratamento especializado.

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Bibliografia

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical
Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public
Health Service. June 2000. (Texto disponível em http://www.surgeongeneral.gov/tobacco)

Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional do


Câncer. Ajudando seu paciente a parar de fumar. Rio de Janeiro, INCA, 1977.

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Diagnóstico

A ação do álcool no organismo propicia uma variedade de apresentações clínicas cujos


diagnósticos variam de caso a caso. A forma mais fácil de confirmar o uso crônico de álcool
é pela história própria ou relatada por familiares. Há sinais indiretos de alcoolismo que
podem ser observados no hemograma (volume corpular médio elevado) e nas enzimas
hepáticas elevadas (gama-glutamil transferase e transaminase oxalo-acética).

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Tratamento

Intoxicação Alcoólica: tratamento é apenas de suporte clínico. Pode ser administrados


nutrientes, como tiamina (vitamina B1), vitamina B12 e folato. Os casos leves ou
moderados resolvem-se em 3 a 12 horas após o término do consumo do álcool. Pode haver
necessidade de observação para detecção de complicações, como, por exemplo,
agressividade, coma, trauma craniano e quedas.Ressaltamos que não há eficácia
comprovada na administração de glicose em pacientes intoxicados.

Abuso e dependência de álcool: há várias formas de tratamento da dependência do


álcool, sendo que as principais são psicoterapia, tratamento em regime de ambulatório, em
regime de internação, grupos de mútua ajuda (como os alcoólicos anônimos - AA) e
tratamento farmacológico.

Tratamentos psicoterápicos para dependência vão desde a psicanálise tradicional até


técnicas cognitivo-comportamentais. A internação, seja em hospital geral ou psiquiátrico,
seja em unidades especializadas, é uma forma de tratamento clássico que se baseia na
expectativa de impossibilitar o acesso à droga. Também há intervenções que não se limitam
ao dependente, mas envolvem seus parceiros e familiares, como terapias de casal e de
família e grupos de mútua ajuda.

O tratamento medicamentoso com ansiolíticos, antidepressivos, medicações


dopaminérgicas, dissulfiram têm, em geral, resultados negativos. O uso de acamprosato,
naltrexone e dissulfiram sob supervisão direta do médico parece ter resultados promissores
e positivos.

Ansiolíticos: o uso de ansiolíticos benzodiazepínicos, como o diazepam, tem se restringido


ao tratamento a síndrome de abstinência do álcool, com retirada rápida. O tratamento
crônico com ansiolíticos não é recomendado, em função do enorme potencial de
dependência induzido pelos benzodiazepínicos.

Antidepressivos: os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (por exemplo, a


fluoxetina, a sertralina, o citalopram) não reduzem a taxa de recaída; porém, podem ser
usados para tratar comorbidades, como depressão e ansiedade.

Agentes dopaminérgicos: há algumas evidências, em estudos experimentais, de que a


função dopaminérgica está alterada em alcoolistas. O uso de bromocriptina ou outro agente
agonista dopaminérgico tem se mostrado ineficaz no tratamento da dependência ao álcool.

Dissulfiram (anti-etanol): esta droga é inibidora da enzima aldeído desidrogenase, o que


provoca vários efeitos desagradáveis quando tomada na vigência do uso do álcool. O uso do
dissulfiram na dose de 250 mg/dia em pacientes dependentes pode ser eficaz, desde que
haja estreito acompanhamento médico.

Naltrexone (Revia): na dose de 50 mg/dia, pode ser eficaz para reduzir o desejo de
consumir o álcool e reduzir as propriedades de reforço positivo induzidas pelo álcool. A
naltrexone é mais benéfica em pacientes com fissura importante, distúrbios orgânicos
associados e pobre funcionamento cognitivo. Os efeitos colaterais mais comuns são:
cefaléia, náuseas, vômitos, ansiedade e fadiga.

Acamprosato (Campral): na dose de 2 a 3 g/dia, em três tomadas diárias, esta medicação


reduz o desejo de beber e suprime a hiperatividade orgânica que ocorre após a retirada do
álcool. Parece que esta droga reduz a toxicidade cerebral induzida por substâncias cerebrais
cuja produção está aumentada em virtude do consumo excessivo do álcool. Os efeitos
colaterais mais comuns são: cefaléia, diarréia e lesões de pele.

