FMC – Protocolos

Pautas de actuación
diagnóstico-terapéuticas
en urgencias pediátricas en
atención primaria (parte I)

1. Reanimación Vía aérea (tablas 1 y 2)

cardiopulmonar
avanzada
en pediatría
La parada cardiorrespiratoria es la interrupción brus-
ca, inesperada, y potencialmente reversible de la
respiración y la actividad mecánica del corazón. Sin
embargo, en los niños ésta no siempre se presenta
de forma súbita e inesperada, sino que, con frecuen-
cia, es el resultado de un deterioro progresivo de la
función respiratoria y/o circulatoria. Así, según los
signos clínicos encontrados en la evaluación urgen-
te, podemos clasificar a los pacientes en diferentes
estadios, desde estables hasta parada cardiorrespi-
ratoria (fig. 1).
La reanimación cardiopulmonar es el conjunto de
técnicas y maniobras cuyo objetivo es restaurar
definitivamente la circulación y la respiración es-
pontáneas, minimizando la lesión cerebral anóxi-
ca en el paciente que ha presentado una parada
cardiorrespiratoria. Los resultados mejoran mu-
cho cuando la reanimación básica se inicia pre-
cozmente y las maniobras avanzadas antes de
los 8 min (fig. 2).
La apertura se realizará inicialmente mediante la
maniobra frente-mentón (una mano abierta sobre la
frente, mientras las puntas de los dedos de la otra
mano se colocan debajo del mentón y lo elevan); en
cambio, en los pacientes traumatizados se optará
por la tracción mandibular. La cánula orofaríngea
evita la caída de la lengua, lo que permite abando-
nar la tracción, pero nunca debe emplearse en pa-
cientes conscientes o agitados (aumentaría el riesgo
de vómito y broncoaspiración). Se empleará el tipo
adecuado a la edad del niño (tabla 1). En los lactan-
tes se introduce directamente con la convexidad ha-
cia arriba para evitar dañar el paladar blando; en los
niños se realiza igual que en los adultos (convexidad
hacia abajo). A continuación se aspiran las secrecio-
nes de boca, nariz, faringe y tráquea con una pre-
sión de 80-120 mmHg.
Para la intubación se debe alinear al paciente con la
cabeza en una extensión moderada, menor cuanto
más pequeño sea el niño. En menores de 2 años no
es necesaria la extensión del cuello, ya que la larin-
ge se sitúa en una posición más anterior que en los
adultos. Debemos recordar que el masaje cardíaco
no debe interrumpirse durante más de 30 s. Se intro-
ducirá el tubo endotraqueal con la mano derecha

Tabla 1. Optimización de la vía aérea

Edad Recién nacidos- 6 meses- 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
6 meses 1 año

Cánula orofaríngea 0 1 2 3 4 4-5

Mascarilla facial Redonda Triangular Triangular Triangular Triangular Triangular
o redonda
Bolsa autoinflable 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml
Tubo endotraqueal 3,5-4 4 4-4,5 4 + edad / 4 4 + edad/4 4 + edad / 4
N.º en comisura 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22
Sonda aspiración 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14


FMC – Protocolos

Dificultad repiratoria Shok compensado

1. Taquipnea moderada 1. Taquipnea moderada
2. Ventilación disminuida o anormal 2. Ligera alteración de la perfusión cutánea
3. Aumento del trabajo respiratorio (tiraje 3. Relleno capilar normal
subintercostal, supraclavicular, aleteo nasal) 4. Presión arterial normal
4. Color de piel normal o cianosis ligera 5. Consciente u obnubilado
5. Consciente u obnubilado

Fracaso respiratorio Shok descompensado

1. Taquipnea intensa o bradipnea 1. Taquicardia intensa o bradicardia
2. Ruidos disminuidos o anormales 2. Mala perfusión cutánea
3. Excesivo trabajo respiratorio 3. Relleno capilar alargado
4. Piel pálida, cianótica o moteada 4. Hipotensión
5. Estuporoso o en coma 5. Estuporoso o en coma

Insuficiencia cardiorrespiratoria
1. Taquipnea > 60 rpm o bradipnea
2. Hipoventilación
3. Taquicardia > 60-180 o bradicardia
4. Pulsos centrales disminuidos o ausentes
5. Coma o convulsiones

Parada cardiorrespiratoria

Figura 1. Reconocimiento de signos previos a la parada cardiorrespiratoria en pediatría.

de aire sea igual en ambos hemitórax. Una vez con-

Tabla 2. Mascarilla laríngea firmada la posición correcta, es importante marcar el
Peso (kg) Tamaño Volumen máximo tubo en los incisivos anteriores y fijarlo a la comisura
(cm) de hinchado (ml) bucal para evitar su desplazamiento.
La mascarilla laríngea puede ser una alternativa
< 5 1 4 aceptable en casos de intubación difícil (traumatis-
5-10 1,5 7 mos o quemaduras faciales, anomalías anatómi-
10-20 2 10
cas, reanimador inexperto), aunque no proporciona
20-30 2,5 15
30-70 3 20 un aislamiento completo de la vía aérea (riesgo de
> 70 4 30 aspiración pulmonar si se produce un vómito). Se
> 90 5 40 debe elegir el tamaño adecuado, comprobar el
manguito (hinchar y deshinchar) y lubricar su parte
posterior para introducir la mascarilla con la apertu-
ra orientada hacia delante; se usa el dedo índice
por la comisura labial ipsilateral hasta la desapari- como guía hasta notar una resistencia (esfínter
ción de la marca negra (o balón, si el tubo lo tiene) a esofágico superior), y después se hincha el man-
través de las cuerdas vocales. Si se sospecha una guito para sellar la hipofaringe. Hay que comprobar
intubación en el bronquio principal derecho (auscul- que la línea negra que tiene el tubo en su parte
tación y movimientos torácicos asimétricos), se reti- posterior coincide con la mitad del paladar (masca-
rará el tubo de 0,5 en 0,5 cm hasta que la entrada rilla centrada).



Comprobar inconsciencia
Pedir ayuda
Apertura vía aérea
Maniobra frente-mentón
Tracción o elevación mandibular
Comprobar respiración (ver, oír, sentir)
Ventilar:
5 insuflaciones de rescate (al menos 2 eficaces)
Valorar signos vitales:
tos, movimientos respiratorios y pulsos
(máximo 10 s)
Masaje cardíaco:
30 masajes/2 insuflaciones
Activar sistema de emergencias
Figura 2. Secuencia de reanimación cardiopulmonar básica en pediatría.
La cricotiroidotomía se empleará únicamente si re-
sulta imposible intubar y ventilar al paciente (cuer-
po extraño, traumatismo facial). Si se trata de un
lactante, se usará un angiocatéter de calibre 14
(adaptable a la conexión de un tubo endotraqueal
del número 3,5).
Masaje cardíaco
Se deben realizar 100 compresiones por minuto con
una o dos manos en el tercio inferior del esternón (a
una profundidad igual a un tercio del tórax). En lac-
tantes se puede abrazar el tórax con las dos manos
y realizar el masaje con ambos pulgares. La relación
compresiones/ventilación será de 30/2 (15/2 en el
caso de lactantes y con 2 reanimadores sanitarios),
FMC – Protocolos
¿Responde? Sí: observar
¿Respira?: Sí: posición lateral de seguridad
Recolocar vía aérea y dar máximo de 5 insuflaciones
¿Tiene pulso? Sí:
seguir ventilando 15-20 insuflaciones/minuto
Cada 2 minutos:
abrir vía aérea y comprobar signos vitales
aunque si el paciente está intubado no será necesa-
ria la sincronización.
Acceso vascular
Si no se canaliza rápidamente una vía venosa pe-
riférica (como mucho tras tres intentos, o transcu-
rridos 90 s) se intentará una vía intraósea (en la
extremidad proximal de la tibia en menores de
8 años y en el maléolo tibial interno en niños ma-
yores). Si ésta tampoco se consigue y el paciente
está intubado, puede utilizarse el tubo endotra-
queal para administrar adrenalina (0,1 mg/kg),
atropina (0,03 mg/kg), lidocaína (2-3 mg/kg) o na-
loxona (cuya dosis óptima por esta vía se desco-
noce).

FMC – Protocolos

1 Ventilación con 1 Vía venosa periférica en 90 s

mascarilla facial + bolsa

2 Intubación orotraqueal Sí
No

Sí No Líquidos y fármacos
en vía periférica 2 Intubación orotraqueal

Ventilación por Ventilación con

tubo endotraqueal mascarilla + bolsa
Fármacos en vía
endotraqueal Sí No

3 Mascarilla laríngea

3 Vía intraósea

Sí No

Líquidos y fármacos
en vía intraósea Sí No
Ventilación con Ventilación con
mascarilla laríngea mascarilla + bolsa

Vía venosa central 4 Vía venosa central

4 Plantear durante la RCP en la Percutánea
cricotiroidotomía fase de estabilización Ventotomía

Figura 3. Manejo de la vía aérea y canalización de accesos vasculares en reanimación cardiopulmonar pediátrica
avanzada.

Protocolos de actuación (figs. 3-6) Actitud diagnóstica

En la mayor parte de los casos, la parada cardíaca
en los niños es de origen respiratorio. Los ritmos
cardíacos que provocan la parada cardiorrespiratoria
se dividen en dos grupos: no desfibrilables (asistolia,
bradicardia grave y actividad eléctrica sin pulso) y
desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso).
2. Atención inicial al
politraumatizado pediátrico
Un paciente politraumatizado es el que presenta 2
o más lesiones traumáticas graves, de las cuales
al menos una puede poner en peligro su vida.
1. Valoración primaria (fig. 7)
A. Vía aérea e inmovilización cervical. Es necesario
conseguir una vía aérea permeable valorando la posi-
bilidad de lesión de la columna cervical. Para ello hay
que mantener la cabeza en posición neutra, inmovili-
zar el cuello (bimanual, collarín o tablero rígido), aspi-
rar secreciones, limpiar la cavidad orofaríngea y abrir
la vía aérea. La intubación está indicada en caso de
apnea, respiración ineficaz, bradicardia grave, Glas-
gow < 9, gran inestabilidad hemodinámica o shock.
B. Ventilación y oxigenación. Una vez abierta la vía
aérea hay que comprobar que la función respiratoria
es adecuada. El oxígeno debe administrarse a todo
niño politraumatizado hasta confirmar que no lo nece-
sita. La ventilación debe ser correcta, amplia y simé-
trica; si está afectada, hay que descartar la presencia
de neumotórax, hemotórax o fracturas costales.

