GRUPO #1

ESTUDIANTES:
MARCO ANDRES CHACHA PAUCAR
PARALELO:
SÉPTIMO “A”
DOCENTE:
DR. ALEJANDRO BERMUDEZ
PERIODO ACADÉMICO:
MARZO 2019 – JULIO 2019
Contenido
ANAMNESIS ......................................................................................................................... 4
1. DATOS DE FILIACION ............................................................................................ 4
2. MOTIVO DE CONSULTA......................................................................................... 5
3. ENFERMEDAD ACTUAL......................................................................................... 5
4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ................... 6
4.1. ESTADO GENERAL .......................................................................................... 6
4.2. PIEL Y ANEXOS ................................................................................................ 6
4.3. ORGANOS DE LOS SENTIDOS ....................................................................... 7
4.4. CARDIOCIRCULATORIO ................................................................................. 8
4.5. RESPIRATORIO ................................................................................................. 8
4.6. GASTROINSTETINAL..................................................................................... 10
4.7. GENITOURINARIO ......................................................................................... 11
4.8. ANOPERINEAL ................................................................................................ 12
4.9. ENDOCRINOMETABOLICO .......................................................................... 12
4.10. HEMOLINFATICO ....................................................................................... 12
4.11. OSTEOMUSCULAR ..................................................................................... 12
4.12. NERVIOSO .................................................................................................... 12
5. ANTECEDENTES PERSONALES .......................................................................... 13
5.1. CLÍNICOS ......................................................................................................... 13
5.2. QUIRÚRGICOS................................................................................................. 13
5.3. FARMACOLÓGICOS ....................................................................................... 13
5.4. ALERGIA .......................................................................................................... 13
5.5. GINECO-OBSTÉTRICOS ................................................................................ 13
5.6. HÁBITOS........................................................................................................... 13
6. ANTECEDENTES FAMILIARES ........................................................................... 13
EXAMEN FÍSICO ............................................................................................................... 14
1. SIGNOS VITALES ................................................................................................... 14
2. ESTADO GENERAL ................................................................................................ 14
3. PIEL Y ANEXOS ...................................................................................................... 14
EXAMEN FÍSICO REGIONAL .......................................................................................... 15
4. CABEZA ................................................................................................................... 15
 5. CUELLO ................................................................................................................... 18
6. TÓRAX ..................................................................................................................... 19
7. ABDOMEN ............................................................................................................... 23
8. VÍSCERAS ................................................................................................................ 24
9. LUMBAR .................................................................................................................. 25
10. ANOPERINEAL ................................................................................................... 26
11. INGUINOPERINEAL ........................................................................................... 27
12. EXTREMIDADES ................................................................................................ 27
a. SUPERIORES ....................................................................................................... 27
b. INFERIORES ..................................................................................................... 27
LISTA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS .................................................................................... 28
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA .......................................................................................... 28
SÍNDROME PRINCIPAL.................................................................................................... 28
DEPENDENCIA SINDRÓMICA ........................................................................................ 28
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO ........................................................................................ 28
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL ............................................................................................. 28
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................ 28
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ........................................................................................... 29
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ................................................................................ 30
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ............................................................................. 30
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CLÍNICO SINTOMÁTICO ................................ 30
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ....................................................................... 31
Interconsulta ......................................................................................................................... 31
 ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACION
Nombre: S. P. G. A.
Número de cedula: 17xxxxxxx-x
Edad: 30 años
Género: MASCULINO
Etnia: MESTIZO
Estado Civil: Casado
Lugar de nacimiento: Quito
Fecha de nacimiento: 27 de marzo de 1987
Lugar de residencia: Quito
Dirección: Solanda
Residencia ocasional: ninguna
Religión: Católico
Profesión: Ingeniero Civil
Ocupación: Ingeniero Civil
Instrucción: Superior
Número de teléfono/celular: 099xxxxxxx
Seguro: IESS
Contacto de emergencia: I. C. C. M. (esposa), número de celular: 098xxxxxxx

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2. MOTIVO DE CONSULTA
DISMINUCION DE TOLERANCIA AL EJERCICIO

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha real: 15 años
Fecha aparente: 4 meses
Intensidad Leve persistente
Causa: Ejercicio
Localización: Tórax
Irradiación: Negativo
Tipo de dolor: Negativo
Horario: Mañana
Periodicidad: 1 vez cada 2 a 3 días
Duración: 10-15 minutos
Factores desencadenantes: Polvo
Factores agravantes: Tabaco
Factores Atenuantes: Descanso
Medicación
No refiere

