CAPÍTULO II: PLAN DE INVESTIGACION

2.1 Planteamiento del problema

Durante toda la historia del ser humano, se ha intentado dar un conocimiento y

una explicación científica a la cura de heridas y los procesos, ya sea por una
situación traumática, por una evolución tórpida de una herida quirúrgica, o bien
por la falta de conocimientos para determinar si una herida está producida por
falta de movimiento, falta de circulación sanguínea, o un aumento de presión
que se genera en los tejidos blandos. Con respecto a este último punto,
determinamos los factores intrínsecos y extrínsecos que inciden en la formación
de las úlceras en las que la presión es su principal causa etiológica.

Las úlceras por presión (UPP) representan un problema clínico frecuente con
una prevalencia de entre 8.5 y el 26% de las personas hospitalizadas, siendo
aún más frecuentes en algunas poblaciones como adultos mayores y enfermos
críticos. Están asociadas con incremento en los días de estancia hospitalaria,
los costos de atención y mortalidad de los pacientes. Afortunadamente
representan un evento adverso potencialmente prevenible. Uno de los aspectos
primordiales en la prevención de úlceras por presión es la identificación de
pacientes en riesgo. Para ello se han diseñado desde 1962 múltiples
instrumentos cronométricos como es la escala de Braden y escala de Norton.
Los cuidados de enfermería a los pacientes con riesgo a UPP se centran en
evitar complicaciones y en ayudar a restablecer la máxima autonomía en salud
de los pacientes, junto con la valoración por enfermería sobre el estado del
paciente, con ayuda de los diagnósticos de enfermería, podemos prevenir el
deterioro de la integridad cutánea y aplicar los cuidados necesarios.

El paciente que presenta riesgos de úlceras por presión, requiere de un especial

cuidado por parte del personal de enfermería, tanto en la prevención como en
su curación. Como resultado de ello; la vida de la persona sufre un cambio no

9
 solo en el aspecto físico, sino también en lo económico, social y psicológico, por
lo que el manejo inadecuado y la consejería insuficiente en estas circunstancias
devienen en complicaciones y la disminución de la calidad de vida del paciente.

2.2 Formulación del problema

2.2.1. Problema general

¿Cuál es el proceso de atención de enfermería en el servicio de geriatría

a pacientes con ulceras por presión en la Casa Geriátrica Hogar De Dios?

2.2.2. Problemas específicos

1.2.2.1 ¿Cuál es el proceso de atención de enfermería en el servicio de

geriatría a pacientes con úlceras por presión en cuanto a los “Cuidados de
enfermería” en la Casa Geriátrica Hogar De Dios?

1.2.2.2 ¿Cuál es el proceso del cuidado de enfermería en el servicio de

geriatría a pacientes con úlceras por presión en cuanto al “Perfil
profesional” de enfermería en la Casa Geriátrica Hogar De Dios?

1.2.2.3 ¿Cuál es el proceso de atención de enfermería en el servicio de

geriatría a pacientes con úlceras por presión en cuanto al “Stress laboral”
del profesional de la Casa Geriátrica Hogar De Dios?

2.3 Justificación de la Investigación

Justificación general

El trabajo de investigación se justifica por su pertinencia, ya que la

investigación se realizó en base a una complicación frecuente en los
pacientes como es la úlcera por presión los que fueron atendidos por el
personal de enfermería en la Casa Geriátrica Hogar De Dios, es por ello que
motiva realizar el presente trabajo para proporcionar información importante
acerca del correcto proceso de atención de enfermería en el servicio de
geriatría a pacientes con ulceras por presión (UPP), especialmente a los que

10
 trabajan con pacientes oncológicos con alto riesgo a presentar dichas
úlceras.

Por otro lado, el trabajo es trascendente, porque sirve como referencia para
diseñar estrategias dirigidas a mejorar la calidad de atención del paciente
oncológico, enfatizando en la atención humanizada e individualizada,
resolviendo las dificultades y dudas contribuyendo a mejorar la calidad de
atención de enfermería; así como mejorar la calidad de vida del paciente
oncológico.

2.4 Limitaciones de la investigación

No se presentaron limitaciones en la realización del presente estudio, las

cuales se detallan a continuación: Se ha obtenido antecedentes de
investigación (libros, asesoramiento, tesis, internet, etc.) relacionados con
estudios sobre el correcto proceso de atención de enfermería en el servicio
de geriatría a pacientes con ulceras por presión.

2.5 Importancia de la investigación

Es importante e indispensable en enfermería poseer conocimientos

apropiados lo cual hace referencia al conjunto integrado de información,
experiencias que tiene el profesional de enfermería, para que sirva en el
actuar enfermero decidiendo qué hacer en cada momento en el que esté
presente el cuidado del paciente relacionando con el estado general teniendo
en cuenta el examen físico, patologías asociadas y estado de conciencia para
lograr disminuir dichos factores de riesgo a úlceras por presión lo que
provoca un cambio importante en las actividades de la vida diaria del
individuo y su familia a tener presente en la planificación de sus cuidados: 1.
Problemas físicos, emocionales, sociales y económicos que se pueden
traducir en un déficit en la demanda de autocuidados .Déficit de autonomía,
autoimagen, autoestima, etc. 2. Necesidad de apoyos Sociales ante situación
de difícil manejo en su entorno.