10
 FMC – Protocolos

Atragantamiento

Tos o respiración ineficaces Consciente y respirando

Inspección cavidad oral Animar a toser con fuerza

Cuerpo extraño visible Cuerpo extraño no visible

Extracción cuerpo extraño

5 golpes en espalda Lactantes
5 compresiones torácicas Niños

5 maniobras de Heimlich

Inspección cavidad oral

Cuerpo extraño visible y accesible Cuerpo extraño no visible

Extracción cuerpo extraño Apertura de vía aérea

No respira Respira espontáneamente

Sigue vía aérea obstruida Ventilación (5 de rescate) Posición lateral de seguridad

Vía aérea permeable

Maniobras reanimación
cardiopulmonar (RCP)

Figura 4. Algoritmo de actuación en la obstrucción de la vía respiratoria.

C. Control hemodinámico. Es importante conseguir 2. Valoración secundaria (fig. 7)

una adecuada perfusión tisular lo antes posible. Se
precisa una valoración hemodinámica rápida (pulso,
frecuencia cardíaca, presión arterial, relleno capilar,
color de la piel y nivel de conciencia), un control de
las hemorragias, estimar las pérdidas, e instaurar una
vía venosa para la infusión de volumen. Si no fuera
posible una vía venosa, hay que valorar un acceso in-
traóseo.
D. Examen neurológico básico. Es importante para
evitar una lesión cerebral secundaria a la hipoxia o
hipovolemia y descartar lesiones subsidiarias de
tratamiento quirúrgico.
E. Exposición/evitar pérdida de calor. Desvestir total-
mente al paciente, examinar y volver a tapar para
evitar la hipotermia.
A. Optimizar las medidas ya tomadas.
B. Anamnesis amplia: alergias, medicamentos, en-
fermedad previa, ambiente y eventos relacionados
con el accidente.
C. Examen físico. Desde la cabeza a los pies, sis-
temático y detallado de cada región corporal para
identificar las posibles lesiones no reconoci-
das.
3. Procedimientos complementarios
A. Analgesia, después del reconocimiento primario.
Se debe tener en cuenta en extricaciones comple-
jas, maniobras cruentas, reducción de fracturas y

11
FMC – Protocolos

Asistolia Bloqueo AV completo < 1a 1-8 a 1-8 a > 8 a

Actividad Bradicardia
eléctrica sin pulso severa

Fémur
RCP básica: 30/2 < 8 a Distal
Periférica (90 s)
A + B: ventilar con O2/intubar Intraósea Tibia proximal Fémur
Intratraqueal
C: vía venosa periférica en 90 s > 8 a Cara interna
Central de la rodilla
Si hay fracaso: vía intraósea Puntos de punción

– Adrenalina i.v. o v.o.: (1:10.000) 0,1 cc/kg/adrenalina i.t.: (1:1.000) 0,1 cc/kg
– Bradicardia severa: atropina 0,02 mg i.v. o i.t.
(dosis mínima 0,1 mg: dosis máxima 0,5 mg en adolescentes)

Descartar causas reversibles (4H + 4T):

Continuar RCP básica 30/2 Hipoxia Neumotórax a tensión
Repetir dosis de adrenalina Hipovolemia Taponamiento
cada 3 min Hipotermia Tóxicos
Hiper/hipokaliemia Tromboembolia
A los 10 min:
BIC 1M: cc/kg (al medio)
Repetir cada 10 min
Si hipovolemia: carga de cristales (20 ml/kg)
Si hipocalcemia, hiperpotasemia o hipermagnesemia:
Cloruro cálcico 10%: 0,2 cc/kg (al medio)

Figura 5. Algoritmo de actuación en arritmias de ritmos lentos.

luxaciones, en la adaptación al respirador de trans- Actitud terapéutica

porte o en caso de agitación.
B. Monitorización. Se monitorizará la frecuencia car-
díaca y respiratoria, se realizará un electrocardiogra-
ma, se medirá la presión arterial, la saturación de
oxígeno y la diuresis, y se efectuará un control de
drenajes.
C. Procedimientos diagnósticos:
— Pruebas de laboratorio: análisis de sangre (gru-
po y Rh, pruebas cruzadas, hemograma, gasome-
tría, coagulación, amilasa, transaminasas…) y de
orina.
— Pruebas de imagen: radiografía de cráneo y late-
ral de la columna cervical (C1-C7), radiografía an-
teroposterior de tórax, abdomen y pelvis, tomogra-
fía computarizada (TC) craneal (indicada en trau-
m a s c r a n e o e n c e fá l i c o s , c o m a , d e t e r i o r o
neurológico, convulsiones…), ecografía (indicada
sobre todo en caso de traumatismo abdominal gra-
ve), resonancia magnética (RM) si se sospecha
una lesión medular, urografía intravenosa (UIV) (si
hay fractura de pelvis, hematuria o sospecha de le-
sión de la vía urinaria...
A. Traumatismo abdominal. Tras la estabilización ini-
cial, el tratamiento tiende a ser conservador, salvo
signos de inestabilidad hemodinámica (fig. 8).
B. Traumatismo pulmonar. En función de la mecáni-
ca ventilatoria será suficiente mantener con medidas
de soporte una actitud expectante, o intervenir, en
distinto grado según el tipo de lesión torácica o pul-
monar que se haya producido (fig. 9).
C. Traumatismo craneoencefálico. Se precisan medi-
das generales: sonda orogástrica, control de la tem-
peratura, sedación, analgesia-relajación, seguimien-
to y control de las convulsiones. Es necesario man-
tener una situación de normoventilación y asegurar
la estabilidad hemodinámica (combatir la hipoten-
sión con coloides, inotrópicos…).
D. Traumatismo medular. Es preciso realizar una co-
rrecta inmovilización, considerando que todo politru-
matizado presenta un traumatismo raquimedular
mientras no se demuestre lo contrario. Si se confir-
ma, se deben administrar esteroides en dosis altas
(metilprednisolona 30 mg/kg en bolo i.v., seguido de

12
 FMC – Protocolos

FV
Fibrilación ventricular

TVSP
Taquicardia ventricular sin pulso

(1) Desfibrilar 4 J/kg (modo asincrónico)

Palas pequeñas (4,5 cm de diámetro) < 1 año
Palas grandes (8-10 cm de diámetro) > 1 año

RCP básica (30/2) 2 min

A + B: ventilar con O2, intubar
C: vía venosa en 90 s
o vía i.v.

(2) Desfibrilar 4 J/kg

RCP básica (30/2) 2 min

Adrenalina i.v. o i.o.: (1:10.000) 0,1 cc/kg / adrenalina i.t. (1:1.000) 0,1 cc/kg
Repetir dosis cada 3 min

(3) Desfibrilar 4 J/kg

RCP básica (30/2) 2 min

Amiodarona 5 mg/kg (máximo de 3 dosis)

*Alternativa: lidocaína 1 mg/kg

Figura 6. Algoritmo de actuación en ritmos desfibrilables.

perfusión continua de 5 mg/kg/h). La descompresión mortales se asocian principalmente a accidentes

quirúrgica, si está indicada, debe realizarse de for- de automóvil en los que el niño no lleva ningún dis-
ma precoz. positivo de retención.

3. Traumatismo
craneoencefálico
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es toda le-
sión orgánica o funcional del contenido craneal
causada por un impacto violento. Constituye la pri-
mera causa de muerte en la infancia, y los casos
Clasificación
Clásicamente el TCE se clasifica según la puntua-
ción obtenida en la escala de Glasgow (tablas 3 y
4): leve (Glasgow 15-14), moderado (Glasgow 13-8)
y grave (Glasgow < 8). El traumatismo más fre-
cuente es el leve (en un 60-80% de los casos), en
el que el nivel de consciencia de los pacientes es

13
FMC – Protocolos
1 Valoración primaria en AITP
A: Vía aérea con control cervical
B: Ventilación y oxigenación
C: Control hemodinámico shok y hemorragia
D: Valoración neurológica
E: Exposición evitando pérdidas de calor
Identificación del riesgo Resucitación A-B-C-D-E
Estabilización del paciente
Determinación de la gravedad
2 Valoración secundaria en AITP
Reevaluación clínica
Historia clínica detallada
Exploración física sistemática
Procedimientos diagnósticos
Tratamiento definitivo
Figura 7. Valoraciones primaria y secundaria en atención
inicial al politraumatizado pediátrico (AITP).
normal, sin focalidad neurológica, pero pueden pre-
sentar síntomas inespecíficos, como vómitos o ce-
falea. El riesgo de lesión intracraneal (LIC) en el
TCE leve oscila entre < 1 y un 5% si ha experimen-
tado pérdida de consciencia, amnesia, vómitos o
convulsiones. La presencia de déficit neurológico
es el único dato con valor predictivo de LIC común
en todos los estudios publicados.
Valoración clínica
1. Anamnesis. Es muy importante obtener
la mayor información posible respecto a las
características del traumatismo (hora y lugar del
accidente, mecanismo de producción, si hubo o no
pérdida de conciencia, si el niño presenta alguna
enfermedad neurológica, gravedad de las lesiones
de los acompañantes…).
14
Tabla 3. Escala de Glasgow
Actividad Mejor respuesta
1. Apertura de ojos:
Espontánea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
Ausencia 1
2. Verbal:
Orientado 5
Confuso 4
Palabras inadecuadas 3
Sonidos inespecíficos 2
Ausencia 1
3. Motora:
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión anormal 2
Ausencia 1
Tabla 4. Escala de Glasgow modificada para lactantes
Actividad Mejor respuesta
1. Apertura de ojos:
Espontánea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
Ausencia 1
2. Verbal:
Balbuceo 5
Irritable 4
Llanto al dolor 3
Quejidos al dolor 2
Ausencia 1
3. Motora:
Movimientos espontáneos 6
Retirada al tocar 5
Retirada al dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión anormal 2
Ausencia 1
2. Exploración física
— Constantes vitales. La secuencia de actuación
más aceptada es la de ABC (vía aérea, ventilación y
circulación).
— Exploración neurológica. Evaluación del estado
de conciencia (escala de Glasgow), capacidad fun-
cional del tronco cerebral (pupilas, movimientos
oculares, fondo de ojo, fuerza muscular), explora-
 FMC – Protocolos

