Taller 6 Psicologi

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
QUINTO SEMESTRE
PERIODO LECTIVO 2019 – 20 C-I
DOCENTE: Dr. Nevardo Loor Loor, M.sc
GRUPO #: 3 SUB-GRUPO: C
ROSERO VILLAVICENCIO WENDY PAOLA
TAREA DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA #: 04
TEMA
CASO CLINICO
SUB TEMA
HISTORIA CLINICA UNICA

APLICACIÓN DEL TEST BDI
11 / 06/2019
Rosero Villavicencio Wendy Paola
Psicología Clínica
Quinto semestre
INDICE
1.- LA HISTORIA CLÍNICA UNICA…………………………………………………………..1
1.1.1 Datos de identificación……………………………………………………………….2

1.1.2 Motivo del ingreso
1.1.3 Antecedentes familiares
1.1.4.Historia social
1.1.5 Historia médica previa
1.1.6 Hábitos.
1.1.7 Historia de la enfermedad actual
1.1.8 Historia medicamentosa………………………………………………………………2
1.1.9 Alergias a medicamentos y alimentos
1.1.10 Revisión por sistemas
1.1.11 Examen físico……………………………………………………………………………..3
Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede) Diagnóstico/s
1.1.12 Resultados de las pruebas de laboratorio
1.1.13 Tratamiento: Prescripciones médicas y Hoja de medicación de enfermería
1.1 .14 Documentos que forman la historia clínica………………………………………………..4
1.1.15 Informe de alta

1.1.16 Hojas de Curso Clínico
1.1.17 Hojas de datos de enfermería……………………………………………….5

1.1.18 Hojas de seguimiento de enfermería
1.1.19 Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones

específicas por Servicios
1.1.20 Registros de enfermería

1.1.22 Plan de curas de enfermería………………………………………………………….6
1.1.23 Hoja social

1.1.24 Hojas de autorización
1.1.25 Hojas administrativas………………………………………………………………..7
1.2 EL INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK……………………………………….8
1.2.1Descripción
ii
Quinto semestre
1.2.2 Técnica de Aplicación

1.2.3Interpretación
2. CASO CLÍNICO………………………………………………………………………………….10
2.1 DATOS DE AFILIACION
2.2 Antecedentes Personales Patológicos.
2.3 Evolución de la enfermedad:
2.4 Medicacion :
3. IMPACTO CIENTÍFICO………………………………………………………………………..12
4. RESUMEN. …………………………………………………………………… 13
5. CONCLUSIÓN…………………………………………………………………. 14
6. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………15
7.- ANEXOS………………………………………………………………………………….16
iii
Quinto semestre
1.- LA HISTORIA CLÍNICA UNICA
La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la

relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se
convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención
primaria se le denomina historia de salud.1 Además de los datos clínicos
relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y
recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o
exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos,
informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de
autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad
que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.
Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse
en un compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos
caracterizado por: profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la
norma jurídica se establece que la historia clínica deviene un documento
indispensable. 1 En algunos espacios se soporta en páginas escritas, vídeos,
fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las nuevas
instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos informatizadas,
que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza. 1
Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación,

epidemiología, mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así
como elementos medicolegales, 2 de donde se infiere que existen diferentes
modelos para ser llenados.
Precisamente el deterioro observado en la confección de muchos de estos

expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones,
tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento,
motivó la preparación del presente artículo para socializarlo con la comunidad
científica de este y otros territorios, tanto cubanos como extranjeros.
1
Quinto semestre
1.1 CONTENIDO
1.1.1 Datos de identificación:
nombres y apellidos completos, ID, edad, género, raza, ocupación, estado civil,
escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, y
teléfono
1.1.2 Motivo del ingreso Se inicia describiendo el síntoma que perturba al

paciente y la duración del mismo.
1.1.3 Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades

importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades
hereditarias.
1.1.4.Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.
1.1.5 Historia médica previa
Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas

las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado.
1.1.6 Hábitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
1.1.7 Historia de la enfermedad actual
Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.
1.1.8 Historia medicamentosa
2
Quinto semestre
Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el

hospital o que ha tomado durante el último año.
1.1.9 Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo lar- go de su vida.
1.1.10 Revisión por sistemas
El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de