Síndrome de abstinência ao álcool: em pacientes com história de uso crônico de álcool,


com sinais clínicos de síndrome de abstinência, há urgência clínica de tratamento, que deve
ser feito em unidades especializadas de terapia intensiva.

Alucinose alcoólica: aqui, deve-se utilizar algum neuroléptico de alta potência em baixas
doses, como, por exemplo, o haloperidol 2-4 mg/dia.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Encaminhamento

Dependerá do quadro clínico e da evolução da história natural da doença. Quadros de


alucinose e de abstinência devem ser encaminhados. Os demais necessitarão sempre de
avaliações periódicas com equipe de saúde mental.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Bibliografia

Castel, S.; Hochgraf, P.B.; Andrade, A .G.. Transtornos Psiquiátricos Associados ao Uso de
Substâncias Psicoativas. In: Louzã Neto, M.R.; Motta, T.; Elkis, H. Eds. Psiquiatria Básica.
Porto Alegre, Artes Médicas, 1995, pp: 121-35.

Fonseca, L.E.P.. Complicações Clínicas do Abuso de Substâncias. In: Andrade, A .G.;


Nicastri, S.; Tongue, E. eds. Drogas: Atualização em Prevenção e Tratamento. São Paulo,
Lemos, 1993, pp.:153-64.

Kaplan, H.I.; Sadock, B.J.. Compêndio de Psiquiatria Dinâmica. Porto Alegre, Artes Médicas,
1984.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Diagnóstico

Nem todo o uso de droga pode ser classificado como patológico. O uso eventual ou
experimental não necessita de tratamento, embora possa ser passível de abordagem
preventiva. Devem ser tratados os casos de abuso, dependência ou abstinência da
substância. O abuso de drogas ocorre quando o paciente mantém o consumo de uma
substância mesmo apresentando problemas legais, problemas de saúde ou prejuízos de sua
vida normal decorrentes do uso. Exemplo: pessoa que repetidamente dirige sob efeito de
sedativos, que rouba para obter a droga ou que a consome mesmo com conseqüentes
brigas familiares e perda de emprego.

A dependência já é um conceito mais amplo, que envolve os seguintes critérios: (1)


tolerância: necessidade de quantidade cada vez maior da substância para atingir o mesmo
efeito ou efeito cada vez menor de uma mesma dose da substância; (2) abstinência:
síndrome típica e de duração limitada que ocorre quando o uso da substância é interrompido
ou reduzido drasticamente.(3) uso da substância em quantidade e por tempo maior que o
desejado, evidenciando perda de controle sobre o consumo. (4) desejo de reduzir ou
controlar o consumo da substância com repetidos insucessos em manter-se sem a droga por
período prolongado. (5) desejo intenso pela substância. (6) uso continuado mesmo em
situações em que o consumo é contra-indicado e perigoso à saúde. Pelo menos três critérios
devem estar presentes para que se caracterize dependência.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Tratamento

Para quadros de agitação psicomotora, alucinações ou delírios, recomenda-se uso de


antipsicótico como haloperidol 5mg; em caso de efeitos colaterais importantes desta
medicação (particularmente rigidez muscular, marcha em bloco, redução da expressão
facial, sialorréia), reduzir dose ou ministrar também anticolinérgico como o biperideno 2mg
(com exceção de quadros induzidos pelo uso de anticolinérgicos). Para quadros de
ansiedade extrema ministrar diazepam 10mg (com exceção de quadros de intoxicação
patológica por benzodiazepínico). Quadros severos de intoxicação ou abstinência devem ser
encaminhados para monitoramento em ambiente hospitalar.

Os principais pontos do tratamento da dependência de álcool e drogas são:

1) Não existe uma única abordagem terapêutica que seja adequada para todos os pacientes.
O tratamento multidisciplinar (com abordagem médica, psicológica e social) é o que dá
melhores resultados.

2) Recaídas são comuns no processo de tratamento e não devem ser entendidas como
fracasso terapêutico. Cada ponto do processo de recaída deve ser avaliado para que a falha
não se repita.

3) É essencial a participação da família, pois ela precisa aprender a conviver com o


dependente recuperado.
4) O dependente deve ser estimulado a procurar ajuda todas as vezes que se sentir tentado
a recair. Neste momento, todos os meios disponíveis para se evitar a recaída devem ser
utilizados.

5) Uma vez que o paciente pare de utilizar a droga, precisa entender que não deverá utilizá-
la novamente pois provavelmente voltará a perder o controle sobre seu consumo.