11
 Por otro lado, avances científicos y tecnológicos han permitido un importante
aumento en la esperanza de vida, con el consiguiente incremento de la
prevalencia de enfermedades crónicas de diferente etiología, algunas de las
cuales tienen como complicaciones, entre otras, la aparición de heridas
crónicas, como son las ulceras por presión (UPP). Así mismo aumenta el
riesgo en la población los problemas de inmovilidad por cirugías de larga
duración, fractura de cadera o problemas de daño cerebral.

2.6 Objetivos del proyecto de investigación

2.6.1 Objetivo general

Determinar el proceso de atención de enfermería en el servicio de

geriatría a pacientes con úlceras por presión en la Casa Geriátrica
Hogar De Dios.

2.6.2 Objetivos específicos

2.6.2.1 Determinar el proceso de atención de enfermería en el servicio

de geriatría a pacientes con úlceras por presión en cuanto a los
“Cuidados de enfermería” en la Casa Geriátrica Hogar De Dios.

2.6.2.2 Determinar el cuidado de enfermería en el servicio de geriatría

a pacientes con úlceras por presión en cuanto al “Perfil profesional” de
enfermería en la Casa Geriátrica Hogar De Dios

2.6.2.3 Determinar el proceso de atención de enfermería en el servicio

de geriatría a pacientes con úlceras por presión en cuanto al “Stress
laboral” del profesional de la Casa Geriátrica Hogar De Dios.

12
 CAPÍTULO III: MARCO TEÓRICO

3.1. Antecedentes del proyecto de investigación

A continuación, se presentan algunos antecedentes en el proceso de

atención en el servicio de Geriatría a Pacientes con Ulceras por presión de
tal manera que el paciente pueda tener un servicio de mejores condiciones y
la mejora de su calidad de vida.

3.1.1. Godoy G.; Huamaní B. (2017) “Prevalencia de Úlcera por presión en

pacientes Hospitalización en una Institución Prestadora de Servicio de
Salud”. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional de tipo
transversal durante el mes de mayo del 2017 en el Hospital Cayetano
Heredia. La población de estudio estuvo constituida por 256 pacientes
de los servicios de emergencia, medicina, cirugía, tropicales y
traumatología, con algún criterio de inclusión. Durante la recolección
de datos se tomó en cuenta primero la autorización del paciente
hospitalizado y/o familiar de participar en el estudio, luego la
identificación y clasificación según estadio de la úlcera por presión y el
reconocimiento de la zona o zonas de presión fue realizado por las
enfermeras que conforman el Comité de ulceras por presión del
Hospital Cayetano Heredia, personal capacitado. Tabulación y
análisis: Los resultados fueron introducidos en el programa Microsoft
Excel 2013 y analizados a través del uso de la estadística descriptiva
y el cálculo de los indicadores estadísticos en la operacionalización de
variables. El estudio tuvo como objetivo principal Determinar la
Prevalencia de Úlcera por presión en pacientes Hospitalización en una
Institución Prestadora de Servicio de Salud. Resultados: Se presentó
una prevalencia del 19.5%, en varones 21.3%, a partir de los 65 años
44.6% y siendo el estadio II el de mayor prevalencia con 54% y en la
zona sacra con 76%. Conclusión: La prevalencia global de úlceras por
presión en los pacientes hospitalizados fue 19.5% y la mayor

13
 proporción de 65 años a más, de sexo masculino. El estadio II es el
más prevalente en los pacientes hospitalizados en una institución de
salud. La mayor prevalencia de úlcera por presión en los pacientes
hospitalizados se presenta en la zona sacra, seguido de talón y
trocánteres.

3.1.2 Zevallos V. (2017). “Conocimientos del profesional enfermero(a) sobre

factores de riesgo de úlceras por presión en pacientes hospitalizados
de un hospital de Piura” su objetivo se fundamenta en Conocer si el
profesional enfermero(a) conoce sobre los factores de riesgo de
úlceras por presión en pacientes hospitalizados del hospital de Piura
Dicho estudio fue de tipo cuantitativo, descriptivo, de diseño no
experimental de corte transversal, con un muestreo no probabilístico
por conveniencia de 20 profesionales enfermeros en el periodo
septiembre-diciembre 2017. Se utilizó como técnica la entrevista y
como instrumento un cuestionario. Los resultados que se obtuvieron
en dicha investigación fueron: el nivel de conocimientos del profesional
enfermero(a) sobre factores de riesgo a úlceras por presión, en la
dimensión estado general lo representaron los conocimientos
deficiente en un 65%, en la dimensión estado de la piel los
conocimientos deficientes representaron el 50%, en la dimensión
estado de movilidad el 65% eran conocimientos regularmente
logrados, en la dimensión cuidados de enfermería los conocimientos
fueron deficientes en un 95%. Concluyendo que más del 50% de los
profesionales enfermeros que laboran en dicho nosocomio obtuvieron
conocimientos deficientes.

