Universidad Autónoma de Zacatecas

“Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

Historia clínico-nutricional

1.-Ficha de identificación
Nombre Edad
Sexo No. Exp Estado Civil
Ocupación Lugar de Nacimiento
Domicilio Tel
Fecha Religión

Antecedentes personales
Padecimientos de la infancia y vacunaciones Obesidad
Parásitos intestinales Transfusiones Sanguíneas
Inmuno-alergias e hipersensibilidad Dependencia a Drogas y Medicamentos
Intervenciones Quirúrgicas Otros Padecimientos Importantes
Traumatismos
Hipertensión Arterial y Enfermedades Vasculares
Estrés o padecimientos mentales
Observaciones o Especificaciones:

Ginecoobstétricos
No de gestaciones Partos Abortos Cesáreas
Embarazo Actual Si No SDG:_ FUM:
Anticonceptivos orales: Si No Cual: Dosis:
Climaterio: SI No Fecha: Terapia de Remplazo hormonal: Si No

Antecedentes heredo-Familiares
Neoplasias Padecimientos mentales neurológicos
Alcoholismo Litiasis biliar y renal
Diabetes Malformaciones congénitas
Obesidad Padecimientos hematológicos
Alergias Hipertensión arterial
Observaciones y/o Especificaciones:
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“Francisco García Salinas”
Licenciatura en Nutrición

Padecimiento Actual
Fecha de inicio, Principales Síntomas

Evolución de la Enfermedad o
padecimiento:

Aparato Respiratorio Aparato Circulatorio Aparato Digestivo

Tos Palpitaciones Dolor abdominal Ictericia
Disfonía Taquicardia Pirosis-Agruras Acolia
Expectoración Desmayos Regurgitaciones Estreñimiento
Cianosis (síncope) Eructos Diarrea
Dolor Torácico Fenómenos Disfagia Melena
Disnea vasculares periféricos Nauseas Flatulencias
Vómito Prurito anal
Hematemesis Parásitos

Sistema endocrino Sistema Nervioso Funciones Mentales

hipotiroidismo Cefalea Ansiedad
hipertiroidismo Temblores Depresión
suprarrenales Convulsiones- Falta de Comprensión o Atención
Paratiroides Epilepsia Alucinaciones
Páncreas Parestesias falta de Memoria
Parálisis Insomnio
Esfínteres

Otros signos y síntomas Generales:

Temp Pulso /min Resp /min

Astenia Adinamia Aumento o disminución de peso

Modificaciones del apetito T.A. / mmHg

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Licenciatura en Nutrición

Antropometría Exploración Física

Peso Actual (kg) Cabello

Peso habitual (kg)

Estatura (cms) Conjuntivas

Panículo Bicipital (mm) Tricipital (mm)

Sub escapular (mm) Supra ilíaco (mm) Labios

Circunferencia de muñeca (cms)

Circunferencia de cintura Lengua

Circunferencia de cadera (cms)

Circunferencia media de brazo (cms) Piel

Otras:

Evaluación de estado nutricio

Dato Interpretación

Complexión

Peso teórico (kg) (Ideal)

% Peso teórico

% Peso habitual

Índice de masa corporal (kg/m2)

% Grasa corporal

Grasa corporal total (kg)

% de cambio de peso
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Licenciatura en Nutrición

Índice cintura-cadera (cm)

Circunferencia abdominal (cm)

Área muscular de brazo (cm2)

Masa muscular total (kg)

Estándar de pliegue

Estándar de CMB

Bioquímicos

Hemoglobina: Leucocitos: Colesterol: Glucosa: NUU:

Hematocrito: Linfocitos: Triglicéridos: Urea: _ BUN:

Eritrocitos: VCM: LDL: Creatinina:

Otros: HDL: Acido Úrico:

Otros:

Dietéticos

Hábitos y Costumbres Frecuencia Alimentaria de consumo Semanal

Fuma Alcohol Laxantes: Frutas: /7 Verduras: /7 Cereales s/g: /7

Tiempos de comida que realiza durante el día: Cereales c/g: /7 Res: /7 Pollo: /7 Pescado: /7

Horario de Alimentación Habitual: Puerco: /7 Embutidos: /7 Huevo: /7

Comidas realizadas fuera de casa: Leguminosas: /7 Oleaginosas: /7

Consumo de Agua natural al Día: Grasas: /7 Azucares: /7

Consumo de bebidas endulzadas o de algún otro tipo: Postres: Tacos:

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Licenciatura en Nutrición

Realiza ayunos prolongados: Refresco:

Otros:
Como considera su apetito: Alto Bajo__ Normal

A que hora tiene mas hambre:

Recordatorio de 24 hrs.

Horario Platillo Ingredientes Cantidad Equivalente Calorías Proteínas Grasas HC´s

Porcentajes y total de calorías.

Evaluación del Recordatorio de 24 hrs:

Análisis de Dieta Correcta:

Evaluación

Completa

Adecuada

Suficiente

Inocua

Equilibrada

Variada
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Licenciatura en Nutrición

Diagnostico
Nutricional:_ _ _ _
_ _ _
_ _ _ _
_ _ _

Plan Nutricional a proponer o

seguir: _ _ _
_ _ _

Calculo dietético

Tipo de dieta:

HB (M): 665.1 + (9.56*p ) + (1.85*t ) - (4.68*e )

HB (H): 66.5 + (13.75*p ) + (5.08*t ) – (6.78*e )

Calorías GEB:

*FE= o AF + ETA =

Gramos Calorías %

Proteínas

Grasas

Hidratos de carbono

Total

Distribución

Grupo Raciones Proteínas Lípidos Carbohidratos

Verduras

Frutas

Cereal s/g
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Cereal c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

carne AAG

Leche

Lípidos s/p

Lípidos c/p

Azucares

Total en gramos

Total en calorías

Porcentajes %

Distribución de raciones por horario de alimentos

Grupo Raciones Desayuno Colación Comida Colación Cena

Verduras

Frutas

Cereales s/g
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Cereales c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

Carne AAG

Leche

Lípidos s/g

Lípidos c/g

Azucares

Formato de seguimiento