Síntomas acompañantes en crisis de asma

- Tos: positiva
Intensidad leve
Frecuencia: poco
Horario: mañana
Humedad positiva

- Expectoración positivo
Cantidad: escasa
Color: blanca peralada
Olor: inodoro
Viscosidad: espesa
Horario: mañana

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 - Disnea: positivo
Disnea de esfuerzos: grandes esfuerzos
Disnea de decubitos: negativo
Ortopnea: positivo
Disnea paroxística nocturna: negativo
Disnea inspiratoria: negativo
Disnea espiratoria: negativo

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

4.1.ESTADO GENERAL
o Pérdida de peso: negativo
 Fecha real
 Fecha aparente
 Forma de comienzo
 Síntomas acompañantes
 Evolución
 Estado actual
o Alza térmica negativo
 Fecha real
 Fecha aparente
 Forma de comienzo
 Horario
 Periodicidad
 Síntomas acompañantes
 Cuantificación
 Evolución
 Estado actual
o Astenia: negativo
 Fecha real
 Fecha aparente
 Forma de comienzo
 Síntomas acompañantes
 Evolución
 Estado actual
4.2.PIEL Y ANEXOS
4.2.1. PIEL
 Palidez: Negativa
 Rubicundez: Negativa
 Cianosis: Negativa

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  Ictericia: Negativa
 Despigmentación: Negativa
 Melanosis: Negativa
 Placas Negativa
 Maculas Negativa
 Eritemas Negativa
 Equimosis Negativa
 Petequias Negativa
 Prurito Negativo
 Pápulas Negativo
 Vesículas Negativas
 Pústulas Negativas
 Nódulos Negativas
 Estrías Negativas
 Ulceras Negativas
4.2.2. ANEXOS
 Pelo
 Distribución: Normal
 Implantación: Normal
 Textura: Normal
 Color: Negro
 Aspecto: Duro No Desprendible
 Uñas
 Aspecto Normal
 Forma Convexa
 Tamaño Normal
 Brillo Normal
 Color Rosado

4.3.ORGANOS DE LOS SENTIDOS

4.3.1. VISION
 Agudeza Visual
o Lejos Normal
o Cerca Positivo
o Lectura Normal
 Visión De Colores
 Escotomas Negativo
 Ardor Negativo

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  Lagrimas Negativo
 Diplopía Negativo
4.3.2. AUDICION
 Acusia Negativo
 Hipoacusia Negativo
 Hiperacusia Negativo
 Paracusia De Wills Negativo
 Acufenos Negativo
4.3.3. GUSTO
 Hipoageusia: Negativo
 Ageusia: Negativo
 Parageusia: Negativo
4.3.4. OLFATORIO
 Anosmia Negativo
 Hiposmia Positivo
 Parosmia Negativo
 Cacosmia Negativo
 Secreciones Negativo
4.4.CARDIOCIRCULATORIO
4.4.1. Cardíaco
 Precordalgia Negativo
 Palpitaciones Negativo
4.4.2. CIRCULATORIO
 Edema Negativo
 Claudicación Intermitente Negativo
 Dolor En Trayecto Vascular Negativo
4.5.RESPIRATORIO
o Disnea Positivo en crisis
 De Esfuerzo Positivo
 De Decúbito Negativo
 Fecha Real 4 meses
 Fecha Aparente 4 meses
 Forma De Comienzo: aguda
 Síntomas Acompañantes: tos y expectoracion
 Evolución : progresiva
 Estado Actual : estable