6) Neste processo o dependente tende a negar ou minimizar seus problemas com a droga. O
médico tem que ajudá-lo a perceber os prejuízos que a doença gera em sua saúde, em sua
convivência familiar, em seu trabalho e em todas as demais esferas de sua vida.

7) O tratamento deve ser imediatamente disponível. Deve-se aproveitar todos os momentos


de aceitação de ajuda, mesmo com vários insucessos anteriores. A persistência e o vínculo
de confiança no médico são essenciais.

8) O tratamento é longo e deve-se tomar precauções contra recaídas mesmo após vários
anos de abstinência.

Processo do tratamento

Inicialmente interrompe-se o uso da substância, seja por meio de internação (hospitalar ou


domiciliar), seja por consultas periódicas nas quais de determina o último dia de consumo.
Trata-se a síndrome de abstinência e eventuais quadros associados e orienta-se o paciente a
prevenir recaídas evitando situações que facilitem o uso da droga (como encontrar outros
usuários, freqüentar lugares de uso, passar por situações que gerem irritabilidade, tristeza,
desânimo, etc.). Deve-se retirar do contato do paciente todos os estímulos que lembrem a
droga ou facilitem sua obtenção como instrumentos utilizados para o consumo, dinheiro
facilmente disponível, telefones de outros usuários, etc. Em todos os momentos o paciente
deve procurar se manter ocupado, de preferência na companhia de outras pessoas que
possam auxiliá-lo num momento de intensa vontade de consumir a droga. Neste processo,
procura-se aos poucos, avaliar os fatores que levaram o paciente a buscar a substância,
sanando-se as necessidades observadas com alternativas não associadas à droga, como a
prática de esportes, o culto religioso e a dedicação a novas atividades de lazer.. Substituir a
droga por algo menos danoso ao indivíduo é fundamental para evitar recaídas.

Durante todo o processo, é importante orientar a família a evitar atitudes que possam
facilitar a recaída do paciente, como permitir que ele mantenha contato com outros
dependentes, deixá-lo freqüentar locais de risco sozinho e com dinheiro, etc.

O uso de medicações deve se restringir ao tratamento da síndrome de abstinência, de


quadros associados, ou para se evitar recaídas. O encaminhamento para grupos de auto-
ajuda, como Narcóticos Anônimos e Nar-Anon, deve ser incentivado em todos os momentos
do tratamento.
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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Encaminhamento

Quando houver sintomas psiquiátricos marcantes, quando as medidas adotadas não forem
eficazes para manter a abstinência ou em casos severos de intoxicação e abstinência.

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Definição e Quadro Clínico|Diagnóstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia

Bibliografia

Laranjeira, R. & Nicastri, S. - Abuso e dependência de álcool e drogas. In Manual de


Psiquiatria - Editores: Almeida, O.P., Dractu, L. e Laranjeira, R. - Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1996.

Castel, S.; Hochgraf, P.B.; Andrade, A.G. - Transtornos Psiquiátricos Associados ao Uso de
Substâncias Psicoativas. In Psiquiatria Básica - Editores: Louzã Neto, M. R.; Motta, T.;
Wang, Y.; Elkis, H. Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 1995.

Pimenta, M.; Leite, M.C.; Hochgraf, P.B.; Zilberman, M.L. - Dependências Químicas - in
Condutas em Psiquiatria - Editores: Cordás, T. A.; Moreno, R.A. São Paulo: Editora Lemos,
1995.

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Definição e Quadro Clínico|Bibliografia

Bibliografia

Sampaio SAP e Rivitti EA. Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas, 1998.

Arnold HL, Odom RB e James WD. Doença da Pele de Andrews. 8ª ed. São Paulo: Editora
Manole, 1994.

NevesRG, Diógenes MJN, Guilhon RMP et al. Atlas de Dermatopatologia Tropical. Fortaleza:
Inova Gráfica,1997.

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DERMATITE SEBORRÉICA

Quadro clínico e Epidemiologia

É afecção crônica, freqüente, recorrente, não-contagiosa, que ocorre em regiões como sulco
nasogeneano, sobrancelhas, região retroauricular, couro cabeludo e em áreas
intertriginosas. A causa não é conhecida. Os andrógenos podem ser um fator predisponente,
explicando a dermatite seborréica do lactente, influenciada pelos andrógenos, maternos que
desaparecem após alguns meses. A infecção por bactérias e leveduras ( principalmente a
Malassezia furfur ) tem sido lembrada na patogênese da doença, mas podendo ser apenas
um fator agravante. Ocorre associacão com quadros neurológicos ( siringomielia,
poliomielite, lesões do trigêmeo, doença de Parkinson ) e síndrome da imunodeficiência
adquirida.

