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Psicopatologia e Intervención Infanto-Juvenil

Tema 10: Trastornos del comportamiento perturbador

1. Descripción y características clínicas:

Las alteraciones del comportamiento perturbador podrían describirse de forma


general, como problemáticas caracterizadas por la presencia de un patrón de
comportamiento repetitivo, persistente e inadecuado para la edad del niño del
adolescente. Tiene como consecuencia el incumplimiento de normas sociales y de
convivencia básicas y la oposición a figuras de autoridad, dificultando de este modo las
relaciones sociofamiliares.

Dentro de este grupo de trastornos pueden encontrarse diversas patologías, y en el


mismo debe considerarse la presencia de un continuo en elementos como la
intensidad o frecuencia del comportamiento disruptivo. En el siguiente
esquema encontramos ejemplos ordenados de menor a mayor intensidad y frecuencia:

En relación a la clasificación diagnóstica, los sistemas más recientes como el DSM-5


(American Psychiatric Association [APA], 2013) incluyen en la categoría de
trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta diversos
trastornos que presentan características de las alteraciones del comportamiento
perturbador, junto con diferentes patologías del control de impulsos (clasificados
bajo esta categoría en versiones previas del manual, APA, 2000) y personalidad, que
en algunos casos pueden presentar aspectos comportamentales similares a las
alteraciones del comportamiento perturbador.

Según la descripción detallada que realizan López et al. (2014), los principales
trastornos del comportamiento perturbador son los dos siguientes:

 Trastorno negativista desafiante. Se caracteriza por un patrón de enfado e


irritabilidad que ocasiona discusiones y una actitud desafiante contra figuras de
autoridad y otras personas así como un comportamiento vengativo. Tiene una
duración de al menos 6 meses y requiere de la presencia de al menos 4 síntomas
de 8 posibles en relación a las características del patrón comportamental. La

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principal consecuencia es el malestar que genera en la persona, en las personas


de su entorno y una influencia negativa en su actividad funcional (APA, 2013).

 Trastorno de conducta o disocial. Esta alteración es de mayor gravedad ya


que implica un patrón persistente de falta de respeto a los derechos de otros y a
las normas sociales mediante la presencia de diferentes síntomas: al menos 3 de
15, durante al menos 1 año. Se divide en varias categorías como:
- Agresión a personas-animales.
- Destrucción de la propiedad.
- Engaño-robo.
- Incumplimiento grave de normas.
Provoca malestar significativo y dificultades en diferentes áreas de
funcionamiento como la académica, laboral, social o familiar. Además, no se
cumplen criterios de personalidad antisocial (si la edad es de 18 años o más).
Para su identificación, evaluación y tratamiento han de tenerse en cuenta: edad
de inicio, rendimiento, emociones ante sus respuestas, entre otras cuestiones.

Un resumen de las categorías diagnósticas donde se incluyen los trastornos del


comportamiento perturbador en DSM-IV-TR y DSM 5 puede verse en la siguiente
tabla:

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En cuanto a la epidemiología, estos trastornos del comportamiento presentan una


prevalencia que va del 2 % al 16 % en función de diferentes trabajos. En los
mismos se considerara que estas patologías perturbadoras aumentan en función de
la edad por lo que presentan una mayor frecuencia en la adolescencia. En
relación al género, son más frecuentes en hombres aunque dichas diferencias
tienden a reducirse en la adolescencia.