3.1.3 Ortiz De Orue Usca G.; Condori F. (2017) Realizó un estudio titulado
“Establecer la relación entre el nivel de conocimientos con la práctica
de prevención de úlceras por presión de los cuidadores del adulto
mayor, PADOMI, Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco - EsSalud
Cusco, 2016”. Su objetivo fue establecer la relación entre el nivel de
conocimientos con la práctica de prevención de úlceras por presión de

14
 los cuidadores del adulto mayor, PADOMI y el Hospital Nacional Adolfo
Guevara Velasco. El muestreo fue de 171 adultos mayores, de los
cuales 53 son los cuidadores que cumplen con los criterios de inclusión
y exclusión En el presente estudio se utilizó el método de la encuesta
y la observación, como técnica la entrevista y la observación
estructurada. Conclusión: (1) El nivel de conocimiento sobre
prevención de úlceras por presión se evaluó en los cuidadores de los
adultos mayores pertenecientes al PADOMI de EsSalud, como se
evidencia, la mayoría de los cuidadores motivo de investigación
(52.8%) tuvieron un nivel de conocimiento regular, en tanto, la minoría
de ellos (20.8%) mostró niveles dentro de los parámetros
considerados como bajos.

(2) Las prácticas de los cuidadores respecto a la prevención de úlceras

por presión en los adultos mayores se determinó a través de la
aplicación de un cuestionario con la escala de Likert, como se puede
evidenciar, la mayoría de los cuidadores (56.6%) tuvieron una práctica
considerada como regular, en contraparte, casi nadie de ellos (3.8%)
mostró tener una práctica inadecuada frente a la prevención de úlceras
por presión.

3.1.4 Jiménez E. (2014) Realizó un estudio cuyo título fue “Nivel de

conocimientos de las enfermeras sobre las úlceras por presión antes
y después de una capacitación en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas Perú, 2014”, su objetivo principal fue
determinar el nivel de conocimiento de las enfermeras, antes y
después de la capacitación sobre las úlceras por presión.

La investigación fue de tipo aplicada de diseño descriptivo, cuasi

experimental, prospectivo, observacional de corte transversal. La
muestra incluyó al total de la población de enfermeras del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas que laboraron en el año 2014,
los cuales fueron 90 participantes. Se utilizó instrumentos validados y

15
 adaptados a la investigación. Conclusión: Se concluyó que el nivel de
conocimientos es medio antes de la capacitación de las enfermeras,
luego de la cual el nivel de estos conocimientos fue alto tanto en las
medidas preventivas de las úlceras por presión; así como con el uso
de las escalas de valoración de riesgo de úlcera. Se recomienda
realizar programas de capacitación continua para mantener el nivel
óptimo de conocimiento de las enfermeras; de esta manera evitar las
complicaciones de las úlceras por presión y mejorar la calidad de vida
de los pacientes.

3.1.5 Bach P; Bach R. (2014) En su investigación “Factores de riesgo para

el desarrollo de úlceras por presión en adultos mayores
hospitalizados” El objetivo del estudio es determinar los factores de
riesgo para el desarrollo de úlceras por presión en adultos mayores
hospitalizados. Materiales y Métodos: Estudio de Casos y Controles
anidado en una cohorte realizado en adultos mayores hospitalizados
en diferentes servicios del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo (HNAAA) de Mayo a Setiembre 2012. Se realizó un muestreo
probabilístico por densidad de incidencia, obteniéndose 61 casos y
122 controles. Se aplicó una ficha de recolección de datos inicial y se
evaluó cada 48 horas. Se calcularon medidas de frecuencia y
asociación y se aplicó la prueba de X2 para variables cualitativas.
Conclusiones: Las variables asociadas al desarrollo de Úlceras por
Presión son: edad, sujeción mecánica, escala de Norton alta y muy
alta estableció la relación entre el nivel de estrés laboral y la edad, el
tiempo de ejercicio profesional, el estado civil y el sexo, el estudio es
cuantitativo, descriptivo correlacional no casual de corte transversal.
La población estuvo conformada por las enfermeras del hospital
Nacional de Emergencias “José Casimiro Ulloa”, la muestra fue
obtenida mediante muestreo probabilístico aleatorio simple. La técnica
fue la encuesta, la conclusión fue que el 60% del personal tienen un
nivel de estrés medio, 21% bajo y 19% alto.

16
3.2 Bases teóricas

3.2.1 Adulto mayor

Adulto mayor no constituye grupo semejante, al contrario presentan

una población de grupo etario, hay 3 grupos de adultos mayores; “el
viejo joven “, esta entre (60-74 años) , son autosuficientes activos ,
vitales y vigorosos; “viejo viejo”, esta entre ( 75-84 años); los dos
grupos constituyen la tercera edad, en tanto el tercer grupo de ( 85
años a más) se consideran como “viejo de edad avanzada “la cuarta
edad; y es muy posible que se sientan alfeñique, presentan
alteraciones mentales que le obstaculizan la realización de las
actividades de la vida diaria.

3.2.2 Geriatría

La geriatría es una especialidad médica dedicada a valorar, planificar

y ejecutar los cuidados de las personas de la tercera edad,
manteniendo su calidad de vida, con la finalidad de obtener y sustentar
su bienestar y sus necesidades de las personas mayores que no
pierdan su autonomía funcional.

3.2.3 La Demencia

La demencia es una enfermedad no transmisible y esta enfermedad

mayormente padecen las personas de la tercera edad que afectan a
la memoria, las capacidades cognitivas, el pensamiento, el cálculo, su
capacidad de aprendizaje y el lenguaje. por ejemplo; pueden olvidarse
los acontecimientos recientes, nombres de las personas de su
entorno, se encuentran desubicadas en su propio hogar; el impacto de
la demencia en los cuidadores, la familia y la sociedad puede ser de
carácter físico, psicológico, social y económico.