los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes
sistemas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, gar- ganta, nariz y oído,
sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos,
articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El mé- dico debe
registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas,
anotando los síntomas tanto presentes como ausentes.
1.1.11 Examen físico
El examen físico es lo que evidencia y verifica la in- formación obtenida mediante

la revisión por sistemas.
En el exámen físico hay una parte general y una por sistemas.
En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente.
Registrándose el peso, la ta- lla, pulso, temperatura, respiración así como estado
de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, gan- glios linfáticos,
huesos y articulaciones.
Revisión por sistemas:
– Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, ob- servación de las venas del

cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o ecocardio-
grama.
– Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea,
palpación, percusión y auscultación, ra- diografía de tórax, observación de
esputos si los hay, determinación de pruebas de función pulmonar.
– Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo, riñones,
otras masas abdominales, as- citis, hernias.
3
Quinto semestre
– Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una
relación neurológica, el examen neu- rológico que se realiza normalmente es
un exámen superficial para descartar déficits motores focales.
Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede) Diagnóstico/s
1.1.12 Resultados de las pruebas de laboratorio
Sangre, orina, etc…
Rx u otras pruebas diagnósticas.
Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción de la

muestra y cuando se ha cursado).
1.1.13 Tratamiento: Prescripciones médicas y Hoja de medicación de

enfermería
Prescripciones médicas: farmacológicas y no farmacológicas:
Se recoge tanto la medicación fija como la medicación condicional (prn). Después

de administrar la me- dicación debe firmarse o anotar con un círculo si el paciente
rechaza tomar la medicación.
La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis,

intervalo y vía de administración, firma y fecha de cada toma, alergias, información
sobre como debe tomarse la medicación, si puede tri- turarse, etc., fecha de inicio
y suspensión, limitaciones o contraindicaciones para administrar una medicación
(ej. antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis, etc.) y diagnóstico del
paciente.
1.1 .14 Documentos que forman la historia clínica
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la

información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de
dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con
anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte
aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia
4
Quinto semestre
clínica se archiven con un orden preestablecido.
1.1.15 Informed de alta

Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso
clínico y recomendaciones terapéuticas).
1.1.16 Hojas de Curso Clínico

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada
nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la
fecha y la hora.
1.1.17 Hojas de datos de enfermería

La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y
la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje
fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación
de la atención que ha de prestársele.
1.1.18 Hojas de seguimiento de enfermería

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la
identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
5
Quinto semestre
Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen

de las actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
Hoja operatoria
Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la

intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante
la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia,
respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o ci- rujano,
según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.
1.1.19 Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de

exploraciones específicas por Servicios
Hojas de Anatomía Patológica.
Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
Hoja de programación de exploraciones.Hojas de exploraciones específicas por
Servicios.
Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y
revisión de la historia clínica.
- plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para
la elaboración del plan de curas.

Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y
revisión de la historia clínica.
- plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para
la elaboración del plan de curas.
-
1.1.22 Plan de curas de enfermería:
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones,
actividad, higiene y con- fort, curas, comunicación.
Controles:
6
Quinto semestre
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos,

drenajes y controles diabetológicos).
Balance de líquidos:
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nu- trición parenteral,
hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
Perfusiones/medicación
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El
resto de la medicación
I.V. se recoge en las hojas de medicación generales.
Valoración al alta:
Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales
sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orienta- ción
sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.
1.1.23 Hoja social

Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la
asistente social en con- tacto con el médico responsable.
1.1.24 Hojas de autorización

Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los
procedimientos a los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones
que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen
dos tipos:
Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.
Hoja de alta voluntaria:
Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el médico responsable.
1.1.25 Hojas administrativas

Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el
hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos
asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el
diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza.
7
Quinto semestre
1.2 EL INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
El Inventario de Depresión de Beck (BDI) es uno de los instrumentos más