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 o Ortopnea positivo
o Disnea Paroxística Nocturna Negativo
o Disnea Inspiratorio Negativo
o Disnea Espiratoria Negativo
 Cianosis Negativo
o Fecha Real
o Fecha Aparente
o Causa Aparente
o Forma De Comienzo
o Tipo De Cianosis
 Discreta
 Moderada
 Intensa
o Síntomas Acompañantes
o relación Con Los Medicamentos
o Evolución
o Estado Actual
 Tos positivo
o Fecha Real 4 meses
o Fecha Aparente 4 meses
o Forma De Comienzo aguda
o Intensidad leve
o Frecuencia poca
o Horario mañana
o Humedad positiva
o Relación Con Los Medicamentos negativo
o Evolución estable
o Estado Actual estable
 Expectoración Positivo
o Fecha Real 4 meses
o Fecha Aparente 4 meses
o Forma De Comienzo aguda
o Frecuencia poca
o Horario mañana
o Cantidad escasa
o Color blanca perlada
o Olor inodora
o Viscosidad espesa
o Relación Con Los Medicamentos negativo
o Evoluación estable

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 o Estado Actual estable
 Hemoptisis Negativo
o Fecha Real
o Fecha Aparente
o Forma De Comienzo
o Cantidad
o Frecuencia
o Color
o Aspecto
 Vómica Negativo
o Cantidad
o Color
o Olor
o Horario
4.6.GASTROINSTETINAL
4.6.1. DOLOR ABDOMINAL Negativo
4.6.2. GASTRO
 Halitosis negativo
 Disfagia negativo
 Odinofagia negativo
 Pirosis negativo
 Regurgitación negativo
 Tialismo negativo
 Nauseas negativo
 Vomito negativo
 Hematemesis negativo
 Roja negativa
 Negra negativa
 Acidismo negativo
 Aerofagia negativo
 Eructos negativo
 Trastornos del apetito
 Anorexia negativo
 Bulimia negativo
 Hipo negativo
 Mericisimo negativo
 Instestinal
 Diarrea negativo
 Estreñimiento negativo

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  Melenas negativo
 Enterorragia negativa
 Proctorragia negativa
Meteorisimo negativo
 Tenesmo negativo
 Carecterisitcas fisicas de las heces
 Pujo negativo
 Dolor anorrectal negativo
 Prurito anal negativo
 Higado y vias biliares negativo
 Ictericia negativo
 Prurito negativo
 Hemorragia negativo
 Dispepsia positivo
 Acolia negativo
 Coluria negativo
 Bazo
 Pesantez en hipocondrio negativo
4.7.GENITOURINARIO
4.7.1. URINARIO
 Volumen Urinario
o Oliguria Negativa
o Anuria Negativa
o Poliuria Negativo
o Nicturia Negativo
o Nocturia Negativo
o Disuria Negativo
o Polaquiuria Negativo
o Carecteristicas Fisicas De La Orina
o Caracterisitcas Del Chorro
o Relacion Urinaria Negativo
o Tenesmo Vesical Negativo
o Incontinecia Negativo
o Enuresis Negativo
4.7.2. GENITAL
o Secreción Negativo
o Prurito Negativo

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4.8.ANOPERINEAL
 Purito Anal Negativo
 Dolor Anal Negativo
4.9.ENDOCRINOMETABOLICO
 Cambios En El Aspecto De La Cara Y El Cuerpo Negativo
 Cambios En El Color De La Piel Y Mucosas Negativo
 Cantidad Y Disposicion Del Pelo Negativo
 Perecepecion De La Temperatura Ambiental Negativo
 Sudor Negativo
 Temblor Negativo
 Sed Negativo
4.10. HEMOLINFATICO
4.10.1. HEMO
 Globulos Rojos
o Palidez Negativo
o Rubicundez Negativo
 Globulos Blancos
o Suceptibilidad A Las Infecciones Negativo
 Plaquetas
o Hemarragia Negativo
4.10.2. LINFATICOS
o Ganglios
 Adenomegalias Negativo
 Edema Negativo
4.11. OSTEOMUSCULAR
 Tumefaccion Articular Negativo
 Impotencia Funcional Negativo
 Motilidad Articular Negativo
 Ruidos Articulares Negativo
 Bloqueo Funcional Negativo
 Contracturas Musculares Negativo
 Mialgia Negativo
 Artralgia Negativo
4.12. NERVIOSO
 DIASTESIAS O PARESTESIAS: Negativo
 CONVULSIONES: Negativo

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  PARÁLISIS: Negativo
 TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA: Negativo
 MEMORIA: Negativo