17
 3.2.4 La Rehabilitación

La rehabilitación es una esencia global y complejo, está dirigida a

atender secuelas de una enfermedad o trauma con el objetivo de la
persona con discapacidad se recuperar el nivel excelente de
independencia física, psicológica y social.

3.2.5 Gerontología

Es la ciencia que estudia las fases del envejecimiento de una

población tales como biológicos, psicológico, social, económico y
cultural en el servicio de adultos mayores. Con el objetivo de la
prolongación de la vida retardado de la muerte y el progreso de la
calidad de la vida de personas con tercera edad.

3.2.6 Alzheimer

El alzhéimer no es una parte normal del envejecimiento, es una

enfermedad del cerebro que afecta la habilidad, el pensamiento, el
comportamiento, razonar y comunicación de personas. Como por
ejemplo el olvido, confusión y dificultad para comunicarse, se sienten
desubicados en su propio entorno.

4. Antecedentes históricos

 Década 70: UPP son definidas y estudiadas en países Europeos,

Estados Unidos y Canadá (Todas naciones donde los cuidados
enfermeros son profesionalizados).
 A mediados de la década de los 80 se crearon los primeros comités y
sociedades científicas para el estudio de las UPP adosadas a AWC.
 Década de los 90, Hospitales Americanos y Españoles estudiaron el
impacto económico de las UPP. y por consiguiente desarrollaron
estrategias centradas en la PREVENCIÓN.
 Siglo XXI El concepto prevención toma mayor importancia a nivel
latinoamericano.
 2007 Declaración de Rio de Janeiro para la prevención de las UPP.

18
 Problema de salud pública No asumida por países de América Latina.
 Compromiso por países Ibero-latinoamericanos en reforzar acciones
preventivas.
 Falta grave a los derechos humanos.
 Cuidados profesionalizados, holísticos y centrados en los pacientes.

Países: Chile, Argentina, Perú, España, El Caribe, Brasil, México,

Colombia, Ecuador, Panamá, Costa Rica, Venezuela etc.

4.1 Definición y Etiología

La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico

localizada en la piel y/o tejidos subyacentes, producida por la acción
combinada de factores extrínsecos, entre los que se destacan las
fuerzas de presión, fricción y cizallamiento, siendo determinante la
relación presión-tiempo.

Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada,

representan una de las principales complicaciones de las situaciones
de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de
calidad asistencial.

Etiología; La mayoría de las lesiones se producen por la acción

combinada de factores extrínsecos entre los que destacan: las fuerzas
de presión, tracción y fricción.

19
 4.2 Epidemiología

La incidencia y prevalencia de las UPP varía ampliamente

dependiendo de su ubicación. Diversos estudios estiman que entre un
3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan
UPP; cerca del 70% de éstas se producen en las primeras dos
semanas de hospitalización.

La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en 1,7% anual en

edades comprendidas entre los 55-69 años y 3,3% entre 70-75 años.
En las residencias asistidas oscila en torno al 9,5% en el primer mes
de estancia, y hasta el 20,4% a los dos años.

Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%,
y el riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias
asistidas.

Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevención, estimándose

que al menos el 95% de las mismas son evitables

5. Fisiopatología

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular

entre una prominencia ósea y la superficie externa durante un período
prolongado.

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la

presión tisular media entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores
ejercidas sobre un área concreta durante un tiempo prolongado
desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo,
origina la muerte celular y su necrosis.

En la formación de la UPP parece tener más importancia la

continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la piel
puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos
de tiempo, por lo que se puede afirmar que la presión y el tiempo son
inversamente proporcionales.
20
 Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP
son:
 Presión: Es la fuerza ejercida por unidad de superficie
perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca aplastamiento
tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los
tejidos y necrosis si continúa. Representa el factor de riesgo más
importante.

 Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la

piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La humedad
aumenta la fricción aparte de macerar la piel.

21
  Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular):
Combina los efectos de presión y fricción. Ejemplo: posición Fowler
que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en
sacro y presión sobre la misma zona.

6. Factores de riesgo

6.1 Fisiopatológicos
 Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
 Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica,
estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
 Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
 Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
 Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
 Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
 Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
 Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

22
 6.2 Derivados del tratamiento
 Inmovilidad impuesta por tratamiento.
 Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
 Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento

6.3 Situacionales
 Falta de higiene.
 Arrugas en la ropa.
 Objetos de roce.
 Inmovilidad por dolor, fatiga.

6.4 Del entorno

 Falta o mala utilización del material de prevención.
 Desmotivación profesional por falta de formación y/o información
específica.
 Sobrecarga de trabajo.
 Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
 Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
 Deterioro de la propia imagen de la enfermedad

7. Clasificación y estadiaje de las UPP

Las UPP se clasifican en cuatro estadios según el grado de la lesión tisular:

a) Estadio I:
 Eritema cutáneo en piel íntegra que no palidece/desaparece con la
presión; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o
morados.
 En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no
sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los
siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fría)

23
 - Consistencia del tejido (edema, induración)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor)

b) Estadio II:
 Pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la
dermis o a ambas.
 Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
superficial.

c) Estadio III:
 Pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hasta la fascia muscular.