Lactente Aparecimento nos primeiros meses de vida. Presença de escamas


gordurosas e aderentes no couro cabeludo (crosta láctea), lesões
eritêmato-escamosas na face, tronco, áreas de dobras. Prurido leve ou
ausente.
Adulto Lesões eritêmato-escamosas no couro cabeludo, sulco nasogeneano,
glabela, região retroauricular porcões medianas do tórax e regiões
intertriginosas. Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar
presentes.
Diagnóstico

Clínico.

Tratamento

Lactente Óleo mineral morno para remoção de crostas do couro cabeludo e


hidrocortisona a 1% em creme. Nas áreas intertriginosas, excluir
associacão de candidose.
Adulto Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoconazol
1% em creme.No couro cabeludo, usar xampu de enxofre e ácido
salicílico a 3% ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois
aplicar locão capilar de betametasona.

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DERMATOFITOSES

Quadro clínico e Epidemiologia

Também conhecida com tinha, é produzida por fungos dermatófitos(que utilizam a queratina
com fonte de subsistência). Existem dermatófitos antropofílicos, zoofílicos e geofílicos.

Tinha do couro cabeludo Comum nas crianças e rara nos adultos. Placas
de cabelos tonsurados( cabelos cortados) com
descamação, única ou múltipla. A forma aguda é
uma placa com inflamação e presença de
pústulas, chamada quérium.
Tinha corporis Placas eritêmato-descamativas de crescimento
centrífugo, podendo apresentar a borda com
vesículas e crostas e formas diversas.
Tinhas do pé e da mão Lesões eritêmato-descamativas com presença ou
não de vesículas podendo ser maceradas nos
interdígitos dos pés.
Onicomicose(Tinha da Acometimento de início na porção distal e/ou
unha) lateral subungueal ou subungueal proximal
superficial da lâmina ungueal. Destruição e/ou
hiperqueratose da unha.
Diagnóstico

Exame micológico direto clarificado pelo hidróxido de potássio a 10 % e cultura de fungos,


principalmente nos casos de onicomicose de difícil diagnóstico pelo exame micológico direto.

Tratamento

Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia , via oral, 2 a 3 meses

Tinha corporis, pedis e da mão: antifúngico tópico e/ou sistêmico

Onicomicose: antifúngico sistêmico.

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ECZEMA ATÓPICO OU DERMATITE ATÓPICA

Quadro clínico e Epidemiologia

É também conhecido como eczema infantil, eczema constitucional ou neurodermite


disseminada. Cerca de 30% dos casos são associados a asma e/ou rinite alérgica e 15% têm
surtos de urticária. Quando os pais são atópicos, 79% das crianças desenvolvem
manifestações atópicas, se um dos pais é atópico, esta incidência cai para 58%. Manifesta-
se normalmente a partir do 3º mês de vida ou mais tardiamente na adolescência e em
adultos.

O paciente atópico deve ser compreendido como um indivíduo cujo limiar de reatividade é
anômalo, motivo pelo qual reage anormalmente a estimulos: contactantes, ingestantes,
inalantes e injectantes. A etiologia parece ser multifatorial, com influência ambiental e
psicossocial. Muitos pacientes têm aumento de níveis séricos de imunoglobulina E (IgE),
principalmente nos casos de associação com quadro respiratório.

Quadro Clínico

Tipos de lesões Localização


Infantil ( a partir do agudas e região malar, couro cabeludo, nuca
3 mês de vida) subagudas e dobras antecubitais e poplíteas
podendo generalizar-se.
Pré-puberal crônicas nas dobras flexoras, face, dorso
dos pés e mãos com fases de
agudização
Adulto crônicas nas dobras flexoras ou
disseminadas chamada de
neurodermite

Diagnóstico

Clínico.

Tratamento

Cuidados gerais:

Banhos rápidos, morno com pouco sabonete. Usar emolientes após o banho, como vaselina
líquida ou cold cream.

Usar roupas de algodão . Evitar tecidos de lã e fibras sintéticas. O quarto deve ser arejado
sem cortinas, tapetes ou brinquedos de pelúcia.