Respecto a las manifestaciones perturbadoras pueden surgir de forma natural


en el desarrollo evolutivo. Por ejemplo, la desobediencia para conocer el entorno puede
aparecer en niños muy pequeños, de 2 a 3 años. Algunos de los factores asociados
con esta problemática son que aparecen en el siguiente esquema:

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2. Evaluación de trastornos del comportamiento:

En la evaluación de estas problemáticas debe tenerse en cuenta la naturaleza


multicausal interviniente en el desarrollo de los mismos, por lo que en este sentido es
necesaria una evaluación multidimensional en la que se examinen los contextos de
presentación, las problemáticas asociadas, los factores de riesgo, las características
psicosociales entre otros elementos. Las principales fases que pueden distinguirse en
la evaluación clínica de estos trastornos son las siguientes (Díaz-Sibaja, 2012):

1) Formulación diagnóstica. En esta fase se examina la presencia de criterios


diagnósticos de algunos de los sistemas de clasificación internacionales (por
ejemplo, DSM-5), por subtipo, gravedad, etc.
2) Evaluación diagnóstica. Posteriormente se desarrolla la historia clínica y se
toman diferentes instrumentos (escalas, cuestionarios) que permitan la
confirmación de la fase previa y conocer diferentes factores de interés, para
considerar los mismos de cara al tratamiento.
3) Evaluación de eficacia del tratamiento y pronóstico. En esta se valoran
las metas terapéuticas conseguidas, se proponen medidas preventivas o de
mantenimiento de los posibles beneficios conseguidos.

En la exploración de estas alteraciones, por la naturaleza multidimensional que


implica, existen diferentes tipos de instrumentos y técnicas que suelen utilizarse
para recoger información sobre los principales aspectos de interés en los trastornos del
comportamiento perturbador (González-Peña y Carrasco, 2013). Ha de tenerse en
cuenta que la entrevista clínica es el principal instrumento de evaluación y
que otros instrumentos como los inventarios o los autoinformes no son una
alternativa a esta sino recursos complementarios a cuya puntuación debe
acompañar un análisis cualitativo de los resultados (Díaz-Sibaja, 2012).

En base a la clasificación indicada por López, Alcántara, Castro, Belchí y Romero


(2014) pueden distinguirse los siguientes grupos de instrumentos de evaluación
de los trastornos del comportamiento perturbador:

 Entrevista. Permiten obtener información de primera mano sobre el


comportamiento problemático y esclarecer cuestiones como el tipo, la
topografía o la intensidad. Se pueden emplear con los padres o profesores.
Deberían incluirse en esta diferentes dimensiones:
- Individuales: distorsiones cognitivas, desarrollo, psicopatología. o
Familiares: estilos educativos, relaciones.
- Escolares: dificultades, retrasos.

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- Contexto social. Grupo social y étnico, y condiciones socioeconómicas


como la pobreza, el acceso y tipo de vivienda.

Pueden utilizarse diferentes tipos, como las entrevistas diagnósticas para niños y
adolescentes (DICA, DISC-IV, entre otras).

 Inventarios de conducta. Estos instrumentos proporcionan medidas


cuantitativas de los síntomas. Se usan para evaluar la presencia de
síntomas y efectos de intervención. Existen dos grupos principales: en
primer lugar, los que examinan la conducta del niño (Child Behavior
Checklist - CBCL) y, en segundo lugar, los que evalúan aspectos de los
padres que pueden ser de interés (medidas para examinar presencia de
psicopatología en padres).
 Observación directa. En edades tempranas, hasta 5 años, es muy
recomendable que complemente a otras fuentes de información (López,
Alcántara, Castro et al., 2014). Debe realizarse durante la interacción del
niño con personas con la que se presente el comportamiento
problemático (familiares, maestros) y permite obtener muestras directas
de frecuencia e intensidad de la conducta, así como de la calidad de
las interacciones. Existen diferentes instrumentos de observación de
interacciones en el hogar y la clínica (Family Interaction Coding System y
Compliance Test, por ejemplo).
 Autoinformes. Existen diferentes tipos de medidas de autoinforme
usualmente utilizados. Para su realización debe tenerse en cuenta la capacidad
de introspección del paciente. Pueden clasificarse en:
- Medidas que exploran conducta antisocial: Cuestionario de
Conductas Antisociales-Delictivas [A-D], Escala de Conducta Antisocial y
otros.
- Medidas que examinan características de personalidad
relevantes en la conducta problemática: Inventario Ansiedad Estado-
Rasgo, cuestionarios dimensionales de personalidad y otros.
 Juego y técnicas proyectivas. Este grupo de pruebas son relevantes en la
evaluación de niños menores de 6 años, siendo aconsejable su uso como
instrumentos complementarios a otras medidas de examen utilizadas.
El juego y la interpretación que requieren estas técnicas, en su aplicación a edad
infantil, pueden ayudar a conocer la manifestación de emociones o la
percepción de los demás. A modo de ejemplo, algunas técnicas de este tipo son:
Test de Apercepción Infantil o Test Pata Negra.