24
d) Estadio IV:
 Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, lesión en
músculo, hueso y/o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular,
etc.…).
 En este estadio IV como en el III, pueden presentarse necrosis,
lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico

antes de determinar el estadio de la úlcera

25
8. Valoración clínica
Es esencialmente interdisciplinaria, desempeñando el personal de
enfermería un papel primordial.

8.1 Valoración del paciente

Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo
sean tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la
identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas
de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos
psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de
desarrollar UPP. Todos los pacientes deber ser evaluados mediante
escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes
las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a
intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de
actividad o movilidad. La escala de Braden y la escala de Norton (tabla
1) son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes

de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP. La escala de Braden

tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%; la
escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad
del 61-94%. Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de
Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de
Norton modificada del Insalud).

26
 8.2 Valoración de la lesión
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración
integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:

a) Localización: Los trocánteres, el sacro, glúteos y talones son las

localizaciones más frecuentes.
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo, considerando en qué
grado se encuentra la herida.
c) Área: registrar el diámetro de las lesiones circulares y las
longitudes perpendiculares mayores de las lesiones irregulares.
d) Profundidad:
 Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis
subyacente.
 Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea.
 Grado III: llega hasta la fascia profunda.
 Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar
articulaciones y hueso
e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de
olor y purulencia
f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelización,
de granulación, esfacelado y/o necrótico, y tunelizaciones o
fístulas.
g) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema
circunferencial que rodea la mayoría de las heridas en vías de
cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.

9. Localización de las UPP

Zonas más susceptibles de desarrollar UPP

• Decúbito supino: Occipital , escápulas, codos, sacro, cóxis, talones,

dedos de pies.

27
 Decúbito lateral: Pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter,
crestas ilíacas, cóndilos (rodilla), tibias, maléolos tibiales, dedos/lateral
del pie.

 Decúbito prono: Frente, pómulos, pabellón auricular, pechos,

crestas, ilíacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas, y dedos
de los pies.

 Sedestación: Occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades

isquiáticas. subglúteos, huecos poplíteos y talones

28
10. Complicaciones
Pueden dividirse en primarias y secundarias:

10.1 Complicaciones primarias:

a) Locales: originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar

a las articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves. La
infección se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las
superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la
úlcera o la supuración de la herida. Los patógenos más frecuentes son
gérmenes gramnegativos, anaerobios y staphilococo aureus meticilin
resistente. La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de
evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o
igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar
el manejo y tratamiento es el dolor.

b) Sistémicas: entre las que debemos destacar la anemia, sepsis,

amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células
escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento.

29
 10.2 Complicaciones secundarias

Algunas son de origen económico, como la mayor estancia

hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico,
como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones
nosocomiales y la yatrogenia.

11. Prevención

El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición.

11.1 Cuidados de la piel; El objetivo consiste en mantener y mejorar

la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesión. Se debe
realizar:
 Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.
 Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la
irritación y resequedad de la piel.
 Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la
piel (baja humedad < 40% y exposición al frío).
 Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
 Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.
 Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración
y drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables
que se cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la
humedad.
 Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas
adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición.
 Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.
 Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para
disminuir la presión sobre prominencias óseas.

30
11.2 Cargas mecánicas
La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de
elevación posible compatible con los problemas médicos. El uso de
ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción
y rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas
evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con
almohadas o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados
deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo
pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe hacer
sistemáticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para
sentarse está contraindicado.

11.3 Superficies de apoyo

A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un

dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos:

o Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su

combinación.
o Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire
fluidificado.

Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran

apropiados para la prevención de las UPP.

Se tomaría en consideración una superficie dinámica ante dos

situaciones:
o Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida
mide menos de 2,5 cm.
o Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva
en una prominencia ósea, a pesar del uso de una
superficie estática de apoyo.

31
12. Tratamiento de las UPP

12.1 Valoración general del enfermo

La evolución de las heridas cutáneas está a menudo más influenciada
por el estado general del enfermo que el de la úlcera per se. También
influyen la inmovilidad y el soporte informal (6), así hay que prestar
especial atención a:
a) Prevención
Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras
siguen siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, van
a contribuir a la cura y prevendrán la aparición de nuevas lesiones.
b) Estado nutricional
Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curación y
cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de
infección. La úlcera es una situación de alto gasto energético y
proteico, requiere además buena hidratación y aportes más elevados
de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A,
C y complejo B, etc. Conviene mantener un buen estado nutricional
(habitualmente difícil en estos pacientes, muchas veces hay que
recurrir al uso de complementos nutricionales) y se recomienda
controles analíticos mensuales.

