Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Nombre._______________________________________
Sexo. M ( ) F ( ). Edad_____________
Dirección;___________________________________________________
Teléfono;__________________ Ocupación;_______________________
Depende de;_________________________________________________
Nombre y dirección de mi Médico;________________________________
___________________________________________________________
¿Cuál es su principal Trastorno?________________________________
En las siguientes preguntas, escriba Si o No, según corresponda.
1. ¿Padece alguna enfermedad?…………………………………………… ( )
2.¿Se halla en atención medica actualmente?.......................................... ( )
¿Qué enfermedad padece?_____________________________________
3.¿Ha padecido alguna enfermedad grave?.............................................. ( )
4.¿ha sido hospitalizado por alguna enfermedad?.................................... ( )
¿Cuál?_____________________________________________________
5.¿Padece enfermedad del corazón?:……………………………………… ( )
De que tipo________________________________________________
6.¿Padece enfermedades respiratorias?.................................................. ( )
Cual______________________________________________________
7. Enfermedades nerviosas………………………………………………….. ( )
Cual________________________________________________________
8. Enfermedades de huesos o músculos………………………………….. ( )
Cual________________________________________________________
9. ¿Enfermedades digestivas?..................................................................... ( )
Cual__________________________________________________________
10. ¿Enfermedades renales?.....................…………………………………….( )
11.¿Diabetes?...............................................................................................( )
De que tipo.___________________________________________________
12.¿Enfermedades vasculares?................................................................... ( )
Cual_________________________________________________________
Observaciones__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________
Rx. descripción
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________
Examen General.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________
Examen oral.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
Laboratorio.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________
Diagnóstico y Tratamiento.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________
Comentarios.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
Acepto condiciones de manejo y tratamiento de (ella) paciente quien responde a
nombre de ____________________________________________________
quien será atendido por el Cd. Noé Medrano V.
Asimismo si se presentare alguna adversidad que no correspondiere al manejo
quirúrgico y bajo los riesgos del padecimiento; deslindo de cualquier responsabilidad
legal de lo que se pudiese presentar transoperatorio o posoperatorio, en caso de que
se presentase el caso de hospitalización, el cargo y responsabilidad corre a riesgo de la
persona responsable del paciente y de lo que resulte del caso descrito.
______________________ _______________________
Responsable nombre y firma. Cd. Noe Medrano Vizuet.