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SERVICIO DE PSICOLOGÍA
INFORME PSICOLÓGICO
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________
Edad __________________________________ Fecha de Nacimiento: ______ /______ /_________
Grado de Instrucción: __________________________ Ocupación: ___________________________
Estado civil: ___________________ DNI: ____________________ Telf. _______________________
I. MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
II. BREVE HISTORIA PERSONAL
Paciente que proviene de un hogar__________________ con dinámica familiar _____________
____________________________ Entre hermanos ocupa el ______________________________
Creció al cuidado de ______________________________________________________________
Ocupación del padre ____________________________ y madre __________________________
Vinculada afectivamente con _______________________________________________________
Condición en el área escolar ________________________________________________________
Antecedentes de enfermedades ( ) y/o accidentes ( ) Consumo de licor ( )
Cigarrillos ( ) Drogas ( ) Conductas autoagresivas ( ) __________________
_______________________________________________________________________________
Primera relación sexual: _________________________ por ______________________________
Embarazo/s anterior/es ___________________________________________________________
Abortos ________________________________________________________________________
Pareja actual de ___________ años, ocupación: ________________________________________
Relación de pareja: _______________________________________________________________
Aceptación del embarazo actual: ____________________________________________________
Cuenta con el apoyo de: Pareja ( ) Familia ( ) otros ( ) _________________________________
_______________________________________________________________________________
III. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
Colabora con la entrevista: (SI) (NO)
Se encuentra lúcida ( ) orientada en el tiempo ( ) lugar ( ) y persona ( )
Funciones psíquicas _________________________Nivel de pensamiento __________________
Evidencia de trastorno psicopatológico ______________________________________________
Nivel intelectual impresiona como __________________________________________________
En el área emocional se muestra ___________________________________________________
Relación afectiva con su recién nacido _______________________________________________
Personalidad con rasgos de _______________________________________________________
Evidencia conducta ______________________________________________________________
Proyecto de vida ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. CONCLUSIONES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. RECOMENDACIONES
______________________________________________________________________________
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PSICOLOGA(O)
NOTA. Informe para fines médico legal al momento del alta.
HOSPITAL I “OCTAVIO MONGRUT MUÑOZ”
SERVICIO DE PSICOLOGÍA
ESCALA DE DEPRESIÓN POST PARTO DE EDIMBURGO (EPDS)
Como hace poco usted ha tenido un bebé, nos gustaría saber como está sintiendo. Por favor marque con un
circulo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a como se ha sentido los últimos 7 días.
PUNTAJE
N° CONDUCTA ALTERNATIVAS
2M 6M
Tanto como siempre 0 0
He sido capaz de No tanto ahora 1 1
1 reír y ver el lado
Mucho menos 2 2
bueno de las cosas
No, no he podido 3 3
Tanto como siempre 0 0