12.2 Curas
Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o de
cavitación. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y
muchas veces es más decisiva y curativa la experiencia y
conocimientos del personal que la realiza que el producto en sí. Hay
que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de
cura una o dos semanas antes de ver si ésta es efectiva o no, y valorar

32
situaciones concomitantes que retrasen la buena evolución de la
úlcera.

o Estadio I; Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados

Mepentol. Evitar la presión. También están indicadas las barreras
líquidas o los apósitos semipermeables, si alto riesgo de
ulceración poner hidrocoloides.

o Estadio II Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren

que la irrigación con fenitoína podría mejorar la evolución de la
úlcera.

o Estadios III y IV

a) Desbridamiento
El tejido necrótico en las úlceras favorece la infección e impide la
curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no
excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.
 Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. Deberá realizarse
por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento
radical en quirófano), siempre comenzando por el área central,
procurando lograr tempranamente la liberación de tejido
desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Si sospecha de
infección y ante el riesgo de bacteriemia usar antiséptico tópico
antes y después del desbridamiento. Dejándolo actuar al menos
durante tres minutos, pueden disminuir la acción de la lidocaína.
 Químico o enzimático: en pacientes que no toleren el anterior.
Agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa, que
favorece el desbridamiento y coagulación. Se recomienda proteger
la piel perilesional y cura húmeda sobre el agente desbridante.

33
 Autolítico: se realiza con cualquier apósito de cura húmeda y en
especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuación de
fibrinolíticos y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados.
Representa un desbridamiento más lento y menos molesto al
paciente y no requiere personal especializado.
 Mecánico: en desuso por ser traumático y poco selectivo. Se trata
de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción,
irrigación, etc

b) Limpieza de la herida; Siempre con suero salino isotónico. No

usar nunca antisépticos tópicos; son productos citotóxicos para
el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar problemas
sistémicos por su absorción. Evitar la fricción en la limpieza y el
secado.
c) Prevención y abordaje de la infección; Aunque todas las úlceras
están en principio contaminadas, en la mayoría de los casos,
una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la
infección. Si a pesar de éstos persiste más de dos-cuatro
semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico tópico
[sulfadiacina argéntica, AC fusídico, metronidazol o con apósito
de plata con malla de carbón activado. De persistir
sobreinfección más de dos semanas, se recomienda realizar
cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia
cutánea y valorar tratamiento específico según el paciente, su
estado y el de la lesión. Estaría indicado el tratamiento
sistémico si hay bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u
osteomielitis.
d) Cura húmeda; Las evidencias científicas disponibles muestran
mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio de la cura
en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional. El ambiente
húmedo previene la deshidratación tisular y la muerte celular;
promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de fibrina y
34
tejido muerto y permite la interacción celular y de factores de
crecimiento para la cicatrización.
Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas
partes (nunca más, pues hemos de contar con el exudado que
aumentará el tamaño del apósito) con productos de cura
húmeda, para evitar que se formen abscesos o «cierre en
falso».

La frecuencia del cambio de apósito dependerá de sus

características, recursos al alcance y exudado de la úlcera.
Algunos productos pueden combinarse entre sí. No existe el
producto ideal.

Tipos de apósitos:
 Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su
peso en exudado. Rellenan cavidades. Duran hasta
cuatro días
 Poliuretanos: en film, espumas poliméricas en placa,
para cavidades o con silicona. Repelen contaminantes,
heridas con ligero o moderado exudado. Ojo, se puede
pegar a la herida y lesionar la piel adyacente. Son
semipermeables. Cambio cada 1-5 días.
 Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa y otros
agentes formadores de gel como gelatina o pepsina; los
hay en placa, en gránulos, en pasta, en fibra y en malla
o tul con diversos grosores. Capacidad desbridante y
favorecedora de la granulación. Absorción ligera a
moderada. Impermeables a gases. Se pueden cambiar a
la semana. Producen un gel de mal olor y al principio la
úlcera parecerá mayor.

35
  Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con
plata o alginatos.

e) Condicionantes para la efectividad de los cambios posturales

 Dificultad para su realización periódica
 Utilización de posiciones posiblemente iatrogénicas
 Imposibilidad de realizarlos en muchos pacientes de cuidados
intensivos
 Patologías que dificultan o imposibilitan la realización de los
cambios posturales: Cirugía cardiaca, inestabilidad
hemodinámica, obesidad mórbida, compromiso respiratorio,
politraumatizados o intervenciones neuroquirúrgicas.

a. Posición de decúbito supino:

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en

una posición neutra y recta de forma que se
encuentre en alineación perfecta con el resto del
cuerpo; apoyar las rodillas en posición
ligeramente flexionada para evitar el
hiperextensión (extremidades en ducción de 30
grados), codos estirados, piernas ligeramente
separadas, pies y manos en posición funcional,
evitar apoyar los talones del paciente
directamente sobre un plano duro.

36
 b. Posición de decúbito prono.

Colocar (se) sobre el abdomen con la cara

vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos
flexionados, las palmas giradas hacia abajo y
los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las
espinillas para prevenir la flexión plantar de los
pies.

c. Posición de decúbito lateral

Mantener la alineación, con la pierna del lado

sobre el que descansa el cuerpo estirada y la
contraria flexionada; las extremidades
superiores flexionadas.

Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para

prevenir la rotación interna de la cadera y del
hombro.

d. Posición sentada

Sentar (se) con la espalda apoyada

cómodamente contra una superficie firme, pies
y manos en posición funcional, apoye los pies
liberando los talones.

13. Cuidados de las úlceras por presión

En la planificación de los cuidados del paciente con úlceras por presión

deberíamos tener presente:
 Contemplar al paciente como un ser integral

37
  Hacer un especial énfasis en las medidas de prevención
 Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la
planificación y ejecución de los cuidados
 Configurar un marco de práctica asistencial basada en evidencias
científicas
 Tomar decisiones basadas en la dimensión coste/beneficio
 Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los
profesionales a las actividades de investigación.