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3. Tratamientos e intervenciones:

Los problemas de conducta son una de las derivaciones más frecuentes en las unidades
de salud mental infanto-juvenil. Las estrategias de afrontamiento y las características
personales de los padres desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de algunos
cuadros psicopatológicos en la infancia y la adolescencia. Los programas de escuela
de padres han sido considerados por algunos investigadores la primera
opción del tratamiento para los problemas cotidianos del comportamiento
infantil.

Cuando la intensidad aumenta hasta el nivel de un trastorno del


comportamiento perturbador, como el trastorno de conducta o disocial, se
requieren tratamientos integradores: programas multimodales de intervenciones
psicosociales o psicoeducativas. No obstante, por la variabilidad de problemáticas que
puede presentar cada caso concreto, como la comorbilidad o la presencia de trastornos
internalizantes, existen distintos tipos de intervenciones de utilidad para estas
dificultades conductuales.

A nivel general, existen distintos tipos de tratamientos que se han utilizado en los
problemas de comportamiento, estos son los siguientes:

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 Tratamiento individual. Se realiza el abordaje de la problemática desde


diversas perspectivas e incluye: técnicas conductuales, técnicas
cognitivas (reestructuración cognitiva, entrenamiento en autoinstrucciones y
autocontrol) y programas cognitivo-conductuales (entrenamiento en
resolución de problemas, entrenamiento en inoculación de estrés).
 Tratamiento familiar. Se aborda la intervención familiar mediante terapia
sistémica (intervención dirigida a la familia como unidad social mediante la
intervención de las problemáticas en el contexto de la relación con personas
relevantes) y entrenamiento a padres.
 Tratamientos integradores. Se trata de programas que utilizan
conjuntamente intervenciones individuales y familiares, como la
terapia multimodal, la terapia multisistémica y el modelo mixto para
padres y menores.

De forma específica, de los diferentes tipos de intervenciones existentes las


principalmente utilizadas en problemas de comportamiento ha sido la
terapia familiar combinada con el uso de tratamiento individual en alguno
de los miembros, además de la persona con el comportamiento
perturbador en caso de ser necesario; así como los programas psicoeducativos
para padres que incluyen eliminar la agresividad en las relaciones, establecer límites, la
asunción de responsabilidad o técnicas para manejar el estrés. En el tratamiento de
menores con trastornos del comportamiento la principal intervención es la
terapia cognitivo-conductual, que incluye métodos de solución de problemas,
actividades académicas, reforzamiento.

Los programas de entrenamiento a padres son de importancia por la relevancia


de estas personas en el comportamiento infantil, en especial en niños con
problemáticas conductuales, porque cuando presentan un temperamento difícil de
manejar, desobediente e irascible, puede ocurrir que los padres estén reaccionando de
forma ineficaz e incoherente. En este sentido existen diferentes hábitos de crianza que
pueden contribuir a esta relación como el modelado, el refuerzo, el castigo, la escalada
recíproca y la escalada complementaria. Asimismo, pueden considerarse diferentes
procedimientos para ayudar a la mejora del comportamiento del niño
encaminados a proporcionar un ambiente positivo:

 Atender el comportamiento deseado.


 Premiar un buen comportamiento.

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 Ignorar comportamientos no deseados.


 Dar instrucciones, especificando los pasos para realización de conductas.
 Entrenamiento y práctica continuos.

