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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(4):291–294

www.elsevier.es/otorrino

CASO CLÍNICO

Artritis temporomandibular por Mycobacterium bovis.

Un problema diagnóstico
Enrique Coscarón Blancoa,, Juan José Blanco Sanchónb, Eva Purificación Martı́n Garridoc,
Marı́a Cruz Pérez Liedoa e Isidora Garcı́a Garcı́ad

a
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
b
Servicio de Traumatologı́a y Cirugı́a Ortopédica, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
c
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España
d
Sección de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, España

Recibido el 5 de marzo de 2007; aceptado el 23 de enero de 2009

Disponible en Internet el 11 de junio de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Artritis Las variantes infrecuentes de tuberculosis extrapulmonar son un reto de salud pública por
temporomandibular; abocar a un retraso diagnóstico-terapéutico. Las formas articulares se localizan en las
Artritis tuberculosa; grandes articulaciones (cadera, rodilla, codo, tobillo). La afectación temporomandibular
Tuberculosis es extremadamente infrecuente, pero debe ser considerada ante todo dolor, inflamación o
temporomandibular rigidez articular que no se resuelva con tratamientos convencionales y, por tanto, ser
investigada.
& 2007 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Tuberculous arthritis of the temporomandibular joint caused by Mycobacterium bovis.

KEYWORDS
A diagnostic conundrum
Temporomandibular
arthritis;
Abstract
Tuberculous arthritis;
Infrequent variants of extrapulmonary tuberculosis pose a challenging public health
Temporomandibular
problem because of the delay in their diagnosis and treatment. Joint involvement is usually
tuberculosis
encountered in major joints (hip, elbow, knee and ankle). Tuberculous involvement of the
temporomandibular joint is extremely uncommon but must be considered in patients with
pain, inflammation or joint stiffness not resolved with conventional treatment.
& 2007 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Caso clı́nico

Mujer de 30 años afecta de febrı́cula persistente y

Autor para correspondencia. tumefacción dolorosa y progresiva temporomandibular
Correo electrónico: kikekoska@yahoo.es (E. Coscarón Blanco). izquierda evolutiva, con escasa flogosis circundante, y

0001-6519/$ - see front matter & 2007 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.01.003
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292 E. Coscarón Blanco et al

adenopatı́a laterocervical derecha indolora asociada, no colecciones supuradas ni de osteólisis en la articulación

resueltas con antibióticos ni antiinflamatorios. La TAC
demostró monoartritis temporomandibular izquierda que
afectaba a la musculatura adyacente y a la glándula
parótida, sin signos de destrucción ósea ni colecciones
supuradas. Adenopatı́a laterocervical derecha de 1,8  2 
3 cm, con imágenes hipodensas no coalescentes compatibles
con pus o necrosis y otras adenopatı́as difusas no significa-
tivas (fig. 1). No existı́an otras lesiones a otros niveles ni en
el pulmón. Las serologı́as protocolizadas fueron negativas. El
test de Mantoux fue claramente positivo, formándose
incluso vesı́culas. Se realizó punción aspirativa con aguja
fina (PAAF) adenopática y articular, tiñéndose con auramina,
resultando negativas. Ante los resultados se decidió ade-
nectomı́a diagnóstica, demostrándose linfadenitis granulo-
matosa necrotizante sugestiva de infección por
micobacterias (fig. 2). Los cultivos del material de la
adenectomı́a y del lı́quido obtenido de la PAAF articular
fueron positivos para Mycobacterium bovis, sensible a
etambutol, isoniazida, rifampicina, streptomicina e hidra-
cida, pero resistente a pirazinamida. Ante la inexistencia de
temporomandibular, se decidió tratamiento según antibio-
grama y observación durante 6 meses, con buena respuesta
clı́nica.
Discusión
Los patrones clinicoepidemiológicos tı́picos están
cambiando. Las formas extrapulmonares asociaban
sistemáticamente sı́ntomas constitucionales y enfermedad
pulmonar activa. Actualmente, éstos acaecen en el 16 al
38% y la radiologı́a torácica sugerente de tuberculosis
en menos del 10%1. La afectación articular suele ser
monoarticular, principalmente en la columna vertebral y
las grandes articulaciones sinoviales. Son escasas las
referencias de afectación de articulación temporomandibu-
lar por Mycobacterium tuberculosis y aún más por M. bovis.
Rinopapoli, sobre 7.500 osteoartritis tuberculosas, no
recoge ningún caso temporomandibular2–4,8. El polimorfismo
de esta enfermedad dificulta sospechar etiologı́a tuberculosa,