14. Etimología de los Cuidados de Enfermería.

El término anglosajón "nurse" con el que se designa a la enfermera,

se deriva de dos palabras latinas, "nutrire" (alimentar) y "nutrix" (mujer
que cría). El término "enfermería" está relacionado con el de
"enfermedad" (del latín "infirmitas") y define de forma más concreta la
actividad del cuidador, aquellos relacionados con la supervivencia,
cuidados para el parto, lactancia y crianza, así como a los cuidados de
los enfermos. Según la Real Academia Española "Campo" es el ámbito
real o imaginario propio de una actividad o de un conocimiento. El
"campo de la enfermería" es pues, como parcela de estudio del
fenómeno humano y la sociedad en que se desarrolla. Campo que
comparte con otras disciplinas. El "Objeto" es la forma particular de
llevar a cabo dicho estudio, ello le confiere a la enfermería, identidad
propia y la diferencia de otras disciplinas. (Siles, 1999)

Según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) (2011), la

enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se
prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y
comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados
de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones
esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno

38
 seguro, la 41 investigación, la participación en la política de salud y en
la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación.

14.1 Perfil del profesional de enfermería

La formación de recursos humanos de Enfermería, en los tres niveles

académicos vigentes y de acuerdo al nivel de competencias
consideradas en los planes de estudio estandarizados por el Ministerio
de Salud y aprobados por el Ministerio de educación, contempla el
siguiente perfil:

 Capacitado/a para proporcionar cuidado de Enfermería que tenga

como herramienta el Proceso de intervención de Enfermería como
fundamentación científica para la atención al individuo sano y con
problemas de salud de bajo, mediano y alto riesgo, en los diferentes
niveles de atención, establecerá una relación con el /la usuaria de
calidad, calidez, comprenderá al individuo como un ser bio-psico-
social.
 Deberá poseer capacidades para: Gerenciar servicios de salud y de
enfermería, trabajar en equipos multidisciplinarios, desarrollar
procesos de comunicación efectivos, abordar procesos de promoción
de la salud con creatividad y flexibilidad, y conducir procesos de
educación permanentes en salud y formación de Recursos Humanos
en enfermería en los diferentes grados académicos: diseñar, ejecutar,
asesorar investigaciones en el campo de Enfermería y de salud en
general, además deberá tener actitudes de solidaridad, neutralidad,
iniciativa compromiso social, capacidad propositiva y alto grado de
responsabilidad.
 Capacitado/capacitada para desarrollar todas las etapas del Proceso
de Intervención de Enfermería con el individuo, familia y comunidad
sanos y con problemas de salud, de bajo y mediano riesgo, administrar
los servicios de Enfermería, diseñar y ejecutar programas de
educación permanente, así como participar en los procesos de

39
 formación del recurso Humano de Enfermería, realizar investigaciones
operativas en el campo de Enfermería y salud, utilizando los
resultados para generar cambios en la práctica y en las determinante
de la salud de la población, además estará capacitada/o para
comunicarse efectivamente trabajando en equipo Multi e
interdisciplinario, desarrollando sus funciones con armonía,
responsabilidad y ética profesional.
 Capacitado /capacitada para desarrollar la relación Enfermera-
Paciente en forma humanizada, para comprender al hombre que es
sujeto de la práctica de Enfermería, debe poseer capacidad para
brindar asistencia básica integral que responda a las necesidades del
usuario/a individualmente o como miembro de una familia o
comunidad tanto sano como con desviaciones de la salud a nivel de
bajo riesgo; además desarrollara acciones educativas y armonizara su
papel con los otros integrantes del equipo multidisciplinario ejecutando
con ética e interesándose por su desarrollo personal y técnico.

14.2 Términos básicos

 Cuidado:

El cuidado es una actividad humana que se define como una relación y

un proceso cuyo objetivo va más allá de la enfermedad, el cuidado se
manifiesta en la aplicación en las tres dimensiones (información, actitud
y presentación), también se propone los cinco procesos básicos
secuenciales (conocimientos, estar con, hacer por, posibilitar y
mantener las creencias).

 Enfermería:

La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que

se prestan a las personas de todas las edades, familias grupos y
comunidades, e incluye la promoción de salud, la prevención de las
enfermedades y los cuidados de los enfermos, discapacitados, su

40
función de enfermería es (diagnosticar y tratar de los problemas de
salud), desde los puntos de vista biopsicosocial.

 Proceso:

El proceso es un mecanismo de comportamiento, es una actuación de

ser organizados de pasos dispuestos y enfocados de lograr resultado
especifico, se refiere a la acción de ir hacia adelante a cualquier caso
que se presente.

 Servicio:

El servicio es un conjunto de prestación accesorias, como el trabajo,

actividad y/o satisfacción, que se enfoca más en apoyo a los miembros
de las organizaciones a ofrecer asistencia a los clientes en cierto
sentido, podría considerarse que los servicios son bienes intangibles.

 Paciente:

El paciente es aquella persona que padece de aflicción y malestar y por

tanto solicita asistencia médica y está sometida a cuidados
profesionales para la mejoría de su salud.