usados para la valoración de síntomas depresivos en adultos y adolescentes. La
versión original se introdujo en 1961 por Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh
como una prueba autoadministrada; revisada en 1971 en el Centro de Terapia
Cognitiva de la Universidad de Pennsylvania resultando en la versión BDI-IA. La
versión revisada y la original tienen alta correlación. Beck definió depresión como
“un estado anormal del organismo manifestado por signos y síntomas de ánimo
subjetivo bajo, actitudes nihilistas y pesimistas, pérdida de la espontaneidad y
signos vegetativos específicos.” El instrumento se diseñó para valorar este estado
y fue derivado de observaciones clínicas y descripciones de síntomas frecuentes en
pacientes psiquiátricos con depresión e infrecuentes en pacientes sin depresión.
Aunque fue diseñado para población de pacientes, y no para tamizaje, ha sido
utilizado ampliamente para este propósito.
Las ventajas de esta versión son una alta consistencia interna, alta validez de
contenido, especificidad en la diferenciación de pacientes deprimidos y sanos, y su
popularidad internacional. Ha sido validado para población de habla hispana por
Conde et al (1976) y por Bonicatto et al (1998) en España y Argentina
respectivamente con resultados satisfactorios. También fue validado en
poblaciones de universitarios, adultos y adolescentes psiquiátricos ambulatorios.
Moran y Lambert (1983) compararon el contenido de esta versión con el DSM-III y
encontraron que solo cumplía con 6 de los 9 criterios. Esto llevó a una nueva
revisión que resultó en el BDI-II. Cuatro ítems (pérdida de peso, dificultad para
trabajar, cambio en la imagen corporal y preocupaciones somáticas) fueron
eliminados y se incluyeron agitación, baja autoestima, dificultad para concentrarse
y pérdida de energía. Se cambiaron dos ítems para mostrar tanto aumento como
disminución en apetito y sueño. Fue desarrollada para ajustarse a los síntomas
correspondientes a los criterios diagnósticos de depresión listados en el DSM-IV.
En esta versión los ítems no fueron seleccionados para reflejar ninguna teoría en
particular de depresión, es más, ninguna definición de depresión se incluye en el
manual del BDI.
8
Quinto semestre
1.2.1Descripción
La forma actual es el BDI-II: un instrumento autoadministrado de 21 ítems, que
mide la severidad de la depresión en adltos y adolescentes mayores de 13 años.
Cada ítem se califica en una escala de 4 puntos que va desde el 0 hasta el 3, al
final se suman dando un total que puuede estar entre 0 y 63. Tiene una duración
aproximada de 10 minutos y se requiere de una escolaridad de 5º o 6º grado para
entender apropiadamente las preguntas. Esta prueba tiene una buena sensibilidad
(94%) y una especificidad moderada (92%) para el tamizaje de depresión en el
cuidado primario, teniendo en cuenta como punto de corte para depresión 18
puntos.
1.2.2 Técnica de Aplicación
El cuestionario consta de 21 preguntas. El paciente debe leer cada uno de los

enunciados cuidadosamente y elegir para cada uno la opción que mejor describe la
forma como se ha venido sintiendo en las últimas dos semanas, incluyendo el día
de hoy. Debe encerrar en un círculo el número del enunciado que escogió. Si
encuentra más de un enunciado que lo identifique, marque cada uno de ellos. El
paciente debe leer todos los enunciados antes de elegir su respuesta.
1.2.3Interpretación
Se suma el puntaje dado en cada ítem y se obtiene el total. El mayor puntaje en
cada una de las 21 preguntas es de 3, y el más alto posible es 63. El puntaje
menor para toda la prueba es de cero. Se suma solo un puntaje por cada ítem, el
mayor si se marcó más de uno.
9
Quinto semestre
2. CASO CLÍNICO
2.1 DATOS DE AFILIACION
Nombre: Sra., Reyes Serrano Lidia Maria
H.C #: 090801327-9
Sexo: F Edad: 67 Cuarto: 3/1 Sala: Nefrologia
Ocupación: comerciante, ama de casa.
Motivo de Consulta: dolor abdominal en hipogastrio y fosa iliaca izquierda.
2.2 Antecedentes Personales Patológicos.
 Diabetes controlada
 HTA controlada.
2.3 Evolución de la enfermedad:
Paciente de 67 años, que ingresa en el Servicio de emergencia del Hospital