Corticosteróides: São os medicamentos mais úteis no tratamento da dermatite atópica.


Procure usar sempre a menor potência necessária e nunca retirar subitamente, diminuindo a
potência ou freqüência da aplicação gradualmente. Evite usar corticosteróides de média, alta
e muito alta potência na face, regiões de dobras e escroto, devido ao fato de seus efeitos
colaterais serem maiores nessas áreas.

A tabela abaixo apresenta a potência do corticosteróide mais indicada para cada faixa etária:

Baixa potência Média potência Alta e muito alta


potência
Crianças até 2 hidrocortisona 0,5-
anos 1%
Crianças maiores hidrocortisona 1-2 mometasona,
2 anos % desonida
Adolescentes e hidrocortisona 1-2 mometasona, betametasona,
adultos % desonida triancinolona,
difluocortolona,
clobetasol

Antibióticos: havendo infecção secundária localizada, associar mupirocina 2% ou a


gentamicina 0,1% em creme.

Antissépticos: nas formas agudas, fazer compressas de permanganato de potássio na


diluição de 1:40.000 ou água boricada a 2-3 %.

Corticóide sistêmico: deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de
rebote após a retirada da medicação.

Antibiótico sistêmico: nos caso de lesões exudativas ou de difícil controle, utiliza-se


antibiótico sistêmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de 50mg/kg/dia na
criança e 2g/dia no adulto, divididos em 4 doses diárias, durante 10 dias.

Anti-histamínico: os sedantes como: hidroxizina 0,5-2mg/kg/dia, cetirizina,


clorfeniramina, que devem ser dados à noite.

Encaminhamento

Para hospitalização: nos casos graves e resistentes, há melhora importante em poucos dias.

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ECZEMAS DE CONTATO

Quadro clínico e Epidemiologia

É uma doença inflamatória da pele caracterizada por eritema, edema, vesículas, escamas,
crostas e liquenificação, associada a prurido e causada por fatores exógenos ou endógenos.
Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema, edema e vesiculação) subaguda
(escamas e crostas) e crônica (liquenificação).

Existem vários tipos de eczema; os mais comuns são: eczema de contato (exógeno) e
eczema atópico (endógeno).

Eczema de Contato ou Dermatite de Contato: pode ser de 2 tipos: dermatite de contato


irritativa e dermatite de contato alérgica. A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa
exposta a uma substância em concentração irritante. Na dermatite de contato alérgica há o
envolvimento do sistema imunológico celular.

Dermatite de Início Causas Teste de Exemplos


contato contato
(PATCH
Test)
Irritativa Pode aparecer na Sabão em pó, Negativo Dermatite
primeira detergentes, das mãos de
exposição. soda cáustica. lavadeira,
dermatite das
fraldas.
Alérgica Necessita de Níquel, cimento, Positivo Dermatite
exposição prévia couro, borracha, dos brincos,
para que ocorra a esmalte dos sapatos.
sensibilização.

Diagnóstico

É essencialmente clínico. O teste de contato pode auxiliar na identificação dos alérgenos no


caso de dermatite de contato alérgica.

Tratamento

Depende da fase evolutiva e da extensão do quadro:

Tópico Sistêmico
Aguda Compressas de permaganato de potássio Prednisona 0,5 m/Kg/
1:40.000 e Creme de corticóide dia
Subaguda Creme de corticóide Idem
Crônica Pomada de corticóide Idem

No caso da dermatite de contato na área das fraldas, deve ser sempre descartada a
associação com candidose.

Nos casos de difícil controle, encaminhar para o dermatologista para tratamento e, se


necessário, teste de contato.

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ESCABIOSE (SARNA)

Quadro clínico e Epidemiologia

É causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei variação hominis. É transmitida pelo contato
pessoal, sem preferência por idade, sexo ou raça. O parasita completa todo o seu ciclo
biológico no homem, morrendo fora do hospedeiro em menos de uma semana. O macho não
invade a pele e morre após a cópula. A fêmea fecundada penetra na camada córnea e
escava um túnel, depositando 2-3 ovos por dia, no total de 10 a 25 ovos, e depois morre.
Em alguns dias, surgem larvas hexápodes, que se transformam em ninfas octópodes na
superfície da pele e se tornam adultos esse ciclo dura 2 semanas.