5. ANTECEDENTES PERSONALES
5.1.CLÍNICOS
Hipertensión arterial: Negativo
Diabetes: Negativo
Cáncer: Negativo
Epilepsias: Negativo
Traumatismo craneoencefálico: Negativo
5.2.QUIRÚRGICOS
VASECTOMIA HACE 5 AÑOS
5.3.FARMACOLÓGICOS
NO REFIERE
5.4.ALERGIA
POLVO, HUMO
5.5.GINECO-OBSTÉTRICOS
 Menarquia: NO APLICA
 Menstruación: NO APLICA
 Gestas: 0
 Partos: 0
 Abortos: 0
 Cesáreas: 0
5.6.HÁBITOS
 NO PATOLÓGICOS
o Alimenticio: 3 veces al día
o Miccional: 4 veces al día
o Defecatorio: 1 vez al día
 PATOLÓGICOS
o Alcoholismo: No refiere
o Tabaquismo: poco frecuente 1 cigarrillo cada 15 a 20 días
o Drogas: No refiere

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Hipertensión arterial hace 15 años

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 EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
 Tensión Arterial: 100/70
 Temperatura axilar: 36,2°C
 Frecuencia Cardíaca: 80 x min
 Frecuencia Respiratoria: 17 x min
 Pulso: 80 x min
2. ESTADO GENERAL
 Apariencia general: Buena
 Estado nutricional: Bueno
o Peso: 59 Kg
o Talla: 1,67 m.
o Índice de masa corporal: 21,15 normal
 Actitud: Decúbito dorsal
 Biotipo constitucional: Atlético
3. PIEL Y ANEXOS
 PIEL
o Color:
 Palidez: Negativo
 Rubicundez: Negativo
 Cianosis: Negativo
 Ictericia: Negativo
 Melanosis: Negativo
 Despigmentación: Negativo
o Temperatura: Conservada
o Humedad: Normal
o Elasticidad: Conservada
o Turgencia: Conservada
o Aspecto: Normal
o Lesiones cutáneas de causas internas:
 Máculas: Negativo
 Pápulas: Negativo
 Vesículas: Negativo
 Pústulas: Negativo
 Nódulos: Negativo
 Estrías: Negativo
 Ulceras: Negativo
 PELO
o Color: castaño oscuro
o Textura: Grueso
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 o Brillo: Normal
o Implantación: Normal
o Resistencia: Normal
o Distribución: Normal
 UÑAS
o Color: Rosadas
o Aspecto: Normal
o Forma: Normal
o Tamaño: Normal
o Brillo: Normal
o Implantación: Normal
o Llenado capilar: 2 segundos

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

4. CABEZA
 CRÁNEO
o Forma: Normocefálica
o Puntos dolorosos:
 Frontal: positivo
 Temporal: Negativo
 Occipital: Negativo
 CARA
o Frente:
 Arrugas: Normal
o Cejas:
 Ubicación: Normal
 Colas de las cejas: Normal
 OJOS
o Párpados: Normal
 Posición: Normal
 Entropión: Negativo
 Ectropión: Negativo
 Volumen: Normal
 Color: Normal
 Movilidad: Normal
 Aumentada: Negativo
 Disminuida: Negativo
o Pestañas: Normal
 Implantación: Normal
 Color: Negro
 Volumen: Normal
 Triquiasis: Negativo

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  Distriquiasis: Negativo
o Conjuntivas:
 Color: Rosadas
 Humedad: Normal
 Lisura: Normal
o Globos oculares:
 Tensión ocular: Normal
 Situación: Normal
 Exoftalmos: Negativo
 Enoftalmia: Negativo
 Estrabismo: Negativo
 Movimientos oculares: Normal
o Esclerótica: Normal
 Color: Transparente
o Córnea: Normal
 Forma: Normal
 Lisura: Negativo
 Brillo: Normal
 Transparencia: Normal
o Pupilas: Normal
 Color: Cafés
 Forma: Circular
 Tamaño: 3mm aprox
 Situación: Normal
 Número: Normal
 Hippus fisiológico: Normal
o Pupilas: Normal
 Reflejo consensual: Normal
 Reflejo a la acomodación: Normal
 Acomodación - convergencia: Normal
 Reflejo a la luz: Normal
o Cristalino: Transparente
 OÍDOS
o Pabellones auriculares:
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Implantación: Normal
o Conducto auditivo externo: Normal
 Permeabilidad: Normal
o Membrana timpánica: No Valorado
 Color: No Valorado
 Forma: No Valorado
 Membrana de Sharpnell: No Valorado