Guayaquil el día domingo 2 de junio, desde su casa, por presentar dolor en
hipogastrio y fosa iliaca izquierda con dificultad para la marcha, ausencia de globo
vesical y de otros signos o síntomas, con antecedente de complicaciones de
diabetes mellitus, diagnostico Enfermedad Renal Crónica. Manteniéndola en
observación, se inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida por oligoanuria.
El día 3 de junio se la ingresa a área de nefrología bajo vigilancia del personal

médico, con signos vitales estables, donde se administra medicación: se realiza
exámenes de complemeto donde se encuentra entre los rasgos un PH de: 7,26 en
sangre + EKG sin rasgos que llamen la atención.
2.4 Medicacion :
10
Quinto semestre
 Solución salina
 Dextrosa + insulina rápida
 Omeprazol
 Metoclopramida
 Lactulosa
 Furosemida
 Gluconato de calcio
 Bicarbonato de sodio
 Ampicilina
El día 6 de junio, se le decide realizar una colocación de catéter de hemodiálisis.
Hoy, sábado 8 de junio, Al momento de la exploración se encuentra despierta,

orientada en tiempo y espacio, ausencia de dolor, vía periférica permeable,
ausencia de edema.
11
Quinto semestre
3. IMPACTO CIENTÍFICO
3.1 HSTORIA CLINICA UNICA
La aplicación de la historia clínica es esencial para el correcto diagnóstico del

enfermo,
Tanto como con datos estadísticos, la información acerca de la enfermedad actual,

los antecedentes y diferentes aspectos que repercuten en la salud tanto actual
como futura.
La historia clínica se basa en proporcionar también estado actual de dicha persona

la cual se evidencia por medio del examen físico que será también registrado en la
historia clínica.
El test aplicado a la depresión es un cuestionario administrado que consta de 21

preguntas de respuesta múltiple.
Estas respuestas serán captadas y evaluadas al final, la cual poseerá la puntuación

sumada correspondiente, la cual dictara como consecuencia el grado de depresión
de la persona evaluada.
12
Quinto semestre
4. RESUMEN.
La historia clínica única, documento legal que sirve como instrumento para de
forma ordenada, detallar dato del enfermo, mediante la narración, recolecta de
datos de parte del médico, además se sucesos acontecidos y que serán
evidenciados por el equipo médico que lo atenderá.
El desarrollo de este test tiene gran importancia en la psicología y en la psiquiatría

para representar el grado de depresión que posee la persona.
Este instrumento es muy útil al momento de la evaluación no solo física del

paciente, posee la capacidad de mostrar resultados de evidente estado de ánimo
tanto malo como bueno en el momento que se ha aplicado.
13
Quinto semestre
5. CONCLUSIÓN.
El almacenamiento y el acceso a las historias clínicas se encuentran regulados en

la legislación, documento legal que incluye datos personales, familiares de los
pacientes, y estos documentos se consideran privados y confidenciales y se
aplicara aparte de profesionalismo también ética moral de parte del personal
médico que evitara divulgar o hablar sobre ello.
Para poder evaluar correctamente algo tan importante como un trastorno

depresivo, no basta con observar tu estado de ánimo en ese preciso instante, por
esa misma razón, el inventario de depresión de Beck (BDI) es una herramienta
muy útil que puede ayudarte a descubrir si puedes tener depresión o no.
14
Quinto semestre
BIBLIOGRAFIAS
 Orientacion profesional. (2015). Guía de Orientación Profesional.
 publica, m. d. (2017). manual de historia clinica. Obtenido de http://hvcm.gob.ec/wp-

content/uploads/2015/03/MANUAL-DE-HISTORIA-CLINICA.pdf.
 MIISTERIO DE SALUD PUBLICA, manual de cuidados y aplicación de historia clinica 2017
15
Quinto semestre
TALLER # 4
CATEDRA: PSICOLOGIA CLÍNICA
Docente: Dr. Nevardo Loor Loor, M.sc
GRUPO # 3 SUB GRUPO: C
TEMA DEL GRUPO: CASO CLINICO
COORDINADOR DEL SUB-GRUPO: ROSERO VILLAVICENCIO WENDY PAOLA
FECHA DE EXPOSICIÓN: 11-6-19
ORDEN DE APELLIDOS Y NOMBRES DEL EXPOSITOR TRABAJO EXPOSICION TEMA DE EXPOSICION
EXPOSICION
PAREDES COLINA MARIAN ELISA - MECANISMO DE DEFENSA