Paciente inestable Paciente hemodinámicamente estable

Valorar unidad TCE importante No TCE

cuidados intensivos Abdomen dudoso TCE leve
pediátricos (UCIP) Hematuria Abdomen normal
Cristaloides
Coloides
Hemoderivados
Soporte del shock ECO abdominal
TC cráneo/abdomen

Observación
Paciente inestable Hospitalización
Valoración UCIP

Intervención quirúrgica Tratamiento conservador

Figura 8. Algoritmo de actuación en el traumatismo abdominal.

ción neurológica más detallada (reflejos osteotendi- Contusión pulmonar leve

nosos [ROT], pares craneales…). Vigilancia clínica
— Exploración general, de forma ordenada, de to- Neumotórax asintomático
dos los aparatos. La exploración de la cabeza inclu-
ye la palpación del cráneo, la fontanela y los huesos Contusión severa (50-80%)
faciales, así como la inspección de las heridas del Ventilación mecánica
cuero cabelludo en busca de fracturas, y de un trau- Hipoxemia
matismo oral o mandibular.
Neumotórax a tensión Drenaje pleural
Con aguja fina
3. Pruebas complementarias Neumotórax abierto
Cierre con gasa/vaselina
— Indicación de radiografía de cráneo: en lactantes Hemotórax Exploración quirúgica
con sospecha de maltrato infantil, cefalohematoma
en niños menores de 2 años, crepitación o depre- Figura 9. Algoritmo de actuación en el traumatismo
sión craneal, en pacientes con pérdida de concien- pulmonar.
cia breve con buena recuperación, sin olvidar que no
puede sustituir, independientemente del resultado,
un período de observación intra/extrahospitalario de
al menos 6 h. Pautas de actuación
— Indicaciones de TC craneal: depresión del ni-
vel de conciencia (Glasgow < 13, o 14 manteni- 1. TCE leve
do), signos clínicos de sospecha de fractura de
la base del cráneo o fractura deprimida, presen- Niños asintomáticos o con sintomatología leve inme-
cia de heridas penetrantes, mecanismo de pro- diata al traumatismo (vómitos, cefalea, obnubilación
ducción violento, signos neurológicos focales, leve), con una puntuación de Glasgow de 15, sin fo-
convulsiones tras el TCE, vómitos persistentes, calidad neurológica. La mayoría de ellos se pueden
cefalea persistente, signos de hipertensión intra- remitir a observación en el domicilio, adjuntando al
craneal, fontanela abombada y diástasis en sutu- informe clínico una hoja de recomendaciones, don-
ras del lactante. de se detalle la información necesaria para un co-

15
FMC – Protocolos

rrecto control de los síntomas. Los pacientes con un
Glasgow de 13-14, o los que presentan una pérdida
de conciencia superior a 5 min, amnesia, vómitos y/
o cefalea intensa, mecanismo violento de produc-
ción, caídas de altura superior a 1 m, accidente de
tráfico o bicicleta, requieren un ingreso hospitalario,
y pueden ser dados de alta a las 24 h si la TC es
normal.
2. TCE moderado o grave
Los niños incluidos en este grupo deben ser trasla-
dados a una unidad de cuidados intensivos pediátri-
ca para su control por parte de un equipo multidisci-
plinario; por tanto, nuestra actuación deberá ir enca-
minada a mantener la vía aérea, la ventilación y la
circulación; se debe administrar fármacos si el caso
4. Convulsiones
lo requiere.
— Indicaciones de TC craneal: depresión del
nivel de conciencia (Glasgow < 13, o 14 mante-
nido), sospecha de fractura, heridas penetran-
tes, mecanismo de producción violento, signos
neurológicos focales, convulsiones, vómitos y/o
cefalea intensa persistentes, signos de hiper-
tensión intracraneal (fontanela abombada,
diastasis en suturas del lactante).
— Indicaciones de observación hospitalaria:
cualquiera de las indicaciones de realizar prue-
bas complementarias implica la observación
hospitalaria durante al menos 4-6 h.

Crisis epiléptica. Todo fenómeno de aparición brus-

Traumatismo ca, transitorio, de tipo motor, sensitivo, sensorial, au-
tonómico o de la conciencia, que se produce como
craneoencefálico resultado de una descarga excesiva e hipersincróni-
ca de un grupo de neuronas hiperexcitables.
— La mayoría de los traumatismos en la cabeza
Convulsión. Descarga paroxística de neuronas
de los niños son leves (en un 60-80% de los ca-
corticales, que origina alteraciones motoras (en el
sos) y no producen daños.
tono muscular o en forma de movimientos anorma-
— Lo más importante en su valoración es reali-
les). Por extensión, incluye todo fenómeno de ori-
zar una adecuada anamnesis y una exploración
gen cerebral, que de forma brusca provoca una al-
física detallada. Los golpes mínimos es muy ra-
teración del nivel de conciencia, la reactividad o la
ro que produzcan lesiones.
conducta, aunque no se acompañe de semiología
— Si el niño mantiene un nivel de conciencia
motora pura.
normal, sin focalidad neurológica, generalmente
Epilepsia. Afección crónica caracterizada por crisis
se trata de un traumatismo banal. Los síntomas
epilépticas recurrentes.
inespecíficos, como llanto, vómitos o cefalea en
Estatus epiléptico. Actividad convulsiva prolonga-
las primeras horas no siempre implican grave-
da, definida como una sola crisis o como varias cri-
dad. La presencia de un déficit neurológico es el
sis recurrentes que duran más de 30 min, en los
único dato con valor predictivo de lesión estruc-
cuales no llega a recuperarse el conocimiento. Se
tural común en todos los estudios publicados.
habla de estatus epiléptico refractario cuando dura
— La mayoría de los casos leves pueden remi-
más de 60 min.
tirse a observación en el domicilio adjuntando,
Período poscrítico. Es el que sigue a una convul-
al informe clínico una hoja de recomendaciones,
sión, en el que el paciente está confuso, letárgico o
donde se detalle la información necesaria para
somnoliento, o irritable. Puede presentar mialgias,
un correcto control de los síntomas. Si el pacien-
vómitos o cefalea. En general, su duración e intensi-
te presenta dolor de cabeza, puede tomar anal-
dad es proporcional a las de la crisis.
gésicos en las dosis habituales.

Criterios de derivación al hospital: Etiología y clasificación

— Indicaciones de radiografía de cráneo: lactan-
tes con sospecha de maltrato infantil; niños me-
En el origen de las crisis convulsivas se implican
nores de 2 años con cefalohematoma, crepita-
múltiples etiologías, como resultado de la acción de
ción o depresión craneal, pérdida de conciencia
factores prenatales, perinatales o posnatales. Sin
breve con buena recuperación.
embargo, en la infancia, un alto porcentaje de las

16

convulsiones responde a causas desconocidas, por
lo que deben clasificarse como idiopáticas (síndro-
mes epilépticos en relación con una predisposición
genética y de origen multifactorial) o criptogénicas
(de causa desconocida). En la tabla 5 se resumen
las causas más frecuentes de las convulsiones, en
relación con la edad.
Para la orientación de nuestra actitud diagnóstica y
terapéutica, es importante saber si la convulsión es
sintomática, como expresión de una enfermedad
aguda autolimitada, o de una enfermedad crónica,
progresiva y con secuelas (tabla 6).
Actitud diagnóstica
1. Anamnesis
El diagnóstico correcto de un episodio convulsivo
en el niño depende de la realización de una historia
clínica minuciosa, ya que hay numerosos trastor-
nos paroxísticos no epilépticos propios de la infan-
cia, que se pueden confundir con una convulsión
(tabla 7):
— Características de la crisis: dónde estaba el niño,
qué estaba haciendo, qué ocurrió antes de la crisis
(traumatismo previo, pródromos de síncope, aura, ma-
lestar…), qué movimientos hizo el niño (parcial, gene-
ralizada, tónica, tonicoclónica, atónica…), si hubo pér-
dida total o parcial de conciencia, anomalías respirato-
rias (cianosis, apnea…), ruidos guturales, cambio de
coloración (palidez, cianosis, rubicundez…), alteracio-
nes vegetativas (pérdida de control de esfínteres, náu-
seas, vómitos…), duración del episodio, características
y duración del período poscrítico.
— Factores precipitantes de la crisis: traumatismo
previo, fármacos, tóxicos, fiebre, procesos infeccio-
sos previos, estímulos sensoriales, cansancio…
— Antecedentes familiares: epilepsia, metabolopa-
tías, procesos degenerativos…
— Antecedentes personales: embarazo, parto, perío-
do posnatal y desarrollo psicomotor detallado.
2. Exploración física
— Constantes: frecuencia cardíaca, presión arterial,
temperatura y saturación de oxígeno. Es siempre
obligatoria la determinación de glucemia capilar.
— Exploración neurológica detallada: descartar fo-
calidad; observación de pupilas, signos meníngeos,
alteraciones del nivel de conciencia.
— Exploración general: observar signos de enferme-
dad sistémica o traumatismo.
FMC – Protocolos
Tabla 5. Causas más frecuentes de convulsiones
en relación con la edad
Neonatos Encefalopatía hipóxico-
  isquémica
Infección sistémica o del SNC
Alteraciones hidroelectrolíticas
Déficit de piridoxina
Errores congénitos
  del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del SNC
Lactantes y niños Convulsión febril
Infección sistémica y del SNC
Alteraciones hidroelectrolíticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes Supresión o valores sanguíneos
  bajos de anticonvulsivantes
Traumatismo cerebral
Epilepsia
Tumor intracraneal
Intoxicaciones (alcohol
  y drogas)
SNC: sistema nervioso central.
Tabla 6. Clasificación etiopatogénica
de las convulsiones (Fejerman)
1. Convulsiones por agresión actual (exógena
o endógena):
1.1. Sintomáticas de encefalopatía aguda:
tóxica, metabólica, infecciosa, isquémica…
1.2. Sintomáticas de encefalopatía subaguda:
infecciosa, postinfecciosa, degenerativa,
metabólica…
2. Convulsiones asociadas a enfermedad crónica
o progresiva o con el antecedente de agresión
cerebral pasada: crisis epilépticas sintomáticas/
epilepsias secundarias
2.1. Secundarias a enfermedad cerebral
crónica o progresiva: hidrocefalia,
tumores…
2.2. Secundarias a lesión cerebral no
evolutiva: secuelas de daño cerebral
perinatal (malformaciones, isquemia,
infecciones, facomatosis…)
3. Convulsiones en las que no se puede demostrar
una agresión actual o pasada del sistema
nervioso central:
3.1. Como expresión de epilepsias idiopáticas
3.2. Como expresión de epilepsias
criptogénicas
3. Pruebas complementarias
— Analítica general (hemograma, bioquímica,
reactantes de fase aguda, gasometría). Se debe
17
FMC – Protocolos