Figura 1 (A) Aspecto clinicorradiológico de la artritis temporomandibular y de la adenitis tuberculosa. Nótese la importante
tumefacción preauricular pero el escaso eritema de la piel adyacente. (B) Imagen de la adenectomı́a. TAC cervical: (C) Imagen de la
monoartritis temporomandibular (flecha). (D) Adenopatı́as cervicales bilaterales. Con flecha se señala la adenopatı́a más
significativa, que fue la elegida para la realización de la adenectomı́a diagnóstica.
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Artritis temporomandibular por Mycobacterium bovis. Un problema diagnóstico
Figura 2 Estudio microscópico de la pieza de adenectomı́a. Tinción con hematoxilina-eosina. (A) Visión global con zonas de caseum
y necrosis, células gigantes multinucleadas y granulomas necrotizantes. (B) Detalle de una célula gigante multinucleada. (C) Detalle
de un granuloma necrotizante.
especialmente cuando además son manifestaciones
inusuales.
Varias hipótesis explicarı́an su patogenia a nivel tempo-
romandibular: contaminación directa desde tejido gingival
o faringoamigdalino por ingesta de productos lácteos o
heridas, foco otógeno contiguo, diseminación hematógena
pulmón, o mecanismo inmunomediado por células T,
involucrándose la Heat Shock Protein (HSP) de 65 kD
(kilodaltons) de las micobacterias como antı́geno
(estructuralmente similar en un 50% a otra de mamı́feros,
presente en articulaciones sinoviales inflamadas), junto con
citoquinas como la IL-1B, reflejo de la respuesta defensiva
inflamatoria4–7.
El inicio de los sı́ntomas es insidioso: espasmo muscular
nocturno, derivando a tumefacción articular blanda y
elástica, caracterı́sticamente sin eritema, con edema y
que conduce a atrofia muscular periarticular precoz, severa
y localizada. Posteriormente se producirán fenómenos
necróticos destructivos desestructurantes articulares8. Las
adenopatı́as cervicales acompañantes son inespecı́ficas en
fases iniciales, desarrollando posteriormente desde una
hipodensidad central con realce periférico grueso e irregular
hasta microcolecciones o francos senos purulentonecróticos
293
con afectación de los planos fasciales y musculares
adyacentes9. La búsqueda radiológica de signos pulmonares
compatibles también suele ser negativa1. La prueba de
intradermorreacción a tuberculina suele ser evocadora en
un 50% de los casos, aunque no definitiva2.
Existen unos criterios de positividad a infección por
micobacterias ante masas o infecciones de más de un mes
de evolución10:
 Cultivo positivo para micobacterias a partir del material
de biopsia.
 Visualización directa o estudio de reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) positivo para micobacterias a partir
de material de biopsia.
 Inflamación granulomatosa con necrosis caseificante.
La PAAF 21–25 gauge tiene alta especificidad (497%) pero
baja sensibilidad (20–70%) aunque con aguja gruesa de 19
gauge parece aumentar hasta el 74,8%11,12.
El cultivo es positivo en un 25%, siendo difı́cil reunir los
tres criterios, recibiendo el paciente ineficaces y perjudi-
ciales tratamientos consecuentemente10.
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Realizarı́amos biopsia ante la negatividad de las
pruebas y en espera de cultivo para no retrasar el
tratamiento. En nuestro caso, ésta incluirı́a un amplio
abordaje articular para obtener suficiente material de la
cápsula articular para estudio histológico y nuevo cultivo,
siendo conservadores para evitar limitaciones funcionales
de la articulación, constituyendo conflicto de intereses8.
La existencia de adenopatı́as sospechosas y la indemnidad
radiológica articular nos indujo a realizar una adenectomı́a
como paso previo al abordaje articular, decisión clave
para el diagnóstico y que permitió tratamiento tubercu-
lostático, preservando la integridad anatomofuncional
articular. La respuesta al tratamiento médico es buena
tanto a nivel ganglionar como articular, si éste se instaura
precozmente, antes de aparecer destrucción significati-
va3,8,13. Reservamos la cirugı́a para secuelas destructivas
articulares. Si existe necrosis intensa o desestructuración
articular, se resecarı́an los fragmentos que interfirieran en
su movilidad, pudiendo realizarse incluso sinovectomı́a
amplia, fusión articular o condilectomı́a, según proceda en
cada caso4. Si existiera empiema articular o periarticular se
drenarı́a quirúrgicamente2. También creemos indicada la
adenectomı́a si existe un componente de abscesificación,
debiéndose incluir la piel subyacente si existe fistulización
activa o ésta va a ser inminente para evitar cicatrices
inestéticas10–14.
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