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  Ombligo: No Valorado
 Mango de martillo: No Valorado
 Triángulo luminoso: No Valorado
 NARIZ
o Pirámide nasal: Normal
 Implantación: Normal
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
o Fosas nasales: Permeables
 Mucosa: Normal
 Cornetes: Normal
 Tabique: Normal
 Secreciones: Positivo
o Mucosas orales: Normal
 Humedad: Normal
 Color: Rosado
o Labios: Normal
 Color: Normal
 Forma: Normal
 Comisura labial: Simétrica
 Tamaño: Normal
o Piezas dentales: Normal
 Prótesis: Negativo
 Completas: Positivo
 Incompletas: Negativo
 Estado de higiene: Bueno
o Lengua:
 Humedad: Normal
 Tamaño: Normal
 Macroglosia: Negativo
 Microglosia: Negativo
 Color: Rosada
 Aspecto: Normal
 Saburral: Negativo
 Escrotal: Negativo
 Geográfica: Negativo
 Movilidad: Normal
o Amígdalas:
 Aspecto: Normal
 Volumen: Normal
 Color: Rosadas
o Paladar:
 Aspecto: Normal

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  Forma: Normal
 Color: Normal
o Estructuras:
 Paladar duro: Normal
 Paladar blando: Normal
o Velo del paladar: Normal
 Movilidad: Normal
 Úvula: Normal
 Patológico
 Paladar ojival: Negativo
 Paladar hendido: Negativo
o Orofaringe: Normal
 Forma: Normal
 Color: Normal
o Glándulas salivales:
 Parótidas: No valorado
 Tamaño: Normal
 Sensibilidad: Normal
 Consistencia: Normal
 Relación de los tejidos: Normal
 Submaxilar
 Tamaño: Normal
 Sensibilidad: Normal
 Consistencia: Normal
 Relación de los tejidos: Normal
 Sublingual
 Tamaño: Normal
 Sensibilidad: Normal
 Consistencia: Normal
 Relación de los tejidos: Normal
5. CUELLO
 EN CONJUNTO
o Forma: Normal
o Movilidad: Normal
o Piel: Normal
o Por estructuras:
o Músculos: Normal
o Cartílago tiroides: Normal
o Adenomegalias: Negativo
o Venas cervicales: Normal
o Ingurgitación yugular: Negativo
 GLÁNDULA TIROIDES

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 o 0 a: Positivo
o No palpable: POSITIVO
o Se palpa con dificultad: NEGATIVO
o 0 b: Negativo
o Fácilmente Palpable: Negativo
o Visible ante la hiperextensión del cuello: Negativo
o Grado I: Negativo
o Fácilmente Palpable: Negativo
o Visible ante la hiperextensión del cuello: Negativo
o Nódulo único: Negativo
o Grado II: Negativo
o Palpable: Negativo
o Visible sin hiperextensión: Negativo
o Grado III: Negativo
o Visible a distancia: Negativo
o Grado IV: Negativo
o Bocio gigante: Negativo
 Consistencia: Normal
 Sensibilidad: Normal
 Superficie: Normal
 Nodulaciones: Negativo
 Bordes:
 Regulares: Negativo
 Irregulares: Negativo
6. TÓRAX
 CAJA TORÁCICA
o Inspección:
o Pared torácica: Normal
o Piel: Normal
o Forma: Simétrica
o Volumen: Normal
o Tamaño: Normal
o INSPECCION:
o Respiración: Normal
o Ritmo: Normal
o Frecuencia: Normal
o Amplitud: Normal
o Profunda: Negativo
o Superficial: Negativo
o Respiración acelerada o polipnea: Negativo
o Respiración lenta o bradipnea: Negativo
o Cheyne-Stokes: Negativo