Tabla 7. Trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE)

Crisis anóxicas Trastornos motores paroxísticos

Espasmos del sollozo: Fenómenos motores normales exagerados
  Cianóticos, pálidos, mixtos   Mioclonías fisiológicas
Síncopes:   Bruxismo
  Reacción vagotónica Alteraciones benignas y transitorias
  Origen cardíaco: arritmias, obstrucción flujo   del movimiento:
  Mioclonías benignas del sueño neonatales
Crisis psíquicas y seudocrisis    o del lactante
Ataques de pánico   Distonía paroxística transitoria
Crisis de rabia   Tortícolis paroxístico benigno
Crisis histéricas   Reacciones adversas a fármacos
Crisis de hiperventilación    (neurolépticos, antiepilépticos)
Seudocrisis Episodios de autoestimulación/hábitos:
  Estereotipias motoras
Trastornos paroxísticos del sueño   Onanismo-masturbación
Terrores nocturnos.   Movimientos de afirmación/negación
Pesadillas   Movimientos laterales con la cabeza
Sonambulismo Movimientos anormales sintomáticos:
Narcolepsia   Síndrome opsoclonus-mioclonus.
Apnea obstructiva del sueño   Síndrome de Bobble-Head Doll
Movimientos anormales:   Mioclonías no epilépticas en encefalopatías
  Mioclonías fisiológicas del sueño
  Movimientos autoestimulatorios Otros trastornos con síntomas paroxísticos:
  Mioclonus neonatal benigno Vértigo paroxístico benigno
Síndrome de Sandifer
Migrañas y síndromes periódicos Coreoatetosis paroxística familiar
Migraña confusional Tics
Migraña hemipléjica   Hemiplejía alterna
Migraña basilar   Hiperekplexia
Vómitos cíclicos Apneas no epilépticas (centrales u obstructivas)

indicar si hay afectación del estado general poste-
rior a la crisis, signos sépticos, vómitos o clínica
gastrointestinal previa, no hay recuperación total
tras el episodio o es prolongado, o el niño es me-
nor de 6 meses. Es obligatorio determinar las pau-
tas de fármacos anticonvulsivantes si el niño está
en tratamiento.
— Determinación de tóxicos si hay posibilidad de in-
toxicación.
— Punción lumbar. Está indicada si se sospecha
una infección del sistema nervioso central (SNC) (si
persiste la alteración del nivel de conciencia, signos
meníngeos positivos, crisis repetidas en intervalos
cortos o estatus). Si se acompaña de focalidad neu-
rológica o clínica de hipertensión endocraneal, debe
ir precedida de neuroimagen.
— TC craneal urgente. Está indicada si hay signos
de hipertensión endocraneal, si persiste un déficit
neurológico focal prolongado tras la crisis, en el con-
texto de un TCE (siempre que la crisis no sea inme-
diata con recuperación completa), si presenta varias
crisis en intervalos cortos o en estatus, y en niños
afectados.
— Electroencefalograma. Es la prueba fundamental
para el estudio de las crisis epilépticas; sin embar-
go, en general, no es necesario hacerlo de forma
urgente.
Tratamiento de la fase aguda
Se trata de una emergencia, ya que cuanto más pro-
longada sea la crisis más difícil será su reversibilidad
y peor su pronóstico. Inicialmente se debe estabilizar
al niño, e insistir en una correcta oxigenación (con
oxígeno al 100%) y la realización de las medidas bá-
sicas de reanimación. Se debe canalizar un acceso
venoso cuanto antes, a pesar de que pueden em-
plearse vías alternativas para administrar fármacos,
como la rectal o la intranasal, ya que la vía intrave-
nosa es de elección. En la figura 10 se describe la
secuencia de tratamiento recomendada.
En el caso de identificarse anomalías electrolíticas o
hipoglucemia, el tratamiento será el específico en
cada caso.

18
 FMC – Protocolos

¿Crisis convulsiva?

¿Qué estaba haciendo? ¿Dónde estaba? Observar características de la crisis

¿Qué lo ha desencadenado?
¿Cómo ha sido? ¿Cuándo ha durado? Antecedentes familiares
¿Cómo estaba luego? Historia perinatal. Desarrollo psicomotor
Traumatismo previo
Fiebre
Exluir trastornos paroxísticos
no epilépticos (TPNE) Oxígeno 100% Crisis febril
Monitorizar, ABC, vía venosa No más estudios
Glucemia capilar
Hipoglucemia Hemograma + PCR
1.er episodio Bioquímica + iones
Glucosa 0,5-1 g/kg i.v. Tóxicos
Neuroimagen (TC)
Diazepam i.v. (0,3-0,5 mg/kg) o
Punción lumbar
Diazepam rectal (5 mg < 3 años; 10 mg < 3 años)
5 min
Diazepam i.v. (0,3-0,5 mg/kg). Máximo 10 mg
5 min
Ácido valproico i.v. 20 mg/kg (en 10 min)
10 min
Fenitoína i.v. 20 mg/kg (en 10 min)
10 min
3.ª dosis: diazepam i.v. (0,3-0,5 mg/kg)

5 min
Fenobarbital i.v. (20 mg/kg) UCIP

Figura 10. Algoritmo de actuación ante una convulsión.

Criterios de derivación lógicamente normal, y que no ha presentado previa-

Tras una primera crisis deben ingresar los niños me-
nores de un año, con afectación del estado general,
presencia de signos de hipertensión endocraneal,
signos de focalidad neurológica persistente, crisis de
más de 15 min de duración o recurrentes en poco
tiempo y crisis focales.
En los demás casos, se puede planificar la deriva-
ción del niño a la consulta de neuropediatría de for-
ma preferente.
Convulsiones febriles
— Son convulsiones producidas en niños de entre
3 meses y 5 años de edad relacionadas con la pre-
sencia de fiebre, sin infección del SNC, sin lesiones
o anomalías neurológicas previas, en un niño neuro-
mente una convulsión afebril.
— Son crisis típicas o simples las generalizadas, de
menos de 15 min de duración, que no recurren en
24 h.
— Son crisis atípicas o complejas si son focales,
prolongadas o recurrentes en 24 h, o asociadas a
anomalías tras crisis prologadas, con más riesgo de
complicarse.
— Habitualmente son crisis tonicoclónicas, gene-
ralizadas la mayoría, y en el 90% de los casos los
pacientes llegan a urgencias en un período pos-
crítico.
— La causa más frecuente son las infecciones vira-
les de las vías respiratorias, si bien es necesario
descartar, sobre todo en un primer episodio, que se
trate de una infección del SNC (encefalitis, meningi-
tis, abscesos…).

19
FMC – Protocolos
— No está indicada la realización de estudios com-
plementarios sistemáticos en casos de crisis típicas,
salvo los necesarios para llegar al diagnóstico de la
causa de la fiebre. Sólo es obligada la determinación
de la glucemia capilar. Es recomendable la realiza-
ción de una punción lumbar en los menores de 12
meses con una primera crisis febril, en casos sospe-
chosos de infección del SNC, crisis complejas, foca-
lidad neurológica o estado poscrítico prolongado.
Las indicaciones de neuroimagen son las mismas
que en las demás crisis.
— La secuencia de tratamiento es igual a las crisis
convulsivas de cualquier origen.
— El riesgo de recidiva depende de la edad (meno-
res de 12 meses), de las características de la crisis
(complejas) y de la presencia de antecedentes fami-
liares. El riesgo de presentar un episodio de epilep-
sia posteriormente (2-5%) es ligeramente superior al
de la población general (0,5-1%), en relación gene-
ralmente con la historia familiar del paciente y las
crisis complejas.
— Los niños con crisis febriles simples no requieren
una derivación al servicio de neuropediatría, salvo
en casos de crisis complejas, prolongadas o recidi-
vantes. El tratamiento profiláctico en las crisis febri-
les, en general, no está indicado.
Convulsiones
— Las convulsiones suponen la urgencia neuro-
lógica más frecuente en niños.
— El diagnóstico correcto de un episodio con-
vulsivo en el niño depende de una historia clíni-
ca minuciosa, ya que hay numerosos trastornos
paroxísticos no epilépticos propios de la infan-
cia, que se pueden confundir con una convul-
sión. En general, no son crisis convulsivas los
procesos que se desencadenan en situaciones
concretas (durante la extracción de sangre, en
lugares cerrados concurridos, tras una rabie-
ta…). Tampoco los movimientos que ceden con
maniobras mecánicas, como sujetar un miem-
bro o cambiando de posición al niño.
— Tras yugular la crisis, la exploración debe di-
rigirse a descartar signos de alarma, como fo-
calidad neurológica o signos de hipertensión
intracraneal.
— El tratamiento de una crisis convulsiva es una
emergencia: no hay que retrasarlo. La secuencia
es igual sea cuál sea su origen (algoritmo).
— Las convulsiones febriles son las más frecuen-
tes: son convulsiones en niños de entre 3 meses
20
y 5 años de edad relacionadas con la presencia
de fiebre, sin infección del SNC, sin lesiones o
anomalías neurológicas previas, en un niño neu-
rológicamente normal, y no ha presentado pre-
viamente una convulsión afebril.
— La causa más frecuente son las infecciones
virales de vías respiratorias.
— No está indicada la realización de estudios
complementarios sistemáticos en casos de cri-
sis típicas, salvo los necesarios para llegar al
diagnóstico de la causa de la fiebre. Sólo es
obligada la determinación de glucemia capilar.
Criterios de derivación al hospital
— Primera crisis febril en menores de un año.
— Niños con afectación del estado general, sig-
nos sépticos o sospecha de infección del SNC.
— Signos de hipertensión endocraneal o focali-
dad neurológica persistente.
— Crisis de más de 15 min de duración o recu-
rrentes en poco tiempo.
— Crisis focales.
5. Cefalea
Es el dolor o malestar referido a la cabeza, originado
en las estructuras craneales, o bien irradiado a éstas.
Clasificación
— Etiopatogénica. La publicada por la Internacional
Headache Society en 1988 es la referencia obligada,
aunque a veces resulta de difícil adaptación a la in-
fancia (tabla 8).
— Clínica. La de Rothner es más práctica para enfo-
car el tema en urgencias (tabla 9).
Actitud diagnóstica (fig. 11)
1. Anamnesis correcta y detallada. Es el
elemento fundamental del proceso diagnóstico. Va
dirigida a buscar signos y síntomas de alarma que
sugieran causas de cefalea secundaria:
— Antecedentes personales: vómitos, dolor abdomi-
nal cíclico, fiebre recurrente, mareos, cuadros cata-
 FMC – Protocolos