La terapia multisistémica es una intervención multimodal, que incluye


diferentes tipos de tratamientos (psicosociales, psicoeducativos) en el ambiente
ecológico del comportamiento, por lo que se orienta a la identificación de
problemáticas en el menor y su familia en su contexto comunitario para,
posteriormente, intervenir en su ambiente natural. Esta terapia utiliza
diferentes técnicas, necesita de la participación activa de los padres y la disponibilidad
profesional a lo largo del día, junto con un equipo de apoyo y seguimiento
multidisciplinar, y requiere de una colaboración a nivel institucional. Esta colaboración
puede ser entre la escuela y los servicios públicos y sanitarios, ya que es necesaria la
implicación y participación de pediatras, trabajadores sociales, psicólogos o
educadores.

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TEST:

1. Dentro del grupo de las alteraciones del comportamiento perturbador:

A. Pueden encontrarse diversas patologías y debe considerarse la presencia de un


continuo en el comportamiento disruptivo. B. Únicamente se encuentran las patologías
que implican comportamientos de agresión física e incumplimiento grave de las
normas. C. Las dos opciones anteriores son falsas.

2. El trastorno de conducta o disocial:

A. Es una forma moderadamente severa de comportamiento perturbador. B. Es la


forma más grave de comportamiento perturbador. C. Es una forma leve de
comportamiento perturbador.

3. En niños pequeños, de entre dos y tres años, la desobediencia que tiene como
objetivo conocer el entorno es:

A. Una manifestación perturbadora característica del trastorno negativista desafiante.


B. Una manifestación de un trastorno de conducta. C. Una manifestación perturbadora
natural en el desarrollo evolutivo.

4. Los niños y adolescentes con trastorno disocial o de conducta, señala la respuesta


falsa:

A. Tienden a mostrar bajos resultados académicos. B. No incumplen las normas


sociales de forma reiterada. C. Son ineficaces socialmente en las interacciones con
adultos.

5. En la evaluación clínica de las problemáticas del comportamiento perturbador:

A. Es necesaria una evaluación multidimensional. B. Se desarrollan distintas fases. C.


Las dos opciones anteriores son verdaderas.

6. En relación a los instrumentos que suelen utilizarse en las alteraciones del


comportamiento perturbador debe tenerse en cuenta que:

A. Los instrumentos tipo inventarios o cuestionarios son recursos complementarios a


la entrevista clínica. B. Los instrumentos tipo autoinforme como inventarios o
cuestionarios son recursos que pueden utilizarse de forma alternativa a la entrevista
clínica. C. Los instrumentos tipo inventarios o cuestionarios son recursos que no
proporcionan ningún tipo de información relevante en estas problemáticas.

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7. En relación al uso del juego y las técnicas proyectivas en la evaluación de los


trastornos del comportamiento puede decirse que:

A. Se aconseja el uso como instrumentos complementarios a otras medidas. B. Una


técnica de este tipo es el Compliance Test. C. Son relevantes en la evaluación de niños
mayores de 6 años.

8. De forma general, los distintos tipos de tratamiento utilizados en los problemas de


comportamiento son:

A. Los tratamientos de tipo individual cognitivo-conductuales. B. Los tratamientos


mediante terapia sistémica y entrenamiento a padres. C. Los tratamientos de tipo
individual, familiar e integradores.

9. La escalada recíproca es un hábito de crianza que ocurre cuando:

A. Los padres ceden a las exigencias del niño cuando son manifestadas de forma
agresiva. B. Los padres muestran agresividad hacia el niño cuando el niño se muestra
agresivo. C. Se utiliza el castigo frecuentemente, enseñando al niño a obedecer para
evitar el castigo.

10. En relación a la terapia multisistémica:

A. Es un tratamiento unimodal que incluye únicamente la intervención psicoeducativa.


B. Es una intervención psicosocial que no considera los diferentes sistemas
contextuales-comunitarios donde se manifiesta el comportamiento. C. Es una
intervención multimodal con una ambientación ecológica del comportamiento.

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