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 o En salvas o Biot: Negativo
o PALPACIÓN:
o Atrofia de la piel: Negativo
o Tejido celular subcutáneo: Normal
o Edema de pared: Negativo
o Enfisema subcutáneo: Negativo
o Cadenas ganglionares: Ausentes
o Elasticidad: Conservada
o Dolor: Negativo
 PULMONES
o Inspección:
o Tiraje: negativo
o Intercostal: Negativo
o Supraclavicular: Negativo
o Subcostal: Negativo
o Palpación:
o Expansibilidad pulmonar: conservada
o Frémito: Normal
o Auscultación:
o Ruidos normales: negativo presencia de sibilancias
o Murmullo vesicular: aumentado
o Respiración brónquica: Normal
o Respiración bronco-vesicular: Normal
o Auscultación:
o Ruidos patológicos:
o Soplo tubárico: Negativo
o Estertores bronquiales y pleurales: Negativo
o Secos:
o Roncus: Negativo
o Sibilancias: positivo
o Auscultación:
o Ruidos patológicos:
o Húmedos: negativo
o Crepitantes: Negativo
o Subcrepitantes: Negativo
o Burbujeo: Negativo
o Auscultación:
o Frotes pleurales: Negativo
o Auscultación de la voz: Normal
o Transmisión de la voz: Normal
o Broncofonía: Negativo
o Pectoriloquia: Negativo
o Pectoriloquia áfona: Negativo

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 o Vos anafórica: Negativo
o Percusión:
o Claridad pulmonar: Conservada
o Matitez pulmonar: Negativo
o Submatitez pulmonar: Negativo
o Timpanismo: Negativo
o Hipersonoridad: positiva
 CORAZÓN
o Inspección:
o Latido de punta: Negativo
o Thrill: Negativo
o Palpación:
o Latido de punta: Negativo
o Frémito cardíaco: Negativo
o Auscultación:
o Ruidos fisiológicos: Normal
o R1 y R2: Positivo
o Intensidad: Normal
o Frecuencia: Normal
o Tono: Normal
o Timbre: Normal
o Duración: Normal
o Auscultación:
o Ruidos fisiológicos: Normal
o R3, R4 y R5: Negativo
o Intensidad: Negativo
o Frecuencia: Negativo
o Tono: Negativo
o Timbre: Negativo
o Duración: Negativo
o Auscultación:
o Ruidos sobreañadidos: Negativo
o Frote pericárdico: Negativo
o Ubicación en el precordio: Negativo
o Base:
o Foco aórtico: Negativo
o Foco pulmonar: Negativo
o Foco mesocárdico: Negativo
o Auscultación:
o Ruidos sobreañadidos: Negativo
o Punta:
o Foco tricuspídeo: Negativo
o Foco mitral: Negativo

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o Auscultación:
o Ruidos sobreañadidos: Negativo
o Intensidad: Negativo
o Tono: Negativo
o Alto: Negativo
o Bajo: Negativo
o Timbre: Negativo
o Ruidos sobreañadidos: Negativo
o Irradiación: Negativo
o Cuello: Negativo
o Hemitórax derecho: Negativo
o Región axilar: Negativo
o Epigastrio: Negativo
o Ruidos sobreañadidos: Negativo
o Duración: Negativo
o Corta: Negativo
o Larga: Negativo
o Relación cot6n la respiración: Negativo
o Inspiración: Negativo
o Espiración: Negativo
o Soplos: Negativo
o Ubicación en el precordio: Negativo
o Base:
o Foco aórtico: Negativo
o Foco pulmonar: Negativo
o Foco mesocárdico: Negativo
o Soplos: Negativo
o Ubicación en el precordio: Negativo
o Punta:
o Foco tricuspideo: Negativo
o Foco mitral: Negativo
o Soplos: Negativo
o Ubicación en el ciclo cardiaco:
o Base:
o Sístole: Negativo
o Diástole: Negativo
o Punta:
o Sístole: Negativo
o Diástole: Negativo
o Percusión: Normal
o Área precordial: Mate

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7. ABDOMEN
 AUSCULTACIÓN
o Chapoteo: Negativo
o Ruidos Hidroaéreos: Normal
o Silencio abdominal: Negativo
o Singo de la gota del agua: Negativo
o Sonido metálicos: Negativo
 INSPECCIÓN
o Forma: Normal
o Piel: Normal
o Redes venosas colaterales: Negativo
o Estrías: Negativo
o Cicatriz: Negativo
 PERCUSIÓN
o Cámara aérea gástrica: Normal
o Timpanismo: Normal
o Intestino: Presente
o Estómago: Presente
o Matidez: Normal
o Hígado: Presente
o Bazo: Presente
 PALPACIÓN
o Superficial:
o Tensión abdominal: Suave y Depresible
o Hipertonía: Negativo
o Hipotonía: Negativo
o Sensibilidad: Normal
o Hiperestesia cutánea: Negativo
o Espesor de la pared: Normal
o Depósito graso: Negativo
o Edema de la pared: Negativo
o Profunda:
o Puntos dolorosos:
o Solar: Negativo
o Epigástrico: Negativo
o Vesicular: Negativo
o Apendicular: Negativo
o Puntos dolorosos:
o Mc Burney: Negativo
o Lanz: Negativo
o Renales anteriores: Negativo
o Centeno: Negativo
o Suprapúbico: Negativo