Tabla 8. Clasificación etiopatogénica de la cefalea (International Headache Society)

1. Migraña:
1.1. Migraña sin aura
1.2. Migraña con aura:
1.2.1. Con aura típica 1.2.4. Basilar
1.2.2. Con aura prolongada 1.2.5. Aura migrañosa sin cefalea
1.2.3. Hemipléjica familiar 1.2.6. Con aura de inicio agudo
1.3. Migraña oftalmopléjica
1.4. Migraña retiniana
1.5. Síndromes periódicos en la infancia (precursores posibles):
1.5.1. Vértigo paroxístico benigno de la infancia
1.5.2. Hemiplejía alternante de la infancia
1.6. Complicaciones de la migraña: estatus e infarto
1.7. Trastorno migrañoso que no cumple criterios de los anteriores
2. Cefalea tensional:
2.1. Episódica
2.2. Crónica
2.3. Cefalea tensional que no cumple criterios de las anteriores
3. Cefalea en acúmulos y hemicránea paroxísitica benigna
4. Miscelánea de cefalea no asociada a lesión estructural
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal
6. Cefalea asociada a trastornos vasculares
7. Cefalea asociada a trastornos intracraneales de origen no vascular
8. Cefalea asociada a la ingesta de sustancias o a sus supresión.
9. Cefalea asociada a infección no cefálica
10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos
11. Cefaleas o dolor facial asociados a alteraciones de cráneo, cuello, ojos, nariz, senos, dientes,
    boca u otras estructuras faciales y craneales
12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y por desaferenciación

rrales crónicos, epilepsia, desarrollo psicomotor, ren-

dimiento escolar…
— Antecedentes familiares: cefalea y sus caracterís-
ticas, epilepsia…
— Características del dolor: localización (holocra-
neal o hemicraneal, en qué zona), tipo (pulsátil,
opresivo, irradiado, pinchazos), tiempo de evolución,
periodicidad (recurrente, constante, imprecisa), sín-
tomas acompañantes (náuseas, vómitos, foto o foto-
fobia, mareos, dolor abdominal) y relación con el do-
lor (prodrómicos, coincidentes, poscríticos), ritmo
horario, duración, respuesta a la analgesia.
— Factores desencadenantes (ansiedad, alimentos,
como cafeína, chocolate, conservas enlatadas o as-
partamo, ejercicio físico, menstruación, viajes…);
qué lo empeoran (ruido, luz, frío, tos, estornudos…)
o lo mejoran (reposo, sueño, analgésicos…).
— Fenómenos asociados: anomalías del campo vi-
sual, fosfenos, escotomas o distorsiones del campo
visual asociados al aura; síntomas vertebrobasilares,
síntomas sensitivos….
— Clínica neurológica acompañante: ataxia, debili-
dad muscular…
— Otros síntomas acompañantes: vómitos, mucosi-
dad o clínica catarral, fiebre…
Tabla 9. Clasificación clínico-evolutiva
de la cefalea (Rothner)
1. Cefaleas agudas:
  Duración inferior a 5 días, y sin antecedentes
   de cefalea previa
2. Cefaleas agudas-recurrentes:
  Recurren periódicamente, con intervalos libres
   de síntomas
3. Cefaleas crónicas no progresivas:
  Duración superior a 15-30 días, con frecuencia
   e intensidad de los episodios similares,
   sin signos neurológicos anormales
4. Cefaleas crónicas progresivas:
  Duración superior a 15-30 días, con frecuencia
   diaria-semanal, intensidad creciente y signos
    neurológicos anormales
5. Cefaleas mixtas
2. Exploración física. Además de la exploración
sistemática detallada por aparatos y una exhaustiva
exploración neurológica (destinada, sobre todo, a
descartar focalidad neurológica), es imprescindible
medir la presión arterial y realizar un fondo de ojo.

21
FMC – Protocolos

Sospecha de organicidad Migraña

Muy sugestivos A. Sin aura

Síntomas y/o signos neurológicos
Alteraciones visuales persistentes
Edema de papila
Sugestivos
Cefalea intensa de aparicion súbita
Cefalea progresiva
Cambio características de cefalea crónica
Dolor que despierta del sueño
Dolor con los cambios posturales, el esfuerzo o la tos
Cefalea matutina
Edad menor de 5 años
Náuseas o vómitos sin otra causa evidente
Cambios del carácter
Alteraciones del rendimiento escolar
Alteración de la velocidad de crecimiento
C. aguda recurrente con ataques (al menos 5)
que duran de 2 a 48 horas
Con al menos 2 caraterísticas: unilateral, pulsátil,
moderada-severa (impide actividades diarias) o
agravada por el movimiento
Con al menos 1 síntoma asociado: náuseas, vómitos,
fotofobia o fonofobia
Se descarta cefalea secundaria
B. Con aura
Al menos 2 ataques que cumplan por lo menos
3 características
Uno o más síntomas del aura es reversible del todo
Uno o más síntomas se desarrollan en 4 min
Dos o más síntomas ocurren sucesivamente
Los síntomas del aura duran de 4 a 60 min
La cefalea sigue al aura antes de 60 min
Se descarta cefalea secundaria

No
Remitir
a neuropediatría

TC/RM Descartar: Hipotensión arterial

urgente Procesos ORL: sinusitis, SAOS
Alteraciones de agudeza visual
Valorar
Cefalea tension episódica
Cefalea punzante idiopática
Cefalea en racimos
Hemicránea paroxística crónica
Cefalea refleja (con tos, ejercicio, frío, ayuno)

Figura 11. Algoritmo de actuación en la cefalea.

3. Pruebas complementarias. Rara vez es- Tratamiento

tán indicadas, salvo en presencia de signos de alar-
ma, que descartan cefaleas primarias:
— Neuroimagen (TC y/o RM), en cefaleas agudas,
intensas y progresivas; alteraciones de la conduc-
ta, cambio de carácter; dolor que despierta por la
noche; aumento del dolor con maniobras como la
de Valsalva, estornudos o cambios posturales; fo-
calidad neurológica; edema de papila; cefaleas
persistentes que no responden a tratamientos ha-
bituales; portadores de válvulas ventriculoperito-
neales.
— Hemograma, proteína C reactiva (PCR), pun-
ción lumbar ante la sospecha de procesos infec-
ciosos. Es necesaria una TC previa a la punción
lumbar, salvo si hay una clara sospecha de menin-
gitis aguda.
— Radiografía craneal: ante la sospecha de sinusitis
o mastoiditis.
— Electroencefalograma: no indicado sistemática-
mente.
1. Fase aguda. Se debe instaurar cuanto antes y
de forma individualizada:
A. Farmacológico:
— Primera línea (vía oral): ibuprofeno (10 mg/kg/
6 h), paracetamol (15 mg/kg/4 h), metamizol (25-40
mg/kg/6 m).
— Segunda línea: sumatriptán intranasal (en niños
mayores de 7 años, 5, 10 o 20 mg, según la edad),
asociaciones con codeína o cafeína, o analgesia por
vía parenteral.
— Antieméticos: domperidona (5-10 mg/kg/8 h) o
metoclopramida (0,2 mg/kg/dosis).
B. No farmacológico: reposo en ambiente tranquilo,
sin ruidos, oscuro. Si no cede, en medio hospitala-
rio se puede emplear oxígeno al 100% durante 15-
30 min.

