PLANILLA SOCIOECONÓMICA

Indicaciones:

1. Llenar con bolígrafo azul o negro

2. Responder TODAS las preguntas que aparecen en el formulario
3. Marque con una X según sea necesario
4. Escribir con letra LEGIBLE para garantizar un exitoso proceso administrativo

Nombres: _______________________________________________________________

Apellidos: _______________________________________________________________

Cédula de Identidad: __________________

Fecha de Nacimiento: __________________

Edad: _________

Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer

Parroquia de Residencia:

( ) Caucagüita
( ) Filas de Mariche
( ) La Dolorita
( ) Leoncio Martínez
( ) Petare

Dirección de Residencia:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Teléfono de Habitación: _____________________ Teléfono Celular: ______________________

Correo Electrónico: ___________________________________________

Estado Civil: ( ) Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a)

¿Tiene Hijos?: ( ) Sí ( ) No

¿Trabaja Actualmente?: ( ) Sí ( ) No

¿Reside con los padres?: ( ) Sí ( ) No

Depende económicamente de: ( ) Familiar ( ) Usted mismo(a) ( ) Otro: ___________

Tipo de Beca que opta:

( ) Pago de Matrícula
( ) Ayuda Económica
( ) Aporte Económico

Universidad o instituto donde desea estudiar (Elija 3 opciones y enumérela con base a su
preferencia):

( ) Universidad Alejandro de Humboldt (UAH)

( ) Universidad Monteávila (UMA)
( ) Universidad Nueva Esparta (UNE)
( ) Instituto Universitario Politécnico Santiago Mariño (IUPSM)
( ) Instituto Universitario Nuevas Profesiones (IUNP)
( ) Instituto Universitario de Gerencia y Tecnología (IUGT)
( ) Instituto Universitario de Mercadotecnia (ISUM)
( ) Instituto Universitario Alberto Adriani (IUAA)
( ) Instituto Universitario de Tecnología Industrial (IUTI)
( ) Instituto Universitario Tecnológico Américo Vespucio (IUTAV)
( ) Instituto Universitario de Tecnología Industrial Rodolfo Loero Arismendi (IUTIRLA)
( ) Instituto Universitario de Seguros (IUS)
( ) Instituto Universitario Antonio José de Sucre (IUAJS)
( ) Universidad Santa María (USM)
( ) Universidad Católica Andrés Bello (UCAB)
( ) Universidad Metropolitana (UNIMET)

¿Estudia actualmente en alguna institución de Educación Superior?: ( ) Sí ( ) No

Institución de Educación Superior en la que estudia: _______________________________________

La carrera es: ( ) Anual ( ) Semestral

Año o semestre que cursa: ___________

Bachiller en: ( ) Ciencias ( ) Humanidades ( ) Otro: ______________________

Promedio de notas de bachillerato: ________

La institución educativa donde se graduó es de dependencia: ( ) Pública ( ) Privada

Nombre de la institución donde se graduó de bachiller:

________________________________________________________

Año de graduación: ___________

¿Recibe o recibió alguna otra beca?: ( ) Sí ( ) No

Tipo de Vivienda:

( ) Mansión
( ) Quinta
( ) Casa
( ) Apartamento
( ) Casa de vecindad
( ) Rancho
( ) Refugio

Materiales de las paredes:

( ) Bloque o Ladrillo Frisado

( ) Bloque o Ladrillo sin frisar
( ) Concreto
( ) Madera aserrada, fórmica, fibra de vidrio y similares
( ) Adobe, tapia o bahareque frisado
( ) Adobe, tapia o bahareque sin frisar
( ) Otros: _______________________________________________________________

Materiales del Techo:

( ) Platabanda ( ) Teja ( ) Láminas asfálticas ( ) Láminas metálicas

( ) Asbesto y similares ( ) Otro: ___________________________

Materiales del piso:

( ) Mármol; mosaico; granito; vinil; cerámica; ladrillo; terracota; parquet; alfombra y similares
( ) Cemento ( ) Tierra ( ) Otros: ______________________________________

¿Cuál es el número de personas que residen con usted?: _______________

El agua lleva a su vivienda mediante:

( ) Acueducto o tubería ( ) Camión cisterna ( ) Pila pública o estanque
( ) Pozo con tubería o bomba ( ) Pozo o manantial protegido ( ) Otros medios: ________

¿Cuántos cuartos tiene en total esta vivienda?: ____________

Esta vivienda tiene:

( ) Poceta conectada a cloaca o pozo séptico

( ) Poceta sin conexión a cloaca o pozo séptico
( ) Excusado de hoyo o letrina
( ) No tiene poceta o excusado

Su vivienda tiene:

( ) Servicio Eléctrico
( ) Teléfono fijo
( ) Ambos Servicios

En esta vivienda la basura es recogida por:

( ) El servicio de aseo urbano

( ) Se deposita en container colectivo
( ) No hay servicio de aseo urbano