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 o Ureterales: Negativo
o Superior: Negativo
o Medio: Negativo
o Inferior: No Valorado
o Puntos pancreáticos: Negativo
o Cabeza: Negativo
o Cuerpo: Negativo
o Cola: Negativo
8. VÍSCERAS
 ESTÓMAGO
o Ptosis gástrica: Negativo
o Curvatura mayor: Negativo
o Tumores: Negativo
o Maniobras:
o Maniobra de Glennard: Negativo
o Maniobra de Leven: Negativo
 INTESTINO
o Asas intestinales: Negativo
o Asa del ileón: Negativo
o Signo de Wachl: Negativo
o Maniobra Hausseman: Negativo
 HÍGADO Y VESÍCULA
o Tamaño: Normal
o Forma: Normal
o Movilidad respiratoria: Normal
o Consistencia: Normal
o Sensibilidad: Normal
o Regularidad: Normal
o Maniobras:
o Maniobra de Brugsch: Negativo
o Maniobra de Mathieu: Negativo
o Maniobra de Devoto: Negativo
o Maniobra de Chauffard: Negativo
o Maniobra de Murphy: Negativo
 BAZO
o Tamaño: Normal
o Forma: Normal
o Movilidad: Normal
o Sensibilidad: Normal
o Regularidad: Normal
o Borde anterior: Normal
o Maniobras:

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 o Palpación en decúbito dorsal: Negativo
o Palpación en medio decúbito lateral: Negativo
o Palpación en posición sentada: Negativo
 RIÑON
o Tamaño: Normal
o Forma: Normal
o Movilidad: Normal
o Sensibilidad: Normal
o Regularidad: Normal
o Maniobras:
o Maniobra de Guyon: Negativo
o Maniobra de Israel: Negativo
o Maniobra de Goelt: Negativo
o Maniobra de Belington: Negativo
 APÉNDICE
o Palpación superficial: Negativo
o Hiperestesia cutánea: Negativo
o Plastrón apendicular: Negativo
o Contractura cutánea: Negativo
o Palpación profunda:
o Mc Burney: Negativo
o Lanz: Negativo
o Maniobras:
o Maniobra de Haussman: Negativo
o Maniobre de Mac Kessack: Negativo
o Maniobra de Blumberg: Negativo
 PÁNCREAS
o Borde: Normal
o Superficie: Normal
o Tamaño: Normal
o Forma: Normal
o Consistencia: Normal
o Regularidad: Normal
o Sensibilidad: Normal
o Maniobras:
o Zona pancreática duodenal de Chauffard: Negativo
o Método de Groff: Negativo
o Metodo de Mallet-Guy: Negativo
o Punto pancreático de Desjardins: Negativo
9. LUMBAR
 INSPECCIÓN
o Forma: Normal

25
 o Cicatriz: Negativo
 PALPACIÓN
o Vértebras: Normal
o Apófisis espinosa: Normal
o Espacio interespinosos: Normal
o Canales vertebrales: Normal
o Músculos: Normal
o Tono muscular: Normal
o Puntos dolorosos: Negativo
o Lumbares superiores: Negativo
o Lumbares medios: Negativo
o Lumbares inferiores: Negativo
o Renoureteral posterior: Negativo
 PERCUSIÓN
o Puño percusión: Negativo
o Directa: Negativo
o Indirecta: Negativo
o Irradiación: Negativo
o Anterior: Negativo
o Lateral: Negativo
10. ANOPERINEAL
 INSPECCIÓN
o Coloración: No Valorado
o Ulceras: No Valorado
o Fístulas: No Valorado
o Fisuras: No Valorado
o Paquetes vasculares: No Valorado
 PALPACIÓN
o Tacto rectal: No Valorado
o Esfínter: No Valorado
o Tono: No Valorado
o Estenosis: No Valorado
o Atonía: No Valorado
o Mucosa rectal: No Valorado
o Fístulas: No Valorado
o Tumores: No Valorado
o Abscesos: No Valorado
o Cuerpos extraños: No Valorado
o Exámenes de los órganos vecinos: No Valorado
o Fondo de saco de Douglas: No Valorado
o Vejiga: No Valorado
o Extremo inferior de los uréteres: No Valorado