22

2. Preventivo
A. Farmacológico: en cefaleas migrañosas; más de
dos crisis al mes; resistencia al tratamiento en las cri-
sis agudas; crisis muy duraderas y/o incapacitantes.
Los fármacos más empleados son los antidepresivos
tricíclicos (amitriptilina 1 mg/kg/día); bloqueadores
beta (propanolol 1-2 mg/kg/día), antiinflamatorios no
esteroideos (naproxeno, etc.) y neuromoduladores
(gabapentina, etc.).
B. Medidas generales: aconsejar una vida ordenada,
evitando el estrés, la falta de sueño, ciertos alimen-
tos y los desencadenantes que se identifiquen.
Criterios de derivación
— Ingreso: en cefaleas acompañadas de fiebre sin
otro foco aparente o en presencia de otros signos de
focalidad neurológica o hipertensión craneal acom-
pañantes, así como el status migrañoso o la cefalea
que no cede.
— Consulta especializada (neuropediatría): casos
refractarios al tratamiento habitual o los que afecten
a las actividades diarias del niño por su frecuencia o
intensidad.
Cefalea
— Una anamnesis correcta y detallada, y una
exploración neurológica detallada son los ele-
mentos fundamentales del diagnóstico en las
consultas por cefalea, dirigidas a buscar signos
y síntomas de alarma de cefalea secundaria.
— Las pruebas complementarias rara vez están
indicadas: sólo si hay signos organicidad.
— El tratamiento farmacológico en la fase agu-
da se debe instaurar cuanto antes, de forma in-
dividualizada. Los fármacos de primera línea
son los analgésicos habituales: ibuprofeno (10
mg/kg/6 h) y paracetamol (15 mg/kg/4 h). Se
pueden asociar antieméticos en casos graves.
Criterios de derivación al hospital
— Realización de neuroimagen (TC y/o RM):
cefaleas agudas, intensas y progresivas; altera-
ciones de la conducta, cambio de carácter; dolor
que despierta por la noche; aumento del dolor
con maniobras como la de Valsalva, estornudos
o cambios posturales; focalidad neurológica;
FMC – Protocolos
edema de papila; cefaleas persistentes que no
responden a tratamientos habituales; portadores
de válvulas ventriculoperitoneales.
— Ingreso: cefaleas acompañadas de fiebre sin
otro foco aparente o si hay otros signos de foca-
lidad neurológica o hipertensión craneal acom-
pañantes, así como el estatus migrañoso o la
cefalea que no cede.
— Consulta especializada (neuropediatría): ca-
sos refractarios al tratamiento habitual o los que
afecten a las actividades diarias del niño por su
frecuencia o intensidad.
6. Síndrome febril sin foco
en niños menores
de 3 años
Fiebre sin foco. Fiebre (temperatura rectal superior
a 38 oC) de duración inferior (según la Asociación
Española de Pediatría, si se supera, generalmente
se consulta con clínica focal acompañante) a 72 h
de evolución, en la que no se descubre la fuente de
ésta, a pesar de una historia y una exploración cui-
dadosas.
Bacteriemia oculta (BO). Situación clínica peculiar del
niño menor de 3 años, caracterizada por fiebre de corta
evolución, sin foco aparente, con el estado general con-
servado; parece una infección viral banal, pero se aísla
un microorganismo en el hemocultivo, habitualmente un
germen encapsulado, que puede causar posteriormente
una infección bacteriana potencialmente grave.
Infección bacteriana potencialmente grave (IBPG).
Se incluyen en este concepto los siguientes procesos:
BO, sepsis, meningitis bacteriana, infección del tracto
urinario, neumonía lobar, artritis séptica, osteomielitis
aguda y gastroenteritis en menores de 3 meses.
Actitud diagnóstica
1. Anamnesis. Registrar la edad (en menores
de 3 meses hay un alto riesgo de IBPG, y entre 3
y 36 meses de BO); la temperatura se correlaciona
directamente con el riesgo de bacteriemia, que
aumenta por encima de 39 oC rectal; el tiempo de
evolución (importante en la interpretación de las
pruebas complementarias); el tratamiento recibido
(antibiótico, antitérmico, tratamientos crónicos…),
teniendo en cuenta que la respuesta a antitérmicos
no es indicativa de la gravedad del cuadro, y la
situación entre los picos de fiebre y síntomas
23
FMC – Protocolos

acompañantes.
Tabla 10. Escala de Observación Clínica de Yale

Parámetro clínico Normal (1) Afectación moderada (2) Afectación grave (3)

Coloración Sonrosado, caliente Acrocianosis Moteado, ceniza, palidez

  o palidez distal   o cianosis
Respuesta social Sonríe, alerta Sonrisa breve, No sonríe, inexpresivo
  menos alerta   o ansioso
Reacción al estímulo Enérgica, se calma Llanto intermitente Llanto continuo o débil
Calidad del llanto Fuerte, normal Lloriqueando Débil, quejoso, estridente
Hidratación Normal Mucosa seca Piel seca, pliegue,
  ojos hundidos
Nivel de conciencia Despierto, Ojos cerrados, Tendencia al sueño,
  despierta fácil   le cuesta despertar   no despierta

Niños de 2 meses a 2 años, con temperatua rectal ≥ 38 ºC.

Bajo riesgo: ≤ 10; riesgo moderado 11-15; alto riesgo ≥ 16.

2. Exploración física se relacionan con un probable origen bacteria-

— Escalas de observación clínica: aplicables en la
valoración del estado general e identificación de sig-
nos de alerta (tablas 10 y 11).
— Exploración por aparatos, buscando signos de
alerta o localizadores del foco.
3. Pruebas complementarias:
no.
— Sedimento de orina/urocultivo: en niños menores
de un año y niñas menores de 2 años.
— Radiografía de tórax: si hay síntomas respirato-
rios o fiebre de más de 72 h de evolución.
— Líquido cefalorraquídeo: en niños con mal estado
general o criterios de alto riesgo.

— Hemocultivo: diagnóstico de bacteriemia; tarda Tratamiento

entre 24 y 48 h.
— Hemograma: son marcadores de bacteriemia una
leucocitosis superior a 15.000, una neutrofilia con
número superior a 7.000, o una relación cayados/
segmentados mayor de 0,2.
— PCR. Se eleva a partir de 6-12 h de evolución.
Valores por encima de 70 mg/l indican una probable
infección bacteriana.
— Procalcitonina (PCT): es más específica, y se
eleva a las 3-4 h. Valores superiores a 2 ng/dl
1. Fármacos antipiréticos
— De elección: paracetamol (10-15 mg/kg/4-6 h) o
ibuprofeno en mayores de 6 meses (5-10 mg/kg/6-
8 h). La vía oral es la preferente.
— No se obtiene beneficio del empleo de forma alternan-
te de varios antitérmicos. Se debe explicar que a veces la
fiebre se controla mal en las primeras 24-48 h del proce-
so, y que las medidas físicas son parte del tratamiento.

Tabla 11. Escala de Observación Clínica de Yale modificada, o del lactante pequeño

Parámetro clínico Normal (1) Afectación moderada (2) Afectación grave (3)

Coloración Sonrosado, caliente Moteado, frío Pálido, shock

Respuesta social Sonríe, tranquilo Irritable, consolable Inconsolable
Nivel actividad Activo Actividad disminuida Sin actividad espontánea
Nivel alerta Alerta, se despierta Letárgico No se despierta
  fácilmente
Esfuerzo respiratorio Normal Distrés leve-moderado Esfuerzo inadecuado/apnea
Tono muscular Fuerte Disminuido Débil
Patrón alimentario Succión vigorosa Succión débil No come
Niños menores de 2 meses, con temperatua rectal ≥ 38 ºC.
Bajo riesgo: < 10; alto riesgo: perfusión periférica + respuesta social + esfuerzo respiratorio > 7 o total ≥ 10.

24
 FMC – Protocolos

2. Medidas físicas pletará con estudio de radiografía de tórax y pun-

— Mantener una nutrición y una hidratación adecua-
das, aportando líquidos azucarados.
— Evitar el exceso de ropa, y refrescar con compre-
sas o baños tibios. Son desaconsejables los baños
con agua fría o las friegas con alcohol.
ción lumbar.
— El ingreso es obligado en todos los menores de
un mes, y en los niños de hasta 3 meses que pre-
senten una afectación del estado general o criterios
de Rochester de alto riesgo (tabla 12), para observa-
ción y antibioterapia empírica. Los demás serán
controlados a las 24 h.

Actitud diagnóstico-terapéutica 2. Fiebre en niños de 3 meses a 3 años

1. Fiebre en menores de 3 meses
(fig. 12)
— La capacidad de localizar la clínica y la respuesta
febril son escasas, por lo que habitualmente los sín-
tomas y signos son muy inespecíficos. En niños me-
nores de un mes, hay que descartar ciertas causas,
como la deshidratación, las fórmulas hiperconcen-
tradas o el sobreabrigo.
— En todos los casos se deben realizar estudios
completos de sangre (hemograma, PCR y hemo-
cultivo) y orina (sistemático y sedimento, y uroculti-
vo), y en los menores de un mes además se com-
(fig. 13)
— Los anticuerpos de origen materno han descen-
dido, se ha producido la colonización bacteriana de
la nasofaringe, y se establece contacto con otros ni-
ños. La capacidad para localizar la clínica y la res-
puesta inflamatoria es mayor.
— En niñas menores de 2 años, en los niños meno-
res de 12 meses, o con antecedente de uropatía, se
realizará un estudio de orina si la temperatura rectal
es igual o superior a 39 oC.
— En todos los casos en que no se encuentre un fo-
co de la fiebre se realizará un estudio completo,
además de un análisis sanguíneo, cuando la tempe-

Lactante menor de 3 meses + fiebre ≥ 38 °C

Menores de 1 mes Mal estado general Buen estado general

Hemocultivo + Hemograma + Proteína C Reactiva y/o procalcitonina

Urocultivo + sistemático y sedimentación de orina
Valorar radiografía de tórax
Valorar estudios de LCR

Criterios de Rochester
Ingreso
Bajo riesgo Alto riesgo
Antibioterapia i.v.
ITU: cefotaxima
LCR: cefotaxina + ampicilina
Cefotaxina Ingreso
Ingreso
ITU
Antibioterapia i.v. Alta Tobramicina
Con buen estado general: Cefotaxima
ampicilina + gentamicina
Control en 24 h Valorar AB empírico:
Con mal estado general:
ampicilina + cefotaxina Valorar AB empírico: Ceftriaxona
Si afectación del LCR Ceftriaxona Amoxicillina
valorar añadir vancomicina Amoxicillina

Figura 12. Algoritmo de actuación en un lactante menor de 3 meses con fiebre.