DE LA REGRESION
1 RAMIREZ SANDOVAL KLEBER SAUL - MECANISMO DE DEFENSA

DE LA PROYECCION
2 ROSERO VILLAVICENCIO WENDY

PAOLA - MECANISMO DE DEFENSA
DE LA RACIONALIZACION
3 SANCHEZ ROMERO JENNYFER - MECANISMO DE DEFENSA

KATIUSKA DE LA COMPENSACION
4 TOAPANTA GUANOQUIZA CINTHIA MECANISMO DE DEFENSA DE

ALEXANDRA LA SUBLIMACION
5 VERDEZOTO ARMIJO CRISTIAN - MECANISMO DE DEFENSA

EDUARDO DE LAINTROYECCION
N. LOOR/2019
16
Quinto semestre
7.- ANEXOS
17
Quinto semestre
Carpeta de historia clínica, are reanal

hospital guayaquil
18
Quinto semestre
Carpeta de historia clínica, are reanal

hospital Guayaquil kerdex
19
Quinto semestre
20
Quinto semestre
21
Quinto semestre
Exámenes complementarios EKG, are

reanal hospital guayaquil
22
Quinto semestre
Hoja de evolución , are reanal hospital

guayaquil
23
Quinto semestre
Kardex, , are reanal hospital guayaquil
24
Quinto semestre
25
Quinto semestre
26
Quinto semestre
27
Quinto semestre
28
Quinto semestre
29
Quinto semestre
Realización de historia clínica, are renal

hospital guayaquil
30
Quinto semestre
Aplicación de test de BID, depresión, area

renal hospital Guayaquil
31
Quinto semestre
Aplicación de test de BID, depresión, are

renal hospital Guayaquil
32
Quinto semestre
SITIOS DE DONDE SAQUE LA INFORMACION
http://www.conasa.gob.ec/biblioteca/Otros/bt15%20-
%20Expediente%20%C3%BAnico%20para%20la%20Historia%20Cl%C3%ADnica.pdf
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/ins
tructivo-rdaca__final_04_09_2013.pdf
http://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2015/03/MANUAL-DE-HISTORIA-CLINICA.pdf
http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/Documentos_Financiero/2.1.%20Manual%20manejo
%20historia%20clinica.pdf
http://www.superarladepresion.com/superarladepre/3depre_testbeck.php
33

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ROSERO VILLAVICENCIO WENDY PAOLA

TAREA DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA #: 04

HISTORIA CLINICA UNICA

1.- LA HISTORIA CLÍNICA UNICA…………………………………………………………..1

1.1.1 Datos de identificación……………………………………………………………….2

1.1.15 Informe de alta

1.1.17 Hojas de datos de enfermería……………………………………………….5

1.1.19 Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones

1.1.21 Registros de enfermería

1.1.23 Hoja social

1.2.2 Técnica de Aplicación

1.- LA HISTORIA CLÍNICA UNICA

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la

Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación,

Precisamente el deterioro observado en la confección de muchos de estos

1.1.1 Datos de identificación:

1.1.2 Motivo del ingreso Se inicia describiendo el síntoma que perturba al

1.1.3 Antecedentes familiares

Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades

Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.

1.1.5 Historia médica previa

Enfermedades importantes padecidas por el pa- ciente con anterioridad (incluidas

Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.

1.1.7 Historia de la enfermedad actual

Descripción por el propio paciente de su enferme- dad desde el principio.

1.1.8 Historia medicamentosa

Registro de la medicación que está tomando el pa- ciente a su ingreso en el

1.1.9 Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo lar- go de su vida.

1.1.10 Revisión por sistemas

El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de

1.1.11 Examen físico

El examen físico es lo que evidencia y verifica la in- formación obtenida mediante

En el exámen físico hay una parte general y una por sistemas.

Revisión por sistemas:

– Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, ob- servación de las venas del

Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede) Diagnóstico/s

1.1.12 Resultados de las pruebas de laboratorio

Sangre, orina, etc…

Rx u otras pruebas diagnósticas.

Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción de la

1.1.13 Tratamiento: Prescripciones médicas y Hoja de medicación de

Prescripciones médicas: farmacológicas y no farmacológicas:

Se recoge tanto la medicación fija como la medicación condicional (prn). Después

La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis,

1.1 .14 Documentos que forman la historia clínica

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la

clínica se archiven con un orden preestablecido.

1.1.15 Informed de alta

1.1.16 Hojas de Curso Clínico

1.1.17 Hojas de datos de enfermería

1.1.18 Hojas de seguimiento de enfermería

Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen

En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la

1.1.19 Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de

1.1.21 Registros de enfermería

Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos,

1.1.23 Hoja social

1.1.24 Hojas de autorización

1.1.25 Hojas administrativas

1.2 EL INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK

El Inventario de Depresión de Beck (BDI) es uno de los instrumentos más