26
11. INGUINOPERINEAL
 INSPECCIÓN
o Órganos genitales externos: No Valorado
o Vello: No Valorado
o Anomalías anatómicas: No Valorado
o Lesiones de piel y mucosa: No Valorado
 PALPACIÓN
o Vulva: No Valorado
o Uretra y glándulas parauretrales: No Valorado
o Labios menores: No Valorado
o Labios mayores y glándulas de Bartholin
o Examen funcional del periné: No Valorado
12. EXTREMIDADES
a. SUPERIORES
 INSPECCIÓN
o Forma: Simétricos
o Longitud: Normal
o Cicatriz: Negativo
 PALPACIÓN
o Dolor: Negativo
o Edema: Negativo
o Localización: Negativo
o Dirección: Negativo
o Grado: Negativo
o Grado I: Negativo
o Grado II: Negativo
o Grado III: Negativo
o Grado IV: Negativo
b. INFERIORES
 INSPECCIÓN
o Forma: Simétricos
o Longitud: Normal
o Movilidad: Normal
 PALPACIÓN
o Dolor: Negativo
o Edema: Negativo
o Localización: Negativo
o Dirección: Negativo
o Grado: Negativo
o Grado I: Negativo
o Grado II: Negativo
o Grado III: Negativo
o Grado IV: Negativo

27
 LISTA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS

Síntomas Signos
Tos Sibilancias
Expectoración
Disnea

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
• SÍNDROME RESPIRATORIO

SÍNDROME PRINCIPAL
• SÍNDROME RESPIRATORIO DE ASMA BRONQUIAL

DEPENDENCIA SINDRÓMICA
• SÍNDROME NEUROLÓGICO
DEPENDIENTE
• NO PRESENTA
INDEPENDIENTE
• SÍNDROME DE ASMA BRONQUIAL INTRINSECO

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

• ASMA BRONQUIAL INTRINSECO LEVE INTERMITENTE

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

• ASMA BRONQUIAL INTRINSECO LEVE INTERMITENTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
BRONQUITIS AGUDA
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL POSTVIRAL

28
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• ASMA BRONQUIAL INTRINSECO LEVE INTERMITENTE

• Diagnóstico diferencial: ASMA BRONQUIAL INTRINSECO LEVE

INTERMITENTE

BRONQUITIS AGUDA
Descarta: por ser carácter sintomático crónico de la patología
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Descarta: por antecedente negativo de patología infecciosa
POST VIRAL recurrentes o recientes

29
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los siguientes exámenes complementarios son los recomendados por el grupo de trabajo, sin
embargo al paciente no se le ha realizado ninguno de ellos.
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA
Sangre: Biometría hemática, glucosa, urea y creatinina.
Heces: Coprológico seriado por tres.
Orina: Elemental y microscópico de orina.
Prueba funcional respiratoria
Prueba de sensibilidad cutánea
Examen de esputo
BAAR
RX PA Y SPN

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El paciente por indicación médica:
BETA 2 AGONISTAS INHALADOS DIARIOS
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
TEOFILINA (ALTERNATIVA)
El tratamiento que se expone a continuación es el recomendado por el grupo de trabajo

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CLÍNICO SINTOMÁTICO

Buena respuesta Crisis leve Asintomático:

Respuesta mantenida a salbutamol, SaO2>94%,
FEM >80%
• A domicilio con beta-adrenérgicos de acción
corta a demanda
• Valorar corticoide oral: adultos 40-60 mg, 5-7
días, niños 1mg/kg, 3-5 días

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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
PREVENIR LA ENFERMEDAD
ABOLIR ALERGENOS
MEDIDAS DE PROTECCION

Interconsulta
NEUMOLOGIA

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