25
FMC – Protocolos

Niño de 3 a 36 meses + fiebre sin foco + buen estado general

Temperatura Temperatura Temperatura ≥ 39,5 °C

< 39 °C ≥ 39 °C

Hemograma + proteína C reactiva/procalcitonina

Sistemático/sedimento de orina

Urocultivo Leucos ≥ 20.000 Leucos ≥ 15.000

Neutros ≥ 10.000 Neutros ≥ 7.000
Niña < 2 años PCR ≥ 90-10 mg/l PCR ≥ 70 mg/l
Niño < 1 año
Uropatía b. Alto riesgo a. Riesgo

Infección bacteriana potencialmente severa (IBPS)

Normal Alterado Radiografía de tórax Hemocultivo + urocultivo

Alta b. Recomendable ingreso a. Alta

Tratamiento antitérmico Sí alta AB empríca: Control en 24 h

Control en 24 h Ceftriaxona Recomendable AB:
Amoxicilina Ceftriaxona
Control en 24 h Amoxicilina

Figura 13. Algoritmo de actuación en un niño de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco.

ratura rectal supere los 39,5 oC. Si se identifican fac-
tores de alto riesgo de IBPG, se indicará el ingreso,
valorando en cada caso la pauta de antibioterapia
empírica. Si no, se debe controlar de forma ambula-
toria a las 24 h.
Síndrome febril sin foco en
niños menores de 3 años
— La mayoría de las veces los niños que con-
sultan por fiebre presentan foco generalmente
como procesos de las vías respiratorias. Identifi-
carlo es lo más importante.
— Cuando realmente no hay un foco, el diag-
nóstico va destinado a identificar las caracterís-
ticas que indican un mayor riesgo de que el niño
presente una IBPG. La edad (sobre todo meno-
res de 3 meses) y la temperatura rectal superior
a 39 oC son marcadores de riesgo.
— Los lactantes de menos de 3 meses presentan
un gran riesgo de IBPG, que rara vez se muestra
como un foco claro de fiebre. Después, hasta los 3
años, hay un riesgo aumentado de presentar una
bacteriemia oculta en los casos de fiebre sin foco
(menor a mayor edad).
— La gran mayoría de los casos se va a tratar de
infecciones virales banales.
— El diagnóstico va destinado a identificar las ca-
racterísticas que indican un mayor riesgo de que
el niño presente una IBPG. La edad (sobre todo
en menores de 3 meses) y la temperatura rectal
superior a 39 oC son marcadores de riesgo.
— En menores de 3 meses, en todos los casos se
deben realizar estudios completos de sangre (he-
mograma, PCR y hemocultivo) y orina (sistemáti-
co y sedimento, y urocultivo), y en los menores de
un mes además se completará con un estudio de
radiografía de tórax y punción lumbar. El ingreso
es obligado en todos los menores de un mes, y en
los niños de hasta 3 meses que presenten afecta-

26

ción del estado general o criterios de Rochester
de alto riesgo (tabla 12), para observación y an-
tibioterapia empírica. Los demás serán controla-
dos a las 24 h.
— En niños de entre 3 meses y 3 años, cuando
realmente no se encuentre el efoco para la fie-
bre, se realizará un estudio completo, además
de sangre, cuando la temperatua rectal supere
los 39,5 oC. Si se identifican factores de alto
riesgo de IBPG se indicará el ingreso, valorando
en cada caso la pauta de antibioterapia empíri-
ca. Si no, se debe controlar de forma ambulato-
ria a las 24 h.
7. Dolor abdominal
El dolor abdominal, uno de los síntomas que con
más frecuencia origina consultas en un servicio de
urgencias pediátricas, precisa un diagnóstico pre-
coz, dirigido a discernir si el tratamiento debe ser
quirúrgico o no.
La etiología más frecuente varía según la edad del
paciente (tabla 13).
Actitud diagnóstica
1. Anamnesis
— Edad y sexo del paciente: algunas enfermedades
son características en ciertas edades.
— Inicio: brusco (perforación, invaginación), gradual
(apendicitis, pancreatitis) o crónico (estreñimiento,
enfermedad inflamatoria intestinal).
— Carácter: constante en pacientes con peritonitis,
cólico en lesiones de víscera hueca o aumento del
peristaltismo.
— Localización: epigastrio (hígado, páncreas, vías
biliares, estómago y porción proximal del intestino
delgado), periumbilical (porción distal de intesti-
no delgado, ciego, apéndice, colon proximal) o su-
prapúbico (parte distal del intestino grueso, vías uri-
narias, órganos pélvicos), generalizado (dolor referi-
do de otros órganos no abdominales).
— Síntomas acompañantes: vómitos (orientan la
opción quirúrgica, si son persistentes, biliosos, fe-
caloideos o posteriores al dolor), diarrea (se debe
investigar la presencia de sangre roja, sangre ne-
gra o moco en las heces; asociada a un dolor ab-
dominal tipo cólico sugiere una gastroenteritis, aun-
FMC – Protocolos
Tabla 12. Criterios de Rochester
Tiene buen aspecto general
Ha estado previamente sano, definido por:
Nacimiento a término (≥ 37 semanas)
No recibió tratamiento antimicrobiano perinatal
No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
No tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada
No recibió ni está recibiendo agentes
  antimicrobianos
No haber estado hospitalizado previamente
No presentar enfermedades crónicas ni subyacentes
No presenta indicios de infección de piel, tejidos
blandos, articulaciones u oído en el examen físico
Tiene los siguientes valores analíticos:
Leucocitos en sangre periférica: 5.000-15.000/ml
Formas en banda < 1.500/ml (recuento absoluto)
Sedimento de orina: ≤ 10 leucocitos por campo
  ×40)
En heces (si diarrea): ≤ 5 leucocitos por campo
  (×40)
Lactantes menores de 60 días con temperatura rectal ⩾ 38 ºC.
Bajo riesgo: si cumplen todos los siguientes criterios.
que puede darse en casos de apendicitis por irrita-
ción de la serosa), fiebre (más asociada a
problemas infecciosos, hay que pensar en una en-
fermedad con opción quirúrgica si se une a afecta-
ción del estado general), síntomas urinarios (infec-
ción de orina, cólico renal o pielonefritis, aunque
pueden aparecer en casos de apendicitis cercana
al uréter), historia menstrual (no hay que olvidar los
síntomas ginecológicos en adolescentes), síntomas
respiratorios (descartar neumonía localizada en ló-
bulos inferiores).
2. Exploración física
— Inspección: actitud general del paciente, adopción
de posturas antiálgicas comprobando si el dolor au-
menta con los movimientos; distensión abdominal o
peristaltismo visible; presencia de hernias.
— Auscultación: ruidos hidroaéreos aumentados
en la gastroenteritis, frente a la disminución (inclu-
so abolición) del peristaltismo propias de la perito-
nitis.
— Palpación. Si el paciente colabora, se le indicará
que localice con la punta del dedo la zona más dolo-
rosa. Se inicia la palpación siempre en el punto más
alejado. Las maniobras probablemente dolorosas
(signos de Blumberg o Murphy) se deben realizar en
último lugar. El tacto rectal no debe realizarse de for-
ma sistemática (sólo en casos de fecaloma, duda
diagnóstica, sospecha de apendicitis retrocecal o
enfermedad anexial).
27
FMC – Protocolos
3. Exploraciones complementarias
— Hemograma. La leucocitosis con neutrofilia se
encuentra en casi todas las apendicitis, y también
en algunas gastroenteritis (aproximadamente en el
45% de los casos). La presencia de anemia indica
un riesgo de sangrado (traumatismo, divertículo de
Meckel). El examen de células periféricas puede po-
ner de manifiesto una déficit de hematíes, lo cual,
asociado a trombopenia, hará sospechar un síndro-
me hemolítico-urémico.
— Bioquímica y gasometría venosa. Nos ayudarán
en caso de deshidratación y para valorar la función
renal, hepática y pancreática. Los reactantes de fase
aguda (PCR) tienen un valor relativo en el diagnósti-
co de los síndromes inflamatorios causantes de do-
lor abdominal.
— Coagulación: ante la sospecha de una enferme-
dad que requiere tratamiento quirúrgico.
— Urinoanálisis sistemático. En el diagnóstico di-
ferencial, la bacteriuria o piuria establecerá el
diagnóstico de infección de orina. La hematuria,
además, puede indicar una litiasis (asociada a
proteinuria puede indicar una púrpura de Schon-
lein-Henoch). La glucosuria aislada puede obser-
varse en pacientes sépticos y la cetonuria en los
deshidratados. Ambos hallazgos juntos, en cam-
bio, serán signos de diabetes. No hay que olvidar
realizar un test de embarazo en adolescentes
sexualmente activas.
— Radiografía simple de abdomen. Se realizará en
bipedestación, decúbito supino o decúbito lateral
derecho. Se valora la localización y el tamaño del
hígado, el bazo y los riñones. La borrosidad de los
bordes del psoas indicará un proceso inflamatorio o
un tumor retroperitoneal. La presencia de calcifica-
ciones puede indicar una litiasis en las vías biliares
y las vías urinarias, un apendicolito, un ganglio cal-
cificado o un tumor. En las vísceras huecas se va-
lorará la existencia de niveles hidroaéreos, asas di-
latadas o engrosadas, ausencia de aire distal o
neumatosis intestinal en caso de síndrome perfora-
tivo.
— Ecografía abdominal. Es altamente sensible y es-
pecífica. Se ha comprobado su buena relación cos-
te/eficacia en la evaluación de los pacientes con
apendicitis y es imprescindible en el diagnóstico de
invaginación intestinal. También es muy útil para va-
lorar la presencia de hidronefrosis, torsiones testicu-
lares o anexiales, o epididimitis.
— TC. No se realiza de forma sistemática, sino en
casos de dudas diagnósticas, en pacientes politrau-
matizados estables, lesiones de vísceras macizas,
tumores y algunas apendicitis.
28
Tratamiento
Tras la evaluación inicial y las exploraciones comple-
mentarias oportunas, hay que decidir si se realiza
una interconsulta urgente al cirujano de guardia. En
todo caso, no deben retrasarse las normas genera-
les de estabilización médica: monitorización, suero-
terapia si lo precisa, analgesia y reposo intestinal
(sonda nasogástrica abierta con aspiración).
Está indicado el ingreso si se sospecha una enferme-
dad que requiere un tratamiento quirúrgico, la presen-
cia de una masa abdominal, signos de deshidratación
e intolerancia oral o gran afectación del estado general.
En cambio, se podrá indicar observación domiciliaria
si se descarta una enfermedad quirúrgica u orgánica,
se comprueba la tolerancia oral, y se ha descartado
una infección urinaria en lactantes y niños pequeños.
Dolor abdominal
— El dolor abdominal es uno de los motivos
más frecuentes en las urgencias pediátricas.
— La etiología varía según la edad (cólicos del lac-
tante, gastroenteritis, apendicitis, invaginación intes-
tinal, infección urinaria, adenitis mesentérica…).
— El diagnóstico se basa en una anamnesis y
una exploración adecuadas (síntomas acompa-
ñantes, palpación abdominal) y en las exploracio-
nes complementarias, sobre todo ante la sospe-
cha de una enfermedad quirúrgica (analítica, ra-
diografía simple, ecografía).
— Se podrá indicar una observación domiciliaria si
no se sospecha una enfermedad quirúrgica u orgá-
nica, se comprueba una adecuada tolerancia oral,
y se descarta una infección urinaria en lactantes y
niños pequeños.
Criterios de derivación al hospital
— Sospecha de una enfermedad quirúrgica.
— Palpación de una masa abdominal.
— El paciente presenta una gran afectación de
su estado general.
— Signos de deshidratación e intolerancia oral.
8. Deshidratación aguda.
Gastroenteritis aguda
La deshidratación aguda es un trastorno metabólico
debido a la pérdida de agua y electrolitos, que com-
 FMC – Protocolos

porta un afectación más o menos grave de las prin-
cipales funciones orgánicas, generalmente secunda-
ria a diarrea, vómitos o cualquier otra circunstancia
patológica que origine un balance hidrosalino nega-
tivo.
sed intensa y alteraciones del SNC. Analíticamente,
el sodio plasmático es > 150 mEq/l y la osmolaridad
> 310 mosm/l.
— Deshidratación isotónica de mecanismo mixto. Es
la más frecuente.