 Tejido necrótico

Tejido oscuro, negro o marrón, que se adhiere al lecho o los bordes de

la herida.

 Esfacelos

Tejido amarillo o blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas

de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme
adherido.

 Tejido de granulación

Tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular y brillante.

 Tejido epitelial

41
En las úlceras superficiales, nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que
crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma.

 Antiséptico

Producto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad
de eliminar microorganismos patógenos o inactivar los virus.

No tiene actividad selectiva, ya que eliminan todo tipo de gérmenes.

A altas concentraciones pueden ser tóxicos para los tejidos vivos.

 Ulcera contaminada

Es una úlcera con presencia de bacterias en su superficie. Se considera

que todas las úlceras crónicas están contaminadas.

 Ulcera colonizada

Cuando en la superficie de la úlcera existen gérmenes contaminantes

que están multiplicando, sin producir infección.

 Ulcera infectada

Cuando existen invasión y multiplicación de microorganismos en los

tejidos de la úlcera, ocasionando una lesión local y aparecen signos de
inflamación, dolor, mal olor y exudado purulento

42
 CAPÍTULO IV

15. CONCLUSIONES

De lo expuesto en el trabajo de investigación se puede concluir lo siguiente:

 Incluir a los familiares y cuidadores primarios en los programas de

prevención de ulceras por presión, principalmente en aquellos pacientes
en los que se evidencia mayor prevalencia.
 Elaborar planes de mejora continua en enfermería sobre los cuidados de
prevención de ulceras por presión orientados a promover la participación
de los cuidadores principales del adulto mayor, a través de la toma de
conciencia e implementación de estrategias para brindar una atención
integral, humana y de calidad y en consideración a las conclusiones del
presente estudio.
 El nivel de conocimiento de los profesionales es importante para la
prevención de estas lesiones y como los programas de formación basados
en evidencia pueden ser muy eficaces en la diminución de la incidencia y
prevalencia de úlceras por presión junto con el uso de sistemas de
registros adecuados.

43
16. RECOMENDACIONES

 Recomendaciones para la valoración de la piel

 Inspeccione la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento en
los individuos identificados con riesgo de padecer UPP.

 Recomendaciones para la higiene básica de la piel

 Aplique lociones hidratantes específicas hasta su absorción.
 No utilice soluciones que contengan alcohol

 Recomendaciones sobre la valoración nutricional

 Aporte suplementación nutricional con complejos ricos en proteínas en
personas en riesgo de déficit nutricional y riesgo de UPP o tras una
intervención quirúrgica mayor.

 Recomendaciones generales del manejo de la presión

 Elabore un plan de cuidados que incentive y mejore la actividad y movilidad
del sujeto.

 Recomendaciones de actividad física

 Fomente y facilite la movilidad y actividad física activa en la medida de las
posibilidades de cada individuo, e informe de su importancia en la circulación.

 Recomendaciones generales sobre cambios posturales

 Programe los cambios posturales (frecuencia, posiciones y evaluación de las
intervenciones) de manera individualizada, dependiendo de la superficie en
la que esté la persona.

 Recomendaciones sobre protección local frente la presión

 Vigile las zonas especiales de riesgo de desarrollar UPP: talones, occipital,
pabellones auditivos, nariz, pómulos.

44
ANEXO 1

45
 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

Referencias bibliográficas

 Organización Mundial de la Salud. (2005) Informe Mundial sobre el

Envejecimiento y la Salud. Ginebra, OMS.
 Espinoza CN; Zúñiga CC. (2014) Nivel de riesgo y casos incidentes de
úlceras por presión en pacientes hospitalizados en los servicios de medicina.
Lima: Universidad Cayetano Heredia.
 Capuñay JA (2000). Presentación de enfermedades en el adulto mayor. En
Varela LF: Tópicos selectos en geriatría, Lima, Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
 Chávez, H. (2000). Síndromes geriátricos II. En Varela LF: Tópicos selectos
en geriatría, Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia.
 Espinoza, M. (2007). Factores de Riesgo para el desarrollo de ulceras por
presión iatrogénicos, en los pacientes hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos de la Clínica Angloamericana” Perú. Universidad Mayor
de San Marcos.

Tesis

 Godoy G.; Huamaní B. (2017) “Prevalencia de Úlcera por presión en

pacientes Hospitalización en una Institución Prestadora de Servicio de
Salud”.
 Zevallos V. (2017). “Conocimientos del profesional enfermero(a) sobre
factores de riesgo a ulceras por presión en pacientes hospitalizados de un
hospital de Piura”.
 Jiménez E. (2014) “Nivel de conocimientos de las enfermeras sobre las
úlceras por presión antes y después de una capacitación en el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas Perú”.

46
 Ortiz De Orue Usca G.; Condori F. (2017) “Establecer la relación entre el nivel
de conocimientos con la práctica de prevención de úlceras por presión de los
cuidadores del adulto mayor, PADOMI, Hospital Nacional Adolfo Guevara
Velasco - EsSalud Cusco”.
 Bach P; Bach R. (2014) “Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por
presión en adultos mayores hospitalizados”.
 Zapata Durango, Sandra Milagros. (2013) “Percepción del paciente adulto
mayor sobre el cuidado que recibe de la enfermera en el Servicio de Geriatría
del Hospital Almenara“.

47