O principal sintoma é o prurido noturno. A lesão característica é a presença do sulco com


uma vesícula na extremidade, mas que, muitas vezes, está ausente. Também podem ser
encontradas pápulas urticarianas, escoriações, pústulas, vesículas e nódulos. Nas crianças,
as pústulas e vesículas são encontradas nas regiões palmoplantares. Nos adultos, as lesões
são localizadas, preferencialmente, na axila, regiões inframamárias, interdigitais,
periumbilical e genitais, sendo os nódulos encontrados na região genital principalmente nos
homens.

Diagnóstico

O quadro clínico sugestivo e a confirmação ocorre quando se encontra o parasita no exame


direto.
Tratamento

Tópico Tópico Tópico Sistêmico


Crianças enxofre 5% monossulfiram ivermectina
em vaselina diluído em água 3 200mcg/kg
por 3 a 5 vezes e aplicar 3 dose única em
noites e noites, parar 7 crianças acima
repetir após 7 noites e repetir 3 de 5 anos
dias noites.(em
crianças acima de
1 ano)
Adulto permetrina lindano 1% monossulfiram ivermectina
5% creme durante 2 noites e diluído em água 2 200mcg/kg
durante 2-3 repetir após 7 dias vezes e aplicado 3 dose única
noites e noites; parar 7
repetir após 7 noites e repetir 3
dias noites( proibir o
uso de álcool pelo
efeito antabuse)
Gestante enxofre 5%
vaselina por
3 a 5 noites e
repetir após 7
dias

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FURÚNCULO

Quadro clínico e Epidemiologia

É um abscesso estafilocócico perifolicular, circunscrito, arredondado, doloroso e agudo que


geralmente termina em supuração central. O antraz é um conjunto de furúnculos. O quadro
é comum nos adolescentes e adultos.

Diagnóstico

É feito pelo quadro clínico, mas deve ser realizado o exame bateriológico e antibiograma
para orientar o tratamento.

Tratamento

Os cuidados higiênicos são muito importantes, podendo ser usados sabonetes com
antisséptico. Usar antibióticos sistêmicos. Se a lesão estiver flutuando, pode ser feita
drenagem.
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IMPETIGO

Quadro clínico e Epidemiologia

É uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coagulase-positivos. O mais


comum é o Staphylococcus aureus e, nos pacientes imunossuprimidos, é o S. epidermidis.
Doença freqüente nas crianças. A lesão inicial é mácula eritematosa que logo se transforma
em vésico-pápula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial com formação de crosta
melicérica. Pode ocorrer linfadenopatia regional.

Diagnóstico

É geralmente clínico. Pode ser feito bacterioscópico e cultura para a identificação do agente
etiológico.

Tratamento

Limpeza com a remoção das crostas com água e sabão. Nos casos localizados, usar
antibióticos tópicos, como a neomicina, gentamicina, mupirocina e ácido fusídico. Nos casos
disseminados, deve ser dado antibiótico sistêmico como penicilina, eritromicina ou
cefalexina.
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LARVA MIGRANS

Quadro clínico e Epidemiologia

Afecção freqüente, também denominada dermatite linear serpiginosa, bicho geográfico ou


bicho de praia. Acomete, geralmente, os adolescente e os adultos. É causada pela
penetração de larvas do Ancylostoma braziliensis e, eventualmente, pelo Ancylostoma canis.
Estes se encontram no solo, nos locais onde houve defecação dos ovos do parasita pelo cão
e/ou gato e, na natureza, transforma-se em larva infectante. A larva penetra a pele nos
locais de contato com o solo, causando lesões pruriginosas de trajeto linear e sinuoso
ligeiramente urticada, podendo ser vesiculosa.

Tratamento

Lesões Tópico Sistêmico


Localizadas tiabendazol 5% pomada
oclusiva por até 2 semanas
Disseminadas Pode ou não associar o -albendazol 400mg dose única
tratamento tópico -tiabendazol 25mg/kg 2x/dia por
3 dias consecutivos
-ivermectina 200mcg/kg dose
única
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MOLUSCO CONTAGIOSO

Quadro clínico e Epidemiologia

A doença é causada por um poxvírus que atinge exclusivamente a pele e, excepcionalmente,


as mucosas. É de distribuição universal, comum em crianças. Na área genital, ocorre mais
nos adultos e a transmissão é, geralmente, sexual. As lesões são mais abundantes nos
imunodeprimidos.

Pápula da cor da pele ou rósea, semi-esférica, séssil, geralmente umbilicada e


assintomática. Mas