Clasificación etiopatogénica Valoración clínica

(tabla 13)
— Deshidratación hipotónica o extracelular. Se pro-
duce una mayor pérdida de sodio que de agua, que-
dando el líquido extracelular hipotónico. Clínicamen-
te, hay una tendencia a la hipotensión, ojos y fonta-
nela hundidos, pliegue intenso y mucosas poco
alteradas. Analíticamente, el sodio plasmático es
< 130 mEq/l y la osmolaridad < 280 mosm/l.
— Deshidratación hipertónica o intracelular. Se pier-
de más agua que sodio, por lo que el líquido extra-
celular es hipertónico. Clínicamente, la presión arte-
rial se mantiene, suele haber fiebre, sequedad de
piel y mucosas, irritabilidad al estimular al paciente,
Es importante la valoración de los datos clínicos de
deshidratación, que van a orientar las características
etiopatogénicas del proceso (tabla 14), además de
establecer la gravedad del cuadro para poder calcu-
lar la reposición hidroelectrolítica necesaria.
1. Anamnesis. Características de los vómitos y
deposiciones (frecuencia, tipo, volumen…), cantidad
y tipo de ingesta reciente, estimación de la diuresis
en las últimas 24 h, ambiente epidémico, síntomas
acompañantes (fiebre, dolor, síntomas respirato-
rios…), posible ingesta de alimentos contaminados,
peso último conocido.

Tabla 13. Causas más frecuentes de dolor abdominal en niños

Edad Causas frecuentes Causas infrecuentes

0-1 mes Sepsis Enterocolitis necrosante

Infección de orina Íleo meconial
Cólico del lactante Atresia yeyunal
Gastroenteritis aguda Enfermedad de Hirschprung
Intolerancias alimentarias Malformaciones intestinales
1-12 meses Gastroenteritis aguda Malformaciones intestinales
  y urinarias
Cólicos del lactante Invaginación intestinal
Intolerancia a alimentos Fibrosis quística
Infección urinaria Torsión testicular/ovárica
Hernia inguinal incarcerada
2-4 años Gastroenteritis aguda Neumonía lóbulo inferior
Apendicitis aguda Cólico nefrítico
Estreñimiento Síndrome hemolítico-urémico
Foco ORL Hepatitis
Trastornos alimentarios Divertículo de Meckel
Infección urinaria Tumores
4-11 años Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda, colelitiasis
Estreñimiento Litiasis renal
Apendicitis aguda Torsión testículo/ovario
Foco ORL Enfermedad inflamatoria intestinal
Infección urinaria Cetoacidosis diabética
Púrpura de Schonlein-Henoch Cefalea/migraña
Adolescente Apendicitis Colecistitis aguda, pancreatitis
Enterocolitis Úlcera péptica
Ovulación/menstruación Diabetes mellitus
Enfermedad inflamatoria intestinal Embarazo ectópico
Enfermedad inflamatoria pélvica Funcional o psicosomático

29
FMC – Protocolos

Tabla 14. Clasificación clínica de la deshidratación

Criterios clínicos Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación grave

Peso < 5% 5-10% > 10%

Pliegue (–) (+) (+)
Mucosas Húmedas/pastosas secas Muy secas
Ojos Normal Hundidos Muy deprimidos
Sensorio Alerta-agitado irritable Somnoliento-coma
Piel Fría Fría, miembros moteados Fría, todo moteado
Recapilarización < 2 s 2-4 s >4s
Pulso Normal Taquicardia/débil Débil, no se palpa
Respiración Normal Profunda Profunda-rápida
Presión arterial Normal Normal-baja Indetectable
Diuresis Normal Disminuida Anuria-oliguria
Lágrimas Normal Ausentes Ausentes
Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida

2. Exploración física. Peso actual, valoración
sistémica detallada para hacer una estimación del
grado de deshidratación y el tipo.
3. Pruebas complementarias. Se solicitará
analítica si clínicamente la deshidratación es grave,
se sospecha una deshidratación hipernatrémica y si
se va a realizar una rehidratación intravenosa, que
incluya un hemograma, el equilibrio ácido-base, y
una bioquímica en sangre y orina (incluida la osmo-
laridad y la determinación de la creatinina).
Actitud terapéutica (fig. 14)
A. Rehidratación oral. Siempre que sea posible la re-
hidratación será oral, mediante las soluciones de
rehidratación oral. Son válidas para cualquier tipo de
deshidratación, en grado leve y moderado. Entre las
contraindicaciones absolutas están el shock hipovo-
lémico, la disminución o la pérdida de conciencia, la
deshidratación grave (pérdida estimada superior al
10%), el íleo paralítico, las pérdidas fecales intensas
y el aspecto séptico, en cuyo caso la rehidratación
se realizará de forma intravenosa.
La técnica de rehidratación oral consiste en la admi-
nistración de pequeñas cantidades de líquidos en in-
tervalos de 5 min según el déficit. Los vómitos aisla-
dos y de poca intensidad no justifican el cambio de la
terapia oral a intravenosa. En la fase de mantenimien-
to se deben cubrir las necesidades basales y las pér-
didas mantenidas (20-50 ml/kg/h). Por cada deposi-
ción hay que añadir 5-10 ml/kg y 2 ml/kg por cada vó-
mito, hasta un máximo aporte de150 ml/kg/día. En
esta fase se puede reintroducir la alimentación.
La realimentación está indicada tras el período de
rehidratación con alimentos de fácil absorción, evi-
tando los ricos en grasas y azúcares simples.
B. Rehidratación intravenosa. Está indicada siempre que
esté contraindicada la técnica de rehidratación oral, y en
los casos en que se compruebe el fracaso de ésta:
— Se debe calcular el déficit aproximado de las pér-
didas, según las características clínicas o la pérdida
de peso documentada (3, 5 o 10%), que se repondrá
añadido a las necesidades basales de líquidos co-
rrespondientes a cada peso y edad.
— Inicialmente se administra la fase de emergencia,
consistente en 20 ml/kg, a pasar en una hora o me-
nos, en forma de suero fisiológico (y se restará del
déficit calculado).
— Después se pasará el resto del déficit añadido a
las necesidades basales, en un plazo de 8-72 h se-
gún las características de la deshidratación (isotóni-
ca y moderada más rápido, hipernatrémicas hasta
en 48-72 h). El suero elegido dependerá del de-
sequilibrio electrolítico existente: en caso de hipotó-
nica o isotónica, con suero glucosalino 1/2 o 1/3, y si
es hipernatrémica, con suero glucosalino 1/5, siem-
pre con aporte de potasio a necesidades basales si
la función renal está conservada. En casos de aci-
dosis grave (pH < 7,10), se corregirá empleando
sueros glucobicarbonatados.
Deshidratación aguda
— La causa más frecuente de deshidratación en
niños son los procesos que cursan con vómitos
y/o diarreas, generalmente de etiología viral. Sin

30
 FMC – Protocolos

Vómitos +/- diarreas

Exploración: estado de hidratación

Deshidratación
Normal

Leve/moderada Severa

Valorar riesgo de deshidratación

1. Bolo SSF 20 cc/kg i.v.
Edad en 20 min-1 h
1. Rehidratación oral 4-6 horas 2. Sueroterapia i.v.
Características de los vómitos
2. Reevaluación
Número de vómitos 3. Considerar rehidratación oral
Características de las deposiciones al mismo tiempo
Frecuencia de las deposiciones 4. Inicio precoz alimentación

Bajo Alto Mejoría

1. Alimentación a demanda Advertir riesgos

2. SRO a demanda 1. Inicio alimentación a demanda
Mejoría
2. Rehidratación/tolerancia v.o. (SRO)
3. Reponer 10 ml/kg por cada deposición

Figura 14. Algoritmo de actuación en la gastroenteritis aguda.

embargo, generalmente los casos de vómitos y
diarreas no implican ningún grado de deshidra-
tación. El riesgo es mayor cuanto menor es la
edad.
— Es importante la valoración de los datos
clínicos de deshidratación, que van a orientar
las características etiopatogénicas del proce-
so.
— Hay que establecer la gravedad del cuadro,
para poder calcular la reposición hidroelectrolíti-
ca necesaria. El mejor parámetro para valorar el
grado de deshidratación es la pérdida de peso.
— Se solicitará una analítica (hemograma, bio-
química en sangre y orina, y equilibrio ácido-
base) si clínicamente la deshidratación es gra-
ve, se sospecha una deshidratación hiperna-
trémica y si se va a realizar una rehidratación
intravenosa.
— Siempre que sea posible, se debe recomen-
dar la rehidratación será oral con soluciones de
rehidratación oral, válidas para cualquier tipo de
deshidratación, en grado leve y moderado.
— Los vómitos aislados y de poca intensidad no
justifican el cambio de la terapia oral a intrave-
nosa. La realimentación precoz está indicada
tras el período de rehidratación con alimentos
de fácil absorción, evitando los ricos en grasas y
azúcares simples.
La rehidratación intravenosa está indicada cuan-
do fracase la rehidratación oral, y en casos de
rehidratación grave.
Criterios de derivación al hospital
(rehidratación intravenosa)
— Signos clínicos de deshidratación grave o
pérdida de peso documentada superior al 5-
10%.
— Alteración del nivel de conciencia o irritabili-
dad intensa (sospecha de deshidratación hiper-
natrémica).
— Intolerancia oral o pérdidas fecales intensas
mantenidas.
— Aspecto séptico.

31
FMC – Protocolos
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